FORMATO DE ENTREVISTA.

A) INFORMACION GENERAL
NOMBRE_______________________________________________________
EDAD________________

ESTADO CIVIL________________________

DOMICILIO___________________________________________________
TELEFONO__________________________
CELULAR___________________
EMAIL________________________________
B) INFORMACION FAMILIAR
NUMERO DE
HERMANOS____________________________________________
LUGAR QUE OCUPA_________________________
ESTADO ECONOMICO ____________________________
GRADO DE ESCOLARIDAD _________________________
PADRES CASADOS O SEPARADOS______________________________
C) ANTECEDENTES CLINICOS
TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS
ANTERIORES____________________________________________________
_______________________________________________________________
TIPO DE
TRATAMIENTO______________________________________________
MOTIVO DEL
TRATAMIENTO__________________________________________________
_______________________________________________________________
RESULTADO____________________________________________________
SI NO SE CONCLUYO EL TRATAMIENTO:
MOTIVO________________________________________________________

_______________________________________________________________
INTERVENCIONES
MEDICAS_______________________________________________________
_______________________________________________________________

HISTORIAL DE ENFERMEDADES
FISICAS________________________________________________________
_______________________________________________________________
ESTADO DE SALUD
ACTUAL________________________________________________________

D) ANTECEDENTES LABORALES/ EDUCATIVOS

ESCOLARIDAD_________________________________________
TIPO PROFESION O ACTIVIDAD
ACTUAL________________________________________________________

ULTIMOS TRABAJOS Y DURACION EN LOS MISMOS:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

MOTIVO DE
RENUNCIA________________________________________________
CONFLICTOS LABORALES
ACTUALES/PASADOS_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
E) HISTORIAL DE RELACIONES AFECTIVAS.
NUMERO DE NOVIAZGOS Y DURACION, FREE O FORMALES
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

MATRIMONIOS__________________________________________
TIEMPO__________________________________________
DIVORCIOS______________________________________