ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ
«Утверждаю»
Проректор по УМиВР
д.м.н. Анартаева М.У.
___________________
«____»_________________2013г.
РАБОЧАЯ ПРОГРАММА
Шымкент-2013г.
Рабочая программа составлена на основании типовой программы: Пропедевтика
внутренних болезней и сестринское дело в терапии по специальности: 051101
«Сестринское дело», Астана 2008 г.
Протокол № _________
«__________»_______________2013г.
Протокол № _________
«__________»_______________2013г.
Протокол № ____________
«_____»__________2013 г.
2. Программа:
2.1 Введение
Значение пропедевтики внутренних болезней состоит в изучении методов исследования
больных, семиотики, синдромной диагностики заболеваний внутренних органов. Не овладев в
совершенстве этими главнейшими целями пропедевтической терапии, трудно рассчитывать на
достаточно качественную подготовку специалистов высшего сестринского образования на
последующих курсах.
Сестринское дело в терапии является логическим продолжением дисциплины «Пропедевтика
внутренних болезней», которое базируется на программе «Основы сестринского дела», стержнем
которой является сестринский процесс. В настоящее время сестринский процесс является базисом
сестринского образования и практики.
Текущий контроль: тестирование, устный опрос, наблюдение за работой студента в клинике при
выполнении практических навыков.
Рубежный контроль: коллоквиум.
Итоговый контроль: экзамен.
На русском языке:
Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х.Василенко и А.Л.
Гребенева.-М., Медицина 2005 г.
2. Мухин Н. А, Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней.-М. Геотар-мед, 2004г-
763с.
3. Лычев В.Г., Карманов В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской
помощи. М. «Форум-Инфра-М», 2007г.-544с.
4. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи.
Ростов-на-Дону, 2005г.-480с.
Дополнительная:
1. Милькаманович В.K. Методическое обследование: симптомы и
симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. -Минск. 1995 г.
2. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. С.-П. «Питер», 1996г.-
237с.
3. Федоров Н.И., Бураков И.И и др. Пропедевтика внутренних болезней: практикум. Минск
«Беларусь», 2007г., -319с.
4. Никитин А.В.. Основы диагностики заболеваний внутренних органов. 2006г.
5. Маколкин В.И., Овчаренко С.М. Сестринское дело в терапии. М., 2002г.-527с.
6. Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии: практикум. Ростов-на-Дону «Феникс», 2003г.-
352с.
2.11 Приложения:
Форма №1
«Протокол согласования преподавания с пре- постреквизитами и смежными дисциплинами»
Протокол согласования рабочей программы с другими дисциплинами на 2013-2018гг.
Дисциплины Предложения об изменениях в пропорциях Номера протоколов
согласования материала, порядка изложения и т.д. и даты заседаний
согласующихся
кафедр
Пререквизиты:
анатомия Остеология, синдесмология, миология, протокол № __от
морфофункциональная характеристика "__"__________
кожного покрова, желез внутренней
секреции, нервной системы, органов чувств, 20 г.
спланхнология, ангиология.
физиология Гомеостаз, механизмы регуляции протокол № __от
физиологических процессов, физиология "__"__________
сердца и кровеносных сосудов, дыхания,
пищеварения, обмена веществ, почек и кожи, 20 г.
возбудимых тканей, центральной нервной
системы. Обмен веществ и энергии.
Терморегуляция.
патологическая Учение о болезни, причинах болезни, реакции протокол № __от
физиология организма, механизмы выздоровления, роль "__"__________
наследственности, типовые патологические
процессы, патологическая физиология 20 г.
нарушений обмена веществ. Гипоксии.
патологическая Структурные основы патологических протокол № __от
анатомия процессов, морфологические изменения "__"__________
органов, тканей и клеток при патологии и
процессах восстановления. Выявление 20 г.
причин, механизмов и динамики
патологического процесса. Значение
цитологических и морфологических
исследований в диагностике.
основы сестринского Уход за больными с заболеваниями протокол № __от
дела дыхательной, сердечно-сосудистой, "__"__________
пищеварительной, мочевыделительной систем
и системы крови, транспортировка 20 г.
тяжелобольных.
Постреквизиты:
сестринское дело в Особенности сестринского обследования и протокол № __от
акушерстве и ухода за беременными и гинекологическими "__"__________
гинекологии больными. 20 г.
сестринское дело в Сестринский процесс при хирургических протокол № __от
хирургии и реанимации заболеваниях, онкологических заболеваниях. "__"__________
Этиология, патогенез, клиника, диагностика и
хирургические методы лечения наиболее 20 г.
распространенных хирургических
заболеваний.
сестринское дело в Особенности сестринского обследования и протокол № __от
педиатрии ухода за детьми разного возраста. "__"__________
20 г.
сестринское дело в Организация сестринского процесса в протокол № __от
неврологии неврологии. Доврачебная помощь при "__"__________
неотложных состояниях в невропатологии.
Профилактика неврологических заболеваний. 20 г.
сестринское дело в Организация медицинской помощи больным с протокол № __от
эпидемиологии и инфекционными заболеваниями. Методы "__"__________
инфекционных диагностики, принципы лечения и
болезнях профилактика инфекционных заболеваний. 20 г.
Сестринский процесс при инфекционных
заболеваниях.
Зав.каф. нормальной и
патологической физиологии
к.м.н., доцент Жолымбекова Л.Д.
СИЛЛАБУС
Курс 2
Семестр 4
Протокол № _____
8) Контактная информация:
9) Политика дисциплины:
3) Задачи обучения:
7. Обучить студентов методам обследования больных (расспрос, осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация)
8. Научить выявлять симптомы и синдромы при типичном течении основных
заболеваний внутренних органов
9. Ознакомить с методами лабораторно-инструментального обследования больного
10. Ознакомить с принципами лечения основных заболеваний внутренних органов
11. Обучить методам оказания неотложной помощи при ургентных состояниях в клинике
внутренних болезней
12. Обучить организации сестринского процесса у пациентов с заболеваниями внутренних
органов
4) Конечные результаты обучения:
Студент должен знать:
данные физикальных методов исследования в норме и патологии;
основные клинические симптомы и синдромы заболеваний внутренних органов и
механизмы их возникновения;
симптоматологию и основные принципы оказания медицинской помощи
при некоторых неотложных состояниях.
причины, клинические проявления заболеваний внутренних органов, принципы их
лечения и профилактики.
основы сестринского процесса при заболеваниях внутренних органов.
уметь:
провести расспрос, физикальное обследование больного и выявить объективные
признаки заболевания;
самостоятельно диагностировать основные клинические патологические синдромы и
обосновать диагноз;
интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
диагностировать неотложные состояния (ангинозный статус, гипертонический криз,
анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы, острая левожелудочковая
недостаточность);
составить план сестринского процесса;
Владеть навыками:
общего осмотра больного;
пальпации, перкуссии, аускультации;
организации сестринского процесса при заболеваниях внутренних органов
реализации этапов сестринского процесса;
оказания неотложной доврачебной помощи при ургентных состояниях
(гипертонический криз, приступ стенокардии, приступ бронхиальной астмы,
анафилактический шок);
График консультаций
№ Ф.И.О. Должность, Дни недели Время
преподавателя степень,звание
1 Сейдахметова А.А. к.м.н., и.о. доцента Понед 15 00 – 18 00
2 Абдукаримова Ж.М. ассистент Среда 15 00 – 18 00
3 Ибрагимова Р.Б. ассистент Пятн 15 00 – 18 00
4 Байдуллаев Б.М. ассистент Субб 15 00 – 18 00
9) Литература:
На государственном языке:
Основная:
4. Айтбембет Б.Н. Ішкі аурулар пропедевтикасы.- Алматы 2005г.
5. Жаманкулов К.А. Ішкі аурулар пропедевтикасы , б. I-II.- Актөбе, 1992г.
6. Муратбекова С.К. Терапиядағы мейірбике ісі.- Астана «Фолиант», 2007ж.- 600 б.
Дополнительная:
1.Ахметов К. Ішкі аурулар пропедевтикасы.-Актөбе, 2007
2. Каражанова Л.К. Ішкі аурулар семиотикасының негіздері. Оқулық 2007 ж.
3. Бекмурзаева Э.К. Қан аурулары - Оқу құралы. – 2010.
На русском языке:
Основная:
5. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х.Василенко и А.Л.
Гребенева.-М., Медицина 2005 г.
6. Мухин Н. А, Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней.-М. Геотар-мед,
2004г-763с.
7. Лычев В.Г., Карманов В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной
медицинской помощи. М. «Форум-Инфра-М», 2007г.-544с.
8. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской
помощи. Ростов-на-Дону, 2005г.-480с.
Дополнительная:
7. Милькаманович В.K. Методическое обследование: симптомы и
симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. -Минск. 1995 г.
8. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. С.-П. «Питер»,
1996г.-237с.
9. Федоров Н.И., Бураков И.И и др. Пропедевтика внутренних болезней: практикум.
Минск «Беларусь», 2007г., -319с.
10. Никитин А.В.. Основы диагностики заболеваний внутренних органов. 2006г.
11. Маколкин В.И., Овчаренко С.М. Сестринское дело в терапии. М., 2002г.-527с.
12. Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии: практикум. Ростов-на-Дону «Феникс»,
2003г.-352с.
7. А.В.Струтынский, А.П.Баранов Основы семиотики заболеваний внутренних органов.
Учебное пособие. Москва -2011.
8. Каражанова Л.К. Ішкі аурулар семиотикасының негіздері. Оқулық 2007 ж.
9. Сейдахметова А.А. Методика диагностики симптомов и основных синдромов органов
пищеварения. Учебное пособие. – 2011 г.
Критерии оценки
практических занятий и СРСП
95-100
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
0-49
Балл ставится в том случае, если
студент:
во время ответа не допустил каких-либо
ошибок, показал глубокое знание
материала и самостоятельно освоил
практические навыки
активно участвовал в работе, проявил
при этом оригинальное мышление;
допускал непринципиальные
неточности или принципиальные
ошибки, исправленные самим
студентом;
выполнил дополнительную работу;
сумел систематизировать программный
материал с помощью преподавателя;
правильно ответил на все тестовые
вопросы;
не полностью ответил на тестовые
вопросы;
не допустил грубых ошибок при ответе;
допускал непринципиальные
неточности или принципиальные
ошибки;
знает тему и цель занятия;
не пришел на занятие или не знает тему
и цель занятия; ответил на вопросы
50%.
Критерий
95-100
оценки СРС
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
0-49
26
Удовлетворительно Своевременно выполнил практические и
Соответствует оценке 3 лабораторные работы и сдал отчеты по ним.
- 50-74% Во время работы не проявлял активности,
нуждался в помощи преподавателя
Неудовлетворительно Несвоевременно сдал отчеты по практиче-
Соответствует оценке 2- ским работам, допустил принципиальные
0-49% ошибки при их выполнении. Выполнил не все
практические работы, предусмотренные
программой. Не принимал участия в обсуж-
дении результатов работы.
Форма контроля Оценка Критерии оценки
Подготовка и Отлично Активно участвовал в работе, проявил при
решение Соответствует оценке 5 этом оригинальное мышление, показал глу-
ситуационных - 90-100% бокое знание материала, использовал при
задач, разбор и обсуждении научные достижения других
обсуждение дисциплин
клинических
случаев, Хорошо
интегрированных Соответствует оценке 4
со смежными - 75-89%; Активно участвовал в работе, показал зна-
дисциплинами, ние материала, допускал непринципиальные
работа в малых неточности или принципиальные ошибки,
группах. исправленные самим слушателем
Удовлетворительно При работе в группе был пассивен, допус-
Соответствует оценке 3 кал неточности и непринципиальные ошиб-
- 50-74% ки, испытывал большие затруднения в сис-
тематизации материала.
27
Форма Оценка Критерии оценки
Контроля
Подготовка и Отлично Реферат выполнен аккуратно и сдан в назначенный
защита реферата Соответствует срок, написан самостоятельно не менее чем на 10
оценке 5 - 90- страницах машинописного текста, с ис-
100% пользованием не менее 5 литературных источ-
ников. Приведены схемы, таблицы и рисунки,
соответствующие теме реферата. При защите
реферата текст не читает, а рассказывает. Уве-
ренно и безошибочно отвечает на все заданные
вопросы.
Хорошо Реферат выполнен аккуратно и сдан в назначенный
Соответствует срок, написан самостоятельно не менее чем
оценке 4 - 75-89%; на 10 страницах машинописного текста, с ис-
пользованием не менее 5 литературных источ-
ников. Приведены схемы, таблицы и рисунки,
соответствующие теме реферата. При защите
реферата текст не читает, а рассказывает. При
ответе на вопросы допускает непринципиальные
ошибки.
Удовлетворитель Реферат выполнен аккуратно и сдан в назначен-
но ный срок, написан самостоятельно не менее чем
Соответствует на 10 страницах машинописного текста, с ис-
оценке 3 - 50-74% пользованием не менее 5 литературных источ-
ников. При защите реферата текст читает. Не-
уверенно отвечает на вопросы, допускает прин-
ципиальные ошибки.
28
Хорошо Презентация выполнена самостоятельно, в назна-
Соответствует ченный срок, объемом не менее 20 слайдов. Ис-
оценке 4 - 75-89%; пользовано не менее 5 литературных источников.
Слайды содержательные и лаконичные. При
защите автор демонстрирует хорошие знания по
теме. Допускает непринципиальные ошибки при
ответе на вопросы, которые сам исправляет.
29
Рубежный контроль
31
Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС
Курс 2
Семестр 4
ШЫМКЕНТ, 2013г.
32
Обсуждено на заседании кафедры
Зав. кафедрой:
33
1) Тема: № 1. Значение внутренних болезней в общемедицинском образовании. Задачи
пропедевтической клиники. Схема истории болезни. Расспрос и осмотр больного.
2) Цель: Изучение методов обследования больного, а также диагностического значения
отдельных клинических проявлений болезни и механизмов их возникновения. Эти задачи и
являются предметом семиотики- науки о механизмах возникновения симптомов и синдромов
заболеваний внутренних органов. Ознакомиться с планом обследования больного, схемой
истории болезни.
3)Тезисы лекций:
Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию,
патогенез и клинические проявления болезней внутренних органов и разрабатывающая
методы их диагностики, лечения и профилактики. Наука о внутренних болезнях (терапия)
представляет собой важнейший раздел практической медицины.
Определение понятий «здоровье» и «болезнь». Здоровье и болезнь - различные, но
взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей его среде -
физической и социальной. Для здоровья характерны: а) анатомическая и функциональная
целостность организма, т. е. отсутствие повреждений; б) достаточная приспособляемость
живого существа к окружающей среде; в этом отношении важны количественные
показатели: так же как отмечают тяжесть заболевания, так же оценивают и слабое или
крепкое здоровье, которое измеряется величиной морфофункциональных резервов органов и
систем, точностью регуляций функций, состоянием гомеостаза и др; взаимообусловленность
организма и среды является основой их единства; в) хорошее самочувствие (однако нужно
помнить, что такой субъективный признак, как эйфория, не исключает наличия болезни).
Общие сведения о диагностике заболеваний. Учение о методах распознавания
болезней носит название диагностики. Диагностика (от греч. diagnosti-kos - способный
распознавать) - раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса
исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и
оценки состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических
мер. Диагностика как наука изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи
его с окружающей средой.
Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) - краткое врачебное заключение о
сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной
медицинской науки; различают diagnosis morbi - обозначение болезни по принятой
классификации и diagnosis aegroti - определение индивидуальных особенностей организма
больного. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении
проявлений, или симптомов, заболевания. Итогом диагностического исследования является
определение диагноза болезни.
Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов: 1) изучение
методов наблюдения и исследования больного - врачебная диагностическая техника; 2)
изучение диагностического значения симптомов болезней - симптоматология, или
семиология; 3) изучение особенностей мышления при распознавании заболевания - методика
диагноза.
В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо
стремиться в каждом случае рассматривать диагностическое исследование как предпосылку
для лечения, исходя при этом из общих установок.
1. Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический
анализ конкретного случая обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять
приспособительную тенденцию реакции.
2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и
оценки состояния всех физиологических систем организма, а также личности больного.
3. Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа
отношений больной - внешняя среда, включая социальные факторы.
34
4. Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая
высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.
Общее представление о лечении внутренних болезней. Лечение больного является
основной задачей врача. При большинстве заболеваний без своевременной и хорошо
организованной медицинской помощи выздоровление либо затягивается, либо совсем не
наступает; лица, страдающие некоторыми болезнями, без срочной лечебной помощи
неизбежно умирают. Многие болезни излечиваются силами самого организма; без его
активного участия выздоровление невозможно. Еще Гиппократ учил, что «природа больного
есть врач его, а врач помогает природе». Поэтому первоочередная задача всякого лечения
заключается в том, чтобы всеми способами поддерживать и увеличивать силы больного в
борьбе с болезнью. Вместе с тем необходимо заботиться, чтобы какими-нибудь
неправильными действиями не повредить больному, уже ослабленному болезнью.
Симптоматическим называется такое лечение, когда удается устранить только
отдельные проявления болезни (например, купировать сильные боли морфином), не имея
возможности воздействовать на саму причину болезни или на механизм развития
болезненного процесса.
Общественная профилактика (предупреждение заболеваний) достигается у нас ростом
материального благосостояния и культурного уровня трудящихся, рядом государственных
мероприятий: на производстве проводится борьба с неблагоприятными условиями труда,
улучшаются жилищные условия, осуществляется контроль за продуктами питания,
проводится оздоровление местностей и т. п. Рост материального благосостояния и
культурного уровня трудящихся, всех звеньев здравоохранения, бесплатная медицинская
помощь, санитарное просвещение, охрана материнства и детства, развитие физической
культуры и строительства новых домов отдыха и открытие новых курортов, система
социального страхования способствуют оздоровлению трудящихся и предупреждению
заболеваний.
Широкое развитие получила в нашей стране организация диспансеров, больниц,
поликлиник, санаториев. Диспансеры обеспечивают раннее выявление заболеваний,
систематическую помощь больным и лечение хронических заболеваний, госпитализацию
тяжелых больных, организуют профилактическую помощь в быту и на производстве.
Постоянное увеличение количества больниц и числа коек обеспечивает своевременное
стационирование и более эффективное лечение больных. Все шире проводится диспансерное
обследование.
Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений. Боли или тошнота, рвота,
повышение температуры тела, увеличение селезенки появляются при той или иной болезни и
считаются ее проявлениями, или симптомами (от греч. symptoma - совпадение). Одни
симптомы свидетельствуют об изменении, происшедшем во всем организме (например,
повышение температуры тела), другие (например, понос) указывают на нарушение функции
того или иного органа, третьи (например, увеличенная плотная печень) обнаруживают
изменения строения органа.
Ощущения боли или тошноты относятся к субъективным симптомам; они являются
отражением в сознании больного объективных изменений в его организме. Проявления
заболеваний, обнаруживаемые при исследовании больного врачом (например, желтуха,
увеличенная печень), считаются объективными симптомами болезни.
Расспрос больного не ограничивается только этими основными вопросами. Для того
чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов,
больного расспрашивают по определенной системе (status functionalis). Выясняют изменения
общего состояния (нет ли похудания, лихорадки, слабости, отеков, головной боли),
состояния дыхательной системы (сердцебиения, одышки, болей в области сердца, отеков на
ногах), желудочно-кишечного тракта (расспрашивая об аппетите, глотании, выясняют, нет ли
рвоты, болей в подложечной области и т. д.)
35
У каждого больного путем расспроса выясняют состояние в настоящее время, его
нервной системы: каково, общее самочувствие, хорошо или плохо он спит, раздражителен
или безразличен по отношению к окружающей обстановке, ощущает ли слабость,
возбуждение, головную боль. Оценивают также состояние сознания, деятельность органов
чувств. Кроме того, при расспросе больного о его поведении, реакциях на окружающую
обстановку, отношении к труду и людям выясняют особенности высшей нервной
деятельности в настоящее время и до болезни, стремясь определить тип нервной системы.
Основными качествами нервных процессов - торможения и возбуждения - являются их сила,
подвижность и уравновешенность. Слабость нервной системы человека проявляется низкой
работоспособностью, нерешительностью, трусостью, податливостью чужим влияниям. Люди
с сильной нервной системой отличаются большой работоспособностью, решительностью,
самостоятельностью, настойчивостью в преодолении трудностей. При неуравновешенности
нервных процессов с преобладанием возбуждения отмечаются беспокойство,
раздражительность, нетерпеливость, несдержанность. Для недостаточной подвижности
нервных процессов характерны некоторая медлительность, трудность переключения,
недостаточная приспособляемость к изменениям обстановки. Так путем расспроса изучают
функции главнейших систем организма - дыхания, кровообращения, пищеварения,
выделения, двигательной, половой, нервной и составляют представление о состоянии
различных органов и систем у больного.
Анамнез болезни
При расспросе о развитии самой болезни (anamnesis morbi) нужно получить точные
ответы на следующие вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как
оно протекало; 4) какие проводились исследования, их результаты; 5) какое проводилось
лечение и какова его эффективность. В процессе такого подробного расспроса нередко уже
вырисовывается общее представление о болезни.
История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до
настоящего момента. Сначала необходимо выяснить общее состояние здоровья перед
возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие. Подробно
расспрашивают о первых признаках болезни, а затем в хронологической последовательности
выясняют ее динамику, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их
длительность. Если в период обострения больной подвергался обследованию, нужно
выяснить его результаты. При этом не следует побуждать больного к подробным описаниям
посещений им различных лечебных учреждений, а выяснить лишь основные методы и
результаты проведенных ранее исследований. Необходимо выяснить, чем лечили ранее
больного (терапия сердечными гликозидами, сосудорасширяющими, мочегонными,
антибиотиками, гормонами и др.) и каковы результаты лечения. Наконец, нужно установить
мотивы настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза и др.) или
обращения к врачу.
Анамнез жизни
Сведения о жизни больного часто имеют большое значение для выяснения характера
настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения. Анамнез
жизни (anamnesis vitae) представляет собой медицинскую биографию больного по основным
Периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст).
Начинают собирать анамнез жизни с общебиографических сведений. Имеют значение
такие данные, как могло рождения, ибо известно, что некоторые болезни (например,
эндемический зоб) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в
других. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, родился ли он в
срок, каким по счету ребенком был в семье, вскармливался грудью или искусственно, когда
начал ходить, говорить, не было ли в детстве явных признаков рахита. Эти сведения
позволяют оценить состояние его здоровья при рождении и в младенческом возрасте. Далее
расспрашивают об общих условиях его жизни в детстве и юности (местность, семейные
обстоятельства, жилищные условия, питание); следует выяснить также особенности его
36
развития в эти периоды, не отставал ли он от сверстников в физическом или умственном
отношении, как учился. Выясняют время наступления половой зрелости, ее влияние на
общее состояние. У женщин нужно узнать число беременностей, родов, их течение, наличие
абортов и их осложнений.
Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в
различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в подвале,
полуподвале, санитарные условия и т. д.). Нужно установить семейное положение больного,
узнать, сколько человек живет вместе с ним, их состояние здоровья, какова материальная
обеспеченность семьи. Большое значение для возникновения некоторых заболеваний имеет
неправильное питание. Поэтому нужно выяснить режим питания больного, достаточно ли
оно, сбалансирован ли его пищевой рацион по основным питательным веществам - белкам,
жирам, углеводам, витаминам и др.
Большое внимание следует уделить также режиму свободного времени больного:
следует выяснить, достаточно ли он спит и отдыхает, бывает ли на свежем воздухе,
занимается ли физической культурой и спортом.
Обследуемый больной, согласно принятой в генетике терминологии, называется
пробандом. Все родные братья и сестры в схеме располагаются в порядке появления на свет,
слева направо; римской цифрой, проставленной слева, обозначаются последовательные
поколения. Внутри поколения каждый его член обозначается арабской цифрой. Значки,
обозначающие на схеме родственников, страдающих тем же заболеванием, что и
обследуемый (пробанд), заштриховываются. Схема обязательно должна включать сведения
об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.
Генетикой установлены три основных типа наследования. Для первого, наиболее
явного, аутосомно-доминантного, с полной проявляемостью мутантного гена, характерна"
прямая передача болезни от отца или матери детям, причем заболевает половина детей
мужского и женского пола. Члены семьи, не унаследовавшие мутантного гена, имеют
здоровое потомство. При неполной проявляемости (пенетрантности) мутантного гена прямой
порядок наследования выявить труднее. Иногда мысль о доминантной передаче
наследуемого заболевания возникает и подтверждается при анализе потомства от повторных
браков (от каждого брака - больные дети). Прямой порядок наследования встречается,
например, при анатомических аномалиях, в том числе и внутренних органов.
При аутосомно-рецессивном наследовании гетерозиготное носительство рецессивного
гена не приводит к возникновению болезни, и только у гомозиготных носителей проявляется
заболевание. При рецессивном наследовании часто обнаруживается кровное родство
родителей больного, которое иногда бывает трудно выявить. По аутосомно-рецессивному
типу наследуются многие энзимопатии, ряд заболеваний нервной системы.
При наследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с X-хромосомой.
При доминантном наследовании заболевание одинаково проявляется у мужчин и женщин.
При рецессивном типе наследования заболевание проявляется только у мужчин (мужчины
имеют одну Х-хромосому и одну Y-хромосому) и не проявляется у женщин (у них две Х-
хромосомы и свойства мутантов подавляются здоровой Х-хромосомой). Наследование
заболевания, сцепленного с Х-хромосомой, передается фенотипически здоровыми
женщинами, а болеют ими мужчины. Типичные примеры такого заболевания - гемофилия,
агаммаглобулинемия (врожденный дефект белкового обмена).
Более сложными, чем генеалогический, являются методы цитогенетический, генетики
соматических клеток и некоторые другие, которые все шире применяются в медицине.
Генетический анализ обеспечивает раннюю диагностику наследственных
заболеваний, их рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного
ребенка с генетическим заболеванием, а в некоторых случаях - возможность
патогенетической терапии наследственных заболеваний человека. Этому направлению
генетики, по-видимому, предстоит большое будущее.
37
Аллергологический анамнез. Учитывая, что у больных и даже у практически
здоровых лиц нередко встречается патологически повышенная или извращенная реакция
иммунной системы (аллергия) (а в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов это
играет существенную роль), обязательно следует собрать аллергологический анамнез.
Узнают, не было ли в прошлом у больного (а также у его родственников) аллергических
реакций на пищевые продукты (клубнику, яйца, крабы и т. д.), какие-либо лекарственные
препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т. д. Аллергические реакции могут
быть крайне разнообразными - от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до
анафилактического шока.
Объективное исследование больного (status praesens) позволяет судить об общем
состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем. Об общем
состоянии больного можно составить представление, изучая его жалобы (неустойчивое
психическое состояние, слабость, похудание, повышение температуры тела и др.). О
состоянии отдельных органов мы часто узнаем также из жалоб больного. Более точные
данные получают, применяя специальные методы исследования. При распознавании
заболевания необходимо помнить, что заболевание какого-либо органа всегда вызывает
нарушения во всем организме. Для того чтобы объективное исследование больного было
полным и систематическим, его проводят по определенному плану. Сначала производят
общий осмотр больного, затем, применяя пальпацию (ощупывание), выстукивание,
выслушивание и другие методы исследования, изучают состояние систем дыхания,
кровообращения, пищеварения, мочеотделения, движения, лимфатические узлы,
эндокринные железы, нервную систему. К числу объективных методов клинического
исследования относятся также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др.
Общий осмотр больного (inspectio) как диагностический метод сохранил свое
значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество
инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не
только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и
поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и
др.). Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают
существенную помощь в собирании анамнеза и проведении дальнейших исследований.
Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра,
необходимо соблюдать определенные правила. Они касаются освещения, при котором он
осуществляется, его техники и плана.
Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при
лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно
обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения,
выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое
освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела
(верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику
желудка и кишечника.
Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его
при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в
вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и
горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана
осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, -
«печеночную ладонь», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.
Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего
значения, а затем - участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности,
кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние
характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его
положение и телосложение.
4) Иллюстративный материал: прилагается
38
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Анатомические особенности органов дыхания, кровообращения, пищеварения,
мочевыделения, кроветворения, эндокринной системы.
2. Физиологические особенности органов дыхания, кровообращения, пищеварения,
мочевыделения, кроветворения, эндокринной системы.
3. Какое положение называется пассивным?
4. Какие виды конституции знаете?
5. Что входит в методику проведения общего осмотра?
6. Дайте оценку общему состояние больного.
7. Какие виды нарушения сознания знаете?
8. Какие виды положение больного в постели знаете?
39
1) Тема: № 2. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания.
(расспрос, осмотр, пальпация).
2) Цель: ознакомить студентов с методами исследования при заболеваниях дыхательной
системы, обучить студентов методике расспроса, последовательности, выявление
основных жалоб и их характеристики, анамнеза заболеваний и жизни, общего осмотра
и пальпации.
3) Тезисы лекций:
Расспрос
Жалобы. К основным жалобам (признакам, симптомам), характерным для
заболевания органов дыхания, относятся одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной
клетке, а к общим - лихорадка, слабость, недомогание, понижение аппетита и др.
Одышка (dyspnoe) - один из важнейших симптомов, отражающий нарушение функции
внешнего дыхания (однако она также наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой
системы, анемиях и др.) Одышка характеризуется нарушением частоты, ритма и глубины
дыхания, повышением работы дыхательных мышц и сопровождается, как правило,
субъективными ощущениями «недостатка воздуха» или затруднения дыхания. По своим
проявлениям одышка может быть субъективной, объективной или смешанной. Под
субъективной одышкой понимают ощущение больным затруднения дыхания без
объективных признаков изменения его частоты и глубины; наблюдается при неврозах,
истерии, грудном радикулите, метеоризме. Объективная одышка определяется
достоверными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или
ритма дыхания, а также продолжительности фаз вдоха или выдоха; наблюдается при
эмфиземе легких, облитерации плевры. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще
бывает смешанной: субъективной и объективной, с увеличением частоты дыхания;
наблюдается при воспалении легких, бронхиолите, раке легкого, туберкулезе.
Различают одышку инспираторную (преимущественное затруднение вдоха),
экспираторную (преимущественное затруднение выдоха) и смешанную (одновременное
затруднение вдоха и выдоха).
Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка
наблюдается при повышенной физической нагрузке, тяжелой работе или чрезмерном
психическом возбуждении. Патологическая одышка сопровождает различные заболевания
органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения, ЦНС; наблюдается
при отравлении некоторыми ядами. При этих заболеваниях происходит либо раздельное,
либо сочетанное нарушение функции аппаратов внешнего и внутреннего дыхания. Ниже мы
остановимся на механизме одышки, обусловленной нарушением функции только аппарата
внешнего дыхания: Патогенез одышки, возникающей при заболеваниях других органов и
систем, будет подробно освещен в последующих разделах учебника.
Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный внезапный резкий
форсированный звучный выдох (вначале при закрытой голосовой щели, в результате чего
резко возрастает давление воздуха в трахее и бронхах). Кашель представляет собой сложный
рефлексный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в воздухоносных
путях - гортани, трахее, бронхах - слизи, мокроты или при попадании в них инородного тела.
Вдыхаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводятся
из просвета бронхов мерцательным эпителием. Однако при воспалительном процессе в
бронхах (бронхит), с одной стороны, увеличиваемся количество секрета слизистой оболочки,
который нередко приобретает гнойный характер, с другой - повышается чувствительность ее
рецепторов. Скапливающийся в бронхах секрет, раздражающий нервные окончания их
слизистой оболочки, и вызывает кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительные
рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации
трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, вызывающие
40
кашель, локализуются и в других местах, например в полости носа, зева, в плевральных
листках. Рефлекторный кашель (условный термин, обозначающий кашель, вызываемый
раздражением рефлексогенных зон, расположенных вне дыхательных путей) может иногда
появляться и при раздражении среднего уха, при различных заболеваниях сердца, при
охлаждении кожи и т. д. Кашель встречается и у людей с выраженным неврозом (чаще в
виде так называемого «покашливания»). Все же в повседневной клинической практике в
основной части случаев кашель является защитной реакцией на раздражение слизистой
оболочки воздухоносных путей. Следует помнить, что у очень ослабленных больных
несмотря на наличие воспалительного процесса в бронхах кашля может не быть.
При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические
свойства. Поэтому при расспросе больного нужно выяснить характер, продолжительность,
время появления, громкость и тембр кашля.
При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня,
однако он иногда усиливается вечером («вечерний кашель»). «Ночной кашель» наблюдается
при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях.
Увеличенные лимфоузлы средостения при этих заболеваниях сдавливают трахею и крупные
бронхи, вызывая раздражение рефлексогенной зоны слизистой оболочки бифуркации трахеи,
что вызывает кашлевой рефлекс. Кашель в этих случаях сильнее проявляется ночью, в
период повышения тонуса блуждающего нерва.
Кашель различают и по его продолжительности; он бывает постоянный и
периодический. Постоянный кашель бывает редко и встречается при хронических
воспалениях гортани, бронхов, при раке легкого или метастазах опухоли в лимфоузлы
средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза леших.
Периодический кашель наблюдается более часто и может иметь различные
продолжительность и ремиссии. Он всегда сопровождает грипп, острые катаральные
воспалительные заболевания (ОРЗ - острые респираторные вирусные заболевания верхних
дыхательных путей), пневмонии, туберкулез легких, хронические бронхиты, особенно в
стадии обострения. Периодический кашель в виде небольших единичных кашлевых толчков
или покашливания характерен для начальной стадии туберкулеза легких, неврозов; в виде
отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков он известен как легочно-
бронхиальный кашель; в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля
наблюдается при прорыве в бронхи содержимого абсцесса легких, при коклюше или
попадании инородного тела (чаще - пищи) в верхние дыхательные пути. Сильный и
продолжительный кашлевой толчок резко повышает внутригрудное давление и нередко
вызывает кратковременное расширение вен шеи, цианоз и одутловатость лица. При коклюше
в конце сильного и продолжительного приступа кашля у детей вследствие распространения
раздражения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать
и рвота.
Кровохарканье (haemoptoe) - симптом, который характеризуется выделением крови с
мокротой во время кашля. При появлении кровохарканья у больного необходимо выяснить
его причину, количество выделяемой крови с мокротой при кашле и характер (цвет) крови.
Кровохарканье может появляться как при заболеваниях легких и воздухоносных
путей - бронхов и трахеи, гортани, так и при заболеваниях сердечнососудистой системы. К
заболеваниям органов дыхания, при которых нередко наблюдается кровохарканье, относятся
туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, крупозная пневмония, вирусные
пневмонии, тромбоз или эмболия легочной артерии или ее разветвлений с последующим
развитием инфаркта легких, реже - другие заболевания.
Количество выделяемой крови с мокротой при большинстве указанных заболеваний
бывает незначительным - в виде прожилок яркой крови, желеобразной или пенистой
кровянистой мокроты, а при крупозной пневмонии - мокроты ржавого цвета. При
туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распаде опухоли бронха и инфаркте легкого может
41
наблюдаться и легочное кровотечение, которое, как правило, сопровождается сильным
кашлем.
Боли (dolor). Боли в грудной клетке нужно различать по их происхождению и
локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации, по связи их с
актом дыхания, кашлем и движением туловища. Они могут возникать не только при
развитии патологического процесса непосредственно в грудной стенке, плевре или легких, в
сердце, аорте и пищеводе, но и в результате иррадиации боли при заболеваниях органов
брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как правило,
характерны конкретные клинические особенности, которые дают возможность врачу
подозревать то или иное заболевание.
Боли в грудной стенке, появляющиеся при повреждении различных структур ее, чаще
бывают локализованные, ноющего или колющего характера, нередко интенсивные и
продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне,
при резких движениях туловища. Они могут возникать при повреждениях кожи [травма,
рожистое воспаление, опоясывающий лишай (herpes zoster и др.)], мышц (травма, воспаление
- миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит, при воспалении -
нейромиозиты), ребер и реберной плевры (метастазы опухоли, переломы, периоститы).
Плевральная боль чаще бывает колющего характера, нередко очень интенсивной. Она
усиливается при глубоком дыхании, кашле и при положении больного на здоровом боку.
При таком положении дыхательные движения «здорового» легкого вследствие ограничения
подвижности соответствующей половины грудной клетки с той стороны, на которой лежит
больной, уменьшаются, а «больного» - увеличиваются, усиливается трение воспаленных
шероховатых плевральных листков в связи с отложением на их поверхности фибрина. При
лежании на больной стороне дыхательные движения грудной стенки на этой стороне, а
следовательно, и трение висцерального и париетального листков плевры уменьшаются, и
боль в боку становится слабее. Плевральная боль также уменьшается при сдавлении грудной
клетки, приводящем к уменьшению ее дыхательной экскурсии.-
При заболеваниях сердца и сосудов боль локализуется в области сердца и за
грудиной. Она возникает при физическом напряжении, волнениях и отрицательных эмоциях,
чаще внезапно, может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов, стихает
внезапно или постепенно. Боль бывает давящего или сжимающего характера различной
интенсивности, иногда в виде стеснения или неловкости в груди, а при неврозе сердца - в
виде покалывания в области его верхушки. Она не меняет своей интенсивности ни от кашля,
ни oт глубокого дыхания, ни от движений туловища.
При опухоли средостения может быть постоянная интенсивная боль за грудиной; при
осмотре и специальных исследованиях можно выявить признаки сдавления крупных сосудов
средостения. Загрудинная боль может иметь рефлекторный характер - при язве желудка или
опухоли его кардиального отдела, при желчнокаменной болезни и холецистите.
Осмотр грудной клетки всегда нужно проводить в строгой последовательности и
определенном порядке. Сначала следует дать оценку формы грудной клетки, расположения
ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип, ритм и
частоту дыхания, проследить во время дыхания синхронность движения правой и левой
лопаток, правой и левой половин грудной клетки, а также отметить участие в акте дыхания
вспомогательной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении
больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех
сторон.
Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической.
Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения.
Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне,
надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Так как все люди правильного
телосложения условно делятся на три конституциональных типа, то и грудная клетка при
различных конституциональных типах имеет разную форму. Различна по форме и
42
патологическая грудная клетка. Она может развиться как в результате врожденных
аномалий костей, так и вследствие хронических заболеваний (эмфизема легких, рахит,
туберкулез, хроническая пневмония и пневмосклероз).
Нормальные формы грудной клетки. К ним относятся следующие. Нормостеническая
(коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она по своей
форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми
мышцами плечевого пояса и направлено вверх; ее переднезадний (грудинопозвоночный)
размер меньше бокового (поперечного); надключичные ямки выражены незначительно;
отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой (angulus Ludovici);
эпигастральный угол приближается к 90°; ребра в боковых ее отделах имеют умеренно косое
направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; грудной отдел туловища по своей
высоте примерно равен брюшному.
Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстеническое о телосложения) имеет
форму цилиндра; переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки
сглажены; угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный
угол больше 90 . Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к
горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к
грудной клетке - грудная клетка как бы находится в положении глубокого вдоха
(инспираторная форма грудной клетки), а грудной отдел туловища заметно меньше
брюшного отдела.
Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая -
уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Надключичные и
подключичные ямки отчетливо выражены, угол соединения грудины с ее рукояткой
отсутствует - грудина и рукоятка ее составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол
меньше 90 . Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ребро
не прикреплено к реберной дуге (costa decima fluctuans), межреберные промежутки
расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса
развиты слабо, плечи опущены - грудная клетка как бы находится в положении
максимального выдоха. Грудной отдел туловища значительно больше брюшного отдела.
Патологические формы грудной клетки. К ним относятся следующие:
Эмфизематозная грудная клетка. По своей форме она несколько напоминает
гиперстеническую грудную клетку. От последней она отличается бочкообразным
выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах ее, и увеличением
межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической
эмфиземы легких, при которой значительно уменьшается эластичность их ткани и
увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный вдох при
дыхании значительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоянии
покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных
эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в
акте дыхания (особенно m. sternocleidomastoideus и т. trapezius), втяжение внутрь
межреберных промежутков и подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время
выдоха - расслабление дыхательных мышц и возвращение ее в исходное положение.
Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает несколько
видоизмененную форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить у сильно
истощенных людей астенической конституции как проявление общей астении и слабого
конституционального развития, например у лиц с синдромом Марфана (наследственная
болезнь), нередко при тяжелых хронических истощающих заболеваниях, чаще - туберкулезе
легких. В этих случаях вследствие прогрессирования хронического воспаления разви-
вающаяся фиброзная ткань в легких и плевре приводит к их сморщиванию и уменьшению
общей массы легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с
признаками, типичными для астенической грудной клетки, обращает на себя внимание
выраженная атрофия мышц грудной клетки, часто - асимметричное расположение ключиц
43
(одна ключица располагается выше другой), неодинаковое западение надключичных ямок
(одна ямка может западать больше другой), на разных уровнях расположены лопатки, при
дыхании они смещаются асинхронно.
Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным
удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед в виде киля грудины.
Переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух
сторон; вследствие этого они соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи
на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее
страдавших рахитом, эти «четки» можно пропальпировать только в детском и юношеском
возрасте.
Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую,
гиперстеническую - или астеническую и в дополнение иметь еще воронкообразные
вдавления в нижней части грудины. Данную деформацию грудины рассматривают как
результат аномалии развития грудины или длительно действующих компрессий на нее.
Раньше ее наблюдали у сапожников-подростков; механизм образования «воронки»
объясняли длительным ежедневно производимым давлением сапожной колодки, один конец
которой упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви.
Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».
Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление, по
форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней
части передней поверхности грудины. Она описана при довольно редком заболевании
спинного мозга - сирингомиелии.
Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника
после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.
Различают четыре варианта его искривления: 1) искривление в боковых направлениях
- сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3)
искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и
кзади - кифосколиоз (kyphosco-liosis).
Наиболее частой формой искривления позвоночника является сколиоз. Он
развивается преимущественно у детей школьного возраста при неправильном сидении их за
партой, особенно когда она не соответствует росту школьника. Значительно реже
встречается кифоз или кифосколиоз позвоночника и очень редко - лордоз. Искривление
позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывает резкую деформацию
грудной клетки, тем самым изменяет физиологическое положение в ней легких и сердца и
создает неблагоприятные условия для их функции.
Форма грудной клетки может меняться также за счет увеличения или уменьшения
объема только одной ее половины (асимметрия грудной клетки). Эти изменения могут быть
временными или постоянными. Увеличение объема одной половины грудной клетки
наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества воспалительной
жидкости - экссудата (при экссудативном плеврите) или невоспалительной - транссудата, а
также при проникновении в нее воздуха из легких вследствие травмы (пневмоторакс). При
осмотре на увеличенной половине грудной клетки можно видеть расширение межреберных
промежутков и их сглаженность, асимметричное расположение ключиц и лопаток,
отставание дыхательных движений этой половины грудной клетки от движений
неизмененной. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости у
большинства больных грудная клетка приобретает нормальную форму: правая и левая
половины ее становятся симметричными.
Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины ее становится
асимметричной: плечо на этой стороне опущено, ниже расположены ключица и лопатка, они
медленнее движутся во время глубокого вдоха и выдоха. Надключичные и подключичные
ямки западают более резко; межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не
выражены, ребра почти соприкасаются друг с другом.
44
Для диагностики заболеваний легких имеет значение не только изменение формы
грудной клетки, но и оценка положения ключиц, надключичных ямок и лопаток. При
различных патологических состояниях легких и грудной стенки они могут располагаться
асимметрично. Так, например, более высокое положение ключицы и лопатки на одной
стороне характерно для туберкулезного инфильтрата в верхушке легкого, крупозной
пневмонии, сухого плеврита, одностороннего грудного радикулита и миозита, перелома
ребер. Изменение положения ключицы и лопатки в таких случаях происходит вследствие
рефлекторного спазма грудных мышц как защитной реакции на чрезмерное раздражение
болевых рецепторов париетальной плевры, ребер или грудных мышц при их воспалении.
При этом соответственно будет меняться и глубина надключичной ямки. Более резкое
западение ее на одной стороне нередко зависит и от уменьшения верхушки легкого при
развитии в ней фиброза.
При осмотре важно проследить и дыхательные движения грудной клетки. В
физиологических условиях они совершаются за счет сокращения главных дыхательных
мышц - межреберных, диафрагмы и частично брюшной стенки. При патологических
состояниях, затрудняющих вдох и выдох, в акте дыхания начинают активно участвовать
вспомогательные дыхательные мышцы - т. sternocleidomastoideus, m. thrapezius, m. pectoralis
major et minor и др.
Грудной тип дыхания. Дыхательные движения осуществляются в основном за счет
сокращения межреберных мышц; грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и
слегка приподнимается, а во время выдоха суживается и незначительно опускается. Такой
тип дыхания еще называют реберным. Он встречается преимущественно у женщин.
Брюшной тип дыхания. Дыхательные движения осуществляются главным образом
мышцами диафрагмы и брюшной стенки: в фазу вдоха они сокращаются, диафрагма при
этом опускается, способствуя тем самым увеличению отрицательного давления в грудной
полости и быстрому заполнению легких воздухом. Одновременно происходит смещение
вперед брюшной стенки, особенно в эпигастральной и мезогастральной областях. В фазу
выдоха происходит расслабление диафрагмы, и стенка живота смещается назад по
направлению к позвоночнику. Этот тип дыхания называют еще диафрагмальным. Он чаще
встречается у мужчин.
Смешанный тип дыхания. Дыхательные движения совершаются одновременно за счет
сокращения межреберных мышц, мышц диафрагмы и брюшной стенки. В физиологических
условиях его можно наблюдать иногда у лиц пожилого возраста и при некоторых
патологических состояниях дыхательного аппарата и органов брюшной полости. Например,
у женщин при сухих плевритах, плевральных спайках, миозите и грудном радикулите
вследствие снижения сократительной функции межреберных мышц дыхательные движения
осуществляются с дополнительной помощью диафрагмы. При обширных плевральных
сращениях, эмфиземе легких или при сильных болях в грудной клетке вследствие острого
воспаления межреберных мышц или нервов дыхание временно осуществляется только за
счет сокращения диафрагмы. У мужчин смешанный или даже грудной тип дыханий может
быть при слабом развитии мышц диафрагмы, при диафрагматите, остром холецистите,
пенетрирующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки. В таких случаях нередко
дыхательные движения осуществляются только за счет сокращения межреберных мышц.
Ритм дыхания. Дыхание здорового человека совершается ритмично, с одинаковой
глубиной и продолжительностью фаз вдоха и выдоха. При отдельных видах одышки ритм
дыхательных движений может нарушаться как за счет изменения глубины дыхания (дыхание
Куссмауля), так и продолжительности вдоха (инспираторная одышка), выдоха
(экспираторная одышка)
и дыхательной паузы.
Нарушение функции дыхательного центра вызывает такой вид одышки, при которой
через определенное количество дыхательных движений наступает заметное на глаз (от
нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка
45
дыхания (апноэ). Такое дыхание называют периодическим. Известно два вида одышки с
периодическим дыханием.
Дыхание Биота характеризуется ритмичными, глубокими дыхательными
движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с
продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его
можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубокими
расстройствами мозгового кровообращения. Дыхание Чейна - Стокса характеризуется тем,
что после продолжительной (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ)
сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по
глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-м - 7-м дыхании, а затем в той же
последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной
паузой. Больные во время паузы иногда плохо ориентируются в окружающей их обстановке
или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении
дыхательных движений.
Дыхание Чейна - Стокса встречается преимущественно при острых и хронических
формах недостаточности мозгового кровообращения и гипоксии мозга различной этиологии,
а также при тяжелых интоксикациях и других поражениях головного мозга. Оно лучше
проявляется во сне и нередко встречается у пожилых людей с выраженным атеросклерозом
мозговых артерий.
Волнообразное дыхание, или дыхание Грокка, по форме несколько напоминает
дыхание Чейна- Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается
слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных
движений, а затем ее уменьшением. Такой вид аритмичной одышки рассматривают как
проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают и
дыхание Чейна - Стокса.
Пальпация как метод исследования применяется для: 1) уточнения некоторых данных,
полуденных при осмотре, а именно формы грудной клетки, ее размеров, объема
дыхательных движений; 2) выявления локальной или разлитой болезненности в области
грудной клетки; 3) оценки ее эластичности или резистентности; 4) определения голосового
дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости и треска,
напоминающего крепитацию, при подкожной эмфиземе.
Пальпацию нужно проводить обеими руками, положив при этом ладонные
поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины
грудной клетки. При таком положении рук можно проследить дыхательную экскурсию,
выявить отставание одной половины грудной клетки при дыхании, определить ширину
эпигастрального угла. При этом большие пальцы ладонной поверхностью плотно
прижимают к реберной дуге, а концы упираются в мечевидный отросток.
Пальпация позволяет установить локализацию боли в грудной клетке и площадь ее
распространения. При переломе ребер, например, боль локализуется на ограниченном
участке, только в месте перелома; смещение отломков в таких случаях будет давать хруст.
Воспаление межреберных нервов и мышц также вызывает боль, которая при пальпации
ощущается больным по всему межреберному промежутку. Такие боли называют
поверхностными. Они усиливаются при глубоком дыхании, при наклоне туловища в
больную сторону, в положении на больном боку.
В отличие от поверхностной боли различают еще глубокую, или плевральную, боль.
Она усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону, при положении больного на
здоровом боку и уменьшается при сдавлении грудной клетки, приводящем к уменьшению ее
дыхательной экскурсии.
Резистентность, или эластичность, грудной клетки определяется пальпацией
межреберных промежутков и сдавлением ее руками спереди назад и с боков. Пальпация
грудной клетки и межреберных промежутков у здорового человека дает ощущение
эластичности, податливости их. При наличии выпотного (экссудативного) плеврита или
46
опухоли плевры межреберные промежутки становятся ригидными, более или менее
уплотненными. В таких случаях ригидность бывает односторонней. Повышение
резистентности всей грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста вследствие
окостенения реберных хрящей, при развитии эмфиземы легких, а также при заполнении
обеих плевральных полостей жидкостью - транссудатом (реже экссудатом). В таких случаях
при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем, так и в боковых направлениях
вследствие ригидности ее ощущается повышенное сопротивление.
Пальпация применяется еще и для определения силы голоса, проводимого на
поверхность грудной стенки, или голосового дрожания (fremitus pectoralis). С этой целью
ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки больного и просят его громко
произнести несколько слов, которые содержат букву «р» и дают наибольшую вибрацию
голоса: «раз, два, три» или «сорок три, сорок четыре». При этом голос по возможности
должен быть низким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по
столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку.
В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое
дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках оно громче,
а в нижних - слабее. Оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей, имеющих
тонкую грудную клетку, и слабее - у женщин и детей с высоким голосом и у лиц с
повышенным развитием подкожножировой клетчатки.
При некоторых патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание в
одних случаях может быть усиленным, в других - ослабленным, в третьих - совсем не
ощущается. При этом, как правило, сила голосового дрожания значительно изменяется и
становится неодинаковой именно в симметричных участках легких.
Усиление голосового дрожания наблюдается в тех случаях, когда часть доли легкого
или целая доля вследствие развития патологического процесса становится безвоздушной,
уплотняется, проводит звук лучше. Причины уплотнения могут быть различны: крупозное
воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулез, сжатие легкого в результате скопления в
плевральной полости воздуха или жидкости.
Ослабление голосового дрожания происходит при скоплении в плевральной полости
жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки и поглощают
распространяющиеся от голосовой щели по трахее и затем бронхам звуковые колебания; при
полной закупорке просвета бронха опухолью, препятствующей нормальному
распространению звуковых колебаний к грудной стенке.
Полное отсутствие голосового "дрожания встречается у слабых истощенных
больных вследствие значительного ослабления у них силы голоса; при неразрешившихся
пневмониях с «вялой» инфильтрацией легких и отсутствии в очагах инфильтрации
свертывания экссудата; при наличии очень большого количества жидкости или воздуха в
плевральной полости, которые сильно оттесняют легочную ткань к корню легкого.
Пальпация, наконец, позволяет определять шум трения плевры при экссудативных
плевритах в конечной стадии, когда основная масса жидкости уходит из плевральной
полости, а на плевральных листках остаются массивные наложения фибрина; хруст при
смещении отломков ребер; крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе легких; сухие
низкого тона (басовые, жужжащие) хрипы.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Какие знаете жалобы больных при бронхолегочной патологии?
2. Какие знаете нормальные формы грудной клетки?
3. Какие знаете патологические формы грудной клетки?
4. Какие типы дыхания знаете?
5. Определите диагностическое значение метода пальпации грудной клетки.
47
6. Дайте понятие голосового дрожания, и расскажите причины приводящие к его
изменению.
48
1) Тема: № 3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания.
(перкуссия, аускультация).
2) Цель: ознакомить студентов с методами перкуссии и аускультации органов
дыхания, проводить сравнительную и топографическую перкуссию легких.
Научить студентов распознавать и выслушивать основные и побочные
дыхательные шумы, выявлять скрытые и явные признаки дыхательной
недостаточности, научить дифференцировать диагностические
аускультативные признаки различных форм патологии органов дыхания.
3) Тезисы лекций:
Перкуссия легких - это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов,
приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики
которых зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем
воздуха.
Различают следующие способы перкуссии:
а) непосредственную перкуссию (по Л.Ауэнбруггеру, по Ф.Г.Яновскому и по
В.П.Образцову);
б) посредственную перкуссию с помощью плессиметра и молоточка, перкуссию
пальцем по пальцу (Пиорри П., 1827; Сокольский Г.И., 1835) и пороговую перкуссию по
Плешу.
Непосредственная перкуссия по Л.Ауэнбруггеру выполняется нанесением легких
перкуторных ударов согнутой ладонью непосредственно по перкутируемой поверхности и
может быть использована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении
грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в
плевральной полости.
Непосредственная перкуссия по Ф.Г.Яновскому выполняется нанесением
перкуторных ударов согнутым указательным или средним пальцем непосредственно по
перкутируемой поверхности. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии
очень небольшая. В настоящее время этот способ используется для топографической
перкуссии, особенно часто в сочетании с аускультацией (метод аускультоперкуссии).
Непосредственная перкуссия по В.П.Образцову отличается от указанной выше
перкуссии тем, что указательный палец перкутирующей руки перед нанесением удара
задерживается на среднем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет
непосредственно по перкутируемой поверхности.
Метод перкуссии по Плешу используется для проведения топографической
перкуссии. Тихий перкуторный удар наносится по сгибу средней фаланги среднего пальца
левой руки. При этом площадь и глубина распространения колебаний небольшие, что
позволяет довольно точно определять границы некоторых органов (абсолютная тупость
сердца и т.п.).
Характер получаемых звуков зависит в основном от степени плотности подлежащих
тканей. Тупой перкуторный звук - малой амплитуды (громкости), продолжительности и
сравнительно высокочастотный. Тимпанический звук - громкий, продолжительный и
относительно низкочастотный. Ясный легочный звук - громкий, продолжительный и также
относительно низкочастотный.
Для ясного легочного звука, определяемого у здорового человека, характерна богатая
тембровая окраска, которая обусловлена колебаниями эластичных структур легочной ткани.
При эмфиземе легких, когда эластичность ткани легкого снижается, тембровая окраска
легочного звука уменьшается, звук становится коробочным, приближаясь по своим
физическим характеристикам к тимпаническому.
Общие правила перкуссии легких
1. Положение врача и больного должно быть удобным для исследования.
2. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.
49
3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
4. Правая рука параллельна левой (лучезапястные суставы располагаются друг над
другом).
5. Наносятся 2 отрывистых перкуторного удара через короткие временные интервалы.
6. Движения руки осуществляются только в лучезапястном суставе.
7. Руки врача должны быть теплыми. Различают сравнительную и топографическую
перкуссию легких.
Сравнительная перкуссия легких
Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических
изменений в легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда
бронхолегочных синдромов.
Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
1. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных
участках грудной клетки.
2. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию.
Громкость перкуторного звука может меняться в зависимости от толщины подкожной
клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса
и других причин.
3. Перкуссия проводится по межреберьям.
Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, поочередно справа и слева. Палец-
плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят
перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.
Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных
изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако
наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, их
сужения и других изменений бронхиального дерева.
Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии:
1) уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, обтурационный
ателектаз);
2) жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс,
гемоторакс). В этих случаях может определяться тупой, бедренный звук;
3) облитерации полости плевры (фиброторакс).
Иногда в начальных стадиях долевого уплотнения легких (крупозная пневмония) или
над областью компрессионного ателектаза можно определить притупление перкуторного
звука с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). В этих случаях
притупление перкуторного звука связано с небольшим уплотнением легочной ткани,
наблюдающимся при этих синдромах. Тимпанический оттенок перкуторного звука
обусловлен сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном
уменьшении эластичности легочной ткани. Последнее приводит к существенному
обеднению тембровой окраски перкутбрного звука, свойственной здоровому легкому с
нормальной эластичностью легочной ткани. В результате легочный звук по своим
физическим характеристикам приближается к тимпаническому.
Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ
легкого, а также подвижности нижнего края легких.
Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого. Палец -
плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию
проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному
отростку височной
кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив место перехода ясного легочного
перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному
звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до
50
найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3 - 4 см. Так же проводят
определение слева, сравнивая полученные результаты.
При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр
располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам,
расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от
него. Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой описывают как верхнюю
границу легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого
отростка VTI шейного позвонка.
При определении ширины полей Кренига палец-плессиметр располагают по верхнему
краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном
направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см до притупления, где отмечают
границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-
плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.
Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.
Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и
слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не
определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости.
Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии
нижнего края легких. При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям,
однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и
слева, где экскурсия легких наибольшая.
Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной
линии состоит из трех моментов:
1) перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-
плессиметра, обращенному к легочному звуку);
2) перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого
отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
3) перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха (граница легкого
отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).
В норме подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии
составляет 6-8 см.
Аускультация легких - это выслушивание акустических явлений, возникающих в
грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе
аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные
(дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию.
Основные правила аускультации легких
1. В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.
2. По возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет
состояние больного), обнажен до пояса.
3. Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.
4. В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла.
При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных
участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении
сравнительной перкуссии.
Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают,
используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, подключичные
области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень
соответствующих ребер и т.п.).
Основные дыхательные шумы
В зависимости от физических свойств колеблющихся структур звуковые феномены в
норме и патологии имеют различную характеристику (везикулярного, жесткого,
бронховезикулярного, бронхиального и амфорического).
51
У здорового человека почти над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание. Мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф», обусловлен
вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем
протяжении вдоха. В первой трети выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще
достаточно значительны и доступны для выслушивания, однако последние две трети выдоха
спадение альвеол происходит бесшумно.
Грубый и громкий дыхательный шум ларинготрахеального дыхания, похожий на звук
«Х-Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями
прилегающих плотных тканей.
Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи как во
время вдоха, так и на протяжении всего выдоха. Причем продолжительность шума на выдохе
несколько больше, чем на вдохе. Это связано прежде всего с тем, что во время выдоха
голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более
слышимыми на всем протяжении выдоха.
Все другие виды дыхания по сути являются производными от двух основных -
везикулярного и ларинготрахеального дыхания.
Ларинготрахеальное дыхание, возникающее при прохождении воздуха через
голосовую щель, хорошо распространяется по трахее и бронхиальному дереву, но затем в
норме гасится альвеолярной тканью легкого и практически не проводится на его
поверхность. На поверхность грудной клетки хорошо проводится только звук везикулярного
дыхания, возникающего в результате суммации дыхательных шумов, обусловленных
растяжением и вибрацией большого числа альвеол.
Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате
сужения бронхов (отек слизистой оболочки, вязкий экссудат в просвете бронхов,
бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями
альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока
воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Дыхательный шум
становится более жестким, чем нормальное везикулярное дыхание, и выслушивается на
протяжении всего вдоха и выдоха. Причиной саккадированного (прерывистого) дыхания
является неравномерное сужение бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на
своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов,
вначале проникает в один участок легких, затем в другой и т.д. При этом вдох
осуществляется прерывисто, обычно в 2-3 этапа.
Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над легкими при
возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума
ларинготрахеального дыхания, возникающего преимущественно в гортани: при наличии
полости в легком, соединенной с бронхом, при долевом воспалительном уплотнении легкого
и при компрессионном ателектазе.
Патологическое бронхиальное дыхание имеет почти те же физические
характеристики, что и ларинготрахеальное дыхание: оно грубое, относительно
высокочастотное, напоминает звук «Х-Х», шум на выдохе выслушивается дольше, чем на
вдохе.
В области проекции небольшого участка уплотненной легочной ткани на поверхность
легкого проводится слабое бронхиальное дыхание. Окружающие этот очаг малоизмененные
альвеолы индуцируют шум везикулярного дыхания. Смешение этих двух шумов приводит к
появлению так называемого бронховезикулярного дыхания.
Побочные дыхательные шумы
В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. В условиях патологии
бронхов, трахеи могут выслушиваться хрипы, патологический процесс на уровне альвеол
может сопровождаться появлением крепитации, воспаление и шероховатость листков
плевры нередко приводят к появлению шума трения плевры или реже
плевроперикардиального шума.
52
Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащими или дискантовыми, свистящими)
и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). При характеристике последних
различают также звучные и незвучные влажные хрипы.
Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и крупных
бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты.
Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких бронхах при
наличии в их просвете вязкой мокроты, а также при значительном сужении мелких бронхов
за счет отека слизистой оболочки и (или) бронхоспазма. Это также длительные и протяжные
звуки (wheezes), которые отличаются непостоянством: они обычно уменьшаются или даже
исчезают после откашливания. Впрочем, последняя особенность свойственна сухим
дискантовым хрипам в несколько меньшей степени, чем басовым: при кашле из бронха
удаляется часть мокроты, но сохраняется выраженный отек слизистой оболочки и
бронхоспазм (если он принимает участие в сужении бронхов в данном конкретном случае).
Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении
больного и при форсированном выдохе. В последнем случае резко увеличивается линейная
скорость движения потока воздуха по мелким бронхам, а боковое давление на стенки
уменьшается (феномен Бернулли).
Кроме того, у пациента с исходно суженными мелкими бронхами и затрудненным
процессом выдоха при попытке форсированного выдоха значительно возрастает
внутрилегочное давление, способствующее сдавлению мелких бронхов. Все это приводит к
еще большему их сужению за счет механизма раннего экспираторного закрытия (коллапса)
бронхов.
Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соеди-
ненных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови). Жидкий
секрет обычно располагается в дыхательных путях пристеночно. Поток воздуха во время
вдоха и (в меньшей степени) во время выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, в результате
чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков воздуха или треск
(cracles).
Озвучнение влажных хрипов происходит при появлении условий для лучшего
проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных
компонентов, возникающих в бронхах: при наличии полости в легком, соединенной с
бронхом и заполненной воздухом и частично гноем, а также при наличии воспалительного
уплотнения легкого вокруг бронха - очаговой пневмонии.
Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного
жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения альвеол,
сохраняющих, впрочем, относительную воздушность. Такие условия возникают у больных с
начальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при
компрессионном ателектазе и инфаркте легкого.
В отличие от нормально функционирующих альвеол у здорового человека, при
перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы
находятся в спавшемся состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на
высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением
трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопузырчатые хрипы (cracles).
Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей
воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега,
скрип кожи, шорох бумаги (rub).
Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления
плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после
покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Иногда, при
наличии сухого плеврита, шум
53
трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой
голосовой щели, что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного
шума от хрипов и крепитации.
Бронхофония
Аускультация легких завершается исследованием бронхофонии. Техника метода
состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие
шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит
фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки.
Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому
сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового
дрожания.
На основании результатов аускультации вместе с данными других методов
исследования органов дыхания проводится диагностика основных бронхолегочных
патологических синдромов.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Перечислите топографические линии на грудной клетке (справа и слева).
2. Как проводиться сравнительная перкуссия легких?
3. Как проводиться топографическая перкуссия легких?
4. Как определяеться экскурсия легких?
5. Как определяеться ширина полей Кренига?
6. Как определяеться высота верхушек легких спереди и сзади?
7. Объясните методику и технику аускультации легких.
8. Как проводится дифференциальная диагностика различных форм патологии
органов дыхания аускультативным методом?
54
1)Тема: № 4. Методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой
системы.
(расспрос, осмотр, пальпация).
2) Цель: ознакомить студентов с методами исследования при заболеваниях
сердечно – сосудистой системы, обучить студентов методике расспроса,
последовательности, выявление основных жалоб и их характеристики,
анамнеза заболеваний и жизни, общего осмотра и пальпации.
3) Тезисы лекций:
Жалобы. К основным жалобам при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
относятся жалобы на боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе
сердца, одышку и приступы удушья больные могут также жаловаться на кашель,
кровохарканье, отеки, головные боли, головокружение и т. д.
Одной из важных является жалоба на боли в области сердца. При различных
заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо
выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое
напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время
сна), характер (острые; ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной либо
несильные ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, отчего они
проходят. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного
кровообращения, приводящей к ишемии миокарда. Этот болевой синдром называется
стенокардией, или грудной жабой. При стенокардии боли локализуются обычно за грудиной
или несколько влево от нее и иррадиируют чаще всего под левую лопатку, в шею и левую
руку. Они связаны обычно с физической работой, волнением и облегчаются после приема
нитроглицерина. Боли стенокардического характера в большинстве случаев наблюдаются у
больных с атеросклерозом коронарных артерий сердца, но могут возникать и при
воспалительных сосудистых заболеваниях - ревматическом васкулите, сифилитическом
мезоартрите, узелковом периартериите, а также при аортальных порока сердца, тяжелой
анемии.
Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в отличие от
стенокардии более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят
после приема сосудорасширяющих средств.
Боли при расслаивающей аневризме аорты носят острый характер, напоминая таковые
при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в
позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные,
обычно давящего характера, слабые и тупые, иногда усиливаются при физической нагрузке.
При перикардите боли локализуются посредине грудины или по всей области сердца, носят
колющий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, при нажиме
стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляться в виде
отдельных приступов. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от
движения или волнения (так называемая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие
боли у верхушки сердца, возникающие при волнении или переутомлении, наблюдаются при
кардионеврозах. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут
быть повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболевания соседних органов
(диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).
При тяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге
кровообращения и больные жалуются на отеки, которые вначале появляются лишь к вечеру
и за ночь исчезают. Локализуются отеки прежде всего в области лодыжек и на тыльной
стороне стопы, затем на голенях. В более тяжелых случаях, при скоплении жидкости в
брюшной полости (асцит), больные жалуются на тяжесть в живота и увеличение его
размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в области правого подреберья в результате
застойных явлений в печени и ее увеличения, При быстро развивающемся застое в печени
появляются боли в этой области вследствие растяжения ее капсулы. Помимо указанных
55
жалоб, больных могут беспокоить плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие живота. Эти
симптомов связаны с расстройством кровообращения в органах брюшной полости. По этой
же причине нарушается функция почек и снижается диурез.
У лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, часто нарушается
функциональное состояние центральной нервной системы, появляются слабость, быстрая
утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство
сна. Нередки жалобы на головную боль, шум в ушах или голове, склонность к
головокружению у лиц страдающих гипертонической болезнью.
Анамнез болезни. При расспросе очень важно установить время появление симптомов
болезни (боли, сердцебиение, одышка, повышение артериальной давления), их характер,
интенсивность, связь с перенесенными инфекциями другими заболеваниями, охлаждением,
физическим перенапряжением, дальнейшее развитие этих симптомов. Необходимо выяснить,
какое проводило лечение и как оно повлияло на течение болезни. Если возникли обострение
заболевания, следует выяснить, с чем они были связаны и как протекали.
Анамнез жизни. Особое внимание обращают на причины, которые могу
способствовать возникновению болезни сердца. Необходимо получить точны данные о всех
перенесенных заболеваниях, особенно таких, как ревматизм частые ангины, дифтерия,
сифилис, которые, как правило, вызывают поражение сердечно-сосудистой системы.
Выясняют наличие неблагоприятно действующих условий жизни и труда (пребывание в
сыром и холодном помещении нервно-психическое перенапряжение, малоподвижный образ
жизни, переедание, профессиональные вредности), вредных привычек (курение,
злоупотребление алкоголем). Следует подробно расспросить больного о наличии
заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников, так как возможна но
следственно-семейная предрасположенность к некоторым болезням сердца. У женщин
следует выяснить, как протекали беременности, роды, климактерический период, поскольку
иногда именно в эти периоды появляются симптомы заболевания сердечно-сосудистой
системы.
Обращают внимание на общий вид больного, положение его в постели, окраску
кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие (или отсутствие) отеков,
своеобразной формы концевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек), конфигурацию
живота и т. д.
Положение больного. Больные с выраженной одышкой обычно лежат в постели с
высоким изголовьем, при тяжелой степени одышки больной принимает вынужденное
положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В такой позе большая масса крови
задерживается в сосудах нижних конечностей, снижается объем циркулирующей крови, в
результате чего несколько уменьшается застой в малом круге кровообращения; кроме того, в
положении ортопноэ опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на
нее «водяночной» жидкости. Все это облегчает дыхательную экскурсию легких, улучшает их
вентиляцию и газообмен.
При выпотном перикардите больные предпочитают сидеть, несколько согнувшись
вперед. При расширении сердца они чаще лежат на правом боку, так как в положении на
левом боку при более тесном прилегании расширенного сердца к передней грудной стенке
появляются неприятные ощущения.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Частым признаком
заболевания сердца является цианоз - синюшное окрашивание кожи. При нарушении
кровообращения цианоз выражен на наиболее отдаленных от сердца участках тела, а именно
на пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах. Такое распределение цианоза
носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от повышения содержания в
венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения
кислорода крови тканями при замедлении кровотока. В других случаях цианоз приобретает
распространенный характер - центральный цианоз. Причиной его является кислородное
голодание в результате недостаточной артериализации крови в малом круге
56
кровообращения. Степень выраженности цианоза бывает различной: от едва заметной
синюшности до темно-синей окраски. Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с
врожденными пороками сердца при наличии артериовенозного сообщения («синие пороки»
сердца). Следует помнить о том, что синюшная или серо-синяя окраска кожи может также
возникать и при отравлении ядами или лекарственными средствами, образующими
метгемоглобин, сульфгемоглобин.
Окраска кожи имеет значение в диагностике некоторых заболеваний сердца. Так, для
митрального стеноза характерны фиолетово-красные щеки, слегка синюшные губы, кончик
носа и конечности. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые оболочки обычно
бледные. Для сужения устья легочного ствола или тромбоза легочной артерии характерен
цианоз в сочетании с бледностью (бледный цианоз).
Отеки. У лиц, страдающих заболеваниями сердца, часто развиваются отеки. Если
больной ходит, отеки локализуются прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне
стопы, голенях. При надавливании в этом месте пальцем образуется медленно
выравнивающаяся ямка. Если больной находится на постельном режиме, отеки
располагаются на крестце, в поясничной области. При значительном развитии отек может
распространяться на все тело, а отечная жидкость скапливается в полостях - плевральной
(гидроторакс), брюшной (асцит), в перикарде (гидроперикард). Распространенные отеки
называются анасаркой. Кожа при отеках, особенно на нижних конечностях, бледная, гладкая
и напряженная. При долго сохраняющихся отеках она становится жесткой, малоэластичной и
приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров. При
резко выраженных отеках в подкожной клетчатке живота могут появиться линейные
разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о колебаниях степени
отеков больных систематически взвешивают и следят за количеством выпитой ими жидкости
и выделенной мочи.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы иногда возникают и местные отеки.
Так, при сдавлении верхней полой вены, например при выпотном перикардите или
аневризме дуги аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс (отек в виде пелерины -
«воротник Стокса»). При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь пораженная
конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит.
Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре области сердца
можно обнаружить сердечный горб, т. е. выпячивание этой области, зависящее от
расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная
клетка еще податлива. Общее выбухание сердечной области, а главное, сглаживание
межреберных промежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах.
Сердечный горб следует отличать от деформации грудной клетки в области сердца,
вызванной костными изменениями (например, при рахите).
У людей со слабо выраженной жировой клетчаткой и астеническим телосложением в
пятом межреберье, кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца, можно
видеть ограниченную ритмическую пульсацию - верхушечный толчок. Он вызывается
ударом верхушки сердца о грудную стенку. В патологических условиях верхушечный толчок
может давать более сильную обширную пульсацию. Если в области сердца вместо
выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном
верхушечном толчке. Встречается он при слипчивом перикардите вследствие сращения
париетального и висцерального листков перикарда.
В некоторых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания
сердца. Во втором межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая
появляется либо при резком ее расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты,
недостаточность клапана аорты), либо (редко) при сморщивании края правого легкого, ее
покрывающего. В редких случаях аневризма восходящей части аорты может вызвать
разрушение ребер и грудины, тогда в этой области наблюдается эластичная пульсирующая
опухоль. Во втором и третьем межреберьях слева видимая пульсация вызывается
57
расширенным легочным стволом. Она возникает у больных с митральным стенозом, при
высокой легочной гипертензии, открытом артериальном протоке со сбросом большого
объема крови из аорты в легочный ствол. Пульсация, выявляющаяся ниже, в третьем-
четвертом межреберьях слева от грудины, может быть обусловлена аневризмой сердца у
больных, перенесших инфаркт миокарда.
При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение как при общем
венозном застое, так и при местных нарушениях оттока крови из вен. Общий венозный
застой вызывается поражением правых отделов сердца, а также заболеваниями,
повышающими давление в грудной клетке и затрудняющими отток венозной крови через
полые вены. При этом шейные вены расширяются и становятся набухшими. Местный
венозный застой вызывается сдавлением вены снаружи (опухолью, рубцами и т. п.) или
закупоркой ее изнутри тромбом. При местном венозном стазе обычно расширяются
венозные коллатерали, а в той области, из которой по соответствующей вене оттекает кровь,
образуется отечность.
При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи,
верхних конечностей, передней поверхности туловища. Кровь благодаря создавшемуся
коллатеральному кровообращению направляется в систему нижней полой вены, т. е. ток
крови в расширенных венах, в том числе подкожных венах грудной клетки, направлен
сверху вниз. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних
конечностей и боковых поверхностей брюшной стенки. Ток крови в этом случае направлен в
систему верхней полой вены, т. е. снизу вверх. Чтобы определить направление тока крови в
расширенных венах, сдавливают пальцем отрезок вены наибольшего калибра,
предварительно вытеснив из него кровь. По наполнению сдавленной вены можно судить о
направлении тока крови: при движении его сверху вниз наполняется кровью часть вены
выше места сдавления, снизу вверх - часть вены ниже места сдавления.
В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен - венный пульс. При работе
сердца во время систолы предсердий кровь задерживается в яремных венах и они набухают;
во время систолы желудочков начинается диастола предсердий, происходит отток крови из
вен и они спадаются. Следовательно, в норме при систолическом расширении артерий
яремные вены спадаются (так называемый отрицательный венный пульс). У здоровых людей
венный пульс выражен слабо, лучше выявляется в положении лежа. При повышении
венозного давления в большом круге кровообращения вены шеи набухает, и их пульсация
становится более выраженной. Венный пульс легче выявляется справа, поскольку правая
плечеголовная вена короче левой и имеет такое же направление, как верхняя полая вена.
Иногда венный пульс начинает падать с артериальным (так называемый положительный
венный пульс). Венный пульс наблюдается при резком венозном застое в большом круге
кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана.
За венный пульс можно ошибочно принять передаточные колебания яремных вен,
производимые пульсацией сонных артерий. Поэтому следует помнить, что пульсация сонной
артерии видна кнутри от нее. Кроме того, в случае прижатия пальцем вены на ее протяжении
передаточные колебания набухающего периферического отрезка вены становятся более
отчетливыми, а при истинном венном пульсе пульсация этого отрезка вены прекращается.
Отчетливая пульсация на шее при наличии малого пульса на лучевой артерии вызывается
пульсацией вен, а не артерий.
Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушечный толчок,
выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их,
выявить дрожание грудной клетки - симптом «кошачьего мурлыканья».
Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь
обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо)
основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами.
Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к
поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи
58
кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать
приподнимающие движения верхушки сердца. Если верхушечный толчок занимает
значительный участок, то находят его границы, отыскивая самую нижнюю левую точку
выпячивающегося участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка.
Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено при наклоне верхней половины
туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха - в таком
положении сердце теснее прилегает к грудной стенке.
В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от
левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок
смещается влево на 3-4 см, а на правом боку - вправо на 1 - 1,5 см.
Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изменения самого сердца
или окружающих его органов. Так, при увеличении левого желудочка верхушечный толчок
смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз в шестое и седьмое
межреберья. При расширении правого желудочка толчок может также сместиться влево, так
как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. При
врожденной аномалии положения сердца - расположении его справа (декстрокардия)
верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное
положение.
Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка
сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила толчка зависит от
толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим
пальцам, до главным образом - от силы сокращения левого желудочка. Усиленный
верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при
концентрической гипертрофии сила толчка может возрастать и без увеличения его ширины.
Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет
получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого
желудочка значительно увеличивается при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном
верхушечном толчке. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен
разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок. При резкой гипертрофии
левого желудочка, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает
конусообразную форму и ощущается рукой в виде плотного упругого купола
(куполообразный толчок).
Сердечный толчок определяется слева от грудины, иногда распространяется на
эпигастральную область. Он обусловлен гипертрофией и дилатацией преимущественно
правого желудочка. При выраженной эмфиземе легких он не виден и не пальпируется.
Другие виды пульсации в области сердца и по соседству с ним. У здоровых людей
пульсация аорты не определяется, за редким исключением лиц астенического телосложения,
у которых широкие межреберные промежутки. Ощупыванием можно определить пульсацию
аорты при ее расширении, причем если расширена восходящая часть, пульсация ощущается
справа от грудины, а при расширении ее дуги - в области рукоятки грудины. При аневризме
или значительном расширении дуги аорты пульсация определяется в яремной ямке
(загрудинная, или ретростернальная, пульсация). Иногда можно определить истончение
(узура) ребер или грудины, вызванное давлением расширенной аорты.
Эпигастральная пульсация, т.е. видимое приподнимание и втяжение надчревной
области, синхронное с деятельностью сердца, может зависеть не только от гипертрофии
правого желудочка, но и от пульсации брюшной аорты и печени. Эпигастральная пульсация,
обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным
отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация,
вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной
при глубоком вдохе. Пульсация неизмененной брюшной аорты выявляется у истощенных
больных с расслабленной брюшной стенкой.
59
При пальпации можно выявить пульсацию печени. Различают истинную пульсацию
печени и передаточную пульсацию. Истинная пульсация в виде так называемого
положительного венного пульса встречается у больных с недостаточностью трехстворчатого
клапана. При этом пороке во время систолы возникает обратный ток крови из правого
предсердия в нижнюю полую и печеночные вены, поэтому с каждым сердечным
сокращением происходит набухание печени. Передаточная пульсация обусловлена
передачей сокращений сердца.
Дрожание грудной клетки, или симптом «кошачьего мурлыканья», напоминающее
ощущение, получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки, имеет большое значение
для диагностики пороков сердца. Этот симптом обусловлен теми же причинами, что и
образование шума при стенозах клапанных отверстий. Для его выявления необходимо
положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердце. «Кошачье
мурлыканье», определяемое над верхушкой сердца во время диастолы, характерно для
митрального стеноза (диастолическое, пресистолическое дрожание), над аортой во время
систолы - для стеноза устья аорты (систолическое дрожание).
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Какие знаете жалобы больных при заболеваниях сердечно – сосудистой системы?
2. Определите особенности анамнеаз жизни и заболевания больных с заболеваниями
сердечно – сосудистой системы
3. Что включает обьективный осмотр больных с заболеваниями сердечно – сосудистой
системы?
4. Как определяется верхушечный толчок?
60
1) Тема: № 5. Методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой
системы.
(перкуссия, аускультация).
2) Цель: ознакомить студентов с методами перкуссии и аускультации органов
сердечно – сосудистой системы, определять абсолютную и относительную
сердечную тупость сердца. Научить студентов распознавать тоны сердца и
выслушивать патологические шумы, выявлять скрытые и явные признаки
сердечной недостаточности, научить дифференцировать диагностические
аускультативные признаки различных форм патологии органов сердечно –
сосудистой системы.
3) Тезисы лекций:
Методом перкуссии можно определять зону проекции сердца и его отдельных камер
на переднюю грудную стенку, а также положение и конфигурацию сердца и сосудистого
пучка. При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притуплённый
перкуторный звук. Эта зона называется зоной относительной тупости сердца. При
перкуссии над участком сердца, не прикрытым легкими, определяют абсолютно тупой звук.
Эту зону называют зоной абсолютной тупости сердца.
Перкуссию можно производить в горизонтальном и вертикальном положениях
больного: при этом следует учитывать, что размеры сердечной тупости в вертикальном
положении меньше, чем в горизо1тальном. Это связано с подвижностью сердца и смещением
диафрагмы при перемене положения.
Определение границ относительной тупости сердца. При определении границ
относительной тупости перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового
распространения колебаний по ребрам. Перкуторный удар должен быть средней силы.
Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке (для
достижения более глубокого распространения ударов).
При определении границ относительной тупости находят наиболее удаленные точки
сердечного контура сначала справа, затем слева и, наконец, сверху. Так как на положение
границ тупости сердца влияет высота стояния диафрагмы, вначале определяют нижнюю
границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме расположена на
уровне VI ребра; положение нижней границы легкого дает представление об уровне стояния
диафрагмы. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы
правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (в норме в
четвертом межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по
межреберному промежутку, по направлению к сердцу до появления притуплённого
перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному
звуку, отмечают правую грани-ц у относительной тупости сердца. В норме она расположена
на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, в
котором расположен верхушечный толчок. Поэтому вначале пальпаторно находят
верхушечный толчок, затем палец-плессиметр располагают кнаружи от него параллельно
искомой границе и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Если
верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом
межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница
относительной тупости сердца располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии и совпадает с верхушечным толчком.
Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, отступя на 1 см левее
левой грудинной линии. Для этого палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине
около ее левого края и перемещают его книзу до появления притупления перкуторного
звука. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на III ребре.
61
Определение границ абсолютной тупости сердца. Передняя стенка сердца, не
прикрытая легкими, соответствует площади абсолютной его тупости. Поэтому при
перкуссии данного участка сердца отмечается тупой звук. Для определения абсолютной
тупости сердца применяют тихую перкуссию. Вначале определяют правую границу
абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр располагают по правой границе
относительной тупости параллельно грудине и продолжают перкутировать, перемещая его
кнутри влево, до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца,
обращенному к ясному звуку, в норме она проходит по левому краю грудины.
При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр
располагают несколько кнаружи от границы относительной тупости и перкутируют до
появления тупого звука. Левая граница абсолютной тупости в норме расположена на 1-2 см
кнутри от границы относительной тупости сердца. Для определения верхней границы
абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на верхней границе
относительной тупости сердца и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого
звука. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме расположена на IV ребре.
Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной, если перкутировать от
легких к сердцу. В таких случаях следует поставить палец-плёссиметр в центр абсолютной
тупости, а потом от нее перкутировать к границам (от тупого звука к притуплённому).
Ослабление тупого перкуторного звука, т. е. переход его в притуплённый легочный, и будет
указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной.
Определение границ сосудистого пучка. Эти границы определяют по второму
межреберью справа и слева по направлению от среднеключичной линии к грудине,
пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают
отметку по наружному краю пальца. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка
располагаются в норме по краям грудины: его поперечник составляет 5-6 см.
Изменения границ тупости сердца. Такие изменения могут быть вызваны
внесердечными причинами. Так, при высоком стоянии диафрагмы сердце принимает
горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечных размеров. При низком
стоянии диафрагмы сердце занимает вертикальное положение и соответственно поперечный
размер его становится меньше. Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных
полостей приводит к смещению границ тупости сердца в здоровую сторону, при ателектазе
или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках - в больную сторону. Площадь
абсолютной тупости сердца резко уменьшается или исчезает при эмфиземе легких, при
сморщивании же легких - возрастает. Площадь абсолютной тупости увеличивается также
при смещении сердца кпереди, например опухолью средостения, при накоплении жидкости в
перикарде, при дилатации правого желудочка. В случае дилатации полостей сердца
смещаются границы относительной тупости. Смещение границ относительной тупости
вправо вызывается расширением правого предсердия и правого желудочка. При увеличении
левого предсердия, конуса легочного ствола относительная тупость смещается вверх.
Смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации левого
желудочка. Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый
желудочек, оттесняя левый, также может сместить границу относительной тупости сердца
влево. Расширение аорты приводит к увеличению поперечника относительной тупости во
втором межреберье.
Происхождение тонов сердца. Во время деятельности сердца возникают звуковые
явления, которые называются сердечными тонами. У здоровых людей при аускультации
сердца хорошо выслушиваются два тона: I тон, возникающий во время систолы, -
систолический, и II тон, возникающий во время диастолы, - диастолический.
I тон образуется из нескольких компонентов. Основной из них - клапанный
компонент, т. е. колебания створок предсердно-желудочковых клапанов в фазе
изометрического сокращения. На частоту колебаний предсердно-желудочковых клапанов
влияет скорость сокращения желудочков: чем быстрее они сокращаются, тем быстрее растет
62
внутрижелудочковое давление и звучнее I тон. Дополнительную роль играет положение
створок предсердно-желудочковых клапанов к началу систолы, которое зависит от
кровенаполнения желудочков: чем меньше наполнены кровью желудочки в диастолу, тем
шире открыты створки клапана и тем больше амплитуда их колебаний во время систолы.
Второй компонент - мышечный - возникает также в период изометрического
напряжения, одновременно с клапанным, и обусловлен колебаниями миокарда желудочков.
Третий компонент - сосудистый - связан с колебаниями начальных отрезков аорты и
легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.
Четвертый компонент-предсердный; в его происхождении играют роль колебания,
связанные с сокращением предсердий. С этого компонента и начинается I тон, поскольку
систола предсердий предшествует систоле желудочков. В норме колебания, обусловленные
систолой предсердий, сливаются со звуковыми колебаниями, вызванными систолой
желудочков, и воспринимаются как один тон.
II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при
захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола (клапанный
компонент), и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент).
Оба тона можно выслушать над всей областью сердца, но звучность их будет изменяться в
зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I, или II
тона. Поэтому для правильной оценки данных ayскультации нужно знать места проекции
клапанов на грудную стенку и точки, в которых лучше выслушиваются звуковые явления,
исходящие из того или иного клапана.
Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку находятся очень близко друг
от друга. Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана находится
слева от грудины в области прикрепления III ребра, правого предсердно-желудочкового
(трехстворчатого) клапана - на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления
к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола
проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты - посреди грудины на
уровне хрящей III ребер. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при
таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов
поражен.
Правила аускультации сердца. Наиболее часто сердце выслушивают с помощью
стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации.
Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях:
лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Звуковые
явления, связанные с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении
больного на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке;
поражения клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в
вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении
лежа на правом боку. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого
вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали
дыхательные шумы.
При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей
частоты их поражения. Сначала ослушивают митральный клапан у верхушки сердца, затем
клапан аорты во втором' межреберье справа от грудины, потом клапан легочного ствола во
втором межреберье слева от грудины, трехстворчатый - у основания мечевидного отростка
грудины и, наконец, снова аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба. При выявлении
каких-либо изменений в этих точках тщательно выслушивают всю область сердца.
Характеристика нормальных тонов сердца. I тон возникает во время систолы после
длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько
слабее - в точке выслушивания трехстворчатого клапана (поскольку систолическое
напряжение правого желудочка меньше, чем левого). В точках выслушивания клапанов
63
аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По
характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.
II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше
у основания сердца, поскольку возникает при захлопывании полулунных створок клапанов
аорты и легочного ствола. В отличие от I тона он менее продолжительный и более высокий.
В патологии, когда звучность тонов может изменяться, разграничить I и II тоны
помогает то, что I тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с
пульсом аорты и сонной артерии.
Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов,
удается выслушать еще два тона - III и IV.
III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении
желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12-0,15 с от
начала II тона.
IV т о н появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением
за счет сокращений предсердий.
III и IV тоны имеют низкую частоту колебаний, они тихие, поэтому в норме редко
выслушиваются, но чаще выявляются при регистрации фонокардиограммы. Эти тоны лучше
выслушиваются при непосредственной аускультации. Выявление III и IV тонов у пожилых
людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы.
Изменения тонов сердца. Эти изменения могут выражаться в ослаблении или
усилении звучности одного или обоих тонов, в изменении их тембра, продолжительности, в
появлении раздвоения или расщепления тонов, возникновении добавочных тонов.
Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной
способности сердечной мышцы у больных с миокардитом, дистрофией миокарда, при остром
инфаркте миокарда, кардиосклерозе, скоплении жидкости в полости перикарда.
Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной
системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, при
базедовой болезни.
Особенно важно в диагностике заболеваний сердца изменение одного из тонов.
Ослабление I тона у верхушки сердца наблюдается при недостаточности митрального
и аортального клапанов. При недостаточности митрального клапана во время систолы
створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие. Это дает
возможность части крови вернуться назад в левое предсердие. Величина давления крови на
стенки желудочка и створки митрального клапана не будет достигать той величины, какая
наблюдается в норме, поэтому клапанный и мышечный компоненты I тона значительно
ослабевают. При недостаточности клапана аорты в период систолы также отсутствует
период замкнутых клапанов, следовательно, клапанный и мышечный компоненты I тона
также будут значительно ослабевать.
При недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола
ослабление I тона будет лучше выявляться у основания мечевидного отростка грудины в
связи с ослаблением при этих пороках клапанного и мышечного компонентов правого
желудочка.
Ослабление I тона у верхушки сердца может обнаруживаться при сужении устья
аорты, так как при затруднении опорожнения левого желудочка и его переполнении
систолическое напряжение миокарда нарастает медленно, амплитуда звуковых колебаний
уменьшается. При диффузных поражениях миокарда (вследствие дистрофии,
кардиосклероза, миокардита) может наблюдаться ослабление не обоих тонов, а только I,
поскольку в этих случаях также ослабевает его мышечный компонент..
Усиление I тона у верхушки сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровью
левого желудочка во время диастолы. Часто усиление I тона отмечается при сужении левого
предсердно-желудочкового отверстия, когда во время диастолы из предсердия в желудочек
поступает меньше, чем в норме, крови. Поэтому к началу систолы мышца левого желудочка
64
оказывается менее растянутой, более расслабленной, что дает ей возможность сокращаться
быстрее, вызывая усиление I тона. При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия
усиление I тона выслушивается у основания мечевидного отростка
грудины. Усиление I тона наблюдается также при тахикардии, экстрасистолии
(преждевременном сокращении сердца) из-за малого диастолического наполнения
желудочков.
Изменение звучности I тона у основания сердца не имеет самостоятельного значения,
так как этот тон сюда только проводится с места его наилучшего выслушивания, т. е. с
верхушки сердца. Над основанием сердца оценивают звучность II тона. В норме сила этого
тона над аортой и легочным стволом одинакова. Хотя давление крови выше в аорте и
створки ее клапана захлопываются с большей силой, чем створки клапана легочного ствола,
располагается аортальный клапан глубже, и звуковые колебания, возникающие при его
закрытии, воспринимаются ухом исследующего так же, как и с легочного ствола.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального
клапана, поскольку при этом имеется либо разрушение створок клапана, либо уменьшение
их способности к колебаниям вследствие рубцового уплотнения. Кроме того, толчок крови,
устремляющейся в начале диастолы из аорты к створкам аортального клапана, слабее, чем в
норме, так как часть крови возвращается в желудочек через не полностью прикрытое
аортальное отверстие. II тон над аортой может совсем не выслушиваться, если аортальный
клапан значительно разрушен.
Ослабление II тона над аортой наблюдается также при значительном снижении
артериального давления; ослабление этого тона над легочным стволом появляется при
недостаточности клапана легочного ствола (крайне редкий порок сердца) и при снижении
давления в малом круге кровообращения.
Усиление II тона может отмечаться или над аортой, или над легочным стволом. В тех
случаях, когда этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте II тона на аорте, если же он
звучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерии.
Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (при
гипертонической болезни, выполнении тяжелой физической нагрузки, психическом
возбуждении), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давления
крови в аорте створки ее клапана захлопываются с большей силой. Иногда над аортой
меняется тембр II тона; например, при склерозе клапана аорты II тон над ней приобретает
металлический оттенок, причем выслушивается он и при нормальном артериальном
давлении.
Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом
круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при
митральных пороках сердца), затруднении кровообращения 1 в легких и сужении русла
легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.).
Раздвоение тонов можно обнаружить при аускультации в ряде случаев (при этом
вместо одного тона выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом).
Раздвоение тонов появляется при неодновременном возникновении составляющих тон
звуковых компонентов, т. е. зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половин
сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I
тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов - к раздвоению II тона. Если обе
части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как
два самостоятельных тона, говорят о расщеплении тона. Раздвоение тонов может быть
физиологическим и патологическим.
Раздвоение II тона встречается значительно чаще, чем I. Возникает оно за счет
неодновременного закрытия клапана аорты и легочного ствола, что обусловливается
неодинаковой продолжительностью сокращения левого и правого желудочков.
Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой им крови и
давлением в том сосуде (аорте или легочной артерии), куда эта кровь поступает. Так, при
65
уменьшении объема крови в левом желудочке и низком давлении крови в аорте систола
левого желудочка закончится раньше и створки аортального клапана закроются раньше, чем
створки клапана легочного ствола. Поэтому раздвоение или расщепление II тона может
появиться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо
при изменении давления в аорте или легочной артерии.
Физиологическое раздвоение II тона чаще всего связано с различными фазами
дыхания; на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а следовательно, и
продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов. Во время вдоха
уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку, так как часть ее
задерживается в расширенных сосудах легких. Систолический объем крови левого
желудочка во время вдоха уменьшается, систола его заканчивается раньше, поэтому и
аортальный клапан закрывается раньше. В то же время ударный объем крови правого
желудочка увеличивается, систола его удлиняется, клапан легочного ствола закрывается
позже, что и приводит к раздвоению II тона.
Патологическое раздвоение II тона может наблюдаться при отставании захлопывания
аортального<1лапана у больных со стенозом аортального устья, при гипертонической
болезни или при отставании закрытия клапана легочного ствола при повышении давления в
малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и др.), при
отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.
При сращениях перикарда может возникать дополнительный перикард-тон. Он
появляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после II тона и связан с колебаниями
перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.
Дополнительный тон при сращениях перикарда может возникать и в период систолы между I
и II тонами сердца. Этот громкий короткий тон называется также систолическим щелчком.
Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т. е.
выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полос левого предсердия во
время систолы левого желудочка. Пролапс митрально клапана возникает при уменьшении
диастолического объема полости лево желудочка либо при поражении сосочковых мышц,
удлинении сухожильных нитей, нарушающих движение створки клапана.
Изменение тонов сердца при его поражениях может обусловливаться усилением
физиологических III или IV тонов. Если в норме эти тоны лучше выявляются при
графической регистрации на фонокардиограмме, то при значительном ослаблении миокарда
желудочков они выявляются и при аускультации. Усиление одного из этих тонов образует
трехчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он напоминает топот скачущей
лошади. То образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, всегда сопровождает толчком
в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредственной аускультации
ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше вылущивается после физической нагрузки и в
положении больного на левом боку. По времени появления добавочного тона в диастоле
различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине ее) и
пресистоличекий (в конце диастолы) ритм галопа.
Протодиастолический ритм галопа возникает в случае значительного снижения тонуса
миокарда желудочков. При этом наполнение их кровью в начале диастолы сопровождается
более быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемых
как добавочный тон. Этот тон возникает через 0,12-0,2 с после II тона и является усиленным
физиологическим III тоном.
Пресистолический ритм галопа возникает при усилении физиологического
IV тона, которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным
сокращением предсердия. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличивает
выброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает ускоренное
растяжение его стенок. Пресистолический ритм галопа лучше выявляется при замедлении
атриовентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы
желудочков большим, чем в норме, отрезком времени.
66
При тяжелом поражении миокарда могут значительно усиливаться оба тона III и IV,
но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый
галопный тон-мезодиастолический (суммированный) ритм галопа. Ритм галопа - важный
признак слабости миокарда, имеющий большое диагностическое и прогностическое
значение. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных гипертонической
болезнью, хроническим гломерулонефритом, а также с инфарктом миокарда, миокардитом,
кардиомиопатией, декомпенсированными пороками сердца.
Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы
настолько, что она становится почти равной систолической. Если при этом тоны сердца,
выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности, возникает
своеобразная аускультативная картина, напоминающая тоны сердца плода или ход часов:
эмбриокардия, или маятникообразный ритм. Это наблюдается при острой сердечной
недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других
патологических состояниях.
Происхождение шумов сердца. При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов,
выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.
По месту возникновения различают шумы, возникающие внутри самого сердца -
интракардиальные и вне его - экстракардиальные. Чаще всего встречаются
интракардиальные шумы.
Если на пути кровотока появляется сужение или резкое расширение кровеносного
русла, возникает турбулентный кровоток, вызывающий колебания, которые воспринимаются
как шум. При отсутствии изменения в ширине просвета кровеносного русла шум может
возникать за счет увеличения скорости кровотока, как это наблюдается при тиреотоксикозе,
лихорадке, нервном возбуждении. Уменьшение вязкости крови (например, при анемии)
способствует увеличению скорости кровотока и также может послужить причиной
возникновения шума. Способствуют появлению функциональных шумов и особенности в
строении клапанного аппарата сердца (такие, как аномальное расположение j хорд в
полостях сердца или их избыточная длина). Эти изменения, обычно выявляемые с помощью
эхокардиографии, не сочетаются с какими-либо другими патологическими признаками,
шумы выслушиваются у практически здоровых людей.
По времени появления шума в период систолы или диастолы различают
систолический и диастолический шумы.
Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь,
перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на
своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или
легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути
кровотока возникает препятствие - сужение сосуда (систолический шум изгнания).
Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и
трехстворчатого клапанов. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы
желудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие
через не полностью прикрытое митральное (или трикуспидальное отверстие), т.е. через
узкую щель (систолический шум регургитации).
Диастолический шум возникает в тех случаях, когда имеется сужение на пути
кровотока и появляется в фазе диастолы. Он выслушивается при сужении левого или правого
предсердно-желудочкового отверстия, поскольку при этих пороках кровь во время диастолы
поступает из предсердий в желудочки через имеющееся сужение. Диастолический шум
возникает и при недостаточности клапана аорты или легочного ствола за счет обратного
кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании
створок измененного клапана.
Характеристика шумов. При аускультации необходимо определить следующие
характеристики шума: 1) отношение к фазе сердечной деятельности (к систоле или
67
диастоле); 2) свойства (тембр, продолжительность, интенсивность); 3) локализацию, т. е.
место лучшего выслушивания и направление проведения (иррадиацию).
Отношение шума к систоле или диастоле определяют по тем же признакам, по
которым разграничивают I и II тоны. Систолический шум появляется вместе с I тоном во
время короткой паузы сердца; он совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной
артерии. Диастолический шум возникает после II тона во время длительной паузы сердца.
Различают три вида диастолического шума: 1) протодиастолический, возникающий в самом
начале диастолы, сразу же после II тона; 2) мезодиастолический, выслушиваемый несколько
позже II тона; 3) пресистолический, появляющийся в конце диастолы.
Свойства шумов многообразны. По тембру шумы могут быть мягкими, дующими
или, наоборот, грубыми, скребущими, пилящими; иногда выслушиваются музыкальные
шумы. По продолжительности различают короткие и длинные шумы, по громкости - тихие
и громкие. При этом отмечают изменение громкости, или интенсивности, шума в течение
определенной фазы сердечной деятельности. Интенсивность шума может постепенно
уменьшаться (убывающий шум) или увеличиваться (нарастающий шум). Чаще
выслушиваются убывающие шумы. Это объясняется следующим: в начале перехода крови из
одного отдела сердца в другой или из сердца в крупный сосуд разность давления в обоих
отделах велика, поэтому наблюдается большая скорость кровотока. По мере изгнания крови
давление в том отделе, откуда кровь поступает, постепенно понижается, скорость кровотока
замедляется и интенсивность шума ослабевает. Нарастающий характер имеет
пресистолический шум, выслушиваемый чаще всего при сужении левого предсердно-
желудочкового отверстия в самом конце диастолы желудочков. В этот момент начинается
систола предсердий, способствующая повышению скорости кровотока из левого предсердия
в левый желудочек.
Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в
области которого этот шум образовался; лишь в некоторых случаях шумы лучше
выслушиваются в отдалении от места возникновения при условии их хорошей
проводимости. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови; они лучше
выслушиваются в той области, где сердце ближе прилежит к грудной клетке и где оно не
прикрыто легкими.
Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего
выслушивается на верхушке сердца; по плотной мышце левого желудочка он может
проводиться в подмышечную область либо по ходу обратного кровотока из левого
желудочка в левое предсердие - во второе и третье межреберья слева от грудины.
Диастолический шум при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия
обычно выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца.
Систолический шум при стенозе устья аорты слышен во втором межреберье справа
от грудины. Как правило, он хорошо проводится по ходу кровотока на сонные артерии. Так
как для этого порока характерен грубый и громкий (пилящий, скребущий) шум, он может
определяться при аускультации над всей областью сердца и проводиться в межлопаточное
пространство.
Диастолический шум при недостаточности клапана аорты часто лучше
выслушивается не над аортальным клапаном, а в точке Боткина-Эрба, куда он проводится по
ходу обратного кровотока из аорты в левый желудочек.
Систолический шум при недостаточности правого предсердно-
желудочкового(трехстворчатого) клапана наиболее хорошо прослушивается у основания
мечевидного отростка грудины, поскольку здесь правый желудочек ближе всего) прилежит к
грудной стенке. Отсюда он может проводиться кверху и вправо, в сторону правого
предсердия. При редко встречающемся пороке – сужении правого предсердно-
желудочкового отверстия - диастолический шум выслушивается на ограниченном участке у
основания мечевидного отростка грудины.
68
Положение больного при выслушивании шумов. Следует учитывать, в каком
положении больного лучше выслушивается шум. Систолические шумы, связанные с
недостаточностью предсердно-желудочковых клапанов или с сужением, устьев
магистральных сосудов, лучше выслушиваются в положении лежа, там как при этом
облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока. Диастолические
шумы, возникающие при сужении предсердно-желудочковых отверстий или при
недостаточности клапана аорты либо легочного ствола, легче выслушиваются в
вертикальном положении больного, поскольку при этом облегчается кровоток в желудочки
из предсердий или из сосудов (при недостаточности клапанов соответствующих сосудов) и
возрастает его скорость.
Дифференцирование шумов. Если над разными клапанами одновременно выслушивается
несколько шумов, приходится решать, сколько клапанов поражено и каков характер этого
поражения. Наличие систолического и диастолического шумов над одним из клапанов
свидетельствует о комбинированном поражении, т. е. о существовании и недостаточности
клапана, и стеноз отверстия. В тех случаях, когда над одним из клапанов выслушивается
систолический шум, а над другим - диастолический, обычно имеется сочетанное поражение
двух клапанов.
Сложнее решить, поражен один клапан или два, если в разных точках выслушивается шум в
одной и той же фазе сердечной деятельности. В этом случае нужно обратить внимание на
характер шума. Если в области одного клапана выслушивается мягкий, дующий шум, а над
другим - грубый, скребущий, то речь идет о разных шумах над двумя пораженными
клапанами. Перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми
выслушивается шум, отмечают также изменение его громкости; если в каком-либо месте
шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, чаще всего имеется
поражение двух клапанов; ослабление или усиление шума по мере приближения ко второму
клапану, как правило, свидетельствует о поражении одного клапана. Однако это нельзя
считать безусловным признаком, поскольку степень поражения клапанов может быть
различной, и тогда при меньшей степени сужения будет выслушиваться самостоятельный
шум, но менее громкий.
Поможет разграничивать шумы и характер их проведения. Например, систолический
шум при недостаточности левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана
проводится в подмышечную область; он может выслушиваться и над аортой, но проводиться
на сонные артерии этот шум не будет в отличие от систолического шума, связанного со
стенозом устья аорты.
При аускультации сердца нужно уметь разграничивать шумы функционального и
органического происхождения, внутрисердечные и внесердечные.
Функциональные и органические шумы позволяют разграничить следующие свойства
функциональных шумов: 1) в большинстве случаев они являются систолическими; 2) шумы
непостоянны, могут возникать и исчезать при различных положениях тела, после физической
нагрузки, в разных фазах дыхания; 3) наиболее часто они выслушиваются над легочным
стволом, реже - над верхушкой сердца; 4) шумы непродолжительны, редко занимают всю
систолу; по характеру мягкие, дующие; 5) шумы обычно выслушиваются на ограниченном
участке и не проводятся далеко от места возникновения; 6) функциональные шумы не
сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличением отделов сердца,
изменением тонов и др.).
От функциональных шумов следует отличать шумы, связанные с относительной
недостаточностью клапана, т. е. шумы, в происхождении которых играет роль не
анатомическое изменение клапана, а резкое расширение клапанного отверстия. Так
возникает систолический шум при резком расширении полостей желудочков за счет
относительной недостаточности предсердно-же-лудочковых клапанов или диастолический
шум при расширении аорты или легочного ствола. Примером последнего может служить
диастолический шум Стилла, выслушиваемый над легочным стволом при высокой легочной
69
гипер-тензии и расширении легочного ствола. Эти шумы мягкие, по звучности
приближающиеся к функциональным шумам, но в отличие от них всегда сочетаются с
другими признаками поражения сердца.
Внесердечные (экстракард иальные) шумы хотя и появляются синхронно с
деятельностью сердца, но возникают вне его. К ним относится шум трения перикарда и
плевроперикардиальный шум трения.
Шум трения перикарда связан с изменением висцерального и париетального
перикардиальных листков, когда на них откладывается фибрин (при перикардите),
появляются раковые метастазы и т. д. Механизм образования шума трения перикарда
аналогичен механизму возникновения шума трения плевры, только вместо дыхательных
движений в его появлении играет роль движение сердца во время систолы и диастолы. Шум
трения перикарда может быть различной звучности, иногда он подобен шуму трения плевры,
напоминает хруст
снега, иногда выслушивается очень тихий шум, похожий на шелест бумаги или
напоминающий царапанье. От внутрисердечных шумов шум трения перикарда отличается
следующими признаками: 1) не всегда точно совпадает с систолой и диастолой, нередко
выслушивается непрерывно, лишь усиливаясь во время систолы или диастолы; 2) на
протяжении короткого времени может выслушиваться в разные фазы сердечной
деятельности: то во время систолы, то во время диастолы; 3) непостоянен, может исчезать и
появляться вновь; 4) не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушивания
клапанов; наиболее хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его
основания, у левого края грудины в третьем - четвертом межреберьях; локализация его
непостоянна и может меняться даже в течение одного дня; 5) очень слабо проводится с места
своего образования; 6) ощущается более близким к уху исследующего, чем внутрисердечные
шумы; 7) усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища
больного вперед, так как при этом листки перикарда соприкасаются более тесно.
Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры,
непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения плевральных листков,
синхронного с деятельностью сердца. В отличие от шума трения перикарда он
выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости; обычно сочетается с
шумом трения плевры и меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается
при глубоком вдохе, когда край легкого теснее соприкасается с сердцем, и резко ослабевает
на выдохе, при спадении края легкого.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Определите значение перкуссии и аускультации сердца в практике.
2. Как определяется абсолютная и относительная сердечная тупость?
3. Как определяется контуры и ширина сосудистого пучка?
4. Какие виды конфигурации сердца знаете?
5. Дайте характеристику тонов сердца(компоненты, тембр, частота, ритм тонов)
6. Какие знаете топографические точки выслушивания клапанов сердца на грудной
клетке?
70
1) Тема: № 6. Методы исследования при заболеваниях желудочно-кишечного
тракта.
(расспрос, осмотр).
2) Цель: ознакомить студентов с методами исследования при заболеваниях
желудочно – кишечного тракта, обучить студентов методике расспроса,
последовательности, выявление основных жалоб и их характеристики,
анамнеза заболеваний и жизни, общего осмотра.
3) Тезисы лекций:
РАССПРОС
Жалобы. Больные с заболеваниями пищевода могут предъявлять жалобы на
затрудненное прохождение пищи по пищеводу (дисфагия), боли, рвоту, срыгивание,
отрыжку, изжогу, слюнотечение и др.
Дисфагия (от греч. dys — затруднение, нарушение функции, phagein — есть)
представляет собой нарушение нормального прохождения пищи по пищеводу и часто
служит ведущим симптомом при его заболеваниях. Больные ощущают при этом задержку
пищевого комка в пищеводе, а также боль и чувство распирания в пищеводе (за грудиной) во
время еды. Дисфагия при заболеваниях пищевода может быть постоянной или временной
(пароксизмальной).
Постоянная, стойкая дисфагия наблюдается при органических поражениях пищевода
(новообразованиях, рубцовых стриктурах пищевода). Вначале обычно затрудняется
прохождение по пищеводу твердой пищи. Больные при этом обычно отмечают, что
свободнее проходит тщательно измельченная пища, особенно если больной запивает ее
большим количеством воды. В дальнейшем, по мере прогрессирования сужения пищевода,
затрудненным становится прохождение мягкой и даже жидкой пищи.
Пароксизмальная дисфагия чаще встречается при заболеваниях пищевода
функциональной природы (например, при эзофагоспазме) и нередко провоцируется
поспешной едой, волнением. При этом иногда отмечается задержка прохождения по
пищеводу преимущественно мягкой и жидкой пищи, тогда как пассаж твердой пищи
страдает в меньшей степени (парадоксальная дисфагия).
По времени, прошедшему с момента глотания пищевого комка до появления дисфагии,
нередко удается определить уровень поражения пищевода. Так, при заболеваниях шейного
отдела пищевода дисфагия появляется через 1—'/2 с после глотания, при наличии
препятствия на уровне средней трети пищевода — через 4—5 с, при поражении кардии —
через 6—8 с после глотания. Нарушение прохождения пищи на уровне верхней трети
пищевода может наблюдаться при больших опухолях трахеи и щитовидной железы, на
уровне средней трети — при злокачественных опухолях средостения, увеличении
медиастинальных лимфатических узлов, аневризме аорты, на уровне нижней трети — при
ахалазии кардии (заболевании, обусловленном отсутствием рефлекторного раскрытия
кардии при глотании), пептических стриктурах и опухолях пищевода.
Боли при заболеваниях пищевода носят постоянный, ноющий или приступообразный
характер, часто локализуются за грудиной и могут иррадиировать в плечо, шею, левую
половину грудной клетки, имитируя порой боли при приступе стенокардии. В случае
функциональных заболеваний (дискинезий) боли нередко бывают связаны с периодическими
спастическими сокращениями стенки пищевода. При эзофагитах они обусловливаются
воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода. Возникновению болей в
таких случаях способствует заброс в пищевод кислого желудочного содержимого
(гастроэзофагеальный рефлюкс), усиливающийся при переедании, наклоне туловища вперед,
в горизонтальном положении. При злокачественных новообразованиях пациенты
предъявляют жалобы на практически постоянные мучительные боли, связанные с
прорастанием опухолью серозной оболочки пищевода.
Пищеводная рвота встречается при выраженном сужении пищевода (например, при
стриктурах рубцового или опухолевого происхождения). В отличие от рвоты при
71
заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки пищеводная рвота провоцируется
задержкой пищи в пищеводе, возникает нередко без предшествующей тошноты, совершается
без участия мышц передней брюшной стенки. При пищеводной рвоте рвотные >Ассы
представлены обычно остатками непереваренной малоизмененной пищи, не содержащей
соляной кислоты и пепсина, с примесью слюны. При распадающемся раке пищевода
рвотные массы имеют гнилостный запах, содержат остатки давно принятой пищи, зна-
чительное количество слизи, примесь крови.
Срыгивание представляет собой возвращение (регургитацию) небольшой части
принятой пищи обратно в полость рта и также чаще наблюдается при наличии препятствия
для прохождения пищи по пищеводу. Ночная регургитация застойного пищеводного
содержимого, возникающая во время сна («симптом мокрой подушки»), нередко встречается
при ахалазии кардии.
Изжога (pyrosis) — ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины —
является частым симптомом многих заболеваний пищевода (рефлюксэзофагита, грыж
пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и др.). Механизм
возникновения изжоги связан с раздражением слизистой оболочки дистального отдела
пищевода кислым содержимым, забрасывающимся из желудка.
Кроме перечисленных жалоб, у больных с заболеваниями пищевода могут наблюдаться
жалобы на слюнотечение (гиперсаливация), отрыжку воздухом или кислым желудочным
содержимым, неприятный запах изо рта, икоту и т.д.
Диагностически и прогностически серьезным симптомом при заболеваниях пищевода
является кровотечение. Его причинами могут служить пептическая язва и злокачественные
опухоли пищевода, повреждение стенки пищевода инородным телом, разрыв варикозно
расширенных вен пищевода (у больных с циррозом печени), линейные надрывы слизистой
оболочки пищевода в области кардии, возникающие на фоне упорной рвоты, например, у
больных, злоупотребляющих алкоголем (синдром Маллори — Вейсса). В отличие от
кровотечений, возникающих при заболеваниях желудка, артериальное пищеводное
кровотечение (например, из пептической язвы, распадающейся опухоли) характеризуется
появлением в рвотных массах примеси неизмененной крови. При кровотечении из варикозно
расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-
вишневый цвет.
Жалобы. К ведущим симптомам заболеваний желудка относятся боли, дис-
пепсические явления (от греч. dys — затруднение, нарушение функции, pepsis —
пищеварение), включающие в себя большую группу различных симптомов (тошнота, рвота,
изжога, отрыжка, нарушение аппетита и др.), гастродуоденальное кровотечение.
Боли. Исключительно важное значение в своевременном распознавании заболеваний
желудка имеет правильная оценка болей. Следует, однако, иметь в виду, что боли в
эпигастральной области, являющейся «местом встречи всех болей», нередко наблюдаются и
при других заболеваниях органов пищеварения (поражении пищевода, печени и желчного
пузыря, поджелудочной железы и т. д.). Острый аппендицит в первые часы своего развития
вследствие висцеро-висцерального рефлекса также может проявляться болями в эпигастраль-
ной области. Боли в этой области отмечаются и при заболеваниях других органов брюшной
полости (например, при инфаркте селезенки), патологии передней брюшной стенки,
атеросклерозе мезентериальных сосудов, заболеваниях сердечно-сосудистой системы
(инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма аорты), органов дыхания
(крупозная пневмония, диафрагмальный плеврит), эндокринных заболеваниях (например,
диабетическом кетоацидозе), диффузных заболеваниях соединительной ткани (узелковый
периартериит), межреберной невралгии и т. д.
Слизистая оболочка желудка не содержит болевых рецепторов и поэтому оказывается
нечувствительной к прикосновению, давлению, взятию биопсии. Боли при заболеваниях
желудка появляются прежде всего в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого
органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли
72
получили название висцеральных. Боли, механизм возникновения которых связан с
раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка),
носят название париетальных (или соматических). Эти боли обычно бывают острыми,
постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц
передней брюшной стенки.
Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная
область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются
слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее.
Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. Прт1 патологии
кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину
грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и
пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья.
Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков
болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с
момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и
голодные боли. Ранние боли появляются спустя 30—60 мин после еды, длятся в течение 1—1
'/2 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли
встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации пато-
логического процесса (язва, опухоль) в субкардиальном отделе или верхней трети тела
желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.
Поздние боли возникают спустя 1'/2—3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого
желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и считаются характерным
признаком дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной
кишки. У таких больных нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6—7 ч
после еды и исчезающие после приема пищи. Ночные боли чаще всего также наблюдаются
при язвенной болезни: они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и близки по своему
происхождению к голодным болям. Указанная закономерность появления болей через
определенный промежуток времени после приема пищи объясняется прежде всего
характером поражения (воспаление, язва), его локализацией, уровнем секреции соляной
кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного
содержимого.
Определенную роль в распознавании заболеваний желудка играет связь болей с
определенным положением тела и физической нагрузкой. Так, при опущении желудка
(гастроптоз) боли часто усиливаются в вертикальном положении. В случае развития
спаечного процесса между желудком и соседними органами боли усиливаются при
изменении положения тела, поднятии тяжестей.
Важной чертой болевого синдрома служит периодичность появления болей. Такая
периодичность, включающая в себя чередование периодов болевых ощущений
продолжительностью несколько недель или месяцев и периодов хорошего самочувствия,
является характерным признаком язвенной болезни и нередко сочетается с сезонностью
обострений, которая проявляется усилением болей в весенне-осенний период и улучшением
самочувствия в летнее время.
В распознавании заболеваний желудка помогает и оценка эффективности тех или иных
лекарственных препаратов, прием которых уменьшает болевые ощущения. Так, уменьшению
болей у больных язвенной болезнью способствует прием ощелачивающих препаратов
(антацидов), антисекреторных средств. В запущенных случаях рака желудка временное
облегчение наступает порой лишь при применении наркотических анальгетиков.
Рвота (vomitus, emesis) представляет собой сложнорефлекторный акт непроизвольного
выбрасывания содержимого желудка через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы.
Механизм рвоты регулируется соответствующим рвотным центром, который располагается в
продолговатом мозге. Раздражение рвотного центра происходит благодаря импульсам,
73
поступающим с рецепторов слизистой оболочки желудка, брюшины, почек, афферентных
волокон лабиринта.
Рвота может наблюдаться при самых различных заболеваниях. Так, рвота центрального
происхождения (мозговая) появляется в случае повышения внутричерепного давления
(например, при опухолях головного мозга, гипертоническом кризе), поражения
лабиринтного аппарата и его перевозбуждения при морской и воздушной болезни.
Гематогенно-токсическая рвота возникает при различных экзогенных интоксикациях
(алкоголем, никотином, некоторыми лекарственными средствами), эндогенных
интоксикациях и метаболических нарушениях (хронической почечной недостаточности,
диабетическом кетоацидозе, токсикозе беременных в первую половину беременности).
В клинической практике часто наблюдается рвота висцерального происхождения, которая
возникает при раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами,
химическими веществами, при различных заболеваниях желудка (язвенная болезнь, рак
желудка), желчного пузыря (острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь),
поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит), кишечника (острый
аппендицит), брюшины (разлитой перитонит). Любая очень сильная боль, например при
почечной колике, может рефлекторно вызвать появление рвоты (так называемую
рефлекторную рвоту). Большое число различных заболеваний, при которых встречается
рвота, требует проведения тщательного анализа всех признаков данного симптома.
Следует, в частности, обязательно уточнить время возникновения рвоты. Утренняя рвота
слизью, появляющаяся натощак, наблюдается при хроническом алкоголизме. Утренняя рвота
кислым желудочным содержимым свидетельствует о высокой ночной секреции соляной
кислоты. Рвота, возникающая сразу после приема пищи, отмечается при остром гастрите, а
также при поражении кардиального отдела желудка. Появление рвоты через 1'/ 2—2 ч после
еды может указывать на органический процесс (язва, опухоль) в области тела желудка.
Тошнотой (nausea) называют характерное тягостное ощущение приближения рвоты,
сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью,
головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе появления
тошноты лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение
рвотного центра.
Тошнота нередко предшествует рвоте и обусловливается теми же причинами. Поэтому
принято выделять тошноту центрального, рефлекторного, токсического происхождения.
Тошнота встречается при повышении внутричерепного давления, менингите, раздражении
вестибулярного аппарата, экзогенных и эндогенных интоксикациях. Тошнота часто
наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после
погрешностей в диете.
Отрыжка (eructatio) представляет собой непроизвольное выделение из желудка в полость рта
газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи.
Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении
газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после
приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием
(аэрофагия), встречается при неврозах. При усилении в желудке процессов брожения
(например, на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого
органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с
повышенной секрецией соляной кислоты часто отмечается отрыжка кислым. При попадании
в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка.
Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в
результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на
длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом
привратника.
Изжога, как уже говорилось, является частым симптомом многих заболеваний
пищевода. В то же время изжога нередко встречается и при увеличении секреции соляной
74
кислоты у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом, предшествуя
иногда появлению язвенных болей (инициальная изжога). Значительно реже изжога
отмечается у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией
желудка, возникая в результате образования в желудке при брожении масляной, молочной и
других органических кислот.
Нарушение аппетита представляет собой частый симптом заболеваний желудка, хотя
может встречаться также при болезнях других органов и систем. Так, снижение аппетита
наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах.
Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете.
Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др.,
отмечается при беременности, анемии, психических заболеваниях.
Снижение аппетита часто наблюдается у больных хроническим гастритом со
сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением
отвращения к определенным%1родуктам (в частности, мясным) встречается у больных
раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед
приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей),
встречающуюся у больных язвенной болезнью.
Усиление аппетита (особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при
язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное
ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при
постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).
При заболеваниях желудка встречаются и другие диспепсические явления. Так, у больных
хроническим гастритом нередко отмечается неприятный вкус во рту. Слюнотечение и
дисфагия обнаруживаются при раке кардиального отдела желудка. Упорная икота, связанная
с раздражением диафрагмального нерва, отмечается при раке верхнего отдела желудка,
перитоните, после операций на желудке. Ощущение переполнения желудка и чувство
быстрой насыщаемости наблюдаются при снижении тонуса и перистальтики желудка, а
также при его опухолевом поражении. Частыми симптомами заболеваний желудка являются
нарушения функции кишечника: запоры (при гастроптозе, язвенной болезни), поносы (при
желудочной ахилии). Нередко больные с заболеваниями желудка (рак желудка, язвенная
болезнь) предъявляют жалобы общего порядка (на слабость, утомляемость, снижение
работоспособности). Выраженные вегетативные нарушения (головокружение, сердцебиение,
потливость), возникающие через 10—15 мин после еды, нередко выявляются у больных с
постгастро-резекционными расстройствами (демпинг-синдромом).
Желудочное кровотечение принято рассматривать как одно из наиболее серьезных
осложнений различных заболеваний желудка. Нередко, однако, оно оказывается ведущим
симптомом тех или иных заболеваний желудка, имеющим важное диагностическое значение.
Наиболее часто желудочное кровотечение встречается при язвенной болезни,
злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен
желудка. Более редкими причинами желудочного кровотечения являются полипы,
дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболе-
вания сосудов и свертывающей системы крови.
Основными симптомами (прямыми признаками) желудочного кровотечения являются рвота
с кровью (haematemesis) и дегтеобразный черный стул (maelena). Рвота с кровью
наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет
рвотных масс при этом определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью
кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением рвотные массы
приобретают вид кофейной гущи, что обусловливается образованием солянокислого
гематина. У пациентов с низкой секрецией соляной кислоты в рвотных массах возможна
примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его
развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной
продукции.
75
Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, хотя может возникать и без нее, и
появляется обычно спустя 8—12 ч после кровотечения. Черный цвет каловых масс при этом
обусловлен наличием сульфида железа, а также прото- и дейте-ропорфиринов,
образующихся из гемоглобина под воздействием ферментативных процессов в кишечнике.
Иногда при желудочных кровотечениях (даже профузных) признаки кровавой рвоты и
мелены отсутствуют, и тогда на первый план в клинической картине выступают различные
общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального
давления, тахикардия). В более позднем периоде желудочного кровотечения могут при-
соединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, прогрессирование
печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности
кровообращения и т. д.).
Анамнез болезни. При оценке истории развития заболевания важно прежде всего
оценить его начало. Оно может быть как острым (при остром гастрите, лекарственных язвах
желудка), так и постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов
обострения и ремиссии наблюдается при хроническом гастрите, язвенной болезни.
Неуклонно прогрессирующее течение заболевания свойственно раку желудка.
Определенное диагностическое значение при длительном течении заболевания имеет
изменение характера жалоб. Утрата привычной связи болей с приемом пищи у больных
язвенной болезнью может свидетельствовать о развитии пенетрации язвы. Присоединение к
рвоте кислым желудочным содержимым рвоты пищей, съеденной накануне, указывает на
прогрессирование рубцово-язвенного стеноза привратника. Появление у больного
хроническим анацидным гастритом сниженного аппетита, немотивированной слабости
может быть одним из ранних симптомов возникшего рака желудка.
Анамнез жизни. Определенную диагностическую роль играет выяснение семейного
анамнеза. Такие заболевания, как язвенная болезнь, рак желудка, не относятся к числу
генетически обусловленных болезней, однако их наличие у родственников больного
повышает у него риск возникновения данных заболеваний. Следует обратить внимание на
некоторые сопутствующие заболевания (например, железодефицитная и В 12 - дефицитная
анемия, недостаточность надпочечников), при которых нередко выявляются поражения
желудка, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и
др.), обладающих ульцерогенным действием. Нарушения режима и характера питания,
курение, злоупотребление алкоголем также являются факторами, способствующими
возникновению и прогрессированию хронического гастрита, язвенной болезни.
При общем осмотре больных с заболеваниями желудка обращают внимание на состояние
пациентов, которое может быть как удовлетворительным (при хроническом гастрите,
неосложненной язвенной болезни), так и тяжелым и крайне тяжелым (при далеко зашедших
стадиях рака желудка).
Положение больных чаще всего остается активным, но в ряде случаев может быть и
вынужденным. Так, некоторые больные с обострением язвенной болезни предпочитают
лежать на животе (при язвах задней стенки желудка) или же на спине с подтянутыми к
животу ногами. При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь,
поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.
При осмотре кожных покровов можно иногда отметить их бледность, которая бывает
обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения.
Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними
стадиями рака желудка. Степень развития подкожного жирового слоя у многих больных с
заболеваниями желудка остается удовлетворительной. Выраженное похудание (вплоть до
развития кахексии) отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого
происхождения. При исследовании лимфатической системы у больных раком желудка в
левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью
(вирховский метастаз).
76
При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка нередко выявляются
различные изменения зубов (кариес, пародонтоз и др.). Язык может оставаться чистым
(например, у больных язвенной болезнью). Иногда также при этом наблюдается гипертрофия
нитевидных и грибовидных сосочков. При хроническом гастрите на языке часто
обнаруживается налет беловато-желтоватого цвета. При атрофическом гастрите, раке
желудка нередко происходит сглаживание сосочков языка, который в таких случаях
становится как бы лакированным. Выраженная сухость языка отмечается при перфорации
язвы. При распаде злокачественной опухоли желудка появляется зловонный запах изо рта.
При осмотре живота (осмотр целесообразно проводить в положении больного лежа и стоя) у
пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы («отвислый живот»).
Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями
желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются
контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать
периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку,
обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более
заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в
эпигастральной области.
Кишечная диспепсия ощущение полноты в животе - вызывается напряжением стенок
кишечника (гипертонус, метеоризм, стаз) или напряжением брюшной стенки при наличии
опухоли, увеличении печени и селезенки, кистах, абсцессах, пневмоперитонеуме;
• урчание, переливание - звуки образующиеся при перемещении газ или жидкости в
животе;
• метеоризм - избыточное скопление газов в кишечнике, недостаточного их
всасывания и выведения. Может быть при переедании, при синдроме мальабсорбции и
мальдигестии.
• нарушение стула - понос (частое выделение жидкого или неоформленного стула) при
энтеритах, колитах, НЯК, болезни Крона, острых инфекционных заболеваниях, при
заболеваниях поджелудочной железы, эндогенной интоксикации, эндокринных
заболеваниях, гипохлоргидрии; -запоры - редкое и недостаточное опорожнение кишечника,
сопровождающиеся затруднением акта дефекации и выделением твердого кала (привычный,
функциональный, ректальный, коллогенный, органический, вторичный - при микседеме, СД,
рефлекторный при ЯБ, ХБХ, МКБ, гинекологических заболеваниях, неврогенный и
мышечный.
Синдром кишечного кровотечения
Каждому врачу-клиницисту приходится встречаться с тяжелыми желудочно-
кишечными кровотечениями. Несмотря на достигнутый значительный прогресс в решении
многих вопросов диагностики и лечения кровотечении, эта проблема медицины была и
остается одной из ее актуальных. До сих пор частота желудочно-кишечных кровотечений
остается высокой, часты диагностические и лечебные ошибки, приводящие к летальному
исходу.
Существует свыше 100 заболеваний, которые могут осложниться кровотечением.
Источником их может стать любой участок
пищеварительного тракта и кишечника. Незначительные кровотечения при многих
хронических заболеваниях органов пищеварения выявляются как правило только при
развитии анемии, и во многих случаях требуют лишь консервативных лечебных
мероприятий, направленных на лечение основного заболевания. По другому обстоит дело
при острых массивных кровотечениях, когда состояние больного усугубляется
геморрагическим шоком, что диктует необходимость, наряду с выяснением причины,
проводить одновременно неотложные мероприятия по устранению шока, остановки
кровотечения, зачастую оперативным вмешательством.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
77
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Дайте определение дисфагии?
2. Что такое желудочная диспепсия?
3. Что такое кишечная диспепсия?
4. Расскажите особенности анамнеза заболевания и жизни больных с заболеваниями
желудочно – кишечного тракта.
78
1) Тема: № 7. Методы исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
(пальпация, перкуссия, аускультация).
2) Цель: ознакомить студентов с методами исследования при заболеваниях
желудочно – кишечного тракта (пальпация, перкуссия, аускультация). Научить
проводить осмотр живота, поверхностную и глубокую пальпацию живота,
пальпацию и перкуссию печени и селезенки, определять асцит, записывать
результаты проведенного обследования больного.
3) Тезисы лекций:
Ощупывание желудка проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении
больных, поскольку в последнем случае малая кривизна желудка выходит из-под левой доли
печени и становится иногда доступной пальпации.
При поверхностной пальпации можно выявить расхождение прямых мышц живота в области
белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки,
определить симптомы раздражения брюшины.
Глубокая пальпация желудка проводится по методу Образцова и Стражеско. Четырьмя
согнутыми пальцами правой руки несколько отодвигают кожу живота вверх и осторожно,
постепенно, при каждом выдохе больного погружают пальпирующие пальцы вглубь живота.
Обнаружив пальпируемую часть желудка или опухоль, слегка прижимают ее к задней стенке
живота. Далее согнутыми пальцами производят скользящее движение в направлении сверху
вниз. При таком движении пальпируемая часть желудка «выскальзывает» из-под пальцев. В
момент «выскальзывания» удается получить представление о размерах, форме, поверхности,
консистенции, подвижности, болезненности пальпируемого образования.
Большая кривизна желудка в норме (опытными врачами) пальпируется в 45—60% случаев и
определяется на протяжении 10—12 см. Она располагается по обе стороны от средней линии
тела на 2—3 см выше пупка и ощущается при пальпации в виде валика (уступа или
ступеньки). Правильность нахождения большой кривизны подтверждается другими
методами определения нижней границы желудка. Кроме того, с целью контроля
целесообразно пальпаторно уточнить положение соседних органов, в первую очередь
поперечной ободочной кишки, которую иногда ошибочно принимают за большую кривизну
желудка.
Привратник удается пропальпировать в 20—25% случаев, чаще при опущении желудка.
Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой
перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый
обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка. При
больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение
полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита
(вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключичной линии может
свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома
Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области
кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в
распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагно-
стическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным.
Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая
пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения
нижней драницы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной
дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной
области пальцем свободной руки производят «трущие» движения в горизонтальном
направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные «шуршащие» звуки будут
выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка.
Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота.
79
Проводится тихая перкуссия. Может использоваться перкуссия опосредованная
пальцем по пальцу, так и непосредственная по Образцову (указательный палец правой руки
закладывается за средний палец той же руки и соскальзывая с него наносятся удары по
брюшной стенке). Этот метод позволяет определить нижние границы желудка, печени,
селезенки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, наличие газов в брюшной
полости при прободении полых органов - тимпанит в области печеночной тупости, а также
полезен в выявлении опухолей, кист, асцита. Быстрыми толчкообразными ударами
полусогнутым пальцем по брюшной стенке можно определить «шум плеска» при стенозе
привратника, кишечной непроходимости (через 5-7 ч после приема пищи больным).
Перкуссия органов брюшной полости имеет важное значение для определения увеличения
живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной
жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук,
причем при перемене положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для
обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа
на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области
тимпанического звука до появления тупого звука. Палец-плессиметр располагают
параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.
При перкуссии живота в положении больного лежа на спине, палец-плессиметр ставят
продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на
пупке. Перкутируют по пупочной линии, затем, ставя палец-плессиметр параллельно ей в
направлении правого и левого боковых отделов живота до перехода тимпанита в тупой звук.
Определение симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга):
положите пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявления болезненности, сгибая
плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте
руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия
руки от живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины
(наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки).
Определение расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с
выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ее ребром над пупком на срединную линию
живота, затем попросите больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом
напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки. Если в момент подъема
больным головы рука выталкивается из живота, констатируйте отсутствие расхождения
прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками
прямых мышц ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в
стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.
Определение грыжевых выпячиваний: проводится в положении больного стоя, сядьте
спереди от больного лицом к нему, попросите больного натужиться. Пальпируйте кончиками
пальцев участки живота, паховые области, область рубцов.
Проведение методической глубокой скользящей пальпации живота по методу В.П.
Образцова и Н.Д. Стражеско:
Пальпация слепой кишки: левой рукой прощупайте верхнюю ость правой
подвздошной кости, соедините ость с пупком условной линией и разделите ее пополам.
Правой руке придайте положение, необходимое для пальпации кишечника. Положите руку
плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия
среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков 2-5 пальцев
пересекла пупочно-остную линию на середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже
живота, сместите кисть в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностью
пальцев образуется кожная складка. Одновременно попросите больного сделать вдох
диафрагмой, после этого выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной
стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до
соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками
пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В
80
момент перекатывания определите следующие характеристики: диаметр, консистенцию,
поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. У здорового человека слепая
кишка пальпируется в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см,
обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.
Пальпация конечного отдела подвздошной кишки: правую руку положите на живот
так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной под
углом в 45 градусов к слепой кишке. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота во
время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной
поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного сделать
выдох и, пользуясь спадением, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной
полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха
кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз
слева направо. В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр,
консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. У здорового
человека конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко
перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.
Пальпация поперечно-ободочной кишки: расположение поперечно-ободочной кишки
вариабельно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка.
Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение
границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов:
♦ метод перкуторной пальпации - ребром выпрямленной левой кисти, положенной
поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную
стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правую
пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела,
пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне
нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым
сгибанием 2-4 пальцев правой руки, не отрывая их от передней брюшной стенки,
произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества
жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя
подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска
прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой
кривизны желудка.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Какие знаете возможные причины изменения формы живота при заболеваниях
желудка?
2. Какие виды пальпации разработаны?
3. В чем заключается метод перкуторной пальпации желудка и ее техника.
81
1) Тема: № 8. Методы исследования при заболеваниях почек.
2) Цель: ознакомить студентов с методами исследования при заболеваниях почек,
научить выявлять жалобы, характерные для заболеваний почек и мочевыводящих
путей, научить выявлять при общем осмотре симптомы, свойственные больным с
заболеваниями почек и мочевыводящих путей, овладеть методикой пальпации почек,
правильно интерпретировать результаты основных лабораторно – инструментальных
методов исследования.
3) Тезисы лекций:
Жалобы. Наиболее часто лица, страдающие заболеваниями почек, жалуются на боли в
пояснице, нарушения мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение. Могут
наблюдаться также нарушение зрения, боли в области сердца, одышка, отсутствие аппетита,
тошнота, рвота, повышение температуры тела. Однако в ряде случаев некоторые заболевания
почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь и др.) могут длительное
время протекать без какой-либо почечной или общей клинической симптоматики.
Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом. Диурез может
быть положительным (больной в течение суток выделяет мочи больше, чем выпивает
жидкости) и отрицательным (обратное соотношение). Отрицательный диурез наблюдается
при задержке в организме жидкости (в период нарастания почечных, сердечных и других
отеков), а также при усиленном ее выделении кожей и легкими (например, в жаркой сухой
внешней среде). Положительный диурез наблюдается при схождении отеков, после приема
мочегонных и в ряде других случаев. Расстройство мочеиспускания носит название дизурии.
Стойкая полиурия с выделением мочи низкой относительной плотности
(гипостенурия) обычно является симптомом стойкого серьезного почечного заболевания:
хронического нефрита, хронического пиелонефрита, почечного артериосклероза и т. д.
Полиурия в этих случаях свидетельствует о далеко зашедшей болезни с развитием почечной
недостаточности и снижением реабсорбции в почечных канальцах.
Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи носит название олигурии.
Олигурия может быть не связана непосредственно с поражением почек (внепочечная
олигурия). Так, она может наблюдаться при ограниченном потреблении жидкости, при
нахождении в сухом жарком помещении, при усиленном потоотделении, сильной рвоте,
профузном поносе, в период декомпенсации у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Однако в ряде случаев олигурия является следствием заболевания почек
(почечная олигурия): острого гломерулонеф-рита, острой дистрофии почек при отравлении
сулемой и т. д.
В ряде случаев наблюдается учащенное мочеиспускание — полакиурия. У здорового
человека мочеиспускание в течение дня происходит 4—7 раз, разовое количество
выделяемой мочи при этом составляет 200—300 мл (1000—2000 мл в сутки), однако
возможны и более широкие колебания суточной частоты мочеиспускания при определенных
условиях: уменьшение — при сухоядении, после употребления очень соленой пищи,
обильном потоотделении, лихорадке и т. д.; учащение — при обильном питье, охлаждении
организма и в других случаях, когда наблюдается полиурия. Учащенные позывы на
мочеиспускание с выделением каждый раз незначительного количества мочи обычно
являются признаком цистита. У здорового человека все 4—7 мочеиспусканий происходят в
течение дня, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не более одного раза. При
поллакиурии частые позывы на мочеиспускание возникают не только днем, но и ночью. При
хронической почечной недостаточности и потере почками способности регулировать
количество и концентрацию выделяемой мочи в зависимости от количества принятой
жидкости, физической работы, окружающей температуры и прочих факторов, влияющих на
водный баланс организма, моча выделяется в течение суток приблизительно через равные
интервалы времени одинаковыми порциями (изурия). При определенных патологических со-
стояниях днем ритм мочеиспусканий нормальный, а ночью учащен, при этом нередко за
82
ночь отделяется мочи больше, чем днем (никтурия). Никтурия на фоне дневной олигурии
наблюдается при сердечной декомпенсации и объясняется улучшением функции почек в
ночное время, в покое (сердечная никту-рия). Никтурия на фоне полиурии наблюдается при
недостаточности функции почек — в конечной фазе хронического гломерулонефрита,
хронического пиелита, сосудистого нефросклероза и других хронических почечных
заболеваний (почечная никтурия). При изурии и никтурии почечного происхождения, воз-
никающих вследствие утраты почками способности концентрировать мочу, она имеет
«монотонную» относительную плотность, что и носит название — «изостенурия», причем
обычно низкую (гипостенурия). Так, при выраженном нефросклерозе, являющемся конечной
стадией многих хронических заболеваний почек, относительная плотность мочи колеблется
от 1,009 до 1,011, т. е. приближается к относительной плотности первичной мочи —
безбелкового ультрафильтрата плазмы крови.
Головная боль, головокружение и боли в области сердца также могут быть следствием
поражения почек. Они наблюдаются при тех заболеваниях почек, которые сопровождаются
значительным повышением артериального давления: например, при остром и хроническом
гломерулонефрите, сосудистом нефросклерозе. Значительное и стойкое повышение
артериального давления может быть одной из причин нарушения зрения у таких больных
вследствие нейроретинита.
Анамнез настоящего заболевания. При расспросе больного с заболеванием почек
следует попытаться установить связь заболевания с предшествующей инфекцией (ангина,
скарлатина, отит, острый ринофарингит). Такая последовательность особенно характерна для
острогу гломерулонефрита. Однако нередко трудно установить начало заболевания, так как
ряд хронических поражений почек и мочевыводящих путей могут длительное время
протекать скрыто.
Особое внимание следует уделить выяснению наличия у больного в прошлом заболеваний
почек и мочевыводящих путей (острый гломерулонефрит, пиелит, цистит) или симптомов,
подозрительных на таковые (дизурические явления, выделение кровавой мочи, отеки,
артериальная гипертензия, приступы болей в животе или поясничной области,
напоминающие почечную колику), поскольку они могут иметь связь с определяемой у
больного в настоящее время почечной патологией. В ряде случаев конкретные указания на
бытовые или производственные интоксикации, ошибочный или сознательный прием
некоторых ядовитых веществ (сулемы, препаратов висмута, серебра, сульфаниламидов в
больших дозах, соединений фосфора, переливание иногруппной крови, что иногда
встречалось в прошлые годы, и т. д.) позволяют установить как причину, так и время
возникновения тяжелых поражений почек (нефро-некроз). Ряд антибиотиков, фенацетин,
барбитураты, камфора и некоторые другие лекарственные средства могут вызвать изменения
в почках аллергического характера.
Нужно обязательно расспросить больного о характере течения заболевания: постепенное
(артериосклероз почек, хронический диффузный гломерулонефрит, амилоидоз почек),
рецидивирующее с периодическими обострениями (хронический пиелонефрит, хронический
диффузный гломерулонефрит). Необходимо также попытаться выяснить причины
возникновения обострений, их частоту, клинические проявления, характер проводившегося
лечения и его эффективность, причины, заставившие больного вновь обратиться к врачу.
Анамнез жизни. При расспросе больного, страдающего заболеванием почек, особое
внимание следует уделить выяснению тех факторов, которые могли послужить причиной
развития данного заболевания или отразиться на его дальнейшем течении. Так, у больного
острым и хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом нередким фактором,
способствующим развитию заболевания, являются частые переохлаждения, простуды
(проживание или работа в сыром холодном помещении, сквозняки, работа на улице, острое
охлаждение организма перед заболеванием). Причиной пиелонефрита может быть
распространение инфекции на мочевую систему при заболеваниях половых органов.
Необходимо выяснить наличие или отсутствие в прошлом туберкулеза легких и других орга-
83
нов — это поможет установить туберкулезную природу болезни почек. Следует установить,
не страдает ли больной какими-либо другими заболеваниями, которые могут вызывать
поражения почек (коллагенозы, сахарный диабет, некоторые болезни крови и др.).
Различные хронические гнойные заболевания (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь)
могут послужить причиной развития амилоидоза почек. Работа, связанная с ходьбой, ездой,
поднятием значительных тяжестей и т. д., может отразиться на течении почечнокаменной
болезни и способствовать возникновению приступов почечной колики.
Некоторые аномалии почек, почечнокаменная болезнь, амилоидоз могут быть
наследственного происхождения. Необходимо также очень тщательно записать в историю
болезни данные о перенесенных в прошлом операциях на почках и мочевыводящих путях.
При опросе женщин важно иметь в виду, что беременность может вызывать обострение ряда
хронических заболеваний почек и служить причиной возникновения так называемой
нефропатии беременных (токсикоз беременных во второй половине беременности).
При осмотре больного врач должен в первую очередь получить представление о степени
тяжести его состоя ни я: крайне тяжелое, бессознательное состояние наблюдается при
тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической
комой; удовлетворительное или средней тяжести — в более легких случаях поражения
почек. Следует обратить внимание на положение больного в постели: активное (в начальной
стадии многих заболеваний почек при сохранении их функции), пассивное (при уремической
коме), вынужденное (при паранефрите). В последнем случае положение больного особенно
характерно: на больном боку, с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и
приведенной к животу ногой на стороне поражения. При почечной колике больной не может
спокойно лежать в постели, все время меняет позу, стонет или даже кричит от боли. При
уремической комы,
почечной эклампсии и нефропатии беременных (токсикоз беременных во второй половине
беременности, при которой страдают почки) наблюдаются судороги.
характеризуют наступление хронической почечной недостаточности — уремии.
Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений,
однако при паранефрите можно обнаружить припухание поясничной области на больной
стороне. В редких случаях, при особо крупных опухолях почки, можно отметить выбухание
брюшной стенки с соответствующей стороны. У худых людей при осмотре надлобковой
области иногда бывает заметно выбухание за счет переполненного мочевого пузыря (напри-
мер, вследствие задержки отделения мочи при аденоме или раке предстательной железы).
Пальпация
Пальпация почек у здоровых людей крайне затруднена, так как спереди доступ к ним
прикрыт реберной дугой, а сами почки расположены на задней брюшной стенке. При
ослаблении брюшного пресса и резком похудании возможно некоторое опущение почек; в
этом случае они могут стать доступными пальпации даже у здоровых людей. Однако
надежно прощупать почки удается лишь при значительном их увеличении (не менее чем в
1,5—2 раза, например вследствие образования кисты или прорастания опухолью) или
смещении (оттеснение опухолью, блуждающая почка). Двустороннее увеличение почек на-
блюдается при поликистозе.
Начиная пальпацию почек, следует помнить, что они фиксированы в своем ложе не
неподвижно, физиологические смещения их на 2—3 см в проксимальном и дистальном
направлениях наблюдаются при перемещении тела из горизонтального в вертикальное
положение и при дыхательных движениях диафрагмы. Пассивное движение почек
вследствие смещения их диафрагмой во время вдоха и выдоха учитывается при пальпации и
позволяет применить для нее методику Образцова—Стражеско.
Выявив какое-то образование в области предполагаемого расположения почки, врач
должен убедиться, что оно действительно является почкой, так как ее нетрудно спутать с
переполненным содержимым участком толстой кишки, опухолями околопочечной клетчатки
(липомы, фибромы и др.), а также с увеличенной правой долей печени, желчным пузырем
84
(на месте правой почки), увеличенной или смещенной селезенкой (на месте левой почки).
Для почки характерны бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, тенденция
ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, способность баллотировать.
После пальпации в моче появляются белок и эритроциты. Над почкой при перкуссии от
прикрывающих ее петель кишечника определяется тимпанический звук. Однако все
перечисленные признаки имеют относительное значение. Так, например, при наличии
злокачественной опухоли почка может потерять подвижность вследствие прорастания
опухолью окружающих тканей, ее поверхность будет неровной, консистенция — более
плотной, при больших размерах опухоли почка раздвигает петли кишечника, и при
перкуссии благодаря перечисленным признакам почку удается отличить от соседних с ней
органов и других образований.
Некоторое значение имеет определение болезненности при надавливании на поясницу
в области проекции почек (так называемая реберно-позвоночная точка в углу между XII
ребром и длинными мышцами спины) и при пальпации по ходу мочеточника.
Приблизительным ориентиром его проекции на переднюю брюшную стенку могут служить
верхняя (у края прямой мышцы живота на уровне пупка) и нижняя (пересечение
биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок)
мочеточниковые точки.
Перкуссия
Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие особенностей их
расположения и прикрытия спереди петлями кишечника, дающего тимпанический звук.
Лишь при очень резком увеличении почек, когда кишечные петли раздвинуты в стороны, над
областью почек можно определить тупой звук.
Гораздо большее значение при исследовании почек имеет метод поколачивания. При этом
врач кладет левую руку на поясничную область больного в зоне проекции почек, а пальцами
или ребром ладони правой руки наносит короткие и не очень сильные удары (рис. 129). Если
больной при поколачивании ощущает боль, симптом расценивается как положительный
(симптом Пастернацкого). Положительный симптом Пастернацкого определяется при
почечнокаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках, а также
миозите и радикулите, что несколько снижает его диагностическую ценность.
Перкуторно можно определить также притупление звука над лобком вследствие наполнения
мочевого пузыря. Перкуссию ведут от пупка сверху вниз по средней линии, палец-плессимер
кладут параллельно лобку.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. С чего начинается расспрос больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей?
2. Как проводится общий осмотр области почек?
3. Что такое метод поколачивания, Пастернацкого?
4. Как выявить основные симптомы при заболеваниях мочевыделительной системы?
85
1) Тема: № 9. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней.
2) Цель: ознакомить студентов с неотложными состояниями в клинике внутренних
болезней, научить студентов распознавать неотложные состояния в клинике
внутренних болезней: синдромы острой левожелудочковой недостаточности,
ангинозного статуса, приступа бронхиальной астмы, анафилактического шока,
внезапной смерти. Знать симптомы, диагностику и первую медицинскую помощь при
этих ситуациях.
3) Тезисы лекций:
Реанимация - это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма.
Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной
деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в
случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях
организма. Если же остановка сердца произошла на фоне тяжелого, неизлечимого
заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма,
реанимация неэффективна.
Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония,
клиническая смерть.
Преагональное состояние. Больной заторможен, отмечается выраженная одышка,
кожные покровы бледные, цианотичные, артериальное давление низкое (60-70 мм рт. ст.)
или не определяется совсем, слабый частый пульс.
Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс
нитевидный или исчезает совсем артериальное давление не определяется. Дыхание
поверхностное, учащенное, судорожное или значительно урежено.
Клиническая смерть. Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это
своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные
обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счет
анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в
ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть.
Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного
хронического заболевания: в последнем случае остановке сердца предшествуют
преагональное состояния и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются
инфаркт миокарда, закупорка (обструкциям верхних дыхательных путей инородными
телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок.
электротравма, утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия,
метаболический ацидоз...).
Признаками остановки сердца, т. е. наступления клинической смерти, являются:
1) отсутствие пульса на сонной артерии;
2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет;
3) остановка дыхания;
4) отсутствие сознания;
5) бледность, реже цианоз кожных покровов;
6) отсутствие пульса на периферических артериях;
7) отсутствие артериального давления;
8) отсутствие тонов сердца.
Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно
коротким. Абсолютные признаки - отсутствие пульса на сонной артерии, остановка
дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих
признаков следует сразу же приступить к реанимации.
Сердечно-легочная реанимация. Существует 4 этапа сердечно- легочной реанимации:
1 - восстановление проходимости дыхательных путей;
2 - искусственная вентиляция легких;
3 - массаж сердца;
4 -дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца.
Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях и немедицинским
персоналом, имеющим соответствующие навыки по реанимации; 4 этап осуществляется
врачами скорой помощи и
86
реанимационных отделений.
Этап 1 - восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения
проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь,
инородные тела, западение языка.
Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность,
повернув голову набок, скрещенными 1 и 11 пальцами левой руки раскрыть рот и очистить
полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на 2-й или 3-й палец правой
руки. Затем голову повернуть прямо и максим аль- но запрокинуть назад. При этом одна
рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом
виде. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем
языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для устранения
непроходимости дыхательных путей применяют также воздуховоды .
Этап 2 - искусственная вентиляция легких. На первых этапах сердечно-легочной реанимации
она осуществляется маслами изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос
Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот оказывающий помощь становится
сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну
руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову
назад, 1 и 11 пальцами зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту
пострадавшего делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным
пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха - от 500 до 700 мл. Частота дыхания - 12-18 в
1 мин. Контролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия
грудной клетки - раздувание при вдохе и спадение при выдохе.
При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно
стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив руку на
лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно
прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и
производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом изо рта в рот и в
нос. Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос
ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл,
частота дыхания -25-30 в 1 мин.
В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок,
чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей того, кто проводит реанимацию. С
этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью 5-образной трубки (воздуховод), которая
используется только медицинским персоналом. Трубка изогнута, удерживает корень языка
от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. Трубку вводят в
ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На
уровне корня языка поворачивают ее на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот
пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки
осуществляют дыхание.
ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо
пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим
пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (3, 4, 5), 2-й палец
фиксирует нижнюю часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом
положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох
осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород.
Этап 3-массаж сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и
поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение
жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают непрямой
(закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.
На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце
сжимают между грудиной и позвоночником. Манипуляцию проводят, уложив больного на
твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна
87
на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от
места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см. Надавливая на грудину с
усилием, равным 8-9 кг. смещают ее к позвоночнику на 4-5 см. Массаж сердца осуществляют
непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60
надавливаний в 1 мин.
У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в 1
мин. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (2 и 3) пальцами,
располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в 1
мин.
Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множественных
переломах ребер, деформациях грудной плетки и неэффективном непрямом массаже. Для
осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом
межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю
поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят
массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта,
массаж сердца можно проводить двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть
перикард.
Реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека. При проведении
реанимационных мероприятий одним человеком оказывающий помощь становится сбоку от
пострадавшего. После установления диагноза остановки сердца очищают полость рта и
производят 4 вдувания в легкие методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем
последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие. Если
реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них осуществляет массаж
сердца, другой - ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1 : 5, т. е.
одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину.
Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность
проведения массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие
реанимацию, периодически меняются. Реанимационные мероприятия у новорожденных
проводит один человек, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем
15 надавливаний на грудину.
Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и
наличию роговичного рефлекса. Поэтому реаниматор периодически должен следить за
состоянием зрачка. Через каждые 2-3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы
определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии.
При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к
прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие
признаки биологической смерти. Этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление
проходимости дыхательных путей. ИВЛ, непрямой массаж сердцам обучают широкие массы
населения -школьников, рабочих на производстве, студентов, работников специальных
служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинский
персонал.
Этап 4 - дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца.
Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или в реанимобиле.
На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как электрокардиографическое
исследование, внутрисердечное введение лекарственных средств, дефибрилляция сердца.
________________________________ШОК______________________________
Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей
недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью
кровообращения, микро- циркуляции и гипоксией тканей. При шоке изменяются функции
сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, нарушаются процессы микроциркуляции и
метаболизма.
88
Шок - заболевание полиэтиологическое. В зависимости от причины возникновения
различают следующие виды шока.
1.Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей,
сдавление тканей и др.; б) в результате ожоговой травмы (термические и химические ожоги),
в) в результате воздействия низкой температуры - холодовой шок; г) в результате
электротравмы - электрический шок.
2. Геморрагический, или гиповолемический, шок: а) кровотечение, острая кровопотеря; б)
острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма.
3. Септический (бактериально - токсический) шок (распространенные гнойные процессы,
вызванные грамотрицательной или грамположительной микрофлорой).
4. Анафилактический шок.
5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).
Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза (пусковые моменты),
основным в развитии шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости
сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК)
вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между кровью и
тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости
сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОНК и емкости
сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству
микроциркуляции.
Основной патофизиологический процесс, обусловленный нарушением микроциркуляции,
развивается на клеточном уровне. Расстройства микроциркуляции, объединяющие систему
артериолы - /капилляры - венулы, приводят к серьезным изменениям в организме, так как
именно здесь совершается основная функция кровообращения - обмен веществ между
клеткой и кровью. Капилляры являются непосредственным местом этого обмена, а
капиллярный креветок в свою очередь зависит от уровня артериального давления, тонуса
артериол и вязкости крови. Замедление кровотока в капиллярах приводит к агрегации
форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного
давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает
сгущение крови, что наряду с образованием монетных столбиков эритроцитов, агрегацией
тромбоцитов приводит к повышению ее вязкости и внутрикапиллярному свертыванию с
образованием микротромбов, и следствие этого капиллярный кровоток полностью
прекращается. Нарушение микроциркуляции угрожает нарушением функции клеток и даже
их гибелью.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Определите этиологию, патогенез лекарственной непереносимости,
анафилактического шока.
2. Какие клинические особенности анафилактического шока знаете?
3. Какие принципы реанимации знаете?
4. Как диагностировать острую сосудистую недостаточность, острую
левожелудочковую недостаточность и оказать первую помощь?
5. Какие знаете факторы риска ВКС?
6. Дайте характеристику синдрома бронхообструкции, причины, симптомы, их
механизм, методы диагностики.
7. Какие знаете иммунологические аспекты аллергической реакции немедленного типа?
8. Дайте определение реанимации?
9. Что такое шок?
10. Какие знаете признаки остановки сердца и проявление клинической смерти?
89
90
1) Тема: № 11. Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания.
2) Цель: ознакомить студентов сестринским процессом при заболеваниях органов
дыхания. На примере конкретного больного закрепить теоретические знания и
получить практические навыки в диагностике и лечении БА, плевритов, пневмониях.
Обучить студентов организации и реализации сестринского процесса при решении
проблем возникших при приступе БА, проблем возникших при болях в грудной
клетке, лихорадке, кашле, при пневмониях.
3) Тезисы лекций:
Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания являются одышка,
кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке. При заболевании легких
часто наблюдается повышение температуры тела.
Одышка является выражением функциональной недостаточности легких, при этом
происходит нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. При инспираторной одышке
затруднен вдох, при экспираторной - выдох. Встречается смешанная одышка. Внезапно
развивающийся приступ тяжелой одышки {астма) может быть вызван отеком легких,
спазмом мускулатуры мелких бронхов, спонтанным пневмотораксом, тромбозами сосудов
малого круга кровообращения.
Существует несколько патологических видов нарушения ритма дыхания. Дыхание
Чейна - Стокса - нарастающие, постепенно усиливающиеся дыхательные движения
становятся редкими и поверхностными и на короткое время прекращаются совсем, а затем
вновь усиливаются. Дыхание Куссмауля - продолжительные вдох и выдох, затем
продолжительная пауза, после чего все повторяется. Дыхание Биота - чередование
поверхностных частых ритмичных дыхательных движений и продолжительных пауз (рис.
25).
Боль в грудной клетке чаще всего возникает при межреберной невралгии, миозите,
ушибе грудной клетки, плеврите. Особенно тяжела в боль в груди может развиться при
тромбоэмболии легочных сосудов, пневмотораксе.
Кровохарканье - одно из наиболее частых осложнений при туберкулезе легких и
бронхоэктазах. При крупозной пневмонии и инфаркте легкого мокрота бывает ржавой, при
раке легкого она часто приобретает вид малинового желе. Кровохарканье нередко связано с
заболеванием сердца (застойное легкое). Следует различать кровохарканье и кровотечение,
при котором выделяется много алой крови вследствие разрыва крупных легочных сосудов.
Возможно выделение крови из верхних дыхательных путей: носа, гортани, трахеи.
Объективное обследование органов дыхания включает: 1) наружный осмотр лица, носа, шеи,
грудной клетки; 2) осмотр глоточного кольца; 3) исследование дыхательных движений; 4)
пальпацию; 5) перкуссию; 6) аускультацию; 7) рентгенологическое; 8) инструментальное; 9)
функциональное; 10) клиника - лабораторное исследования.
Цианоз губ, лица, рук указывает на нарушение газообмена. Гиперемия лица
отмечается при пневмонии, бледность кожи - при тяжелых, истощающих, хронических
заболеваниях.
С помощью перкуссии определяют границы легких и участки патологических
изменений. Наибольшее значение имеют следующие варианты перкуторного звука при
исследовании легких: 1) тупой перкуторный звук возникает над уплотненной долей
(сегментом) легкого (некоторые стадии крупозной пневмонии), большим скоплением
жидкости (плеврит); 2) притупленный звук появляется над уплотненным участком легкого
(очаговая пневмония, опухоль); 3) коробочный звук бывает при увеличении воздушности
легких (эмфизема), он напоминает звук, возникающий при постукивании пальцами по
пустой картонной коробке; 4) тимпанический перкуторный звук возникает над участком
легкого с гладкостенной полостью (абсцесс легкого после опорожнения от гноя,
значительная каверна при туберкулезе).
91
При аускультации в норме выслушивается везикулярное дыхание (слышен вдох и
начало выдоха), в патологии - жесткое, бронхиальное (кроме межлопаточной области),
амфорическое и саккадированное (прерывистый вдох) дыхание.
Большое значение для диагностики имеют хрипы, которые связаны с накоплением в
бронхах мокроты, слизи. В этом случае воздух проходит с трудом, поэтому при
аускультации определяется звук как при прохождении пузырьков воздуха через жидкость.
Это влажные хрипы, которые могут быть крупнопузырчатыми, среднепузырчатыми и
мелкопузырчатыми в зависимости от калибра бронхов.
Бронхиты - воспаление стенки бронхов - являются весьма распространенным
заболеванием.
Этиология и патогенез. Бронхиты бывают инфекционные (при гриппе, кори,
коклюше, туберкулезе), токсические (при вдыхании ядовитых газов, паров, кислот),
возникающие при механических воздействиях (угольная, известковая пыль) и под влиянием
резкого охлаждения.
Бронхиты могут быть связаны с аллергическими проявлениями в организме, а также с
расстройством кровообращения в легких при пороках сердца.
В зависимости от характера воспалительного процесса различают бронхиты
катаральные или слизистые, гнойные, слизизто-гнойные. По остроте и длительности
различают бронхиты острые и хронические, по протяженности - диффузные и очаговые.
Бронхиты, сопровождающиеся сужением бронхов, называются обструктивными.
Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов. Основной
причиной развития острого бронхита является проникновение в бронхи инфекционных
агентов - вирусов (грипп, аденовирусы). Заболевание может развиваться под влиянием
химических факторов, при вдыхании сероводорода, аммиака, паров брома, хлора, окислов
азота, горячего или холодного воздуха. Способствующий фактор - переохлаждение.
Слизистая оболочка бронхов при остром бронхите набухает (гиперемия, отек). В
просвет бронхов выделяется слизь. Экссудат вначале бывает серозным, а затем становится
слизисто-гнойным - результат проникновения вторичной бактериальной инфекции.
Для лучшего отхождения мокроты применяют настои термопсиса, алтея, растворы
солей йода, таблетки мукалтина, щелочные ингаляции. При мучительном кашле могут быть
использованы кодеин, либексин, глаувент. Назначают отвлекающие средства: горчичники на
грудь и спину, теплые ножные ванны. Рекомендуют обильное горячее питье, прием
минеральных щелочных вод.
При тяжелом течении острого бронхиолита целесообразны госпитализация и
назначение таблетированных антибиотиков или сульфаниламидов в общепринятых
дозировках.
Для того чтобы острый бронхит не перешел в хронический, необходимо комплексную
терапию продолжать до полного выздоровления.
При вирусной этиологии заболевания показана изоляция пациента. Помещение, в
котором находится пациент, необходимо часто проветривать, производить влажную уборку
ежедневно (с применением дезинфицирующих средств).
Большое профилактическое значение имеют борьба с курением, регулярное
закаливание, занятия спортом, предотвращение переохлаждений, санация носоглотки, борьба
с пылью, загазованностью, задымленностью, соблюдение техники безопасности на
производстве.
Хронический бронхит - диффузное воспаление слизистой оболочки бронхиального
дерева, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями. Течение
бронхита ухудшается при инфицировании дыхательных путей, неблагоприятных
климатических условиях. Чаще всего хронический бронхит является следствием острого,
лечение которого было проведено, несвоевременно или не было доведено до конца.
Наибольшая вероятность перехода острого бронхита в хронический отмечается у маленьких
детей или людей старческого возраста. Хронический бронхит значительно чаще встречается
92
среди курильщиков, чем среди некурящих, чаще после 40 лет, в 2 раза чаще у мужчин, чем у
женщин. Хронический бронхит относится к группе хронических неспецифических
заболеваний легких и имеет непосредственное отношение к развитию бронхиальной астмы,
эмфиземы, рака легких.
При хроническом обструктивном бронхите наблюдается затяжной
коклюшеподобный кашель, экспираторная одышка, зависимость от метеорологических
условий, времени суток. При развитии эмфиземы определяют симптомы: грудная клетка
бочкообразной формы, коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижних
краев легких. При аускультации на отдельных участках дыхание может быть жестким, с
небольшим количеством хрипов. В период обострения выслушиваются сухие или влажные
хрипы. При наличии бронхоспазма на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие
свистящие хрипы. При исследовании крови может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз и
увеличение СОЭ. В анализе мокроты - лейкоциты. На рентгенограмме - расширение корней,
деформация легочного рисунка. Бронхоскопией выявляют характер воспаления слизистой
бронхов. Исследуется функция внешнего дыхания. Хронический бронхит может осложняться
очаговой пневмонией, бронхоэктазами, эмфиземой легких, бронхиальной астмой.
Следует обучить пациента пользоваться бронхиальным дренажем положения
(постуральный дренаж). Можно рекомендовать отхаркивающие средства (раствор калия
йодида, настои травы термопсиса, корня алтея, трав «грудного сбора»), бромгексин по 3-4
таблетки 3 раза в день.
Фитонциды (сок лука, чеснока, эвкалипта, пихты) применяются в форме аэрозолей.
При бронхоспастическом компоненте назначают беротек, атровент, сальбутамол в
ингаляциях, эуфиллин, теофиллин в таблетках, солутан - в каплях внутрь.
Сестринские вмешательства. Имеет значение дыхательная гимнастика для
освобождения бронхов от мокроты, физиотерапевтические методы лечения при стихании
воспалительного процесса (УВЧ, диатермия, электрофорез кальция хлорида, никотиновой
кислоты), горчичники в период разрешения. По окончании обострения возможно санаторно-
курортное лечение.
Профилактика. Значительное место в профилактике занимают: прекращение курения,
борьба с производственными вредностями (техника безопасности, исключение пыли, газа и
др.), проведение санации очагов инфекции в носоглотке, своевременное лечение воспаления
дыхательных путей. Пациенты с хроническим бронхитом находятся под диспансерным
наблюдением, им назначаются курсы профилактического лечения.
Сестринский процесс при бронхиальной астме
Бронхиальная астма (БА) - заболевание, характеризующееся хроническим
воспалением воздухоносных путей, приводящим к гиперреактивности в ответ на различные
стимулы и повторяющимся приступами бронхиальной обструкции.
Сестринский процесс при эмфиземе легких
По рекомендации ВОЗ, эмфиземой легких считают анатомическую альтерацию
(разрушение) легких, характеризующуюся патологическим расширением воздухоносных
пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающуюся
деструктивными изменениями альвеолярных стенок.
Частота эмфиземы легких возрастает особенно среди лиц пожилого возраста, в связи с
чем данная проблема приобретает социальное значение.
Различают первичную и вторичную эмфизему. Вторичная диффузная эмфизема
развивается вследствие хронических обструктивных заболеваний легких (острые и
хронические бронхиты, бронхиальная астма). Повышение внутрибронхиального и
альвеолярного давления приводят к вздутию легких, изменению эластичности легочной
ткани и подвижности грудной клетки с возрастом (старческая эмфизема).
Разделяют эмфизему на диффузную и ограниченную. Ограниченная эмфизема
обусловлена сужением бронха с наличием клапанного механизма; расширением оставшейся
части легочной ткани после оперативного удаления доли легкого; значительного поражения
93
верхних долей туберкулезом. Диффузная эмфизема является следствием хронических
обструктивных заболеваний легких.
Этиология. Причины развития первичной диффузной эмфиземы легких как
самостоятельной нозологической формы заболевания остаются неизвестными.
Формирование эмфиземы связывают с генетическими факторами (с дефицитом Ŀ1 -
антитрипсина), при недостатке которых снижается защита бронхиальной стенки и легочной
паренхимы.
Из экзогенных факторов наибольшее значение имеет курение и производственные
загрязнения.
Основной причиной вторичной диффузной эмфиземы легких является
обструктивный бронхит.
В развитии эмфиземы в пожилом возрасте играет нарушение трофики легочной ткани,
вызванные атеросклерозом сосудов.
Клиническая картина. Характерным симптомом эмфиземы легких является одышка.
1-я степень дыхательной недостаточности - одышка при физической нагрузке, 2-я степень -
при незначительной нагрузке, 3-я степень - одышка в покое. Отмечается кашель, как
правило, надсадный. При осмотре отмечается бочкообразная (увеличенная в переднезаднем
размере) грудная клетка, реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, ребра
расположены горизонтально, межреберья расширены. Нижние границы легких опущены,
верхние - приподняты, подвижность нижнего легочного края ограничена. При аускультации
дыхание ослаблено, выдох удлинен, при наличии бронхита выслушиваются сухие и влажные
хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень выступает из-под реберной дуги за счет опущения
нижней границы легкого.
При рентгенологическом исследовании выявляется повышенная прозрачность
легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление легочного рисунка в прикорневых
областях. Сердце занимает висячее положение, правый желудочек не увеличен. Жизненная
емкость легких уменьшена. Венозное давление повышено до 200-300 мм вод. ст. (вместо 100
мм вод. ст. в норме). В крови определяются увеличение эритроцитов, СОЭ - в зависимости от
основного заболевания.
При длительном течении эмфиземы легких происходит гипертрофия правого желудочка
(хроническое легочное сердце) с последующим появлением признаков сердечной недо-
статочности (легочно-сердечная недостаточность).
При появлении симптомов сердечной недостаточности проводят комплексное лечение
антагонистами кальция, диуретиками, ингибиторами АПФ. Большую роль играет лечебная
физкультура, направленная на укрепление дыхательной мускулатуры, и обучение пациентов
рациональному дыханию с участием диафрагмы. Наиболее простым упражнением является
тренировка дыхания с помощью производства выдоха через соломинку (коктейльную),
помещенную одним концом в сосуд с водой. Выдыхать воздух медленно. Упражнение
повторять 4 - 5 раз в день по 10 - 15 минут. При значительной дыхательной недостаточности
показаны курсы кислородотерапии.
Профилактика. В предупреждении эмфиземы легких имеет значение рациональное
лечение острого и хронического бронхитов, пневмоний, бронхиальной астмы. Большое
значение имеет борьба с курением, производственными загрязнениями, переохлаждением.
Сестринский процесс при пневмониях
Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением
всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и
развитием в них воспалительной экссудации. Чаще пневмонией заболевают люди
пожилого и старческого возраста.
Согласно международному соглашению в классификацию введены дополнительные
характеристики пневмоний:
I - внебольничные (первичные);
- госпитальные пневмонии;
94
- пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.
II - по этиологии: пневмококковые, стафилококковые и т.д.
III - по локализации (долевые, сегментарные, очаговые).
IV - по осложнениям (плеврит, абсцесс, инфекционно-
токсический шок и т.д.).
V - по тяжести (легкие и тяжелые). Этиология. При внебольничных пневмониях
наиболее частые возбудители: пневмококк, микоплазма, вирус гриппа, хламидии,
легионелла, стрептококк и др.
При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка, анаэробы, вирусы патогенные грибы и др.
Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щек и на стороне поражения,
нередко появляются высыпания типа простого герпеса. Перкуссия легких выявляет тупой
или притуплённый перкуторный звук. При аускультации дыхание вначале несколько
ослаблено, выслушивается крепитация, затем приобретает характер бронхиального. В стадии
разрешения могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распространении
воспалительного процесса на плевру выслушивается шум трения плевры. В крови
наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена. В анализах мочи во время
лихорадочного периода отмечаются умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные
эритроциты. На рентгенограмме - гомогенное (однородное) затемнение доли или сегмента
легкого.
В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля легкого и развивается гипоксия,
страдают все системы организма. Появляются симптомы: тахикардия, глухость тонов сердца,
обложенность языка, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, запор, олигурия.
При благоприятных условиях кризис наступает на 7 - 8-й день заболевания. В этот
период может отмечаться острая сердечная недостаточность, снижение артериального
давления. Следует иметь наготове кордиамин, камфору, кофеин, адреналин для повышения
артериального давления, а также кислород. После кризиса состояние пациента начинает
улучшаться.
На 2-й или 3-й день от начала антибиотикотерапии температура тела может снижаться.
При благоприятном течении рассасывание экссудата заканчивается к концу 3 - 4-й недели.
Однако может наблюдаться затяжное течение с неполным рассасыванием, образованием
очагов пневмосклероза.
Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфекционно-токсический
шок; экссудативный плеврит; перикардит; абсцесс легкого; дыхательная недостаточность.
Лечение. Пациентов с крупозной пневмонией следует госпитализировать. Помещение
должно хорошо проветриваться и быть достаточно теплым. Пища должна быть полужидкой,
питательной, полезно обильное питье: фруктовые соки, чай, клюквенный морс, минеральные
воды.
С первых часов заболевания назначают антибиотики. При необходимости назначают
сердечно-сосудистые средства. Основными принципами антибактериальной терапии
являются раннее лечение, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату,
применение оптимальных доз и ритма введения, обеспечивающих необходимую
концентрацию в очаге поражения, введение еще 3 - 4 дня после нормализации температуры
тела.
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, макролиды
и цефалоспорины. Способ введения и дозы зависят от тяжести течения пневмонии.
При госпитальной пневмонии - пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины III
генерации, фторхинолоны, аминогликозиды и др. Комбинированная терапия (из ддух-трех
антибиотиков) назначается при неизвестной этиологии.
При затяжном течении пневмонии назначают иммуномодулирующие препараты:
интерферон, нуклеинат натрия. Для борьбы с интоксикацией применяют гемодез,
реополиглюкин, плазму. При развитии, острой дыхательной недостаточности необходимы
95
побуждение к откашливанию, эвакуация слизи и гноя при бронхоскопии, ингаляция смеси
кислорода с воздухом в соотношении 1:1. Улучшение бронхиальной проходимости
достигается назначением бронхолитиков (эуфиллин), отхаркивающих препаратов (мукалтин,
бромгексин, йодид калия и др.).
Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции
целесообразно назначить физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей,
бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез кальция хлорида, аскорбиновой кислоты, и
др. При необходимости назначают горчичники.
Применение комплексного лечения приводит в подавляющем большинстве случаев к
выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. Прогноз неблагоприятен при
гриппозных пневмониях с гипертоксическим течением, стафилококковых пневмониях с
абсцедированием, летальность при которых достигает 20 - 30%.
В лихорадочный период заболевания большое значение имеет уход за пациентом.
Необходимо постоянное наблюдение за ним. Для профилактики поражения полость рта
обрабатывают слизистую оболочку 2% раствором соды или слабым раствором перманганата
калия. Показано обильное питье: клюквенный морс, соки, минеральная вода, чай 1с
лимоном.
При появлении в углах рта, на краях носа герпетической сыпи производят обработку
спиртовым раствором метиленового синего или цинковой мазью. При отсутствии стула в
течение 2 - 3 дней ставят очистительную клизму. В любое время года проводится тщательная
вентиляция (проветривание) помещений.
Имеет значение уход за кожей, смена постельного и нательного белья. После
снижения температуры тела контролируется проведение пациентом дыхательной
гимнастики.
Очаговая пневмония. Очаговыми называют группу пневмоний, весьма различных по
механизму развития. При очаговых пневмониях воспалительный процесс захватывает дольки
или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов. Различают мелкоочаговые,
крупноочаговые и сливные пневмонии. Очаговые пневмонии называются также
бронхопневмониями, так как процесс часто начинается с бронхов. При сливных формах
процесс может занимать сегмент, несколько сегментов, часть или всю долю. При этом
отдельные пораженные участки чередуются с участками нормальной ткани легкого или с
участками эмфиземы.
Гипостатическая застойная пневмония развивается вследствие нарушения
вентиляции легких и застойных явлений в них в связи с длительным вынужденным
положением больного на спине (при переломах, инфаркте миокарда).
Возбудителями очаговой пневмонии являются пневмококк, стафилококк, клебсиелла
пневмоническая (палочка Фридлендера). Этапы патологического процесса при очаговой
пневмонии: серозный выпот в альвеолах, на разрезе очаг воспаления имеет пеструю картину.
В целом воспалительный процесс при очаговой пневмонии менее активен, и клиническая
картина очаговой пневмонии менее выражена, чем при крупозной.
Клиническая картина. Заболевание начинается либо остро - с повышения
температуры тела, озноба, либо постепенно на фоне продромальных явлений. Возникают
сухой кашель или с мокротой, боли в грудной клетке, общая слабость, головная. боль.
Мокрота может быть гнойной, слизисто-гнойной или гнойной. Длительность лихорадки при
своевременном начале адекватной антибактериальной терапии обычно не превышает 3 - 5
дней. У пациентов с крупноочаговыми (сливными) пневмониями нередко отмечаются
одышка, цианоз губ.
При аускультации на фоне ослабленного жесткого дыхания на ограниченных участках
выслушиваются звучные влажные хрипы, крепитация, сухие хрипы. В крови обычно
обнаруживается умеренный лейкоцитоз, СОЭ чаще увеличена (при бактериальной
этиологии).
96
На рентгенограмме – очаг затемнения (негомогенный). В анализе мокроты -
лейкоциты.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Какие знаете современные представления о БА?
2. Организация сестринского процесса при кашле, одышке, приступе удушья.
3. Организация сестринского процесса при болях в грудной клетке, лихорадке.
97
1) Тема: № 12. Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
2) Цель: ознакомить студентов с сестринским процессом при заболеваниях сердечно –
сосудистой системы
3. Тезисы лекций:
К основным жалобам при различных сердечно-сосудистых заболеваниях относятся
одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, кашель,
кровохарканье, отеки, цианоз.
При недостаточности кровообращения могут возникать жалобы, связанные с нарушением
функций других органов, например, пищеварения, нервной системы.
Одышка обусловлена избыточным накоплением в крови углекислоты и уменьшением
содержания кислорода в результате застойных явлений в малом круге кровообращения. В
начальный период недостаточности кровообращения пациент ощущает одышку только при
физической нагрузке, при прогрессировании недостаточности одышка становится
постоянной, а при острой слабости мышцы левого желудочка появляются приступы удушья
(сердечная астма).
Учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых людей вследствие сильного
волнения, перегревания тела. Учащенное сердцебиение - тахикардия - один из признаков
сердечно-сосудистой недостаточности. В норме число сердечных сокращений колеблется от
60 до 80 в минуту.
Брадикардия - замедление сердечных сокращений. Если сердечных сокращений меньше 60
в минуту, то это может быть признаком заболеваний. В норме брадикардия отмечается у
людей, которые занимаются спортом.
Перебои в области сердца связаны с аритмиями - нарушением ритма сердечных
сокращений. Достаточно часто встречаются экстрасистолия, мерцательная аритмии,
пароксизмальная тахикардия.
Анасарка - скопление отечной жидкости в подкожной клетчатке ниже расположенных
тканей (в области крестца, ягодиц, передней стенки живота).
Выявить отеки можно несколькими способами, например, систематически взвешивать
пациента, измерять окружность живота, запястий, вести учет выделяемой мочи в
соответствии с выпитой жидкостью.
Большое значение для диагностики заболевания имеет правильно собранный анамнез.
Нужно выяснить у пациента, как часто он болел ангинами, есть ли у него заболевания
суставов, так как в основе многих поражений сердца лежит ревматизм. Нужно выяснить как
протекало заболевание: когда впервые появились боли в области сердца, отеки, одышка,
какие препараты принимал и как они на него действовали.
При общем осмотре нужно обратить внимание на сознание, положение пациента в
постели, определить цвет кожных покровов, наличие отеков, пастозности.
Вынужденное положение чаще бывает при одышке и болях в области сердца. Боль
иногда вызывает скованность, неподвижность верхней половины тела.
Может отмечаться цианоз губ, щек, носа, ушных раковин, пальцев рук и ног
(акроцианоз), что говорит о недостаточном окислении гемоглобина или замедлении тока
крови и повышенном поглощении кислорода тканями. Значительный цианоз отмечается у
пациентов с пороками митрального клапана и при некоторых врожденных пороках сердца.
Аускультация является важным методом для распознавания пороков сердца, аритмий.
Аускультация сердца проводится в определенной последовательности: 1) митральный
клапан (у верхушки сердца); 2) проекция аортального клапана (второе межреберье справа у
грудины); 3) легочная артерия (второе межреберье слева); 4) трехстворчатый клапан (у
основания грудины); 5) диастолические шумы аорты и некоторые систолические шумы
митрального клапана лучше выслушиваются в области прикрепления III-IV ребра, к грудине
слева (точка Боткина).
98
В норме определяется 2 сердечных тона: систолический (I тон) возникает в момент
сокращения (систолы) сердца, когда захлопываются левый и правый предсердно-
желудочковые клапаны и напрягается миокард; диастолический (II тон) возникает при
диастоле; диастолический тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола.
Шумы в сердце возникают вследствие завихрений (турбулентного движения)
кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата. Они могут появляться
в связи с органическими, а также преходящими изменениями миокарда или клапанного
аппарата сердца.
Пульс - периодическое колебание стенки артерии, которое возникает вследствие
выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии,
прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно определить на височной и сонной артериях.
Различают несколько характеристик пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение,
скорость.
Артериальное давление (АД) - это давление крови на стенки артерии во время
систолы и диастолы. Измеряют его следующим образом. На плечо больному накладывают
манжету, которую наполняют воздухом для того, чтобы сдавить мягкие ткани и артерии.
Фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии. Появление первых тонов
соответствует систолическому (максимальному) артериальному давлению (АДс). По
исчезновению выслушиваемых тонов устанавливают цифры диастолического
(минимального) артериального давления (АДд). У здорового человека уровень
артериального давления зависит от конституции, возраста, приема пищи, эмоционального
состояния, физической нагрузки.
Сестринский процесс при ревматизме
Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание
проявляется непроизвольными, некоординированными движениями верхних конечностей,
которые усиливаются при волнении или физической нагрузке и прекращаются во сне. Такую
форму называют малой хореей.
Ревмоваскулит. Поражаются сосуды головного мозга. Клинически эта форма
проявляется головными болями, головокружениями, возможны судороги.
Другие формы ревматизма: полисерозит (плеврит, перитонит), абдоминальный
синдром, нефрит, гепатит, иридоциклит и др. Какие бы формы ревматизма ни наблюдались,
почти во всех случаях поражается сердце.
Кардиальная форма ревматизма. Клинически проявляется вначале небольшой
одышкой, сердцебиением, перебоями в сердце. Возможно поражение только эндокарда
(эндокардит) или миокарда (миокардит), или перикарда (перикардит). Если поражаются
эндокард и миокард, что бывает чаще всего, говорят о ревмокардите. При поражении всех
слоев сердца говорят о панкардите.
В любом случае в клинической картине доминируют симптомы миокардита: одышка,
увеличение границ сердца влево, глухость тонов сердца, аритмии, систолический шум
мышечного характера. Возможно увеличение печени, отеки, застойные хрипы в легких (при
декомпенсации).
Диагностика ревматизма. Диагноз ревматизма не всегда легко выставить, учитывая
тот факт, что клиническая картина ревмокардита неспецифична. Для диагностики
используются обобщенные диагностические критерии. Они включают в себя большие и
малые клинико-лабораторные признаки (см. схему).
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев и
доказательство предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз
ревматизма.
Лабораторная диагностика.
ОАК - лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
БАК - положительные ревтопробы; уменьшение количества общего белка и
альбуминов (увеличение глобулинов), увеличение сиаловых кислот, появление СРП.
99
Инструментальные методы.
ЭКГ - нарушение процессов реполяризации, внутри-желудочковой проводимости,
синусовая аритмия, удлинение интервала Р - Q
ФКГ - I тон ослаблен, шумы.
Рентгенография с контрастированием пищевода - выявляется гипертрофия левого
желудочка.
Течение заболевания может быть острым, подострым, затяжным, непрерывно-
рецидивирующим, латентным.
Лечение. Лечение включает: противомикробную и противовоспалительную терапию;
мероприятия, направленные на восстановление иммунологического гомеостаза,
десенсибилизирующую и корригирующую метаболизмтера-пию, сбалансированное питание,
лечебную физкультуру, своевременное решение вопроса о тонзиллэктомии и о
хирургическом лечении больных с пороками сердца.
Антибиотики обычно применяют до полного исчезновения инфекционного очага.
Выбор и доза их зависят от чувствительности микрофлоры, интенсивности и тяжести
воспалительного процесса, состояния пациента. Применяют антибиотики широкого спектра
действия, синтетические пенициллины.
Ко второй группе лекарственных средств относятся нестероидные
противовоспалительные препараты. Это ацетилсалициловая кислота, индометацин,
вольтарен, ортофен, ибупрофен и др. Они быстро ликвидируют боли в суставах,
нормализуют температуру тела.
К третьей группе лекарственных средств относятся: а) препараты, снижающие
иммунную активность и обладающие противовоспалительным действием, -
глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон, триамцинолон, дексамета-зон); б)
иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн); в) препараты, характеризующиеся легким
иммунодепрессивным и противовоспалительным действием (резохин, делагил).
Такие препараты назначают при тяжелом течении болезни, связанном с иммунной
активностью. Тяжелые, острые и затяжные ревматические кардиты слабо поддаются
действию салициловых и пиразолоновых препаратов. Наиболее часто применяют сочетание
препаратов второй и третьей групп.
К четвертой группе лекарственных средств относятся антигистаминные препараты:
димедрол, тавегил, диазолин. Их назначают пациентам с аллергическими реакциями.
Пятая группа препаратов: витамины, витаминные препараты, стимуляторы
метаболизма.
Если развивается сердечная недостаточность, то проводится комплексная терапия с
учетом характера поражения сердца и стадии недостаточности кровообращения.
Проблемы пациентов:
• дефицит информации о заболевании;
• лихорадка;
• боли в сердце, суставах;
• страх инвалидизации.
В уходе используются модели В. Хендерсен (удовлетворение потребностей пациента),
Д. Орэм и М. Аллен (обучение членов семьи мерам профилактики, укрепления здоровья
пациента.
Профилактика. Различают первичную и вторичную профилактику.
Первичная профилактика заключается в санации инфекционных очагов (гайморит,
тонзиллит, синусит), правильном лечении стрептококковых инфекций, улучшении
материально-бытовых условий, рациональном питании, закаливании организма.
Вторичная профилактика заключается в проведении круглогодичной
бициллинопрофилактики. Пациенты после перенесенной ревматической атаки ставятся на
диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Бенза-тинпенициллин (бициллин)
2,4 млн ЕД вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет. В осенне-весенний
100
период пациенты в течение 2- 3 недель получают противоревматические средства. Кроме
того, проводится текущая профилактика - 10-дневная терапия пенициллином при острых
ангинах, до и после операций (тонзиллэк-томия, экстракция зуба и др.).
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Какие основные жалобы при заболеваниях сердечно – сосудистой системы знаете?
2. Дайте понятие о ревматизме?
3. Сестринский процесс при гипертонической болезни.
4. Сестринский процесс при атеросклерозе.
5. Сестринский процесс при ишемической болезни сердца.
101
1) Тема: № 13. Сестринский процесс при заболеваниях органов желудочно-кишечного
тракта.
2) Цель: ознакомить студентов с сестринским процессом при заболеваниях органов
желудочно – кишечного тракта.
3) Тезисы лекций:
Сестринский процесс при гастритах
Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Гастриты подразделяют на острые
и хронические.
Острый гастрит возникает вследствие приема недоброкачественной пищи,
злоупотребления острыми приправами, крепкими алкогольными напитками и особенно их
суррогатами (самогон). Вредное воздействие оказывает слишком горячая пища. Одной из
причин острого гастрита может быть побочное действие некоторых лекарственных
препаратов: ацетилсалициловая кислота, препараты брома, йода, сульфаниламидов,
наперстянки. К острому гастриту может привести переедание, так как при этом происходит
перенапряжение и истощение пищеварительных желез, вырабатывающих желудочный сок.
Пациенты жалуются на боли во рту, за грудиной и в эпигастральной области,
повторную рвоту; в рвотных массах содержатся кровь, слизь, обрывки тканей.
На слизистой оболочке рта, губ, щек - следы ожога (отек, гиперемия, изъязвления).
Возможна перфорация стенки желудка. Может быть желтуха в результате гемолиза
эритроцитов.
Флегмонозный гастрит развивается вследствие попадания инфекции в стенку
желудка или как осложнение рака желудка, язвенной болезни, при сепсисе, брюшном тифе.
Гастрит характеризуется острой изжогой, лихорадкой, дрожью, тошнотой, рвотой, болью
при пальпации в эпигастральной области. Общее состояние прогрессивно ухудшается. В
крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Аллергический гастрит сопровождается кожной
сыпью.
Осложнения при остром гастрите определяются видом гастрита. Это интоксикация,
нарушения в сердечно-сосудистой системе. При коррозивном гастрите - перфорация стенки
желудка, при флегмонозном - медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс и
др.
Лечение. Пациент должен соблюдать постельный режим. В первые 1 - 2 дня
назначают голодание с достаточным количеством жидкости. В последующем - постепенно
расширяющуюся диету.
Для устранения боли назначают препараты белладонны (бесалол, белалгин). Лечение
острого гастрита, связанного с интоксикацией, заключается прежде всего в быстрейшем
обезвреживании и удалении попавшего в организм вредоносного фактора. Для этого
промывают желудок через толстый зонд теплой водой. Алгоритм промывания желудка см. в
Приложении. Назначают антибактериальные препараты и адсорбирующие вещества
(активированный уголь, белая глина). При остром аллергическом гастрите назначают
антигистаминные средства. При обезвоживании применяют парентеральное введение
физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. При острой сердечно-сосудистой
недостаточности назначают кордиамин, кофеин, мезатон.
При так называемом медикаментозном гастрите, обусловленном побочным действием
лекарств, применяемых без врачебного контроля, необходимо прекратить прием
медикамента, вызвавшего заболевание.
При флегмонозном гастрите - антибиотики.
Хронический гастрит. Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой
оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями
моторной, секреторной и инкреторной функций.
Классификация хронического гастрита. Принята Международным конгрессом в
Сиднее в 1990 г. Различают гастриты:
• по этиологии - ассоциированный с хеликобактериями пилорическими, аутоиммунный;
102
• по локализации - пангастрит (распространенный),.ан-тральный (пилородуоденальный),
фундальный (тела желудка);
• по морфологическим данным (эндоскопически) - эритематозный, атрофический,
гиперпластический, геморрагический и др.;
• по характеру соковыделения - с сохраненной или увеличенной секрецией, с секреторной
недостаточностью.
В ряде случаев при гастрите назначают грязелечение, диатермию, электро- и
гидротерапию. Уход за пациентами хроническим гастритом требует от медицинской сестры
хорошего знания основ лечебного питания. Нужно напоминать ему о приеме пищи в строго
определенные часы (для выработки так называемого пищеварительного рефлекса).
Профилактика. Для предупреждения хронического гастрита необходимо тщательно и
своевременно лечить различные как острые, так и хронические воспалительные заболевания
органов брюшной полости: колит (воспаление толстой кишки), холецистит (воспаление
желчного пузыря), аппендицит (воспаление червеобразного отростка). Борьба с курением -
необходимый элемент профилактики хронического гастрита, так как под влиянием курения
слизистая оболочка желудка вначале значительно утолщается, а затем атрофируется.
Существует понятие первичной и вторичной профилактики. Профилактика
хронического гастрита является первичной, а профилактика обострений хронического
гастрита - вторичной. Если лечебными мерами удалось приостановить патологический
процесс и добиться практического восстановления нормальных функций желудка, то
наступает стадия ремиссии (стойкого улучшения).
Необходимо следить за состоянием полости рта, своевременно лечить другие заболевания,
устранять профессиональные вредности и глистно-протозойные инвазии.
Пациенты с хроническим гастритом подлежат диспансеризации.
Сестринский процесс при язвенной болезни
Желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки является одним из самых
распространенных заболеваний среди взрослого населения. На учете состоят более 3 млн
человек.
Язвенная болезнь - хроническое, рецидивирующее заболевание, в основе которого
лежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и образование язв, в
большинстве случаев вызванных хеликобактерией пилорической (HP).
По локализации выделяют язву (язвенную болезнь) желудка и язву 12-перстной
кишки.
По морфологическому субстрату - язва острая, рубцующаяся, хроническая,
постязвенная деформация (рубец).
По фазе течения - обострение и ремиссия.
Этиология язвенной болезни полностью не изучена. Однако данные многочисленных
клинических и экспериментальных исследований позволяют представить себе процесс
развития этого заболевания. К местным факторам, способствующим развитию заболевания,
относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, низкая устойчивость
слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему действию желудочного
сока.
К возникновению язвенной болезни могут приводить не только сильные
отрицательные эмоции (гнев, испуг), но и мелкие повседневные раздражения как
объективного (нервозная обстановка на работе, в семье), так и субъективного (постоянное
ипохондрическое настроение, вспыльчивость) характера. Длительное тревожное состояние,
настороженность, ожидание неприятностей - наиболее часто встречающиеся в повседневной
жизни эмоциональные напряжения.
Способствовать развитию язвенной болезни может курение, так как никотин приводит
к спазму кровеносных сосудов и нарушению кровоснабжения желудка, особенно вредно
курить натощак. Злоупотребление алкоголем, систематическое употребление грубой и
103
раздражающей слизистую оболочку желудка пищи (слишком острые пищевые приправы -
перец, уксус, горчица, хрен) также способствуют развитию язвенной болезни.
Гастриты, ассоциированные с HP, играют значительную роль в развитии язвенной
болезни. Не исключено влияние и некоторых других факторов. Существуют сезонные
обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки весной и осенью, что
может быть связано со значительными перепадами температуры воздуха и атмосферного
давления. Возникновение язвенной болезни иногда связывают с приемом некоторых
медикаментов (аспирин, бутадион, гормоны).
Способствующие факторы: наследственная склонность, наличие О (I) группы крови,
генетически обусловленное увеличение обкладочных клеток и гиперпродукция соляной
кислоты.
В развитии язвенной болезни играет роль преобладание факторов агрессии над
факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. К факторам защиты
относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатического сока,
регенерацию покровного эпителия и др.
Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты. •
В образовании язвы имеют значение нарушение равновесия процессов возбуждения и
торможения в коре головного мозга, дисфункция гипоталамуса, вегетативной нервной
системы, эндокринной системы, инфицирование HP.
Патанатомически язва бывает простая и каллезная (с утолщением краев и
воспалительно-рубцовыми изменениями). Она может проникать в соседний орган и тогда
носит название пенетрирующей. Если язва открывается непосредственно в брюшную
полость, она носит название перфоративной.
Чаще всего язва локализуется на малой кривизне желудка или в луковице 12-перстной
кишки.
Язва - патологический очаг, поддерживающий развитие и углубление болезни в целом
и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, способствует
хроническому течению болезни и вовлечению в патологический процесс других органов и
физиологических систем.
Клиническая картина. В большинстве случаев клинические особенности язвенной
болезни весьма характерны. Механизм развития язвенной болезни как желудка, так и
двенадцатиперстной кишки, одинаков. Клиническая картина может быть несколько
различна. При язвенной болезни желудка боль в надчревье возникает значительно быстрее
(через 30-60 мин.) после приема пищи, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки (1 - 1,5 часа). Язвенная болезнь желудка, как правило, протекает более вяло. Это
выражается в менее яркой симптоматике, а также в большей склонности к различным
осложнениям процесса. Боль при пальпации живота незначительна.
Симптомы язвенной болезни многообразны. В типичных случаях боль является
основным симптомом. Она локализуется в эпигастрии или правом подреберье (пилоро-
дуоденальная зона), характеризуется периодичностью (связь с приемом пищи), может
возникать рано (1-1,5 ч после еды) или поздно (2-3 ч) в зависимости от локализации язвы.
Поздние боли стихают после приема пищи (стакан молока, сухарь). Усиливаются боли во
второй половине дня и в осенне-зимние и весенние месяцы (сезонность боли). Периоды
болей сменяются безболевыми периодами, которые могут длиться от нескольких месяцев до
нескольких лет.
У некоторых пациентов болевой синдром отсутствует. Это скрыто протекающие
(«немые») язвы, которые клинически проявляются осложнениями.
Изжога - ранний симптом язвенной болезни. Она предшествует или сочетается с
болью. Возможна поздняя (ночная, голодная) изжога. Отрыжка, тошнота, рвота - редкие
симптомы. Они чаще встречаются при субкардиальной локализации язвы. Запоры - частый
спутник болезни.
104
Аппетит у пациентов с язвенной болезнью обычно сохранен, иногда даже повышен и
бывает снижен только при обострении.
При объективном обследовании выявляются симптомы расстройства вегетативной
нервной системы: цианоз кистей, влажность ладоней, потливость, красный или белый
дермографизм, температурная асимметрия, одиночные эрозии на языке и др.
Язык обычно обложен белым налетом. При пальпации и перкуссии - ограниченная
болезненность в подложечной области. Течение болезни. У женщин болезнь протекает более
благоприятно. У лиц юношеского и молодого возраста- на фоне гастродуоденита и имеет
яркую симптоматику. В пожилом возрасте - малосимптомное течение. По характеру течения
различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму язвы.
Осложнения. Желудочно-кишечное кровотечение - симптомы: рвота содержимым
цвета кофейной гущи, мелена или слабость, жажда, бледность, тахикардия, снижение АД -
при профузном кровотечении.
Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость («кинжальная» острая боль, шок,
напряжение мышц живота - доскообразный живот).
Пенетрация (проникновение) язвы в соседний орган (поджелудочную железу) -
присоединение симптомов поражения этого органа.
Стеноз привратника, или пилоростеноз.
Сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка
(привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища проходит через него с
большим трудом. Полость желудка расширяется, пища застаивается, возникает брожение и
усиленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно
увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны остатки пищи, съеденной
накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает
общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является
одним из признаков обезвоживания организма. Пациент подавлен, теряет
работоспособность.
К осложнениям относятся вегетативно-сосудистая дистония, спастическая
дискинезия кишечника, часто сопровождающаяся запорами, поражениями гепатобилиарной
системы (дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз) и
поджелудочной железы {реактивный панкреатит).
Злокачественная трансформация язвы - перерождение каллезной язвы в рак
(постоянный характер боли, извращение и снижение аппетита, похудание, бледность кожи).
Рентгенологический признак язвы - симптом «ниши» (плюс тень к тени желудка).
Иногда ниша выявляется не на контуре исследуемого органа, а на рельефе слизистой
оболочки в виде контрастного пятна, в котором задерживается некоторое количество
контрастного вещества после прохождения его основной части в более дистальные отделы
кишечника. Даже при самом тщательном рентгенологическом исследовании язвенная ниша
обнаруживается только у 80-85 % больных во время обострения болезни.
Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, степень рубцевания,
отдифференцировать пеп-тическую язву желудка, в том числе с помощью прицельной
биопсии, от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.
При диагностике язвенной болезни важно систематически (каждые 2-4 дня в период
обострения) исследовать кал на скрытую кровь. С помощью бензидиновой пробы (реакция
Грегерсена) выявляется даже незначительное кровотечение. В настоящее время для
диагностических целей применяют перитонеоскопию (лапароскопия) - осмотр органов
брюшной полости с помощью лапароскопа.
Лечение. Необходимо проводить комплексное и строго индивидуальное лечение
язвенной болезни, то есть сочетать назначенные медикаменты с диетой, физиотерапией и
другими методами лечения.
Лечение язвенной болезни строится, прежде всего на рациональной организации
труда и быта пациента. В короткие периоды обострения он находится в стационаре, а во
105
время длительных ремиссий продолжает работать и лечиться амбулаторно. Для лечения
язвенной болезни применяется большой комплекс лекарственных препаратов, которые
нормализуют функцию пищеварительных желез, устраняют боль.
Лекарственная терапия. Консервативное лечение проводится при неосложненной ЯБ.
Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в течение 7-10 дней, а затем долечиваются
амбулаторно. Консервативная терапия предусматривает ограничение двигательной
активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными
средствами; бактериостатическими препаратами, нормализующими желудочную секрецию и
стимулирующими репараптивные процессы.
Диета. В первую неделю - диета № 1а, в последующем - № 1. Пища должна быть
витаминизированный.
Назначают лекарственные схемы при ЯБ, ассоциированной с HP.
Семидневные схемы. № 1: омепразол 20 мг - 2 р в д. + кларитомицин 250 мг - 2 р в д. +
метронидазол (трихопол) 500 мг - 2 р в д.
№ 2: омепразол + амоксициллин + метронидазол
№ 3: ранитидин + кларитромицин + метронидазол
Есть 10-дневные схемы.
После окончания комбинированной терапии продолжают лечение еще в течение 5
недель ранитидином или фамотидином 1 раз вечером.
Лечение ЯБ, не ассоциированной с HP. Назначают ранитидин, антацид (маалокс,
ремагель), сукральфат (вентер, су кратгель).
Для нормализации моторики желудка назначаются церукал, папаверин, но-шпа,
галидор.
Эффективность лечения контролируется эндоскопически.
Лечение при осложнениях.
При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, накладывают
пузырь со льдом на живот. Внутривенно вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл
1% раствора викасола или 2 мл 12,5% раствора этамзилата. Пациент доставляется в
хирургическое отделение.
При перфорации - если АД низкое, вводится 2 мл кордиамина в/м или 1 мл 1%
раствора мезатона. Обезболивание не проводится. Пациент экстренно госпитализируется в
хирургическое отделение.
При пенетрации и стенозе привратника - пациенты направляются к хирургу для
решения вопроса об оперативном лечении.
При малигнизации язвы - пациенты направляются к онкологу.
После периода обострения ЯБ показано санаторно-курортное лечение.
Организуя сестринский уход при гастритах и язвенной болезни, медсестра должна
помнить о возможных проблемах пациента: боль, изжога, отрыжка, рвота, дефицит знаний о
болезни - потенциальная угроза здоровью, трудности в принятии изменений в диете, отказ от
приема пищи из-за тошноты и рвоты, риск аспирации рвотными массами, вздутие живота и
др.
Действия медсестры по уходу организуются в соответствии с принципами моделей Д.
Орэм (организация и обучение пациента самоуходу), В. Хендёрсон (участие пациента во всех
этапах сестринского процесса) и Д. Ален («здоровье через развитие» путем взаимодействия
медсестры, пациента и его семьи).
Профилактика, Первичная профилактика включает в себя рациональное питание с
раннего детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением, создание
благоприятного психологического микроклимата в семье, на производстве, борьбу с
алкоголизмом, здоровый образ жизни, занятия физкультурой и спортом.
Вторичная профилактика. Для предупреждения обострений и осложнений
рекомендуется 2 типа профилактического лечения:
106
1) непрерывная (в течение нескольких месяцев, лет) поддерживающая терапия
антисекреторным препаратом в половинной дозе (фамотидин, квамател и др.) ежедневно
вечером;
2) профилактическая терапия «по требованию»: при появлении симптомов
обострения язвенной болезни рекомендуют прием одного из антисекреторных препаратов
(ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, затем в
половинной дозе - 2 месяца.
Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет после обострения.
Периодически производят ФГДС, рентгеноскопию. Направляют на санаторное или
стационарное (по показаниям) лечение.
Пациент считается выздоровевшим и снимается с учета при отсутствии рецидивов
болезни в течение 5 лет.
Сестринский процесс при paкe желудка
Рак желудка представляет собой одну из самых распространенных форм
онкологических заболеваний и составляет примерно 40% от общего числа злокачественных
заболеваний.
Этиология (факторы риска) и патогенез рака желудка пока еще до конца не выяснены.
Мужчины болеют раком желудка чаще женщин. Вероятно, это зависит от того, что среди
мужчин более распространены курение и прием крепких алкогольных напитков.
Значительно чаще заболевают раком желудка люди пожилого возраста, после 50 лет.
Определенное значение, вероятно, имеет наследственная предрасположенность к
заболеванию.
Также можно проследить зависимость частоты рака желудка от особенностей
питания. Отмечено, что люди, употребляющие преимущественно нежирную пищу,
цитрусовые плоды, фрукты, овощи, говядину, заболевают раком желудка реже, чем те,
которые употребляют большое количество специй, хлеба, сыра, очень горячей и жирной
пищи, крепких алкогольных напитков. Лица, питающиеся нерегулярно, чаще заболевают
раком желудка, чем те, которые соблюдают режим питания.
Располагает к заболеванию раком желудка радиоактивное облучение. Доказано
существование канцерогенных (то есть порождающих рак) веществ: метилхолантрен, 3,4-
бензпирен, которые находятся в каменноугольной смоле.
Предполагается, что в возникновении рака определенную роль играют онкогенные
вирусы.
Развитию рака нередко предшествуют хронический ан-тральный и аутоиммунный
гастриты, полипы желудка. Также может происходить перерождение в рак хронических
каллезных язв желудка.
И, наконец, снижение иммунного статуса человека в сочетании с канцерогенезом,
вирусом, на фоне хронических заболеваний желудка приводят наиболее вероятно к развитию
рака желудка.
Выделяют несколько форм рака желудка: 1) полиповидный (грибовидный) рак с
экзофитным ростом в просвет желудка, развивается медленно, поздно метастазирует; 2)
блюдцеобразный с изъязвлениями в центре, поздно дает метастазы; 3) инфильтративно-
язвенный;,4) диффузно-инфильтративный. Две последние формы отличаются быстрым
ростом и значительным метастазированием.
По международной классификации рака желудка выделяют микроскопические формы
рака: аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточный, железисто-
плоскоклеточный.
Опухоль чаще всего локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже на малой
кривизне и в кардиальном отделе, еще реже - на передней и задней стенке, большой кривизне
и в области дна желудка. Метастазирование про-исходит по лимфатическим и кровеносным
сосудам в различные органы.
107
Различают 4 стадии рака желудка: I стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не
прорастает за пределы слизистой оболочки; II - диаметр опухоли 4-5 см, прорастает в
подслизистый и мышечный слой, имеет одиночные метастазы в лимфатические узлы; III -
опухоль инфильтрирует в подсерозный и серозный слой стенки желудка, имеются
множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия - раковая опухоль
любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов (в другие органы).
Клиническая картина. Различают три периода заболевания: 1) начальный; 2) явных
клинических проявлений заболевания; 3) терминальный.
В ранней стадии развития болезни диагностическое значение имеет так называемый
синдром малых признаков. К ним относятся следующие симптомы: быстрая утомляемость,
слабость, понижение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи (мясо, рыба), явления
желудочного дискомфорта - отрыжка, тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения
желудка, психическая депрессия, отчужденность, апатия.
Период явных клинических проявлений характеризуется следующими симптомами:
боли сосущего или ноющего характера в эпигастральной области (постоянные), анорексия, в
редких случаях булимия, прогрессирующее похудание, тошнота, рвота, хронические
желудочные кровотечения, длительная лихорадка. Все перечисленные симптомы в
определенной стадии заболевания наблюдаются у большинства больных. Однако
встречаются латентные и безболевые формы рака желудка.
При осмотре наблюдается бледность или землистый цвет кожи. При пальпации в
некоторых случаях отмечается болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки
в эпигастральной области, иногда можно прощупать опухоль в виде округлого плотного
образования. У некоторых - пальпаторно выявляются отдаленные метастазы.
Терминальная стадия заболевания характеризуется наличием сильных изнуряющих
болей в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в
поджелудочную железу), иногда в костях, полное отсутствие аппетита и отвращение к еде,
тошнота. Отмечается резкая слабость, рвота после каждого приема пищи, похудание,
лихорадка, кожа сухая, землистого цвета, в некоторых случаях имеется асцит.
При наличии метастаза в позвоночнике изменяется - походка пациента -
раскачивающаяся из стороны в сторону («утиная» походка). Можно обнаружить
пальпаторно или визуально метастаз в надключичные лимфатические узлы - плотные,
безболезненные, малоподвижные образования.
Похудание постепенно переходит в раковое истощение - кахексию. Пациент погибает
в состоянии интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.
Осложнения. Болезнь может осложниться стенозом выходного отдела пищевода (при
локализации рака в кардиальном отделе желудка) -появляется симптом нарастающей
дисфагии. Стеноз привратника развивается при локализации рака в антральном или
пилорическом отделах желудка - характеризуется рвотой, в содержимом при которой
обнаруживается пища, съеденная накануне.
Желудочно-кишечное кровотечение, перфорация стенки желудка бывают при распаде
опухоли.
Диагностика. Рентгенологическим признаком рака желудка является наличие
дефекта наполнения, который представляет собой участок на контуре или рельефе желудка,
не заполняющийся контрастной массой. Перистальтика стенки желудка в зоне локализации
опухоли обычно отсутствует. Раковая инфильтрация стенки желудка приводит к его
деформации, иногда к перегибам. Рак антрального и пилорического отделов желудка рано
приводит к его стенозированию.
Большое диагностическое значение имеет гастрофиброскопия, с помощью которой
точно определяют характер, размеры опухоли, а также проводят биопсию для
гистологического исследования.
Для диагностических целей широко применяют цитологический метод исследования.
Материал для исследования получают при промывании желудка изотоническим раствором
108
натрия хлорида. Цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли
примерно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.
В крови обнаруживается беспричинное увеличение СОЭ, анемия, небольшой
лейкоцитоз, нормоцитоз.
Исследование кала на скрытую кровь чаще всего дает положительные результаты.
Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для
определения операбелькости опухоли.
Лечение. В основном хирургическое. Показанием к хирургическому лечению служат
все случаи рака в первой стадии. Операция сводится к резекции части желудка или
тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфатических узлов, резекции
пораженных участков-органов.
Консервативная терапия рака желудка не приводит к излечению заболевания, но
позволяет облегчить страдания больного и продлить жизнь. Терапия проводится в трех
направлениях: 1) химиотерапия; 2) лучевая терапия; 3) симптоматическая терапия.
Для химиотерапии рака желудка применяют фторурацил, фторафур. Препараты
применяют до развития умеренных токсических явлений (угнетение кроветворения,
анорексия, рвота, диарея, дерматиты).
Лучевая терапия рака желудка малоэффективна.
Симптоматическая терапия проводится в неоперабельных случаях. В зависимости от
состояния больного назначают наркотические анальгетики, антианемические средства,
искусственное питание, подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида и т.д.
Пациенты в терминальной стадии могут госпитализироваться с хосписы.
Деонтологические аспекты. Пациент имеет право на информацию о диагнозе, но
только врач решает, в какой форме и в какой момент сказать ему о диагнозе.
Медицинская сестра хранит тайну диагноза и, ухаживая за пациентом, внушает ему
уверенность в выздоровлении.
Профилактика. Большое значение имеет диспансеризация больных с хроническим
гастритом, язвенной болезнью желудка, борьба с курением, алкоголизмом, устранение
производственных вредностей.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Сестринский процесс при гастритах.
2. Сестринский процесс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Сестринский процесс при раке желудка.
4. Сестринский процесс при заболеваний кишечника.
5. Сестринский процесс при хроническом гепатите.
6. Сестринский процесс при циррозе печени.
7. Сестринский процесс при хроническом холецистите.
109
1) Тема: № 14. Сестринский процесс при заболеваниях почек и мочевыделительной
системы.
2) Цель: ознакомить студентов с сестринским процессом при заболеваниях почек и
мочевыделительной системы
3) Тезисы лекций:
Почки, кроме мочеобразования, участвуют в процессах метаболизма белков,
углеводов, жиров и играют соответствующую роль в регуляции гемодинамики. Почки
осуществляют и секреторную функцию: продуцируют биологически активные вещества
(эритропоэтин, ренин, простагландины и др.). Но главная функция почек - выделительная.
Они выделяют из организма растворенные в воде соли, ненужные продукты обмена веществ
(азотистые вещества). Исход лечения пациентов с заболеваниями почек во многом зависит от
ранней диагностики, которая начинается с выявления характерных для них симптомов и
правильной их интерпретации.
Основные симптомы. Отпеки. Почечные отеки чаще выявляются утром на лице
(одутловатость лица, «мешки» под глазами). При прогрессировании болезни и отечного
синдрома появляются полостные отеки и анасарка. В отличие от сердечных отеков,
отсутствует вынужденное возвышенное положение в постели, так как почечные отеки не
сопровождаются одышкой, цианозом (кожа бледная).
Изменение мочевыделения. Обычно отеки сопровождаются уменьшением количества
выделяемой мочи (олигурия) - менее 500 мл/сут. Количество выделяемой мочи менее 200
мл/сут. или полное отсутствие мочи называется анурией. Это может быть при остром
гломерулонефрите, острой почечной недостаточности, а также при потере большого
количества жидкости организмом (неукротимая рвота, профузные поносы). Если почки не
выделяют мочу, то это истинная анурия. Но если почки могут выделять мочу, а она
накапливается в мочевом пузыре и не может» выйти из него, так как мочеиспускательный
канал закрыт опухолью или камнем или сдавлен увеличенной предстательной железой у
мужчин, то это ложная анурия. Увеличение суточного диуреза более 2000 мл/сут. - полиурия
- встречается при быстром схождении отеков, что является благоприятным признаком
восстановления функции почек, но может быть и признаком прогрессирования почечной
недостаточности. В последнем случае выявляется никтурия (преимущественно ночное
выделение мочи).
Дизурические расстройства - болезненное частое мочеиспускание - связаны, как
правило, с воспалительным процессом в мочевыводящих путях (цистит, уретрит), при
простатите, при прохождении камня по мочевым путям. Дизурические расстройства бывают
и при туберкулезе мочеполовой системы.
Изменения мочи (мочевой синдром). Встречаются заболевания почек, при которых
другие симптомы появляются позже, а первыми выявляются изменения цвета и состава
мочи.
Изменение цвета мочи. Чаще всего причиной изменения цвета мочи является примесь
крови к моче (макрогематурия). Макрогематурия возникает после почечной колики в
результате прохождения камня по мочевым путям. Цвет мочи в этом случае кровянистый.
Если макрогематурия появляется внезапно и не сопровождается болью, необходимо думать
об опухоли или туберкулезе почек.
При воспалении в почках (гломерулонефрит) более характерной является
микрогематурия, когда эритроциты обнаруживаются в анализе мочи, но может быть и
макрогематурия в этом случае моча приобретав» вид и цвет «мясных помоев». Цвет мочи
может меняться под воздействием применяемых пациентом лекарственных средств: розовый
- при приеме аспирина, черный - при отравлении фенолом, сине-зеленый - при внутривенном
введении метиленового синего, темно-желтый - при ожогах, красно-коричневый - при
наличии в моче большого количества уратов (солей мочевой кислоты).
110
Помочь, обучить пациента самоуходу, оказать ему физическую и психологическую
поддержку медсестра может, используя модель Д. Орэм. Такая помощь медсестры дополняет
возможности пациента осуществлять самоуход.
Модель М. Аллен лучше использовать в вопросах профилактики гломерулонефрита:
мероприятия по восстановлению здоровья, обучение членов семьи организации режима,
питания и профилактического лечения пациента.
Профилактика. Первичная профилактика состоит в устранении очага хронического
воспаления в организме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, кариес). Важными
профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикацией, охлаждением,
укрепление реактивности организма.
Вторичная профилактика проводится в процессе диспансеризации.
Предусматриваются мероприятия: правильное трудоустройство пациента, соблюдете режима
труда и отдыха, лечебное питание, санация инфекционных очагов, предупреждение и
лечение интеркуррентных заболеваний.
Пациенты после выписки из стационара, где находились по поводу ОДГН,
обследуются первый месяц каждые 10 дней, через полгода - 1 раз в месяц, затем - 1 раз в 2-3
месяца с обязательным проведением О AM, БАК, УЗИ.
При полной нормализации всех показателей через 2 года пациенты переводятся в
группу здоровых.
Сестринский процесс при хроническом гломерулонефрите
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - иммуновоспалительное двустороннее
заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной
гипертонии и почечной недостаточности.
Этиология и патогенез. Хронический гломерулонефрит может быть первично-
хроническим, без предшествующей острой атаки. Острый гломерулонефрит переходит в
хронический в результате несвоевременного его распознавания и лечения, неоправданного
прекращения лечения, нарушения
Если у человека, больного острым гломерулонефритом, имеется очаг какого-либо
другого хронического воспаления, опасность перехода заболевания в хроническую форму
возникает даже при правильном лечении.
К этиологическим факторам относятся: инфекции (бактериальные, паразитарные,
вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители, лекарственные
поражения: препараты, содержащие литий, золото, Д-пенициламин, вакцины, сыворотки).
В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным
комплексам, вызывающим повреждение базальной мембраны капилляров почечных
клубочков (как и при ОГН).
Патологические изменения в почечных клубочках не ограничиваются воспалительньм
изменением, происходит разрастание соединительной ткани. Этот процесс затрагивает и
зону, где размещаются канальцы. В конечной стадии заболевания почки значительно
уменьшены в размерах, имеют зернистую поверхность, истонченный корковый слой.
Развивается сморщивание почки (вторично сморщенная почка).
Клиническая картина. Симптомы хронического гломерулонефрита во многом схожи с
симптомами острого гломерулонефрита: отеки, артериальная гипертензия, гематурия.
Однако хронический гломерулонефрит имеет некоторые специфические особенности. При
исследовании мочи отмечается понижение ее относительной плотности, появление
зернистых и восковидных цилиндров, протеинурия. Гипертонический тип хронического
гломерулонефрита характеризуется стойко повышенным артериальным давлением,
сердечной недостаточностью (учащенное сердцебиение, одышка при физическом
напряжении, а в дальнейшем и в покое, распространение отеков). При хроническом
гломерулонефрите с преобладанием нефротического (отечного) типа артериальное давление
нормальное, однако имеются выраженные отеки.
Возможен смешанный вариант - отеки и артериальная гипертензия.
111
Латентный вариант проявляется в основном изменениями в моче, и пациенты
зачастую обращаются к врачу с осложнениями.
Редко встречается гематурический вариант течения ХГН - проявляется постоянной
гематурией.
Быстропрогрессирующий, злокачественный вариант - особая форма ХГН.
Характеризуется он острым началом, бурным нарастанием почечной недостаточности (в
течение 3-4 месяцев), когда азотемия сочетается с анемией уже на ранних стадиях болезни.
Осложнения: 1) хроническая почечная недостаточность (ХПН), уремия.
При прогрессирующем течении заболевания может возникнуть ХПН вследствие
отравления организма азотистыми шлаками. Они своевременно не выводятся из-за
нарушения деятельности почек. Общее состояние пациента ухудшается. Язык сухой, изо рта
- запах мочи, так как мочевина выделяется через слизистые оболочки пищеварительного
тракта. При уремии понижается острота зрения. Уремия - патологическое состояние, при
котором поражаются многие органы и системы, в частности наблюдается расстройство ЦНС
(сонливость, судороги), в некоторых случаях развивается перикардит. При исследовании
сыворотки крови отмечаются повышение уровня креатинина и мочевины (азотемия), ацидоз,
гиперкалиемия.
Для уточнения диагноза применяют радиоизотопное исследование почек, биопсию
почек;
2) хроническая сердечная недостаточность (миокардио-дистрофия при нарастающей
азотемии, анемии, ацидоза, артериальной гипертензии) - цианоз, одышка, тахикардия,
аритмии, приступы удушья; затем - увеличение печени, отеки (иногда - вплоть до анасарки);
3) уремический перикардит (сухой или выпотной) - боли в сердце, шум трения
перикарда или ослабление тонов сердца, осложняется тампонадой сердца;
4) присоединение интеркуррентных заболеваний: пневмонии, пиелонефрита;
5) злокачественная артериальная гипертензия может привести к отслойке сетчатки,
потере зрения, геморрагическому инсульту.
Лечение. Пациент с обострением ХГН должен быть госпитализирован в
нефрологическое или терапевтическое отделение. Ему назначается постельный режим до
улучшения общего состояния, нормализации АД и улучшения показателей анализов мочи:
общего, по Нечипоренко, Зимницкому.
Диета основана на уменьшении поваренной соли в рационе до 3 г в сутки. Питание
должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Диета - содержать
фруктовые и овощные соки, если нетгиперкалиемии. Следует заметить, что длительная
безбелковая диета без соли не предотвращает прогрессирования нефрита и плохо
сказывается на общем состоянии пациентов (много белка выводится с мочой).
В основе патогенетической терапии лежит применение кортикостероидов. Назначают
40-60 мг преднизолона, при необходимости дозу увеличивают. При противопоказаниях к
применению кортикостероидов применяют негормональные иммунодепрессанты:
азатиоприн, 6-меркаптопурин. В поздних стадиях, при ХПН иммунодепрессанты и гормоны
противопоказаны!
В последние годы для лечения хронического гломерулонефрита стали широко
применять антикоагулянты (гепарин по 20 000 ЕД в сутки внутримышечно или
внутривенно). Широко применяют плазмаферез. В период ремиссии рекомендуется
санаторно-курортное лечение.
Симптоматическое лечение: гипотензивные (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция),
диуретики при отечном синдроме, сердечные гликозиды - при СН, седативные - при
судорогах и т.д.
Фитотерапия: листья и почки березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха
(мочегонный эффект), толокнянка, клюква, березовый лист (антиуросептическое действие),
крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха (гемостатическое действие).
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
112
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Какие знаете основные симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей?
2. Сестринский процесс при остром и хроническом гломерулонефрите.
3. Сестринский процесс при пиелонефрите.
4. Сестринский процесс при почечнокаменной болезни.
5. Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности.
113
2) Цель: ознакомить студентов с сестринским процессом при заболеваниях
эндокринной системы и крови. Ознакомить студентов с симптомами и синдромами
клинического проявления сахарного диабета, тиреотоксического зоба, лабораторными
и инструментальными методами исследования, диагностическое значение.
3) Тезисы лекций:
Сестринский процесс при заболеваниях эндокринной системы
Железы внутренней секреции, в отличие от желез внешней секреции, не имеют
собственных выводных протоков и выделяют гормоны непосредственно в кровь. Железы
только внутренней секреции - щитовидные и околощитовидные железы, гипофиз, половые
железы. Смешанной секреции - с внешней и внутренней секрецией - поджелудочная железа.
Установлено, что гормоны вырабатываются не только в железах внутренней
секреции, но и в клетках головного мозга, в кишечнике, почках.
Высокая биологическая активность гормонов характеризуется тем, что они находятся
в крови в ничтожно малых количествах, но оказывают выраженное действие. Гормоны
влияют на все виды обмена веществ, участвуют в регуляции функций нервной, сердечно-
сосудистой, пищеварительной и других систем..
Все железы внутренней секреции находятся в тесной взаимосвязи, поэтому
нарушение функции одной из желез вызывает изменения в других.
Нарушения в тех или иных железах внутренней секреции сопровождаются рядом
специфических и неспецифических симптомов.
Основные симптомы. Изменение массы тела - неспецифический симптом, но он часто
наблюдается при эндокринной патологии. Значительное прогрессирующее снижение массы
тела отмечается при повышенной функции щитовидной железы, увеличение массы тела -
при пониженной функции щитовидной железы, при болезни Иценко-Кушинга.
Неравномерное распределение жира наблюдается при гипоталамическом ожирении
Мышечная слабость. Из-за мышечной слабости пациенты не могут двигаться или
двигаются с трудом, трудно жуют, разговаривают. Она встречается у пациентов с
диффузным токсическим зобом, гипотиреозом, сахарным диабетом.
Изменение функций нервной системы - частый симптом при патологии эндокринных
желез. При повышенной функции щитовидной железы наблюдаются расстройства
психоэмоциональной деятельности: повышенная нервная возбудимость, раздражительность,
быстрая смена настроения, многоречивость и др. Снижение функции щитовидной железы
сопровождается замедленной речью, ослаблением памяти, сонливостью, слабостью. Нередки
поражения периферической нервной системы в виде полиневритов: боль в ногах, парестезии,
судороги икроножных мышц (сахарный диабет).
Жажда и полиурия - важные симптомы сахарного и несахарного диабета. Эти
симптомы сопровождаются повышением уровня сахара в крови - при сахарном диабете.
Нарушение функций пищеварения. Повышение аппетита характерно для пациентов с
ожирением, при сахар ном диабете, повышенной функции щитовидной железы.
Боли в животе, тошнота, рвота - частые сипмтомы при гипергликемической коме
(при кетоацидозе), при тиреотоксикозе (тиреотоксическом кризе). Запоры встречаются при
гипотиреозе.
Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе
Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание щитовидной железы,
развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся
диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими
изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов
(тиреотоксикоз).
Этиология. В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как
наследственное аутоиммунное заболевание. Факторы провоцирующие развитие заболевания:
психическая травма, инфекционно-воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма,
заболевания носоглотки.
114
Патогенез .В остнове патогенеза - врожденный де фицит Т-супрессорной функции
лимфоцитов, способствующих развитию аутоиммунных реакций по отношению к антигенам
щитовидной железы. Повышается выработка гормонов щитовидной железы.
Избыточный синтез гормонов приводит к увеличению захвата железой йода,
выделению в кровь больших количеств тироксина и трийодтиронина, усилению их действия
на клеточном и субклеточном уровне (тиреотоксикоз). Про исходит нарушение синтеза
белков, развивается дистрофия тканей, которая приводит к прогрессирующему на рушению
деятельности сердца, печени, почек и других органов.
Диффузный токсический зоб встречается в любом возрасте, женщины страдают
примерно в 10 раз чаще, чем мужчины.
Клиническая картина. Триада симптомов: зоб, глазные симптомы, тахикардия.
Жалобы на утомляемость, мышечную слабость, сердцебиение, повышенную потливость,
дрожание рук, нарушение сна.
Объективно устанавливают увеличение щитовидной железы. Различают несколько
степеней увеличения: 0 степень - зоба нет, I степень - пальпируется зоб размером с
дистальную фалангу большого пальца, II степень - желе за пальпируется и видна на глаз.
При пальпации железа умеренной плотности, с окружающими тканями не спаяна,
пульсирует.
При осмотре обращают на себя внимание глазные симптомы: экзофтальм - истинное
смещение глазного яблока вперед, редкое мигание и «пристальный взгляд» (симптом
Штелъвага), отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу (симптом
Грефе), слабость конвергенции (симптом Мебиуса), когда нарушается способность
фиксировать какой-либо предмет при рассматривании его на близком расстоянии. Также
бывает усиленный блеск глаз и некоторые другие симптомы. Температура тела -
субфебрильная.
Иногда отмечается потемнение кожи на веках, лице, шее. В начале заболевания рост
волос усилен, при прогрессировании заболевания отмечается их выпадение.
Отмечаются нарушения в сердечно-сосудистой системы, связанные с развитием
токсикоза: боли в сердце, тахикардия до 100-150 ударов в минуту, пульс учащен,
артериальное давление повышено, границы сердца расширены влево за счет гипертрофии
левого желудочка, в области проекции верхушки сердца выслушивается систолический шум.
Тоны сердца звучные, I тон часто усилен.
Пациенты, как правило, худощавы, кожные покровы влажные.
Выявляются патологические изменения в других органах и системах, что может
проявляться кашлем (вследствие давления увеличенной щитовидной железы на трахею и
гортань), понижением желудочной секреции, учащением актов дефекации, склонностью к
поносу, нервно-психическими расстройствами. При тяжелом течении заболевания
поражается печень. Нередки расстройства половой функции, надпочечниковая
недостаточность.
OAK - лейкопения, относительный лимфоцитоз.
Диагностическое значение имеют исследование основного обмена (при
тиреотоксикозе он повышен), радиоизотопное сканирование щитовидной железы (при
гиперфункции щитовидная железа поглощает йод интенсивнее, чем в норме),
ультразвуковое исследование. Определение в крови гормонов щитовидной железы -
увеличение.
БАК - мало общего белка, холестерина, липопротеидов; увеличение билирубина,
глюкозы.
ЭКГ - отмечаются соответствующие изменения.
Осложнения. Тяжелым, угрожающим жизни пациента осложнением бывает
тиреотоксический криз, при котором все симптомы усиливаются вплоть до коматозного
состояния. Сознание сохранено; возбуждение вплоть до психоза с бредом и
галлюцинациями; возбуждение сменяется адинамией, мышечной слабостью. Лицо резко
гиперемировано, глаза широко раскрыты, редко мигают. Температура тела повышена до 40-
115
4ГС. Неукротимая рвота; обильная потливость сменяется сухостью кожи; понос и боли в
животе. АДс повышено, АДд снижено, пульс частый, аритмичен, слабого наполнения.
Развивается острая сердечная недостаточность. Возможны увеличение печений желтуха.
Развивается кома.
Другие осложнения: недостаточность кровообращения, рак щитовидной железы (при
узловой форме зоба).
Лечение. Прежде всего необходимо устранить неблагоприятные факторы:
эмоциональные перегрузки, профессиональные вредности.
Лечебное питание: показано усиленное, витаминизированное питание. Рекомендуется
диета повышенной энергоценности (на 20-30% более физиологической нормы) за счет
равномерного увеличения белков, жиров, углеводов. Из диеты исключают продукты и
блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и нервную системы: крепкие бульоны,
шоколад, пряности, крепкий чай, кофе. Прием пищи 5 раз в день.
Медикаментозное лечение назначается только эндокринологом.
Применяют мерказолил 0,005 г 2-3 раза в день после еды, препараты микройода -
таблетки «Микройод». Лечение радиоактивным йодом-131. Проводят терапию (ß-
адреноблокаторами, при необходимости применяют глюкокортикоиды. Кроме того,
проводят симптоматическое лечение: седативные, сердечно-сосудистые средства. В случае,
когда лекарственная терапия недостаточно эффективна, показано хирургическое лечение -
субтотальная резекция щитовидной железы при узловой форме зоба. При неэффективности
медикаментозного лечения проводится плазмаферез и гемосорбция.
При тяжелых формах тиреотоксикоза с выраженными нервно-психическими
расстройствами пациент нуждается в постоянном наблюдении среднего медицинского
персонала.
Проблемы пациента: раздражительность, утомляемость, мышечная слабость,
неуживчивый характер, нарушение сна и др.
Диспансеризация. Пациенты осматриваются эндокринологом б раз в год, 1-2 раза
офтальмологом и неврологом. Они обследуются, им корректируется лечение.
Сестринский процесс при эндемическом зобе
Эндемический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, вызванное
недостатком йода в воде и почве, возникающее у жителей определенных районов.
Содержание йода в почве и воде уменьшаете по мере увеличения высоты местности над
уровнем моря. Это объясняется рядом факторов, в частности тем, что горные потоки
вымывают из почвы йод содержащие породы. Горные районы (Швейцарские Альпы,
Карпаты, Кавказ, Памир, Ал тай), предгорья - те местности, где распространен эндемический
зоб. Однако на возникновение этой болезни, кроме недостатка йода в окружающей среде,
влияют и другие факторы: наследственность, дефицит макроэлементов во внешней среде,
общее ослабление организма в результате несбалансированного питания, физическое
перенапряжение. Большинство пациентов - женщины.
В крови и щитовидной железе обнаруживается уменьшение содержания йода,
количество коллоида в клетках щитовидной железы увеличивается. Зоб бывает узловым,
диффузным и диффузно-узловым (смешанным). Железистая ткань может разрастаться,
иногда она атрофируется, что приводит к гипотиреозу.
Клиническая картина. Главным симптомом заболевания является увеличение
щитовидной железы, что приводит к нарушению глотания, затруднению дыхания.
Нарушения дыхания и застой в малом круге кровообращения, вызванный механическим
сдавлением сосудов, ведут к гипертрофии и расширению правых отделов сердца.
При пальпации увеличенной щитовидной железы ее плотность представляется
различной (до значительного затвердения). Эндемический зоб может сопровождаться
симптомами гиперфункции или чаще гипофункции щитовидной железы (гипотиреоза).
Эндемический зоб может осложняться воспалительным процессом в самой щитовидной
железе, в окружающих тканях, бывает злокачественное перерождение.
116
Лечение. В районах эндемического зоба с целью профилактики следует принимать
препараты йода с ранних лет, использовать йодсодержащую поваренную соль. Так как
эндемический зоб может сочетаться с явлениями гипотиреоза, назначают тиреоидин.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативных методов и при
значительном механическом сдавлении зобом жизненно важных органов.
Сестринский процесс при гипотиреозе
Сахарным диабетом болеют в любом возрасте как муж чины, так и женщины. К концу
XX в. в мире насчитывалось 120 млн больных СД. По прогнозам ВОЗ, эта цифра в XXI в. (в
начале его) увеличится до 160 млн.
Выделяют два основных типа СД: инсулинозависимый, или I тип, и
инсулинонезависимый, или II тип.
Отдельно выделяется нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет у
беременных.
Этиология. Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) называют диабетом с
«ювенильным началом», так как развивается преимущественно у лиц молодого возраста (до
35 лет).
Факторы риска: наследственность, отягощенная по СД, аутоиммунные заболевания
(аутоиммунный тиреоидит, хроническая надпочечниковая недостаточность), вирусные
инфекции, вызывающие повреждения островков Лангерганса поджелудочной железы
(краснуха, вирусы гепатита В, эпидемического паротита, гриппа).
Инсулинонезависимый СД (ИНСД) рассматривается как гетерогенное заболевание,
характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических
тканей к инсулину.
Факторы риска: наследственная предрасположенность, ожирение. Причинами
являются генетический фактор, избыточное питание и ожирение.
Факторы, способствующие развитию диабета: употребление в пищу
высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей,
алкоголя и дефицит растительной клетчатки, а также малоподвижный образ жизни,
стрессовые состояния.
Патогенез. В основе патогенеза ИЗСД лежит деструкция клеток островков
Лангерганса, которые становятся аутоантигеном, формируются иммунные комплексы и
развивается аутоиммунный инсулит. В итоге появляется абсолютная недостаточность
инсулина. При ИЗСД - клетки утрачивают способность к регенерации.
В основе патогенеза ИНСД лежат три механизма:
1) в поджелудочной железе нарушается секреция инсулина;
2) в периферических тканях (в мышцах) развивается резистентность к инсулину, что
приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
3) в печени повышается продукция глюкозы. Основная причина всех метаболических
нарушений и клинических проявлений СД - дефицит инсулина и увеличение в сыворотке
крови глюкозы.
Инсулин влияет на все виды обмена веществ.
Классификация группы ВОЗ предполагает выделение следующих разделов:
А. Клинические классы:
1. Сахарный диабет (все типы и виды).
2. Нарушенная толерантность к глюкозе.
3. Сахарный диабет беременных.
Б. Классы статистического риска (люди с нормальной толерантностью к глюкозе, но
со значительно увеличенным риском развития диабета):
1. Предшествующее нарушение толерантности к глюкозе.
2. Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе.
Клиническая картина. К основным проявлениям сахарного диабета относятся:
гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия.
117
Жалобы на повышенную жажду, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание
(суточное количество мочи значительно превышает норму), кожный зуд (в области
гениталий). Развиваются общая слабость, похудание, мышечная слабость, сухость во рту.
Кожные покровы имеют розовый оттенок в связи с расширением периферической
сосудистой сети, нередко на коже возникают фурункулы и другие гнойничковые
заболевания кожи. Атеросклероз у таких пациентов развивается в связи с нарушением
жирового обмена более интенсивно, чем обычно, поэтому течение диабета осложняют
проявления атеросклероза в виде поражения венечных сосудов сердца (возможно развитие
инфаркта миокарда) и мозга (инсульт).
Наиболее часто встречаются изменения со стороны пищеварительной системы:
стоматиты, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, диарея, стеаторея,
гепатоз и др. Со стороны дыхательной системы - пневмонии, бронхиты,
предрасположенность к туберкулезу. Часто встречаются циститы, пиелонефриты, абсцесс
почек. Характерной чертой явного диабета является гипергликемия - повышение глюкозы в
крови натощак - выше 5,2 ммоль/л.
Различают 3 степени тяжести диабета: легкую, средней тяжести, тяжелую.
Осложнения сахарного диабета
Острые осложнения сахарного диабета - осложнения, возникающие в течение
короткого промежутка времени (в течение минут или часов), когда уровень глюкозы в сыво-
ротке крови или очень низкий, или очень высокий.
Медицинская сестра, зная симптомы острых осложнений, может предотвратить их
неблагоприятный исход.
Диабетический кетоацидоз: отмечается нарушение ЦНС, появляются слабость,
голодная боль, вначале возбуждение, затем сонливость, возникают рвота, шумное дыхание.
Пациент теряет сознание. Кожа розовая, сухая, артериальное давление понижено. Пульс
частый, слабого наполнения. Тонус мышц понижен, глазные яблоки мягкие. В выдыхаемом
воздухе появляется запах ацетона. При исследовании мочи, кроме большого содержания
сахара, обнаруживают ацетон и (ß-оксимасляную кислоту.
Гипогликемия - состояние, при котором уровень гликемии ниже 3 ммоль/л.
Причины: передозировка инсулина, поздний или пропущенный прием пищи, большая
физическая нагрузка, значительная алкогольная нагрузка, большая доза препарата сульфанил
мочевины.
Симптомы: дрожь, сердцебиение, потливость, чувство голода. Эти симптомы -
предвестники гипогликемической комы. Если в этот период пациент употребляет углеводы,
кома не развивается.
Симптомы комы: сознание утрачено, влажная кожа, высокий тонус мышц, судороги,
высокие сухожильные рефлексы, зрачки расширены, дыхание поверхностное без запаха
ацетона, пульс и АД нормальные.
Последствия гипогликемии: ближайшие (через несколько часов после комы) -
инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, параличи; отдаленные (через
несколько дней, недель, месяцев) - энцефалопатия, эпилепсия, паркинсонизм.
Хронические осложнения сахарного диабета (диабетические ангиопатии).
Диабетическая ангиопатия - генерализованное поражение сосудов при СД,
распространяющееся на мелкие со суды (микроангиопатии) и на крупные сосуды
(макроангиопатии). Эти осложнения развиваются через несколько лет после разгара
заболевания.
В основе макроангиопатии - атеросклероз, который появляется в молодом возрасте и
который осложняется гангреной стопы.
В основе микроангиопатии - нарушения функций всех органов.
Это: диабетическая ретинопатия (причина слепоты); диабетическая нефропатия
(ведет к нефроангиосклерозу и хронической почечной недостаточности); микроангиопатия
нижних конечностей (жалобы на зябкость, слабость в ногах, боли в покое, язвы голеней и
118
стон, сухая и влажная гангрена); диабетическая нейропатия (полинейропатия
черепномозговых нервов и вегетативной нервной системы).
Степени тяжести сахарного диабета.
Легкое течение -неосложненный СД.
Средняя степень тяжести - неосложненное течение, начальные проявления
ретинопатии.
Тяжелое течение -наличие тяжелых клинических про явлений диабетической
нейропатии, микро- и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной, утратой зрения,
ХПН и др.
Диагностика СД. OAK -анемия (при ХПН, диарее).
О AM -высокая плотность мочи (более 1,040), глюкозурия, ацетон при кетоацидозе.
БАК -гипергликемия. При кетоацидозе -сдвиг КЩР в кислую сторону.
Глюкозотолерантный тест -кривая с сахарной на грузкой. Проводится, если уровень
глюкозы в крови нормален, а факторы риска есть (см. таблицу).
Исследование глазного дна -признаки диабетической ретинопатии. УЗИ
поджелудочной железы -наличие панкреатита.
Лейкоз - злокачественная опухоль системы крови. Сущность лейкоза заключается в
поражении костного мозга, селезенки, лимфатических узлов.
Количество больных лейкозами во всем мире растет с учетом увеличения
заболеваемости хроническими болезнями ЖКТ, испытанием ядерного оружия, аварийных
ситуаций на атомных электростанциях (Чернобыль и др.), иммунодефицита населения и др.
Заболевают преимущественно люди работоспособней возраста, подростки, дети.
Для сохранения жизни, работоспособности пациентов требуется много времени,
средств, усилий, а это значит, что лейкозы все еще имеют большое социальное значение.
При лейкозе в периферической крови наблюдается большое количество незрелых
лейкоцитов (бластов), которые обычно имеются только в костном мозге и в лимфатических
узлах. В ряде случаев общее количество лейкоцитов в периферической крови не
увеличивается, происходит толь ко качественное их изменение. Такие лейкозы называются
алейкемическими. Выделяют острый и хронический лейкоз.
Этиология. Доказана опухолевая природа лейкозов. К возможным этиологическим
факторам, вызывающим лейкоз, относят ионизирующее излучение, вирусы, ряд экзогенных
химических веществ. Имеет значение генетическая предрасположенность, наследственная
или при обретенная иммунная недостаточность.
Итак, существующие современные теории лейкозов.
• Опухолевые (клоповая теория).
• Канцерогенез - воздействие канцерогенных веществ на организм.
• Воздействие ионизирующей радиации (Хиросима, Чернобыль).
• Иммунодефицит.
Патогенез лейкозов. Клоновая теория. В основе лейкозов лежит хромосомная мутация
в какой-либо од ной клетке с последующим ее размножением и образованием клона
патологических клеток. Играет роль и аутоиммунизация.
Острый лейкоз. Основной субстрат опухоли составляют молодые, властные клетки,
которые в большом количестве содержатся в костном мозге. Выделяют следующие варианты
острого лейкоза: 1) лимфобластный, 2) миелобластный, 3) монобластный, 4)
промиелоцитарный, 5) не дифференцированный и др.
Клиническая картина. Заболевание развивается быстро. Температура тела поднимется
до высоких цифр, нарастает общая слабость, беспокоит озноб, сильная потливость, аппетит
отсутствует, бывает носовое кровотечение.
В клинической картине можно выделить несколько синдромов: анемический,
геморрагический, интоксикационный, иммунодефицитный, гиперпластический.
При осмотре можно обнаружить многочисленные кровоизлияния на коже.
Развивается стоматит, некротическая ангина, шейные и поднижнечелюстные лимфатические
узлы увеличены, подкожная жировая клетчатка в области шеи отечна. Наблюдается
119
желудочное кровотечение при разрушении лейкозных инфильтратов стенки желудка. В
зависимости от формы острого лейкоза увеличиваются селезенка, печень, лимфатические
узлы. OAK - прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, количество ретикулоцитов
уменьшено. Около 95 % всех лейкоцитов составляют миелобласты или гемоцитобласты
(недифференцированные клетки). Отмечается лейкоцитоз в период бластного криза.
При остром миелобластном лейкозе - в мазке крови определяются бластные
(молодые) формы (миелобласты) и зрелые лейкоциты, а промежуточные формы отсутству
ют (лейкемический провал). При остром лимфобластном лейкозе - в крови преобладают
лимфобласты. Анемия и тромбоцитопения - «спутники» лейкоза.
Диагноз «острый лейкоз» может быть поставлен только при наличии в костном мозге
или крови повышенного количества бластных клеток (15-20% и более). Обязателен анализ
пунктата костного мозга (стерналъной пункции).
Лечение.1. Лечебный режим. Госпитализация в специализированное
гематологическое отделение. Постельный режим. Питание должно быть высококалорийным.
2. Гормональная и цитостатическая терапия: предни-золон, антиметаболиты (6-
меркаптопурин, метотрексат и др.) винкристин, винбластин, циклофосфан,
противоопухолевые антибиотики (рубомицин, карминомицин).
3. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор аль бумина.
4. Иммунотерапия: интерферон, реаферон.
5. Трансплантация костного мозга.
6. Лечение инфекционных осложнений: помещение пациента в асептическую Палату,
назначение антибио тиков широкого спектра действия (полусинтетичес кие пенициллины +
цефалоспорины), противовирусные препараты (ацикловир).
7. Лечение анемии.
8. Лечение геморрагического синдрома (переливание тромбоцитов от ближайших
родственников, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты).
Хронический миелолейкоз. Хронический миелолейкоз - злокачественная опухоль
кроветворной ткани, исходящая из клеток предшественниц миелопоэза.
Характерной особенностью хронического миелолейкоза является наличие
филадельфийской хромосомы, которая обнаруживается у 90-97 % пациентов. Доказана роль
ионизирующей радиации в этиологии хронического миелолейкоза.
Клиническая картина. В начальной стадии хронический миелолейкоз практически не
диагностируется.
В развернутой стадии пациенты жалуются на общую слабость, ощущение тяжести и
боли в левом подреберье, повышенную потливость, кровоточивость десен. При
обследовании выявляются значительное увеличение селезенки (селезенка так же, как и
костный мозг, подвергается миелоидной метаплазии и достигает огромных размеров),
лимфатических узлов, бледность кожных покровов, исхудание. Температура тела повышена.
Печень тоже увеличена. При исследовании крови обнаруживаются незрелые фор мы
лейкоцитов миелоидного ряда: миелобласты, промие-лоциты, миелоциты, юные
палочкоядерные и зрелые сегментоядерные нейтрофилы (отсутствует лейкемический
провал или разрыв, так как есть и молодые бластные клетки, и промежуточные, и зрелые),
значительно увеличива ется количество лейкоцитов. Отмечается анемия. Заболевание
протекает с периодически повторяющимися обострениями (властными кризами) й
ремиссиями.
Большое диагностическое значение имеют пункция грудины и исследование
пунктата: обнаруживается много миелобластов и промиелоцитов.
Наиболее тяжелое осложнение - геморрагический диатез с обильным кровотечением.
Диагноз устанавливают на основании вырастающего нейтрофильного лейкоцитоза со
сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, в сочетании с увеличенной селезенкой и наличием
филадельфийской хромосомы в костном мозге.
Лечение. Лечение хронического миелолейкоза осуществляется в стационаре.
Назначают внутрь миелосан, миелобромол. Назначают рентгенотерапию (облучение области
120
селезенки, костей, лимфатических узлов), а также препараты радиоактивного фосфора. При
гиперлейкоци тозе назначают лейкоцитаферез. Электротеплопроцедуры противопоказаны.
В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению - спленэктомии,
пересадке костного мозга. Назна чаются симптоматические средства.
Хронический лимфолейкоз. Хронический лимфолейкоз - неопластическое
лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в
периферической крови количества зрелых лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов,
селезенки и других органов.
Хронический лимфолейкоз характеризуется разрастанием лимфоидной ткани в
лимфатических узлах, костном мозге, селезенке, печени и других органах и системах. Наряду
с общими для хронических лейкозов проявлениями: слабостью, потливостью по ночам,
головокружением, кровоточивостью из десен, повышением температуры тела, отмечается
значительное и распространенное увеличение лимфатических узлов: околоушных,
подмышечных, паховых средостенных, иногда лимфатических узлов брюшной полости.
Хронический лимфолейкоз отличается доброкачественным течением и, как правило,
отсутствием признаков опухолевой прогрессии.
Лимфатические узлы умеренно плотные, между собой не спаяны, при пальпации
безболезненны. Иногда они увеличиваются до размеров куриного яйца. В этом случае могут
развиться патологические расстройства функции внутренних органов, связанные с их
сдавлением (напри мер, сдавление венозных стволов). Селезенка значительно увеличена,
плотная, безболезненная. Печень чаще тоже увеличена.
Кожные изменения проявляются экземой, псориазом, крапивницей. Могут развиться
язвенная болезнь 12-пер-стной кишки, миокардиодистрофия с последующей сердечной
недостаточностью. Часты пневмонии, бронхиты, плевриты. Поражается нервная система:
клиника менингоэнцефалита, параличей черепно-мозговых нервов, кома.
В терминальной стадии прогрессивно ухудшается общее состояние, нарастает
интоксикация, лихорадка. Появляются инфекционно-воспалительные состояния. Развивается
тяжелая почечная недостаточность. Прогрессивно увеличиваются лимфоузлы и селезенка.
При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз, увеличенное количество зрелых
лимфоцитов. В тяжелых случаях повышается количество лимфобластов и пролимфоцитов.
Большое диагностическое значение имеют пункция грудины и исследование пунктата.
Следует отметить нарастающую анемию и тромбоцитопению.
Геморрагические диатезы - заболевания с нарушением механизма свертывания крови
и повышенной кровоточивостью.
Нарушение многоэтапного процесса свертывания крови в том или другом звене
приводит к развитию тех или иных форм геморрагического диатеза.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
Кровоточивость при болезни Верльгофа связана с уменьшением количества тромбоцитов в
периферической крови. Этиология заболевания неизвестна.
Клиническая картина. Главным признаком являются множественные кровоизлияния в
слизистые оболочки и кожу. Кожные геморрагии имеют различную величину - от петехий до
крупных пятен, кровоподтеков, которые располагаются на передней поверхности туловища и
конечностей. В зависимости от давности кровоизлияния первоначально их багрово-красная
окраска приобретает различные оттенки - синий, зеленый, желтый, что придает коже
характерный вид «шкуры леопарда». Часто бывают кровотечения - носовые, из десен,
маточные. Может быть увеличена селезенка. При исследовании крови отмечается
значительное уменьшение количества тромбоцитов. Оно снижается больше чем в 10 раз,
появляются патологические формы тромбоцитов, возникает кровотечение с развитием
анемии.
Лечение. Пациента госпитализируют. Проводят переливание тромбоцитной массы.
Питание пациента должно быть полноценным. Для уменьшения проницаемости сосудистой
стенки назначают витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамин РР, викасол, рутин). В
121
тяжелых случаях удаляют селезенку, после чего существенно повышается содержание
тромбоцитов в крови и уменьшается кровоточивость.
Другие методы лечения: глюкокортикоиды (преднизолон), негормональные
иммунодепрессанты (винкристин, циклофосфан, азатиоприн), а2-интерферон,
симптоматическая терапия при кровотечении - аминокапроновая кис лота внутривенно
капельно.
В тяжелых случаях применяют плазмаферез.
Гемофилия. Гемофилия - генетическое заболевание. Заболевают почти
исключительно мужчины. Заболевание гемофилией женщины возможно при браке между
больным гемофилией и женщиной-1сондуктором. При этом заболевании бывает выраженная
кровоточивость даже после незначительной травмы, кровотечение продолжается до не
скольких суток.
Наиболее часто встречается гемофилия А, обусловленная дефицитом фактора VIII
(антигемофильного глобулина) сыворотки крови, являющаяся формой с рецессивным,
сцепленным с Х-хромосомой типом наследования.
Реже встречается гемофилия В (недостаток IX фактора свертываемости) и гемофилия
С (недостаток XI фактора свертываемости). Женщины болеют гемофилией С. По степени
тяжести различают легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы.
Клиническая картина. Клинические проявления многообразны и зависят от
интенсивности и локализации кровоизлияния (на коже, в мышцах, в полости суставов,
желудочно-кишечные, легочные и пр.).
Характерны обильные и длительные кровотечения при травмах, гематуриях.
Возможны забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения. В результате
кровоизлияний в суставы развиваются гемартрозы, хронические деструктивные артрозы,
ревматоидный синдром.
При исследовании крови выявляется резкое увеличение времени свертывания и
анемия*
Лечение. Из симптоматических методов лечения чаще всего применяют повторное
переливание свежецитратной крови или антигемофильной плазмы. Применяется для
обработки кровоточащих участков чистый антигемофильный глобулин, аминокапроновая
кислота и фибриноген. Важнейшей задачей является предупреждение травм. Назначают
ЛФК, физиотерапию при артрозах. При ревматоидном синдроме назначают
глюкокортикоиды.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Геморрагический васкулит -
системное сосудистое заболевание, в основе которого лежит гиперергическое воспаление
капилляров и мелких сосудов.
Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Большинство авторов
рассматривают геморрагический васкулит как неспецифический синдром, возникающий в
результате реакции организма на инфекционно-токсические факторы.
Распространена теория аутоиммунного патогенеза данного заболевания. Нарушается
проницаемость сосудов, что приводит к транссудации плазмы и выходу эритроцитов в
окружающие ткани. В дальнейшем присоединяется воспалительный процесс капилляров и
мелких сосудов, облитерация и тромбоз сосудов, ведущие к кровоизлияниям и инфарктам в
различных органах.
Клиническая картина. Геморрагический васкулит может протекать с наличием
кожного, суставного, абдоминального и почечного синдрома. Частым симптомом является
папулезно-геморрагическая сыпь на коже конечностей, ягодиц. Сыпь носит характер
эритематозных пятен величиной в 2-5 мм, которая располагается симметрично на верхних и
нижних конечностях. В тяжелых случаях она может распространяться на туловище и лицо.
Могут возникать сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой с кровью. Часто
поражаются суставы, они болезненны, отечны, ограниченно подвижны. Опасно поражение
почек по типу острого или хронического гломерулонефрита. В крови умеренный лейкоцитоз,
часто увеличенная СОЭ.
122
Лечение. В основе лечения лежит применение гепарина. Назначают
свежезамороженную плазму внутривенно струйно 300-400 мл в течение 3-4 дней,
нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, метиндол). Проводится
лечение анемического синдрома.
Диспансеризация. Пациенты, перенесшие геморрагический васкулит, должны в
течение года находиться под на блюдением гематолога, нефролога и терапевта. Пациентам
противопоказаны прививки.
Медицинская сестра должна следить за своевременным приемом пациентом
лекарственных препаратов, разъяснить ему, какой диеты следует придерживаться. Питание
должно быть разнообразным и полноценным.
Пациенты часто бывают подавленными, раздражительными, при уходе за ними
медицинская сестра должна проявлять терпение и внимание.
При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее
компонентов. Во время гемотрансфузии у пациента может повыситься температура тела,
появиться озноб, одышка, недомогание. Медицинская сестра должна знать, какие
осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях лекарственных средств и крови,
чтобы принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача. Могут развиваться
явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Медицинская сестра должна
знать, какие меры следует принимать в этих случаях, уметь оказать помощь при неотложных
состояниях, иметь наготове соответствующие лекарственные препараты.
Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, проводит
санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и
гигиеническим навыкам.
Медицинская сестра планирует и обучает родственников правилам двигательного
режима, питания, ухода за кожей и другим навыкам.
4) Иллюстративный материал: прилагается
5) Литература:
Основная литература:
1. Пропедевтика внутренних болезней. В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева. – М.,
Медицина 2005г.
2. Пропедевтика внутренних болезней. Н. А. Мухин и В.С. Моисеев. – М., Геотармед,
2004г.
3. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. В. Г. Лычев и
В. К. Карманов. – М., «Форум – Инфра - М», 2007г.
4. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Э. В., Ростов-
на-Дону, 2005г.
5. Методическое обследование симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних
болезней. В. К. Милькаманович., Минск 1995г.
6. Исследование обьективного статуса больного. В. К. Султанов. С-П. «Питер», 1996г.
7. Пропедевтика внутренних болезней; практикум. Н. И. Федоров. Минск «Беларусь»,
2007г.
8. Основы диагностики заболеваний внутренних органов. А. В. Никитин. 2006г.
9. Сестринское дело в терапии. В. И. Маколкин. М. – 2002г.
10. Сестринское дело в терапии: практикум. Т. П. Обуховец. Ростов – на – Дону
«Феникс», 2003г.
11. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. А.В. Струтинский, А.П.
Баранов, Учебное пособие. Москва, 2011г.
Дополнительная литература:
1. Руководство/А.Н.Окороков.- М.: Мед. лит. Т. 2: Диагностика эндокринных
заболеваний.- 2003.
6) Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Сестринский процесс при анемиях.
2. Сестринский процесс при лейкозах.
123
3. Сестринский процесс при геморрагических диатезах.
4. Сестринский процесс при эндемических зобах.
5. Сестринский процесс при сахарном диабете.
124
Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия
Курс 2
Семестр 4
ШЫМКЕНТ, 2013г.
125
Обсуждено на заседании кафедры
Зав. кафедрой:
126
1) Тема: №1. Задачи пропедевтической клиники. Схема истории болезни. Расспрос
больного. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания (расспрос, осмотр
грудной клетки)
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Содержание и значение медицинской документации, истории болезни
2. Научить правильно, последовательно проводить общий осмотр больного
3. Провести расспрос больного по схеме истории болезни
Студент должен уметь:
1. Оценить общее состояние больного
2. Определить положение больного
3. Оценить состояние сознания больного
4. Определить конституционный тип телосложения
5. Определить антропометрические данные больного
6. Оценить состояние кожных покровов и видимых слизистых больного
7. Оценить состояние подкожно-жировой клетчатки
8. Оценить состояние регионарных лимфатических узлов
9. Определить состояние костно-суставной системы
10. Определить степень развития мышечной системы
11. Составлять план обследования больного
12. Правильно и качественно заполнять истории болезни больного.
13. Проводить расспрос больных с заболеваниями органов дыхания
14. Проводить осмотр больных с заболеваниями органов дыхания
127
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Что является главной задачей пропедевтики внутренних болезней?
2. Что включает в себя схему истории болезни?
3. Что включает в себя расспрос больного?
4. Какие виды грудной клетки знаете?
Тесты:
1. Ученый-терапевт, предложивший схему расспроса больных, доведя этот метод «до
высоты искусства»...
A. Л. Ауэнбруггер
B. Р.Лаеннек
C. Г.А. Захарьин
D. Куссмауль
E. Эйнтховен
2. Ученый, предложивший метод перкуссии...
A. Г.А. Захарьин
B. Р.Лаеннек
C. Куссмауль
D. Л. Ауэнбруггер
E. Эйнтховен
3. Метод аускультации больных предложил…
A. Г.А. Захарьин
B. Л. Ауэнбруггер
C. Куссмауль
D. Эйнтховен
E. Р.Лаеннек
4. Выдающийся русский терапевт, впервые широко внедривший в России историю
болезни больных...
A. Г.А. Захарьин
B. С.П. Боткин
C. М.Я. Мудров
D. С.С. Зимницкий
E. Р.Лаеннек
5. Субъективный метод исследования больных:
A. расспрос
B. осмотр
C. пальпация
D. перкуссия
E. аускультация
6. Фактор, имеющий наименьшее значение при сборе анамнеза жизни больного:
A. семейное положение и наследственная предрасположенность
B. перенесенные заболевания
C. вредные привычки
D. условия труда и быта
E. погодные условия
7. История болезни больного является … документом:
A. экономическим
B. медицинским, юридическим, финансовым, статистическим
C. фармацевтическим
D. экологическим
E. психологическим
128
8. Объективный метод исследования больных:
A. расспрос, пальпация
B. расспрос, пальпация, перкуссия
C. расспрос, аускультация
D. осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
E. расспрос, осмотр, пальпация,
9. Заболеваний, при котором больной вынужден сидеть в постели, наклонившись вперед,
опираясь о край кровати:
A. почечная колика
B. сердечная астма
C. перикардит
D. приступ удушья при бронхиальной астме
E. инфаркт миокарда
10. Вынужденное положение в постели у больного обострением язвенной болезни:
A. коленно-локтевое положение
B. сидит откинувшись назад
C. сидит наклонившись вперед
D. на спине с согнутыми в тазобедренном и коленном суставах
E. лежит с приведенными к животу ногами
Задачи:
1. Больной плохо ориентируется, а окружающей обстановке, на вопросы отвечает с
запозданием.
Какое состояние у больного? При каких заболеваниях систем и органов это наблюдается?
129
1) Тема: №2. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания (пальпация
грудной клетки, перкуссия и аускультация легких). Синдромы при заболеваниях органов
дыхания: уплотнение легочной ткани, нарушение бронхиальной проходимости, наличие
жидкости и воздуха в плевральной полости, хроническая дыхательная недостаточность.
Причины. Симптомы, их механизм. Методы диагностики.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Анатомические особенности органов дыхания.
2. Нормальная физиология органов дыхания.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов дыхания,
проведению пальпацию (определять голосовое дрожание).
2. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов дыхания,
проведению перкуссию (топографическую и сравнительную).
3. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов дыхания,
проведению аускультацию (везикулярное и бронхиальное дыхание, хрипы
патологические).
4. Научить студентов распознавать диагностические признаки у больных
заболеваниями органов дыхания.
5. Научить студентов распознавать основные симптомы и синдромы при
заболеваниях органов дыхания.
130
15.Синдром наличия жидкости и воздуха в плевральной полости. Причины.
Симптомы, их механизм. Методы диагностики.
16.Хроническая дыхательная недостаточности. Причины. Симптомы, их механизм.
Методы диагностики.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Какому методу обследования относится определение голосового дрожания?
2. Какие знаете виды перкуссии органов дыхания?
3. Дайте определение физиологическим и дополнительным шумам в легких.
4. Перечислите основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.
Тесты:
1. Укажите основной фактор, снижающий громкость перкуторного звука
a) плотность органа
b) снижение амплитуды звуковых волн
c) кожи и подкожной клетчатки
d) уплотнение органа из – за воспаления
e) выраженное утолщение стенки грудной клетки
2. Укажите основные параметры перкуторного звука:
a) плотность органа
b) продолжительность
с) высота
d) сила
е) выраженное утолщение стенки грудной клетки
3. Громкость перкуторного звука зависит от:
а) амплитуды колебаний в тканях
b) продолжительности звука
c) увеличение воздушности органа
d) силы удара
e) увеличение амплитуды звуковых волн
4. Укажите главный недостаток непосредственной аускультации:
а) невозможно получить звуки с малой площади
b) неудобно
c) не гигиенично
d) не этично
e) не проводится
5) Укажите на недостаток посредственной аускультации:
а) совокупность перечисленных
b) невозможность улавливания некоторых звуков
c) отсутствие осязания колебаний грудной клетки
d) искажение звуков
e) возможность изолировавть
6. Амфорическое дыхание появляется при
а) повышенной воздушности легкого
b) наличии полости, сообщающейся с бронхом
c) наличии уплотнения
d) наличия жидкости в полости плевры
e) наличие крови в плевральной полости
7. Влажные хрипы прослушиваются при:
131
а) наличии воспалительного процесса в плевральной полости
b) сужении бронхов
c) слипании альвеол
d) скоплении жидкого секрета в просвете бронхов
e) наличии жидкости в полости плевры
8. При каком легочном синдроме отмечается перкуторная тупость, отсутствуют
дыхательные шумы?
а) легочной инфильтрат
b) эмфизема
c) пневмоторакс
d) гидроторакс
e) дренированный абсцесс легкого
9. Назовите основную причину возникновения крепитации:
а) небольшое количество экссудата в альвеолах
b) отечность слизистой бронхов
c) бронхоспазм
d) гидроторакс
e) скопление вязкой мокроты в бронхах
10. При скоплении жидкого секрета в просвете бронхов, без вовлечения в патологический
процесс окружающей ткани, выслушиваются:
а) не звонкие влажные хрипы
b) свистящие хрипы
c) крепитация
d) звонкие влажные хрипы
e) гудящие сухие хрипы
Задачи:
1. При осмотре грудной клетки больного врач обратил внимание сглаживание
межреберных промежутков справа, некоторые межреберья выбухают. Кроме того
определяется отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.
О каком патологическом процессе и где протекающем должен прежде всего думать врач?
2. В последние 2-3 месяца больную И. 42 г. беспокоили слабость, утомляемость в конце
рабочего дня. Температура не повышалась, похудела на 4 кг. Стал беспокоить сухой
кашель. В день поступления появилась боль в грудной клетке слева и сгустки крови в
отделяемой мокроте при кашле. Жалоб со стороны ЖКТ никогда не было.
Тромбофлебитом не страдала. При поступлении бледна, худощава. Слева на шее на
ключице прощупывается плотный, безболезненный узел. ЧДД 28. При перкуссии слева
сзади на уровне нижней трети из лопатки у позвоночника укорочение перкуторного звука,
дыхание здесь ослабленное, с бронхиальным оттенком. Пульс 100 уд.в мин., тоны сердца
ясные, границы в пределах нормы. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный.
Укажите основные клинические синдромы у больных, и составьте план обследования.
132
1) Тема: №3. Методы исследования при заболеваниях органов кровообращения (расспрос,
осмотр области сердца и крупных сосудов, пальпация, перкуссия, аускультация).
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Анатомические особенности органов кровообращения.
2. Физиологические особенности органов кровообращения.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов
кровообращения, проведению расспроса, осмотра области сердца и крупных
сосудов, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Освоить методику пальпации, определение верхушечного толчка в норме и
патологии.
3. Освоить методику перкуссии, определения абсолютную и относительную
сердечную тупость в норме и патологии.
4. Освоить методику аускультации сердца в норме и патологии.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. В какой точке определяется верхушечный толчок?
2. Какие знаете виды перкуссии сердца?
3. Расскажите основные причины систолического и диастолического шума.
Тесты:
Наиболее типичная локализация болей при ИБС.
а) в области сердца
б) за грудиной
133
в) в области верхушки сердца
г) в левой половине грудной клетки
д) в правой половине грудной клетки
2. Боль при инфаркте миокарда отличаетсяот боли при стенокардии:
а) продолжительностью и интенсивностью
б) локализацией
в) характером
г) механизмом возникновения
д) иррадиацией
3. Цианоз при заболеваниях сердечно – сосудистой системы чаще носит:
а) периферического
б) периферического
в) смешанного
г) местного
д) общего
4. Видимое на глаз смещение верхушечного толчка влево и вниз обусловлено всеми
причинами, кроме:
а) левосторонний гигидроторакс
б) гипертрофией правого желудочка
в) правосторонний гидроторакс
г) правосторонний пневмоторакс
д) гипертрофией левого желудочка
5) Каким отделом образована правая граница относительной тупости сердца:
а) правым предсердием
б) правым желудочком
в) левым предсердием
г) левым желудочком
д) правым предсердием и желудочком
6) Границы сердца смешаются в сторону поражение при всех состояниях, кроме:
а) экссудативный плеврит
б) пневмосклероз
в) пульмонэктомия
г) опухоль легкого
д) обтурационный ателектаз
7. Частота пульса в норме у здоровых людей:
а) 60-90 в 1 мин
б) 60-80 в 1 мин
в) 60-100 в 1 мин
г) 60-84 в 1 мин
д) 50-60 в 1 мин
8. Отставание частоты пульса от температуры наблюдается при:
а) брюшном тифе
б) туберкулезе
в) скарлатине
г) гриппе
д) абсцесс легкого
9. Систолическим является:
а) I тон сердца
б) II тон сердца
в) III тон сердца
г) IV тон сердца
д) V тон сердца
134
10. Проекция клапана аорты на переднюю грудную стенку:
а) на середине грудины на уровне 3 ребер
б) во втором межреберье слева у грудины
в) место прикрепления к грудине хряща 3 ребра
г) на грудине посередине мест прикрепления хрящей 3 ребра слева и 5 ребра справа
д) 2 межреберье справа
Задачи:
1. Больной лежит в постели с высоким изголовьем и с опущенными вниз ногами.
Как данное положение называется и при каких заболеваниях она встречается?
2. При проведении аускультации у больного выслушивается усиление 3 и 4 тона, которая
иногда сливается и обнаруживаются в середине диастолы как единый тон.
Как называется данный тон и при каких заболеваниях она встречается?
135
1) Тема: №4. Синдромы при заболеваниях органов кровообращения: коронарной
недостаточности, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности. Причины,
Симптомы, их механизм. Методы диагностики.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Анатомо – физиологические особенности органов кровообращения.
2. Техника измерения артериального давления.
3. Схему большого и малого круга кровообращения
Студент должен уметь:
1. Изучить синдромы при заболеваниях органов кровообращения:
коронарной недостаточности.
2. Изучить синдромы при заболеваниях органов кровообращения:
артериальной гипертонии.
3. Изучить синдромы при заболеваниях органов кровообращения:
сердечной недостаточности.
4. Научить студентов распознавать синдромы при заболеваниях органов
кровообращения: коронарной недостаточности.
5. Научить студентов распознавать синдромы при заболеваниях органов
кровообращения: артериальной гипертонии.
6. Научить студентов распознавать синдромы при заболеваниях органов
кровообращения: сердечной недостаточности.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
136
1. Расскажите основные причины коронарной недостаточности.
2. Дайте определение артериальной гипертонией?
3. Какие виды знаете сердечной недостаточности?
Тесты:
1. Основными факторами риска развития атеросклероза являются все, кроме:
а) тиреотоксикоз
б) артериальная гипертензия
в) сахарный диабет
г) избыточная масса тела и высококалорийное питание
д) курение
2. Острый период инфаркта миокарда продолжается:
а) несколько дней (2-10)
б) несколько часов
в) несколько месяцев
г) не имеет временных границ
д) больше месяца
3. Какие показатели составляют резорбтивно – некротический синдром при инфаркте
миокарда. (выберите неправильный ответ);
а) гиперкалиемия
б) ускорение СОЭ
в) лейкоцитоз
г) повышение уровня ферментов
д) повышение температуры тела
4. Перечислите органы – мишени при гипертонической болезни:
а) венозная система
б) почки, сердце, мозг, глазное дно
в) мозг, почки
г) сердце, почки, легкие
д) сердце, мозг, сосуды конечностей
5. Высокая артериальная гипертензия может привести:
а) к воспалению мягкой мозговой оболочки
б) к развитию объемного поражения головного мозга
в) к нарушению мозгового кровообращения
г) к внутричерепной гипертензии
д) все верно
6. Какой из ниже следующих продуктов питания обязательно следует ограничивать
больным гипертонической болезнью
а) воду
б) поваренную соль
в) сахар
г) специи
д) хлеб
7. Как называется вынужденное положение больного во время приступа сердечной астмы
(найдите неправильный ответ):
а) положение Тренделенбурга
б) положение Фовлера
в) ортопноэ
г) поза просителя
д) лежа на левом боку
8. Тяжесть в правом подреберье у больного с недостаточностью кровообращения:
а) гепатаргией
б) хроническим холециститом
137
в) дискинизией желчевыводящих путей
г) застойными явлениями в печени и ее увеличением
д) воспалительный процесс в печени
9. При пальпации пульса у больного с сердечной недостаточностью выявляют:
а) скорый пульс
б) альтернирующий пульс
в) различный пульс
г) дефицитом пульса
д) полный пульс
10. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются все симптомы, кроме:
а) набухание шейных вен
б) отеки нижних конечностей
в) повышение диастолического давления в правом желудочке
г) значительное повышение давления в легочных капиллярах
д) увеличение печени
Задачи:
1. Мужчина 45 лет, поступил в палату интенсивной терапии через 4 часа после
ангинозного приступа. Жалоб на сильные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в
левую руку, плечо, лопатку, челюсть, страх смерти. Прием нитроглицерина не приносит
облегчение.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным
потом, губы цианотичны. АД 80/60 мм рт.ст. РS-110/уд в мин. Аритмичный. При
выслушивании сердца тоны приглушены, ритм галопа. В легких везикулярное дыхание.
Число дыханий 16 в 1 минуту.
Ваш предварительный диагноз, выделите основные синдромы и составьте план
обследования
2. Больной М, 50 лет. Обратился к кардиологу с жалобами на боли за грудиной
возникающие при ходьбе на расстояние более 500 метров, подъеме по лестнице выше
одного этажа, при выходе на холодный воздух, иррадирующих в левое плечо, шею. Боли
исчезают при остановке при ходьбе или после приеме нитроглицерина через 3-5 мин.
Объективно: состояние средней тяжести. На веках имеются ксантелазмы АД 150/100
мм.рт.ст. РS-88 уд в 1 мин. Ритм правильный слегка напряжен. Границы относительной
тупости сердца: правая у правого края грудины. Левая V межреберье по левой срединно-
ключичной линии. Верхняя II межреберье. Cor на верхушке I тон ослаблен,
металлический акцент II тона на аорте. В легких выслушивается везикулярное дыхание.
Ваш предварительный диагноз с обоснованием и составьте план обследования
138
1) Тема: №5. Методы исследования при заболеваниях органов пищеварения (расспрос,
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Анатомические особенности органов пищеварения.
2. Нормальная физиология органов пищеварения.
3. Владеть методом пальпации.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов
пищеварения, проведению расспроса, сбор жалоб, анамнез заболевания и
жизни.
2. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов
пищеварения, проведению объективного осмотра.
3. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов
пищеварения, проведению поверхностной и глубокой пальпации живота,
4. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов
пищеварения, проведению перкуссии, определять размеры печени по
Курлову.
5. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях органов
пищеварения, проведению аускультаций кишечников.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Дайте определение дисфагии?
2. Какие знаете виды пальпации живота?
3. Скажите размеры печени по Курлову у здорового человека.
Тесты:
1. Укажите наиболее часто встречающееся заболевание органов пищеварения:
а) хронический эзофагит
б) язвенная болезнь
в) хронический гастрит
г) хронический холецистит
139
д) хронический энтероколит
2. Какая дисфагия чаще устанавливается по анамнезу в прошлом?
а) рубцовые стенозы пищевода
б) новообразование пищевода
в) дивертикул пищевода
г) хронический атрофический эзофагит
д) ценность анамнестических данных
3. Укажите наиболее серьезное по прогнозу заболевание органов пищеварения:
а) хронический ахилический гастрит
б) рак пищевода
в) язвенная болезнь
г) хронический гастрит
д) хронический энтероколит
4. Укажите характер дисфагии при раке пищевода:
а) появляется при приеме холодной жидкой пищи
б) проходит в определенной позе человека
в) постепенно прогрессирует
г) появляется в связи с обострением эзофагита
д) все характеристики равнозначны
5. Укажите заболевания, являющееся наиболее частой причиной развития
новообразования желудка:
а) хронический гистамин устойчивый ахилический гастрит
б) полипы желудка
в) вялорубцующая язва желудка
г) пенетрирующая язва желудка
д) постепенно прогрессирует
6. Чаще при повышении секреторной функции желудка наблюдается:
а) снижение аппетита
б) повышение аппетита
в) извращение аппетита
г) сохранение аппетита
д) возможны все перечисленные
7. Чаще при железодефицитной анемии, при гиповитаминозах наблюдается:
а) повышение аппетита
б) извращение аппетита
в) сохранение аппетита
г) снижение аппетита
д) возможны все перечисленные
8. Укажите причину булемии:
а) гипогликемические состояния
б) витаминная недостаточность
в) тиреотоксикоз
г) частые поносы
д) все выше перечисленные
9. Укажите основной механизм желудочных болей:
а) закрытие пилорического канала
б) сокращение мускулатуры желудка
в) повышение внутрижелудочного давления
г) задержка эвакуации желудочного содержимого
д) совокупность всех перечисленных изменений
10. Желудочная рвота – это результат:
а) судорожного сокращения мускулатуры желудка
140
б) закрытие пилорического канала во время сокращения мускулатуры желудка
в) открытие кардиального отдела желудка во время сокращения мускулатуры
г) судорожного сокращения мускулатуры диафрагмы
д) сочетания вышеперечисленных
Задачи:
1. Больной С. 23 года, поступил с жалобами снижение аппетита, боли в левой
подвздошной области, запоры.
О какой патологии можно думать? Перечислите данные осмотра больного. Какие
изменения возможно выявить при проведении пальпации органов брюшной полости?
2. Больная 60 лет поступила в стационар с жалобами в эпигастриальной области после
приема пищи через 1-1,5 часа, а также натощак. Из диспепсических жалоб отмечаются:
изжога, отрыжка. В анамнезе: боли беспокоят в течении 3-х лет, усиление болей
отмечается осенью и особенно по ночам. Объективно: больная бледная, раздражительная,
отмечается плаксивость. При пальпации живота болезненность в пилородуоденальной
области.
Ваш предварительный диагноз? Что необходимо для подтверждения диагноза?
141
1) Тема: №6. Синдромы при заболеваниях органов пищеварения: желудочной и кишечной
диспепсии, желтухи, печеночно-клеточной недостаточности. Причины, Симптомы, их
механизм. Методы диагностики.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Особенности строения желудка и кишечника.
2. Выработка билирубина в норме.
3. Анатомо – физиологические особенности печени.
Студент должен уметь:
1. Изучить синдромы при заболеваниях органов пищеварения: желудочной и
кишечной диспепсии, причины развития, симптомы, их механизм, методы
диагностики.
2. Изучить синдромы желтухи, печеночно-клеточной недостаточности, причины
развития, симптомы, их механизм, методы диагностики.
3. Научить студентов распознавать синдромы при заболеваниях органов
пищеварения: желудочной и кишечной диспепсии, желтухи, печеночно -
клеточной недостаточности.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Что такое желудочная и кишечная диспепсия?.
2. Выделите основные причины желудочно – кишечного кровотечения.
3. Что является ведущим симптомам печеночно – клеточной недостаточности?
Тесты:
1. Укажите наиболее характерный признак заболеваний пищевода:
а) боль
142
б) рвота
в) тошнота
г) дисфагия
д) кровотечение
2. К осложнениям язвенной болезни не относятся:
а) пенетрация
б) кишечная непроходимость
в) стеноз привратника
г) кровотечение
д) малигнизация
3. Выделите причину развития энтероколита:
а) интоксикация химическими веществами
в) длительные запоры
в) заболевание ЖКТ
г) алиментарный фактор
д) все перечисленные
4. Симптом не характерный для дискинезии кишечника
а) метеоризм
б) запоры
в) боли
г) поносы
д) рвота
5. Сухость слизистых и кожи при энтероколитах развивается вследствии:
а) профузных поносов
б) нарушения всасывания
в) синдрома кишечной диспепсии
г) синдрома желудочной диспепсии
д) запоров
6. При какой патологии печени часто встречаются кровотечения из носа, десен и
подкожные кровоизлияния?
а) острый холецистит
б) вирусный гепатит
в) холангит
г) желчекаменная болезнь
д) дискинезия желчевыводящих путей
7. Укажите признаки гепато-лиенального синдрома:
а) увеличение печени
б) увеличение печени и селезенки
в) увеличение живота за счет асцита
д) все выше перечисленные
8. Результаты исследования желчи, говорящие в пользу холецистита:
а) порция А: лейкоциты до 10 – 20 в поле зрения, слизь
б) порция С: лейкоциты до 10 – 20 в поле зрения, слизь
в) кристалы солей холестерина
г) порция В: лейкоциты до 30 – 40 в поле зрения, слизь
д) порция А: лейкоциты до 50 – 60 в поле зрения, слизь
9. Изменения в желчи при холангитах:
а) порция В: лейкоциты до 10 – 20 в поле зрения, слизь
б) порция А: лейкоциты до 10 – 20 в поле зрения, слизь
в) кристалы солей холестерина
г) порция А: лейкоциты до 50 – 60 в поле зрения, слизь
д) порция С: лейкоциты до 30 – 40 в поле зрения, слизь
143
10. Результаты исследования желчи, говорящие в ползу дуоденита:
а) порция А: лейкоциты до 10 – 20 в поле зрения, слизь
б) порция В: лейкоциты до 10 – 20 в поле зрения, слизь
в) порция С: лейкоциты до 10 – 20 в поле зрения, слизь
г) кристалы солей холестерина
д) порция С: лейкоциты до 50 – 60 в поле зрения, слизь
Задачи:
1. Больной жалуется на «голодные», ночные и поздние боли, при которых помогает прием
раствора соды или небольшого количества пищи, изжогу, рвоту на высоте болей, запоры.
Болен 5 лет, обострения возникают поздней осенью. В промежутках между обострениями
чувствует себя хорошо.
Объективно: живот слегка напряжен и болезнен в правой половине эпигастральной
области. Симптом Менделя положительный справа от срединной линии несколько выше
пупка.
Для какого заболевания характерны описанные симптомы?
2. Больной С., 37 лет, жалуется на то, что накануне вечером в течение ночи была дважды
рвота. Рвотные массы темно-бурого цвета. Утром был жидкий стул. Объективно:
бледный, вялый, покрыт холодным потом.
Какова вероятная причина описанного состояния?
144
1) Тема: №7. Методы исследования при заболеваниях почек и мочевыделительной
системы. (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия).
Синдромы при заболеваниях почек и мочевыделительной системы: мочевой, нефротический.
Понятие о почечной недостаточности. Причины, Симптомы, их механизм. Методы
диагностики.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Анатомические особенности почек и мочевыделительной системы.
2. Физиология органов почек и мочевыделительной системы.
3. Роль ренина в организме.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при заболеваниях почек и
мочевыделительной системы.
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при заболеваниях
почек и мочевыделительной системы.
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных с заболеваниями почек и мочевыделительной системы.
4. Ознакомить студентов с механизмами развития основных синдромов (мочевой
и нефротический).
5. Научить студентов распознавать почечную недостаточность.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Кем предложена метод пальпации почек?
2. Что такое нефроптоз?
3. Сколько стадии почечной недостаточности знаете?
Тесты:
1. Гематурия почечного происхождения:
А) имеются сгустки крови в моче
Б) гематурия после катетеризации мочевого пузыря
145
В) моча ярко-красного цвета
Г) наличие эритроцитов в мочевом осадке, цвет «мясных помоев», сочетание с
протеинурией
Д) выраженная гематурия сочетается незначительной протеинурией, цилиндров нет
2. Причина почечной гематурии:
А) нефриты
Б) нефрозы
В) мочекаменная болезнь
Г) опухоли мочевого пузыря
Д) простатиты
3. Причина внепочечной гематурии:
А) нефрозы
Б) нефриты
В) туберкулез почек
Г) опущение почек
Д) мочекаменная болезнь
4. Гипоизостенурия если колебания удельного веса мочи в пробе Зимницкого составляют:
А) 1005-1008
Б) 1008-1025
В) 1008-1015
Г) 1015-1007
Д) 1010-1018
5. Колебания удельного веса мочи, исключающее почечную недостаточность:
А) 1010-1019
Б) 1006-1008
В) 1005-1010
Г) 1006-1010
Д) 1005-1012
6. Нормальные параметры пробы Аддиса – Каковского:
А) эритроцитов 1 млн, лейкоцитов 2 млн, цилиндров 20000
Б) эритроцитов 2 млн, лейкоцитов 3 млн, цилиндров 10000
В) эритроцитов 500000 , лейкоцитов 4 млн
Г) эритроцитов 4 млн, лейкоцитов 50000
Д) эритроцитов 6 млн, лейкоцитов 70000
7. Данные пробы Реберга при нефритах:
А) КФ–50 мл\ мин, Р– 99%, МД – 0,6 мл
Б) КФ–100 мл\ мин, Р– 98%, МД – 2 мл
В) КФ–120 мл\ мин, Р– 60%, МД – 2 мл
Г) КФ – 110 мл\ мин, Р – 98%,
Д) КФ – 150 мл\ мин, Р – 78%,
8. Данные пробы Реберга при пиелонефритах:
А) КФ–120 мл\ мин, Р – 60%, МД – 2 мл
Б) КФ–100 мл\ мин, Р – 98%, МД– 2 мл
В) КФ–50 мл\ мин, Р–99%, МД – 0,6 мл
Г) КФ – 110 мл\ мин, Р – 98%,
Д) КФ – 150 мл\ мин, Р – 78%,
9. Для проведения пробы Нечипоренко моча берется:
А) средняя порция мочи
Б) за полсуток
В) вся порция разовой мочи
Г) за сутки
Д) последняя порция мочи
146
10. Изменение пробы Аддиса – Каковского при нефритах:
А) эритроцитов 4 млн, лейкоцитов 50000 млн
Б) эритроцитов 2 млн, лейкоцитов 1 млн, цилиндров 10000
В) эритроцитов 500000 млн, лейкоцитов 4 млн
Г) эритроцитов 1 млн, лейкоцитов 2 млн, цилиндров 20000
Д) эритроцитов 6 млн, лейкоцитов 80000 млн
Задачи:
1. Больной Т., 23 лет, жалуется на головную боль, повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, появление красной, мутной мочи. В анализе мочи обнаружено:
гематурия, протеинурия 1,6 г/сут, зернистые и единичные восковидные цилиндры.
Для какого заболевания мочевыделительной системы характерны описанные
симптомы?
2. Больной Ш., 38 лет, жалуется на отечность лица и конечностей. В анамнезе
хронический гнойный бронхит. При инспекции: отеки бледные, теплые, подвижные, при
надавливании «ямок» не оставляют.
Для какого синдрома характерны описанные отек?
147
1) Тема: №8. Бронхиты. Бронхиальная астма. Организация сестринского процесса.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Особенности строения бронхов.
2. Физиология бронхиол.
3. Современная классификация бронхиальной астмы.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при бронхите и бронхиальной
астмы (анамнез болезни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при бронхите и
бронхиальной астмы.
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения бронхита и бронхиальной
астмы.
5. Обучить организации сестринского процесса при бронхите и бронхиальной
астме.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Что такое обструктивный бронхит?
2. Какое у больного вынужденное положение при приступе брониальной астмы?
3. Что необходимо делать при приступе брониальной астмы?
Тесты:
1. Дыхание выслушиваемое при воспалении слизистой оболочки бронхов:
a) жестковатое
b) патологическое бронхиальное
c) ослабленное везикулярное
d) брониальное дыхание с амфорическим оттенком
e) везикулярное
148
2. Аускультативный признак синдрома утолщения листков плевры:
a) ослабленное везикулярное
b) патологическое бронхиальное
c) амфорическое
d) везикулярное дыхание
e) усиленное везикулярное
3. Причины ослабления везикулярного дыхания:
a) потеря эластических свойств альвеол
b) сужение просвета мелких бронхов из-за воспалительного отека их слизистой
c) бронхоспазм
d) наличие жидкого секрета в бронхах
e) наличие вязкого секрета в бронхах
4. Амфорическое дыхание выслушивается при:
a) абсцессе легкого во второй стадии
b) бронхиальной астме
c) 2 стадии крупозной пневмонии
d) плеврите
e) пневмотораксе
5. Сухие хрипы возникают из-за:
a) сужения просвета бронхов
b) набухания слизистой оболочки бронхов
c) скопления в просвете бронхов вязкого секрета
d) наличия в альвеолах жидкости
e) спазма гладкой мускулатуры бронхов
6. Сухие хрипы бывают:
a) дискантовые
b) неконсонирующие
c) мелкопузырчатые
d) крупнопузырчатые
e) консонирующие
7. Влажные хрипы возникают при:
a) скоплении в просвете бронхов жидкого или полужидкого секрета
b) скоплении в просвете бронхов вязкого секрета
c) набуханий слизистой оболочки бронхов
d) спазме гладкой мускулатуры бронхов
e) наличии в альвеолах жидкости
8. Бронхофония над полостью в легком, соединенной с бронхом:
a) усиленна
b) ослаблена
c) не изменена
d) ослаблена над симметричными участками
e) не усиленна
9. Бронхофония при эмфиземе легких:
a) ослаблена над симметричными участками
b) ослаблена
c) усиленна
d) не изменена
e) не усиленна
10. Основной признак дыхательной недостаточности:
a) одышка
b) кашель
c) кровохарканье
149
d) мокрота
e) слабость
Задачи:
1. Больной 32 года. Жалобы на кашель с мокротой слизистого характера, повышение
температуры до 37,8С после переохлаждения. Болен 3 дня. Не лечился. При осмотре без
видимых изменений. Дыхательные движения симметричны. ЧДД 20 в мин. Голосовое
дрожание не изменено. Ясный легочный перкуторный звук. Жесткое дыхание слева в
подлопаточной области, там же выслушиваются сухие свистящие хрипы. Бронхофония не
изменена.
В анализах крови: лейкоцитоз 9.2х 10 9 , СОЭ-19 мм/ч.
Анализ мокроты:
цв.-светлый,
характер-слизистый, без запаха,
консистенция - тягучая, спирали Куршмана - нет, эозинофилы 1-2 в п.з, лейкоциты 20 в
п.з, эритроциты -0-2 в п.з. эпител. клетки- немного, бациллы Коха- нет.
R-графия органов грудной клетки: легочный рисунок не изменен. Синусы свободные.
Вопросы:
1. Укажите основные клинические синдромы у больного?
2. Организация сестринского процесса. (5 этапов)
2. Больной 42 года. Жалобы на упорный кашель с вязкой мокротой, слизисто-гнойного
характера, одышку. Ухудшение состояния связывает с наступлением холодов. Болен
много лет. Частые простудные заболевания. При осмотре без видимых изменений.
Дыхательные движения симметричны. Голосовое дрожание не изменено. Ясный легочный
перкуторный звук. Жесткое дыхание, справа и слева выслушивается большое количество
сухих свистящих и жужжащих хрипов. Бронхофония не изменена.
Анализ крови: лейкоциты 12,8х 10 9 , СОЭ- 25 мм/ч.
Анализмокроты:
цв.-зел..,
характер-гнойный,
без
запаха,
консистенция - тягучая, спирали Куршмана- нет, эозинофилы 1-2 в п.з, лейкоциты 27 в
п.з, эритроциты -4-6 в п.з. эпител.клетки- много, бациллы Коха- нет. Кокковая флора.
R-графия органов грудной клетки: Расширение корней легких, усиление легочного
рисунка. Синусы свободные.
Вопросы:
1.Укажите основные клинические синдромы у больного?
2. Организация сестринского процесса. (5 этапов)
150
1) Тема: №9. Пневмонии, плевриты. Организация сестринского процесса.
2) Цель: Изучить методы исследования при пневмониях и плевритах. Научить студентов
распознавать симптомы и синдромы при пневмониях и плевритах. Ознакомить с
методами инструментального обследования больных, принципами лечения, обучить
организации сестринского процесса у больных с пневмониями и плевритам.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Анатомо – физиологические особенности легких.
2. Роль сурфактанта в организме.
3. Как происходит функция газообмена
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при пневмониях и плевритах
(расспрос больных, анамнез болезни, осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при пневмониях и
плевритах
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения при пневмониях и плевритах
5. Обучить организации сестринского процесса при пневмониях и плевритах
4) Основные вопросы темы:
1. Расспрос больных при пневмониях и плевритах.
2. Анамнез болезни больных с пневмониями и плевритами.
3. Данные пальпации, перкуссии, аускультации у больных с пневмониями и
плевритами.
4. Принципы лечения больных с пневмониями и плевритами.
5. Организация сестринского процесса у больных с пневмониями и плевритами.
6. Рентгенологическое, ЭКГ, УЗИ исследование больных с пневмониями и
плевритами.
5) Методы обучения и преподавания: работа на муляжах, у постели больного.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Какие знаете клинические стадии крупозной пневмонии?
2. Перечислите основные виды плеврита.
3. Как проводится плевральная пункция?
4. Что такое пневмо – гемоторокс?
Тесты:
1. К основным жалобам больных с заболеваниями органов дыхательной системы не
относятся:
A. кашель с чуством нехватки воздуха
B. одышка смешанного характера, повышение температуры
C. кашель, температура, иногда кровохарьканье
D. загрудинные боли, ощущение нехватки воздуха
E. боли в груди усиливающий при глубоком дыхании, гнойная мокрота
2. Одышка экспираторного характера – это:
A. затруднение выдоха при физической нагрузке
B. наличие дистанционных хрипов
C. внезапное резкое затруднение выдоха
D. затруднение вдоха при физической нагрузке
E. внезапное резкое затруднение вдоха
151
3. Одышка инспираторного характера – это:
A. внезапное резкое затруднение вдоха
B. затруднение выдоха при физической нагрузке
C. наличие дистанционных хрипов
D. внезапное резкое затруднение выдоха
E. затруднение вдоха при физической нагрузке
4. Кашель не является результатом раздражения:
A. бронхов
B. альвеол
C. плевральных листков
D. гортани
E. носоглотки
5. Приступообразный сухой кашель характерен для:
A. аллергического трахеобронхита
B. дыхательной недостаточности
C. бронхоэктатической болезни
D. хронического гнойного бронхита
E. абсцесса легкого
6. Длительный и постоянный кашель характерен для:
A. хронического бронхита
B. бронхоэктатической болезни
C. острого бронхита
D. бронхиальной астмы
E. плеврита
7. Щадящее дыхание и кашель наблюдается при:
A. остром и хроническом бронхите
B. интерстициальной и прикорневой пневмонии
C. центральном раке легкого
D. крупозной пневмонии, сухом плеврите
E. абсцессах и бронхоэктазах легкого
8. Ночной кашель часто сопровождает:
A. очаговой пневмонии
B. абсцесс легкого
C. острый бронхит
D. крупозной пневмоний
E. туберкулез легких
9. Беззвучный кашель наблюдается у больных:
A. крупозной пневмонией
B. раком легкого, плевритом
C. абсцессом легкого или бронхоэктазам
D. ослабленных и истощенных
E. кавернозным туберкулезом
10. Колющая боль в груди, связанная с актом дыхания наблюдается при:
A. эмфиземе легких, пневмосклерозе
B. интерстициальной пневмонии
C. остром бронхите
D. центральном раке легкого
E. крупозной пневмонии, сухом плеврите
Задачи:
1. Больной 39 лет. 30 лет страдает приступами удушья с затрудненным выдохом.
Приступы провоцируются запахом бензина, холодным воздухом, сопровождаются
слышными на расстоянии хрипами, заканчиваются откашливанием небольшого
152
количества стекловидной мокроты. Последний приступ был продолжительнее обычного,
вызвали врача неотложной помощи. Работает бухгалтером, живет в теплой, сухой
квартире. В анамнезе частые крапивницы. При осмотре состояние больного средней
степени тяжести, температура нормальная, положение вынужденное: сидит с упором на
руки. Отмечается цианоз, набухание шейных вен. Экспираторная одышка с частотой
дыхания 24 в 1 мин. Грудная клетка расширена, над- и подключичные ямки сглажены,
межреберья расширены. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии грудной клетки
коробочный звук, границы легких опущены, при аускультации дыхание ослабленное,
рассеянные сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца
приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева. Пульс 84 в мин, АД 140/80
мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена. Стул
оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В анализе крови: лейкоцитоз 8,2*109, эозинофилия 10%, СОЭ-18мм/ч.
Анализ мокроты: количество 5,0мл, цвет серый, характер слизистый, консистенция
вязкая, спирали Куршмана 2-3-5 в п.з. и скопления на слизи до 70 в п.з., эр. нет,
эпителиальные клетки много, цилиндрический эпителий в большом количестве, плоский
эпителий немного, бациллы Коха не найдены, необильная кокковая флора.
Спирография: обструктивный тип нарушения внешнего дыхания.
Рентгенография грудной клетки: корни легких уплотнены; легочные поля повышенной
прозрачности, низкое состояние диафрагмы.
Вопросы:
1. Укажите основные клинические синдромы у больного.
2 Организация сестринского процесса. (5 этапов)
153
2. Организация сестринского процесса. (5 этапов).
154
1) Тема: №10. Хроническая ревматическая болезнь сердца. ИБС (инфаркт миокарда,
стенокардия). Организация сестринского процесса.
2) Цель: Изучить методы исследования при хронической ревматической болезни сердца,
инфаркта миокарда, стенокардии. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы
при хронической ревматической болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии.
Ознакомить с методами инструментального обследования больных, принципами лечения,
обучить организации сестринского процесса у больных хронической ревматической
болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Физиологические особенности сердца.
2. Этиология ревматизма.
3. Основные маркеры воспалительного процесса.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при хронической ревматической
болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии. (расспрос больных, анамнез
болезни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при хронической
ревматической болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии.
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения при хронической ревматической
болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии.
5. Обучить организации сестринского процесса при хронической ревматической
болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии.
4) Основные вопросы темы:
1. Расспрос больных хронической ревматической болезни сердца, инфаркта миокарда,
стенокардии.
2. Анамнез болезни больных хронической ревматической болезни сердца, инфаркта
миокарда, стенокардии.
3. Данные пальпации, перкуссии, аускультации у больных хронической
ревматической болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии.
4. ЭКГ, УЗИ исследование у больных хронической ревматической болезни сердца,
инфаркта миокарда, стенокардии.
5. Принципы лечения больных хронической ревматической болезни сердца, инфаркта
миокарда, стенокардии.
6. Организация сестринского процесса у больных хронической ревматической
болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии.
5) Методы обучения и преподавания: отработка практических навыков.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Основная причина хронической ревматической болезни сердца.
2. Главное отличие болевого синдрома при стенокардии и инфаркта миокарда.
3. Препаратом выбора для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда
является…
4. Какой метод применяется для подтверждения диагноза инфаркта миокарда?
Тесты:
1. Стандартные ЭКГ – отведения регистрируют разность потенциалов:
A. в сагитальной плоскости
155
B. в горизонтальной плоскости
C. во всех трех плоскостях
D. во фронтальной плоскости
E. ни в одной из перечисленных плоскостях
2. Грудные (Вильсоновские) отведения регистрируют разность потенциалов:
A. во фронтальной плоскости
B. в горизонтальной плоскости
C. в сагитальной плоскости
D. во всех трех плоскостях
E. ни в одной из перечисленных плоскостях
3. Деполяризацию предсердий отражает:
A. зубец Р
B. восходящая часть зубец Р
C. нисходящая зубец Р
D. комплекс QRS
E. зубец Т
4. Нормальная продолжительность зубца Р:
A. 0,01 – 0,03 сек
B. 0,03 – 0,05 сек
C. более 0,1 сек
D. 0,06-0,1 сек
E. не превышает 0,1сек
5. Главным критерием нормального синусового ритма является:
A. наличие положительного одинакового зубца Р перед каждым QRS во 2 отведении
B. наличие (+)зубца Р во всех стандартных отведениях
C. двухфазность Р в Y1
D. двугорбность Р
E. отсутствие Р
6. Интервал РQ характеризует:
A. продолжительность возбуждения предсердии
B. состояние коронарного кровообращения
C. продолжительность электрической систолы
D. продолжительность возбуждения желудочков
E. состояние А – Y проводимости
7. Продолжительность интервала РQ в норме:
A. 0,1 – 0,18 сек.
B. .0,1 – 0,12 сек
C. 0,12 – 0,22 сек.
D. 0,16 – 0,2 сек.
E. 0,2 – 0,25 сек.
8. Глубина зубца Q в норме:
A. не превышает 1/3 зубца R
B. не превышает 1/2 зубца R
C. не превышает 3 мм
D. не превышает 25% следующего за ним R
E. не превышает 6 мм
9. Максимальная амплитуда R:
A. 25 мм
B. 30 мм
C. 5 – 20 мм
D. 5 – 15 мм
E. 15 мм
156
10. Продолжительность комплекса QRS в норме:
A. 0,06 – 0,10 сек
B. 0,1 – 0,15 сек
C. до 0,06 сек
D. 0,15 сек
E. до 0,05 сек
Задачи:
1. Больной молодого возраста в детстве перенес заболевание суставов. Объективно:
внешний вид без существенных изменений. В легких везикулярное дыхание. Пульс
ритмичный, 78 в 1 минуту. Перкуторно: границы сердца расширены вверх и влево.
Аускультативно: выслушивается систолический шум с эпицентром на верхушке и в левой
подмышечной области при положении на левом боку. Первый тон на верхушке ослаблен,
второй несколько усилен на основании сердца.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2 Основные этиологические факторы данного заболевания.
3. Какие изменения можно ожидать на ЭКГ, ФКГ и ЭхоКГ?
2. Больной 32 лет, чабан. Жалуется на неприятные ощущения в области сердца. Какое-
либо заболевание в анамнезе отрицает. Объективно: бледен, обращают на себя внимание
пульсация сосудов шеи и легкое покачивание головы и пульсации сосудов. Имеет место
также симптом Квинке. В легких без патологии. Пульс хорошего наполнения, типа
высокого и быстрого, ритмичен. АД - систолическое повышено, диастолическое снижено,
пульсовое увеличено. Границы сердца расширены влево. При аускультации слышен
дующий диастолический, типа протодиастолического шума с эпицентром во втором
межреберье слева и в пятой аускультативной точке.
1. Поставьте предварительный диагноз. Имеет ли профессия пациента отношение к
заболеванию?
2 Какие изменения 1 и 2 тонов следует ожидать?
3. Какие сосудистые феномены можно выявить у данного больного?
157
1) Тема: №11. Артериальная гипертензия. Сердечная недостаточность. Организация
сестринского процесса.
2) Цель: Изучить методы исследования при артериальной гипертензии, сердечной
недостаточности. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при
артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. Ознакомить с методами
инструментального обследования больных, принципами лечения, обучить организации
сестринского процесса у больных артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Физиологические особенности сердечно – сосудистой системы.
2. Методы расспроса и осмотра больных с заболеваниями ССС
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при артериальной гипертензии,
сердечной недостаточности. (расспрос больных, анамнез болезни, осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при артериальной
гипертензии, сердечной недостаточности.
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения при артериальной гипертензии,
сердечной недостаточности.
5. Обучить организации сестринского процесса при артериальной гипертензии,
сердечной недостаточности.
4) Основные вопросы темы:
1. Расспрос больных артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. -
Анамнез болезни больных артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.
2. Данные пальпации, перкуссии, аускультации у больных артериальной
гипертензии, сердечной недостаточности.
3. ЭКГ, УЗИ исследование у больных артериальной гипертензии, сердечной
недостаточности.
4. Принципы лечения больных артериальной гипертензии, сердечной
недостаточности.
5. Организация сестринского процесса у больных артериальной гипертензии,
сердечной недостаточности.
5) Методы обучения и преподавания: работа в малых группах.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Сколько типов гипертонического криза знаете?
2. Перечислите клинические стадии сердечной недостаточности.
3. Препаратом выбора при гипертоническом кризе является…
4. Когда выставляется диагноз симптоматическая гипертония?
Тесты:
1. Нормальный уровень систолического артериального давления:
a. А 100 – 140 мм. рт. ст.
b. Б 100 – 120 мм. рт. ст.
c. В 120 – 140 мм. рт. ст.
d. Г 90 – 139 мм. рт. ст.
e. Д 100 – 110 мм. рт. ст.
2. Нормальный уровень диастолического артериального давления:
a. 60 – 80 мм. рт. ст.
158
b. 90 – 100 мм. рт. ст.
c. 60 – 90 мм. рт. ст.
d. 60 – 70 мм. рт. ст.
e. 100 -110 мм. рт. ст.
3. Уровень истинной артериальной гипертензии:
a. подъем систолического АД свыше 139 мм. рт. ст. диастолического АД выше 89
мм. рт. ст
b. подъем систолического АД от 140 до 160 мм. рт. ст.
c. подъем диастолического АД с 90 до 100 мм. рт. ст.
d. подъем систолического АД свыше 160, диастолического АД выше 100 мм. рт. ст.
e. подъем диастолического АД свыше 100 мм. рт. ст
4. Уровень АД на нижних конечностях:
a. ниже, чем на верхних на 20 – 40 мм. рт. ст
b. выше, чем на верхних на 20 – 30 мм. рт. Ст
c. ниже, чем на верхних на 20 – 30 мм. рт. ст
d. выше, чем на верхних на 10 – 20 мм. рт. ст
e. выше, чем на верхних на 30 – 40 мм. рт. ст
5. Снижение АД на нижних конечностях по сравнению с верхними наблюдается при:
a. аортальной недостаточности
b. гипертонической болезни
c. аортальном стенозе
d. коарктации аорты
e. аневризме аорты
6. Для повышенного артериального давления характерен пульс:
a. напряженный и польный
b. мягкий и полный
c. быстрый и высокий
d. дикротический
e. альтернирующий
7. При аускультации сердца и сосудов два тона в норме не выслушывается :
a. на бедренной артерии
b. на сонных артериях
c. на подключичных артериях
d. эпигастральных точках
e. во всех точках аускультаций сердца
8. Двойной тон Траубе выслушывается при:
a. митральном стенозе
b. аортальной недостаточности
c. митральной недостаточности
d. трехстворчатой недостаточности
e. аортальном стенозе
9. Двойной шум Виноградова – Дюразье выслушивается:
a. митральном стенозе
b. аортальной недостаточности
c. митральной недостаточности
d. аортальном стенозе
e. трехстворчатой недостаточности
10. Шум волчка выслушивается:
a. на венах шей при анемии
b. на бедренной артерии при аортальной недостаточности
c. на сонных артериях в норме
d. на венах шей в норме
159
e. на сонных артериях при аортальном стенозе
Задачи:
1. Больной И. 58 лет, перенес острый инфаркт миокарда 3 года назад, гипертонической
болезнью страдает около 5 лет.
ОБ-но состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, границы
сердца - левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС 110 ударов в минуту. ЭКГ-синусовая тахикардия,
ЧСС 115 в мин., отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого
желудочка.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные обследования нужно еще назначить?
Принципы лечения.
2. Больной М. 60 лет. Жалуется на одышку в покое, отеки голеней тяжесть в
правом подреберье быструю утомляемость.
Из анамнеза больной страдает много лет Гипертонической болезнью и в 50 летнем
возрасте перенес трансмуральный инфаркт миокарда.
Объективно: Повышенного питания. Акроцианоз. Шейные вены набухание на всю
длину. АД 140/100 мм рт.ст. Пульсация в III межреберье слева от грудины. Границы
относительной тупости: правая по правому краю грудины левая на 2 см кнаружи от
срединноключичной линии. Аускультативно I тон ослаблен ритм галопа на верхушке,
акцент II тона на легочной артерии ЧД - 26 в/мин. В легких нижних отделах застойные
влажные хрипы. Живот мягкий. Печень выступает на 3-4 см из над края реберной дуги.
Отеки на пояснице и на ногах. Диурез 800 мл/сутки.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз?
План обследования.
Принцип лечения.
160
1) Тема: №12. Язвенная болезнь желудка и 12-й кишки. Холециститы. Панкреатиты. Циррозы
печени. Организация сестринского процесса.
2) Цель: Изучить методы исследования при язвенной болезни желудка и 12-й кишки,
холецистите, панкреатите, циррозе печени. Научить студентов распознавать симптомы и
синдромы при язвенной болезни желудка и 12-й кишки, холецистите, панкреатите, циррозе
печени. Ознакомить с методами инструментального обследования больных, принципами
лечения, обучить организации сестринского процесса у больных язвенной болезнью
желудка и 12-й кишки, холецистита, панкреатита, цирроза печени.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Анатомические особенности 12-й кишки
2. Особенности строения желчного пузыря.
3. Основные функции поджелудочной железы.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при язвенной болезни желудка и 12-й
кишки, холецистите, панкреатите, циррозе печени (расспрос больных, анамнез
болезни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при язвенной болезни
желудка и 12-й кишки, холецистите, панкреатите, циррозе печени.
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения при язвенной болезни желудка и
12-й кишки, холецистите, панкреатите, циррозе печени.
5. Обучить организации сестринского процесса при язвенной болезни желудка и
12-й кишки, холецистите, панкреатите, циррозе печени.
4) Основные вопросы темы:
1. Расспрос больных язвенной болезнью желудка и 12-й кишки, холецистите, панкреатите,
циррозе печени.
2. Анамнез болезни больных язвенной болезни желудка и 12-й кишки, холецистите,
панкреатите, циррозе печени.
3. Данные пальпации, перкуссии, аускультации у больных язвенной болезни желудка и 12-й
кишки, холецистите, панкреатите, циррозе печени.
4. Принципы лечения больных язвенной болезни желудка и 12-й кишки, холецистите,
панкреатите, циррозе печени.
5. Организация сестринского процесса у больных язвенной болезни желудка и 12-й кишки,
холецистите, панкреатите, циррозе печени.
6. Рентгенологическое, ЗФГДС, УЗИ исследование у больных язвенной болезни желудка и
12-й кишки, холецистите, панкреатите, циррозе печени.
5) Методы обучения и преподавания: работа в малых группах, у постели больного.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Какие особенности болевого синдрома при язвенной болезни желудка?
2. Перечислите фазы исследования дуоденального зондирования.
3. Что такое зона Захарьина – Геда?
4. Перечислите основные причины развития цирроза печени.
Тесты:
1. При язвенной болезни 12-ти перстной кишки боли:
a. ранние, через 30 минут после приема пищи
b. не проходят после приема пищи
c. поздние, голодные, ночные, проходят после приема пищи
161
d. через 1 час после приема пищи
e. через 1,5 часа после приема пищи
2. Механизм снятия болей при язвенной болезни:
a. после приема антацидов происходит нейтрализация кислотности
b. после рвоты, освобождается желудок, снижается внутрижелудочковое давление
c. боли снимаются вследствие нормализации моторно – эвакуаторной функции
гастродуоденального отдела
d. после приема еды происходит разведение кислотности
e. после приема жидкости происходит разведение кислотности
3. Время наступления рвоты при язве или раке кардиального отдела желудка.
a. спустя через 5-10 минут после приема пищи
b. тут же после проглатывания пищи
c. через 2-3 часа после приема пищи
d. через 4-6 часов после приема пищи
e. через 10-12 часов после приема пищи
4. Время наступления рвоты при гастритах, язвах тела желудка:
a. спустя через 5-10 минут после приема пищи
b. тут же после проглатывания пищи
c. через 4-6 часа после приема пищи
d. через 1-2 часа после приема пищи
e. через 10-12 часа после приема пищи
5. Время наступления рвоты при язвенной болезни с атонией желудка:
a. через 4-6 часа после приема пища
b. спустя через 5-10 минут после приема пища
c. через 20-30 минут после приема пища
d. тут же после проглатывания пищи
e. через 10-12 часа после приема пища
6. Время наступления рвоты при наличии пилоростеноза:
a. спустя через 5-10 минут после приема пища
b. через 20-30 минут после приема пища
c. через 4-6 часа после приема пища
d. тут же после проглатывания пищи
e. через 10-12 часа после приема пищи
7. Время наступления рвоты при раке пищевода:
a. тут же после проглатывания пищи
b. спустя через 5-10 минут после приема пища
c. через 20-30 минут после приема пища
d. через 4-6 часа после приема пища
e. через 10-12 часа после приема пищи
8. Причина появления щелочной среды желудочного содержимого:
a. ахилия
b. гиперсекреция
c. гипосекреция
d. появление примеси желчи
e. стеноз привратника
9. Причина появления желчи в желудочном соке:
a. ахилия
b. гиперсекреция
c. стеноз привратника
d. дисфункция желудка
e. дисфункция 12-перстной кишки
10. Характер рвотной массы при наличии желудочного кровотечения:
162
a. алая кровь без пузырьков воздуха
b. рвотная масса темно-зеленого цвета
c. рвотная масса цвета кофейной гущи
d. алая кровь с пузырьками воздуха
e. рвотная масса желто- красного цвета
Задачи:
1. Больная 19 лет жалуется на довольно выраженные боли в эпигастральной области.
Ранее отмечала изжогу, чувство «сосания» в подложечной области на голодный желудок.
Боли непостоянного характера, в течение суток, особенно в дневное время, ослабевают,
даже исчезают полностью. После обильной еды чувствует полноту в области желудка, а
спустя 1—1.5 часа появляются боли. Боли беспокоят также ночью - часто просыпается от
них. Стул с задержкой на 1-2 дня. Группа крови 0(1). Ph+. Объективно: со стороны
внутренних органов существенной патологии не выявлено. При пальпации отмечается
умеренная болезненность в эпигастральной области, примерно посередине между пупком
и мечевидным отростком.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какое отношение имеет группа крови к данному заболеванию?
3 Какие произошли изменения в представлении об этиологии этой болезни за последние
годы?
2. У больного с подозрением на заболевание печени в анализах: общий белок 66 г/л.
альбумины 36%, у-глобулины 28%; билирубин 28 мкмоль/л. прямой 18 мкмоль/л.
непрямой 10 мкмоль/л: тимоловая проба 12 сд.: АЛТ 80 ед.. ACT - 66 ед., ЩФ - 186 МЕ/л.
1. Все ли результаты анализов имеют отклонения от нормы?
2. О каком заболевании следует думать при наличии таких результатов анализов?
3. Какие еще исследования нужны для уточнения этиологического диагноза?
163
1) Тема: №13. Гломерулонефриты. Пиелонефриты, мочекаменная болезнь. Организация
сестринского процесса.
2) Цель: Изучить методы исследования при гломерулонефритах, пиелонефритах,
мочекаменной болезни. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при
гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни. Ознакомить с методами
инструментального обследования больных, принципами лечения, обучить организации
сестринского процесса у больных при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной
болезни.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Физиологические особенности нефронов.
2. Особенности расспроса больных с заболеваниями почек.
3. Основные причины образования камней.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при гломерулонефритах,
пиелонефритах, мочекаменной болезни. (расспрос больных, анамнез болезни,
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при
гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни.
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения при гломерулонефритах,
пиелонефритах, мочекаменной болезни.
5. Обучить организации сестринского процесса при гломерулонефритах,
пиелонефритах, мочекаменной болезни.
4) Основные вопросы темы:
1. Расспрос больных при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни.
2. Анамнез болезни больных при гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной
болезни.
3. Данные пальпации, перкуссии, аускультации у больных с гломерулонефритом,
пиелонефритом, мочекаменной болезни.
4. ЭКГ, УЗИ, рентгенологическое и лабораторные исследование у больных с
гломерулонефритам, пиелонефритам, мочекаменной болезни.
5. Принципы лечения больных с гломерулонефритам, пиелонефритам, мочекаменной
болезни.
6. Организация сестринского процесса у больных с гломерулонефритам,
пиелонефритам, мочекаменной болезни.
5) Методы обучения и преподавания: работа в малых группах.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Перечислите триада симптомов при гломерулонефритах.
2. Что показывает проба Зимницкого?
3. Какие знаете виды камней в почках?
Тесты:
1. Почки при пальпации не выявляются при:
a. увеличении почек
b. нефроптозе 2 степени
c. наличии больших кист
d. гломерулонефрите
e. пиелонефрите
2. Нагноительным заболеванием почек является:
164
a. пионефроз
b. гломерулонефрит
c. цистит
d. паранефрит
e. пиелонефрит
3. Наличие лейкоцитов в мочевом осадке:
a. пиурия
b. гиперлейкоцитурия
c. лейкоцитурия
d. лейкоцитоз
e. лейкоцитопения
4. Основная причина истинной лейкоцитурии – это...
a. воспаление чашечно-лоханочной системы почек .
b. воспалительные заболевания придатков.
c. воспаление предстательной железы.
d. воспалительные заболевания матки.
e. воспалительные заболевания мочевого пузыря .
5. Лейкоцитурия не бывает истиной при:
a. пиелонефрите
b. цистите
c. пиелите
d. гломерулонефрите
e. кольпите
6. Эритроцитурия и гематурия наиболее характерны для:
a. цистита
b. пиелонефрита
c. уретрита
d. воспалительные заболевания мочевого пузыря
e. воспалительные заболевания мочевого пузыря
7. Состояние, когда содержание лейкоцитов в моче не подлежит подсчету:
a. пиурия
b. лейкоцитурия
c. гиперлейкоцитурия
d. гломерулонефрита
e. лейкоцитоз
8. Показатель, не относящийся к физическим свойствам мочи:
a. объем
b. цвет
c. удельный вес
d. реакция
e. запах
9. Место образования ренина:
a. юкстагломерулярный аппарат почек
b. островки Лангерганса поджелудочной железы
c. канальцевый аппарат почек
d. купферовские клетки печени
e. надпочечники
10. Острая задержка мочи, не связанная с почечной патологией:
a. дизурия
b. ишурия
c. изурия
d. странгурия
165
e. поллакурия
Задачи:
1. При общем анализе мочи получены следующие данные: цвет мясных помоев; белок 2.4
г/л. относительная плотность 1024. лейкоциты 10-20 в поле зрения; эритроциты свежие 3-
5. выщелоченные 8-10 в поле зрения; цилиндры гиалиновые и зернистые, до 5 в поле
зрения.
1. О каком заболевании должен думать врач?
2. Какие внешние изменения и изменения АД могут быть у таких больных?
3. Можно ли на основании данных одного такого анализа поставить диагноз? Наметьте
план дальнейшего обследования больного.
2. Больной 62 лет предъявляет жалобы на сильную головную боль, снижение зрения,
тошноту и рвоту, боли в животе, появление шумного дыхания, бессонницу ночью и
сонливость днем, зуд кожи, плохой запах изо рта. В прошлом отмечалось повышение
артериального давления.
Объективно: кожа землистого цвета, сухая, тургор снижен, имеются следы расчесов и
мелкие пстсхии. Дыхание типа Куссмауля. В сознании - на вопросы отвечает адекватно,
но в покос впадает в состояние сна. В легких -жесткое дыхание. Пульс и число сердечных
сокращений 92 в 1 минуту. Ритм сохранен, выслушивается легкий систолический шум во
всех точках при сохранении 1 тона. АД 210/110 мм рт. ст. Печень увеличена на 5 см.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Составьте план обследования.
166
1) Тема: №14. Сахарный диабет. Гипотиреоз, гипертиреоз. Анемии, лейкозы.
Организация сестринского процесса.
2) Цель: Изучить методы исследования при сахарном диабете, гипотиреозе,
гипертиреозе, анемиях, лейкозах. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы
при сахарном диабете, гипотиреозе, гипертиреозе, анемиях, лейкозах. Ознакомить с
методами инструментального обследования больных, принципами лечения, обучить
организации сестринского процесса у больных сахарном диабете, гипотиреозе,
гипертиреозе, анемиях, лейкозах.
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Особенности анатомического строения щитовидной железы.
2. Физиологические особенности костного мозга.
3. Механизм выработки инсултна.
Студент должен уметь:
1. Обучить студентов методам исследования при сахарном диабете, гипотиреозе,
гипертиреозе, анемиях, лейкозах (расспрос больных, анамнез болезни, осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при сахарном
диабете, гипотиреозе, гипертиреозе, анемиях, лейкозах.
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения при сахарном диабете,
гипотиреозе, гипертиреозе, анемиях, лейкозах.
5. Обучить организации сестринского процесса при сахарном диабете,
гипотиреозе, гипертиреозе, анемиях, лейкозах.
4) Основные вопросы темы:
1. Расспрос больных сахарным диабетом.
2. Анамнез болезни больных сахарным диабетом.
3. Данные пальпации, перкуссии, аускультации у больных сахарным диабетом.
4. ЭКГ, УЗИ исследование у больных сахарным диабетом.
5. Принципы лечения больных сахарным диабетом.
6. Организация сестринского процесса у больных сахарным диабетом.
7. Расспрос больных гипотиреозом, гипертиреозом.
8. Анамнез болезни больных гипотиреозом, гипертиреозом.
9. Данные общего осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при гипотиреозом,
гипертиреозом.
10. Рентгенологическое, ЭКГ, УЗИ исследование у больных гипотиреозом,
гипертиреозом.
11. Принципы лечения больных гипотиреозом, гипертиреозом.
12. Организация сестринского процесса у больных гипотиреозом, гипертиреозом.
13. Расспрос больных анемиями, лейкозами.
14. Анамнез болезни больных анемиями, лейкозами.
15. Данные общего осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации у больных
анемиями, лейкозами.
16. ЭКГ, УЗИ, рентгенологическое исследования сердца у больных анемиями,
лейкозами.
17. Принципы лечения больных анемиями, лейкозами.
18. Организация сестринского процесса у больных анемиями, лейкозами.
5) Методы обучения и преподавания: работа в малых группах, у постели больного.
6) Литература.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
167
Вопросы:
1. Какие знаете виды сахарного диабета и их отличие?
2. Основная функция щитовидной железы?
3. Уровень гемоглобина при 2 степени анемии соответвествует…
Тесты:
1. Диагноз сахарного диабета подтверждается при:
а) уровне глюкозы плазмы натощак >6,7ммоль/л
б) уровне глюкозы капиллярной крови натощак > 6,7ммоль/л
в) уровне глюкозы плазмы натощак >7,0ммоль/л
г) уровне глюкозы капиллярной крови натощак >6,1ммоль/л
1. Инсулин регулирует липидный и белковый обмен, ингибируя:
а) синтез белка в мышцах и печени
б) катаболизм белка в мышцах и печени
в) липолиз в адипоцитах
г) гидролиз циркулирующих триглицеридов
2. Глюкозо-толерантный тест проводится при отсутствии:
а) клинических симптомов диабета и повышении уровня гликемии натощак более
6,1ммоль/л
б) клинических симптомов диабета и повышении уровня гликемии натощак более
5,5ммоль/л, но
не выше 6,7ммоль/л
в) клинических симптомов диабета и повышении уровня гликемии натощак более
5,5ммоль/л, но
не выше 6,1ммоль/л
4. Типичные жалобы больных с железодефицитной анемией:
а) мышечная слабость, изменения формы ногтей, усиленное выпадение волос,
извращение аппетита+
б) слабость, желтуха, повышение температуры, моча темного цвета
в)слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, темные пятна перед глазами
особенно при резких движениях
г) слабость, чувство жжения кончика языка, периодическая субфебрильная температура,
субиктеричность склер
д)внезапное резкое повышение температуры, озноб, отхождение мочи темног цвет,
нарастание желтухи
5. Общие симптомы больных различными формами анемии:
а) слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, темные пятна перед глазами
особенно при резких движениях+
б) мышечная слабость, изменения формы ногтей, усиленное выпадение волос, извращение
аппетита
в) слабость, желтуха, повышение температуры, моча темного цвета
г) слабость, чувство жжения кончика языка, периодическая субфебрильная температура,
субиктеричность склер
д) внезапное резкое повышение температуры, озноб, отхождение мочи темног цвет,
нарастание желтухи
6.Укажите методы исследования для выяыления лейкоза:
а) стерильная пункция, трепанобиопсия
б) определение осмотической стойкости эритроцитов, билирубин крови
в) проведение симптомов щипка, жгута, коагулограммы
г) определение сывороточного железа, подсчет количества
д) правильный отчет не приведен
7. Бледность кожных покровов с желтушным оттенком характерна:
а) гемолитической анемий
168
б) эритремии
в) эритроцитозов
г) острых лейкозов
д) гемофилии
8. Как называется увелечение количества эритроцитов в крови:
а) эритроцитоз
б) анизоцитоз
в) пойкилоцитоз
г) макроцитоз
д) микорцитоз
9) Назовите заболевания, с которыми чаще всего приходится дифференцировать
диффузный токсический зоб.
а) нейроциркуляторная дистония
б) ревмокардит и ревматические пороки сердца
в) кардиосклероз с тахикардической формой
г) мерцательная аритмия
д) пороки сердца
10. Назовите известные вам осложнения диффузного токсического зоба.
а) эндокринная офтальмопатия
б) тиреотоксическая миопатия
в) тиреотоксический криз
г) тиреотоксическое сердце
д) хронический нефрит
Задачи:
1. Мужчина 62 года, обратился с жалобами на «беспричинную» потерю веса при
сохраненном аппетита и повышение температуры периодически до 38-38,50, утомляемость
при физической нагрузке. Раннее ничем не болел. Из объективных данных обращает на
себя внимание моложавость внешнего вида, тахикардия, зарегистрирован пароксизм
мерцательной аритмии. Первоочередное параклиническое исследование:
а) Повторное ЭКГ
б) ЭхоКГ
в) УЗИ щитовидной железы
г) Посев крови на стерильность
д) Рентгенография органов грудной клетки
2. Пожилая женщина, страдающая сахарным диабетом 2 типа ( инсулинопотребный этап)
находится в реанимационном отделении с диагнозом кетоацидотическая кома.
Объективно: сознание отсутствует, реакция зрачков на свет сохранена, гиперрефлекися.
Кожа сухая, тургор снижен. ЧД – 26 в минуту. Запах ацетона. Гликемия- 22 ммоль/л, рН –
7,1, калий 3,3 ммоль/л. Какой из перечисленных вариантов лечения наиболее оптимален:
а) 5% раствор глюкозы – 300мл /час в/в, актропид НМ 4 ед/ч в/м или в/в, калий хлор 2
г/час;
вдыхание кислорода.
б) 5% раствор глюкозы – 200мл /час в/в, актропид 4 ед/ч подкожно каждые 2часа, калий
хлор 3
г/час, дексаметазон 100мг в/в струйно, маннитол 15% -200мл в/в капельно; вдыхание
кислорода.
в) 0,9% раствор NaCl – 1000мл в течение первого часа, актропид 6-10 ЕД/час в/в капельно,
КCl – 2г/ч, 10% вдыхание кислорода
г) 40 % раствор глюкозы струйно до восстановления сознания, глюкогон 1 мг/ в/м, калий
хлор 2 г/час, 10 % раствор глюкозы – 300мл /час в/в капельно.
д) 0,9% раствор NaCl – 300мл в течение первого часа, актропид НМ 6 ЕД/час + раствор
NHCO3 140 мл + КCl – 1,5г в/в,
169
1) Тема: №15. Ожирение, ревматоидный артрит, остеоартроз. Организация сестринского
процесса.
2) Цель: Изучить методы исследования при ожирении, ревматоидном артрите, остеоартрозе
Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при ожирении, ревматоидном
артрите, остеоартрозе. Ознакомить с методами инструментального обследования больных,
принципами лечения, обучить организации сестринского процесса у больных ожирении,
ревматоидном артрите, остеоартрозе
3) Задачи обучения.
Студент должен знать:
1. Нарушения жирового обмена.
2. Особенности строения суставов.
3. Основные причины нарушения функции суставов.
Студент должен уметь.
1. Обучить студентов методам исследования при ожирении, ревматоидном артрите,
остеоартрозе (расспрос больных, анамнез болезни, осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация).
2. Научить студентов распознавать симптомы и синдромы при ожирении,
ревматоидном артрите, остеоартрозе
3. Ознакомить студентов с методами лабораторно – инструментального
обследования больных.
4. Ознакомить студентов с принципами лечения при ожирении, ревматоидном
артрите, остеоартрозе
5. Обучить организации сестринского процесса при ожирении, ревматоидном
артрите, остеоартрозе
4) Основные вопросы темы:
1. Расспрос больных ожирением
2. Анамнез болезни больных ожирением
3. Данные пальпации, перкуссии, аускультации у больных ожирением
4. ЭКГ, УЗИ исследование у больных ожирением
5. Принципы лечения больных ожирением
6. Организация сестринского процесса у больных ожирением
7. Расспрос больных ревматоидным артритом
8. Анамнез болезни больных ревматоидным артритом
9. Данные общего осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации при ревматоидным
артритом
10. Рентгенологическое, ЭКГ, УЗИ исследование у больных ревматоидным артритом
11. Принципы лечения больных ревматоидным артритом
12. Организация сестринского процесса у больных ревматоидным артритом
13. Расспрос больных остеоартрозом
14. Анамнез болезни больных остеоартрозом
15.Данные общего осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации у больных остеоартрозом
16. ЭКГ, УЗИ, рентгенологическое исследования сердца у больных остеоартрозом
17. Принципы лечения больных остеоартрозом
18. Организация сестринского процесса у больных остеоартрозом
5) Методы обучения и преподавания: работа в малых группах, у постели больного.
6) Литература.
Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней. В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева. – М.,
Медицина 2005г.
2. Пропедевтика внутренних болезней. Н. А. Мухин и В.С. Моисеев. – М.,
Геотармед, 2004г.
170
3. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. В. Г.
Лычев и В. К. Карманов. – М., «Форум – Инфра - М», 2007г.
4. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Э. В.,
Ростов-на-Дону, 2005г.
5. Методическое обследование симптомы и симптомокомплексы в клинике
внутренних болезней. В. К. Милькаманович., Минск 1995г.
6. Исследование обьективного статуса больного. В. К. Султанов. С-П. «Питер»,
1996г.
7. Пропедевтика внутренних болезней; практикум. Н. И. Федоров. Минск
«Беларусь», 2007г.
8. Основы диагностики заболеваний внутренних органов. А. В. Никитин. 2006г.
9. Сестринское дело в терапии. В. И. Маколкин. М. – 2002г.
10. Сестринское дело в терапии: практикум. Т. П. Обуховец. Ростов – на – Дону
«Феникс», 2003г.
11. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. А.В. Струтинский, А.П.
Баранов, Учебное пособие. Москва, 2011г.
Дополнительная:
3. Руководство/А.Н.Окороков.- М.: Мед. лит. Т. 2:Диагностика ревматических и
системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных
заболеваний.- 2003.
7) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Назовите заболевания, вызывающие эндокринное ожирение
2. Рентгенологические изменении характерные для рематоидного артрита
3. Как называется хроническое дистрофическое заболевание суставов?
Тесты:
1. Первичный ревмокардит начинается:
а) через 1-3 недели после предшествующей носоглоточной инфекции (ангины)
б) сразу после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей
в) во время инфекции верхних дыхательных путей
г) связь с носоглоточной инфекцией не прослеживается
д) через 3-5 недели после предшествующей носоглоточной инфекции (ангины)
2. Кардит, полиартрит,подкожные узелки, кольцевидная эритема характерно для:
а) ревмокардита (ревматический эндомиокардита)
б) миокардита
в) перикардита
г) инфекционный эндокардита
д) кардита
3. Недостаточность митрального клапана чаще всего вызывается:
а) ревматизмом
б) диффузными заболеваниями соединительной ткани
в) бактериальным эндокардитом
г) ателесклерозом
д) травматическим отрывом створки клапана
4. Какие органы повреждаются при артрозе:
а) голова
б) суставы
в) печень
г) почки
д) сердце
5. Генерализированный артроз:
а) повреждает многие суставы
171
б) повреждает коленные суставы
в) повреждает шейные позвонки
г) коронарные артерии
д) периферические артерии
6. Артроз коленного сустава:
а) коксартроз
б) гонартроз
в) генерализированный артроз
г) деформирующий артроз
д) полиартрит
7. Узелковый артроз встречается:
а) в локоте
б) на пальцах
в) в ребрах
г) в коленном суставе
д) на стопах
8. При ожирении назначается диета:
а). № 7
б). № 8
в). №9
г). №10.
д). № 1
9. К эндокринным заболеваниям поджелудочной железы относятся:
а) гипотиреоз, гипертиреоз
б) сахарный диабет
в) Иценко-Кушинг
г) хронический панкреатит
д) ожирения
10. Соотношение углеводов, жиров и белков при ожирении
а) 60/24/16
б) 60/30/10
в) 40/50/10
г) 30/60/10
д)10/10/10
Задачи:
1.Больную 62 лет беспокоят боли и отечность дистальных межфаланговых суставов кисти,
боли и хруст в коленных суставах при спуске с лестницы, в левом коленном суставе боли не
прекращаются и в покое. Утренняя скованность длится 15 минут. Считает себя больной в
течение 12 лет. Работала дояркой. Объективно: масса тела избыточная. Походка с легким
припаданием на здоровую конечность. Узелки Гебердена с признаками воспаления (отек,
гиперемия) в области дистальных межфаланговых суставов II и IV пальцев рук. Движения в
тазобедренных суставах в полном объеме. Положительный симптом баллотирования
надколенника в левом коленном суставе. Болезненность при мобилизации коленной чашки.
Боль при фиксации нижних конечностей в положении легкого сгибания в течение 1 мин.
Ваш диагноз. Ваша тактика.
2.Больная Ф. 78 лет поступила в ревматологическое отделение с жалобами на скованность и
боли в шее, плечевых и тазовых поясах, мышечную слабость, субфебрильную температуру.
Болеет в течении 2-3 месяцев. Объективно: болезненность при пальпации в шейной,
плечевой областях и в тазовом поясе с резким ограничением объеме движения в них.
Обследована: в ОАК – СОЭ 70 мм/час и семикратное повышена уровня
креатинфосфокиназы. Из рассказа больной прием 1 или 2 таблеток преднизолона резко
172
улучшает состояние. Рентгенологически патологии костно-суставной системы не выявлено.
Какой вероятный диагноз у больной:
а) ревматоидный артрит
б) злокачественная опухоль
в) синдром фибриомиалгии
г) ревматическая полимиалгия
д) опухолевый полимиозит
173
Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия
Курс 2
Семестр 4
ШЫМКЕНТ, 2013г.
174
Обсуждено на заседании кафедры
Зав. кафедрой:
175
1) Тема: №1. Общий осмотр больного. Диагностическое значение перкуссии легких.
2) Цель: Обучить студентов методам общего осмотра больных, основные правила и техника
осмотра. Дать оценку состояния сознания, положения больного, телосложения, осмотр лица,
головы, глаз, носа, рта, шеи, кожи, лимфатических узлов, мышечной системы, суставов и
конечностей. Определить диагностическое значение перкуссии легких (проведение
топографической и сравнительной перкуссии).
3) Задания:
- подобрать литературу по теме СРС (работа с каталогами, журналами,
монографиями, справочниками, учебной литературой, данными из Интернета).
-составить конспект, презентацию по теме занятия, наглядные
материалы (буклеты, интеллект карта, глоссарии).
- решить заданные тесты.
- составить самостоятельно 4-5 тестов по данной теме.
4) Форма выполнения:
- интеллект карта
- кейс-стадии
- подготовка сообщения и презентация
- буклеты, глоссарии
- эссе по теме
- постерный доклад
5) Критерии выполнения.
1. Презентация должна быть выполнена самостоятельно, в назначенный срок, объемом
не менее 20 слайдов с использованием не менее 5 литературных источников. Слайды
должны быть содержательными и лаконичными. При защите автор должен
продемонстрировать глубокие знания по теме, не допускать ошибок при ответе на
вопросы во время обсуждения. Содержание слайдов должны быть полным и
наглядным, включающий в себя интегрированную информацию по теме занятия с
собственными представлениями.
2. Интеллект карта и буклет выполнена аккуратно и проведена в назначенный срок.
Выполнена самостоятельно с использованием не менее 5 литературных
источников. Должны быть составлены схемы, таблицы и рисунки.
3. Видеозапись студентами собственных интервью и или подбор видео аудио записей
интервью врача с пациентами.
4. Ведение дневника с записями о приобретаемых практических навыках.
5. Описания своего индивидуального отношения размышления по каждой теме.
6. Постановка ролевых игр.
Критерии оценки: разработана на кафедре Терапия бакалавриат для специальности 051101
«Сестринское дело» на основании ГОСО РК 5.03.015-2009.
176
назначенный срок, объемом не менее 20
слайдов. Использовано не менее 5
литературных источников. Слайды
содержательные и лаконичные. При защите
автор демонстрирует хорошие знания по
теме. Допускает непринципиальные ошибки
при ответе на вопросы, которые сам
исправляет.
Презентация выполнена самостоятельно, в
назначенный срок, объемом не менее 20
Удовлетворительно слайдов. Использовано не менее 5
литературных источников. Слайды не
содержательны. При защите автор
допускает принципиальные ошибки при
ответе на вопросы.
Презентация не сдана в назначенный срок,
объем составляет менее 20 слайдов.
Неудовлетворительно Использовано менее 5 литературных
источников. Слайды не содержательны. При
защите автор допускает грубые ошибки при
ответе на вопросы. Не ориентируется в
собственном материале.
2. Подготовка Интеллект карта и буклет выполнена
и защита аккуратно и проведена в назначенный срок,
интеллект карты выполнена самостоятельно
и буклет Отлично с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
Хорошо с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
При ответе на вопросы допускает
непринципиальные ошибки.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
с использованием не менее 5 литературных
Удовлетворительно источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы. При защите текст
читает. Неуверенно отвечает на вопросы,
допускает принципиальные ошибки.
Неудовлетворительно Интеллект карта и буклет выполнена
177
неаккуратно и не сдана в назначенный срок,
написана самостоятельно с использованием
менее 5 литературных источников. При
защите текст читает. При ответе на вопросы
допускает грубые ошибки, не ориентируется
в материале.
3. Подготовка Тестовые задания содержат не менее 10
тестовых заданий вопросов. Сданы в назначенный срок.
Отлично Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Однотипные и
адекватные варианты ответов. Имеется
алгоритм ответов. Верно отмечены
правильные ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Хорошо Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Верно отмечены правильные
ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Удовлетворительно Несодержательная основа теста, нечеткая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Не все верные ответы отмечены
правильно.
Тестовые задания содержат менее 10
вопросов. Несодержательная основа теста,
Неудовлетворительно нечеткая постановка вопроса.
Неоднотипные варианты ответов. Не
имеется алгоритма ответов. Неверно
отмечено более 50% правильных ответов.
Тесты:
1. История болезни больного является документом:
a. медицинским
b. экономическим
c. фармацевтическим
d. экологическим
e. психологи ческим
2. Объективный метод исследования больных:
a. осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
178
b. расспрос, пальпация
c. расспрос, пальпация,перкуссия
d. расспрос, аускультация
e. расспрос, осмотр, пальпация,
3. К правилам общего осмотра не относится:
a. осмотр проводится на расстояние 2-3 метров, больного полностью раздевают
b. освещение должно быть сбоку и спереди
c. отсутствие постороннего шума
d. осмотр больного проводится по возможности в дневное время
e. осмотр проводится в определенной последовательности
4. Во время общего осмотра не определяется:
a. изменения в области сердца
b. телосложение
c. положение в постели
d. сознание
e. кожа и видимые слизистые
5. Перкуторный звук громкий над:
a. органами, содержащих воздух
b. полыми органами с жидкостью
c. плотными органами
d. при наличии воспаления в органах
e. полыми органами с воздухом
6. Перкуторный звук тихий, притупленный при:
a. малой амплитуде звуковых волн
b. перкуссии плотных органов
c. выраженном утолщении грудной клетки
d. при наличии воспаления в органах
e. перкуссии органов, содержащих воздух
7. Перкуторный звук не тихий, и не притупленный при:
a. перкуссии органов содержащий воздух
b. перкуссии плотных органов
c. выраженном утолщении грудной клетки
d. малой амплитуде звуковых волн
e. наличии воспаления в легких
8. Основной фактор, снижающий громкость перкуторного звука:
a. уплотнение органа из–за воспаления
b. плотность органа
c. снижение амплитуды звуковых волн
d. выраженное утолщение стенки грудной клетки
e. при наличии воспаления в органах
9. Основной фактор повышающий громкость перкуторного звука:
a. увеличение амплитуды звуковых волн
b. увеличение воздушности органа
c. уменьшение толщины стенки грудной клетки
d. появление в органе полости, содержащей воздух
e. при наличии воспаления в органах
10. Тупой перкуторный звук, означает наличие ... звука.
a. тихого
b. короткого
c. высокого
d. продолжительного
e. громкого
179
Задачи:
1. В отделение поступил больной с выраженными отеками по всему телу.
1.Как называется такое состояние?
2. При заболеваниях каких органов наблюдается это состояние?
3. Как называется скопление жидкости в брюшной полости?
4. Как называется скопление жидкости в плевральной полости?
5. Как определить наличие отека?
2. У больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание
до 3 ребра усилено, перкуторный звук – притуплено – тимпанический, ниже 3 ребра –
голосовое дрожание не определяется, при перкуссии звук тупой.
1. О каком патологическом синдроме идет речь?
2. Дайте физическую характеристику тупому перкуторному звуку.
3. Какую перкуссию используют проведении сравнительной перкуссии легких?
4. Перечислите разновидности перкуссии.
5. Для каких целей применяется сравнительная перкуссия легких?
180
1) Тема: №2. Аускультация легких: побочные дыхательные шумы.
3) Задания:
- подобрать литературу по теме СРС (работа с каталогами, журналами,
монографиями, справочниками, учебной литературой, данными из Интернета).
-составить конспект, презентацию по теме занятия, наглядные
материалы (буклеты, интеллект карта, глоссарии).
- решить заданные тесты.
- составить самостоятельно 4-5 тестов по данной теме.
4) Форма выполнения:
- интеллект карта
- постерный доклад
- кейс-стадии
- подготовка сообщения и презентация
- буклеты, глоссарии
- эссе по теме
5) Критерии выполнения.
1. Презентация должна быть выполнена самостоятельно, в назначенный срок,
объемом не менее 20 слайдов с использованием не менее 5 литературных
источников. Слайды должны быть содержательными и лаконичными. При
защите автор должен продемонстрировать глубокие знания по теме, не
допускать ошибок при ответе на вопросы во время обсуждения. Содержание
слайдов должны быть полным и наглядным, включающий в себя
интегрированную информацию по теме занятия с собственными
представлениями.
2. Интеллект карта и буклет выполнена аккуратно и проведена в назначенный
срок. Выполнена самостоятельно с использованием не менее 5 литературных
источников. Должны быть составлены схемы, таблицы и рисунки.
3. Видеозапись студентами собственных интервью и или подбор видео аудио
записей интервью врача с пациентами.
4. Ведение дневника с записями о приобретаемых практических навыках.
5. Описания своего индивидуального отношения размышления по каждой теме.
6. Постановка ролевых игр.
Критерии оценки: разработана на кафедре Терапия бакалавриат для
специальности 051101 «Сестринское дело» на основании ГОСО РК 5.03.015-2009.
181
слайдов. Использовано не менее 5
литературных источников. Слайды
содержательные и лаконичные. При защите
автор демонстрирует хорошие знания по
теме. Допускает непринципиальные ошибки
при ответе на вопросы, которые сам
исправляет.
Презентация выполнена самостоятельно, в
назначенный срок, объемом не менее 20
Удовлетворительно слайдов. Использовано не менее 5
литературных источников. Слайды не
содержательны. При защите автор
допускает принципиальные ошибки при
ответе на вопросы.
Презентация не сдана в назначенный срок,
объем составляет менее 20 слайдов.
Неудовлетворительно Использовано менее 5 литературных
источников. Слайды не содержательны. При
защите автор допускает грубые ошибки при
ответе на вопросы. Не ориентируется в
собственном материале.
2. Подготовка Интеллект карта и буклет выполнена
и защита аккуратно и проведена в назначенный срок,
интеллект карты выполнена самостоятельно
и буклет Отлично с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
Хорошо с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
При ответе на вопросы допускает
непринципиальные ошибки.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
с использованием не менее 5 литературных
Удовлетворительно источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы. При защите текст
читает. Неуверенно отвечает на вопросы,
допускает принципиальные ошибки.
Неудовлетворительно Интеллект карта и буклет выполнена
неаккуратно и не сдана в назначенный срок,
182
написана самостоятельно с использованием
менее 5 литературных источников. При
защите текст читает. При ответе на вопросы
допускает грубые ошибки, не ориентируется
в материале.
3. Подготовка Тестовые задания содержат не менее 10
тестовых заданий вопросов. Сданы в назначенный срок.
Отлично Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Однотипные и
адекватные варианты ответов. Имеется
алгоритм ответов. Верно отмечены
правильные ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Хорошо Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Верно отмечены правильные
ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Удовлетворительно Несодержательная основа теста, нечеткая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Не все верные ответы отмечены
правильно.
Тестовые задания содержат менее 10
вопросов. Несодержательная основа теста,
Неудовлетворительно нечеткая постановка вопроса.
Неоднотипные варианты ответов. Не
имеется алгоритма ответов. Неверно
отмечено более 50% правильных ответов.
Тесты:
1. Причины ослабления везикулярного дыхания:
a. потеря эластических свойств альвеол
b. сужение просвета мелких бронхов из-за воспалительного отека их слизистой
c. бронхоспазм
d. наличие жидкого секрета в бронхах
e. наличие вязкого секрета в бронхах
2. Амфорическое дыхание выслушивается при:
a. абсцессе легкого во второй стадии
b. бронхиальной астме
183
c. 2 стадии крупозной пневмонии
d. плеврите
e. пневмотораксе
3. Сухие хрипы возникают из-за:
a. сужения просвета бронхов
b. набухания слизистой оболочки бронхов
c. скопления в просвете бронхов вязкого секрета
d. наличия в альвеолах жидкости
e. спазма гладкой мускулатуры бронхов
4. Сухие хрипы бывают:
a. дискантовые
b. неконсонирующие
c. мелкопузырчатые
d. крупнопузырчатые
e. консонирующие
5. Влажные хрипы возникают при:
a. скоплении в просвете бронхов жидкого или полужидкого секрета
b. скоплении в просвете бронхов вязкого секрета
c. набуханий слизистой оболочки бронхов
d. спазме гладкой мускулатуры бронхов
e. наличии в альвеолах жидкости
6. Крепитация выслушивается при:
a. наличии в альвеолах жидкого секрета
b. набухании слизистой оболочки бронхов
c. скоплении в просвете бронхов жидкого или полужидкого секрета
d. сужении просвета бронхов вязким секретом
e. спазме гладкой мускулатуры бронхов
7. В отличии от хрипов и крепитации, шум трения плевры:
a. выслушивается при дыхательных движениях с закрытым ртом и зажатом носе
b. звук меняется после кашля
c. ослабевает при надавливании стетоскопом
d. выслушивается только в фазу выдоха
e. выслушивается только в фазу вдоха
8. В отличие от шума трения плевры и крепитации, хрипы:
a. после кашля могут исчезать
b. выслушивается при дыхательных движениях с закрытым ртом и зажатом носе
c. напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом
d. напоминает хруст снега под ногами
e. выслушивается в фазу выдоха
9. Дыхание выслушиваемое над полостью в легком (без гноя):
a. амфорическое
b. жестковатое
c. бронхиальное
d. ослабленное везикулярное
e. везикулярное
10. При ... над всей поверхности грудной клетки справа выслушиваются звучные крепитации
и ослабленное везикулярное дыхание.
a. крупозной пневмонии
b. хроническом бронхите
c. очаговой пневмонии
d. экссудативном плеврите
e. бронхоэктатической болезни
184
Задачи:
1. При осмотре больного выявлено следующее: правая половина грудной клетки отстает в
акте дыхания, межреберные промежутки в правой подмышечной области сглажены.
Голосовое дрожание справа ниже 7 ребра между передней-подмышечной и лопаточной
линиями не проводится. Перкуторный звук тимпанический. При аускультации дыхание в
зоне тимпанического звука не проводится. Побочных дыхательных шумов нет.
1.О каком патологическом синдроме можно думать?
2.Перечислите побочные дыхательные шумы.
3.Как изменится перкуторный звук над зоной тимпанического звука? Почему?
4.Дайте характеристику везикулярному дыханию.
5.Где образуется везикулярное дыхание?
2. Беспокоит резко выраженная одышка при малейшем движении, кашель сухой, редкий.
Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки
сглажены. Голосовое дрожание слева от 1V ребра по всем топографическим линиям не
проводится. При перкуссии на этом 15 участке определяется абсолютно тупой звук. При
аускультации дыхание здесь же не прослушивается, бронхофония не проводится.
Пространство Траубе не определяется.
1. О каком патологическом синдроме можно думать?
2. Какие дополнительные методы исследования помогут в постановке диагноза?
3. Что будет с легочной тканью выше IV ребра?
4. Где можно выслушать бронхиальное дыхание у здорового человека?
5. Однозначны ли изменения бронхофонии и голосового дрожания при заболеваниях легких?
185
1) Тема: №3. Диагностическое значение пальпации и перкуссии сердца. Исследование
пульса и определение артериального и венозного давления.
3) Задания:
- подобрать литературу по теме СРС (работа с каталогами, журналами,
монографиями, справочниками, учебной литературой, данными из Интернета).
-составить конспект, презентацию по теме занятия, наглядные
материалы (буклеты, интеллект карта, глоссарии).
- решить заданные тесты.
- составить самостоятельно 4-5 тестов по данной теме.
4) Форма выполнения:
- интеллект карта
- постерный доклад
- кейс-стадии
- подготовка сообщения и презентация
- буклеты, глоссарии
- эссе по теме
5) Критерии выполнения.
a. Презентация должна быть выполнена самостоятельно, в назначенный срок,
объемом не менее 20 слайдов с использованием не менее 5 литературных
источников. Слайды должны быть содержательными и лаконичными. При
защите автор должен продемонстрировать глубокие знания по теме, не
допускать ошибок при ответе на вопросы во время обсуждения. Содержание
слайдов должны быть полным и наглядным, включающий в себя
интегрированную информацию по теме занятия с собственными
представлениями.
b. Интеллект карта и буклет выполнена аккуратно и проведена в назначенный
срок. Выполнена самостоятельно с использованием не менее 5 литературных
источников. Должны быть составлены схемы, таблицы и рисунки.
c. Видеозапись студентами собственных интервью и или подбор видео аудио
записей интервью врача с пациентами.
d. Ведение дневника с записями о приобретаемых практических навыках.
e. Описания своего индивидуального отношения размышления по каждой теме.
f. Постановка ролевых игр.
Критерии оценки: разработана на кафедре Терапия бакалавриат для специальности
051101 «Сестринское дело» на основании ГОСО РК 5.03.015-2009
186
Презентация выполнена самостоятельно, в
назначенный срок, объемом не менее 20
слайдов. Использовано не менее 5
Хорошо литературных источников. Слайды
содержательные и лаконичные. При защите
автор демонстрирует хорошие знания по
теме. Допускает непринципиальные ошибки
при ответе на вопросы, которые сам
исправляет.
Презентация выполнена самостоятельно, в
назначенный срок, объемом не менее 20
Удовлетворительно слайдов. Использовано не менее 5
литературных источников. Слайды не
содержательны. При защите автор
допускает принципиальные ошибки при
ответе на вопросы.
Презентация не сдана в назначенный срок,
объем составляет менее 20 слайдов.
Неудовлетворительно Использовано менее 5 литературных
источников. Слайды не содержательны. При
защите автор допускает грубые ошибки при
ответе на вопросы. Не ориентируется в
собственном материале.
2. Подготовка Интеллект карта и буклет выполнена
и защита аккуратно и проведена в назначенный срок,
интеллект карты выполнена самостоятельно
и буклет Отлично с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
Хорошо с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
При ответе на вопросы допускает
непринципиальные ошибки.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
с использованием не менее 5 литературных
Удовлетворительно источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы. При защите текст
читает. Неуверенно отвечает на вопросы,
допускает принципиальные ошибки.
187
Интеллект карта и буклет выполнена
неаккуратно и не сдана в назначенный срок,
Неудовлетворительно написана самостоятельно с использованием
менее 5 литературных источников. При
защите текст читает. При ответе на вопросы
допускает грубые ошибки, не ориентируется
в материале.
3. Подготовка Тестовые задания содержат не менее 10
тестовых заданий вопросов. Сданы в назначенный срок.
Отлично Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Однотипные и
адекватные варианты ответов. Имеется
алгоритм ответов. Верно отмечены
правильные ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Хорошо Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Верно отмечены правильные
ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Удовлетворительно Несодержательная основа теста, нечеткая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Не все верные ответы отмечены
правильно.
Тестовые задания содержат менее 10
вопросов. Несодержательная основа теста,
Неудовлетворительно нечеткая постановка вопроса.
Неоднотипные варианты ответов. Не
имеется алгоритма ответов. Неверно
отмечено более 50% правильных ответов.
7) Литература:
8) Контроль (вопросы, тесты, задачи).
Вопросы:
1. Где определяется верхушечный толчок в норме?
2. При каких патологиях чаще наблюдается изменения границ тупости сердца?
3. Что называется пульсом?
4. Что регистрирует сфигмография?
5. Какие свойства артериального пульса знаете?
Тесты:
1. Границы сердца не смещаются в противоположную сторону при:
a. обтурационном ателектазе
b. экссудативном плеврите
c. гемотораксе
188
d. пневмотораксе
e. гидротораксе
2. Границы сердца не смещаются в сторону поражения при :
a. экссудативном плеврите
b. пневмосклерозе
c. пульмонэктомии
d. опухоли легкого
e. обтурационном ателектазе
3. Границы сосудистого пучка в норме определяются...
a. во 2 межреберье по краям грудины.
b. во 2 межреберье по парастернальным линиям.
c. в 3 межреберье по краям грудины.
d. в 3 межреберье по парастернальным линиям.
e. в 4 межреберье по краям грудины.
4. Частота пульса в норме у здоровых людей:
a. 60 – 80 в 1 мин
b. 60 – 90 в 1 мин
c. 60 – 100 в 1 мин
d. 60 – 84 в 1 мин
e. 50-90 в 1 мин
5. Внесердечными причинами брадикардии могут не являеться:
a. острая кровопотеря
b. желтуха
c. уремия
d. кровоизлияние в мозг
e. микседема
6. Альтернирующий пульс наблюдается, при...
a. мерцательной аритмии
b. А – V блокаде
c. экстрасистолии
d. тахикардии
e. выраженной сердечной недостаточности (правильно чередуются сильные и слабые
пульсовые волны)
7. Парадоксальный пульс наблюдается при...
a. миокардите.
b. слипчивом перикардите.
c. брюшном тифе.
d. сердечной недостаточности.
e. инфаркте миокарда.
8. Степень напряжения пульса определяется:
a. объемом цикулирующей крови
b. правильностью пульсовых волн
c. уровнем артериального давления
d. частотой сердечных сокращений
e. силой сердечных сокращений
9. Скорый пульс наблюдается при:
a. аортальном стенозе
b. митральной недостаточности
c. недостаточности аортальных клапанов
d. тахикардии
e. трикуспидальной недостаточности
10. Дикротический пульс наблюдается при:
189
a. брюшном тифе
b. экстрасистолии
c. мерцательной аритмии
d. сердечной недостаточности
e. слипчивом перикардите
Задачи:
1. Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая - на 3 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя IV ребро
Ширина сосудистого пучка – 3 см
1. Как оценить перкуторные параметры у данного больного?
2. Как оценить размеры поперечника сердца?
3. Какой будет конфигурация сердца?
4. Будет ли сердечный толчок?
5. Ожидать ли усиление верхушечного толчка?
2. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, который проводится в
подмышечную впадину, к основанию мечевидного отростка, в точку Боткина, в область
проекции митрального клапана. Максимум его выслушивания - верхушка сердца.
1. О какой причине шума следует думать?
2. Изменятся ли тоны сердца?
3. Какой будет звучность первого тона?
4. Какой будет звучность второго тона?
5. Какой ожидается звучность 2 тона над легочной артерией?
190
1) Тема: №4. Аускультация сердца: сердечные шумы.
3) Задания:
- подобрать литературу по теме СРС (работа с каталогами, журналами,
монографиями, справочниками, учебной литературой, данными из Интернета).
-составить конспект, презентацию по теме занятия, наглядные
материалы (буклеты, интеллект карта, глоссарии).
- решить заданные тесты.
- составить самостоятельно 4-5 тестов по данной теме.
4) Форма выполнения:
- интеллект карта
- постерный доклад
- кейс-стадии
- подготовка сообщения и презентация
- буклеты, глоссарии
- эссе по теме
5) Критерии выполнения.
1. Презентация должна быть выполнена самостоятельно, в назначенный срок,
объемом не менее 20 слайдов с использованием не менее 5 литературных
источников. Слайды должны быть содержательными и лаконичными. При защите
автор должен продемонстрировать глубокие знания по теме, не допускать ошибок
при ответе на вопросы во время обсуждения. Содержание слайдов должны быть
полным и наглядным, включающий в себя интегрированную информацию по теме
занятия с собственными представлениями.
2. Интеллект карта и буклет выполнена аккуратно и проведена в назначенный
срок. Выполнена самостоятельно с использованием не менее 5 литературных
источников. Должны быть составлены схемы, таблицы и рисунки.
3. Видеозапись студентами собственных интервью и или подбор видео аудио
записей интервью врача с пациентами.
4. Ведение дневника с записями о приобретаемых практических навыках.
5. Описания своего индивидуального отношения размышления по каждой теме.
6. Постановка ролевых игр.
Критерии оценки: разработана на кафедре Терапия бакалавриат для специальности 051101
«Сестринское дело» на основании ГОСО РК 5.03.015-2009
191
содержательные и лаконичные. При защите
автор демонстрирует хорошие знания по
теме. Допускает непринципиальные ошибки
при ответе на вопросы, которые сам
исправляет.
Презентация выполнена самостоятельно, в
назначенный срок, объемом не менее 20
Удовлетворительно слайдов. Использовано не менее 5
литературных источников. Слайды не
содержательны. При защите автор
допускает принципиальные ошибки при
ответе на вопросы.
Презентация не сдана в назначенный срок,
объем составляет менее 20 слайдов.
Неудовлетворительно Использовано менее 5 литературных
источников. Слайды не содержательны. При
защите автор допускает грубые ошибки при
ответе на вопросы. Не ориентируется в
собственном материале.
2. Подготовка Интеллект карта и буклет выполнена
и защита аккуратно и проведена в назначенный срок,
интеллект карты выполнена самостоятельно
и буклет Отлично с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
Хорошо с использованием не менее 5 литературных
источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
При ответе на вопросы допускает
непринципиальные ошибки.
Интеллект карта и буклет выполнена
аккуратно и проведена в назначенный срок,
выполнена самостоятельно
с использованием не менее 5 литературных
Удовлетворительно источников. Приведены схемы, таблицы и
рисунки, соответствующие теме. При
защите материал не читает, а рассказывает.
Уверенно и безошибочно отвечает на все
заданные вопросы. При защите текст
читает. Неуверенно отвечает на вопросы,
допускает принципиальные ошибки.
Неудовлетворительно Интеллект карта и буклет выполнена
неаккуратно и не сдана в назначенный срок,
написана самостоятельно с использованием
менее 5 литературных источников. При
192
защите текст читает. При ответе на вопросы
допускает грубые ошибки, не ориентируется
в материале.
3. Подготовка Тестовые задания содержат не менее 10
тестовых заданий вопросов. Сданы в назначенный срок.
Отлично Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Однотипные и
адекватные варианты ответов. Имеется
алгоритм ответов. Верно отмечены
правильные ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Хорошо Содержательная основа теста, четкая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Верно отмечены правильные
ответы.
Тестовые задания содержат не менее 10
вопросов. Сданы в назначенный срок.
Удовлетворительно Несодержательная основа теста, нечеткая
постановка вопроса. Неоднотипные
варианты ответов. Имеется алгоритм
ответов. Не все верные ответы отмечены
правильно.
Тестовые задания содержат менее 10
вопросов. Несодержательная основа теста,
Неудовлетворительно нечеткая постановка вопроса.
Неоднотипные варианты ответов. Не
имеется алгоритма ответов. Неверно
отмечено более 50% правильных ответов.
7) Литература.
8) Контроль (вопросы, тесты, задачи)
Вопросы:
1. Назовите место выслушивание аортального клапана?
2. Из каких компонентов состоит 1 тон сердца?
3. Дайте характеристику 2 тону.
4. Назовите эпицентр выслушивания систолического шума при митральной
недостаточности.
Тесты:
1. Продолжительность систолической паузы:
a. 0,2 – 0,25 сек
b. 0,14 – 0,18 сек
c. 0,05 – 0,07 сек
d. до 0,42 сек
e. более 0,11 сек
2. Продолжительность диастолической паузы:
a. 0,42 – 0,46 сек
b. 0,14 – 0,18 сек
193
c. 0,07 – 0,11 сек
d. 0,18 – 0,2 сек
e. 0,05 – 0,07 сек
3. Третий тон образуется:
a. в диастолу в фазе быстрого пассивного наполнения желудочков и колебания их
стенок
b. в систолу предсердии
c. в диастолу желудочков во время гемодинамического удара в закрывшиеся
полулунные клапаны
d. в диастолу желудочков из-за усиления звуковых колебаний открывающегося
митрального клапана
e. в систолу желудочков
4. IV тон образуется:
a. в диастолу желудочков в фазу быстрого активного их наполнения (систола
предсердий
b. в систолу желудочков
c. в диастолу желудочков из-за колебания мышечных стенок в фазу быстрого
пассивного наполнения
d. в диастолу желудочков из-за колебания полулунных клапанов +
e. из-за раздвоения 1 тон в систолу
5. Проекция митрального клапана на переднюю грудную стенку:
a. верхушка сердца
b. во втором межреберье слева у грудины
c. на середине грудины на уровне 3 ребер
d. место прикрепления к грудине хряща 3 ребра
e. 2 межреберье справа
6. Проекция клапана аорты на переднюю грудную стенку:
a. 2 межреберье справа
b. во втором межреберье слева у грудины
c. место прикрепления к грудине хряща 3 ребра
d. на грудине посередине мест прикрепения хрящей 3 ребра слева и 5 ребра справа
e. на середине грудины на уровне 3 ребер
7. Проекция клапана легочной артерии на переднюю грудную стенку:
a. во втором межреберье слева у грудины
b. место прикрепления к грудине хряща 3 ребра
c. на середине грудины на уровне 3 ребер
d. на грудине посередине мест прикрепения хрящей 3 ребра слева и 5 ребра справа
e. 2 межреберье справа
8. Место аускультации 3-х створчатого клапана:
a. у основания мечевидного отростка справа
b. у верхушки сердца
c. на середине грудины на уровне 3 ребер
d. во 2-ом межреберье справа у края грудины
e. во 2-ом межреберье слева у края грудины
9. Расположение точки Боткина – Эрба:
a. между 3 и 4 ребра слева у края грудины
b. во 2-ом межреберье у справого края грудины
c. во 2-ом межреберье у левого края грудины
d. у основании мечевидного отростка
e. у верхушки серда
10. Точка Боткина – Эрба является дополнительной точкой аускультации:
a. аортального клапана
194
b. клапана легочной артерии
c. митрального клапана
d. 3-х створчатого клапана
e. аортальный и митральный
11. Оценку 1 тону дают на основании его звучности:
a. в 1 и 4 точках аускультации
b. 1 и 2 точках аускультации
c. во 2 и 3 точках аускультации
d. в 1, 2, 3, 4 точках аускультации
e. в 5 точке аускультации
12. Оценку 2 тону дают на основании его звучности:
a. во 2 и 3 точке аускультации
b. во 1, 2, 3, 4 точках аускультации
c. в 1 и 4 точке аускультации
d. в 5 точке аускультации
e. в1 и 2 точках аускультации
13. Компонент, не участвующий в механизме образования 1 тона:
a. предсердный компонент (систола предсердии)
b. мышечный компонент
c. сосудистый компонент
d. колебания возвращающихся в исходное положение клапанов аорты
Задачи:
1. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, который проводится в
подмышечную впадину, к основанию мечевидного отростка, в точку Боткина, в область
проекции митрального клапана. Максимум его выслушивания - верхушка сердца.
1. О какой причине шума следует думать?
2. Изменятся ли тоны сердца?
3. Какой будет звучность первого тона?
4. Какой будет звучность второго тона?
5. Какой ожидается звучность 2 тона над легочной артерией?
2. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, сила которого нарастает ко 2-му
межреберью справа. Шум хорошо проводится на сонные артерии, не проводится в
подмышечную впадину.
1. О какой причине шума следует думать?
2. Изменятся ли тоны сердца?
3. Какой будет звучность первого тона?
4. Какой будет звучность второго тона?
5. Какой ожидается звучность 2 тона над аортой?
195
1) Тема: № 5. Лабораторные методы исследования мокроты и плевральной жидкости.
3) Задания:
- подобрать литературу по теме СРС (работа с каталогами, журналами,
монографиями, справочниками, учебной литературой, данными из Интернета).
-составить конспект, презентацию по теме занятия, наглядные
материалы (буклеты, интеллект карта, глоссарии).
- решить заданные тесты.
- составить самостоятельно 4-5 тестов по данной теме.
4) Форма выполнения:
- интеллект карта
- постерный доклад
- кейс-стадии
- подготовка сообщения и презентация
- буклеты, глоссарии
- эссе по теме
5) Критерии выполнения.
1. Презентация должна быть выполнена самостоятельно, в назначенный срок,
объемом не менее 20 слайдов с использованием не менее 5 литературных
источников. Слайды должны быть содержательными и лаконичными. При защите
автор должен продемонстрировать глубокие знания по теме, не допускать ошибок
при ответе на вопросы во время обсуждения. Содержание слайдов должны быть
полным и наглядным, включающий в себя интегрированную информацию по теме
занятия с собственными представлениями.
2. Интеллект карта и буклет выполнена аккуратно и проведена в назначенный
срок. Выполнена самостоятельно с использованием не менее 5 литературных
источников. Должны быть составлены схемы, таблицы и рисунки.
3. Видеозапись студентами собственных интервью и или подбор видео аудио
записей интервью врача с пациентами.
4. Ведение дневника с записями о приобретаемых практических навыках.
5. Описания своего индивидуального отношения размышления по каждой теме.
6. Постановка ролевых игр.
Критерии оценки: разработана на кафедре Терапия бакалавриат для специальности 051101
«Сестринское дело» на основании ГОСО РК 5.03.015-2009
196
Презентация выполнена самостоятельно, в
назначенный срок, объемом не менее 20
слайдов. Использовано не менее 5
Хорошо литературных источников. Слайды
содержательные и лаконичные. При
защите автор демонстрирует хорошие
знания по теме. Допускает
непринципиальные ошибки при ответе на
вопросы, которые сам исправляет.
Презентация выполнена самостоятельно, в
назначенный срок, объемом не менее 20
Удовлетворительно слайдов. Использовано не менее 5
литературных источников. Слайды не
содержательны. При защите автор
допускает принципиальные ошибки при
ответе на вопросы.
Презентация не сдана в назначенный срок,
объем составляет менее 20 слайдов.
Неудовлетворительно Использовано менее 5 литературных
источников. Слайды не содержательны.