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Ficha de Identidad: Nombre: Cdula: Edad: Fecha de nacimiento: Direccin: Fecha de elaboracin de la historia:

Sexo: Femenino Telfono:

Antecedentes Heredo Familiares:


Padre:
Edad: Profesin u oficio: Sueldo: Aportacin en la casa: Tabaquismo: Alcoholismo: Drogas: Enfermedades actuales: Escolaridad:

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Tiempo: Tiempo: Tiempo: Tiempo:

Tratamiento:
Enfermedades de la infancia:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Madre:
Edad: Profesin u oficio: Sueldo: Aportacin en la casa: Quin cuida al Escolaridad:

nio: Tabaquismo: Alcoholismo: Drogas: Gestas: Paras: Abortos: Cesreas:

SI SI SI

3 3 3 3

0 0 0 0

Mtodos de planificacin familiar: Enfermedades actuales:

NO NO NO 1 1 1 1 SI NO NO

Tiempo: Tiempo: Tiempo:


2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

Cuales? Tiempo: Tiempo:

SI

Tratamiento:
Enfermedades de la infancia:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Abuelos paternos: Abuelo:


Edad: Tabaquismo: Alcoholismo: Drogas: Enfermedades actuales:

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Tiempo: Tiempo: Tiempo: Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Abuela:
Edad: Tabaquismo: Alcoholismo: Drogas: Enfermedades actuales:

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Tiempo: Tiempo: Tiempo: Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Abuelos maternos: Abuelo:

Edad: Tabaquismo: Alcoholismo: Drogas: Enfermedades actuales:

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Tiempo: Tiempo: Tiempo: Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Abuela:
Edad: Tabaquismo: Alcoholismo: Drogas: Enfermedades actuales:

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Tiempo: Tiempo: Tiempo: Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Hermanos:
Edad: Enfermedades actuales: Sexo:

Femenino

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Edad: Enfermedades actuales:

Sexo:

Femenino

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Edad: Enfermedades actuales:

Sexo:

Femenino

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:
Alergias:

SI

NO

Tiempo:

Tratamiento:

Producto de que nmero de gestas: 3 Complicaciones d SI NO Tomo algn medicamento o vitaminas:

Tiempo: Tiempo: Tiempo:

SI
Exposicin a radiacin:

NO NO

SI
Se tomaron ecografas o registros: Hubo sufrimiento fetal: Culminacin: Semanas de gestacin: Parto eutcico: Parto disctcico:

SI Tiempo:
1 4

NO

Tiempo:
2 5 3 6

SI SI
Motivos de cesarea: Lloro el producto: SI Respiracin del producto: Peso al nacer: Ictericia: Complicaciones neonatales:

NO NO

Tiempo: Tiempo:

NO Anormal Kg. SI NO

Normal

Talla NO

SI Cuales? Por qu?

Se dio de alta junto con la madre:

SI

NO

Al enterarse la madre embarazada del paciente La situacin de la familia era? Estable Inestable Explique Haba planeado tener a ese nio (a) Porque?

CONCEPCIN Y EMBARAZO.
Satisfactoria SI NO

Cul era la disposicin de tener a ese nio, tanto del padre Cmo de la madre?

Cul sexo preferan que fuera? Nio Termin el embarazo a trmino? SI Cmo fue la salud de la madre durante el embarazo? Tuvo vmitos Sangrado Aumento de peso exagerado SI NO Que otros problemas tuvo durante el embarazo?

Nia NO Nerviosismo

NACIMIENTO
Cmo fue el parto? Espontneo Inducido Se utiliz anestesia? SI Que tipo de anestesia? 11. Se utilizaron frceps? SI Por qu? 12. Describa sus recuerdos acerca del parto: Cesrea NO NO

Cuantas horas dur el trabajo de parto? Hubo complicaciones? SI Cuales? Cunto pes el nio al nacer? Naci normal? SI NO Naci morado? SI NO Respir pronto? SI NO Que complicaciones hubo? En cual hospital naci:

Horas NO Kg

Das

Cul fue la primera impresin de madre al ver al beb?

ALIMENTACIN
Se le alimento con: Explique la razn de su eleccin. pecho bibern

Cuando se le empezaron a dar otros alimentos. Cundo se le quito el pecho definitivamente? cul fue la reaccin del nio cuando le quitaron el pecho? Hubo clicos. SI Que tan frecuentes? 27. Alergias a alimentos? Cuales? NO SI NO

meses meses

28. Indique si tuvo otras complicaciones en el rea alimenticia Cuales? 29. Cundo se le quito definitivamente el bibern? 30.Explique Cmo era y ha sido el apetito del menor hasta el presente?

SI

NO

Meses

31. Fue o ha sido forzar la alimentacin? Por que?

SI

NO

SUEO
Fue o ha sido inquieto al dormir? SI NO A que edad durmi por primera vez sin interrupciones durante toda la noche? meses Es sonmbulo o ha sido? SI NO A que edades? Ha presentado o ha presentado resistencias para ir a la cama? Por qu? Habla durante el sueo? SI NO Dice por que? Se despierta gritando? SI NO Dice tener pesadillas? SI NO Con quien ha dormido durante las diferentes edades? preescolar primaria Ha tenido o ha tenido miedo de dormir solo? Por qu?

SI

NO

SI

NO

SI

bebe secundaria NO

ENTRENAMIENTO DE ESFNTERES.
Cuando empez a educarlo para que orinara meses Cuanto para que obrase en el bao meses Cunto estuvo completamente educado para ambas cosas? Que mtodos se usaron para esta educacin? Cmo reacciono l a esta educacin? Se sigue orinando en la cama? EN OCASIONES SI NO Cundo? Una vez que aprendi, volivi en ocasiones a hacerse en la cama o en los pantalones? EN OCASIONES SI NO Cundo?

meses

LENGUAJE HABLADO
A que edad empez a tratar de darse a entender? A que edad dijo palabras por primera vez? Que palabras? A que edad dijo frases o logro unir palabras Meses Meses Meses

DESARROLLO MOTOR
A que edad logr sostener la cabeza? A que edad logr voltearse solo A que edad se sent con ayuda? Y sin ayuda? A que edad gate? Que edad logr ponerse de pie? Meses Meses Meses Meses Meses Meses

A que edad logr caminar con ayuda? A edad logr caminar sin ayuda? Cmo son sus movimientos en genera? Cmo han sido a travs de su crecimiento? Explique

Meses Meses

Cuales han sido y cuales son sus actividades fsicas y preferidas?

A que edad aprendi a andar en triciclo? A que edad aprendi a andar en bicicleta?

Aos Aos

DESARROLLO SEXUAL
A que edad se dio cuenta de la diferencia de los nios y las nias? Cmo lo expres? Cundo y Cmo mostr su curiosidad sobre el origen de los nios? Cmo respondieron los padres a esta curiosidad? Aos

Aos

A que edades notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los rganos genitales? Aos Cmo manejaron los padres esta tendencia?

Con cual miembro de su familia se not que el menor tenda a copiar la manera de ser? Que preparacin se le ha dado al menor acerca de lo sexual? En caso de ser nia, se le prepar para la menstruacin? Por qu? En caso de ser nio, se le prepar para las primeras eyaculaciones? Por qu? Que actitudes han presentado el menor haca su sexo y su crecimiento SI SI NO NO

HISTORIA ESCOLAR
A que edad se llevo por primera vez al jardn de nios o a la escuela? Cmo reaccion? Cul ha sido su aprovechamiento escolar en los diferentes grados? Excelente Bueno Regular Malo superior o inferior a sus capacidades? Superior Cmo se relaciona con sus compaeros de escuela? Excelente Bueno Regular Malo Cmo se relaciona con sus maestros? Aos

Pesimo Inferior Pesimo

Excelente

Bueno

Regular

Malo

Pesimo

Cmo se han sentido los padres haca los xitos o fracasos que el menor ha tenido en la escuela? Excelente Bueno Regular Malo Pesimo Cuales son las materias que ms se le dificultan?

HISTORIA DE LA SALUD
Qu enfermedades ha sufrido el menor y a que edades?

Que tratamiento se le di a estas enfermedades?

Que accidentes ha tenido y que edades?

Que efectos produjeron estas enfermedades o accidentes en el nio y en la familia?

Ha estado alguna vez hospitalizada? SI Donde? Cuando? Por que? Fue separado de los padres durante la hospitalizacin? Que se le dijo al menor acerca de que iba a ser hospitalizado?

NO

SI

NO

Ha sufrido operaciones? Explique

SI

NO

Ha sufrido procedimientos dentales complicados? Explique

SI

NO

Que se le dijo Cmo fue operado?

DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Le gustaba al menor abrazar a su madre desde lo primeros meses? A otras personas? SI NO Quines? Responda con gusto cuando sus padres se acercaban o se abrazaban? A que edad se sonri por primera vez? Meses A que edad se not que la sonrisa haca la madre era mas intensa y diferente? SI NO

SI

NO

Meses A que edad se not que mostraba reaccin de miedo frente a los extraos? Meses Que tan intensamente expresaban sus sentimientos cuando era pequeo?

Y en la actualidad? Cmo fue reaccionando a diferentes edades cuando se le negaba algo?

Que tan frecuentemente presentaba berrinches Presenta berrinches en la actualidad? SI Cundo? Se golpeaba la cabeza contra la pared o contra el piso? Cundo? Que hacan o hacen los padres cuando el nio tiene berrinches?

NO SI NO

Cmo describe el carcter del menor en la actualidad Mal Humorado Estable Berrinchudo Afectuoso Otro

Reservado

PATRONES DE JUEGO
Que juguetes preferidos ha tenido en las diferentes edades?

Que juguetes le llaman la atencin en la actualidad?

Que cosas o actividades le interesan?

Le gustan los animales. Que animales prefiere?

SI

NO

Cmo tratar a los animales? Ha mostrado crueldad haca un animal?

SI

NO

DISCIPLINA
En las diferentes edades, quien ha sido responsable de la conducta del menor PADRE MADRE OTROS Quien ha impuesto la ordenes? PADRE MADRE OTROS Cmo se hacen los padres obedecer? 114. Que castigos utilizan?

115. Cmo reacciona el menor cuando se le castiga?

RELACIONES
Quien se relaciona con el menor en forma mas cercana?

Cmo se relaciona el menor con sus padres? Excelente Bueno Regular Cmo se relaciona el menor con sus abuelos? Excelente Bueno Regular Cmo se relaciona el menor con sus hermanos y hermanas? Excelente Bueno Regular Ha tenido nana el menor? SI NO Cmo se relaciona con ella? Tiene amigos? SI NO Cmo se relacion o se relaciona con ellos? Excelente Bueno Regular Tiene un mejor amigo? SI NO Tiene o ha tenido un amigo imaginario? SI Hasta que edad? Aos En que actividades escolares participa? En que actividades sociales participa? En que actividades religiosas participa?

Malo Malo Malo

Pesimo Pesimo Pesimo

Malo NO

Pesimo

EVENTOS SIGNIFICATIVOS
Que cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor? Explique

Separaciones de personas importantes Quienes? Estn o han estado separados los padres? Desde cuando? por que? Cmo reaccion el menor ante estos eventos?

SI SI NO

NO

Ha habido desfunciones importantes en la familia? de quienes? Que efecto tuvieron sobre el menor?

Quines viven en la casa donde habita el menor? Nombre Parentesco Edad

NINGUN XITO EN LA VIDA COMPENZA EL FRACASO EN LA FAMILIA

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