МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета (Зав. кафедрой -

И.В.Ярема)

Учебно-методическая разработка (для преподавателей):

«Заболевания щитовидной железы»

Cоставил : доцент В.В. Евдокимов

Обсуждена на методическом совещании кафедры

28 августа 2003 г.

«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой член-корр. РАМН
Заслуженный деятель науки РФ профессор Ярема И.В.

____________________________

Москва 2003 г.
 Цель занятия : студенты должны знать анатомические особенности
строения щитовидной железы и принципы топической диагностики
патологических изменений, изучить различные формы острых и хронических
заболеваний исходя из клинической классификации, знать их симптоматику,
клинику, необходимые методы исследования, уметь самостоятельно поставить
диагноз, обосновать показания и противопоказания к хирургическому лечению,
уметь собрать анамнез у больного, выявить жалобы до и после проведения
консервативного или хирургического лечения заболевания, знать и уметь
диагностировать возможные осложнения.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургическое отделение,

отделение опухолей головы и шеи, отделение реанимации, перевязочная,
рентгенологический кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики и
радиоизотопных методов исследования.

Время проведения занятия 4 академических часа.

План занятия:
1. Вводное слово преподавателя(5 мин.)
2. Контроль исходного уровня знаний(20 мин.)
3. Формирование умения самостоятельного ведения больных – курация,
обследование, диагностика, лечение (20 мин.)
4. Формирование умения применения методов обследования, закрепление
полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие
клинического мышления (60 мин)
5. Демонстрация основных приемов обследования, методов оперативного
лечения, разбор лечебной тактики (40 мин.)
6. Итоговой контроль (25 мин.)
7. Заключение (10 мин.)

Методический комментарий
1. Вводное слово преподавателя.
Тиреоидная патология у жителей Российской Федерации за последние 10 лет
возросла вдвое, в связи с чем данная группа больных чаще стала получать
лечение в хирургических стационарах общего профиля, а именно там
встречается наибольшее число диагностических ошибок и неправильная тактика
лечения больных. Особенно это касается рака щитовидной железы. Проблема рака
щитовидной железы одна из наиболее обсуждаемых проблем онкологами,
несмотря на то, что он занимает скромное место в структуре заболеваемости
злокачественными опухолями человека.
Понимание проблемы патологии щитовидной железы, клинических
проявлений и диагностики зависит от знаний функциональных особенностей и
морфогенеза этого органа. Основные гормоны щитовидной железы –
тироксин и трийодтиронин, прежде всего, выполняют функцию регуляторов
процесса окисления в клетках. Помимо фолликулярных клеток (А-клеток),
функция которых связана с синтезом тироксина, трийодтиронина и
тиреоглобулина, в щитовидной железе обнаружены клетки, нейроэктодермальные
по своей природе, продуцирующие полипептидный гормон - кальцитонин (С-
клетки), а также мощная клеточная система, накапливающая биогенный
моноамин - серотонин (В-клетки Ашкенази или онкоциты). Последние в
большом количестве появляются при аутоиммунном тиреоидите, диффузном
токсическом зобе, доброкачественных и злокачественных опухолях.

Классификация заболеваний щитовидной железы.

I. Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.
II. Эндемический зоб
III. Спорадический зоб:
IV. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь).
VI. Воспалительные заболевания: острый тиреоидит (струмит); подострый
тиреоидит; хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото);
тиреоидит Риделя (фиброзный); редкие воспалительные заболевания
специфического характера (туберкулез, сифилис).
VII. Повреждения щитовидной железы (открытые, закрытые).
VIII. Опухоли щитовидной железы (злокачественные и доброкачественные).

Большинство заболеваний щитовидной железы сопровождаются ее

увеличением и носят обобщающее название – зоб.
По степени увеличения выделяют: 0 ст. – нет увеличения, 1 ст. – определяется
при пальпации, 2 ст. – видна при глотании, 3 ст. – деформация шеи, 4 ст. – зоб
больших размеров, 5 ст. – гигантский зоб.
По форме зоб может быть узловой, диффузный и смешанный.
По функции: эутиреодный, гипертиреоидный и гипотиреоидный
По степени выраженности тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую.
Большинство клиницистов по стадиям тиреотоксикоза придерживаются классификации
Милку (невротическая, нейровегетативная, висцеропатическая и марантическая,
дистрофическая).
По степени выраженности гипотиреоза: легкий, средний и тяжелый (микседема).

Врожденные аномалии щитовидной железы.

Глоточная (язычная) щитовидная железа наблюдается, если она не
спускается на шею и сохраняет свое первоначальное положение в области корня
языка, вызывает нарушение глотания или речи. Диагноз устанавливают при
осмотре или непрямой ларингоскопии. Для идентификации ткани щитовидной
железы применяют сканирование с изотопом йода. Лечение: подавление выработки
ТТГ путем назначения тироксина (поскольку в данном случае функция
глоточной тиреоидной ткани обычно снижена). Хирургическое удаление железы
- при симптомах обструкции глотки.
 Эктопическое срединное расположение железы следует предполагать при
обнаружении объемного образования ниже подъязычной кости. Если щитовидная
железа отсутствует в типичном месте, то ее эктопированная ткань должна быть
выявлена радиоизотопным сканированием. Без этого исследования удалять
"опухоль" недопустимо.
Большинство абберантных щитовидных желез представлены нисходящими
за грудину участками увеличенной щитовидной железы обычной локализации,
либо эктопированными неизмененными железами. Часто загрудинный зоб
обусловлен аденоматозной гиперплазией, при которой не происходит накопления
изотопа в ткани железы, обычно встречается в старших возрастных группах, часто
вызывают симптомы сдавления трахеи и пищевода. В этих случаях обычно
выполняют операцию.
Срединные кисты шеи (кисты щитовидно-язычного протока), могут
образовывать свищи открывающиеся на кожу. Встречаются в любом возрасте,
чаще у детей. Лечение оперативное - иссечении кисты вместе с частью
подъязычной кости, а также проксимальной части протока до корня языка.

Эндемический зоб, спорадический зоб.

Территориально обусловлен, связан с недостатком йода во внешней среде.
Компенсаторная диффузная гиперплазия железы с постепенным развитием
недостаточности функции, достигает больших размеров. Наиболее важна
профилактика, путем приема препаратов йода в эндемических районах, лечение
консервативное. Операция только при компрессионном синдроме.
Спорадический зоб отличается по этиологии – генетически
обусловленная коферментная недостаточность механизмов утилизации йода.
Клиника и патогенез схожи с эндемическим зобом. Лечение – гормональная
заместительная терапия, при компрессионном синдроме – операция,
направленная на устранение компрессии.

Диффузный токсический зоб

Этиология изучена недостаточно, в настоящее время расценивается как
генетическое аутоиммунное заболевание, связанное с врожденным дефектом в
системе иммунологического контроля. Патогенез основных симптомов
обусловлен влиянием избыточного количества тиреоидных гормонов. Из-за
многообразного их действия клиника вариабельна. Наиболее чувствительной
является ЦНС (первые симптомы - возбудимость, раздражительность, нарушение
сна, наличие тремора. Тахикардия, появляется рано и является следствием
повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Симптомы, вызванные повышением основного обмена: одышка, на первых
этапах как компенсаторная реакция (повышение потребности в кислороде),
усиление потоотделения, теплоотдачи. Усиление катаболизма, способствует
уменьшению веса и повышению аппетита, стойкая тахикардия. Постепенно в
патологический процесс вовлекаются все органы и системы – висцеропатия.
Распад мышечного белка, мышечная слабость вплоть до пароксизмальной
миоплегии, остеопороз. Тахикардия, дистрофические изменения кардио-
миоцитов, нарушения ритма, в дальнейшем недостаточность кровообращения.
Как правило, повышается систолическое и понижается диастолическое давление,
что в значительной степени отражает тяжесть тиреотоксикоза, как правило,
значительное падение диастолического давления является следствием
относительной недостаточности коры надпочечников. Температура повышена.
Больные часто болеют простудными инфекциями. Учащение стула, дистрофические
изменения слизистой, и в дальнейшем учащенный стул сменяется запорами. В
тяжелых случаях - токсические гепатиты, панкреатиты. Лейкопения, нормохромная
анемия. Относительная недостаточность надпочечников, в условиях стресса может
развиться острая надпочечниковая недостаточность - что представляет угрозу для
жизни (тиреотоксический криз). Нарушение функции инсулярного аппарата -
тиреоидные гормоны являются антагонистами инсулина, возможно развитие
сахарного диабета. У женщин нарушение менструального цикла, выкидыши,
бесплодие, аменорея, у мужчин: импотенция, гинекомастия.
Офтальмопатия бывает 2-х типов: повышается тонус симпатической
нервной системы - расширенные глазные щели, пучеглазие, исчезают по мере
лечения тиреотоксикоза. Второй тип - инфильтрация ретроорбитальной клетчатки
желеподобными (мукоидными массами). Эта ткань имеет много общего с
претибиальной микседемой. При этом уменьшается ложе глазного яблока и оно
выталкивается, развивается пучеглазие, нарушается лимфо- и гемодинамика,
сдавливается сосудисто-нервный пучок, может присоединиться кератит, который
приводит к рубцеванию и утрате зрения.
В невротической и нейровегетативной стадии лечение консервативное
(заместительная терапия, седативные препараты, нормализация режима, полноценное
белковое питание, тиреостатики). В висцеропатической стадии – оперативное
лечение после интенсивной комплексной подготовки, целью которой является
достижение эутириоидного состояния. В противном случае очень велика опасность
развития тиреотоксического криза (острая кортикостероидная недостаточность с
возможным лизисом коры надпочечников). Операция – субтотальная субфасциальная
резекция щитовидной железы.

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Острый тиреоидит (струмит). Этиология инфекционная, часто после вирусных

инфекций ротоглотки. Диагностика не вызывает затруднений. Лечение
противовоспалительное, антибактериальное, иногда заместительная терапия
гормонами (обеспечение функционального покоя), при нагноении – операция –
вскрытие гнойника.
Хронические тиреоидиты - лимфоматозный (Хашимото); тиреоидит Риделя
(фиброзный) – аутоиммунные процессы. Нередко сопровождаются компрессионным
синдромом за счет реактивной гиперплазии и склероза ткани. На начальных этапах
обычно отмечается гипертиреоз, в дальнейшем – гипотиреоз. Важнейшее значение в
диагностике имеет пункционная биопсия. Лечение курсовое – заместительная
гормональная терапия в сочетании с кортикостероидами, при ее неэффективности или
развитии компрессионного синдрома – операция – удаление «ткани-мишени». Зоб
Риделя лечится всегда хирургически (тиреоидэктомия) т.к. в подавляющем числе
случаев малигнизируется.

Опухоли щитовидной железы.

Узловой зоб. Токсическая аденома.

Узловой зоб - наиболее частое заболевание, чаще у женщин, после 40 лет.

Клиника не отчетливая, часто является случайной находкой, при больших размерах –
компрессионный синдром. Клиника токсической аденомы зависит от степени
тиреотоксикоза. Диагностический алгоритм – УЗИ, радиоизотопное скенирование,
определение гормонов, пункционная биопсия. Во всех случаях – оперативное лечение
(облигатный предрак) с цито-биопсией. Малигнизация до 15 24%. При
тиреотоксической аденоме – предоперационная подготовка, направленная на
достижение эутириоидного состояния.
Рак щитовидной железы.
Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак
развивается на фоне уже существующего зоба (диффузная гиперплазия, узловая
гиперплазия, доброкачественные опухоли (аденома). Это лишний раз доказывает
необходимость морфологической верификации любого узлового образования в
щитовидной железе.
По морфологической структуре раки щитовидной железы делятся на
дифференцированные и недифференцированные.
К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный
раки и различные их сочетания. Дифференцированные опухоли (кроме
папиллярных) поддаются лечению радиоактивным йодом. Отдаленные результаты
благоприятны у большинства больных.
К недифференцированным ракам относятся солидные (медуллярные),
плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли их течение неблагоприятное.
T1N0Mo- опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы,
не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
T2No-1M0 - опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие
инфильтрирующий рост, прорастающие капсулу и, как правило, дающие
регионарные метастазы.
T3N2MO - опухоль распространяется на всю железу, прорастает капсулу и
окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы, неподвижна, имеются
метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы.
Т4N1-2М1 - опухоль любых размеров, но дает отдаленные метастазы. Чаще
опухоль большой величины прорастает органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-
нервный пучок и т.д.
Классификация РЩЖ за последние годы претерпела много изменений. В
настоящее время Международным Противораковым Союзом принята TNM
классификация злокачественных опухолей (5-е издание). В этой
классификации стадия РЩЖ зависит не только от размера первичного очага,
метастатического поражения, но и от возраста больного и морфологической
формы опухоли.
Клиническая картина зависит от стадии, размеров опухоли и ее
прорастания в соседние органы (затруднение глотания, одышка, приступы
удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо), при
вовлечении возвратного (полная потеря голоса) и симпатического нерва (симптом
Горнера - западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также
наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита.
Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее
подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. На долю рака
щитовидной железы приходится 0,4 - 2% всех злокачественных новообразований
головы и шеи. Заболеваемость данной патологией в Российской Федерации
(1996 г.) составила 1,1 на 100 000 чел. среди мужского населения и 3,8 на 100 000
чел. среди женского населения.
Гормональные воздействия. Повышенное содержание тиреотропного
гормона гипофиза (ТТГ) в крови является важным этиологическим и
патогенетическим фактором развития опухолей щитовидной железы.
Подавление секреции ТТГ тиреоидными гормонами вызывает лечебный эффект
при дифференцированном РЩЖ.
Ионизирующее излучение. В последнее время отмечается все больше
наблюдений, указывающих на ионизирующее излучение, как на важную
причину развития РЩЖ. Среди населения Японии, подвергшихся
облучению при взрыве атомных бомб в гг. Хиросима и Нагасаки, РЩЖ
наблюдался в 10 раз чаще, чем среди остального населения Японии. Рост
заболеваемости РЩЖ в зонах, попавших под воздействие ионизирующей
радиации после аварии на Чернобыльской АЭС (в России - Брянская, Тульская,
Рязанская и Орловская области), по данным В.В. Двойрина и Е.А. Аксель (1993),
заболеваемость РЩЖ у детей 5 - 9 лет после аварии увеличилась в 4,6 - 15,7 раза
по сравнению со средней по стране.
Начальные симптомы нередко ускользают от внимания медицинских
работников, что затягивает процесс обследования больного и может привести к
необоснованному консервативному или неадекватному хирургическому
лечению. В связи с этим, пациентам с узловым образованием ЩЖ более 0,8 см
необходимо проведение пункционной биопсии с целью исключения
злокачественной опухоли.
В специализированных же онкологических учреждениях стало возрастать
число больных РЩЖ после нерадикальных первичных операций, так как
90,8% больных РЩЖ оперируют в общехирургических отделениях и лишь
9,2% - в онкологических учреждениях страны. Ошибки дооперационной
диагностики РЩЖ неизбежно приводят к ошибкам тактическим. В частности,
анализ тактики лечения больных РЩЖ в общехирургических отделениях
больниц Московского региона показал, что в 84,9% случаев были выполнены
нерадикальные операции (А.И. Пачес, 1990).
Узловые образования щитовидной железы неопластического характера, а
также гиперпластические процессы при отсутствии явной положительной
динамики от проводимой консервативной терапии должны быть удалены. При
этом, учитывая достаточно высокий риск выявления на этом фоне РЩЖ, следует
выполнять экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме
гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Оставшаяся доля железы
может в полной мере компенсировать потребность организма тиреоидными
гормонами, а в случае выявления злокачественной опухоли в удаленном
макропрепарате данный объем хирургического вмешательства можно признать
радикальным. Превентивные лимфодесекции не выполняются и вопрос об
оперативном лечении решается при клинически реализованных метастазах.
Наличие метастазов РЩЖ в регионарных зонах при дифференцированных
формах опухоли (папиллярная и фолликулярная аденокарциномы) не ухудшает
прогноз заболевания.
Лучевая терапия дифференцированных форм РЩЖ не эффективна и не
улучшает отдаленных результатов лечения больных. Лучевая терапия показана
больным недифференцированным РЩЖ и применяется в комбинации с
хирургическим методом при лечении медуллярного РЩЖ.
Гормонотерапию назначают с лечебной, заместительной целью и
профилактически (адъювантно). С лечебной целью ее целесообразно назначать
больным дифференцированным РЩЖ (неоперабельные случаи) или для
лечения отдаленных метастазов папиллярного или фолликулярного РЩЖ.
Гормонотерапию с заместительной целью назначают после выполнения
тиреоидэктомии или после резекций железы при наличии явлений
гипотиреоза. Для этого необходимо знать уровень тиреоидных гормонов в
крови больного, дозы препаратов подбирают индивидуально, лечение
осуществляется под наблюдением эндокринолога. Как правило, гормонотерапия
тиреоидными препаратами начинается на 7-9-сутки после операции и во многом
зависит от объема хирургического вмешательства. Супрессивное лечение
проводят левотироксином из расчета 1,8 - 2,2 мкг/кг веса (150 - 200 мкг в
сутки). При этом уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах 0,05 - 0,1
мЕд/л. Начальная доза левотироксина после гемитиреоидэктомии составляет 50 -
100 мкг в сутки, после субтотальной резекции - 150 - 200 мкг, тиреоидэктомии -
200 - 300 мкг в сутки. Выбор индивидуальной дозы гормонов в указанных
пределах зависит как от клинической картины, массы тела больного, наличия
сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, так и от эффекта лечения и
динамики лабораторных данных. Противопоказаниями для назначения данного
лечения являются: острый инфаркт миокарда, миокардит, нелеченная
надпочечниковая недостаточность. Коррекцию дозы препарата проводят с
интервалом в 2 - 4 нед.
Радиоактивный йод может быть использован при лечении отдаленных
метастазов дифференцированного РЩЖ после выполнения у таких больных
тиреоидэктомии. Возможности химиотерапии РЩЖ ограничены, и ее
назначение наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении
диссеминированных форм и недифференцированного РЩЖ.

Список литературы:
1. Клиническая эндокринология, под редакцией Н. Т. Старковой, Л.,
«Питер», 2002.
2. Онкология, под редакцией Трапезникова Н. Н., М., Медицина, 1992.

Контроль исходного уровня знаний:

№1. 1. Хирургическая анатомия щитовидной железы.
2. Характеристика данных гормонального исследования крови.
№2. 1. Кровоснабжение щитовидной железы, иннервация и лимфоотток.
2. Причины возникновения хронического тиреоидита.
№3. 1. Методы клинико-фунционального обследования больных с
заболеваниями щитовидной железы.
2. Причина возникновения паратиреоидной недостаточности.
№4. 1. Рентгенологические, ультразвуковые и сцинтиграфические
дифференциально-диагнстические критерии заболеваний щитовидной железы.
2. Клиника строго тиреоидита (струмита).
№5. 1. Классификация заболеваний щитовидной железы.
2. Характеристика предрасполагающих факторов к возникновению
эндемического зоба.
№6. 1. Методы исследования щитовидной железы.
2. Патогенез базедовой болезни.
№7. 1. Клиника повреждения возвратного нерва.
2. Характеристика предрасполагающих факторов к возникновению
спорадического зоба.
№8. 1. Симптоматика и течение рака щитовидной железы.
2. Клинические и дополнительные методы диагностики тиреотоксикоза.
№9. 1. Методы и принципы пункционной биопсии щитовидной железы.
2. Клиническая картина тиреотоксической аденомы щитовидной железы.
№10. 1. Показания к хирургическому лечению узлового зоба.
2. Методы лечения острой паратиреоидной недостаточности.
№11 .1 Этиология и патогенез тиреотоксикоза.
2. Клиническая картина течения зоба Хашимото.
№12. 1. Характеристика возможных осложнений при операциях на
щитовидной железе.
2. Методы и принципы лечения тиреотоксикоза.
№13. 1. Классификация раков щитовидной железы.
2. Клиническая картина загрудинного зоба.
№14. 1. Патологическая анатомия хронических тиреоидитов.
2. Объем операции при раке щитовидной железы.

ФОРМИРОВАНИЕ УМЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ

БОЛЬНОГО.
Для написания курсовой работы студенту необходимо обследовать
больного с заболеванием щитовидной железы. Для построения клинического
диагноза, закрепления полученных навыков, дифференциальной диагностики,
развития клинического мышления, осуществляется курация больных «малыми
группами» - 2-3 студента для курации одного больного. При этом следует
обратить внимание на :
1 Сложность диагностики в связи с полиморфизмом клинических проявлений.
2. Существование больных с бессимптомным течением узловых форм зоба и
раков щитовидной железы.
3. Тщательное изучение больных с целью выявления пациентов для
оперативного лечения.
4. Показания к инвазивным методам диагностики.
5. Особенности дифференциального диагноза.
6. Особенности послеоперационного периода, методы ухода, профилактики
осложнений, реабилитации больных.
7. Показания к оперативному лечению всех форм заболеваний, виды
оперативных вмешательств и сроки их выполнения, в зависимости от
клинического течения заболевания.

ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ определяет теоретические знания и

практические навыки студента. Его клиническое мышление, анализ слабых
мест в подготовке и их устранение. Осуществляется по «Карте микрокурции
больного», включающей :
Ф.И.О. студента, курс, группу, дату курации, тему занятия .
Ф.И.О., пол, возраст больного, клинический диагноз.
Ведущие жалобы больного.
Клинические проявления заболевания и его осложнения.
Дифференциальный диагноз.
Обоснование клинического диагноза.
План обследования больного
. План лечения больного.
Рецептура.
Во время работы в «микрогруппе» преподаватель определяет больных для
разбора всей группой, вопросы требующие особого внимания. Разбор истории
болезни у постели больного, методов лечения и хирургической тактики с
привлечением наглядных пособий (таблицы, слайды, фильмы и т. д.) в учебной
комнате.
ДЕМОНСТРАЦИЯ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И
ЛЕЧЕНИЯ, РАЗБОР ВОПРОСОВ ТАКТИКИ: работа в операционной,
перевязочной, эндоскопическом и рентгенологическом кабинетах,
реанимационном отделении, просмотр слайдов, фильмов с целью закрепления
знаний, развития клинического мышления и практических навыков.
ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ - решение ситуационных задач:

Задача № 1.
Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным
зобом 3 степени. Основной обмен + 50%. Клинические проявления
заболевания: раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса на 7 кг за
последние 8-9 месяцев. В последний год отмечает появление приступов
сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Частота сердечных сокращений –
127 в минуту.
1. Вы решаете проблему тактики ведения больной: операция?
консервативная терапия? Результаты каких исследований Вы используете для
решения проблемы?
2. Вы решили, что больной показана консервативная терапия. Ее
характер?
3. Вы решили предложить больной оперативное лечение. Что
является критерием готовности больной к операции?
4. Что включает в себя подготовка этой больной к операции?
5. Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной
больной?

Эталон ответа. 1. Для решения вопроса о целесообразности

оперативного лечения следует оценить уровень тиреоидных гормонов в крови,
особенно тиреотропного гормона, стойко высокий уровень которого будет
свидетельствовать о постоянной стимуляции щитовидной железы и диктовать
необходимость операции. Кроме того, следует произвести радиоизотопное
скенирование щитовидной железы, активное накопление I131 и замедленное его
выведение также будет диктовать необходимость операции. Получение данных
ЭКГ, биохимического исследования крови, свидетельствующих о наличии
миокардиопатии, гепатопатии или других висцеропатий, также будут в пользу
необходимости операции.
2. Терапия должна быть комплексной. Прежде всего, следует
использовать тиреостатики (мерказолил) в возрастающих дозировках вплоть до
достижения эутиреоидного состояния. Параллельно проводится седативная
терапия, активное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот),
инфузионная терапия с включением гепатопротекторов, комплексная
витаминотерапия, нормализация режима труда и отдыха.
3. Критерием готовности к операции служит достижение эутириоидного
состояния и, прежде всего, отсутствие приступов тахикардии в покое,
нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна,
уменьшение раздражительности.
4. Вышеописанная терапия и является подготовкой к операции. После
достижения эутириоидного состояния, за 2-3 дня до операции и после нее
необходимо назначить кортикостероиды в поддерживающих дозах.
5. Объем операции – субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной
железы.

Задача № 2.
Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба,
через 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство “ползанья мурашек”
по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность
выпрямить пальцы рук из-за болей и, возникающих при попытке это сделать,
судорог.
1. Чем можно объяснить указанное состояние больной?
2. Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?
3. Чего можно ожидать в дальнейшем?
4. Чем можно помочь больной?
5. Каковы методы профилактики данного осложнения?

Эталон ответа. 1. Указанное состояние является следствием развития острой

паратиреоидной недостаточности.
2. Наиболее информативным будет оценка уровня кальция в плазме
крови.
3. Наиболее опасным при прогрессировании недостаточности будет
развитие судорожного синдрома. Клонические судороги способны привести к
остановке дыхания. При выходе больного из острого периода возможно
развитие хронической паратиреоидной недостаточности, сопровождающейся
нарушениями кальциевого обмена, остеопорозом, патологической ломкостью
костей, ногтей, выпадением волос и т.д.
4. В остром периоде прекращение судорожного синдрома обеспечивается
в/в введением хлористого кальция, а в дальнейшем – длительной
заместительной терапией энтеральными препаратами кальция. Развитие
хронической паратиреоидной недостаточности лечится заместительной
терапией паратиреоидином.
5. Основной метод профилактики – аккуратное оперирование
субфасциальным методом, сохранение целостности паращитовидных желез.

Задача № 3.
На обходе Ваше внимание привлекла больная, которой накануне была
выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной
железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба 3 степени.
Больная жаловалась на слабость, недомогание, боли в области левой половине
шеи и затрудненное глотание. При осмотре: кожные покровы бледные,
сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи из-за отека ее левой
половины. Отек распространяется от левой ключицы вверх до нижней челюсти,
с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается напряжение тканей в
этой области. При пальпации в области послеоперационной раны в зоне
стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс 94 удара в
минуту, АД- 100 и 65 мм рт.ст.
1. Как Вы расцениваете состояние больной.
2. Каков характер возникшего осложнения раннего
послеоперационного периода?
3. Какие срочные исследования нужно произвести?
4. Что следует предпринять?
5. Укажите возможные последствия этого осложнения раннего
послеоперационного периода.

Эталон ответа. 1. Состояние больной средней тяжести.

2. Возникло кровотечение из ложа оперированной железы.
3. Следует срочно определить показатели красного ростка крови
для решения вопроса о необходимости трансфузии крови. Кроме того, следует
проверить функцию голосовых связок.
4. Требуется экстренная повторная операция, направленная на
остановку кровотечения.
5. Особую опасность представляет компрессия гематомой
возвратных нервов с развитием пареза голосовых связок в состоянии
приведения и острая асфиксия. Возможна и компрессия других органов шеи и
средостения. Большая кровопотеря также может привести к острой анемии,
гиповолемии, развитию ДВС-синдрома. Проникновение гематомы в
средостение с последующим ее инфицированием способно привести к
развитию медиастенита.

Задача № 4.
Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома
правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными
методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием
йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.
1. Какими инструментальными и лабораторными методами был
подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной
железы?
2. Правильно ли проводилось лечение?
3. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при
первичном обращении больной?
4. Ваша дальнейшая тактика?
 5. Если Вы выбрали консервативное лечение, каков его характер?
Если Вы выбрали оперативное лечение, каков объем операции?

Эталон ответа. 1. Окончательно поставить диагноз тиреотоксической

аденомы до операции позволяет только радиоизотопное сканирование.
2. Все узловые формы зоба должны лечиться хирургически, так как
являются облигатными предраками.
3. Следовало бы провести следующий комплекс специального
амбулаторного обследования (помимо общеклинического): УЗИ,
радиоизотопное сканирование, определение уровня тиреоидных гормонов,
пункционная тонкоигольная биопсия.
4. После завершения обследования следует направить больную в
хирургический стационар для оперативного лечения.
5. При высокой степени тиреотоксикоза в предоперационном
периоде возможно и целесообразно дополнительное назначение мерказолила,
седативных препаратов. При отсутствии подозрений на малигнизацию
достаточным объемом операции будет резекция доли в пределах здоровой
ткани. При сомнениях в отношении малигнизации – гемиструмэктомия с
резекцией перешейка. Обязательным компонентом операции должно быть
срочное гистологическое исследование.

Задача № 5.
У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия
диффузного тиреотоксического зоба III степени. Консервативная терапия,
проводимая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была
предложена операция.
1. Какие клинические проявления заболевания позволили
диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?
2. Какие лабораторные данные позволят подтвердить этот диагноз?
3. Что должна включать в себя подготовка больной к операции?
4. Как долго проводится предоперационная подготовка?
5. Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной
больной?

Эталон ответа. 1. Для висцеропатической стадии тиреотоксикоза

характерна стойкая тахикардия и приступы параксизмальной тахикардии в
покое, появление мерцательной аритмии, одышка, периферические отеки,
снижение массы тела на 10-15%, мышечная слабость, мышечные боли,
увеличение пульсовой разницы систолического и диастолического давлений,
стойкое нарушение процесса засыпания, диспепсия, поносы, увеличение
печени, появление печеночных знаков, гиперпигментация вокруг глаз, сосков,
по средней линии живота, нарушения менструального цикла.
2. Признаки миокардиопатии и нарушения ритма на ЭКГ,
повышение основного обмена более чем на 40%, стойко высокий уровень
тиреотропного гормона гипофиза, лейкопения, нормохромная анемия,
нестабильный сахар крови, повышение уровня печеночных ферментов, непрямого
билирубина, признаки мальабсорбции при копрологическом исследовании.
3. Терапия должна включать тиреостатики, седативные препараты,
гепатопротекторы, поливитамины, кортикостероиды, полноценное белковое
питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионную терапию до
достижения нормоволемии, должен быть нормализован режим труда и отдыха.
4. Предоперационная подготовка продолжается до достижения
эутиреоидного состояния. Критерием служит отсутствие приступов тахикардии
в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация
сна, уменьшение раздражительности, нормализация печеночных проб.
5. Целесообразный объем операции – субтотальная, субфасциальная
резекция щитовидной железы.

Задача № 6.
При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III
степени. Кожные покровы передней поверхности шеи не изменены, отмечается
сглаженность костно-мышечных ориентиров – “толстая шея”. Обе доли
щитовидной железы плотные, пальпаторно – узлов не содержат,
малоподвижные при глотании, определить связь железы с окружающими
тканями не представляется возможным из-за выраженности подкожно-жировой
клетчатки и короткой шеи. При обследовании: уровень гормонов щитовидной
железы снижен, на скенограмме отмечено снижение накопления
радиофармпрепарата. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не
изменен, чувства першения в горле нет. На рентгенограмме трахеи
конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диагноз первичного
аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).
1. Какие исследования целесообразно выполнить для верификации
диагноза?
2. Вы решили проблему ведения больной – лечение консервативное.
В чем оно будет заключаться?
3. Вы предполагаете оперативное лечение у данной больной.
Показания к операции?
4. Какой объем оперативного пособия Вы выполните?
5. Будет ли нуждаться больная в медикаментозной терапии после
операции?

Эталон ответа. 1. Главным методом верификации диагноза является

пункционная биопсия.
2. Важнейшим принципом консервативной терапии такой больной
будет – создание функционального покоя пораженному органу. Для этого
следует проводить заместительную терапию гормонами щитовидной железы, а
для подавления аутоиммунного компонента использовать кортикостероиды.
3. Показанием к операции служит развитие компрессионного
синдрома.
 4. Этот вопрос решается в процессе операции. Если при ревизии
четко выявляются неизмененные участки щитовидной железы, возможна
резекция в пределах здоровых тканей. В большинстве же случаев
целесообразнее удаление всей «ткани-мишени» - тиреоидэктомия.
5. Больной будет требоваться длительная, а при тиреоидэктомии –
постоянная заместительная терапия.

Задача № 7.
Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по
поводу тиреотоксического зоба. Через 4 часа после операции у больной
появились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство
страха, повысилась температура тела до 40 градусов Цельсия. Пульс 120 в
минуту, аритмичный, резкая слабость. АД – 90/60 мм рт. ст.
1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода
развилось у больной?
2. Чем опасно это осложнение?
3. Что должна обязательно включать предоперационная подготовка
у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?
4. Что следует предпринять в этом случае?
5. Где целесообразнее проводить лечение?

Эталон ответа. 1. У больной развился острый тиреотоксический криз.

2. Осложнение опасно прогрессированием кортикостероидной
недостаточности и лизисом коры надпочечников.
3. После достижения эутириоидного состояния, за 2-3 дня до
операции и в течение 2-3 дней после нее необходимо назначить
кортикостероиды в поддерживающих дозах.
4. Требуется комплексная противошоковая терапия с включением
больших доз кортикостероидов.
5. Так как велика угроза для жизни (при истинном
тиреотоксическом кризе смертность может достигать 60-80%), вероятно
развитие дыхательной недостаточности, лечение следует проводить в условиях
реанимационного отделения.

Задача № 8.
При радиоизотопном скенировании щитовидной железы у больной 36
лет, установлено, что поглощение радиоактивного йода резко снижено в
области ограниченного узла левой доли. В других зонах щитовидной железы
отклонений в поглощении йода-131 не обнаружено.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какими исследованиями следует уточнить диагноз?
3.Вы выбрали консервативную тактику лечения. Какие лекарственные
препараты, по Вашему мнению, следует принимать больной?
 4. Вы решили больную оперировать. Что является показанием к
операции?
5. Данные, каких исследований будут влиять на ее объем?

Эталон ответа. 1. Обнаружение «холодного» узла щитовидной железы

свидетельствует о наличии узлового эутириоидного зоба.
2. Наиболее значимой для верификации диагноза является
пункционная биопсия, которую целесообразнее всего проводить под контролем
ультразвука.
3. Консервативная тактика при узловых формах зоба неприемлема.
4. Узловые формы зоба являются облигатными предраками,
поэтому само наличие узла является показанием для операции.
5. На объем операции будут влиять результаты пункционной
биопсии и результаты срочного гистологического исследования, если
результаты пункционной биопсии были отрицательны или не информативны.

Задача № 9.
У больного 20 лет, через неделю после перенесенного гриппа поднялась и
держится субфебрильная температура, появились приступы тахикардии,
раздражительность, плохой сон, ноющие боли в области передней поверхности
шеи. При осмотре шея несколько отечна, некоторая гиперемия над яремной
вырезкой. Пальпаторно щитовидная железа увеличена до 2-3 степени,
болезненная, уплотнена, имеется очаг размягчения правой доли до 2 см в
диаметре. При УЗИ контуры железы нечеткие, размеры увеличены, эхогенность
неравномерно повышена, в правой доле очаг пониженной эхогенности с
жидкостным компонентом до 60%. Лейкоциты крови 13 тыс. в 1 мкл.
1. Ваш диагноз?
2. О чем свидетельствуют данные УЗИ?
3. Какова тактика ведения данного больного?
4. Вы решили, что больной показана консервативная терапия. Ее
характер?
5. Вы решили предложить больной оперативное лечение. Какую
радикальную операцию Вы предполагаете выполнить данной больной?

Эталон ответа: 1. Острый тиреоидит (струмит).

2. Данные УЗИ свидетельствуют о формировании абсцесса правой
доли щитовидной железы.
3. Следует произвести вскрытие гнойника и его дренирование.
4. После вскрытия гнойника следует назначить антибактериальную
терапию, противовоспалительную и заместительную терапию L-тиоксином в
поддерживающей дозе (50-100 мг в сутки).
5. При остром тиреоидите радикальное оперативное лечение не
показано.

Задача № 10.
 Больная 36 лет обратилась в поликлинику в связи с обнаружением на шее
опухолевидного образования, других жалоб не предьявляет. Амбулаторно
выполнено радиоизотопное скенирование щитовидной железы, обнаружен
«холодный» узел правой доли диаметром 2 см. Была направлена в
хирургический стационар с диагнозом: «Узловой эутириоидный зоб 2 степени»,
где оперирована, произведена энуклеация узла. При плановом гистологическом
исследовании обнаружена фолликулярная аденокарцинома с прорастанием
капсулы узла
1. Как Вы расцениваете результаты выполненной операции?
2. Что должно обязательно включать предоперационное
обследование в такой клинической ситуации?
3. Что следовало предпринять хирургу в предоперационном
периоде и во время операции?
4. Что следует предпринять сейчас?
5. Какую терапию следует назначить больной в послеоперационном
периоде?

Эталон ответа: 1. Операция выполнена не радикально, без учета

онкологических принципов.
2. Так как узловые формы зоба в 15% случаев оказываются
малигнезированными, то алгоритм поликлинического обследования подобных
больных должен быть следующим: УЗИ для определения точной локализации
опухоли, ее структуры, выхода за пределы капсулы узла или самой железы,
связи с окружающими органами, наличия или отсутствия поражения
лимфоузлов; определение гормонального фона; радиоизотопное скенирование
для оценки активности тиреоидной ткани и наличия возможных дисплазий;
пункционная биопсия.
3. Следовало выполнить УЗИ и пункционную биопсию.
4. Так как выполнено нерадикальное вмешательство, необходима
реоперация – тиреоидэктомия с ревизией регионарных лимфоузлов. При
подозрении на наличие регионарных метастазов операция должна быть
дополнена фасциально-футлярной лимфодесекцией.
5. В послеоперационном периоде обязательным компонентом
должна быть постоянная заместительная терапия L-тироксином. Дозу следует
подбирать индивидуально, но не менее 150-200 мг в сутки.

Заключение: заключительное слово преподавателя о знаниях и умениях

студентов при отработке данной темы, оценка их работы.
Аудио-визуальные средства по теме занятия: 1. Набор рентгенограмм и
скенограмм по различным формам заболеваний щитовидной железы, 2. Набор
слайдов операций на щитовидной железе, 3. Методы пункции щитовидной
железы,4. Схема анатомии органов шеи.