Formular tipizat

Типовая форма BONUL BENEFICIARULUI

ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
Aprobat prin Ordenul comun al Departamentului Statisticii al Republicii Moldova
şi Ministerului Finantelor al Republicii Moldova nr.24/36 din 25 martie 1998
Утверждена совместным приказом Департамента статистики и Министер- La foaia de parcurs
ства финансов Республики Молдова № 24/36 от 25 марта 1998 г. К путевому листу
Ştampila transportatorului FOAIE DE PARCURS
Печать (штамп) перевозчика PENTRU AUTOCAMIOANE SERIA DAA Nr. SERIA DAA
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ
Data emiterii 01.07.2016 Nr. diagramă tahograf Nr. 04066981
1 Дата выдачи 2
№ диаграммы тахографа
Marca autovehiculului, remorcii Nr. Nr. inventar Numele şi prenumele Nr. matricol Starea sănătăţii şoferului din 01.07.2016
(semiremorcii) de înmatriculare Гаражный № şoferilor Табельный № Состояние здоровья водителя от
Марка автомобиля, прицепа Регистрационный Фамилия и имя водителей
(полуприцепа) номер
3 4 5 6 7 8 Transportator "Prometeu-T" SA

Линия отреза
Automobil 380 Перевозчик denumirea, adresa
наименование, адрес
9 Sarcina şoferului:
Задание водителю: MD-2059, Moldova, mun. Chisinau, str. Petricani, 33 Menţiuni speciale Cod fiscal
Особые отметки Фискальный код 1002600005196
10
Starea tehnică Autovehicul Automobil LDV Convoi Bu
Техническое состояние Автомобиль marca, nr. de circulaţie
Data Ora, min. Parcurs zero, km Kilometraj Показания Autovehiculul e în stare bună марка, гос. номер
Дата Час., мин. Нулевой пробег, спидометра, км de funcţionare Remorcă
км
Автомобиль в технически исправном Прицеп denumirea, adresa
состоянии наименование, адрес
semnătura semnătura Beneficiar
şoferului responsabilului
подпись подпись ответ- Заказчик denumirea, adresa
водителя ственного лица наименование, адрес
А 11 12 13 14 15 16 Cod fiscal
La plecare Фискальный код
01.07.2016

Linia de detasare
При выезде
La sosire Numele, prenumele
При возвращении 31.07.2016 Фамилия, имя
Parcursul conform documentelor, km
17 Пробег по документам, км Funcţia persoanei
Date vizînd combustibilul, litri/m3 responsabile
Данные о горючем, литр/м3 Должность ответств. лица
Tipul de combustibil Eliberat Rest la: Predat Coeficientul Timp în exploatare, ore Consum combustibil Timp La sosire
Вид топлива Выдано Остаток при: Сдано de corecţie a Время работы, часов Расход горючего (ore, min.)
При прибытии
plecare sosire normei echipament normat efectiv Время La plecare
выезде возвра- Коэффи- special motor по норме фактически (час., мин.)
При убытии
щении циент спецобо- двигатель Kilometraj La sosire
изменения рудование При прибытии
нормы Показания La plecare
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 спидометра При убытии
Diz. toplivo EURO Semnătura beneficiarului
şi ştampila
28 Nr. documentelor de confirmare: Подпись заказчика
№ подтверждающего документа: и печать
Editura de Imprimate «Statistica», a4 (181n) 05.04. t.100000
 VOLUMUL DE TRANSPORTURI
BONUL BENEFICIARULUI ОБЪЕМ ПЕРЕВОЗОК
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
Transporturi republicane Transporturi internaţionale
Beneficiar Республиканские перевозки Международные перевозки
Заказчик denumirea, adresa din care: din col.29 din care: din col.33 cu
наименование, адрес в том числе: cu в том числе: re-morci из
remorci export import tranzit гр.33 на при-
interur- urbane şi из гр.29 total экспорт импорт транзит цепах
Cod fiscal
bane suburbane на
всего
Фискальный код внутриго- прицепах
между- родские и
total город- приго-
Numele, prenumele всего ные родные
Фамилия, имя А 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Transportat
Funcţia persoanei încărcături, tone
responsabile Перевезено
Должность ответств. лица грузов, тонн
Timp La sosire
Trafic de
(ore, min.) При прибытии încărcături, t-km
Время La plecare Грузооборот, т-
(час., мин.) При убытии км
Kilometraj La sosire Venituri, lei
При прибытии Доходы, леев Х Х
Показания La plecare
спидометра При убытии

autovehicul remorcă Semnătura persoanei

автомобиль прицеп responsabile
Semnătura beneficiarului В 38 39 Подпись ответственного
şi ştampila Parcurs total, km лица
Подпись заказчика Общий пробег, км
и печать din care cu încărcătură
в т.ч. с грузом

40 Facturi de expediţie anexate:

Приложенные транспортные накладные: