ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕОПЕРАТИВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА В ТРАВМОЦЕНТРЕ 1-ГО УРОВНЯ

Девиз-«СОХРАНЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ»

Санкт-Петербург
2018
 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕОПЕРАТИВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА В ТРАВМОЦЕНТРЕ 1-ГО УРОВНЯ

РЕФЕРАТ
Актуальность темы. Несмотря на развитие современной медицины, возможность
применения неоперативного (консервативного) метода лечения повреждений селезенки у
пострадавших с закрытой травмой живота, продолжает оставаться одним из актуальных
вопросов современной хирургии повреждений. До недавнего времени, основным методом
лечения повреждений селезенки являлось выполнение неотложного оперативного
вмешательства, в ходе которого, выполняют удаление органа (спленэктомия). В последнее
время, появился ряд клинических исследований, доказывающих необходимость
дифференциального подхода к тактике лечения повреждений селезенки с возможностью
сохранения органа и применения неоперативного метода лечения пострадавших с травмой
селезенки.
Цель исследования. Обосновать тактику применения неоперативного метода лечения
повреждений селезенки при закрытой травме живота в травмоцентре 1-го уровня.
Материал и методы. Обоснование проведено на основе ретроспективного анализа
медицинской документации 56 пострадавших.
Выводы. Внедрение дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма с
использованием современных методов неинвазивной и малоинвазивной диагностики,
наиболее информативным из которых является компьютерная томография с
контрастированием и применение современной практической классификации повреждений
селезенки, может обеспечить реализацию неоперативного метода лечения в травмоцентрах
1-ого уровня. Неоперативная тактика лечения применяется исключительно в травмацентрах
1-го уровня, так как требует высокого материального и технического оснащения, а также
возможность выполнения постоянного динамического наблюдения и наличие дежурной
хирургической бригады, с готовностью в любой момент выполнить оперативное
вмешательство.
Практическая значимость. Разработка единого лечебно-диагностического алгоритма
у пострадавших с сочетанной травмой. Обоснование возможности применения
неоперативного метода лечения таких пострадавших.

Структура работы. Работа представлена на 18 листах, содержит 3 рисунка и 6

таблиц, в указатели литературы 24 источника, из них: 11 отечественных и 13 зарубежных.
 СОДЕРЖАНИЕ

РЕФЕРАТ............................................................................................................................................2
ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................................4

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................................6

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ .............................................................................................11

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ...............................................................................................15

ВЫВОДЫ..........................................................................................................................................16

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………………………17
 ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Несмотря на развитие современной медицины, возможность
применения неоперативного (консервативного) метода лечения повреждений селезенки у
пострадавших с закрытой травмой живота, продолжает оставаться одним из актуальных
вопросов современной хирургии повреждений. Согласно данным литературных источников,
повреждения селезенки встречается у 9 – 49 % пациентов с закрытой травмой живота.
(ВилькА.П. (2013); Cheynel N. (2011); Salimi J. (2009); YaoD.C (2002). Наиболее частыми
механизмами получения закрытой травмы живота, сопровождающейся повреждением
селезенки, являются автотравма (ДТП) и катотравма (падение с высоты). Это связано как с
анатомическими особенностями строения органа, такими как наличие тонкой капсулы,
внутренним строением паренхимы, так и относительной «малоподвижностью» селезенки за
счет наличия связочного аппарата. В связи с этим, при травме живота, могут возникать
различные повреждения органа, в том числе, с развитием продолжающегося
внутрибрюшного кровотечения, являющегося жизнеугрожающим последствием травмы. До
недавнего времени, основным методом лечения повреждений селезенки являлось
выполнение неотложного оперативного вмешательства, в ходе которого, выполняют
удаление органа (спленэктомию). В последнее время, появился ряд клинических
исследований, доказывающих необходимость дифференциального подхода к тактике
лечения повреждений селезенки с возможностью сохранения органа.
T. Stawn были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения
при травме селезенки:
1. Быстрая стабилизация гемодинамики после проведения инфузионной терапии.
2. Отсутствие других серьезных абдоминальных повреждений.
3. Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей
анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания.
4. Прогрессирующая положительная симптоматика в процессе лечения пациента.
Для более точной диагностики повреждения селезенки при закрытых травмах живота
применяется лечебно-диагностический алгоритм, разработанный на кафедре Военно-полевой
хирургии. В ходе проведения диагностического этапа, устанавливается степень повреждения
селезенки и определяется дальнейшая тактика лечения.
Одним из основных условий для применения неоперативного метода лечения
пострадавших с травмой селезенки является достаточная материальная и техническая
оснащенность стационара (травмоцентр 1-го уровня), возможность выполнения постоянного
динамического наблюдения и наличие дежурной хирургической бригады, с готовностью в
любой момент выполнить оперативное вмешательство.
Цель исследования:
Обосновать тактику применения неоперативного метода лечения повреждений
селезенки при закрытой травме живота в травмоцентре 1-го уровня.
Задачи исследования:
1. Определить группу пострадавших с закрытой травмой живота, повреждением селезенки, в
отношении которых может быть применен неоперативный метод лечения.
2. Изучить истории болезни пациентов с повреждением селезенки при закрытых травмах
живота в период с 2004-2007 и 2014-2017
3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов после выполнения
спленэктомии и применения неоперативной тактики лечения.
Научная новизна:
1. Определены показания к применению неоперативной тактики лечения при повреждениях
селезенки.

2. Разработаны технические особенности предложенного лечебно-диагностического

комплекса при повреждениях селезенки.

Научно-практическая значимость:

Разработка единого лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших с

сочетанной травмой. Обоснование возможности применения неоперативного метода
лечения таких пострадавших.
 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
За последние годы в РФ, как и во всем мире, отмечен рост травматизма, что в первую
очередь связано с увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, терактов,
разбойных нападений. На долю сочетанной травмы приходится 60–70% всех повреждений,
причем закрытые повреждения живота (ЗТЖ) при сочетанной травме диагностируются у
30% пострадавших [11]. Повреждения селезенки при закрытой травме занимают одно из
ведущих мест в абдоминальной хирургии и встречается у 9 – 49 % пациентов с закрытой
травмой живота [10]. Наиболее частыми механизмами получения закрытой травмы живота,
сопровождающейся повреждением селезенки, являются автотравма и катотравма. Это
связано с анатомическими особенностями строения органа, такими как наличие тонкой
капсулы, внутренним строением паренхимы, так и относительной «малоподвижностью»
селезенки за счет наличия связочного аппарата [6]. В связи с этим, при травме живота, могут
возникать различные повреждения органа, в том числе, с развитием продолжающегося
внутрибрюшного кровотечения, являющегося жизнеугрожающим последствием травмы.
Селезенку изучали в Древней Греции, Риме и понимали ее важную роль в физиологии
человека. Спленэктомия впервые была описана в медицинской литературе в 1549 г. [15]. До
этого года травмы селезенки не подвергались хирургическому вмешательству.
В 1738 году Джон Фюргесон из Шотландии удалил часть селезенки через открытую
рану в левой половине тела. Вильям Мейо писал в 1910 году, что внутренняя секреция
селезенки не важна, поэтому спленэктомия не имеет серьезных последствий [14]. В 1911 г.
Теодор Кохер утверждал, что поврежденная селезенка должна быть удалена, поскольку нет
побочных эффектов этой операции, при этом угроза кровотечения надежно предотвращается.
В результате чего до недавнего времени считалось, что при любой травме селезенки, даже
при небольших повреждениях, выполняется ее удаление.
Спленэктомия может привести к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений,
как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Постспленэктомическая
инфекция, была описана H. King и H. Shumaker [20]. С целью предотвращения развития
осложнений и сохранения основных функций органа были предложены различные виды
органосохраняющих операций, что стало значительным успехом современной хирургии [2].
Наиболее распространены два вида органосохраняющих операций – резекция и спленорафия
[4]. При резекции селезенки производится мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой
части, иссечение фрагмента селезёнки и остановка кровотечения со среза органа. В
результате получают надежный гемостаз. Спленорафия-это ушивание раны селезёнки,
впервые было применено Тиффони в 1894 г. один из самых простых методов остановки
кровотечения из раны селезёнки. Ушивание ран селезёнки производят при небольших
краевых или продольных ранах с незначительным паренхиматозным кровотечением. Так же
известен такой способ гемостаза, как лигирование селезеночной артерии. Выполняется при
разрывах селезенки, позволяет сохранить орган, не создавать ишемии в зоне тела и хвоста
поджелудочной железы, избежать рецидива послеоперационного кровотечения,
сопровождается низкими показателями летальности и послеоперационных осложнений [9,
18].
Хирургическая тактика при повреждениях селезенки зависела от степени
анатомического разрушения, которое оценивали на этапе оперативного вмешательства
(визуально). Классификация по интраоперационной оценки тяжести повреждений селезенки
при закрытых травмах живота, была предложена Moore в 1991 году. (Таблица 1)
Степень Вид Морфология повреждения AIS

Гематома Подкапсульная гематома размером менее 10% площади

органа
I 2
Разрыв Разрыв капсулы на глубину менее 1 см

Гематома Подкапсульная гематома размером от 10 до 50% площади

органа, менее 5 см в диаметре
`II 2
Паренхиматозный разрыв размером от 1 до 3 см и на
Разрыв
глубину, при которой не вовлечен трабекулярный сосуд
Подкапсульная гематома размером больше 50%
Гематома Разорванная Подкапсульная или паренхиматозная
гематома. Интрапаренхиматозная гематома размером более
III 3
5 см или нарастающая гематома.
Паренхиматозный разрыв глубиной более 3 см или с
Разрыв
вовлечением трабекулярных сосудов
Гематома Прорыв интрапаренхиматозной гематомы с активным
кровотечением 4
IV
Разрыв, вовлекающий сегментарные сосуды или сосуды
Разрыв
ворот селезёнки с массивной деваскуляризацией
Гематома Полное разрушение селезенки.
Разрыв 5
V
Сосудистый Повреждение сосудистой ножки с полным нарушением
компонент кровоснабжения селезенки
Таблица 1

Р.А. Ибрагимов и соавторы на основании своего исследования предложили алгоритм

хирургических действий при травме селезенки. В котором, при повреждениях селезенки 1-й
степени для остановки кровотечения они рекомендуют использовать аппликацию
гемостатической губкой, комплексным препаратом «ТахоКомб», а также тампонаду
перчаточно-марлевым дренажем. При повреждениях 2-4-й степенях при стабильной
гемодинамике и отсутствии противопоказаний проводить органосохраняющие операции с
учетом кровоснабжения селезенки. При повреждениях 5-го класса выполнять спленэктомию
[4]. Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после выполнения
органосохраняющих операций не меняется. Обратно этому, у пациентов, которым была
выполнена спленэктомия качество жизни снизилось [5].
Приход эпохи компьютерной томографии значительно улучшил диагностику
повреждений селезенки. Компьютерная томография позволяет установить тяжесть
повреждения селезенки, обнаружить признаки продолжающегося кровотечения. В 2007 году
Marmery и соавторы предложили классификацию повреждений селезенки при закрытых
травмах живота, по данным полученным в ходе выполнения компьютерной томографии
живота с контрастированием. (Таблица 2). Полученные результаты являются решающими в
определении неоперативного (консервативного) ведения пациентов с закрытой травмой
живота.
Таблица 2

I степень II степень IIIстепень

Подкапсульная гематома, толщина

Разрыв паренхимы, глубина До 1 см` От 1 до 3 см Более 3 см
Внутрипаренхимальная гематома, диаметр
IV степень
 Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение или подкапсульное кровотечение
(экстравазация внутри органа)
 Сосудистое повреждение селезенки (псевдоаневризма, артериовенозная фистула)
 Разрушение селезенки
V степень
 Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение (экстравазация внутри органа)

В последнее время, появился ряд клинических исследований, доказывающих

необходимость дифференциального подхода к тактике лечения повреждений селезенки с
возможностью сохранения органа. Основным толчком к развитию неоперативного
(консервативного) метода лечения явилось большое количество лапаротомий, при которых
обнаруживались небольшие повреждения селезенки, с уже остановившимся кровотечением.
По данным М.М. Абакумова и соавторов при значительных повреждениях селезенки и
интенсивном внутрибрюшном кровотечении открытая спленэктомия является единственным
видом хирургического вмешательства, направленного на спасение жизни больного. При
повреждении селезенки I–II степени и наличии в брюшной полости менее 500 мл свободной
жидкости возможны органосохраняющие операции (ушивание, электрокоагуляция разрыва,
аппликация сеткой Surgycell). При наличии кровотока в гематоме с формированием ложной
аневризмы ветвей селезеночной артерии показана эндоваскулярная эмболизация
поврежденного сосуда. При повреждении селезенки I–II степени с наличием подкапсульных
и центральных гематом возможно проведение консервативного лечения [1]. Больные с
консервативным лечением повреждения селезенки требуют динамического контроля в связи
с риском двухмоментного разрыва.
А.А. Щеголев и соавторы в своей статье сравнивают результаты консервативного и
оперативного лечения повреждений селезенки при ЗТЖ. установлено, что уровень
летальности, количество осложнений и койко-день в группе консервативно пролеченных
были достоверно ниже, чем в аналогичной группе оперированных больных [11].
На основании проведенных исследований (6684 пациентов) Crichton J.C. и соавторы
доказали, что дополнение к неоперативной тактике лечения у пациентов с тяжестью травмы
селезенки IV и V степеней следует рассматривать селезеночную ангиоэмболизацию, но не
рекомендуется проводить пациентам с травмой селезенки I-III степеней [12].
Большинство авторов указывают на значительное преобладание неоперативной
тактики лечения при травме селезенки [16, 17, 19, 21]. Неэффективность консервативных
мероприятий при травме селезенки составляет 8 - 40 % [10] Данная тактика не применяется к
пациентам с тяжелым повреждением селезенки (IV и Vстепень), нестабильной
гемодинамикой. Так же при данной тактике существует риск отсроченного кровоизлияния, и
более продолжительное пребывание в клинике [13, 24]. Trust M. D. и соавторы доказали, что
у пациентов, возраст которых превышает 65 лет, неоперативную тактику лечения проводить
не следует, особенно больным с сопутствующими факторами риска, такие как: гипотензия,
показатель тяжести травматизма в 16 или выше, показатель шкалы комы шкалы Глазго 8 или
менее и сердечную болезнь [23].
T. Stawn были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения
при травме селезенки:
1. Быстрая стабилизация гемодинамики после проведения инфузионной терапии.
2. Отсутствие других серьезных абдоминальных повреждений.
3. Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей
анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания.
4. Прогрессирующая положительная симптоматика в процессе лечения пациента [22].
Для более точной диагностики повреждения селезенки при закрытых травмах живота
применяется лечебно-диагностический алгоритм, разработанный на кафедре Военно-полевой
хирургии. В ходе проведения диагностического этапа, устанавливается степень повреждения
селезенки и определяется дальнейшая тактика лечения. В условиях травмоцентра 1-го уровня
в первую очередь проводится клиническое обследование. Патогномоничным для травмы
селезенки считают симптомы Kehr (френикус-симптом, т.е. боль в области левого надплечья
и левого плечевого сустава) и симптом ваньки-встаньки (усиление боли в горизонтальном
положении больного), хотя они встречаются редко [3]. У пострадавшего с нарушением
сознания и при сочетанной травме клиническая картина может быть завуалирована.
Следовательно, любому пострадавшему с травмой живота показано инструментальное
обследование, первым из которых является сокращенное УЗИ (по протоколу FAST). Затем,
при стабильном состоянии пострадавшего (АД систолическое более 90 мм рт. ст.)
производится компьютерная томография (КТ) в режиме ангиоконтрастирования, на
основании которой избирается тактика неоперативного или оперативного лечения
повреждений живота. По показаниям применяются малоинвазивные методы лечения –
пункций и дренирования под контролем УЗИ, КТ, рентгенэндоваскулярных и
рентгенэндобилиарных вмешательств. Оперативное лечение начинается с лапароскопии, при
ее недостаточности осуществляется конверсия. При нестабильном состоянии пострадавшего
(из-за невозможности транспортировки в кабинет КТ), при сохраняющемся подозрении на
гемоперитонеум, несмотря на отрицательный результат УЗИ, выполняется лапароцентез и,
при необходимости, диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) [7, 8].
Одним из основных условий для применения неоперативного метода лечения
пострадавших с травмой селезенки является достаточная материальная и техническая
оснащенность стационара (травмоцентр 1-го уровня), возможность выполнения постоянного
динамического наблюдения и наличие дежурной хирургической бригады, с готовностью в
любой момент выполнить оперативное вмешательство.
 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Исследование представляет собой ретроспективный анализ 56 историй болезни
пострадавших, с повреждениями селезенки при закрытой травме живота, полученными в
мирное время, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии с 2004 по 2007
гг. и с 2014 по 2017 гг. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1

№ Количество (n=56)
Характеристика
группы абс %

1 Пострадавшие с 2004 по 2007гг. 25 45

2 Пострадавшие с 2014 по 2017 гг. 31 55

Критерии включения в исследование:

Наличие у пострадавшего закрытой травмы живота с повреждением селезенки
различных степеней тяжести
Возраст исследуемых больных составил от 18 до 81 года. Основу групп составили
пациенты среднего возраста (36 лет). Среди исследуемых 45 мужчин (81%) и 11 женщин
(19%). Что говорит о том, что большинство пострадавших являются мужчинами
трудоспособного возраста.
Повреждения селезенки были получены различными механизмами возникновения
травмы. Наиболее частыми причинами травмы стали: катотравма (падение с высоты) 24
пострадавших (42,9%), автотравма (ДТП) 21 пострадавший (37,5%), травма от удара 8
пострадавших (14,3%), и травма, полученная на производстве 3пострадавших (5,3%)
Большинство пострадавших 49 человек (87,5%) было доставлено в клинику в течение 2 часов
от момента получения травмы. Сочетанный характер повреждения наблюдался у 51
пострадавшего (91,1%), изолированный у 5 пострадавших (8,9%).
Совершенствование и доступность современных малоинвазивных и неинвазивных
высокоточных диагностических методов, требуют применения дифференцированного
подхода к диагностике и лечению закрытых травм живота (ЗТЖ), в том числе с
повреждением селезенки.
Для более точной диагностики и выбора последующей тактики лечения повреждения
селезенки при закрытых травмах живота, на кафедре военно-полевой хирургии разработан и
успешно применяется дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм (рисунок 1).
Основными критериями которого являются физикальный осмотр, показатели центральной
гемодинамики, характер выявленных повреждений и данные лабораторно-инструментальных
методов исследования.

Физикальный осмотр

Ориентировочное УЗИ
живота (протокол FAST)

Стабильная Нестабильная
гемодинамика гемодинамика

КТ живота ЛАПАРОЦЕНТЕЗ ЛАПАРОТОМИЯ

с контрастом

СЕЛЕКТИВНАЯ
КОНСЕРВАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
ТАКТИКА (NOT)

Рисунок 1. Дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм.

В первой группе было зафиксировано 19 пострадавших (76%) со стабильной
гемодинамикой, во второй группе 21 пострадавший (67,6%) (таблица 2).
Таблица 2
Показатели гемодинамики

№ Удел. вес
Гемоглобин
группы Гемодинамика Гемодинамика крови
стабильная нестаб. 1,04- 1,05- в анемия анемия анемия
1,05 1,06 норме лег. ср. тяж.
1(n=25) 19 76% 6 24% 7 18 8 16 1 0
2(n=31) 21 67,7% 10 32,3% 19 12 4 17 7 3
 На рисунке 2 приведены иструментально-диагностические методы исследования,
проводимые пострадавшим. По данным видно, что благодаря дифференцированному
лечебно-диагностическому алгоритму, снизилось количество лапароцентезов, ДПЛ,
диагностических лапаротомий.
Пациентам, со стабильной гемодинамикой во второй группе была выполнена КТ
живота с контрастированием, с последующей оценкой степени тяжести по классификации
Marmery (таблица 3). Безусловно, у пациентов с нестабильными показателями центральной
гемодинамики, проведение такого исследования невозможно, ввиду высокого риска развития
неблагоприятного исхода.

Рисунок 2. Иструментально-диагностические методы исследования.

Степень повреждения селезенки по данным КТ

№
группы 1 ст 2 ст 3 ст 4 ст 5ст

абс % абс % абс % абс % абс %

2 (n=31) 9 29 6 19,4 7 22,6 7 22,6 2 6,4

Таблица 3

На таблице 4 видно, что количество спленэктомий во второй группе снизилось на

24%, а количество неоперативного (консервативного) лечения увеличилось на 23%.
 Тактика лечения
№
группы Оперативная Неоперативная
Оперативная
(органосохраняющая тактика лечения
(спленэктомия)
операция) (консервативная)
1 (n=25) 23 92% 2 8% 0 0%

2 (n=31) 21 68% 2 9% 7 23%

Таблица 4

В настоящее время в клинике военно-полевой хирургии применяются следующие

лечебные протоколы: ETC (early total care), DCS (damage control surgery) и NOT (no operation
treatment). Применение тактики ETC подразумевает одномоментное устранение всех
повреждений в первые сутки поступления пациента в клинику и применяется в
прогностически благоприятных случаях. DCS подразумевает более дифференцированный
подход к лечению пострадавших. Это многоэтапная хирургическая тактика, направленная на
предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первичного
оперативного вмешательства с последующей стабилизацией жизненно важных функций
организма и окончательным устранением повреждений на фоне отсутствия у пациента
жизнеугрожающих последствий травмы, стабильных показателей центральной
гемодинамики, восполненной кровопотери и др. NOT (no operation treatment) неоперативная
тактика лечения, внедрение которой в клиническую практику, обеспечило развитие и
доступность компьютерной томографии (рисунок 3).

Рисунок 3. Лечебные протоколы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 На основании проведенного ретроспективного анализа 56 историй болезни
пострадавших, было установлено, что совершенствование и доступность современных
малоинвазивных и неинвазивных высокоточных диагностических методов, требуют
применения дифференцированного подхода к диагностике и лечению закрытых травм
живота (ЗТЖ), в том числе с повреждением селезенки. Благодаря внедрению на кафедре
военно-полевой хирургии дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма
(ориентировочное УЗИ живота (протокол FAST), и разделение на пострадавших со
стабильной гемодинамикой и нестабильной) - снизилось количество инструментально-
диагностических мероприятий, таких как: лапароцентез, ДПЛ, диагностическая лапаротомия.
Не менее важной проблемой уже на этапе лечения, является отсутствие единой, и что
наиболее важно, имеющей практическое значение классификации повреждений селезенки,
которая бы позволяла, на основе инструментальных данных, принимать решение о
применении той или иной тактике лечения.
Так, согласно широко используемой в настоящее время классификация повреждений
селезенки, предложенная AAST (Moore), предполагает оценку повреждения органа только на
этапе оперативного вмешательства (визуально), что не подразумевает использование
неоперативной тактики лечения (NOT).
Классификация, предложенная Marmery в 2007 году, наоборот основывается на
данных, полученных в ходе выполнения компьютерной томографии живота с
контрастированием.
Благодаря использованию данной классификации на 24% снизилось количество
«напрасных» спленэктомий, и соответственно повысился уровень сохранности органа (к
пострадавшим с 1-2 степенью тяжести повреждения селезенки применялась неоперативная
тактика лечения).
 ВЫВОДЫ

1. Применения неоперативной тактики повреждений селезенки при закрытых травмах

живота на сегодняшний день остается не великим. В то время как в зарубежной практике
неоперативная тактика становится золотым стандартом в лечении пациентов при закрытых
травмах живота, с повреждением селезенки 1-2 степени. Результаты исследования показали,
что в 23% случаев была успешно применена данная тактика лечения.

2. Неоперативная тактика лечения применяется исключительно в травмацентрах 1-го

уровня, так как требует высокого материального и технического оснащения, а также
возможность выполнения постоянного динамического наблюдения и наличие дежурной
хирургической бригады, с готовностью в любой момент выполнить оперативное
вмешательство.

3. Внедрение дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма с

использованием современных методов неинвазивной и малоинвазивной диагностики,
наиболее информативным из которых является компьютерная томография с
контрастированием и применение современной практической классификации повреждений
селезенки, может обеспечить реализацию неоперативного метода лечения в травмоцентрах
1-ого уровня.
 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов, М. М. Возможности консервативного лечения повреждений селезенки при

закрытой травме живота [Текст] / М. М. Абакумов, И. Е. Галанкина, А. П. Вильк. //
Неотложная медицинская помощь. – 2013. – №4. – С. 30-34.
2. Алиев, Д. Х. О некоторых вариантах органосохраняющих операций при травматических
повреждениях (ранах) селезенки (экспериментально-клиническое исследование)
[Текст] :дис. ... канд. мед. наук. - Тбилиси, 1988. – 22 c.
3. Ермолова, А. С. Абдоминальная травма. Руководство для врачей [Текст] / А. С. Ермолова,
М. Ш. Хубутия, М. М. Абакумова. – Моска : Видар, 2010. – 504 c.
4. Ибрагимов, Р. А. Алгоритм действий хирурга при повреждении селезенки [Текст] / Р. А.
Ибрагимов. и др. // Казанский медицинский журнал. – 2006. – том 87, №2. – С. 105.
5. Масляков, В. В.Влияние выбранной операции при травме селезенки на качество жизни
оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде[Текст] / В. В.
Масляков. // Фундаментальные исследования. – 2010. – №6. – С. 70-75.
6. Савельев, С.В. Клиническая хирургия [Текст] / Савельев, C. B.. – М. : 2008. – 864 c.
7. Самохвалов, И.М. Современная хирургическая тактика при сочетанной травме живота
мирного и военного времени [Текст] / И. М. Самохвалов. и др. // Международная
конференция «Травма 2017» - М. : 2017.
8. Суворов, В. В. Результаты внедрения дифференцированного лечебно-диагностического
алгоритма при тяжелой сочетанной травме живота в травмоцентре первого уровня
[Текст] / В. В. Суворов. и др. // Скорая медицинская помощь. – 2016. – №4. – С. 45-50.
9. Хрипун, А. И. Органосохраняющий метод в хирургическом лечении повреждений
селезенки [Текст] / А. И. Хрипун, А. Н. Алимов, А. В. Саликов. // Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова. – 2014. – №1. – С. 34-38.
10. Черныш, О. А. Видеолапароскопическая спленэктомия при травме селезенки [Текст] :дис.
... канд. мед. наук. - Москва, 2016 г. – 101с.
11. Щеголев, А. А. Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением
печени и селезенки [Текст] / А. А. Щеголев, Д. В. Платонов, Е. А. Марущак. // Вестник
РГМУ. – 2008. – №6. – С. 20-23.
12. Crichton, JCI. The role of splenic angioembolization as an adjunct to nonoperative management
of blunt splenic injuries: A systematic review and meta-analysis [Text] / JCI. . Crichton. и
др. // J. Trauma Acute Care Surg.. – 2017г. – №5 : Vol. 83. - pp. 934-943
13. El-Matbouly, M. Blunt splenic trauma: Assessment, management and outcomes [Text] / M. .
El-Matbouly. И др. // J.Surgeon.. – 2016 г. –№1: Vol. 14.– pp. 52-54.
14. Feliciano, D. V. Trauma [Text] / D. V. Feliciano, K. L. Mattox, E. E. Moore. – New York :
McGraw-Hill Medical, 2008г. – 1430 p.
15. Fioravanti, L. Il tesorodella vita humana [Text] / L. Fioravanti. – Venice :Valgrisi, 1673г.
16. Gaines, B.A. Intra-abdominal solid organ injury in children: diagnosis and treatment [Text] / B.
A. Gaines // J. Trauma. – 2009 г. – Vol.67, Supp l.2. – pp. 135-139.
17. Ghosh, P. An epidemiological analysis of patients with abdominal trauma in an eastern Indian
metropolitan city [Text] / P. Ghosh, S. K. Halder, S. K. Paira. // J. Indian Med. Assoc.. – 2011г.
– №.1 :Vol.109.. – pp. 19-23.
18. Harbrecht, B. G. Angiography for blunt splenic trauma does not improve the success rate of
nonoperative management [Text] / B. G. Harbrecht, S. H. Ko, G. A. Watson. // J. Trauma. –
2007г. – № 1 :Vol.63 – pp. 44-49.
19. Hurtuk, M Trauma surgeons practice what they preach: The NTDB story on solid organ injury
management [Text] / M. Hurtuk, R.L. Reed, T.J. Esposito // J.Trauma. – 2006г. – №2 : Vol. 61
– pp.243-254.
20. King, H. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy [Text] / H. King, H.
Shumaker. // Jr. Splenic Studies. – 1952г. – № 1 :Vol. 136 – pp. 239-242.
21. Malangoni, M.A. Evaluation of splenic injury by computed tomography and its impact on
treatment [Text] / M.A. Malangoni J.I. Cu, M.E. Fallat // Ann. Surg. – 1990г. – №.5 :Vol.211 –
pp.592-597.
22. Stawn, T. et al. Prognostic significance of serious biochemical changes following liver trauma
[Text] / T. Stawn et al. // Ann. Surg.. – 1980. – № 46. – pp. 111.
23. Trust, M. D. Is It safe? Nonoperative management of blunt splenic injuries in geriatric trauma
patients[Text] / M. D. Trust. И др. // J Trauma Acute Care Surg.. – 2018г. – № 1 :Vol. 84 –
pp. 123-127.
24. Watson, G. A. Nonoperative management of blunt splenic injury: what is new? [Text] / G. A.
Watson, M. K. Hoffman, A. B. Peitzman. // Eur J Trauma Emerg Surg.. – 2015г. – № 3 : Vol.
41 – pp. 219-228.