Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Микрохирургическая эндодонтия как искусство

Авторы: Arnaldo Castellucci, Matteo Papaleoni

Введение

Хирургическая эндодонтия является разделом стоматологии. Он посвящен диагностике и лечению поражений

эндодонта, которые не поддаются традиционной эндодонтической терапии. В сферу интересов хирургической
эндодонтии входит трехмерная очистка, формирование и обтурация апикальной трети корневого канала,
проводимые ретроградно посредством хирургического доступа (Фото 1 a,b,c,d).

В связи с этим предпочтительным является использование термина Хирургическая эндодонтия, а не

Эндодонтическая хирургия, поскольку вмешательство планируется и проводится как эндодонтическое посредством
хирургического доступа, а не как хирургическое по эндодонтическим показаниям.

После обнаружения последствий неудачного эндодонтического лечения необходимо установить причины,

приведшие к этому, и оценить возможность проведения повторного ортоградного вмешательства.
Только в том случае, когда эндодонтическое лечение невозможно или неэффективно, показано хирургическое
вмешательство. Другими словами, апикальная хирургия не является альтернативой для устранения неполноценно
выполненного очищения системы корневых каналов и обтурации в процессе традиционного эндодонтического
вмешательства (Фото 2 a, b,c,d, e).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Согласно Nygaard-Ostby и Schilder 8, хирургическая

эндодонтия должна быть проведена в тех случаях, когда
препарирование и обтурация корневого канала
изначально невозможны или, когда попытки повторного
нехирургического лечения неэффективны. Тем не менее,
даже в подобных случаях авторы рекомендуют перед
выполнением хирургического вмешательства проводить
ортоградное пломбирование максимально, насколько это
возможно.

В настоящее время существующие техники и

инструменты для проведения повторного
эндодонтического лечения настолько
усовершенствованы, что необходимость хирургического
вмешательства достаточно мала. Часто высокий уровень
мастерства оператора в хирургический эндодонтии
позволяет нивелировать последствия неполноценной
очистки, формирования и трехмерной обтурации
системы корневых каналов ортоградным путем.

Обязательным условием даже после определения показаний к проведению хирургического вмешательства, согласно
Weine и Gerstein,17 является удаление имеющегося в корневом канале пломбировочного материала и повторная
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

качественная обтурация гуттаперчей латеральных и пропущенных дополнительных каналов. После этого

необходимость в проведении хирургического вмешательства нередко исчезает (Фото 3 a,b,c).

Тем не менее, процент благоприятного исхода клинических ситуаций, требующих проведения хирургического
вмешательства, увеличился по сравнению с наблюдавшимся несколько лет назад. Это стало возможным благодаря
внедрению в хирургическую эндодонтию новых технологий. За последние 10 – 15 лет в ней произошли два самых
важных события: появление возможности ультразвукового апикального препарирования и внедрение
хирургического операционного микроскопа.

Препарирование с использованием ультразвуковых насадок

В течение многих лет апикальное препарирование дентина по 1-му классу проводилось с использованием
низкоскоростного прямого наконечника или так называемого «миниатюрного» углового наконечника (Фото 4) с
маленьким шаровидным или обратноконусным твердосплавными борами.

Такой подход имел свои недостатки, в частности, невозможность препарирования вдоль длинной оси корневого
канала и очищения его щечной поверхности (Фото 5). Попытки создания ретенционного пункта в ретроградной
полости могли повлечь за собой перфорацию небной или язычной стенки корня. Хирургическое вмешательство
было тем сложнее, чем дальше (язычно или небно) от оператора располагался корневой канал (Фото 6 a,b,c).

Размеры самых маленьких боров всегда больше диаметра корневого канала, поэтому обтурация созданных ими
ретроградных полостей больших размеров трудна. По той же причине зона истмуса (перешейка) ранее не
включалась в область препарирования (Фото 7 a,b,c,d).

Внедрение ультразвуковых насадок сделало возможным проведения ретроградного препарирования,

определяющегося как идеальное: полость 1-ого класса глубиной 3 мм в дентин корня с созданием параллельных
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

стенок вдоль пространства корневого канала.1,3 Для этого были разработаны специальные ультразвуковые насадки,
которые позволяют достичь любого корня в каждой клинической ситуации. Применение ультразвуковых
ретронасадок, имеющих специфический дизайн, позволяет оператору очистить корневой канал через апикальный
доступ не только на язычной или небной поверхности дентинных стенок, но и на щечной, что было невозможным
при использовании прежних техник.

В настоящее время создание ретроградной полости глубиной 3 мм не требует формирования ретенционного пункта.
Ретронасадки имеют размер, соответствующий диаметру корневого канала или несколько меньше его, что
обусловливает легкое и предсказуемое последующее ретроградное пломбирование в соответствие с естественной
анатомией. Зона истмуса может быть включена в область препарирования без ослабления или повреждения корня.
Препарирование в мезио – дистальном направлении при этом остается консервативным.

Хирургический операционный микроскоп

Внедрение хирургического операционного микроскопа (Фото 8) стало другим важным шагом в развитии
хирургической эндодонтии.2,10 В течение многих лет периапикальная хирургия проводилась без какого – либо
увеличения, а только лишь с использованием стоматологического светильника как единственного источника света
для хирургического поля. Не удивительно, что до недавнего времени уровень успешных исходов после
хирургического лечения был ниже по сравнению с нехирургической эндодонтией.4
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

С целью увеличения возможности визуализации области проводимого вмешательства стали использоваться

хирургические бинокулярные лупы и налобные осветители. Бинокулярные лупы доступны в различных
конфигурациях и с различным увеличением, от 2х до 6х, с оптической системой Галилея или призматической
оптикой. Если к бинокулярной лупе добавляется налобный фиброоптический осветитель, на операционное поле
проецируется коаксиальный свет, усиливая освещение и увеличение.

С другой стороны, нам важно понять, какого увеличения будет достаточно? Клиницисты, которые пользовались
бинокулярными лупами и налобными осветителями, вскоре обнаружили ограничения, связанные с данной системой.
Шестикратное увеличение рано или поздно станет недостаточным для работы. В свою очередь, налобный
осветитель не способен обеспечить полноценного освещения в глубине корневого канала при проведении
хирургической и нехирургической эндодонтии.

Поэтому правильный ответ на поставленный ранее вопрос будет звучать так: «достаточно такого увеличения,
которое поможет увидеть и решить проблему». Хирургический операционный микроскоп имеет увеличение от 2,5х
до 25х и коаксиальное (соосное) освещение.

Коаксиальное освещение имеет два преимущества:

a) бестеневое освещение поля зрения (это позволяет оценить качество ретроградного препарирования во время
проведения хирургической эндодонтии);

b) использование коаксиального освещения стало возможным в микроскопах с оптической системой Галилея,

скорректированной на бесконечность, обусловливая фокусирование глаз оператора также в бесконечность. При
коаксиальном освещении свет направляется к каждому глазу оператора двумя параллельно расположенными
лучами, предупреждая усталость глаз.

Кратности увеличения (20-25x), имеющегося в настоящее время, достаточно. Малое увеличение и увеличение
средней степени используются при проведении операций, большое увеличение применяется только для оценки
мелких деталей поля зрения. Работа под большим увеличением сопряжена с ограничением глубины резкости и
освещения, в связи с чем его использование лимитировано. 9
Преимущества использования операционного микроскопа в хирургической эндодонтии:
a) лучшая визуализация;
b) контроль техники выполнения вмешательства;
c) высокая точность манипуляций на протяжении всей операции;
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

d) лучшая предсказуемость долговременных результатов.

В связи с этим, авторы убеждены, что хирургическая эндодонтия должна проводиться с обязательным
использованием микроскопа на всех этапах, начиная с проведения анестезии и заканчивая снятием швов.
Разрез, проведенный с использованием микрохирургического скальпеля, аккуратный, сопровождается меньшей
травмой мягких тканей. Кроме того, это обеспечивает более щадящее отслаивание лоскута, а также упрощение
сближения краев раны. Минимальное увеличение позволяет полностью визуализировать операционное поле (Фото
9), например, для обнаружения подбородочного нерва (Фото 10).

Размер костного окна (обычно менее 5 мм) должен

позволять свободно использовать ультразвуковую насадку
длиной 3 мм (Фото 11).

При работе с увеличением от 10х до 20х даже небольшой

размер костного окна обеспечивает хороший контроль за
проведение всех этапов вмешательства.

Микрохирургическая техника
Анестезия

В хирургической эндодонтии целями выполнения

анестезии являются: интра- и послеоперационное
обезболивание, достижение хорошего гемостаза.1
Анестетиком выбора является 2% раствор лидокаина с
эпинефрином 1:50.000.

Растворы обезболивающего препарата с меньшим

содержанием эпинефрина не показаны, поскольку
выраженное кровотечение ухудшает визуализацию
операционного поля.
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Анестетик с эпинефрином 1:50.000 может быть использован и у пациентов, имеющих соматическую патологию, но с
условием его медленного введения. Проведение местной анестезии под контролем микроскопа позволяет избежать
инъекции возле крупных капилляров и кровотечения из них после извлечения иглы.
Разрез

Даже минимальное увеличение микроскопа позволяет врачу использовать микрохирургический скальпель (Фото 8)
для проведения более точного разреза с минимальным повреждением мягких тканей.

Если объема прикрепленной десны достаточно, то предпочтительным является мукогингивальный

(субмаргинальный) разрез для сохранения существующего эпителиального прикрепления. В случаях, когда объема
прикрепленной десны недостаточно или корни зубов короткие, или периапикальный очаг имеет большие размеры,
или должна быть визуализирована пришеечная область корня в месте предполагаемого вертикального перелома,
разрез должен быть внутрибороздковым, после чего отслаивают треугольный или прямоугольный лоскут.

В обоих случаях лоскуты должны включать надкостницу для предупреждения повреждения мягких тканей при их
отслаивании, которое начинают с вертикального послабляющего разреза и продолжают к корональному краю в
апикально – корональном направлении (Фото 14 a,b,c).

Мукогингивальный разрез должен быть фестончатым для облегчения сопоставления краев, а не скошенным, как
использовалось ранее. Предполагалось, что прежняя методика исключает образование рубцов. В исследованиях1,
проведенных с использованием микроскопа, указано, что разрез, выполненный под углом 900 к кости (Фото 15)
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

обеспечивает точное сопоставление краев и наложение швов. Это приводит к заживлению первичным натяжением
без формирования рубцовой ткани.

Кроме того, скошенный разрез может привести к скольжению лоскута с последующим неточным сопоставлением
краев и заживлением вторичным натяжением, что является причиной формирования рубцовой ткани.

Остеотомия

Остеотомия проводится с использованием высокоскоростного наконечника (Фото 16) и шаровидного бора при
обильной ирригации физиологическим раствором.

Если кортикальная пластинка разрушена в результате

патологического процесса, обнаружение верхушки корня
не представляет трудностей, а удаление кости будет
минимальным. Если кортикальная пластинка интактна,
удаление кости необходимо проводить щадящим
способом до того момента, пока не появится визуально
определяемая разница в цвете: желтоватый дентин легко
распознается на фоне белой кости.

Размер костного окна должен быть достаточным для

создания хорошего обзора и работы со всеми
необходимыми инструментами: кюретами,
ретронасадками, микроплаггерами.

Как только верхушка корня будет обнаружена, требуется

провести полное удаление патологически измененных тканей для обеспечения контроля гемостаза и, в дальнейшем,
для ускорения заживления.

Полное удаление патологически измененных тканей не применяется в том случае, если агрессивный кюретаж может
повредить анатомические структуры, такие как подбородочный или нижнелуночковый нервы, верхнечелюстная
пазуха или дно полости носа, сосудисто – нервные пучки соседних витальных зубов. Хорошо известно, что
восстановление костной ткани в патологическом очаге, возникновение которого обусловлено инфекцией в системе
корневых каналов, происходит только после ее полного устранения в процессе эндодонтического лечения, а не
удаления очага воспаления хирургическим путем. 1
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Резекция верхушки корня

Резекция верхушки корня осуществляется с использованием высокоскоростного наконечника с фрезой Lindemann

(Фото 17), дизайн которой разработан специально для хирургии полости рта (Фото 18).

Конструкция наконечников данного вида предполагает расположение фрезы под углом 450 для обеспечения
визуализации под микроскопом, особенно при вмешательствах в области моляров. Они не имеют традиционного
отверстия для подачи воздуха (с целью предупреждения возникновения эмфиземы). Резекция верхушки корня
производится почти перпендикулярно к длинной оси корня (Фото 19 а,b) в щечно – язычном и мезио – дистальном
направлениях. 1,5

Микроскоп оказывает существенную помощь в определении локализации корневого канала, наличия латеральных
каналов, поиске и удалении выведенного за верхушку корня пломбировочного материала, старых и некачественных
пломб из амальгамы, перелома верхушки корня, отверстий дополнительных каналов на поверхности корня.
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Наилучшим способом для оценки поверхности резецированного корня является нанесение небольшого количества
метиленового синего (Фото 20). Наличие истмуса или вертикального перелома корня (Фото 21, 22) можно
определить только после полной резекции верхушки корня.

Контроль гемостаза

Обязательным условием проведения ретроградного пломбирования является наличие сухого рабочего поля. Для
этого необходимо полностью остановить кровотечение из костной ткани и держать его под контролем. Ассистент
стоматолога использует наконечник отсоса и следит за ходом операции через стереотубус для ассистента, что
помогает обеспечить сухость рабочего поля и хорошую визуализацию для хирурга. Если для удаления крови с
резецированной поверхности корня использования одного отсоса недостаточно, на стерильную марлю наносят
несколько капель обезболивающего раствора с эпинефрином 1: 50 000 и прижимают к стенкам костной полости на
несколько минут. Другим эффективным методом окончательной остановки кровотечения является использование
сульфата железа, который оказывает мгновенный гемостатический эффект за счет чрезвычайно низкого pH (0.21) и
быстрой внутрисосудистой коагуляции (Фото 23 a,b).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Применение сульфата железа не имеет противопоказаний, но следует избегать его попадания на важные
анатомические структуры, такие как нижний альвеолярный или подбородочный нервы, верхнечелюстной синус или
полость носа. Также необходимо исключить его прямое воздействие на кортикальную кость и мягкие ткани. После
завершения ретроградного пломбирования и перед наложением швов обязательным является удаление сульфата
железа для предупреждения отрицательного влияния на процессы заживления6,7. С этой целью используется кюрета
и обильная ирригация для стимуляции кровотечения.

Апикальное ретроградное препарирование

В настоящее время существующее разнообразие ретронасадок позволяет провести идеальное ретропрепарирование.

В продаже имеются несколько ультразвуковых приборов, имеющих специфический дизайн для апикального
препарирования. Первые ретронасадки, которые появились на рынке, было созданы Gary Carr3 и имели различные
размеры: стандартные CT насадки (Фото 24) и насадки маленького размера SLIM JIM (Фото 25).

Gary Carr разработал дизайн специальной насадки Back

Action Tip для работы в каналах корней, имеющих резко
выраженную лингвальную инклинацию (Фото 26).

Недавно Syngcuk Kim предложил новые насадки из

нержавеющей стали, покрытые нитридом циркония.
Они называются KiS Microsurgical Ultrasonic Instruments
(Obtura Spartan) и ProUltra (Dentsply, Tulsa Dental) (Фото
27a).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Преимущества насадок KiS и ProUltra:

a) они более агрессивны и быстрее препарируют дентин;

b) порт для ирриганта расположен вблизи рабочей части
насадки, обеспечивая повышение эффективности
ретропрепарирования за счет более обильной ирригации
(Фото 27b);

c) они немного длиннее обычных насадок для

обеспечения лучшего доступа к труднодоступным
участкам.

Elio Berutti предложил ретронасадки с алмазным покрытием (Фото 28). Эффектными в использовании считаются
насадки BK3, дизайн которых разработал Bertrand Khayat. Они имеют три изгиба для работы в труднодоступных
участках (Фото 29).

Ретронасадки должны быть расположены

перпендикулярно к поверхности корня и параллельно к
его длинной оси (Фото 30), а только затем активированы.

Насадки должны пенетрировать имеющийся в корневом

канале пломбировочный материал без усилий. Они
должны быть активированы только тогда, когда
находятся внутри корневого канала и деактивированы
перед выходом из него. Выполнение данного условия
необходимо для предупреждения возникновения царапин
или других повреждений резецированной поверхности
корня.

С помощью ретронасадок облегчается удаление имеющейся несостоятельной пломбы из амальгамы чаще одним
фрагментом без риска импрегнации.

Если корень имеет два и более канала, хирург должен быть предельно внимательным, чтобы обнаружить истмус.
Истмус содержит пульпу и дебрис, как любое другое пространство корневого канала, поэтому необходимо провести
его очищение и препарирование (Фото 31).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Недостаточное препарирование и очистка истмуса приведут к неблагоприятному исходу (Фото 32 a,b).

Иногда истмус может быть настолько узким, что его обнаружение

затруднительно даже под микроскопом.

Таким образом, общим правилом является то, что в корнях с

несколькими каналами истмус должен быть всегда препарирован1,
даже если он не визуализируется под микроскопом!

Как только ультразвуковое препарирование завершено,

необходимо оценить его полноценность. Если дебрис вновь будет
обнаружен, необходимо провести повторную ирригацию и
ретропрепарирование с использование ретронасадки.

Полость должна иметь глубину 3 мм (Фото 33), и ее стенки

должны быть очищены от старого силера и гуттаперчи (Фото 34).

Решающим фактором в исследовании точности

ретропрепарирования является использование операционного
микроскопа вкупе с микрозеркалом (Фото 35).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Оценка качества ретропрепарирования производится после ирригации полости с применением хирургического

ирригатора Stropko15 и высушивания слабой струей воздуха (Фото 36).

Апикальное ретроградное пломбирование

Многие годы амальгама считалась материалом выбора для проведения ретроградного пломбирования. Однако в
настоящее время она не используется, поскольку имеет некоторые недостатки, а именно: коррозия, экспансия,
просачивание. Наиболее широко распространенными материалами для ретроградного пломбирования являются
цинк-оксид-эвгенольные цементы (ЦОЭЦ), такие как IRM и Super EBA,8 а также Минерал триоксид агрегат (ProRoot
MTA (Dentsply Tulsa Dental)).18

Цинк-оксид-эвгенольные цементы имеют следующие характеристики:

 хорошие манипуляционные свойства;

 адекватное рабочее время;

 пространственная стабильность;
 оптимальная биосовместимость;
 бактериостатический эффект;

 рентгеноконтрастность;

 отсутствие окрашивания зуба и окружающих тканей;

 легкость в извлечение.
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Цинк-оксид-эвгенольный цемент Super EBA замешивают до

консистенции густой пасты, придавая ему форму узкого
конуса, и вносят в подготовленную ретроградную полость
экскаватором или маленьким шпателем13 (Фото 37).
Вершина конуса замешанного материала достигает
основания препарированной полости, а его поверхность
контактирует со стенками полости. Каждая порция цемента
Super EBA конденсируется плаггером. Конденсация
материала на резецированной поверхности корня
производится с помощью инструмента Ball Burnisher.
Процедуру внесения цемента заканчивают обработкой поверхности финишным бором. Качество пломбирования
оценивается с использованием большого увеличения микроскопа после высушивания поверхности ирригатором
Stropko. Проводят послеоперационное рентгенологическое исследование, затем хирург накладывает швы на лоскут.

Как указывалось ранее, цинк-оксид-эвгенольные цементы кроме хороших манипуляционных свойств, имеют
некоторые недостатки, прежде всего, растворимость и разрушение под действием ротовой жидкости.18

С другой стороны, хорошо известно, что изоляция операционного поля от влаги является требованием для
стоматологии в целом и для эндодонтии в частности.
В нехирургической эндодонтии система корневых каналов должна быть абсолютно сухой для того, чтобы достичь
качественного апикального пломбирования, любое взаимодействие с кровью должно быть исключено. Это же
условие должно быть соблюдено при проведении прямого покрытия пульпы и устранения перфорации. Без
сомнения, в хирургической эндодонтии во время ретроградного пломбирования полость должна оставаться
абсолютно сухой.

Как альтернатива ЦОЭЦ для пломбирования в апикальной хирургии14,16-18 был предложен новый материал (Фото 38).

Минерал триоксид агрегат (MTA) представляет собой порошок, состоящий из гидрофильных частиц трикальций
силиката, трикальций алюмината, трикальций оксида и оксида кремния. Он также содержит небольшое количество
минеральных оксидов, которые придают ему определенные химические и физические свойства, обусловливая
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

рентгеноконтрастность материала. При его гидратации происходит формированию коллоидного геля, который
затвердевает приблизительно в течение трех часов. МТА отличается от других материалов биосовместимостью,
антибактериальным эффектом, краевой адаптацией, герметизирующими свойствами, и, в значительной степени,
своей гидрофильностью.17 Материалы, используемые для ретроградного пломбирования в хирургической
эндодонтии, неизбежно контактируют с кровью и другими тканевыми жидкостями. Влага потенциально может
оказывать влияние на физические свойства цементов и герметичность пломбирования.16 В исследовании Torabinejad
с соавт.16 указано, что MTA является единственным материалом, свойства которого не меняются под действием
влаги или контаминации крови, наличие или отсутствие которой не влияет на герметичность пломбирования. В
настоящее время МТА является материалом выбора для прямого покрытия пульпы,17 апексификации,17 закрытия
перфорационных дефектов17 и для проведения ретроградного пломбирования в хирургической эндодонтии.

Преимущества использования МТА:

1) легкость в замешивании и внесении в полость с помощью маленького инструмента;

2) свойства материала не меняются под действием влаги или контаминации крови;

3) выраженные герметизирующие свойства по сравнению с амальгамой, Super EBA и IRM;

4) хорошая адаптация к дентину;
5) превосходная биосовместимость;
6) активация цементогенеза (Фото 39 a,b; Фото 40 a,b,c).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Недостатком материала являются его низкие манипуляционные свойства. Когда он впервые появился на рынке, не
было соответствующего носителя для его использования. Первым носителем, появившемся на рынке, стал Dovgan
Carrier (Quality Aspirators) (Фото 41).

Однако даже гнущиеся иглы не обеспечивали комфорта в работе с ними. В 2000 году Edward Lee7 предложил другой
носитель, но его использование также было ограничено в хирургии (Фото 42,43).

Не так давно компанией Produits Dentaires SA (Switzerland) в сотрудничестве с доктором Bernd Ilgenstein5 была
разработана и запущена в производство система МАР (Micro Apical Placement) (Фото 44).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Считается, что она является универсальной системой для внесения МТА, поскольку имеет специальные иглы,
которые могут быть использованы в клинической и хирургической эндодонтии. При хирургическом вмешательстве
система обеспечивает легкость внесения материала даже в области моляров.

Инструменты

Система включает несколько сменных аппликаторов (игл) из

нержавеющей стали с байонетным замком (Фото 45).

Прямые и изогнутые иглы (Фото 46) для нехирургической

эндодонтии.

Иглы, разработанные в сотрудничестве с доктором Bernd Ilgenstein, могут иметь тройной изгиб (Фото 47).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Иглы, предназначенные для хирургической эндодонтии, имеют один изгиб (Фото 48).

Иглы, используемые в хирургической эндодонтии, представлены в двух вариантах: изогнутые вправо и изогнутые
влево. Каждый вид имеет два наружных диаметра: 0,9 мм (желтые) и 1,1 мм (красные). Внутренний диаметр канюль:
0,6 мм (желтые) и 0,8 мм (красные). Это позволяет внести достаточную порцию материала для ретроградного
пломбирования. Пломбировочный материал забирается из диспенсера (Фото 49).

Плунжер, расположенный внутри канюли, должен быть длиннее изогнутой иглы. Он изготавливается из
полимерного материала PEEK (Polyether Ether-Ketone) (Фото 50).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Плунжеры для прямых и изогнутых игл изготавливаются из Ni-Ti (Фото 51).

Остатки материала внутри канюли могут быть удалены с использованием очищающей кюреты (Фото 52 a,b).

Хорошо известно, что с тех пор, как на рынке появились ультразвуковые насадки, верхушка корня резецируется под
углом 900, а не 450. (Фото 19b). Это повлекло за собой необходимость использования специфических носителей для
внесения материала под углом 900. (Фото 53a-e).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

МАР система является превосходным носителем для

достижения этой цели. Она имеет несколько игл
различных размеров и вариантов изгиба. Иглы, имеющие
один изгиб, показаны при проведении вмешательств в
области фронтальных зубов, иглы, имеющие тройной
изгиб, показаны для использования в области моляров.
Они доступны в двух вариантах: с изгибом в правую и
левую стороны для облегчения доступа, в таких участках
как небные каналы верхних моляров и премоляров,
язычные каналы нижних моляров. Плунжер, расположенный внутри канюли, длиннее иглы (Фото 54).

Подобная конструкция плунжера позволяет вносить материал при ретроградном пломбировании и использовать его
в качестве плаггера для конденсации материала в глубоких участках внутриканальной полости (Фото 55 a-e).
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Таким образом исключается образование пузырьков воздуха, в результате чего достигается хорошая конденсация
пломбировочного материала. Другим преимуществом использования МАР системы во время хирургического
вмешательства является хороший контроль обтурации без распространения материала на окружающую кость и
мягкие ткани. Как только внутриканальная полость препарирована с использованием ультразвуковой насадки и
обеспечен гемостаз, оператор просит ассистента замешать МТА соответствующей консистенции и затем собрать его
предварительно подготовленным аппликатором шприца. Консистенция МТА должна быть не очень жидкой и не
очень густой. Слишком жидкая консистенция приведет к трудностям конденсации материала в полости, а слишком
густая – к обтурации иглы шприца. Это нужно учитывать и не нажимать на плунжер слишком сильно. Полимерный
плунжер недостаточно жесткий и может изгибаться за замком байонета, что потребует его замены. В связи с этим
необходимо иметь две иглы, готовые к использованию.

Наложение швов

Наложение швов под увеличением операционного микроскопа имеет преимущество в более точной репозиции
лоскута, позволяющей обеспечить заживление первичным натяжением без образования рубцовой ткани. Автор не
согласен с мнением других стоматологов, которые рекомендуют использовать микроскоп для остеотомии,
кюретажа, апикоэктомии, апикального препарирования, ретроградного пломбирования и ведения
видео/фотопротоколирования, но не для проведения
разреза и наложения швов. Наложение швов с
использованием микроскопа иногда может быть
достаточно сложным, особенно в области моляров.
Однако точность сближения краев лоскута не может
сравниться с таковой при применении бинокулярных
луп или, что еще хуже, без увеличения вовсе. В
идеале шов должен удерживать лоскут на месте в
течение всего времени заживления и не допустить его
инфицирования. Если репозиция лоскута проведена
точно, заживление первичным натяжением начинается в первые 24 – 48 часов и по этой причине снятие швов
показано через 24 – 48 часов.1 Более длительный период сохранения шва может привести к тому, что он перестанет
выполнять свою функцию и начнет действовать как раздражитель: покрывшись бактериальным налетом, он может
вызвать воспаление, что приведет к заживлению вторичным натяжением.
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

В настоящее время доступно большое количество шовного материала. Материалы на основе шелка не
рекомендуются к использованию, поскольку они способствуют микробной колонизации. При использовании
нейлона микробная колонизация менее выражена, но он слишком жесткий и вызывает жалобы пациентов
(раздражение губ или щек).

Tevdek является новым шовным материалом из

политетрафторэтилена.

Он устойчив к бактериальной колонизации и не

вызывает раздражения тканей.

Рекомендуемый размер шовного материала 6-0 (Фото

56; Фото 57 a,b; Фото 58).

Заключение
Эндодонтическая хирургия сегодня может быть проведена с определенной точностью и предсказуемостью
результатов, что было невозможно 10 или 15 лет назад.

Увеличение, освещение, новые инструменты и

материалы обеспечивают высокий успех
вмешательства (Фото 59). При использовании
увеличения микроскопа разрез более
аккуратный, отслаивание лоскута менее
травматично для мягких тканей, остеотомия и
апикоэктомия более щадящие.

Использование ультразвуковых насадок для

ретропрепарирования обеспечивает точность
выполнения процедуры коаксиально корневому каналу, трехмерное очищение, последующее точное ретроградное
пломбирование, а также точную репозицию лоскута с заживлением без образования рубца.

По этим причинам хирургическое вмешательство более предсказуемо и имеет высокий уровень успеха.
 Stomatology: reset Микрохирургическая эндодонтия

Список литературы
1. Carr, G.B., Bentkover, S.K.: Surgical Endodontics. In: Cohen S. and Burns R.C. Eds. Pathways of the Pulp 7th ed. St.
Louis, USA: Mosby, 1998: 608-656.

2. Carr, G.B.: Microscopes in Endodontics. Calif. Dent. Assoc. J. 11:55-61, 1992.

3. Carr, G.B.: Ultrasonic Root End Preparation. In: Kim S. ed. The Dental Clinics of North America. Microscopes in
Endodontics. Philadelphia, USA. W.B. Saunders Company Vol. 41, N° 3, July 1997: 541-554.

4. Frank, A.L. et al.: Long-term evaluation of surgically placed amalgam fillings. J. Endod. 18:391-398, 1992.

5. Ilgenstein, B., Jager, K.: Micro Apical Placement System (MAPS). A new instrument for retrograde root canal filling.
Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol. 116: 1243-1252, 12/2006.

6. Kim S.: Principles of Endodontic Microsurgery. In: Kim S. ed. The Dental Clinics of North America. Microscopes in
Endodontics. Philadelphia, USA. W.B. Saunders Company Vol. 41, N° 3, July 1997: 481-498.

7. Lee, E.S.: A new Mineral Trioxide Aggregate root-end filling technique J. Endod. 26:764, 2000.

8. Lemon, R.R., Jeansonne, B.G., Boggs, W.S.: Ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healing. II. With
curettage and irrigant. J. Endod. 19:174-176, 1993.

9. Lemon, R.R., Steele, P.J., Jeansonne, B.G.: Ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healing. I. Left in situ for
maximum exposure. J. Endod. 19:170-173, 1993.

10. Nygaard-Ostby, B., Schilder, H.: Inflammation and infection of the pulp and periapical tissues: a synthesis. Oral Surg.
34:498, 1972.

11. Oynick, J., Oynick, T.: A study of a new material for retrograde fillings. J. Endod. 4:203-206, 1978.

12. Rubinstein, R.A.: The anatomy of the surgical operating microscope and operating positions. In: Kim S. ed. The Dental
Clinics of North America. Microscopes in Endodontics. Philadelphia, USA. W.B. Saunders Company Vol. 41, N° 3, July
1997:391-414.

13. Rubinstein, R.A.: Endodontic microsurgery and the surgical operating microscope. Compendium. (18) 7:659-672, 1997.

14. Schwartz, R.S. et al.: Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics. Case reports. J. Am. Dent. Assoc.
130:967-975, 1999.

15. Stropko, J.J.: Apical microsurgery. Endodontic communiqué. Boston University, School of Dental Medicine, Summer
1998, 12-14.

16. Torabinejad, M., Higa, R.K., McKendry, D.J., Pitt Ford, T.R.: Dye leakage of four root end filling materials: effects of
blood contamination. J. Endod. 20:159-163, 1994.

17. Torabinejad, M., Hong, C.U., McDonald, F., Pitt Ford, T.R.:Physical and chemical properties of a new root-end filling
material. J. Endod. 21:349-353, 1995.

18. Torabinejad, M., Watson, T.F., Pitt Ford, T.R.: Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end
filling material. J. Endod. 19:591-598, 1993.

19.Weine, F.S., Gerstein, H.: Periapical Surgery. In Weine F.S.: Endodontic Therapy. 3a ed. St. Louis. The C.V. Mosby
Company