3. SISTEMA LINFTICO 3.

1 Anatomia do sistema linftico

O sistema linftico tem sua origem embrionria no mesoderma, desenvolvendo-se junto aos vasos sanguneos. Durante a vida intra-uterina, algumas modificaes no desenvolvimento embrionrio podem surgir, constituindo assim, caractersticas morfolgicas pessoais, que variam entre os indivduos (Garrido, 2000). O sistema linftico tem como funo imunolgica ativao da resposta inflamatria e o controle de infeces. Atravs de sua simbiose com os vasos sanguneos, regula o balano do fludo tissular. Esse delicado balano possvel pelo transporte unidirecional de protenas do tecido para o sistema sanguneo. Em conjuno com o trabalho dos vasos, o sistema linftico mantm o equilbrio entre a filtrao e a reabsoro dos fludos tissulares (Miller, 1994). As molculas de protenas transportam oxignio e nutrientes para as clulas dos tecidos, onde ento removem seus resduos metablicos. Vrias molculas de protenas que no conseguem ser transportadas pelo sistema venoso so retornadas ao sistema sangneo atravs do linftico. Conseqentemente, o lquido linftico se torna rico em protenas, mas tambm transporta clulas adiposas, e outras macromolculas. A circulao normal de protenas requer um funcionamento adequado dos vasos linfticos, caso contr os rio, espaos intersticiais podem ficar congestionados(Miller, 1994).
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Capilares linfticos:

A rede linftica tem seu incio nos capilares linfticos, formando verdadeiros plexos que se entrelaam com os capilares sanguneos. Atravs dos vasos pr-coletores e coletores, a linfa prossegue at chegar ao canal linftico direito e ao ducto torcico, que desembocam na juno das veias subclvia e jugular interna. (Camargo, 2000). Os capilares linfticos possuem um endotlio mais delgado em relao ao sanguneo. Suas clulas endoteliais sobrepem-se em escamas, formando microvlvulas que se tornam prvias, permitindo sua abertura ou fechamento, conforme o afrouxamento ou a trao dos filamentos de proteo. Quando tracionados (conforme a presso ou a movimentao dos tecidos), os filamentos permitem a penetrao de gua, partculas, pequenas clulas e molculas de protenas no interior do capilar, iniciando ento a formao da linfa. O refluxo linftico no ocorre devido ao fechamento das microvlvulas linfticas (Garrido, 2000). A rede capilar linftica rica em anastomoses, sobretudo na pele, onde os capilares linfticos esto dispostos de forma superficial e profunda, em relao rede capilar sangunea. O mesmo no ocorre nos vasos e ductos linfticos Nos capilares linfticos, os espaos intercelulares so bem mais amplos, possuindo "fendas" entre as clulas parietais, permitindo que as trocas lquidas entre o interstcio e o capilar linftico se faam com extrema facilidade no s de dentro para fora, como de fora para dentro do vaso (Duque, 2000).
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Vasos pr-coletores:

Os vasos pr-coletores possuem uma estrutura bastante semelhante ao capilar linftico, sendo o endotlio coberto internamente por tecido conjuntivo, onde, em alguns pontos se prolongam juntame com as clulas nte epiteliais, formando as vlvulas que direcionam o fluxo da linfa. Suas estruturas so fortalecidas por fibras colgenas, e atravs de elementos elsticos e musculares, possuem tambm as propriedades de alongamento e contratilidade (Camargo, 2000).
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Coletores linfticos:

Os vasos ou coletores linfticos correm longo percurso sem se anastomosar. Entretanto, em condies patolgicas, as comunicaes anastomticas existem como vias alternativas de fluxo linftico. O vaso linftico quer superficial ou profundo, possuem numerosas valvas bivalvulares, sendo os espaos compreendidos entre cada vlvula chamada de linfangion (Garrido, 2000). Esses vasos so de maior calibre possuindo estrutura semelhante a das grandes veias. Na constituio do vaso linftico esto as trs camadas:

ntima, mdia e adventcia. A tnica ntima a mais interna, apresentando um revestimento endotelial e um retculo delicado, com fibras elsticas dispostas longitudinalmente. Seu lmem possui projees internas formando as vrias vlvulas. A tnica mdia envolve a ntima, sendo composta de trs a seis camadas de clulas de musculatura lisa arranjadas em espiral, circularmente, com algumas fibras dispostas no sentido longitudinal do vaso. Ela responsvel pela contratilidade do vaso e conseqente propulso da linfa. A tnica adventcia a mais externa e espessa, sendo formada por fibras colgenas longitudinais, entre as quais existem fibras elsticas e feixes de musculatura. Possui tambm tecido conjuntivo, terminaes nervosas e a vasa vasorum. Os vasos linfticos assim constitudos so chamados de coletores linfticos pr ou ps-nodais, conforme a sua relao com os linfonodos, sendo os pr-nodais linfticos aferentes e, os ps-nodais, eferentes (Camargo, 2000).
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Troncos linfticos:

Os troncos linfticos, ou coletores terminais so vasos de maior calibre que recebem o fluxo linftico, e compreendem os vasos linfticos lombares, intestinais, mediastinais, subclvios, jugulares e descendentes intercostais. A unio dos troncos intestinais, lombares e intercostais forma o ducto torcico. Os troncos jugulares, subclvios e broncos mediastinal direito formam o ducto linftico direito (Garrido, 2000).
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Linfonodos:

O linfonodo consiste em um aglomerado de tecido retculo-endotelial revestido por uma cpsula de tecido conjuntivo. Desempenha importante papel imunolgico, atravs da filtrao da linfa proveniente dos vasos linfticos e da produo de clulas linfides e reticulares, que realizam a defesa do organismo atravs da fagocitose e da pinocitose. Variam em tamanho, forma e cor. Cada linfonodo apresenta um hilo que corresponde ao local de emergncia, no apenas do vaso linftico, como da veia linfonodal, que acompanha a artria e se destina ao suprimento sanguneo para o linfonodo. A conexo entre o sistema linftico e o venoso possvel atravs da veia de drenagem do linfonodo. O nmero de linfonodos varia entre as regies e os indivduos, e seu volume tambm varivel, ocorrendo um importante aumento com a idade, em decorrnc ia dos processos patolgicos ou agresses que a rea de drenagem tenha sofrido. Os linfonodos recebem de trs a oito vasos linfticos aferentes, saindo apenas um vaso linftico eferente. O nmero de vasos linfticos, aps a conexo com os linfonodos, diminui sensivelmente, porm seu calibre pouco se modifica, devido s conexes linfovenosas existentes, por onde ocorre a passagem gradual do fluxo linftico para o venoso. Os vasos linfticos vo em direo raiz dos membros, formando o grupo de linfonodos axilares e inguinais. Nas regies do cotovelo e joelho, algumas vezes, existem pequenos linfonodos (de 1 a 3). Nos linfocentros, esto os linfonodos de maior importncia, sendo que na regio cervical eles se dispem em cadeias.

3.2. Fisiologia do sistema linftico

As circulaes linfticas e sanguneas esto intimamente relacionadas. A macro e a microcirculao de retorno dos rgos e/ou regies feita pelos sistemas venoso e linftico. As molculas pequenas vo, em sua maioria, diretamente para o sangue, sendo conduzidas pelos capilares sanguneos, e as grandes partculas alcanam a circulao atravs do sistema linftico. Entretanto, mesmo macromolculas passam para o sangue via capilares venosos, sendo que o maior volume do fluxo venoso faz com que, no total, o sistema venoso capte muito mais protenas que o sistema linftico. Contudo, a pequena drenagem linftica vital para o organismo ao baixar a concentrao protica mdia dos tecidos e propiciar a presso tecidual negativa fisiolgica que previne a formao do edema e recupera a protena extravasada (Duque, 2000). A captao das macromolculas proticas dos interstcios pode tambm ser feita por estruturas interligadas ao sistema linftico canalicular e aos pr-linfaticos, chamadas de sistema para-linfatico, uma vez que fazem o transporte paralelo e de suplncia, ao sistema linftico (Duque, 2000). A formao e o transporte da linfa podem ser explicados atravs da hiptese de Starling sobre o equilbrio existente entre os fenmenos de filtrao e de reabsoro que ocorrem nas terminaes capilares. A gua, rica em elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial, desembocam no interstcio, onde as clulas retiram os elementos necessrios ao seu metabolismo e eliminam os produtos de

degradao celular. Em seguida, o liquido intersticial, atravs das presses exercidas, retoma a rede de capilares venosos (Leduc, 2000). Vrias presses so responsveis pelas trocas atravs do capilar sanguneo (Vogelfand, 1996).
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Presso hidrosttica (PH): a presso hidrosttica sangunea (PHs) impulsiona o fluido atravs da membrana capilar, em direo ao interstcio, sendo sua presso aproximadamente de 30 mmHg no capilar arterial e de 15 mmHg no capilar venoso. A presso hidrosttica intersticial (PHi) a que tende a movimentar o fluido de volta para os capilares. considerada igual a zero, uma vez que nas condies de normalidade do interstcio ela se equilibra em ambos os extremos capilares. Presso osmtica: originada pela presena de molculas proticas no sangue e no fluido intersticial. A presso osmtica sangunea (POs) tende a movimentar o fluido do interstcio em direo ao capilar, sendo de aproximadamente 28 mm Hg em ambos os extremos capilares. A presso osmtica intersticial (POi) a fora oposta, que tende a "sugar" fluido dos capilares, sendo de aproximadamente 6 mm Hg nos extremos dos capilares. Presso de filtrao (PF): surge da relao entre as presses hidrostticas e osmticas, sendo no extremo arterial igual presso positiva de 8 mm Hg ( PF = (PHs + POi ) - (PHi + POs) ), produzindo assim a ultrafiltrao. No extremo venoso, corresponde a presso negativa de 7 mm Hg, produzindo a reabsoro. Assim sendo, 90% do fluido filtrado reabsorvido, o restante (2 a 4 litros/dia) so absorvidos pelo sistema linftico. Presso tissular: a presso hidrosttica tissular a presso exercida sobre o fluido livre nos canais tissulares. negativa na maioria dos tecidos. A presso tissular total o resultado da soma vetorial da presso hidrosttica tissular e da presso do tecido slido. Pode ser negativa, quando o interstcio abre as junes endoteliais atravs dos filamentos de ancoragem, ou positivas, quando os msculos se contraem, comprimindo os linfticos iniciais.

O mecanismo de formao da linfa envolve, ento, trs processos muito dinmicos e simultneos:
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Ultrafiltrao: o movimento de sada de H2O, O2 e nutrientes do interior do capilar arterial para o interstcio, ocorrendo pela PH positiva no capilar arterial e a PH negativa ao nvel do interstcio. Absoro venosa: o movimento de entrada de H2O, CO2, pequenas molculas e catablitos do interstcio para o interior do capilar venoso, ocorrendo por difuso, quando a presso intersticial maior do que a existente no capilar venoso Absoro linftica: o incio da circulao linftica, determinada pela entrada do lquido intersticial, com protenas de alto peso molecular e pequenas clulas, no interior do capilar linftico inicial, que ocorre quando a presso positiva e os filamentos de proteo abrem as micro-vlvulas endoteliais da parede do capilar linftico . Este comea a ser preenchido pelo lquido intersticial e, quando o preenchimento chega ao mximo, as microvlvulas se fecham, iniciando a propulso da linfa atravs dos pr-coletores e coletores (Camargo, 2000).

Diversas foras conduzem movimentao da linfa. Primeiramente, ocorre sada de gua e de protenas dos capilares sanguneos. O aumento da permeabilidade do capilar sanguneo, aumentando o volume e a presso intersticial, provoca a formao de mais linfa. Conseqentemente, a permeabilidade capilar venosa aumenta, juntamente com o extravasamento de lquido e de protenas, levando tambm, ao aumento da entrada de linfa dentro do capilar linftico. O aumento da temperatura, assim como a hipotermia, agem no mesmo sentido, aumentando o volume de lquidos intersticiais e o fluxo da linfa. No interstcio, as grandes molculas proticas fracionam-se, adquirindo maior poder osmtico, atraindo mais lquido para o interstcio e potencializando os mecanismos formadores da linfa. A compresso do vaso linftico orienta e permite o fluxo da linfa. Agem neste sistema as compresses externas sobre o tegumento cutneo, assim como a movimentao do membro, que desencadeia inmeras formas de compresso sobre os capilares e troncos linfticos. A compresso muscular e a compresso subcutnea gerada pela movimentao do corpo so, de certa forma, semelhantes ao "corao perifrico" das panturrilhas no mecanismo de refluxo venoso dos membros inferiores, entretanto, em nvel linftico, mais difuso e despertado com qualquer movimento de qualquer parte do corpo.

A movimentao da linfa facilitada pelas foras aspirativas torcicas, agindo sobre os canais torcicos direito e esquerdos e sobre os troncos linfticos do trax. Os batimentos arteriais tambm podem contribuir para conduzir e impulsionar a linfa ao longo dos troncos linfticos. Os batimentos das artrias fariam a compresso do tronco linftico, gerando a movimentao da linfa com o auxlio das vlvulas linfticas. Outra fora adicional de movimentao da linfa advm dos shunts linftico-venosos que ocorrem ao nvel dos linfonodos. O sistema muscular o grande impulsionador da linfa nos membros, pois no momento da contrao muscular, os troncos linfticos so comprimidos pelos msculos que os cercam e, graas ao sistema valvular, a movimentao da linfa enormemente aumentada. Em resumo, a formao e a conduo da linfa so condicionadas por diversos sistemas. Um, em nvel molecular, o sistema angiolacunar de lquidos e eletrlitos. Dentro deste sistema de difuso, e por ele potencializado, insere-se o sistema de ultrafiltrao capilar sanguneo, ainda no nvel microscpio, somam-se s trocas lquidas, pressricas e proticas do plasma dos interstcios e dos capilares linfticos. Nos membros, instalam-se foras ainda mais grosseiras, e localmente mais intensas, que surgem em determinadas situaes, tais como qualquer movimentao e compresso tecidual (Duque, 2000).

3.3. Cncer e sistema linftico

O sistema linftico, alm de atuar como mecanismo regulador primrio para absoro de liquido protico intersticial, o principal sistema de defesa do organismo, sendo o responsvel pela filtrao de bactrias, eritrcitos, mbolos tumorais e partculas inanimadas. Clulas malignas ou organismos infectantes so removidos em virtude da impossibilidade mecnica das clulas tumorais atravessarem os linfonodos intactos ou, ento, elas so fagocitadas, dentro dos linfonodos, pelas clulas reticulo-endoteliais (Alcadipani, 1996). As clulas malignas, aps a invaso local do estroma circunjacente, penetram nos vasos linfticos e vasculares, podendo crescer nos locais invadidos e desprender-se na forma de clulas isoladas ou agregados celulares. O sistema linftico transporta ento estas clulas, chegando aos gnglios linfticos, onde proliferam, passam para os gnglios vizinhos e ingressam na circulao sangunea. Durante a invaso das clulas tumorais, o processo de infiltrao e expanso das clulas dos tecidos pode trazer, como conseqncia, a penetrao dos vasos linfticos de pequeno calibre, provocando metstases nos gnglios regionais ou em outros rgos (Nicolson, 1993)

3.4. Drenagem linftica do membro superior

Os vasos linfticos do membro superior dispem-se em coletores linfticos profundos e superficiais. Os coletores linfticos profundos, menos numerosos, acompanham os feixes vasculo nervosos em toda a extenso do membro superior, em direo regio axilar, sendo que na altura do cotovelo, podem existir um ou dois linfonodos supratrocleares, que recebem linfticos aferentes oriundos da regio anterior do antebrao e cotovelo. Entretanto, a drenagem preferencial se d para a axila, para onde convergem tambm os vasos linfticos superficiais. Os vasos linfticos profundos possuem dois coletores radiais profundos, no nvel da palma da mo, acompanhando a artria radial e se anastomosam na altura da prega do cotovelo. Tambm existem dois coletores ulnares profundos que sobem ao longo dos vasos ulnares at a prega do cotovelo. Os coletores intersseos anteriores e posteriores se unem aos outros coletores no nvel do cotovelo. A partir desses coletores, nascem dois ou trs coletores umerais, sendo que no tero mdio do brao, um ou dois ramos dos gnglios epitrocleares podem se reunir a esses coletores umerais, assim como alguns ramos musculares. Os ramos epitrocleares constituem uma via de suprimento no caso de interrupo da rede linftica, podendo aumentar em quantidade, pois existem algumas vias no funcionais que, conforme a necessidade, passam a atuar como vias de suprimento. Outra hiptese seria a inverso do fluxo linftico, passando da rede profunda rede superficial para ajudar o esvaziamento da rede profunda (Leduc, 2000). Os coletores linfticos superficiais espalham-se por todo o tecido supra-aponeurtico, acompanhando a veia superficial radial, mediana e ulnar, em direo ao oco axilar. Esto distribudos harmoniosamente por todo a

superfcie do membro, sendo, contudo, mais densos nos dedos e na face palmar da mo, explicando a maior freqncia de edemas na face dorsal da mo em relao face palmar. Os coletores intersseos anteriores e posteriores percorrem o antebrao e, em seguida, o brao, coletando a linfa trazida pelos capilares. A drenagem feita principalmente pela face antero-interna do antebrao e brao, passando pelos gnglios supratrocleares, atingindo finalmente a regio axilar (Leduc, 2000). Na regio axilar, os linfonodos dispem-se em grupos, dos quais trs so distais em relao a dois outros.
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Grupos distais: faz parte o grupo lateral, localizado atrs da veia axilar, recebendo os vasos linfticos do membro superior; o grupo peitoral, na borda inferior do msculo pequeno peitoral, acompanhando as veias torcicas laterais e drenando a maior parte da mama; e o grupo posterior ou subescapular, acompanhando a veia subescapular e recebendo os linfticos procedentes do ombro e da regio escapular. Grupo interpeitoral (Rotter): situados em torno da artria acromio torcica e dos seus ramos peitorais em frente a fascia clavipeitoral, recebendo a linfa das partes centrais dos quadrantes superiores da mama e drenando para o grupo apical. Grupo central: dos linfonodos situados no grupo distal, partem vasos que convergem para o grupo central, constituindo o maior grupo, e estando situado prximo da base da axila. Grupo apical: localiza-se no pice da regio axilar, recebendo os vasos oriundos do grupo central, ou vasos linfticos laterais, onde os vasos eferentes se unem para a formao do tronco subclvio (Garrido, 2000). Os grupos axilares tambm podem ser divididos sob o ponto de vista topogrfico cirrgico, em trs nveis:

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Primeiro nvel axilar: localizados a partir da margem medial do msculo subescapular, tendo como limite margem lateral do msculo pequeno peitoral. Segundo nvel axilar: localizados na regio abaixo do msculo pequeno peitoral. Terceiro nvel axilar: localizados a partir da margem medial do msculo peitoral menor, tendo como limite o msculo subclvio, considerando o pice da axila em termos de disseco cirrgica (Leme, 1994).

3.5 Drenagem linftica da mama

Os vasos linfticos da mama so bastante numerosos, tanto superficialmente, como no parnquima glandular. Os linfticos superficiais formam parte de um plexo que drena a linfa de toda a rea superior da regio ntero-lateral da parede torcica. Os linfticos do parnquima glandular originam-se numa rede perilobular seguindo os canais galactforos em direo s vias axilar, mamria interna e infraclavicular transpeitoral, indo esta ltima em direo cadeia supraclavicular (Garrido, 2000). Os linfticos da mama chegam a axila atravs de dois troncos coletores oriundos do plexo subareolar: o lateral, que recebe colaterais da metade superior da mama e segue acompanhando a borda do msculo pequeno peitoral; e o medial, formado por vasos procedentes da parte mediana e inferior do plexo subareolar, descendo atravs de uma curvatura na concavidade superior, contornando a arola. Esses dois coletores vo em direo aos linfonodos axilares da mama, onde terminam no grupo axilar ou central. (Garrido, 2000). Embora as vias laterais e mediais sejam responsveis pela maior parte da drenagem linftica da mama, h duas outras vias que vo diretamente aos linfonodos do pice da axila (subclvios), que so: via transpeitoral, que recebe linfticos do plexo retromamrio; e a via retropeitoral, nem sempre existente, compreendendo dois a trs coletores de drenagem do quadrante spero-medial da mama onde, ocasionalmente, observam-se linfonodos. (Garrido, 2000). Uma outra via de drenagem pode ser feita para a regio axilar contralateral, atravs da cadeia mamria interna, que drenaria a regio medial da mama, consistindo um stio secundrio de drenagem linftica da mama (Leme, 1994).