ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КОЛЛЕДЖ

А.А. Узеиров

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону
2016
УДК 616.89+616.1/.9 (075.8)
ББК 56.14я7
У 34

Узеиров А.А. Психосоматические расстройства: учебно-методическое

пособие / А.А. Узеиров; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, колледж. –
Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2016. – 27 с.

Учебно-методическое пособие по дисциплине «Психология» предна-

значено для самостоятельной работы студентов, обучающихся по специаль-
ностям СПО 31.02.01 Лечебное дело, 34.02.01 Сестринское дело. Пособие со-
ставлено в соответствии с государственными требованиями к уровню подго-
товки выпускников на основании рабочих программ учебных дисциплин с
учетом специфики учебного заведения.

Рецензенты:

Воробьёва Е.В. – доктор психологических наук, профессор, заведующая

кафедрой психофизиологии и клинической психологии ЮФУ
г. Ростов-на-Дону.
Скляр Е.Ю. – председатель ЦК ОГСЭ и ЕН колледжа ГБОУ ВПО РостГМУ
Минздрава России.

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО

РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 02.06.2016 г.

Рассмотрено и рекомендовано к печати на заседании методического

совета колледжа ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 4
от 30 марта 2016 г.

Одобрено на заседании Цикловой комиссии общегуманитарных, соци-

ально-экономических и естественнонаучных дисциплин колледжа ГБОУ
ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от 17 февраля 2016 г.

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрав России, 2016

©Узеиров А.А., 2016
2
 Оглавление

1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА…………………………. 4
1.1. Краткий исторический очерк…………………………………..... 4
1.2. Классификация психосоматических расстройств…………….. 5
1.3. Классификация психосоматических расстройств по Е. Bleuler.. 5
1.4. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические ме-
ханизмы развития психосоматических расстройств……………. 6
1.5. Патогенез психосоматических расстройств……………………. 8

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ…………………………………. 9
2.1. Психогенные реакции, или нозогении………………………….. 11
2.2. Основные группы синдромов нозогений………………………... 11
2.3. Патохарактерологические синдромы……………………………. 12
2.4. Реакции по типу симптоматической лабильности……………… 14

3. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ……………………………………… 16
3.1. Психопатологическая картина и профиль личности больных
с артериальной гипотензией……………………………………. 16
3.2. Психосоматические корреляты урологических заболеваний.. 18
3.3. Дифференциальный диагноз психосоматические расстрой-
ства……………………………………………………................... 21
3.4. Основные направления терапии психосоматических пациен-
тов………………………………………………………………… 24

Заключение……………………………………………………………………. 26

Список рекомендуемой литературы………………………………………… 27

3
 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний,

возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факто-
ров и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими
расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или
развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

1.1. Краткий исторический очерк

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в.

J. Heinroth (1818). Столетие спустя во врачебный лексикон было введено по-
нятие «психосоматическая медицина» (F. Deutsch, 1922). Под понятием
«психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания,
как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная бо-
лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и
др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные пси-
хические воздействия.
К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на раз-
витие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И.М. Се-
ченова, психофизиологическое учение И. П. Павлова, психосоматическая
теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye. Прогресс исследований в
этой области связан с именами F. Alexander (1932), последовательно разви-
вавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической
патологии, F. Dunber (1935) – автора одного из первых руководств по психо-
соматической медицине и I. Wolf – автора монографии «Стресс и болезнь»
(1953) и одного из основоположников психофизического направления в пси-
хосоматической медицине.
Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при пси-
хической и соматической патологии принадлежит и таким отечественным
ученым, как В.М. Бехтерев (1928), который выдвинул концепцию соматоф-
рении, и В.А. Гиляровский (1949), развивавший представление о катестети-
ческих механизмах, участвующих в формировании психопатологических об-
разований ипохондрического круга. Особое внимание анализу взаимоотно-
шений между функциональным и органическим в структуре психических
расстройств при соматических заболеваниях уделяется в работах К.А. Сквор-
цова (1961, 1964), посвященных соматогениям. Совокупность переживаний,
возникающих в связи с телесным заболеванием («сознание и чувство болез-
ни» – по Е.К. Краснушкину, 1950), А.Р. Лурия (1935) рассматривает на двух
уровнях – сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болез-
нью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реак-
цию на болезнь) Концепция внутренней картины болезни (А.Р. Лурия, 1935),

4
расширяющая понимание психосоматических соотношений, остается и в на-
стоящее время актуальной.
Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают
не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понима-
нии этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: сомати-
зированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные
дистимии и др.), патологические психогенные реакции на соматическое за-
болевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности.
В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстрой-
ства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия,
булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие
некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстрой-
ства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аф-
фективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих
гемодиализ и др.) (М.В. Коркина, В.В. Марилов, 1995).
1.2. Классификация психосоматических расстройств
Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств
находит отражение в их положении в современных классификациях психиче-
ских заболеваний. В МКБ-10 психосоматические расстройства могут класси-
фицироваться в разных разделах: «Органические, включая симптоматиче-
ские, психические расстройства» (рубрики F04 – F07, соответствующие реак-
циям экзогенного типа K. Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4 –F44.7, соответствующие
психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также «Поведенческие
синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами» (рубрики F50 – F53).
Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объе-
диняет общий признак – сочетание расстройств психической и соматической
сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания боль-
ных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей об-
щего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях
общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
1.3. Классификация психосоматических расстройств по Е. Bleuler
К первой группе расстройств относятся психосоматозы, в основе кото-
рых лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связан-
ная с патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследст-
венная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые прояв-
ления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают
фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными
определенными личностными характеристиками. После манифестации забо-
левание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и
5
решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обостре-
нии является для больного психический стресс.
Исторически к этой группе относятся семь классических психосомати-
ческих заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвен-
ная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвен-
ный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром
(«чикагская семерка», по F. Alexander, 1968).
Вторую группу – составляют психосоматические функциональные син-
дромы – «соматизированные» формы неврозов («неврозы органов», систем-
ные неврозы или вегетоневрозы). В отличие от психогенной конверсии, от-
дельные симптомы здесь не имеют специфического символического значе-
ния, а являются следствием телесного (физиологического) сопровождения
эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некото-
рые вари-анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати-
ческое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято на-
зывать «маскированными» или соматизированнымии депрессиями. К группе
функциональных психосоматических синдромов относят мигрень, различные
отклонения деятельности сердечнососудистой системы (тахикардия, психо-
генные боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (психогенные запоры и
поносы), психогенные расстройства дыхания (бронхиальная астма), сексу-
альные расстройства и др.
Третью группу составляют расстройства, связанные с особенностями
эмоционально-личностного реагирования и поведения – склонность к трав-
мам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания,
табакокурение, ожирение и другие). Эти расстройства обусловлены опреде-
ленным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее пережива-
ний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение
здоровья. Например, склонность к травмам характерна для личностей со
свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное
потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной
позиции или заменой, компенсацией недовольства.
1.4. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы
развития психосоматических расстройств
Учение о тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием
индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде прехо-
дящих или хронифицирующихся функциональных нарушении внутренних
органов проходит красной нитью через всю историю медицины. Внутренняя
речь эмоций – это функция органов (Е.К. Краснушкин, 1934); каждое психи-
ческое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях
и процессах, как в норме, так и в патологии. Так, страх (ощущение какой-то
опасности, зла) ассоциируется с определенным и крайне тягостным физиче-
ским состоянием, а воспоминание о нем сопровождается душевным трепе-
6
том, испариной, дрожью в руках, тяжестью в желудке, тошнотой и ощущени-
ем удушья. Арабские врачи узнавали недуг влюбленного по изменению
пульса, перечисляя вслух сначала названия всех кварталов города, затем улиц
в квартале, домов на некой улице и, наконец, жителей конкретного дома.
Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную
доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологиче-
ской импульсации.
Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в цен-
тральную нервную систему (ЦНС), усиливает эти ощущения, что, в конечном
счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные
эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляют-
ся личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или со-
стояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий
астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним
воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматиче-
ских ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как
таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже
обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологиче-
ской импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными
системами организма.
В этом процессе ключевым звеном является долговременная память.
Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно, является лимбическая
система (ЛС).
Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию вегетатив-
ной нервной системы (ВНС) и эндокринного звена, в нем находятся центры
агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС – это высшая инте-
гративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласова-
ние эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного
обеспечения.
ЛС – это еще и центр памяти. Долговременная память – эмоциональная
память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в
дальнейшем. Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в дол-
говременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и
долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние па-
ники, страха, ужаса сохраняется в виде «следов памяти» (энграмм). Не толь-
ко частые или затянувшиеся стрессовые ситуации, но также испытанный хо-
тя бы раз в жизни острый страх смерти оставляют неизгладимый след в дол-
говременной памяти индивида. Формирование матрицы долгосрочной памя-
ти представляет собой стойкое запечатление следов однократного психофи-
зиологического состояния, возникшего вследствие психогенного или сомато-
генного воздействия, которое оказалось по тем или иным причинам экстре-
мальным для данного индивида. Например, пароксизмы синусовой тахикар-
дии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настрое-
7
ния или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеро-
дового эндометрита в прошлом.
Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскреше-
ние» соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем
острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероят-
ность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии
или ее соматического эквивалента.
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда
орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в
представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует практически о
преимущественной направленности защитно-приспособительных механиз-
мов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания де-
зинтеграции в стрессовых ситуациях.
С физиологическими аспектами долгосрочной памяти все больше смы-
кается и проблема locus minoris resistentiae – проблема преимущественной
локализации психосоматических расстройств, возникающих под воздействи-
ем одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно-сосудистых или рес-
пираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллерги-
ческих – у других.
Инициатива в выборе органа принадлежит корковым связям, влияю-
щим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень
вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эф-
фекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмо-
ционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей дан-
ной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей исто-
рии его жизни.
Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами
организма и образует устойчивую функциональную систему, патологиче-
скую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является
частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существова-
ния и приспособления организма к патопластическому воздействию фикси-
рованного переживания.

1.5. Патогенез психосоматических расстройств

Нейродинамических сдвигов – нарушения деятельности ЦНС из-за на-

копления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной ак-
тивности и т.п.;
 личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алексити-
мия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфан-
тильность и т.п.);

8
  психического и физического состояния во время действия психо-
травмирующих событий;
 фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
 особенностей самих психотравмирующих событий.
К факторам риска развития психосоматозов относят:
 чрезмерно высокий темп жизни;
 неблагоприятные профессиональные условия труда;
 конституциональные особенности, т.е. наследственная предрасполо-
женность к заболеваниям;
 специфический психологический фактор (хронический стресс, осо-
бенности личностного профиля);
 гиподинамия.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

Каждая из групп психосоматических расстройств, характеризуясь дос-

таточным разнообразием клинических проявлений, имеет вместе с тем опре-
деленные психопатологические особенности.
Со времени выделения W. Cullen (1776) неврозов эти расстройства
описывались в рамках психических нарушений, протекающих с вегетатив-
ными стигмами. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологиче-
ское обозначение которых было различно – вегетативные, висцеровегетатив-
ные, системные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония. В
МКБ-10, как уже упоминалось, эти нарушения отнесены к классу «сомато-
формных расстройств».
Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще
всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, со-
матизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.
Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патоло-
гические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные
нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частич-
ная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с
нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления аста-
зии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. В клинической картине
при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкими болевыми
ощущениями наблюдаются более сложные: ощущения надувающегося шара
в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого
гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого
как объемное образование и пр. Для соматизированного расстройства харак-
терны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние пред-
ставлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незна-
9
чимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выражен-
ных, острых алгопатических феноменов. Наряду с этим при соматизирован-
ном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ур-
гентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные,
смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних
органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникно-
вение соматизированных расстройств, как правило, связано с психогенными
факторами и реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длитель-
ность рассматриваемых реакций обычно не более 6 мес.
Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется
стойкими мономорфными патологическими ощущениями – идиопатически-
ми алгиями (А.Б. Смулевич и др., 1992; G. Ladee, 1966), которые с самого на-
чала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь
либо выраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой.
Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей,
отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалги-
ческим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также
четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим обра-
зованиям. (В.И. Маколкин и др., 1995; А.Б. Смулевич и др., 1999; D. Sheehan
et al., 1980).
Соматопатии – вариант астенической психопатии, понимаемый в ка-
честве клинического выражения невропатической конституции (I. Schultz,
1928; W. Sheldon, 1942)1 в виде склонности к выявлению патологических те-
лесных ощущений и вазовегетативных расстройств. Лицам с признаками со-
матопатии и вне периодов манифестации соматизированных расстройств
свойственны стойкая деформация соматопсихической сферы с доминирова-
нием в сознании «образа соматического Я» (В.А. Гиляровский, 1973), склон-
ностью к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению.
Для этого типа конституциональных аномалий характерен «преувеличиваю-
щий соматический стиль» (A. Barsky, G. Klerman, 1983),.
Соматотонии – относятся к патохарактерологическим аномалиям
стенического, экспансивного типа. В сравнении с соматопсихическими ак-
центуациями астенического полюса с комплексом физической несостоятель-
ности эти случаи отличает «культ тела». Стремление к физическому совер-
шенствованию, повышенное внимание к занятиям спортом сочетаются с та-
кими нарциссическими чертами, как любование собственной «телесной фор-
мой», довольство своей ловкостью и подвижностью. На первом плане при
акцентуациях этого типа – уверенность в физической мощи, сочетающаяся с
высокой активностью, выносливостью, устойчивостью к длительным физи-
ческим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям. Собственно
патологические состояния, определяющиеся соматотонией, могут возникать
(обычно в возрасте 30 лет и старше) спонтанно либо при определенных
«ключевых» для данной личности ситуациях, связанных с воздействием пре-
10
ципитирующих факторов. Такие состояния проявляются соматовегетативны-
ми пароксизмами (вегетативные кризы, сопровождающиеся психосенсорны-
ми и фобическими расстройствами). При этом выявляется до того латентная
ипохондрическая стигматизация, реализующаяся в форме сверхценной ипо-
хондрии. Пристальное внимание к малейшим изменениям в функционирова-
нии организма сопровождается в этих случаях стремлением к разного рода
оздоровительным мероприятиям с использованием нетрадиционных методов
лечения.
2.1. Психогенные реакции, или нозогении
Психогенные расстройства, обозначаемые термином «нозогении»
(А.Б. Смулевич и др., 1992; А.Б. Смулевич, 1994), обусловлены влиянием
психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием.
Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными,
конституциональными (характерологические особенности личности) и био-
логическими (соматическое заболевание) факторами.
Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль
играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответ-
ствии с концепцией внутренней картины болезни (А.Р. Лурия, 1977) может
быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъек-
тивная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогно-
зия (низкая значимость соответствующих переживаний). Определенную роль
в формировании нозогений играют и такие факторы, как формулировка диаг-
ноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется)1, возможность вли-
ять на проявления болезни («контролируемость» симптомов), ограничения,
налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную дея-
тельность. Среди клинических проявлений, влияющих на образование нозо-
генных реакций, необходимо выделить особенности динамики соматического
заболевания с острыми нарушениями жизненно важных функций (ишемия
миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаются витальным
страхом и паническими атаками. Немаловажную роль в формировании кар-
тины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно
в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с не-
благоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями.
2.2. Основные группы синдромов нозогений
Невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические
проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания ги-
пер- или гипонозогнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть
рассмотрены нозогений, развивающиеся у психически больных.
Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического
отрицания»), как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта.

11
 Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостями и исте-
роипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья
и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются с обострен-
ным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоро-
вью последствий заболевания. Преобладание истероипохондрических рас-
стройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и образно-
стью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомокомплексами.
При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипо-
хондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного небла-
гополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных ос-
ложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство
отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как
«стрессорная», жесткая регламентация физических нагрузок, приема ле-
карств, (по А.Б. Смулевичу и др., 1992).
Гипонозогнозический вариант – синдром «прекрасного равнодушия»
(«la belle indifference») представлен диссоциацией между проявлениями ла-
тентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и де-
монстративно-пренебрежительным отношением к лечению, проблемам про-
гноза и исхода заболевания, связанным с патологией воображения (нарцис-
сический комплекс идеального физического здоровья). Нарочитое отрицание
какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности
сочетается с интерпретацией заболевания как временной, ситуационно обу-
словленной реакцией на стресс, результата «переутомления». Однако за фа-
садом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных
функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выпол-
нять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допусти-
мых пределов физической активности. В психологических и психодинамиче-
ских исследованиях такие реакции рассматриваются по G. Vaillant как прояв-
ления «невротического отрицания» («neurotic denial»).
2.3. Патохарактерологические синдромы
Гипернозогнозическим в виде сверхценных идей (ипохондрия здоро-
вья) и синдромом «патологического отрицания болезни».
Гипернозогнозический вариант – синдром «ипохондрии здоровья» по
W. Jahrreis. В этих случаях осознание пациентом происшедших патологиче-
ских изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и
страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и оби-
ды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла произойти поразившая
тело катастрофа, и поглощены мыслями «любой ценой» восстановить свой
физический и социальный статус.
При этом они ощущают в себе потенциальные возможности усилием
воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход
соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс нарастаю-
12
щими нагрузками или физическими упражнениями, которые они выполняют
нередко вопреки медицинским рекомендациям. Психологическими корреля-
тами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль по-
ведения» (по A. Barsky, G. Klerman, 1983).
Синдром «патологического отрицания болезни» – встречается пре-
имущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные
новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез). При этом полное
отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной со-
хранности функций организма, встречается относительно редко. Чаще же на-
блюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической па-
тологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а
лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается
возможность летального исхода. Пациент знает, что при недуге, которым он
страдает, смерть возможна, но убежден, что именно его это не коснется (бла-
годаря «чуду», «волшебному» воздействию нового, неизвестного ранее сред-
ства непременно наступит исцеление). Характерно, что вне сферы внимания
оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних орга-
нов, в то время как акцент ставится на второстепенных, малозначащих сим-
птомах. Иногда обнаруживается также склонность к «перенесению» болез-
ненных ощущений с пораженных на здоровые органы. Пациенты избегают
говорить и даже думать о болезни, но вместе с тем охотно «эксплуатируют»
тему здоровья («полет в здоровье» – по A. Bessier). Будучи месяцами прико-
ванными к постели, говорят, что в ближайшее время «встанут на ноги», зай-
мутся спортом, начнут «новую жизнь».
Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно.
В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как меха-
низм психологической защиты. В некоторых же случаях определенная роль в
формировании реакции отрицания болезни принадлежит особым личност-
ным свойствам, квалифицируемым в психологических терминах как «упру-
гость» (resilience). Речь идет о лицах параноического или шизоидного круга,
лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь
не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с
опасностью. Даже в самый разгар болезни пациенты с чертами «упругости»
сохраняют возможность «включиться» (в том числе в профессиональную
деятельность). Они ориентируются исключительно на позитивные аспекты
ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчивости собствен-
ного организма к любым болезнетворным факторам. «Отрицание», наблю-
даемое в рамках нерезко выраженных гипертимических реакций, протекаю-
щих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоровление, может
объективно способствовать обратному развитию соматической болезни
(«здоровое отрицание»). Однако в тех случаях, когда отрицание болезни при-
13
обретает характер стойких сверхценных образований, не исключено форми-
рование более тяжелых нозогений, сопровождающихся дезадаптивным пове-
дением (игнорирование симптомов болезни, влекущее за собой несвоевре-
менное оказание неотложной медицинской помощи; отказ от необходимых
лечебных процедур, ургентных операций – дезадаптивное отрицание заболе-
вания) (D. Strauss, R. Spitzer, P. Muskin, 1990).
Нозогении (диснозогнозии) у лиц с психической патологией. Реактив-
ные состояния у психически больных, связанные с психотравмирующим воз-
действием соматического заболевания, чаще всего относят к шизофрениче-
ским реакциям Е. Popper (1920) (М.Ю. Дробижев, Д.Э. Выборных, 1999).

2.4. Реакции по типу симптоматической лабильности

В этих случаях речь идет о психогенно провоцированной манифеста-

ции или экзацербации проявлений соматического заболевания, т. е. о психо-
соматических заболеваниях в традиционном понимании этого термина –
ишемической болезни сердца, эссенциальной гипертензии, бронхиальной ас-
тме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых эн-
докринных заболеваниях (гипертиреоз, диабет), нейродермитах и ряде дру-
гих (в том числе аллергических) болезней. Обязательным условием отнесе-
ния болезненных состояний к психосоматическим является наличие психо-
травмирующих эмоционально значимых событий, не только связанных во
времени с началом или обострением соматического заболевания, но и иг-
рающим существенную патогенную роль в возникновении психосоматиче-
ских расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не
только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод
и т.п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события,
имеющие большую протяженность во времени.
Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних
органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено мно-
гочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Одна-
ко представление о психогенезе как линейной психосоматической модели не
соответствует действительности. Травмирующие события являются лишь
одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значи-
мую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личност-
ные черты. Вместе с тем структура патохарактерологических проявлений,
выступающих в качестве предрасположения к тем или иным соматическим
заболеваниям, остается предметом дискуссии. Существует тенденция выде-
ления отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникнове-
нию конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода

14
выделяется ряд личностных профилей. Принято идентифицировать личности,
относящиеся к группе риска по коронарной болезни (коронарная личность).
Им свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к
успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних про-
явлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств рассматривается в
аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»).
В этих случаях преобладают педантизм, мелочность, стремление к по-
рядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициоз-
ность. Выделяется также «артритическая личность» и т. д.
Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется
у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоций с
бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств,
реализующие тенденцию к соматизации). Соответственно на первый план в
подобных случаях выдвигаются расстройства физиологических функций.
В динамике заболеваний внутренних органов, относимых к группе
психосоматических, обнаруживается также зависимость от неблагоприятных
событий. Ориентируясь на крайние варианты, можно, с одной стороны, вы-
делить формы соматической патологии, развитие которой в значительной
мере детерминировано генетическими, патофизиологическими и другими
факторами (например, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, сте-
нокардия напряжения, недостаточность кровообращения), а с другой – сома-
тические заболевания со значительной лабильностью по отношению к психо-
генным и социальным вредностям. При этом воздействие последних сказы-
вается одновременно на проявлениях патологии внутренних органов и пси-
хических расстройств.
В результате взаимодействия коморбидных психических и соматиче-
ских симптомокомплексов происходит формирование «общих» психосома-
тических синдромов (приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт
миокарда, гипертонический криз, астматический статус, протекающие с ви-
тальным страхом, тревогой, паническими атаками и т. д.). Именно с наличи-
ем целостных психосоматических феноменов может быть связано несоответ-
ствие между сохраняющимся полиморфизмом клинических проявлений бо-
лезни и относительно благоприятной динамикой ее соматической состав-
ляющей. В случаях затяжного течения психосоматических заболеваний сим-
птомокомплексы, включающие психическую патологию, усложняются путем
присоединения личностных расстройств. Последние выступают чаще всего в
рамках ипохондрического развития, сопровождающегося признаками выра-
женной социальной дезадаптации.

15
 3. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ

Психосоматические нарушения, характерные для сосудистой дистонии,

впервые детально описаны во время Гражданской войны в США
(W.С. McLean, 1867; J.M. Da Costa, 1871) и получили название синдрома Да
Косты (синдром раздраженного сердца), который проявляется в виде: ощу-
щения чрезвычайной усталости и преходящего ухудшения зрения, длитель-
ных кардиалгий и функционального систолического шума на верхушке серд-
ца, тахикардии и экстрасистолии, головной боли и головокружения, ортоста-
тических нарушений и обморочных состояний. Синдром Да Косты рассмат-
ривался как закономерный результат тяжелой соматогенной астении в усло-
виях резких психогенных перегрузок во время боевых действий.
В последующем, синдром усилия был описан у 10% всех пациентов с
заболеваниями сердца (Р.D. White, Т.D. Jones, 1928), он был присущ не толь-
ко солдатам или спортсменам, а представлял собой одну из форм невротиче-
ских состояний у женщин, городских жителей, ведущих сидячий образ жизни
(Т. Lewis, 1933), и стал рассматриваться как «эмоциональная реакция психо-
патической личности», невроз тревоги или «непереносимость усилия» (P.
Wood, 1941), т. е. в конечном счете как психогенное нарушение сосудистого
тонуса и работы сердца. В 1918 г. В.S. Орpenheimer предложил термин «ней-
роциркуляторная астения».
Наиболее частым психопатологическим проявлением сосудистой дис-
тонии, протекающей в виде психогенно обусловленной транзиторной артери-
альной гипертензии или артериальной гипотензии является неодолимый
страх смерти от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. Приступооб-
разно возникающие или усиливающиеся фобии сопровождаются отчетливой
вегетативной симптоматикой.

3.1. Психопатологическая картина и профиль личности больных

с артериальной гипотензией
В современной клинической практике различают физиологическую и
патологическую гипотензию. Физиологическая артериальная гипотензия,
обусловленная в основном конституциональными и наследственными факто-
рами, встречается у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и
умственную работу, и не сопровождается какими-либо жалобами и патоло-
гическими изменениями в организме. Выделяют преходящую физиологиче-
скую гипотензию высокой тренированности у спортсменов – одновременное
снижение систолического и диастолического артериального давления. К фи-
зиологической относят также артериальную гипотензию, возникающую в
процессе акклиматизации и адаптации организма человека к условиям высо-
когорья, Заполярья, субтропического или тропического климата.
16
 Патологическая артериальная гипотензия может быть острой или хро-
нической. Наибольший интерес в клинике аффективной патологии представ-
ляют острые гипотонические кризы, наступающие чаще всего на фоне выра-
женной соматогенной астении (после очень интенсивной физической нагруз-
ки или при тяжелой форме синдрома укачивания), либо вследствие крайнего
эмоционального перенапряжения и психической травмы. Описаны синко-
пальные эпизоды рефлекторного и болевого происхождения, например, при
инъекциях, при виде крови или даже одном представлении о возможности
несчастного случая.
Хроническая патологическая артериальная гипотензия свидетельству-
ет, как правило, о стойком снижении общего жизненного тонуса (выражен-
ной соматогенной или психогенной астении) и отмечается преимущественно
у лиц астенического телосложения.
Кардиальные симптомы:
 боль в области сердца (тупая, разрывающая, давящая, режущая) по-
является обычно в покое или утром, после сна, усиливается при форсирован-
ном дыхании, может сохраняться часами и даже сутками, применение нитро-
глицерина ухудшает состояние этих больных, тогда как легкие физические
упражнения могут оказывать заметное терапевтическое действие;
 приступы сердцебиения и перебои в работе сердца;
 ощущение нехватки воздуха в покое и выраженная одышка при уме-
ренной физической нагрузке;
 пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру.
Церебральные симптомы:
 головная боль тупого, давящего, стягивающего, распирающего или
пульсирующего характера, не имеет четкой локализации, продолжается от
нескольких часов до 2-3 суток, возникает после сна, может провоцироваться
физической или умственной нагрузкой на фоне крайней усталости, резкими
колебаниями атмосферного давления, может сопровождаться тошнотой и
рвотой, купируется с помощью физических упражнений; головокружение,
возникающее при перегревании, работе в душном помещении, езде в город-
ском транспорте (при резком торможении автомобиля), чаще у лиц астениче-
ской конституции, у эмоционально нестабильных пациентов и сопровожда-
ются вегетативными нарушениями (сердцебиение, холодный пот, бледность
лица, шум в голове, тошнота) на фоне волнения и страха;
 повышенная чувствительность к яркому свету, шуму, громкой речи и
тактильным раздражителям;
 плохая переносимость высоты и латентная агорафобия (боязнь от-
крытых пространств) при переходе через мосты и широкие улицы, сопрово-
ждающаяся феноменом утраты автоматизма ходьбы.
Эпигастральные симптомы:
- тяжесть в эпигастральной области;
- горечь во рту;
- снижение или извращение аппетита;
17
 - отрыжка воздухом; изжога и тошнота;
- неустойчивость стула или чаще запоры.
Фасадная психастения с астенодепрессивными и астеноипохондриче-
скими проявлениями на фоне очень медленно и постепенно развивающейся
сосудистой дистонии может создавать впечатление серьезного соматического
страдания, и больные подолгу обследуются и лечатся врачами самых различ-
ных специальностей.
3.2. Психосоматические корреляты урологических заболеваний
К концу XIX века сформировалось положение о целой группе «уринар-
ных неврастеников» с расстройствами мочеотделения, не имеющими каких-
либо органических оснований. Особые психические состояния, при которых
внимание пациента в болезненно повышенной степени обращено на процесс
мочеиспускания, и связанные с ними расстройства этого физиологического
акта становятся объектом серьезных клинических исследований, не утратив-
ших своего значения и в настоящее время.
На функцию мочеотделения большое влияние оказывают психические
факторы (непроизвольное мочеиспускание при аффектах страха и ужаса).
Как показывают цистометрические данные, тонус детрузора резко повыша-
ется у больных с психогенными расстройствами мочеиспускания при обсуж-
дении аффективно значимых для них тем, снижается под воздействием отри-
цательных эмоций и нормализуется при «отвлекающем» разговоре. Посколь-
ку мочеиспускание является основной функцией мочевого пузыря, единст-
венно возможной, адекватной для него реакцией на психические стимулы
оказывается более или менее выраженное нарушение диуреза (подобно тому,
как психогенная одышка выступает в качестве ведущего симптома респира-
торных расстройств, а кардиалгии и аритмии – функциональных изменений
деятельности сердца в структуре аффективных нарушений). Конечным ре-
зультатом длительного эмоционального напряжения или одномоментного
аффективного выброса становится повышенная возбудимость мышечного
аппарата мочевого пузыря или, наоборот, атония последнего, усиленный
диурез или спастическая задержка мочи.
Больные, страдающие «мочевым заиканием» («мочевой застенчиво-
стью» с невротическими жалобами на невозможность мочеиспускания в при-
сутствии посторонних) жалуются на час-тое и болезненное мочеиспускание.
Интенсивность и характер подобных ощущений довольно разнообразны – от
«неопределенной» боли в поясничной области, где «не то пульсирует, не то
давит что-то», и «чувства тяжести» в почках или мочевом пузыре до выра-
женных алгий с жалобами на тупую, ноющую или даже «дикую, страшную»
боль (режет, колет, стреляет), которая делает жизнь невыносимой. В основу
ипохондрической фиксации ложится случай-ное недержание мочи (при

18
слишком длительном подавлении позывов), выделение мочи при смехе или
после сильного «душевного волнения».
Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не
придают серьезного значения физическим потребностям и праву на их удов-
летворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего – рабо-
та. Сознательно ограничивается потребление жидкости, чтобы не было необ-
ходимости часто «исчезать». Из опасения перед грязью в чужих туалетах
(брезгливость) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы
посторонние заподозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная откры-
тость – честность) или нежелание помешать другим (вежливость). В профес-
сиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят чего-то до-
биться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в
отличие от других людей, они очень скованны и неуверенны. Их воображе-
ние часто направлено к грандиозным целям, в реализацию которых они сами
не верят. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, пре-
имущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью
к депрессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чис-
топлотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические
потребности (например, оставаясь беспечным «упускать») контролировать и
подчинять их принципу достижения. Обычный процесс мочеиспускания ус-
ложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым орга-
нам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и морализи-
рующего воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то
запретным и переживалось противоречиво. Тот, у кого слабый мочевой пу-
зырь, нередко считается слабым или незрелым человеком.
Психогенная дизурия – известно, что «очень частая или почти посто-
янная эмоция, как это бывает в некоторых случаях тоски или навязчивых
идей», обусловливает соответственно все более частые и стойкие висцераль-
ные нарушения, принимающие хроническое течение (P. Janet, 1911). Посто-
янная озабоченность, «навязчивость», связанная с каким-либо органом, «вы-
зывает в этом органе те же явления, которые эмоция – шок может произвести
непосредственно и быстро» (E. Gauckler, 1912). «Ничто так не вызывает по-
зыва к мочеиспусканию, как вечная мысль о нем» (Р. Dubois, 1912). Охвачен-
ные страхами и сомнениями по поводу своего мочеиспускания больные с бо-
лее или менее выраженными аффективными расстройствами могут испыты-
вать неодолимые и частые позывы к нему лишь «вследствие излишней забо-
ты и малейшего волнения» (F. Raymond, 1903).
О степени аффективной напряженности больного свидетельствует
обычно сопутствующий «настойчивой потребности мочиться» ряд неприят-
ных ощущений и симптомов вегетативно-сосудистого генеза: озноб, похоло-
дание кистей и стоп или ощущение жара в лице, гиперемия или, наоборот,

19
бледность кожных покровов и, главное, чувство страха. Тревога и страх
больных за свое состояние становятся объектом ипохондрической фиксации.
В основе психогенного недержания мочи лежит тот же механизм, что и
при развивающейся еще в детстве патологии, описываемой как снижение
чувствительности мочевого пузыря. В результате своеобразного «сенсорного
дефицита» опорожнение мочевого пузыря осуществляется при этом сразу
большими порциями; первый позыв к мочеиспусканию возникает при запол-
нении его не на 50-150 мл, как обычно, а более чем на 200 мл (и даже более
чем на 85% общей его емкости) и в дальнейшем совпадает практически с на-
стоятельной потребностью мочиться, что обусловливает в итоге недержание
мочи (D. Motzkin, 1968). Причиной этого расстройства могут служить, оче-
видно, не только «местные» особенности иннервации, но также изменение
порога сенсорных восприятии центральной нервной системы при определен-
ном функциональном состоянии последней.
Цисталгия – повышенная чувствительность при пальпации мочевого
пузыря, болезненные ощущения в этой области и поллакиурия с императив-
ными позывами к мочеиспусканию, возникающими даже при незначитель-
ном заполнении мочевого пузыря.
Существует прямая зависимость цисталгии от психической травмы и
особенности психического статуса больных.
Уретральная ипохондрия – неприятные и тягостные ощущения у
больных в области уретры и половых органах. Болезненные ощущения воз-
никают и в других органах: сердце ноет, в груди – «недомогание», в животе –
«спазмы», голову давит, суставы и кости ломит, в паху тянет.
Сама степень ипохондрической фиксации больных, часами рассматри-
вающих свою мочу и выдавливающих капельки слизистого секрета из урет-
ры, отражает аффективную вовлеченность в тревогу и страхи по поводу соб-
ственной неполноценности, от которой зависит якобы вся их жизнь, все их
дальнейшее существование. Всецело поглощенные своей уретрой и своим
мочевым пузырем, такие пациенты настолько захвачены своим мочеиспуска-
нием, что именно это и становится настоящей болезнью. Они действительно
не могут заниматься ничем другим и отказываются от любой работы не про-
сто из страха, что она помешает их мочеиспусканию, но и в силу абсолютной
невозможности для них отойти от туалета и думать о чем нибудь другом; для
этих несчастных больных всякая социальная жизнь делается поистине невоз-
можной. Они читают специальную литературу и упорно копаются в своем
прошлом в поисках конкретной причины заболевания. Они упорно ходят от
врача к врачу с жалобами, характерными для заболеваний урогенитальной
сферы, стремясь найти «настоящего специалиста», который, наконец, обна-
ружит у них какие ни будь патологические изменения в мочеполовых
органах.

20
 3.3. Дифференциальный диагноз психосоматические расстройства

Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний

проводится в двух направлениях – путем дифференциации от соматической
патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирую-
щихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями.
Психиатр, работающий в области психосоматической патологии, дол-
жен быть в достаточной мере осведомлен о клинических проявлениях забо-
леваний внутренних органов, которые следует дифференцировать от основ-
ного. Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и
неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных
этапах) стертыми проявлениями (рассеянный склероз, хронические систем-
ные инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты). При
этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматическое за-
болевание, выступают такие характерные для соматизированных и конверси-
онных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полимор-
физм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов,
никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; особая динами-
ка (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), ви-
доизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно инди-
видуально значимой) информации.
Необходимость в отграничении от соматической и неврологической
патологии возникает и при алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях в опорно-
двигательной сфере). В случаях цефалгий, сочетающихся с головокружения-
ми, явлениями астазии-абазии или диссоциативными расстройствами, необ-
ходимо исключить опухоли мозга, рассеянный склероз, а также поражения
базальных ганглиев. Отсутствие признаков топической локализации и измен-
чивость проявлений на протяжении болезни, а также тесная связь манифе-
стаций алгий с ситуационными и стрессорными факторами свидетельствуют
о вероятности функциональной природы страдания.
Правильная оценка болевого синдрома, выступающего в рамках сома-
тизированных психических реакций в виде нейроциркуляторной дистонии,
позволяет исключать наличие не только ишемической болезни сердца, но и
других форм экстракардиальной патологии (Сыркин А. Л., 1992). При диф-
ференциации «ишемических» и «невротических» болей необходимо пом-
нить, что приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен по
всем параметрам: обстоятельства возникновения, характер болей, локализа-
ция, иррадиация.
При нейроциркуляторной дистонии эти параметры изменчивы. Появ-
ление болей при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельст-
вуют о вероятности стенокардии.
В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще
всего возникают при дифференциации нейроциркуляторной дистонии и ко-
21
решкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При
этом гипердиагностика корешкового синдрома основана на преувеличении
клинической ценности рентгенологических изменений соответствующих от-
делов позвоночника. При отграничении от нейроциркуляторной дистонии
должны учитываться локализация боли, определенные болевые точки, связь
боли с теми или иными позами и движениями, сопутствующие симптомы
(мышечная слабость, цианоз кисти и др.).
При дифференциации психосоматической патологии и суставных бо-
лей следует помнить, что алгические проявления при ревматических заболе-
ваниях, как правило, не связаны с неблагоприятными физическими раздра-
жителями (за исключением барометрических влияний), а их выраженность не
подвержена суточным колебаниям (например, уменьшение боли в ночное
время и усиление в утренние часы). Не характерны для рассматриваемой со-
матической патологии ни свойственные психалгиям повышенная чувстви-
тельность при надавливании, ни «мигрирующий» их характер (например, ло-
мота в плечевом суставе предшествует болям в зоне надколенника, а затем
алгические ощущения распространяются на крестцовую область).
Известные сложности представляет отграничение начальных проявле-
ний бронхиальной астмы и так называемого синдрома гипервентиляции,
предпочтительного для психических реакций. Для нарушений дыхания при
бронхиальной астме характерны «дистанционные» (свистящие, жужжащие)
хрипы, изменение соотношения между продолжительностью вдоха и выдоха
(более чем 1:1). Синдром гипервентиляции может выражаться в равномерном
учащении дыхания, либо в периодических «глубоких вдохах», либо в попе-
ременной смене учащенного, но неглубокого дыхания на замедленное, глу-
бокое.
Значительные сложности в плане диагностики может вызвать оценка
астенического синдрома. Признаки астении чаще всего обнаруживаются при
соматизированных психических реакциях и нозогениях.
При этом нельзя упускать из виду возможности соматогенной природы
расстройства и наличия эндогенного заболевания. В случаях, когда астения
носит стойкий характер и приобретает психопатологическую завершенность,
в клинической картине преобладают явления утомляемости, вялости, а не
общей психической гиперестезии с повышенной чувствительностью к ней-
тральным внешним воздействиям, следует исключить миастению и приобре-
тенные миопатии, а также признаки анемии.
При дифференциации психосоматических расстройств и эндогенных
заболеваний чаще всего возникает необходимость отграничения психосома-
тических расстройств от стертых проявлений аффективного заболевания
(дистимия, циклотимия), а также от шизофрении. При клинических проявле-
ниях, способствующих распознаванию того или иного эндогенного заболева-
ния, присоединившегося к соматической патологии, существенную роль иг-
рает оценка психосоматических корреляций. В этом плане обращает на себя
22
внимание, прежде всего, несоответствие проявлений соматовегетативных
расстройств тяжести и характеру соматического заболевания (например, рез-
кое снижение массы тела и нарушение менструального цикла при гипертире-
озе, несмотря на незначительное повышение уровня гормонов щитовидной
железы в крови; длительные алгии в грудной клетке, не характерные для сте-
нокардии напряжения; стойкая агрипния при отсутствии ночных приступов
бронхиальной астмы). Имеет значение также несоответствие между стерео-
типом развития соматовегетативных расстройств и динамикой соматического
заболевания (например, отсутствие аппетита, персистирующие тошнота и
боли в верхней половине живота и другие гастроинтестинальные жалобы при
зарубцевавшейся язве желудка и двенадцатиперстной кишки; расстройства
сна, снижение либидо, сохраняющееся в клинической картине, несмотря на
успешное лечение гипотиреоидизма).
Проблема исключения циркулярной депрессии может возникнуть при
нозогенных аффективных реакциях. Стертые гипотимические расстройства,
свойственные ларвированным депрессиям, нередко развертываются и под
маской соматовегетативных проявлений, относящихся к патологии внутрен-
них органов. Особые трудности в этом плане представляет «депрессия без
депрессии», в клинической картине которой доминируют явления отчужде-
ния базисных витальных влечений – сна, аппетита, либидо, в то время как
собственно гипотимия редуцирована (Зеленина Е. В., 1996; Schneider К.,
1925). При разграничении психосоматических и аффективных расстройств в
качестве основных могут выступать следующие признаки депрессии: патоло-
гически сниженное настроение выражается в подобных случаях преимущест-
венно феноменами негативной эффективности – апатией, ангедонией; эти
проявления гипотимии наряду с другими симптомами депрессивной триады
(когнитивными, двигательными) подчинены в своей интенсивности суточно-
му ритму; выявляется типичный содержательный комплекс депрессии (идеи
малоценность, виновности, суицидальные мысли). При решении диагности-
ческой альтернативы должны также приниматься во внимание свойственные
больному на протяжении жизни черты дистимии или хронической гиперти-
мии, а также перенесенные в прошлом аффективные фазы и/или суицидаль-
ные попытки.
Дифференциация с шизофренией чаще всего проводится при соматизи-
рованных психических реакциях; необходимость в таком отграничении мо-
жет возникнуть и при нозогениях.
Среди признаков, подтверждающих диагноз ипохондрической шизоф-
рении, может быть выделено два ряда психопатологических проявлений: по-
зитивные и негативные. К расстройствам позитивного ряда относятся гетеро-
номные патологические ощущения – сенестопатии, сенестезии, телесные
галлюцинации (нередко с аутоагрессивным поведением), явления соматопси-
хической деперсонализации, ипохондрические фобии, приобретающие ха-
рактер панфобий и сочетающиеся с фобиями отвлеченного содержания, ипо-
23
хондрический бред (нозомания). В плане отграничения от астенических со-
стояний, возникающих по механизму реактивной или симптоматической ла-
бильности (неврастения, соматогенно обусловленная астения), необходимо
обращать внимание на следующие признаки: быстро нарастающее вне связи
с динамикой соматической болезни и генерализующееся утомление с жало-
бами на сохраняющуюся в течение всего дня изнуряющую слабость; диспро-
порцию гиперестетических проявлений астении, приобретающих избира-
тельный и даже вычурный характер и смещающихся в сферу расстройств со-
матопсихики с обостренным контролем за деятельностью собственного орга-
низма. Среди других расстройств этого ряда должны быть названы наруше-
ния самосознания активности (А.С. Кронфельд, 1940; А.В. Снежневский,
1983) с преобладанием анергии, выражающейся (в отличие от свойственного
неврастении чувства утомления) явлениями физической и умственной несо-
стоятельности, чувством неполноты собственных действий, речи, мышления,
деятельности внутренних органов.

3.4. Основные направления терапии психосоматических пациентов

Психологические методы коррекции

Психологическая коррекция – это комплекс целенаправленных меро-
приятий по воздействию на психику человека, проводимых с целью оптими-
зации их функциональных состояний и повышения эффективности профес-
сиональной деятельности.
Общим принципом и особенностью построения психокоррекции явля-
ется дифференцированное сочетание при ее проведении методов симптома-
тической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психокор-
рекции. Выбор психотерапевтических методов в первую очередь определяет-
ся их направленностью и эффективностью, возможностями и профессиона-
лизмом психолога, а также личностными особенностями пациента. Меро-
приятиями психологической коррекции являются: психологическое консуль-
тирование, методы индивидуальной и групповой психотерапии, психоанализ,
психосинтез.
Проведению мероприятий, как отмечалось выше, предшествует глубо-
кое и всестороннее изучение и диагностирование пациента, на заключитель-
ном этапе которого проводится индивидуальная беседа. На основе проведен-
ной работы и обязательного психологического тестирования выделяется
«мишень» психокоррекционного воздействия и определяются соответст-
вующие психотехники. Учитывая наличие в структуре психосоматических
нарушений высокого уровня тревожности, эмоциональной возбудимости и
раздражительности, сопровождающихся мышечной напряженностью, а также
изначальной низкой готовности к совместной активной психокоррекционной
работе, наиболее адекватной является следующая структура проведения пси-
хотерапии.
24
 На первом этапе применение элементов рациональной психотерапии
для выявления особенностей расстройств, установление доверительных от-
ношений, разъяснения ошибочного отношения к своему состоянию.
На втором этапе применение методики психической саморегуляции
Управление ритмом дыхания, нервно-мышечной релаксации, аутогенная
тренировка, функциональная музыка, комплексные методики, используемые
в форме индивидуальной и групповой психотерапии.
На третьем этапе применение социально-психологического тренинга
рациональных моделей поведения и элементы семейной психотерапии.
Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная
пониманию пациента трактовка причин и характера возникновения его со-
стояния, что позволяет сформировать к нему адекватное отношение и устой-
чивую положительную установку на излечение. Метод включает в себя разъ-
яснение, внушение наяву, эмоциональное воздействие, дидактические и ри-
торические приемы. Уже с первой минуты знакомства психотерапевта с па-
циентом начинается работа коррекции.
Уже в процессе собирания анамнеза пациент должен почувствовать,
что ему уделено внимание, что его страдания небезразличны врачующему и
не представляют собой просто еще один случай заболевания.
Главное при рациональной терапии – логика, определенность и после-
довательность суждений с понятной для пациента формой изложения. В рам-
ках рациональной психотерапии, кроме соответствующих личностных ка-
честв и профессионального опыта, консультирующему необходимо практи-
ческое умение устанавливать продуктивный контакт с пациентом на когни-
тивном и эмоциональном уровнях. Этому способствует использование вер-
бальных и невербальных приемов коммуникации, таких как «подстройки»,
«синхронизации», «ведения».
Методики психической саморегуляции направлены на изменение пред-
ставленного в сознании человека психического образа жизненной ситуации,
что способствует мобилизации процессов психосоматического взаимодейст-
вия, оптимизации психоэмоционального состояния и восстановлению полно-
ценного функционирования.
Применение методик психической саморегуляции позволяет редуциро-
вать тревогу, страх, раздражительность, конфликтность; активизировать па-
мять и мышление; нормализовать сон и вегетативные дисфункции; увеличить
эффективность профессиональной деятельности; обучить приемам самостоя-
тельного формирования позитивных эмоциональных состояний. Учитывая
выраженную изначальную пассивность пациентов и их достаточно высокую
внушаемость, наиболее эффективными являются методики психической са-
морегуляции с использованием в начале обучения гетеротренинга и после-
дующим постепенным увеличением роли самого пациента (аутотренинга) в
процессе их освоения.

25
 Психическая саморегуляция включает выработку навыков управления
вниманием, регуляции ритма дыхания и мышечного тонуса, оперирование
чувственными образами и вербальными формулами, что позволяет осущест-
влять целенаправленное программирование своего состояния и поведения.
Это достигается посредством обучения пациента вхождению в особое со-
стояние «аутогенного погружения» различной степени. В начале формирует-
ся состояние релаксации, которому свойственно ощущение тепла, тяжести во
всем теле, отвлечение от внешних раздражителей, переживание состояние
покоя, отдыха, внутренней безмятежности, снятие тревоги, беспокойства и
нормализация вегетативных дисфункций.

Заключение

Эмоции играют в жизни человека очень значительную роль. Под ними

мы подразумеваем самые разнообразные реакции человека – от бурных
взрывов страсти до тонких оттенков настроения. Эмоции проходят общий
для всех высших психических функций путь развития – от внешних социаль-
но детерминированных форм к внутренним психологическим процессам.
Наиболее мощное проявление эмоций вызывает комплексную физио-
логическую реакцию – стресс. Стресс – комплексный процесс и включает и
физиологические и психологические компоненты. Стресс является составной
частью жизни каждого человека, но стрессовые воздействия не должны пре-
вышать приспособительные возможности человека, ибо в этих случаях могут
возникнуть ухудшение самочувствия, или даже заболевание.
Физиологические перестройки при стрессовых ситуациях и психологи-
ческие установки, и личностные позиции, а так же генетическая предраспо-
ложенность могут существенно влиять на возникновение соматических забо-
леваний.
Психологи и психиатры установили зависимость между соматическими
заболеваниями человека и его личностными особенностями и установили
круг болезней, возникающих вследствие стресса. К наиболее распространен-
ным заболеваниям относят заболевания сердечно-сосудистой системы, желу-
дочно-кишечного тракта, эндокринные, аллергические, ревматоидные, и ряд
дыхательных.
Биологическое проявление соматических заболеваний затрудняет их
диагностику и лечение. Поэтому при консультировании больных с психосо-
матическими заболеваниями основное внимание уделяется диагностике, т.е.
установлению причин заболевания, на основе полученных данных выбира-
ются методики по коррекции заболевания. Характерным является то, что ус-
тановление доверительных отношений в ходе диагностических мероприятий,
уже является психологической коррекцией.
Коррекция проводится в несколько этапов, которые включают в себя
различные цели и различные методики для их достижения.
26
 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основная:
1. Полянцева О.И. Психология для средних мед. учреждений: учебник
/ О.И. Полянцева; под ред. В.Б. Кабарухина. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. –
431 с.
2. Руденко А.М. Психология для медицинских колледжей : учеб. по-
собие / А.М. Руденко, С.И. Самыгин. – 2-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. –
383 с.
3. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства в клинической
практике: учебник / А.Б.Смулевича. – М.: МЕДпресс-информ, 2016. – 776 с.: ил.
4. Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия. Исцеление души
и тела: психол.практикум / Г.В. Старшенбаум. – 5-е изд. – М.: Изд-во Инсти-
тута психотерапии, 2015. – 350 с.
5. Тополянский Д.В. Психосоматические расстройства: учебник /
Д.В. Тополянский, В.М. Струковская. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
– 544 с.
Дополнительная:
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практиче-
ское применение / Ф. Александер, пер. с англ. –М.: ЭКСМО-Пресс,2002. –352 с.
2. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: учебник для вузов /
Б.Д. Карвасарский. – 5-е изд. – СПб: Питер, 2016. – 864 с.
3. Кулаков С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков. – СПб.: Речь,
2007. – 288 с.
4. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: учеб. по-
собие / В.Д. Менделевич. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 432 с.
5. Мухина В.С. Возрастная психология: учебник / В.С. Мухина.
– 13-е изд. – М.: Академия, 2011. – 640 с.
6. Сарно Джон. Как вылечить боли в спине. Люди должны знать прав-
ду: пер. с англ. / под ред. А. Мышкина. – М.: София, 2010. – 224 с.
7. Середина Н. В. Основы медицинской психологии: общая, клиниче-
ская, патопсихология: учеб. пособие / Н. В. Середина, Д. А. Шкуренко.
– Ростов н/Д: Феникс 2003. – 512 с.

_______________________________________________________________
В печать 25.08.2018.
Объём 1,7 усл. п.л. Офсет. Формат 60х84/16.
Бумага тип №3. Заказ № 299 . Тираж 100 экз. Цена свободная
_______________________________________________________________
Отпечатано в Издательском центре ДГТУ
Адрес университета и полиграфического предприятия:
344000, г. Ростов-на-Дону, пл. Гагарина,1.

27