Infeccin por VIH y sida.

Nombre. Martnez Cervantes Karen Dafne Grupo 2309 Equipo numero 3.

Objetivos. Conocer la fisiopatologa de VIH-sida Conocer el cuadro clnico de VIH-sida Conocer el tratamiento ms actualizado para VIH-sida Conocer las pruebas ms confiables para diagnosticar VIH-sida
Bibliografa. Diagnostico clnico y tratamiento, 47aedicion, McGrawHill, Stephen J. Mcphee/Maxine A. Papadakis.

Bases para el diagnostico

Factores de riesgo: contacto sexual con una persona infectada, exposicin parenteral por recibir transfusin de sangre infectada o compartir agujas, exposicin perinatal. Manifestaciones generalizadas notorias, como sudor, diarrea, prdida de peso y consuncin. Infecciones oportunistas por disminucin de la inmunidad celular, que a menudo ponen en peligro la vida. Canceres agresivos, en particular el sarcoma de Kaposi y el linfoma extraganglionar. Manifestaciones: neurolgicas que incluyen demencia, meningitis asptica y neuropata.

Consideraciones generales
Cuando se reconoci por primera vez el sida en Estados Unidos, en 1981, los pacientes se identificaron por la presencia de infecciones oportunistas, como la neumona por Pneumocystis, lo que indicaba defectos graves de la inmunidad celular en ausencia de otras causas de inmunodeficiencia. Cuando se conoci que el sndrome era efecto del VIH, quedo de manifiesto que las infecciones oportunistas y las neoplasias infrecuentes se hallaban en uno de los extremos de

un espectro patolgico, en tanto que los individuos seropositivos sanos estaban en el otro. La definicin de casos de sida, segn los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), incluye infecciones oportunistas y canceres que rara vez ocurren en ausencia de inmunodeficiencia grave (p. ej., neumona por Pneumocystis, linfoma del sistema nervioso central). Tambin clasifica como personas con sida a quienes tienen una serologa positiva para VIH y ciertas infecciones y canceres que pueden aparecer en hospedadores inmunocompetentes, pero son ms frecuentes en individuos infectados con VIH (tuberculosis pulmonar, cncer cervicouterino invasor). Varios trastornos inespecficos, entre ellos la demencia y consuncin (perdida de peso documentada), en presencia de una serologa positiva para VIH, se consideran como sida. La definicin incluye criterios para los diagnsticos definitivo y preliminar de ciertas infecciones y tumoraciones. Por ltimo, se asume que los sujetos con serologa positiva para VIH que alguna vez tuvieron una cifra de linfocitos <200/l o un porcentaje de linfocitos CD4 <14% tienen sida. La inclusin de personas con cifras bajas de CD4 como casos de sida refleja reconocimiento de que la inmunodeficiencia es la caracterstica definitoria del trastorno. La eleccin del lmite de 200 clulas/l se apoya en varios estudios de cohorte, los cuales muestran que el sida se desarrolla en tres aos en ms de 80% de los individuos con recuentos por debajo de este nivel en ausencia de tratamiento antirretrovirico efectivo. La definicin de1993 tambin se amplio para incluir a los pacientes con prueba serolgica positiva para VIH y tuberculosis pulmonar, neumona recurrente y cncer cervicouterino invasor. El pronstico de las personas con VIH/sida ha mejorado en forma notable tras la introduccin del tratamiento antirretrovrico altamente activo (HAART) a mediados del decenio de 1990. Una consecuencia es que menos sujetos con VIH padecern alguna vez infeccin o cncer o tendrn una cifra suficientemente baja de CD4 para clasificarlos con sida, lo que significa que la definicin de los CDC se han convertido en parmetro menos til del efecto de la infeccin por VIH/sida en Estados Unidos. Por el contrario, las personas con diagnostico de sida determinado por una infeccin oportunista grave, cncer e inmunodeficiencia puede tener ahora una salud notoria con cifras elevadas de CD4 por la institucin del HAART. Por ello, la Social Security Administration, as como la mayor parte de las instituciones de los servicios sociales, se centran en la valoracin funcional para reconocer a los individuos que renen las condiciones para recibir los beneficios, ms que en la mera presencia o ausencia de una afeccin definida como sida.

Los mdicos con escasa experiencia en la infeccin por VIH/sida deben remitir a sus pacientes infectados por VIH a especialistas ms experimentados, en virtud del nmero y la complejidad crecientes de los esquemas teraputicos disponibles. Deben hacerse esfuerzos adicionales para obtener interconsultas con especialistas para los sujetos que no responden a sus esquemas actuales, los enfermos que no toleran los antivricos habituales, los que necesitan quimioterapia general y quienes padecen infecciones oportunistas complicadas en particular cuando se requieren procedimientos cruentos o tratamientos experimentales. Se cuenta con recursos para ayudar a los mdicos a atender a las personas infectadas por VIH y deben llamar a sus asociaciones medicas locales en Estados Unidos para solicitar una lista de recursos. Diagnostico definitivo de sida (con o sin pruebas de laboratorio de infeccin con VIH) Candidosis de esfago, trquea, bronquios o pulmones. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiosis con diarrea que persiste ms de un mes. Citomegalovirus en un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos. Infecciones por herpes simple causante de una ulcera mucocutanea que persiste ms de un mes; o bronquitis, neumona o esofagitis de cualquier duracin. Sarcoma de Kaposi en un paciente <60 aos. Linfoma cerebral (primario) en un paciente <60 aos. Enfermedad diseminada por Mycobacterium kansaii o el complejo Mycobacterium avium (en un sitio diferente o adems de los pulmones, piel o ganglios linfticos cervicales o hiliares). Neumona por Pneumocystis jiroveci. Leucoencefalopatia multifocal progresiva. Toxoplasmosis cerebral. Diagnostico definitivo de sida (con pruebas de laboratorio de infeccin por VIH) Coccidioidomicosis diseminada (en un sitio diferente o adems de los pulmones o ganglios linfticos cervicales o hiliares). Encefalopata por VIH. Histoplasmosis diseminada (en un sitio diferente o adems de los pulmones o ganglios linfticos o hiliares). Isosporosis con diarrea que persiste ms de un mes. Sarcoma de Kaposi a cualquier edad. Linfoma diferente al no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunitario desconocido. Cualquier enfermedad diseminada por micobacterias diferentes de Mycobacterium tuberculosis (en un sitio diferente o adems de los pulmones, piel o ganglios linfticos cervicales o hiliares). Enfermedad por M. tuberculosis extrapulmonar. Septicemia por Salmonella (no typhi) recurrente. Sndrome de consuncin por VIH.

Cifra de linfocitos CD4 <200/l o un porcentaje de linfocitos CD4 <14% Tuberculosis pulmonar. Neumona recurrente. Cncer cervicouterino invasor. Diagnostico preliminar de sida (con pruebas de laboratorio de infeccin por VIH) Candidosis del esfago: a) inicio reciente de dolor retroesternal al deglutir y b) candidosis bucal. Retinitis por citomegalovirus. Un aspectro caracterstico en las exploraciones oftalmoscopicas seriadas. Micobacteriosis. Especimen de heces o lquidos corporales normalmente estriles o tejidos de un sitio diferente de pulmones, piel o ganglios cervicales o linfticos hiliares que muestra bacilos acidorresistentes de una especie no identificada por cultivo. Sarcome de Kaposi. Lesin eritematosa o violcea en placa, en la piel o las mucosas. Neumona por Pneumocystis jiroveci: a) antecedente de disnea con el ejercicio o tos improductiva de inicio reciente (en los ltimos tres meses); b) pruebas de infiltrados intersticiales bilaterales difusos en la radiografa de trax o la exploracin con galio y afeccin pulmonar bilateral difusa. Toxoplasmosis cerebral: a) inicio reciente de una anomala neurolgica focal consistente con afeccin intracraneal o disminucin del grado de conciencia; b) imgenes cerebrales que demuestran una lesin que tiene efecto expansivo o que se resalta con la inyeccin de medio de contraste, y c) anticuerpos sricos contra la toxoplasmosis o buena respuesta al tratamiento de esa enfermedad. Neumona recurrente: a) ms de una crisis en un periodo de un ao, y b) neumona aguda (nuevos sntomas, signos o pruebas radiogrficas, no presentes antes) que diagnostica el mdico con bases clnicas o radiogrficas. Tuberculosis pulmonar: a) infiltrados apicales o miliares, b) respuesta radiogrfica y clnica al tratamiento antituberculoso.

Fisiopatologa
En trminos clnicos, los sndromes consecutivos a la infeccin por VIH pueden explicarse por uno de tres mecanismos conocidos: inmunodeficiencia, autoinmunidad y reacciones alrgicas y de hipersensibilidad. Inmunodeficiencia La inmunodeficiencia es un resultado directo de los efectos del VIH sobre las clulas inmunitarias. Se observa una variedad de infecciones y neoplasias, al igual que en otros estados de inmunodeficiencia congnita o adquirida. Dos caractersticas notorias de la inmunodeficiencia por VIH son la baja incidencia de ciertas infecciones como la listeriosis y aspergilosis, y la aparicin frecuente de

algunas neoplasias, como el linfoma o el sarcoma de Kaposi. Esta ltima complicacin se ha observado sobre todo en varones homosexuales o bisexuales y su incidencia ha disminuido de manera constante en los primeros 15 aos de la epidemia. Un virus del herpes (KSHV o HHV-8) provoca el sarcoma de Kaposi. Reacciones de autoinmunidad, alergia e hipersensibilidad Puede aparecer la autoinmunidad como resultado de una alteracin de la funcin inmunitaria celular o disfuncin de los linfocitos B. Hay ejemplos de infiltracin linfocitica de rganos (p. ej., neumonitis intersticial linfocitica) y produccin de autoanticuerpos (p.ej., trombocitopenia inmunitaria), fenmenos que pueden constituir la nica afeccin clnicamente manifiesta o coexistir con una inmunodeficiencia obvia. Ms aun, los individuos infectados por VIH parecen tener tasas ms elevadas de reacciones alrgicas alrgenos desconocidos, como ocurre con la foliculitis pustulosa eosinofilica (sndrome de la giba roja pruriginosa), as como tasas crecientes de reacciones de hipersensibilidad a medicamentos (p. ej., la fiebre y el exantema similar a una quemadura solar, observado en las reacciones al trimetoprim-sulfametoxazol).

Manifestaciones clnicas
Las complicaciones de las infecciones y las neoplasias relacionadas con el VIH afectan a casi todo rgano, aparato o sistema. El abordaje general de la persona infectada por VIH que presenta sntomas consiste en la valoracin de los rganos, aparatos y sistemas afectados a fin de diagnosticar con rapidez las alteraciones tratables. Signos y sntomas Muchos individuos con infeccin por VIH se mantienen asintomticos durante aos, incluso sin tratamiento antirretrovirico, con un tiempo promedio de casi 10 aos entre la exposicin y la aparicin del sida. Cuando surgen los sntomas, son notoriamente variables e inespecficos. Puesto que casi todas las manifestaciones pueden ocurrir con otras enfermedades, una combinacin de ellas es ms indicativa de infeccin por VIH que algn sntoma aislado. La exploracin fsica puede ser por completo normal. Los hallazgos de anomalas son diversos, desde los del todo inespecficos hasta los muy especficos de infeccin por VIH. Los especficos incluyen la leucoplaquia vellosa de la lengua, el sarcoma de Kaposi diseminado y la angiomatosis bacilar cutnea. L linfadenopatia generalizada es frecuente en las primeras etapas de la infeccin.

Manifestaciones generalizadas. La fiebre, sudor nocturno y prdida de peso son sntomas frecuentes en sujetos infectados por VIH y pueden aparecer sin una infeccin oportunistas como complicacin. No obstante, los individuos con fiebre persistente sin sntomas localizados deben someterse a una exploracin cuidadosa y evaluacin con radiografa de trax (la neumona por Pneumocystis puede presentarse sin sntomas respiratorios), hemocultivos bacterianos si la fiebre es >38.5C, antgeno srico criptococico y hemocultivos para micobacterias. Los rastreros de senos paranasales por CT o radiografa deben considerarse en la evaluacin de sinusitis oculta. Si estos estudios son normales debe observarse muy cerca al enfermo. Los antgenos ayudan a prevenir la deshidratacin. La prdida de peso es una complicacin es particular angustiante de la infeccin prolongada por VIH. Por lo general, los pacientes sufren una perdida desproporcionada de masa muscular, con mantenimiento de las reservas de grasa o una perdida menos sustancial de ellas. El mecanismo de la prdida de peso relacionada con la infeccin por VIH no se comprende del todo, pero parece ser multifactorial. Las personas con sida sufren a menudo anorexia, nauseas y vomito y todos pueden contribuir a la prdida de peso al disminuir la ingestin calrica. En algunos casos, tales sntomas son secundaros a una infeccin especfica, como la hepatitis vrica. No obstante, en otros la valoracin de los sntomas no conduce a un microorganismo patgeno especfico y se presupone que se debe a un efecto primario del VIH. La absorcin deficiente tambin repercute en una menor ingestin calrica. Los pacientes pueden sufrir diarrea por infecciones bacterianas vricas y parasitarias. Muchos individuos con sida tienen una mayor tasa metablica lo que exacerba el decremento de la ingestin calrica. Se ha demostrado que dicha tasa aumentada se observa incluso en personas asintomticas infectadas por VIH, pero se acelera con el avance de la enfermedad y la infeccin secundaria. En los sujetos con sida que padecen infecciones secundarias tambin disminuye la sntesis de protenas, lo que les dificulta mantener la tasa muscular. Se han perfeccionado varias medicinas para lentificar la consuncin por sida. El control eficaz de la fiebre aminora la tasa metablica y puede enlentecer la prdida de peso, como sucede con el tratamiento de las infecciones oportunistas subyacentes. Los complementos alimentarios con bebidas de alto contenido calrico pueden permitir a los pacientes sin mucho apetito mantener su ingestin. Los sujetos seleccionados con un estado funcional por lo dems bueno y prdida de peso por nausea, vomito o diarrea incoercibles tal vez se beneficien de la nutricin parenteral total (TPN). No obstante debe sealarse que es ms probable

que la TPN incremente las reservas de grasa y menos que revierta el proceso de consuncin muscular. Dos tratamientos farmacolgicos para aumentar es apetito y el peso son el progestgeno acetato de megestrol (80 mg cada 6 h) y el antiemtico dronabinol (2.5 a 5mg cada 8 horas). La nausea que ocasiona prdida de peso se debe algunas veces a candidosis esofgica. Los pacientes con candidosis oral y nausea deben recibir tratamiento emprico con un medicamento antimictico oral.

Datos de laboratorio de la infeccin por VIH

Prueba Significado Anlisis de inmunosorbencia ligada a Prueba de muestreo para la infeccin enzimas (ELISA) para VIH por VIH. De las pruebas ELISA, 50% tiene resultado positivo en los 22 das posteriores a la transmisin del VIH y 95% en las seis semanas siguientes. La sensibilidad es <99.9% para evitar resultados falsos positivos, los reactivos deben confirmarse en repetidas ocasiones con inmunotransferencias. Inmunotransferencia (Western blot) Prueba de confirmacin de la infeccin por VIH. Su especificidad cuando se combina con ELISA es <99.99%. Los resultados son indeterminados en caso de inicio de una infeccin por VIH, infeccin por VIH-2, enfermedad autoinmunitaria, embarazo y administracin reciente de toxoide tetnico. Prueba rpida de anticuerpos contra Prueba de deteccin de VIH. Produce VIH resultados en 10 a 20 minutos. Puede realizarla personal con escasa capacitacin. Los resultados positivos deben confirmarse con una prueba estndar para VIH (ELISA e inmunotransferencia). Recuento hematolgico completo Son frecuentes anemia, neutropenia y trombocitopenia en la infeccin avanzada por VIH. Recuento absoluto de linfocitos CD4 Es el factor de prediccin ms utilizado del avance de VIH. El riesgo de progresin a una infeccin oportunista

Porcentaje de linfocitos CD4

Pruebas de carga vrica de VIH

de sida o cncer es elevado con niveles de CDEl riesgo de progresin a una infeccin oportunista de sida o cncer es elevado con niveles de CD4 <200 clulas/l sin tratamiento. El porcentaje puede ser ms confiable que la cifra de CD4. El riesgo de avance a una infeccin oportunista por sida o cncer es alto, con porcentaje <14% sin tratamiento. Estas pruebas determinan la cantidad de VIH con multiplicacin activa. Se correlaciona con la progresin de la enfermedad y la respuesta a los antirretroviricos. Son las mejores pruebas disponibles para el diagnostico de infeccin aguda por VIH (antes de la seroconversin); sin embargo, es indispensable tener precaucin cuando el resultado de la prueba muestra una viremia de poca relevancia, ya que puede representar un falso positivo.

Tratamiento antorretrovirico Farmaco Efectos colaterales frecuentes 600mg va oral al Anemia, da dividido en neutropenia, dos dosis nausea, malestar, cefalea, insomnio y miopata Dosis Vigilancia especial Sin vigilancia especial

Zidovudina (AZT)

Didanosina(ddl)

400mg va oral al da (capsula con cubierta enteral) para personas 60 kg

Zalcitabina (ddC)

Cuestionario neurolgico bimestral para neuropata, K+, amilasa, bilirrubina, triglicridos 0.375-0.75mg va Neuropatia Cuestionario oral tres veces al perifrica, ulceras neurolgico da aftosas, hepatitis mensual para neuropata

Neuropata perifrica, pancreatitis, boca seca, hepatitis

Estavudina (d4T)

40mg va oral dos Neuropata Cuestionario veces al da para perifrica, hepatitis neurolgico personas 60kg y pancreatitis mensual para neuropata, amilasa Lamivudina (3TC) 150mg va oral Dermatosis, Sin vigilancia dos veces al da neuropata especial perifrica Emtricitabina 200mg va oral Cambio en la Sin vigilancia una vez al da coloracin cutnea especial en palmas y plantas (leve) Abacavir 300mg va oral Dermatosis, fiebre, Sin vigilancia dos veces al da si ocurre una especial nueva exposicin al frmaco puede ser letal Tenofovir 300mg va oral Molestia Funcin renal una vez al da gastrointestinal Saquinavir, gel 1000mg dos Molestia Colesterol, duro veces al da con gastrointestinal triglicridos 100mg de ritonavir dos veces al da va oral Ritonavir 600mg va oral Molestia Colesterol, dos veces al da o gastrointestinal, triglicridos en dosis bajas (p. parestesias ej., 100mg va perifricas oral una o dos veces al da) para reforzar otros PI Indinavir 800mg va oral Clculos renales Colesterol, tres veces al da triglicridos, bilirrubina Nelfinavir 750mg va oral Diarrea Colesterol, tres veces al da o triglicridos 1250 mg dos veces al da Amprenavir 1 200mg va oral Gastrointestinales, Colesterol, dos veces al da dermatosis triglicridos Fosamprenavir 1 400mg va oral Gastrointestinales, Colesterol, dos veces al da o dermatosis triglicridos 1 400mg va oral una vez al da con ritonavir 200 mg

Lopinavir/ritonavir

Atazanavir

va oral una vez al da 400 mg/100 mg Diarrea va oral dos veces al da 400 mg va oral Hiperbilirrubinemia una vez al da

Colesterol triglicridos

Tipranavir /ritonavir

500 mg de tipranavir y 200 mg de ritonavir va oral dos veces al da Darunavir/ritonavir 600 mg de darunavir y 100 mg de ritonavir va oral dos veces al da Nevirapina 200 mg va oral al da por dos semanas, luego 200 mg va oral dos veces al da Delavirdina 400 mg va oral tres veces al da Efavirenz 600 mg va oral al da Enfuvirtida 90 mg va subcutnea dos veces al da

Gastrointestinales, dermatosis

Nivel de bilirrubina; cuando se usa con ritonavir: colesterol y triglicridos Colesterol y triglicridos

Dermatosis

Colesterol, triglicridos

Dermatosis

Sin vigilancia especial

Dermatosis

Sin vigilancia especial Trastornos Sin vigilancia neurolgicos especial Dolor en el sitio de Sin vigilancia inyeccin y especial reaccin alrgica

Microfotografa electrnica del VIH