Н.В.

КОРНИЛОВ
Э.Г.ГРЯЗНУХИН
В.И.ОСТАШКО
К.Г.РЕДЬКО

13!

ОРТОПЕДИЯ

КРАТКОЕ
РУКОВОДСТВО
ДЛЯ
ПРАКТИЧЕСКИХ
ВРАЧЕЙ

Санкт-Петербург
Издательство
«ГИППОКРАТ»
2001
УДК 617.3
ББК 54.58
К67

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ В ОРТОПЕДИИ

Федеральная программа книгоиздания России Изучение вопросов диагностики и лечения ортопедических

Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И.,
Редько К.Г.
К67 Ортопедия: Краткое руководство для практи-
ческих врачей.— СПб.: Гиппократ, 2001.— 368 с.
15ВК 5-8232-0208-3
В руководстве приведены данные о клинической картине,
диагностике, лечении и профилактике ортопедических заболеваний.
Отдельный раздел посвящен вопросам протезирования и ортезирования.
Особо рассмотрены методики проведения проводниковых блокад. В
конце книги приводится краткий толковый словарь терминов,
применяемых в ортопедии.
Для ортопедов, травматологов, хирургов.
УДК 617.3
ББК 54.58
© Коллектив автором. 2001 г.
5-8232-0208-3 © ГУП «Издательство „Гиппократ"», 2001 г., оформление
заболеваний опорно-двигательного аппарата основывается на
общих принципах обследования больного, поэтому авторы
считают необходимым обращаться вновь к общей схеме
клинического изучения больного в некой краткой форме, но
с акцентом на исследования, применяемые в ортопедии. Если
вопросы сбора анализа и жалоб распределены в определенных
главах в соответствии с нозологическими заболеваниями по
всей книге, то общие принципы обследования ортопедического
больного представлены в этой главе.
О с м о т р . Осматривать необходимо всего больного, срав-
нивая пораженные области с симметричными здоровыми.
Вначале обращают внимание на общий вид и позу больного,
статические деформации, затем тщательно осматривают облас-
ти поражения.
Различают три основных положения больного и конечно-
стей: активное, пассивное и вынужденное. Активное положение
свидетельствует об относительном благополучии или о том,
что заболевание находится в начальной стадии.
Пассивное положение всегда указывает на тяжесть заболе-
вания или травмы (рис. 1, а, б). Вынужденное положение
конечности или туловища отмечается при значительном боле-
вом синдроме (рис. 1, в), при контрактурах и анкилозах
суставов, а также при компенсаторных и приспособительных
установках конечностей или туловища (рис. 1, г).
Осмотр конечностей больного заключается прежде всего в
выявлении грубых изменений в строении конечностей, затем
в изучении изменений выше- и нижележащих отделов с
определением состояния мышечной системы и характера
компенсаторных изменений. Отмечают изменения осей конеч-
ностей. В норме ось верхней конечности (рис. 2, а) проходит
через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку
локтевой кости. Ось нижней конечности в норме (рис. 2, г)
идет от передней верхней подвздошной ости, проходит через
 1. Примеры пассивных и вынужденных положений.
а — свисающая кисть при параличе лучевого нерва; б — ротация левой ноги наружу
при переломе шейки бедренной кости; в — поза ребенка с туберкулезным спондилитом
шейного отдела позвоночника; г — перекос таза при укорочении левой нижней конечности.
внутренний край надколенника к первому межпальцевому
промежутку стопы по внутреннему краю I пальца.
Если прямая линия не проходит через все три точки, то
во фронтальной плоскости видны деформации конечностей:
вальгусная (с углом в коленном суставе, открытым кнаружи)
или варусная (с углом, открытым внутрь — см. рис. 2).
Нарушение оси конечностей в сагиттальной плоскости
может быть в виде сгибательной установки (например, §епи
Лехшп) или переразгибания в суставе (например, §епи гесиг-
уа1шп).
П а л ь п а ц и я позволяет определить температуру кожи и
возможную разницу ее на отдельных участках, местную
болезненность (как поверхностную, так и глубокую), состояние
кожи (влажность, сухость, смещаемость относительно подкож-
ной клетчатки), расстройства кожной чувствительности, а также
тургор тканей и состояние мышц. При пальпации области 2. Вальгусные и варусные отклонения.
перелома определяют его уровень, наличие и подвижность а — ось верхней конечности в норме; б — вальгусное отклонение; в — варусное отклонение;
отломков костей. г — ось нижней конечности в норме; д — варусное отклонение; е — вальгусное отклонение.
4 5

3. Опознавательные линии (а — г) и ротациометры для определения объема
супинации и пронации предплечья (д).
а — линия Гютера; б — треугольник Гютера; в — линия надмыщвлков Маркса: г — линия
Розера — Нелатона.
При пальпации костных выступов определяют нормальные
взаимоотношения в костях скелета и суставах. К примеру, в
норме при разогнутом в локтевом суставе положении конеч-
ности должна отчетливо определяться линия Гютера (рис. 3, а),
т. е. на одной прямой должны располагаться надмыщелки
плечевой кости и локтевой отросток. В положении сгибания
предплечья три этих костных выступа образуют в норме
равнобедренный треугольник Гютера (рис. 3, б). В этом же
положении предплечья линия надмыщелков (линия Маркса)
делится строго пополам длинной осью плеча (рис. 3, в). Эта
линия нарушается при переломах и вывихах в локтевом суставе.
6 7
При обследовании тазобедренного сустава определяют линию
Розера — Нелатона (рис. 3, г), соединяющую переднюю верх-
нюю подвздошную ость с наиболее выступающей частью
седалищного бугра. В норме при согнутом под углом 135°
бедре большой вертел располагается на этой линии, при
патологических состояниях (деформациях шейки бедренной
кости, вывихах бедра и т. д.) вертел располагается или выше,
или ниже линии Розера — Нелатона.
А у с к у л ь т а ц и я . При аускультативном исследовании
опорно-двигательного аппарата можно выявлять крепитирую-
щие, хрустящие, скрипящие и другие звуки, свидетельствующие
о наличии перелома костей или признаков деформирующего
артроза, тендовагинитов, нередко разрывов менисков и т. д.
Функциональные возможности опорно-дви-
г а т е л ь н о г о а п п а р а т а определяются положением конеч-
ности (см. выше), объемом движений в суставах, длиной
конечностей, силой мышц, компенсаторным приспособлением
ближайших к области повреждения суставов, состоянием
нервно-мышечного аппарата.
Объем движений измеряют с помощью ротациометра (рис. 3,
д) и угломера (рис. 4). При помощи первого определяют объем
вращательных движений в суставах конечностей, угломер
позволяет определить движения во фронтальной и сагиттальной
плоскостях. Бранши угломера устанавливают параллельно оси
сегментов, образующих сустав, при этом ось шарнира угломера
должна совпадать с осью вращения исследуемого сустава. При
определении функционального состояния суставов измеряют
объем активных движений, которые больной производит
самостоятельно, а также объем пассивных движений, которые
осуществляет врач. Пределом возможного пассивного движения
в суставах является болевое ощущение у больного. При
нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени
ее ограничения и характера изменений различают следующие
состояния:
1) анкилоз, или полная неподвижность сустава;
2) ригидность — сохранение качательных движений (не
более 5°);
3) контрактура — ограничение подвижности в суставе;
4) избыточная подвижность — увеличение границ физиоло-
гически возможных движений;
5) патологическая подвижность — подвижность в атипич-
ных плоскостях, не соответствующих нормальной форме
суставных поверхностей исследуемого сустава.
При обследовании больного необходимо измерять длину
конечностей (рис. 5), длину ее окружности с обязательным
сравнением с аналогичными показателями здоровой конечности.
4. Установка браншей угломера при определении объема движений в суставах.
Различают следующие виды изменений длины конечностей:
1) истинное (анатомическое), обусловлено анатомическим
изменением сегментов конечностей и определяется суммарным
изменением длины бедра и голени поврежденной и здоровой
конечностей;
2) относительное (дислокационное) укорочение и удлинение,
когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к 5. Измерение длины нижней и верхней конечностей.
другой, например при вывихах;
9
8
 3) кажущее, или проекционное, укорочение или удлинение
обусловлено порочной установкой конечности в связи с
контрактурой или анкилозом сустава (рис. 6, а);
4) функциональное укорочение или удлинение нижней
конечности при вертикальном положении больного — это
сумма истинного и относительного укорочения или удлинения
конечности; его измеряют с помощью подставки (дощечек)
определенной толщины, устанавливаемой под укороченную
ногу до тех пор, пока таз не примет строго горизонтальное
положение (рис. 6, б).
Длину окружности конечности (пораженной и здоровой)
измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии
от костных опознавательных точек (акромион, внутренний
мыщелок плечевой кости, большой вертел, суставная щель
коленного сустава).
Измерения на стопах производят как с нагрузкой, так и
без нагрузки (рис. 6, в — ж; 7).
Измерение деформации позвоночника необходимо прово-
дить в положении стоя. Предварительно отмечают линию
остистых отростков до крестца. Величину отклонения позво-
ночника можно определять с помощью отвеса (нить с грузом),
опускаемого с проекции заднего края большого затылочного
отверстия (рис. 8, а), или с помощью линий, соединяющих
акромионы и подвздошные гребни. В норме эти линии должны
быть параллельны, а ось позвоночника перпендикулярна им
(рис. 8, б). Рентгенографию позвоночника при сколиозе необ-
ходимо производить в положении стоя и лежа, нередко с
функциональной нагрузкой (стоя в положении сгибания и
разгибания). Мышечную силу определяют методом активных
движений с преодолением сопротивления, оказываемого рукой
врача. Оценивают силу мышц по пятибалльной системе:
5 — сила мышцы нормальная;
4 — сила мышцы снижена;
3 — отчетливое снижение силы мышцы;
2 — значительное снижение силы;
1 — полный паралич мышцы.
Функциональные способности больного следует оценивать
путем наблюдения за тем, как больной стоит, ходит, садится,
одевается и т. д.
Важно знать основные разновидности походки:
1) щадящая походка — возникает при наличии болей,
которые заставляют больного щадить поврежденную ногу; 6. Схемы определения укорочения нижней конечности и деформаций стопы,
2) подпрыгивающая походка — обусловлена удлинением а-схема определения проекционного укорочения нижней конечности (по а°^эрксу;,
б-определение функционального укорочения нижней конечности; в - определение
одной из конечностей; паые^в стопы- г- д- измерение стопы (по Ф.Р. Богданову); г-стопа в норме, д-
3) раскачивающаяся, или утиная, походка — характерна для мая^то™ е- плоская стопа; ж-схема рентгенологического определения плоско-
двустороннего врожденного вывиха бедер или других дефор- стопия.
ю 11
 7. Измерения на стопе.
а — определение пронации заднего отдела стопы; б — измерение высоты стопы (по
М. О. Фридланду); в — г — определение отведения переднего отдела стопы; в — стопа
в норме; г — плоскоеальгусная стопа.
маций, приводящих к укорочению ягодичных мышц; при такой
походке туловище раскачивается то в одну, то в другую
сторону;
4) паралитическая походка — связана с изолированными
параличами или парезами определенной группы мышц нижней
конечности, например при параличе четырехглавой мышцы
бедра в сочетании с парезом или параличом икроножной
мышцы туловище сгибается вперед вследствие того, что
коленный сустав не выдерживает его нагрузки (рис. 9, а); при
параличе малоберцовых мышц стопа свисает книзу и больной,
чтобы не задевать пальцами о землю при ходьбе, поднимает
ногу выше нормы (рис. 9, б); такая «спастическая» походка
характерна для больных со спастическими параличами, когда
мышечный тонус повышен; больные при этом ходят с трудом,
передвигаясь мелкими шагами, а при спастическом сокращении
икроножных мышц ходьба сопровождается подпрыгиванием
(рис. 9, в).
Дополнительные специальные методы ис- 8. Определение боковых искривлений позвоночника,
с л е д о в а н и я . Для документирования состояния больного до а — с помощью отвеса; 6 — с помощью вспомогательных линий.
и после лечения применяют метод фотографирования в
нескольких проекциях, а также киносъемку, которая позволяет Э. Некоторые нарушения походки.
показать больного в движении, нарушения походки или а —походка при параличе четырехглавой мышцы бедра; 6 — походка при параличе ма-
лоберцового нерва; в — походка при спастическом парезе нижних конечностей.
12
13

10. Компьютерная томограмма.
Выраженный спондилопистез LV—S/, на почве спондилопиэа.
11. Магнитно-резонансная томограмма.
Асептический некроз головки бедренной кости.
14
функции верхних конечностей. Рентгенографию, помимо обыч-
ных стандартных проекций, можно проводить и в дополни-
тельных проекциях, с функциональной нагрузкой, в сравнении
со здоровым симметричным отделом конечности. Производят
также томографию и компьютерную томографию, которая
позволяет уточнить характер патологического процесса в
костной ткани (рис. 10).
Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повре-
ждений сухожильно-мышечного аппарата (разрывы мышц,
пяточного сухожилия, повреждение ротационной манжетки
плеча, сухожилия двуглавой мышцы плеча и т. д.) в последнее
десятилетие находит огромное применение, особенно при
лечении детей раннего возраста и выявлении нарушений
формирования тазобедренного сустава, их ранней диагностике
и возможности целенаправленного лечения, так как рентгено-
графическое исследование тазобедренного сустава возможно
проводить только с 3-месячного возраста. В то же время ранняя
диагностика врожденного вывиха бедра с помощью ультрасо-
нографии (УЗИ) позволяет сразу же приступить к эффективному
консервативному лечению новорожденного и резко снизить
развитие этого тяжелого патологического процесса. Допплеро-
графия позволяет довольно просто исследовать особенности
артериального и венозного кровотока во всей нижней конеч-
ности. Магнитно-резонансная томография дает возможность
видеть более тонкие структурные изменения в костно-мышечной
системе (рис. 11).
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
ПОЗВОНОЧНИКА
(деформирующие дорсопатии по МКБ-10)
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Врожденные аномалии позвоночника разделяются на:
1) морфологические аномалии; 2) количественные аномалии и
3) нарушения местной дифференциации.
К первым относятся признаки задержки развития переднего
отдела позвоночника (например, клиновидные позвонки или
полупозвонки) или признаки задержки развития заднего отдела
позвоночника (например, спондилолиз и как последствие его —
спондилолистез) и, наконец, слияние двух-трех позвонков.
К вторым относятся процесс генетической ассимиляции позво-
ночника в краниальном направлении — окципитализация Q, люм-
бализация Si; в каудальном направлении — сакрализация Ly.
15
 13 Фрагмент позвоночника с клиновидными
12. Ядра окостенения и сосуды позвонка плода 31/2 мес. ' полупозвонками.
а —спереди; б-сбоку; в— сзади.
К третьим относится местная дифференциация в виде
недоразвития части позвоночника: в заднем отделе позвоноч-
ника — spina bifida occulta; в переднем отделе позвоночника
не соединяются одна половина позвонка и дуги с другой
половиной тела позвонка и дуги в результате неслияния двух
отдельных ядер окостенения — это платиспондилия с передним
и задним рахисхизисом, т. е. незаращение тела и дуги позвонка.
Как известно, в развитии позвонка различают 3 стадии:
перепончатую, хрящевую и костную, окостенение его проис-
ходит из трех ядер — одного в теле и двух в дужке (рис. 12).
Поэтому нарушение развития позвоночника приводит к тому
или иному патологическому состоянию.
К морфологическим вариантам врожденной аномалии наи-
более часто относится задержка развития переднего отдела
позвоночника, в частности клиновидные полупозвонки (рис. 13).
Они состоят из полутела с наличием верхней и нижней
эпифизарных пластинок с одной полудугой и поперечным
отростком. Если полупозвонок расположен в грудном отделе, то
он имеет добавочное ребро. Наличие клиновидного полупозвонка
ведет к сколиотической деформации позвоночника, а задние
клиновидные позвонки — к кифотической деформации. Если
встречаются два альтернирующих полупозвонка, расположенных „.и„да»»—»»:Г— »-
на противоположных сторонах оси позвоночника, то прогресси-
рование деформации незначительно. Для оценки характера
развившегося патологического состояния необходимо динамиче- 5!»^ssr^^«Jsra?s
ское наблюдение в процессе роста ребенка (рис. 14).
/7
16
 БЛОКИРОВАНИЕ (КОНКРЕСЦЕНЦИЯ) ПОЗВОНКОВ
(синдром Клиппеля — фейля)

Конкресценция позвонков также относится к морфологи-

ческим вариантам врожденной аномалии позвоночника. При
полном блокировании наступает слияние тел и заднего отдела
позвоночника. В шейном отделе позвоночника это приводит
к синдрому Клиппеля — Фейля. Первый тип заболевания
состоит в сращении атланта (Q) и эпистрофея (Си) между
собой и с другими шейными позвонками (но не более четырех).
При этом возможно также незаращение дужек позвонков (spina
bifida). При втором типе синдрома происходит синостозиро-
вание атланта с затылочной костью.
П р и з н а к и . Клиническая картина состоит из триады:
укорочение шеи, низкая граница волос и ограничение подвиж-
ности головы (рис. 15). Это состояние нередко сочетается с
аномалией развития лопатки (деформация Шпренгеля) — вы-
соким ее стоянием, вдавлением основания черепа (impressio
basilaris), наличием полупозвонков. Обязательны при этом
синдроме неврологические расстройства в виде нарушения
чувствительности, парезов, параличей. Определяется снижение
электрической возбудимости мышц шеи, нередко нистагм.
Обычно прогноз для функции и исправления деформации
неблагоприятный. В раннем детском возрасте показана специ-
альная ЛФК для разработки движений в шейном отделе
позвоночника. С возрастом, особенно после окончания роста,
выявляются вторичные дегенеративные изменения в позвонках,
контрактуры в мышцах, нередко выявляется компенсаторный
сколиоз, ослабляется вентиляционная способность легких в
верхних отделах.
Лечение при обострении сопутствующих осложнений: про-
ведение корригирующей гимнастики, ношение мягкого ворот-
ника Шанца.
К количественному варианту врожденной аномалии позво-
ночника относятся также сакрализация и люмбализация.
При сакрализации отмечаются переход V поясничного
позвонка в крестцовый отдел и их слияние (рис. 16).
При люмбализации имеет место переход I крестцового
позвонка в поясничный отдел.
Различают истинную полную сакрализацию, когда, наряду
со слиянием тела LV и Si позвонков, сливаются увеличенные
поперечные отростки тела LV с подвздошной костью. Неполная
сакрализация заключается в слиянии тел Lv и Si позвонков, а
поперечные отростки поясничного позвонка при этом лишь
увеличены. Обычно эти аномалии нередко являются причинами
сколиоза или пояснично-крестцовых болей. Наличие подвиж-
18
15. Больная 12 лет с синдромом Клиппеля—Фейля.
16. Сакрализация (а) и люмбализация (6).
ности в аномальных сочленениях приводит к развитию
спондилоартроза в них. Боли могут быть связаны с развитием
остеохондроза в измененном отделе позвоночника.
Л е ч е н и е в основном симптоматическое. При упорных
мучительных болях резецируют аномальные сочленения попе-
речных отростков Lv и Si позвонков.
НЕЗАРАЩЕНИЕ ТЕЛА ПОЗВОНКА ИЛИ ДУГИ
(spina bifida aperta ef occulta)
Синостозирование ядер окостенения в дуге позвонка у
основания остистого отростка наступает к трем годам, однако
в пояснично-крестцовом отделе этот процесс может длиться
до 12 лет. Неполное закрытие крестцового канала может быть
частичным (Si) и реже тотальным (рис. 17, а).
П р и ч и н ы : пороки развития медуллярной трубки и мезо-
бласта или позвоночника в позднем периоде развития плода.
Генез неясен.
При spina bifida aperta (рис. 17, б) через дефект стенки
позвоночного канала выпячивается грыжа с оболочками
спинного мозга (meningocele) или спинной мозг (myelocele). В
этом случае больные нуждаются в пластической операции —
ликвидации грыжевого выпячивания.
При spina bifida occulta (без развития спинномозговой
грыжи) у больных могут появляться боли по типу пояснично-
крестцового радикулита.
19

17. Spina bifida sacralis totalis (а) и
спинномозговая грыжа (б).
18. Рахисхизис IV и V поясничных позвонков с микроспондилией левых половин
их и аномалией суставных отростков у девочки 12 лет.
а — гипертрихоз в нижнем поясничном отделе; б — рентгенограмма.
20
Л е ч е н и е обычно симптоматическое. Физиотерапевтиче-
ские процедуры (диадинамотерапия, парафиновые аппликации),
паравертебральные блокады, массаж мышц. При упорном
болевом синдроме показано удаление нависающего сверху
остистого отростка.
Рахисхизис — одновременное незаращение тела и дужки по-
ясничного позвонка (рис. 18). Эта аномалия довольно часто ведет
к развитию сколиоза. Лечение консервативное, симптоматическое.
СПОНДИЛОЛИЗ
При задержке развития заднего отдела позвоночника, когда
имеет место несращение дуги позвонка в межсуставной области
или в области ножки дуги, возникает спондилолиз. Этот дефект-
дуги может быть заполнен или соединительной, или хрящевой
тканью и может быть как односторонним, так и двусторонним.
П р и ч и н ы . По этиологии спондилолиз может быть вро-
жденным, приобретенным и смешанным. В первом случае он
возникает при неслиянии двух ядер окостенения, из которых
образуется данная половина дуги, во втором — при трофиче-
ских и статических изменениях в этом отделе дуги под действием
постоянных микротравм или вследствие особенностей анато-
мического строения.
Частота спондилолиза колеблется от 2,8% до 9,6/о. До 20
лет спондилолиз встречается у лиц мужского и женского пола
в соотношении 1 : 1, а после 20 лет у мужчин в 2 раза чаще.
По локализации спондилолиз, как правило, встречается в
поясничном отделе позвоночника: на тело LV приходится 67,7%,
на LIV —25,8%, на Lm — 4,7%, на L0 — 1,3%, на LI — 0,4%
(рис. 19).
П р и з н а к и . Больного беспокоят периодические умеренные
боли в поясничной области при длительном сидении в
вынужденной позе, резком вставании, длительной ходьбе, реже
при наклонах туловища.
При осмотре выявляются напряжение длинных мышц спины
на этом участке, увеличение поясничного лордоза. Поколачи-
вание по остистым отрезкам при наклоне туловища вперед
вызывает боль в области измененного позвонка.
Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое
обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника в
двух стандартных и косой проекциях. Косая проекция позволяет
выявить щель в области перешейка дужки поясничного
позвонка.
Распознавание спондилолиза невозможно ранее о—s лет,
т. е. до слияния ядер окостенения в дужках позвонков.
21
 Л е ч е н и е спондилолиза, особенно двустороннего, с угро-
зой развития спондилолистеза, должно быть оперативным, как
при спондилолистезе, путем костно-пластической фиксации
нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника.
П р о ф и л а к т и к а заключается в устранении предвестни-
ков спондилолиза — гиперлордоза и горизонтального положе-
ния крестца. Укрепляют мышцы спины и живота путем
корригирующей гимнастики, массажа, плавания. Физический
труд ограничен. Рекомендуется ношение медицинского бандажа
или поддерживающего корсета для разгрузки при лордозе
поясничного отдела позвоночника и предотвращения враща-
тельных движений туловища.

СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

Спондилолистез — длительный патологический процесс в

позвоночнике, проявляющийся в соскальзывании чаще всего
тела LV относительно тела Si (см. рис. 19, в).
П р и ч и н ы . Предрасполагающими факторами к спондило-
листезу являются спондилолиз, горизонтальное положение
крестца и травма позвоночника. Спондилолистез как следствие
спондилолиза наблюдается в 67% случаев, преимущественно у
мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Чаще
страдает поясничный отдел, очень редко — шейный.
В э т и о л о г и и спондилолистеза играет роль в основном
двусторонний спондилолиз, однако причиной могут служить
недоразвитие суставных отростков, их отсутствие, дегенератив-
но-дистрофические изменения в дугоотростчатых суставах, а
также дегенерация суставного диска.
П р и з н а к и . В клинической картине на первом месте стоит
болевой синдром в поясничной или пояснично-крестцовой
области, чаще усиливающийся при длительном сидении, стоя-
нии или ходьбе.
При осмотре и пальпации определяются углубление над
выступающим остистым отростком, чаще LV, вследствие
перемещения позвоночника выше этого места кпереди (симптом
поясничного западения), рефлекторное напряжение длинных
мышц спины (m. erector spinae), горизонтальное положение
крестца, компенсаторное образование кифоза выше места
увеличенного гиперлордоза (симптом Турнера), укорочение
поясничного отдела позвоночника в результате соскальзывания
поясничного позвонка кпереди и книзу; некоторое выпячивание
грудной клетки и живота, образование кожных складок по
19. Спондилолиэ (а, б) и спондилолистез (в), обеим сторонам позвоночника в поясничной области в
1
—4 — степень выраженности смещения. результате «оседания» туловища, ограничение наклона туло-
22 23
 вища кпереди. В результате раздражения корешков спинного
мозга выявляется положительный симптом Бабинского или
перекрестный симптом Ласега.
Походка у таких больных своеобразная — по типу походки
канатоходца, когда при ходьбе нижние конечности согнуты в
тазобедренных и коленных суставах, а стопы устанавливаются
на одной линии с небольшим скрещиванием.
Ведущим исследованием в постановке диагноза является
рентгенологическое (в двух стандартных и косой проекциях с
добавлением функциональных рентгенограмм при наклонах
туловища и экспозиции в боковой проекции). На рентгено-
грамме в прямой проекции высота сместившегося позвонка
уменьшается и он проецируется на верхний отдел крестца в
виде дуги («шапка жандарма»), выявляется также сужение
межпозвоночной щели. На рентгенограмме в боковой проекции
в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден
положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикаль-
ной линии, проведенной через суставные щели дугоотростчатых
суставов в результате смещения позвонка с суставными
отростками кпереди (рис. 20). 20. Схема с рентгенограммы поясничного отдела, произведенной в три
В боковой проекции определяется положительный синдром четверти. Элементы мелких суставов.
«воробьиного хвоста» (Турнера), когда выявляются черепице- 1 — верхний суставный отросток; 2 — нижний суставный отросток; 3 — суставная
щель; 4 — поперечный отрезок на снимаемой стороне; 5 — проекция корня дужки.
образное наползание остистого отростка измененного позвонка
на остистый отросток расположенного выше позвонка (рис. 21) 21. Спондилолистез.
и положительный синдром Мерсера — увеличение продольного
размера патологически измененного позвонка (от переднего
контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению
с вышерасположенным позвонком.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а спондилолистеза многообраз-
на и зависит от типа заболевания, степени и его течения.
По этиологическому признаку различают:
1) затяжной спондилолистез на почве дисплазии и дистро-
фических изменений в дугах позвонков;
2) острый спондилолистез — под действием травмы (пере-
лом или переломовывих).
В зависимости от направления смещения позвонка спондило-
листез может быть передним (истинным), задним (ложным),
латеральным (также ложным, возникающим в результате
неоднократных травм).
Выделяют (по Х.Мейердингу) спондилолистез I степени
смещение тела позвонка на У4, // степени — на ]/2, /// степени
на 3/4 и IV степени — на всю поверхность тела позвонка (см
рис. 19, в).
Развитие спондилолистеза может проходить без осложнений
и с осложнениями — резкими болями, корешковым синдромом 22. Репозиция при свежем спондилолистезе.
ишиалгиями, парезами. а — одномоментная; 6 — постепенная.
24 25

23. Костнопластические операции при спондилолистезе (схемы).
а —задний спондилодез по Мейердингу; б —задний спондилодез по Босворту в~
передний спондилодез по Чаклину; г— передний спондилодез по Цивьяну; д —передний
спондилодез по Коржу.
26
Л е ч е н и е спондилолистеза находится в прямой зависимости
от того, как рано его распознали. Консервативное лечение обычно
проводят в период обследования и динамического наблюдения за
характером течения заболевания. Оно состоит в ограничении
стояния, ходьбы, ношения тяжести и наклонов туловища. В течение
дня обязательный отдых — лежание на жесткой постели, лучше с
согнутыми под прямым углом ногами в тазобедренных и коленных
суставах. Обязательно ношение поддерживающего бандажа или
мягкого корсета. Необходимы занятия ЛФК, плаванием и прове-
дение массажа для укрепления мышц спины и живота.
При болях назначают физиотерапевтические процедуры:
диадинамические токи, электрофорез новокаина, ультразвук,
парафиновые аппликации, грязелечение и др. Назначают
инъекции анальгина, реопирина, витаминов группы В, баль-
неолечение (курорты Сочи, Нальчика, Пятигорска и т. д.).
Оперативное лечение показано при упорных болях и
нарастании неврологических симптомов с прогрессированием
смещения тела позвонка. В предоперационном периоде, осо-
бенно при свежем спондилолистезе травматической этиологии,
показана одномоментная или постепенная репозиция (рис. 22).
Оперативное лечение заключается в выполнении заднего
или переднего спондилодеза (рис. 23).
Пребывание больного после операции — на функциональ-
ной кровати, обязательно с проведением ЛФК. Постельный-
режим — до 2 мес. Затем накладывают гипсовый корсет, и
больного выписывают домой. Носить корсет необходимо не
менее года с последующим обязательным ношением жесткого
съемного шинно-кожаного корсета.
Сроки ношения корсета индивидуальны и зависят от степени
перестройки трансплантатов, удержания позвоночника в пра-
вильном положении и характера трудовой деятельности.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ
Осанка — это положение туловища и головы при стоянии,
сидении и ходьбе. Она определяется физиологическими изги-
бами позвоночника, положением головы относительно туло-
вища, положением таза, одинаковой длиной нижних конечно-
стей и положением стоп. Осанка каждого человека может быть
свободной при полном расслаблении мускулатуры и ее напря-
жении (рис. 24, а — в).
Физиологические изгибы позвоночника формируются в
процессе роста ребенка. Если у новорожденного позвоночник
27

24. Формы нормальной осанки (а — в) и виды искривлений позвоночника (г — ж).
а — в покое: б — в среднем положении: в — в выпрямленном положении; г — норма; д —
гиперлордоз; е — кифоз; ж — плоская спина (по Staffel).
имеет форму пологой дуги, то на 3—4-м месяце жизни в связи
с удержанием головы формируется шейный лордоз. На 10—11-м
месяце, когда ребенок начинает ходить, образуется поясничный
лордоз и небольшое искривление выпуклостью кзади грудного
отдела позвоночника (кифоз). К 7-летнему возрасту окончательно
формируются шейный и поясничный лордоз и грудной кифоз.
Их формы находятся в прямой зависимости от состояния костной
системы и мышц, окружающих позвоночник, плечевой и тазовый
пояс. Состояние тонуса мышц в течение дня влияет на
физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости.
Существуют 4 основных типа нарушения осанки по Staffel
(рис. 24, г—ж).
При основном, или нормальном, типе осанки имеются
умеренно выраженные физиологические изгибы позвоночника
в сагиттальной плоскости, при этом вертикальная ось тела
проходит по линии от середины теменной области головы
позади линии, соединяющей оба угла нижней челюсти, через
линию, соединяющую оба тазобедренных сустава. При осмотре
ребенка спереди голова должна располагаться прямо, мочки
ушей — на одном уровне, надплечья опущены, туловище также
прямое, нижние конечности перпендикулярны полу, разогнуты
в тазобедренных и коленных суставах. Стопы параллельны,
слегка развернуты. Физиологические изгибы позвоночника при
осмотре сбоку выражены, таз умеренно наклонен (42—48°)
кпереди. Нормальный тип осанки противодействует возникно-
вению патологических искривлений позвоночника.
28
Гиперлордоз характеризуется усилением шейного и пояснич-
ного лордоза, увеличением грудного кифоза и наклона таза.
Для кифоза (круглая спина) характерен недостаточно выражен-
ный шейный и поясничный лордоз при пологом увеличении
грудного кифоза. У таких детей чаще впалая грудь, живот
выпячен вперед, надплечья также наклонены вперед, колени
слегка согнуты. Плоская спина характеризуется уменьшением
физиологических искривлений позвоночника, сглаженностью
поясничного лордоза, уплощением грудной клетки, «крыловид-
ными» лопатками, незначительным углом наклона таза. При
этом ось тела проходит через весь позвоночник. Плоская спина
представляет собой наиболее слабый тип осанки, при этом
имеется значительная предрасположенность к развитию ско-
лиоза, т. е. к деформации во фронтальной плоскости.
Педиатр в поликлинике или школьный врач должны
своевременно распознавать представленные типы нарушений
осанки у детей и принимать своевременные меры для профи-
лактики патологических искривлений позвоночника. Принцип
ортопедического лечения таких детей должен состоять в
укреплении здоровья — пребывание детей на воздухе, солнце,
активные игры, хорошее питание, ЛФК, занятия плаванием.
У детей школьного возраста необходимо обратить внимание
на специальную корригирующую гимнастику, чередование
занятий в школе и на улице, формирование правильной осанки
при ходьбе и сидении.
кифоз
Кифоз — деформация грудного отдела позвоночника в
сагиттальной плоскости с выпуклостью кзади (рис. 25).
Кифозы по этиологии чаще бывают приобретенными, в
результате слабости мышц спины, с усилением нормального
грудного кифоза и переходом его в патологический тип осанки.
Они обычно развиваются у детей в период усиленного роста,
когда развитие мышечной системы отстает от роста костей.
Нередко слабость мышечной системы обусловлена частыми
заболеваниями ребенка в период роста, врожденной слабостью
мышечной системы, рахитом и т. д.
Кифоз рахитической этиологии появляется на первых
месяцах жизни (от 5 до 12 мес) и выявляется в грудном и
поясничном отделах. Величина изгиба обычно увеличивается
к концу первого года жизни, когда ребенок сидит и начинает
ходить. В положении лежа на животе деформация позвоночника
исчезает, что служит важным симптомом при дифференциаль-
ной диагностике с туберкулезным спондилитом, когда угловая
29
 деформация грудного отдела позвоноч-
ника при этом не расправляется. При
позднем рахите у ребенка 4—6 лет и в
более старшем возрасте деформация по-
звоночника принимает вид фиксирован-
ных кифозов или кифосколиозов.
Лечение рахитического кифоза кон-
сервативное. Это специфическое лечение,
витаминотерапия, УФО, корригирующая
гимнастика, массаж спины и живота,
соляно-хвойные ванны и плавание. Реко-
мендуется специальный двигательный ре-
жим. После активного лечения деформа-
ция позвоночника почти бесследно исче-
зает. В этот период рекомендуется ноше-
ние реклинирующих корсетов трехточеч-
ного типа.
Врожденные кифозы на почве анома-
лии развития тел грудного отдела позво-
ночника встречаются крайне редко. Они
прогностически неблагоприятны, про-
грессируют и имеют значительное число
неврологических осложнений. По класси-
25. Кифосколиоз при ра- фикации R.Winter выделяют 3 типа вро-
хите. жденных кифозов: I тип обусловлен на-
рушением формирования тел позвонков;
II тип — нарушением сегментации тел
позвонков; III тип — смешанными или недифференцируемыми
пороками тел позвонков.
Врожденные кифозы встречаются также при наследственных
системных заболеваниях скелета. Консервативное лечение в
большинстве случаев неэффективно. Оперативные методы
разделяются на функциональные и косметические. Они зависят
от возраста больного, типа кифоза и характера патологических
изменений спинного мозга и позвоночного канала. Применяют
следующие операции:
1) стабилизирующие — задний спондилодез, передний спон-
дилодез, корпородез, фиксация позвоночника металлическими
конструкциями;
2) декомпрессивно-стабилизирующие — передняя декомпрес-
сия спинного мозга, передний спондилодез, инструментальная
(передняя и задняя) костно-пластическая фиксация позвоночника;
3) корригирующие — коррекция кифоза различными кон-
струкциями (типа дистрактора Харрингтона) в сочетании со
стабилизирующими или декомпрессивно-стабилизирующими
вмешательствами.
зо
ЛОРДОЗ
Лордоз — деформация в поясничном от-
деле позвоночника в сагиттальной плоскости
с выпуклостью кпереди (рис. 26).
Развитие заболевания возможно при на-
личии значительных рахитических или ту-
беркулезных кифозов, как компенсаторная
деформация при резком наклоне таза; при
патологических или врожденных вывихах
бедер, контрактурах тазобедренных суставов
на почве полиомиелита и т. д. Врожденная
аномалия встречается редко.
Л е ч е н и е лордоза предусматривает уст-
ранение основной причины. В основном при-
меняют ЛФК, специальные укладки, вытя-
жение с одновременными физиотерапевтиче-
скими процедурами (ванны, парафин, озоке-
рит).
СКОЛИОТИЧЕСКАЯ ОСАНКА
Сколиотическая осанка — появление не-
фиксированного, функционального искрив-
ления позвоночника во фронтальной плос-
кости. Оно нередко сочетается с плоской 26. Лордоз в пояс-
ничном отделе по-
спиной, асимметричным ослаблением мышц звоночника.
спины, а нередко и всей мускулатуры ребен-
ка. В положении стоя выявляются асимметрия надплечий,
неравномерное отстояние лопаток от средней линии позвоноч-
ника, асимметрии треугольников талии и незначительное
отклонение оси позвоночника во фронтальной плоскости. В
положении лежа на животе искривления позвоночника исчез-
ают. При наклоне туловища кпереди или потягивании ребенка
за голову отклонение позвоночника исчезает. Рентгенограмма
позвоночника от Суп до Si, стоя или лежа в задней проекции
позволяет точно установить диагноз. При сколиотической
осанке в положении стоя на рентгенограмме видно некоторое
отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, а в
положении лежа оно исчезает. При этом одновременно
устраняется патологическая ротация тел позвонков вокруг
вертикальной оси в результате расслабления мышц спины. Это
указывает лишь на функциональный характер изменений.
У детей с нарушением осанки следует систематически
проводить ЛФК, массаж спины и живота, они должны
31
 регулярно заниматься плава-
нием. В школе и дома необ-
ходимо следить за рабочей
позой во время занятий
(рис. 27). Ребенок должен со-
блюдать режим с отдыхом
днем; ночью спать на полу-
жесткой постели со щитом и
небольшой плоской подуш-
кой под головой. Сон и от-
дых должны быть преимуще-
ственно на спине и на животе.

СКОЛИОЗ
27. Правильная рабочая поза. Сколиоз — фиксированное
боковое отклонение позво-
ночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с
изменением нервно-мышечной и соединительной ткани. Это
патологическое состояние выявляется у 10,2—27,6% от числа
детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя
различными этапами развития позвоночника — окостенением
тел, дужек позвонков, апофизов тел, отростков и синостози-
рованием зон роста. Ориентировочные сроки первого этапа —
от 0 до 8 лет, второго этапа — от 8 до 14 лет и третьего —
от 15 до 17 лет. Рентгеноанатомическая картина нормального
позвоночника у детей до 12-летнего возраста отличается от
рентгенологической картины у взрослого наличием несращения
дужек LIV—v и Si_n позвонков и особенностями процессов
оссификации апофизов тел позвонков, которые заканчиваются 29. Симптом Риссера.
к 15—16 годам (рис. 28).
Анализ оссификации апофизов области крыльев подвздош-
ных костей позволяет, наряду с рентгенограммой подвздошной ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и
кости в задней проекции с захватом пояснично-крестцового т. д. Это приводит к асимметрии роста позвоночника, выяв-
отдела позвоночника, оценить симптом Риссера (рис. 29), т. е. ляемой чаще в раннем детском возрасте (на первом году
стадии окончания роста ребенка. жизни).
По э т и о л о г и и сколиозы подразделяют на врожденные Особенностями течения сколиоза являются его медленное
и приобретенные (по классификации М.В.Волкова, Е.К.Ники- прогрессирование, деформация на ограниченном участке и
форовой и А.Ф.Каптелина). К врожденным относятся аномалии компенсаторные противоискривления с более пологой дугой
развития позвоночника и диспластические на почве недораз- позвоночника (рис. 30. а—в).
вития пояснично-крестцового отдела. К приобретенным отно- Диспластический сколиоз развивается на почве недоразви-
сятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатиче- тия пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение
ские. дужек позвонков, аномалия развития тела LV или Si, односто-
Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков ронняя сакрализация или люмбализация). Это — наиболее
или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом тяжелая форма деформации. Чаще он выявляется в возрасте
32 зз

30. Врожденный сколиоз (а —
в) и сколиоз на почве пе-
ренесенного полиомиелита
(г-д).
а — вид спереди: 6 — вид сза-
ди; в — рентгенограмма боль-
ного ребенка; г — вид спереди;
д — вид сзади.
34
8—10 лет, склонен к быстрому прогрессированию. Основная
дуга искривления приходится на поясничный отдел.
Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве
перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических цереб-
ральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического
сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного
мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота.
Это заболевание развивается в основном на первом году
восстановительного периода, когда четко выявляется выпадение
функции определенных групп мышц. Одновременно появляются
нейротрофические изменения позвоночника, изменения в су-
мочно-связочном аппарате и обменно-гормональные наруше-
ния. Все это, наряду с неправильной статической нагрузкой
на позвоночник в период роста ребенка, приводит к развитию
тяжелой деформации (рис. 30, г—д).
Важную роль в профилактике прогрессирования деформа-
ции играет правильное положение ребенка в постели в острой
стадии заболевания; в восстановительном периоде — соответ-
ствующее бальнеолечение, ЛФК, массаж и ношение ортопеди-
ческого корсета.
Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием,
влияющим на костную систему растущего организма. При этом
возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних
конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного
аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и
изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются фи-
зиологический грудной кифоз и поясничный лордоз (рис. 31).
Нарушение роста в зоне апофизов тел позвонков, слабость
мышечной системы приводят у этих детей к торсии тел
позвонков и деформации их на участках наибольшей нагрузки,
т. е. на вершине искривления. Нередко рахитический сколиоз
проявляется в 2—3 года и связан с избыточной и нефизиоло-
гичной нагрузкой на весь опорно-двигательный аппарат при
неправильном сидении, избыточной ходьбе, при условии
недостаточного общеукрепляющего и специфического лечения.
Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний
нижних конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра).
Профилактическими мерами являются раннее лечение основ-
ного патологического состояния и соответствующая компен-
сация укорочения конечности (рис. 32, а).
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная фор-
ма деформации позвоночника. Существуют множество теорий
его возникновения. Т.С.Зацепин, P.P.Вреден и М.И.Куслик
предложили теорию нервно-мышечной недостаточности.
И.А.Мовшович считает причиной его возникновения наруше-
ния роста позвоночника на фоне патологических изменений в
35
 31. Рахитический кифосколиоз.
организме, а также статико-динамические расстройства функции
позвоночника. Л.К.Закревский указывает на нейротрофические
изменения костной и нервно-мышечной тканей в период роста
детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет
к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках,
их остеопорозу и, как следствие, к деформации позвоночника.
Идиопатический сколиоз имеет некоторые своеобразные призна-
ки. Он чаще возникает у детей 10—12 лет и старше (до полового
созревания). Чаще сколиоз наблюдается у девочек.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а сколиоза характеризуется по-
степенной деформацией позвоночника в сагиттальной плоско-
сти, а затем во фронтальной с торсией позвонков и задержкой
роста позвоночника в длину.
При развитии тяжелой степени сколиоза возможны при-
знаки пареза и параличей нижних конечностей. С окончанием 32. Сколиоз.
роста ребенка прогрессирование сколиоза прекращается. а — статический сколиоз; 6 — схема первичного правостороннего сколиоза в грудном
В п а т о г е н е з е сколиоза важную роль играет нейроди- отделе позвоночника (стрелками указаны торсия позвонков на разных уровнях и ротация
строфический процесс в костно-хрящевой ткани позвоночника грудной клетки и таза); в — определение степени деформации позвоночника с помощью
отвеса; г — измерение величины дуги искривления позвоночника по методу Кобба.
36
37
 с изменениями в мышечно-связочном аппарате и статико-ди-
намическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению
позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста
прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с
торсией тел позвонков, клиновидной деформацией их, измене-
нием межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза
в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего
таза (рис. 32, б).
Д и а г н о с т и к а с к о л и о з а . Больного обследуют в трех
положениях: стоя, сидя и лежа. В положении стоя ребенка
осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют
длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие
контрактур суставов конечностей или деформаций, положение
таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание
на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов
лопаток относительно позвоночника, симметрию «треугольни-
ков талии», где основанием служит внутренняя поверхность
верхних конечностей, а сторонами — наружные контуры груд-
ной клетки и поясничной области. Затем исследуют подвиж-
ность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения
мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых
отростков.
В положении сидя отмечают горизонтальность установки
таза, изменение кривизны позвоночника и положения надпле-
чий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника
при потягивании за голову.
Обследование больного в положении лежа производят для
выявления функциональных и органических изменений. Так,
при сколиотической осанке без структурных изменений позво-
ночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется.
При органическом изменении оно не изменяется. Важным при
осмотре в положении лежа является исследование состояния
мышц спины и живота.
Цветным карандашом на кожу наносят метки соответст-
венно остистым отросткам позвонков (от верхнего шейного
до I крестцового), углам лопаток, подвздошным гребням.
Лейкопластырем к коже в месте проекции остистого отростка
позвонка Суп фиксируют отвес (рис. 32, в). Эти нехитрые
приемы позволяют наглядно выявить изменения симметрично-
сти указанных анатомических образований и отклонение оси
позвоночника от вертикали. При осмотре больного видны
асимметрия треугольников талии, разный уровень расположе-
ния надплечий и деформация позвоночника.
Локализация сколиоза определяется по расположению
основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопо-
ясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги).
38
По направленности вершины основной дуги искривления
позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним
и комбинированным (при наличии двух основных дуг).
Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентге-
нографию в положении стоя и лежа, от Суп до Si. При определении
характера и уровня деформации грудной клетки делают специ-
альные укладки в наклонном положении туловища. Определение
угла позвоночника осуществляется по методу Кобба (рис. 32, г),
который состоит в измерении величины угла, образованного
пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг
к другу от касательных к верхним поверхностям нейтральных
позвонков, сохраняющих нормальное положение.
Рентгенологически различают 4 степени сколиоза по
В.Д.Чаклину: I степень — угол деформации до 5°, II — 6—25°,
1П — 26—800, IV —более 80° (рис. 33).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При I степени сколиоза
(рис. 34, а) в положении стоя отмечаются слабость мышц
спины и живота, асимметрия надплечий, углы лопаток распо-
ложены на разном расстоянии от позвоночника и на разных
уровнях. Имеются боковое искривление в грудном отделе
позвоночника и мышечный валик в поясничном отделе с
противоположной стороны, асимметрия треугольников талии.
При наклоне туловища появляется мышечный валик в пояс-
ничном отделе. На рентгенограмме признаки патологической
ротации позвонков отсутствуют. Таз располагается горизон-
тально; в положении лежа определяется слабость длинных
мышц спины, прямых и косых мышц живота.
При сколиозе II степени (рис. 34, б—г) клинически опре-
деляется S-образная деформация позвоночника, при наклоне
туловища вперед видны реберный горб, асимметрия надплечий,
треугольников талии, выраженный мышечный валик в пояс-
ничной области, торсия тел позвонков и скошенность их в
области основной дуги. При потягивании больного за голову
уменьшается компенсаторная дуга, а основная сохраняется; на
рентгенограмме величина основной дуги по Чаклину составляет
от 6° до 25°, по Коббу —от 16° до 30°.
Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от
этиологии, степени искривления и возраста больного. Следует
иметь в виду, что чем раньше ребенок заболел, тем больше у
него опасность прогрессирования сколиоза. Последнее дости-
гает апогея у девочек в И—13 лет, у мальчиков в 14—16 лет.
Затем прогрессирование несколько замедляется и прекращается
к окончанию роста — к 17—20 годам. Это можно определить,
следя за процессом окостенения крыла подвздошной кости
(симптом Риссера), так как оно идет параллельно с окостене-
нием тел позвонков.
39
 34. Сколиоз
а — / степени; б — г — // степени (6 — вид спереди; е
— вид сбоку; г — вид сзади); д — е —IV степени (д —
вид спереди; е — вид сбоку); ж — схема положения
спинного мозга и аорты с межреберными артериями
33. Сколиоз. в грудном отделе при правостороннем сколиозе III
а — классификация степени тяжести (I, II, III, IV) по Чаклину; б—выраженность ре- степени (1 — аорта с межреберными артериями; 2 —
берного горба. тела позвонков; 3—спинной мозг).
40 41
 При сколиозе III степени деформация позвоночника имеет
резко выраженную S-образную форму с нарушением конфигу-
рации туловища, перекосом таза. Реберный горб отчетливый.
Первичная и вторичная дуги искривления фиксированы. Угол
деформации основной дуги составляет 26—80° по Чаклину и
31—60° по Коббу при наличии патологической ротации тел
позвонков, их клиновидной деформации, а также межпозво-
ночных дисков на вершине искривления. Плоскость надплечий
не совпадает с плоскостью таза и определяется отклонением
туловища от вертикальной оси.
Грубые анатомические изменения, происходящие в телах
позвонков и ребрах, приводят к изменению артериально-сосу-
дистой сети на всем протяжении позвоночника. Деформация
позвоночного канала ведет к смещению спинного мозга, а
позвоночное венозное сплетение сдавливается твердой мозговой
оболочкой (рис. 34, ж).
Представленная схема отчетливо указывает на тяжесть
анатомических нарушений при III степени сколиоза.
При сколиозе IV степени (рис. 34, д—е) определяются
тяжелая деформация всего туловища и прекращение его роста,
резко выраженный кифосколиоз грудного отдела позвоночника
с отклонением всего туловища в сторону основной дуги.
Значительная деформация грудной клетки ведет к нарушению
взаимоотношений и смещению внутренних органов. Наряду с
этим, происходит сдавление спинного мозга и нарастание
явления пареза нижних конечностей.
На рентгенограмме выявляется выраженная клиновидная
деформация тел позвонков в грудном отделе с явлениями
спондилеза и спондилоартроза, в поясничном отделе позво-
ночника — резкая торсия тел, косое стояние тела LV позвонка
и некоторый разворот таза. Вся представленная картина ведет
к резкому снижению жизнедеятельности больного и тяжелой
инвалидности.
Л е ч е н и е . Необходимо раннее выявление и лечение на-
чальных форм сколиоза. Лечение детей с нарушением осанки
необходимо начинать с правильного питания, гигиены сна,
закаливания, обучения плаванию. Основными методами кон-
сервативного лечения должны быть мобилизация позвоночника,
коррекция деформации и удержание позвоночника в правиль-
ном положении путем повышения тонуса мышц спины и
живота, чтобы противостоять дальнейшему развитию дефор-
мации позвоночника. Это достигается регулярными упражне-
ниями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном
возрасте. Дома у ребенка должна быть соответствующая
возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели
со щитом. Помимо этого, для исправления деформации и
42
удержания позвоночника нередко применяют гипсовые кроват-
ки или шинно-кожаные корсеты. У детей школьного возраста
полностью достигнуть коррекции гипсовым корсетом и кро-
ваткой не удается, поэтому им назначают постоянное ношение
ортопедических корсетов параллельно с медикаментозным
лечением и рациональным питанием, проводят ЛФК, ФТЛ,
санаторно-курортное лечение.
Консервативное лечение проводят в поликлинике по месту
жительства с момента установления диагноза и продолжают
до стабилизации сколиотического процесса или окончания
роста при I степени сколиоза и переводе его во II степень.
Лечение состоит в проведении ЛФК для формирования
правильной осанки и создания мышечного корсета, массаже
мышц спины и грудной клетки и живота, плавании стилем
брасс, электростимуляции мышц спины и ФТЛ (электрофорез
эуфиллина на позвоночник, электростимуляция мышц).
При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные
корригирующие упражнения и специальные укладки, визиот-
ренинг, компьютерную коррекцию осанки. Рекомендуется
ношение мягкого корсета «ленинградского» типа в период
занятий в школе и во время длительных прогулок. При быстром
прогрессировании сколиоза II степени показано лечение в
санатории для детей с поражением опорно-двигательного
аппарата, обучение в школе-интернате для детей со сколиозом
и проведение курса комплексного консервативного лечения в
условиях ортопедического стационара. Эти мероприятия по-
зволяют значительно сократить число больных с тяжелыми
деформациями позвоночника.
Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению
являются безуспешность консервативного лечения и прогрес-
сирование сколиоза до II—III и IV степени (при угле
деформации более 30°).
До операции таким больным обычно делают попытку
исправить деформации путем вытяжения на щите с боковыми
тягами (рис. 35), при этом головной конец кровати поднят на
30—40 см. Боковая тяга с большим грузом должна быть
направлена в противоположную искривлению сторону для
воздействия на основную дугу и торсию позвонков. Срок
вытяжения составляет 2—4 мес. Если за 2 мес вытяжения
эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые
репрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После
коррекции деформации производят операцию фиксации позво-
ночника на достигнутом уровне.
При прогрессирующем сколиозе II—III степени производят
задний спондилодез с костно-пластической фиксацией позво-
ночника аллотрансплантатом по В.Д.Чаклину (рис. 36).
43
 35. Вытяжение на щите по наклонной плоскости.
1 — щит; 2 — тонкий матрац; 3 — динамометр; 4—5 — пояс-бандаж о боковыми тягами;
6 — грузы.

37. Коррекция и стабилизация поясничной кривизны сколиоза,

а — дистрактор Казьмина; б — в — рентгенограммы до и после операции.

36. Задний спондилодез с применением аллотрансплантата.

а —операция по Генли— Уитмену; б —фиксация по Чакпину (при сколиозе II степени}-
в — фиксация по Чакпину (при сколиозе III степени). 1 — линия рассечения мягких тканей'-
2 — подготовка костного ложа; 3 — удаление кортикальной пластинки с остистых и
поперечных отростков; 4 — укладка трансплантата. 38. Схемы дискотомии по Казьмину (а) и эпифизиодеза тел грудных позвонков
аутощебенкой из ребер (б).
44
45

39. Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона.
а — схема операции; б — рентгенограмма после операции.
После операции накладывают гипсовый корсет. При ско-
лиозе III степени применяют операцию по Казьмину в 2 этапа:
первый этап — коррекция и стабилизация поясничной кривиз-
ны позвоночника дистрактором Казьмина в сочетании с задним
спондилодезом аллотрансплантатом, уложенным на дужки
поясничных позвонков (рис. 37); второй этап — дискотомия на
уровне грудной дуги искривления позвоночника (рис. 38, а),
затем производят эпифизодез тел грудных позвонков на
вершине искривления «щебенкой» из резецированных ребер
больного (рис. 38, б). После операции накладывают гипсовый
корсет с головодержателем.
В 1962 г. П.Харрингтон (P.Harrington) предложил операцию,
которая .состоит из двух этапов: 1) наложение дистрактора на
вогнутой стороне дуги искривления и контрактора на выпуклой
стороне с фиксацией крючками за дужки и суставные отростки
тел позвонков в грудном отделе и фиксацией за дужки поясничных
позвонков и крыло подвздошной кости в поясничном отделе;
2) задний спондилодез аутотрансплантатом (рис. 39).
46
После операции больного укладывают в гипсовую кроватку
до снятия швов, а затем накладывают гипсовый корсет с
головодержателем на срок до года.
Следует иметь в виду, что ни одно оперативное вмеша-
тельство не исправляет полностью деформации позвоночника,
оно рассчитано лишь на уменьшение угла его искривления и
торможение прогрессирования сколиоза. Поэтому ведущим в
лечении сколиоза остается профилактическое направление.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в
позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем
переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь
связочный аппарат. Частота его в 1952 г. составляла в возрасте 50
лет и старше до 90%, [Schmorl G., 1952] в настоящее время
заболевание встречается даже в возрасте 20—30 лет. Чаще
наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Анатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвон-
ки соединяются один с другим в трех точках: спереди — телами,
сзади — двумя межпозвоночными суставами. Располагаясь один
над другим, они образуют позвоночный столб. Сзади из дужек
и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спинномоз-
говой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой
связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинети-
ческую структуру (рис. 40). Этот анатомический комплекс
называется позвоночным сегментом (рис. 41, а).
Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать
значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дис-
ками. Диск обеспечивает: 1) соединение позвонков; 2) подвиж-
ность позвоночника; 3) амортизацию.
Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих
к замыкательным пластинам тел смежных позвонков, пульпоз-
ного ядра и фиброзного кольца. Ядро представляет собой
капсулу из переплетающихся коллагеновых волокон, заполнен-
ную межуточным веществом хондрином, состоящим из проте-
огдиканов, и содержит хрящевые клетки. Все это придает ядру
эластичность. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска со-
стоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и
плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние
и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел
позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами
позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя
продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового
канала и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на
47
 чадней поверхности диска. Снабжение
диска питательными веществами осуще-
ствляется путем диффузии их из тел
позвонков через гиалиновый хрящ. Ин-
нервируются наружные отделы фиброз-
ного кольца за счет синувертебрального
нерва из волокон симпатического и
соматического нервных волокон
(рис. 41, б).
Статическая функция позвоночника —
амортизация (рис. 42). Распределение 42. Распределение верти-
вертикальной нагрузки в позвоночнике кальной нагрузки в позво-
осуществляется за счет эластических ночнике.
свойств диска, и в первую очередь
пульпозным ядром. Обычно пульпозное ядро стремится рас-
правиться, в результате чего давление распределяется на
фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра,
раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напря-
40. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и горизонтальном жением фиброзного кольца.
(б) сечениях (по В.П.Воробьеву, 1946). При движении позвоночника ядро диска перемещается в
1 — задняя продольная связка; 2 — желтая связка; 3 — межостистая связка; 4 — противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника
надостистая связка; 5 — внутренняя поперечная связка; 6 — передняя продольная связка; диски смещаются в сторону выпуклости, т. е. кзади, при
7 — фиброзное кольцо; 8 — пульпозное ядро; 9 — капсула межпозвоночного сустава.
разгибании — кпереди.
Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба
(шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцо-
во-копчиковый кифоз) и удерживается в правильном положении
активной функцией сгибателей и разгибателей туловища,
связочным аппаратом и формой тел позвонков.
При движении позвоночника в работу всей кинематической
цепи включаются мышцы, связки и межпозвоночные диски,
благодаря которым возможно движение по трем осям: попе-
речной (сгибание, разгибание), сагиттальной (наклоны тулови-
ща в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).
Э т и о л о г и я о с т е о х о н д р о з а . Остеохондроз — поли-
этиологичное заболевание. Одно из первых мест занимает
воспалительная теория. Ряд авторов отождествляют начальные
изменения в дисках позвонков с ревматоидным артритом.
Многие склонны считать причиной переохлаждение в холодные
41. Позвоночный сегмент (а) и система нерва Пушки (6, по А.А.Отелину). месяцы года, когда наиболее часто возникает обострение
I — межпозвоночное отверстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная связка; болевого синдрома. Возможны истинные радикулиты инфек-
4 — пульпозное ядро; 5 — гиалиновая пластинка; 6 — волокна фиброзного кольца; 7 — ционной этиологии на фоне основного заболевания — менин-
передняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 — тело позвонка; 10 — замыкающая пластинка; гита, арахноидита и т. д.
II — межпозвонковый сустав; 12 — межостистая связка; 13 — надостистая связка; 14 —
задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отросткам позвонка; 15 — Травматический фактор имеет место у большинства лиц,
ветви от симпатического узла к поперечному отростку; 16— ветви от симпатического занятых тяжелым физическим трудом или однотипной работой.
ствола к телу позвонка; 17—симпатический ствол; 18 — симпатический корешок к Развитию остеохондроза способствуют частые микротравмы
менингеальной ветви; 19 — корешок от сплетения на сосудах менингеальной ветви;
20 — менингеальная ветвь. или однократная травма позвоночника.
48 49

43. Развитие межпозвоночного остеохондроза (по Н.С.Косинской).
а — начальные изменения; б — выраженный остеохондроз: в — резкий остеохондроз.
В большинстве случаев остеохондроз локализуется в нижнем
шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, которые
несут большую физическую нагрузку.
Инволюционная теория связывает заболевание с прежде-
временным старением дисков, обусловленным нарушением их
питания при отмирании сосудов, идущих из боковых отделов
тел позвонков. Этот процесс обычно возникает физиологически
к 50 годам, но порой начинается с 20—30 лет. Немаловажную
роль играют аномалии развития позвоночника, чаще в пояс-
нично-крестцовом отделе, а также наследственность.
Патогенез о с т е о х о н д р о з а . Этот патологический
процесс возникает в межпозвоночном диске. Вначале изменяется
субстанция ядра, утрачивается его компактность. Параллельно
происходят изменения в коллагеновых волокнах фиброзного
кольца, в нем возникают трещины и разрывы. При продол-
жающейся физической нагрузке на позвоночник деформиро-
ванное ядро проникает сквозь трещины за фиброзное кольцо.
Выдавливание ядра из диска возможно по вертикали, тогда
происходят разрывы гиалиновой пластинки, содержимое ядра,
проходя сквозь нее, повреждает замыкательную пластинку
(хрящевую поверхность позвонка) и входит в губчатое вещество
тела позвонка, образуя так называемую внутрителевую грыжу
Шморля. Если выдавливание ядра • идет по горизонтальной
плоскости диска, то дегенеративные процессы приводят к
уменьшению высоты межпозвоночного пространства (рис. 43).
В связи с этим происходит склерозирование замыкательных
пластинок тел позвонков, а под влиянием механического
раздражения и реактивного воспаления появляются краевые
разрастания. Надо сказать, что краевые остеофиты увеличивают
площадь опоры тела позвонка и уменьшают нагрузку на данный
сегмент позвонка. Клинические проявления остеохондроза в
виде болевого синдрома появляются, когда остеофиты распо-
лагаются по задней поверхности позвонка, переходят на
фиброзное кольцо и заднюю продольную связку, где имеется
50
значительное количество нервных окончаний. Боль может быть
обусловлена грыжей диска, располагающейся по задней по-
верхности позвонка, и сдавлением нервного корешка у выхода
из межпозвоночного отверстия. Одновременно возникают
сосудистые расстройства в результате нарушения сосудодвига-
тельной иннервации или венозный стаз в виде отека и фиброза
соединительнотканных мембран в окружности корешков спин-
ного мозга.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остео-
хондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин
практически одинакова (по данным Г.С.Юмашева, 1973, жен-
щин— 52%, мужчин — 48%, возраст — от 31 года до 60 лет).
Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия
которых связана с однообразными и частыми движениями.
Анатомо-физиологические особенности шейного отдела
позвоночника способствуют многообразию клинических сим-
птомов заболевания, которые выражаются в вегетативных,
нейродистрофических и сосудистых расстройствах.
По классификации синдромов шейного остеохондроза
(Г.С. Юмашев) на первом месте стоят корешковые синдромы,
на втором — вегетативно-дистрофические, на третьем — спи-
нальные. Обычно у больных в процессе заболевания они
встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении
клинических данных и рентгенологической картины можно
диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остео-
хондроза.
В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного
отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия
корешков костными разрастаниями, основным симптомом
будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофиче-
ского процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска Сн/щ
боль локализуется в шее, проявляются симптомы поражения
языкоглоточного нерва. При изменении диска Сщ/iv боль
локализуется в области надплечья, сердца; определяется атро-
фия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы
(икота, метеоризм). Поражение диска Civ/v вызывает боль в
области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной
мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения
в диске Cv/vi (корешок Се) сопровождаются болью от надплечья
по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцам
кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением
рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Выявляется боль в точках
Эрба (болезненные точки на уровне передней поверхности
поперечного отростка Cv—vi и прикрепления дельтовидной
мышцы). Поражение диска CVIMI вызывает распространение
боли по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья
51
 к III пальцу с гипестезией в этих зонах; гипотрофию и снижение
рефлекса с трехглавой мышцы, боль в точках Эрба Cvi—vn, а
также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром
Шпурлинга — Сковилля (сужение межпозвоночного отверстия).
При остеохондрозе диска Cvii/Thi боль распространяется по
внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V пальцам,
отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы,
приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя
большого пальца кисти. Выявляются положительный синдром
Шпурлинга — Сковилля и боль в точках Эрба.
Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шей-
ного отдела позвоночника является основным и постоянным
признаком. Он часто сопровождается парестезиями, наруше-
ниями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипореф-
лексии. Рентгенологическое обследование шейного отдела
позвоночника указывает на сужение межпозвоночного отвер-
стия, через которое проходят спинномозговые корешки.
К спинальному синдрому относятся висцеральные наруше-
ния или такие как ишемическая миелопатия, кардиальный
синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по
передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным
давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного
мозга.
Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шей-
ного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дис-
калгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопа-
точным периартритом, синдромом плечо — кисть, нарушения-
ми функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной
артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом —
«шейной стенокардией». Цервикальная дискалгия сопровожда-
ется постоянными или приступообразными (в виде прострелов)
болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при
резких поворотах шеи. Объективно определяются напряжен-
ность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен
хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужден-
ное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения
диска. При синдроме передней лестничной мышцы пальпиру-
ется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной.
При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу
брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность
плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем
становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно раз-
виваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев,
цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в проти-
воположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение
пульса.
52
44. Отек обеих кистей у больного с шейным остеохондрозом (синдром
Стейнброкера).
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается
в 23% случаев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в
шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение
руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц над-
плечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный
остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.
Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как
вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остео-
хондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным пери-
артритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти (рис. 44). тугопо-
движность в их суставах, кожа в то же время гладкая,
бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом по-
степенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание
ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции
выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки
плечевой кости.
Синдром позвоночной артерии описан Дж.Барре в 1925 г. при
шейном остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте
стоит разрастание крючковидных отростков в направлении
межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков Civ/v и
Cv/vi, и сужение этих отверстий. При этом происходят
компрессия позвоночного симпатического сплетения и стеноз
или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе
взятое приводит к нарушению кровообращения в мозжечке,
стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется
картиной вертебробазилярной недостаточности.
53

45. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное
сплетение при шейном остеохондрозе.
а — униковертебральными экзостозами; 6 — суставным отростком при разгибательном
подвывихе позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — спазмированной передней
лестничной мышцей при боковом отхождении устья позвоночной артерии; д — боковыми
грыжами диска.
Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе
шейного отдела позвоночника составляет 26,6% (рис. 45).
Клиническая картина характеризуется постоянными головными
болями, начинающимися с затылочной области и распростра-
няющимися на теменно-височную область. Начинаются они
обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда
боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в
виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона
в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде
мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или
ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике
синдрома позвоночной артерии возникают у больных с
гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяже-
лым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко
аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление
ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока спинно-
54
мозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину
остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клини-
ческие признаки проявляются к 30 годам жизни.
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного от-
дела позвоночника в виде кардиогенного синдрома впервые
были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими
изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через
верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме
того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят
ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению
сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится
встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения
по дифференциальной диагностике этого синдрома и стено-
кардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника
локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками
с переходом на область сердца, при стенокардии — преимуще-
ственно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д.
При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при
кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжи-
тельность болей при остеохондрозе — до 2 ч, при стенокардии —
до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остео-
хондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При
остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела,
лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе
в связи с болями чувства страха у больного практически нет,
для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда,— оно
характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные
симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при
стенокардии.
При обследовании больного с остеохондрозом шейного
отдела позвоночника важно знать объем движений шеей в
норме: ротационные движения — 90° в каждую сторону, наклон
головы в стороны — до 45°, разгибание шеи — до 40°, сгибание —
до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения
при заболевании ограничены и сопровождаются болями и
хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена
в больную сторону.
Для оценки величины межпозвоночного просвета применя-
ют две пробы. Проба Шпурлинга — Сковилля — возникнове-
ние болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации
корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при
надавливании рукой на голову, наклоненную в больную
сторону. Проба Бертши — увеличение просвета межпозвоноч-
ного отверстия при вытяжении петлей Глиссона на специальном
стуле грузом 5 кг в течение 10—15 мин, при этом уменьшается
55
не только корешковый болевой синдром, но и церебральные
проявления.
У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника
важно определить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли,
который при длительном заболевании снижается. В то же
время при обострении напрягаются лестничные и затылочные
мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на
остистые отростки дегенеративно-измененных позвонков, а
также в точке Эрба при давлении на поперечные отростки
Суп позвонка. Определяются расстройства чувствительности
по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к
классической схеме Кигана (рис. 46).
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух
стандартных проекциях (рис. 47) и в ряде случаев в косых
проекциях позволяют точно характеризовать особенности
анатомических изменений. Лишь в особых случаях можно
применить методы исследования с контрастированием, так как
они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование
этой области наиболее информативно (рис. 48).
Консервативное лечение остеохондроза шейного отдела позво-
ночника. Патогенетических средств, которые привели бы к
полному излечиванию от заболевания, нет. Однако имеется
комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения
состояния и торможения развития этого процесса. При этом
необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии
или обострения).
При обострении процесса желательно лечение в стационаре
с полупостельным режимом и кратковременным неинтенсивным
вытяжением петлей Глиссона небольшими грузами на специ-
альном стуле или установке. Больному назначают постоянное
ношение гипсового воротника типа Шанца или полужесткого
стеганого воротника (рис. 49).
Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным
массажем по миновании периода обострения. Вытяжение
разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давление,
травматизацию корешков спинного мозга и имевший место
реактивный отек.
Одновременно в период обострения больной получает
анальгетики. Проводят блокаду передней лестничной мышцы
по Я.Ю.Попелянскому 2% раствором новокаина в количестве
2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б.М.Рачкову и
В.М.Кустову — введение анестетика в зону наружных отделов
дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного 46. Схема распределения болевой и
отверстия. тактильной чувствительности в со-
Проводят курс лечения витаминами В] (по 1 мл 6% раствора ответствии с иннервацией на коже
через день) и Bi2 (по 500 мкг через день). Хороший эффект от корешков спинного мозга по Кигану.
56 57
 дает применение хондропротекторов.
Назначают физиолечение в виде ульт-
развука, электрофореза 2% раствора
новокаина, калия йодида. Глубокое
прогревание в виде парафиновых
аппликаций дает отрицательный эф-
фект.
Применявшаяся ранее рентгеноте-
рапия при остеохондрозе шейного
отдела позвоночника дает положи-
тельный эффект только на ранней
стадии заболевания.
Санаторно-курортное лечение
(радоновые, сероводородные и соля-
но-углекислые ванны) эффективно в
начальной стадии заболевания и в
периоде ремиссии.
47. Рентгенограммы больного Р. Хирургическое лечение показано 49. Полужесткий «сте-
при грыже диска для уменьшения ганый» воротник-ошейник.
Задние остеофиты тела Су и ункартроз Cvi позвонка (с корешковой и спинальной компрессии спинного мозга и при
компрессией).
невправимом переломовывихе позвонка. Суть операции —
передний окончатый спондилодез (рис. 50).
Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная
подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная
наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые
образуют грудную клетку, способствует меньшей травматиза-
ции межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению
вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного фи-
зиологического кифоза позвоночника способствует распреде-
лению нагрузки веса верхней половины туловища на передние
и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз преиму-
щественно развивается в переднем отделе, остеофиты тел
позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям,
и он протекает преимущественно бессимптомно. Задние остео-
фиты тел и грыжи дисков встречаются редко. Как говорилось
ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза
тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных
и реберно-поперечных сочленений, что приводит к сужению
межпозвоночных отверстий, и сдавлению передних корешков
спинного мозга и симпатических волокон, идущих рядом.
Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного
мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них
направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз
48. МР-томограммы шейного отдела позвоночника. дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических
Деструкция позвонка Си и наличие натечника по задней поверхности глотки с переломом расстройств, приводит к значительным расстройствам функ-
Cm (туберкулез). ционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетатив-
58 59
 50. Передний спондилодез шейного отдела позвоночника по Юмашеву —
Фурману.
ным и трофическим), и большинство больных лечатся у
терапевтов.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Боль чаще тупая, реже жгучая
и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает
ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации
остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная
боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и
поворотах туловища.
Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается
по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается
по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и
глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции
брюшной мускулатуры и изменение коленного и рефлексов с
пяточного сухожилия. Висцеральные нарушения соответствуют
уровню раздражения корешков спинного мозга от Thi до Thxii.
Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в
области печени, нарушением функции желудочно-кишечного
тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстрой-
ства.
Рентгенологические признаки остеохондроза грудного от-
дела позвоночника: снижение высоты диска, склероз замыка-
тельных пластинок и остеофиты (рис. 51) — встречаются до-
вольно часто и захватывают значительное число позвонков.
Л е ч е н и е остеохондроза грудного отдела позвоночника
преимущественно консервативное и показано при преобладании
висцеральных синдромов с неврологическими расстройствами.
Основные ортопедические мероприятия должны состоять в
вытяжении позвоночника:
1) активная вертикальная тракция (под водой);
2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклон-
ной плоскости петлей Глиссона при локализации остеохондроза
60
51. Рентгенограмма грудного 52. Сдавление корешка LS на уровне двух
отдела позвоночника при ос- дисков — L/v/v и Lv/Si (схема).
теохондрозе.
на уровне Thi—iv и за подмышечные лямки при локализации
на уровне на уровне Thiv—хн.
Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан
после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение со-
стоит в паравертебральных новокаиновых блокадах, примене-
нии анальгетиков (при обострении процесса), седативных
средств типа элениума, триоксазина.
Физиотерапия — УВЧ-терапия, индуктотермия, ультразвук.
Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.
Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотера-
пии в сочетании с подводным вытяжением и гидромассажем.
Оперативное лечение проводится редко. Показанием служит
компрессия спинного мозга пролабировавшим диском. Суть
лечения — ламинэктомия и дискэктомия с последующим задним
спондилодезом по Генле — Уитмену или боковой фиксацией
тел позвонков.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника чаще всего
встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом,
у 71,6% людей возрасте от 30 до 50 лет.
В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е выявляются три основных
вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические.
Среди неврологических расстройств первое место занимает
болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия)
с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или
локализацией только в ноге (ишиалгия).
61
 Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при 53. Гомолатерапьный ишиатиче-
резких движениях, перемене положения туловища и при ский сколиоз.
длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при
горизонтальном положении туловища.
Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом»
между измененными дисками и корешком спинного мозга
(рис. 52).
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате
изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно
часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный
симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери
(пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом
Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и
симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду 54. Прямая и боковая рентгенограм-
мы больного с остеохондрозом по-
с этим, возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении ясничного отдела позвоночника.
корешка LS возможна атрофия длинного разгибателя большого
пальца стопы, а при сдавлении корешка Si отмечается слабость
икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных
рефлексов при неврологических расстройствах от Ьз корешка,
а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков
L4 И L5.
Вегетативные нарушения, возникающие в результате деге-
неративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в
виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и
цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дис-
функция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинк-
тера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.
Постоянно выявляются статические нарушения. Они про-
являются уплощением поясничного лордоза как приспособи-
тельной реакцией для уменьшения объема движений позвоноч-
ника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгиче-
ский сколиоз (рис. 53).
Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных
выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде
анталгической позы — вынужденное положение туловища с
переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус
паравертебральных мышц при этом повышен, и они опреде-
ляются в виде плотного валика. патологического процесса (рис. 54). Он проявляется уменьше-
Болезненность давления на остистые отростки возникает в нием высоты межпозвоночного пространства, склерозом замы-
результате передачи давления на дегенерировавший диск. кательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела
Отмечается также положительный симптом в точках Балле при позвонка, признаков спондилоартроза.
давлении на паравертебральные области поясничных позвон- К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е . При обострении процесса
ков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на необходимо стационарное лечение в течение первой недели в
голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области. условиях постельного режима на жесткой постели, затем ходьба
Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела в двух с помощью костылей для разгрузки позвоночника, вытяжение
стандартных проекциях дают представление о характере грузами на горизонтальной плоскости (сухое) или подводное
62 63

55. Вытяжение по наклонной плоскости с поднятым головным концом кровати
(а) и горизонтальное вытяжение с применением приспособления для умень-
шения поясничного лордоза (б, в).
64
56. Вертикальное подводное вытяжение.
вытяжение — вертикальное или горизонтальное (рис. 55, 56).
Оно позволяет осуществить декомпрессию корешков пояснич-
ной области. Массаж мышц спины, особенно подводный, также
дает положительный эффект.
Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства,
витамины группы В и никотиновая кислота) вместе с паравер-
тебральными блокадами дает положительный эффект, как и
физиолечение в виде УФО, ультразвука, электрофореза новокаина.
Вне обострения заболевания желательно проводить гидро-
терапию в виде соляных, соляно-хвойных ванн, вводить
биогенные стимуляторы типа алоэ, ФиБС, стекловидного тела.
Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводо-
родные, хлоридно-натриевые и йодобромные в условиях Сочи,
Пятигорска, Нальчика, Хилово и Петрозаводска.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Показания:
1) дегенерация диска с частыми обострениями люмбоиши-
алгии;
2) постоянная люмбалгия при явлениях нестабильности
позвоночника;
3) спондилолистез с болевым синдромом при неэффектив-
ности консервативного лечения.
Основным методом оперативного вмешательства является
дискэктомия с передним окончатым спондилодезом (рис. 57).
65

57. Модификация операции переднего «окончатого» спондилодеза с приме-
нением формалинизированного гомотрансплантата.
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ
И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ДЕФОРМАЦИЯ ШЕИ
ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение
грудиноключично-сосцевидной мышцы, вызванное ее недораз-
витием или травмой в перинатальном периоде.
Кривошея — деформация шеи врожденного или приобре-
тенного характера, проявляющаяся наклоном головы в больную
сторону, поворотом лица в здоровую сторону и приподнятым
положением надплечья в связи с сокращением грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы.
Ч а с т о т а врожденной мышечной кривошеи по отношению
ко всем ортопедическим заболеваниям, по данным Р.Р.Вредена
(1936), составляла до 2%, по С.Т.Зацепину (1952),—от 5% до
12%, по данным НИДОИ им. Г.И.Турнера (1999),—4,5—14%
и стоит на третьем месте после врожденного вывиха бедра и
косолапости.
Э т и о л о г и я . Мышечная кривошея развивается вследствие
повреждения грудиноключично-сосцевидной мышцы при родах
с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что
ведет к укорочению этой мышцы. Эта теория была впервые
предложена в 1838 г. С.Т.Зацепин в 1960 г. высказал мнение,
66
что кривошея — это резуль-
тат врожденного порока раз-
вития грудиноключично-сос-
цевидной мышцы и травмы
во время родов при ягодич-
ном предлежании или нало-
жении щипцов при извлече-
нии плода, что подтвержда-
ется гистологически (степень
выраженности кривошеи на-
ходится в прямой зависимо- 58. Левосторонняя мышечная криво-
сти от тяжести недоразвития шея.
мышечных волокон и степени
замещения мышечной ткани соединительной). Этого мнения
придерживаются и в настоящее время.
В п а т о г е н е з е врожденной мышечной кривошеи основ-
ную роль играют изменения в грудиноключично-сосцевидной
мышце и в ряде случаев — в трапециевидной мышце.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а кривошеи зависит от патоге-
неза, возраста ребенка на момент выявления заболевания,
длительности его развития и характера лечения. Изменения
грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме
проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней
или нижней трети. Это можно выявить при ослаблении
натяжения грудиноключично-сосцевидной мышцы . наклоном
головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца,
мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и
отстает в росте. Голова больного наклоняется в сторону
укороченной мышцы и поворачивается в здоровую сторону
(рис. 58). При этом ограничивается поворот головы в больную
сторону. Асимметрия лица и лицевого черепа связана с
нарушением роста ввиду длительного вынужденного положения
головы. Становятся положительными симптомы Эрлахера и
Фелькера — глаза и мочки ушных раковин находятся не на
одной прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени
при осмотре со стороны шеи. Выраженность всех указанных
симптомов усиливается при отсутствии лечения. При рентге-
нографии выявляется только асимметрия лицевого черепа.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а мышечной кри-
вошеи нетрудна. Различают следующие формы:
1) неврогенная форма при спастическом параличе шейных
мышц вследствие перенесенного энцефалита, когда у ребенка
имеют место гиперкинез (движения, не подчиняющиеся воле
больного), клонические и тонические судороги шейных мышц;
возможна кривошея при вялом параличе мышц шеи после
полиомиелита;
67
 2) дерматогенные формы кривошеи в результате обширных
рубцов на шее в результате ожога, травмы глубоких тканей шеи;
3) десмогенные формы вследствие перенесенных воспали-
тельных процессов, лимфоаденитов, флегмон в области шеи;
4) рефлекторная кривошея при воспалительном процессе в
среднем ухе, околоушной железе и т. д.;
5) артрогенные и оссальные формы.
Синдром Книппеля — Фейля — аномалия развития шейных по-
звонков. Различают 2 их типа: 1) срастание I и II шейных позвонков
в конгломерат с другими шейными позвонками (не более 4) с
одновременным незаращением дужек (шейные ребра); 2) синостоз
I шейного позвонка (атланта) с затылочной костью, затем синостоз
расположенных ниже позвонков и наличие шейных ребер.
При этом синдроме изменения в верхних шейных позвонках
обязательно сочетаются с первыми симптомами. Клиническая
картина (триада): укорочение шеи, низко расположенная
граница роста волос на шее, ограничение подвижности головы.
Данная аномалия нередко сочетается с болезнью Шпренгеля
(высокое стояние лопатки, вдавление основания черепа, наличие
полупозвонков).
Шейные ребра — проявление рудиментов ребер у шейных
позвонков (чаще у VI и VII). Истинные шейные ребра, как и
нормальные, имеют головку, шейку и тело. Ложные шейные
ребра головок не имеют и соединены с поперечным отростком
позвонка синостозом или синдесмозом. Различают 4 степени
в зависимости от формы и размеров шейных ребер:
I степень — ребра не выходят за пределы поперечного
отростка;
II степень — конец ребра свободно лежит в тканях;
III степень — от передней поверхности конца ребра к I
грудному ребру идет соединительнотканный тяж;
IV степень — шейное ребро похоже на настоящее ребро.
В ряде случаев шейные ребра сочетаются с аномалией
развития тел позвонков в виде клиновидных, полупозвонков,
добавочных позвонков. Шейное ребро изменяет ход позвоноч-
ной артерии и сопровождающих ее вен. Вместо соответствую-
щего отверстия в поперечном отростке VI шейного позвонка
она выходит через отверстие в отростке V. При большой длине
шейного ребра подключичная артерия соприкасается с ним,
удлиняется и сильно изгибается. Плечевое нервное сплетение
иногда значительно изменяется, проходя кпереди от шейного
ребра, подвергаясь давлению, сплющиванию, разволокнению.
Места прикрепления передней и средней лестничных мышц
иногда изменяются. Эти мышцы могут прикрепляться к I ребру
или к добавочному шейному. Место прикрепления задней лест-
ничной мышцы не изменяется, т. е. она прикрепляется к II ребру.
68
Клиническая картина зависит от взаиморасположения шей-
ного ребра или ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит
к его натяжению или сдавлению. Вид шеи чаще не изменяется,
но для выраженной степени шейных ребер характерен симптом
Мануйлова.
Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде
кривошеи и сколиоза шейного и грудного отделов позвоноч-
ника достигает 16%.
Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков. Клини-
ческая картина соответствует характеру травмы. Кривошея при
синдроме Гризеля как результат подвывиха атланта после
перенесенного заглоточного абсцесса передней поверхности
позвоночника и развития контрактуры паравертебральных
мышц вызывает наклон головы. На рентгенограмме в перед-
незадней проекции через открытый рот выявляются смещение
атланта кпереди и поворот вокруг вертикальной оси. Лечение
необходимо начинать на ранней стадии заболевания.
П р о г н о з мышечной кривошеи зависит от формы забо-
левания и проводимого лечения.
Для п р о ф и л а к т и к и заболевания необходима ранняя
диагностика, начиная с родильного дома. Задачи: 1) сравни-
тельная пальпация обеих грудиноключично-сосцевидных мышц
при первом осмотре новорожденного и выписке его из роддома;
2) обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том
или ином уровне; 3) назначение лечения — укладка ребенка к
стене здоровой стороной, кормление ребенка больше с больной
стороны, общение матери таким образом, чтобы ребенок
больше смотрел на мать с больной стороны и вверх;
4) симметричный массаж обеих грудиноключично-сосцевидных
мышц; 5) диспансеризация и контроль за результатами лечения
после выписки из роддома.
К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е мышечной кривошеи про-
должают после выписки ребенка из роддома со 2-й недели
жизни. Помимо ранее проводимых мероприятий, начинают
корригирующую гимнастику для растяжения мышцы, после
симметричного массажа (3—4 раза в день по 5—10 мин).
Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать с
больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их,
активно растягивал грудиноключично-сосцевидную мышцу.
Начинают курс УВЧ-терапии, соллюкс. С 6—8-й недели для
предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы назначают
электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением через
3—4 мес).
Для удержания головы в положении гиперкоррекции
рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца
или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику.
69
59. Операция при мышечной кривошее по Зацепину (а) и фиксация головы
после операции гипсовой повязкой (6) и головодержателем (в).
При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка
наступает к концу 1-го года жизни.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е показано при неэффективности
консервативного в возрасте от 2 лет. Так как мышца в это время
контрактурно изменена, то С.Т.Зацепин (1957) предложил наряду
с рассечением грудинной ножки мышцы в поперечном направлении
(нередко с резекцией ее на 1—1,5 см) обязательно параллельно
ключице рассекать напряженное фасциальное влагалище мышцы
(передний и задний листки фасции) (рис. 59, а). При этом голову
больного наклоняют в сторону, противоположную операции.
После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на
кожу накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в
положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается
5—6 нед, затем до 6 мес больной носит головодержатель из
пластмассы или головодержатель иной конструкции (рис. 59,
б, в), регулярно проводят ЛФК и массаж.
П р о г н о з при врожденной мышечной кривошее в случае
раннего начала лечения благоприятный. При позднем обращении
и наличии деформации костей лица эффективность лечения низка.
ВОРОН/СООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Воронкообразная грудь представляет собой резкое вдавле-
ние тела грудины кзади, смещение рукоятки ее по направлению
к позвоночнику, боковые стенки ограничены хрящами ребер,
расположенными почти под прямым углом. Грудная клетка в
поперечном направлении несколько увеличена (рис. 60, а).
Э т и о л о г и я . Существует несколько теорий возникновения
врожденной воронкообразной груди: токсико-инфекционная,
70
60. Воронкообразная грудь.
а — вид больного; б — схема операции по Лексеру с перемещением грудины на 18СР.
механическая, нервная и эмбриональная, которые имеют
больше всего сторонников.
Непосредственную роль в п а т о г е н е з е играет аномалия
формирования передних сухожильных участков диафрагмы,
которые принимают непосредственное участие в дыхательных
движениях, постоянно втягивая в процессе эмбрионального
развития грудину внутрь. Еще немаловажную роль в форми-
ровании воронкообразной груди играет дисплазия хрящей
ребер.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В начале развития деформа-
ции дети, как правило, жалоб не предъявляют, только
увеличивающийся дефект грудной клетки в процессе роста
заставляет родителей обратиться к врачу. Эту деформацию
более чем в 2/з случаев замечают на первом году жизни ребенка,
она постепенно нарастает с возрастом. Дети, как правило,
становятся астеничными, отстают в физическом развитии, у
них развивается слабость мышц, вегетативно-дистонические
расстройства, уменьшается жизненная емкость легких, разви-
вается сердечно-легочная недостаточность, нарушается кислот-
но-основное состояние, белковый, углеводный и водно-солевой
обмен. К 3 годам деформация грудной клетки становится
выраженной.
По клиническому течению различают 3 стадии заболевания:
компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсирован-
ную, в зависимости от тяжести сердечно-легочных нарушений.
По виду деформации бывают: 1) симметричная; 2) асим-
метричная и 3) плосковоронкообразная.
7/
 По степени смещения сердца и глубины «воронки» разли-
чают 3 степени:
I степень — глубина «воронки» до 2 см, без смещения сердца;
II степень — глубина «воронки» до 4 см, смещение сердца
до 3 см;
III степень — глубина «воронки» более 4 см, смещение
сердца более 3 см.
Л е ч е н и е . Консервативное лечение проводят при нерезко
выраженной форме деформации I степени. Суть лечения сводится
к остановке развития воронкообразной деформации и предупре-
ждению развития вторичных осложнений. Занятия специальной
лечебной гимнастикой, массаж мышц грудной клетки, дыхатель-
ная гимнастика, механотерапия на снаряде «гребля». Детям
школьного возраста разрешается работать на спортивных сна-
рядах, играть в волейбол, баскетбол, плавать, заниматься греблей.
Оперативное лечение показано при деформациях II—III сте-
пени и проводится в сроки от 3 до 14 лет, до этого обязательно
проводят консервативное лечение, но при прогрессировании 61. Килевидная (куриная) грудь.
изменений больному предлагают операцию.
Всего предложены более 20 методов оперативного лечения
Сердце прилегает к грудной клетке, ясно виден сердечный
воронкообразной деформации грудной клетки. Суть операции — толчок. У ребенка выявляются следы перенесенного рахита.
резекция ребер вблизи грудины и вытяжение ее для исправления Л е ч е н и е . Проводят активное противорахитическое лечение,
деформации. специальную ЛФК, плавание. При неэффективности консервативного
Операция по Е.Лексеру (рис. 60, б) состоит в резекции
лечения в связи с поздним обращением и нарастанием функциональ-
грудины на границе хрящевых частей ребер, затем поворот на
ных изменений сердечно-сосудистой системы, показана операция —
180° так, чтобы задняя поверхность стала передней, а передняя —
исправление килевидной деформации груди методом торакопластики.
задней, и сшивание ребер. П р о г н о з при деформации рахитической этиологии бла-
В 1960 г. Г.А.Баиров предложил метод торакопластики с
применением наружных тракционных швов. Н.И.Кондрашин гоприятный.
(1961) предложил сначала отделять купол диафрагмы от
реберных дуг, затем производить сегментарную двустороннюю
резекцию реберных хрящей около грудины без наложения ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
фиксирующих швов или каких-либо фиксаторов. ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

КИЛЕВИДНАЯ («КУРИНАЯ») ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ОТСУТСТВИЕ И НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Эта деформация приводит к характерному увеличению
Отсутствие и недоразвитие конечностей относится к тяже-
переднезаднего размера грудной клетки, грудина и мечевидный лому пороку развития, они возникают в раннем периоде (3—4-я
отросток выступают вперед, а ребра к грудине подходят под
неделя) развития плода.
острым углом (рис. 61). Фокомелия — отсутствие всей верхней конечности или со-
П р и ч и н о й в основном является выраженный рахит, иногда
стояние, когда при отсутствии плеча и предплечья кисть отходит
туберкулезный спондилит или врожденная хондродистрофия.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Грудная клетка уплощена с от рудимента плеча.
Подобная верхняя конечность напоминает ласт тюленя
боков, видны контуры ребер, ключицы направлены не фрон-
тально, а косо; грудина напоминает дно перевернутой лодки. (рис. 62).
73
72

62. Фокомелия.
63. Ребенок с недоразвитием левой кисти и предплечья.
64. Рентгенограмма плечевого пояса ребенка с гемимелией.
74
Если вместо отсутствующей конечности от туловища отходит
рудимент в виде пальца, то такая аномалия называется перомелией.
У таких больных хирургическое вмешательство нецелесообразно.
У них развиваются хорошие компенсаторные функции, а проте-
чирование показано только по косметическим соображениям.
Эктромелия — отсутствие одной конечности, двух верхних
или всех конечностей. Иногда при этом может отсутствовать
часть плеча или предплечья и кисти, или часть кисти (рис. 63).
При частичном недоразвитии конечностей полностью из-
лечить дефект нельзя, однако после корригирующих операций
(типа удаления рудиментов и т. д.) можно произвести проте-
зирование.
Гемимелия — отсутствие дистального отдела конечности
(верхней или нижней) при нормальном развитии проксималь-
ного отдела (рис. 64).
У всех больных с дефектами развития конечностей имеются
не только косметические, но и функциональные нарушения.
Такие пациенты нуждаются в рациональном протезировании
и в обучении пользования порочными культями. Для верхних
конечностей делают биоэлектрические или косметические про-
тезы со специальными приспособлениями. Маленькие дети к
ним приспосабливаются быстро. При гемимелии с порочными
культями чувства отсутствующей конечности или фантомных
болей нет. Считается, что это связано с недоразвитием
двигательных центров отсутствующей конечности в коре
головного мозга.
Особенностью развития врожденных ампутационных куль-
тей является неравномерный рост конечностей и мягких тканей.
Поэтому такие больные нуждаются в реампутации с костной
пластикой, сшиванием мышц-антагонистов и кожной пластикой
для создания избытка мягких тканей на конце культи. Если
такое патологическое состояние связано с нижними конечно-
стями, то уже с 3 лет рекомендуется рациональное протезиро-
вание для обучения ходьбе.
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Это патологическое состояние впервые описано в 1830 г.
Г.Дюпюитреном. Частота вывиха головки лучевой кости
доходит до 0,96% от всех ортопедических заболеваний. У
девочек она встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в основном состоит в нару-
шении функции локтевого сустава. Пронация и супинация
иногда ограничены. Имеются 3 формы заболевания в зависимости
от характера смещения головки лучевой кости: 1) вывих головки
75
 кпереди; 2) вывих кзади и
3) вывих кнаружи. При вы-
вихе головки лучевой кости
кпереди значительно нару-
шается преимущественно
функция сгибания в локте-
вом суставе, возможно также
ограничение разгибания
(рис. 65).
При вывихе головки лу-
чевой кости кзади резко ог-
раничены разгибание в лок-
тевом суставе и ротационные
движения, особенно супина-
ция. При вывихе головки
лучевой кости кнаружи сги-
бание и разгибание в локте-
вом суставе слабо ограниче-
ны, супинация страдает зна-
чительно, в последующие го-
ды возникает избыточная
65. Рентгенограмма правого локтевого подвижность.
сустава. Лечение хирургиче-
Недоразвитие локтевой кости и вывих го- ское. Суть вмешательства:
ловки лучевой кости. реконструкция лучелоктево-
го сустава и создание коль-
цевидной связки из алломатериала для фиксации лучевой кости
вблизи локтевой. При неудаче рекомендуется резекция головки
лучевой кости в 14-летнем возрасте.

ВРОЖДЕННЫЙ СИНОСТОЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Врожденный синостоз лучевой и локтевой костей проявля-

ется на первом месяце жизни эмбриона, при этом с началом
окостенения лучевой и локтевой костей происходит их объе-
динение костной перемычкой.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Предплечье полностью про-
нировано, супинация его невозможна, в то время как сгибание
и разгибание в локтевом суставе не ограниченны. Отсутствие
супинации предплечья затрудняет самообслуживание и делает
невозможной сложную физическую работу. Этот синостоз
возникает только в проксимальном отделе предплечья. Протя-
женность сращения костей различна. Оно иногда может быть
обусловлено соединением костей плотной фиброзной тканью,
которая на рентгенограмме не выявляется. Подобный вид
76
66. Врожденный синостоз костей предплечья,
а — вид сбоку; 6 — рентгенограммы предплечья в двух проекциях.
соединения лечат консервативным путем — разработкой рота-
ционных движений (рис. 66).
При сращении лучевой и локтевой костей на небольшом
протяжении, которое определяется рентгенологически, показано
оперативное вмешательство — рассечение синостоза с приме-
нением прокладки из фасции или мышечного лоскута.
77
 68. Продольная локтевая косорукость.
I—IV— степени.

67. Рентгенограммы предплечья при синостозе его костей,

а — до операции; б — после операции.
При сращении костей на значительном протяжении (4 см
и более) эффективнее резекция части лучевой кости ниже
синостоза (рис. 67).
Операции таким больным следует производить в возрасте
3—4 лет, т. е. до наступления вторичных изменений в тканях,
когда ребенок может самостоятельно заниматься активной
ЛФК для достижения положительного результата оперативного
вмешательства.
69. Продольная лучевая косорукость.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОРУКОСТЬ I—IV— степени.

Врожденная косорукость — это врожденное укорочение
сухожильно-мышечного и связочного аппарата предплечья и
кисти при отсутствии или недоразвитии лучевой кости, реже
локтевой. Нередко эти виды косорукости сочетаются с кон-
трактурами в других суставах.
78
Врожденная локтевая косорукость (рис. 68) возникает при
отсутствии мышц предплечья по локтевому краю, частичном
или полном отсутствии локтевой кости с одновременным
отсутствием IV и V пальцев кисти, IV и V пястных костей
крючковидной, гороховидной и трехгранной костей запястья.
79

70. Техника централизации кисти с резекцией головки лучевой, локтевой
костей.
Оно вызывает локтевое приведение кисти и нарушение ее
функции.
Это патологическое состояние сочетается с другими врож-
денными деформациями, такими как артрогрипоз, косолапость,
расщелина нёба и т. д.
Врожденная лучевая косорукость (рис. 69). Наблюдаются
различные варианты: полное или частичное отсутствие лучевой
кости с одной или с обеих сторон. Обычно поражение костей
предплечья сопровождается недоразвитием мышц лучевой сто-
роны предплечья, I пальца, I пястной и ладьевидной костей. При
этом кисть резко смещается в лучевую сторону, в результате
отсутствия I пальца страдает хватательная функция кисти.
Л е ч е н и е врожденной косорукости — сложнейшая пробле-
ма. Его надо начинать с первых недель жизни ребенка,
исправляя контрактуры суставов с помощью ЛФК, массажа
мышц предплечья и кисти, этапными гипсовыми повязками.
Со 2-го года жизни необходимо производить операции на
мягких тканях — удлинение сухожилий мышц. На ночь необ-
ходимо накладывать специальные шины из пластмассы.
К сожалению, консервативное лечение малоэффективно.
Лишь хирургическое лечение позволяет исправить деформацию
предплечья, хотя функция кисти остается прежней. Его необ-
ходимо проводить после 10—12 лет.
Суть операции состоит в коррекции деформации предплечья
(рис. 70, 71).

СИНДАКТИЛИЯ

Синдактилия — порок развития — сращение одного или

нескольких пальцев кисти с нарушением функции или косме-
тического состояния пораженного сегмента конечности. Син-
дактилия развивается на 7—8-й неделе развития эмбриона.
Частота ее составляет 1 на 10 000 жителей, в 2 раза чаще
встречается у мальчиков.
Основные варианты синдактилии

По протяженности:
— неполная (сращение основных или основных и части средних фаланг);
— полная (сращение всех фаланг).
По виду сращения:
— мягкотканная;
— костная.
По состоянию пораженных пальцев:
— простая форма (сращение нормально развитых пальцев, имеющих полный
объем движений);
— сложная форма (сращение пальцев со стабильной контрактурой, клинодакти-
71. Техника централизации кисти с тенотомией. лией, недоразвитием и т. д.— рис. 72, а).
80 81
 73. Оперативное лечение синдактилии по
Ю. Ю.Джанелидзе.
а — г — заготовка лоскута; д — фиксация его к краям
раны.

При перепончатой форме пальцы сращены между собой

кожным мостиком, имеющим вид плавательной перепонки,
состоящей из двух листков кожи. Обычно соединяются между
собой III и IV пальцы кисти, но хорошая подвижность обоих
пальцев сохраняется. Кожная форма синдактилии встречается
наиболее часто. При этом оба пальца срастаются на всем
протяжении. Движения пальцами совершаются совместно,
однако они несколько ограниченны (рис. 72, б).
При костной форме синдактилии возможно сращение на
уровне одной фаланги (рис. 72, в, г); возможно также сращение
всех фаланг.
Встречается концевая форма, когда не разъединены лишь
дистальные фаланги.
Л е ч е н и е синдактилии — только оперативное. Время опе-
рации определяется видом деформации.
При сложных формах синдактилии, особенно при сращениях
пальцев, оперативное лечение проводят в возрасте 6—12 мес;
при простых мягкотканных формах — между первым и вторым
годом.
Принцип хирургического лечения состоит в следующем.
Межпальцевая складка должна быть сформирована из собст-
венных тканей кисти. Сращенные пальцы разъединяют так,
чтобы на ладонной поверхности была зигзагообразная линия
разреза. Дефекты боковых поверхностей пальцев после устра-
нения синдактилии необходимо заместить путем свободной
72. Синдактилия. пересадки кожи. Деформацию пальцев устраняют одновременно
а — сложная форма; б — перепончатая форма; в, г — костная форма до операции; д, в- с их разъединением (капсулотомия межфаланговых суставов,
после операции (по И.В.Швидовченко). корригирующие остеотомии и др.).
82 83

74. Полидактилия,
а — рентгенограмма кисти при полидактилии; б — десятипалость стопы.
В послеоперационном периоде кисть фиксируют гипсовой
лонгетой с разгибанием пальцев в суставах. Швы снимают на
14—16-й день.
Далее проводят ЛФК и ФТЛ. Оперированные пальцы на
1—1 1 /2 мес фиксируют на ночь лонгетой в положении разги-
бания в межфаланговых суставах для предупреждения ретрак-
ции послеоперационных рубцов. При кожной форме операция
разъединения фаланг завершается свободной кожной пласти-
кой. Одна из методик, по Ю.Ю.Джанелидзе, представлена на
рис. 73.
ПОЛИДАКТИЛИЯ-
Полидактилия — врожденное увеличение числа пальцев. Число
пальцев при этом может достигать 10 (десятипалость — рис. 74).
Разновидностью полидактилии является раздвоение I пальца —
pollex duplex. Раздвоенной может быть только ногтевая фаланга
или весь палец, полного разделения пальцев не происходит, а
раздвоение ограничивается только дистальной частью ногтевой
или основной фаланги.
По классификации М.В.Волкова различают 3 типа поли-
дактилии:
1) раздвоение крайнего пальца (I или V);
84
2) замена крайнего пальца двумя и больше добавочными;
3) добавочные пальцы в виде рудиментарных придатков.
Д и а г н о с т и к а этого состояния затруднений не вызывает.
Л е ч е н и е — только хирургическое, на первом месяце жиз-
ни. Перед операцией необходимо произвести рентгенографию
для уточнения диагноза и тактики лечения.
АМНИОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕТЯЖКИ
Амниотические перетяжки — врожденные нитевидные вдав-
ления на протяжении сегментов конечностей или пальцев. Они
возникают в результате образования тяжей и перемычек между
стенками амниона в раннем периоде беременности.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . На коже различных частей
конечностей выявляются циркулярные борозды различной
глубины (вплоть до кости). Чаще амниотические перетяжки
встречаются на голени, предплечье, кисти. Они бывают
поверхностными и глубокими. Чем глубже перетяжка, тем
тяжелее изменения, расположенные дистальнее нее, которые
выражаются в расстройстве кровообращения, лимфооттока и
нередко приводят к омертвению дистального сегмента, вплоть
до полной ампутации (рис. 75, а).
Возможно также сочетание амниотическои перетяжки с
врожденной косолапостью (рис. 75, б—в).
Л е ч е н и е — оперативное, на первом году жизни. Сущест-
вуют 2 способа оперативного пособия:
1) циркулярное иссечение перетяжки с последующим сбли-
жением краев раны; „
2) после циркулярного иссечения малоподвижной и руоцо-
во-измененной кожи, рассечения фасции и освобождения от
рубцов сосудов и нервов дефект кожи закрывают с помощью
встречных треугольных лоскутов.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Родовой паралич верхней конечности (paralysis obstetricale)
чаще возникает во время трудных родов, когда приходится
прибегать к активному вмешательству в виде акушерских
приемов (поворот за ножку, освобождение ручки и т. д.).
Другим фактором повреждения нервных стволов может быть
их прижатие во время родов ключицей к I ребру (рис. 76). К
повреждению плечевого сплетения могут привести перелом
85

75. Амниотические перетяжки
а — в сочетании с врожденной ампутацией пальцев; б, в — в сочетании с синдактилией
обеих кистей и врожденной косолапостью; г —в сочетании с частичным гигантизмом
верхних конечностей.
ключицы и давление тазовым кольцом на надключичную
область при узком тазе матери. Важный фактор при этом
принадлежит поднятию ручки и запрокидыванию ее за голову.
В зависимости от пораженных корешков спинного мозга
различают три вида параличей:
1) паралич Дюшенна — Эрба — верхнекорешковый тип с
повреждением корешков Сз—е;
2) паралич Клюмпке — нижнекорешковый тип с поврежде-
нием корешков С?—s — Thi;
3) поражение всех шейных корешков.
Родовой паралич выявляется у 0,1—0,2% новорожденных.
Запоздалая ранняя диагностика ведет к тяжелой инвалидности
поэтому важна ранняя диагностика травмы.
86
76. Натяжение верхних стволов при запрокидывании руки за голову (по
Садыкиной).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от уровня поврежде-
ния. Так, при верхнекорешковом типе при сохранении под-
вижности пальцев и кисти отмечается невозможность активного
отведения руки в плечевом суставе вверх и заведения ее назад.
В этом случае страдают mm. deltoideus, biceps brachii, coraco-
brachialis, pectoralis major, rhomboideus, infraspinatus, serrator
anterior, terres minor. Следует иметь в виду, что не все мышцы
страдают в одинаковой степени.
При нижнекорешковом типе родового паралича поврежда-
ются локтевой и срединный нервы. При повреждении локтевого
нерва страдают mm. flexor capri ulnaris, flexor digitorum
profundus IV и V пальцев, мышцы гипотенара — m. interossei
и m. lumbricalis. При повреждении срединного нерва страдают
длинные и короткие сгибатели пальцев, мышцы тенара,
mm. flexor capri radialis, palmaris longus, pronator teres и pronator
quadratus. Нижнекорешковый тип паралича вызывает наруше-
ние функции кисти и пальцев. В то же время в плечевом и
локтевом суставах движения сохранены в полном объеме.
При третьем типе паралича, когда поражены корешки от
С s до Thi, имеет место полный паралич всего плечевого пояса
и верхней конечности. Клинически это выглядит полным
отсутствием движения руки — она лежит рядом с туловищем
или свисает как плеть при вертикальном положении ребенка,
87
 Иногда родовой паралич сочета-
ется с другими повреждениями (пере-
лом плечевой кости, ключицы и т. д.).
Если в первые дни после родов
не выявить эти поражения, то впо-
следствии с ростом ребенка можно
заметить отставание в росте плече-
вой кости, уменьшение лопатки.
При рентгенологическом обследова-
нии выявляется уплощенная сустав-
ная впадина, головка плечевой кос-
ти также отстает в развитии, она
находится в положении заднего под-
вывиха в результате внутренней
ротации плечевой кости.
Иногда определяется вывих го-
ловки лучевой кости, что клини- 78. Шина из полиэтилена для
чески проявляется ограничением фиксации парализованной руки
сгибания в локтевом суставе наря- (по М.Н.Полонскому).
ду с ограничением пронации и
супинации предплечья.
77. Ребенок с родовым параличом правой руки. Чаще всего встречается повреждение плечевого сплетения
а — положительный симптом М.С.Новика; 6 — фиксация парализованной конечности в легкой степени, при которой раннее выявление и лечение в течение
положении «голосующего». 2 3 мес дают положительный результат более чем в 70% случаев.
Для п р о ф и л а к т и к и этого патологического состояния
предплечье разогнуто и пронировано, кожная чувствительность важны обучение акушерок правильному ведению родов и
полностью нарушена (нет ответной реакции на раздражение оказанию пособий при извлечении плода, настороженность и
кожи иголкой). правильное ведение родов у женщин с узким тазом и, наконец,
Д и а г н о с т и к а родового паралича верхней конечности раннее выявление родового паралича у ребенка с обязательным
нетрудна. Учитывают анамнез роженицы и данные осмотра ранним консервативным лечением для профилактики развития
ребенка. Рука «безжизненно» свисает вдоль туловища, она контрактур суставов конечности.
полностью разогнута в локтевом суставе и ротирована внутрь, Л е ч е н и е начинают с первой недели жизни ребенка. Суть
пальцы согнуты, активные движения отсутствуют, пассивные его состоит в отведении плеча на 90°, при этом предплечье
движения свободны. У ребенка младшего возраста в результате должно быть в положении супинации, а пальцы разогнуты
ротации плеча кожная складка между плечом и туловищем (рука «голосующего» — рис. 77, б). У новорожденных руку в
удлиняется и углубляется (вид «кукольной» руки — симптом таком положении фиксируют подушечками, а у детей постарше —
М.С.Новика — рис. 77, а). У таких детей возможна анизокория с помощью полиэтиленовых или винипластовых шин (рис. 78).
с сужением зрачка на пораженной стороне. Положительным После выписки из родильного дома ребенка должны
может быть симптом «ишемическая перчатка», или симптом наблюдать ортопед и невролог. Помимо укладки руки в шину,
Rocher — у новорожденных на парализованной руке бледность необходимо проводить инъекции прозерина, дибазола. Физио-
кожи более выражена, чем на здоровой. Если кратковременно терапевтические процедуры должны состоять из тепловых
сжать кисть больной руки, то она бледнеет, затем наступает процедур в виде водяных ванн (37°С), массажа, лучше
кратковременная гиперемия, и кисть снова становится бледной. точечного, без раздражения мышц, и ЛФК для разработки
Это связано с раздражением rami communicantes, идущих к движений верхней конечностью и кистью (пассивные движения
плечевому сплетению, и сосудистого пучка, содержащего парализованной руки). Через 2—3 мес ребенку показана
симпатические волокна. электростимуляция мышц импульсным током.
88 89
 Показанием к оперативному вмешательству являются ог-
раничения движения в крупных суставах конечности более чем
на 30°, порочное положение одного или нескольких сегментов
верхней конечности, а также деформация крупных суставов
при возрасте ребенка старше 4 лет.
Цель операции при контрактурах — устранение порочного
положения сегмента конечности и улучшение ее функции. К
хирургическим операциям относятся различные способы пере-
садки мышц при хорошей ее функции для замещения функции
парализованных (например, операция Мура при параличе Эрба
или пересечение сухожилия подлопаточной мышцы по Северу,
или операция по Эпископе — после рассечения сухожилия
подлопаточной мышцы перемещают сухожилие большой круг-
лой мышцы, которая при этом превращается в наружный
ротатор плеча).
Наконец, при полном параличе дельтовидной мышцы и
хорошей функции мышц надплечья можно произвести артродез
плечевого сустава. Эта операция оправдана к 12 годам жизни,
чтобы ребенок мог функционально пользоваться конечностью.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
Частота привычного вывиха плеча составляет 3,7—4%, при
этом 81% больных — лица мужского пола в возрасте от 21
года до 40 лет. Как правило, наблюдается односторонний
вывих и очень редко — двусторонний.
Э т и о л о г и я . Имеются несколько теорий возникновения
привычного вывиха плеча:
1) теория нарушения мышечного баланса области плечевого
сустава;
2) теория Пертеса — Банкарта, в основе которой лежит
отрыв хрящевого валика от переднего края суставного отростка
лопатки;
3) теория дефекта развития плечевой кости и суставного
отростка лопатки;
4) нарушения развития капсулы плечевого сустава;
5.) степень тяжести и комбинации повреждений в момент
первого травматического вывиха плеча;
6) неправильное лечение первичного вывиха плеча (недос-
таточная иммобилизация).
В основе п а т о г е н е з а могут лежать:
1) нарушения нервно-мышечного баланса коротких рота-
торов плеча;
2) рубцовые изменения и ретракция подлопаточной мышцы;
3) частичные или полные отрывы мышц, фиксирующих сустав;
90
4) отрывы хрящевого валика от суставного отростка;
5) компрессия заднего верхненаружного отдела головки
плечевой кости с образованием углубления в этом участке;
6) отрыв большого бугорка плечевой кости;
7) перерастяжение капсулы плечевого сустава и т. д.
Диагноз ставят на основании анамнеза, характеризующего
возникновение вывиха плеча, и подтверждают рентгенологически.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Выявляются следующие ха-
рактерные симптомы.
Симптом Вайнштейпа — ограничение активных и пассивных
ротационных движений больного плеча кнаружи в положении
отведения обоих плечей до 90° и сгибания в локтевых суставах
под прямым углом; при этом ротация плеча на стороне
поражения должна быть ограничена в результате ретракции
рубцово-измененной подлопаточной мышцы (рис. 79, а).
Симптом Голяховского — ограничение подвижности больно-
го плеча в крайнем положении (при переразгибании), когда
больной, стоя спиной к стене на расстоянии 20—30 см от нее,
пытается достать кистью стену (рис. 79, б).
Симптом Бабича — ограничение пассивных движений в
плечевом суставе по сравнению с активными (активные
движения в полном объеме бывают лишь в начале заболевания).
Симптом Хитрова — образование диастаза между акромио-
ном и большим бугорком плечевой кости при потягивании
приведенного плеча книзу. Этот симптом возникает только в
результате избыточной подвижности в плечевом суставе и
полной атрофии дельтовидной мышцы.
Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентге-
нограмму плечевого сустава в момент вывиха. В период
ремиссии необходимо сделать переднезаднюю рентгенограмму
плечевого сустава в следующих положениях плеча: 1) супина-
ции; 2) пронации с отведением и 3) аксиальный снимок.
При повторяющемся неоднократно привычном вывихе
плеча имеются следующие рентгенологические признаки [Язы-
ков Д.К., 1959; Голяховский В.Ю., 1961]:
1) явления деформирующего артроза плечевого сустава;
2) секирообразная форма головки плечевой кости в поло-
жении супинации;
3) дефект верхнезадненаружного отдела головки плечевой
кости в положении пронации;
4) сглаженность передненижнего контура суставного отро-
стка лопатки;
5) остеопороз головки плечевой кости, суставного отростка
лопатки и акромиона;
6) околосуставные очаги обызвествления в мягких тканях;
7) остеопороз области большого бугорка.
91

79. Методики определения симптомов Вайнштейна (а) и Голяховского (б).
80. Этапы операции по В.Г.Вайнштейну.
Л е ч е геи Основной метод лечения привычного вывиха плеча
- оперативный. Еще 23 века назад Гиппократ предложил
способ прижигания каленым железом заднего отдела подмы-
шечной впадины, куда чаще вывихивалась головка плеча. В
1894 г. Ricard впервые предложил накладывать швы на капсулу
плечевого сустава — капсулорафию — и тем самым совершил
переворот в хирургии этой области. К настоящему времени
предложены два основных метода оперативного лечения —
внутрисуставный и внесуставный. Одним из комбинированных
методов и наиболее распространенным является операция по
В.Г.Вайнштейну (рис. 80), суть которой сводится к Z-образному
удлинению подлопаточной мышцы в сочетании с перемещением
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на
переднюю поверхность головки плечевой кости и фиксации ее
у малого бугорка.
После операции необходима иммобилизация лонгетной
гипсовой повязкой на 4—6 нед с последующей ЛФК. Длитель-
ность иммобилизации обусловлена характером физического
труда больного.
За рубежом для стабилизации сустава чаще используют
костную пластику. Примером может служить операция Андина —
Яковлева. Суть ее сводится к артротомии из переднего доступа
с пересечением нижней половины подлопаточной мышцы,
формированию у передненижнего края суставной впадины
лопатки канала глубиной 4 см и диаметром 0,8 см и запрес-
совкой в него аутотрансплантата из подвздошного гребня
размерами 5x1x1 см (рис. 81).
После операции конечность иммобилизуют торакобрахи-
альной повязкой на срок до 8 нед.

ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
81. Схема артрориза
плечевого сустава по
Ф.Андину— С.Д.Яковле- ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ву.
1 — подлопаточная мыш- ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ ВЕДРА
ца; 2— суставная впадина
лопатки; 3 — зона прикре-
пления капсулы плечевого Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встре-
сустава к лопатке; 4 — чающихся врожденных деформаций опорно-двигательного ап-
место, направление и ве-
личина рассечения подло- парата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием
паточной мышцы; 5 — всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотно-
устье сформированного
канала в шейке лопатки; шений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он
6 — выстоящая из канала проявляется в трех формах, переходящих одна в другую:
часть аутотранспланта- неустойчивое бедро, или дисплазия тазобедренного сустава,
та.
92 93
врожденный подвы'вих и, наконец, врожденный вывих бедра.
Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у
девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Э т и о л о г и я . Причиной заболевания могут быть порок
первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка
внутриутробного развития плода в связи с изменениями вита-
минного баланса, особенно витамина В2, гормональными нару-
шениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождаю-
щиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также
наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.
П а т о г е н е з врожденного вывиха связан с предшествую-
щим подвывихом, неустойчивостью бедра (дисплазией) [Вол-
ков М.В., Дедова В.Д., 1972]. Последняя характеризуется
гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением,
развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец
бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одно-
временно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-
связочного аппарата. Если после рождения у ребенка опреде-
ляется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом
ребенка и при отсутствии раннего консервативного лечения к
времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра.
Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного сус-
тава необходим осмотр новорожденного в родильном доме
микропедиатром или ортопедом.
Основным, ранним к л и н и ч е с к и м с и м п т о м о м неус-
тойчивого бедра у новорожденных и грудных детей является
ограничение пассивного разведения согнутых под прямым
углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорож-
денного, лежащего на столе для пеленания (рис. 82, а). Надо
иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц
конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно,
однако разница в углах отведения говорит о децентрации
головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает
на недоразвитие сустава.
Другими признаками являются асимметрия складок кожи
на бедре, асимметрия ягодичных складок.
Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше
признаками при неустойчивом бедре, проявляется симптомом
щелчка, или симптомом Ортолани — Маркса, обусловленным
«перескакиванием» головки бедра через передний край верт-
лужной впадины — при недоразвитии тазобедренного сустава
в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при
разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается
из впадины, возникает щелчок, а при приведении ножек к 82. Диагностика вывиха бедра.
средней линии головка вправляется и вновь ощущается щелчок а - ограничение отведения бедер; б - определение разницы в длине нижних конечностей;
и вздрагивание ножки. в - схема Путти; г - схема Хильгенрайнера; д - положительный симптом Тренделенбурга.
94 95
 Следует иметь в виду, что симптом Ортолани — Маркса
может быть положительным в первый месяц жизни при
гипотонии мышц и отсутствии патологических изменений в
тазобедренном суставе.
Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи
также являются симптомами вывиха в тазобедренном суставе.
Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре
ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобед-
ренных и коленных суставах (рис. 82, б).
При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы
более выражены. Появление поздних симптомов связано с
началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра,
напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии
Розера — Нелатона. При отведении бедра в положении сгиба-
ния в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного
треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При
одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укоро-
чение и ротация конечности наружу, положительный симптом
Тренделенбурга (при стоянии на больной ноге и поднятой
здоровой таз наклоняется в противоположную сторону).
При вывихе нарушается походка. При одностороннем —
выявляются прихрамывание с отклонением туловища в сторону
вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный
сколиоз.
При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз
наклоняется вперед с образованием лордоза.
При осмотре новорожденного, когда определяются не все
указанные симптомы, лучше заподозрить наличие неустойчи-
вого бедра и начать раннее консервативное лечение, чем
ожидать раннего рентгенологического обследования только в
4-месячном возрасте.
Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят
в положении больного лежа на спине с вытянутыми и
приведенными ногами, расположенными симметрично, а также
с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке
рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина
содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует,
головки бедренных костей — также хрящевые, до 4 мес ядра
окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки
бедренной кости равна ширине шейки.
К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра
относятся скошенность крыши впадины тазобедренного сустава
и позднее появление ядер окостенения головок бедренных
костей.
При подвывихе бедра на рентгенограмме видны простран-
ственное нарушение ориентации компонентов суставов и
96
патологические изменения индексов его стабильности (скошен-
ность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра
окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие
головки крышей вертлужной впадины).
При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне
вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне
впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение
состояния бедренного и тазового компонентов сустава увели-
чивается по мере роста ребенка.
Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха
бедра были описаны в 1927 г. В.Путти в виде триады:
1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины;
2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи
и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения.
Он же предложил схему (рис. 82, в), на которой одна линия
соединяет верхние части метафизов обоих бедренных костей и
две линии проведены перпендикулярно через середины сустав-
ных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости
кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров
говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения
головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на
4—6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе
или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у
ребенка имеются лишь первые две формы врожденного
поражения тазобедренного сустава, то желательно использовать
схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 82,
г). При этом проводят горизонтальную линию через оба
V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии
восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна
равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины
до перпендикуляра — d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной
впадины у новорожденного равен 27—30°, а к 2-летнему
возрасту — 20°. Но при диагностике неустойчивого бедра
важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих
сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем
на противоположной стороне. *
Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет
выявить ранние патологические изменения тазобедренного
сустава.
Клиническая картина врожденного вывиха
б е д р а у д е т е й с т а р ш е г о д а . Дети начинают поздно
ходить, чаще к П/2 годам, походка у них неуверенная,
выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двусто-
роннем вывихе — утиная походка. Болей в этом возрасте нет.
При осмотре в положении лежа определяется относительное
укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной
97
длины, положительный симптом Дюпюитрена — смещение ко-
нечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении
на пяточную область.
О степени фиксации головки во впадине можно судить при
потягивании за ногу в положении лежа со смещением ее книзу.
При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости
в вертлужной впадине не определяется. Прижать бедренную
артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом
невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра
и положителен симптом Шассеньяка — избыточные ротацион-
ные движения бедром.
Верхушка большого вертела выше линии Розера — Нела-
тона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с
седалищной костью.
В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы
напрягаются и удерживают противоположную половину таза
в горизонтальном положении. Это — отрицательный симптом
Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом бедре ягодичные
мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления
(подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не
удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в
противоположную вывиху сторону (положительный симптом
Тределенбурга — рис. 82, д).
Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на
одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно
поставить диагноз. Различают пять степеней вывиха (М.В.Вол-
ков, В.Д.Дедова): I степень — головка во впадине располагается
латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной
кости при правильном расположении бедренной кости (дис-
плазия); II степень — головка бедренной кости располагается
выше горизонтальной линии V-образных хрящей, вплоть до
верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени
вся головка располагается над верхним краем вертлужной
впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка
покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени
выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части
крыла подвздошной кости (рис. 83).
В связи с тем, что рентгенологическое исследование
тазобедренных суставов возможно только у детей старше 4 мес,
в последние годы стали широко применять ультрасонографию
суставов, особенно за рубежом. Этот метод позволяет выявлять
патологические изменения уже с 2-недельного возраста ребенка.
К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е . Лечение врожденных па-
тологических состояний тазобедренного сустава необходимо
начинать сразу же после их выявления в родильном доме, 83. Рентгенограммы при врожденном вывихе бедра у ребенка в 4 мес (III
одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК для степень, а) и у ребенка 12 лет (б).
98 99
 84. Подушка Фрейка (а) и отводящая шина ЦИТО (б).
устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде
ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгиба-
ние, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под
прямым углом, разведение бедер и вращательные движения
при центрации головки во впадине с сочетанием движений в
обратном направлении). ЛФК проводят 8—10 раз в сутки по
15—20 упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц
спины, ягодиц и задней поверхности бедер также проводят
ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое
пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем —
на подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при
начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного
возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или
ЦИТО или с применением подушки Фрейка (рис. 84). Они
позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении
отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом
головка центрируется в вертлужной впадине и сустав разви-
вается правильно. В возрасте 4 мес после рентгенографии
обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают
диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего
лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лече-
ние на шине продолжают еще 4—6 мес, ребенку не разрешают
ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет.
Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также
ранним, щадящим и функциональным. Его необходимо осу-
ществлять с 1-го месяца жизни ребенка до 1'/2лет с применением
приспособлений, способствующих отведению бедер и повыше-
нию подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка,
100
85. Модифицированная шина Кошля (а), лямки для удержания ее в правильном
положении (б) и положения ребенка в шине (в).
шина Кошля в модификации М.Э.Казакевич, аддукционно-ро-
тационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В
последние годы наиболее часто применяют шину Кошля
(рис. 85), которая позволяет медленно, дозированно растяги-
вать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины,
вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. Кроме
того, данная конструкция разводящей шины позволяет сохра-
нять у ребенка свободу движений в тазобедренных и коленных
суставах во фронтальной плоскости, одновременно применять
физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все
гигиенические мероприятия при постоянном удержании дос-
тигнутого правильного положения элементов тазобедренного
сустава. Противопоказанием к этой методике служат данные
проведенных артрографий с контрастированием, подтверждаю-
щие невправленность вывиха бедра.
Применяемая ранее методика закрытого одномоментного
вправления вывиха бедра сменными гипсовыми повязками по
101

86. Лечение врожденных вывихов обоих бедер.
а — шина Мирзоевой; б — фиксация в гипсовой повязке после бескровного вправления
двустороннего врожденного вывиха бедра (положение Лоренц-Ill); в — рентгенограмма
до бескровного вправления вывихов; б — рентгенограмма после вправления.
Лоренцу (I, II, III) часто (2,1—21%) осложнялась асептическим
некрозом головки бедренной кости, рецидивом вывиха или
подвывиха, артрозами (данные II съезда травматологов-орто-
педов, 1969 г.); все это способствовало замене методики
Лоренца функциональными методами лечения вывиха.
После достижения клинико-рентгенологической картины
вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение
конечности с одновременным приданием ей положения ротации
внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой (рис. 86).
Если добиться успеха при этой тактике лечения НФ удается, то
производят оперативное вмешательство.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е детям в возрасте от 1 до 2
лет проводят по методу простого открытого вправления из
наружнобокового доступа или открытого вправления по типу
минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое
вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной
кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде
транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.
Ю2
Существуют четыре группы методик оперативного вправ-
ления вывиха бедра:
1) открытое вправление вывиха;
2) открытое вправление с углублением впадины;
3) реконструктивные внесуставные операции;
4) паллиативные операции на суставе.
Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в
предварительном рассечении перешейка суставной сумки и
нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька верт-
лужной впадины.
Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной
«падины (по Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава,
иссечении из впадины Рубцовых тканей и углублении сустав-
ного хряща с помощью булав.
Открытое вправление вывиха бедра с реконструктивными
операциями (рис. 87) — внутрисуставные операции — вскрытие
сустава, формирование впадины с углублением и артропласти-
кой типа Колонна (е — и) за счет капсулы сустава (амниопла-
стика по Волкову, гомопластика по Фишкину).
К паллиативным операциям относятся внесуставные операции
типа варизирующей остеотомии (а — б), операция Хиари (в —
г), остеотомия таза по Солтеру (д).
У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные
вмешательства значительно затруднены, а перспективы лечения
более сомнительны, и методом выбора являются паллиативные
операции, направленные на улучшение опороспособности и
походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха
должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений
бедренного и тазового компонентов сустава (рис. 88): это угол
антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол
вертикального соответствия вертлужной впадины и степень
костного покрытия головки бедренной кости. Важным факто-
ром в оперативном лечении должна быть центрация головки
во впадине, что можно заранее выяснить по представленным
показателям.
Если головка бедренной кости после операции центриро-
вана, то в процессе роста ребенка происходит постепенное
уменьшение асимметрии таза, вплоть до ее исчезновения. Если
центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохра-
няется, и вывих рецидивирует.
В настоящее время комбинированные методы вправления,
включающие углубление впадины, реконструкцию крыши и
проксимального конца бедренной кости, наиболее эффективны.
Одним из эффективных методов является операция по М.В.Вол-
кову, которая состоит в низведении головки при высоком
вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата
юз

87. Схемы оперативных методов лечения врожденного вывиха бедра.
104
88. Схемы вычислений.
а — схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости, фронтальной
инклинации вертлужной впадины по задней рентгенограмме; 6 — то же по аксиальной
рентгенограмме; в, г — схема определения индексов стабильности тазобедренного сустава.
Илизарова, затем производят подвертельную остеотомию оп-
ределенного типа с исправлением антеверсии и вальгусного
искривления шейки бедренной кости и фиксацию фрагментов
кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое
вправление головки с формированием впадины и артропластику
головки колпачком из амниона, который фиксируют кетгутом.
Дистракцию головки бедренной кости до вертлужной впадины
осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем
проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию
Сиваша удаляют через 6 мес. Ходьба с помощью костылей
без нагрузки на ногу продолжается до 1 года.
Описанные методы консервативного и оперативного лече-
ния свидетельствуют о сложности лечения этого патологиче-
ского состояния, поэтому чем раньше начато лечение, тем
лучше результат.
105
 ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА 89. Вывих надколенника.
а — врожденный латеральный вывих над-
Врожденный вывих надколенника — редкий порок разви- коленника у больного 10 лет (тяжелая
степень вывиха); б — вальгусное откло-
тия, составляет 0,45% от всех вывихов. Это результат эмбрио- нение голени при врожденном вывихе над-
нального нарушения развития нервно-мышечного аппарата коленника (брат и сестра).
коленного сустава и деформации мыщелка бедренной кости,
нередко проксимального конца большеберцовой кости. Как Л е ч е н и е врожденного
правило, надколенник смещается латерально (рис. 89). вывиха надколенника легкой
Этот порок развития у мальчиков встречается в 2 раза степени консервативное. Оно
чаще, чем у девочек. Обычно диагноз ставят в первые 3 года состоит из ЛФК, массажа,
жизни, особенно с началом ходьбы. занятий плаванием.
Э т и о л о г и я . На ранней стадии эмбриогенеза нередко Больные должны носить
возникает избыточная ротация бедра кнаружи, которая в наколенник. Бинтование ко-
последующем ведет к отклонению голени кнаружи, и недораз- ленного сустава малоэффек-
витие наружной порции четырехглавой мышцы бедра. По тивно.
другой теории причиной может быть недоразвитие наружного При средней и тяжелой
мыщелка бедренной кости, что ведет к перемещению надко- степени вывиха показано опе-
ленника и прямой мышцы бедра кнаружи. ративное лечение.
По степени смещения надколенника различают полный и Суть операции заключает-
неполный вывихи. ся в хорошей мобилизации
По тяжести различают три степени — легкую, среднюю и прямой мышцы бедра вместе
тяжелую. с надколенником и перемеще-
Легкая степень — перемещение надколенника на латераль- ние ее к средней линии с
ный мыщелок бедренной кости при сгибании в коленном устойчивой фиксацией
суставе, при разгибании имеет место избыточная его подвиж- (рис. 90, а—в).
ность. Больной жалоб не предъявляет. М.В.Волков предложил
Средняя степень — при латеральном смещении надколенник сочетать мобилизацию и пе-
поворачивается в сагиттальной плоскости. Дети несколько ремещение кнутри прямой
неустойчивы при беге, часто падают на колени. мышцы бедра с сухожилием
Тяжелая степень — сгибание в коленном суставе ограничено, и связки надколенника в со-
надколенник устанавливается сбоку и несколько кзади, при четании с костной пластикой.
разгибании практически остается сбоку. При тяжелой степени вы-
Больной ощущает заклинивание сустава и вынужден пере- виха и рецидива после первой
мещать надколенник рукой. Наружная порция четырехглавой операции эффективна ректо-
мышцы бедра атрофирована. аддукторная лавсанопластика
Это патологическое состояние прогрессирует медленно, по Мовшовичу (рис. 90, г—е).
жалобы у ребенка незначительны, особенно в первые годы После операции конеч-
жизни. ность иммобилизуют гипсо-
В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте вой лонгетой на 4—5 нед,
клинические проявления отчетливы. затем осуществляют постепен-
На рентгенограмме коленного сустава в прямой проекции ную разработку движений в
надколенник несколько уменьшен и по сравнению со здоровым коленном суставе.
располагается сагиттально. На рентгенограмме в положении Со временем походка ста-
максимального сгибания в коленном суставе определяются новится устойчивой, восста-
уплощение и атрофия мыщелка, могут выявляться начальные навливается работоспособ-
проявления артроза. ность.
106 107
 ВРОЖДЕННЫЙ ЛОЖНЫЙ СУСТАВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Врожденный ложный сустав (псевдоартроз) болыпеберцовой

кости развивается на границе средней и нижней ее третей. По
мнению В.А.Штурма, возможны три варианта ложного сустава:
1) ребенок рождается с деформированной голенью и вполне
сформировавшимся в период внутриутробного развития псев-
доартрозом одной или обеих костей голени;
2) ребенок рождается с деформированной голенью, но в
первый год жизни на месте деформации возникает перелом
голени, который в последующем приводит к псевдоартрозу;
3) ребенок рождается с внешне неизмененной голенью, но
при начале ходьбы происходит перелом большеберцовой кости
с последующим образованием псевдоартроза.
Э т и о л о г и я . По данным Codivilla, причиной развития
псевдоартрозов служит недостаточность кровоснабжения голе-
ни в период эмбриогенеза, в частности обнаружено отсутствие
a. tibialis anterior. По данным М.В.Волкова, у больных с
третьим вариантом псевдоартроза по В.А.Штурму на месте
перелома выявляется порок окостенения большеберцовой кости
в виде фиброзной остеодисплазии, которая непосредственно в
результате нарушения остеогенеза приводит к развитию лож-
ного сустава.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется деформацией
голени в нижней трети с антекурвацией, рекурвацией или
отклонением кнаружи, на этом же уровне выявляется патоло-
гическая подвижность той или иной степени, конечность не
опороспособна. Мышцы голени атрофичны, стопа и нередко
голень отстают в росте. Угол деформации в нижней трети
составляет 90—115°. Кожа и подкожная клетчатка уплотнены
и утолщены. Пяточное сухожилие укорочено. Походка резко
изменена за счет укорочения конечности и отсутствия ее
стабильности (рис. 91).
Рентгенологическая картина зависит от формы заболевания.
Первая форма представляет собой тугоподвижный ложный
сустав. Он относится к постнатальным ложным суставам
большеберцовой кости, появившимся или после рождения
ребенка, или после исправления деформации голени методом
редрессации.
Вторая форма — подвижный или болтающийся ложный
сустав. На рентгенограмме кости голени в области ложного
сустава имеют заостренные концы, атрофированы, склерози-
рованы, костно-мозговой канал частично или полностью
90. Операции при вывихе надколенника. облитерирован: отломки костей расположены относительно
3
— б — операция Крогиуса (а — разрезы; б —вид после операции): в — операция Фрид- друг друга под углом. Эта картина чаще соответствует
панда; г — е — ректоаддукторная лавсанопластика при привычном вывихе надколенника.
пренатальной форме псевдоартроза (рис. 92, а).
108
109
 91. Врожденный ложный сустав костей голени в нижней трети,
а — вид спереди: б — вид сзади: в — рентгенограмма голени.

Третья форма ложного сустава представлена псевдоартро-

зом обеих костей колени с большой потерей костного вещества,
в зоне около ложного сустава выявляются небольшие фиброз-
но-диспластические очаги (рис. 92, б, в).
Л е ч е н и е ложных суставов — сложнейшая проблема ор-
топедии, так как регенераторная способность кости понижена,
трудно сопоставить и удержать фрагменты кости в правильном
положении, а также создать нормальные условия для статики.
Консервативное лечение и паллиативные операции мало-
эффективны.
До 5-летнего возраста операция не показана. Проводят
консервативное лечение для предупреждения развития мышеч-
ных контрактур с помощью редрессирующих гипсовых повязок
и компенсации укорочения конечности в обуви. После начала
ходьбы рекомендуется ношение шин или шинно-кожаных
аппаратов. С 5 лет показано оперативное вмешательство. Это
интра-экстрамедуллярная аутопластика по В.Д.Чаклину: метал- 92. Рентгенограммы голени при подвижном ложном суставе (а) и ложном
ло-костнопластический остеосинтез — накостный остеосинтез суставе обеих костей голени в прямой (б) и в. боковой (в) проекциях.
но П1
пластиной в комбинации с экстрамедуллярной аутопластикой.
В 1962 г. Г.А.Илизаров предложил бескровный дистракцион-
ный способ лечения врожденного псевдоартроза с одновремен-
ной ликвидацией укорочения. Ранняя нагрузка конечности в
аппарате стимулирует процесс остеогенеза и ликвидирует
патологический очаг.

ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Врожденная косолапость (pes equino vara, excavatus conginitus)

составляет 35,8% от всех врожденных заболеваний опорно-дви-
гательного аппарата. Двусторонняя деформация выявляется чаще
односторонней, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.
П р и ч и н развития косолапости много. На одном из первых
мест стоит сращение амниона с поверхностью конечности
зародыша. Кроме того, причинами являются давление амнио-
тических тяжей или пуповины на стопу, давление матки на
наружную поверхность стопы при малом количестве около-
плодных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у
матери; нарушение функции спинномозговых нервов; наруше-
ние нормального развития нижних конечностей в первые 3 мес
жизни и т. д.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а косолапости (рис. 93). Выяв-
ляются подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе
(эквинус), поворот подошвенной поверхности кнутри с опус-
канием наружного края (супинация стопы), приведение стопы
в переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Дефор-
мация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне
нижней трети и ограничением подвижности в голеностопном
суставе. Когда ребенок начинает ходить, при наличии косола-
пости наблюдается огрубение кожи наружного края стопы,
развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной
мышцы, и рекурвация коленных суставов, а также своеобразная
походка, при которой одна стопа переносится через другую.
Т.С.Зацепин (1947) разделяет врожденную косолапость на
две клинические формы: типичную (75%) и атипичную (25%).
При типичной косолапости различают: 1) легкую форму
(варусная контрактура Остен-Сакена), при ней кожа малопод-
вижна, определяются костные выступы в основном за счет
головки таранной кости; 2) мягкотканную форму, когда хорошо
развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные
выступы отсутствуют.
Атипичная форма косолапости развивается вследствие обра-
зования амниотических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития 93. Врожденная двусторонняя косолапость,
большеберцовой кости. в — в сочетании с амниотической перетяжкой.
112 113
 Л е ч е н и е врожденной косолапости нужно начинать у
новорожденных после того, как зарастет пупочная ранка, ибо
в этот период развития у ребенка мягкие ткани наиболее
податливы, их легче растянуть и удержать в корригированном
положении, давая возможность костям стопы расти и разви-
ваться правильно. Суть консервативного лечения состоит в
редрессирующей гимнастике, исправляющей деформацию стопы
(по 3—5 мин с перерывами для массажа мышц стопы и голени
3—4 раза в день), и удержании стопы в корригированном
положении мягким бинтом (по Финку — Эттингену). Врач-ор-
топед должен обучить мать ребенка проводить пассивную
корригирующую гимнастику, массаж и правильно фиксировать
стопу с помощью мягкого бинта. Ручную редрессацию стопы
производят осторожно и постепенно, устраняя сначала аддук- 94. Лечение врожденной косолапости.
цию переднего отдела стопы, затем супинацию и наконец а —ручная редрессация (коррекция подошвенного сгибания); б—фиксация результатов
коррекции с помощью бинтования; в — шина из полиэтилена.
подошвенную флексию. Сеанс редрессации состоит из трех
приемов, повторяемых по 20 раз (рис. 94, а).
Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо
фиксировать методом бинтования по Финку — Эттингену
(рис. 94, б) фланелевым бинтом шириной 5—6 см, длиной 2 м
при положении сгибания в коленном суставе под углом 90°.
Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипу-
ляций с последующим бинтованием зависит от тяжести
деформации (возможно до 10 раз в сутки).
После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкот-
канной форме возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес
для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накла-
дывают шины из полиэтилена для удержания стопы и голени
в положении гиперкоррекции (рис. 94, в).
При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного
возраста ребенку проводят лечение при помощи этапных гипсовых
повязок. Это осуществляет непосредственно врач-ортопед на
специальном столе Никифоровой. Обычно предварительно кожу
обрабатывают вазелином, затем накладывают слой ваты и после
ручной редрессации — гипсовые бинты циркулярно, исправляя
компоненты деформации от кончиков пальцев до верхней трети
голени (в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и коррекцию
проводят 1 раз в 3 нед без наркоза. Коррекцию деформации
осуществляют с некоторым насилием, растягивая, но не разрывая
ткани. После исправления деформации положение гиперкоррек-
ции стопы сохраняется 3—4 мес. Затем ребенку можно ходить
в ботинках со шнуровкой и пронатором, подбитым по всей
поверхности подошвы, включая каблук. На ночь ребенку
необходимо накладывать шины из полиэтилена.
Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы,
ванны, корригирующую гимнастику, а при ослаблении мышц — 95. Схема операции при врожденной косолапости по Т.С.Зацепину.
114 115
 их фарадизацию, в частности малоберцовой группы мышц.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей
от 6-месячного возраста до 3 лет рекомендуются операции на
сухожильно-связочном аппарате стопы.
При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3
лет показано оперативное вмешательство на сухожильно-связоч-
ном аппарате по Т.С.Зацепину (рис. 95) с применением дистрак-
ционно-компрессионного аппарата для выведения стопы в
положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку
голеностопного сустава и декомпрессии таранной кости.
Операция по Т.С.Зацепину состоит из следующих этапов:
Z-образное удлинение сухожилий задней болыыеберцовой мыш-
цы и длинного сгибателя большого пальца стопы, рассечение
дельтовидной связки, вскрытие капсулы задней поверхности
голеностопного сустава и, наконец, Z-образное удлинение
пяточного сухожилия и длинного сгибателя большого пальца
с вскрытием подтаранного сустава (между пяточной и подта-
ранной костью), а при выраженном продольном своде стопы —
рассечение подошвенного апоневроза. Деформацию стопы
ликвидируют, капсулу сустава не зашивают, сухожилия мышц
сшивают в удлиненном состоянии, накладывают швы на кожу
и гипсовую повязку до средней трети бедра. Повторно гипсовую
повязку типа «сапожок» накладывают сроком до 6 мес. В
последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить
обувь с пронатором.
В 1951 г. В.А.Штурм предложил лигаментокапсулотомию —
оперативное вмешательство на сумочно-связочном и сухожиль-
ном аппарате стопы с обязательным рассечением капсулы
предплюсне-плюсневых суставов и связки между ладьевидной
и I клиновидной костями. Эти операции рекомендуется
производить детям до 10 лет.
При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией
и супинацией стопы в запущенных случаях производят опера-
цию на костях стопы в возрасте от 12 лет и старше. Это
клиновидная резекция костей стопы с основанием по наружному
краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в
области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят
серповидную резекцию костей стопы по М.И.Куслику (рис. 96)
и фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой
операции удаляется костный фрагмент серповидной формы в
среднем отделе стопы.
При тяжелой костной форме косолапости в результате роста
ребенка и ходьбы с варусной установкой стоп возникает
скручивание внутрь (торсия) костей голени на границе средней
и нижней третей. Для устранения торсии производят деторси-
онную остеотомию на уровне средней трети голени для
116
96. Схема резекции стопы по М.И.Куслику.
а — серповидный клин; б — положение после коррекции.
улучшения биомеханики ходьбы. Через 6—7 нед после консо-
лидации области остеотомии гипсовую повязку снимают. В
послеоперационном периоде восстановительное лечение необ-
ходимо проводить в условиях ортопедического отделения или
санатория. Оно заканчивается обязательным снабжением боль-
ного ортопедической обувью.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое
заболевание, характеризующееся первичной дегенерацией сус-
тавного хряща с последующими изменениями суставных по-
верхностей, развитием краевых остеофитов, приводящими к
деформации суставов. Остеоартроз — наиболее распространен-
ное поражение суставов. По данным М.Г.Астапенко (1975) и
J.Lawrence (1971), деформирующими артрозами болеют 10—12%
людей всех возрастов, причем обычно с возрастом число их
резко увеличивается. Так, у лиц старше 50 лет частота их
достигает 27,1%, а старше 60 лет — 97%. У детей и подростков
деформирующий артроз — следствие травмы или перенесенного
заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевание яв-
ляется наиболее частой причиной временной нетрудоспособ-
ности, а инвалидность наступает реже и уже в III стадии —
при деформации тазобедренного, затем коленного суставов.
Артрозы крупных суставов у мужчин и женщин встречаются
примерно одинаково часто, за исключением артроза дистальных
межфаланговых суставов кисти, который встречается у женщин
в 10 раз чаще. Кстати, локализация артроза в межфаланговых
суставах была впервые описана в 1802 г. В.Геберденом.
Краевые костные разрастания мелких суставов кисти названы
«узелками Гебердена».
117
 Деформирующие артрозы по причине их развития делятся
на первичные и вторичные. Первичные артрозы (40—50% от
общего числа) возникают в результате дегенеративного про-
цесса, развивающегося в здоровом суставе под влиянием
чрезмерной механической нагрузки. Вторичные артрозы (на
них приходится 50—60% больных) бывают: 1) посттравмати-
ческие; 2) на почве остеонекроза сустава; 3) на почве
метаболических изменений в костях; 4) на почве эндокринных
расстройств и т. д.
Этиологическим ф а к т о р о м развития первичных
артрозов является несоответствие между механической нагруз-
кой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и
возможностями этой ткани сопротивляться нагрузке. Примером
может быть тяжелый физический труд с часто повторяющимися
стереотипными движениями, чрезмерное занятие спортом,
особенно когда подростки-спортсмены выполняют нормативы
взрослых мастеров спорта, и т. д. В этиологии вторичных
артрозов играют роль значительные изменения физико-хими-
ческих свойств хрящевой ткани, связанные с механической
травмой и нарушением кровоснабжения: метаболические изме-
нения в результате таких заболеваний, как подагра, нитрофос-
фатная артропатия, диабет, акромегалия. Аномалия развития
скелета при перегрузке хрящевой ткани суставных поверхностей
также способствует развитию деформирующего артроза.
В основе п а т о г е н е з а дегенеративно-дистрофического
процесса в суставах лежит нарушение микроциркуляции в
субхондральном слое, так как суставной хрящ не имеет
собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется
осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости.
Нарушение кровоснабжения, связанное с появлением стаза и
как следствие гипоксии окружающих тканей, ведет к изменению
окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вто-
рично снижается общее количество белково-сахаридных ком-
плексов и одного из главных его компонентов — протеогли-
канов — как основного вещества, обеспечивающего стабильную
структуру коллагеновой ткани хряща. Одновременно снижается
гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эластичности
и прочности суставного хряща, связанное с нарушением
метаболизма и последующей дегенерацией, ведет к снижению
сопротивляемости его функциональным нагрузкам. Параллель-
но возникают изменения в капсуле сустава, нередко ее
сморщивание. С уменьшением сопротивляемости суставного
хряща механическим нагрузкам на сустав увеличивается на-
грузка на субхондральный слой костей, образующих сустав.
Снижается высота межсуставных промежутков. Измененные
суставные поверхности избыточно давят друг на друга. Для
118
97. Рентгенограммы при деформирующем артрозе правого тазобедренного
сустава
а — / стадия: б — // стадия; в — III стадия; суставная щель резко сужена, суставные
поверхности склерозированы; подвывих бедра кверху; свободное костное тело в полости
сустава.
снижения механического давления на суставы компенсаторно, для
увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу
площади сустава, появляются краевые костные разрастания на
сочленяющихся поверхностях сустава. В дальнейшем происходит
дегенерация хряща, деформация костных балок субхондральной
области, нарушается функция мышечно-связочного аппарата сус-
тава и как следствие появляется деформация самого сустава.
Суставной хрящ значительно дегенерирует, возникает резкое
ограничение движения в деформированном суставе.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Боль в области суставов при
деформирующем артрозе вначале имеет ноющий характер,
постепенно усиливается с нагрузкой. Интенсивность боли
увеличивается с нарастанием тяжести заболевания, она стано-
вится продолжительной. Повышенная утомляемость мышц
конечностей связана с увеличением физической нагрузки при
движении. Позднее присоединяются крепитация при движении
в суставе, ограничение подвижности, развиваются контрактуры,
которые прогрессируют, вплоть до резкого ограничения под-
вижности — фиброзного анкилоза.
По рентгенологическим признакам выделяют 3 стадии
деформирующего артроза (рис. 97) [Косинская Н.С., 1973].
I стадия характеризуется небольшими краевыми костными
разрастаниями, островками оссификации хряща и сужением
суставной щели по сравнению со здоровой.
119
 II стадия характеризуется значительными краевыми кост-
ными разрастаниями, сужением суставной щели, субхондраль-
ным склерозом замыкающей пластинки сустава.
III стадия характеризуется почти полным исчезновением
суставной щели, расширением суставных поверхностей за счет
обширных краевых костных разрастаний, деформацией сустава,
склерозированием суставных поверхностей, нередко их фраг-
ментацией и субхондральным очаговым некрозом в виде
кистозных просветлений или полостей.
Т е ч е н и е деформирующего артроза длительное, хрониче-
ское, прогрессирующее. Оно характеризуется обострением
процесса и периодом ремиссии.
Общие принципы к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я де-
формирующего артроза:
1) предотвращение прогрессирования;
2) уменьшение болевого синдрома;
3) уменьшение признаков реактивного синовита сустава;
4) улучшение функции сустава.
Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия,
физиотерапия и ортопедическое обеспечение. Оно проводится
при I—II стадии деформирующего артроза.
При III стадии эффективность консервативного лечения
низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрес-
сируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается;
все это служит показанием к оперативному лечению.
П р о ф и л а к т и к а п е р в и ч н ы х а р т р о з о в , связанных
с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в
общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблю-
дении здорового образа жизни, исключении вредных воздей-
ствий окружающей среды.
П р о ф и л а к т и к а в т о р и ч н о г о а р т р о з а связана с
качественным и своевременным лечением основных заболева-
ний, приводящих к развитию патологических процессов в
суставах.
КОКСАРГРОЗ
Коксартроз — самое тяжелое по течению и последствиям
дегенеративно-дистрофическое заболевание опорно-двигатель-
ного аппарата, приводящее больных к длительной потере
трудоспособности и стойкой инвалидности. Дегенеративные
изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто
по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем,
что он несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксар-
трозом заболевают в трудоспособном возрасте (от 35 до 40
120
лет) занимающиеся физическим трудом. Симптомы деформи-
рующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают
постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста,
массы тела, конституции, образа жизни.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от стадии коксартроза
и проявляется следующими типичными признаками.
/ стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают
после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во
время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хро-
мота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений
в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое
ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудо-
способность не нарушается. Амплитуда движений в тазобед-
ренном суставе снижается на 10—15°.
// стадия. Умеренные и значительные боли в области
тазобедренного сустава возникают при любом напряжении
суставной капсулы — при вставании, в начале ходьбы, при
резком изменении положения тела. Боли проецируются в
области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав,
усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих,
сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного то-
нуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные
вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную
ногу, через 500—800 м вынуждены отдыхать из-за появления
(усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (при-
водящие, сгибательные, ротационные), резко ограничивающие
функцию сустава. Амплитуда движений в суставе понижается
на 20—35°. В связи с нарушением трудоспособности больные
становятся инвалидами III группы.
/// стадия характеризуется постоянными мучительными
болями, не стихающими в покое и резко усиливающимися при
малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с
костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота
за счет функционального укорочения конечности (сгибательная
контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном
положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе
возможны лишь качательные движения. Больные являются
инвалидами II—I группы, нуждаются в постоянной помощи.
Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этио-
логических факторов и стадии патологического процесса. При
деформирующем артрозе диспластической этиологии опреде-
ляют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол
вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол
Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия,
соотношение центров вертлужной впадины и головки бедра,
положение головки бедренной кости относительно наружного
121
края вертлужной впадины. При болезни Пертеса определяют мероприятий в ближайшем и
состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диа- отдаленном периодах жизни
физарный угол, характер деформации головки бедренной кости. с соответствующей коррекци-
При посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособ- ей в зависимости от динами-
ность головки бедра и степень компенсации поврежденного ки патологического процесса.
дна вертлужной впадины. Медикаментозное
/ стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания лечение направлено на
вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности снятие болевых ощущений,
вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и купирование воспалительных
поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления явлений, нормализацию об-
впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки в менных процессов.
наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, Наибольшее распростра-
небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход го- нение получили амидопирин,
ловки бедренной кости в шейку, сужение рентгеновской бутадион, ибупрофен, индо-
суставной щели в верхненаружных отделах. метацин (метиндол), вольта-
II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины рен, диклофенак, пирокси-
выходят за пределы хрящевой дуги, формируют «навесы», кам.
«клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При гиперпла- При назначении препара-
стической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в тов необходимо учитывать
области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедра, возможные противопоказа-
что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация ния к каждому из препаратов
и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают и индивидуальную чувстви-
конгруэнтность суставных поверхностей, «укорачивают» шейку тельность пациентов к ним. 98. Деформирующий артроз левого
Эффективно введение корти- тазобедренного сустава.
бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине.
Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями костероидных Кистевидная перестройка головки бедренной
препаратов кости, деформация головки, инконгруэнт-
склерозирования субхондральных участков дна вертлужной (кортизон, гидрокортизон) в ность суставных поверхностей.
впадины и головки бедренной кости. ткани, окружающие сустав,
III стадия. Обширные обезображивающие костные разрас- однако неоднократное внутрисуставное их введение может
тания краев вертлужной впадины охватывают головку и шейку ускорить разрушение суставных концов сочленяющихся костей.
бедра, вплоть до вертельной области. «Расплющивание» и В лечебный комплекс целесообразно включать биогенные
подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную стимуляторы: структум, экстракт алоэ, ФиБС, пелоидодистил-
щель, которая в верхненаружном отделе практически не лат, гумизоль, экстракт плаценты, плазмол, стекловидное тело.
определяется. Наличие полиморфных зон склероза кистозных Местно применяют отвлекающие, раздражающие, обезбо-
перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной ливающие средства в виде растираний, компрессов, аппликаций
впадины, головки и шейки бедренной кости (рис. 98) свиде- (настойка стручкового перца, пластырь перцовый, меновазин,
тельствует о полной деструкции тазобедренного сустава. камфорный спирт, салициловый спирт, мази и линименты —
Попытки найти в этой патологической «мозаике» какие-либо Вишневского, нафталанная, Бом-Бенге, бутадиеновая, цинк-
закономерности безрезультатны, поскольку сустав разрушен и нафталанная с анестезином, «Випросал», «Эфкамон», «Нафт-
функция его необратимо утрачена. альгин» и мн. др.).
Основой п р о ф и л а к т и к и поздних стадий деформирую- Д и е т о т е р а п и я должна быть основой всей профилактики
щего артроза тазобедренного сустава являются раннее выяв- коксартроза. Без снижения массы тела больного и нормализ-
ление начальных признаков коксартроза (с обязательным ации обменных процессов организма в соответствии с его
учетом факторов риска в анамнезе!) и раннее полноценное энергетическими тратами невозможно приостановить прогрес-
лечение с применением традиционных и нетрадиционных сирование патологического процесса. Опыт показывает, что
методов, с коррекцией опорно-двигательного режима, профес- больные готовы купить (и покупают!) дорогие импортные
сионально-трудовой нагрузки, социальных и психологических лекарства, но не могут обеспечить себе необходимый лечебный
122 123
режим питания, труда и отдыха. Необходима направленная
работа психолога, психотерапевта и непосредственно ортопеда
по изменению образа жизни больного в соответствии с
поражением его опорно-двигательного аппарата.
Большую роль в лечении и профилактике деформирующего
артроза играют физиотерапевтические факторы. Хорошо из-
вестно болеутоляющее, противовоспалительное и рассасываю-
щее действие аппликаций лечебной грязи, нафталана, озокерита,
бишофита, парафина, электрофореза анальгина, димексида,
папаина, электролечения, магнитотерапии, лазеротерапии, гид-
рокинезотерапии.
Велика роль массажа, ЛФК, мануальной терапии. Однако
больные должны быть четко ориентированы на то, что эти
методы физиотерапевтического лечения эффективны только
при регулярном длительном применении в виде повторных
курсов разной продолжительности и интенсивности.
Все пациенты с подозрением на развитие коксартроза
обязательно должны проходить каждые 6 мес тщательное
клинико-рентгенологическое исследование. Прогрессирование
патологического процесса является показанием к оперативному
лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят
уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно
выполненная операция является также профилактическим сред-
ством, эффективно разрывающим патогенетические звенья
вторичных патологических изменений не только в пораженном
суставе, но и в других суставах конечности, а также в
позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус
больного, который вновь может себя полностью обслуживать,
полезно трудиться, вести активный образ жизни.
При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнт-
ности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесус-
тавным операциям, в частности, различным видам остеотомии
проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют
топографию нагрузок в тазобедренном суставе (рис. 99, 100).
Применяют также декомпрессионную миотомию (операция
Брандеса — Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетво-
рительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При
этом отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися
мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводящие
мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности
с постепенной разработкой тазобедренного сустава, Затем —
ходьба на костылях, ЛФК, массаж, физиотерапевтические 99. Методы остеотомии вертельной
области.
процедуры. Нагрузку на ногу разрешают через 1 '/2 мес. а —по Репке; 6 —по Крюку; в, г —по Пауэлсу;
Наиболее эффективные результаты восстановления утрачен- д — с углообразной пластикой; е — с интра-
ной опороспособности и подвижности в патологически изме- медуллярным остеосинтезом и деротацион-
ненном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезирова- ным стопором по Мовшовичу.
125
124
 функции и требованиями,
предъявляемыми к организ-
му больного профессиональ-
ным трудом.
Легкое нарушение стати-
ко-динамической функции ог-
раничивает трудоспособность
больных, выполняющих тяже-
лую физическую работу. При
умеренном нарушении стати-
ко-динамической функции ог-
раничены все виды профес-
100. Остеотомия по Мак-Меррею. сиональной деятельности.
а — типичная: б, в — со стопорными шипами. При выраженном нарушении
опорно-двигательной функ-
нием (рис. 101), особенно при двустороннем поражении. В ции конечности больные ста-
настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны новятся нетрудоспособными в
разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Еже- обычных производственных
годно в мире замена пораженного сустава на искусственный условиях.
осуществляется более чем у 500 тыс. больных. В связи с После одностороннего
организацией артрологических центров в различных регионах тотального эндопротезиро-
страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совер- вания тазобедренного суста-
шенствованием методов их установки результаты эндопротезиро- ва в течение 8—10 мес про- 101. Эндопротезирование тазобедрен-
вания улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет. исходит восстановление ста- ного сустава по Сивашу.
Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндо- тико-динамической функции
протеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксар- оперированного сустава с положительной рентгенологической
троз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, динамикой. На этот срок больным выдают листок нетрудо-
односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, способности.
сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в Продление лечения по листку нетрудоспособности показано
тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоноч- также при отсутствии послеоперационных осложнений за этот
ника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также период, отсутствии поражений дегенеративно-дистрофического
последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области характера других крупных суставов нижних конечностей,
и новообразования проксимального конца бедренной кости. отсутствии анамнестических и клинических данных о выражен-
Относительным показанием к тотальному эндопротезирова- ных дегенеративно-дистрофических поражениях в других звень-
нию является одностороннее поражение тазобедренного сустава. ях опорно-двигательной системы.
Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобед- Трудоспособными следует признавать больных после одно-
ренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические стороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при
заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; вос- легком нарушении статико-динамической функции, занятых в
палительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги профессиях умственного и легкого физического труда без
хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); длительного пребывания на ногах.
искривленный и очень узкий костномозговой канал бедренной Ограниченно трудоспособными следует признавать:
кости, тонкие тазовые кости. — лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при
Относительным противопоказанием к этой операции является легком нарушении статико-динамической функции, занятых в
молодой и преклонный возраст больного. профессиях умеренного или тяжелого физического труда или
Трудоспособность пациентов после эндопротезирования трудовая деятельность которых требует постоянного пребыва-
находится в прямой связи с состоянием статико-динамической ния на ногах, в неблагоприятной позе;
126 127
 — лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции
при наличии рентгенологически выявляемого остеолиза;
— лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных
суставов при умеренном нарушении опорно-двигательной функ-
ции.
Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании
следует признать пациентов, имеющих выраженное нарушение
функции неоперированной конечности или распространенное
поражение опорно-двигательной системы (ревматоидный поли-
артрит, болезнь Бехтерева).
При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует
признать больных с одно- и двусторонними эндопротезами
тазобедренных суставов с выраженными нарушениями опор-
но-двигательного аппарата, а также с послеоперационными
осложнениями (нестабильность бедренного или тазового ком-
понентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления
эндопротеза).
Сохранение трудоспособности и активного образа жизни
после эндопротезирования у пациентов в значительной степени
связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ
жизни больных должен быть «подчинен» ограниченным воз-
можностям их опорно-двигательной функции. Превышение
допустимых нагрузок (двигательных или статических) на
искусственный сустав приведет к преждевременной его несо-
стоятельности. Изучение отдаленных результатов эндопротези-
рования показало, что даже при идеальном функционировании
искусственного сустава и оптимальном опорно-двигательном
режиме пациента через 5—6 лет может потребоваться замена
эндопротеза на новый в связи с развивающимися микро- и
макроразрушениями узлов самого протеза и окружающих его
костных структур. В мировой практике имеется положительный
опыт 3—4-кратной замены эндопротеза.
Сама операция по своевременной замене эндопротеза является
профилактическим мероприятием против развития тяжелых со-
матических и психических осложнений. «Прикованность» к
постели угнетающе действует на психику больных, приводит к
развитию психопатий, неврозов, астенических состояний.
Наиболее трагическая ситуация возникает при необходи-
мости удалить протез в связи с гнойными осложнениями,
развитию которых способствуют послеоперационные гематомы,
предшествующее гормональное лечение, наличие в организме
очагов дремлющей инфекции, слабая чувствительность к
антибиотикам. Для восстановления опороспособности конеч-
ности после удаления протеза предложены различные рекон-
структивные операции. Однако восстановить трудоспособность
у таких больных удается не всегда.
128
Направленная реабилитация больных после тотального
•ждопротезирования тазобедренного сустава позволяет им
сохранить активный образ жизни и заниматься полезным
трудом.
Истинная профилактика вторичного коксартроза заключа-
ется в раннем выявлении первичного поражения тазобедренного
сустава (врожденного или приобретенного характера), качест-
венном лечении нетравматичными методами.
ГОНАРТРОЗ
Причинами деформирующего артроза коленного сустава
чаще являются посттравматические и поствоспалительные
изменения структур сустава, нарушающие конгруэнтность
суставных поверхностей. Факторами риска служат ожирение,
плоскостопие, искривления позвоночника и другие статические
деформации скелета, нарушающие распределение опорно-дви-
гательных нагрузок на сустав.
К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и . Вначале больных начинают
беспокоить боли различной интенсивности в области коленных
суставов при ходьбе по лестнице, особенно при спускании, при
вставании, усиливающиеся при утомлении, в сырую и холодную
погоду. В дальнейшем боли становятся острыми, появляются
признаки синовита. При движении в суставе определяется хруст.
Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются
при смещении надколенника, ротации голени. Периодически
появляется внезапное ограничение подвижности в суставе. В
позднем периоде развиваются сгибательная контрактура, варусная
или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава.
Ходьба становится мучительной.
Рентгенологические признаки: сужение суставной щели, скле-
роз субхондральных участков кости, разрастание краевых
остеофитов, кистозное перерождение эпифиза, неравномерное
сужение суставной щели. Ранним признаком является заостре-
ние межмыщелковых бугорков, поздним —«оседание» одного
из мыщелков большеберцовой кости, разрушение суставных
поверхностей (рис. 102).
П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е деформирующего артроза
коленного сустава такие же, как и коксартроза.
Раннее консервативное лечение позволяет ликвидировать
воспалительно-болевой синдром и замедлить развитие дегене-
ративных изменений в суставе. Однако только постоянные
лечебно-профилактические мероприятия могут сохранить ра-
бочую функцию сустава, а следовательно, и активную жизнь
больным.
129
 цы бедра и сохранение опти-
мальной амплитуды движений
в коленном суставе.
Важным фактором базис-
ного лечения является разгруз-
ка пораженного сустава: до-
чированная ходьба, ограниче-
ние статических нагрузок, ис-
пользование дополнительной
опоры, снижение избыточной
массы тела.
Широкое применение на-
шли магнитотерапия, ультра-
звук, индуктотермия, синусои-
дальные модулированные то-
ки, микроволновая терапия, 103. Корригирующая остеотомия.
электрофорез анальгина, но- а — надмыщелковая остеотомия по Репке;
вокаина, натрия салицилата, бберцовой
— подмыщелковая остеотомия больше-
кости, остеосинтез пластиной
химотрипсина, фонофорез с винтами.
гидрокортизона, озокерито-
вые и парафиновые аппликации, лазеротерапия, сероводород-
ные, серные и радоновые ванны, массаж, кинезотерапия.
102. Деформирующий артроз коленного сустава III стадии. При лечении гонартроза применяют те же препараты, что
и при деформирующем артрозе тазобедренного сустава, однако
хондропротективные препараты, такие как «Структум», «Цель-
Занятия ЛФК необходимо проводить ежедневно как с Т», «Траумель», препараты, содержащие хондроитинсульфат,
помощью методиста, так и самостоятельно в домашних применяются больше.
условиях. Разрабатывать сустав необходимо в положении В настоящее время предложены эффективные протезы
разгрузки — сидя и лежа. Наиболее простыми и эффективными синовиальной жидкости «Sinvisc», «Hyalgan». Высокий тера-
упражнениями для самостоятельных занятий являются маятни- певтический эффект получен от применения препарата «Цик-
кообразные раскачивания согнутой, свободно свисающей го- лоферон», который хорошо сочетается с методами физиотера-
лени больной конечности или имитация езды на велосипеде певтического воздействия.
поднятыми вверх ногами. Для усиления разгрузки сустава на Показания к оперативному лечению возникают при выявлении
область голеностопного сустава накладывают груз (мешочек с повреждений менисков, связок, свободных внутрисуставных
песком), что позволяет разгибать висящую голень с отягоще- тел, разрушении суставных поверхностей. Однако сами опера-
нием, более четко ощущать напряжение и расслабление мышц. ции не предупреждают развития деформирующего артроза, а
Рекомендуется в домашних условиях разрабатывать тазобед- во многих случаях, наоборот, способствуют его развитию.
ренные, коленные и голеностопные суставы и поддерживать Поэтому проведение регулярного консервативного лечения
достаточную амплитуду движений в них с помощью велостенда обязательно после любых хирургических вмешательств.
(велотренажера). Оперативные методы лечения в основном следующие:
Для массажа в домашних условиях необходимо приобрести 1) под- и надмыщелковые корригирующие остеотомии
механические массажеры (каталки, вибраторы) и пользоваться (рис. 103);
ими регулярно 2—3 раза в день. Предварительно следует пройти 2) артропластика;
обучение у методиста поликлиники. 3) эндопротезирование коленного сустава (рис. 104);
Из немедикаментозных методов наиболее эффективна ЛФК, 4) вентрализация надколенника при феморопателлярном
направленная на восстановление функции четырехглавой мыш- артрозе.
130 131
 104. Эндопротез коленного сустава.
105. Рентгенограммы при деформирующем артрозе голеностопного сустава.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

П р и ч и н ы : переломы лодыжек с неустраненными подвы-

вихами, вывихи стопы (особенно открытые), переломы таран-
ной кости, огнестрельные ранения, хронические травмы (у
спортсменов, артистов балета), выраженные деформации вы-
шеназванных сегментов конечностей и др.
П р и з н а к и . Для / стадии характерно появление неболь-
шой отечности и болей в суставе во второй половине рабочего
дня, после обычных бытовых нагрузок. Боли локализуются по
передней поверхности, вдоль линии сустава с переходом на
боковые поверхности под лодыжки.
Во // стадии боли становятся постоянными, появляются
синовит, хруст при движениях, ограничение подвижности
(«заклинивание»). 106. Схемы операций при деформи-
На рентгенограмме определяются костные разрастания по рующем артрозе голеностопного сус-
краям суставных поверхностей большеберцовой кости, лоды- тава.
жек, таранной кости (рис. 105). а — артродез голеностопного сустава по
При /// стадии возможны только качательные движения в Кемпбеллу; б — артродез голеностопного сус-
суставе, который деформирован, резко отечен вместе с дис- тава по С.Д.Яковпеву: 1 — большеберцовая
кость; 2 — медиальная лодыжка; 3 — таран-
тальным отделом голени. На рентгенограмме отмечаются ная кость; 4 — костный ауто- или аллотранс-
массивные костные разрастания и свободные фрагменты, резкое плантат, введенный в проделанный сверлом
канал; в — эндопротезирование голеностоп-
сужение суставной щели, вплоть до полного ее исчезновения. ного сустава.
132 133
 Л е ч е н и е . В начальных стадиях лечение проводят амбу-
латорно. Так же, как и при других локализациях артроза,
лечебные средства применяют для улучшения кровообращения
в околосуставных тканях, устранения болевого синдрома,
восстановления достаточной подвижности в суставе и преду-
преждения контрактур.
Активно используют массаж, ЛФК, тепловые процедуры,
электрофорез новокаина и калия йодида, лития, фонофорез
кортикостероидов, диадинамотерапию, магнитотерапию, лазе-
ротерапию.
В поздних стадиях при выраженном болевом синдроме
показан артродез (рис. 106, а, б), который можно выполнить
посредством компрессионных аппаратов наружной фиксации.
Фиксация конечности аппаратом — до 10—12 нед. При резек-
ции суставных концов и использовании гипсовой повязки
продолжительность иммобилизации должна быть не менее
4 мес. Возможно также эндопротезирование голеностопного
сустава (рис. 106, в).
ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Юношеский эпифизеолиз бедренной кости (соскальзывание
проксимального эпифиза бедренной кости) обусловлен медлен-
ным смещением эпифиза, т. е. головки бедренной кости, по
линии зоны роста кзади и книзу. Он может возникнуть или
как заболевание, или в результате травмы у подростков.
Разрушение росткового эпифизарного хряща чаще наблю-
дается при переломах головки бедренной кости у мальчиков
и девочек (одинаково часто) 11—14 лет.
П р и ч и н о й этого патологического состояния, помимо
травмы, являются эндокринные расстройства, нарушения сек-
реции половых желез и передней доли гипофиза. Факторами
риска являются ожирение, половое недоразвитие, расстройства
функции эндокринной системы, микрогенитосомия, гипогона-
дизм, крипторхизм, сахарный диабет.
П р и з н а к и . Появляются повышенная усталость и рас-
стройства походки, боли при длительном стоянии и ходьбе в
паховой области с иррадиацией в коленный сустав, избыточное
отведение и наружная ротация бедра, заметная при ходьбе и
особенно в положении лежа на спине (наружное отклонение
стопы). Порочное положение усиливается при сгибании бедра.
Выявляются укорочение конечности до 3 см, ограничение
внутренней ротации (до полного исчезновения) и увеличение
разгибания бедра (переразгибайие). Слабоположителен сим-
птом Тренделенбурга.
134
Рентгенологические при-
знаки (рис. 107). В I стадии
(предсоскальзывания) отме-
чаются патологические из-
менения в ростковых хря-
щевых пластинках эпифиза
головки бедра и апофизов
малого и большого верте-
лов, гиперостоз в области
медиальных отделов шейки
бедренной кости.
Во II стадии определя-
ется смещение эпифиза в
заднемедиальном направ-
лении, эпицервикальный
угол уменьшается до 60°. 107. Юношеский эпифизеолиз.
В III стадии смещение
эпифиза увеличивается, эпицервикальный угол меньше 60°,
нарушается форма тазобедренного сустава, уменьшается шееч-
но-диафизарный угол (менее 120°).
В IV стадии возникает полное отделение эпифиза от шейки
бедренной кости по типу перелома, шеечно-диафизарный угол
уменьшается до 90—75°, выявляются ранние признаки консо-
лидации головки и шейки бедренной кости в порочном
положении.
В V стадии определяется полное сращение головки и шейки
бедренной кости в порочном положении.
Основной метод л е ч е н и я хирургический. При I стадии
для предотвращения возможности смещения эпифиза осущест-
вляют внесуставной эпифизеодез с трансоссальным введением
спиц в шейку бедренной кости и эпифиз.
При II стадии в шейку и головку бедренной кости вводят
2—3 спицы и ауто- или аллотрансплантаты, перекрывающие
ростковую зону.
При III стадии производят межвертельную углообразную
или шаровидную деторсионно-ротационную вальгизирующую
остеотомию с металлоостеосинтезом.
В IV стадии операция состоит в закрытой репозиции
смещенного эпифиза в сочетании с чресшеечной фиксацией
последнего спицами Ноулиса, введением ауто- или аллотранс-
плантата после туннелизации шейки и головки.
При V стадии осуществляют эпифизеодез с корригирующей
остеотомией проксимального конца бедренной кости для
устранения порочного положения конечности.
Послеоперационное ведение больного строго индивидуально.
В случае острого эпифизеолиза лечение начинают со скелетного
/35
вытяжения бедра в положении сгибания (не более 30°),
отведения и внутренней ротации (в течение 2 нед). После
репозиции шейки бедренной кости и эпифиза и центрации
головки в вертлужной впадине продолжение лечения может
быть различным: скелетное вытяжение до 8 нед, иммобилиза-
ция тазобедренной гипсовой повязкой до 3 мес, оперативная
внесуставная фиксация шейки и эпифиза бедренной кости
пучком спиц, шурупами, костным трансплантатом.
После операции назначают строгий постельный режим до
3 нед, затем расширенный постельный режим до 6 нед. Ходьбу
без опоры на оперированную ногу разрешают через 1 >/2 мес,
без костылей — через 3 мес.
Раннее выявление эпифизеолиза, раннее оперативное лече-
ние и грамотно проведенная реабилитация являются надежной
профилактикой коксартроза у взрослых пациентов.
ПЛОСКОСТОПИЕ, ПЛОСКАЯ
И ПЛОСКОВАЛЬГ/СНАЯ СТОПА
Плоскостопие — одна из распространенных деформаций
стоп. Непосредственно стопа осуществляет функцию опоры
человека, движения и амортизации благодаря сложному строе-
нию.
Она состоит из 26 костей (7 костей предплюсны, 5
плюсневых костей и 14 фаланг пальцев), соединенных между
собой связочным аппаратом и мышцами (короткими и длин-
ными — сгибателями и разгибателями стопы).
Сложная функция стопы осуществляется благодаря ее
сводчатому строению (продольный и поперечный своды),
функциональная способность стопы зависит не столько от
высоты сводов, сколько от пружинящих свойств и устойчивости
этих рессор как единого целого. При диагностике заболеваний
стопы у детей важно знать сроки оссификации костей в
отдельности: полное окостенение ядер костей заканчивается к
16—17 годам, а замыкание эпифизарной зоны большеберцовой
и малоберцовой костей в дистальном отделе — к 20 годам.
Э т и о л о г и я плоскостопия.
Врожденная плоская стопа (11,5% среди других заболеваний
стопы) встречается редко. Причиной могут быть пороки
развития зачатка, амниотические перетяжки и др. Она сочета-
ется с вальгусной деформацией стопы.
Рахитическое плоскостопие. В результате заболевания сни-
жается сопротивляемость костей механической нагрузке, ослаб-
ляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к дей-
ствию механической нагрузки в период роста ребенка, разви-
136
108. Плоскостопие.
а — нормальный продольный свод; б — изменение свода при плоской стопе; в — вальгусные
стопы,
вается типичная плосковальгусная деформация. Необходимо
профилактику и лечение рахита как основного заболевания
сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.
Паралитическое плоскостопие является следствием перенесен-
ного полиомиелита, и степень плоскостопия находится в прямой
зависимости от степени тяжести паралича и количества
пораженных мышц. Плосковальгусная деформация чаще раз-
вивается при параличе одной или обеих болыпеберцовых мышц
при удовлетворительной функции других мышц голени.
Травматическая плоская стопа чаще развивается в результате
переломов костей предплюсны или неправильно сросшегося
перелома типа Дюпюитрена.
Статическое плоскостопие — один из распространенных ви-
дов плоскостопия. У детей основными причинами его являются
снижение тонуса мышц, чрезмерное утомление в связи с
длительным пребыванием на ногах. Основными элементами,
поддерживающими продольный свод стопы, являются передняя,
задняя большеберцовые мышцы, сгибатели стопы и длинный
разгибатель большого пальца. Ослабление этих мышц ведет к
опущению внутреннего края стопы, связочный аппарат при этом
растягивается, ладьевидная кость смещается книзу и кнутри,
пяточная кость пронируется (рис. 108). Происходит вторичное
изменение капсулы голеностопного сустава: в наружном отделе
она сморщивается, по внутренней поверхности растягивается.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а : ранний признак плоскостопия —
усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем
у ребенка нарастают боли при стоянии и ходьбе. Отмечается
боль в области свода стопы, в таранно-ладьевидном суставе
и мышцах голени; при резком вальгировании стопы — боль в
137

109. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия.
138
109. Продолжение.
области внутренней лодыжки, а при явлениях неврита подош-
венного нерва — на подошве, по задней поверхности внутрен-
ней лодыжки и на голени с переходом на заднюю поверхность
бедра (по ходу седалищного нерва).
При осмотре определяются удлинение стопы, расширение
ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение
пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны
подошвы и каблука. Для уточнения диагностики плоскостопия
необходимо применять плантографию, подографию по методу
Фридланда (см. далее).
139
 Важными факторами в предупреждении статического плос-
костопия являются профилактика и раннее лечение. Этому
способствуют ходьба ребенка босиком, по неровной почве, по
песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастические
упражнения (рис. 109).
Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с
детьми до 4 лет с подозрением на плоскостопие не всегда
оправданно, за исключением наличия у ребенка врожденной
плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к
концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный
свод стопы и его рессорная функция. Детям дошкольного
возраста необходимо укреплять естественный свод стопы,
применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большеберцовых мышц,
им рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим
каблуком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.
При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте,
помимо регулярных занятий ЛФК по утрам с усложненным
комплексом, проведением ФТЛ, ребенка необходимо снабдить
ортопедической обувью с формированием свода стопы и
поднятием внутреннего края пятки.
При тяжелом плоскостопии с резким болевым синдромом
необходимо наложение гипсовых повязок в положении супинации
стоп. После снятия болей и удаления гипсовой повязки необхо-
димы ношение ортопедической обуви с поднятием внутреннего
края пятки и внутреннего свода стопы, массаж, ЛФК.
При безуспешности консервативного лечения показана
операция, которая состоит в ручной редрессации стопы, затем
открытом оперативном вмешательстве путем удлинения пяточ-
ного сухожилия и пересадки длинной малоберцовой мышцы
на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям
следует производить не ранее 10-летнего возраста.
У детей с 12 лет, если деформация сопровождается болевым
синдромом, показан артродез подтаранного и поперечного
суставов предплюсны с удлинением пяточного сухожилия,
малоберцовых мышц и фиксацией стопы дистракционно-ком-
прессионным аппаратом. В послеоперационном периоде необ-
ходимо ношение специальной ортопедической обуви.
У взрослых статическое плоскостопие является проявлением
слабости мышц стопы, связочного аппарата и костей в
зависимости от причины и фазы развития деформации. Это
наиболее часто встречающееся патологическое состояние (на-
блюдается у более чем 40% взрослых).
В норме при опоре на стопу основная нагрузка приходится
на пяточную кость, головки I и V плюсневых костей и на
наружный край стопы. Линия опоры стопы при плоскостопии
смещается кнутри.
140
Патологоанатомические изменения при продольном плос-
костопии проявляются пронацией пяточной кости, некоторым
смещением кнаружи пяточного сухожилия, головка таранной
кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком
пяточной и ладьевидной костью. Передний отдел стопы
отводится кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укороче-
ны и напряжены, а передняя болыпеберцовая мышца растяги-
вается. Капсула голеностопного сустава изменяется: в наружном
отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне —
растягивается.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Различают продромальную
стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию раз-
вития плоской стопы, стадию плосковальгусной стопы и
контрактурное плоскостопие.
Продромальная стадия проявляется болью после длительной
статической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в
мышцах голени, ощущением усталости к концу дня. Пальпация
мышц голени болезненна, что является следствием переутом-
ления мышц, поддерживающих свод стопы.
Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении
ванн для стопы и голени (вода ни в коем случае не должна
быть горячей). Эти процедуры улучшают кровообращение и
лимфоотток, способствуют ликвидации болей. Наряду с теп-
ловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж.
Для тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необ-
ходима ЛФК.
Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется уси-
лением болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением
связочного аппарата в области вершины свода, внутренней
поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Повышенная
утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной
нуждается в перемене режима работы.
Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается,
однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода
восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появля-
ются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их
мышц.
Иногда отмечаются явления неврита заднего большеберцо-
вого нерва.
Кроме клинических признаков, существуют ряд способов,
помогающих определить степень выраженности плоскостопия.
К ним относятся плантография, подометрия, анализ линии
Фейса, клинический и рентгенологический методы исследова-
ния.
Плантография — определение степени выраженности плос-
костопия с помощью отпечатков (рис. ПО, 111). Больному
141

110. Плантограммы.
а — нормальная; б — продольное плоскостопие I степени; в — II степени; г —• /// степени;
д — комбинированное.
111. Определение степени плоскостопия.
а — по С.Ф.Годунову (соотношение ширины нагружаемой (Н) части подошвы и ненагру-
жаемой (НН): до 1 — норма; 1,1 — 2 — уплощение, больше 2 — плоскостопие; б —
клинический метод измерения плоскостопия: в норме расстояние от медиальной лодыжки
до опоры >60 мм с углом <95°, при плоскостопии — <60 мм с углом >95°, угол у
пяточной кости в норме >60°, при плоскостопии — <60°; в — рентгенологический метод
определения плоскостопия: I степень — угол свода <140°, высота свода <35 мм, II
степень — угол 140—155°, высота <25 мм, III степень — угол >155°, свод отсутствует,
наблюдается пронация и приведение стопы, отклонение I пальца (И.Л. Крупко).
142
смазывают подошвенную поверхность стоп раствором метиле-
иового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной
нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и
ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы
характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 — норма; от
1 , 1 до 2 — уплощение свода; больше 2 — плоскостопие.
Метод подометрш по Фридланду — это определение процент-
ного соотношения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту
свода в миллиметрах умножают на 100 и делят на длину стопы
от кончика большого пальца до задней окружности пятки в
миллиметрах. Подометрический индекс по Фридланду в норме
31—29: индекс 29—27 указывает на снижение свода стопы.
Линия Фейса — линия, проведенная от вершины внутренней
лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой
кости. В норме она не пересекает вершину ладьевидной кости.
При продольном плоскостопии эта линия пересекает вершину
ладьевидной кости или проходит выше нее.
Клинический метод измерения плоскостопия состоит в
построении треугольника с основанием, равным расстоянию
от головки I плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина
треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки,
один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до
головки I плюсневой кости. В норме высота свода равна
55—60 мм с углом 95°.
Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой
рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с
головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника прихо-
дится на нижний край ладьевидной кости, угол при вершине
в норме должен составлять 120—130°. Высота свода равна
длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника
на основание, в норме она должна равняться 35 мм.
При перемежающейся стадии плоскостопия, особенно при
болях в конце дня, данные клинического и рентгенологического
обследований указывают на некоторое снижение высоты и
увеличение угла свода.
Лечебные мероприятия в этой стадии должны, в первую
очередь, состоять в изменении условий работы, связанной с
длительной статической нагрузкой. Для снятия болевого
синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые
водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную
в первую очередь на укрепление передней и задней больше-
берцовых мышц и подошвенных сгибателей пальцев. Ношение
стелек-супинаторов в этот период не показано.
Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возни-
кает, когда вследствие дальнейшего переутомления мышц
голени и стопы продольный свод стопы не в состоянии после
143

112. Рентгенограмма плоской стопы.
отдыха восстановиться. У больных быстро развивается уста-
лость в результате переутомления мышц. Боль становится
постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного
аппарата. Уменьшается высота продольного свода за счет
удлинения стопы и расширения ее в средней части. Контуры
ладьевидной кости выделяются у медиального края стопы
(рис. 112). Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется
походка. Ограничивается объем движений в суставах стоп.
В этой стадии заболевания отмечаются 3 степени плоско-
стопия. При I степени индекс Фридланда колеблется от 27 до
25, при плантографин индекс больше 2, линия Фейса пересекает
вершину ладьевидной кости, клинический угол 105° и больше.
Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до 140°,
а высота свода меньше 35 мм.
При II степени все клинические показатели значительно
ухудшаются, рентгенологически увеличивается величина угла,
характеризующего плоскостопие, до 150°, а высота свода —
25—17 мм. В этот период возникают признаки деформирую-
щего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладь-
евидном суставе по тыльной поверхности.
При III степени плоскостопия продольный свод почти
отсутствует, а угол составляет 170—175°, высота свода меньше
17 мм. В этот период вес тела приходится на таранную кость
и передний отдел пяточной кости. Стопа пронируется, опре-
деляются отклонение I пальца кнаружи и распластанность
переднего отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром
при III степени выражен меньше, чем при I и II степени, когда
имеют место резкие боли в стопах и икроножных мышцах.
Это связано, скорее всего, с приспособлением тканей самого
больного к новым статико-динамическим условиям.
144
Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть
сугубо дифференцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК
и массажа необходимо носить стельки-супинаторы в начальной
стадии заболевания и ортопедическую обувь при II степени,
а при III степени нередко показано оперативное лечение.
Плосковолъгусная стопа. При врожденной плосковальгусной
деформации стопы легкой степени детям проводят массаж
мышц стопы и голени, ЛФК, ФТЛ; рекомендуется ношение
туторов. Когда ребенок начинает ходить, для него изготовляют
ортопедическую обувь. При недостаточной эффективности
лечения и позднем обращении производят операции на
сухожильно-связочном аппарате с пересадкой мышц на внут-
ренний отдел стопы с формированием свода. При тяжелой
врожденной плосковальгусной деформации лечение начинают
с 2-недельного возраста гипсовыми лонгетами, циркулярными
гипсовыми повязками с выведением стопы в положение
гиперкоррекции — «на варус». При деформации типа «стопы-
качалки» необходимо оперативное лечение с 1—1'/2 лет на
сухожильно-мышечном аппарате стопы с открытым вправле-
нием таранной кости, формированием продольного свода стопы
и последующей фиксацией спицами Киршнера и гипсовой
повязкой. В случае прогрессирования деформации показано
повторное оперативное вмешательство.
Если не проводить больному регулярного лечения, то
плоскостопие может прогрессировать и возникнет шюсковаль-
гусная деформация стопы (pes plana valgus). При этом
продольный свод резко уплощен до III степени, боль появляется
при ходьбе довольно быстро и отмечается в области внутренней
лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка.
Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой
книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный
нерв — продолжение заднего большеберцового нерва. Травма-
тизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего
большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм
мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость
давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая
боль. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное
положение. Передний отдел стопы при уплощении свода
отводится кнаружи.
Консервативное лечение плосковальгусной деформации сто-
пы с использованием стелек-супинаторов и ортопедической
обуви с наружным жестким берцем не всегда эффективно.
Больному показано для исправления деформации стопы опе-
ративное вмешательство. Метод лечения по Ф.Р.Богданову
(рис. 113) состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного
и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в
145
 113. Схема восстано-
вительной операции по
Ф.Р.Богданову.
а — норма; б — плоская стопа;
в — результат операции.
корригированном положении продольного и поперечного
сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия корот-
кой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной
малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под
пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного
сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего
отдела стопы.
Метод лечения по М.И.Куслику состоит в серповидно-по-
перечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия
и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на
внутренний край стопы. После операции больной должен
носить ортопедическую обувь.
Контрактурное плоскостопие (pes plano-valgus contractus)
возникает в результате хронической травматизации подошвен-
ного и заднего большеберцового нервов, сопровождающейся
резким длительным рефлекторным спазмом мышц голени,
фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не
позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение.
Больной постоянно испытывает боль в стопе, особенно по
ходу заднего большеберцового нерва, нередко выше, по ходу
седалищного нерва. Стопа постоянно находится в положении
резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность по-
дошвы обуви. Нарушается и затрудняется походка.
146
114. Схема трехсуставного артродеза стопы,
а — типичная операция; б — по Ламбринуди.
Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться
лечить консервативно: травматическую невропатию и рефлек-
торное напряжение мышц — с помощью блокад, иммобилиза-
ции стопы и голени гипсовой повязкой и т. д. Однако наиболее
эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной
деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной
артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и
подтаранный) с устранением костной деформации стопы
(рис. 114).
После наступления артродеза больному необходимо носить
ортопедическую обувь с формированием свода стопы и двумя
высокими жесткими берцами.
ПОПЕРЕЧНО-РАСПЛАСТАННАЯ СТОПА
И ОТКЛОНЕНИЕ I ПАЛЬЦА КНАРУЖИ
(bollux valgusj
Поперечно-распластанная стопа — наиболее распространен-
ное патологическое состояние у женщин. Она встречается редко
в возрасте от 15 до 25 лет и часто в возрасте 35—50 лет. У
подростков в этиологии этого заболевания играет роль
перенесенный в детстве рахит, который способствовал общему
ослаблению всего мышечно-связочного аппарата, в том числе
стоп, а также длительное ношение с подросткового возраста
нерациональной обуви (высокие каблуки, узкие носки).
147

115. Поперечно-распластанная стопа.
а — норма; б — предпатоловическое состояние; в, г — выраженное поперечное плоско-
стопие.
У взрослых в этиологии на первом месте стоят слабость
связочного аппарата стопы (межкостная тыльная фасция,
покрывающая плюсневые кости, мышцы и подошвенный
апоневроз), ношение нерациональной обуви, работа, связанная
с длительным пребыванием на ногах, слабость мышц стопы
и голени и т. д.
В п а т о г е н е з е распластанности переднего отдела стопы
могут играть роль изолированное отклонение I или V плюс-
невых костей (27% и 6%), своеобразное расхождение всех
плюсневых костей (30%) и одновременное отклонение I и
V плюсневых костей (37%). Это отчетливо определяется на
прямых рентгенограммах стоп.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание проявляется уве-
личением переднего отдела стопы в поперечнике, увеличением
расстояния между головками плюсневых костей. Чаще наблю-
дается отклонение I плюсневой кости кнутри, появление бурсита
в области головки, а позднее — омозолелости по внутренней
поверхности головки этой кости; развитие экзостоза вызывает
вальгусное отклонение I пальца в той или иной степени и
появление «натоптыша» под основаниями головок II и
III плюсневых костей (рис. 115).
Появление резкой боли в области «натоптыша» связано с
раздражением веточек подошвенного нерва, который придав-
ливается при ходьбе. Опущение головок II и III плюсневых
костей связано с тем, что при распластывании переднего отдела
стопы резко снижается давление на головку I плюсневой кости,
а нагрузка на II и III кость увеличивается. Если в норме на
головку I плюсневой кости приходится 50% веса тела, то при
распластывании переднего отдела стопы нагрузка на головку
составляет уже 14%, остальные же 36% веса тела переходят с
головки I на головки II и III плюсневых костей. При
поперечном распластывании стопы I плюсневая кость, наряду
с отведением кнутри, ротируется так, что сесамовидные кости
оказываются в первом межкостном промежутке.
Консервативное л е ч е н и е . У подростков, когда
распластанность переднего отдела стопы выражена нерезко,
для восстановления поперечного свода стопы производят
циркулярное бинтование в проекциях головок плюсневых
148
костей или дают специальный фиксатор
с валиком под головки II и III плюсневых
костей. Необходимо носить обувь с ши-
роким носком. Рекомендуются также ре-
гулярные тепловые ванны для стоп и
голеней с последующим массажем.
Взрослым рекомендуется ношение спе-
циальных стелек или валика Зейтца под
головки II—III плюсневых костей. Для
ликвидации омозолелости применяют те-
плые ванны для стоп и массаж мышц
голени для их укрепления и поднятия
свода (эффективно в начальной стадии). 116. Hallux valgus.
При неэффективности консервативно-
го лечения применяют операцию по
Р.Р.Вредену — стягивание переднего отдела стопы за головки
I и V плюсневых костей шелковыми нитями, способными
поддержать поперечный свод стопы. В последующем необхо-
димо ношение ортопедической обуви со шнуровкой в области
переднего отдела стопы и формированием поперечного свода
стопы.
Отклонение I пальца стопы кнаружи (hallux valgus). Дефор-
мация I пальца (рис. 116) обычно развивается при поперечном
распластывании переднего отдела стопы. Лишь в 1,5% случаев
наблюдается изолированное отклонение I пальца кнаружи.
Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости
сумочно-связочного аппарата переднего отдела стопы посто-
янно пользуется обувью с высоким каблуком и узким носком,
а ее работа связана с длительным пребыванием на ногах, то
все указанное выше способствует отклонению I пальца кнаружи.
В норме это отклонение составляет угол до 10°, а V палец
отклоняется кнутри до 5°.
Различают 3 степени отклонения I пальца стопы кнаружи.
При I степени отклонение I пальца составляет 10—15°. В
это время появляются ноющие боли, усиливающиеся к концу
дня, по внутренней поверхности головки I плюсневой кости.
При этом постоянно травмируется кожа в области головки,
где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение
обуви. Затем на этом месте развивается бурсит с частыми
обострениями.
Л е ч е н и е в этот период паллиативное. Местно обраба-
тывают кожу внутренней поверхности головки I плюсневой
кости 3% спиртовым раствором йода, особенно при начальных
явлениях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп,
производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения
постоянных болей применяют физиотерапевтические процеду-
149
ры. В этом случае рекомендуется ношение специальной
поролоновой прокладки между I и II пальцами стопы для
предупреждения вынужденного отведения I пальца кнаружи, а
также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в
проекции головок II и III плюсневых костей. В последнее
время стали широко применять специальную резиновую ленту
шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки
плюсневых костей, а под головки II и III плюсневых костей
подкладывают специальный валик типа валика Зейтца, при
этом осуществляются механическое сведение головок всех
плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом
случае нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться
на головки I и V плюсневых костей, а не на II, III и IV кости.
При II степени отклонения I пальца кнаружи угол составляет
20°. К этому времени внутренняя поверхность головки I плюс-
невой кости испытывает давление в обуви, что вызывает
огрубение кожи и бурситы, которые имеют хроническое
течение. Позднее может развиваться травматический экзостоз
головки I плюсневой кости, а в I плюснефаланговом суставе —
подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности
стопы появляется «натоптыш» в проекции головки III плюс-
невой кости.
Консервативное лечение состоит в проведении тепловых
водных процедур, ФТЛ, массажа. Однако все это дает меньший
эффект, и необходимо ношение специальной ортопедической
обуви, однако она не всегда эстетична и больные от нее
вынуждены отказываться. В этот период больным показано
оперативное вмешательство.
Существуют более 130 способов операций. Они носят
патогенетический характер, но, по сути дела, поражение стопы
сохраняется. Наиболее известна операция типа Шеде — Бран-
деса (рис. 117, а), суть которой сводится к удалению костно-
хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки I плюсневой
кости и резекции основания проксимальной фаланги I пальца
стопы.
После операции необходимо постоянно носить ортопеди-
ческую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и
прокладки между I и II пальцами с целью удержания I пальца
в правильном положении.
При III степени отклонения I пальца стопы кнаружи угол
отведения составляет до 30°. Боли в I пальце резкие,
изнуряющие. Деформация I пальца отчетливая. Кожа по
внутренней поверхности головки I пальца грубая. Экзостоз
головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции II и
III плюсневых костей покрыта ороговевающим эпителием.
Отмечаются сильные боли на подошве стопы в результате
150
117. Операция по Шеде — Брандесу (а) и реконструктивная операция при
hallux va/gus и поперечном плоскостопии (б).
давления головки III плюсневой кости на ветвь подошвенного
нерва.
На рентгенограмме стопы в прямой проекции выявляются
выраженный экзостоз головки I плюсневой кости, веерообраз-
ное расхождение головок плюсневых костей, подвывих I пальца
стопы кнаружи, ротация I плюсневой кости кнаружи и
расположение сесамовидных костей не на подошвенной по-
верхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выра-
женные явления деформирующего артроза I плюснефалангового
сочленения.
Консервативное лечение эффекта не дает. Помогает в
какой-то степени ортопедическая обувь.
В этой стадии производят реконструктивные операции,
которых предложено несколько сотен, однако чаще применяют
сочетание операции Шеде — Брандеса с остеотомией клино-
видной и I плюсневой костей с фиксацией интрамедуллярно
трансплантатом или интрамедуллярной металлической конст-
рукцией (рис. 117, б).
Следующим этапом операции является создание подошвен-
ной поперечной связки стопы с применением лавсановой ленты,
которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей,
стягивают и фиксируют ею головки плюсневых костей на
подошвенной стороне (модификация Куслика). После 8-недель-
ной иммобилизации гипсовой повязкой необходимо носить
ортопедические стельки с формированием продольного и
поперечного сводов и прокладкой между I и II пальцами
стопы.
151
 МОУЮТКООБРАЗНЫЕ ПАЛЬЦЫ СТОПЫ
Молоткообразные пальцы стопы (рис. 118, а), чаще II и
III,— следствие сложной деформации стопы. В основе ее лежит
сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев.
Чаще они сочетаются с поперечной распластанностью пальцев
стопы и отклонением I пальца кнаружи на 30° и более. Нередко
эта деформация сопутствует патологическим изменениям в
стопе при детских церебральных параличах, полиомиелите (при
плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе
и т. д.
В основе п а т о г е н е з а деформации пальцев лежит умень-
шение продольного свода стопы, что ведет к избыточному
натяжению сгибателей пальцев, а также к поперечному
распластыванию стопы с вальгусным отклонением I пальца,
усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации
стопы, вследствие отсутствия правильного лечения, может
развиться подвывих основных фаланг пальцев в плюснефалан-
говых суставах.
Появление болей в молоткообразных пальцах связано с
деформирующим артрозом в плюснефаланговых суставах,
находящихся в положении подвывиха. На тыльной поверхности
кожи в области межфаланговых суставов появляются мозоли
(чаще на II пальце), что связано с постоянной травматизацией
кожи обувью.
К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е . В начальной стадии ре-
комендуют носить свободную обувь и накладывать на тыл
стопы лейкопластырную повязку.
Существуют ортопедические изделия, исправляющие на-
чальные проявления межфаланговых контрактур. Возможна
бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта
и не предупреждает рецидива.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е состоит в устранении резко
выраженной сгибательной контрактуры межфаланговых суста-
вов.
Наиболее часто применяют операцию Романа (рис. 118, б).
Суть операции заключается в резекции головки основной
фаланги пальца.
Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в
плюснефаланговом суставе применяют операцию по Гохту
(рис. 118, в): резекцию основной фаланги вывихнутого пальца.
Следует отметить, что если больному противопоказано
оперативное вмешательство на стопах, то необходимо инди-
видуальное изготовление ортопедической обуви, а при молот-
кообразных деформациях пальцев на обуви дополнительно
создается мягкий верх.
152
118. Молот/сообразный палец.
а — вид стопы; 6 — операция при молоткообразном пальце по Гоману; в — операция
по Гохту.
ПОЛАЯ СТОПА
Полой стопой (pes cavus, pes excavatus) называется дефор-
мация, сопровождающаяся супинацией заднего отдела стопы
и пронацией переднего отдела при наличии высокого внутрен-
него и наружного сводов, при этом передний отдел распластан,
отмечается опущение головки I плюсневой кости наряду с
молоткообразным искривлением пальцев.
Существуют стопы с высокими сводами у здоровых людей.
При этом имеет место высокий подъем стопы. Нередко это
является семейным отличительным признаком без каких-либо
функциональных расстройств.
В э т и о л о г и и заболевания чаще имеет место перенесенный
полиомиелит, миелодисплазии (врожденный порок развития
дистального отдела спинного мозга — конского хвоста), сирин-
гомиелия, церебральные спастические параличи у детей и т. д.
При легких формах полой стопы лечение обычно не
требуется ввиду отсутствия нарушений функции.
При невыраженной степени деформации и нефиксированной
форме полой стопы больному рекомендуется консервативное
лечение: массаж, ЛФК, ФТЛ и корригирующая ортопедическая
обувь без формирования свода, но с поднятым внутренним
краем в переднем отделе обуви и поднятым наружным краем
в заднем отделе обуви.
При выраженной деформации полой стопы консервативное
лечение у детей в виде редрессации, а также использование
ортопедической обуви неэффективны. Оперативное лечение в
(53

119. Серповидная резекция по М.И.Куслику.
а — до коррекции; 6 — после коррекции.
виде сухожильно-мышечной пластики дает положительный
эффект, замедляя прогрессирование деформации. Выбор мышц
для пересадки, способ их фиксации и степень натяжения зависят
от этиологии заболевания и характера деформации. Возраст
больных, которым показана пересадка мышц, 3:—4 года. При
удлинении пяточного сухожилия надо быть особо осторожным,
чтобы не увеличить деформацию пяточной кости. Обычно
одной операции на мягких тканях без резекции костей стопы
недостаточно; одно вмешательство на костях в юношеском
возрасте не гарантирует от рецидива деформации, поэтому
подход к лечению таких больных строго индивидуален.
У взрослых при выраженной деформации и фиксированной
полой стопе операция на костях или в сочетании с пересадкой
сухожилий и мышц находится в прямой зависимости от
особенности поражения стопы, изменений мышц и видимой
перестройки структуры костной ткани. Важно знать, что перед
подобной операцией необходимо произвести редрессацию или
открытое рассечение подошвенного апоневроза.
При значительной деформации костей полой стопы пока-
зана серповидная резекция по М.И.Куслику (рис. 119) с
иссечением клина на уровне ладьевидной и кубовидной костей
с последующим сгибанием переднего отдела стопы к тылу, а
заднего отдела — в подошвенном направлении, в результате
чего уплощается свод стопы. После операции накладывают
гипсовую повязку на 7—8 нед. В последующем необходимо
ношение ортопедической обуви.
154
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ
ПЕРЕНЕСЕННЫХ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ
ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
Деформации конечностей на
почве перенесенного гематогенного
остеомиелита разделяются по тяже-
сти на две группы в зависимости от
локализации гнойной инфекции — в
эпифизе и метафизе.
Эпифизарной остеомиелит на-
блюдается у новорожденных как
следствие пупочного сепсиса. Ло-
кализация воспалительного про-
цесса в крупных суставах конеч-
ностей приводит к различной сте-
пени разрушения суставной по-
верхности и повреждению ростко- 120. Рост трубчатых костей
вой зоны сегмента конечности. (рост каждого сегмента конеч-
Метафизарный остеомиелит ности принят за 100%),
менее тяжелый по течению. Он
чаще возникает в детском и юно-
шеском возрасте. На его возникновение влияют три фактора:
1) наличие инфекционного очага; 2) особенности строения и
кровоснабжения кости, в частности ее метафиза; 3) травма.
Однако если гнойник из метафиза проникает к зоне роста, то
возникший артрит приводит к разрушению эпифиза и изменению
суставной сумки. Характер возникшей деформации будет, естест-
венно, менее тяжелым по сравнению с эпифизарным остеомиелитом
новорожденного и укорочение конечности будет менее значитель-
ным по сравнению с укорочением при эпифизарном остеомиелите.
Полное или частичное разрушение эпифиза в результате
остеомиелита может привести к вывиху в суставе; при
частичном разрушении зоны роста на протяжении возможно
развитие деформации и контрактуры сустава с последующим
исходом в деформирующий артроз. Одновременно у больного
нарушается рост сегмента конечности в зависимости от
характера и глубины разрушения ростковой зоны (рис. 120).
Ниже приведены наиболее характерные деформации после
эпифизарного и метафизарного остеомиелита длинных труб-
чатых костей.
155
 ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ВЫВИХ БЕДРА

Патологический вывих бедра вследствие эпифизарного

остеомиелита у детей может быть следствием развившегося
инфекционного коксита.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В анамнезе отмечается пере-
несенный пупочный сепсис. Выявляются следы свищевого хода
в области тазобедренного сустава, резко выраженное ограни-
чение движений в суставе, чаще с одной стороны. При этом
головка бедренной кости плохо пальпируется в вертлужной
впадине под паховой связкой, а иногда и не определяется.
Отмечается атрофия мышц конечности, ее относительное и
абсолютное укорочение. У ребенка выражена хромота, в
большей степени зависящая от тяжести разрушения головки и
характера нарушения зоны роста, положительный симптом
Тренделенбурга (см. рис. 82, д).
На рентгенограмме обнаруживаются деструктивные изме-
нения головки бедренной кости при отсутствии остеопороза,
нарушение конфигурации вертлужной впадины. Так как у детей
до 6 мес жизни головка бедренной кости состоит из хрящевой
ткани и характер разрушения гнойным процессом определить
нельзя, то для уточнения объема разрушения головки необхо-
димо производить артропневмографию тазобедренного сустава
с дополнительным введением контрастирующего вещества.
Значительное недоразвитие проксимального конца бедренной
кости в результате разрушения зоны роста и укорочения всей
конечности обусловлено тем, что 30% роста всей бедренной
кости приходится на проксимальный конец. Проводимое
дополнительное рентгенологическое обследование позволяет
прогнозировать течение деформации и планировать характер
возможного оперативного лечения.
Все патологические вывихи бедра к 20—25 годам жизни
приводят к усилению болевого синдрома и развитию дефор-
мирующего артроза.
Л е ч е н и е состоит в раннем обнаружении воспалительного
процесса в тазобедренном суставе, в раннем специфическом
лечении антибиотиками широкого спектра действия и обще-
укрепляющей терапии; в профилактике развития флексорно-
аддукторной контрактуры сустава с обязательной иммобилиз-
ацией глубокой задней гипсовой лонгетой; в пункции сустава
и даже артротомии; проведении скелетного вытяжения для
разгрузки сустава и отведения бедра. После стихания воспа-
лительного процесса, как правило, закрытым путем вправить
головку бедренной кости не удается вследствие деформации
сочленяющихся поверхностей и заполнения вертлужной впади- 121. Реконструктивные операции на проксимальном конце бедра,
ны рубцовой соединительной тканью. а — по Эпископе; 6 — по де Пальма: в — по Фишкину.
156 157
 Оперативное лечение проводят не ранее 1 года после
стихания воспалительного процесса. Методы оперативных
вмешательств:
1) создание «навеса»;
2) остеотомии проксимального конца бедренной кости;
3) открытое вправление головки бедренной кости;
4) реконструктивные операции.
Описание методик этих вмешательств приводилось в разделе
«Врожденные вывихи бедра». Мы приводим лишь схему
реконструктивных операций на тазобедренном суставе по
Эпископе, де Пальма и по Фишкину (рис. 121).
Артродезирование тазобедренного сустава показано лишь
при патологическом вывихе бедра туберкулезной этиологии.
При этом надо всегда иметь в виду, что артродез — калечащая
операция и имеет строгие показания.

ДЕФОРМАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Частота поражения эпифизов, входящих в состав коленного

сустава, составляет от 27,5 до 41,6%. Довольно часто остео-
миелитический процесс приводит к изменению суставных
концов сочленяющихся костей, вплоть до их полного разру-
шения. Одновременно поражение ростковой зоны (от тормо-
жения роста до полного разрушения) в процессе роста ребенка
приводит к деформации сустава и вызывает укорочение
конечности, нередко достигающего 10—15 см, что по сравне-
нию с укорочением при патологическом вывихе в 4—5 раз
больше. Оно связано с тем, что на дистальный эпифиз
бедренной кости приходится 70% ее роста, а на проксимальный
эпифиз большеберцовой кости — 30% ее роста (рис. 122).
В зависимости от характера поражения эпифиза бедренной
или большеберцовой кости, а также ростковой зоны сочле-
няющихся костей разработана классификация анатомических
изменений [Осташко В.И. 1967] (рис. 123).
Эта классификация раскрывает сущность патологического
процесса и позволяет выработать рациональную тактику
лечения больного.
Для уточнения характера разрушения костей, образующих
сустав, помимо обычной рентгенографии, необходимо произ-
водить артропневмографию коленного сустава с добавлением
контрастирующего йодсодержащего вещества (рис. 124).
Выявление хрящевого мыщелка на артропневмограмме
свидетельствует лишь о замедлении процесса остеогенеза, в
дальнейшем мыщелок окостеневает и становится постоянной 122. Вальгусная деформация коленного сустава,
опорой бедренной кости. Разрушение метафизарной части кости а — до операции; б — после операции.
/58 159

123. Классификация видов анатомических изменений в коленном суставе
после гематогенного остеомиелита.
I — разрушение небольшого участка суставной поверхности эпифиза; II— изолированное
поражение зоны роста бедра или голени; III — частичное разрушение эпифиза и ростковой
зоны; IV — торможение процессов окостенения; V—разрушение одного из мыщелков
бедра или голени с прилегающим участком зоны роста; VI — обширные разрушения од-
ного из суставных концов, образующих коленный сустав, включая зону роста.
124. Рентгенограммы коленного сустава больной П., 4 лет.
а — обычная рентгенограмма коленного сустава в задней проекции; отсутствует
костная ткань наружного мыщелка бедра и небольшого участка метафиза с расположенной
между ними зоной роста; б —наружный мыщелок визуализируется при введении кон-
трастирующего вещества.
160
свидетельствует о полном разрушении ростковой зоны, в
результате чего значительно уменьшится рост дистального
конца бедренной кости.
В то же время артропневмография позволила упростить
тактику лечения больного, в частности для создания опоро-
способности бедра можно произвести надмыщелковую остео-
томию (см. рис. 103) вместо гомопластики мыщелка бедренной
кости.
Остеотомия бедренной кости позволяет в данном случае
опустить наружный мыщелок до положения гиперкоррекции
и создать опору его на болыпеберцовую кость. Ввиду
отставания в развитии мыщелка бедренной кости вследствие
замедления процесса окостенения и нарушения ростковой зоны
все больные после операции нуждаются в обязательном
ортопедическом снабжении шинно-кожаными замковыми ап-
паратами с компенсацией укорочения обувью. При значитель-
ном укорочении показано после остеотомии бедра или голени
удлинение одного из диафизов костей, образующих сустав.
Следует иметь в виду, что до окончания процесса роста
больным, перенесшим эпифизарный остеомиелит, показаны
неоднократные оперативные вмешательства и постоянное но-
шение шинно-кожаного замкового аппарата. У таких больных
к 20—25 годам жизни развивается деформирующий артроз
коленного сустава, что требует постоянного консервативного
лечения. Трудоспособность их ограниченна и они нуждаются
в социальной реабилитации.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ
Туберкулезный спондилит встречается в основном в детском
и юношеском возрасте. На период от 4 до 10 лет приходится
65,8% случаев заболевания. Туберкулезный спондилит занимает
первое место среди всех локализаций туберкулезного процесса
в костях и составляет 36,4%. Мужчины болеют чаще женщин.
По локализации процесса в позвоночнике первое место
занимает грудной отдел, затем поясничный, шейный, и,
наконец, крестцовый.
Туберкулезный процесс в позвоночнике обычно возникает
как вторичный.
Первичный туберкулезный очаг имеется в легких или
перибронхиальных лимфатических узлах, затем гематогенным
путем инфекция попадает в тело позвонка. Особенность
локализации очага в позвонке обусловлена спецификой кро-
воснабжения тел позвонков. У новорожденных артериальная
система тела позвонка изолирована от остальных ее элементов,
161
в свою очередь тело снабжается кровью по двум системам
ветвей — это передняя (многочисленные ветви разного калибра
проникают сквозь переднию и переднебоковую поверхность
тела позвонка) и задняя (от ветви позвоночной артерии)
системы.
Дужки, суставные и поперечные отростки снабжаются
кровью по самостоятельным веточкам от позвоночной артерии.
К 5—7 годам передние и задние артериальные ветви объеди-
няются в единую артериальную систему кровоснабжения, и у
взрослых периферические зоны тела позвонка снабжаются
кровью лучше. Вследствие описанных выше особенностей
возникают три локализации туберкулезного очага в теле
позвонка:
1) в переднем отделе тела;
2) вблизи эпифизарной зоны;
3) в заднем отделе тела.
На рис. 125 представлены наиболее типичные локализации
туберкулезного процесса и фазы поражения позвонка. Наиболее
частой формой воспалительного процесса является грануляци-
онная, а сухая или кариесная, а также эмболическая форма
процесса бывают крайне редко.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В течении туберкулезного
спондилита различают преспондилитическую и спондилитиче-
скую фазы.
Преспондилитическая фаза (период возникновения очага в
теле позвонка) характеризуется общими симптомами, дети
становятся капризными, малоподвижными, худеют, теряют
аппетит. У взрослых повышается общая утомляемость и
снижается работоспособность. На рентгенограмме позвоноч-
ника определяются каверны или очаговые дистрофические 125. Эволюция туберкулезного спондилита в зависимости от локализации
изменения. первичного поражения тела позвонка.
В спондилитической фазе заболевания различают 2 стадии. а — в — локализация первичного поражения тела позвонка. 1, 2, 3 — фазы развития по-
В первой стадии — начале заболевания — появляются незначи- ражения: Преспондилитическая, спондилитическая и постспондилитическая.
тельные боли в позвоночнике, ограничение его подвижности.
Общее самочувствие плохое, беспокойный сон, потеря аппетита, Процесс переходит на соседние позвонки, образуются натеч-
постепенное похудание, субфебрильная температура тела, в ники, которые распространяются вниз и вверх. Постепенно
крови — лейкоцитоз. деформируются тела позвонков.
Во второй стадии — разгара заболевания — общее самочув- У взрослых при локализации очага в эпифизарном участке
ствие резко ухудшается, температура тела субфебрильная, тела уничтожается суставной хрящ, межсуставной диск, сужа-
постоянная, больной худеет, отмечается резкий сдвиг в ется межсуставная щель. Для взрослых характерно именно
лейкоцитарной формуле влево, повышается СОЭ. Боли в спине транспульпозное распространение туберкулезного процесса на
усиливаются и становятся постоянными. Движения вследствие соседний позвонок.
этого ограничиваются. Пребывание в вертикальном положении Клинически в этот период выявляются выстояние остистого
затруднено, чаще ребенок лежит. В этот период наступает отростка пораженного позвонка, углообразное выстояние по-
прорыв туберкулезного очага (при его локализации в переднем звоночника в сагитальной плоскости (горб), характерный
отделе тела — под переднюю продольную связку позвоночника. симптом вожжей (симптом Корнева — напряжение длинных
162 163
мышц спины). Возникает нарушение функции позвоночника —
ограничение подвижности и вынужденная поза (рис. 126, 127).
Расстройства функций спинного мозга проявляются кореш-
ковыми болями опоясывающего характера. Так, при поражении
шейного отдела боли иррадиируют в руки; при поражении
грудного отдела появляется межреберная невралгия; при
поражении поясничного — иррадиация в живот, ишиас, люм-
баго. Появляются спастические парезы со слабостью в ногах,
повышением сухожильных рефлексов, клонусом стоп, положи-
тельным симптомом Бабинского, отмечается расстройство
функции мочевого пузыря.
Натечные абсцессы могут локализоваться в заднем средо-
стении или ретроперитониально, а порой, спускаясь по
влагалищу, m. iliopsoas, появляются на внутренней или перед-
ней поверхности бедра.
Однако не все абсцессы, возникшие в месте разрушения
позвонков, превращаются в натечники. Часть из них резорби-
руются, часть подвергаются кальцификации, не спускаясь ниже
области пораженного позвонка.
Поздним признаком течения туберкулезного спондилита
будет проявление кифоза, натечных абсцессов и свищей. 126. Поза больного при туберкулезном спондилите,
У взрослых туберкулезный спондилит часто является а — ограничение функции позвоночника: б — поза при наличии натечного абсцесса.
следствием обострения этого заболевания, затихшего в детском
возрасте. Для уточнения диагноза необходимо поставить пробу
Манту и детально обследовать больного рентгенологически.
При рентгенологическом обследовании в области поражен-
ного позвонка определяется деструкция тела, клиновидная
деформация при поражении м е ж п о з в о н о ч н ы х дисков
(уменьшение их высоты — рис. 128, а).
В стадии затихания туберкулезного спондилита клинические
симптомы исчезают. Температура тела нормализуется, восста-
навливаются изменения в лейкоцитарной формуле; рентгено-
логически структура кости восстанавливается, наступает кон-
солидация тел позвонков (рис. 128, б). Наступает постспонди-
литическая фаза (по П.Г.Корневу).
Туберкулезный спондилит — тяжелое забрлевание. У детей
прогноз для жизни более благоприятный, чем у взрослых. У
последних вспышка воспалительного процесса с обострением
клинических явлений может наблюдаться много лет спустя
после кажущегося полного выздоровления.
Л е ч е н и е больных должно заключаться:
1) в предупреждении деформации;
2) в фиксации больного отдела позвоночника;
3) в борьбе с осложнениями (натечными абсцессами,
расстройствами функции спинного мозга и периферической
нервной системы). 127. Натечный абсцесс при поражении поясничного отдела позвоночника.
164 165

128. Рентгенограммы при туберкулезном спондилите.
а — туберкулезный спондилит II—III поясничных позвонков (высота межпозвоночных
дисков уменьшена, разрушена нижняя замыкающая пластинка II позвонка); 6 — тубер-
кулезный спондилит III—IV поясничных позвонков (частичный костный блок между те-
лами позвонков).
Это заболевание необходимо выявлять как можно раньше
и лечить в специализированном стационаре в полном объеме.
Консервативное лечение при туберкулезном спондилите — один
из основных методов лечения. Оно состоит в полном покое в
гипсовой кроватке на весь острый период болезни для создания
в начале заболевания пассивной коррекции начинающейся дефор-
мации позвоночника. При уже развившейся кифотической дефор-
мации детям в гипсовой кроватке создают условия для реклинации
позвоночника, проводят общеукрепляющее лечение. Ежедневно вне
кроватки делают массаж мышц спины и нижних конечностей.
Дети должны длительно пребывать на воздухе, под косыми
лучами солнца. Через несколько лет, когда воспалительный
процесс стихнет и на рентгенограмме выявятся регенеративные
процессы, необходимо решать вопрос о постановке больного
на ноги, но только в шинно-кожаном корсете.
Лечение туберкулезных абсцессов и свищей — консервативное.
Оперативное лечение состоит в переднем или боковом
спондилодезе тел позвонков с захватом здоровых выше- и
нижележащих позвонков, с удалением туберкулезного очага и
замещением резецированных частей тел позвонков и межпо-
звоночных дисков массивным костным трансплантантом.
166
ДЕФОРМАЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО
ПОЛИОМИЕЛИТА
ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СКОЛИОЗ
Паралитический сколиоз — последствие распространенного
поражения спинного мозга — возникает в острой стадии
заболевания, но чаще в течение первого года восстановитель-
ного периода, в результате выпадения функции отдельных
групп мышц. Для профилактики прогрессирования деформации
показаны правильное положение в постели в острой стадии,
физиобальнеотерапия, ЛФК и обязательное ношение корсетов
в восстановительном и резидуальном периодах. Клинически
чаще определяется одна большая дуга искривления на стороне
пораженных мышц (длиннейшие мышцы спины, межостистые,
межпоперечные, межреберные, подвздошно-реберные, косые
мышцы живота и др.). Имеется торсия тел позвонков,
асимметрия их роста, реберный горб чаще бывает пологим,
отмечается перекос таза в результате неравномерного пораже-
ния мышц подвздошной и ягодичной областей (рис. 129).
Раннее лечение для предупреждения деформации включает
в себя ЛФК, ФТЛ, постоянное ношение шинно-кожаного
корсета. При прогрессировании деформации, особенно в
результате быстрого роста ребенка, желательно оперативное
вмешательство — задний спондилодез по В.Д.Чаклину (см.
рис. 36).
После операции больных укладывают в гипсовую кроватку,
в которой ребенок пребывает до 1 года. В последующем
изготавливают шинно-кожаный корсет.
Паралитические деформации тазобедренного сустава. Чаще
всего наблюдается частичное поражение мышц ягодичной
области, когда заболевание развилось в раннем детском
возрасте и ребенка не лечили. Наиболее характерны сгиба-
тельно-отводяшие контрактуры тазобедренного сустава
(рис. 130) и паралитический вывих бедра.
Эта деформация возникает при сочетании паралича отво-
дящих и приводящих мышц бедра, когда ребенок не может
подняться по лестнице, ходьба резко затруднена. Если же к
этому присоединяются парезы мышц спины и живота, то
возникает перекос таза, общее лечение затруднено.
Лечение подобных больных крайне сложно. В первую
очередь необходимо пытаться исправить контрактуры с помо-
щью этапных гипсовых повязок. Редрессации осуществляют
каждые 10—12 дней. Если в течение 2 мес контрактуры (чаще
сгибательные) не устраняются, то необходима операция на
167

129. Паралитический сколиоз, вызванный параличом косых мышц живота и
слабостью мышц спины.
130. Сгибательно-отводящая контрактура левого тазобедренного сустава.
131. Схема операции Т.С.Зацепина при паралитическом вывихе бедра.
132. Больной А., 11 лет.
В результате паралича четырехглавой мышцы бедра больной может ходить с опорой
рукой на передненижнюю поверхность бедра.
168
мягких тканях типа Z-об-
разного удлинения пря-
мой мышцы бедра. При
отсутствии эффекта необ-
ходима остеотомия бед-
ренной кости.
При паралитическом
вывихе бедра имеются де-
формация проксимально-
го конца бедренной кости
(повышенная антеверсия
бедра и увеличенный ше-
ечно-диафизарный угол)
наряду с уплощением 133. Пересадка сгибателей голени на над-
вертлужной впадины и на- коленник.
рушением равновесия а — крепление сухожилий по Краснову: б — кре-
мышц, удерживающих го- пление сухожилий с помощью лавсановой ленты
ловку бедренной кости во по Мовшовичу.
впадине. Консервативные
методы лечения в этих случаях неэффективны. Из множества
методов оперативного лечения чаще применяется открытое
вправление головки бедренной кости с пластикой и фиксацией
головки путем подшивания ее на круглой связке по Т.С.Заце-
пину с последующей реконструкцией крыши вертлужной
впадины (рис. 131).
Лучший результат оперативного вмешательства дает арт-
родез тазобедренного сустава, но, во-первых, это калечащая
операция, во-вторых, детям моложе 14—15 лет ее не делают.
Паралитические деформации коленного сустава возникают в
результате паралича мышц, окружающих его. Наиболее частой
деформацией бывает сгибательная контрактура коленного
сустава в сочетании с параличом мышц тазобедренного сустава.
При запущенных сгибательных контрактурах коленного сустава
присоединяются вальгусное отклонение голени и подвывих ее
кзади (рис. 132). Причиной этого являются парез четырехглавой
мышцы бедра и укорочение подвздошно-большеберцового
тракта. При одновременном развитии контрактуры голеностоп-
ного сустава инвалидность ребенка усугубляется.
Лечение этих деформаций может быть консервативным и
оперативным.
У детей младшего возраста контрактуру коленного сустава
устраняют этапными гипсовыми повязками. У детей старшего
возраста сочетают лечение вытяжением, закрутками и гипсо-
выми повязками. Неэффективность консервативного лечения
является показанием к операции. При параличе разгибателей
бедра и отсутствии деформации коленного сустава производят
169
мышечную пластику — пересадку сгибателей голени на перед-
нюю поверхность голени. Но важным условием должна быть
хорошая функция сгибателей голени. Пересадка сгибателей
голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной) на надко-
ленник с фиксацией к собственной связке надколенника
представлена на рис. 133.
Операция на костях показана при тяжелых деформациях
(контрактура в коленном суставе, сгибание менее 135°). Обычно
это подмыщелковая остеотомия по Репке (см. рис. 103, а), по
К.Д.Кочеву (рис. 134) или операция метаплазии по Р.Р.Вредену
(рис. 135) После операции накладывают иммобилизацию гип-
совой повязкой до полной консолидации.
После этого больные нуждаются в постоянном ношении
ортопедического беззамкового аппарата для предупреждения
прогрессирования деформации.
Паралитические деформации стоп встречаются более чем у 134. Схема операции по К.Д.Кочеву — подмыщелковая остеотомия бедренной
60% лиц, перенесших полиомиелит. кости.
Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита
в результате паралича латеральной группы пронаторов и
разгибателей стопы (рис. 136). При ходьбе такие больные
нагружают наружный край стопы, где определяется омозоле-
лость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани
стопы по внутренней поверхности укорачиваются, утолщаются.
Таранная кость деформируется.
Вначале при эквиноварусной деформации проводят консер-
вативное лечение путем наложения этапных гипсовых повязок
от кончиков пальцев до верхней трети голени. Затем ребенок
нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви с
формированием продольного свода стопы, поднятии наружного
края в обуви с двусторонним жестким берцем и высоким
твердым задником.
Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тка-
нях с пересадкой передней или задней болылеберцовой мышцы
на наружный край стопы (в костный канал плюсневых костей)
и одновременно Z-образным удлинением пяточного сухожилия.
К другому виду операций относится комбинированный способ —
сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы с
пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на
наружный край стопы. Третий способ при тяжелой деформации
состоит в серповидной резекции среднего отдела стопы по
М.И.Куслику.
Паралитическая валъгусная стопа развивается при параличе
большеберцовых мышц (передних и задних) и сохранении
функции малоберцовых мышц (рис. 137, а, б).
Обычно первоначально проводят консервативное лечение 135. Схема операции метаплазии по Р.Р.Вре- 136. Паралитическая ко-
этого патологического состояния этапными редрессирующими дену. солапость.
170 171
 гипсовыми повязками. После исправления деформации обяза-
тельно ношение специальной ортопедической обуви, а на ночь —
использование тутора. Из операций применяют пересадку
длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы по
Р.Р.Вредену.
При тяжелой деформации стопы производят внесуставной
подтаранный артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с
удлинением пяточного сухожилия и укладыванием длинной
малоберцовой мышцы в костный канал ладьевидной кости.
Паралитическая конская стопа — деформация, развившаяся
при параличе всех мышц голени, за исключением икроножной
(рис. 137, в).
У детей младшего возраста проводят лечение этапными
гипсовыми повязками; у детей старшего возраста -- оператив-
ное лечение. Оно состоит в дозированном удлинении пяточного
сухожилия или тенодезе по Р.Р.Вредену (подшивание стопы в
трех точках — местах прикрепления передней большеберцовой
мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного
сухожилия).
В последующем больной нуждается в постоянном ношении
ортопедической обуви.
Паралитическая пяточная стопа развивается в результате
паралича икроножных мышц (рис. 137, г). В процессе роста
ребенка эта деформация быстро прогрессирует и наступают
значительные изменения в таранной и пяточной костях.
Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы
показано консервативное лечение в виде этапных редрессирую-
щих гипсовых повязок, то при выраженной деформации —
оперативное лечение, которое состоит в укорочении пяточного
сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в
предварительно сформированный в пяточной кости канал.
При тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят
клиновидную резекцию пяточной кости. В последующем
ребенку необходимо носить ортопедическую обувь.
Паралитические деформации верхних конечностей встречаются 137. Паралитические деформации.
крайне редко по сравнению с нижними конечностями. а, 6 — паралитическая вальгусная стопа; в — паралитическая конская стопа: г —
паралитическая пяточная стопа; д, е — паралич дельтовидной мышцы справа после
Страдают преимущественно мышцы верхнего плечевого полиомиелита (вид спереди и сзади).
пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца (рис. 137, д, е),
в результате чего больной не может поднять и отвести руку Консервативное лечение деформации верхних конечностей
кнаружи и кзади. проводят аналогично лечению деформаций нижних конечно-
При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутст- стей. Больным показаны активная и пассивная ЛФК, ФТЛ,
вует активная функция сгибания в локтевом суставе; при массаж, обязательное ношение ортопедических изделий для
выпадении функции трехглавой мышцы плеча нарушается удержания конечности в среднем физиологическом положении.
активное разгибание в локтевом суставе. При параличе мышц При оперативных вмешательствах, так же как и на нижних
предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры конечностях, производят транспозиции сухожилий и мышц и
лучезапястного сустава и пальцев кисти. артродезирование.
и2 173
 ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ СПАСТИЧЕСКИХ Наиболее часто ортопеды имеют
ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ дело с больными, страдающими по-
следствиями интранатальной и пост-
натальной травм.
Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается, в По тяжести заболевания и кли-
среднем, с частотой 1,5 на 1000 детей, приводит к инвалидности ническим симптомам таких больных
в связи с поражением чаще всего опорно-двигательного разделяют на 3 группы:
аппарата, он занимает третье место по частоте поражения 1) больные с легкой степенью
после врожденных заболеваний и последствий полиомиелита спастического пареза;
и составляет 0,8—1% от всех ортопедических заболеваний у 2) больные со средней степенью
детей. спастического пареза;
Впервые как нозологическую единицу заболевание описал 3) больные с резко выраженным
Little в 1853 г. Он объединил клинические симптомы, харак- спастическим парезом.
теризующиеся повышенной спастичностью мышц конечностей, Больные I группы самостоятель-
двигательными расстройствами, сгибательными и приводящими но передвигаются, обслуживают се-
контрактурами суставов, тяжелыми эквинусными деформация- бя, интеллект у большинства из них
ми стоп и нарушением психики ребенка, в одно заболевание, не нарушен. Они учатся в школе и
которое позднее стали называть болезнью Литтла. К истинной вузах, затем работают (рис. 138).
болезни относятся детские церебральные параличи и парезы, Больные II группы могут пере-
возникающие в результате родовой травмы или преждевремен- двигаться с помощью костылей или
ных родов. В 1893 г. S.Fread ввел термин «церебральный с помощью посторонних. Самооб-
спастический паралич» для всех проявлений спастических служивание у них затруднено, само-
параличей на почве пренатальных, интранатальных и постна- стоятельно одеться и раздеться они
тальных причин. не могут и нуждаются в уходе.
К врожденным причинам, способствующим развитию це- Имеют место нарушение интеллекта,
ребральных спастических параличей, относятся пороки разви- речи, зрения, слуха, контрактуры
тия головного мозга, нередко в сочетании с аномалией суставов и порочные положения ко-
формирования черепа, а также наследственные заболевания, нечностей. 138. Больной с легкой сте-
хронические инфекционные заболевания матери, токсикоз Школу посещать такие больные пенью спастического лево-
стороннего пареза.
беременных, токсоплазмоз, кровотечения у матери во время не могут, профессиональное обуче-
беременности и т. д. ние их очень трудно.
К пренатальным факторам относят недоношенность плода. Больные III группы не могут передвигаться даже с помощью
К интранатальным причинам, вызывающим церебральный спа- посторонних, не в состоянии обслуживать себя. У значительного
стический паралич, относят расстройство кровообращения в числа их резко страдают психика, речь, зрение, память. Имеются
головном мозге во время родов (большая головка плода, узкий стойкие контрактуры и порочные положения конечностей.
таз), травмы головного мозга (во время наложения щипцов или Степень контрактур и спастичность мышц различны, а при
иных акушерских приемов), асфиксию плода (во время отслойки волнении и попытке движения они усиливаются (рис. 139).
плаценты или при приращении плаценты и т. д.). Несмотря на различную степень спастичности мышц и
Послеродовыми причинами развития церебрального спа- парезов, клиническая картина спастического паралича харак-
стического паралича могут быть травмы в первые дни и месяцы терна.
жизни вследствие ушибов, сотрясения и сдавления головного Верхние конечности приведены к туловищу, предплечья —
мозга, а также инфекционные заболевания типа менингита, в положении пронации и сгибания в локтевых суставах, кисть —
энцефалита, менингоэнцефалита и т. д. в положении ладонного сгибания, пальцы сжаты в кулак, I
В основе п а т о г е н е з а заболевания лежит первичное палец приведен. Бедро ротировано внутрь и находится в
нарушение деятельности коры головного мозга, вызванное либо положении сгибания и приведения в тазобедренном суставе. В
родовой травмой, либо воспалительным процессом. коленных суставах — в основном сгибательные контрактуры,
174 175
 а стопы — в положении подошвен-
ного сгибания и варусного приве-
дения.
Часто встречается двустороннее
спастическое плоскостопие. Поход-
ка типичная: опора на передние
отделы стоп из-за выраженного эк-
винуса (подошвенное сгибание),
нижние конечности согнуты в ко-
ленных и тазобедренных суставах,
ноги приведены, ротированы
внутрь, колени трутся друг о друга,
стопы «заплетаются». Верхние ко-
нечности приведены к туловищу,
согнуты в локтевых и лучезапястных
суставах, пальцы — в положении
сгибательной контрактуры. Харак-
терен вид больного с церебральным
спастическим параличом: косогла-
зие, незакрывающийся рот, слюно-
течение. При тяжелой степени за-
болевания выражены слабоумие, ги-
перкинезы, атетоз.
В зависимости от локализации
и распространенности поражения
очага головного мозга возможны
монопарезы (одной верхней или
139. Больной с тяжелой формой одной нижней конечности), геми-
спастического паралича. парезы (одностороннее поражение
туловища и конечностей), парапа-
резы (поражение нижних конечностей) или квадрипарезы
(поражение верхних и нижних конечностей).
Диагноз церебрального спастического паралича в первые
месяцы жизни поставить трудно. Однако появление спастиче-
ских расстройств движений конечностей, перекрещивание ног,
тенденция к сгибательным положениям нижних конечностей,
разгибательные положения в локтевых суставах позволяют
заподозрить это патологическое состояние. Ребенок отстает в
психическом развитии от сверстников.
К году появляются сгибательно-приводящие контрактуры
в нижних конечностях и сгибательно-пронационные установки
верхних конечностей. В возрасте 1—1'/2Года диагноз установить
нетрудно. Если ребенок к 5 годам не научился сидеть и себя
обслуживать, то прогноз восстановления функции конечностей
неблагоприятен. Наряду с двигательными расстройствами
(изменение силы и тонуса мышц, объема движений и скорости
176
двигательных реакций, снижение работоспособности мышц,
нарушение координации, наличие патологических рефлексов и
повышение сухожильных рефлексов) у таких детей имеются
сопутствующие симптомы расстройства черепных нервов, на-
рушение речи, психики, расстройства функций экстрапирамид-
ной системы.
Л е ч е н и е детей с церебральными спастическими парали-
чами преимущественно паллиативное, так как первопричина,
связанная с изменениями в головном мозге, неустранима.
Лечение направлено на уменьшение ригидности мышц, устра-
нение контрактур и оказание помощи ребенку в передвижении.
Лечение делится на общее и ортопедическое.
Общее лечение. Маленьким и умственно отсталым детям
проводят лишь пассивную ЛФК, более старшим детям —
активную и пассивную ЛФК. Для них важны игры в лечебных
учреждениях и в домашних условиях, поэтому родителей
специально обучают методам ЛФК.
Занятия должны включать дыхательные, корригирующие,
ритмичные упражнения, движения на растяжение и укрепление
мышц, обучение ходьбе.
Одновременно с ЛФК применяют ФТЛ (электро- и свето-
лечение, водолечение, озокеритотерапия, парафинотерапия).
Массаж таким детям не рекомендуется, так как он повышает
тонус мышц, который и так имеется.
Медикаментозное лечение направлено на снижение тонуса
мышц. Назначают препараты глутаминовой кислоты, дибазол,
тропацин (уменьшает возбудимость М-холинореактивных сис-
тем) и др., а также витамины группы В и Е. Особое внимание
необходимо уделять развитию интеллекта.
Ортопедическое лечение делится на консервативное и опера-
тивное. Оно начинается с первых месяцев жизни ребенка и
продолжается в течение всего периода роста.
Консервативное лечение состоит в исправлении контрактур
суставов конечностей с помощью этапных гипсовых повязок,
аппарата Илизарова или гипсовых повязок с вмонтированными
в них дистракционными шарнирными устройствами. После
устранения контрактур необходимо днем фиксировать конечности
в ортопедических аппаратах или ботинках с высоким жестким
берцем, а ночью укладывать их в гипсовые покрытые нитролаком
или полиэтиленовые шины и кроватки. Если у ребенка имеется
резкая спастичность мышц, то конечности фиксируют в шинно-
кожаных аппаратах с шарнирами (рис. 140), а при легких
поражениях применяют беззамковые аппараты.
Устранение контрактур и постановка таких детей на ноги
с помощью костылей или аппаратов значительно улучшают
физическое и психическое состояние ребенка.
/7/
 Оперативное лечение. Ви-
ды хирургических вмеша-
тельств можно разделить на
6 групп:
1) операции на головном
мозге;
2) операции на спинном
мозге;
3) операции на вегетатив-
ной нервной системе;
4) операции на перифе-
рических нервах;
5) операции на мышцах
и сухожилиях;
6) операции на костях и
суставах.
Лишь последние три вида
операций нашли примене-
ние, так как первые три вида
малоэффективны и дают вы-
сокую летальность.
140. Шинно-гильзовые аппараты. Операции на перифери-
а — для левого бедра с шарниром в коленном ческих нервах, мышцах и
суставе, башмачком и тягой при конской сухожилиях, костях и суста-
стопе; б — с тазовым поясом, замками в
тазобедренных и коленных суставах и баш- вах имеют строгие показания
мачками. и производятся в возрасте от
5 лет и старше.
Показания к операции — безуспешность консервативного
лечения при следующих условиях:
1) резкий спазм мышц, усиливающийся при ходьбе;
2) стойкие контрактуры;
3) наличие деформации верхних или нижних конечностей,
не нарушающей статику и ходьбу.
При этом врач должен основываться на клинических данных
общего состояния больного, степени нарушения интеллекта и
тяжести деформаций.
Операции на нижних конечностях. При спастическом вывихе
в тазобедренном суставе возможно открытое вправление.
Сроки иммобилизации в гипсовой тазобедренной повязке
удлиняются до 2 мес.
При сгибательно-приводящих контрактурах бедер показаны 141. Операции при сгибательных контрактурах.
отделение сгибателей бедра от верхней передней и нижней
а — внутритазовая резекция запирательного нерва по Чендлеру; б — внетазовая резекция
передней подвздошных остей и миотомия аддукторов бедра. запирательного нерва по Вишневскому: 1 — п. obturatorius; 2 — т. adductor longus; 3 —
При выраженной спастичности мышц показана тенотомия fascia pectinea; 4 — т. pectineus; в — схема операции Эггерса (перемещение точек
аддукторов в сочетании с резекцией передней ветви запира- прикрепления сгибателей голени на мыщелки бедренной кости); г — д — схема операции
Тьюби (превращение круглого пронатора в супинатор): г — нормальное прикрепление
тельного нерва (рис. 141, а, б). Для исправления контрактур круглого пронатора; д — место прикрепления круглого пронатора после его перемещения.
178 179
 используют аппарат Илизарова или гипсовые повязки с
вмонтированными в них дистракционно-шарнирными устрой-
ствами.
Для устранения ротации бедра внутрь показана деротаци-
онная подвертельная остеотомия бедренной кости.
Одним из методов устранения сгибательных контрактур в
коленных суставах является операция Эггерса (рис. 141, в).
Для устранения эквинусной (подошвенной) флексии стопы
применяют вмешательства на сухожилиях, мышцах и костях:
это Z-образное удлинение пяточного сухожилия, или операция
Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы),
или тройной артродез стопы у детей старше 8 лет.
Операции на верхних конечностях у детей со спастическими
параличами — одна из сложных проблем. Операции на костях
и суставах не нашли широкого применения. В то же время
активно применяют операции на мышцах и сухожилиях. Так,
устранение приводящей контрактуры плеча может быть дос-
тигнуто пересечением сухожилий большой грудной мышцы,
широкой мышцы спины и большой круглой мышцы. Сгиба-
тельно-пронационные контрактуры предплечья могут быть
устранены операцией Тьюби (рис. 141, г).
Сгибательную установку кисти можно устранить оператив-
но либо укорочением костей предплечья, либо артродезом
лучезапястного сустава, либо трансоссальным тенодезом сги-
бателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину.
При лечении больных с церебральным спастическим пара-
личом необходимо учитывать необходимость не только вос-
становления функции пострадавшей конечности, но и приспо-
собления в последующем к самообслуживанию, а при возмож-
ности и к труду. Для поддержания результатов лечения
больного снабжают протезно-ортопедическими изделиями.
ДЕФОРМАЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ПОСЛЕ РАХИТА
Рахит — заболевание, связанное с авитаминозом D, при
котором все кости изменяются под влиянием статической
нагрузки при недостаточно крепком мышечно-связочном ап-
парате и дистрофии хрящевой ткани. Изменения опорно-дви-
гательного аппарата зависят от функциональной нагрузки. Так,
деформации верхних конечностей бывают незначительными и
состоят в утолщении дистальных метаэпифизов предплечий,
избыточной подвижности в лучезапястном и локтевом суставах
с рекурвацией или невыраженными боковыми искривлениями
предплечий. Деформации нижних конечностей появляются с
180
начала стояния и ходьбы ребенка; они различаются по форме
и степени тяжести. Патологической основой деформации
является размягчение костной ткани при изменении соотноше-
ния неорганических и органических веществ в кости. В норме
оно должно составлять 3:1, а при рахите оно равно 1:4. У
таких больных одновременно ослаблены мышцы и связочный
аппарат, что вызывает избыточную подвижность в коленных
суставах и Х- или О-образные деформации нижних конечностей.
Деформация позвоночника на почве рахита проявляется
дорсолюмбальным кифозом (дугообразный горб). Он возникает
чаще в возрасте от 5 до 12 мес, когда ребенок учится садиться
и туловище принимает вертикальное положение. Вначале
кифозированный позвоночник подвижен, позднее становится
ригидным.
Различают две стадии заболевания. В острой стадии рахита
наблюдаются атрофия костной ткани, расширение дистальных
метафизов костей, при этом граница между метафизом и ростковой
зоной эпифиза удлиняется, принимает неправильную зубчатую
форму, видны островки хрящевой ткани, распространяющейся в
сторону диафиза (атрофическая стадия). При прогрессировании
заболевания контур метафиза становится нечетким, увеличивается
его размер, изменяется форма (рис. 142, а).
После лечения рахита выявляется уплотнение костного
рисунка, метафизы уменьшаются в объеме, линия росткового
хряща прямая, граница между хрящом и костью четкая и
ровная. Вблизи эпифизарного хряща надолго сохраняется
поперечная полоса склеротического участка кости (склероти-
ческая стадия — рис. 142, б).
Если через год заболевание вновь обострится, то на
рентгенограмме в области ростковой зоны можно увидеть
несколько параллельных поперечно расположенных полос
склероза.
Обычно рахит лечат с помощью витаминов группы D,
вводимых с пищей (молоко, масло, яичный желток и т. д.), с
рыбьим жиром; ультрафиолетового облучения, в том числе
достаточной инсоляцией, массажа, ЛФК, при обязательном
исключении физической нагрузки. Через 6—8 нед наступает
излечение. Однако полностью исключить нагрузку у этих детей
трудно, поэтому в период от 6 мес до 1 года возможно
возникновение деформаций. Рахитический кифоз — характер-
ный дугообразный горб, захватывающий грудной и поясничный
отделы. В положении сидя выявляется характерная круглая
спина. Такие дети нуждаются в постоянном проведении ЛФК
для укрепления мышц спины и живота, массажа, желательно
обучение плаванию на животе в положении разгибания
позвоночника (брасс). В тяжелых случаях заболевания в этом
181
 возрасте в результате несо-
блюдения режима возможно
возникновение деформации
стоп, голеней, коленных сус-
тавов, бедренных костей, а
также тазобедренных суста-
вов. Все это ведет к нару-
шению походки, к варусно-
му искривлению обеих ко-
нечностей, в частности к
варусной деформации шей-
ки бедренной кости (соха
vara rachitica), возникающей
под влиянием веса тела и
при наличии патологиче-
ских изменений в костях.
Она характеризуется умень-
шением шеечно-диафизар-
ного угла до 90° и более
(при норме 125—130°). При
этом большой вертел под-
нимается к подвздошной
143. Вальгусная деформация конечно-
кости, уменьшается сила на- стей в детском возрасте, приведшая
тяжения ягодичных мышц и к 45 годам к деформирующему артрозу
таз наклоняется кпереди, по- коленных суставов.
является положительный
симптом Тренделенбурга. При двустороннем патологическом
процессе походка становится переваливающейся («утиной»).
Наиболее типична при рахите О- или Х-образная дефор-
мация нижних конечностей (рис. 142, в—г).
В норме при рождении и в первый год жизни у здорового
ребенка голень имеет варусную форму. Эта варусная физио-
логическая деформация от года до 2 лет исчезает. К 3 годам
ноги имеют физиологическую вальгусную кривизну.
При рахите в период обучения ходьбе во время нагрузки
на физиологическое варусное колено деформация начинает
увеличиваться, ноги принимают выраженную О-образную
форму. В результате консервативного лечения рахита при
легкой степени деформации голени к 4 годам эта деформация
исправляется.
Если к юношескому возрасту не ликвидировать варусную
деформацию сустава оперативным или консервативным путем,
142. Рахит. то это приведет к тяжелому плоскостопию и торсии нижней
а — рентгенограммы кистей при развившемся рахите у ребенка 9 мес; 6—поперечные трети голени внутрь; после 40 лет развиваются деформирующие
полосы склероза в метафизе большеберцовой кости на почве перенесенного рахита; изменения в коленных суставах (рис. 143), что, естественно,
в, г — вальгусные искривления обеих голеней при рахите (вив спереди и сзади). снижает трудоспособность.
182 183
 Обычно в детском возрасте с альные упражнения для стопы с мячом или катание круглой
5 лет при наличии деформации палки подошвенными поверхностями стоп. Обязательно про-
скелета показана операция остео- ведение массажа мышц стопы и голени.
томии болыпеберцовой кости для Все указанные выше методы консервативного лечения
исправления деформации и про- рахитической деформации необходимо проводить параллельно
филактики раннего гонартроза с противорахитическим и общеукрепляющим лечением.
(рис. 144, а).
Если делать эту операцию в
подростковом возрасте, то, как РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
говорилось ранее, исправление де-
формации голени не приведет к Ревматоидный артрит (воспалительные полиартропатии по
устранению деформации стопы МКБ-10) — хроническое системное заболевание соединительной
(плоскостопие) и больной в луч- ткани с прогрессирующим поражением преимущественно пе-
шем случае вынужден будет но- риферических суставов по типу эрозивно-деструктивного по-
сить ортопедические стельки. лиартрита. Частота его составляет от 0,6 до 1,3%. Женщины
Вальгусная деформация колен- болеют чаще мужчин в соотношении 4 : 1 .
ного сустава, как правило, бывает В основе э т и о л о г и и заболевания лежит поражение
двусторонней. Искривление часто соединительной ткани, преимущественно суставов, в результате
выявляется в дистальном отделе иммунологических нарушений в организме, вирусная инфекция
бедренных костей. В легких слу- (особенно вирус Эпстайна — Барра с локализацией в В-лим-
чаях ось бедра и голени прямая, фоцитах), а также генетический фактор.
144. Клиновидная остеотомия. но ввиду слабости бокового свя- В п а т о г е н е з е играет роль развитие иммунопатологиче-
а — клиновидная остеотомия боль- зочного аппарата коленного сус- ских реакций организма в виде синдрома иммунокомплексной
шеберцовой кости и косая остеото- тава при нагрузке голень откло- болезни.
мия на этом же уровне малоберцовой няется кнаружи до угла 160° (genu
кости (а — до операции; б — после Провоцирующими факторами ревматоидного процесса мо-
операции); клиновидная остеотомия- valgum). При тяжелой деформа- гут быть охлаждение, физическое или нервное перенапряжение,
бедренной кости при genu valgum ции, когда расстояние между внут-
(в — до операции; г — после операции). предшествующие заболевания (грипп, ангина, отит, гайморит,
ренними лодыжками более 8 см и обострение хронического тонзиллита и т. д.).
угол менее 140°, наблюдается не- Ведущим клиническим фактором является артрит перифе-
равномерное развитие мыщелков бедра. При этом наружный рических суставов конечностей. Продромальные признаки
мыщелок становится меньше, возникает слабость внутренней появляются за несколько недель или месяцев до развития
боковой и передней крестообразной связок коленных суставов. болезни. Ранним признаком бывает чувство скованности во
Одновременно стопы принимают плосковальгусное положение, всем теле, чаще по утрам, особенно в суставах конечностей,
и если не проводить консервативного лечения в самом начале и в первую очередь в кистях. Это ощущение исчезает после
заболевания, а позднее при прогрессировании не оперировать активных движений. Затем возникают периодические боли в
больного (рис. 144, в, г), то патологическое состояние будет суставах, связанные с изменениями погоды. Снижается аппетит,
развиваться быстро и надеяться на самоизлечение больного не больной худеет, появляются потливость, субфебрилитет. В кро-
следует. Рахитические плоские стопы развиваются вследствие ви выявляются анемия, небольшое повышение СОЭ.
преждевременной нагрузки, когда ребенок долго стоит или Начало заболевания — подострое. У больного развивается
ходит. Чаще всего возникает продольное плоскостопие, обу- полиартралгия, чаще всего мелких суставов кистей и стоп.
словленное ослаблением мышц стопы и растяжением связок, Боли усиливаются при движении. Интенсивность их увеличи-
не способных удержать стопу в правильном положении. Обычно вается во второй половине ночи и по утрам. К вечеру боли
на рентгенограммах стоп изменений костей не обнаруживается. уменьшаются. Утренняя скованность и ее интенсивность про-
Л е ч е н и е сводится к ношению ортопедической стельки порциональны активности болезни. СОЭ возрастает.
после года и ЛФК (ежедневно по 2 раза), ходьбе по песчаным В раннем периоде болезни все указанные симптомы не
дорогам, по грубым шероховатым коврам; назначают специ- стойки. Артриты обычно локализуются во второй трети
184 185
 пястно-фаланговых суста-
вов и проксимальных меж-
фаланговых суставов, на
втором месте стоит пора-
жение коленных и лучеза-
пястных суставов, на треть-
ем — локтевых и голено-
стопных. В этой фазе в
суставах преобладают экс-
судативные явления в виде
воспалительного отека ок-
ружающих суставы тканей.
Появляется симптом флюк-
туации в связи с наличием
выпота в полости сустава,
145. Поражения суставов кисти в ранней боль, гиперемия кожи в
стадии ревматоидного артрита.
Припухлость в области лучезапястного, пя- области мелких суставов
стно-фаланговых и проксимальных межфалан- кисти и стопы, суставы
говых суставов, атрофия межкостных мышц. горячи на ощупь. При по-
ражении крупных суставов
гиперемии кожи нет. Движения в суставах ограниченны,
болезненны. Возможно сочетание артрита с тендовагинитом
разгибателей, реже сгибателей кисти и стопы. Ранний экссу-
дативный период продолжается около года. Полная ремиссия
болезни наступает у 15—20% больных.
Следующий период — развернутой картины болезни (экс-
судативно-пролиферативная фаза) — проявляется общей слабо-
стью, астенией, похуданием, ухудшением сна, аппетита, суб-
фебрильной температурой тела и стойкими пролиферативными
процессами в суставных тканях мелких суставов кистей и стоп,
затем суставов запястья, лучезапястных, коленных и локтевых!
При этом развиваются атрофия мышц и трофические изменения
кожи кисти (ревматоидная ладонь — рис. 145). В суставах
процесс принимает прогрессирующий характер и может закон-
читься анкилозом.
Возникает характерная деформация кисти со сгибательной
контрактурой в пястно-фаланговых суставах, переразгибанием
в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием в
дистальных межфаланговых суставах (рис. 146). Больной не
может сжать кисть в кулак, удержать предмет. При поражении
лучезапястного сустава в процесс вовлекаются суставы запястья.
Деструкция суставных поверхностей мелких суставов приводит
к образованию их костной блокады. При поражении локтевого
сустава образуется контрактура в положении полусгибания и
полупронации с резким ограничением объема движений, иногда
в этих случаях сдавливается локтевой нерв.
186
146. Типы деформации кисти при ревматоидном артрите,
а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя».
Появляется деформация коленных суставов в виде сгиба-
тельных контрактур, резкого отека в окружающих сустав тканях
с выпотом в сустав и его завороты.
При поздней стадии развития возникают вальгусные или
варусные деформации сустава с его нестабильностью или
вторичными гонартрозами. При этом определяется выраженная
атрофия четырехглавой мышцы бедра.
При рентгенографии суставов выявляются ранние признаки
заболевания в виде атрофии субхондральной пластинки суста-
вов и пятнистого или диффузного остеопороза эпифизов костей
наряду с уплотнением и утолщением мягких тканей в окруж-
ности сустава.
При наличии выпота в суставе контуры суставного хряща
становятся нечеткими, а при длительном течении болезни
наблюдается его полное разрушение, затем сужение суставной
щели, вплоть до ее исчезновения — до образования анкилоза.
Л е ч е н и е ревматоидных артритов должно быть комплекс-
ным, включающим в себя медикаментозное и ортопедическое.
Основная задача состоит в подавлении активности ревматоид-
ного процесса путем длительного воздействия на патологиче-
ские аутоиммунные процессы. К ним относятся иммунодепрес-
сивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100—
150 мг/сут), хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день,
метотрексат по 2,5 мг 3—4 раза в день курсами по 5—7 дней
с 3-дневными перерывами между курсами; препараты хиноли-
нового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г
после ужина) в течение года; D-пеницилламин, левамизол;
препараты золота (санакризин, миокризин, сальганал В, кри-
занол), а также преднизолон, преднизон, триамцинолон, дек-
саметазон.
187
 При суставных формах заболевания с умеренной активно-
стью процесса применяют нестероидные противовоспалитель-
ные средства: аспирин (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирин
(по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадион (по 0,15 г 2—4 раза в
день), бруфен (по 400 мг 3—4 раза в день), вольтарен, ортофен
(по 25—50 мг 3—4 раза в день).
После получения эффекта от медикаментозного лечения
желательно применять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и
радоновые ванны) для десенсибилизации организма, а также
ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д., дающие
рассасывающий и болеутоляющий эффект.
Второй основной задачей лечения является восстановление
функции пораженных суставов путем воздействия на больного
методами ФТЛ, ЛФК, массажа и ортопедического лечения.
Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение,
улучшение и восстановление функции пораженных суставов. В
начальном периоде заболевания проводят лечение, направлен-
ное на профилактику развития контрактур в суставах.
Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и
сморщиванию сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение
положением конечности в виде укладок на жесткой кушетке,
кровати со щитом и низкой подушкой предупреждает развитие
контрактур в суставах нижних конечностей, порочных устано-
вок позвоночника.
Для профилактики и лечения формирующихся деформаций
применяют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью
съемных шин и лонгет, изготовленных из полимеров или гипса,
а также ортезов с шарнирными устройствами. Их накладывают
днем, в свободное от работы и занятий время, а также ночью —
на период сна. При контрактурах коленных суставов возможно
применение прерывистого манжетного вытяжения с небольши-
ми грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых
лонгет.
К хирургическим методам лечения, применяемым ортопе-
дами, относятся синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэк-
томия. При стойких деформациях в виде контрактур и
подвывихов в суставах применяют операцию типа надмыщел-
ковой остеотомии для восстановления опороспособности ниж-
ней конечности. Реконструктивные операции типа артропла-
стики сустава, артродез или эндопротезирование применяют
не столько при выраженности деформации, сколько при
тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В
настоящее время возможно эндопротезирование всех суставов —
от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только
активизировать больного, но и приспособить его к трудовой
деятельности.
188
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются
высокая активность заболевания, непрерывно-рецидивирующее
течение, амилоидоз внутренних органов и другие тяжелые
поражения этой локализации, а также гнойничковые поражения
кожи или очаги гнойной инфекции в организме.
В заключение следует отметить, что третьей основной
задачей лечения больных с ревматоидным артритом является
профилактика обострения процесса путем длительного наблю-
дения и диспансеризации в условиях ревматологических каби-
нетов поликлиники, периодическое проведение профилактиче-
ских курсов лечения, а при необходимости и стационарного
лечения.
БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит
(спондилопатии по МКБ-10) — хроническое системное воспа-
ление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничени-
ем его подвижности за счет анкилозирования апофизарных
суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позво-
ночных связок. Болезнь описана В.М.Бехтеревым в 1892 г.
A.Strumpell в 1894 г. доказал, что суть болезни составляет
хронический анкилозирующий процесс в позвоночнике и
крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее, в 1898 г.,
P.Marie описал ризомелическую форму болезни. Распростране-
ние анкилозирующего спондилоартрита составляет от 0,4 до 2%.
Эта болезнь развивается в возрасте 15—30 лет. Патологи-
ческий процесс при болезни Бехтерева возникает в виде
первично-хронического воспаления синовиальной оболочки в
крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и ре-
берно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей.
При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина,
затем воспаление переходит на суставной хрящ, далее экссу-
дативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную
фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного
анкилоза.
В э т и о л о г и и этого заболевания лежит в основном
наследственная предрасположенность.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а болезни Бехтерева разворачи-
вается медленно с незаметного появления боли в области
крестца и позвоночника, переходящей на периферические
суставы, но с меньшей интенсивностью. Боль тупая, затяжная,
усиливается обычно во второй половине ночи. На ранней
стадии болезни у больного появляется утренняя скованность
в позвоночнике, которая к концу дня исчезает. При осмотре
189
 определяются уменьшение дыхательных экскурсий грудной
клетки и незначительный кифоз грудного отдела позвоночника.
В начале выявляется картина сакроилеита, чаще двустороннего,
с болями в ягодицах и иррадиацией их в бедро. Поражение
поясничного отдела позвоночника проявляется люмбосакраль-
ной болью и миалгией, нарастающей тугоподвижностью в
поясничной области с исчезновением поясничного лордоза.
При поражении грудного отдела боль локализуется преиму-
щественно в спине с иррадиацией по ходу межреберных нервов
в виде невралгии. Появляется кифоз грудного отдела с
анкилозированием реберно-позвоночных суставов. Подвиж-
ность грудной клетки уменьшается, вплоть до полного отсут-
ствия движений, при этом дыхательная функция осуществляется
за счет активных движений диафрагмы. Поражение шейного
отдела позвоночника проявляется болезненной тугоподвижно-
стью шеи, сопровождающейся шейным радикулитом, вертеб-
робазилярным синдромом (приступы головной боли, голово-
кружение, тошнота). Артриты периферических суставов имеют
вялотекущее течение, но с тенденцией к развитию анкилозов,
преимущественно тазобедренных, затем коленных суставов.
Артриты кистей протекают более благоприятно.
Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) централь-
ная — поражение только позвоночника; 2) ризомелическая —
поражение позвоночника и «корневых» суставов — тазобедрен-
ных и плечевых; 3) периферическая — поражение позвоночника
и периферических суставов (коленные и стопы); 4) скандинав- 147. Болезнь Бехтерева.
ская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Анкилозирующий спондилит в сочетании с двусторонним анкилозом крестцово-под-
При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. вздошных сочленений.
Диагноз ставят через несколько лет. Боли сначала локализуются
в крестце, затем поднимаются вверх по позвоночнику. Иногда При периферической форме болезни Бехтерева поражению
первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и периферических суставов на несколько месяцев, даже лет, может
вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочлене-
Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и ния. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он
гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезнен- наблюдается у подростков.
ность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоноч- Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую
ника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях, в форму с ограничением подвижности и мышечными контрак-
местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной турами.
связки надколенника. Уменьшается расстояние подбородок — Скандинавская форма является разновидностью перифери-
грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки. ческой формы и течет как ревматоидный артрит мелких
В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное,
синдром, грудной и поясничный радикулиты, мышечные а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.
судороги, приступы удушья, повышается артериальное давле- Клиническая картина: артралгии невыраженные, с длитель-
ние. При ризомелической форме поражаются чаще тазобедрен- ными ремиссиями, продолжительность течения 3—10 лет,
ные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. нередко долго отсутствуют признаки сакроилеита.
Больного беспокоит боль в тазобедренных суставах с ирра- Поражение внутренних органов при этом заболевании
диацией в паховую область, бедро, коленный сустав. своеобразно. Так, поражение глаз проявляется в виде увеитов,
190 191
 иритов, иридоциклитов, эпи-
склеритов. В сердечно-сосу-
дистой системе могут разви-
ваться миокардиты,аортиты
с поражением клапанов аор-
ты. В почках может развить-
ся амилоидоз с тяжелой по-
чечной недостаточностью.
Довольно часто бывают сим-
птомы вторичного радику-
лита (шейного, грудного по-
ясничного).
Рентгенологиче-
с к а я к а р т и н а . Ранним и
постоянным признаком бо-
лезни является двусторонний
сакроилеит (рис. 147). Дру-
гим — остеопороз передне-
верхних и нижних углов тел
позвонков с окружающей зо-
148. Рентгенограмма поясничного от- ной склероза (рис. 148). По-
дела позвоночника при болезни Бехте-
рева. звонки принимают квадрат-
ную форму, появляются
склероз их замыкательных
пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии
болезни — оссификация передней и задней продольных связок.
Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Опре-
деляется также артроз дугоотростчатых суставов позвонков с
переходом в анкилоз.
Поражение тазобедренных суставов характеризуется дву-
сторонним кокситом с прогрессирующим сужением суставной
щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость
малого таза.
Заболевание протекает в виде обострений и ремиссий с
медленно прогрессирующей ригидностью позвоночника по
восходящему типу. Полный анкилоз наступает через 15—20
лет.
Л е ч е н и е в основном направлено на снятие болей и
воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования
ограничения подвижности или развития деформации. Проти-
вовоспалительное лечение включает препараты пиразолонового
ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке
3—4 раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен
препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и про-
тивовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение
нескольких месяцев). При высокой активности болезни реко-
192
мендуются ударные дозы ме-
тилпреднизолона (1—1,5 г
внутривенно капельно один
раз в день в течение 3 дней).
При тяжелом течении болез-
ни с лихорадкой и висцери-
тами осторожно применяют
иммунодепрессивные средст-
ва (азатиоприн по 50—
100 мг/сут, циклофосфамид
по 50—100 мг/сут и т. д.).
ФТЛ: ультразвук, фоно-
форез гидрокортизона, пара-
финолечение, индуктотер-
мия; методы рефлексотера-
пии эффективно снимают
боль и оказывают противо-
воспалительное действие.
ЛФК необходимо прово-
дить ежедневно по 2 раза в
день, необходима кинезоте-
рапия.
При отсутствии обостре-
ния назначают плавание в
бассейне.
ЛФК хорошо проводить
при достижении расслабле-
149. Остеотомия на уровне L\\—т и
ния мышц (в положении ле- Lin—iv, но завершена только на.уровне
жа, на специальных подве- in—in, так как коррекция оказалась
сах, в бассейне). достаточной, у больного 40 лет —
Для предупреждения де- анкилозирующий спондилит.
формации позвоночника
больной должен спать на ровной твердой постели с плоской
подушкой.
Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми
и сероводородными ваннами, грязевыми аппликациями.
Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой
формой заболевания, когда наступает анкилозирование круп-
ных суставов (тазобедренных, коленных). В этом случае
показано двухполюсное эндопротезирование суставов.
В ряде случаев, при выраженной деформации в поясничном
отделе позвоночника, осуществляют остеотомию позвоночника
в области дисков, тем самым несколько исправляя кифотиче-
скую деформацию поясничного отдела (рис. 149).
Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному
наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.
193
 ХОНДРОПАТИИ нарушением ее функции —
Хондропатии (по МКБ-10) — это изменения в скелете в наблюдается при отсутствии
результате дистрофии костных тканей, возникающие в основ- лечения или недостаточно-
ном в детском и юношеском возрасте. Течение их обычно сти его.
хроническое, доброкачественное. Клиническая кар-
Сущность остеодистрофии состоит в местном нарушении т и н а . Начало хондропатии
кровообращения в костной ткани и появлении участков скрытое, течение почти бес-
асептического некроза губчатой кости под действием механи- симптомное. Позднее наблю-
ческой нагрузки. Болезнь локализуется в эпифизах и апофизах дается появление боли в та-
трубчатых костей и тел позвонков. Чаще процесс возникает в зобедренном суставе, иногда
с иррадиацией в коленный
на них. конечностях ввиду значительной физической нагрузки
нижних
сустав. Боль не постоянная,
Наиболее частой локализацией в нижней конечности больше в конце дня, ночью
является головка бедренной кости. К редкой локализации проходит. Вследствие неоп-
хондропатии относятся бугор пяточной кости, лобковая кость, ределенности болей ребенок
грудинный конец ключицы, полулунная кость и суставные не обращает на них внима-
поверхности плечевого, локтевого и коленного суставов. ния и целыми днями нахо-
Хондропатия головки бедренной кости (юношеский остеохон- дится в движении. Значитель-
дроз головки бедренной кости, болезнь Пертеса). Хондропатия но позднее возникает ограни-
головки бедренной кости, или болезнь Легга — Кальве — чение ротации и отведения
Пертеса, впервые описана в 1910 г. У нас в стране она описана бедра, в этот период появля-
Э.Ю.Остен-Сакеном в 1924 г. ется некоторая артрофия
Частота этого заболевания составляет 1,3% от всех орто- мышц конечности. Лабора-
педических заболеваний у детей. Возраст больных колеблется торные данные не позволяют 150. Болезнь Пертеса.
от 4 до 13 лет, часто страдают мальчики. Описаны как выявлять каких-либо откло-
односторонние, так и двусторонние поражения головок бед- нений в состоянии больного. Температура тела нормальная.
ренных костей. Важна при диагностике заболевания рентгенография тазо-
Хондропатия головки бедренной кости протекает по типу бедренного сустава в двух проекциях, в проекции Лаунштейна
первичного асептического некроза. и в прямой проекции с ротацией бедра внутрь и наружу.
Э т и о л о г и я — травма головки бедренной кости и нару- Изменения структуры головки бедренной кости на рентгено-
шение ее кровоснабжения. грамме зависят от стадии заболевания и проявляются в виде
Заболевание проходит следующие стадии. уменьшения головки, ее деформации, остеопороза, фрагмента-
/ стадия — некроз кости. Рентгенологически проявляется ции или в наличии склероза костной ткани (рис. 150).
остеопорозом головки и субхондральным асептическим некро- Различают 5 стадий заболевания (по С.А.Рейнбергу):
зом ее. / стадия — некроз — определяется изменение структуры
// стадия — деформация или сплющивание головки в головки бедренной кости;
результате ее перелома от сдавления или значительной физи- // стадия — импрессионный перелом — снижение высоты
ческой нагрузки. головки и нарушение ее сферичности с формированием
/// стадия — фрагментация — рассасывание некротически подвывиха в тазобедренном суставе;
измененных и сдавленных костных балок головки. III стадия — фрагментация с остеопорозом и кифозной
/ V стадия — остеосклероз, или восстановление,— при пра- перестройкой в субэпифизарной зоне — подвывих головки,
вильном и своевременном лечении сплющенная головка восста- укорочение и утолщение шейки бедренной кости;
навливается и в то же время изменяется ее первоначальная форма. IV стадия — восстановление структуры головки и ее формы,
V стадия — развитие деформирующего артроза с проявле- но снижение ее высоты;
нием выраженной деформации головки бедренной кости и V стадия — исход в деформацию головки и вертлужной
впадины.
194
195
 Л е ч е н и е болезни длительное и многоэтапное. Оно
направлено на снижение тяжести анатомических изменений в
суставе в связи с болезнью и ростом больного, нормализацию
структуры костей, образующих сустав, и предупреждение
деформации.
Консервативное лечение строго индивидуально, включает
обязательный постельный режим с запрещением сидеть и
разгрузку сустава с помощью манжетного вытяжения за оба
бедра, разведения их до угла 15°. Стопы фиксированы в среднем
физиологическом положении гипсовыми лонгетами. Проводят
ежедневный массаж ягодичных мышц и мышц обеих конечно-
стей. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, электро-
форез, аппликации парафина, озокерита и т. д.) — в зависи-
мости от стадии заболевания. Общие сроки лечения также
индивидуальны.
Виды оперативных вмешательств. В начальной стадии (I—II
стадия) без признаков деформации головки бедренной кости
производят аутопластику шейки бедренной кости костно-мы-
шечным комплексом тканей, взятым из апофиза большого
вертела. При прогрессировании изменений структуры в шейке
и головке и нарушении пространственного взаимоотношения
компонентов тазобедренного сустава производят межвертель-
ную деторсионно-варизирующую и медиализирующую остео-
томию бедренной кости в сочетании с аутопластикой шейки
костно-мышечным комплексом тканей.
При неполном погружении головки в вертлужную впадину
осуществляют корригирующую остеотомию бедренной кости
в сочетании с остеотомией таза по Солтеру и транспозицией
самой впадины.
Наконец, при IV—V стадии, когда имеются деформация
головки, сгибательная контрактура бедра, боль и нарушение
походки, производят корригирующие остеотомии таза и про-
ксимального конца бедренной кости по индивидуальной
методике.
После операции больные нуждаются в длительной реаби-
литации в восстановительных центрах города или области, в
дальнейшем — в бальнеологическом лечении на курортах.
Вопросы социальной и профессиональной адаптации решают
индивидуально. Трудоспособность этих людей ограничена.
Болезнь Кальве — хондропатия тела нижнего грудного или
верхнего поясничного позвонка (vertebra plana) встречается у
детей в возрасте от 2 до 14 лет, чаще у мальчиков 7—14 лет.
Различают 3 формы болезни:
1) брахиспондилия — уменьшение тела позвонка по высоте,
уплощение его и укорочение;
2) пластиспондилия — расширение тела позвонка;
196
3) пластибрахиспондилия — сочетание уплощения позвонка
с его расширением.
В основе э т и о л о г и и заболевания лежит асептический
некроз тела позвонка в результате нарушения его кровоснаб-
жения.
Преимущественной локализацией является грудной и пояс-
ничный отдел, начиная от ТЬн и ниже, как наиболее
нагружаемый и длительно функционирующий отдел позвоноч-
ника.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Боль в спине при нагрузке и
ее исчезновение при постельном режиме. Усиление болей
связано с функциональной нагрузкой.
При осмотре выявляется ограничение подвижности позвон-
ка, пальпаторно — рефлекторное напряжение мышц в проекции
болезненного позвонка и выстояние его остистого отростка.
Давление на последний вызывает резкую боль. Процесс в
первые месяцы заболевания протекает довольно быстро.
На рентгенограмме позвоночника в боковой проекции
(рис. 151) выявляются клиновидная деформация тела позвонка,
снижение его и явления остеопороза или пятнистого, или
слоистого. При этом, по данным С.А.Рейнберга (1964),
межпозвоночное пространство и непосредственно структура
межпозвоночных дисков остаются неизменными.
Лечение — консервативное, длительное, с разгрузкой позво-
ночника при постельном режиме с реклинационным валиком
под областью больного позвонка или укладка в гипсовой
кроватке в течение года. Параллельно проводят общеукреп-
ляющее лечение (УФО, витамины группы A, D, Е, массаж
мышц спины и живота). Вставать на ноги разрешают при
восстановлении структуры позвонка после рентгенологического
контроля — сначала с помощью костылей, затем в течение 1—2
лет носят реклинирующий корсет.
Болезнь Шейерманна — May — хондропатия апофизов груд-
ных позвонков, преимущественно VII—X. Синонимы: хондро-
патический кифоз, юношеский кифоз, болезнь Шморля, апо-
физит тел позвонков. Чаще наблюдается у лиц мужского пола
11—17 лет, продолжается 1 ] /2—2'/2 года.
П р и з н а к и . Появляются повышенная утомляемость мышц
спины, снижение мышечного тонуса, боли в спине, увеличение
грудного кифоза и компенсаторного шейного и поясничного
лордозов, что ведет к патологической осанке. На рентгено-
граммах тела нескольких средних и нижних грудных позвонков
имеют выраженную клиновидную форму, замыкательные пла-
стинки их неровные, высота межпозвоночных дисков умень-
шена, возможны неодинаковая ротация позвонков и сколио-
тическая деформация позвоночника (рис. 152).
197
 Л е ч е н и е преимущественно консервативное: реклинирую-
щая гимнастика, подводный массаж и контрастный душ,
плавание, подводное вытяжение. При выраженном кифозе с
неврологическими проявлениями показано оперативное лече-
ние.
Болезнь Кюммелля. Травматический спондилит обнаружи-
вают в основном у мужчин молодого и среднего возраста.
П р и ч и н ы : травма патологически измененного грудного
позвонка (частичный асептический некроз).
П р и з н а к и : локальная боль, исчезающая через 2 нед после
травмы. Бессимптомная стадия может длиться несколько
месяцев и лет, затем появляются «беспричинные» боли в
грудном отделе позвоночника, иррадиирующие по межреберь-
ям. Подвижность позвоночника ограничивается, формируется
кифосколиоз. На рентгенограммах (томограммах) определяются
клиновидная деформация пораженного позвонка, явления ос-
геопороза (рис. 153).
Л е ч е н и е . При болевом синдроме назначают постельный
151. Болезнь Кальве. 152. Болезнь Шейерманна - режим на 3—4 нед на жесткой постели с валиком для
May.
исправления кифоза, затем — ношение корсета, ЛФК, физио-
терапию.
Болезнь Кёлера I — хондропатия ладьевидной кости стопы,
наблюдается у детей в возрасте 3—12 лет. Болезнь впервые
описана в 1898 г., встречается редко, преимущественно у
мальчиков 3—12 лет.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В области ладьевидной кости
периодически возникают боли. Ходьба при этом особенно не
нарушается. При осмотре определяется припухлость кости, а
при пальпации — ее болезненность.
Особенностью остеохондропатии ладьевидной кости явля-
ется то, что асептическому некрозу подвергается не сформи-
ровавшаяся кость, а ядра окостенения в растущем организме.
Окончательный диагноз ставят на основании рентгенологиче-
ской картины. Так как у ребенка наличие 2 ядер окостенения
ладьевидной кости является нормой, необходимо делать рент-
генограммы обоих стоп (рис. 154).
Л е ч е н и е консервативное: ношение ортопедической обуви
с формированием продольного свода и обязательно проведение
физиотерапевтических тепловых процедур, направленных на
улучшение кровоснабжения этой области. Заболевание может
длиться от года до трех лет и заканчивается полным
выздоровлением.
Болезнь Кёлера II — хондропатия головок плюсневых кос-
тей, чаще (90%) II. Заболевание впервые описано в 1905 г.
Женщины более чем в 5 раз болеют чаще мужчин. Начинается
153. Болезнь Кюммелля. заболевание, как правило, в возрасте 17—20 лет.
198 199
 П р и з н а к и . Больного беспокоят выраженные боли в
области головок плюсневых костей, хромота, отечность тыль-
ной поверхности переднего отдела стопы. Невыносимые боли
возникают при ходьбе босиком, в обуви с мягкой подошв.ой
по неровной поверхности. Болезненна пальпация головок
плюсневых костей, особенно II. Головки плюсневых костей
увеличены, деформированы. Наблюдается укорочение пальцев.
Нагрузка по оси пальца и сжатие переднего отдела стопы в
поперечном направлении резко болезненны. Повторные травмы
вызывают резкое обострение болезни.
В I стадии отмечают небольшое уплотнение головки II
плюсневой кости (реже других). Во II стадии отмечают
уплощение суставной поверхности головки и увеличение ее
плотности. Суставная щель расширяется. В III стадии проис-
ходит фрагментация головки плюсневой кости (рассасывание
некротической костной ткани), суставная щель расширена. В
154. Болезнь Кёлера I. IV стадии (репаративной) структура головки восстанавливается,
становится однородной, но головка остается деформированной,
блюдцеобразной. Плюсневая кость укорочена, суставная щель
сужена. Развитие признаков деформирующего артроза плюс-
нефалангового сустава характерно для V стадии (рис. 155).
Л е ч е н и е консервативное: гипсовый сапожок (3—4 нед),
ортопедическая стелька, обувь (коррекция поперечного и
продольного сводов стопы), массаж, ЛФК, ультразвуковая
терапия, лазеротерапия, грязевые и парафино-озокеритовые
аппликации, электрофорез йода и новокаина, радоновые,
сероводородные, нафталановые ванны.
При выраженных явлениях деформирующего артроза по-
казано оперативное лечение.
Рекомендуется артротомия с удалением краевых костных
разрастаний и формированием сферической формы головки
плюсневой кости. Противопоказана резекция головки, так как
это ведет к нарушению спорности поперечного свода стопы.
Длительность заболевания — от 1 года до 3 лет, в зависи-
мости от своевременности и интенсивности лечения.
Болезнь Кёнига — рассекающий остеохондроз, поражает
преимущественно коленный сустав у лиц молодого возраста.
Способствуют развитию болезни локальные травмы, микро-
травмы.
П р и з н а к и : периодические внезапные боли и опухоли в
области сустава, боль при ходьбе, атрофия мышц пораженной
конечности, «блокады» сустава. На рентгенограммах (пневмо-
рентгенограммах) и магнитно-резонансных томограммах опре-
деляются овальный дефект суставной поверхности чаще меди-
ального мыщелка бедра, свободный костный фрагмент в
155. Болезнь Кёлера II. полости сустава (рис. 156).
200 201
 Л е ч е н и е оперативное (арт-
роскопическое).
Реабилитация — как после
менискэктомии.
Болезнь Осгуда — Шлатгера —
хондропатия бугристости боль-
шеберцовой кости, отмечается
чаще у юношей 13—15 лет.
В э т и о л о г и и заболевания
лежит асептический некроз апо-
физа большеберцовой кости в
результате нарушения крово-
снабжения этого отдела. Другой
наиболее частой причиной забо-
левания является травма.
К л и н и ч е с к а я картина.
Утолщение области бугристости
большеберцовой кости и боли
при длительной ходьбе, а также
при поколачивании по больше-
берцовой кости. Припухлость
имеет чаще коническую форму,
отчетливо выявляется при согну-
том колене.
На рентгенограмме голени
(рис. 157) в боковой проекции
виден апофиз с участками фраг-
ментации. Суставная щель и не-
посредственно сустав патологи-
чески не изменены. При длитель-
но текущем заболевании бугри-
стость деформируется, формиру-
ется экзостоз.
Л е ч е н и е . В остром и подо-
стром периоде проводят консер-
вативное лечение: ограничение
ходьбы, исключение занятий
спортом, -массаж мышц голени и
бедра, УВЧ-терапия, электрофо-
рез препаратов кальция, ново-
каина, теплые ножные ванны.
Лечение проводится по 15 сеан-
сов, с месячным перерывом.
Рентгенологический контроль 1
раз в 6 мес. При отсутствии
156. Болезнь Кёнига, эффекта и наличии болей через
202
157. Болезнь Осгуда — Шлаттера.
а — варианты нормы; 6 — варианты патологических состояний.
1—2 года консервативного
лечения показано оператив-
ное вмешательство. Суть
операции состоит в удалении
отделившихся фрагментов
бугристости большеберцо-
вой кости с одновременным
иссечением подсухожильной
сумки (собственной связки
надколенника). Рецидивы
обычно не наблюдаются.
Болезнь Кинбека — остео-
хондропатия полулунной
кости (рис. 158) —
относится к ортопедическим 158. Болезнь Кинбека.
з а б о л е в а н и я м кисти и
описана в соответсвующем разделе (см. стр. 274).
Болезнь Шинца — остеохондропатия бугра пяточной кости —
довольно редкое заболевание, встречается у детей в возрасте
от 7 до 14 лет.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Боль в области пяточного
бугра при пальпации, усиливающаяся при ходьбе. Рентгендиаг-
ностика заболевания сложна и является ведущей при окончатель-
ной постановке диагноза. У детей пяточный бугор в норме имеет
различное количество ядер окостенения, поэтому необходима
сравнительная рентгенограмма пяточных костей обеих стоп.
Л е ч е н и е консервативное, состоит в разгрузке пяточной
кости в ортопедической обуви с помощью формирования свода
и создания углубления под пяткой и прокладки из резиновой
губки для амортизации. Ходьбу несколько ограничивают по
продолжительности. Параллельно обязательное применение
тепловых физиотерапевтических процедур.
Излечение — через 1—2 года.
203
 Болезнь Ренандера — Мюллера — остеохондропатия сесамо- Клинически болезнь про-
видной кости I плюснефалангового сустава. Это редкое заболе- текает длительно и бессим-
вание, чаще поражает женщин. Основным симптомом является
птомно. Основным ранним
боль различной интенсивности под головкой I плюсневой кости, клиническим симптомом яв-
усиливающаяся при ходьбе, особенно в момент переката (вторая ляются боли в костях, где
фаза шага).
протекает патологический
Рентгенограммы сесамовидной кости необходимо выпол- процесс. Боли умеренные, тя-
нять при специальных укладках и обязательно с обеих сторон нущие, усиливающиеся по но-
для сравнения. Характер изменений, форма и структура зависят чам и при изменении атмо-
от стадии заболевания.
сферного давления, особенно
Л е ч е н и е консервативное — ношение ортопедической обу- при его падении. По данным
ви или специальной разгружающей эту область стельки, Д.Г.Рохлина, последнее связ-
применение тепловых физиотерапевтических процедур.
ано с повышением количества
При упорных болях, не поддающихся лечению, возможно барорецепторов в поражен-
оперативное лечение — удаление сесамовидной кости. ной кости. Патологический
процесс в кости приводит к
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ ее деформации, особенно хо-
рошо видной при локализа-
(остеопатии) ции в большеберцовой кости.
ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ Отмечается также увеличение
черепа, его деформация, при
Деформирующая остеодистрофия (деформирующий остоз, этом изменяется лицо боль-
или болезнь Педжета) впервые описана в 1877 г. Заболевают ного; локализация процесса в 159. Рентгенограмма правой голени
ею люди преимущественно после 40—50 лет, преобладают лица позвоночнике проявляется больного Ш., 42 лет.
мужского пола. Описаны случаи семейного заболевания. уменьшением роста больного Болезнь Педжета.
Локализуется процесс преимущественно в длинных трубчатых при непропорционально раз-
витых конечностях. Отчетливым клиническим проявлением
костях, костях черепа, таза и в позвоночнике.
болезни Педжета становится патологический перелом. Возмож-
В основе п а т о г е н е з а заболевания лежат первоначальные ны повторные переломы. Вторичные изменения мышечно-свя-
изменения жизнедеятельности костной ткани в одном или в зочного аппарата больного наблюдаются при далеко зашедшем
нескольких отделах скелета при нормальном течении обменных заболевании. Оно проявляется гипотрофией мышц и постепенно
процессов в целом организме. Поражение опухолью может усиливающейся контрактурой суставов. Вторичные неврологи-
быть в одной кости (монооссально) или в нескольких (поли- ческие расстройства чаще возникают при наличии патологи-
оссально).
ческого процесса в позвоночнике.
Рентгенологически заболевание проявляется в виде утолще- Ранняя клиническая диагностика крайне затруднительна.
ния костей, в частности длинных трубчатых, их деформации При лабораторных исследованиях показательно повышение
с саблевидным искривлением. Корковый слой кости при этом активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 20—30
расширяется, приобретает балочную структуру с неравномер- раз выше нормы, в то время как активность кислой фосфатазы
ными пространствами между балками (рис. 159). находится в пределах нормы. Отмечается также небольшое
Костномозговой канал резко сужен за счет новообразован- повышение содержания фосфора в сыворотке крови и в моче
ных костных структур. Губчатая кость эпифизов приобретает при нормальной концентрации кальция.
грубый рисунок с очагами остеопороза и остеосклероза. Сущность патологического процесса при деформирующей
Первоначально в кости нарушается остеобластическая остеодистрофии заключается в остеокластической резорбции
функция, затем страдает ее опорная функция, а в последующем губчатого вещества и каналов остеона с их замещением
развивается ограничение движений. Иногда при этом вторично фиброретикулярной тканью, что дает картину остеолиза. При
изменяются мягкие ткани и периферическая нервная система. болезни Педжета кость становится толще и мягче, в результате
204 205
 161. Рентгенограмма левого плеча
160. Рентгенограммы таза (а) и правого бедра (6, в) больного П., 56 лет, больного П, 56 лет, с патологическим
с полиоссальной деформирующей остеодистрофией. переломом на фоне деформирующей
а — резко выраженная патологическая перестройка левой половины таза и правой остеодистрофии.
бедренной кости при деформирующей остеодистрофии левой; остеодистрофия в фазе а, б — через 1 ч после патологического
сочетания остеолиэа и реконструкции с субкомпенсацией нарушений опорной функции, перелома плечевой кости; в — через 11 мес;
б — рентгенограмма в возрасте 52 лет через 1^/2 года после острого срыва компенсации репарация костной ткани в области пато-
опорной функции конечности в виде патологического перелома бедренной кости; в — логического перелома.
спустя еще 4 года, в период частичного восстановления опорной функции.
206 207

162. Рентгенограммы правой голени того же больного с патологическим
переломом обеих костей голени.
а — в возрасте 52 пет; 6 — спустя 4 года (фаза сочетания остеолиза и реконструкции).
чего она не выдерживает физиологической нагрузки и дефор-
мируется. Утолщение и деформация кости при заболевании
хорошо видны на рентгенограммах (рис. 160, 161).
По данным Н.С.Косинской, деформирующая остеодистро-
фия имеет два типа течения — активный и торпидный — и две
фазы процесса. При активном типе течения заболевание
проходит две фазы патологического процесса: фазу остеолиза
и фазу сочетания остеолиза и реконструкции костей ткани
(рис. 162).
Торпидное течение заболевания характеризуется ранним
выявлением остеобластической функции и ее преобладанием
над резорбцией. Кость пострадавшего находится при этом в
фазе реконструкции, в результате чего деформация кости
прогрессирует медленно. Однако во вновь образованной
фиброретикулярной ткани возникают отдельные кисты, не
характерные для этого патологического состояния. У взрослых
больных нередко толщина кости увеличивается за счет повы-
шенной остеобластической функции периоста. При болезни
Педжета в патологический процесс могут вовлекаться мягкие
ткани, такие как межпозвоночные диски, суставные хрящи,
соединительная ткань швов черепа, а также мышцы и
сухожилия у мест их прикрепления. Это поражение ведет к
ограничению движений и снижению трудоспособности боль-
208
ного. Последнее находится в прямой зависимости от локали-
зации, типа течения, фазы патологического процесса и числа
пораженных костей, а также от состояния компенсаторных
процессов и профессии больного. Так, при монооссальнои
форме и торпидно протекающем заболевании при поражении
бедренных и берцовых костей трудоспособность практически
не ограничивается. В то же время при полиоссальной форме
в фазе сочетания остеолиза и реконструкции костей различной
локализации возможно ограничение трудоспособности, вплоть
до инвалидности.
ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (паратиреоидный ос-
теоз, генерализованная фиброзная костная дистрофия, болезнь
Реклингхаузена) была впервые подробно описана F.Recklmg-
hausen в 1891 г.
П а т о г е н е з ее состоит в усилении секреторной функции
паращитовидных желез с выделением паратгормона, что
приводит к усилению резорбции кости с нарушением мине-
рального обмена, в частности к активному выделению кальция
с усилением выделительной функции почек. При первичном
гиперпаратиреозе не только нарушается фосфорно-кальциевый
обмен, но и усиливается выделение натрия и хлоридов.
Последнее ведет к скоплению большого количества солей в
почечных канальцах, что способствует развитию мочекаменной
болезни При этом заболевании нарушается не только белковый
и минеральный обмен в костной ткани, но также и углеводный
обмен. В основе патогенеза вторичного гиперпаратиреоза лежит
тяжелое хроническое поражение почек. В связи с потерей
кальция и накоплением фосфора в сыворотке крови у больного
развиваются азотемия и почечный ацидоз, что резко снижает
остеобластическую функцию. Таким образом, декомпенсация
остеобластической функции в костной ткани при первичном
гипертиреозе ведет к развитию генерализованной остеодистро-
фии, а при вторичном гиперпаратиреозе — к остеомаляции.
Т е ч е н и е заболевания хроническое. Чаще им страдают
женщины в возрасте от 20 до 50 лет. К ранним клиническим
симптомам относятся общая слабость и повышенная утомляе-
мость. Больной становится адинамичным. Появляются призна-
ки гипотрофии мышц. К первым признакам нарушения функции
почек относятся полиурия с увеличением содержания кальция
в крови, жажда, повышение аппетита при нарастающей анемии.
Уже в это время возможно появление признаков почечно-ка-
менной болезни. Затем развиваются признаки висцерального
209

163. Рентгенограммы левого (а в) и
правого (б, г) предплечий больного В.,
55 лет.
Типичная патологическая перестройка костной
ткани при гиперпаратиреозе.
210
164. Рентгенограмма левой го-
лени больного В., 55 лет,1 в начале
наблюдения (а) и через 1 /гзода (б).
Типичная для гиперпаратиреоза ди-
намика патологической перестрой-
ки костной ткани.
синдрома: диспепсические расстройства в виде потери аппетита,
появление запоров или поносов с тошнотой, рвотой, вплоть
до ахилии. В этот период рецидивируют язвенная болезнь
желудка, двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь,
панкреатит. В связи с перенасыщением организма паратгор-
моном у больного нарушается функция миокарда, развивается
гипертоническая болезнь.
Первым клиническим симптомом будет появление нарас-
тающих по интенсивности болей в костях в сочетании с общей
слабостью, адинамией и снижением общего тонуса мышц.
Возникновение патологического перелома длинных трубчатых
костей является ведущим клиническим признаком заболевания.
Биохимические показатели крови и мочи характерны: гипер-
кальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия, гиперфосфату-
рия; увеличение активности щелочной фосфатазы в сыворотке
крови и содержания мукопротеинов.
Рентгенологически определяется системный остеопороз в виде
резко выраженного разрежения костей в связи с замещением костной
ткани фиброретикулярной (рис. 163, 164). На представленных
рентгенограммах отчетливо виден остеопороз плечевой кости и
костей предплечья с истончением их коркового слоя, особенно в
метаэпифизарном отделе, а также остеопороз костей голени.
Л е ч е н и е состоит в сочетании общего лечения гиперпа-
ратиреоидоза с местным — радикальным удалением опухоли
паращитовидной железы. При грубых деформациях опорно-
двигательного аппарата, нарушающих статику, показаны опе-
рации типа корригирующей остеотомии в сочетании с алло-
или аутопластикой костной тканью.
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
ХОНДРОДИСПЛАЗИИ СКЕЛЕТА
ДИАФИЗАРНЫЕ ДИСПЛАЗИИ
Дисхондроплазия (болезнь Оллье) — врожденное заболева-
ние, суть которого заключается в замедленной и извращенной
оссификации эмбрионального хряща на 3—4-м месяце жизни,
в результате чего в метафизах костей, а иногда и в диафизах,
остаются очаги необызвествленного эмбрионального хряща.
Название «дисхондроплазия» этому заболеванию дал Ь.ОШег
в 1897 г.
Это заболевание составляет 5% от всех случаев дисплазий
и опухолей скелета. Болеют преимущественно молодые люди,
чаще мужчины. Распространенность заболевания объясняется
211
 тем, что дисхондроплазия затрагивает любую кость, проходя-
щую в эмбриогенезе через хрящевую стадию. По распростра-
ненности заболевание делится на монооссальную, олигооссаль-
ную (захватывающую 2—3 кости) и полиооссальную форму.
По локализации первое место занимают фаланги пальцев, затем
стоп, пястные кости, ребра, кости таза, бедра и т. д.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Болезнь Оллье выявляется
рано, точнее, когда ребенок начинает ходить. Выявляются
деформации длинных трубчатых костей, укорочение конечно-
стей, нарушение походки. Очаги дисхондроплазии больших
размеров располагаются обычно в области дистального мета-
физа бедренной кости и проксимального метафиза большебер-
цовой кости, что вызывает деформацию коленного сустава и
значительное укорочение конечности.
Рентгенологическая картина дисхондроплазии характеризу-
ется изменением не только структуры костей, но и их формы.
В метафизах костей определяются овальные и веерообразные,
каплевидные и удлиненные очаги просветления соответственно
необызвествленной ткани кости (рис. 165, а).
Л е ч е н и е больных с дисхондроплазией сложно, так как
воздействовать на нарушенный рост кости в длину невозможно,
а исправление деформации после экскохлеации только остеото-
мией дает временный эффект. Лучше сочетать экскохлеацию
опухоли с остеотомией и гомопластикой. Подобные больные
после оперативного вмешательства нуждаются в постоянном
ношении до окончания роста шинно-кожаного аппарата с
компенсацией укорочения конечности. Возможно также исправ-
ление деформации конечности и укорочения ее путем разрыва
эпифизарной зоны роста или по методу М.В.Волкова осущест-
вление дистракции крупного диспластического метафизарного
очага. Это удлинение осуществляется за счет сужения расширен-
ного хрящевого очага и увеличения его в длину. Обычно после
дистракции в аппарате Илизарова происходит быстрая оссифи- 165. Вальгусная деформация голени
кация хрящевого очага (рис. 166). на почве дисхондроплазии.
Физарная дисплазия. Экзостозная хондродисплазия. Экзостоз- а — do операции; б — после экскохлеации
ная хондродисплазия, или юношеские костно-хрящевые экзо- патологического очага, остеотомии и го-
мопластики дефекта кости; в — через 2 го-
стозы, встречается в 27% всех случаев опухолей. Этот порок да после операции.
развития эпифизарного хряща в виде разрастания ме'тафизарной
части кости. Впервые описал костно-хрящевые экзостозы как
костные опухоли К.Гален во II в. 30.11.1899 г. на заседании близости от зоны роста. Экзостозы представляют собой
Лионского общества хирургов L.Ollier сделал доклад о мно- образование костной плотности, резко отграниченное от мягких
жественных костно-хрящевых экзостозах. тканей, неподвижное и твердое на ощупь. Размеры варьируют
Юношеские костно-хрящевые экзостозы, по мнению М.В.Вол- от горошины до крупного яблока. Опухоль заметна при
кова, представляют собой порок развития эпифизарного хряща. осмотре, если размеры значительны (рис. 167, а). Кожа над
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Выявляется плотное образо- ней не изменена. При отсутствии сдавления нерва она
вание в метафизе трубчатой кости и в непосредственной безболезненна. Наличие единичных или множественных кост-
212 213
 167. Экзостозы.
а — деформация голени и бедренной кос-
ти при множественной экзостозной хон-
дродисплазии; б — схема передвижения
экзостоза в процессе роста; в — холмо-
видный экзостоз плечевой кости; г —
линейный экзостоз бопьшеберцовой кости.

166. Удлинение костей го-

пени в аппарате Илизарова
при дисхондроплазии путем
дистракции в зоне хряще-
вого диспластического очага.
а — к концу удлинения; б— обыз-
вествление хрящевого очага че-
рез 2 мес; в — через 4 мес.
214
215
 но-хрящевых экзостозов не приводит к изменению общего
состояния больного.
Как правило, большинство экзостозов растут до наступле-
ния синостоза эпифиза с метафизом, т. е. до окончания роста
скелета.
Рентгенограммы позволяют уточнить характер заболевания,
локализацию, распространенность поражения и интенсивность
роста.
Обычно костно-хрящевые экзостозы в начале развития
располагаются вблизи эпифизарно-хрящевой пластинки со
стороны метафиза. У детей старшего возраста они располага-
ются ближе к диафизу. По отдаленности экзостоза от эпифиза
кости судят о давности его появления (рис. 167, б). Экзостозы
при одиночных поражениях имеют плотное основание, а при
множественной форме ножка порозна (больше хрящевой ткани —
рис. 167, в, г).
Различают 3 степени экзостозов:
I степень — неосложненные экзостозы;
II степень — пролиферирующие экзостозы;
III степень — озлокачествленные экзостозы.
Л е ч е н и е больных с экзостозной хондродисплазией при
II и III степени только оперативное. Суть оперативного
вмешательства — сбивание экзостоза долотом у основания его
ножки с надкостницей и хрящевым чехлом. Операция должна
проводиться абластично.
Болезнь Маделунга (хронический подвывих кисти) впервые
описана в 1897 г. как характерная деформация предплечья и
лучезапястного сустава с резким ограничением функции кисти
(рис. 168, а). Она обусловлена нарушением нормального
окостенения дистального эпифиза лучевой кости врожденного
характера. Это один из видов экзостозной хондродисплазии
эпифизарной зоны роста лучевой кости.
Деформация встречается довольно редко, обычно в возрасте
13—16 лет, но описаны случаи ее возникновения у детей 5—6
лет.
Заболевание начинается исподволь, без причин, чаще в
период полового созревания; у девочек в 4 раза чаще, чем у
мальчиков (рис. 168, б). В 80% случаев она бывает двусторон-
ней.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется постепенным
развитием деформации в лучезапястном суставе. Боли могут
только предшествовать развитию деформации.
При осмотре обращает на себя внимание резкое выпячи- 168. Болезнь Маделунга.
вание головки локтевой кости в тыльную сторону, дистальный а —схема штыкообразной деформации в области лучезапястного сустава: б —вид
конец лучевой кости искривлен в лучевую сторону, ограничение больной — деформация нижней трети предплечья; в —состояние до операции и расчет
ладонного сгибания кисти, а также супинации и пронации. костных клиньев; г —состояние после операции, деформация устранена.
216 217
 На рентгенограмме лучезапястного сустава щель лучелок-
тевого сочленения расширена, суставная поверхность лучевой
кости повернута в ладонную и локтевую сторону. Лучевая
кость укорочена за счет извращенного роста эпифизарного
хряща. Вначале нормально растет локтевая кость, затем под
влиянием нарушения роста эпифиза она постепенно выходит
из сочленения с кистью, поэтому заболевание называют еще
хроническим подвывихом кисти.
П р о г н о з для функции сомнительный, трудоспособность
больного ограничена. Исправить деформацию можно лишь
оперативным путем к концу интенсивного роста, т. е к 16
годам.
Суть операции состоит в клиновидной остеотомии в области
дистального метафиза лучевой кости и сочетании с резекцией
локтевой кости на этом же уровне (рис. 168, в, г).
После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед,
затем — гипсовую лонгету на ладонную поверхность кисти и
предплечья, затем проводят функциональное лечение.
Эпифизарная диСплазия. Множественная деформирующая сус-
тавная хондродисплазия. Это редкое врожденное заболевание
впервые описано и выделено в самостоятельную форму в 1962 г
М.В.Волковым (рис. 169). Оно встречается у детей в возрасте
до 13 лет. 169. Разрастание диспластической хрящевой ткани в области коленного
сустава при множественной деформирующей суставной хондродисплазии.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Основными симптомами яв-
а — вид больного спереди и сбоку; б — рентгенограмма коленного сустава при эпифизарной
ляется гигантизм одной или нескольких конечностей, увеличе- дисплазии.
ние в объеме и изменение формы суставов пораженной
конечности. Заболевание характеризуется разрастанием гомо-
генного эмбрионального хряща в полости отдельных суставов
Чаще страдают суставы фаланг пальцев, кисти и стопы, реже —
крупных суставов. Разрастающаяся ткань в суставе интимно
связана с зоной роста и суставным хрящом. Она вызывает
избыточный рост кости и ее деформацию.
Для этого вида дисплазии характерны признаки недоста-
точности мезенхимы в виде ангиоматоза и пигментных пятен
на стороне наибольших поражений суставов, уплотнение
подкожной клетчатки с бугристостью и складчатостью кожи
гиперкератозом кожи; могут быть явления гиперкератоза
роговицы.
Таким образом, в основе заболевания лежит врожденная
дисплазия суставного хряща и недостаточность мезенхимы
Гигантизм является вторичным.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Выявляются неров-
ные контуры суставных поверхностей эпифизов. Костная 170. Тяжелые деформации скелета при
структура некоторых эпифизов разрежена, ростковая зона несовершенном костеобразовании у маль-
чика 14 лет.
неравномерно расширена, определяются внутрисуставные тела
различного диаметра. На ангиограммах сосуды имеют нерав- а — до печения; б — на одном из этапов опе-
ративного и ортопедического лечения.
218 219
 номерный просвет и неровные контуры. При лимфографии
выявляется увеличение региональных лимфатических узлов на
стороне поражения. При радиологическом исследовании выяв-
ляется накопление нуклида в области крупных суставов на
стороне поражения. При биоэлектрических исследованиях
мышц пораженных конечностей устанавливают уменьшение их
электрической активности в связи с растяжением мышц при
усиленном росте костей. При биохимических исследованиях
крови выявляют увеличение количества мукопротеидов.
Л е ч е н и е больных с множественной деформирующей
суставной хондродисплазией сложно. Оно связано с множест-
венностью и тяжестью деформаций. При незначительном
удлинении конечностей рекомендуется ортопедическая обувь с
компенсацией укорочения здоровой ноги. В запущенных
случаях деформации и удлинения конечности показано опера-
тивное вмешательство на суставе для исправления деформации,
укорочения бедра или голени с наложением компрессионного
аппарата Илизарова. При поражении пальцев кистей или стоп
иссекают хрящевые разрастания или частично их резецируют
с наложением аппаратов при гигантизме. Ампутацию при
гигантизме производят крайне редко. Так как предупредить
избыточный рост кости нельзя, то иногда показан эпифиодез
соответствующего эпифиза, чтобы избежать экзартикуляции
пальцев.
Остеодисплазии. Несовершенное костеобразование (болезнь
Лобштейна — Вролика). Несовершенный остеогенез, или вро-
жденная недостаточность и ломкость костей — врожденный
порок костеобразования (osteogenesis imperfecta). В 1825 г.
J.Lobstein описал клиническую картину этого заболевания, а
в 1849 г. W.Vrolik назвал это заболевание несовершенным
остеогенезом. Сущность его составляет дисплазия костной ткани
с врожденной недостаточностью мезенхимы.
Несовершенный остеогенез — довольно частое заболевание,
встречается в детском возрасте (до 15 лет), болеют преимуще-
ственно лица мужского пола. Это заболевание проявляется, в
первую очередь, частыми переломами костей, которые сраста-
ются. Позднее обращение и запоздалое лечение приводят к
образованию тяжелых и трудно исправимых • деформаций
скелета (рис. 170).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а несовершенного остеогенеза
сводится к наличию деформации конечностей в результате
множественных переломов, выраженной атрофии мышц, голу-
бых склер, «янтарных» зубов, иногда заболевание сопровож-
дается глухотой, которая развивается у подростков и лиц
старшего возраста. Это заболевание передается непосредственно
от родителей детям (прямое наследование).
220
Существуют 2 формы заболевания: врожденная форма,
когда переломы возникают внутриутробно или в момент
рождения (osteogenesis imperfecta congenita), и поздняя форма,
когда переломы возникают после рождения (osteogenesis im-
perfecta tarda). В ряде случаев переломы начинают возникать
в возрасте от 7 до 12 лет, при этом необходимо знать, что с
периодом полового созревания они прекращаются.
Переломы могут возникать после незначительных причин,
даже при пеленании ребенка, поднятии на руки или перекла-
дывании его. Локализуются переломы чаще в области диафизов
длинных трубчатых костей, затем ребер, ключиц и т. д.
Переломы чаще бывают поперечными, реже — косыми; осколь-
чатых не бывает.
Переломы характеризуются болью, припухлостью, крепи-
тацией отломков. Из-за слабости мышечной системы смещения
отломков незначительные. Общие сроки консолидации пере-
ломов обычные — соответственно возрасту.
Имевшиеся деформации, особенно нижних конечностей, у
таких больных связаны со статико-динамической нагрузкой на
конечности и вынужденной позой при сидении. Бедро чаще
всего имеет деформацию типа «галифе», а голень — саблевид-
ную. Характерен общий вид несоответствия укороченных
конечностей и нормального туловища (микромелия). Туловище
также имеет своеобразную форму в результате перелома ребер,
ключиц: грудина выдается вперед, а ребра западают с боков.
Если у больного были переломы тел позвонков, то последние
уплощаются, приобретая двояковогнутую форму. Обычно
мозговой череп у них непропорционально велик, роднички
закрываются с запозданием. Окраска склер глаз от интенсивно
синего до голубого с сероватым оттенком цвета обусловлена
повышенной их прозрачностью оболочек. При осмотре рта
видны крошащиеся зубы «янтарного» цвета, значительное
количество кариозных зубов в результате недостаточности
одонтобластов.
Слабость мышечно-связочного аппарата выражена в избы-
точной подвижности в суставах и атрофии мышц.
Рентгенологическая картина при несовершенном остеогенезе
своеобразная (рис. 171).
Определяется уменьшение поперечника диафиза кости,
резкое истончение коркового слоя, повышенная прозрачность
костной ткани за счет диффузного остеопороза и исчезновения
трабекулярного рисунка губчатого вещества. Д.Г.Рохлин свя-
зывает диффузный остеопороз кости с усилением рассасывания
костной ткани. В области диафизов, где были множественные
переломы, кости укорачиваются, деформируются, видны выра-
женные костные мозоли.
221
 171. Врожденная форма несовершенного остеогенеза у девочки 5 лет.
а — вид больной (деформация грудной клетки вследствие переломов ребер, деформация
конечностей); б — рентгенограмма нижних конечностей (видны костные мозоли, ложный
сустав большеберцовой кости).

Рентгеноструктурный анализ костной ткани у таких больных

показывает изменения в структуре минеральных компонентов
кости и нарушение зрелости органического матрикса коллагено-
вых фибрилл на молекулярном уровне (по М.В.Волкову).
При изучении биохимических показателей (калий, кальций,
щелочная фосфатаза, оксипролин мочи и крови) отклонений
от нормы не выявиляется. Однако установлено нарушение
функционального состояния коры надпочечников у детей с
несовершенным остеогенезом, в частности изменение содержа-
ния 11-оксикортикостероидов.
Л е ч е н и е больных состоит в первую очередь в обеспечении
ухода за ними, профилактике переломов, предупреждении раз-
вития деформаций, укреплении мышечной системы. Показано
полноценное питание, богатое витаминами, общий массаж, ЛФК, 172. Резкая деформация голени у
санаторно-курортное лечение с применением морских ванн. мальчика 14 лет с несовершенным
Оперативные методы включают в себя остеоклазию, остео- остеогенезом,
томию костей и сегментарные остеотомии. Так, по методике а — до операции: б — после остеотомии
М.В.Волкова сегментарная остеотомия при переломе бедренной с гомопластикой (деформация исправлена);
в — результат через год.
222 223
 кости состоит в декортикации по длине деформированной
трубчатой кости с последующей сегментарной остеотомией, и
костной пластики гомотрансплантатами по типу вязанки
хвороста (рис. 172).
Больные после срастания переломов нуждаются в постоян-
ном ношении шинно-кожаных ортопедических аппаратов.
П р о г н о з для жизни у этих больных неблагоприятный,
дети отстают в соматическом развитии и умирают от инфек-
ционных заболеваний. Очень немногие из них достигают
зрелого возраста.

ГИПЕРОСТОЗЫ

Мраморная болезнь. Врожденная мраморная болезнь это

недостаточность развития мезенхимы, ведущая к извращенному
процессу окостенения костей с избыточным развитием ком-
пактного вещества. При этом возникает дисгармония развития
костной и кроветворной тканей, точнее, выключается значи-
тельная часть кроветворной системы за счет атрофии костно-
мозговой ткани при гиперостозе большинства костей. Впервые
это заболевание было описано в 1907 г. L.Albers-Schonber
Известны семейные формы этого заболевания. Обычно оно
начинается с рождения и распознается в раннем детском
возрасте, хотя нередко выявляется и у взрослых.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Характерны повышенная
утомляемость, боль в конечностях, иногда имеют место
деформации костей; нередко возникают патологические пере-
ломы. Одновременно у детей появляются признаки гидроце-
фалии, атрофии зрительного нерва и выраженная гипохромная
анемия. Вследствие нарушения эндостального компонента
остеобластического процесса в кости и резкого уменьшения
губчатого вещества на рентгенограмме скелета определяется
более выраженный склероз метафизов трубчатых костей по
сравнению с диафизом (рис. 173, а). Ребра, ключицы, тазовые 173. Мраморная болезнь.
кости резко склерозированы. Кости мозгового и лицевого черепа а — склерозирование метафизов костей кисти и стопы; б — резкое склерозирование
также уплотнены. Диплоическое вещество отсутствует, нет костей свода и основания черепа, отсутствие пневматизации сосцевидной кости; в —
склерозирование костей в области коленного сустава; г — склерозирование костей в
пневматизации сосцевидных отростков (рис. 173, .6). Нередко области голеностопного сустава.
выявляется выраженный остеосклероз области коленного или
голеностопного сустава (рис. 173, в, г). У взрослых выявляются патологические переломы, утолще-
Таким образом, для мраморной болезни характерна триада ния и деформации костей, нередко возникает остеомиелит.В ря-
симптомов: генерализованный склероз кости, хроническая де случаев у таких больных увеличиваются печень и селезенка,
гипохромная анемия и патологические переломы костей. выявляется полиморфный тип кроветворения.
Мраморной болезнью болеют в основном дети. Взрослые Л е ч е н и е мраморной болезни симптоматическое, перело-
составляют всего 28% от общего числа больных [Hinkel, Beiler, мы при этом лечат по общим правилам лечения переломов.
1955], и клинические симптомы более чем у 45% отсутствуют' Патогенетического лечения гиперостозов пока не существует.
224 225
 КОСТНЫЙ ЭОЗИНОФИЛЕЗ

ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА КОСТЕЙ

Эозинофильная гранулема — одна из форм гранулематоза

с поражением костной ткани. Впервые это заболевание описано
в 1913 г. Н.И.Таратыновым, а в 1914 г.—Л.Лихштейном и
Х.Жаффе.
С клинической точки зрения, выделяют 3 формы заболе-
вания:
1) вовлечение в процесс только костной системы;
2) поражение костной системы и висцеральных органов;
3) поражение висцеральных органов и тканей.
С первой формой заболевания большей частью встречаются
ортопеды, при ней поражаются преимущественно кости черепа,
таза, позвоночник, ребра и бедренная кость. При второй форме
поражаются кости и внутренние органы (печень, селезенка,
лимфатическая система и легкие). Заболевание протекает остро
и хронически.
Костные формы эозинофильной гранулемы чаще возникают
у детей и юношей. При остром течении рано появляется боль
в области кости, быстро прогрессирует ее деструкция. При
хроническом течении боль небольшая, отмечается лишь повы- 174. Эозинофильная гранулема.
шенная общая утомляемость и снижение аппетита. а — эозинофильная гранулема плечевой кости; б — эозинофильная гранулема III пояс-
Опухоль может локализоваться поверхностно и в центре ничного позвонка у ребенка 8 пет (деструкция с патологическим переломом).
кости.
В случае расположения сбоку (рис. 174, а) на кости она в теле позвонка, то, как правило, это ведет к патологическому
имеет ограниченную протяженность, кость утолщена, вздута, перелому (рис. 174, б).
в глубине определяется кистевидная полость, наполненная В фазе ограничения выраженность клинических проявлений
содержимым желатинообразной консистенции; стенки полости гранулемы уменьшается, боль исчезает, припухлость уменьша-
выстланы сероватой соединительной тканью. Вокруг полости ется, контуры очагов деструкции становятся резкими, а
кость склерозирована. периостальные наслоения окостеневают.
Основу очага составляют ретикулярные клетки. В фазе исхода симптомы практически исчезают. Патологи-
В течении костной формы эозинофильной гранулемы ческий очаг резко отграничен, полость заполняется костным
выделяют 3 фазы: веществом от периферии к центру, и через 1—2 года форма
1) фаза прогрессирующей деструкции; и структура костей восстанавливается.
2) фаза ограничения; Диагноз заболевания обычно ставят на основании клини-
3) фаза исхода. ко-рентгенологических данных и пункционной биопсии.
В первой фазе, продолжающейся 1—3 мес, клинически Л е ч е н и е . Эозинофильная гранулема чувствительна к
выявляются умеренная боль в кости, припухлость, болезнен- рентгеновским лучам.
ность при пальпации, температура тела может быть субфеб- Больным в основном проводят консервативное лечение с
рильной, отмечается некоторое изменение в формуле крови иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой и лучевой
лейкоцитоз и эозинофилия. терапией. Некоторым больным при значительном прогресси-
Рентгенологически выявляются резко очерченные мелкие ровании показано оперативное лечение — экскохлеация очага
полости, сливающиеся в одну кистозную полость с истонченным с замещением дефекта костным трансплантатом; в последующем
корковым слоем. Если эозинофильная гранулема располагается показана рентгенотерапия.
226 227
 ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ

Диагностика опухолевых поражений костей довольно труд-

на ввиду значительного разнообразия и отсутствия явных
ранних симптомов. Глубина расположения процесса, затрудне-
ние оценки своего состояния больным и отсутствие четких
жалоб ограничивают возможности диагностики. В то же время
клиническая диагностика имеет особенности. Жалобы, особен-
но у ребенка, возникают лишь тогда, когда очаг в костной
ткани достигает значительных размеров. Общая симптоматика
может проявляться повышением температуры тела, общей
слабостью и резкими болями, когда процесс доходит до
надкостницы. При диспластических процессах причиной забо-
левания часто может быть травма, что выявляется не на ранних
стадиях. Ведущее место при этом занимает сбор анамнеза.
Боль имеет неопределенный характер, часто иррадиирующий.
При злокачественном процессе интенсивность ее быстро про-
грессирует, она становится постоянной (беспокоит даже ночью).
Местные изменения при злокачественном течении опухоле-
вого процесса в кости выявляются в виде припухлости, нередко
деформации, и изменений кожи в связи с затруднением оттока
крови и расширением подкожных вен.
При доброкачественном процессе болевой синдром почти 175. Злокачественная синовиома коленного сустава у ребенка, принятая за
отсутствует, но проявляются деформации, иногда возникают опухоль надколенника.
патологические переломы. При дисплазии боли нерезкие, но
постоянные, возможно постепенное развитие деформации. мягких тканей, на наличие расширенной венозной сети или
При сборе анамнеза большое внимание следует уделять пульсации сосудов (рис. 175).
наследственности.
При некоторых видах дисплазии можно определить сопут-
Общее состояние при дисплазии и доброкачественной ствующие опухоли изменения кожи в виде пигментации,
опухоли в основном не изменяется. При злокачественном гиперкератоза, ангиоматозных и варикозных венозных обра-
процессе у маленьких детей состояние напоминает острый зований (например, при синдроме Маффуччи). При определении
воспалительный процесс с высокой температурой тела, лейко- роста опухоли, особенно злокачественной, в динамике необхо-
цитозом, повышенной СОЭ. Внешний вид больного не соот- димо замерить окружность конечности на больной и на
ветствует тяжести заболевания, а истощение и анемия бывают здоровой стороне на одном и том же уровне.
в основном при запущенных стадиях саркомы кости. У взрослых Доброкачественные и диспластические поражения кости
этот процесс протекает менее интенсивно. прогрессируют очень медленно. Степень нарушения функции
Пальпаторно возможно определение опухоли кости на конечности дополняет сведения о распространенности и харак-
ранней стадии ее развития лишь в местах, где мягких тканей тере поражения кости. Так, диафизарно расположенные опу-
немного, или при расположении опухоли периостально или холи не приводят к нарушению движений, а при эпифизарных
субпериостально. Метастазы опухоли костей никогда не про- локализациях они могут привести к нервно-рефлекторным
щупываются.
контрактурам, особенно рано при остеогенных саркомах. При
Уточнить консистенцию опухоли пальпаторно в большин- метафизарном расположении опухоли движение в суставе не
стве случаев можно при неглубокой опухоли, при этом нарушается и болевой синдром не выражен. Чаще всего
обращают внимание на цвет кожи над опухолью, подвижность нарушение функции сустава связано с патологическим перело-
228 229
 мом, который, как правило, возникает в поздней стадии
развития опухолевого процесса.
Возраст больного имеет существенное значение в опреде-
лении характера опухоли. Так, для детей характерны первичные
опухоли костей, метастатические опухоли у них бывают крайне
редко, в то время как у взрослых метастатические опухоли
встречаются в 20 раз чаще, чем первичные злокачественные
опухоли.
В ряде случаев опухолевые или диспластические процессы
имеют характерную локализацию. Так, хондромы чаще распо-
лагаются в фалангах костей, эозинофильная гранулема — в
костях свода черепа, а очаги дисхондроплазии — в дистальных
отделах конечностей. Доброкачественные опухоли чаще рас-
полагаются в пределах трубчатой кости, метадиафизарной
области. Хрящевые опухоли у детей почти всегда связаны с
эпифизарным ростковым хрящом, в метафизах трубчатых
костей они растут по типу экхондром, в то время как у
пожилых людей — центрально, в виде энхондром. Дисплазии
поражают концы костей, образующих коленный сустав, про-
ксимальный конец бедренной кости, верхней челюсти и т. д.
Клинико-лабораторные данные (общие анализы крови и
мочи) при доброкачественных опухолях и дисплазиях заметно
не изменяются. В то же время при злокачественных процессах,
особенно таких как остеогенная саркома, саркома Юинга и
ретикулосаркома, в крови выявляются значительные изменения
в виде лейкоцитоза, лимфоцитоза, моноцитоза, повышенной
СОЭ; при миеломной болезни обнаруживаются лейкопения,
анемия, тромбоцитопения и повышенная СОЭ.
Биохимические исследования очень важны для определения
характера и стадии опухолевого процесса. Так, при миеломной
болезни выражена гиперпротеинемия (до 100—160 г/л) с
увеличением содержания а.2-, |3- и у-глобулинов. В моче у таких
больных обнаруживается специфический белок Бенс-Джонса.
При злокачественных опухолях обычно резко снижается со-
держание общего белка за счет уменьшения количества
альбуминов при некотором увеличении содержания глобулинов.
Содержание сиаловых кислот — один из показателей роста
опухоли. Так, при медленно растущих оно находится в пределах
нормы, а при быстрорастущих доброкачественных опухолях
повышается, при злокачественном процессе — резко увеличи-
вается, особенно при метастазировании. Активность протеоли-
тических ферментов, в частности химотрипсина, в сыворотке
крови может служить подспорьем при дифференциальной
диагностике озлокачествления процесса. Повышенное выделе-
ние общего оксипролина с мочой косвенно указывает на
малигнизацию процесса.
230
Дифференциально-диагностические признаки опухоли и ряда других заболеваний
(по В.Д. Чаклину)
Хронический Фиброзная
Признак Опухоль остеомиелит
Туберкулез дисплазия
+ + + +
Деструкция
Периостальная реакция + + — —
Секвестр — + + —
Некроз кости — + + —
+ +
Атрофия кости — —
Важную роль в жизнедеятельности костной ткани имеют
такие элементы, как кальций, фосфор и натрий. Исследование
состояния фосфорно-кальциевого обмена (содержание кальция,
фосфора и активность щелочной фосфатазы в крови, содер-
жание кальция и фосфора в моче) очень важно при обследо-
вании больного. Активность щелочной фосфатазы изменяется
в основном при остеогенной саркоме, остеоид-остеоме и в ряде
случаев при остеобластокластоме после патологического пере-
лома; содержание кальция в крови повышается при злокаче-
ственном процессе и при паратиреоидной остеодистрофии.
Рентгенорадиологическое исследование позволяет уточнить
диагноз и такие показатели, как граница очага поражения, его
структура; этот метод является ведущим при дифференциальной
диагностике злокачественных, доброкачественных и диспластиче-
ских процессов. Томография, рентгенография с контрастированием,
радионуклидная диагностика и применение магнитно-резонансной
томографии позволяют с большей точностью поставить диагноз.
При дифференциации диспластических процессов от воспа-
лительных необходимо сопоставить общие признаки изменений
в костной ткани (таблица).
Окончательный диагноз ставят на основании клинико-рент-
генологических и морфологических данных.
Следует иметь в виду, что с возрастом возможен переход
одного состояния костной ткани в другое. Так, юношеский
хрящевой экзостоз может перейти в хондрому; хрящевая
дисплазия в зрелом возрасте — в хондросаркому; фиброзная
остеодисплазия — в остеогенную саркому. Поэтому необходимо
по выявлении опухолевого процесса при соответствующих
показаниях производить радикальную операцию — резекцию
опухоли и обязательное восстановление опороспособности и
функции конечности. В ряде случаев при злокачественном
процессе применяют комбинированное лечение — хирургиче-
ское в сочетании с химиотерапией и лучевым лечением.
231
 ПЕРВИЧНЫЕ ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Остеома — доброкачественная первичная опухоль кости

(рис. 176, а).
Различают компактные, губчатые и смешанные (медулляр-
ные) остеомы.
Локализуются остеомы чаще по краю кости.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Обнаруживается плотное не-
подвижное образование, растет по периферии, медленно. Боль
незначительна. В случае прорастания остеомы внутренней
пластинки костей свода черепа могут появляться расстройства
функций головного мозга и головная боль.
Рентгенологически (рис. 176, б, в) опухоль представляет
собой продолженное костное вещество, растущее по периферии.
Остеопороза и деструкции костной ткани нет.
Гистологически остеома отличается от зрелой здоровой
кости грубой трабекулярной структурой с расположенными в
ней каналами и внутрикостными сосудами.
Л е ч е н и е оперативное. Показаниями являются болевой
синдром и увеличение опухоли. Вид вмешательства — краевая
резекция с удалением надкостницы, покрывающей опухоль.
П р о г н о з благоприятный.
Остеоид-остеома — часто встречающаяся у детей доброкаче-
ственная опухоль, частота ее составляет 4,3% от всех добро-
качественных опухолей. Впервые выделена как самостоятельное
заболевание в 1935 г. H.Jaffe. Наиболее часто локализуется в
бедренной, большеберцовой и плечевой костях.
Жалобы специфические — резкие боли ноющего характера,
усиливающиеся ночью. С начала болезни они редкие и слабые,
но с развитием заболевания усиливаются и лишают больного
сна. Боль локализуется точно над очагом, возможна иррадиа-
ция. Очень редко боль может отсутствовать. Возможны местные
изменения — небольшая припухлость над очагом в кости,
покраснение кожи, местное повышение температуры кожи без 176. Остеома.
общей реакции. Изнуряющая боль с наличием деформации а — остеома черепа у мальчика; б — компактная остеома левой теменной кости; в —
может приводить к нарушению функции конечности. При подногтевая остеома дистальной фаланги I пальца правой стопы.
длительном заболевании, как правило, развиваются атрофия
мягких тканей, а впоследствии — контрактуры суставов с
нарушением походки. Описаны случаи вторичных артритов Рентгенологическая картина характеризуется небольшим
при околосуставных расположениях остеоид-остеомы. очагом разрежения диаметром до 1 см. Непосредственно сама
Продолжительность болезни до обращения к врачу обычно опухоль имеет плотные костные включения и окружена зоной
составляет от 6 мес до 2 лет. склероза (рис. 177, 178).
При лабораторных исследованиях каких-либо изменений не При расположении опухоли в метафизе конец кости может
выявляется. булавидно утолщаться.
232 233
 При расположении в
диафизе склероз придает
кости веретенообразный
вид.
Л е ч е н и е заключается
в резекции опухоли с заме-
щением дефекта гомотранс-
плантатами.
Солитарная киста кости.
Изолированная киста кос-
ти, или юношеская киста
(по В.Д.Чаклину, 1974), на-
блюдается у подростков с
9 до 14 лет (рис. 179).
Заболевание часто поража-
ет плечевую и бедренную
кость в области прокси-
мального метафиза. Причи-
ной, вероятно, служит трав-
ма. По данным Т.П.Вино-
градовой (1960), эта киста
представляет собой гиган-
токлеточную опухоль.
Вначале деструкция кос-
ти возникает в центре, затем
распространяется по пери-
ферии и дистально. Нако-
нец, наступает деструкция
коркового слоя с веретено-
образным утолщением кос-
ти. Нередко истончение кор-
кового слоя ведет к патоло-
177. Остеоид-остеома бедренной кости гическому перелому.
с гиперостозом и гнездом опухоли (рент-
генография жестким излучением). Течение болезни в ос-
новном бессимптомное,
лишь временами появляет-
ся ноющая боль. Внезапное возникновение перелома говорит
о патологическом процессе в кости. Такие переломы, как
правило, срастаются. Иногда отмечается уменьшение кисты,
вплоть до ее исчезновения.
Л е ч е н и е заключается в резекции опухоли с ауто- и
гомопластикой дефекта. 178. Остеоид-остеома.
Остеобластокластома, или гигантоклеточная опухоль кости, а — на компьютерной томограмме вы-
отличается своеобразным клиническим течением, полиморфной явлен очаг в зоне склероза; б — на
рентгенограмме болыиеберцовой кости
рентгенологической картиной и особым видом кровообраще- выявляется утолщение коркового слоя
ния, дающим специфическую гистологическую картину [Вол- на значительном протяжении.
234 235
 ков М.В., 1974]. Имеются
доброкачественный и злока-
чественный варианты этого
вида костной ткани.
Впервые остеобластокла-
стома описана в 1818 г. Coo-
per и Trawers как злокачест-
венная форма, а 1853 г.
J.Paget как доброкачествен-
ная гигантоклеточная форма.
К л и н и ч е с к и е фор-
мы з а б о л е в а н и я . Юно-
шеская, или солитарная, кис-
та кости является одной из
форм остеобластокластом. В
зависимости от характера
роста опухоли различают
3 формы:
1) литическая, с быстрым
ростом и разрушениями ли-
тического характера;
2) активно-кистозная, с
179. Солитарная костная киста. активным увеличением кис-
тозного очага;
3) пассивно-кистозная — по сути это исход опухоли без ее
явного роста.
Остеобластокластома наблюдается у лиц моложе 30 лет,
поражает метафиз длинных трубчатых костей — плечевой^
бедренной, болыпеберцовой и т. д. Диагностика заболевания
затруднена в ранней стадии. Начало при литической форме
остеобластокластомы характеризуется быстрым ростом кости
и болью. Позднее повышается местная температура, пальпи-
руется опухоль, расширяются подкожные вены.
_В результате истончения коркового слоя костной опухоли
к боли в покое присоединяется боль при пальпации, затем
возникает болевая контрактура в ближайшем суставе. При
кистозной форме опухоль течет бессимптомно, выявляется
случайно, после травмы. Патологический перелом при этой
форме — один из первых симптомов заболевания.
У больных с активно-кистозной формой заболевания
наблюдаются боли, нарушение походки в связи с реакцией
ближайшего к опухоли сустава. Пальпаторно определяется
веретенообразное вздутие кости.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Особенностью ос-
теобластокластомы является ее локализация в метафизах
длинных трубчатых костей у детей, у взрослых при литических
236
формах она переходит на эпифиз. Вид опухоли — преимуще-
ственно овальные просветления с четкими границами в пределах
кости; при активно-кистозной форме границы четкие не всюду,
а при литической форме — четкие со всех сторон. Вначале
опухоль располагается эксцентрично, а затем — центрально.
Корковый слой при этом вздувается, вплоть до надкостницы.
Важным рентгенологическим признаком остеобластокластомы
является отсутствие общего остеопороза. Исключение состав-
ляет литическая форма опухоли при длительной иммобилиза-
ции. В момент прорыва литической остеобластокластомы за
пределы надкостницы на рентгенограмме виден костный
«козырек», имитирующий остеогенную саркому (рис. 180, 181).
Эти опухоли по-разному ведут себя по отношению к
эпифизарному хрящу. При литической форме эпифизарный
хрящ повреждается, что вызывает задержку роста, поражение
распространяется к суставному хрящу, но последний не
поражается. При активно-кистозной форме остеобластокласто-
ма не проникает в эпифиз, а «останавливается» около него,
нарушая питание и, как следствие, функцию ростковой зоны,
что вызывает значительное укорочение конечности.
Клинико-рентгенологические наблюдения за переломами
при остеобластокластомах свидетельствуют о хорошем сраста-
нии кости, однако при активно-кистозной форме рост опухоли
усиливается, а при пассивно-кистозной форме тормозится.
Деформации кости, имевшиеся до перелома, сохраняются и их
трудно ликвидировать.
Лабораторные исследования. При литических формах опухоли
отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, фосфорно-кальцие-
вый обмен изменяется при наличии перелома вследствие его
консолидации. В ряде случаев повышается активность щелоч-
ной фосфатазы.
Морфологически при макроскопии видны очаги литической
формы остеобластокластомы, которые представляют собой
коричнево-кровяные сгустки, заполняющие опухоль; при ак-
тивно-кистозной форме корковый слой не нарушен, кость как
бы растянута циркулярно и содержит значительное число
костных перегородок, внутри содержится желеобразная масса,
напоминающая кровь. При пассивно-кистозной форме очаг
состоит из серозной жидкости, заключенной в плотную костную
коробку или фиброзную оболочку.
Л е ч е н и е хирургическое. Тактика резекции опухоли при
остеобластокластоме зависит от формы заболевания. Так, при
литической форме необходима резекция опухоли с сохранением
части надкостницы для остеогенеза. При кистозной форме
производят поднадкостничную резекцию с сохранением корко-
вого слоя по одному краю. Тактика хирурга при наличии
237
 180. Активно-кистозная форма остео-
бластокластомы межвертельной об-
ласти бедренной кости.
Опухоль распространяется в дистальном
направлении; о ее росте свидетельствуют
нечеткие границы и периостит, а —до
операции; б— после резекции опухоли и
гомопластики по типу «вязанки хвороста»;
в — результат через 6 мес.
238
181. Литическая форма остеобластокластомы, быстрорастущая и имити-
рующая остеогенную саркому, у ребенка 8 лет.
а — рентгенограмма при появлении первых жалоб; б — через 1 мес; в — через 11/2 мес;
г — через 2 мес после операции резекции опухоли с замещением дефекта гомотранс-
плантатами; д — через 1 год после операции; е — макропрепарат резецированной опу-
холи.
239
 патологического перелома вследствие кистозных форм остео-
бластокластомы должна быть выжидательной, но операцию
производят не ранее чем через месяц после образования
хорошей костной мозоли. Необходимо особо отметить
важность соблюдения абластики при операции.
П р о г н о з при доброкачественных остеобластокластомах
благоприятный, при литической форме возможен неблагопри-
ятный исход.
Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани
частота ее составляет 4% от всех первичных опухолей костей
и дисплазий у детей. По характеру роста различают- 1)
экхондромы (рис. 182, а), растущие экзофитно; 2) энхондромы
растущие внутрь кости (рис. 182, б).
Наряду с первичными хондромами, развиваются вторичные
на основе дисплазий или доброкачественной опухоли. Хондро-
мы—истинные опухоли, отличаются от костно-хрящевых
экзостозов тем, что последние обладают автономным ростом
независимо от роста скелета.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Хондрома характеризуется
солитарным очагом в одной кости, в то время как множест-
венные хондромы — вторичные новообразования диспластиче-
ского характера (рис. 182, в).
Наиболее часто хондрома локализуется в плюсневых,
пястных костях, фалангах пальцев кистей и стоп, затем в
ребрах и грудине, т. е. в костях с наибольшим количеством
хрящевой ткани.
Болевой синдром при экхондроме обычно вызывается при
распираний опухолью костной ткани и надкостницы. Энхон-
дрома долго течет бессимптомно. Деформации в результате
роста хондромы развиваются в основном на пальцах кистей
и стоп.
Рентгенологически экхондромы характеризуются четкими
границами в виде корковой «скорлупы», хорошо видной у
основания кости. Хрящевая ткань экхондромы представляет
собой овальные и шаровидные скопления с костными вкрап-
лениями.
Энхондромы располагаются в метафизе и диафизе централь-
но. На рентгенограмме имеют вид кисты — овального или
круглого разреженного пространства с известковыми вкрапле-
ниями в центре и небольшой зоной склероза вокруг.
М о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Хондрома при макро-
скопическом исследовании представляет собой плотную опу-
холь с бугристой поверхностью перламутрового цвета.
Л е ч е н и е хирургическое — частичная краевая резекция 182. Хондромы.
кости; лишь в сомнительных случаях производят сегментарную а — экхондрома проксимальноой фаланги II пальца кисти; б — энходрома проксимальной
резекцию. Рецидивы опухоли крайне редки. фаланги V пальца кисти; в — хондрома плечевой кости у ребенка 13 лет (рентгенограммы
локтевого сустава в двух проекциях).
240 241
 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Остеогенная саркома — исключи-

тельно злокачественная опухоль, час-
тота ее составляет 18% от всех опу-
холей и 62% — от злокачественных
опухолей костей у детей.
Термин «остеогенная саркома» пред-
ложен в 1920 г. Дж.Юингом (J.Ewing).
Это первичное новообразование исходит
из самой кости и состоит из недиффе-
ренцированных мезенхимных клеток.
По гистологической картине (по
преобладанию той или иной ткани)
различают остеобластические, хондроб-
ластические и фибробластические сарко-
мы. Остеогенные саркомы локализуются
преимущественно в длинных трубчатых
костях (рис. 183), особенно образующих
коленный сустав (75% случаев). Для
остеогенных сарком типично поражение
только одной кости, даже при метаста- 184. Остеогенная саркома.
зировании. Метастазы могут быть в а — расширение подкожных вен; 6 — остеолитическая форма остеогенной саркомы (об-
легкие, печень, лимфатические узлы. ширное поражение бедренной кости).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в на-
чале заболевания неопределенная. На фатазы в крови и моче свидетельствует о злокачественном
первом месте стоит болевой синдром. течении процесса.
183. Локализации остеоген- Это интенсивные самостоятельные бо- Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а начальной стадии
ной саркомы. ли, даже в покое. Рост опухоли бы- саркомы характеризуется очаговым остеопорозом, смазанностью
стрый, при этом возникает отечность и нечеткостью контуров опухоли, которые обычно не переходят
мягких тканей и кожи. Определяется синюшность кожи на эпифиз; определяется разрушение костной структуры в виде
вследствие венозного застоя, расширяются подкожные вены, дефекта кости (рис. 184, б). Когда опухоль доходит до надкост-
кожа над опухолью истончается (рис. 184, а). ницы и отслаивает ее, боль резко усиливается. При разрушении
К 3—4-му месяцу от начала заболевания возникает болевая отслоенной надкостницы на рентгенограмме виден типичный
контрактура ближайшего сустава и конечность становится «козырек». В первые месяцы «козырек» и периостит небольшие,
неопорной. затем опухоль распространяется по костномозговому каналу к
Пальпаторно опухоль имеет плотную консистенцию, мес- центру диафиза, а отслоенная надкостница определяется в виде
тами— участки размягчения в результате распада тканей. «вздутого» периостита. Участки диффузного остеопороза кости
Хруст опухоли при давлении на нее является поздним могут сочетаться со склеротическими очагами, так называемыми
симптомом заболевания. Регионарные лимфатические узлы не остеоидными пучками. Появляется характерный рентгенологиче-
увеличиваются. Общее состояние больного с остеогенной ский признак — симптом игольчатого периостита.
саркомой не изменяется, а к 3—4-му месяцу, когда опухоль По М.В.Волкову, различают 3 стадии течения заболевания^.
становится большой, повышается температура тела до 38.. .39°С. / стадия характеризуется болью без внешних проявлений
Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я . Выявляются измене- опухоли. На рентгенограмме она определяется в виде нечетко
ния в крови в виде лейкоцитоза, повышенной СОЭ, анемии в очерченного очага остеопороза со склеротическими костными
запущенной стадии. Повышенная активность щелочной фос- включениями в пределах нормальных границ кости.
242 243
 II стадия заболевания: появляются отечность мягких тканей
в области опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен,
первые рентгенологические признаки саркомы в виде разрушения
отслоенной опухолью надкостницы (симптом «козырька»).
/// стадия — видимая и пальпируемая опухоль. Кожа над
ней истончена, венозный рисунок расширен. На рентгенограмме —
большой «козырек» и спикуловидное пятнистое отложение
костного вещества в мягких тканях (рис. 185). Боль нестерпи-
мая. Нарушается функция конечности (статика и динамика).
Л е ч е н и е остеогенной саркомы — одна из трудных про-
блем костной онкологии. При саркоме I и II стадии показано
комбинированное лечение: химиотерапия и ампутация конеч-
ности с дальнейшим ее протезированием (рис. 186).
Хондросаркома кости. Первичная хондросаркома кости —
злокачественная опухоль хрящевой ткани, впервые выделена в
нозологическую форму в 1930 г. D.Phemister. Заболевают чаще
люди старше 30 лет, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины.
Локализация наиболее часто относится к костям таза, ребер,
бедренной и плечевой кости. Из них самая частая приходится
на дистальный метафиз бедра.
К л и н и ч е с к о е т е ч е н и е первичной хондросаркомы, в
отличие от течения первичных остеогенных сарком, медленнее.
Длительность заболевания составляет 3—10 лет. Опухоль
увеличивается медленно, но постоянно. Боль отмечается как в
покое, так и при пальпации. Опухоль приводит к расширению
сети подкожных вен, отечности, повышению температуры
окружающих тканей и тела, анемии и лейкоцитозу.
Хондросаркома кости, в отличие от остеогенной саркомы,
долго не дает метастазов, метастазирует главным образом в
легкие, затем в позвоночник, брюшную полость, регионарные
лимфатические узлы, печень. Длительное течение характерно
для взрослых при отсутствии метастазов. У детей же хондро-
саркома чаще располагается в длинных трубчатых костях, а
метастазы дает через несколько месяцев.
Первыми р е н т г е н о л о г и ч е с к и м и п р и з н а к а м и явля-
ются очаги просветления в метафизах трубчатых костей у детей
и в эпифизах у взрослых. Кость на этом уровне обычно
веретенообразно расширяется, корковый слой ее истончается. Тень
опухоли имеет пятнистый рисунок, корковый слой истончен и
имеет вид треугольника, в отличие от «козырька» при остеогенной
саркоме (рис. 187). В мягких тканях хондросаркома имеет нечеткие,
бахромчатые границы, вместо спикул-полосы обызвествления.
Л е ч е н и е больных с хондросаркомой радикальное, хирур- 185 Остеогенная саркома проксимального мвтадиафиза большеберцовой
кости у мальчика 16 лет.
гическое в сочетание с лекарственной противоопухолевой а-рентгенограмма; 6 - МР-томограмма (вовлечение в опухолевый процесс мягких
терапией. Лучевая терапия лишь ослабляет боли и несколько тканей, кости, эпифиз не вовлечен).
тормозит рост опухоли.
245
244
 ПЕРВИЧНЫЕ НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Неостеогенная фиброма — вид первичной костной опухоли,

при которой нарушен или полностью отсутствует остеогенез
[Jaffe H., 1942]. Локализуется опухоль преимущественно у детей
старшего возраста и подростков в субпериостальной или
центральной части метафизов длинных трубчатых костей. При
этом истончается корковый слой, чаще по наружной поверх-
ности кости. По характеру опухоль напоминает остеобласток-
ластому с сохранением основы ткани, характерной для фиб-
розной дисплазии. Это доброкачественная опухоль клинически
течет вяло, медленно, без болей.
Л е ч е н и е хирургическое — резекция опухоли с гомопла-
стикой (рис. 188).
186. Остеогенная саркома бедренной кости у больного 13 пет. Гемангиома кости. Гемангиома кости — опухоль неостеоген-
а —до ампутации; б—через 6 лет после ампутации (на протезе). ного происхождения. Первичная гемангиома кости происходит
из сосудистых элементов красного костного мозга.
П а т о г е н е з . Кровяные пазухи в кости сообщаются с
костными капиллярами, раздвигают костные элементы и тем
самым вызывают остеопороз, атрофию костных балок, а сами
элементы костной ткани обызвествляются. Частой локализа-
цией гемангиомы является позвоночник, затем — кости черепа,
плечевая кость. Наблюдается она в любом возрасте.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а гемангиомы длинной трубча-
той кости неопределенная. Первым признаком опухоли является
боль, постоянная по интенсивности. Припухлость возникает
довольно поздно, когда гемангиома выходит за пределы кости.
Диагноз поставить трудно даже рентгенологически; наиболее
информативна рентгеновазография. Рентгенологически при
гемангиоме позвоночника выявляются мелкоячеистый рисунок
пораженного позвонка и лучистая структура выступающих
костных перекладин.
Ранний признак гемангиомы позвонка — остеопороз, ло-
кальный, без деструкции. Вторым признаком является отсут-
ствие изменений межпозвоночных дисков (рис. 189, а).
При гемангиоме длинной трубчатой кости характерные
рентгенологические признаки отсутствуют. Первичная геман-
гиома, растущая из сосудов кости, имеет очерченный вид, при
этом корковый слой кости может быть узурирован, сама кость
истончена. При вторичной гемангиоме границы опухоли
бахромчатые (рис. 189, б).
187. Хондросаркома Л е ч е н и е при гемангиоме позвоночника — рентгенотера-
ггРггж^==.^^-г^^;^?=^= пия. При гемангиоме трубчатой кости — краевая или полная
резекция кости с замещением дефекта гомотрансплантатом.
246
247

188. Неостеогенная фиброма бедренной кости, вначале развивавшаяся суб-
периостально, затем центрально, у девочки 14 лет.
а — do операции; б — после резекции кости с замещением дефекта гомотрансплантатами;
в — через 1 sod после операции.
248
189. Гемангиомы.
а — гемангиома тела III поясничного позвонка; б — вторичная гемангиома малоберцовой
кости у девочки 15 лет.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Опухоль Юинга. Основу опухоли Юинга составляет не
остеогенная, а ретикулоэндотелиальная ткань, заполняющая
костномозговые пространства. Впервые имя Юинга (J.Ewing)
дано опухоли в 1921 г. Этот редкий патологический процесс
встречается в 3 раза реже, чем остеогенная саркома.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Опухоль Юинга возникает
преимущественно в возрасте до 20—30 лет. Характерная
локализация — диафизы длинных трубчатых костей. Плоские
кости поражаются реже.
Ведущим симптомом является боль. Она имеет ноющий
характер, но менее интенсивна, чем при остеогенной саркоме.
Боль не постоянная, временами стихает. Больные обращаются
к врачу, в среднем, через 5—6 мес от начала заболевания.
Вначале отмечается подъем температуры тела. Клиническая
картина порой напоминает симптоматику хронического остео-
249

190. Рентгенограммы плеча девочки 10 лет с опухолью Юинга (а, б) и ре-
бенка 11 лет с ретикулосаркомой плечевой кости (в).
миелита. Имеются характерные изменения в крови, анемия,
лейкоцитоз. Активность щелочной фосфатазы в крови также
повышается.
Рентгенологическая картина полиморфна. В диафизах труб-
чатых костей отмечается рассеянный пятнистый остеопороз
(рис. 190, а, б), деструктивные изменения коркового слоя кости
по типу остеолиза, резко выраженная периостальная реакция
кости в виде гиперостоза с луковицеобразным рисунком.
Отмечается сужение костномозгового канала. Опухоль обычно
бывает единичной, но рано метастазирует в легкие.
Морфологически — это круглоклеточная саркома.
Л е ч е н и е больных с опухолью Юинга оперативное в
сочетании с лучевой и химиотерапией. Самостоятельная лучевая
терапия эффекта не дает. Операция чаще заканчивается
ампутацией конечности.
П р о г н о з для жизни следует давать осторожно.
Ретикулоклеточная саркома кости. Первичное поражение
костей ретикулосаркомой описано в 1922 г., а выделена она
250
в нозологическую единицу в 1939 г., что обосновано более
благоприятным прогнозом.
Ретикулоклеточная саркома наблюдается у людей любого
возраста, но чаще от 20 до 60 лет. Мужчины болеют в 72,5
раза чаще, чем женщины. Локализуется патологический процесс
преимущественно в метафизах бедренной, большеберцовой и
плечевой костей, иногда в эпифизах.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Отмечается локальная боль,
припухлость над метафизом трубчатой кости, увеличение
регионарных лимфатических узлов при сравнительно хорошем
состоянии больного. Особенностью ретикулосаркомы является
позднее метастазирование в кости.
При рентгенологическом исследовании выявляются харак-
терные овальные или веретенообразные изменения с нечеткими
границами в костях, лизис кости по типу мелкоточечного
пятнистого остеопороза. Имеет место разрушение коркового
слоя кости и периоста с переходом в мягкие ткани с очагами
обызвествления (рис. 190, в).
Для ретикулярной саркомы характерны одиночные пора-
жения одной кости. Поражение нескольких костей встречается
исключительно редко.
При лабораторных исследованиях выявляется повышенная
СОЭ (до 60 мм/ч) и резкое повышение активности щелочной
фосфатазы в крови.
Л е ч е н и е комбинированное, оперативно-лучевое в соче-
тании с химиотерапией.
Миеломная болезнь. Миелома — злокачественная опухоль
кости неостеогенного происхождения, развивающаяся из про-
лиферирующих плазматических клеток костного мозга. Мие-
ломная болезнь описана в 1873 г. О.А.Рустицким. Различают
4 формы болезни:
1) многоочаговая;
2) диффузная остеопоротическая без локализованных опу-
холевых узлов — генерализованный миеломатоз красного ко-
стного мозга;
3) остеосклеротическая;
4) солитарная.
Заболевание чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет и
крайне редко у детей. Поражаются преимущественно плоские
кости — ребра, череп, таз.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Проявления заболевания на-
чинаются с общего упадка сил, потери трудоспособности,
ноющих болей в костях типа ревматических, похудания.
Довольно часто возникают патологические переломы, особенно
ребер, возможны корешковые расстройства. У больных воз-
можно снижение артериального давления.
25 f

191. Миеломная болезнь.
а — рентгенограммы черепа у мальчика 6 лет; б — рентгенограмма обеих нижних ко-
нечностей с очагами миеломной болезни в левой бедренной кости.
252
Лабораторные д а н н ы е : в моче в 70% случаев
обнаруживается белок Бенс-Джонса, одновременно повышается
содержание кальция в моче. В крови — гиперпротеинемия,
нередко анемия.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в начальной стадии — рассеян-
ный остеопороз, затем определяются множественные очаги
остеолиза с отсутствием периостальной и эндостальной реакций
(рис. 191).
В дальнейшем процесс распространяется на другие кости,
возникают патологические переломы, компрессия тел позвон-
ков, кахексия. Метастазирует миелома в паренхиматозные
органы: селезенку, печень и редко в легкие.
Л е ч е н и е . Больные с одиночной и множественной миело-
мой нуждаются в рентгенотерапии; показаны химиотерапия,
введение кортикостероидов. Эффект от лечения непродолжи-
тельный.
П р о г н о з для жизни неблагоприятный.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ В ОРТОПЕДИИ
Протезирование — это замещение отсутствующей конечно-
сти или лечение специальными аппаратами нарушения функции
опоры и движения опорно-двигательного аппарата пострадав-
шего.
Эта проблема охватывает множество вопросов. Хирург-ор-
топед должен владеть не только техникой оперативного лечения
патологических процессов, развивающихся в опорно-двигатель-
ном аппарате, но хорошо знать методы восстановления опоры
и движения с помощью протезов, аппаратов и ортезов [Кейер
А.Н., Рожков А.В., 1999]. При подготовке больного к
протезированию необходимо знать особенности предопераци-
онной подготовки, показания к ампутациям, владеть техникой
этой операции и формирования культи конечности.
При подготовке больного к протезированию важным также
является комплексное восстановительное лечение и реабилита-
ция инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата.
Оно направлено на устранение или уменьшение нарушений
функций, вторичных деформаций, лечение пороков и болезней
культи конечности.
При восстановительном лечении, а также на этапах
подготовки и освоения протезно-ортопедических изделий при-
меняют лечение, состоящее из ЛФК, механотерапии, массажа,
плавания, ФТЛ и широкого диапазона трудовой терапии. Суть
ее сводится в подготовке больного к протезированию и к
обучению пользованию протезно-ортопедическими изделиями.
253
В этот период больному изготавливают лечебно-тренировочный
или постоянный протез и обучают пользоваться искусственной
конечностью, выработать новый двигательный стереотип,
одновременно приспосабливаясь к новым условиям жизни.
Различают протезы для верхней и для нижней конечности.
Изготавливают ортопедические аппараты, ортопедические сред-
ства для туловища, ортезы для конечностей, ортопедическую
обувь, вкладыши и стельки в обувь.
Протезы верхних конечностей по функциональному при-
знаку разделяют на активные, рабочие и косметические
(рис. 192, а, б). Активные, в свою очередь, делятся на
механические с внешними источниками питания и комбиниро-
ванные. Их используют наиболее широко, так как цель
протезирования — восстановление функций конечности или ее
сегментов, утраченных в результате ампутации. Это протез
кисти на беспалую культю (рис. 192, в,) и протез предплечья
конструкции Руденко (ПР-2-45— рис. 192, г).
Противопоказанием к назначению протезов являются боль
в культе, незаживающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и
выстояние кости культи.
Протезы верхних конечностей с внешним источником
питания делятся на электрические, пневматические, гидравли-
ческие и комбинированные. Протезы с электрическим приводом
по способу управления делятся на биоэлектрические, миото-
нические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим
управлением после ампутации плеча и предплечья впервые
разработаны в нашей стране. Они повышают функциональные
возможности конечности за счет возвращения мышцам культи
сократительной функции (рис. 192, д, е). Применяются также
протезы, в которых электрический привод совмещен с миото-
нической системой управления; при этом управляющий сигнал
появляется при произвольном сокращении группы мышц,
выбранных для управления протезом (рис. 192, ж).
Функция протеза предплечья с миотоническим управлением
приближается к естественной функции здоровой руки. Мышцам
культи возвращается сократительная функция, что способствует
уменьшению атрофии мышц и улучшению кровообращения в
культе, одновременно улучшается координация движений про-
тезированной конечности.
Протезирование после ампутации нижней конечности яв-
ляется более сложной проблемой, так как при этом необходимо
решать вопросы восстановления опорной функции конечности 192. Протезы.
и восполнения функции коленного и голеностопного суставов. а — функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14; б — функционально-косме-
Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие тический протез кисти ПРО-15; е — протез кисти на беспалую культю: г — протез
предплечья конструкции Руденко ПР-2-45: д — протез плеча с активным схватом ПР-4-38;
кожаную гильзу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами е — протез предплечья с биоэлектрическим управлением: ж — протез предплечья с мио-
и шарнирами, имеют большую массу и менее удобны при тоническим управлением.
254 255

193. Пациент на протезе бедра ПН-Э2.
194. вид протеза бедра с дополнительным модулем под приемной гильзой.
195. Разновидности протеза ПН9-07 для детей при аномалии развития голени.
196. Протез ПН9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечности на
уровне бедра.
пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой применяются
до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании,
как и протезы с металлическими и полимерными приемными
гильзами. При протезировании бедра важную роль играет
длина культи, которая обычно охватывается гильзой протеза
256
и помогает больному активно пользоваться конечностью.
Основная функция приемной гильзы протеза состоит в разме-
щении культи в специальной полости для восприятия нагрузки
при стоянии и ходьбе, передаче усилий по управлению всем
протезом и удержании его на культе бедра. Обычно гильзы
выполняют по индивидуальному слепку с культи. На рис. 193
представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция
имеет коленный модуль с фиксирующей скобой для установки
гильзы, а также регулируемый голенооткидной механизм, что
позволяет коленному узлу перемещаться при попытке больного
сесть. При короткой культе бедра применяется полноконтакт-
ная приемная гильза, а современные технические решения
уменьшают громоздкость протеза и повышают комфортность
при его использовании (рис. 194).
При врожденных аномалиях развития нижних конечностей
уменьшается количество или размеры сегментов костей конеч-
ности, что приводит к укорочению ее, атрофии мышц и
изменению формы. Одновременно нарушается функция суста-
вов (от контрактуры до полного отсутствия), что, естественно,
снижает опорно-двигательную функцию конечности. Для вос-
становления ее могут быть использованы протезы типа ПН9-07
и ПН9-08 (рис. 195, 196).
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Ортез — техническое средство, применяемое для фиксации,
разгрузки, коррекции, улучшения функции конечности больного
при патологических изменениях опорно-двигательного аппара-
та. По назначению они могут быть профилактическими,
лечебными и постоянными при стойкой утрате формы и
функций конечности. По функции ортезы бывают фиксацион-
ные, разгружающие, корригирующие и функционально-корри-
гирующие.
Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей,
корсетов, туторов, ортопедических шин, ортопедических аппа-
ратов и т. д. С их помощью осуществляют также лечебное
воздействие на ту или иную часть тела с помощью не только
механических свойств применяемого материала, но и одновре-
менного воздействия физическими методами (тепло, электро-
стимуляция мышц, микромассаж и т. д.). Фиксационный ортез
в виде головодержателя, применяемый при травме шейного
отдела позвоночника, осуществляет его стабилизацию в функ-
ционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков
(рис. 197). Функциональные корсеты для стабилизации и
257
 197. Пластмассовый головодержатель КРО-33.
198. Текстильный корсет «ленинградского» типа КРО-14.
199. Пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21.
200. Эластичный рекпинатор с поясом СПбНИИП.
201. Тутор на лучезапястный сустав ТРО-02.
202. Аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01.
203. Ортез с гибкими шарнирами.
разгрузки при повреждениях и заболеваниях позвоночника
представлены на рис. 198 и 199. При нарушении осанки
применяют реклинаторы (рис. 200), спинодержатели, ортезы
различной конструкции.
Ортезы верхних конечностей по функциональному назна-
чению делятся на фиксационные, корригирующие, разгружаю-
щие и функциональные (тренировочные). Их изготавливают в
258
204. Встречное расположение текстильных застежек «велкро» на ортезе.
205. Конструкция ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластиков.
206. Туторы.
а — на голеностопный суставТНО-01; 6 — на всю ногу ТН8-10.
207. Ортопедические шины при отвисающей стопе.
208. Шина для лечебно-профилактических укладок.
209. Тутор на дистальный отдел стопы для коррекции вальгуса I пальца.
210. Аппараты.
а — на голеностопный сустав АНО-61; б—со «стременем» АНО-02; в — с двойным «сле-
дом» АНО-13; г — при параличе мышц голеностопного сустава АНО-04.
259
виде ортопедических шин, туторов и аппаратов (рис. 201, 202),
при этом применяют различные материалы (металл, кожа,
пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие,
полужесткие, мягкие, эластичные. Показанием к назначению
являются определенные виды травм и заболеваний в зависи-
мости от возраста больного, локализации, тяжести поражения,
результатов консервативного и оперативного лечения. Их
применяют также для профилактики контрактур, деформаций
конечностей, закрепления результатов восстановительного ле-
чения.
Противопоказаниями к назначению ортезов являются фик-
сационные контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы,
а также повреждения кожи, незаживающие раны кожи, кожные
заболевания и нарушение интеллекта.
Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних
конечностей позволяет улучшить функцию конечности, полу-
чить возможность самостоятельного передвижения, осуществ-
лять профилактику вторичных деформаций и восстановление
нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при
спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей,
избыточной подвижности в суставах, ложных суставах труб-
чатых костей, рекурвации в коленном суставе, косолапости,
после реконструктивных операций и при врожденном укоро-
чении конечности.
Некоторые ортезы изображены на рис. 203—210.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРИ ПРОДОЛЬНОМ ПЛОСКОСТОПИИ И РАСЛЛАСТАННОСТИ
ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии

и распластанности переднего отдела стопы зависит от тяжести
деформации стопы и осуществляется преимущественно для
консервативного лечения наряду с массажем мышц стопы и
голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций на
стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически
уплощается продольный свод, что выявляется при нагрузке, боль
в стопе возникает к концу дня, при функциональном исследовании
выявляется отсутствие фиксации высоты продольного свода стопы
в положении стоя на носках с поднятыми пятками. В этом случае
показано ношение ортопедических стелек или полустелек с
жестким межстелечным слоем (рис. 211).
При плоскостопии II степени больные жалуются на боли
в стопах и голени при нагрузке. Продольный свод снижен,
частично фиксирован, мышцы недолго удерживают стопу в
260
211. Индивидуализированная ортопедическая полустелька.
а ид со стороны кожаной полустельки; б — eud со стороны межстелечного слоя.
в
Полустельки вкладывают в стандартную обувь.
212. Ортопедическая стелька с высоким жестким внутренним козырьком
(фигурная стелька).
213. Ортопедическая стелька ОС-ЗЖ.
а вид снизу; б — вид сверху. 1 — ортопедический валик (валик Зейтца); 2 — межсте-
лечный слой.
214. Ортопедические изделия из пенорезины или полиуретана.
а _ цельноформованная стелька; б — межстелечный слой; в, г — ортопедические валики;
д — разгружающие приспособления под пятку.
215. Разгружающие приспособления.
а
— На головку I плюсневой кости; б — под «натоптыш»; в — под пятку; г — на мозоль.
261
 правильном положении стоя на носках, и продольные своды
уплощаются. Больные с плоскостопием этой степени могут
пользоваться стандартной обувью с вкладной ортопедической
стелькой, жестким или комбинированным межстелечным слоем
(рис. 212). Однако лучше всего для таких больных изготавли-
вать индивидуальные стельки по слепку подошвенной поверх-
ности стопы.
При плоскостопии III степени видно резкое изменение
формы стопы. Снижение продольного свода стопы сочетается
с вальгусной деформацией пяточного и среднего отделов стопы
(на уровне поперечного сустава предплюсны), ладьевидная
кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль
становится постоянной, начинается под I пальцем, идет по
внутреннему краю пятки вследствие перегрузки, затем посто-
янная боль распространяется по стопе, задней поверхности
голени, по бедру к пояснице; отмечается ограничение движений
в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При
функциональной пробе уплощенный свод не изменяется. На
рентгенограмме видны уплощение продольного свода стопы,
уменьшение угла наклона пяточной кости и уменьшение угла
наклона таранной кости по отношению к площади опоры.
В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую
обувь с индивидуальной стелькой с межстелечным слоем из
мягких эластичных материалов, которая разгружает болезнен-
ные участки подошвенной поверхности стопы, а также с низкой
выкладкой продольных сводов.
При распластанности переднего отдела стопы I степени
рекомендуют вкладывать индивидуально подобранные стельки
в обычную стандартную обувь (рис. 213—215). При распла-
станности II степени рекомендуется носить ортопедическую
обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивиду-
альную ортопедическую стельку с выкладкой продольного
свода стопы. При распластанности переднего отдела стопы
III степени необходимо индивидуальное изготовление ортопе-
дической обуви на низком каблуке, где наряду с выкладкой
сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы,
включающий опору на головки I и V плюсневых костей и
обеспечивающий разгрузку болезненных «натоптышей» в про-
екции III плюсневой кости.
При сочетании продольного плоскостопия с распластанно-
стью переднего отдела стопы корригируют каждую деформа-
цию путем изготовления индивидуальной обуви. Высота
каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так, если
преобладает распластанность переднего отдела стопы, то
рекомендуется низкий каблук; при выраженности продольного
плоскостопия — средний каблук.
262
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
СИНДРОМ ЗУДЕКА
Пятнистый посттравматический остеопороз (синдром Зуде-
ка) — осложнение, возникающее после ущибов и переломов
предплечья и кисти.
П р и з н а к и : выраженный отек, напряженность мягких
тканей кисти и пальцев, повышение или понижение местной
температуры, «красный» или «белый» цианоз, кожа пораженной
кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены.
Движения в лучезапястном, пястнофаланговых и межфаланго-
вых суставах резко ограничены и болезненны. Имеются
трофические нарушения — гипергидроз, гипертрихоз, гиперке-
ратоз, уплотнения ладонного апоневроза по типу контрактуры
Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствительность
(гипер- или гипоалгезия).
Л е ч е н и е — долгое и настойчивое. Производят проводни-
ковые и футлярные новокаиновые блокады, анестезируют
мышцы-сгибатели пальцев кисти. После купирования болевого
синдрома осторожно назначают физиотерапию (легкие тепло-
вые процедуры), легкую ЛФК, легкий массаж. В стадии
устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии показано
санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, грязи).
СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА
Запястный канал расположен над дистальным рядом костей
запястья. Задняя и боковые стенки его ограничены костями
запястья, передней стенкой канала является retinaculum flexorum
(рис. 216). Содержимое запястного канала — сухожилия поверхно-
стных и глубоких сгибателей II—V пальцев, окруженные локтевой
синовиальной сумкой, а также сухожилие длинного сгибателя
I пальца с его лучевой синовиальной сумкой и срединный нерв.
В запястном канале могут сдавливаться не только сухожилия
сгибателей всех пальцев, но и срединный нерв, быстро
реагирующий на ишемию. В связи с этим на первый план
выступают неврологические расстройства.
К причинам компрессии относят как местные факторы
(переломы и вывихи костей лучезапястного сустава и их
последствия, хроническая профессиональная травматизация,
заболевания синовиальных влагалищ сухожилий с гипертрофи-
ей и сужением запястного канала), так и общие (системные
заболевания соединительной ткани, эндокринопатии, наруше-
ния метаболизма и др.).
263

216. Синдром запястного канала.
1 — сухожилия сгибателей пальцев; 2 — срединный нерв; 3 — локтевые артерия и вена;
4 — связка запястного канала; 5 — сухожилие лучевого сгибателя кисти; 6 — лучевой
запястный канал; 7 — локтевой запястный канал.
217. Тест сгибания (а) и разгибания (б) кисти.
218. Тест Тиннеля.
219. Схема введения гидрокортизона в запястный канал.
1 — срединный нерв; 2 — удерживатель сгибателей.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а синдрома запястного канала
включает парестезии и боли в пальцах, слабость противопос-
тавления и отведения I пальца. Нередко возникает гипотрофия
тенара.
Парестезии возникают и ночью, и днем. Почти все пациенты
ощущают боль преимущественно в дистальном отделе конеч-
ности (пальцы, кисть, предплечье). Боль обычно тупая, ноющая,
ощущается в глубоких тканях руки.
264
Ранним симптомом туннельного синдрома является онеме-
ние рук по утрам, которое сопровождается снижением или
утратой болевой чувствительности. Наиболее часто нарушается
чувствительность по ладонной поверхности III и II пальцев,
затем IV и I пальцев.
Нарушения движений при синдроме запястного канала
появляются в поздней стадии стойкого поражения ветвей
срединного нерва. Вначале выявляется парез соответствующих
мышц, а спустя 2—3 нед становится заметной и атрофия (в
первую очередь, атрофия мышц тенара).
Вегетативные расстройства при синдроме запястного канала
встречаются часто и проявляются акроцианозом или поблед-
нением (спазм сосудов пальцев), нарушением потоотделения
(гипер- или гипогидроз), изменением трофики кожи и ногтей.
При обследовании больных с синдромом запястного канала
используют диагностические тесты.
Тест сгибания и разгибания кисти (рис. 217): пассивное
максимальное сгибание и разгибание кисти и фиксация ее в этом
положении в течение 1 мин. При синдроме запястного канала в
пределах этого времени возникает парестезия I—III пальцев.
Тест Тиннеля: легкая перкуссия на уровне запястного канала
вызывает парестезию пальцев и иррадиацию боли в локтевую
ямку, это резко выражено при тяжелой степени стеноза
(рис. 218).
Л е ч е н и е синдрома запястного канала проводят различ-
ными методами, в зависимости от стадии заболевания и
преобладающего клинического проявления.
Уменьшение отека достигается путем разгрузки пальцев и
кисти (иммобилизация руки с помощью гипсовой лонгеты);
назначают противоотечные средства: в течение первых 2--3
дней — общего дегидратирующего действия (фуросемид, верош-
пирон), затем дающие местный эффект (введение параневрально
на уровне канала глюкокортикоидов, постоянное магнитное
поле), сеансы иглорефлексотерапии.
Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, назначают
эуфиллин, трентал, компламин, кавинтон.
Наиболее эффективны локальные введения гидрокортизона
параневрально (рис. 219) по 25 мг 2—3 раза с интервалом 5—7
дней. При неэффективности консервативного лечения применяют
хирургическое лечение.
Оперативное лечение заключается в пересечении удержива-
теля сгибателей (рис. 220). Это позволяет разгрузить срединный
нерв и сухожильные влагалища сгибателей пальцев, чем
достигаются нормализация тканевого давления в области
запястного канала и улучшение кровоснабжения срединного
нерва.
265

220. Схема лигамвнтотомии, ревизии, декомпрессии запястного канала.
Послеоперационную рану зашивают, больную руку иммо-
билизуют гипсовой лонгетой до снятия швов (10—12 дней). В
послеоперационном периоде больному назначают ЛФК, мас-
саж, витамины группы В, тепловые процедуры, прозерин.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
УЛЬНАРНЫЙ СИНДРОМ ЗАПЯСТЬЯ
Ульнарный синдром запястья (синдром канала Гийона) —
компрессионное ущемление локтевого нерва в так называемом
канале Гийона (рис. 221).
П р и ч и н ы : ушибы с гематомами, вывих, переломы крюч-
ковидной кости, переломы шиловидного отростка локтевой
кости, опухоли (чаще ганглий) и др.
П р и з н а к и : гипестезия на ладонной поверхности V пальца
и локтевой поверхности IV пальца, слабость сгибания и
приведения V пальца. Положительны симптомы поколачивания
(тест Тинеля) по проекции локтевого нерва на уровне так
называемого канала Гийона и пальцевого сдавления нерва на
указанном уровне (сдавление канала I пальцем в течение 1 мин).
Л е ч е н и е консервативное, как и при синдроме запястного
канала. При неэффективности — оперативное лечение.
266
221. Ульнарный синдром запястья.
222. Болезнь де Кервена. Тест Финкенльштейна.
223. Соотношение анатомических структур.
1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — тыльная связка запястья; 3 — наружная
подкожная вена I пальца; 4 — линия разреза для вскрытия первого канала; 5 — сухожилие
длинной отводящей мышцы; 6 — сухожилие короткого разгибателя I пальца.
КРЕПИТИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ
Крепитирующий тендовагинит развивается в результате
перегрузок лучезапястного сустава со значительным напряже-
нием мышц в нижней трети предплечья, на 3,5—4,5 см
проксимальнее тыльной поперечной запястной борозды. В
основе заболевания лежит асептическое воспаление паратенона.
П р и з н а к и : боли, отечность на тыле предплечья, болез-
ненность, крепитация («скрип снега») при движениях кистью.
Л е ч е н и е : иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в
течение 10—12 дней (с захватом I пальца и с небольшим тыльным
разгибанием кисти), фонофорез гидрокортизона (10 сеансов),
компрессы с димексидом (30—40% раствор), озокеритовые
аппликации. При отсутствии успеха — оперативное лечение.
БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА
Болезнь де Кервена — стеноз первого фиброзного канала
при асептическом воспалении сухожилий разгибателей. В нем
проходят короткая мышца разгибателя I пальца и длинная
отводящая I палец мышца. Эти две мышцы в функциональном
267
 отношении синергисты, испытывают постоянную нагрузку при
выполнении хватательной функции кисти.
Стеноз первого канала встречается у женщин в возрасте
45—55 лет. Начало заболевания нередко совпадает с климак-
терическим периодом.
Первый симптом болезни де Кервена — внезапно возникшая
острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости
при удержании какого-либо предмета. При первичном обра-
щении пациента основная жалоба — на локальную боль в
области шиловидного отростка и снижение силы захвата
предметов I пальцем. При пальпации на уровне шиловидного
отростка лучевой кости обнаруживают умеренную припухлость
без признаков воспаления. Выявляют нарушения функции,
ограничение разгибания и отведения I пястной кости.
Классический симптом болезни де Кервена описал H.Fincel-
stein (1930): I палец в положении лучевого приведения плотно
удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль
в проекции первого фиброзного канала, которая резко усили-
вается при отведении кисти в локтевую сторону (рис. 222).
Л е ч е н и е — комплексное. 224. Стенозирующий лигаментит.
Консервативное лечение — общее: регуляция перифериче-
ского кровообращения; местное: 1) фонофорез гидрокортизона а — схема строения костно-апоневротического канала сухожилий сгибателей II—V
пальцев. 1 — сухожилия сгибателей; 2 — сухожильное влагалище; 3 — кольцевидная
(10 сеансов); 2) массаж с долгит-кремом; 3) введение в первый связка; 4 — собственно пальцевой нерв; 5 — крестовидная связка; 6 — пальцевая ладонная
канал под тыльную связку запястья суспензии гидрокортизона артерия; б — стенозирующий лигаментит I пальца; в — схема лигаментотомии.
(по 25 мг 1—3 раза через 7 дней).
При неэффективности консервативного лечения показано уровнях кольцевидных связок I—V пальцев и щелевидной петли
оперативное — декомпрессия сухожилия при помощи рассече- поверхностных сгибателей II—V пальцев.
ния или частичного иссечения фиброзированной стенки канала Наиболее часто наблюдается стеноз кольцевидных связок
(рис. 223). После оперативного лечения выздоровление при I пальца (рис. 224, б), реже III и IV и лишь в единичных
болезни де Кервена наступает у 90—97% больных. случаях — II и V. Заболевают преимущественно женщины.
Стеноз кольцевидных связок — полиэтиологичное заболе-
вание. _Причины его возникновения чаще всего связывают с
СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ КОЛЬЦЕВИДНЫХ профессиональной перегрузкой, когда превалирует ручной труд.
СВЯЗОК ПАЛЬЦЕВ П р и з н а к и : ощущение щелчков при сгибании и разгиба-
(защелкивающийся палец) нии пальца, болезненность при надавливании на ладонь над
пястно-фаланговым суставом соответствующего пальца и плот-
На ладонной поверхности I—V пальцев рдсположены ное опухолевидное образование в этом месте.
костно-фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной Защелкивание пальца может возникнуть остро и развиться
фасцией. Соединительнотканные волокна на протяжении фиб- постепенно.
розных каналов имеют направленную ориентацию в виде У многих больных боли в пальцах в начале заболевания
укрепляющих связок: кольцевидных на уровне проксимальной или с течением времени начинают иррадиировать в прокси-
и средней фаланг и крестообразных, совпадающих с межфа- мальном направлении в кисть и предплечье. Больные жалуются
ланговыми суставами (рис. 224, а). на функциональную недостаточность пальца при выполнении
Анатомическое строение костно-фиброзных каналов, играю- различных домашних работ. Особенно затруднительно и
щих роль «блоков» для сухожилий сгибателей при сгибании болезненно сгибание и разгибание утром после сна. Чаще
пальцев, обусловливает точки наибольшей напряженности на болеют женщины от 18 лет и старше 60 лет.
268 269
 Л е ч е н и е стеноза кольцевидных связок пальцев кисти
определяется стадией заболевания и его прогрессированием.
При постепенном развитии стеноза и редком защелкивании,
не препятствующем функционированию кисти, возможно ис-
пользование неоперативных методов (фонофорез гидрокорти-
зона, озокеритовые аппликации, введение гидрокортизона в
синовиальный канал).
Если консервативное лечение неэффективно, то назначают
оперативное лечение.
Под местной анестезией рассекают (рис. 224, в) связку,
охватывающую сухожилие, иссекают рубцово-измененные уча-
стки синовиального влагалища и уплотненную часть кольце-
видной связки.
Если достигнуто свободное скольжение и нет защелкивания,
то рану зашивают наглухо. Активное функционирование пальца
с первых дней после операции способствует предупреждению
Рубцовых сращений.
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
В 1832 г. Г.Дюпюитрен (G.Dupuytren) описал клиническую
картину деформации, считая ее причиной рубцовое перерож-
дение ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного
лечения — апоневротомию. С того времени типичная дефор-
мация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена.
Единой причины развития заболевания нет. Существуют
много предположений о причинах заболевания: нарушение
функционирования эндокринных желез, хроническая интокси-
кация, генетический фактор, частая травматизация кисти,
профессиональная вибрационная болезнь, стойкое нарушение
периферического кровообращения и др.
Патоморфологически установлено, что анатомическим суб-
стратом контрактуры является рубцовое изменение ладонной
фасции, а степень выраженности изменений пропорциональна
степени сгибательной контрактуры.
При изучении насыщенности организма больных с кон-
трактурой Дюпюитрена андрогенами установлено понижение
содержания андрогенов в сыворотке крови. Это свидетельствует
о нейрогормональных изменениях и, несомненно, сказывается
на частоте заболевания мужчин.
По распространенности дистрофического процесса на кисти
определены в основном три типичные разновидности: ладон-
но-пальцевая локализация, ладонная и пальцевая.
По степени сгибательной контрактуры пальцев выделяют
три степени (рис. 225).
270
225. Контрактура Дюпюитрена.
Степень сгибательной контрактуры: а — /; б — //; в — ///.
/ степень — наличие плотных подкожных узлов соответ-
ственно ходу лучей ладонного апоневроза, без ограничения
функции пальцев;
II степень характеризуется распространением уплотнения,
укорочением рубцовых тяжей апоневроза с формированием
сгибательной контрактуры пальца и ограничением разгибания
более 90°;
III степень сопровождается нарастанием сгибательной
контрактуры пальца и ограничением его разгибания в пределах
менее 90°.
Обычно контрактура Дюпюитрена поражает обе кисти.
Одновременно могут поражаться и стопы (болезнь Ледерхозе).
У лиц старше 45—50 лет заболевание медленно прогрессирует
в течение 10—15 лет и более. У лиц 35—45 лет болезнь
характеризуется относительно быстро прогрессирующим раз-
витием контрактуры пальцев кисти в течение 3—5 лет. У
больных до 30 лет заболевание развивается стремительно
с неблагоприятным течением в послеоперационном периоде
(келоидные рубцы, стойкие контрактуры).
Д и а г н о с т и к а включает осмотр, пальпацию, измерение
углов сгибания пальцев, определение распространенности пато-
логического процесса, рентгенографию кисти. В раннем периоде
больной жалуется на чувство «усталости» в руках, чувство
«онемения» в пальцах кисти, похолодание пальцев даже в теплое
время, ощущение отека в кистях, особенно по утрам.
В начальной стадии определяются плотная и малоподвижная
кожа на ладони, заметное втяжение кожных складок на ладони,
в последующем контрактура прогрессирует и наблюдается
ладонный подвывих средних фаланг; хватательная функция
кисти нарушается, кисть не раскрывается, глубокие складки и
271
втяжения кисти являются причиной пролежней, мацерации
кожи и воспалительного процесса.
Л е ч е н и е должно быть комплексным, этиотропным и
патогенетическим, индивидуализированным и начинаться при
ранних симптомах заболевания.
Консервативное лечение проводят как предупреждение
прогрессирования заболевания, создание условий для длитель-
ной ремиссии и сохранения формы и функции кисти.
В схему комплексного лечения включают препараты, способ-
ствующие норматизации механизмов, регулирующих сосудистый
тонус, реологические свойства крови, гормональный статус
(пирроксан, тразикор, кавинтон, троксевазин, тестостерона про-
пионат, витамин Е). Курс лечения проводят 2 раза в год.
Местное лечение направлено на рассасывание, размягчение
рубцово-измененного апоневроза, улучшение периферического
кровотока. Назначают фонофорез гидрокортизона, витамина Е,
озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез
лидазы или ронидазы, массаж и ЛФК кисти и предплечья.
При первичной форме патологический процесс на кисти
как бы останавливается на многие годы, если соблюдается
режим профилактического лечения.
Оперативное лечение на кисти при данном заболевании
относится к технически сложным. Его необходимо проводить
в специализированных отделениях хирургии кисти, где имеются
инструменты и квалифицированные специалисты.
Показания к оперативному лечению:
1) II—III степени сгибательной контрактуры пальцев с
нарушением формы и ограничением функции кисти;
2) рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением
функции.
Все операции условно делят на радикальные и паллиатив-
ные. К первым относится субтотальное иссечение всех про-
дольных поперечных и сагиттальных волокон на ладонной
поверхности кисти, что устраняет контрактуру и реально
предупреждает рецидив и прогрессирование заболевания. Пал-
лиативные операции заключаются в иссечении только рубцо- 226 Хирургические доступы к ладонному апоневрозу.
во-измененных участков апоневроза, что способствует полному
или частичному устранению сгибательной контрактуры, но не
гарантирует от рецидива и дисфункции кисти.
Особого отношения требуют повторные операции по поводу ^Z^^^^^^^-<^
ные из представленных доступов - дугообразные разрезы на
рецидивов контрактур. При этом необходимо учитывать все
приемы реконструктивной хирургии кисти. ттяпони
1
и поодольные на пальцах.
Послеоперационное печение. В ранний период, до снятия швов
Немаловажное значение имеет хирургический доступ при необходимо^предупредить отек тканей, инфидар^^!^
различных вариантах контрактур пальцев кисти. Его следует и способствовать улучшению заживления первичным натяже
избирать индивидуально, в зависимости от метода и техники нием В комплекс лечебных мероприятий включают противо-
оперативного вмешательства (рис. 226). Наиболее рациональ-
273
272
 отечные средства (гипотермия, возвышенное положение кисти,
магнитотерапия). После снятия швов через 12—14 дней
необходимо подготовить кожу для физиотерапевтических про-
цедур— теплые ванны (36...38°С), смазывание кожи ладони
вазелином, питательным кремом, затем начинают озокеритовые
или парафиновые аппликации, электрофорез калия йодида,
лидазы, ронидазы, массаж, ЛФК.
В течение 1—1'/2мес на ночь больной должен надевать
съемную гипсовую лонгету. Наилучшие исходы наблюдаются
при I и II степени. При III степени деформации, когда имеются
артрогенные контрактуры, исходы менее благоприятны.
БОЛЕЗНЬ КИНБЕКА
В 1910 г. R.Kienbock описал клинические и рентгенологи-
ческие признаки заболевания полулунной кости, получившего
в дальнейшем название асептического некроза этой кости. Под
болезью Кинбека правильнее подразумевать не особую форму
болезни, а клинико-рентгенологический синдром, где основным
является прогрессирующая деформация полулунной кости
(рис. 227, а).
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з до конца не выяснены, хотя
выдвигается немало гипотез: хроническая микротравматизация
с развитием асептического некроза, вибрация, тяжелая физи-
ческая работа.
O.Hulten (1935) развил теорию W.Muller (1920) о наличии
анатомической предрасположенности к асептическому некрозу
полулунной кости. Автор ввел понятие вариантов стояния головки
локтевой кости по отношению к суставной поверхности дисталь-
ного конца лучевой кости. Он нашел, что у больных с
асептическим некрозом «минус-вариант» (суставная поверхность
головки локтевой кости расположена проксимальнее суставной
поверхности лучевой — рис. 227, б) встречается в 74% случаев.
O.Hulten считал, что «минус-вариант» способствует увели-
чению нагрузки на ту часть полулунной кости, которая
контактирует с лучевой костью и что в этом случае треугольный
хрящ не может быть полноценным амортизатором, которыми
он является при наличии «N-варианта» или «плюс-варианта»,
так как он менее прочен, чем костная ткань. Это приводит к
уменьшению количества губчатого вещества в полулунной
кости по типу компрессионного перелома и к некрозу кости.
Впоследствии данные O.Hulten были подтверждены в работах
других исследователей.
Заболевание обычно встречается в возрасте от 20 до 40
лет у лиц, занимающихся ручным физическим трудом.
274
227. Асептический некроз полулунной кости с ее уплощением (а) и варианты
расположения локтевой кости по отношению к лучевой (б).
В начале заболевания больные испытывают дискомфорт,
непостоянные боли в основании кисти при перегрузках. Нередко
же начало болезни протекает скрыто, а неожиданно возникшая
острая боль в суставе вызвана внезапно наступившей фраг-
ментацией кости. После травмы с компрессионным переломом
кости боль исчезает через несколько дней, а «светлый
промежуток» длится недолго. Постепенно боли при движениях
и после нагрузок становятся интенсивнее и продолжительнее.
Появляется стойкая ограниченная припухлость на тыле кисти
в области основания, нарастает ограничение движений в
лучезапястном суставе, развивается заметная атрофия мышц
предплечья, кисть слабеет. В дальнейшем прогрессирующее
разрушение полулунной кости ведет к развитию деформирую-
щего артроза.
В первые недели и даже месяцы распознать заболевание
бывает затруднительно, так как в течение 1 '/2—2 мес изменения
полулунной кости рентгенологически не выявляются.
В настоящее время рассматривают четыре рентгено-морфо-
логические стадии поражения.
/ стадия — легкая уплотненность структуры (склероз) без
изменения формы кости;
// стадия — склероз, субхондральные просветления, легкое
уплощение выпуклых контуров кости;
/// стадия — коллапс и фрагментация полулунной кости;
IV стадия — фрагментация, коллапс и вторичные изменения
в виде деформирующего артроза.
Л е ч е н и е асептического некроза полулунной кости в
основном оперативное.
Критерием для выбора того или иного метода оперативного
лечения является степень поражения полулунной кости (стадия
заболевания). Больным со II стадией заболевания или началь-
275
 228. Схема операции Гранера в упрощенном варианте (по Г.И.Жабину).
ными проявлениями III стадии без фрагментации кости
производят операции, направленные на восстановление крово-
снабжения кости и ее нормальной структуры.
К этим методам относится экскохлеация полулунной кости с
костной аутопластикой или операция, направленная на разгрузку
пораженной кости путем укорачивающей остеотомии головчатой
кости и создание таким образом увеличенного диастаза. В этой
стадии применяют также удлиняющую остеотомию локтевой кости.
На стадии фрагментации полулунной кости применяют
видоизмененную операцию Гранера (Г.И.Жабин, 1982.—
рис. 228), которая заключается в остеотомии головчатой кости
и низведении проксимального фрагмента на месте удаленной
полулунной кости. Диастаз между отломками замещают ауто-
трансплантатом. После операции накладывают гипсовую им-
мобилизацию на 21/?—3 мес. После снятия иммобилизации
назначают реабилитационное лечение.
ЗАПЯСТНО-ПЯСТНЫЕ ВЫСТУПЫ
В 1931 г. J.Fiolle обнаружил необычный выступ на тыльной
поверхности кисти в области II—III запястно-пястных суставов.
T.Artz и J.Posch (1973) предложили называть это состояние
«запястно-пястный выступ», что отражает вовлеченность в процесс
двух отделов лучезапястного сустава, независимо от исходной
причины и количества участвующих костных компонентов.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и т е ч е н и е поражений весь-
ма вариабельны. Запястно-пястные выступы обычно обнару-
живают у больных в возрасте от 18 до 45 лет, и они нередко
276
229. Запястно-пястный выступ (стрелка).
двусторонние. У женщин эти выступы отмечают в 2—3 раза
чаще, чем у мужчин. Почти 30—40% больных приводят к врачу не
нарушения функций, а сам факт деформации. Только 25—30% больных
связывают появление или увеличение выступа с болевым синдромом.
Сами выступы костной консистенции могут быть величиной
с горошину или фасоль, слегка выступать над поверхностью.
Демонстративные рентгенограммы получают при укладке в
боковой проекции (рис. 229). При этом можно видеть прибли-
зительно округлые, полигональные или овальные свободные
шиловидные кости размером от булавочной головки до фасоли.
Л е ч е н и е консервативное — ограничение нагрузок, элек-
трофорез калия йодида, инъекции гидрокортизона.
Сохраняющиеся упорные боли, дискомфорт, ограничение
функции кисти служат показаниям к оперативному лечению.
Сбивание костного выступа производят с обоих сегментов в
пределах нормального губчатого вещества и нормального
суставного хряща. Наличие выступа только как косметический
дефект основанием для вмешательства не является.
МЯГКОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ
Ганглии — наиболее часто встречающиеся новообразования
кисти (40—45% ее опухолей) являются, в сущности, не
опухолями, а кистами, возникающими из суставной капсулы
или влагалища сухожилий (рис. 230). До 75—80% всех ганглиев
кисти находят в области лучезапястного сустава. Более
убедительны представления о ганглиях как о грыжах синови-
277
 альнои стенки капсулы или вла-
галища, а также как следствия
мукоидной дегенерации фиброз-
ного слоя капсулы. Действитель-
но, значительное число ганглиев
возникают сразу или вскоре по-
сле травм (у 20—25% больных),
а также вследствие профессио-
нальных или бытовых перегрузок
(у 15—20%), нередко у людей,
230. Ганглий тыла лучезапястного занимающихся спортом. Болеют
сустава, исходящий из влагалища люди от 10 до 45 лет, чаще
сухожилий разгибателей. женщины. После появления
ганглии проходят как бы три
стадии: 1) стадия формирования (киста тугая, имеет толстые
стенки, причиняет дискомфорт); 2) стационарная стадия (киста,
оставаясь упругой, не вызывает неудобств, но размеры ее могут
изменяться); 3) стадия уменьшения ганглия.
Ганглии в области лучезапястного сустава распределяются
неравномерно. Самые редкие из них располагаются вблизи от
сухожилия локтевого сгибателя кисти. Возникают они вследствие
травм. Ладонно-лучевые ганглии составляют до 15—20% ганглиев в 231. Экзостоз средней фаланги II пальца правой кисти.
области лучезапястного сустава. Эти ганглии, существующие нередко
на протяжении многих лет, в силу своей локализации, многокамер- Опухоли костей кисти имеют определенную закономерность
ности и склонности к рецидивированию часто спаиваются с локализации: чаще всего они поражают основные фаланги,
предлежащей лучевой артерией, охватывая ее почти циркулярно. затем — пястные кости, далее — средние и ногтевые фаланги.
Л е ч е н и е . Из многих предложенных способов лечения Перечисленные особенности могут быть связаны с особен-
может быть оправдано только радикальное иссечение ганглия ностями эмбрионального развития скелета кисти и ее строением.
вместе с его протоком, уходящим в сустав, ибо это дает Отсутствие постоянной статической нагрузки на кости кисти
определенную гарантию от рецидивов, достигающих тем не и низкая интенсивность метаболизма в них могут в некоторой
менее 6—14%. Между тем удаление ганглиев, особенно большой степени объяснить факт преимущественно доброкачественного
давности и рецидивных,— деликатное и кропотливое вмеша- течения опухолей, несмотря на то, что кисть, как орган труда,
тельство, которое необходимо производить обязательно в наиболее подвержена травмам.
условиях стационара. После операции накладывают иммоби- Подавляющее большинство опухолей костей кисти (около
лизацию до снятия швов (на 10—12 дней). 73%) составляют солитарные энхондромы (рис. 232). Клиниче-
ски они отличаются длительным бессимптомным течением и
приводят чаще всего к незначительной деформации костей без
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ КИСТИ существенного нарушения функции кисти. Первым проявлением
энхондром у большинства больных являются патологические
Опухоли костей кисти составляют 4—10% от всех опухолей переломы, в остальных случаях больные отмечают незначи-
скелета и имеют ряд особенностей в течении и локализации. тельное утолщение пальцев или периодически возникающие
96—98%> опухолей скелета кисти имеют доброкачественное ноющие боли.
течение (рис. 231). Злокачественные опухоли (хондросаркома, Рентгенологически солитарные энхондромы характеризуют-
остеогенная саркома, опухоль Юинга и др.) в костях кисти ся наличием овального или округлого очага просветления с
встречаются редко. Наиболее часто (88%) кости кисти пора- четкими контурами, истончающего корковый слой пораженной
жаются опухолями хрящевого строения. кости и вздувающего кость. Очаг может быть бесструктурным,
278 279
 232. Энхондрома пястной кости с патологическим переломом.

разделенным неполными перегородками на несколько ячеек

или иметь неравномерно-крапчатую структуру. Характерно
отсутствие периостальной реакции и длительное сохранение
суставных поверхностей пораженных костей.
Частота остеобластокластомы костей кисти составляет
около 3,3/0 от всех опухолей кисти. Эта опухоль отнимается
от энхондром более быстрым течением и выраженной симпто-
матикой (боли, отек, ограничение движений, расширение сети
подкожных вен). При остеобластокластоме рентгенологически
различают две формы поражения: ячеистую и литическую
Ячеистая форма характеризуется значительным вздутием кости
резким истончением коркового слоя, ячеистой структурой очага
поражения (рис. 233). При литической форме вздутый участок 233. Остеобластокластома II пястной кости правой кисти до операции (а)
кости представляется гомогенным, ячеистый рисунок отсутст- и через 4 года после операции (б).
280 281
 вует, пораженный корковый слой резко истончен или полно-
стью рассасывается. Суставной хрящ обычно не поражается.
Частота остеоид-остеомы составляет около 3% от всех
доброкачественных опухолей костей кисти. Ведущим клиническим
синдромом при этой опухоли является боль. При рентгенологи-
ческом исследовании остеоид-остеома представляет собой очаг
поражения в корковом слое фаланги в виде интенсивной тени,
окруженной зоной просветления, а затем зоной склероза. Это
образование носит название «нидуса» (гнездо).
Множественный хондроматоз костей кисти — проявление
дисхондроплазии скелета — довольно частое заболевание, име-
ет яркую клиническую и рентгенологическую картину. Возни-
кающие в детстве и постепенно увеличивающиеся деформации
пальцев обезображивают кисть и значительно нарушают ее
функцию. Рентгенологически при множественном хондроматозе
в костях кисти определяются округлые или овальные очаги
деструкции, расположенные внутрикостно и вздувающие кость
или дающие краевые дефекты. Очаги часто имеют крапчатую
структуру.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а обычно прово-
дится: 1) между опухолями и воспалительными процессами
(туберкулезным оститом, первично-хроническим остеомиели-
том); 2) между различными видами опухолей.
При дифференциации опухолей от туберкулезного остита
следует учитывать фазу заболевания. Туберкулезный остит в
начале заболевания может напоминать энхондрому. Однако
при динамическом наблюдении за больными отмечается на-
растание клинических симптомов: появляются боль, воспали-
тельные явления в мягких тканях, свищи. Кроме того,
рентгенологически для туберкулезного остита характерны
наличие периостальной реакции, разрушение коркового слоя,
склероз трабекул соседних участков кости. В поздних стадиях
появляются секвестры.
В некоторых случаях приходится дифференцировать опу-
холи от первично-хронического остеомиелита, особенно в
первой фазе его развития. Ноющие боли в пальце и незначи-
тельное утолщение пораженной кости без видимых воспали-
тельных явлений в коже не дают повода для диагностики
остеомиелита. Рентгенологически на этой стадии заболевания
может быть выявлено веретенообразное утолщение диафиза.
В дальнейшем появляются участк�
является хирургический. Из оперативных вмещательств, при-
меняемых в настоящее время, известны экскохлеация (кюретаж),
резекция (краевая и сегментарная на протяжении), экзартику-
ляция и ампутация.
Так как опухоли костей кисти имеют преимущественно
доброкачественное течение, такие операции, как экзартикуля-
ция фаланг и ампутация пальцев применяют крайне редко.
Применение сберегательных методов оперативного лечения
позволяет не только излечить больного от опухоли, но и
восстановить функцию кисти.
При выборе метода операции надо руководствоваться
данными о характере, локализации и размерах опухоли.
Решающее значение при операциях на кисти имеет пра-
вильно выбранный доступ к фалангам или пястным костям.
Обычно применяют тыльные и тыльно-боковые доступы.
Экскохлеация является наиболее простым способом опера-
тивного лечения. Она показана при ограниченных опухолевых
поражениях кости.
Резекция пораженной кости является наиболее радикальным
способом оперативного лечения. Чаще всего применяют крае-
вую резекцию. Показаниями к ней является поражение опухо-
лью одной или двух стенок кости, а также эксцентричное
расположение опухоли в кости (экхондрома, остеоид-остеома).
При поражении опухолью фаланги или пястной кости на
значительном протяжении по длине и по диаметру с разруше-
нием коркового слоя кости применяют сегментарную резекцию
кости. Чаще всего эти операции производят при локализации
опухоли в пястных костях и реже — в фалангах.
При лечении доброкачественных опухолей костей кисти
наряду с основной задачей полного излечения больного от
опухоли встает другая, не менее важная,— задача восстанов-
ления анатомической целости кости и функциональных воз-
можностей кисти. Эта задача решается благодаря применению
костной аутопластики и костного цемента «Полакрис».
Для замещения небольших дефектов ногтевых и средних
фаланг применяют аутотрансплантаты, взятые из дистального
метаэпифиза лучевой кости этой же руки. Для абластичности
рекомендуется начинать операцию с взятия аутотрансплантата,
а затем удалять опухоль. Для замещения дефектов проксималь-
ных фаланг и пястных костей используют аутотрансплантаты