Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES RANIMATION - URGENCES Septicmie

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Dr Florence ADER Chef de Clinique Assistant

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Septicmie
Objectifs :
Diagnostiquer une septicmie. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

DIAGNOSTIC
Situation grave imposant lhospitalisation, caractrise par deux lments : Prsence dun sepsis clinique. Prsence de bactries dans le sang, confirme par lisolement dun ou plusieurs germes pathognes dans les hmocultures = bactrimie. Il sagit donc de passages rpts de microorganismes pathognes dans le sang associs des manifestations cliniques.

1. Le sepsis

Il correspond un syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS) caus par une infection dfinie.

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2. La bactrimie

Elles est confirme par les hmocultures, sous rserve que les conditions de prlvement, de traitement et dinterprtation soient bonnes.

a) Prlvement Prlvement de sang veineux : antisepsie cutane +++ Volume de sang : 5 10 ml. Prlever une paire de flacons : un flacon arobie + un flacon anarobie. Lors de pics thermiques et/ou de frissons (dcharges = bactrimies). Rptes dans un dlai variable selon ltat du malade. En l'absence d'antibiotiques. b) Dtection des prlvements positifs Le flacon arrive hermtiquement clos : pas d examen direct sans croissance bactrienne pralable. Un automate mesure le CO2 et sonne si un flacon est positif.

Automate mesurant l'enrichissement du flacon en CO2 En continu dans une enceinte 37C. Par fluorescence. Prlvement ferm. Un prlvement se positive habituellement en 48 heures. Un examen direct est ralis sur les flacon positif : ltat frais sera ralise une coloration de Gram donnant une premire orientation : Bacille ou cocci, Gram positif ou ngatif. Pas d identification prcise ni dantibiogramme le jour de la positivation : il faut 24 heures supplmentaires. " Sub culture " : ensemencement sur milieux gloss. c) Traitement des prlvements ngatifs Jets automatiquement aprs 7 10 jours. Ce qui implique de prciser la recherche de bactries ou de levures particulires (croissance lente, culture difficile, antcdent rcent dantibiothrapie). En cas de suspicion dendocardite, le prlvement sera incub 4 semaines et repiqu sur des milieux spciaux.
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d) Pari micro biologique selon le foyer infectieux Site Peau Tube digestif Voies biliaires Poumon Endocarde Germe probable Staphylocoque, streptocoque Entrobactries, Streptocoque D, Anarobies Entrobactries, Entrocoques, Anarobies Pneumocoque, lgionelles, K. pneumoniae Streptocoque, Entrocoques, Staphylocoque Facteurs favorisants Plaie, brlure, ischmie, cathter veineux, toxicomanie IV Tumeur, diverticulose, colite, HTP , chirurgie rcente Lithiase, cathterisme rtrograde, chirurgie, pancratite chronique Alcoolisme, sujet g Valvulopathie, geste invasif rcent, cathter veineux, diabte, toxicomanie Obstacle sur les voies excrtrices, geste invasif , sonde vsicale demeure, malformation uro, diabte, grossesse, chirurgie pelvienne Alimentation parentrale, cathters veineux et artriel, infection distance, stent, toxicomanie IV, anvrysme artriel

Voies urinaires

Entrobactries (E.coli), Entrocoques, Pseudomonas sp.

Vasculaire

Staphylocoque, BGN, Streptocoque

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SEPTICEMIE

1. Stratgie de prise en charge thrapeutique
Hospitalisation urgente. Mesures gnrales. Connatre les ventuelles allergies et contre-indications. Oxygnothrapie. Voie dabord de bon calibre. Perfusion dentretien. En cas de TA systolique < 9 cm Hg : remplissage macromolculaire. Traitement curatif antibiotique.

2. Trois situations
a) Isolement dun germe, pas de point dappel infectieux vident. " Verrouiller " les prlvements avant antibiothrapie en vrifiant mthodiquement et systmatiquement que le bilan infectieux soit complet : bilan inflammatoire, hmocultures, ECBU, PSA, ECBC, PL, prlvements cutans, prlvements gyncologiques, prlvements ORL Antibiothrapie adapte. Planifier les examens de recherche dun foyer infectieux profond. b) Isolement dun germe, point dappel infectieux vident, non chirurgical : Mme dmarche. L identification dun foyer infectieux " primitif " implique une recherche largie tant
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donn le caractre septicmique avec possibilit de greffe(s) bactrienne(s) distance conditionnant les modalits et la dure du traitement. c) Isolement dun germe, point dappel infectieux vident, chirurgical : La stratgie est centre par la prise en charge chirurgicale dont le but est deffondrer linoculum bactrien " in situ " mettant les antibiotiques en condition dtre efficaces de faon optimale.

3. Deux configurations
a) La situation est assez stable du point de vue local et gnral pour autoriser un "refroidissement " permettant de prparer le patient au bloc opratoire (re nutrition, prparation lanesthsie) sous couvert dune antibiothrapie adapte avec une chirurgie programme = dcision mdico chirurgicale froid. Le patient doit tre inform de la stratgie adopte et de la date opratoire. b) La situation est dfavorable demble du point de vue local (ex : gangrne ou fascite ncrosante volutive, compression mdullaire dune pidurite, fistulisation intra-abdominale dun abcs) ou gnral (sepsis " volutif " avec dfaillances dorganes malgr une prise en charge adapte) attestant dune situation durgence mdico - chirurgicale o lindication ne saurait tre diffre aprs avoir inform le patient et sa famille de la situation et du risque vital immdiat.

4. Rechercher des signes en faveur de choc septique

Angoisse, troubles du comportement, confusion, agitation ou prostration, coma. Hypotension rebelle, hypo perfusion (cyanose, froideur des extrmits, marbrures des genoux, oligo anurie. Polypne, tirage, puisement. Etayer lorigine infectieuse : fivre, sepsis, porte dentre, localisation viscrale, SRIS. Traitement symptomatique urgent en ranimation : voie veineuse centrale, expansions volmiques puis amines vasopressives.

5. Eliminer un choc dautre origine

Embolie pulmonaire. Dfaillance cardiaque : troubles du rythme, infarctus, tamponnade. Hypovolmie relle ou relative : dshydratation, hmorragie, anaphylaxie, pancratite aigu.

6. Rechercher un purpura fulminans +++

Purpura ptchial, en placard ncrotiques, au niveau des membres infrieurs (pieds !), extension progressive rapide ++ : grands placards avec pustules. Le syndrome mning peut tre absent ou modr. Une antibiothrapie IV efficace (ceftriaxone, cefotaxim, amoxicilline) sur le mningocoque doit tre dbute avant mme le transfert en milieu hospitalier (SMUR).

7. Rechercher une bactrimie staphylocoque (germe le plus frquent)

Porte dentre cutane +++ ou post-opratoire, cathter veineux, matriel tranger. Risque : thrombophlbite locale (sinus caverneux lors de la staphylococcie maligne de la face), grande frquence des mtastases viscrales (pustules cutanes, localisations pleuro pulmonaire, osseuse, gnito-urinaire, neuromninge, endocarde). Prlvements adapts (hmoculture positives), retrait du matriel, antibiothrapie urgente secondairement adapte lantibiogramme.
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8. Recommandations dantibiothrapie de 1re intention en fonction du pathogne

Germe Staphylocoque (communautaire) Staphylocoque (nosocomial) Pneumocoque, mningocoque Streptocoque non D Streptocoque D, entrocoque Bacille Gram Ngatif (communautaire) Salmonella sp BGN (nosocomial) Pseudomonas aeruginosa (communautaire = TICAR-S) P .aeruginosa (nosocomial = TICAR- R) Acinetobacter baumanii Anarobies (BGN) Signes de gravit sans foyer primitif apparent, communautaire Signes de gravit sans foyer primitif apparent, nosocomial Proposition Oxacilline Si gravit : + aminosides Vancomycine IV [+ fosfomycine IV ou acide fusidique ou rifadine ] Amoxicilline IV 100 200 mg/kg/jour Amoxicilline IV Si gravit : + aminosides Amoxicilline IV Si gravit : + genta ou netilmicine Alternative Fluoro quinolones + Rifampicine ou Ac Fusidique Cfotaxime IV + Fosfomycine IV Ceftriaxone ou cefotaxime IV Glycopeptide si allergie. Glycopeptide si allergie Glycopeptide si allergie

Absence de signes de gravit : mono thrapie (C3G ou FQ) Sepsis svre : bi thrapie avec C3G, FQ, aminoside. Fluoroquinolone C3G

[Cefepime ou cefpirome ou ciprofloxacine ou imipnme ou pip/tazobactam] + [amikacine ou isepalline] [Ticarcilline ou Pipracilline] + [amikacine ou isepalline] Ciprofloxacine + [amikacine ou isepalline]

[Ceftazidime ou pep/tazobactam ou cfpime ou imipnme ou aztronam] + [amikacine ou isepalline] Imipnme + Amikacine Imidazols Aminopnicilline + inhibiteur de ^lactamase ou pip +tazobactam ou impnme. C3G IV + aminoside [Cfpime ou cefpirome] + [amikacine ou isepalline] + Vancomycine

9. Procdures de recherche et didentification de la porte dentre

ORL : radiographie, scanner APC au mieux. Stomatologique : orthopanthomogramme, dento scanner. Valvulaire : chographie transthoracique, voire transsophagienne. Pleuropulmonaire : radiographie de thorax, scanner thoracique si possible APC. Digestif : radiographie dabdomen sans prparation, chographie abdominale, scanner abdominopelvien si possible APC.
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Urinaire (dont prostatique) : recherche de rsidus post-miction, chographie pelvienne, chographie-doppler de la prostate, uroscanner. Osseux : radiographies standards, scanner APC, IRM, scintigraphie. Gnital : chographie, scanner APC. Sur du matriel implant : chographie sur et autour du matriel, scanner APC ou IRM si nature du matriel le permet. Vasculaire : chographie, angiographie, artriographie. Recherche dun foyer inflammatoire : scintigraphie au Gallium.

10. Surveillance
Quelle que soit la stratgie thrapeutique, le patient septicmique ncessite une surveillance : temprature, pouls, tension artrielle, diurse, conscience, marbrures, frquence respiratoire. Cette surveillance doit tre rapproche initialement (toutes les 2 heures) puis espace ds que le patient est stable. L efficacit dun traitement antibiotique adapt ne peut tre juge avant la 48me heure se traduisant par une dcroissance thermique, une amlioration clinique et une diminution du syndrome inflammatoire biologique. Des hmocultures de contrle sont pratiques toutes les 48 heures aprs dmarrage du traitement antibiotique jusqu 2 sries ngatives conscutives. La surveillance doit inclure les effets secondaires du traitement antibiotique et la recherche de la survenue dune complication iatrogne.

Annexes - Recommandations de l'APPIT DEMARCHES PRATIQUES CHEZ UN MALADE FEBRILE AVEC SEPSIS Hypothses les plus plausibles A - Malade arrivant l'hpital Mningite ou Mningo-encphalite

Critres d'orientation

Conduite tenir en urgence

Cphales, troubles de la vigilance sans signes de localisation Cphales, troubles de la vigilance avec signes de localisation Purpura ncrotique gnralis Purpura ncrotique localis

Si purpura: C3G inj. en urgence Pas de purpura: ponction lombaire, btalactamines si LCR trouble, scanner crbral, IRM. Scanner, IRM, ponction lombaire. Traitement en fonction de la ponction lombaire Ponction lombaire, C3G inj. Btalactamines aminosides mtronidazole

Infection neuromninge

Mningocoque, pneumocoque, Septicmie staphylocoque, Anarobies.

Ictre cholestatique Douleurs abdominales

Angiocholite Pritonite

Echographie, ASP ASP chographie, avis chirurgical ,

Douleurs lombaires + signes urinaires

Pylonphrite aigu Obstacle sur les voies excrtrices Abcs rnal

ECBU, chographie, uro-scanner chographie, voire monte de sondeJJ ECBU, uro-scanner, chographie.

Signes respiratoires

Pneumonie

RP +/- LBA, ,ponction pleurale, , Ag lgionnelle dans les urines

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rythrodermie diffuse Dermo-hypodermite ncrosante avec crpitation Dermo-hypodermite ncrosante

Choc toxique staphylocoque ou streptocoque

Recherche et traitement ventuel chirurgical porte d'entre, foyers secondaires Chirurgie (++). Pnicilline G ou autre btalactamine en fonction des germes. Chirurgie, btalactamine

Gangrne anarobies, voire flore polymorphe

Infection staphylocoque ou streptocoque B - Malade hospitalis depuis plus de 48 heures

Cathter veineux central, priphrique

Thrombophlbite septique (staphylocoque mti-R, bacille Gram -).

Retrait de la voie d'abord et nouvelle voie d'abord sur autre site, glycopeptide aminoside, guid par examen direct en attendant le rsultat des cultures. Changer la sonde urinaire. Recherche perforation d'organe, lchage de suture, collection suppure (scanner, chirurgie, antibiotique).

Sonde vsicale

Infection urinaire sur obstacle Infection post-opratoire (cocci Gram +, bacille Gram -)

Chirurgie rcente ou manipulations instrumentales (voies urinaires, digestives).

POINTS FORTS Le sepsis correspond un syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS) caus par une infection dfinie. La bactrimie est caractrise par la prsence de bactries dans le sang, confirme par lisolement dun ou plusieurs pathognes dans les hmocultures et associe des manifestations cliniques. Toujours rechercher des signes en faveur dun choc septique : Traitement symptomatique urgent en ranimation : voie veineuse centrale, expansions volmiques puis amines vasopressives. Rechercher un purpura fulminans +++ : purpura ptchial, en placards ncrotiques, au niveau des membres infrieurs (pieds !), extension rapide ++. Rechercher une bactrimie staphylocoque (germe le plus frquent) : porte dentre cutane +++ ou post-opratoire, cathter veineux, matriel tranger. Risques : thrombophlbite locale (sinus caverneux lors de la staphylococcie maligne de la face), grande frquence des mtastases viscrales. Rechercher et identifier une porte dentre. Faire un pari micro biologique selon le foyer infectieux, le contexte. Il existe des recommandations dantibiothrapie de 1re intention en fonction du pathogne. L efficacit dun traitement antibiotique adapt ne peut tre juge avant la 48me heure se traduisant par une dcroissance thermique, une amlioration clinique et une diminution du syndrome inflammatoire biologique. Des hmocultures de contrle sont pratiques toutes les 48 heures aprs dmarrage du traitement antibiotique jusqu 2 sries ngatives conscutives. La surveillance doit inclure les effets secondaires du traitement antibiotique et la recherche de la survenue dune complication iatrogne.
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