Клинические исследования и опыт в онкологии

© А.М. Федунь, О.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.П. Коротин, П.А. Марусов, О.В. Железин, Р.Г. Пегов, 2018

УДК 616.24-006.04:616.428-079.4

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ: В СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО

И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
А.М. Федунь, О.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.П. Коротин, П.А. Марусов,
О.В. Железин, Р.Г. Пегов

ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

MEDIASTINOSCOPY FOR LUNG CANCER STAGING. EXPERIENCE

OF USING MEDIASTINOSCOPY FOR THE DIAGNOSIS OF DISEASES
WITH SIGNS OF LESION OF MEDIASTINAL LYMPH NODES
A.M. Fedun, O.V. Dyukova, E.N. Bogush-Vishnevskaya, D.P. Korotin, P.A. Marusov,
O.V. Zhelezin, R.G. Pegov

Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod

Федунь Андрей Миронович — кандидат медицинских наук, заведующий торакальным хирургическим отделением
ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: fedun@mail.ru
Fedun A.M. — PhD (medicine), head of Thoracic Surgical Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center
1 Ankundinovskoe highway, Nizhny Novgorod, 603081, tel.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: fedun@mail.ru

Реферат. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью
морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное
метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях
неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной ме-
диастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое
количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России.
Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.
В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей кли-
нике с 2014 по 2016 гг. включительно.
Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса
— 156 (61%) пациентов, саркоидоз — 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия — 10 (4%), лимфопролифера-
тивные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%),
женщин — 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил
55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого — 137 (88%) и 2 уров-
ня для диагностики саркоидоза Бека — 47 (63%).
Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использова-
ние наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свиде-
тельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии.
Ключевые слова: медиастиноскопия, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, внутригрудная лимфаденопатия.

Abstract. Мediastinoscopy is the gold standard for obtaining samples of lymph nodes, for the purpose of morphological diagnosis
of the pathology of the mediastinal organs. It can be used for suspected lymphogenous metastasis of verified lung cancer for the
purpose of N-staging, with previously unconverted lung cancer for verifying lung cancer and determining the stage for the diag-
nosis of isolated mediastinal lymphadenopathy. In the literature there is a small number of reports on the use of this study in the
thoracic departments of Russia is available in the literature.
The purpose of our study is to report on our experience of using cervical mediastinoscopy.
The study analyzed 279 patients who underwent cervical mediastinoscopy in our clinic from 2014 to 2016 inclusive.

Clinical research and experience in oncology 7

ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК Том 9, №3. 2018
Indications for cervical mediastinoscopy were: determination of the stage of malignant process — 156 (61%) patients, sarcoidosis
— 75 (30%) patients, nonspecific lymphadenopathy — 10 (4%), lymphoproliferative diseases — 9 (3.5%), tuberculosis — 4 (1.6%),
myeloma — 1 (0.4%) patient. There were 184 men (66.2%), women — 94 (33.8%). The distribution by age in this group is from
25 years to 81 years. The average age of patients was 55.9 years. The most common biopsy of level 4 lymph nodes for staging lung
cancer was 137 (88%) and 2 levels for the diagnosis of sarcoidosis — 47 (63%).
Neck mediastinoscopy is a highly informative method of diagnosing the mediastinal pathology. Its widespread use, along with the
development of other miniinvasive methods for obtaining tissue samples from the mediastinal lymph nodes, indicates its superior-
ity, especially in lung cancer and isolated mediastinal lymphadenopathy.
Key words: mediastinoscopy, lung cancer, mediastinal lymphadenopathy.
DOI: 10.32000/2078-1466-2018-3-7-10

Введение (EUS-FNA) используются в ряде клиник как целесоо-

Лимфаденопатия средостения может быть прояв-
лением распространения злокачественного заболе-
вания или симптомом, какого-либо заболевания при
котором поражается данная группа лимфоузлов изо-
лированно или в том числе. Гистологический диагноз
является основным для установления распростра-
нения злокачественной опухоли по лимфатическим
узлам, а также для подтверждения определенной
патологии при наличии медиастинальной лимфаде-
нопатии, так как от этого зависит прогноз и выбор
адекватного лечения. Широкое использование КТ
ОГК привело к тому что, внутригрудная лимфаденопа-
тия, без каких-либо других клинических проявлений
или с таковыми, часто стала встречаться во врачеб-
ной практике и доктора сталкиваются с трудностями
установки диагноза и назначения соответствующего
лечения. Рентгенологические признаки часто не кор-
релируют с морфологическими проявлениями болез-
ни, что затрудняет принятие правильного терапевти-
ческого решения на основании данных клиники и КТ.
Существуют различные методики получения образца
лимфоузла средостения. Шейная медиастиноскопия
является золотым стандартом для получения образ-
цов лимфатических узлов, с целью морфологической
диагностики патологии средостения. Она может быть
использована при подозрении на лимфогенное ме-
тастазирование верифицированного рака легкого с
целью уточнения степени распространенности про-
цесса, в случаях неверифицированного рака легких
для уточнения диагноза и определения стадии, для
диагностики изолированной медиастинальной или
внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии.
Недавно появившиеся менее инвазивные методы
биопсии внутригрудных лимфоузлов, такие как эн-
добронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная
аспирация (EBUS-TBNA) и эндоскопическая эзофа-
гиальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация
бразная альтернатива.
Стандартизованный показатель заболеваемо-
сти раком легкого мужчин России практически не
изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г.
66,0 o/оооо. У женщин те же тенденции, но на значи-
тельно более низком уровне (6,9 o/оооо) [4].
Позднее проявление болезни очень часто приво-
дит к вовлечению лимфатических узлов до момента
установления диагноза и приводит к ограничению
хирургического компонента лечения болезни [1].
С одной стороны, показания к использованию
инвазивных методов диагностики с целью подтверж-
дения поражения медиастинальных лимфатических
узлов в настоящее время определены и понятны.
Это: 1. Увеличенные л/у средостения обнаруженные
при компьютерной томографии, 2. Центральные опу-
холи, 3. Увеличенные N1 лимфоузлы без увеличения
медиастинальных. С другой, в ряде случаев возникают
спорные вопросы, требуется ли это делать. В обзоре
литературы «Методы стадирования немелкоклеточ-
ного рака легкого» опубликованного в журнале CHEST
подробно изложены частные аспекты диагностики.
На практике довольно часто встречается ситуация
когда у пациента имеется гистологически подтверж-
денный рак легкого, а морфологического подтверж-
дения поражения внутригрудных лимфатических
узлов нет. Возникает вопрос о целесообразности при-
менения инвазивных методов исследования при мас-
сивной медиастинальной инфильтрации подтверж-
денной при компьютерной томографии. Согласно
данной статье предполагается, что КТ оценка медиа-
стинальной стадии у пациентов с массивной медиа-
стинальной инфильтрацией при отсутствии отдален-
ных метастазов обычно достаточна без инвазивного
подтверждения.
Внутригрудная лимфаденопатия также возникает
как симптом различных заболеваний, включая саркои-
доз, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания.

8 Клинические исследования и опыт в онкологии

ONCOLOGY
BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
В отечественной литературе имеется небольшое
количество сообщений об использовании медиасти-
носкопии в торакальных отделениях России.
Целью нашего исследования было описать наш
опыт применения шейной медиастиноскопии.
Методы
В ходе исследования проведен ретроспективный
анализ данных 278 пациентов, которым была выпол-
нена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с
2014 по 2016 гг. включительно.
Результаты и обсуждение
Показаниями к шейной медиастиноскопии были:
стадирование рака — 156 (61%) пациентов, саркоидоз
— 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфадено-
патия — 10 (4%), лимфопролиферативные заболева-
ния — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная бо-
лезнь — 1 (0,4%) пациент. Средний возраст больных
составил 55,9 лет. Мужчин было 184 (66,2%), женщин
— 94 (33,8%). Распределение частоты зон взятия об-
разцов лимфатических лимфоузлов было следующим:
4R — у 119 (26%) пациентов, 7 уровень — у 24 (5%)
пациентов, 4L — у 37 (8%) пациентов, 2L — у 56 (12%)
пациентов, 2R — у 215 (48%) пациентов.
Среди 156 пациентов, нуждающихся в определе-
нии степени распространенности процесса при нали-
чии злокачественной опухоли эпителиального генеза
в настоящее время или в анамнезе в 144 случаях (93%)
было выявлено метастатическое поражение лимфа-
Таблица 1. Гистологический диагноз у пациентов с подозрением на злокачественное поражение лимфоузлов средостения
Table 1. Histological diagnosis in patients with suspected malignant lesions of mediastinal lymph nodes
Гистология
Злокачественное
Плоскоклеточный
Аденокарцинома
Нейроэндокринный
Железисто-солидный
Солидный
Доброкачественное
Антракоз
Реактивная гиперплазия
Саркоидоз Бекка
Clinical research and experience in oncology
Vol. 9, no. 3. 2018
тических узлов. В 12 случаях (7%) — метастатическое
поражение лимфатических узлов не было выявлено.
Распределение гистологического диагноза в соот-
ветствии с показаниями к медиастиноскопии пред-
ставлено в таблице 1. Определение степени распро-
страненности злокачественной опухоли в таблице 2.
Пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без
других рентгенологических признаков в нашем ис-
следовании было 107.
Наиболее сложной для диагностики и лечения ста-
ла группа пациентов, у которых наблюдалась медиа-
стинальная лимфоаденопатия на фоне диссемини-
рованных поражений легочной ткани неуточненного
генеза. Учитывая наличие диссеминированного про-
цесса в легких, и распространенности патологическо-
го процесса, значительно отягощающих состояние
больного, для большинства пациентов из данной груп-
пы выполнение диагностической медиастиноскопии
стало «шагом отчаяния» и единственно возможным
малоинвазивным диагностическим исследованием.
В итоге у 3 пациентов данной группы по результа-
там гистологического анализа препаратов выявле-
на диссеминация аденогенного рака без ПВО, у 2-х
— диссеминация плоскоклеточного рака легкого, в
2-х случаях — диссеминация в л/у средостения почеч-
но-клеточного рака, в 1 случае — мтс перстневидно-
го рака желудка, в 1 — мтс рака молочной железы, в
1 — мтс рака прямой кишки, в 3 случаях — легочно-
медиастинальная форма саркоидоза. Только у 4 па-
циентов из данной группы после проведения медиа-
стиноскопии диагноз не был верифицирован, на фоне
реактивно увеличенных л/у средостения имелось по-
ражение легочной ткани, требующее решения вопро-
Количество Общее количество (%)
144 (93%)
45 (31,2%)
44 (30,5%)
34 (23,6%)
18 (12,5%)
3 (2%)
12 (7%)
6
5
1
9
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Таблица 2. Гистологический диагноз у пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических при-
знаков
Table 2. Histological diagnosis in patients with intra-thoracic lymphadenopathy without other radiological signs
Гистология
Злокачественное
Лимфома
Аденокарцинома
Доброкачественное
Саркоидоз Бекка
Антракоз
Реактивная гиперплазия
Туберкулез
са о методе проведении биопсии легочной ткани.
Отмечено 7 осложнений (2,51%), 5 из которых
носили хирургический характер — 3 серомы после-
операционной раны, 2 гематомы послеоперационной
раны, потребовавшие от 1 до 3 пункций, и 2 — обще-
клинических: желудочно-кишечное кровотечение
в 1 случае, купированное консервативно и острая
артериальная недостаточность левой верхней конеч-
ности на фоне тромбоза — в 1 случае. Летальных ис-
ходов не было.
Заключение
Таким образом, в настоящее время, для проведе-
ния диагностической медиастиноскопии при наличии
диффузного поражения легочной ткани в комплексе с
внутригрудной лимфаденопатией показания требуют
уточнения.
В диагностике внутригрудной лимфаденопатией
как изолированного рентгенологического симптома
медиастиноскопия остается «золотым стандартом»
диагностики, в случае, если выполнение малоин-
вазивных диагностических исследований таких как
EBUS и EUS с тонкоигольной биопсией технически не-
возможно или при получении ложноотрицательных
результатов от этих исследований.
Для достижения наилучших результатов в лече-
нии, определение статуса «N» при злокачественных
опухолях легких должно проводиться всем пациен-
10
Том 9, №3. 2018
Количество Общее количество (%)
12 (11,3%)
9 (8,41%)
3 (2,8%)
95 (88,7%)
82 (77%)
1 (0,9%)
8 (7,47%)
4 (3,73%)
там с НМРЛ при наличии по данным СКТ грудной клет-
ки увеличенных л/у, согласно современных Междуна-
родных протоколов ЕSTS. медиастиноскопия является
высокоинформативным, наиболее безопасным и эко-
номичным методом для проведения N-стадирования.
Литература
1. Раевская Н.В., Мотус И.Я., Сабадаш Е.В., и др. Ин-
формативность хирургических методов биопсии
легкого в диагностике диффузных заболеваний
легких, фтизиатрия и пульмонология // Фтизиа-
трия и пульмонология. — 2015. — №2. — С. 137-
148.
2. Меликян А.Л., Ковригина А.М., Никитин Е.А. Клини-
ческие рекомендации по диагностике лимфоаде-
нопатий / Под руководством акад. В.Г. Савченко. —
М.: Гематологический научный центр Минздрава
России, 2013. — С. 12-37.
3. Ezemba N., Ekpe E.E., Eze J.C. Challenges of lung
cancer management in a developing country // Niger
J. Med. — 2012. — 21 (2). — P. 214-217.
4. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака
легкого (заболеваемость, смертность, выживае-
мость) // Практическая онкология. — 2000. — №3.
5. Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевский Н.В., и др. Хи-
рургическая диагностика диффузных поражений
легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состоя-
ние вопроса // РМЖ. — 2017. — №3. — С. 214-217.
Клинические исследования и опыт в онкологии