ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
АКАДЕМИКА
Е. А. ВАГНЕРА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ»

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Утверждаю:
Зав. кафедрой хирургической
стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии, д.м.н
Г.И. Штраубе
31.08.2015.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДИСЦИПЛИНА «СТОМАТОЛОГИЯ»

МОДУЛЬ «МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

9 СЕМЕСТР

Курс V семестр IX
Факультет: стоматологический
Продолжительность занятия: 225 минут
Место проведения: стоматологическая поликлиника, амбулаторный кабинет, ДО.
 Методическая разработка практического занятия для студентов
по дисциплине: «Местное обезболивание и анестезиология в стоматологии»
(9 семестр)
1. Тема №3. Неотложные состояния на амбулаторном стоматологическом приёме.
Клиника. Диагностика. Принципы купирования неотложных состояний в амбулаторной
стоматологической практике. Правовая ответственность врача.
2. Значение изучения данных тем для последующего обучения в вузе и будущей
практической деятельности. Освоение студентами знаний по неотложным состояниям на
амбулаторном стоматологическом приёме, клиники, диагностики, а также принципов
купирования неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике, правовая
ответственность врача.
3. Цель практических занятий: изучить неотложные состояния на амбулаторном
стоматологическом приёме, клинику, диагностику, принципы купирования неотложных
состояний в амбулаторной стоматологической практике, правовую ответственность врача.
Процесс освоения дисциплины направлен на формирование общекультурных,
общепрофессиональных и профессиональных компетенций:
а) общекультурные компетенции (ОК):
 готовность к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию
творческого потенциала (ОК-5);
 готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные, этнические,
конфессиональные и культурные различия (ОК-8).
б) общепрофессиональные компетенции (ОПК):
 способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы в
профессиональной деятельности (ОПК-4);
 готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их
комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8);

диагностическая деятельность:
 готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра,
лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях
распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия
стоматологического заболевания (ПК-5);
 способностью к определению у пациентов основных патологических состояний,
симптомов, синдромов стоматологических заболеваний, нозологических форм в
соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем, X просмотра (ПК-6);
4. Самоподготовка к занятию.
 Цель самоподготовки:
Студент должен знать: неотложные состояния на амбулаторном стоматологическом
приёме, клинику, диагностику; принципы купирования неотложных состояний в амбулаторной
стоматологической практике, правовую ответственность врача.
Студент должен уметь: применять принципы купирования неотложных состояний в
амбулаторной стоматологической практике, правовую ответственность врача.
Студент должен владеть: принципами купирования неотложных состояний в амбулаторной
стоматологической практике.

Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия:

Неотложные состояния на амбулаторном стоматологическом приёме. Клиника.
Диагностика. Принципы купирования неотложных состояний в амбулаторной
стоматологической практике. Правовая ответственность врача.
При введении раствора анестетика не должно возникать чувство жжения или болевой реакции.
Резкая боль в момент инъекции — грозный признак ошибочного введения вместо анестетика
других растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый спирт и др.). Если
это произошло, то ткани, в которые введено одно из указанных веществ, необходимо
инфильтрировать 0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь их. Это уменьшает концентрацию
ошибочно введенного раствора и создает условия для купирования воспалительного процесса в
тканях. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия,
антигистаминные препараты и анальгетики.
Осложнения местного характера, возможные при инфильтрационной или проводниковой анес-
тезии, приведены при описании отдельных методик их выполнения. Далее приводим осложнения
общего характера, которые могут возникнуть во время или после обезболивания.
Интоксикация.
Токсичность новокаина незначительна, однако при заболеваниях, когда снижена
холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алимен-
тарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина и тримекаина
возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло.
Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в
квадрате.
При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на головокружение, головную
боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное
возбуждение.
Могут быть судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Воз-
можна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров, заканчивающаяся останов-
кой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и оста-
новку дыхания.
С появлением первых признаков передозировки препарата необходимо прекратить введение
анестетика. При легкой степени отравления больного следует перевести в горизонтальное
положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора
глюкозы, 1—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл), сердечные
гликозиды: 0,06 % раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл).
При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 %
раствора тиопентал-натрия (при показаниях — больше), проводят искусственную вентиляцию
легких портативным респиратором. Показано также введение дыхательных аналептиков,
сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического
раствора хлорида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей (реополиглюкина 500—1000 мл).
Кроме того, следует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внутримышечно или внутривенно).
Осложнения при использовании лидокаина указаны в разделе «Местные анестетики. Лидока-
ин».
При использовании ультракаина с адреналином возможны побочные эффекты: головная боль, на-
рушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ, апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до
судорог, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, потемнение в глазах,
диплопия, временная слепота. В месте введения анестетика могут появиться покраснение, зуд, не-
кроз ткани. Очень редко развиваются ангионевро-тический отек, анафилактический шок. При
передозировке препарата возникает головокружение, двигательное возбуждение, потеря
сознания, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия. При появлении
первых признаков осложнения необходимо прекратить введение анестетика, перевести больного
в горизонтальное положение, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию
кислорода; по показаниям проводят интубацию трахеи. Центральные ана-лептики
противопоказаны. При судорогах внутривенно медленно вводят барбитураты короткого действия,
проводят инфузионную терапию. При коллапсе и нарастающей брадикардии показано
внутривенное введение 0,1 % раствора норадрена-лина, при выраженной тахикардии и тахиарит-
мии — р-адреноблокаторов. В случае повышения артериального давления вводят
периферические вазодилататоры, по показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.
Передозировка адреналина может вызвать интоксикацию. В этих случаях появляются
беспокойство, страх, тремор, похолодание кожных покровов, одышка, головная боль,
сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца. Могут
возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания,
кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл
кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия.
Необходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси-гепотерапии. При значительном
повышении артериального давления внутривенно вводят 6—8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5—10
мл 2,4 % раствора эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата магния. Назначают 1—2 таблетки
нитроглицерина под язык.
Обморок.
 Это относительно часто встречающееся осложнение, которое может развиться на любом этапе
проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок
характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожные
покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, ар-
териальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с вы-
ключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток
свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть поло-
тенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными.
Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналеп-тиков
(кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.
Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии
психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными
препаратами). Нужно ослабить воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол
иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).
Коллапс.
Проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью. Сознание у больного
сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная на
ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание
поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или положение
Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 %
раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримы-
шечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 %
раствора .хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3
—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям может быть
применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл поли-глюкина (капельно), 30—60
мг преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества
глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне
ингаляции кислорода.
Прогноз. При своевременном лечении - благоприятный, в отдельных случаях - сложный.
Профилактика. Своевременная санация полости рта в диспансерных группах детей с
отягощенным анамнезом; медикаментозная подготовка перед хирургическими вмешательствами,
которые проводятся в условиях стационара, в случае флегмон челюстно-лицевой области и при
неотложных стоматологических хирургических вмешательствах у ослабленных больных; при
наличии острых инфекций. К медикаментозной подготовке относится психофармакологическая
подготовка, обеспечение адекватного обезболивания, общеукрепляющая и противовоспалительная
терапия. При наличии факторов риска развития коллапса следует предусмотреть обеспечение
больных кровью, кровезаменителями и средствами для проведения трансфузии.

Анафилактический шок.
Это грозное осложнение чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или
перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат, у больных, ближайшие
родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную
форму, кардиальный, астмоид-ный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического
шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.
При типичной форме через некоторое время после введения лекарственного препарата
(анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы,
рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью.
Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет.
Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия,
значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастральной
области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У
некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
Появляются одышка различной степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.
При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная формы анафилактического шока могут быстро закончиться леталь-
ным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные при-
знаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей:
повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть
нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от
клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону введения
последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5— 10 мл
изотонического раствора хлорида натрия, или, если это технически невозможно, по ходу введения
антигена ввести 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 %
раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—
5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно
или внутримышечно). Хороший эффект ласт введение 100—120 мл 5 % эпсилон-
аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирова-ния бронхоспазма, показано
введение 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изад-рина (2 мл). Для поддержания
сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл
0,06 % раствора корг-ликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода.
Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечные инъекции
малоэффективны.
При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов. При
показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализиро-
ванное отделение из-за опасности поздних осложнений — нарушений деятельности сердца, почек,
желудочно-кишечного тракта.
Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.
Последовательность оказания
неотложной помощи при анафилактическом шоке
Обязательно следует выполнять все мероприятия!!!
1. Прекратить поступление аллергена в организм:
- отсосать введенный раствор шприцом, сделать разрез (для анестетиков, введенных
инфильтративно), промыть полость рта (для устранения медикаментов), наложить жгут (если
препарат вводили в руку или ногу)
- около участка инъекции препарата инфильтровать кожу и подкожную клетчатку 0,5 мл 0,1%
раствора адреналина с 5 мл изотонического раствора
- ввести пенициллиназу, если вводили пенициллин.
2. Одновременно ввести:
- адреналин 0,3-0,5 мг п/к
- 5-10 мг/мин. внутривенно, повторить 2 раза через 5 мин. или 0,1 мг в 10 мл изотонического
раствора в эндотрахеальную трубку
- внутривенно влить глюкокортикоид, антигистаминные средства
- гидрокортизон 15-3000 мг, или преднизолон 1000 мг, или дексаметазон 4-20 мг в 10-15 мл 5%
или 40% р-ра глюкозы
- димедрола 1% р-р или супрастина 2% или пипольфена 2,5% в 2-3 мл в/м или в/в.
3. Если аллерген попал через желудок - промывание желудка и кишечника, затем энтеросорбенты
(активированный уголь, энтеросгель); одновременно провести интубацию трахеи при всех
вариантах и формах шока, кроме абдоминальной; катетеризацию мочевого пузыря и ввести зонд в
желудок через носовые ходы.
4. Одновременно эуфиллин (аминофиллин) 8 мг/кг в час.
5. При неэффективности - плазмаферез, оксигенотерапия.
6. При нарушении сердечной деятельности и остановке дыхания - соответствующие
реанимационные мероприятия.
Исследования, которые необходимо провести в процессе оказания медицинской помощи:
- анализ крови с гематокритом
- анализ мочи
- почасовой диурез
- ЭКГ-мониторинг
-электролиты крови.

Бронхиальная астма.
Приступ может возникнуть при использовании медикаментов в форме аэрозоля во время
пребывания больного бронхиальной астмой в стоматологическом кабинете.
Клиника. Обычно приступ начинается с удушья и кашля, тахикардии.
 Дифференциальная диагностика. Приступы бронхиальной астмы следует отличать от
анафилактического шока (снижение артериального давления, аллергические проявления на коже,
отек слизистой оболочки) и от аспирации инородных тел. В последнем случае в анамнеза указано
о наличии во рту инородных тел перед их аспирацией. У маленьких детей приступы бронхиальной
астмы развиваются, как правило, постепенно, поскольку отек слизистой оболочки бронхов у них
возникает медленно.
Лечение. Применяют аэрозоли астмопента, беротека или другого В 2-адреностимулятора.
Обеспечивают вдыхание увлажненного кислорода. При отсутствии бронхолитика подкожно
вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или такое же количество 5% раствора эфедрина. Показана
госпитализация.
Профилактика. Полный сбор анамнеза, премедикация пациентов с бронхиальной астмой при
стоматологическом лечении (см. «Шок анафилактический »). Перед посещением стоматолога
больной должен принять дозу обычно употребляемого бронхолитика.
Гипертонический криз.
Гипертонический криз характеризуется значительным, внезапным повышением АД с нервно-
сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонического криза
способствует острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя,
резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.
Клиника. Головная боль, головокружение, иногда появление «тумана » перед глазами,
тошнота и рвота. Характерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести
за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хорошего самочувствия.
При большой вариабельности клинических проявлений в зависимости от особенностей
центральной гемодинамики и адекватного оказания неотложной помощи выделяют
гиперкинетический и гипокинетический кризы. При оказании неотложной помощи врач не имеет
возможности в период гипертонического криза определить тип центральной гемодинамики,
поэтому классификация основана на клинических проявлениях.
Гиперкинетический криз (I тип) развивается быстро, появляются резкая головная боль,
головокружение, тошнота, мелькание перед глазами, может возникать рвота. Больные
возбуждены, ощущают жар, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда груди появляются
красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать учащенное сердцебиение и ощущение
тяжести за грудиной, тахикардия, АД повышенное, преимущественно систолическое (до 200 мм
рт. ст. и выше). Пульсовое давление увеличивается. Нередко криз заканчивается обильным
мочеиспусканием. Криз такого типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью I и II
А стадии, продолжается несколько часов.
Гипокинетический криз (II тип) преимущественно развивается у больных гипертонической
болезнью II Б- III стадии при недостаточно эффективном лечении или нарушении режима жизни.
Симптомы развиваются более медленно, но с нарастающей интенсивностью. В течение
нескольких часов нарастает резкая головная боль. Появляется тошнота, рвота, вялость,
ухудшается зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД преимущественно диастолическое,
резко повышено (до 140-160 мм рт. ст.).
Осложненный гипертонический криз может протекать по церебральному, коронарному или
астматическому варианту. На фоне высокого АД могут развиваться острая коронарная
недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового
кровообращения.
Лечение. При неосложненном гипертоническом кризе I типа внутривенно вводят дибазол (6-10
мл 0,5% р-ра или 3-5 мл 1% р-ра). Когда криз сопровождается тахикардией или экстрасистолией,
применяют β-блокаторы. Для купирования криза вводят обзидан (индерал, пропранолол) в/в
струйно в дозе 5 мг в 10-15 мл изотонического р-ра хлорида натрия.
Внимание! При бронхиальной астме, выраженной сердечной недостаточности и брадикардии,
полной поперечной блокаде сердца β -блокаторы не применяются.
При II типе криза назначают клофелин, который медленно вводят внутривенно 0,05-0,15 мг в 5-
20% р-ре глюкозы. Эффективно снижает АД прием под язык 0,01 г коринфара (нифедипина).
Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощи больным с осложненным
кризом II типа при наличии минимальных признаков нарушения мозгового или коронарного
кровообращения. Для купирования такого криза при умеренном повышении АД медленно вну-
тривенно вводят 1-3 мл 0,25% р-ра (2,5-7,5 мг) дроперидола в 20 мл 5-20% р-ра глюкозы, быстро
улучшающее самочувствие и снижающее АД. Внутрь назначают диуретики с гипотензивными
препаратами.
При гипертоническом кризе, осложненном острой коронарной недостаточностью, вводят в/м
анальгин (2-4 мл 50% р-ра), в/в вводят 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила и 1-2 мл 0,25% р-ра
дроперидола в 20 мл 5-40% р-ра глюкозы. Одновременно применяют мазевые аппликации
нитратов или сустак, нитронг, нитросорбид.
Инфаркт миокарда.
Клиника. Как правило, интенсивная боль сжимающего, давящего, жгучего характера, реже -
тупая, ноющая. Продолжительность от 10 мин. до суток и более. Боли локализируются за
грудиной, иррадиируя в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже - в верхней
половине живота. Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит внезапный характер с
типичной болью, чувством страха смерти и выраженной вегетативной реакцией, нарушением
ритма, с возможным появлением признаков шока, отека легких.
Дифференциальная диагностика. Характер боли, локализация, продолжительность, связь с
физическим или нервным напряжением, наличие или отсутствие эффекта от применения
сосудорасширяющих препаратов в значительной степени определяют диагностику.
Следует дифференцировать инфаркт миокарда от гипертонического криза, прекоматозного
состояния другой этиологии. Инфаркт миокарда с болевым синдромом атипичной локализации
необходимо отличать от пищевого отравления, перфоративной язвы желудка, острого холецисти-
та, пневмоторакса, острого панкреатита, эмболии легочной артерии. Для установления
правильного диагноза необходим тщательный анализ всех особенностей признаков, свойственных
этим заболеваниям. При инфаркте миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой
острой, как при панкреатите.
Лечение. Купировать боль для предупреждения возникновения шока, обеспечить больному
покой. Назначить сосудорасширяющие средства быстрого, а затем пролонгированного действия
(цель - вызвать максимальную мобилизацию коллатералей, улучшить кровоснабжение в пери-
ферической зоне инфаркта и тем самым уменьшить объем некротического участка).
Нитроглицерин по 0,0005 мг под язык. При отсутствии эффекта после повторного 2-3-кратного
приема нитроглицерина с интервалом 5-10 мин. следует срочно вызвать бригаду скорой помощи.
До приезда врача могут быть использованы горчичники на область локализации боли.
Крапивница. Отек Квинке.
Крапивница и отек Квинке - это аллергическая реакция гиперчувствительности неотложного
типа на медикаменты, пищевые аллергены, слюну
насекомых.
Клиника. Крапивница и отек Квинке начинаются через несколько
минут (иногда часов) после контакта с аллергеном.
Крапивница начинается с зуда кожи, появления на ней эритемы, макул, папул, общего
недомогания, возможно повышение температуры.
Отек Квинке начинается с отека разных участков кожи и слизистых оболочек. Особенно опасен
отек Квинке лица, шеи и гортани. У больных возникает кашель, одышка, ларингоспазм, возможны
бронхоспазм и асфиксия. Анафилактический шок может начинаться и крапивницей, и отеком
Квинке.
Лечение. Устранение аллергена (см. «Шок анафилактический»).
Неотложная терапия при отеке гортани (см. «Шок анафилактический»).
Десенсибилизирующие средства при крапивнице: антигистаминные -
димедрол, супрастин или тавегил.
При нарастании асфиксии - трахеотомия (коникотомия).
Прогноз. При своевременном и эффективном лечении благоприятный, неэффективное
консервативное лечение отека Квинке гортани приводит
к асфиксии.
Профилактика. Полный сбор анамнеза для определения реакций кожи на лекарства или
наличие у больного атопического дерматита. В стоматологическом кабинете необходимо иметь
наборы инструментов и медикаментов для лечения крапивницы и отека Квинке.
Острые расстройства мозгового кровообращения.
Этиология. Очаговое поражение мозговой ткани возникает вследствие кровоизлияния (при
гипертонической болезни, гемморагических диатезах), тромбозов сосудов мозга или
тромбоваскулита (при атеросклерозе, сифилисе, коллагенозах, иногда при гипертонической
болезни и др.), эмболии (при эндокардитах, сепсисе, пристеночных тромбах левого сердца,
образовавшихся при митральном стенозе или при инфаркте миокарда и подвергшихся отрыву).
Относительно более легкой формой расстройства мозгового кровообращения является спазм
мозговых сосудов (вследствие гипертонической болезни, атеросклероза).
Дифференциальная диагностика. При кровоизлиянии в мозг (геморрагический инсульт)
характерны следующие симптомы: внезапная потеря сознания («апоплектическая кома»), дыхание
глубокое, хриплое, иногда типа Чейн-Стокса. Лицо резко гиперемировано, часто с синюшным
оттенком. Зрачки расширены, часто асимметричны, слабо реагируют на свет, глазные яблоки
иногда повернуты в одну сторону (к очагу поражения). Мышцы резко расслаблены. Иногда уже с
самого начала отмечается большая вялость мышц конечностей с одной стороны, асимметрия лица
(щека на стороне паралича отдувается при выдохе), патологические рефлексы Бабинского,
Оппенгейма и др. Часто наблюдается непроизвольное отделение мочи. При субарахноидальных
кровоизлияниях могут иметь место менингеальные явления, судороги. Пульс твердый, часто
отмечается брадикардия.
При тромбозе вся картина развивается более медленно с периодом предвестников в течение
нескольких дней или недель (головная боль, головокружение, ослабление памяти, быстрая
утомляемость, слабость в той или другой конечности и др.), отмечается бледность лица, мягкий
учащенный пульс, сознание иногда может оставаться сохраненным.
При эмболии нарушение сознания наступает так же внезапно, как и при кровоизлиянии, но
обычно при этом не отмечается гиперемия лица, а также твердость пульса. При распознавании
эмболии мозговых сосудов необходимо учитывать наличие источника для эмболизации
(эндокардит, сепсис и т.д.).
Лечение. Вызов врача скорой помощи. Абсолютный покой.
При кровоизлиянии в мозг - холод на голову, грелки к ногам (грелки не очень горячие, т. к.
возможны ожоги ввиду бессознательного состояния больного). Следить за положением языка,
чтобы не произошло его западание. Контроль пульса, кровяного давления и состояния зрачков.
При резком психомоторном возбуждении - хлоралгидрат (1 г в клизме), амитал-натрий (3 мл 5% р-
ра в клизме). При рвоте - аминазин (1 мл 2,5%- р-ра в/м). Для поддержания сердечной
деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5-0,7 мл 0,05% р-ра строфантина либо 1-2 мл
0,06 /о р-ра коргликона в 10-20 мл изотонического р-ра хлорида натрия. При резком падении АД,
слабом пульсе - камфора подкожно в обычной дозировке, коразол, кордиамин. При высоком АД
эуфиллин (в/м, 10 мл 2,4% р-р), дибазол (1 мл 1% р-р), папаверин (2-3 мл 2% р-р).
Противопоказано внутривенное введение медикаментов при эмболии сосудов мозга!
При коррекции повышенного АД следует стремиться к достижению привычных для больного
показателей, но отнюдь не стандартных пока-зателей нормы.
В случае отека легких - в/в или в/м диуретики (лазикс 2 мл 1% р-р), эуфиллин 10 мл 2,4% р-р.
Приступ стенокардии.
Клиника. Приступообразная боль сжимающего или давящего характера в области сердца,
чаще всего за грудиной, иррадиирующая наиболее часто в левое плечо, лопатку, руку (иногда до
IV-V пальцев), левую половину шеи и нижнюю челюсть. Иногда наблюдается ее распространение
в правое плечо и лопатку. Приступ сильной боли длится не более 15-20 минут. При тяжелых
приступах больной бледнеет, лицо покрывается испариной. Сильные боли сопровождаются
страхом смерти, определение пульса в большинстве случаев не позволяет выявить никаких
изменений. Артериальное давление в момент приступа стенокардии и спустя некоторое время
после него обычно несколько повышается. Часто в момент приступа и после него может
отмечаться кожная гипералгезия в соответствующих зонах Захарьина-Геда.
Лечение. Вызов врача кардиологической скорой помощи. Необходимо купировать боль в
груди, так как в ряде случаев она может стать причиной развития шока. Следует помнить, что
раннее применение нитроглицерина (табл. по 0,0005 г под язык) в начале приступа значительно
купирует приступ. При отсутствии терапевтического эффекта - повторное 2-3 кратное назначение
нитроглицерина с интервалом 5-10 минут. До приезда врача могут быть использованы валидол (по
3-5 капель или в таблетках, закладываемых под язык). При отсутствии применяют подобно
действующий 3-5% спиртовый р-р ментола, капли Зеленина, настойку валерианы. При
недостаточном действии нитроглицерина можно ввести 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина внутривенно
(вводить медленно в течение 3-5 минут) или солянокислый папаверин (2 мл 2% р-р).
 Хорошим терапевтическим эффектом обладает комбинация препаратов: анальгина (2 мл 50% р-
р) и димедрола (1 мл 1% р-р) или пипольфена. При полной тромбоэмболии только экстренное (на
протяжении 2-3 минут) хирургическое вмешательство - эмболоэктомия может сохранить жизнь
больному (при этих условиях выживаемость до 40%).
В иных случаях больной должен находиться в полусидячем положении (рис. 8), проводится
оксигенотерапия, антикоагулянтная терапия - гепарин в/в капельно 5000 ед./час, далее вводить со
скоростью 1200-1400 ед./час; антикоагулянты - фибринолизин (если нет кровотечения, в т.ч.
внутреннего); строфантин, корглюкон, вазопрессоры (допамин, норадрена-лин); срочная
госпитализация.
Эпилепсия.
Эпилептический припадок может возникать у больных эпилепсией во время приема у врача-
стоматолога. Этому в некоторой мере способствует напряженное ожидание болезненных,
неприятных для пациента манипуляций, страх перед ними.
Клиника. Эпилептический припадок сопровождается потерей сознания, покраснением или
бледностью лица, судорогами. Зрачки расширены, пропадает роговичный рефлекс, пульс частый,
достаточного наполнения. Изо рта значительное слюновыделение («пена»). Эпилептический при-
падок длится от нескольких секунд до нескольких минут.
Дифференциальная диагностика. Наличие судорог и гиперемии позволяет отличить
эпилептический припадок от обморока. При истерических припадках у детей сохраняется реакция
зрачков на свет, роговичный рефлекс. Следует отличать эпилептический припадок от
анафилактического шока, для которого прежде всего характерно сохранение сознания. Правильно
диагностировать эпилептический припадок помогает анамнез заболеваний пациента, анализу
которого следует уделять особое внимание при лечении детей.
Лечение. При эпилептическом припадке больной находится, как правило, в лежачем
положении. Голову поворачивают в сторону для предупреждения асфиксии слизью, инородными
предметами (ватные валики и пр., что могло быть во рту во время лечения), которые необходимо
удалить. Для предотвращения прокусывания языка целесообразно вставить между зубами
роторасширитель. Внутривенно вводят 10 мл диазепама в 20 мл 5% р-ра глюкозы или
внутримышечно 5-10 мл 10% р-ра гексенала или тиопентала натрия. Рекомендована
госпитализация больного в реанимационное отделение.
Профилактика. Полный сбор анамнеза, предусмотрение вероятности эпилептического
припадка после черепно-лицевой травмы, а также в условиях психологической напряженности.
Тщательно придерживаться требований деонтологии при подготовке больного ребенка до и во
время лечения у стоматолога. Привлечение психиатра к подготовке пациентов позволит
предупредить возникновение эпилептического припадка.
Диабетические комы.
При наличии у стоматологического больного диабета возможно развитие коматозных
состояний во время приема у стоматолога, в частности под влиянием стрессовых состояний,
длительного перерыва между приемами пищи и других факторов.
Гипогликемическая кома развивается остро, проявляется резкой слабостью, беспокойством,
ощущением голода, повышенной потливостью, тремором, диплопией, бледностью или гиперемией
кожных покровов. В дальнейшем имеет место тахикардия, полная дезориентация больного,
агрессивность и негативизм, возбуждение переходящее в клонические и тонические судороги,
потом - сопор и кома. Дыхание поверхностное, резко понижаются АД и рефлексы. Уровень сахара
в крови снижается ниже 2,6 ммоль/л. Однако у больных сахарным диабетом указанные явления
могут наблюдаться и при 5,5-11 ммоль/л, т. е. в норме, или гипергликемии.
Лечение. В начальной стадии достаточно дать больному выпить горячего сладкого чая. Если
явления продолжают нарастать: 40% р-р глюкозы 20-40 мл в/в, адреналин 0,1% 1,0 мл г/к, при
отсутствии эффекта - гидрокортизон 75-100 мг или преднизолон 30-50мг в/в в 300-500 мл 5% р-ра
глюкозы, 5% р-р глюкозы капельно в/в до повышения уровня сахара крови до 8 ммоль/л.
Гипергликемическая кома проявляется сильной жаждой, полиурией, значительным
сужением зрачков, повышением уровня сахара крови до 30-55 ммоль/л, уровней гемоглобина и
гематокрита, глюкозурией.
Лечение. Изотонический раствор хлористого натрия капельно в/в, начиная с 60 капель/мин. и
до 30 капель/мин.; инсулин кратковременного действия 0,2 ед./кг единовременно в/в, а далее
капельно 0,1 ед./кг до снижения уровня сахара крови до 13,0 ммоль/л; инсулин 5-10 ед. в/м каждые
2-4 часа с предварительным определением уровня сахара.
Диабетическая кома с кетоацидозом требует немедленной госпитализации с коррекцией
кетоацидоза и гипергликемии инсулином и коррекцией водно-электролитного баланса.
Профилактика диабетической комы у стоматологического больного заключается в полном
сборе анамнеза, подробном осведомлении о самочувствии больного с отягощенным в данном
отношении анамнезом, наблюдении за состоянием больного в процессе стоматологического
лечения.
Правовая ответственность медицинских работников.
В настоящее время ответственность медицинских работников является одной из острых проблем.
С каждым годом растет число уголовных и гражданских процессов, участниками которых
являются врачи. Вместе с тем при рассмотрении «врачебных дел» у судей нередко возникают
затруднения для правильной оценки действий медицинских работников, так как следует
учитывать особенности медицинской практики, степень развития медицинской науки и другие
факторы. Кроме того, большинство врачей слабо знакомы с основами юридической
ответственности, знание которых позволило бы им предотвращать многие правонарушения.
Все виды ответственности базируются на правилах общественного поведения. Нарушение
определенных норм приводит к возникновению ответственности, в то время как другие нормы
регулируют ее действие. Существующие нормы можно разделить на моральные (государством не
регулируются), юридические (регулируются только государством) и смешанные (регулируются
как государством, так и общественным мнением). Юридическая ответственность – одна из форм
социальной ответственности. Сущность социальной ответственности состоит в обязанности
индивида выполнять требования, предъявляемые к нему обществом, государством, людьми.
Кроме юридической в обществе действуют и иные формы социальной ответственности:
моральная, политическая, организационная, общественная, партийная. Организационная и
политическая ответственности знают такие формы, как отчет, отставка, моральная – осуждение
общественным мнением, партийная – исключение из партии и т. п. В совокупности все эти виды и
предназначаются для обеспечения упорядоченности, стабильности общественных отношений в
различных сферах жизнедеятельности общества, в том числе и в сфере охраны здоровья.
Юридическая ответственность – это установленные законом меры воздействия на
правонарушителя, содержащие неблагоприятные для него последствия, применяемые
государственными органами в порядке, установленном государством.
Следует признать, что практически любая ошибка медицинского работника, приведшая к
причинению вреда человеку, осуждается обществом. Даже в древних источниках мы находим
упоминание об ответственности врача за ненадлежащее врачевание. Яркий пример этому – Законы
Хаммурапи (2250 г. до н. э.) по которым врач, причинивший смерть свободному человеку,
наказывался отсечением пальцев. Законы Шумерского царства, относящиеся к 2050 г. до н. э.
предписывают взимание определенных денежных сумм за нанесение телесного ущерба одним
человеком другому с помощью какого-либо инструмента. В древнем Египте и Древнем Китае для
защиты населения от произвола медиков были установлены довольно высокие для того времени
стандарты ведения медицинской практики, нарушение которых преследовалось законом [5].
Сегодня трудно судить, какова была практика применения таких нормативных актов. Но
независимо от реального или превентивного действия этих норм, бесспорно одно – законы уже
тогда устанавливали ответственность врача за неудачный исход медицинского вмешательства.
Юридическая ответственность, являясь одной из форм социальной ответственности, в то же время
по целому спектру признаков отличается от всех других видов:
– она всегда оценивает прошлое: это ответственность за действие (бездействие), которое уже
имело место, произошло, то есть юридическая ответственность – ответственность
ретроспективная. Этим юридическая ответственность отличается от организационной,
политической и других видов ответственности, обращенных в будущее (например, в
постановлении какой-либо общественной организации определяется, что «товарищ К. отвечает за
проведение мероприятия». Здесь налицо либо организационная, либо политическая
ответственность и речь идет об ответственности товарища К. в будущем, если это мероприятие
будет сорвано);
– юридическая ответственность устанавливается за нарушение правовых требований, а не за их
выполнение. Весьма часто можно встретить штампы, когда «прописывают» в законопроектах
ответственность за соблюдение правовых положений: за достоверную информацию (а надо за
недостоверную), за выполнение договорных обязательств (а надо за нарушение и т. п.);
– связь юридической ответственности с государством: только государство устанавливает меры
этой ответственности, и только органы государства их осуществляют в порядке, который также
устанавливается государством;
– юридическая ответственность сочетается с государственным осуждением, порицанием
поведения правонарушителя. Именно государственное осуждение помогает вызвать такие чувства,
которые могут оказать существенное воспитательное воздействие на лиц, допустивших
противоправное деяние. Например, помещение больного в психиатрическую больницу, или
таможенный досмотр лиц, пересекающих границы государств, или изъятие имущества его
собственником у добросовестного приобретателя не сопровождаются осуждением, порицанием
этих лиц, хотя и носят не совсем благоприятный для них характер.
Юридическая ответственность характеризуется следующими признаками:
1) опирается на государственное принуждение, на особый аппарат; это конкретная форма
реализации санкций, предусмотренных нормами права;
2) наступает за совершение правонарушения, связана с общественным осуждением;
3) выражается в определенных отрицательных последствиях для правонарушителя личного,
имущественного, организационно-физического характера;
4) воплощается в процессуальной форме.
Указанные признаки юридической ответственности являются обязательными: отсутствие хотя бы
одного из них свидетельствует об отсутствии юридической ответственности и позволяет
отграничивать ее от других правовых и неправовых категорий.
Таким образом, юридическая ответственность представляет собой возникшее из правонарушений
правовое отношение между государством в лице его специальных органов и правонарушителем,
на которого возлагается обязанность претерпевать соответствующие лишения и неблагоприятные
последствия за совершенное правонарушение, за нарушение требований, которые содержатся в
нормах права.
Основанием возникновения юридической ответственности медицинских работников и
организаций является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем
исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц,
обратившихся за медицинской помощью. М.Ю. Федорова указывает, что «обязанности
медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно
говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента» [9]. Нарушения
таких прав могут носить разнообразный характер, в связи с этим предпринимаются попытки
классифицировать нарушения прав пациента по видам, например: нарушения права на доступную
медицинскую помощь; нарушения права на качественную квалифицированную медицинскую
помощь; нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание медицинской помощи без
согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления,
а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи; нарушение
информационных прав пациента; нарушение права пациента на достоинство, например,
неприменение обезболивания, неуважительное отношение к больному и т. д. [9].
Понятие «правонарушение» состоит из совокупности признаков, раскрывающих социальную
природу и юридическую форму определенного рода деяний. Выделяют четыре условия, которые
делают возможным привлечение лица к юридической ответственности:
1. Противоправное поведение (действие или бездействие) лица. Правонарушение – такое
поведение людей, которое выражается в действииили бездействии. Не могут быть
правонарушениями мысли, чувства и желания человека, его интеллектуальная деятельность, если
они не воплотились в определенных поступках и не регулируются правом. Бездействие является
правонарушением, если человек должен был совершить определенные действия, предусмотренные
нормой права, но не совершил (например, не оказал помощь пострадавшему). Правонарушение –
такое поведение человека, которое противоречит нормам права, то есть, направлено против тех
общественных отношений, которые регулируются и охраняются этими нормами (этот признак
получил название противоправности). То есть оно направлено против интересов других лиц,
находящихся под защитой закона, но не все интересы человека охраняются законом, поэтому их
нарушение не противоправно (конкуренция, самооборона).
2. Наличие вредных последствий. Вред – непременный признак каждого правонарушения.
Характер вреда может различаться по объекту, размеру и другим признакам, но правонарушение
всегда имеет социальный вред. Он может иметь материальный или моральный характер, быть
измеримым или нет, более или менее значительным, ощущаемым отдельным человеком,
коллективом и обществом в целом. Правонарушения различны по степени вредности и поэтому
различны по степени общественной опасности. Именно по этому критерию и происходит
разделение правонарушений на преступления и проступки. Преступление характеризует большая
степень общественной опасности, что не исключает, однако, наличие отдельных
административных, трудовых, гражданских проступков весьма высокой степени общественной
опасности.
3. Причинная связь между противоправным поведением и вредным результатом, т. е. такая
связь между ними, в силу которой деяние с необходимостью порождает вред. Именно на
выяснение причинной связи направлены действия, допустим, следователя, устанавливающего,
предшествовало ли по времени то или иное поведение наступившему результату или нет. В
медико-правовой практике наибольшую сложность вызывает проблема множественности причин,
приведших к неблагоприятному результату. «Если неблагоприятный исход лечения вызван
взаимодействием многих причин, необходимо определить, какие обстоятельства стали причинами
вредоносного результата и какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Если следствием
ненадлежащего врачевания стала смерть пациента или повреждение его здоровья, важное
значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы, которое суд оценивает в
совокупности с другими доказательствами. Если вред причинен несколькими субъектами
(например, когда больной был сначала госпитализирован в одно больничное учреждение, а затем
переведен в другое и в действиях обоих учреждений имела место противоправность) и причинная
связь развивалась последовательно, может иметь место долевая (а в случаях, предусмотренных
законом, солидарная) ответственность» [9].
4. Вина причинителя вреда. Виновность деяния, как признак правонарушения, есть
сознательное, ответственное отношение человека к своим поступкам и окружающей
действительности. Причем противоправное поведение лица при обстоятельствах, лишающих его
выбора иного варианта поведения (самозащита), не является правонарушением. Противоправный
поступок становится правонарушением, если есть вина. Вина – это психическое отношение лица к
совершенному им общественно опасному деянию, предусмотренному нормативно-правовыми
актами, и его общественно опасным последствиям. Элементами вины являются сознание и воля,
которые образуют ее содержание. Значит, вина характеризуется двумя компонентами:
интеллектуальным и волевым. Различные сочетания интеллектуального и волевого элементов,
предусмотренные законом, образуют две формы вины – умысел и неосторожность. Различие в
интенсивности и определенности интеллектуальных и волевых процессов, протекающих в
психике субъекта преступления, лежит в основе деления вины на формы, а в пределах одной и той
же формы – на виды. Вина реально существует только в определенных законодателем формах и
видах, вне их вины быть не может.
Уголовное законодательство рассматривает деление умысла на прямой и косвенный.
Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо сознавало общественную
опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления
общественно опасных последствий и желало их наступления.
Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало
общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления
общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо
относилось к ним безразлично.
Неосторожность – при совершении деяния индивид предвидел наступление общественно
опасных последствий, но надеялся на их предотвращение, либо не предвидел, но мог и должен
был предвидеть. Деяния, совершенные по неосторожности, делятся в уголовном праве на
совершенные по легкомыслию и по небрежности.
Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность
наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без
достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.
Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности
наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при
необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти
последствия (табл. 1).
 
Таблица 1. Формы вины в уголовном праве
Характеристика Умысел Неосторожность
прямой косвенный легкомыслиенебрежность
Осознание лицом осознавало осознавало осознавало не
общественной осознавало
опасности деяния

Отношение лица к предвидело и предвидело, не предвидело, не

общественно-опасным  желало желало, но но предвидело,
последствиям их наступления допускало их рассчитывало но должно
или на их было и могло
относилось к предотвраще- предвидеть
ним ние
безразлично

В случаях, установленных законом, предусмотрена ответственность независимо от вины. Это

касается гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником повышенной
опасности, к которым можно отнести некоторые объекты, используемые в процессе оказания
медицинской помощи: рентгеновские установки, радоновые ванны, лазерные аппараты, ядовитые,
наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные вещества и
т. д.
В юридической науке создана система признаков правонарушения, позволяющая зафиксировать
его как юридический факт. Эта система признаков называется составом правонарушения и
включает объект, субъект правонарушения, объективную и субъективную стороны
правонарушения. Наличие всех четырех компонентов состава правонарушения необходимо и
достаточно для применения юридической ответственности.
Объектом правонарушения считаются явления окружающего мира, на которые направлено
противоправное деяние. Об объекте конкретного правонарушения можно говорить предметно:
объектом посягательства являются жизнь человека, его здоровье, имущество гражданина,
организации, атмосфера, загрязняемая правонарушителем, лес, им уничтожаемый, и т. п. Наиболее
общим объектом правонарушения является правопорядок.
Субъектом правонарушения признается лицо, совершившее виновное противоправное деяние. Им
может быть индивид или организация. Важно, чтобы они обладали всеми необходимыми для
субъекта права качествами (правоспособностью, дееспособностью, деликтоспособностью).
Правоспособность – это обусловленная правом способность лица иметь субъективные
юридические права и обязанности, то есть быть участником правоотношения. Таким образом,
может быть достаточно одной правоспособности, чтобы выступить стороной в правоотношении.
Так, общая гражданская правоспособность индивида возникает в момент его рождения, и
участником гражданско-правового отношения (например, правоотношения наследования) может
быть младенец.
Дееспособность – это обусловленная правом способность своими собственными действиями
(бездействием) приобретать субъективные юридические права и обязанности, осуществлять и
прекращать их.
Разновидностью дееспособности является деликтоспособность, которая представляет собой
способность лица нести юридическую ответственность (исполнять соответствующие юридические
обязанности) за совершенные правонарушения (деликты).
Объективная сторона правонарушения – внешнее проявление противоправного деяния, его
общественно вредные последствия. Именно по такому проявлению можно судить о том, что
произошло, где, когда и какой вред причинен. Объективная сторона правонарушения – очень
сложный элемент состава правонарушения, требующий для его установления много сил и
внимания суда или другого правоприменительного органа. Элементами объективной стороны
правонарушения являются:
а) деяние (действие или бездействие);
б) противоправность, т. е. противоречие его предписаниям правовых норм;
в) вред, причиненный деянием, т. е. неблагоприятные и потому нежелательные последствия,
наступающие в результате правонарушения (утрата здоровья, имущества, умаление чести
и достоинства, уменьшение доходов государства и др.);
г) причинная связь между деянием и наступившим вредом, т. е. такая связь между ними, в силу
которой деяние с необходимостью порождает вред;
д) место, время, способ, обстановка совершения деяния.
Субъективная сторона. Ее составляют вина, мотив, цель.
Под мотивом совершенного деяния понимаются осознанные побудительные причины поступка,
под целью – результат, которого хочет достичь человек, совершающий правонарушение. Эти
элементы сознания и представляют субъективную сторону правонарушения, дающую
возможность охватить все психологические характеристики деяния.
Любое противоправное деяние, как уже отмечалось, влечет за собой юридическую
ответственность. Однако из этого общего правила имеются исключения, связанные с
особенностями криминогенных общественных отношений, когда законодательством специально
оговариваются такие обстоятельства, при наступлении которых ответственность исключается. Их
характеристика приведена ниже.
Невменяемость. Обусловленная болезненным состоянием психики или слабоумием
неспособность лица отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими в момент
совершения правонарушения. Законодатель выделяет два критерия невменяемости: медицинский
(биологический) и юридический (психологический).
Медицинский критерий предполагает следующие расстройства психической деятельности лица:
хроническая душевная болезнь; временное расстройство деятельности; слабоумие; иное
болезненное состояние психики.
Под юридическим критерием понимается такое расстройство психической деятельности человека,
при котором он теряет способность отдавать отчет в своих действиях либо не способен
руководить своими действиями. Отсутствие способности отдавать отчет в своих действиях
образует интеллектуальный момент юридического критерия.
Также не подлежит наказанию лицо, совершившее преступление в состоянии вменяемости, но до
вынесения судом приговора заболевшее душевной болезнью, лишающей его возможности
отдавать отчет в своих действиях или руководить ими.
Необходимая оборона. Она имеет место при защите гражданином своих прав и законных
интересов, а также прав и законных интересов другого лица, общества, государства от
преступного посягательства, независимо от возможности избежать его либо обратиться за
помощью к другим лицам или органам власти.
Защита от нападения, не сопряженного с насилием, опасным для жизни обороняющегося или
другого лица, либо с угрозой применения такого насилия, является тоже правомерной, если при
этом не было допущено превышения пределов необходимой обороны.
Крайняя необходимость. Этот вид противоправного деяния допустим в случаях устранения
опасности, угрожающей интересам государства, общественным интересам, личности или правам
данного лица либо других граждан, если эта опасность не могла быть устранена другими
средствами, а причиненный вред является менее значительным, чем предотвращенный.
Причинение вреда можно считать оправданным только тогда, когда у человека не было другого
выхода и он мог спасти более ценное благо лишь путем причинения вреда правоохраняемому
интересу. Для подавляющего большинства граждан совершение действий в состоянии крайней
необходимости является субъективным правом.
Любое медицинское вмешательство в той или иной мере причиняет вред здоровью больного. При
инвазивных медицинских вмешательствах (чаще – при хирургических операциях) фактически
неизбежно имеет место нарушение анатомической целости органов и тканей или их
физиологических функций, т. е. причинение телесных повреждений. Вместе с тем, такое
вмешательство, будучи выполненным по неотложным показаниям, т. е. для предотвращения
реальной угрозы для жизни больного, и технически правильно, т. е. в соответствии с
предусмотренной оперативной технологией, не только не является противоправным, но
признается общественно полезным и целесообразным. Последнее является настолько очевидным,
что на практике даже не возникает вопросов относительно правомерности причинения телесных
повреждений при таких вмешательствах. Аналогичная ситуация может встречаться и при
консервативном лечении некоторыми лекарственными средствами, при которых неизбежны
неблагоприятные побочные эффекты. Будучи направленным на предотвращение наличной и
действительной угрозы охраняемому законом праву на жизнь, такое вмешательство, причиняя
фактически меньший вред здоровью больного, полностью соответствует предусмотренным
Уголовным кодексом условиям крайней необходимости, что и исключает преступность такого
деяния.
В качестве примеров крайней необходимости в литературе приводятся самые разнообразные
ситуации: краниотомия на еще живом плоде с целью спасения жизни матери; пересадка органа от
одного человека другому как единственное средство спасения жизни последнего; оперирование по
поводу перитонита больного гемофилией; невозможность приглашения врача соответствующей
узкой специальности, необходимость в чем возникла в процессе уже начатой другим врачом (не
являющимся таким специалистом) операции; действия врача, производившего аборт по
жизненным показаниям в ненадлежащих условиях (даже в случае наступления тяжких
последствий); проведение любых операций во имя спасения больного или пострадавшего,
находящегося в критическом состоянии.
Таким образом, действия, совершенные в состоянии крайней необходимости, не только не
являются преступлением из-за отсутствия признака общественной опасности, но и, напротив,
признаются социально полезными. Именно поэтому активное противодействие грозящей
опасности является правом всех граждан. А при оказании медицинской помощи такое право
становится обязанностью медицинских работников.
Выделяют две группы условий, оправдывающих действия лица в ситуации крайней
необходимости: условия, характеризующие опасность, и условия, характеризующие
правомерность действий в состоянии крайней необходимости. К первой группе относят
существование угрозы причинения существенного вреда правоохраняемым интересам, наличие
опасности и ее действительность. Опасность оценивается не сама по себе, а по отношению к тем
интересам, которые могут от нее пострадать. Эта угроза может исходить от различных явлений и
процессов, которые принято называть источником опасности. С медико-правовых позиций к ним
относятся физиологические и патологические процессы в организме человека. Наличность
опасности означает ее существование в момент совершения действий по предотвращению вреда.
Опасность считается наличной не только в момент ее разрушающего воздействия, но и при
возникновении реальной возможности причинения вреда. Между начальным моментом
возникновения опасности и разрушающим воздействием может пройти определенный промежуток
времени: от нескольких мгновений до нескольких дней. Значительная длительность этого
промежутка не исключает признания опасности наличной, однако влияет на выбор защитительных
мер. Опасность должна быть действительной, т. е. существующей объективно, а не в воображении
лица.
Во вторую группу включают следующие условия: устранение опасности осуществляется путем
причинения вреда; причинение вреда является вынужденным, причиненный вред должен быть
менее значительным, чем предотвращенный.
Малозначительность правонарушения, не представляющего общественной
опасности. Вопрос о признании деяния малозначительным решается на основе совокупности
фактических обстоятельств каждого конкретного дела. Здесь учитывается характер деяния,
условия его совершения, отсутствие существенных вредных последствий, незначительность
причиненного ущерба и т. д. Кроме того, действие или бездействие признается малозначительным
только в том случае, если совершившее его лицо не только не причинило существенного вреда
общественным отношениям, но и не намеревалось его причинить.
Обоснованный риск. Причинение вреда при обоснованном риске не является правонарушением,
если он был направлен на достижение общественно полезной цели. Риск признается
обоснованным, если совершенное деяние соответствует современным научно-техническим
знаниям и опыту, а поставленная цель не может быть достигнута не связанными с риском
действиями, и лицо, допустившее риск, предприняло все возможные меры для предотвращения
вреда правоохраняемым интересам.
В литературе существует несколько мнений о юридической квалификации медицинских ситуаций
для отнесения их к категории обоснованного риска. Например, врачебный риск рассматривается
как правомерное применение для спасения жизни, сохранения здоровья больного лечебно-
диагностических мероприятий (в обычных условиях не применяющихся ввиду их определенной
опасности), если положительный результат недосягаем традиционными, проверенными
средствами. При правомерном врачебном риске медицинский работник как бы пренебрегает
предвидением вредных последствий для больного, и такая позиция является единственным
выходом в клинической ситуации. Обоснованный риск также связывают преимущественно с
новаторством, экспериментом, внедрением новых методов профилактики, диагностики и лечения.
Вышеприведенные примеры крайней необходимости в случае оперативного лечения больного с
гемофилией, проведения операции неспециалистом с целью спасения жизни больного, случаи
проведения операции по жизненным показаниям в ненадлежащих условиях, по мнению
И.В. Ившина, следует отнести к обоснованному риску. Этот же автор считает, что обоснованный
риск встречается и в самых обычных клинических ситуациях. Например, выскабливание полости
матки всегда связано с риском повреждения матки, так как подобная операция выполняется
«вслепую». На современном этапе равития медицинской науки никакого иного способа
выскабливания матки до сих пор не придумано. Следовательно, если врачом-гинекологом при
проведении такой операции были предприняты достаточные меры для предотвращения
возможного вреда, то повреждение матки, которое расценивается как тяжкий вред здоровью, не
может рассматриваться как преступное деяние, поскольку врач действовал в условиях
обоснованного риска.
В медицинской практике целый ряд других вмешательств совершается практически «вслепую»,
«по ощущениям» (пункции, катетеризации и т. п.). Во всех этих случаях при возникновении
осложнений требуется тщательная оценка всех обстоятельств медицинского вмешательства с
точки зрения условий обоснованного риска.
Казус – это факт, который возникает не в связи с волей и желанием лица. Казус может быть как
природным явлением (наводнение, пожар), так и результатом проступков других людей и даже
результатом своих собственных действий, которые человек не осознавал либо не предвидел
возможные последствия.
Казус – это всегда невиновное причинение вреда, хотя по некоторым формальным признакам
случай сходен с правонарушением. Будучи лишенным вины (умышленной или неосторожной), он
не влечет ответственности лица, по отношению к которому рассматривается.
С медико-правовых позиций к казусам следует отнести несчастный случай – неблагоприятный
исход врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а следовательно, и
предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач
действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами
лечения.
В медицинском праве выделяют пять основных видов юридической ответственности: уголовную,
административную, гражданско-правовую, дисциплинарную и материальную (табл. 2).
 
 Таблица 2. Виды юридической ответственности медицинских работников 
Виды Уголовная Админи- Гражданско- Дисциплинарная Материальная
юридической стративная правовая
ответственности
Правовое Преступле- Админис- Граждан- Дисцип- Материаль-
нарушение ние тративный ско-право- линарный ный ущерб
проступок вой акт проступок

Субъект Суд Админис- Суд Админи- Админи-

привлече- тративные страция страция
ния органы предпри- предпри-
ятия ятия, суд

Форма Лишение Штраф, Пеня, воз- Замечание, Денежное

свободы, лишение мещение выговор, взыскание
ограни- права, вреда увольнение
чение админис-
свободы, тративный
арест и др. арест и др.

Юриди- УПК КоАП ГПК   ТК

ческий  
порядок

Правопри- Приговор Постанов- Решение Приказ Приказ,

менитель- ление решение
ный акт

Каждый из видов имеет специфическое основание (вид правонарушения), особый порядок

реализации, специфические меры принуждения.
Уголовная ответственность наступает за преступления и поэтому представляет собой наиболее
суровый вид юридической ответственности. Только наличие в действиях индивида состава
уголовного преступления служит основанием возникновения уголовной ответственности.
Возлагается она специальным правоприменительным актом – приговором суда, определяющим
соответствующую деянию меру наказания. Уголовная ответственность воздействует
непосредственно и прямо на личность преступника, даже если при этом наказание сопровождается
ограничением его личных имущественных прав. Уголовное судопроизводство осуществляется в
строго регламентированной процессуальной форме, обеспечивающей установление объективной
истины по делу и наказание действительно виновных.
Гражданско-правовая ответственность предусмотрена за нарушение договорных обязательств
или за причинение внедоговорного имущественного ущерба. Она имеет свои характерные черты,
определяемые спецификой данной отрасли права и предмета ее регулирования. Наиболее
характерные санкции здесь сводятся к возмещению правонарушителем имущественного вреда и
восстановлению нарушенного права. Закон предусматривает также возможность взыскания с
виновного в нарушении договорных обязательств неустойки в виде штрафа или пени, и в этом
проявляется ее компенсационный, правовосстановительный характер.
Административная ответственность следует за административные правонарушения. Через
институт административной ответственности реализуются нормы различных отраслей права
(административного, трудового, хозяйственного, финансового и др.), поэтому круг актов,
имеющих к ней отношение, весьма многочислен. Центральное место среди них занимает Кодекс
об административных правонарушениях, где предусмотрены следующие виды административных
взысканий: предупреждение, штраф, исправительные работы, административный арест, лишение
специального права, лишение права заниматься определенной деятельностью, конфискация,
депортация, взыскание стоимости предмета административного правонарушения.
Дисциплинарная ответственность наступает вследствие совершения дисциплинарных
проступков. Дисциплинарными санкциями могут быть замечание, выговор, увольнение с работы.
Осуществляется дисциплинарная ответственность через должностных лиц, обладающих
дисциплинарной властью.
В уставах и положениях, действующих в некоторых министерствах и ведомствах наряду с общими
мерами, содержатся специальные нормы с более жесткими санкциями, распространяющиеся на
служащих строго определенного министерства или ведомства.
Материальная ответственность наступает за ущерб, причиненный предприятию, учреждению,
организации рабочими и служащими при исполнении ими своих трудовых обязанностей.
Таким образом, знание основных теоретических понятий, касающихся юридической
ответственности и правонарушений, чрезвычайно важно для каждого медицинского работника,
стремящегося к правильному пониманию нормативно-правовых документов и их использованию в
повседневной практике.
Деятельность медицинских работников сопряжена с важной социальной функцией – охраной здоровья
граждан. Вместе с тем, законодательство установило определенные правовые преграды для уменьшения
риска злоупотребления своим профессиональным или должностным положением со стороны медицинских
работников.

Согласно федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение  прав в
сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской
помощи (статья 98).
Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских
работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Таким образом, за серьезное нарушение регламентных норм может наступать не только гражданско-
правовая, административная, дисциплинарная, материальная, но и уголовная ответственность медицинских
работников.
На практике, однако, не редки случаи, когда недовольные пациенты пытаются возложить на медицинских
работников именно уголовную ответственность, злоупотребляя при этом своими правами.

В этой связи так важно для медицинской организации информировать своих работников о требованиях
законодательства при осуществлении ими того или иного вида деятельности, чтобы избежать как
уголовной ответственности медицинских работников, так и гражданско-правовой ответственности или
административной ответственности самой медицинской организации.

Основание уголовной ответственности

Основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава
преступления, предусмотренного Уголовным кодексом.

В составе преступления традиционно выделяют следующие четыре признака:

 объект - это то благо, тот общественный интерес, которые защищаются (например, жизнь и
здоровье человека);

 объективная сторона – это совокупность внешних черт преступления: деяние; причинно-

следственная связь; время, место, обстановка и другие детализирующие данные;
 субъект – физическое лицо, которое совершает преступление (для целей настоящей статьи – во всех
случаях это будет медицинский работник);

 субъективная сторона характеризуется виной, мотивом и целью. Вина лица может быть в виде
умысла (прямого или косвенного) или неосторожности (преступное легкомыслие или преступная
небрежность).

Вина медицинских работников

Как уже было сказано выше, субъективная сторона преступления характеризуется виной в форме умысла
или неосторожности.
Прямой умысел - это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало
общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных
последствий и желало их наступления.
Косвенный умысел - это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало
общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных
последствий и, хотя и не желало их, но допускало либо относилось к ним безразлично.
Нередко в средствах массовой информации употребляются такие словосочетания как «преступное
легкомыслие» и «преступная небрежность». Что же это такое с точки зрения законодательства?

Преступное легкомыслие – лицо предвидит возможность наступления общественно опасных последствий,

но не желает их наступления, и без достаточных оснований самонадеянно рассчитывает на их
предотвращение.
Преступная небрежность – лицо не предвидит возможность наступления общественно опасных
последствий, хотя должно было и могло их предвидеть.
Уголовная ответственность возникает только, если присутствуют все вышеуказанные четыре признака в
действии/бездействии лица (состав преступления). Если хотя бы один элемент отсутствует, то уголовная
ответственность не возникает.

Важно также отметить, что уголовная ответственность наступает только за правонарушения, которые
прямо предусмотрены Уголовным кодексом. Если лицо совершило действие/бездействие, которое не
указано в Уголовном кодексе, то привлечь его к уголовной ответственности не возможно.

Нарушения, которые могут повлечь уголовную ответственность

Уголовный кодекс предусматривает достаточно широкий перечень оснований, при которых может
возникнуть ответственность медицинского работника.

Так согласно действующему Уголовному кодексу следующие действия/бездействия медицинского

работника могут привести к его уголовной ответственности:

 Преступления против жизни и здоровья

o причинение смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ);

o умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (статья 111 УК РФ);
o умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (статья 112 УК РФ);
o умышленное причинение легкого вреда здоровью (статья 115 УК РФ);
o причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (статья 118 УК РФ);
o принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (статья 120 УК
РФ);
o заражение ВИЧ-инфекцией (статья 122 УК РФ);
o незаконное проведение искусственного прерывания беременности (статья 123 УК РФ);
o неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ);
o оставление в опасности (статья 125 УК РФ).
 Преступления против свободы, чести и достоинства личности
o незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую
помощь в стационарных условиях (статья 128 УК РФ).
 Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина
o нарушение неприкосновенности частной жизни (статья 137 УК РФ).
 Преступления против семьи и несовершеннолетних

o подмена ребенка (статья 153 УК РФ).

 Преступления против здоровья населения и общественной нравственности

o незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических

средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение,
перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей,
содержащих наркотические средства или психотропные вещества (статья 228 УК РФ);
o хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также
растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей,
содержащих наркотические средства или психотропные вещества (статья 229) УК РФ;
o незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на
получение наркотических средств или психотропных веществ (статья 233 УК РФ);
o незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (статья 234
УК РФ);
o незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности
(статья 235 УК РФ);
o нарушение санитарно-эпидемиологических правил (статья 236 УК РФ);
o сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья
людей (статья 237 УК РФ).
o производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или
оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (статья 238 УК РФ).
 Экологические преступления

o нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими

биологическими агентами или токсинами (статья 248 УК РФ).
 Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в
органах местного самоуправления

o злоупотребление должностными полномочиями (статья 285 УК РФ);

o превышение должностных полномочий (статья 286 УК РФ);
o получение взятки (статья 290 УК РФ);
o служебный подлог (статья 292 УК РФ);
o халатность (статья 293 УК РФ).
Как видно из вышеизложенного, действующее законодательство предусматривает очень широкий перечень
правонарушений, за которые может быть предусмотрена уголовная ответственность медицинских
работников. Более того выше означенный список преступлений был не полон и не содержал ряд составов,
которые могут быть применены к работникам медицинской организации.

Меры уголовного наказания

Мера уголовного наказания за совершения преступления может быть разной – от денежного штрафа до
лишения свободы.

Перечень предусмотренных мер уголовного наказания можно суммировать следующим образом:

 штраф (например, за неоказание помощи больному);

 лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью

(например, за принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации);
 обязательные работы (например, за незаконную выдачу рецептов);

 исправительные работы (например, вследствие халатности);

 ограничение свободы (например, за незаконное осуществление медицинской деятельности или

фармацевтической деятельности);

 принудительные работы (например, за незаконную госпитализацию в медицинскую организацию,

оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях);

 арест (например, вследствие халатности);

 лишение свободы (например, за причинение смерти по неосторожности).

Размер наказания зависит от конкретного состава преступления, наличия смягчающих или отягчающих
признаков. В определенных случаях, прямо предусмотренных Уголовным кодексом, возможно наложение
несколько мер уголовного наказания одновременно.

Профилактика преступлений медицинских работников

Медицинским организациям рекомендуется принимать превентивные меры для предотвращения,
профилактики любых правонарушений со стороны медицинских работников, в частности правонарушений,
запрещённых Уголовным кодексом под угрозой наказания преступлений. Такими возможными мерами
могут быть:

 обеспечение профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации

медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации

 регулярное проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и

принятие соответствующих мер по результатам такого контроля;

 разработка и внедрение внутренних алгоритмов, регламентирующих порядок действия работников

в той или иной ситуации, правила ведения медицинской документации;
 организация семинаров, лекций для работников медицинской организации, касающихся правовых
аспектов организации медицинской помощи;

 введение обязательных норм для сотрудников о своевременном извещении руководства

медицинской организации о совершенных правонарушениях для принятия мер, смягчающих
последствия правонарушений;

 проведение тренингов для медицинских работников;

 раскрытие полной и достоверной информации пациентам относительно предписанного им лечения.

 Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

1. Анатомия челюстей и зубов.
2. Иннервация органов челюстно-лицевой области.
3. Кровоснабжение органов челюстно-лицевой области.
4. Фармакологическая характеристика местноанестезирующих средств.

 Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Неотложные состояния на амбулаторном стоматологическом приёме. Показания

применения общего наркоза в поликлинических условиях.
2. Какие неотложные состояния могут возникнуть на поликлиническом приеме
3. Клиника.
4. Диагностика.
5. Первая помощь при неотложных состояниях.
6. Правовая ответственность врача.
  Ситуационные задачи:
1. Задача № 1. У больного во время ОУЗ внезапное начало, головная боль, тошнота,
возбуждение, бледность, увеличение систолического АД более 200 мм рт. ст., дрожь,
брадикардия и др.
Что это за состояние? Тактика? Профилактика неотложного состояния?

2. Задача № 2. У больного после введения анестетика появился лающий кашель, осиплость

голоса, нарастающий отек слизистой, языка, цианоз, сменяющаяся бледность. Ваш
диагноз? Тактика врача? Профилактика данного состояния?

Задача №3
1. Показать на муляже технику непрямого массажа сердца (описать).
2. Показать, как определить наличие пульса и дыхания у пациента на
муляже (описать).

Тестовые задания к занятию:

1. Непосредственным общим осложнением местной анестезии является
а) обморок
б) гематома
в) контрактура
2. Токсичность местных анестетиков проявляется
а) при гипертиреозе
б) при увеличении концентрации анестетика при попадании анестетика в кровяное русло
3. Непосредственные общие осложнения возникающие при передозировке анестетика
а) тризм
б) двигательное возбуждение, судороги
в) гиперемия в области введения анестетика
4. Обморок - это
а) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания
б) аллергическая реакция на антиген
в) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса
5. При передозировке адреналина больному необходимо ввести
а) внутривенно 1 мл атропина
б) внутривенно 1 мл мезатона
в) внутримышечно 1 мл норадреналина
6. Во время коллапса сознание
а) сохранено
б) не сохранено
7. Коллапс - это
а) аллергическая реакция на антиген
б) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса
в) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания
8. Во время коллапса кожные покровы
а) сухие, бледные
б) влажные, бледные
в) сухие, гиперемированные
г) влажные, гиперемированные
9. Пульс во время коллапса
а) частый, нитевидный
б) нитевидный, редкий
в) частый хорошего наполнения
г) редкий, хорошего наполнения
10. Артериальное давление во время коллапса
а) повышено
б) понижено
11. Дыхание во время коллапса
а) глубокое
б) поверхностное
12. При подозрении на развитие у больного анафилактического шока на введенный анестетик, проводимая
терапия должна включать в себя
а) аналептики
б) гормональные
в) антигистаминные
г) антигистаминные и аналептики
д) антигистаминные и гормональные
е) антигистаминные, аналептики и гормональные
13. Анафилактический шок - это
а) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса
б) наиболее тяжелая аллергическая реакция на антиген
в) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания
14. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется
а) стоматологом
б) средним медицинским персоналом
в) врачами специализированной службы
Литература:

Основная литература1

Кол-во экземпляров
Год, место
п/№ Наименование Автор (ы) в биб- на
издания
лиотеке кафедре
1 2 3 4 7 8
1. Хирургическая стоматология. Под ред. Т.Г.Робустовой "Медицина", 118 0
Учебник 2003. – 504 с.
2. Хирургическая стоматология В. В. Афанасьев [и др.] Москва : ГЭОТАР- 50 0
[Текст]: учебник для студентов Медиа, 2011. -
стоматологических факультетов 880 с.
медицинских вузов, врачей с. : ил.
стоматологов-хирургов,
челюстно-лицевых хирургов + CD
ROM

Дополнительная литература2
Кол-во экземпляров
Год, место
п/№ Наименование Автор (ы) в
издания на кафедре
библиотеке
1 2 3 4 7 8
1. Оперативная челюстно-лицевая Под ред. ГЭОТАР-Медиа, 5 0
хирургия и стоматология В.А. Козлова, 2019 – 544 с
И.И. Кагана
2. Хирургической стоматологии и А.А. Кулаков, М.:ГЭОТАР- 11 0
челюстно-лицевой хирургии. Т.Г. Робустова, А.И. Медиа, 2010. –
Национальное руководство. Неробеев 928 с.
3. Клиническая анатомия челюстно- Кислых Ф.И., Баландина ГОУ ВПО ПГМА 100 0
лицевой области, И.А., Аношкин Н.К., им. ак.
обезболивание, основные виды Мозговая С.В., Кочержук Е.А.ВагнераРосзд

1
2
 оперативных вмешательств. С.А., Гайнский А.Ю. рава .Пермь –
Учебное пособие (УМО) 2007 –268 с.
4. Учебное пособие по Ред. Б. Н. Давыдов. Тверь: Триада, 1 0
хирургической стоматологии и 2004. - 282 /2/ с.
челюстно - лицевой хирургии
детского возраста : [для
студентов III - V курсов
стоматолог.фак.]
5. Травматология и Бернадский Ю.И. М.: Мед. 2 0
восстановительная хирургия лит.,2003.-456с.
черепно-лицевой области.
6. Заболевания височно- Агапов В.С. М., 2000. 21 0
нижнечелюстного сустава,
пародонта и нервов челюстно-
лицевой области. Реабилитация
больных после
стоматологических операций.
7. Заболевания и повреждения В.П. Василюк Пермь, 2011 − 34 50 4
лицевого нерва. с.
Методические рекомендации
Электронные источники:
1. Рентгенологические исследования в Аржанцев А.П. ГЭОТАР-Медиа, год
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» - издания 2016.
320 с.
http://www.studmedlib.ru/book/
ISBN9785970437735.html
2. Стоматология. Запись и ведение истории Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. ГЭОТАР-Медиа, 2016. -
болезни Руководство. 2-е изд., испр. и доп. Янушевича 160 с.
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437
902.html
3. Хирургическая стоматология В.В. Афанасьев [и др.] ГЭОТАР-Медиа, 2016,
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN97859704370 400с.
49.html
4. Стоматология. М. Я. Алимова, Л. Н. Максимовская, ГЭОТАР-Медиа, 2016. -
Международная классификация болезней. Л. С. Персин, О. О. Янушевич 204 с.
Клиническая характеристика нозологических
форм
http://www.studmedlib.ru/book/
ISBN9785970436691.html
5. «Базовые принципы внутренней фиксации П.Н. Митрошенков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа,
лицевого скелета»/ 2016. - 144 с.
http://www.studmedlib.ru/book/
ISBN9785970438114.html
6. Хирургическая стоматология Афанасьев В.В. ГЭОТАР-Медиа, 2015. -
http://www.studmedlib.ru/book/ 792 с.
ISBN9785970431375.html

7. Хирургическая стоматология [Электронный Под общ.ред. В. В. Афанасьева. ГЭОТАР-Медиа, 2015. -

ресурс]: учеб. - 2-е изд., испр. и доп. Режим 792 с.-
доступа
:http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN978597043
1375.html?
SSr=10013378fa11211ca1a157828011959
8. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и Под ред. В.А. Козлова, И.И. Кагана ГЭОТАР-Медиа. Год
стоматология издания 2014 – 544 ст
http://www.studmedlib.ru/book/
ISBN9785970430453.html
9. «Стоматология. Нейростоматология. Л.С. Персин, М.Н. Шаров - М. : ГЭОТАР-Медиа,
Дисфункции зубочелюстной системы» 2013. - 360 с.
Учеб.пособие
http://www.studmedlib.ru/book/
ISBN9785970427286.html

5. Работа на занятии:
 План занятий :
1. Организационные вопросы – 3 мин.
2. Цель занятия – 1 мин.
3. Мотивация – 1 мин.
 4. Проверка исходного уровня знаний (тестирование) – 10 мин.
5. Коррекция исходного уровня знаний – 5 мин.
6. Семинар по теме – 45 мин.
7. Самостоятельная работа под контролем преподавателя для овладения
практическими навыками: решение типовых ситуационных задач, тестовых заданий с
ответами – 15 мин.
8. Практическая часть (присутствие в перевязочной, в операционной, обсуждение) – 60 мин
8. Решение ситуационной задачи – 15 мин.
9. Итоговый контроль: решение тестов – 15 мин.
10. Подведение итогов занятия – 15 мин.

6.. Воспитательные аспекты занятия: на занятии затрагиваются вопросы ЗОЖ, вопросы

деонтологии на стоматологическом приеме, пагубное влияние алкоголя и наркотических веществ
на молодой организм.

• Длительность занятия: 225 мин.

• Место проведения занятия: учебная комната

• Время проведения и оснащение занятия: Тема рассчитана на 225 занятие.

• Оснащение: набор инструментов для обследования пациента в стоматологическом кресле

кабинета удаления зубов Активная экскурсия по хирургическому отделению и ЦСО
стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО ПГМА.

• Форма отчетности: Схемы в учебных тетрадях:

*В таблице дать ответы на тестовые задания.

*Дать письменное решение ситуационных задач.

*Результат выслать на адрес электронной почты ведущего преподавателя.

 Решение тестовых заданий:

Тестовое 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
задание по
теме занятия

Ответ а а б в а а в б а б

11 12 13 14
б е б б

 Решение ситуационной задачи№1:

Ответы на вопросы
1) Гиперкинетический криз (I тип)
2) При неосложненном гипертоническом кризе I типа внутривенно вводят дибазол (6-10 мл
0,5% р-ра или 3-5 мл 1% р-ра).
3) Регулярные занятия физическими упражнениями повышает сопротивляемость организма
воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, являются источниками
положительных эмоций, благоприятно сказываются на деятельности высших отделов нервной
системы
  Решение ситуационной задачи №2:
Ответы на вопросы
1) Бронхиальная астма

2) Подкожно вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или такое же количество 5% раствора
эфедрина.

3) Полный сбор анамнеза, премедикация пациентов с бронхиальной астмой при

стоматологическом лечении. Перед посещением стоматолога больной должен принять дозу
обычно употребляемого бронхолитика