Титульный лист

Содержание
Введение...................................................................................................................3
Глава 1. Роль лечебной физической культуры осле ампутации нижних
конечностей..............................................................................................................6
1.1. История развития лечебной физической культуры.................................6
1.2. Физиологическое обоснование лечебной физической культуры.............8
1.3. Основные педагогические принципы построения методики лечебной
физической культуры.........................................................................................10
1.4. Средства, методы и формы лечебной физической культуры.................12
Глава 2. Разработка программы лечебной гимнастики для больных с
ампутированными конечностями........................................................................23
2.1. Механизм лечебного действия ЛФК при ампутации нижних
конечностей........................................................................................................23
2.1. Методические аспекты построения программы физической
реабилитации......................................................................................................26
2.2.1. Ранний послеоперационный период...................................................35
2.2.2 Поздний послеоперационный период..................................................43
2.2.3. Восстановительный период.................................................................53
Заключение............................................................................................................61
Список литературы...............................................................................................63

2
 Введение

Ряд повреждений и заболеваний двигательного аппарата заставляет

хирургов проводить ампутации конечностей. Ампутация конечности
является тяжелой физиологической потерей для больного и чрезвычайно
ответственной операцией для хирурга. Серьезное событие, которое влечет за
собой значительные изменения в жизни человека. В наше время достижения
технологического прогресса позволяют людям, перенесшим ампутацию,
продолжить прежнюю жизнь и сохранить социальный статус, несмотря на
потерю конечности [4].
Однако, для достижения этой цели необходимо как можно раньше
начать реабилитационные мероприятия и как можно быстрее поставить
больного на протез. Реабилитация людей, перенесших ампутацию, является
весьма актуальной в наше время.. Если проанализировать причины, почему
людям приходится делать эту операцию, то можем сделать вывод, что
большинство из них (70%) осуществляется в связи с заболеванием
сердечнососудистой системы, а именно: сахарный диабет и облитерирующий
эндартериит. Долговременная инвалидизация больных, значительный период
нетрудоспособности, высокая летальность, все это обусловливает поиск
новых средств и методов физической реабилитации для лиц после ампутации
конечности.
К сожалению, у большинства пациентов после оперативного
вмешательства в послеоперационном периоде могут возникнуть ухудшение
состояния оперируемой конечности в связи с прогрессированием основного
заболевания, может возникать боль, которая не связана с разрушением
тканей - фантомная боль, которая иногда плохо поддается медикаментозному
лечению. Если фантомная боль становится постоянной и достигает уровня,
который препятствует дальнейшей реабилитации, необходимо комплексное
лечение. Снижению фантомной боли способствует моральное принятие
потери конечности, массаж культи, раннее начало физических упражнений,
3
использование временных протезов (ортезирования культи) и
физиотерапевтические процедуры [1]. Теоретические основы
общепризнанных способов реабилитации лиц с ампутацией конечностей
изучено на достаточном уровне [4]. Но в практическом решении вопроса
отмечается значительное отставание от теории. У большинства больных,
перенесших ампутацию, появляются фантомные боли из-за несвоевременно
начатой физической реабилитации и длительного нахождение конечности без
протеза [8].
Реабилитация инвалидов после ампутации нижней конечности является
одной из наиболее важных проблем современного общества. При
правильном протезировании и грамотной реабилитации, человек
возвращается к прежнему образу жизни.
Лечение не заканчивается ампутацией, а только начинается с нее. О
здоровье пациента, перенесшего ампутацию, совместно заботятся врач,
специалист по ортопедической технике, физиотерапевт, психотерапевт.
Известно, что уменьшение массы тела, сосудистого русла, вследствие
ампутации не проходит бесследно для организма человека. Очень часто
развивается гипокинетический синдром, комплекс морфофункциональных и
патофизиологических изменений, обменных нарушений, снижается
выносливость к физической нагрузке и физическая работоспособность.
Вследствие потери нижней конечности развиваются нарушения
адаптационно-компенсаторных реакций, вегетативных функций, которые
отражают глубокие изменения регуляторных систем организма Данные
обстоятельства обусловливают активизацию поиска новых адекватных
средств лечебных и педагогической действий, направленных на снижение
данных негативных изменений. [3].
Большое значение в социальной адаптации больных имеет физическая
реабилитация, которая дает возможность подготовить больного к
протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с
применением протеза.
4
 Конечной целью физической реабилитации инвалидов является
улучшение состояния опорно-двигательного аппарата после ампутации
нижней конечности.
Цель исследования – разработка программы лечебной гимнастики
после ампутации нижних конечностей в период подготовки к
протезированию.
Объект исследования – методики лечебной гимнастики после
ампутации нижних конечностей в период подготовки к протезированию.
Предмет исследования – процесс создания оптимальных условий для
улучшения физических показателей у лиц после ампутации нижних
конечностей в период подготовки к протезированию.
Задачи исследования:
1. Изучить историю развития лечебной физической культуры;
2. Рассмотреть физиологическое обоснование лечебной физической
культуры;
3. Изучить основные педагогические принципы построения
методики лечебной физической культуры, средства, методы и формы
лечебной физической культуры;
4. Разработать программу лечебной гимнастики для больных с
ампутированными конечностями.

5
 Глава 1. Роль лечебной физической культуры осле ампутации нижних
конечностей

1.1. История развития лечебной физической культуры

Как средство совершенствования физического развития человека

различные системы физических упражнений известны были с давних времен.
Гиппократ в своих трудах придавал большое значение лечебной
гимнастике, массажу и водным процедурам. Позже римские врачи, особенно
Гален, в своей практике широко рекомендовали лечебную гимнастику.
Идеи лечебной физической культуры получили отражение в трудах
гениального персидского ученого Авиценны (980-1037). Одна из его пяти
книг знаменитого труда «Канон медицинских наук» посвящена вопросам
лечения физическими упражнениями. В этой книге Авиценна дает некоторые
обоснования к использованию физических упражнений с лечебной и
профилактической целью, к применению солнечных и воздушных ванн.
Особое внимание Авиценна уделял применению физических упражнений в
старости.
В XVIII-XIX веках получила распространение шведская лекарственная
гимнастика, основателем которой был П. Линг (1776-1839).[33]
Шведская лекарственная гимнастика не имела достаточного
анатомического и физиологического обоснования. Довольно существенной
критике подверглась шведская лекарственная гимнастика со стороны
российского ученого анатома и теоретика в области физического воспитания
П. Ф. Лесгафта, который критиковал также и немецкую систему врачебной
гимнастики.
Представители отечественной клиники еще в прошлом веке придавали
большое значение лечебной гимнастике как составной части комплексного
лечения многих заболеваний.

6
 Я. Мудров, С.П. Боткин, А. Захарьин, А. А. Остроумов и другие
ведущие врачи-клиницисты были первыми пропагандистами идей
применения с лечебной целью физических упражнений.
Нужно «лечить больного, а не болезнь», так указывал Я. Мудров, Н.М.
Амбодик-Максимович в 1786 г., писал, что «... тело без движения подобно
стоячей воде, плесневеет, портится и гниет».[22]
Особое влияние на развитие советской системы лечебной физической
культуры сделали прогрессивные идеи в сфере физического воспитания П.Ф.
Лесгафта, а также В.В. Гориневского.
Советская система лечебной физической культуры начинает
развиваться с 1921 г., в период организации домов отдыха для трудящихся в
соответствии с декретом Совнаркома, подписанным В.И. Лениным.
В 1925 г. впервые были разработаны показания к применению
лечебной физической культуры для санаторных больных (В. Гориневский,
И.М. Саркизов-Серазини, Ф.А. Андреев и др.).
Появились работы советских ученых по отдельным проблемам и
вопросам применения лечебной физической культуры при лечении больных
внутренними и нервными болезнями, в травматологии, хирургической
практике и гинекологии (И.М. Саркизов-Серазини, В.Н. Мошков, В.К.
Добровольский, Е.Ф. Древинг и др.).
Особенно велико было значение лечебной физической культуры для
восстановления здоровья больных и раненых в период Великой
Отечественной войны 1941-1945 гг., что позволило тысячам раненых
вернуться в строй или восстановить нарушенные функции и сделать этих
людей способными к труду. [15]
Лечебная физическая культура в нашей стране, как часть медицины и
системы физического воспитания преследует разрешение глубоких задач как
в восстановительной, профилактической, так и социальной области,
укрепление и повышение функций отдельных органов и систем.

7
 1.2. Физиологическое обоснование лечебной физической культуры

Физические упражнения, подобранные в соответствии с особенностями

заболевания (с учетом исходного состояния организма) при определенном
темпе и последовательности (с учетом резервных возможностей организма)
осуществляют многогранное физиологическое воздействие. Под влиянием
физических упражнений активизируются дыхание, кровообращение, обмен
веществ, улучшается функциональное состояние нервной, эндокринной
систем, повышается функция мышечной системы.
Мышечная деятельность отражается на состоянии рецепторов,
особенно проприорецепторов. Рефлекторно изменяется состояние основных
корковых нервных процессов (возбуждения и торможения) с их активацией,
улучшением их силы, соотношений и подвижности. Формируются новые
условно-рефлекторные связи, улучшается состояние вегетативных центров,
функционально повышается устойчивость организма к нагрузкам и
неблагоприятным воздействиям внешней среды. Мышечные движения
сопровождаются определенными биохимическими изменениями в тканях
организма, появляется ряд веществ, обладающих стимулирующим влиянием,
в частности аденозинтрифосфорная кислота, результативнее протекают
окислительно-восстановительные процессы.
Основные положения учения И. М. Сеченова, И. П. Павлова о связи,
зависимости и регулирующей роли центральной нервной системы во всех
проявлениях жизнедеятельности человека является основой для выбора
методов и приемов лечебной физической культуры при различных условиях
ее применения.
И.М. Сеченов писал: «Все бесконечное разнообразие внешних
проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь
явлению - мышечному движению». [5] Таким образом, выравнивание
нарушенных нервных и нейрогуморальных регуляций осуществляется путем
целенаправленного применения физических упражнений, способствующих
8
нормализации взаимосвязи процессов возбуждения и торможения в коре
больших полушарий головного мозга. Это способствует формированию
нового, относительно патологического коркового стереотипа,
динамического стереотипа, что приводит к нормализации взаимосвязи между
всеми системами и органами организма в целом. Следует отметить, что
формирование нового динамического стереотипа способствует
выравниванию соотношения двух сигнальных систем. В этом аспекте
лечебную физкультуру можно рассматривать как метод патогенетической
терапии.
В процессе применения тех или иных физических упражнений, как
простых, так и сложных, в процессе тренировки у больного активируются
жизненные функции организма, формируется ряд качеств и навыков,
необходимых человеку в труде и в быту. В связи с этим лечебную
физкультуру следует рассматривать как метод неспецифической терапии.
Лечебная физическая культура с успехом применяется при самых
разнообразных болезнях в разных лечебных учреждениях: в клиниках,
поликлиниках, в родильных домах, в санаториях и на курортах, и это
логично, так как физиологическая сущность физических упражнений и
тренировок заключается в способности таковых способствовать
нормализации функциональных и структурных изменений организма.
Лечебная физическая культура является методом функциональной терапии с
широким диапазоном применения при различных заболеваниях. [14]
В связи с влиянием лечебной физической культуры как активного
функционального стимулятора она широко используется как метод,
повышает восприятие организмом действия медикаментов,
физиотерапевтических методов лечения, бальнеологических и
климатических лечебных факторов, а поэтому она находит широкое
применение в различных медицинских и оздоровительных учреждениях.
Лечебная физическая культура обычно является составной частью
общего плана лечения больного и используется в комплексе, в различных
9
сочетаниях и на разных этапах с лекарственными, хирургическими методами
лечения, физиотерапией, лечебным питанием и проведением мер по
дальнейшей рациональной организации труда и быта больного.
Лечебная физическая культура, в основе которой лежит физическое
упражнение, оказывает на организм больного не только местное, но, что
самое главное, общее воздействие, а это отражает основные принципы
современного клинического лечения.
Таким образом, лечебная физическая культура может быть
использована не только как терапевтическое мероприятие, но и как
действующее профилактическое средство в борьбе против заболеваний,
рецидивов болезни и способствовать возникновению длительных ремиссий
при патологических процессах, хронически протекающих.

1.3. Основные педагогические принципы построения методики

лечебной физической культуры

Лечебная физическая культура по существу является методом

лечебным, но как процесс она организуется и проводится как педагогическое
мероприятие - в форме занятий. Основное, что отличает лечебную
физическую культуру от других лечебных средств, это то, что больной
должен быть активен и выполнять произвольные движения в соответствии с
предложенной формой упражнений и определенной степенью усилий. [13]
При обучении физическим упражнениям, а также при тренировке
необходимо соблюдать основные дидактические принципы построения
занятий лечебной физической культурой: сознание, активность, наглядность,
систематичность, доступность и закрепление применяемых навыков.
Принцип сознания в процессе обучения и тренировки следует
понимать, как осмысленное отношение больного к предлагаемому ему
физическому упражнению. Больной должен верить в эффективность
лечебной гимнастики. Принцип сознания тесно связан с принципом
10
активности больного. Этому должен всячески способствовать методист по
лечебной физической культуре. Активность способствует лучшей
функциональной перестройке организма, повышает эмоциональность
занятий. [13]
Принцип наглядности предполагает показ физических упражнений,
образный рассказ, подражание или имитация движений ранее известных из
бытовой или трудовой практики (езда на велосипеде и т.д.).
Принцип доступности обозначает обучение физическим упражнениям
в соответствии с основными правилами перехода от известного к
неизвестному, или от умения выполнять более простые упражнения для
выполнения упражнений более сложных, требующех большей координации
движений, больших усилий. Только такая последовательность в чередовании
физических упражнений с учетом их усвоения может обеспечить
эффективность в лечении. Следует учитывать также возраст, пол,
клиническое состояние больного, степень его физической подготовленности,
тренированности и профессиональных навыков. [13]
Принцип систематичности заключается в том, чтобы все занятия по
физической культуре проводились регулярно, последовательно с
постепенным повышением физической нагрузки, увеличением количества
различных физических упражнений, увеличением времени занятий и
усложнением техники их выполнения. Особое внимание должно быть
обращено на правильный подбор физических упражнений, в зависимости от
задач, стоящих перед данными занятиями, на связь каждого занятия с
предыдущим и последующим. Систематичность зависит от целевой
установки лечебной физической культуры на каждом этапе лечения. Очень
важно координировать периоды работы и фазы отдыха в занятиях.
Принцип закрепления навыков заключается в том, чтобы упражнения и
навыки запоминались, для чего необходимо обеспечить возможность
выполнения упражнений в различных вариантах и ситуациях, которые
встречаются в жизни. Необходимо многократно повторять изучаемые
11
движения в соответствии с физическими возможностями больного,
выработать умение выполнять самостоятельно и правильно комплексы
упражнений во внебольничной обстановке.
Принцип индивидуального подхода - это основной принцип
построения всей лечебной системы. Учет всех особенностей данного
больного, его реакция на среду на те, или иные методы лечения, его
отношение к занятиям и т.п. [13]
Для системы физического воспитания чрезвычайно важный принцип
воспитания личности в целом, а в физическом отношении развитие всех
физических способностей человека. Все дидактические принципы связаны
друг с другом и нарушение одного из них в обучении и тренировке вызывает
разрушение всей системы правильного обучения и тренировки.
Рекомендуется не применять новых упражнений, пока не усвоены
предыдущие, назначать известные упражнения в различных новых вариантах
движений и ситуациях, постепенно повышать нагрузку, пробуждая
активность больного, интерес к проводимым занятиям.

1.4. Средства, методы и формы лечебной физической культуры

Основным средством в лечебной физической культуре является

физическое упражнение - мышечное движение, сознательно выполняемое с
определенной целью.
Все физические упражнения по признаку их выполнения
подразделяются на так называемые, естественные движения, куда входят
обычные, часто повторяющиеся мышечные движения в жизни, такие, как
ходьба, бег, плавание, прыжки, ходьба на лыжах, и на физические
упражнения, сходные по форме, но заимствованные из трудовой
деятельности, упражнения прикладного характера. Трудотерапия и
механотерапия также составляют особый раздел лечебной физической
культуры. [16]
12
 Большое значение имеют условия, в которых проводятся занятия по
физической культуре. Использование одновременно и естественных
факторов природы (солнца и воздуха) значительно повышает эффективность
лечебной физической культуры. При занятиях лечебной физической
культурой в закрытых помещениях необходимо соблюдать определенные
санитарно-гигиенические требования.
Основной формой проведения лечебной физической культуры
являются занятия (урок) с группой или индивидуально. Индивидуальные
задания даются больному для самостоятельных занятий. К другим формам
относят утреннюю гигиеническую гимнастику и дозированные прогулки. Все
физические упражнения подбирают в соответствии с состоянием больного,
особенностями болезненного процесса в связи с поставленными задачами
лечения. [17]
Индивидуальные занятия проводят чаще всего с больными, которые
соблюдают постельный режим. При групповом методе занятий в группу
подбирают больных с идентичным функциональным состоянием организма.
Продолжительность занятия зависит от состояния больных, характера
заболевания, возраста, пола и степени физической подготовленности или
тренированности. Продолжительность занятий в среднем от 15 до 45 минут.
Каждое занятие лечебной гимнастикой включает в себя три раздела:
вводный раздел, состоящий из упражнений, которые заставляют
занимающехся подготовиться к выполнению упражнений в следующем
разделе – основных, специальных, более сложных упражнений.
Основной раздел включает физические упражнения обще
укрепляющего и специального целенаправленного характера для достижения
лечебного эффекта. Упражнения специальные чередуются с
общеукрепляющими.
Общая нагрузка на занятиях должна соответствовать физиологическим
возможностям больного. Используется методический принцип рассеивания

13
нагрузки, когда в результате выполнения упражнений последовательно
вовлекаются различные группы мышц.
Заключительный раздел включает такие упражнения, которые
постепенно снижают физиологическую нагрузку после основного раздела.
Регулировку нагрузки проводят, руководствуясь так называемой
физиологической кривой, то есть по состоянию пульсовой волны - частотой
пульса в определенные отрезки времени в различных разделах занятия под
влиянием физических упражнений. При регулировании физической нагрузки,
кроме умелого распределения нагрузки по разным мышечным группам,
следует включать в занятия дыхательные упражнения, которые, как правило,
ведут к снижению физиологической загрузки.
Величину физической нагрузки во время занятий делят на три
категории: [21]
А. Нагрузка без ограничения с разрешением бега, прыжков и других
общих упражнений.
Б. Средняя нагрузка (с ограничением) с исключением бега, прыжков,
упражнений с выраженным усилием и сложных упражнений в
координационном отношении при соотношении с дыхательными
упражнениями 1: 3, и 1: 4.
В. Слабая нагрузка, характеризуется использованием элементарных
гимнастических упражнений, преимущественно в исходных положениях
лежа и сидя при соотношении с дыхательными упражнениями 1: 1 или 1: 2.
Как правило, темп на занятиях должен быть средний, все упражнения
должны выполняться ритмично, без рывков и чрезмерных усилий.
Плотность занятий определяется соотношением мышечных усилий с
моментами отдыха или паузами. Однако плотность занятий, как и
регулирование нагрузки, зависит в первую очередь от течения болезни, а
также от возраста, пола и тренированности больного. Таким образом,
нагрузки и плотность занятий регулируются темпом и амплитудой движений,
исходным положением, чередованием упражнений на напряжение и
14
расслабление мышц, а также частотой и количеством повторений
упражнений.
Немаловажное значение имеет сочетание упражнений с
положительными эмоциональными переживаниями.
В зависимости от типа лечебных учреждений (больница, санаторий) и
характера больных занятия лечебной гимнастикой могут строиться с
акцентом на чисто гимнастический метод, спортивный или с включением
игровых моментов.
Наиболее часто в лечебной физической культуре применяются
гимнастические упражнения. Лечебная гимнастика является составной
частью всего арсенала средств лечебной физической культуры.
Особенностью лечебной гимнастики является то, что она может быть
использована на всех этапах лечения больного, начиная с периода
постельного режима до полного восстановления здоровья и
трудоспособности.
Для гимнастики характерна возможность расчленения сложных
упражнений на составные части, избирательно воздействовать как на
организм в целом, так и на отдельные группы мышц, суставы, на
исправление тех или иных физических недостатков. Путем использования
гимнастических упражнений можно добиться более точной и нужной формы
движений, регулировать нагрузку в процессе занятий.
Упражнения гимнастики доступны всем людям и во все периоды
жизни, всем возрастам, как для здоровых, так и для больных.
Физические упражнения могут выполняться без предметов и с
предметами, то есть с палкой, булавами, гантелями, мячом, на
гимнастической стенке, скамейке, на кольцах и др. Они могут быть
направлены на выработку координации движений, на равновесие; могут быть
связаны с преодолением сопротивления или расслаблением мышц или
проводятся в статическом напряжении. Часто используется ходьба в виде

15
дозированной прогулки, терренкура, а также лечебный туризм и
механотерапия.
Терренкур – дозированная по времени ходьба, с указанием темпа
передвижения и пауз отдыха, на определенную дистанцию и под известным
углом подъема.
Как лечебное мероприятие могут использоваться отдельные виды
спорта, как то: плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках, игры
(волейбол, баскетбол, настольный теннис и др.) Без элемента соревнования.
Курс лечебной физической культуры обычно в условиях больничных и
санаторных учреждений делят на три периода. [25]
Вводный, или подготовительный, период, когда больной постепенно
втягивается в занятия (продолжительность этого периода длится несколько
дней).
Основной период, когда решаются основные цели лечебной
физической культуры (самый длительный по срокам).
Заключительный период, когда ставится задача закрепить достигнутые
результаты (ограничивается 1-2 неделями).
Для решения задач лечебной физической культуры, а следовательно, и
лечебной гимнастики очень важно знать особенности и значение отдельных
сторон структуры или техники движений. Исходные положения для начала
упражнений могут быть: лежа, сидя и стоя, с указанием положения рук и ног.
Направление движений всего тела или части его (руки, ноги, туловища)
связывают с движением вперед, назад, влево, вправо, вверх и вниз.
Эффективность лечения определяется показателями общего состояния
больного, его адаптацией к нагрузке, состоянием внутренних органов,
координацией движений, тонусом мышечной системы, бодростью.
Назначает лечебную физкультуру врач. К абсолютным
противопоказаниям при лечебной физической культуре относятся общее
тяжелое состояние больного, опасность возникновения кровотечения,

16
высокая температура тела, сильные боли по ходу нервов, в мышцах,
суставах, злокачественные новообразования.
Подготовка культи к пользованию протезом начинается только после
заживления ран. Кожу, послеоперационный рубец и другие мягкие ткани
культи, которые не привыкли к контакту с гильзой и к осевой нагрузке,
постепенно тренируют путем сопротивления на различных поверхностях.
Кроме того, необходимо подбирать упражнения для улучшения общего
состояния больного и поддержания уверенности в совершенном овладении
протезом и ходьбой, повышение функционального состояния сердечно-
сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, укрепление усеченных
мышц культи и тренировки ее опорной способности, укрепление мышц
туловища, верхних конечностей, здоровой нижней конечности, коррекция
положения таза и дефектов осанки, выработку равновесия и полноценного
механизма ходьбы, закрепление постоянных навыков пользования протезом,
подготовка к бытовым нагрузкам [34].
От состояния культи и протеза зависит нормальное пользование
искусственной конечностью. Если протез неисправный он неизбежно
отражается на состоянии культи, возникают потертости, язвы, бурсит, что
потом приводит к длительному лечению, а также может потребовать
оперативных вмешательств, включая реампутацию. Все это можно
предупредить, если знать, что для этого нужно [42].
Пациент должен быть осведомлен, что обменные процессы в культе
снижены и поэтому культя требует к себе постоянного внимания, он должен
знать, как правильно пользоваться протезом и как содержать его в
исправности [20]. Культя не должна иметь болезненных рубцов, невром,
трещин, язв для того чтобы ампутированный мог пользоваться протезом,
должна быть достаточно сильной и выносливой. Это все достигается с
помощью физических упражнений, направленных на развитие этих качеств.
Хорошая подвижность должна быть во всех суставах культи. Потому
что если будет ограничение подвижности, резко упадет функция культи что
17
может затруднять протезирование [25]. С целью предупреждения и
устранения контрактур необходимо применять упражнения для разработки
движений в суставах. Желательно, чтобы культя имела некоторую конечную
сопротивлением устойчивость, то есть была бы безболезненна и вынослива к
давлению. Выработка конечной опороустойчивости достигается
специальными упражнениями по методике, которая предусматривает
постепенное увеличение нагрузки на конец культи. Большое значение имеют
мероприятия, способствующие улучшению кровообращения в культе. К ним
относятся гимнастика, массаж (самомассаж), контрастные ванны
(попеременное погружение культи в холодную и горячую воду) [25].
Кожу культи требуется закалять и укреплять. Поэтому рекомендуется
применять солнечные и воздушные ванны, обтирание одеколоном, водкой,
3%-м раствором борной кислоты, формалином или делать ванны с
дубильными веществами: танином, корой дуба. Если кожа достаточно сухая,
то для предупреждения образования трещин, необходимо периодически
смазывать культю нейтральным жиром (ланолином, чистым вазелином).
Регулирование и подгонка культи с касательной поверхностью протеза
должна проводиться в чистоте. С этой целью протез необходимо надевать на
чистое белье или чехол. Рекомендуется начинать проведение упражнений с
первых суток после операции [30].
К занятиям включать дыхательные упражнения, упражнения для
здоровых конечностей, с 2-3 дня выполнять изометрические напряжения для
сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц;
пассивные движения в суставах культи; движения туловищем - поднимание
таза, повороты.
 С 5-6 дня применять фантомную гимнастику (мысленно выполняемые
движения в суставе, которого уже нет), которая очень важна для
профилактики контрактур и атрофии мышц культи [19]. Пациентам следует
выполнять ежедневно и по несколько раз в день дыхательную гимнастику и
общеукрепляющие физические упражнения (туловищем, руками, ногами).
18
Применять фантомно-импульсивную гимнастику для мышц бедра (мысленно
разгибать и сгибать ногу в коленном суставе), чтобы предупредить атрофию
от бездействия мышц культи.
Когда уже сняли швы с раны, сам больной должен проводить
самомассаж культи бедра или голени путем поглаживания, растирания,
разминания, поколачивания и похлопывания по культе [28]. Как только раны
зажили, пациент пальцами рук осуществляет разработку подвижности
послеоперационного рубца с помощью осторожных, нежных линейных и
кругообразных движений по поверхности торца культи.
Время от времени в течение дня проводится безболезненное
постукивание ладонью по торцу ампутационной культи бедра или голени -
для выработки опороспособности культи и стимуляции быстрого закрытия
костномозгового канала кости. Ампутация – это операция, которая
проводится под общей анестезией, после нее могут возникать типичные
послеоперационные осложнения: застойные явления в легких, нарушения
деятельности сердечно-сосудистой системы, тромбозы и тромбоэмболии
[20].
При ампутации конечности значительно нарушается статика тела,
центр тяжести тела смещается в сторону здоровой конечности, вызывая
напряжение нервно-мышечного аппарата, что необходимо для сохранения
равновесия [8]. Также наблюдается атрофия мышц культи, вызванной
отсутствием точек дистального прикрепления, а также перерезанием сосудов
и нервов. Кинезиотейппирование - методика нанесения на кожу специальных
лент на клейкой основе. Это действительно уникальный и совершенно новый
метод лечения. Тейпирование обеспечивает поддержку мышцам и связкам,
снижая тем самым болевой синдром и уменьшения воспаления. Мышцы во
время процедуры расслабляются, в них проходит напряженность, улучшается
их трофика, что приводит к быстрому восстановлению.

19
 Тейпы выполнены из хлопка, редко из нейлона, они позволяют коже
дышать и не мешают испарению влаги [36]. Клей на ленте гипоаллергенный,
что позволяет использовать ее круглосуточно в течение трех-пяти дней.
Тейпы не ограничивают свободу действий и передвижений, не меняют
вашего привычного образа жизни. Наложение тейпов на область спаек,
растяжек, рубцов и шрамов делает их менее яркими, более мягкими и
эластичными. Постепенно превращаясь из грубых рубцов в едва заметные
полоски. Небольшие растяжки пропадают за два-три сеанса, кожа становится
более упругой, эластичной. Избавиться от болезненных ощущений с
помощью пластыря - вот главная цель тейпирования [26].
После проведения операции, больной длительное время находится в
неподвижном состоянии, несомненно, ведет к ослаблению мышечного тонуса
и довольно долго чувствует болевой синдром, поэтому лимфодренажный
массаж является необходимым. Массаж ампутационной культи назначают
после снятия операционных швов для подготовки культи к протезированию,
а в дальнейшем для постоянного пользования протезом. Для этого
необходимо сохранять хорошее функциональное состояние культи [4].
 В первую очередь применяются различные приемы разминания
(сдвигания рубца). Для развития опоростойкости культи в области
дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубки
[25]. Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно
обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны
способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после
ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально
укреплять мышцы бедра.
Когда ампутация проводится ниже колена, особое внимание нужно
обращать на укрепление четырехглавой мышцы. Массаж ампутационные
культи изначально не должен продолжаться более 5-10 минут постепенно
продолжительность массажной процедуры доводят до 15 - 20 минут. Для
развития функции культи очень большое значение имеет подвижность
20
ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется проводить
физические упражнения, которые нужно начинать как можно раньше [15].
Уменьшить боль помогает точечный массаж. Он не вызывает побочных
явлений и по терапевтическому эффекту не уступает иглотерапии. Делают
такой массаж подушечкой большого или указательного пальца: медленно,
плавно, с постепенно нарастающей частотой движения и силой давления.
Подушечка пальца должна двигаться против часовой стрелки, постепенно
перемещаясь от центра точки к периферии на 2-3 сантиметра. Массаж
каждой точки продолжается в среднем 3-5 минут. На 2-й минуте нажатия и
вращения меняются поглаживанием и круговым растиранием. Первые 3-5
сеансов точечного массажа лучше проводить под контролем врача [16].
После операции в первую очередь применяют физиотерапевтические
процедуры с целью предотвращения и борьбы с инфекцией, уменьшение
боли и отека, противовоспалительного и антитоксического действия,
предупреждение образования деформирующих рубцов и контрактур,
улучшение крово- и лимфотока, трофических и регенеративных процессов,
улучшение психоэмоционального состояния больного. Используют
ультрафиолетовое облучение участка шва, затем электрофорез с новокаином
и антибиотиками. Применяют диадинамотерапия, магнитотерапию,
ультразвук и ультрафорез, лазеротерапию, электросон [28].
Перестройка двигательных навыков происходит после ампутации
конечности, развивается компенсаторная приспособляемость, возможности
которой определяются в большой степени силой и выносливостью мышечной
системы. В связи с этим важную роль играет лечебная физическая культура
после ампутации, как в формировании культи, так и в подготовке ее к
первичному протезирования, и в обучении пользованию протезом [18].
Обращать внимание нужно на развитие возможности произвольного
расслабления мышечных групп, который необходимо обучать в разных
исходных положениях: лежа, сидя, при ходьбе на костылях.

21
 Расслабления тех или иных мышечных групп достигается с помощью
потряхивания, маховых упражнений и упражнений на растяжение мышц.
Следует добиваться произвольного расслабления сохраненной конечности
при ходьбе на костылях и в дальнейшем на протезе, а также свободного,
ненапряженного положение стопы [22].
Во время процесса реабилитации, эффективной методикой против
фантомных болей является зеркальная терапия. Мозг интегрирует сигналы
исходящие от ампутированной конечности (противопоказание - парная
ампутация). В некоторых случаях по согласованию с врачом - использование
медикаментов (Рис.1).

 
Рис.1. Зеркальная терапия
Пациент смотрит в зеркало в сторону своей больной конечности и
видит в нем отражение здоровой. При выполнении двигательных и
сенсорных задач здоровой конечностью ее зеркальное отражение зачастую
воспринимается как сама больная конечность, и у пациента возникает
ощущение, что больная нога работает как здоровая. Основными условиями
использования зеркальной терапии является односторонность нарушения,
возможность видеть в зеркале движение здоровой конечности и достаточная
сохранность когнитивных функций (способность больного удерживать
внимание на отражении в зеркале) [33].

22
 Глава 2. Разработка программы лечебной гимнастики для больных с
ампутированными конечностями

2.1. Механизм лечебного действия ЛФК при ампутации нижних

конечностей

Одним из главных методов физической реабилитации является

лечебная физическая культура. Лечебная физическая культура - метод
лечения, использующий средства и принципы физической культуры для
лечения заболеваний и повреждений, предупреждение обострений и
осложнений, восстановление здоровья и трудоспособности больных и
инвалидов.
Главным средством ЛФК являются физические упражнения. Их
основой является мышечная деятельность, биологическая роль, которых
имеет очень большое значение в жизни человека. Существует определенная
закономерность и тесная взаимосвязь между мышечной работой и
деятельностью внутренних органов, нормальным функционированием
центральной нервной системы.
При заболеваниях нарушается нормальная жизнедеятельность и
функциональное состояние организма, снижается приспособительная
способность его к изменяющимся условиям среды, уменьшается мышечная
работоспособность и желание выполнять физическую работу.
ЛФК уменьшает негативное влияние вынужденного покоя, повышает
тонус и активизирует деятельность организма, мобилизует его защитные и
компенсаторные реакции, предупреждает осложнения, восстанавливает и
расширяет функциональные возможности организма, сокращает время
лечения. [11]
Главной особенностью, отличающей ЛФК от всех других методов
лечения, является осознание и активное участие больного в процессе лечения
23
физическими упражнениями. Больной знает цели применения физических
упражнений, осознанно выполняет предназначенные движения, иногда
усилием воли заставляет себя преодолеть лень или неприятные ощущения,
которые могут возникнуть в процессе выполнения упражнений.
Лечебное действие ЛФК на организм осуществляется путем
взаимодействия нервной и гуморальной систем, моторно-висцеральными
рефлексами. Любое сокращение мышц раздражает заложенные в них
нервные окончания и поток импульсов из них, а также проприорецепторов
других образований опорно-двигательного аппарата, направляется в ЦНС.
Они меняют ее функциональное состояние и через вегетативные центры
обеспечивают регуляцию и перестройку деятельности внутренних органов.
Одновременно в этом процессе регуляции участвует и гуморальная система,
в которой продукты обмена веществ, которые образуются в мышцах,
попадают в кровь и влияют на нервную систему (непосредственно на центры
и через хеморецепторы) и железы внутренней секреции, вызывая выделение
гормонов. Таким образом, информация о работе мышц по нервным и
гуморальным путям поступает в ЦНС и центр эндокринной системы
(гипоталамус), интегрируется, а затем эти системы регулируют функцию и
трофику внутренних органов.
ЛФК после операции в больничный период реабилитации назначается в
случае отсутствия противопоказаний, в тот же день через несколько часов
или на второй, иногда - третий. Раннее использование физических
упражнений связано, в первую очередь, с предупреждением возможных
осложнений, стимуляцией компенсоторно-приспособительных реакций и
деятельности органов и систем организма. Лечебное действие физических
упражнений четко проявляется в виде всех четырех основных механизмов:
тонизирующее воздействие, трофическое действие, формирование
компенсаций, нормализация функций.
Выполнение физических упражнений приобщает больного к
сознательному участию в осуществлении своего собственного лечения,
24
повышает его психоэ-моциональное состояние и общий тонус организма,
придает уверенности в своих силах и скорейшем выздоровлении.
Упражнения также вызывают изменения в работе сердечно-сосудистой
системы. Они проявляются в активизации крово- и лимфотока в зоне
повреждения, увеличении объема и скорости кровотока, устраняет
нарушения периферического кровообращения. Движения уменьшают
застойные явления и в паренхиматозных органах, в пустых венах,
способствуя поступлению крови к сердцу и облегчению его работы. Все это
вместе с другими методами лечения предупреждает тромбоэмболию. [4]
Лучший метод предупреждения легочных осложнений и улучшения
деятельности легких после операции - это дыхательная гимнастика. Человеку
подвластно волевое регулирование дыхания и поэтому во время занятий, по
словесным указаниям, есть возможность изменять ритм, темп, амплитуду и
глубину дыхательных движений, целенаправленно усиливать легочную
вентиляцию за счет грудного и брюшного компонента дыхания. Физические
упражнения ускоряют восстановление полноценного механизма дыхания.
Опыт медиков показывает, что до занятий неравномерное по частоте и
амплитуде дыхание, асинхронные с грудной клеткой и брюшной стенкой,
волнообразные периодические колебания экспираторного и инспираторного
уровней дыхания, ступенеподобное строение его цикла перешли после
лечебной гимнастики в более равномерное, синхронное дыхание. Также
повышается минутный объем дыхания за счет увеличения дыхательного
объема.
Увеличение частоты дыхания и легочной вентиляции ускоряет
выведение наркотических веществ после наркоза, активизирует
кровообращение и газообмен в легких и уменьшает застой в них, улучшает
состояние бронхов, помогает удалению мокрот и тем самым
противодействует возникновению гипостатических пневмоний и бронхитов.
В случаях возникновения легочных осложнений занятия лечебной

25
гимнастикой не прекращают и используют специальные дыхательные
упражнения в комплексе с другими методами лечения.
ЛФК противодействует атрофии тканей, развитию контрактур,
неподвижности в суставах; способствует возникновению временных
компенсаций, восстановлению нарушенных операцией или травмой функций
органов и систем. Она восстанавливает двигательные навыки, ходьбу,
правильную осанку, укрепляет мышцы, тренирует пациента и готовит его к
физическим нагрузкам бытового и производственного характера. В случае
необратимости анатомо-структурных изменений, которые возникают
вследствие, ампутации конечности физические упражнения помогают
выработать постоянные компенсации, овладеть навыками
самообслуживания, научится пользоваться протезами, средствами
передвижения, адаптироваться к труду, переквалифицироваться.[15]
Средства, форма и методика ЛФК зависят от общего состояния
больного, характера и локализации травмы, метода лечения и способа
иммобилизации, содержания и объема хирургического вмешательства,
течения послеоперационного периода, наличия сопутствующих заболеваний,
возраста больного, двигательного режима, периода реабилитации и периода
применения физических упражнений.

2.1. Методические аспекты построения программы физической

реабилитации

Средний срок программы физической реабилитации лиц

трудоспособного возраста после ампутации нижней конечности составляет 3
месяца.
При анализе литературы по проблемам реабилитации больных
учитывались особенности двигательных нарушений, а основываясь на
результатах предыдущих исследований (анамнезе, показателях гониометрии,
теории и методике физического воспитания и физической реабилитации,
26
антропометрии, тестирование силы мышц по методике ММТ, шкалы
Ловетта, тест Боханнон, анкета SF 36), нами была разработана программа
физической реабилитации для людей трудоспособного возраста после
ампутации нижней конечности на уровне голени с комплексным подходом.
Метод проведения занятий с людьми трудоспособного возраста после
ампутации нижней конечности на уровне голени - индивидуальный.
При построении программы физической реабилитации использовались
следующие методические принципы [28]:
 Раннее начало. Определяется тем, что до и после оперативного
лечения возникают ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией
(тромбофлебит нижних конечностей с последующей тромбоэмболией
легочной артерии, застойные явления в легких, пролежни и др.), а также
существует опасность развития контрактур. Раннее начало реабилитации
способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных
функций, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации,
возникновения и прогрессирования астенодепрессивного состояния.
 Систематичность и длительность активной реабилитации.
Восстановление объема движений и силы здоровой конечности,
формирование правильной культи. Систематичность реабилитации может
быть обеспечена только хорошо организованным процессом восстановления
больного.
 Этапность оказания помощи с обязательным решением целей и
задач текущего периода. Модель реабилитации больного включает:
реабилитацию в отделении травматологии; реабилитация в
специализированных реабилитационных стационарах (клиниках), куда
больного переводят после операции или амбулаторная реабилитация в
условиях районного или межрайонного поликлинического лечения.
 Комплексность реабилитации. Реабилитация после ампутации
нижней конечности может включать следующие методы: лечебную
физическую гимнастику, механотерапию, лечебный и лимфодренажный
27
массаж, физиотерапевтические методы и эрготерапию. После результатов
методов исследования, их данные помогут нам определить состояние
пациента, осуществить постановку целей, задачи по восстановлению лиц
трудоспособного возраста после ампутации конечности, а также составление
комплексной реабилитационной программы.
Адаптация после оперативного вмешательства на нижней конечности
проходит быстрее, если применяется комплексная реабилитация. В
программу входит лечебный, лимфодренажный массаж для снижения
отечности культи и подготовки к первичному протезированию, физическая
реабилитация после ампутации для увеличения подвижности во всех
суставах конечностей; выработка сопротивляемости культи; развитие
выносливости, мышечно-суставной чувствительности, равновесия и
координации движений, работа с физическим терапевтом, эрготерапевтом
помогает восстановить утраченные навыки самообслуживания и
деятельности в повседневной жизни и в работе, одновременно эрготерапевт
следит за обеспечением сна и отдыха для пациента, помогает осваивать
действия, необходимые в работе, учебе, играх и различных видах досуга.
Также в реабилитационную программу входит подготовка культи к
временному протезу, изготовление постоянного протеза, оценка равновесия,
обучение пользованию постоянным протезом, оценка результатов
реабилитации.
Помимо участия и поддержки семьи и родственников не следует
пренебрегать помощью профессиональных психологов, поэтому его участие
в реабилитационной программе очень нужна. Цикл программы физической
реабилитации приведен на рис.2.

28
 лечебный,лим
фодренажный
массаж физическая
работа с реабилитация
психологом после
операции

оценка работа с
результатов эрготерапевто
реабилитации
реабилитационная м

команда пациента

подготовка
обучение
культи к
пользованию
временному
протезом
протезу

изготовление
оценка
постоянного
равновесия
протеза

Рис 2. Цикл программы физической реабилитации для лиц

трудоспособного возраста после ампутации ниже конечности на уровне
голени

Физиологическое действие лимфодренажного массажа на людей во время

процедуры [6]:
 улучшение лимфо- и кровообращения, рассасывания
кровоизлияний и отеков;
 улучшение эластичности и прочности связок, сухожилий,
подвижности в суставе;
 нормализация тонуса мышц;
 повышение психоэмоционального состояния пациента;

29
  стимуляция функциональной способности центральной нервной
системы;
 стимуляция регенеративных процессов.
Методика электромиостимуляции - стандартная [12].
Для электромиостимуляции используются пластические электроды с
гидрофильными прокладками, размер которых соответствует ширине
мышцы. Электроды одинаковых размеров (4-6 см) располагают
непосредственно на переднюю группу мышц бедра и большую ягодичную
мышцы, которые стимулируются. Перед проведением процедуры пациенту
сообщают о характере ощущений (вибрации, сокращение мышцы),
выполняемых в процессе электростимуляции. Силу тока дозируют к четкому
сокращению мышцы. Отсутствие сокращения, дифференцированное
сокращение одновременно многих мышц, резкая боль свидетельствуют о
неправильном проведении процедуры. Процедуры проводят ежедневно,
постепенно увеличивая их продолжительность от 5-10 до 20-30 минут.
Импульсные токи, вызывая двигательное возбуждение и сокращение
мышц, одновременно рефлекторно усиливают кровоснабжение и весь
комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое
обеспечение работающих мышц. Одновременно повышается активность
регулирующих систем, в том числе клеток коры головного мозга. Наряду с
улучшением кровообращения стимулированных мышц активизируются
пластические процессы: синтез нуклеиновых кислот. Все эти процессы
тормозят развитие атрофии мышц и склеротических процессов в них.
Методика проведения лимфодренажного массажа [32].
В зависимости от причины ампутации, ее объема и локализации,
течения послеоперационного периода массаж начинают применять на 2-3-и
сутки или через несколько дней после хирургического вмешательства.
Основное условие при выполнении лимфодренажного массажа - это
прохождение пальцами по лимфососудам, осуществляемое по направлению к
лимфоузлам. Как правило, лимфа собирается снизу вверх, но на некоторых
30
участках тела есть исключения. Поскольку только давление на ткани в
местах прохождения лимфы обеспечит положительный эффект от
процедуры, процедуру проводят ежедневно постепенно увеличивая
продолжительность сеанса в зависимости от размера проблемной зоны.
Под влиянием массажных движений кожные лимфатические сосуды
легко опорожняются и ток лимфы ускоряется. Кроме прямого влияния на
местный лимфоток, лимфодренажный массаж влияет на всю лимфатическую
систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических
сосудов, способствуя расслаблению мышц, повышению эластичности кожи,
улучшение цвета лица, устранение отеков.
Методика лечебной гимнастики [29]. При проведении занятий следует
соблюдать следующие методические принципы:
 характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и
исходные положения должны соответствовать общему состоянию больного,
возрасту и степени тренированности;
 на занятии следует использовать упражнения для общего
развития и специальные;
 при составлении плана занятия следует придерживаться
принципов постепенности и последовательности в повышении и снижении
физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологическую кривую
нагрузки;
 при подборе и выполнении упражнений необходимо сохранять
очередность работы мышечных групп, привлекаемых к их выполнению;
 в лечебном курсе нужно ежедневно частично изменять и
усложнять применяемые упражнения. В занятия лечебной гимнастикой
следует вводить 10-15% новых упражнений, а уже известные повторяются
для того, чтобы обеспечить закрепление двигательных навыков;
 объем методического материала, интенсивность и сложность
физических упражнений в занятии должны соответствовать двигательному
режиму, который предназначен больному.
31
 Лечебную гимнастику используют ежедневно продолжительностью
сначала 10-15 минут, постепенно увеличивая ее до 20-25 минут
самостоятельных занятий 5-6 раз в день. Физиологическое действие лечебной
физической культуры, прежде всего, направлена на улучшение
кровообращения в культе и имеет следующие цели: ликвидация или
уменьшение послеоперационного отека мягких тканей и инфильтратов,
профилактика мышечных атрофии и контрактур суставов, развитие силы
мышц, особенно тех, которые будут осуществлять движения искусственных
конечностей, развитие силы других мышц для увеличения компенсаторных
функций; развитие или сохранение гибкости позвоночника и увеличения
подвижности во всех суставах конечностей; выработки сопротивляемости
культи; развитие выносливости, мышечно-суставной чувствительности,
равновесия и координации движений, раздельных и совмещенных движений;
профилактика расстройств осанки и искривление позвоночника; выработка
навыков самообслуживания.
Методика холодотерапии [33].
Методика применения современных средств холодотерапии помогает
уменьшить болевые ощущения, снять отек с ампутированной конечности.
Такую методику очень удобно применять в стационарных условиях. Холод
может помочь облегчить мышечные спазмы, миофасциальную боль, активно
влияет на регулирование обмена веществ, образования необходимых
гормонов. Результат - усиленное теплообразование и улучшение питания
тканей кожи и внутренних органов, стимулирование работы сердца и
сосудов, облегчение венозного оттока. Все это очень помогает реабилитации
после ампутации нижней конечности. Холод можно применять локально,
используя мешок со льдом, холодный компресс.
Распространение холода на коже зависит от толщины эпидермиса,
который лежит в основе жира и мышц, содержания воды в тканях и скорости
кровотока. Чтобы избежать повреждений и переохлаждения ткани, следует
соблюдать осторожность.
32
 Постизометрическая релаксация мышц - цель этой методики
расслабить напряженные мышцы. Это достигается путем сочетанной
кратковременного (5-10 с) напряжения в мышцах, с последующим их
медленным пассивным растяжением (5-10 с). То есть, сначала мышцу
растягивают по ее длине насколько возможно, затем заставляют мышцу
работать в изометрическом режиме, для этого врач руками препятствует
осуществлению соответствующего движения, которое пытается выполнить
пациент (согласно инструкции врача) с относительно небольшим усилием до
10 с.
Автором разработана программа физической реабилитации для лиц
трудоспособного возраста после ампутации нижней конечности, которая
приведена на рис. 3.

33
 Блок схема физической реабилитации пациентов после
ампутации нижних конечностей

Ранний Поздний Восстановительный период

послеоперационный период послеоперационный (с 21 дня до 3 мес.)
(с 1-го по 7 день) период
(с 7- по 21 день)

Задача: Задача: Задача:

мирование
тика пневмонии,
правильной
контрактур
культи,
и атрофии
устранение
мышц
контрактур
улучшение
культи, уменьшение
иобщего
подвижности
тонуса,
отеков
всовершенствование
суставе, укреплениеовладением
мышц ампутированной
протеза и ходьбой,
конечно
укре

вающие,
ажненияспециальные,
общеразвивающие,
изометрические,
специальные,
дозированная
дыхательные,
ходьба
на равновесие,
со средствами
расслабление,
доп. передвижения
обучение
ЛФК: стоянию и ходьбе на временно
упражнения общеразвивающие, дыхательные, на равновесие и кординацию д

терапевтические Физиотерапевтические
процедуры: электрофорез,
процедуры:
магнитотерапия,
индуктотерапия,
ультразвук.
электро-
Физиотерапевтические
и фонофорез, электростимуляция
процедуры:
магнитотерапия, ультразвук

массаж: массаж: лимфодренажный и лечебный массаж массаж:

лимфодренажный массаж лечебный массаж

Кинезиотейпирование Кинезиотейпирование

Рис.3. Программа физической реабилитации после ампутации нижней

конечности

34
 2.2.1. Ранний послеоперационный период

Дни после оперативного вмешательства - 1 - 7 день. Задачами раннего

послеоперационного периода являются:
 улучшение психоэмоционального тонуса больного и создание
уверенности в благоприятном исходе операции;
 профилактика пневмонии, бронхитов, тромбоэмболии,
контрактур и атрофии мышц культи;
 активизация крово- и лимфотока, уменьшение отеков;
 стимуляция трофических процессов, содействие заживлению
раны;
 обучение ходьбе на костылях, навыкам самообслуживания.
Формы занятий физическими упражнениями - лечебная гимнастика,
ходьба со средствами дополнительного передвижения, утренняя
гигиеническая гимнастика.
В данном периоде применяются: дыхательные упражнения
(статические, динамические, с сопротивлением), изометрические
упражнения; общеразвивающие, специальные, электрофорез,
магнитотерапия, ультразвук, дозированная ходьба со средствами
дополнительного передвижения (костыли, ходунки), лимфодренажный
массаж.
Реабилитация должна начинаться сразу после операции. Однако ранняя
активизация больного требует адекватного обезболивания в
послеоперационном периоде. Раннюю реабилитацию начинают уже в день
операции и в последующие дни продолжают следующим образом [15]:
0-й день: после ампутации конечности наблюдается выраженный отек
культи и прилегающих тканей. Такой отек является нормальной реакцией
организма на оперативное вмешательство. Он обычно приходит через
несколько недель.

35
 После операции на рану накладывается асептическая повязка, которая
регулярно меняется медперсоналом. За этим следуета компрессионная
терапия и лимфодренаж. Целью компрессионной терапии и лимфодренажа
является снижение отечности культи и подготовка к первичному
протезированию [31].
Правильная компрессия улучшает циркуляцию крови, снижает болевые
ощущения, в том числе, фантомные боли, ускоряет процесс заживления
тканей, а в дальнейшем она сократит сроки адаптации культи к протезу.
Выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику
продолжительностью сначала 10-15 мин, постепенно увеличивая ее до 20-25
мин; самостоятельные занятия 5-6 раз в день, лечение положением. Это, со
временем, снизит чувствительность. Также можно растирать культю с
помощью жесткого полотенца или сухой мочалки. Использовать нужно
только те предметы и материалы, которые удобны для кожи, а движения
выполнять с конца культи по направлению к телу. Средства физической
реабилитации используют как при плановых операциях в предоперационном
периоде, так и послеоперационном периоде [23].
1-й день: После операции, как правило, на рану накладывается
асептическая повязка, которая должна регулярно меняться медперсоналом.
Поэтому должна последовать компрессионная терапия и лимфодренаж.
Точные сроки терапии определяются врачом. Целью компрессионной
терапии и лимфодренажа является снижение отечности культи и подготовка
к первичному протезированию. Правильная компрессия улучшает
циркуляцию крови, снижает болевые ощущения, в том числе, фантомные
боли, ускоряет процесс заживления тканей, а в дальнейшем она сократит
сроки адаптации культи к протезу. Лечебную физическую культуру в ранний
послеоперационный период начинают применять в первые сутки после
хирургического вмешательства. Комплексы лечебной гимнастики состоят из
дыхательных, а также с несложных упражнений для здоровых конечностей.

36
Разрешаются при подъеме таза, повороты туловища из положения лежа на
спине [26].
На второй день после ампутации нижней конечности применяют
физиотерапию. Физиотерапию после ампутаций применяют раньше всех
средств физической реабилитации с целью предотвращения и борьбы с
инфекцией, уменьшение боли и отека, противовоспалительного и
антитоксического действия; предупреждения образования деформирующих
рубцов и контрактур, улучшение крово- и лимфотока, трофических и
регенеративных процессов; улучшение психоэмоционального состояния
больного.
 После операции используют ультрафиолетовое облучение (УФО)
участка шва, затем электрофорез с новокаином и антибиотиками. Применяют
диадинамотерапия, магнитотерапию, ультразвук и ультрафонофорез,
лазеротерапию, электросон [28].
В конце каждого дня измеряют объемы культи, чтобы выяснить
скорость восхождения отека. Измерения проводят на одном и том же уровне.
2-3-й день: добавляются изометрические напряжения мышц
ампутированной конечности и усеченных мышц культи. В настоящее время
при нормальном течении послеоперационного периода больной садится.
После заживления раны и удаления швов можно приступать к
компрессионной терапии. Для этого используются эластичные бинты,
компрессионный трикотаж. Для снятия отека нужно использовать
лимфодренажный массаж
Лимфодренажный массаж в зависимости от причины ампутации, ее
объема и локализации, течения послеоперационного периода начинают
применять на 2-3-и сутки [32].
Задачей лимфодренажного массажа: профилактика послеоперационных
осложнений; уменьшение боли, отека тканей активизация крово- и
лимфотока, повышение тонуса мышц и ускорение трофических и
регенеративных процессов; предупреждения атрофии мышц,
37
тугоподвижности, контрактур; содействие образованию подвижного рубца и
формированию культи.
В здоровых тканях существует равновесие между оттоком лимфы и ее
образованием. В организме очень важно, чтобы кровеносная и
лимфатическая система работали слаженно. Кровеносная система достаточно
насыщает ткани питательными веществами, а лимфа собирает вредные
вещества и удаляет их. Лимфатические сосуды служат только для оттока
лимфы, то есть удаляют избыток жидкости в тканях.
Начинают дренаж на здоровой конечности, надавливающими
движениями снизу по очерченному кругу и нагнетания для оттока лимфы в
паховые узлы.
Сначала работают, охватывая ладонью одной руки внешнюю часть
бедра, большой палец находится на передней части бедра. Затем подключают
другую руку, охватывают ладонью внутреннюю фасцию бедра, большой
палец находится на передней части. Далее движения рук синхронизируют и
начинают с ближней к узлам области, отходя от нее и возвращаясь назад,
постоянно нажимая при этом в направлении лимфатических узлов.
Переходят на колено и массируют внутреннюю часть, потом переднюю
часть, затем внешнюю часть всей области между коленом и пахом.
Проделывают нагнетающие движения, заменяя их круговыми - с ближней к
узлам области к дальней. Завершают дренаж надавливанием, наложенными
друг на друга руками по направлению к лимфатическим узлам.
Далее выполняют нагнетания в центре подколенной чашечки и за
коленом. Возвращаются к передней части, к коленной чашечке и повторяют
нагнетающие движения, чередуя большие пальцы, направляя их по линии в
сторону подколенной чашечки. Повторяют маршрут по очерченному кругу
для обеспечения оттока из лимфатических каналов к узлам.
Косточка и стопа. Нога расслаблена и находится в руках массажиста.
Легкими прикосновениями проходят снизу вверх и обратно, тщательно
обрабатывают тремя сериями нагнетающих движений боковую, переднюю и
38
заднюю области. Далее стимулируют отток со всей области, прикладывая
сначала пальцы к ахиллову сухожилия. Далее делают дренаж обеими руками
вокруг лодыжек, передвигаясь к верхней части стопы, легко поглаживая,
чередуя пальцами.
Заднюю часть ноги массируют в положении лежа на животе. Руки
накладывают одна на другую, или располагают рядом и выполняют такие же
приемы, как и описанные выше.
Так, лимфодренажный массаж позволяет "разогнать" жидкость в
организме, что способствует исчезновению отеков и синяков.
Используют сегментарно-рефлекторный массаж соответствующих
паравертебральных зон, массируя здоровую конечность. После снятия швов
применяют щадящий массаж культи с помощью плоскостного и
охватывающего поглаживания, щипцеподобного растирания, обходя в
первые дни операционный шов [6].
4-5-й день: можно встать. Используют осторожные движения культей,
укрепляются мышцы рук. В занятия включаются упражнения для равновесия,
для развития опороспособности здоровой ноги. Применяется фантомно-
импульсная гимнастика продолжительностью 5-7 мин.
Больного учат передвигаться на костылях. Перед ходьбой на костылях,
их, больному подгоняют по общей длине и расположению рукоятки, что
предупреждает нарушение осанки, походки, возникновению потертостей,
пареза верхних конечностей. Длина костыли в положении стоя должна
достигать подмышек и не поднимать надплечья, а рукоятка - располагаться
на уровне крупных вертелов бедер. Все это дает возможность при ходьбе
опираться преимущественно на кисти, уменьшает нагрузку на подмышечные
области.
Длина палки определяется расстоянием от пола до большого вертела
бедра или до основания 5-го пальца кисти при согнутой руке в локтевом
суставе под углом 135°. Во время ходьбы палка находится на стороне
здоровой конечности [30].
39
 В этот период применяли также кинезиотейпирования. Тейпирование
обеспечивает поддержку мышцам и связкам, снижая тем самым болевой
синдром и уменьшение воспаления (рис.4). Мышцы во время процедуры
расслабляются, в них проходит напряженность, улучшается их трофика,
выводятся токсины, что приводит к быстрому восстановлению.

Рис. 4 Принцип действия кинезиотейпа

Тейпы выполнены из хлопка, они позволяют коже дышать, и не
мешают испарению влаги. Клей на ленте гипоаллергенный, что позволяет
использовать ее круглосуточно в течение трех-пяти дней.
Основной задачей кинезиотейпирования:
 формирование правильной формы культи, для улучшения
протезирование и занятий физической культурой;
 ограничение подвижности сустава, который поврежден,
сухожилия или мышцы так, что невозможны только болевые движения. При
этом все движения, которые может выполнять больной, являются
оздоравливающими и мегнее неприятными;
 стимулирование кровоснабжения и обмена веществ на участке,
который поврежден, а также уменьшения процесса воспаления;
 снижение спастики, исправления осанки, защита культи при
занятиях спортом.
 уменьшение тремора, повышение выносливость и концентрация.
6-7-й день: больного учат передвигаться на костылях, а человек с
двусторонней ампутацией - садится в коляску и двигается в ней.
После ампутации в первые дни учебы главное внимание обращается на
освоение элементов шага и выполнения каждого из них в отдельности.
40
Необходимо, чтобы ампутированный сознательно допустил движение для
правильного прямолинейного выноса протеза.
Обучение ходьбе с распределением шага на элементы нужно
производить в темпе, соглашаясь с длиной шага, удобной для
ампутированных. Это особенно важно в первые дни, чтобы не рассеивать
внимание занимается. В дальнейшем, после освоения элементов шага, можно
продолжить тренировки, увеличивая темп шагов и их длину.
Адаптация должна быть индивидуальной, в зависимости от возраста,
уровня ампутации, общего состояния. Наряду с непосредственным
обучением стоянию и ходьбе, исключительно значение имеют физические
упражнения для развития силы, выносливости, гибкости, равновесия.
Выработка этих качеств значительно облегчает и сокращает время освоения
ходьбы на протезах.
Первым шагом будет обучение правильному переносу массы тела при
ходьбе между параллельными брусьями.
Важно научиться опираться не только на руки и здоровую ногу. Нужно
распределять вес и на протезированную конечность. После того, как больной
научится ходить в брусьях, можно переходить к ходьбе с опорой на костыли
с подлокотником.
В ранний послеоперационный период у человека могут возникать
фантомные боли, поэтому целесообразно применять зеркальную терапию.
Суть методики заключается в том, что используется зеркало для создания
образа отсутствующей конечности человека. Во время сеанса пациента
сажают перед специальной конструкцией с зеркалом, таким образом, чтобы
ампутированной ноги не было видно. Зеркало ставят под углом 90 ° к самому
пациенту. Здоровую ногу пациент кладет туда где есть отражение в зеркале, а
ампутирована конечность - с другой.
Для этого также может использоваться и другой вариант устройства -
специальный ящик. Внутри него находится зеркальная перегородка, так что

41
культю, оставшуюся после ампутации, человек не видит, а открыв ящик, он
наблюдает перед собой две здоровых ноги.
Человек смотрит на отражение своей здоровой ноги и воспринимает ее
как вторую, скрытую за зеркалом конечность. При выполнении заданий на
движения и чувства мозг получает информацию о том, что с его второй ногой
все в порядке, и фантомные боли - тоже иллюзия мозга - отступают.
Очевидное преимущество зеркальной терапии заключается в том, что
она не имеет побочных эффектов и больные могут использовать зеркала в
домашних условиях.
Зеркальная терапия эффективна благодаря зрительной обратной связи и
отражение в зеркале здоровой конечности играет роль «активного
помощника» в том, чтобы вызвать движение пораженной ноги и тем самым
уменьшить фантомную боль.
Комплекс физических упражнений в раннем послеоперационном
периоде.
Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль туловища.
 одна рука на животе, вторая - на груди. Грудное и брюшное
дыхание, 6-8 минут в медленном темпе;
 поднять руки вверх - вдох, вернуться в исходное положение -
выдох (5-6 раз);
 тыльное и подошвенное сгибание здоровой стопы (10-12 раз);
 поднять плечи вверх - вдох, опустить - выдох (7-8 раз);
 поочередное и одновременное сгибание здоровой ноги в
коленном суставе (8- 10 раз);
 повороты головы вправо и влево (5-7 раз);
 поднять здоровую ногу вверх - выдох, опустить - вдох; то же
ампутированной ногой (5-6 раз);
 изометрическое напряжение мышц бедра 4 6 с. (По 14-16 раз);
 диагфрагмальное дыхание (6-8 раз);

42
  отвести ампутированную ногу - вдох, исходящее положение -
выдох (10-12 раз);
 лежа на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз. Вернуть
ладони вверх - вдох, восходящее положение - выдох. (4-5 раз).

2.2.2 Поздний послеоперационный период

Дни после оперативного вмешательства - (с 7 - 21 дня). Задачипозднего

послеоперационного периода:
 формирования безболезненной, правильной формы подвижной
культи, устойчивой к механическому воздействию. элементов протеза;
 устранения контрактур и восстановления подвижности в суставах
и укрепления мышц ампутированной конечности;
 нормализация мышечного тонуса в культе и развитие мышечно-
суставного чувства;
 формирование временных и постоянных компенсаций;
 коррекция дефектов осанки.
Формы занятий физическими упражнениями: лечебная физическая
культура, лимфодренажный массаж, физиотерапия, кинезиотейпирование и
эрготерапия.
В данном периоде применяются:
 дыхательные упражнения (статические, динамические, с
сопротивлением);
 изометрические упражнения;
 общеразвивающие, специальные;
 упражнение на равновесие, расслабление;
 обучение стоянию;
 ходьба на временном протезе.

43
 Основные требования к методике проведения лечебной гимнастики:
Исходное положение - лежа на спине в постели, сидя на кровати с
опущенной здоровой ногой, стоя у шведской стенки; увеличение объема
мышечных групп, принимающих участие в движении, увеличение
количества повторений, увеличение темпа и амплитуды движений.
Главной целью лечебной физической культуры во второй период после
ампутации нижней конечности является подготовка больного к
протезированию и обучение пользоваться протезом [19].
Комплексы лечебной гимнастики насыщаются общеразвивающими
упражнениями, дыхательными, на равновесие, расслабление. Включают
упражнения на укрепление ослабленных мышечных групп,
противодействующих типичным контрактурам.
Применяются движения во всех суставах ампутированной конечности с
полной амплитудой, выполняются активные движения культей, упражнения
с сопротивлением с помощью педагога. Применяются изометрические
напряжения и расслабления мышц. Больного учат чувствовать это состояние.
Продолжают заниматься фантомно-импульсной гимнастикой и
продолжительность ее увеличивается до 8 минут [31].
7- 14 день: для предупреждения нарушений осанки, устранение
перекоса таза выполняются наклоны, повороты туловища в сторону
усеченной конечности из положения лежа, сидя, в висе. Разучиваются
упражнения для укрепления мышц спины, ягодиц, живота, плечевого пояса,
рук, здоровой ноги с использованием гантелей, резиновых эспандеров и т.д.
[22].
Больного учат сохранять равновесие в положении стоя с опорой и без
нее, во время наклонов туловища, приседаний, ходьбы на костылях.
Лечебная гимнастика, которая продолжается сначала 20-25 минут в конце
периода достигает продолжительности 30-35 минут и проводится
малогрупповым методом в зале лечебной физической культуры. Она
дополняется малоподвижными играми, ходьбой, гидрокинезиотерапией.
44
 Первоочередной задачей этого периода является подготовка культи к
пользованию временным протезом. Готовят ее тщательно. Кожу,
послеоперационный рубец и другие мягкие ткани культи, которые не
привыкли к контакту с гильзой и к осевым нагрузкам, постепенно закаляют.
 Больному через неделю после операции рекомендуют мягко
прикасаться и осторожно похлопывать в области верхушки культи [25].
При ампутации на уровне голени для пользования протезом
необходимо, чтобы культя хорошо отводилась, давая этим возможность
заднего толчка и шага сохраненной конечности. В норме при разогнутом
коленном суставе ось голени является продолжением оси бедра. Чем короче
культя голени, тем быстрее наступает контрактура коленного сустава и тем
труднее от нее избавиться. Профилактику контрактуры коленного сустава
необходимо начинать в первые дни после проведения ампутации. Для этого
используют лангету по задней поверхности культи голени и коленного
сустава с захватом бедра. Содержание культи с помощью лангеты при
выпрямлении в коленном суставе - профилактика образования контрактуры в
коленном суставе.
Возможно использование для разгибания в коленном суставе систему
гирь (гантелей). Следующая позиция - сидя на стуле, культя усеченной
конечности помещается на другой стул, на валик с песком, груз весом от 5 до
8 кг укладывается на коленный сустав. Разработка контрактуры
осуществляется до первых признаков усталости. После чего груз снимается и
в течение 20 минут нужно заниматься общефизическими упражнениями -
интенсивные разгибательные движения культи в коленном суставе.
При мало выраженной контрактуре коленного сустава и при наличии
протеза голени возможные варианты разработки контрактуры. Разрабатывать
контрактуры коленного сустава нужно лежа на животе подложив под колено
валик, а на культю положив груз для растяжения сухожилий коленного
сустава. Груз - обременение в виде мешка с песком (солью) весом от 5 до 8
кг.
45
 10-14-й день: после заживления операционной раны всю поверхность
культи 2-3 раза в день по 10-15 минут обстукивают деревянной палочкой,
окрученной ватой. В это время начинают тренировки осевого напряжения
культи: больной нажимает ее верхушкой сначала на мягкую, потом на
твердую поверхность, покрытую несколькими слоями поролона, и переносит
до 10% массы тела.
Постепенно количество слоев уменьшается, а время нагрузки и процент
переноса массы тела увеличивался. Через 2-3 недели после начала таких
осевых нагрузок на культю больной будет в состоянии удержаться на
твердой опоре 5 секунд, что свидетельствует о его способности ходить с
протезом. Одновременно с этими действиями формируют культю путем
ежедневного компрессионного бинтования (бандажирования), от ее макушки
до основания (Рис.3.5).

Рис. 5 Формирование культи бинтованием

Компрессионное бинтование используется для регулирования давления
жидкости в культе и используется в течение всего дня. В связи с тем, что
наложение такого бандажа требует специальных умений и опыта, он должен
накладываться специалистом [4].
Пользование временным протезом начинается по обучению больного
надевать его. Перед надеванием протеза с целью предупреждения
травматизации и плотного облегания и расположение культи в гильзе на нее
одевается чехол из шерсти или чулок без швов и складок (рис 6).

46
 Рис. 6 Пример протеза нижней конечности на уровне голени

После адаптации к стоянию в протезе проводятся упражнения на

равновесие, перенос массы тела со здоровой конечности на протезированную
и наоборот; стояние на одной здоровой ноге и с опорой на руки - на
ампутированной ноге, а в дальнейшем - без опоры; чередование напряжения
и расслабления мышечных групп, участвующих в движениях
протезированной конечности; движения протезом в положении стоя [10].
Способность больного уверенно выполнять эти упражнения позволяет
начать обучение ходьбе на параллельных брусьях, на костылях подлоктевых
или подмышечных, ходунках, с двумя или одной палкой.
Это будет зависеть от конструкции протеза, характера ампутации,
достаточностью культи, возраста, пола, волевых качеств и общего состояния
больного. Во время учебы ходьбе сразу приступают к нормальному
выполнению опорной и переносной фазы шагов [11].
Неправильное использование палками и костылями неблагоприятно
влияет на освоение ходьбы на протезах, задерживает выработку
двигательного опыта, требует лишних мышечных усилий, нередко искажает
походку, что отражается на осанке. Неумелое пользование костылями
является причиной многих осложнений: парезов верхних конечностей,
натираний.
При обучении стоянию нужно обратить внимание на равномерное
распределение нагрузки на обе ноги, на выработку равновесия и осанку.
47
Перегрузка здоровой конечности приводит к быстрому утомлению и нередко
вызывает боли в стопе, голени. Кроме того, неравномерная нагрузка, как
правило, нарушает осанку. Под осанкой имеется в виду привычная поза
прямостоящего стоящего человека. Она производится на основе
условнорефлекторной деятельности - значит, в результате повторения
нарушений может быть закреплен неправильный навык держания головы,
плеч, туловища.
Следует иметь в виду, что после ампутации конечности создаются
благоприятные условия для возникновения различных нарушений осанки.
Поэтому в период обучения пользованию протезами, нужно уделять как
можно больше внимания осанке, применяя для профилактики и устранения
нарушений специальные упражнения.
Для обучения стоянию после ампутации нижних конечностей
применяются следующие упражнения:
1. И. п. - стоя с палкой, равномерно распределить вес тела на ноги;
2. И. п. - стоя, палка горизонтально с вытянутыми вниз руками;
3. И. п. - стоя, отведение рук в стороны;
4. И. п. - стоя, положить руки за голову;
5. И. п. - стоя, поднимание рук вверх;
6. И. п. - стоя, руки на пояс, повороты туловища вправо - влево;
7. И. п. - стоя, руки в стороны, наклон туловища вперед, назад;
8. И. п. - стоя, руки за голову, наклон туловища вправо, влево;
9. И. п. - стоя с палкой, отвести протез в сторону;
10. И. п. - стоя с палкой, отвести здоровую ногу в сторону;
11. И. п. - стоя с палкой, поднять протез вперед;
12. И. п. - стоя с палкой, поднять здоровую ногу вперед;
13. И. п. - стоя с палкой, шаг протезом в сторону, перенести вес тела
на протез;
14. И. п. - стоя с палкой, шаг здоровой ноги в сторону, равномерно
распределить нагрузку на ноги.
48
 При пользовании костылями опираться нужно главным образом на
кисти, максимально ограничив сопротивление на подмышечные впадины.
Поэтому при подборе костылей, кроме их длины, большое значение имеет
высота расположения рукоятки.
Впоследствии, необходимо постепенно уменьшать использование
вспомогательных средств опоры. Это достигается благодаря комбинации
тренировки правильной техники ходьбы и укрепления мускулатуры тела.
Одной из основных задач является обучение симметричной
энергосберегающей походки.
Для разучивания элементов шага применяют ходьбу приставным
шагом на протезе и ходьбу обычным шагом. Приставной шаг с протеза
начинается со сгибания в тазобедренном суставе.
При выполнении элементов шага нужно, чтобы сгибание коленного
сустава осуществлялось без приседания на здоровую ногу. Вынос протеза
вперед должен проводиться путем прямолинейного сгибания коленного
сустава. Протез не должен заноситься в сторону.
Следить, чтобы ампутированный не поднимался на носок здоровой
ноги. При ходьбе приставным шагом со здоровой ноги, делается шаг
здоровой ногой, затем протез выносится вперед на расстояние одинарного
шага и приставляется к ноге с опорой на носок, после чего движением культи
назад разгибается коленный сустав. После освоения элементов шага можно
приступать к выработке ритмичности походки.
Для облегчения сохранения равновесия следует делать небольшие и
одинаковой длины шаги и ходить по прямой. Это способствует отработке
шагов одинаковой длины и ограничению широкой расстановки ног при
ходьбе в протезах после ампутации обоих бедер. При ходьбе обращают
внимание больного на правильную осанку, равномерность шагов,
правильность переноса и ношение протеза.
Продолжительность тренировки в ходьбой сначала 15-20 минут, затем
постепенно ее увеличивают и через 3-4 дня она с перерывами достигает 1-2
49
часа. При культе голени усвоить правильные навыки ходьбы можно
ориентировочно через неделю, после двусторонней ампутации голеней - три
недели [20].
Ходьба по лестнице осуществляется двумя способами и осваивается
всеми ампутированными быстро.
Подъем. I способ.
Одной рукой опереться на палку, другой - на перила. Поставить ногу на
ступеньку, если это нога, ближайшая к перилам, одновременно переставить и
палку, если это нога на стороне палки, следует одновременно сделать
перехват рукой по перилам. Затем поставить на ту же ступеньку протез,
соответственно или переставив палку, сделать перехват рукой.
II способ. Опереться рукой на палку. Поставить здоровую ногу на
ступеньку, затем поставить палку и протез на ту же ступень
Спуск. I способ.
Опираясь на палку и перила, сделать перехват рукой и переставить на
нижнюю ступеньку палку и протез. Затем приставить на ту же ступеньку
ногу.
II способ. Опираясь только на палку, переставить палку и протез на
нижнюю ступеньку. Затем приставить на ту же ступеньку ногу.
Лечебный массаж назначается с первых дней позднего
послеоперационного периода для повышения общего тонуса организма,
ликвидации мышечной атрофии, нормализации сократительной способности
усеченных мышц, улучшение упругих свойств и адаптации тканей культи к
пользованию протезом, повышение ее опорной способности [32].
Используется общий местный массаж. Особое внимание уделяют
массированию тех мышц, которые обеспечивают движения ампутированной
конечности и тех, которые типично атрофируются после ампутации -
четырехглавой мышцы бедра, сгибатели коленного сустава.
Массирование культи и мышц ампутированной конечности проводится
с использованием энергичных приемов: пересечение, пиление, валяние,
50
растяжение, смещение, стежки, встряхивания. Назначается подводный душ-
массаж [6].
Физиотерапия нацелена на завершение формирования полноценной
культи; восстановление нормализации сократительной способности, силы
мышц и функции суставов ампутированной конечности; устранение
мышечной атрофии, контрактур; культи и организма в целом; стимуляцию
деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма; улучшение
общего состояния и закалки пациента.
Применяют индуктотермию, микроволновую и диадинамотерапию,
электро- и фонофорез с рассасывающими веществами, электростимуляцию,
парафиновые и озокеритовые аппликации, грязелечение, теплые пресные,
скипидарные, йодобромные и соляно-хвойные ванны, обтирание, обливание,
душ, воздушные и солнечные ванны и т.д. [ 27].
Механотерапия направляется на ликвидацию контрактур, полное
восстановление функции суставов и увеличение силы мышц ампутированной
конечности. Применяется она преимущественно после тепловых процедур,
гидро- и электролечения, во время или после лечебной гимнастики, массажа.
Использовали движения сначала на аппаратах маятникового типа, а в
следующем - блочного и на тех, которые действуют по принципу рычага.
Занятия на аппаратах целесообразно проводить дважды в день, после чего
оперированную конечность нужно заключить в специальное ортопедическое
приспособление, для закрепления достигнутого разработкой положения.
Механотерапия может проводиться в воде, с использованием
различных приспособлений [8].
Трудотерапия применяется для поднятия психоэмоционального тонуса
больного; восстановление трудовых навыков, сохранившихся после
ампутации и выработки новых двигательных навыков и постоянных
компенсаций; формирования культи, поддержания функции суставов и
координации движений, мышечно-суставнового ощущения; расширение

51
круга самообслуживания, подготовки к посильному труду и улучшения
качества жизни.
Применяют общеукрепляющую трудотерапию и в зависимости от
характера ампутации, ее локализации, профессии и возраста больного -
восстановительную и профессиональную. Учитывая это, больным подбирают
трудовые движения и различные трудовые процессы с учетом профессии и
бытовых действий.
Например, после ампутации на уровне голени, рекомендуется
выполнять столярные, слесарные, гончарные работы, работа на ткацком
станке, на ножной швейной машинке. Для восстановления общей
работоспособности рекомендуются посильные работы в саду и такие,
которые приближены к производственной деятельности.
При отсутствии послеоперационных осложнений можно выписать
пациента домой на 12-14 день с последующим домашним уходом.
Перед выпиской пациента из стационара проводят этапное
реабилитационное обследование, согласно результатам, которого составляют
программу самостоятельных занятий в домашних условиях. Важным
элементом предложенной программы является объяснение пациенту в
течение всего пребывания в стационаре важности послеоперационной
реабилитационной программы и необходимости выполнения физических
упражнений, их влияния на процесс восстановления различных функций
организма [19].
На 14 день происходит выписка из стационара. К этому времени
больные должны получить все навыки самообслуживания и передвижения,
иметь необходимые рекомендации по проведению дальнейшей реабилитации
по месту жительства.
Перед тем как покинуть больницу пациент должен уверенно
передвигаться без посторонней помощи.
Комплекс физических упражнений в позднем послеоперационном
периоде:
52
 1. И. п. - лежа на спине. Сгибание и разгибание здоровых
сохранившихся суставов. Повторить 10-12 раз;
2. И. п. - лежа на спине. Удерживая ладонями, бедра подтягиваются
вверх до касания к животу. Повторить 8-10 раз;
3. И. п. - лежа на спине. Упражнение «велосипед» (выполняется по
мере возможности с целью разработки суставов и их укрепления);
4. И. п. - стоя на здоровой ноге. Поднять руки вверх. Повторить 6-8
раз;
5. И. п. - стоя на здоровой ноге. Развести руки в стороны. Повторить
6-8 раз;
6. И. п. - стоя на здоровой ноге. Отвести культю, вытянуть обе руки
назад и прогнуть спину. Повторить 4-6 раз;
7. И. п. - стоя на здоровой ноге, руки на голове. Наклонить
туловище вправо, затем влево. Повторить 4-6 раз;
8. И. п. - стоя на здоровой ноге, руки опущены. Наклонить
туловище вперед, разведя руки в стороны. Повторить 4-6 раз;
9. И. п. - стоя, в руках палка. Поднять руки над головой и опустить
передвинуть, держа за концы, палку вправо, затем влево. Повторить 4-6 раз;
10. И. п. - стоя, в руках палка. Присесть, держа палку в вытянутых
руках. Повторить 4-6 раз;
11. И. п. - стоя, в руках волейбольный или резиновый мяч.
Подбросить мяч вверх и поймать, ударить им об пол и поймать. Повторить 6-
8 раз.

2.2.3. Восстановительный период

Дни после оперативного вмешательства - (с 17-21 дня до 10-12-й

недели после операции).
Задачи восстановительного периода:

53
  улучшение общего состояния больного и поддержания
уверенности в совершенном овладении протезом и ходьбой;
 повышение функционального состояния сердечно-сосудистой,
дыхательной и пищеварительной систем;
 укрепление усеченных мышц культи и тренировка ее
опороспособности, укрепление мышц туловища, рук, здоровой конечности,
коррекция перекоса таза и дефектов осанки, выработку равновесия и
полноценного механизма ходьбы;
 закрепление постоянных навыков пользования протезом;
 подготовка к бытовым нагрузкам и посильного труда.
Форма занятия физическими упражнениями: лечебная физическая
культура, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба на
протезе, эрготерапия.
В данном периоде применяются: изометрические упражнения,
общеразвивающие, специальные, на равновесие и координацию движений,
физиотерапия, эрготерапия.
Восстановительный период начинается после адаптации больного к
временному протезу и замены его на постоянный. Перед обучением больного
ходьбе нужно проверить правильность подгонки протеза к культе и
правильность посадки.
Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией
протеза, особенностями ампутации и состояния больного.
При проведении занятий с больными после ампутации нижней
конечности относительно диабета, атеросклероза, а также в пожилом
возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать
нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно - сосудистой системы.
Обучение ходьбе на протезе состоит из трех этапов. На первом этапе
обучают стоянию с равномерной опорой на обе ноги, переносу массы тела во
фронтальной плоскости, первым шагом будет обучение правильному
переносу массы тела при ходьбе между параллельными брусьями (рис 7).
54
 Рис. 7 Ходьба между параллельными брусьями
На втором - создают перенос массы тела в сагиттальной плоскости,
проводят тренировки опорной и переносной фазы шага протезированной и
здоровой ноги. Способность больного уверенно выполнять эти упражнения
позволяет начать обучение ходьбе на костылях подлоктевых или
подмышечных, ходунках, с двумя или одной палкой (рис. 8).

Рис. 8 Обучение ходьбе: а) обучение ходьбе на костылях б) обучение

ходьбе с одной палкой
На третьем этапе производят равномерное шаговое движение. Больного
учат ходить по так называемой дорожке (рис. 9).

55
 Рис. 9. Тренировка правильной ходьбы
В комплекс лечебной гимнастики, продолжительность которой
достигает 40-45 минут, включают упражнения общеразвивающие и
дыхательные, на равновесие и координацию движений (Рис.10). Применяют
упражнения с резиновыми амортизаторами, с сопротивлением для культи из
исходных положений сидя на стуле, на полу, лежа на спине, животе, боку
[28].
Включают упражнения с гантелями, эспандерами, набивными мячами,
палками, на гимнастической стенке, упоры, висы для укрепления мышц
живота, спины, верхних конечностей, здоровой ноги. Для самоконтроля за
правильным выполнением упражнений и осанкой при ходьбе смотрят в
настенные зеркала и корректируют ошибочные действия.

Рис. 10 Выполнение упражнения на равновесие с помощью фитбола

56
 Больные овладевают ходьбу с изменением темпа, внезапными
остановками, с поворотами, преодолением небольших препятствий, по
наклонной плоскости, лестнице. При подъеме шаг осуществляется
следующим образом: здоровую ногу и палку больной ставит на место,
расположенное выше, выпрямляет ее и приставляет конечность с протезом.
При спуске палку и выпрямленную с протезом ногу больной ставит на
нижнюю ступеньку, а потом приставляет здоровую ногу. Больного учат
ходить с небольшим весом, поднимать предметы с пола, падать и вставать
особенно в случае ампутации на обеих конечностях, садиться в автомобиль,
городской транспорт [9].
В повседневной жизни человек с ампутацией нижней конечности
постоянно сталкивается с различного рода препятствиями, например, спуск и
подъем по лестнице при выходе на улицу или по пандусам. Комплектующие
протеза определяютспособ преодоления тех или иных препятствий, так как
для разных коленных модулей характерны различные возможности
передвижения. Кроме того, правильное положение стопы или использования
перил может значимо помочь в ходьбе.
Ходьбу шагами одинаковой длины производят на дорожках со следами,
подбирая длину шага индивидуально для каждого пациента. По мере
улучшения устойчивости и равновесия длина шага увеличивается до
наиболее удобной. Правильность движений и осанку рекомендуется
контролировать перед зеркалом. При оставлении протеза в сторону
применяется ходьба приставным шагом в сторону здоровой ноги,
перекрестным шагом, по узкой дорожке. После освоения ходьбы по ровному
полу для тренировки равновесия и координации включается ходьба с
преодолением препятствий в виде барьеров разной высоты и ширины,
начиная с более низких, ходьба с поворотами и изменением направления.
При ходьбе через барьеры в первое время необходима страховка.
Следует научить пациента свободно ходить по неровной поверхности.
Например, хорошим испытанием будет ходьба с преодолением препятствий
57
различной плотности, высоты и ширины. В процессе обучения необходимо
научить человека самостоятельно и уверенно преодолевать все основные
повседневные трудности передвижения.
Завершающий этап обучения пользования протезом в помещениях
является обучение вставанию с пола и умению садиться на пол. Чтобы сесть
на пол, нужно отставить протез слегка назад и в сторону. Наклоняясь,
согнуть ногу в колене и протез в колене, опереться на руки, затем сесть на
сторону.
Вставание с пола проводится так: согнув сустав и повернувшись лицом
к полу, ампутированный становится в упор на кисти. Затем разгибает ногу и
движением культи назад разгибает протез в коленном суставе, переносит на
него вес тела и выпрямляется.
После освоения ходьбы в помещении дальнейшие тренировки
проводятся на открытом воздухе на разных почвах (асфальт, песок, мостовая)
с преодолением небольших возвышенностей (подъем и спуск) с обучением
входа и выхода из трамвая и троллейбуса. Последнее не представляет
трудностей и осуществляется совершенно так же, как ходьба по лестнице.
Минимальный срок обучения ходьбе - 7-10 дней. Продолжительность
занятия в первые дни - 20-30 минут, в дальнейшем - 40-50 минут.
В процессе обучения нужно стремиться к ходьбе без палки. Сначала
рекомендуется делать первый шаг здоровой ногой, а после выработки
равномерного переноса веса тела с одной ноги на другую это существенного
значения не имеет.
В конце этого периода в форме лечебной физической культуры
предыдущего добавляют терренкур, спортивные упражнения и игры,
которыми рекомендуют продолжать заниматься и в дальнейшей жизни,
особенно лицам молодого и среднего возраста. Они представляют собой
мощные факторы для совершенствования владения протезом и
самоутверждения человека.

58
 Занятия могут быть в виде гимнастических упражнений, прогулок и
ближнего туризма, плавания, спортивных и подвижных игр с упрощенными
правилам (волейбол, баскетбол, настольный теннис, бадминтон, бильярд и
другие); элементов тяжелой и атлетической гимнастики, легкой атлетики,
лыжного спорта, велоспорта, стрельбе из лука и т.д. [46].
Комплекс физических упражнений на восстановительном периоде:
1. И. п. Лежа на спине, руки вдоль тела. Разведение рук в стороны (25
раз);
2. И. п. Лежа на спине, руки вдоль тела. Разведение локтей в стороны и
сведение их вместе (20 раз);
3. И. п. Лежа на спине, руки вдоль тела. Одновременное поднятие
культи и здоровой ноги вверх до вертикали. (20 раз в произвольном темпе);
4. И. п. Стоя на четвереньках. Подъем попеременно вытянутой культи,
затем ноги вверх назад (по 20 раз каждой ногой)
5. И. п. Лежа на спине, рукой взяться за спинку кровати, передвинуться
на край кровати. Опускания бедра с культей за край кровати до предела,
затем возвращение в п.п. (20 движений в медленном темпе);
6. И. п. Стоя на коленях, руки держатся за спинку кровати, туловище
наклонено в здоровую сторону. Маховые движения культей вперед-назад (20
раз в быстром темпе);
7. И. п. Стоя на коленях, опора рукой о стену или костыль. Ходьба на
коленях вперед и взад по кровати. (20 шагов в каждом направлении в
медленном темпе);
8. И. п. Стоя на коленях, захваты руками за спинку кровати. Глубокие
приседания до упора и возвращения в и. п. (20 раз в среднем темпе);
9. И. п. Стоя на полу на здоровой ноге, лицом к спинке кровати.
Захваты руками за спинку кровати. Тренировка равновесия путем поднятия
рук в стороны и вверх, (20 раз в среднем темпе);
10. И. п. Сидя на табуретке (стулья), в руках гантели. Боковые наклоны
туловища в обе стороны (по 15 раз в умеренном темпе).
59
 В данном разделе были рассмотрены методические аспекты построения
программы, разработана программа лечебной гимнастики для лиц
трудоспособного возраста после ампутации нижней конечности в период
подготовки к протезированию.

60
 Заключение

Целью физической реабилитации является профилактика

послеоперационных осложнений, подготовка к протезированию и обучение
пользованию протезом, наиболее полное восстановление утраченных
возможностей организма. Для достижения этого используется комплекс
лечебно-восстановительных средств, среди которых крупнейшим
реабилитационным эффектом обладают физические упражнения.
В ходе исследования было обнаружено, что лечебная гимнастика имеет
первостепенное значение в плане повышения двигательных возможностей,
тканевых контрактур, сохранившихся суставов усеченных конечностей,
укрепления наиболее ослабленных вследствие ампутации мышечных групп;
улучшения координации движений, самообслуживания и передвижения.
Лечебная физическая культура обычно является составной частью
общего плана лечения больного и используется в комплексе в различных
сочетаниях и на разных этапах с лекарственными, хирургическими методами
лечения, физиотерапией, лечебным питанием и проведением мер по
дальнейшей рациональной организации труда и быта больного.
Лечебная физическая культура, в основе которой лежит физическое
упражнение, оказывает на организм больного не только местное, но, что
самое главное, и общее воздействие, а это отражает основные принципы
современного клинического лечения.
Лечебная физическая культура уменьшает негативное влияние
вынужденного покоя, повышают тонус, и активизирует деятельность
организма, мобилизует его защитные и компенсаторные реакции,
предупреждают осложнения, восстанавливают и расширяют
функциональные возможности организма, сокращают время лечения.
Выполнение физических упражнений приобщает больного к
сознательному участию в осуществлении своего собственного лечения,

61
повышает его психоэмоциональное состояние и общий тонус организма,
придает уверенности в своих силах и скорейшем выздоровлении.
ЛФК противодействует атрофии тканей, развитию контрактур,
тугоподвижности в суставах; способствует возникновению временных
компенсаций, восстановлению нарушенных операцией или травмой функций
органов и систем. Она восстанавливает двигательные навыки, ходьбу,
правильную осанку, укрепляет мышцы, тренирует пациента и готовит его к
физическим нагрузкам бытового и производственного характера. В случае
необратимости анатомо-структурных изменений, которые возникают
вследствие ампутации конечности, физические упражнения помогают
выработать постоянные компенсации, овладеть навыками
самообслуживания, научиться пользоваться протезами, средствами
передвижения, адаптироваться к труду, переквалифицироваться.

62
 Список литературы

1. Абышов Н.С. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у

больных с заболеваниями артерий нижних конечностей / Н.С. Абышов, Э.
Д. Закирджаев // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2005. – №11. – С. 15
– 19.
2. Ампутации и реампутации нижних конечностей с
протезированием на операционном столе / Бердников В. А., Краснобай В. В.,
Середа Д. М., Лыгун Л. Н,— М , 1979. —21 с.
3. Андрийчук О. Я. Болезни опорно – двигательного аппарата как
медико – демографический показатель здоровья населения / О. Я. Андрийчук
// Особенности формирования здорового образа жизни : материалы второй
Междунар. науч. – прак. коф. / отв. ред. Ю. Ю. Шурыгина. – Улан – Удэ :
Изд-во ВСГУТУ, 2012. – С. 9 – 12.
4. Баумгантер Р. С. Ампутация и протезирование нижних
конечностей: пер. с немец. / Р.С. Баумгантер, П. Ю. Бота. – М. : Медицина.
2002. – 486 с.
5. Белая Н. А. Лечебная физкультура и масаж / Белая Н. А. – М. :
Советский спорт, 2001. – 268 с.
6. Биктимирова Ф. М. Гендерные особенности мотивации
пациентов с нарушениями структуры и функции конечностей / Ф. М.
Биктимирова, Ничипоренко Н. П. // Казанский мед. журнал. – 2012. – №6 – С.
902 – 906.
7. Биктимирова Ф. М. Гендерные особенности мотивации
пациентов с нарушениями структуры и функций конечностей / Биктимирова
Ф. М., Ничипоренко Н.П. // Казанский мед. журнал. – 2012. – №6 – С. 902 –
906.
8. Бирюков А. А. Лечебный массаж/А. А. Бирюков, – М.:Академия,
2014. – 361с.

63
 9. Большаков О. П. Оперативная хирургия и топографическая
анатомия : практикум / Болыпоков О. П., Семенов Г. М. — СПб. : Питер,
2001. — 880 с. — ISBN 5-272-00166-4.
10. Бурых М. П. Общие основы технологии хирургических
операций / М. П. Бурых. — Ростов. : изд-во Феникс, 1999. — 544 с.
11. Васильченко Е. М. Частота ампутаций нижней конечности
вследствие облетерирующих заболеваний артерий. Значение медико-
социальных и демографических факторов / Васильченко Е. М., Золоев Г. К.,
Чеченин Г. И. // Комплексные проблемы сердечно – сосудистых заболеваний.
– 2014. – №3. – 27 с.
12. Генш Н. А. Справочник по реабилитации / Н. А. Генш, Т. Ю.
Клипина, Ю. Н. Улыбина, – Ростов-наДону: Феникс, 2008. – 348 с.
13. Домашенко А. А. Медико-социальная реабилитация инвалидов
при травмах нижних конечностей / Домашенко А. А. — М. : Метод, реком.,
2001 — С. 28 – 30.
14. Древинг Е. Ф. Травматология: методика занятий лечебной
физкультурой / Е. Ф. Древинг. – М. : Показательная книга плюс, 2002. – 224
с.
15. Дубровский В. И. Лечебная физкультура и врачебный контроль:
учеб. для студ. мед. вузов. – М. : Медицинское информационное агентство,
2016. – 608 с.
16. Евсеев С. П. Адаптативная физическая культура и социальная
интеграция инвалидов / С. П. Евсеев // Человек и здоровье : материалы конгр.
– СПб. 2013. – С. 99 – 100.
17. Епифанов В. А. Восстановительное лечение при повреждениях
опорно-двигательного аппарата / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, – М.:
Авторская Академия, 2009. – 479 с.
18. Зозуля Т. В. Комплексная реабилитация инвалидов [учебное
пособие для студ. высш. учебн. заведений] / Т. В. Зозуля, Е. Г. Свистунова, В.
В. Чешихина, – М.: Академия, 2015. – 320 с.
64
 19. Иванов А. М. Ампутации конечностей и реконструктивные
операции / Иванов А. М., Шишкин Б. В., Клюквин И. Ю. — М. :
Методические рекомендации, 2000. — С. 30.
20. Ишинова В. А. Роль фантомных болей в формировании
психопатологической симптоматики у больных после ампутации нижних
конечностей / Ишинова В. А., Горчанинов О. Н., Сухоруков С. П. // Медико –
социальная экспертиза и реабилитация. – 2015. – №1. – С. 47 – 50.
21. Казначеев Л. Н. Ампутации нижних конечностей / Казначеев Л.
Н., Кудряшев В. Э., Иванов А. М. — М. : Медицина, 2000 — 184 с.
22. Курдыбайло С. Ф. Лечебная физическая культура после
ампутации конечности и при заболевании опорно-двигательной системы:
метод. Пособие / Курдыбайло С. Ф., Герасимова Г. В. – СПб. : Галеяпринт,
2004. – 268 с.
23. Найдина С. И. Методика обучения пользования протезами
нижних конечностей / Найдина С. И. // Протезирование и протезостроение. –
М. : ЦБНТИ, 2014. – Вып. 2. – 32 с.
24. Попова Г. В. Масаж как средство восстановления двигательной
активности у лиц, перенесших ампутацию нижних конечностей / Попова Г.
В., Чекирда И. Ф. // Вестник спортивной науки. – Москва, 2013. – № 6 – С. 31
– 34.
25. Рожков А. В. Протезирование и реабилитация инвалидов после
ампутаций нижних конечностей / Рожков А. В. // Человек и его здоровье :
тез. докл. конгр. – СПб., 2014. – С. 206-207.
26. Рытова В. О. Комплексный подход к реабилитации больных с
ампутационными дефектами конечностей / Рытова В. О., Коробова Э. Ю. //
Вестник гильдии протезистов и ортопедов. 2001. – №4. – С. 72 – 73.
27. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека : учеб. пособие / Р.
Д. Синельников, Я. Р. Синельников, А. Я. Синельников. – М. : Новая волна,
2009. – Т. 4. – 344 с.

65
 28. Скворцов Д. В. Биомеханические методы реабилитации
патологии походки и баланса тела : дис. доктор медицинских наук : 14.00.51 /
Скворцов, Дмитрий Владимирович. – Москва, 2008. – 241с.
29. Справочник по физиотерапии / С. А. Войтаник, В. Д. Григорьева,
О. Б. Давыдова и др. [под. ред. В. Г. Ясногородского], – М.: Медицина, 1992.
– 511с.
30. Фарбер Б. С. Теоретические основы построения протезов нижних
конечностей и коррекция движений / Фарбер Б. С., Витензон А. С., Мореннис
И. Ш. – М. : ЦНИИПП, 2015. – 95 с.
31. Филатова В. И. Справочник по протезированию : [ учеб. пособ. ] /
Филатова В. И. – Л. : Медицина, 2007. – 280 с.
32. Хартер А. Основы анатомии и прикладной кинезиологии. / А.
Хартер. — М. : Академия, 2000. – 480 с.
33. Холодов Ж. К. Теория и методика физического воспитания и
спорта : учеб. пособие для студ. высш. учеб. завед. / Ж. К. Холодов, В. С.
Кузнецов. – М. : Академия, 2000. – 480 с.
34. Шведовченко И. В. Некоторые особенности опорно-
двигательного аппарата и тактики врача у пациентов, перенесших ампутацию
конечностей / И. В. Шведовченко, А. А. Шихмагомедов, К. И. Шапиро //
Ортопедия и травматология России. – 2006. – Т. 39. – №1. – С. 38 – 41.
35. Энока P. М. Основи кинезиологии / P. М. Знока. – К. :
Олимпийская литература, 2009. – 371 с.

66