МИНИСТРЕСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ РОСТВОСКАЯ

ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
ОТДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИИ

АНЕМИИ: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ,
В12-ДЕФИТНАЯ И АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ

г. Ростов-на-Дону

2013 год

1
Анемии: железодефицитная, В12-дефитная и анемия хронических заболеваний.
Информационное письмо для врачей-гематологов, терапевтов, врачей-интернов и врачей-
ординаторов.

Информационное письмо подготовлено главным гематологом Министерства

здравоохранения Ростовской области, заведующим гематологическим отделением ГБУ РО
«РОКБ» Шамрай В.С., врачами гематологического отделения Комарцевой Е.Ю.,
Каплиной А.А., Переудиной И.А., Смирновой А.С., Полушкиной О.В., Лапиной Е.С.,
Миловановой О.В., Ефимовой С.В., Кутеповой Е.А., Козыревой В.А.

Научный редактор – заведующий кафедрой внутренних болезней с основами общей

физиотерапии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор, В.П.
Терентьев

2
 Из всех гематологических синдромов самым распространенным является
анемия (как самостоятельная нозологическая единица, так и вторичный
симптомокомплекс, сопровождающий различные патологические состояния).
Анемия - это клинико-гематологический сидром, характеризующийся
уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном
уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания
тканей.
Анемия выявляется у многих больных, обращающихся к врачу общей
практики, будучи основной причиной предъявляемых жалоб. При обнаружении у
больного сниженного гемоглобина необходимо полное и быстрое обследование,
позволяющее определить характер и выявить причины анемии.
К сожалению, единой классификации анемий не существует в силу широкого
круга причин, их вызывающих, и разнообразия заболеваний, приводящих к анемии.
Существуют следующие виды классификаций:
I. Классификация анемий морфологическая:
• Макроцитарная анемия (MCV > 100 фл, диаметр эритроцитов
более 8 мкм) – В12-дефицитная, фолиеводефицитная анемия, эритромиелоз,
миелодиспластический синдром.
• Микроцитарная анемия (MCV < 80 фл, диаметр эритроцитов
менее 6,5 мкм) – наследственный микросфероцитоз, талассемия,
железодефицитная анемия.
• Нормоцитарная анемия (MCV 81 – 99 фл, диметр эритроцитов
7,2 – 7,5 мкм) – гипопластическая, гемолитические анемии, анемии
хронических заболеваний, анемия при миелодисплазии.
II. Классификация по цветовому показателю (ЦП):
• Гипохромная анемия (ЦП менее 0,8): железодефицитная
анемия, железоперераспределительная анемия, талассемия и др.
• Нормохромная анемия (ЦП 0,85-1,05): анемия при
хронической почечной недостатончости, апластическая анемия, анемия при
меилодиспластическом синдроме и др.
• Гиперхромная (ЦП выше 1,05): В12-дефицитная анемия,
фолиеводефицитная анемия и др.
III. Классификация анемий патогенетическая
1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)
1.1 Острая постгеморрагическая анемия
1.2 Хроническая постгеморрагическая анемия.
2. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и
гемоглобина
2.1 Железодефицитная анемия
2.2 Железоперераспределительная анемия (нарушение
реутилизации железа)
2.3 Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия связанная с
нарушением синтеза гема
2.4 Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза
ДНК.
2.4.1 В12- и фолиеводефицитные анемии
2.4.2 Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом
ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований
2.4.3 В12-ахрестическая анемия
2.5 Гипопролиферативные анемии
2.6 Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью
2.6.1. Гипопластическая (апластическая) анемия
3
 2.6.2. Рефрактивная анемия при миелодиспластическом
синдроме
2.7. Метапластические анемии
2.7.1. Анемия при гемобластозах
2.7.2. Анемия при метастазах рака в костный мозг
2.8. Дизэритропоэтические анемии
3. Анемии вследствие усиленного кроверазрушения
(гемолитические)
3.1 Наследственные
3.1.1 Связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов
(микросфероцитарная анемия Минковского - Шаффара, овалоцитоз,
акантоцитоз)
3.1.2 Связанные с дефицитом энзимов в эритроцитах
3.1.3 Связанные с нарушением синтеза гемоглобина
(серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия)
3.2 Приобретенные
3.2.1 Аутоиммунные
3.2.2 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
3.2.3 Лекарственные
3.2.4 Травматические и микроангиопатические
3.2.5 Вследствие отравления гемолитическими ядами и
бактериальными токсинам
4. Анемии смешанные
IV. Классификация анемии по степени тяжести EORTC (Европейское общество
диагностики и лечения рака
Степень анемии Уровень гемоглобина, г/л
0 > 120
1 120 - 100
2 100 - 80
3 80 – 65
4 менее 65

Процесс диагностического поиска при анемическом синдроме:

1. Определение наличия и тяжести анемического синдрома.
2. Определение патогенетического варианта анемического синдрома
3. Поиск основного заболевания при вторичном характере анемии

4
 Дифференциальная диагностика по показателям ОАК

Сывороточное
Ретикулоциты
Тромбоциты
показатель

Лейкоциты

Билирубин
Цветовой

железо
Железодефицитная ↓ N N N N ↓
анемия

Мегалобластные ↑ N или ↓ N или N или ↑ N

анемии ↓ ↓

Гемолитические N ↑ N ↑ ↑ N или ↑
анемии

Анемия хронического N ↑ или N или N или N N или ↓

заболевания ↓ ↓ ↓
или ↑

Анемия вследствие N ↓ ↓ ↓ N ↓
угнетения костного
мозга

Миелодиспластический N или N или N или ↓ N или ↑ N или ↑

синдром ↑ ↓ ↓

5
 Железодефицитная анемия (ЖДА)
Определение. ЖДА – клинико-гематологический синдром, характеризующийся
нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся
симптомами анемии и сидеропении.
Эпидемиология. ЖДА является широко распространённым патологическим
состоянием: по данным различных авторов ЖДА страдает 5-10% населения, латентный
дефицит железа (синдром дефицита железа без анемии) выявляется у 12-15%
обследованных, при этом среди женщин репродуктивного возраста - у 50%. Наиболее
часто ЖДА наблюдается среди детей, подростков, женщин репродуктивного возраста,
пожилых людей.
Обмен железа. Общее содержание железа в организме человека составляет в
среднем 4,5-5 г. Ежедневно с пищей человек получает 15-20 г железа. Железо содержится
в продуктах животного (мясо, печень, рыба, яйца) и растительного происхождения (соя,
петрушка, горох, шпинат, изюм, рис и др.) При этом в продуктах животного
происхождения железо двухвалентное, оно легко растворяется в щелочной среде тонкой
кишки и хорошо всасывается. Железо из растительных продуктов трехвалентное, не
растворимо в среде тонкого кишечника и, только окислившись до двухвалетного под
влиянием соляной кислоты, может всасываться в тонком кишечнике. В слизистой
оболочке двенадцатиперстной кишки и верхних отделах тощей кишки с помощью
транспортных систем всасывается в среднем 1-1,5 мг железа в сутки. В крови железо
циркулирует в комплексе с плазменным трансферрином. Железо участвует в регуляции
обмена веществ, в процессах переноса кислорода, тканевом дыхании и оказывает влияние
на состояние иммунологической реактивности. Железо существуют в двух основных
формах: гемовое (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, ферменты) и негемовое (ферритин,
гемосидерин, трансферрин, ферменты). Депонирование железа осуществляется в составе
белков ферритина и гемосидерина. Физиологические потери железа составляют около 1
мг в сутки, обусловлены выделением железа с калом, мочой, слущиванием эпителия кожи.
Этиология.
1. Хронические кровопотери:
• Маточные кровопотери (длительные и обильные менструации,
дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, миома матки,
злокачественные опухоли матки, наличие внутриматочных
контрацептивов и др.)
• Желудочно-кишечные кровотечения (язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки, острые хронические эрозии желудка и
двенадцатиперстной кишки, рак желудка, полипоз желудка, эрозивный
эзофагит, диафрагмальная грыжа, десневые кровотечения, рак пищевода,
варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка
при портальной гипертензии, рак тонкого и толстого кишечника,
дивертикулярная болезнь, полипы кишечника, язвенный колит,
кровоточащий геморрой и др.)
• Паразитарные заболевания (анкилостомидоз)
• Кровопотери в замкнутые полости тела с последующим
нарушением реутилизации железа (эндометриоз, изолированный
легочный гемосидероз, синдром Гудпасчера и др.)
• Гематурия при заболеваниях почек и мочевыводящих путей
(гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз
почек, туберкулез, амилоидоз почек, рак мочевого пузыря и др.)
• Геморрагические диатезы
• Носовые кровотечения (болезнь Рандю-Ослера,
геморрагические диатезы, артериальная гипретензия и др.)

6
 • Ятрогенные кровопотери (гемоэксфузии у пациентов с
полицитемией, процедура гемодиализа, донорство)
• «Истерические кровопотери» (искусственно вызываемые
кровотечения у лиц с психопатическими отклонениями)
2. Повышенная потребность в железе:
• Беременность
• Роды
• Лактация
• Период активного роста
• Период полового созревания
• У больных В12-дефицитной анемией на фоне лечения
витамином В12 вследствие интенсификации нормобластического
кроветворения
• Интенсивные занятия спортом
3. Недостаточное поступление железа с пищей:
• Вегетерианцы
• Лица с низким социально-экономическим уровнем жизни
(недостаточное питание)
• Больные неврогенной и психической анорексией
• Частое употребление крепкого чая
4. Нарушение всасывания железа:
• Хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома
мальабсорбции
• Резекция тонкой кишки
• Резекция желудка по Бильрот II
5. Нарушение транспорта железа:
• Врожденная гипо- и атрансферинемия
• Гипопротеинемия различного генеза (нефротический синдром,
нарушение белоксинтезирующей функции печени, алиментарная
недостаточность и др.)
• Появление антител к трансферрину и его рецепторам.
6. Перераспределительный дефицит железа:
• Воспаление
• Опухоли
7. Генетические механизмы предрасположенности к железодефициту
Патогенез. Дефицит железа развивается постепенно и закономерно проходит
несколько этапов: прелатентный дефицит железа, латентный дефицит железа и собственно
ЖДА. Таким образом, в первую очередь снижается количество железа, депонированного в
органах и тканях, затем уменьшается количество транспортного железа, позже – железа
гемсодержащих ферментов и железа, необходимого для синтеза гемоглобина.
Клиника. Жалобы при ЖДА обусловлены наличием двух синдромов:
1. Анемический синдром связан со снижением содержания
гемоглобина, недостаточным обеспечением тканей кислородом:
• Общая слабость
• Повышенная утомляемость
• Снижение работоспособности
• Головокружение
• Шум в ушах
• Мелькание мушек перед глазами
• Сердцебиение
7
 • Одышка при физической нагрузке
• Обморочные состояния
• Снижение памяти
• Сонливость
2. Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа,
что приводит к снижению активности многих ферментов:
• Извращение вкуса (желание есть землю, глину, мел и др.)
• Извращение обоняния
• Выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия
мышц и снижение мышечной силы
• Дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость,
шелушение, образование трещин на коже, тусклость, ломкость волос,
истончение, ломкость, поперечная исчерченность ногтей)
• «Заеды» в углах рта (ангулярный стоматит)
• Ощущение боли и распирания в области языка, покраснение
его кончика, атрофия сосочков (глоссит)
• Атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта: сухость слизистой оболочки пищевода с
затруднением и болью при глотании пищи, особенно сухой.
• Императивные позывы на мочеиспускание, невозможность
удержать мочупри смехе, кашле и др.
• «Сидеропенический субфебрилитет»
• Предрасположенность к ОРВИ
• Снижение репаративных процессов в коже и слизистых
Объективный осмотр:
• Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек
• Симптом «синих склер»: синеватая окраска или выраженная
голубизна склер вследствие дистрофических изменений роговицы глаза,
приводящих к просвечиванию сосудистых сплетений через истонченные
склеры
• «Заеды» в углах рта
• «Лакированный» язык
• Тахикардия, аритмия
• Склонность к гипотонии
• Расширение границ сердца влево
• Глухость сердечных тонов
• Негромкий систолический шум во всех точках аускультации
• Пастозность голеней, стоп, лица
Лабораторное и инструментальное обследование. В ОАК характерно появление
следующих изменений: снижение уровня гемоглобина, снижение цветового показателя,
гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, количество лейкоцитов
в норме с тенденцией к лейкопении, количество тромбоцитов нормальное, при
повышенной кровоточивости увеличиается, реже снижается, ретикулоциты в норме,
умеренное ускорение СОЭ. Железо сыворотки крови снижено. Общая
железосвязывающая споспобность сыворотки, отражающая степень голодания сыворотки
и насыщения трансферрина железом, повышена. Содержание ферритина в сыворотке
снижено. Снижение выведения железа мочой в десфераловом тесте. Исследование
костного мозга малоинформативно: в костном мозге эритроидная гиперплазия, при
специальной окраске на железо и подсчете сидеробластов и сидероцитов выявлется их

8
снижение менее 10% вплоть до полного отсутствия. На ЭКГ: снижение амплитуды зубца
Т, появление экстрасистол.
Лечение.
1. Диета.
Однако даже при сбалансированном и полноценном питании коррекция
анемии невозможна без приема препаратов железа.
2. Этиотропная терапия: удаление источника кровотечения,
дегельминтизация, борьба с инфекцией, коррекция пищевого режима
3. Патогенетическая терапия. Этапы:
• Купирование анемии - восстановление нормального уровня
гемоглобина: 1,5-2 месяца 120-150 мг/сутки.
• Терапия насыщения – восстановление запасов железа: 3-6
месяцев 40-60 мг/сутки.
• Поддерживающая терапия – сохранение нормального уровня
всех фондов железа: при гиперполименорее 6-7 дней после окончания
менструации, при кровотечении из желудочно-кишечного тракта курсы
по 1,5-2 месяца 2-3 раза в год 40-60 мг/сутки.

Рекомендации по приему препаратов железа:

• Предпочтение пероральным формам железа
• Назначение парентральных форм железа только по абсолютным показаниям
• Использование гемотрансфузий только по жизненным показаниям
• Прием препарата за 1 час до или через 2 часа после еды
• Сочетание приема препарата железа с аскорбиновой кислотой
• Не принимать препараты железа одномоментно с молочными продуктами,
чаем, кофе, препаратами кальция

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

• Наличие патологии кишечника с нарушением всасывания
• Непереносимость препаратов железа при приеме внутрь
• Необходимость более быстрого насыщения организма железом
• Тяжелые кровопотери
• Социально-неблагополучные пациенты

В12-дефицитная анемия
В12-дефицитная анемия (В12ДА) – это мегалобластная анемия, обусловленная
нарушением синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12.
Эпидемиология. Распространенность В12ДА составляет 1500 на 1 млн населения.
Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы. Соотношение женщин и
мужчин составляет 10:7.
Обмен витамина В12. В организме здорового человека содержится около 2-5 мг
витамина В12. Суточный полноценный рацион включает 30 мкг витамина В12. При этом
суточная потребность составляет 2-7 мкг, а физиологически потери с мочой и калом 2-5
мкг. Витамин В12 поступает в организм с пищей, животного происхождения: мясо,
печень, почки, яичный желток, сыр, молоко, черная икра. Высвободившись из связи с
белками пищи под воздействием кулинарной обработки, соляной кислоты,
протеолитических ферментов, в желудке витамин В12 связывается с «белками-R». В
двенадцатиперстной кишке под воздействием протеолитических ферментов данный
комплекс распадается и витамин В12 связывается с гастромукопротеином – внутренним
фактором Кастла, биосинтез которого осуществляется париетальными клетками желудка.
9
В подвздошной кишке происходит взаимодействие комплекса «витамин В12 +
гастромукопротеин» со специфическими рецепторами, после чего витамин В12 поступает
в клетки слизистой оболочки. Затем, связываясь с транспортными белками –
транскобаламинами, В 12 доставляется в костный мозг и печень. Свою биологическую
роль витамин В12 выполняет в виде двух коферментов: метилкобаламина и
дезоксиаденинозилкобаламина. Первый участвует в процессе размножения, созревания
гемопоэтических клеток, эпителия желудочно-кишечного тракта. Второй кофермент
участвует в расщеплении и синтезе жирных кислот, что обеспечивает нормальный
метаболизм миелина в нервной системе.
Этиология.
1. Нарушение поступления витамина В12 с пищей (строгое
вегетарианство)
2. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Кастла»
• Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией
антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину
• Тотальная гастрэктромия, субтотальная резекция 2/3
желудка
• Рак желудка
• Полипоз желудка
• Токсическое воздействие высоких доз алкоголя на
слизистую оболочку желудка
3. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике
• Резекция участка подвздошной кишки
• Синдром мальабсорбции
• Рак тонкого кишечника
• Хронический панкреатит с нарушением секреции
трипсина
• Торможение всасывания витамина В12 на фоне приема
лекарственных препаратов: колхицин, неомицин, бигуаниды,
циметидин и др.
4. Конкурентное расходование витамина В12:
• Инвазия широким лентецом, власоглавом
5. Повышенный расход витамина В12:
• Многоплодная беременность
• Хроническая гемолитическая анемия
• Множественная миелома и другие новообразования
• Миелопролиферативные заболевания
• Тиреотоксикоз
6. Снижение запасов витамина В12
• Цирроз печени
7. Нарушение транспорта витамина В12
• Отсутствие транскобаламина или появление антител к
нему
Патогенез. При дефиците витамина В12 нарушается биосинтез тимидина,
вследствие чего нарушается биосинтез ДНК, следовательно, процессы митоза в клетке.
Таким образом, в большей степени от дефицита витамина В12 страдают быстрорастущие
ткани: клетки костного мозга и эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Для
красного ростка кроветворения характерно появление мегалобластного типа
кроветворения с задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью
насыщения гемоглобином, сокращение продолжительности жизни красных кроветворных
клеток. Одновременно наблюдается снижение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза.
10
Недостаток витамина В12 также приводит к нарушению обмена жирных кислот с
накоплением токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот.
Как следствие нарушается синтез миелина. Повреждение затрагивает задние и боковые
столбы спинного мозга.
Клиника.
1. Симптомы, обусловленные поражением системы гемопоэза:
• Общая слабость
• Одышка
• Сердцебиение
• Головокружение
• Обморочные состояния
• Шум в ушах
• Потемнение в глазах и мелькание мушек перед глазами
• Снижение памяти, умственной работоспособности
2. Симптомы, обусловленные поражение пищеварительной системы:
• Снижение аппетита
• Ощущение тяжести, полноты в подложечной области
• Боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда прямой
кишки
3. Симптомы, обусловленные поражением нервной системы –
фуникулярный миелоз:
• Слабость в ногах
• Ощущение ползания мурашек, онемение ног
• Отсутствие чувства опоры под ногами при ходьбе
• Недержание или, наоборот задержка мочеиспускания и
дефекации
• Редко наблюдаются жалобы, связанные с нарушением
функции верхних конечностей, слуха, обоняния, психические
расстройства
Объективный осмотр:
1. Симптомы, обусловленные поражением системы гемопоэза:
• Бледность кожных покровов с желтушным оттенком
• Одутловатое лицо
• Пастозность стоп и голеней
• Тахикардия
• Расширение границ относительной тупости сердца
влево
• Систолический шум на верхушке
2. Симптомы, обусловленные поражение пищеварительной
системы:
• Гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками,
потрескавшийся (глоссит), с участками воспаления, иногда с
изъязвлениями
• Бледность слизистой ростовой полости
• Афтозный стоматит
• Болезненность при пальпации эпигастральной области
3. Симптомы, обусловленные поражением нервной системы –
фуникулярный миелоз:
• Поражение задних столбов спинного мозга: нарушение
глубокой, вибрационной, проприоцептивной чувствительности,
11
 снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц нижних конечностей,
нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала)
• Поражение боковых столбов спинного мозга: нижний
спастический парапарез, повышение сухожильных рефлексов,
повышение тонуса мышц нижних конечностей, нарушение функции
тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефекации)
• Редко наблюдается нарушение функции верхних конечностей,
слуха, обоняния, психические расстройства
Лабораторное и инструментальное обследование. В ОАК выявляется гиперхромная
макроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, наличие в макроцитах остаток ядер
(тельца Жолли, кольца Кебота), базофильная пунктация эритроцитов; количество
ретикулоцитов снижено, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз,
тромбоцитопения. В миелограмме характерными признаки В12-дефицитной анемии
являются: мегалобластный тип кроветворения, раздражение красного ростка
кроветворения, нарушение созревания клеток миелоидного ряда и мегакариоцитов.
Вследствие внутрикостномозгового распада эритрокариоцитов и снижения
продолжительности жизни эритроцитов периферической крови отмечается
гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. Также характерно низкое содержание
витамина В12 в крови.
При проведении гастроскопии возможно обнаружение диффузного атрофического
гастрита, дуоденита, а при рентгеноскопическом исследовании – снижение эвакуаторной
функции желудка, сглаженность складок слизистой. Также отмечается резкое
уменьшение желудочной секреции. При ультразвуковом исследовании органов брюшной
полости выявляется незначительная гепатоспленомегалия.
Лечение:
1. Диета: может быть эффективной только у вегетарианцев.
2. Этиотропная терапия: лечение гастрита, дегельминтизация, коррекция
пищевого режима и др.
3. Патогенетическая терапия: парентеральное введение цианкобаламина в дозе
500 мкг в сутки в течение 5-10 дней до получения рктикулоцитарного криза, далее
препарат вводится через день до нормализации показателей гемограммы, обычно курс
составляет 2-4 недели, поддерживающая терапия состоит в еженедельном введении
препарата в течение 2 месяцев, в последующие 6 месяцев препарат вводят два раза в
месяц, затем курсы по 500 мкг 1 раз в 2 недели при невозможности устранения причины
дефицита витамина В12. При наличии признаков фуникулярного миелоза суточная доза
цианкобаламина должна составлять 1000 мкг до купирования неврологической
симптоматики. Об эффективности лечения свидетельствует развитие ретикулоцитарного
криза – повышение уровня ретикулоцитов в 2-3 раза и более по сравнению с исходным
уровнем через 5-7 от начала терапии витамином В12.
Учитывая активацию пролиферации клеток на фоне терапии цианкобаламином,
возможно присоединение дефицита фолатов и железа, поэтому спустя 7-10 дней от начала
терапии цианкобаламином необходимо дополнительно назначить фолиевую кислоту, а
при снижении цветового показателя препараты железа. В трансфузионной терапии
пациенты с В12Да не нуждаются. Только при снижении гемоглобина менее 50 г/л,
тяжелых инфекциях, сердечно-сосудистых нарушениям показано переливание
эритроцитной массы.

12
 Анемия хронических заболеваний
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) - часть гематологического стресс-
синдрома, являющего реакций костного мозга на повреждение тканей, вызванное
инфекцией, воспалением, новообразованием или травмой.
Эпидемиология. АХЗ по распространенности занимает второе место после ЖДА
среди всех форм анемий. В группе лиц пожилого возраста доля АХЗ составляет 30-50 %.
При этом среди пациентов, страдающих системными заболеваниями соединительной
ткани, АХЗ встречается практически у половины. При хронических заболеваниях почек
анемия наблюдается у 25% больных.
Этиопатогенез.
• Гипорегенераторное состояние костного мозга с понижением
чувствительности эритроидных предшественников к эритропоэтину
• Нарушение цитокиновой регуляции обмена железа и
эритропоэза - повышение образования ИЛ-1, ФНОα, ИЛ-6, других
острофазных белков
• Нарушение обмена железа элементами раздраженной
ретикулоэндотелиальной системы, в том числе выхода железа из
макрофагов
• Повышение потребления железа неэритроидными клетками
• Дефицит эритропоэтина за счет нарушения его продукции и
присутствия в крови неспецифического ингибитора активности
эритропоэтина
• Гемолиз
• Действие лекарственных препаратов на обмен железа
• Дефицит витаминов группы В
Клиника. В клинической картине преобладают симптомы основного заболевания.
Анемический синдром умеренно выраженный.
Диагностика. Для АХЗ характерно развитие ряда гематологических реакций в
рамках гематологического стресс-синдрома: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Анемия
носит на начальных этапах заболевания нормохромный нормоцитарный характер, по мере
прогрессирования заболевания выявлется гипохромия и микроцитоз. Уровень
ретикулоцитов в норме или несколько снижен. СОЭ повышена. В миелограмме
существенных изменений не выявляется, характерно уменьшение количества
сидеробластов. Нередко наблюдается диспротеинемия: повышение в плазме СРБ,
гаптоглобина, церулоплазмина. Определяется также снижение уровня сывороточного
железа и пониженный процент насыщения трансферрина при нормальном или высоком
содержании сывороточного ферритина, относящегося к группе острофазных белков.
Также выявляется снижение продукции эндогенного эритропоэтина.
Лечение.
• Терапия основного заболевания.
• Применение препаратов железа, витаминов группы В
• Применение рекомбинантных эритропоэтинов
• При тяжелой анемии показаны трансфузии одногруппной
эритроцитной массы.

Анемия при хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это симптомокомплекс,
вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных
или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза, в том числе
нарушениям гематологических показателей, включающих анемию, аномалии тромбоцитов
и функции лейкоцитов, нарушения системы гемостаза.
13
 Эпидемиология. По данным популяционных исследований, при скорости
клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2 средний уровень гемоглобина
составляет менее 120 г/л.
Этиопатогенез. Патогенез анемии при ХПН является многофакторным. По
современным представлениям, основное значение в развитии анемии при хронической
болезни почек имеет снижение почками продукции эритропоэтина. При этом
повреждение почек влияет на продукцию эритропоэтина посредством нескольких
механизмов:
• Путем уменьшения числа эритропоэтин-продуцирующих
клеток
• Путем повышения порога чувствительности кислородного
сенсора
• Путем образования эндогенных токсинов, угнетающих
продукцию эритропоэтина
• Путем повышения экскреции эритропоэтина
Также отмечается антипролиферативное действие на костномозговые эритроидные
предшественники уремических токсинов. У 50-70% пациентов отмечается укорочение
жизни эритроцита до 1/3-2/3 нормальной величины. Так, паратиреоидный гормон
повышает осмотическую ломкость эритроцитов, гемолиз наблюдается как результат
воздействия меди, содержащейся в диализате, гемолиз может происходить в результате
микроангиопатической деструкции эритроцитов при некоторых системных заболеваниях
соединительной ткани, связанных с поражением почек.
У 1/3 – 1/2 больных ХПН наблюдаются острые и хронические кровопотери:
желудочно-кишечные кровотечения, маточные кровотечения, кровопотеря при
проведении гемодиализа. Нефрогенная анемия часто сопровождается развитием дефицита
железа, фолиевой кислоты, витаминов группы В. Гиперпаратиреоидизм приводит к
миелофиброзу с развитием панцитопении. Существенное влияние могут оказывать также
воспаление или инфекция, коморбидные состояния, лекарства, белково-энергетическая
недостаточность, алюминиевая интоксикация на фоне гемодиализа.
Клиника. Клиническую картину ХПН дополняют симптомы анемии: общая
слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головокружение,
шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физической
нагрузке, обморочные состояния, снижение памяти, сонливость, бледность кожных
покровов и видимых слизистых, тахикардия, аритмии, систолический шум во всех точках
аускультации и др.
Диагностика. Анемия как правило носит нормохрмный, нормоцитарный характер.
Уровень ретикулоцитов в норме, может быть снижен или несколько повышен, например,
при гемолизе. В окрашенных мазках крови эритроциты изменены, представляют собой
шиповидные клетки – эхиноциты, а также шизоциты, анатоциты.. СОЭ повышена. В
миелограмме обнаруживается уменьшение клеточности костного мозга, при этом
эритропоэз нормобластный, а при специальной окраске возможно увидеть уменьшение
количества сидеробластов. Наблюдается снижение сывороточного железа, ферритин
может быть снижен или в норме. Продукция эритропоэтина снижена.
Лечение.
• Терапия основного заболевания
• Качественный гемодиализ
• Применение препаратов железа, преимущественно парентеральных форм,
витаминов группы В, фолиевой кислоты
• Применение рекомбинантных эритропоэтинов
• При тяжелой анемии показаны трансфузии одногруппной эритроцитной
массы.

14
 Анемия при хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с
комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической
активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в
покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. За последние
десятилетия значительно увеличилась продолжительность жизни больных ХСН, что
привело к необходимости изучения вопросов ведения этих пациентов при наличии
сопутствующих заболеваний и состояний, в том числе и анемии. Так, наличие анемии у
пациентов с ХСН приводит к увеличению общей и сердечно-сосудистой смертности.
Например, в ретроспективном исследовании SOLVD показано, что снижение гематокрита
на 1% увеличивает общую смертность больных ХСН на 2,7%. Исследование OPTIME
продемонстрировало увеличение риска смерти или повторной госпитализации на 12% при
уровне гемоглобина менее 120 г/л.
Эпидемиология. Анемия является частым сопутствующим заболеванием при
хронической сердечной недостаточности (ХСН), ее распространенность варьирует в
широком диапазоне от 4 до 61% (в среднем 18%) в зависимости от тяжести основного
заболевания (функционального класса по NYHA) и применяемых критериев анемии.
Этиопатогенез анемии при ХСН:
• Анемия за счет гемодилюции (псевдоанемия)
У пациентов ХСН наблюдается увеличение объема циркулирующей плазмы, т.е.
отмечается развитие гемодилюции. Однако ряд последних исследований показал, что,
несмотря на развитие у больных ХСН гемодилюции, дефицит эритроцитов в большинстве
случаев носит абсолютный (у 88% больных анемией при диастолической ХСН и у 59%
при систолической ХСН), а не относительный характер.
• Анемия хронических заболеваний
Развитие «цитокинопосредованной анемии» также характерно для пациентов ХСН.
При этом наблюдается усиление продукции острофазного белка гепсидина под влиянием
провоспалительных цитокинов, являющегося отрицательным регулятором метаболизма
железа, вследствие чего происходит снижение абсорбции железа в кишечнике и
блокирование высвобождения железа из макрофагов. Также характерно развитие
гипорегенераторного состояния костного мозга с понижением чувствительности
эритроидных предшественников к эритропоэтину. Кроме того, под действием
провоспалительных цитокинов отмечается сокращение жизни эритроцитов.
• Недостаточность эритропоэза за счет недостатка железа/витаминов
Железо играет основную роль в транспортировке и накоплении кислорода,
окислительном метаболизме, синтезе и деградации липидов, углеводов, ДНК, РНК,
коллагена, тирозина, катехоламинов. В экспериментальных исследованиях на животных
показано влияние железодефицита на диастолическую функцию, провоцирование
сердечной недостаточности, фиброза миокарда, уменьшение уровня циркулирующего
эритропоэтина, влияние на молекулярные сигнальные пути и активацию. В то же время у
пациентов ХСН развивается патология желудочно-кишечного тракта: нарушение
процессов всасывания, развитие кровотечений, опосредованных с приемом
антиагрегантов и антикоагулянтов, - приводящая к развитию дефицита железа.
• Недостаточность эритропоэза вследствие нарушения функции почек -
дефицита эритропоэтина
У большинства пациентов с ХСН и анемией наблюдается снижение скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин./1,73 м2, что связано с уменьшением
массы функционально активных нефронов, а, следовательно, приводит к дефициту
эритропоэтина. Кроме того, в случае хронической почечной недостаточности (ХПН)
можно говорить о едином патогенезе с АХЗ. Подобное сочетание ХСН, анемии и ХПН

15
Silverberg D.S. с соавт. предложили называть «кардиоренальным анемическим
синдромом», каждое из трех составляющих которого ухудшает течение остальных двух.
• Действие лекарственных препаратов
У пациентов с ХСН для лечения основного и сопутствующих заболеваний
применяется целый рад фармакологических препаратов, в том числе приводящих к
развитию анемии:
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты к
рецепторам ангиотензина приводят к снижению образования и активности ангиотензина,
являющегося мощным стимулятором биосинтеза эритропоэтина, а, значит, могут
уменьшать продукцию эритропоэтина и чувствительность к нему костного мозга.
2. Непосредственный миелотоксический эффект с подавлением функции
костного мозга могут вызывать следующие лекарственные препараты: нестероидные
противовоспалительные препараты (метамизол), тиреостатики (мерказолил),
3. Нарушение восстановления присутствующего в пище трехвалентного
железа до двухвалентного, связанного с относительной гипоацидностью, обусловлено
применением антисекреторных (блокаторы протонной помпы, Н2-гистаминоблаокаторы)
или антацидных препаратов.
Клиника. Клиническую картину ХСН дополняют симптомы анемии: общая
слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головокружение,
шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физической
нагрузке, обморочные состояния, снижение памяти, сонливость, бледность кожных
покровов и видимых слизистых, тахикардия, аритмии, систолический шум во всех точках
аускультации и др.
Диагностика. Анемия различна по характеру: может отмечаться нормохромия и
нормоцитоз, а может – гипохромия и микроцитоз, что зависит от преобладающего
патогенетического механизма. Уровень ретикулоцитов в норме или несколько снижен.
СОЭ повышена. В гемограмме может также отмечаться лейкоцитоз и тромбоцитоз. В
миелограмме характерно уменьшение количества сидеробластов. Наблюдается снижение
сывороточного железа, ферритина (менее 1000 мкг/л для абсолютного дефицита железа и
более 100 мг/л при насыщении трансферрина менее 20% для функционального дефицита
железа). Продукции эритропоэтина снижена.
Лечение.
• Терапия основного заболевания.
• Применение препаратов железа, преимущественно парентеральных форм,
витаминов группы В
• Применение рекомбинантных эритропоэтинов
• При тяжелой анемии показаны трансфузии одногруппной эритроцитной
массы.

16
 Наиболее эффективными, современными, широко используемыми в
терапевтической практике препаратами железа являются Сорбифер Дурулес и Феринъект.
Сорбифер Дурулес - современный препарат для лечения железодефицитной
анемии, имеющий:
• максимальное содержание элементарного железа (100 мг), что
обеспечивает его высокую экономичность
• оптимальное количество аскорбиновой кислоты, значительно
повышающей биодоступность железа
• постепенное 10-часовое высвобождение железа, что обеспечивает
очень хорошую переносимость препарата
• удобство приема – 1-2 таблетки в сутки
• подтвержденную в ведущих российских клиниках эффективность
Состав и форма выпуска: таблетки, содержащие 320 мг безводного сульфата
железа, что соответствует примерно 100 мг элементарного железа и 60 мг аскорбиновой
кислоты
Фармакологическое действие: оказывает противоанемическое действие при
железодефицитной анемии. Железа сульфат восполняет недостаток железа в организме,
аскорбиновая кислота улучшает его всасывание из желудочно-кишечного тракта.
Препарат характеризуется постепенным всасыванием железа, выделяющегося из драже в
течение 6-8 часов
Показания: лечение железодефицитной анемии. Профилактика дефицита железа в
организме.
Режим дозирования: обычно суточные дозы для взрослых и подростков старше 12
лет – по 1 драже 2 раза в день (не разжевывая, запивая 0,5 стакана жидкости за полчаса до
приема пищи). В случае появления побочных эффектов доза уменьшается до 1 драже в
день. Необходимо иметь в виду, что после нормализации показателей гемоглобина крови
лечение должно проводиться еще примерно 2 месяца до полного насыщения депо железа
в организме. В среднем продолжительность курса лечения составляет 3-6 месяцев.
Беременным женщинам во время первых 6 месяцев беременности назначают по 1 драже в
день, в последней трети беременности и в период кормления грудью – по 1 драже 2 раза в
день
Побочное действие: возможна тошнота, слабые позывы на рвоту, поносы или
запоры, боли в эпигастральной области.
Противопоказания: сужение пищевода и/или обструктивные изменения желудочно-
кишечного тракта. Заболевания, сопровождающиеся повышенным депонированием
железа.
Особые указания: не рекомендуется назначать одновременно с тетрациклинами, Д-
пеницилламином в связи с образованием хелатов и уменьшения всасывания железа из
желудочно-кишечного тракта. Всасывание железа нарушается также при одновременном
назначении антацидных средств, содержащих алюминий, кальций, магний.
Новорожденным и маленьким детям препарат не назначается. Как и другие препараты
железа, Сорбифер эффективен только при железодефицитных анемиях и не эффективен
при анемиях другой этиологии.

17
 Препарат Количество Количество Число Количество 5 грамм
двухвалентного аскорбиновой таблеток железа в 1 двухвалентного
железа в 1 кислоты (мг) в1 упаковке железа
таб.(мг) упаковке содержится в
Сорбифер 100 60 50 5000 1 упаковке
Дурулес
Ферроплекс 10 30 100 1000 5 упаковках
Фенюльс 45 50 10 450 11 упаковках
Актиферрин(таб.) 34,5 нет 20 690 7 упаковках
Тардиферон 80 30 30 2400 2 упаковках
Ферритаб комп. 50 нет 30 1500 3 упаковках

Железа карбоксимальтозат, активное лекарственное вещество препарата

Феринъект, представляет собой макромолекулярное железо (III)-гидроксидуглеводный
комплекс. Препарат был создан для того, чтобы обеспечить контролируемое,
системное высвобождение железа внутри клеток ретикуло-эндотелиальной системы, а
также минимизировать риск высвобождения больших количеств ионизированного
железа в сыворотку.
Железакарбоксимальтозат относится к комплексам I типа. После внутривенного
введения железа карбоксисальтозат захватывается макрофагами в печени, селезенке
и, особенно, костном мозге. При необходимости, железо высвобождается в плазму,
где связывается с транферрином и транспортируется в костный мозг, место
эритропоэза. В результате возрастают уровни насыщения трансферрина и
концентрации ферритина в тканях, что приводит к быстрому увеличению
концентрации гемоглобина.
Феринъект показан для применения с целью коррекции дефицита железа, если
пероральные препараты железа не могут быть использованы. Диагноз должен быть
подтвержден лабораторными тестами.
Противопоказания
Применение Феринъекта противопоказано в следующих ситуациях:
1. Известная гиперчувствительность к Феринъекту или любому другому из
компонентов препарата.
2. Анемия, не связанная с дефицитом железа.
3. Признаки перегрузки организма железом или нарушение утилизации железа
4. Первый триместр беременности.
Перед началом применения Феринъекта у каждого пациента индивидуально
должна быть вычислена оптимальная кумулятивная доза препарата, которую ни в
коем случае нельзя превышать. Доза Феринъекта указывается в мг элементарного
железа.
Формула Ганзони, используемая для вычисления кумулятивной дозы железа, в
которой нуждается пациент.
Кумулятивный дефицит железа (мг)= масса тела (кг) х (целевой Hb-текущий Hb
(г/дл) х 2,4+ содержание депонированного железа (мг)
- целевой уровень Hb у человека с массой > 35 кг = 15 г/дл
- депо железа у человека массой >35 кг = 500 мг
Феринъект предназначен только для внутривенного введения, в виде
болюсной инъекции, капельной инфузии или во время сеанса гемодиализа. Перед
проведением капельной инфузии Феринъект необходимо развести только в
стерильном растворе хлорида натрия 0,9% по схеме.
При внутривенной болюсной инъекции Феринъект назначают в дозе, не
превышающей максимальную разовую дозу 4 мл (200 мг железа в сутки), но не
более 3 раз в неделю.
18
 При внутривенной капельной инфузии Феринъект назначают в дозе, не
превышающей максимальную разовую дозу 20 мл Феринъекта (1000 мг железа), но не
более 0,3 мл Феринъекта (15 мг железа) на 1 кг, водить в виде внутривенных
инфузий в дозе 20 мл чаще 1 раза в неделю.
Нежелательные явления:
-головная боль 3,3%, головокружения, парастезии
-реакции гиперчувствительности
-артериальная гипотензия, гиперемия кожи
-одышка
-тошнота, боль в животе, запор, диарея, рвота
-сыпь, зуд
-миалгия, боль в спине, артралгия
-реакции в месте инъекции, лихорадка, озноб, недомогание
-увеличение АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛДГ, уменьшение концентрации фосфора.

19
Литература.

1. Гематология / Под. Ред. О.А. Рукавицына. – СПб.: ООО «Д.П.», 2007. – 912 с.
2. Гематология: Новейший справочник / Под. общ. ред. К.М. Абдулкадырова. – М.:
Изд-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова. – 2004. – 928 с.
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика
болезней системы крови: — М.: Мед.лит., 2001. — 512 с.
4. Копылов Ф.Ю., Щекочихин Д.Ю. Анемии при хронической сердечной
недостаточности. Русский медицинский журнал 2011; № 7; с. 440-443.
5. Копылов Ф.Ю. Железодефицит в кардиологии – новый подход к старой проблеме?
Фарматека, 2002, №7, с.12-16.
6. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и др. Гепсидин как регулятор
гомеостаза железа. Педиатрия, 2008, Том 87, №1, с.67-74.
7. KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 for Anemia in Chronic Kidney Disease /
Кidney international, 2013, vol. 3.

20