ATENCION DEL RECIEN NACIDO CUIDADOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO Despus del parto. a. Succin Bucal y Nasal.

b. Evaluar la respiracin c. Evaluar el APGAR (ver Anexo No. I) d. Examen Fsico e. Temperatura Corporal. f. Sonda Oro gstrica (SOG) En nios de Muy bajo peso, sangrado, nios con problemas especficos Madre con polihidramnios (para tamizaje de Atresia esofgica. g. Cordn umbilical (ponerle clamp o cinta de castilla, visualizar una vena y Dos arterias, Placenta membranas y sus caractersticas. h. Profilaxis Ocular. i. Vitamina K 1 Mg. Intramuscular. j. Identificacin (Edad Gestacional ( a termino 37 a 42 semanas, Postermino mas de 42 semanas, menos de 37 semanas Pretermino) Curvas de Luchenko (Pequeo para edad Gestacional PEG, Grande para Edad Gestacional GEG, Adecuado para la Edad Gestacional AEG, Bajo Peso menor de 2501 gramos, Muy Bajo Peso menor de l500 gramos y Muy Extremada Bajo Peso menor de 1000 gramos) k. Sangre del Cordn Umbilical: (VDRL, Grupo y RH, T3, T4, etc.) l. Relacin madre hijo. Sala de Cunas: Expediente Medico. Rectificar riesgo y Clasificacin del Recin Nacido. ASPECTOS IMPORTANTES A VIGILAR Miccin y Defecacin: 24 A 48 HRS primeras. Atencin y Alimentacin: 2 a 6 horas despus del parto. El nio Grande para Edad Gestacional 30 minutos EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO: (4 momentos para realizarlo) 1. 2. 3. 4. Inmediatamente despus del Nacimiento: enfocado a anomalas que amenazan la Vida. Una a Cuatro horas despus: Peso, Talla, Edad Gestacional, Clasificacion. Doce a Veinticuatro horas: (examen minucioso) ALTA: (Breve y minucioso con la madre)

ASPECTOS IMPORTANTES A EVALUAR EN EL RECIEN NACIDO: A. Clasificacin de APGAR: (tipos de asfixia, actualmente la clasificacion de la academia Americana de Pediatria. B. Trax: Frecuencia Respiratoria 30 a 60 por minuto. Frecuencia Cardiaca: 120 a 160 por minuto. Escala de Dawnes(ver anexo II) y en la misma Especialmente entrada de aire. C. Temperatura: 36.5 a 37.3 Hipotermia: produce acidosis metablica, hipoxia, hipoglucemia, choque. A. Piel: Acrocianosis (cianosis de uas y perioral) normal, los Recin nacidos pueden ser de colores: Azules, cianosis problemas respiratorios,cardiacos, metablicos (Hipoglucemias), hematolgicos (metahemoglobinemia), Amarillos, Ictericia estudiarlos, Verdes, baados en meconio por Sufrimiento fetal crnico, Rojos, por poliglobulia (hematocrito arriba de 65 en el Recien Nacido), Palidos, anemia (hemorragia feto) Materna, Preterminos: hemorragia y choque.

E. Abdomen: Excavado (hernia diafragmtica) Distendido (Obstruccin intestinal) B. Aspecto General: Sexo (genitales ambiguos), Boca (paladar hendido), Mielomeningocele, Ano imperforado. GEG: Lesiones del plexo Braquial (Kumple y Erb) Lesiones del Nervio Frenico.

ANEXOS FETALES A. Liquido Amnitico: Color: Pajizo leve. Volumen: normal 700 mililitros. Polihidramnios: 2000 mililitros. Deglucin o absorcin: Malformaciones del Sistema Nervioso Central, Obstruccin Intestinal. Oligohidramnios: Disminucin de la orina (Prum Belly, Agenesia Renal, obstruccin Urinaria.) Meconio: es un indicador de Sufrimiento Fetal Agudo, por lo que lo indicado es evacuar por una posible Asfixia Intrauterina, es importante controlar las variaciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal. B. Cordn Umbilical: 2 arterias y 1 vena, establecer si es mucoso o Cutneo. C. Placenta: Grande: Hidropesa Fetal. Pequea: Hipertensin Crnica. 2. Una a Cuatro Horas despus del parto: Evaluar alteracin en el Estado de Recuperacin y pensar en: Medicamentos, Trauma, y Enfermedades del Recin nacido. Rectificar Edad gestacional por Ballhar, Capurro y Dubowits y posteriormente clasificar de acorde a las Curvas de Luchenko. EXAMEN FISICO COMPLETO DEL RECIEN NACIDO Signos Vitales (Temperatura, Respiracin (40 a 60 por minuto), presin arterial, Frecuencia del pulso. Medidas Antropomtricas: Circunferencia de la cabeza u Occipitofrontal que normalmente es de 32 a 37 cm. Longitud, Peso, Edad Gestacional, Clasificacin, Estado General: Se registra su aspecto General, actividad, anomalas congnitas obvias etc. Piel Color: Pltora, color rojo o rosado oscuro, Ictericia(color Amarillento), Palidez, Cianosis Central, Perifrica o Acrocianosis (normal en las primeras horas de vida), Coloracin Arlequn(clara lnea de separacin entre una area de enrojecimiento y una clara. Lesiones Cutneas: Mancha mongolica, Milio, hemangiomas capilares, eritema toxico, infecciones por estreptococo y estafilococo, mancha en vino Oporto si la lesin aparece en la frente y labio superior debe descartarse Sndrome de STURGE WEBER(se acompaa de glaucoma y convulsiones jacksonianas contra laterales. Coloracin de Arlequn ( una lnea clara de separacin entre una area enrojecida y una area de coloracin normal),

Cabeza: Fontanela anterior y posterior, Modelado (asimetra transitoria del crneo se recupera en una semana), Caput Succedaneun y Cfalo hematoma (ver anexo), Craneosinostosis(cierre prematuro de las suturas), Craneotabes(ablandamiento del crneo. Cuello: Se estimula el reflejo de hociqueo, se palpa el esternocleidomastoideo en busca de hematomas, el tiroides, presencia de quistes tiroglosos, cuello corto en Turner, Noonan y Klippel Feil Cara: Anomalas obvias, lesiones del Nervio Facial. Orejas Malformaciones o posicin defectuosa de las orejas, Microtia, implantacin, la audicin grosera puede evaluarse cuando el nio parpadea en respuesta a ruidos fuertes o potenciales evocados. Ojos: Epicantos, tumefaccin de prpados, opacidades de cornea y cristalino, esclertica azul pensar en Osteogenesis Imperfecta. Anomalas del Iris: Ausencia aniridia, manchas en sal y pimienta de Brushfield, colobomas, Hifema(hemorragia de la cmara anterior), corioretinitis, retinoblastoma, Hemorragias Subconjuntivales: Se ve en 5% de neonatos ocurre despus del parto generalmente traumtico, desaparece exponteamente. Conjuntivitis. Nariz: Respiradores nasales, alas de la nariz, defectos. Boca: Labio Fisurado y paladar hendido, frenillo lingual corto, Ranula: es una tumefaccin quistica en el piso de la boca la mayora desaparece en forma espontnea, perlas epiteliales de Epstein o quistes de retencin son normales y se localizan en los paladares, dientes natales, macroglosia, saliveo en lactantes con atresia esofgica y fstula, Muguet son lesiones blanquecinas algodonosas producidas por un hongo cndida albicans se trata con nistatina, Vocalizacion: Grito Agudo: Enceflico, Ronco: Edema laringeo, Maullido: Cromosoma 5, dbil: nio enfermo. Trax: Respiracin bronquial, estertores finos pueden ser normales en las primeras horas, signos de Neumotrax y Neumomediastino, mamas del neonato leche de brujas secrecin blanquecina y tumefaccin mamaria normal y se debe a supresin hormonal. Corazn y Sistema Vascular: Soplos, Pulsos saltones, ausencia de pulsos femorales. Abdomen: Escafoideo, distendido por aire, onfalocele, gastrosquisis, hernias, Prum belly(agenesia de rectos y problemas renales), ombligo y sus caractersticas. Genitales: Los hidroceles son comunes y en general desaparecen hacia el ao de edad, se observan en busca de genitales ambiguos, la secrecin blanquecina lechosa y hemorrgica puede considerarse normal y es por supresin hormonal. Ganglios Linfticos: Palpables en 33% de neonatos normales en general inguinales y del cuello.

Ano y Recto: Permeabilidad del ano, su posicin, la eliminacin de meconio es en las primeras 48 horas de vida, Tapn de meconio. Extremidades: Sindactilia(fusin anormal de los dedos), Polidactilia(dedos supernumerarios), surco simiano, Talipes equinovarus(el pie esta girado hacia abajo y hacia adentro y la planta esta dirigida medialmente. Metatarso Varo: Aduccion del pie se corrige espontneamente. Tronco y columna: Quiste pilonidal, senos dermoides, espina bifida oculta, masas sacrococcigeas, mielomeningoceles y meningoceles. Caderas: Se produce en 1 de 800 nios, una de las maniobras que se utilizan son Ortolani se coloca al nio en posicin de Rana se aducen las caderas usando el dedo medio para aplicar una suave presin hacia adentro y hacia arriba sobre el trocnter mayor. Se aducen las caderas por medio del pulgar para aplicar presin hacia fuera y hacia atrs sobre la parte interna del muslo (signo de Barlow. Sistema Nervioso: Sensibilidad: Tono y Fuerza Muscular: Hipotona (flojedad y cabeza cada), Hipertona(resistencia aumentada hiperextension de la espalda y manos empuadas) Reflejos primitivos del Recin nacido (ver anexo) Pares Craneanos: Se observa la presencia de Nistagmo obvio, la reaccin de las pupilas y los movimientos oculares. Nervios Perifricos: Lesiones del Plexo Braquial, Erb Duchenne: El hombro esta rotado con el antebrazo supinado y el codo extendido. Kumpke: La mano esta flcida con poco o ningn control. DOCUMENTO SOBRE ASPECTOS GENERALES DEL INTERROGATORIO Y DE LA EXPLORACIN FSICA DEL PACIENTE PEDITRICO

1. INTERROGATORIO
Molestia principal: En las propias palabras del paciente o de los padres. Interrogatorio acerca de la enfermedad actual: una cronologa clara y concisa de sucesos importantes con respecto al problema. Cundo comenz? De qu manera ha cambiado con el tiempo? Qu pruebas y tratamientos se han realizado? Antecedentes mdicos: ANTECEDENTE Prenatales Nacimiento Neonatales DESCRIPCION Aumento de peso de la madre, nmero de embarazos, duracin de cada gestacin, complicaciones, sangrado anormal, enfermedad, exposicin a enfermedades, medicamentos. Nmero de partos de la madre, peso al nacer, duracin del trabajo de parto, induccin, anestesia, uso de frceps. Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al nacer, cualquier hallazgo fsico positivo que se relacione con el problema actual, mtodo de alimentacin, tiempo transcurrido en el hospital,

egreso del neonato con la madre. Desarrollo Fijar la vista para sonrer, rodarse, sentarse, ponerse de pie, hablar, entrenamiento para el uso del retrete. Principales marcas de referencia de crecimiento para el aumento de peso y talla. Comportamiento Personalidad, amigos, juegos, intereses, programas favoritos de televisin, sueo, alimentacin. Inmunizacin Resumen de inmunizaciones segn el tipo y la fecha, fechas de refuerzos recientes, ltimos resultados de pruebas de tuberculosis. Patolgicos Enfermedades de la infancia, clculo de la frecuencia de infecciones. Quirrgicos Operaciones, complicaciones, datos de cada intervencin quirrgica. INTERROGATORIO POR SISTEMAS No duplique la descripcin de la enfermedad actual. SISTEMA DESCRIPCIN Cabeza Lesiones, cefalea, prdida del cabello, infecciones de piel cabelluda. Ojos Odos Nariz Boca y garganta Pulmones Agudeza visual, secreciones, anormalidad en las lgrimas, uso de anteojos, lesiones, intervencin quirrgica previa. Problemas de agudeza auditiva, secreciones, cuerpos extraos. antecedentes de otitis,

Dificultades para respirar, secrecin, hemorragia, infecciones de senos paranasales. Inflamaciones de la garganta, problemas dentales, sangrado de encas, infecciones por herpes, lceras. Trastornos respiratorios, tos, antecedentes de neumona, tolerancia al ejercicio, estertores, dolores, hemoptisis, exposicin a tuberculosis, pruebas cutneas de tuberculosis, radiografas previas de trax. Antecedente de soplos, disnea, ortopnea, cianosis, edema, tolerancia al ejercicio, dolor torcico, capacidad para mantenerse a la par durante el ejercicio con los compaeros, antecedentes de fiebre reumtica en el paciente o la familia, antecedentes de enfermedad de Lyme u otras infecciones que pueden afectar al corazn, sensacin de actividad rpida del corazn. Apetito, cambio en el peso, dieta habitual, problemas con el alimento, dolor abdominal (localizacin, intensidad, sucesos precipitales), evacuaciones (nmero y caractersticas), ictericia, hemorragia rectal. Infecciones (frecuencia), disuria, hematuria, caractersticas del chorro de orina, enuresis, secrecin uretral o vaginal, edad de la menarquia. Dolor articular o muscular, fuerza muscular, tumefaccin, limitacin del movimiento. Crisis convulsivas, debilidad, cefalea, temblores, movimientos

Corazn

Vas gastrointestinales

Aparato genitourinario

Extremidades Sistema nervioso

anormales, desarrollo, desempeo escolar, hiperactividad. Piel Erupciones, tipo de jabn y detergente usados.

ANTECEDENTES FAMILIARES Edad de los padres y hermanos ANTECEDENTES Familiares patolgicos Muertes en la familia DESCRIPCION Crisis convulsivas, asma, cncer, problemas del comportamiento, alergias, enfermedades cardacas, infartos cardacos, muertes inexplicadas, trastornos de lpidos. Causas y edad al morir.

INTERROGATORIO ACERCA DEL ENTORNO SOCIAL Quin vive en el hogar, distribucin para dormir, estado marital de los padres, empelo de los padres, situacin del seguro de salud. EXPLORACIN FSICA UBICACIN Apariencia general Mediciones y signos vitales Piel Ganglios Linfticos Cabeza Ojos DESCRIPCIN Edad, actividad sexual, cooperacin, datos de enfermedad aguda o crnica, hallazgos de desproporcin entre la talla y el peso, deformaciones. Talla (longitud) y peso comparados con percentilas promedio para la edad del paciente. Erupciones, marcas caractersticas como nevos o hemangiomas. Tamao, localizacin, hipersensibilidad o calor. Contorno, apariencia anormal, fontanelas (tamao y forma), soplos Color de la esclertica, color de la conjuntiva, nistagmo, fotofobia, examen de la visin, tamao de la pupila, reaccin a la luz, examen del fondo de ojo (color y nitidez del disco ptico, arterias y venas, hemorragias y exudados). Deformidades evidentes del odo externo (pabelln de la oreja), aberturas anormales (seno de la hendidura branquial), hipersensibilidad por traccin sobre el odo externo, exudado en el conducto auditivo, apariencia de la membrana timpnica, capacidad para observar los huesillos, movimiento de la membrana timpnica al insuflar aire. Permeabilidad, aleteo, color de las mucosas, presencia de ppilos, color y cantidad de cualquier exudado. Color de las mucosas, nmero y estado de los dientes, datos de exudado, estado de la lengua, movimiento de las amgdalas, movimiento de la lengua y de la porcin posterior de la faringe, lceras. Alcance del movimiento, ganglios linfticos, posicin de la trquea, tiroides (ntese si es palpable), simetra, hipersensibilidad, pulsaciones cartidas. Contorno, igualdad de la expansin con las respiraciones. Retraccin, simetra a la percusin, entrada de aire, ruidos respiratorios, que se escuchen igualmente bien en todos los segmentos, datos de estertores finos, gruesos y roncantes (ruidos transmitidos desde las vas respiratorias altas), frotes de friccin. Pulsaciones visibles, frmito, facilidad para escuchar los ruidos cardiacos, caractersticas de los ruidos cardacos, descripcin del segundo ruido en la base, frecuencia, ritmo, localizacin de los soplos,

Odos Nariz Boca y garganta Cuello Trax Pulmones

Corazn

Abdomen Espalda

Genitales Ano Extremidades Msculos

Sistema Nervioso

Reflejos Sensorial Cerebelo

fase del ciclo cardaco (distole-sstole), grado (I a IV), caracterstica (soplante, spero, vibratorio), transmisin del soplo. Forma (distendido o plano), venas visibles, peristaltismo, caractersticas de los ruidos intestinales, hipersensibilidad, rganos palpables. Alcance del movimiento, evidencia de cifosis, lordosis, escoliosis (determinada al examinar si la columna vertebral est en la lnea media cuando el paciente se inclina hacia delante), hundimientos o quistes en el rea sacra. Femeninos: datos de labios fusionados, himen imperforado, aumento de tamao del cltoris, color de la mucosa, datos de infeccin o secrecin, mal olor, vello pubiano. Masculinos: testculos palpables, estado y facilidad de retraccin del prepucio, secrecin, localizacin y tamao del meato, vello pubiano. Datos hemorroidales, fisuras, tono del esfnter, heces en la ampolla rectal, masas. Alcance del movimiento, deformidades, claudicaciones, caderas luxadas. Tamao, tono y fuerza. Movimiento anormal: temblores, sacudimientos, atetosis. Coordinacin: alternacin rpida de movimientos, dedo a nariz, marcha taln-dedos. Pares craneales: prueba para la funcin. I: olfato II: visin, nervio ptico III: elevacin del prpado superior, mirada hacia arriba y hacia abajo, mirada hacia dentro y hacia abajo. IV: mirada hacia arriba V: masticacin, sensibilidad de la cara, frente, labios, lengua VI: mirada lateral VII: msculos faciales, cierre del prpado, sabor en los dos tercios anteriores de la lengua: arrugar la frente, arrugar el entrecejo, asimetra de la cara. VIII: audicin IX: sabor en los dos tercios posteriores de la lengua, elevacin del paladar, reflejo nauseoso sensorial. X: deglucin, movimiento de la faringe XI: fuerza de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo XII: Profusin y fuerza de la lengua, movimientos de la lengua hacia el lado de la lesin. Simetra de reflejos luminosos profundos; verifquense bicipital, tricipital, patelar, aquiliano. Tambin plantar, cremasteriano y de fruncimiento anal; en lactantes obsrvense de succin, de rozamiento y de Moro. Tacto, dolor, temperatura, posicin, vibracin Coordinacin, apuntar hacia atrs, dedo a nariz, movimientos alternantes rpidos de las manos, permanecer de pie con los ojos cerrados, desplazar el taln hacia abajo sobre la espinilla.

2. EXPLORACIN FSICA ACERCAMIENTO AL PACIENTE La exploracin fsica de un nio es tanto un arte como un procedimiento cientfico. Su objetivo es realizar el examen tan productivo y no traumtico como sea posible, tanto para el nio como para el clnico mismo. Lugar de la Exploracin

Los sujetos peditricos de aproximadamente ocho meses a cuatro aos de edad son quienes quiz ms se asusten, tanto por el propio examen como por separarse de sus padres. Siempre que sea posible, realice la mayor parte de la exploracin fsica con el nio sentado en el regazo de la madre o acurrucado sobre el hombro de ella. Acercamiento al nio Platique primero con la madre, mientras en apariencia usted ignora al nio, de manera tal que l tenga la posibilidad de estudiarlo a usted. Hable tranquilamente utilizando un tono amistoso de la voz. Desplcese con suavidad y lentamente y evite los movimientos sbitos o que provoquen un ruido intenso. Orden de la exploracin Los nios de aproximadamente ocho aos y mayores pueden por lo general ser examinados fcilmente en el orden estndar para adultos. En pacientes ms pequeos, es importante examinar las reas ms crticas antes de que el nio llore. Siempre comience con la observacin. En seguida, en un paciente pequeo con una manifestacin especfica inicial, a menudo es til examinar el sistema orgnico correspondiente. En un nio de poca edad, sin molestias especficas, se palpan las fontanelas, posteriormente se ausculta el corazn y los pulmones. Se espera hasta el final del examen para revisar las reas que causan ms amenaza (odos y cavidad bucal). Nota: la exploracin fsica se presenta de manera sistemtica y se escribe en el orden estndar (del adulto).

Preocupaciones especiales con respecto a nios enfermos Adems de la exploracin fsica normal, se presta atencin especial a: Estado Mental: Dado que el nio no puede verbalizar sus sntomas, su estado mental global es una clave esencial acerca del grado de enfermedad. El sujeto se re o juega? Se observan las interacciones con los padres o los hermanos. Preste atencin para diferenciar un sujeto peditrico que simplemente esta cansado de otro que est letrgico (difcil de despertar). De manera semejante, distinga al nio malhumorado que se tranquiliza fcilmente de aquel que sta tremendamente irritable e inconsolable (Nota: los sujetos peditricos pequeos con fiebre, malhumorados, a menudo se sentirn mucho mejor despus de que la fiebre haya disminuido). Los nios con meningitis no se consuelan al cargarlos, de hecho cuando se les levanta pueden llorar ms. Hidratacin: Los hallazgos fsicos congruentes con deshidratacin comprenden aumento del pulso, disminucin en la presin arterial, fontanelas hundidas, mucosas secas, reduccin de la tensin de la piel y aumento del tiempo de llenado capilar (ms de dos segundos). SIGNOS VITALES Y CRECIMIENTO Signos principales Temperatura: Las temperaturas corporales son ms hbiles en sujetos peditricos que en adultos y pueden estar incrementadas de manera habitual al final de la tarde o por actividad vigorosa, por excitacin e inclusive por comer. La temperatura oral normal de un nio es semejante a la de un adulto, de manera caracterstica cerca de 37C (98.6F). Sin embargo, la temperatura rectal es por lo general, aproximadamente medio grado mayor, mientras que la temperatura axilar (el mtodo menos preciso) ser de aproximadamente medio grado menor. Un lactante o preescolar puede tener temperaturas de 39.4 a 40.5C (103 a 105F), incluso con una infeccin menor. Pulso: En un lactante, se palpa la frecuencia del pulso sobre la arteria humeral. En un nio mayor o en un adulto, la mueca es por lo general la localizacin ptima. La frecuencia del pulso suele ser de 120 a 160 latidos por minuto en el recin nacido y se reduce de manera constante conforme el nio crece. La frecuencia

habitual de un adolescente es de 70 a 80 latidos por minuto. En lactantes y nios, la frecuencia del pulso reacciona mucho ms obviamente a la enfermedad, al ejercicio o al estrs que en un adulto. Respiracin: El momento ideal para obtener la medicin ms precisa es durante el sueo. En lactantes o en preescolares, la respiracin es principalmente diafragmtica. Se cuentan con movimientos del abdomen, no los del trax. En nios mayores y en adolescentes, se observa directamente el movimiento del trax. Los lactantes tienen de manera caracterstica respiracin peridica cuando respiran rpidamente por un corto lapso, seguido por varios segundos sin respiracin. Las pausas de 10 segundos o ms son anormales. La frecuencia respiratoria normal en recin nacidos es de 30 a 50/min, disminuye a 20 a 40/min en preescolares, de 15 a 25/min en escolares y casi a 12/min en adolescentes. Talla: Mida al lactante acostado a lo largo sobre una mesa firme. Mantenga la cabeza del sujeto o sus pies contra una tabla estacionaria, pngale las rodillas rectas y lleve un soporte movible hacia arriba firmemente contra el otro extremo. La medicin de la talla de un nio de dos aos de edad o mayor se realiza cuando ste se encuentre de pie, derecho con los pies en una superficie plana, los ojos mirando directamente al frente, mientras que occipucio, hombros, nalgas y tobillos se encuentran contra una tabla de medicin vertical. Peso: De manera sistemtica, se pesa a los lactantes desnudos. En los pacientes en quienes importan las pequeas variaciones de peso, es til usar de manera constante una sola bscula, y preferiblemente pesarlos a la misma hora del da. Cabeza: Inicie el examen de la cabeza con la medicin de la circunferencia desde un punto mximo de la protuberancia occipital en la parte posterior y la parte media de la frente en la parte anterior. La microcefalia o tamao pequeo de la cabeza puede ser resultado de anomalas como craneosinostosis (fusin prematura de las suturas) o infeccin TORCHES (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes simple) congnita. La macrocefalia o cabeza grande se puede deber a problemas como hidrocefalia o a una masa intracraneal. Se observa la forma de la cabeza; las reas de aplanamiento, especialmente en las regiones occipital o parietal, se pueden deber a permanencia prolongada en una posicin (esto sucede en un lactante que sufre de descuido, premadurez o retraso mental). El abombamiento frontal puede ser signo de raquitismo. Se buscan zonas de tumefaccin localizada anormal de la cabeza que podran ser causadas por anomalas como tumores, infecciones o traumatismos. Los recin nacidos tienen a menudo caput succedaneum, una tumefaccin blanda de la piel cabelluda occipitoparietal, causada por lesin durante el parto. El cefalohematoma, otra lesin al nacimiento, es una tumefaccin originada por hemorragia subperistica que afecta a uno de los huesos craneales. Las depresiones de crneo pueden corresponder a fracturas, aunque se deben ms comnmente a suturas y fontanelas. Las suturas son espacios de tejido membranoso que separan los huesos del crneo. Las suturas son espacios de tenido membranoso que separan principales, conocidas tambin como zonas blandas. Las suturas craneales por lo regular se sobreponen en el recin nacido debido a la presin intrauterina. Las suturas, que son ampliamente palpables despus de cinco a seis meses de edad, pueden indicar hidrocefalia. La fontanela anterior tiene dimetro mayor de 4 a 6 cm. al nacimiento y, por lo general, cierra entre los 4 y los 26 meses de edad. La fontanela posterior suele tener de 1 a 2 cm. al nacimiento y generalmente cierra a los dos meses. Cuando se describen las fontanelas hay que mencionar su estado (abierto o cerrado), tamao y plenitud. Una fontanela tensa o elevada puede ser expresin de aumento de la presin intracraneal. Una fontanela deprimida puede ser signo muy til de deshidratacin. Las anormalidades que se descubren por medio de la percusin de la cabeza comprenden el signo de Maceren (un sonido resonante en nios con fontanelas cerradas, que indica aumento de la presin intracraneal) y el signo de Chvostek (una contraccin de los msculos faciales en respuesta a la percusin justo por debajo del arco cigomtico (mejilla)). Se puede hallar el signo de Chvostek en recin nacidos normales y en tetania hipocalcmica.

La percusin sobre el hueso parietal puede genera un sonido de olla rajada que es un hallazgo normal antes del cierre de las suturas. La auscultacin de la cabeza en busca de soplos es intil, pero sirve hacerlo al final de la infancia. Se pueden escuchar soplos sistlicos o continuos en la zona temporal hasta los cinco aos de edad. Las condiciones anormales asociadas con soplos incluyen malformacin arteriovenosa, aneurisma de vaso cerebral, tumores cerebrales y coartacin de la aorta. Se valora el cabello del sujeto peditrico respecto a cantidad, color, textura e infestaciones. La alopecia (prdida de cabello) puede ser congnita, deberse a una infeccin mictica (tia de la cabeza) e incluso ser causada por tirar excesivamente del pelo (tricotilomana). El cabella spero y seco puede ser un signo de hipotiroidismo, mientras que el delgado y fino se observa en sujetos peditricos con homocistinuria. En la inspeccin minuciosa, se pueden hallar pequeas liendres de color blanco adherentes en nios con pediculosis de la cabeza (piojos de la cabeza). SUGERENCIAS: 1. Trate de examinar la fontanela anterior mientras el sujeto peditrico est tranquilo y sentado verticalmente. 2. Haga la distincin entre cefalohematoma y caput succedaneum. En el primero, la tumefaccin no cruza las lneas de sutura. Ojos: El examen de los ojos es muy importante ya que proporciona informacin no slo acerca de estos rganos, sino tambin de problemas sistmicos. Desafortunadamente, en preescolares puede ser un desafo bastante grande. Suele ser contraproducente (para no mencionar rudo) tratar de forzar al nio para que mantenga los ojos abiertos. En lugar de ello, hay que distraerlo siempre que sea posible con un juguete o con otro objeto para ganar su cooperacin. Primero observe los dos ojos. Verifique el intervalo completo de movimiento atrayendo la atencin del sujeto peditrico con un juguete o un elemento del equipo de exploracin. Verifique en busca de estrabismo (un trastorno en el cual los ojos no se mueven de manera paralela), que se puede manifestar como esotropa (el ojo se voltea hacia adentro) o exotropa (el ojo se voltea hacia fuera). La prueba de estrabismo consiste en observar el reflejo luminoso corneal conforme el lactante enfoca la mirada en una pequea luz. El reflejo debe darse al centro o justo medial al centro en ambas pupilas. Cubra uno de los ojos y busque desplazamientos en la fijacin. Posteriormente, retire la cubierta por unos cuantos segundos y cubra el otro ojo. Cualquier movimiento indica la presencia de estrabismo. Observe la distancia que existe entre los ojos, que puede ser anotada como la distancia entre los cantos internos, o bien la distancia interpupilar. El hipotelorismo (cercana anormal entre los ojos) se halla a menudo en holoprosencefalia, en fenilcetonuria materna y en las trisomas. El hipertelorismo (incremento de la distancia entre los ojos) se vincula a menudo con un amplia nmero de sndromes, que incluyen el sndrome de Apert, la secuela de DiGeorge, los efectos de la difenilhidantona en el feto, el sndrome de Noonan y las trisomas, as como la ausencia de cuerpo calloso. Observe en busca de nistagmo (movimiento rtmico de los globos oculares) y el signo de la puesta de sol (en el cual, los ojos aparecen de manera constante como si estuvieran mirando hacia abajo). Verifique si existe mirada anormal del ojo hacia arriba y hacia fuera, as como los pliegues epicnticos (pliegues verticales de la piel sobre las porciones mediales de los ojos). Ambos se pueden vincular con el sndrome de Down. En seguida, se estudia cada ojo de manera individual. Se observa el tamao de la pupila y la reaccin a la luz, tanto directa como consensual. Ntese la condicin de los prpados. Se examinan las crneas en busca de empaamiento, que puede ser causado por glaucoma congnito o por errores innatos del metabolismo. Se inspeccionan las conjuntivas en busca de congestin o inflamacin. Se busca ictericia en las esclerticas. Se observa el iris para buscar manchas de Brushfield (pequeas manchas de color blanco vinculadas a menudo

con sndrome de Down). Se determina si hay exceso de lgrimas, lo cual se puede deber a obstruccin congnita del conducta nasolagrimal que normalmente drena las lgrimas. El examen fundoscpico mnimo en un lactante es verificar el reflejo rojo. Se ajusta el oftalmoscopio a 0 dioptras. Separado aproximadamente 35 cm. del lactante, se debe observar un color rojizo o naranja a travs de la pupila. Es muy importante examinar lactante y nios en busca de leucocoria, un reflejo pupilar de color blanco. Este hallazgo puede indicar enfermedad grave, como cataratas, desprendimiento de retina o retinoblastoma. Ntese cualquier inflamacin u opacidad de la crnea. Enseguida trate de examinar la pupila y los vasos para excluir lesiones del fondo, as como papiledema (tumefaccin del extremo del nervio ptico). Finalmente, se realiza escrutinio de la visin del beb y de los campos visuales utilizando un objeto brillantemente coloreado. Ntese la reaccin a un objeto trado donde la espalda del paciente (visin paralela) y la capacidad para seguir un objeto frente a l (visin corneal) Las pruebas formales de visin (a menudo con el empleo de la tabla de Snellen) pueden aplicarse a partir de los 4 aos de edad. SUGERENCIAS: 1. A los recin nacidos renuentes, se les alienta para que abran los ojos pidiendo que un asistente los sostenga verticalmente bajo sus brazos y con suavidad los roten de un lado a otro. 2. La esotropa y la exotropa intermitentes en un sujeto peditrico de corta edad pueden ser normales, aunque las desviaciones ms all de los seis meses de edad pueden causar prdida permanente de la visin. Un nio ictericia tendr las eclerticas ictricas, aunque un sujeto peditrico con carotenema (por ejemplo, muy entusiasta para comer zanahorias) tendr las esclerticas de color normal. Los neonatos normales tienen de manera caracterstica una visin aproximada de 20/400, la cual mejora a ms o menos 20/40 a los seis meses. Los recin nacidos casi nunca producen lgrimas visibles en los primeros das de vida. Odos: Se busca erupcin retroauricular. Las erupciones ms frecuentes en esta zona comprenden dermatitis seborreica, sarampin y rubola. Busque dolor con la traccin suave del trago o del pabelln de la oreja, y si hay dolor, ste puede ser una seal de otitis externa. Antes de examinar la membrana timpnica, asegrese que el nio no cooperador est bien sujeto. Un mtodo simple es hace que uno de los padres lo sostenga con firmeza, con el nio acostado y los brazos levantados a cada lado de la cabeza. Esto tambin permite el acceso de la boca cuyo examen se lleva a cabo en seguida. Se verifica la membrana timpnica para buscar continuidad. Est indemne o perforada? Existen sondas de miringotoma colocadas? Se determina el color (por ejemplo: eritema) y el grado de brillantez. Un color rojo puede indicar inflamacin o simplemente ser causado por el llanto del nio. Una apariencia opaca o purulenta indica infeccin. Se observa en busca de abombamiento de la membrana timpnica, que suele indicar pus y lquido en el odo medio. Se determina la visibilidad de puntos de referencia seos y el cono del reflejo de la luz (que est ausente en la inflamacin). Se valora la movilidad por medio de un bulbo comprensible. Un escaso movimiento puede indicar lquido o material purulento en el odo medio. La determinacin de la agudeza auditiva es clnicamente difcil en lactantes y preescolares. Se observa la cara del sujeto peditrico conforme el mdico hace ruido con una sonaja o estruja papel detrs de cada oreja. Se verifica para observar si el nio se sobresalta con el ruido (por lo general, al mes de edad) o buscar mirar hacia la fuente del sonido (aproximadamente, a los cinco meses de edad). SUGERENCIAS: 1. Es un aspecto crtico la posicin adecuada del odo del sujeto peditrico. En un lactante, se tira el pabelln de la oreja hacia abajo y atrs. 2. En un escolar, se tira directamente hacia atrs. 3. En un adolescente, se hace lo mismo hacia arriba y hacia atrs.

4. En caso de un sujeto peditrico no cooperador, se presiona la mano que sostiene el otoscopio sobre la cara del paciente. 5. En caso de que el nio se mueva sbitamente a pesar de la restriccin apropiada, el otoscopio se mover con el movimiento de la cara, lo cual disminuye la probabilidad de lesin. 6. Una modalidad til para determinar la agudeza auditiva en lactantes y preescolares es simplemente preguntndoselo a los padres. Ellos suelen casi siempre notar un problema de audicin antes que el mdico. Nariz: Se examina el interior de la nariz y se visualiza la mucosa nasal. La mucosa plida, con moco y secrecin acuosa puede ser expresin de alergias, mientras que la hiperemia de la mucosa, con secrecin mucopurulenta orienta hacia la infeccin. Hay que estar alerta sobre la posibilidad de cuerpos extraos nasales que a menudo se manifiestan con rinorrea unilateral de mal olor. El tabique nasal debe estar en la lnea media y se examina en busca de desviacin, ulceraciones, perforacin o sangrado. Se exploran los cornetes nasales en busca de moco o plipo. SUGERENCIA 1. Un recin que est ciantico cuando se halla tranquilo, y el mismo se pone de color rosa al llorar puede tener una enfermedad pulmonar con alvolos colapsados. 2. Otro diagnstico posible es atresia de las coanas (una falla congnita para desarrollar aberturas entre la nariz y la nasofaringe). Cavidad Oral: Se comienza el examen de los labios en busca de asimetra, fisuras, hendiduras y lesiones son de color rosa? Los labios de color gris o prpura pueden manifestar cianosis. La succin vigorosa quiz genere un callo rojizo en los labios. Las pequeas vesculas sobre una base eritematosa indican infeccin por herpes simple. Se valora la mucosa bucal respecto a humedad y se buscan lesiones (por ejemplo: las pequeas manchas blancas sobre una base eritematosa pueden corresponder a las manchas de Koplik, un signo temprano de sarampin). Las pequeas manchas adherentes de color blanco corresponden a algodoncillo oral (infeccin por Candida). Se estudian olores, como el olor dulce (acetona) o de amoniaco (uremia), etc. Se examina la lengua, se verifica color, tamao, recubrimiento y sequedad. Un color azuloso en la lengua indica cianosis central que es expresin de hemoglobina insaturada de metahemoglobinemia. Le lengua en frambuesa (con grandes papilas de color rojo) se observa en la escarlatina. Se examinan los dientes para determinar el nmero y su estado. Se observan las amgdalas para ver el color o exudado. Se examina el paladar en busca de un arco alto, hendido o lesiones de la mucosa. Los paladares de los recin nacidos tienden a menudo unas pequeas masas epiteliales blancuzcas conocidas como perlas de Epstein. Se examina la parte posterior de la faringe en busca de exudado, vesculas o vula bfida. Cuello: Se revisa la inclinacin del cuello y se categoriza como inclinacin del cuello o tortcolis. En esta ltima (cuello torcido). El occipucio del nio est inclinado a un lado, la barbilla hacia el otro. El sujeto peditrico no puede voltear el cuello al lado opuesto. Este problema en un neonato es a menudo resultado de lesin del msculo esternocleidomastoideo, con hemorragia en la masa muscular conforme fue distendida durante el parto. Existen muchas causas posibles de tortcolis, como enfermedad de la regin cervical de la columna vertebral, reflujo gastroesofgico, adenitis cervical, absceso retrofaringeo y tumores cerebrales de la fosa posterior. Se estudia el arco de movimiento del cuello. Se mueve la barbilla del nio hacia abajo, hacia el pecho (para estudiar la porcin inferior de la parte cervical de la columna vertebral), hacia arriba (articulacin atlantoaxial), de un lado a otro (articulacin atlantoaxial) y se voltea al cuello lateralmente para que la oreja est sobre el hombre (posicin inferior de la parte cervical de la columna vertebral). Examine siempre cualquier sujeto peditrico enfermo en busca de rigidez de nuca que puede ser una seal de meningitis.

Se palpa la glndula tiroides, se valan ambos lbulos en busca de tumefaccin, simetra, consistencia y caractersticas de la superficie (ejemplo: liso en comparacin con nodular). La auscultacin puede poner de manifiesto un soplo, que se escucha en tirotoxicosis. Se examina el cuello en busca de otras tumefacciones o defectos, como quistes dermoides, quistes branquiales, quistes del conducto tirogloso. Un quiste de este conducta surge del remanente del conducto tirogloso embrionario. Se suele localizar en la lnea media, entre la lengua y el hueso hioides. Se debe desplazar hacia arriba cuando el paciente saca la lengua o deglute. SUGERENCIAS 1. Los ganglios linfticos son relativamente ms prominentes en sujetos peditricos que en adultos. 2. Los ganglios linfticos falsos cervicales, as como los axilares y femorales y los que tienen hasta 1 cm. de dimetro son normales en nios hasta los 10 aos de edad. 3. Para ayudar a excluir rigidez de nuca en un sujeto peditrico pequeo alintelo para que mire hacia abajo y arriba, observando el desplazamiento de una luz brillante o agitando objetos ruidosos como llaves. Los lactantes menores de dos aos de edad no desarrollan de manera constante rigidez de nuca cuando tienen meningitis. Sistema Nervioso: La valoracin de los indicadores del desarrollo de un nio pequeo es fundamental en el examen neurolgico global. Por tanto, un examen de evaluacin del desarrollo, como el de Denver II debe ser parte de una evaluacin neurolgica bien realizada en cada sujeto peditrico. Reflejos en el nio El reflejo de Moro o la reaccin de sobresalto (del nacimiento a los cuatro a seis meses de edad) puede despertarse al levantar la cabeza del lactante 15 grados y permitir que caiga suavemente en las manos del mdico. Los brazos del sujeto se extienden de manera sbita, posteriormente se flexionan, lo cual se acompaa de movimiento variable de las piernas. Tambin se valora el reflejo asimtrico tnico del cuello (del nacimiento a los cuatro meses de edad). Cuando a un lactante en posicin supina, se le voltea la cabeza hacia a un lado, el brazo y la pierna ipsolaterales se extienden, mientras que el brazo contralateral se contrae, de manera tal que el sujeto peditrico tiene apariencia de esgrimista. Para despertar la reaccin de Babinsky (del nacimiento a los 18 meses de edad), se golpea el dorso del pie y se observa la dorsiflexin del dedo mayor y extensin de los otros dedos. El empuamiento palmar (del nacimiento a los cuatro meses de edad), es un movimiento involuntario para asir en reaccin a un dedo que se coloca en la palma de la mano del lactante. El reflejo de rozamiento (del nacimiento a los cuatro meses de edad) sucede cuando se toca el ngulo de la boca. El lactante se voltea hacia ese lado y abre la boca, un til reflejo de supervivencia! Pares Craneales PAR CRANEAL I II DESCRIPCIN Este es demasiado difcil de valorar hasta que el nio pueda hablar. El recin nacido tiene solamente una agudeza visual de aproximadamente 20/40 que mejora casi a 20/20 a los seis meses de edad. Se verifica la visin del sujeto peditrico al notar su reaccin ante objetos trados desde detrs de l (visin perifrica) y su capacidad para seguir objetos enfrente de l (central). Las pruebas formales de visin suelen comenzar a la edad de 4 aos. Se valoran stos al observar los movimientos oculares y los reflejos

III, IV Y VI

V VII VIII IX Y X XI XII

pupilares. Las anomalas se pueden manifestar como ptosis, dilatacin pupilar y nistagmo. Se estudian los reflejos corneales (pares V y VII). Se prueba la sensibilidad facial con un pedazo de gasa. Se estudia la simetra facial en reposo, as como durante el llanto o cuando sonre. En el neonato hay que observar si tiene parpadeo acstico (un parpadeo en reaccin a un ruido intenso). A la edad de cuatro meses, el lactante puede voltearse en direccin al origen del sonido. Se busca dificultad para deglutir lquido o secreciones. Se valora la postura del sujeto peditrico, se busca si hay inclinacin de la cabeza o cada del hombro. Se invita al nio cooperador a sacar la lengua. Se verifica la presencia de fasciculaciones o desviaciones de la lnea media.

Se valora la sensibilidad general del lactante al verificar la reaccin a un toque leve. Se prueban los reflejos tendinosos o profundos utilizando el dedo del mdico, un martillo de reflejos o un lado de la campaa del estetoscopio. Se busca clono del tobillo o de la rodilla (contracciones musculares rpidas y repetitivas). El clono bilateral puede ser normal en un lactante, aunque puede tambin ser expresin de exageracin del tono muscular y de efecto tendinosos profundos. Se evala el desarrollo y tono muscular, se compara el lado derecho con el lado izquierdo as como la parte superior con la parte inferior del cuerpo. Se determina si el sujeto peditrico es hipertnico o hipotnico. Se valora la coordinacin conforme l est en busca de un juguete, gatea o camina. Se determinan los movimientos musculares inhabituales. Las fascinaciones con distracciones de un grupo de fibras musculares. Los temblores son movimientos de estiramiento de las extremidades. La corea se refiere a movimientos involuntarios espaciados e irregulares. La atetosis es la presencia de movimientos de contorsin, lentos y en algunas ocasiones se hallan en lactantes armales y en nios con parlis cerebral. El espasmo mutante es una inclinacin peridica de la cabeza que se vincula con reflujo gastroesofgico, disminucin del coeficiente de inteligencia. Suele estar combinado con nistagmo e inclinacin de la cabeza. SUGERENCIA 1. La parte ms crtica en el examen sistemtico neurolgico es la visin que obtenga el mdico sobre las capacidades de desarrollo del sujeto peditrico y la reactividad general. Los preescolares renuentes a menudo caminan con los pies separados y alejan de ellos varios pasos y se les anima. Se les atrae con un juguete o algn objeto interesante. Pulmones: Se inspecciona primero la forma del trax. Un trax en forma de barril en un nio mayor de seis aos de edad se halla en crisis de asma agudo o con enfermedad pulmonar crnica como fibrosis qustica. El pecho excavado o en forma de embudo o estrecho es causado por depresin congnita del esternn y de cartlagos costales. El pecho carinado es un pecho en forma de paloma con protrusin del esternn y de los cartlagos costales. Aunque esto puede ser un problema cosmtico y en ocasiones se vincula con raquitismo u osteoporosis, suele ser idiomtico y no causa dificultades mdicas reales. Se observa la respiracin del sujeto peditrico. Se vigila minuciosamente en busca de signos de insuficiencia respiratoria, que incluyen aleteo nasal, retracciones o ronquidos. El aleteo nasal se refiere al ensanchamiento de las fosas nasales que a menudo sucede con cada inspiracin en la dificultad para respirar. Las retracciones son movimientos de los espacios entre las costillas, sucede con cada respiracin en un nio con dificultad para respirar. El ronquido es un ruido al final de la espiracin, que se escucha ms a menudo en el recin nacido o lactante con disnea. Se coloca el dedo medio firmemente aplanado sobre la espalda del sujeto y se percuten los campos pulmonares con la punta del otro dedo medio. Se busca hiperresonancia, que suele deberse a mayor cantidad de aire en el trax, como se puede hallar en el asma. Se verifica tambin matidez, que normalmente se escucha sobre escpulas, hgado, corazn y diafragma.

Existen varios principios generales de la auscultacin del trax en sujetos peditricos pequeos. Para obtener mejores resultados en un lactante, se utiliza el diafragma o un estetoscopio pequeo presionado firmemente sobre la pared del trax. Se pone la posicin de la cabeza en lnea media, viendo hacia el frente. El mdico no debe ser renuente a examinar los pulmones en un lactante que llora. Los ruidos respiratorios se incrementan en realidad con la respiracin profunda. Se escuchan cuidadosamente los ruidos respiratorios, se compara el movimiento de aire en los dos pulmones. La disminucin de los ruidos respiratorios sugiere menor intercambio de aire. Es muy importante que un paciente con asma grave puede tener obstruccin tan abrumadora que no se escuchan estertores. Esta es la razn por la cual es tan importante evaluar el desplazamiento del aire. Los nios con asma grave sin terrores pueden estar en insuficiencia respiratoria inminente! Se identifican ruidos torxicos adventicios. Los estertores finos son crepitaciones tiles que se escuchan por lo general mejor al final de la inspiracin, lo cual casi siempre es expresin de lquido o exudado en los alvolos. En pacientes con estertores finos, se piensa en bronconeumona, atelectasia e insuficiencia cardiaca congestiva. Los estertores roncantes son ruidos inspiratorios y espiratorios speros causados por secreciones en las vas respiratorias superiores. A menudo se deben al llanto o a infeccin respiratorio superior. Los estertores de burbujas gruesas son vibraciones palpables o audibles, a menudo de carcter musical producidos cuando hay restriccin al flujo de aire. Estos estertores espiratorios son ms frecuentes y son expresin caracterstica de obstruccin de vas respiratorias inferiores. Los estertores de burbujas grandes se hallan ms a menudo en asma y bronquiolitis. Otras causas comprenden insuficiencia cardiaca congestiva y aspiracin de cuerpo extrao. Se valoran los ruidos extraos. Cuando se escucha peristaltismo en el examen pulmonar, tal vez el diagnstica sea hernia diafragmtica (una abertura anormal del diafragma que permite la profusin del contenido abdominal en el trax). Un frote de friccin pleural (un ruido spero como de gruido con cada respiracin) se halla ocasionalmente en neumona, absceso pulmonar o tuberculosis. SUGERENCIAS 1. Entibie el estetoscopio antes de la auscultacin. 2. En comparacin con los adultos, los ruidos de espiracin de los nios tienen a ser ms bronquiales o son ruidos speros, ya que la pared torcica ms delgada no atena mucho los ruidos respiratorios. 3. Los sujetos peditricos pequeos no pueden cooperar tan bien como los adultos en el examen de los pulmones. Por tanto, la auscultacin no es tan confiable como en un nio mayor y las radiografas del trax deben ser ordenadas con mayor libertad. Sistema Circulatorio: Existen muchas claves generales del examen fsico que pueden indicar que un sujeto peditrico tiene enfermedad cardiaca. Las observaciones caractersticas comprenden escaso crecimiento (se afecta ms el peso que la talla), el retraso del desarrollo, cianosis, dedos en el palillo de tambor en manos y pues, taquipnea, taquicardia y edema perifrico. De manera sistemtica, se compran la fuerza del pulso femoral con la del pulso en el antebrazo del lado derecho, que puede estar disminuida en pacientes con coartacin de la aorta. Cuando se examina el corazn, se observa primero en busca de deformidades del trax y pulsaciones cardiacas. Se palpa el punto de impulso mximo (PMI). En sujetos peditricos de hasta seis aos de edad, el corazn en posicin generalmente horizontal suele dar por resultado un impulso mximo en el cuarto espacio intercostal, a la izquierda de la lnea medioclavicular. En nios mayores de siete aos de edad, el impulso mximo suele percibirse en el quinto al sexto espacios intercostales por dentro de la lnea media clavicular. Un punto de impulso mximo desplazado hasta abajo o hacia afuera de esos sitios puede indicar insuficiencia cardiaca congestiva. Quiz se perciba el impulso mximo de manera prominente en un sujeto peditrico delgado o cuando est ansioso, febril, en insuficiencia cardiaca inminente, hipertiroideo, o simplemente despus del ejercicio. Disminuye en pacientes con derrames pericrdicos o pleurales, o con neumomediastino (gas o aire en los tejidos mediastnicos). Los frmitos y frotes de friccin pericrdica se manifiestan como vibraciones finas o speras.

Se escucha al nio mientras ste se halla acostado y sentado. Se ausculta sobre todo el Precordio, especialmente la punta, el foco pulmonar (segundo espacio intercostal a la izquierda del esternn), el foco artico (segundo especio intercostal a la derecha del esternn) y la vlvula tricspide (cuarto espacio intercostal sobre el esternn). Se escucha en busca de un segundo ruido (S2) desdoblado, que se ausculta mejor sobre el foco pulmonar durante la inspiracin (este hallazgo es ms obvio en sujetos peditricos de edad escolar que en adultos, suele ser nicamente un problema potencial cuando se trata de un desdoblamiento fijo y amplio como ocurre en los defectos de tabique interauricular). Son los ruidos cardiacos claros? Los ruidos distantes pueden sugerir lquido pericrdico Existe un S2? (por lo general, se escucha en la punta; el tercer ruido cardaco puede indicar prolapso de la vlvula mitral o defecto de tabique interauricular). Existe ritmo de galope y otros signos fsicos congruentes con insuficiencia cardiaca congestiva? Ritmos La arritmia sinusal se refiere a la variacin normal de la frecuencia del pulso que se relaciona con la respiracin. Es en particular evidente en adolescentes jvenes. La frecuencia del pulso aumenta durante la inspiracin y disminuye con la espiracin. Las contracciones ventriculares prematuras (extrasstoles) son bastante comunes en la poblacin peditrica. Por lo general, stas deben ser en nmero menor de seis por minuto en reposo y disminuyen por el esfuerzo. Para describir un soplo, se clasifica primero la intensidad mencionada como de grados I a VI. El lapso en el ciclo cardiaco se describe como diastlico o sistlico, al principio o al final. Se clasifica al tono como alto o bajo. Se define la cualidad de un soplo como musical o spero. Se describe la localizacin (por ejemplo: la punta, borde esternal izquierdo en la parte inferior, etc). Por ltimo, se describe cualquier transmisin a travs del trax (por ejemplo: que se irradia a la porcin inferior del borde esternal derecho, etc). Los soplos inocentes que se escuchan de manera caracterstica en la infancia suelen ser el soplo tenue y el venoso. El soplo tenue es el ms frecuente en nios pequeos y se escucha aproximadamente desde los dos aos de edad hasta la adolescencia. Se describe de manera caracterstica como musical o vibratorio, breve, de tono alto, particularmente de grados I a III. Se suele escuchar mejor alrededor de la punta del corazn. Un soplo venoso es un soplo continuo de tono bajo que se oye mejor bajo la clavcula y en el cardio. Es notable por la sangre que circula hacia abajo en la vena yugular. SUGERENCIA El primer paso ms importante para valorar un soplo es distinguir un soplo inocente de uno patolgico. El primero es de manera caracterstica de grado III o menor, sistlico y sin signos de enfermedad cardiovascular. Abdomen: Esta parte de la exploracin fsica requiere en especial que el paciente est relajado. Junto con los principios generales sugeridos en Acercamiento al paciente, las siguientes guas permiten asegurar una buena exploracin. El sujeto debe encontrarse en posicin supina con las rodillas flexionadas y los brazos a los lados. El mdico entibia el estetoscopio y las manos, y una de sus manos debe descansar tranquilamente por un momento sobre el paciente antes de iniciar los movimientos de exploracin. Se examina el contorno del abdomen es plano, protuberante (comn en preescolares), escafoides (deprimido, en ocasiones con hernia diafragmtica) o distendido? Se investiga la existencia de diastasis de rectos, una separacin vertical de los msculos rectos del abdomen. Las respiraciones son casi siempre abdominales en sujetos peditricos de hasta seis a siete aos de edad. En nios pequeos, la ausencia del movimiento de la pared abdominal se puede deber a peritonitis, parlisis diafragmtica, o bien a grandes cantidades de aire o ascitis. En sujetos peditricos mayores, las respiraciones que son principalmente abdominales pueden indicar neumona u otros trastornos pulmonares. La auscultacin del abdomen debe realizarse antes de la palpacin para no alterar los ruidos del peristaltismo. Los sonidos normales son breves y metlicos, cada 10 a 30 s. Los ruidos excesivamente frecuentes y de tono

alto pueden indicar peritonitis inicial, gastroenteritis u obstruccin intestinal. La ausencia de ruidos por ms de tres minutos puede suceder con leo paraltico o peritonitis. Se utiliza la auscultacin tambin para verificar obstruccin vascular, que puede manifestarse por un soplo sobre la aorta o las arterias renales. Es especialmente importante verificar obstruccin vascular en todo sujeto peditrico con hipertensin. La percusin es til para valorar el hgado (y en ocasiones el bazo), as como para identificar masas o ascitis y aire. NOTA: Los lactantes tienen a menudo ms aire deglutido en su va gastrointestinal que los adultos. Se percute con suavidad en los cuatro cuadrantes del abdomen para valorar la distribucin general del timpanismo y la matidez. El timpanismo es casi siempre el ruido predominante. Un abdomen distendido con poco timpanismo puede contener lquido o masas slidas. Se halla matidez de manera caracterstica sobre el hgado, una vejiga llena o sobre masas. Para determinar el tamao del hgado, se percuten los bordes superior o inferior en la lnea media clavicular derecha y se mide la distancia vertical. Los intervalos normales son aproximadamente de 2 cms a los seis meses de edad, de 4 cm. a los tres aos de edad, de 6 cm. a los diez aos de edad y de 8 cms en adultos. La congestin pasiva, la hepatitis y algn tumor son causa de hepatomegalia. Por lo regular, el hgado se puede palpar 1 a 2 cm. por debajo del borde costal derecho. Su borde suele ser afilado y blando. Un hgado patolgicamente aumentado de tamao suele extenderse ms de 2 cm. por debajo del borde costal derecho, con un canto redondeado y duro. En los neonatos, los riones pueden ser suavemente atrapados entre las manos del explorador, permitiendo el examen en busca de masas. En todos los nios, se percute con suavidad sobre los ngulos costovertebrales a ambos lados, lo cual puede poner de manifiesto hipersensibilidad de los riones. La palpacin del abdomen se realiza mejor en inspiracin o en espiracin profunda. Se coloca una mano en la espalda del paciente y la otra sobre el abdomen. Primero se palpa superficialmente y luego de manera profunda. Se comienza en el cuadrante inferior derecho y se contina de manera que el desplazamiento sigas las manecillas del reloj. Cuando una zona parezca dolorosa, se palpa esa rea hasta el final. Los hallazgos posibles en la palpacin comprenden el abdomen a tensin. La rigidez puede indicar un trastorno quirrgico, aunque en ocasiones es causado por contraccin muscular voluntaria en un nio asustado. Se busca hipersensibilidad y se intenta localizar el punto de dolor mximo. Se busca dolor de rebote que se vincula con inflamacin peritoneal. La localizacin de la hipersensibilidad es crtica para ayudar a determinar la causa. El dolor en el cuadrante superior derecho se puede deber a hgado agudamente aumentado de tamao, hepatitis o intususcepcin. El dolor del cuadrante superior izquierdo puede ser generado tambin por intususcepcin, o por crecimiento o rotura esplnica. El dolor en la parte media superior del abdomen puede sugerir gastroenteritis, una lcera gstrica o duodenal. El dolor en cuadrante inferior izquierdo crnico se vincula con estreimiento. La hipersensibilidad abdominal generalizada en la parte inferior quizs es producida por gastroenteritis, un tumor, divertculo de Meckel, o torsin ovrica o testicular. El dolor en el cuadrante inferior derecho puede ser expresin de apendicitis o de un absceso. La hipersensibilidad del rea suprapbica en la lnea media es generada con frecuencia por cistitis. Las causas de dolor abdominal escasamente localizado comprenden neumona, adenitis mesentrica, peritonitis o crisis de eritrocitos en hoz. El bazo a menudo se palpa normalmente en los primeros aos de vida. Puede aumentar de tamao por infeccin (especialmente, por mononucleosis infecciosa), anemia de eritrocitos en hoz u otras anemias hemolticas o por leucemia. SUGERENCIAS 1. Se entibian las manos y el estetoscopio. 2. Para reducir la sensibilidad, se coloca la mano del sujeto peditrico sobre el clnico. 3. Se platica con el nio acerca de sus hermanos, amigos o escuela, lo cual puede ser una distraccin til.

4. Quiz tambin sirva que el sujeto peditrico examine el estetoscopio mientras el mdico lo examina a l. 5. Para los nios que estn llorando, se palpa inmediatamente despus de la inspiracin. 6. El nio a menudo relaja su musculatura abdominal por un momento. 7. Cuando se investiga dolor abdominal, se pregunta al paciente te sientes bien? los preescolares a menudo dicen si indiscriminadamente cuando se les pregunta si algo los daa o molesta. La expresin facial es el signo ms confiable de dolor genuino. Exploracin Fsica de Genitales: Primero se valoran los genitales en busca de ambigedad Es el lactantenio un varn verdadero o una mujer virilizada con clitoromegalia y pliegues labiales fusionados? Es la lactante-nia una verdadera mujer o se trata de un varn con micropene? Para sujetos peditricos y adolescentes se respeta siempre el pudor del paciente. Proporcineles una bata y asegrese que se encuentre tambin un familiar adulto o persona responsable del paciente. Genitales masculinos Se examina el glande y se localiza el meato. Est desplazado ventralmente (hipoganglios) o deplazado dorsalmente (epispadias)? Se busca inflamacin del glande (?) o del prepucio (postitis). Existe secrecin peniana? Ntese si el nio ha sido circuncidado. En caso de que se trate de un sujeto peditrico no circuncidado, existe fimosis? La fimosis es el estado en que el prepucio no puede ser retrado. Normalmente, el prepucio no se retrae sino hasta la edad de un ao. En un 80% de los casos, ste se retrae a los cuatro aos de edad. Se buscan masas escrotales. El hidrocele es causado por acumulacin de lquido en la tnica vaginal (a diferencia de las hernia inguinales, el hidrocele no se retrae) Se palpan los testculos y se determina su localizacin. Cuando stos estn retrados en el ? Inguinal, el mdico requiere desplazarlos hacia abajo en el escroto, se buscan ? Testiculares. Etapas de Tanner del vello pubiano ETAPA DE TANNER I II DESCRIPCION Prepuberal, pene inmaduro y testculos pequeos. No se distingue vello pubiano genuino. El pene permanece sin cambio, los testculos aumentan de tamao y el escroto comienza a arrugarse y ponerse de color rojo. Aparece una pequea cantidad de vello pubiano oscuro cerca de la base del pene. El pene comienza a aumentar de tamao, los testculos continan incrementando su tamao. El vello pubiano aumenta en cantidad y en distribucin y se vuelve ms grueso y ensortijado. Tanto el pene como los testculos continan incrementando su tamao y se desarrolla el glande. El vello pubiano es semejante al de un adulto, aunque est ausente en la cara interna de muslos. Geniales desarrollados por completo como adulto, con vello pubiano sobre el rea pbica y parte interna de muslos.

III

IV

V Genitales femeninos

Se observan los labios mayores y menores Estn los labios menores fusionados? Es la fusin completa? (en ocasiones una membrana delgada puede ser abierta suavemente con un hisopo de algodn).

Se busca crecimiento del cltoris. Se examina el introito (abertura vaginal) para determinar tamao, secrecin, excoriacin o cicatrizacin. Se toma en cuenta la posibilidad de maltrato (el maltrato sexual puede estar indicado por infecciones, hemorragia o equimosis) Est el himen indemne? La falta de himen no necesariamente implica contacto sexual. Los juegos y deportes activos pueden tambin romperlo. En una recin nacida, se puede hallar seudomenstruacin. La secrecin vaginal sangunea, usualmente mnima, es causada por transferencia placentaria de hormonas de la madre. La exploracin plvica se realiza nicamente en adolescentes sexualmente activas o cuando se sospecha de algn problema especfico. En cualquier muchacha adolescente, siempre se toma en cuenta la posibilidad de embarazo (incluso si ella niega experiencia sexual). Etapas de Tanner de las mamas femeninas (NOTA: Las etapas de Tanner del vello pubiano para las nias son las mismas que para los nios). ETAPA DE TANNER I II III IV V DESCRIPCION Prepuberales La areola (la piel oscura alrededor del pezn) empieza a aumentar de tamao. Se desarrolla una mama pequea. La areola y la mama continan su desarrollo y forman un contorno continuo. La areola se proyecta separadamente del resto de la mama. Mamas con desarrollo completo de adulto, con areola aplanada y pezn que hace protrusin.

Recto y ano: Se excluyen fisuras o prolapso anal. En el recin nacido, se verifica que el ano sea permeable. El examen digital suele ser lo nico que se lleva a cabo cuando existen sntomas abdominales o rectales, o bien una masa plvica o una malformacin. Se verifica tono del esfnter, masas o hipersensibilidad. SUGERENCIA Para determinar la presencia de testculos retrctiles es til que el nio se siente con las piernas cruzadas. Piel: En primer lugar, se valora el color general de la piel. El eritema generalizado puede ser expresin de fiebre, exposicin al sol o toxicidad por atropina. La palidez se puede hallar en sujetos peditricos con choque, anemia o mala circulacin local. Se determina la pigmentacin de la piel (zonas de cambio de color generalizadas o localizadas). Las lesiones hipopigmentadas pueden ser causadas por tia versicolor, vitligo, esclerosis tuberosa o albinismo. Las manchas negro-azulosas, especialmente sobre la parte inferior de la espalda y las nalgas en los lactantes son a menudo manchas monglicas. Los nevos vasculares se hallan a menudo en lactantes y nios. Las lesiones de nevo en flama se presentan como manchas de color rosa, planas e irregulares. Los hemangiomas en frambuesa son lesiones blandas compresibles de manera caracterstica. La pigmentacin en vino de Oporto son marcas planas que estn incluidas en la piel. Las quemaduras se clasifican como de primer grado (nicamente eritema), segundo grado (eritema adems de formacin de vejigas), y tercer grado (afecta al tejido subcutneo). Sistema musculosqueltico y extremidades: Deformidades evidentes y anomalas congnitas

Las deformidades son causadas ms a menudo por fracturas, aunque tambin se puede tratar de anomalas congnitas, como polidactilia (dedos adicionales en manos o pies) y sindactilia (dedos fusionados o en membrana). Se observa la postura y la posicin. La postura del neonato expresa a menudo su posicin intrauterina. Por ejemplo, los lactantes que nacieron de nalgas tienen a menudo las caderas muy flexionadas y las rodillas extendidas. Se determina si existe edema comprensible, que puede ser con hoyuelo (la presin con un dedo deja una depresin) o sin huella. Se busca coloracin azulosa de los lechos ungueales (cianosis perifrica) que puede ser causada por hipotermia, obstruccin venosa local o choque. Se observan los dedos de pies y manos en busca de deformacin en palillo de tambor (ensanchamiento y engrosamiento de las falanges terminales). Los dedos en palillo de tambor se vinculan con muchas enfermedades sistmicas, diferentes inclusive cardiopatas congnitas, enfermedades pulmonares, como fibrosis qustica, enfermedad heptica crnica y trastornos gastrointestinales, como enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa. Se examina la forma de los huesos de las piernas. La deformidad Genu Varum (patizambo) se desarrollo de manera habitual en lactantes hasta aproximadamente a los 18 meses de edad. Cuando es grave, se piensa en raquitismo o anomalas congnitas. Genu Valgum (rodillas que chocan entre s), se hallan comnmente en mayores de dos aos de edad y a menudo es causada por presin uterina sobre el feto en desarrollo. A menudo, sta sana de manera espontnea una vez que el sujeto peditrico comienza a caminar. Se buscan deformidades del pie. Es importante distinguir las deformidades rgidas, que son ms graves, de las flexibles. En estas ltimas, el pie puede colocarse en su posicin normal con una presin suave. Las deformidades importantes del pie comprenden melatarsusadductus (una inversin de la parte anterior del pie). El borde externo del pie tiene forma de C en lugar de ser recto. La deformidad de pie congnita ms grave es el pie zambo (talipesequinovarus). Este trastorno comprende tres anomalas mayores: metatarsus adductus, inversin fija del pie y equino (oposicin hacia abajo del pie). Marcha y postura Los lactantes que empiezan a caminar tienen caractersticamente una marcha con base amplia que persiste hasta aproximadamente los dos aos de edad. Se examinan las articulaciones para determinar el alcance del movimiento, calor, enrojecimiento, dolor y derrame. En lactantes mayores de seis meses de edad, se busca siempre luxacin congnita de cadera con empleo de la maniobra de Ortolani (para buscar luxacin de cadera. Mientras la cadera es flexionada y puesta en abduccin, se percibe el sonido metlico sobre el trocnter mayor conforme la cabeza femoral luxada se desliza en el acetbulo). Con el dedo ndice sobre el trocnter mayor y el pulgar sobre la porcin interna del muslo, se flexiona la cadera 90 grados y lentamente se realiza abduccin desde la lnea media. Se busca el chasquido metlico anormal conforme la cabeza femoral luxada se desliza en el acetbulo. Otros signos tiles de luxacin congnita de la cadera son la desigualdad en la longitud de los miembros inferiores y pliegues asimtricos cutneos en los muslos. Se examinan los msculos para determinar el tono, sujetando la musculatura y calculando su firmeza durante el movimiento pasivo. Se valora la potencia muscular, buscando debilidad o parlisis. Se investigan contracturas (deformidades fijas que a menudo se acompaan de atrofia muscular). Se verifican las masas musculares y se observa atrofia o hipertrofia. Se inspecciona la columna vertebral y se buscan ramilletes de cabello, hoyuelos, coloracin anormal, masas o quistes. Cualquiera de stos puede indicar espina bfida subyacente (un defecto limitado de la columna vertebral a travs del cual pueden protruir las membranas espinales y el tejido de la mdula espinal). Un solo hoyuelo en cualquier parte de la lnea media puede indicar un seno dermoide (un conducto recubierto de epidermis de la piel a la mdula espinal, que manifiesta riesgo de infeccin del sistema nervioso central). Se verifican masas espinales que incluyen meningoceles, teratomas o lipomas.

Se observa la postura del nio, se verifican curvaturas anormales de la columna vertebral. En lordosis lumbar, la curva es anteroposterior con convexidad anterior. La lordosis lumbar suele ser normal en sujetos peditricos, pero cuando es muy intensa puede ser un signo de raquitismo o debilidad de la pared abdominal. En cifosis, la curva anteroposterior de la columna vertebral tiene convexidad posterior. La escoliosis se refiere a una curvatura lateral de la columna vertebral. Siempre examine esto en todos los escolares y adolescentes. Haga que el nio incline hacia delante y busque elevacin unilateral de la caja torcica y de la cadera. SUGERENCIAS 1. En recin nacidos normales, es frecuente que las manos y pies estn cianticos, en especial cuando han sido expuestos a ambiente fro. 2. Al evaluar lesiones, tome en cuenta maltrato del nio cuando el dao es peor de lo que corresponda a los datos proporcionados, cuando el nio tenga mltiples equimosis, o exista una mezcla de lesiones viejas y lesiones nuevas, o haya retraso en la bsqueda de atencin mdica. PIEL, PELO y UAS ANATOMA Y FISIOLOGA PIEL: Proporciona al organismo cubierta protectora elstica y fuerte capaz de autorregenerarse. La piel y sus derivaciones constituyen nuestra principal presentacin fsica ante el mundo. Es una formacin estratificada constituida por varas capas funcionalmente relacionadas. La piel, anatmicamente, vara en las distintas reas del cuerpo.

Funciones integrales: Protege frente a la invasin de microorganismos y cuerpos extraos, y a pequeos traumatismos fsicos. Limita la prdida de lquidos del organismo proporcionando una barrera mecnica. Contribuye a regular la temperatura corporal mediante radiacin, conduccin conveccin y evaporacin. Proporciona percepcin sensorial, mediante terminaciones nerviosas y receptores especializados. Produce vitamina D a partir de precursores cutneos. Contribuye a regular la presin sangunea, mediante constriccin de vasos sanguneos cutneos. Repara heridas superficiales acelerando el proceso normal de renovacin celular. Excreta sudor, urea y cido lctico. EPIDERMIS: Fraccin ms externa de la piel Formada por dos estratos principales: - Estrato crneo: protege al organismo frente a sustancias ambientales nocivas y limita la prdida de agua. Formado por clulas escamosas muertas, densamente empaquetadas, que contienen una protena impermeable, la queratina; constituyen la barrera protectora de la piel. - Estrato celular: se divide en: a. estrato espinoso, b. estrato granuloso c. estrato germinal: la capa ms profunda, en donde se sintetizan los queratinocitos, que maduran a medida que avanzan a la superficie. Tambin contiene melanocitos, las clulas que sintetizan melanina, pigmento que confiere el color a la piel. En la piel gruesa (palmas y plantas), el estrato germinal cuenta con otra supcapa, el estrato lcido, inmediatamente debajo del estrato crneo. La membrana basal, debajo del estrato celular, conecta la epidermis con la dermis La epidermis es avascular y su nutricin depende de la dermis.

DERMIS: Capa de tejido conectivo de la piel rico en vasos sanguneos. Sirve de apoyo a la epidermis y la separa del tejido adiposo cutneo. Papilas: se proyectan en sentido ascendente y penetran la epidermis; proporcionan los elementos nutritivos para las clulas epidrmicas vivas. Fibras de elastina, colgeno y reticulina confieren a la dermis resistencia, fuera y estabilidad. Fibras nerviosas sensoriales forman un retculo que proporciona las sensaciones de dolor, tacto y temperatura. Fibras del sistema nervioso autnomo inervan los vasos sanguneos, las glndulas y msculos erectores del pelo.

HIPODERMIS: Conecta la dermis con los rganos subyacentes. Capa subcutnea de tejido conjuntivo adiposo celular, con clulas grasas, Estrato adiposo genera calor y proporciona aislamiento y proteccin contra los impactos y constituye una reserva de energa.

APNDICES CUTNEOS Son invaginaciones del la epidermis hacia el interior en diversos puntos.

Glndulas sudorparas ecrinas: - Se abren directamente hacia la superficie de la piel. - Contribuyen a regular la T corporal mediante excrecin de lquido. - Estn distribuidas por todo el cuerpo excepto en: bordes de los labios, membranas timpnicas, lechos ungueales, superficie interna del prepucio y glande del pene. Glndulas sudorparas apocrinas: - Estructuras especializadas que slo se encuentran en axilas, areolas de los pezones, regin anogenital, prpados y pabellones auditivos. - Glndulas de mayor tamao que las ecrinas y localizadas a mayor profundidad. - Secretan un lquido blanquecino que contiene protenas, hidratos de carbono, en respuesta a estmulos emocionales. - Secreciones inodoras - La descomposicin bacteriana en ellas produce un olor corporal caracterstico en adultos de raza blanca y negra. Glndulas sebceas: - Secretan sebo, una sustancia rica en lpidos que evita la desecacin de la piel y cabello. - Actividad secretora estimulada por hormonas sexuales (testosterona). Vara en funcin de los niveles hormonales. Pelo: - Lo forman clulas epidrmicas que se invaginan hacia el interior del as capas drmicas. - Presenta: raz, tallo y folculo - Papila: un bucle o glomrulo de capilares que se encuentra en la vase del folculo, proporciona los nutrientes necesarios para el crecimiento del pelo. - Los melanocitos del tallo proporcionan su color. - Los adultos tiene dos tipos de pelo: a. Vello: corto, fino, suave, escasamente pigmentado. b. Pelo terminal: es ms pigmentado, ms grueso, largo y consistente.

Cada pelo atraviesa una serie de fases cclicas: a. Angeno crecimiento b. Catgeno atrofia c. Telgeno reposo Hombres y mujeres tienen el mismo nmero de folculos pilosos cuyo crecimiento diferenciado es estimulado por hormonas.

Uas: - formadas por clulas epidrmicas treanformadas en placas duras de queratina. - Lecho ungueal: rico en vasos sanguneos, debajo de la ua, le confiere su tpico color rosado. - La zona en forma de cuarto creciente de color blanco, lnula, marca el fin de la matriz ungueal, donde se inicia el crecimiento de la ua. - Cutcula o eponiquio: estrato crneo de la piel que recubre la raz de la ua. - Paroniquio: tejido suave que rodea el borde de la ua.

LACTANTES Y NIOS La piel de los lactantes y nios es ms suave que la de los adultos, debido a la ausencia de pelo terminal y porque su piel an no ha sido expuesta tanto tiempo a la accin de los elementos. Desde el nacimiento puede producirse la descamacin del estrato crneo. El grado de descamacin vara desde el suave desprendimiento de pequeos copos hasta la exfoliacin de grandes lminas de epidermis queratinizada. Al nacer, el cuerpo est recubierto por la vrnix caseosa, una mezcla de sebo y epidermis queratinizada. Capa de tejido adiposo subcutneo poco desarrollada, en recien nacidos, lo que le predispone ala hipotermia. El cuerpo del RN (hombros y dorso), est cubierto por lanugo, un tipo especial de pelo fino y sedoso. Este pelo se desprende en un plazo de 10 a 14 das. Casi todo el pelo se cae hacia los 2 a 3 meses de edad, siendo sustituido por otro tipo de cabello ms resistente, de diferente textura y distinto color. Las glndulas sudorparas ecrinas comienzan a funcionar despus del 1 mes de vida. Secrecin de glndulas apocrinas aun no ha comenzado, por lo que la piel del nio presenta una textura menos oleosa y perspiracin inodora.

ADOLESCENTE S
Glndulas sudorparas apcrifas de tamao y se vuelven activas, originando una sudacin axilar abundante con olor corporal caracterstico. Glndulas sebceas produccin de sebo en respuesta a cambios en los niveles de andrgenos.

REVISIN DE LA HISTORIA ANAMNESIS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Piel: Cambios cutneos Secuencia temporal: aparicin inicial, secuencia, desarrollo. Sntomas Localizacin: localizado o generalizado. Exposicin reciente a frmacos, toxinas o qumicos Causa aparente

Viajes Afrontamiento del problema (Cmo) Cmo sobrelleva le paciente la situacin Medicaciones. Pelo: Cambios en el pelo Ocurrencia: repentina o gradual. Sntomas asociados: dolor, escozor o picor, lesiones, presencia de patologa sistmica o fiebre elevada, estrs fsico o psicolgico. Exposicin a frmacos, toxinas o productos qumicos. Nutricin Como afronta el paciente el problema Como sobrelleva el pte la situacin. Medicaciones. Uas Cambios en las uas Antecedentes recientes Sntomas asociados Secuencia temporal Exposicin frecuente a frmacos, toxinas o productos qumicos, inmersin frecuente al agua. Como afronta el PTE el problema Medicaciones.

ANTECEDENTES MDICOS Piel: Problemas cutneos previos Tolerancia a la luz solar Sensibilidad disminuida o aumentada a estmulos sensoriales. Patologa cardaca, respiratoria, heptica, endocrina o de otros sistemas.

Pelo: Problemas previos con el pelo. Alteraciones sistmicas: enfermedades tiroideas o hepticas Uas: Problemas previos Patologa sistmica: alteraciones cutneas, anomalas congnitas, patologa respiratoria, cardaca, endocrina, hematolgica, HISTORIA FAMILIAR Patologa dermatolgica actual o pasada en miembros de la familia. Patologa alrgica hereditaria: asma o fiebre del heno Cada familiar del cabello y patrones de coloracin de ste.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Higiene de la piel Autoexploracin de la piel Higiene del cabello

Higiene de las uas Exposicin a riesgos ambientales u ocupacionales Estrs fsico o psicolgico reciente Consumo de alcohol y drogas.

LACTANTES

Alimentacin: lactancia materna o artificial, tipo de frmula, qu alimentos se han introducidos y cundo. Historia de paales: tipo de paales utilizados, higiene rutinaria de la piel, uso de braguitas plsticas, modo de lavar los paales multiuso. Tipos de ropa y hbitos de lavado, detergentes y jabones empleados, ropa o sbanas nuevas. Bao: tipos de jabn, aceites o lociones empleados. Vestimenta: cantidad y tipo de ropa en relacin con la T ambiente Temperatura y humedad del hogar: aire acondicionado, sistema de calefaccin (desecante o humidificador). Frote de cabeza contra el colchn, manta, muebles o pared.

NIOS Hbitos alimentarios y tipo de comida Exposicin a enfermedades infecto-contagiosas Alteraciones alrgicas: eccema, urticaria, prurito, fiebre del heno, asmas y otras alteraciones respiratorias crnicas. Mascotas o contacto con animales Exposicin al exterior como zonas de juego, marchas. Antecedentes de lesiones cutneas: frecuencia de caidas, cortes, abrasiones, antecedentes de lesiones repetidas inexplicadas. Manipulacin crnica del pelo Uas mordidas.

EXPLORACIN Y HALLAZGOS EQUIPO: Regla con medida en cm. Lmpara de Wood (lesiones fluorescentes) Lmpara con transiluminador Lupa Episcopio

PIEL (Inspeccin y palpacin) Inspeccin: Contar con iluminacin apropiada, si es insuficiente usar luz fluorescente cenital Iluminacin tangencial til para determinar los contornos.

Llevar a cabo una observacin global de la piel de todo el cuerpo observacin a vista de pjaro proporciona una idea adecuada sobre la distribucin y extensin de las lesiones; adems, permite apreciar la simetra de la piel y comparar las zonas expuestas al sol con las no expuestas. Es necesario descubrir adecuadamente la piel. Examine cuidadosamente las zonas no expuestas, axilas, nalgas, perineo, dorso de los muslos y porcin superior de la cara anterior de stos. Prestar especial atencin a las superficies intertriginosas. Inicie con el examen de la piel y membranas mucosas (bucales), observando el color, aspecto uniforme, grosor, simetra, higiene y la presencia de lesiones. El grosor de la piel es mnimo en los prpados y mximo en zonas expuestas al rozamiento o presin, sobre todo en plantas de los pies, palmas de la mano y codos. La gama de coloracin cutnea oscila entre marrn oscuro y canela claro, con matices rosados o amarillos. Es posible que existan zonas ms oscurecidas por exposicin al sol y otras ms oscuras en rodillas y codos. Lneas de separacin pigmentaria: personas de piel oscura presentan estas lneas, que representan una variacin normal, marcan el lmite entre la piel ms oscura de las superficies dorsales y la piel ms clara de las superficies de las caras internas. Se observan en brazos, piernas, trax y espalda. Adultos negros 70%, blancos 11%

Las zonas callosas pueden presentar un aspecto amarillento. Las zonas de rubor vascular (mejillas, cuello, porcin superior del trax y genitales) pueden presentar una coloracin rosada o roja, sobre todo en casos de excitacin o ansiedad. Nevos: se manifiestan con una gran diversidad de tamaos y grados de pigmentacin. Pueden ser planos, ligeramente elevados, cuculiformes, lisos, rugosos o vellosos. Su color vara entre canela, gris y matices entre marrn y negro. La mayora son inocuos, aunq algunos pueden ser displsicos (tienden a producirse sobre la regin superior del dorso en los hombres y en las piernas en las mujeres), precancerosos o neoplsicos. Los individuos con piel ms clara presentan nevos con ms frecuencia que los de piel oscura. Casi todos los adultos y nios sanos presentan variaciones en el color de la piel, incluyendo: - Estras no pigmentadas: marcas de distensin de color plateado o rosado que se producen durante la gestacin o al aumentar de peso. - Eflides o pecas en las zonas expuestas al sol - Manchas o marcas de nacimiento - Nevos. Las mujeres adultas presentan cloasma, conocido tambin como melasma, reas de pigmentacin en cara y cuello que se asocian a la gestacin o a la administracin de hormonas. La ausencia de melanina da lugar a parches o manchas en la piel o pelo no pigmentado. En personas de piel oscura, las alteraciones del color se observan especialmente bien en la esclertica, conjuntiva, mucosa bucal, lengua, labios, lechos ungueales y palmas. Las variaciones particulares del color de la piel pueden ser consecuencia de cambios en la distribucin fisiolgica del pigmento Las mculas hiperpigmentadas en la planta de los pies son frecuentes. Es habitual la presencia de manchas oscuras en la cavidad bucal, las encas y la lengua. La esclertica puede presentar un aspecto pardo amarillento (sucia) o contener un pigmento de tonalidad marrn q forma manchas similares a petequias. Una tonalidad azulada de labios y encas puede ser un hallazgo normal en personas de piel oscura. Las alteraciones sistmicas pueden dar lugar a cambios de coloracin generalizados o localizados. El rubor localizado proceso inflamatorio La piel plida y brillante de los miembros inferiores cambios perifricos que ocurren con las enfermedades sistmicas como la diabetes mellitas y enfermedades cardiovasculares. Las lesiones, esteroides, vasculitis y diversas alteraciones sistmicas pueden causar hemorragias localizadas en el interior de los tejidos cutneos.

Equimosis: decoloraciones causadas por traumatismos, si se deben a otras causas se conocen como petequias cuando su tamao es inferior a 0.5cm de dimetro, y como prpura cuando su dimetro es > 0.5 cm.

CARACTERSTICAS DE LUNARES NORMALES Y DISPLSICOS. CARACTERSTICAS LUNAR NORMAL LUNAR DISPLSICO Color Bronceado o pardo Mezcla de bronce, pardo NEVOS uniforme. negro y rosado/rojo; muy TIPO CARACTERISTICAS LOCALIZACION COMENTARIOS diferentes entre si Bien delimitado, oval o u oval, con Bordes irregulares con Forma Redondo circular; halo bordes bien definidos que posibles ser escotaduras; suele benigno; despigmentado separan netamente el pueden disolverse en la est indicada la alrededor del general en piel circundante e incluyen lunar nevo; En la de piel la biopsia xq el mismo Nevo en puede experimentar espalda de adultos circundante. una puede ocurrir porcin plana al halo muchos cambios jvenes mismo nivel de la piel alredor del morfolgicos; Iniciasuele mancha plana puede ser suave o liso, Superficie como melanoma desaparecer y y suave se la piel; se eleva ligeramente escalonado o el halo en repigmenta (+-progresivamente; llega a tener un aspecto de aos) Cupuliforme, formar elevado,una empedrado irregular las elevacinestn clulas Nevo carne de color negro, extirpacin suave. confinadas a la Intradrmico puede ser pedunculado esttica Tamao < 5mm >5mm, en ocasiones dermis o contener pelo supera los 10mm las clulas Cantidad el adulto tpico presenta de del suele aparecer si se no extirpacin en gran Nevo de plano o ligeramente nevo recubren cantidad, las zonas 10 a 40 lunares la localiza en personas unin elevado, marrn oscuro expuestas a afectadas distribuidos unin todo el gravemente por dermoepidrmica traumatismos cuerpo pueden llegar a tener ms Nevo ppula parduzca, las clulas del 100. de extirpacin si se compuesto ligeramente En superficies expuestas En localiza en zonas del elevada, nevo se localizan cualquier parte Localizacin borde poco definido por encima de la cuerpo, en la dermis y expuestas a al sol son ms revisten DE LA frecuentes de la cintura, cuero cabelludo,unin traumas en espalda, LESIONES VASCULARES PIEL repeticin mamas y nalgas rara vez debajo CAUSA de la cintura, cuero LESION DESCRIPCIN dermoepidrmica Nevo Piloso puede estar presente ya ------------------------- Extirpacin y nalgas presentan lunares cabelludo, mamas si se Prpura Coloracin rojo-purprea, no Alteraciones vasculares, infeccin en el CAMBIOSpresin, COLORACION CUTNEA parto, EN LA observan cambios. normales. decolorable a la puede recubrir CAUSA extensas, reas COLOR DISTRIBUCIN POSIBLES CUADROS dimetro mayor de 0.5cm. al Coloracin rojo-purprea, Generalizada cabo de de la Marrn Oscurecimiento varios aos no Patologia hipofisaria, Petequias Alteraciones intravasculares, puede melanina crecer pelo presin, suprarrenal o heptica decolorable a la infeccin Blanco Ausencia de melanina - Localizada - nevos, dimetro < 0.5cm - Generalizada neurofibromatosis Equimosis Coloracin rojo-purprea, no Destruccin de las paredes - Albinismo Tipos de Olor decolorable al a presin, de Localizada Causas del olor vasculares, traumatismos, - Vitligo Manzanas gangrena gaseosa por Clostridium tamao variable vasculitis. Rojo - Aumento de flujo de color rojoLocalizada - con Patologa heptica, dficit de - Inflamacin podridas Angioma Cuerpo central (eritema) - Fiebre, sanguneo Ratn Infeccin radiales que arcneo ramificacionespor Proteus - Generalizada B, idiopata. exantemas vitamina virales, urticaria. Similar a la uva empalidecen al ejercer presin pseudomonas Infeccin por - Generalizada - Policitemia (quemaduras) sobre el cuerpo central. - Mayor # de eritrocitos forma lineal Acre Esquizofrenia Estrella araa azulada de Aumento de la presin en venas Cerveza aeja intravasculares empalidece con la superficiales. Linfadenitis venosa o irregular, no tuberculosa (escrfula) Amarillo - Aumento de la anaerbica; - Generalizada - Patologa heptica Ptrido Infeccin escorbuto presin pigmentacin biliar Fecaloide obstruccin irregular, peritonitis Telangiectasia Lnea roja fina e intestinal,son Dilatacin de los capilares - Generalizada - Hipotirioidismo, ingesta Ratn, mohoso (ictericia) cmulos de vnulas pequeos fenilcetonuria (exceptoDilatacin de los capilares vegetales excesiva de - Aumento de la irregular de color Hemangioma Zona macular esclertica) con caroteno pigmentacin del capilar (nevus rojo drmicos. caroteno flammeus) - Generalizada - Anemia, patologa renal crnica - Visibilidad reducida de oxihemoglobina Aumento de la proporcin Patologas Labios, boca, Azul de hemoglobina no saturada cardiovascular y lechos ungueales secundario a hipoxia pulmonar

Palpacin

Palpe la piel para determinar su grado de humedad, T, textura, turgencia y movilidad. Debe existir un grado mnimo de perspiracin o untuosidad. Perspiracin excesiva = actividad fsica, ambiente caluroso, obesidad, ansiedad o excitacin. Es notable en palmas, cuero cabelludo, frente y axilas. Las zonas intertriginosas deben mostrar un grado mnimo de humedad. Al tacto la piel debe sentirse fresca o clida. Superficie dorsal de la mano o dedos para percibir la T Buscar una distribucin simtrica de la temperatura cutnea. La textura de la piel debe ser suave, blanda y lisa. Las asperezas extensas pueden ser el resultado de una alteracin de la queratinizacin o corresponder a lesiones en fase de curacin. Hiperqueratosis de palmas y plantas, puede ser un signo de enfermdad sistmica como exposicin a arsnico u otro toxico. Para determinar la turgencia y movilidad, pellizque suavemente un pequea zona de la piel del antebrazo o d la regin esternal entre el ndice y el pulgar, sultela a continuacin. La piel debe ofrecer cierta resistencia, moverse con facilidad al ser pinzada y volver a la posicin original al soltarse. La turgencia no debe determinarse en el dorso de la mano debido a la delgadez y lasitud de la piel en dicha zona. La turgencia se ve alterada en situaciones de deshidratacin intensa o edema. Algunas enfermedades del tejido conjuntivo (esclerodermia) afectan notablemente la movilidad de la piel. Lesiones cutneas

Lesin cutnea: todos los cambios o procesos patolgicos de la piel. Las lesiones pueden ser: o Primarias: aparecen como manifestaciones espontneas iniciales de un proceso patolgico. o Secundarias: las resultantes de una evolucin posterior o de un traumatismo externo a una lesin primaria. Tenga en cuenta que varias lesiones pueden presentarse de forma concurrente, y que los cambios secundarios pueden ocultar las caractersticas principales. Describa las lesiones de acuerdo con sus caractersticas:

o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Tamao Forma Color Textura Elevacin o depresin Pedunculacin Exudados: Color, Olor, Cantidad, Consistencia Configuracin Anular (anillos) Agrupada Lineal Arciforme (en arco) Difusa Localizacin y distribucin Generalizada o localizada Regin del cuerpo Patrones Discreta o confluente

Para medir el tamao de las lesiones es necesaria una regla pequea, transparente y flexible.

Procure medir todas las dimensiones (altura, anchura y profundidad) Emplee una linterna para inspeccionar con detalle la lesin concreta y determinar los matices de color, elevacin y naturaleza de sus bordes. La Transiluminacin puede emplearse para determinar a presencia de lquido en quistes y masas, las lesiones brillarn con una tonalidad rojiza, las slidas no lo harn. las lesiones que indican infeccin por hongos presentan fluorescencia amarillo-verdosa

LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL LESION Mcula DESCRIPCIN es un rea de cambio de coloracin de la piel, plana, circunscrita y menor de 1cm de dimetro es un rea circunscrita, dura y elevada, menor de 1cm de dimetro es una mcula de forma irregular plana, no palpable y mayor de 1cm de D. es una lesin elevada, dura y spera con la superficie superior mayor de 1cm de D. es un rea de edema cutneo, elevada e irregular, slida, transitoria y de D. variable es una lesin elevada, dura y circunscrita, localizada en la dermis ms profundamente que la ppula, de 1 a 2cm de D. es una lesin slida y elevada, que puede o no estar claramente delimitada, ms profunda en la dermis, > 2cm de D lesin elevada, circunscrita y superficial, fuera de la dermis, llena de un lquido seroso y < 1cm vescula > 1cm D lesin elevada y superficial, similar a la vescula pero llena de lquido purulento lesin elevada, circunscrita y encapsulada, en la dermis o estrato subcutneo, llena de liquido o material semislido lneas finas, irregulares y rojas producidas por dilatacin capilar EJEMPLO Pecas, lunares planos (nevos), petequias, sarampin, escarlatina verrugas, lunares elevados, liquen plano vitligo, manchas vinosas, manchas monglicas, manchas caf con leche Psoriasis, queratosis actnica y seborreica. picaduras de insectos, urticaria, reaccin alrgica

Ppula

Mancha

Placa Roncha

Ndulo

Eritema nodoso, lipomas

Tumor

Neoplasias, tumores benignos, lipoma, hemangioma.

Vescula Ampolla Pstula

Varicela, herpes zoster bullas, pnfigo vulgar imptigo, acn

Quiste

quiste sebceo, acn qustico Telangiectasias en la roscea

Telangiectasia

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL LESIN DESCRIPCIN Acumulacin de clulas queratinizadas, piel exfoliada, irregular, gruesa o delgada, seca o untuosa de tamao variable EJEMPLO Dermatitis seborreica con exfoliacin de la piel despus de la escarlatina, o descamacin de la piel que sigue a una reaccin a frmacos; piel seca.

Escama

Epidermis rugosa y engrosada secundaria a rascado persistente, Liquenificacin prurito o irritacin de la piel: frecuentemente afecta a la superficie flexora Cicatriz de forma irregular, elevada, que aumenta de tamao progresivamnte sobrepasando los lmites de la herida; causada por excesiva produccin de colgeno durante el proceso de curacin Tejido fibroso, grueso o delgado que reemplaza a la piel normal despus de una lesin o laceracin de la dermis. Prdida de la epidermis; rea lineal y excavada Rotura lineal desde la epidermis hasta la dermis; puede ser hmeda o seca Prdida de una parte de la epidermis; excavada, hmeda y brillante que sigue a la rotura de una vescula o bulla Prdida de la epidermis y la dermis, cncava y de tamao variable. Sueros, sangre o exudados purulentos secos; ligeramente sobreelevada; de tamao variable, de color marrn, rojo, negro, bronceado o pajizo Adelgazamiento de la superficie cutnea con prdida de las marcas de la piel; piel de aspecto translcido y papirceo.

Dermatitis crnica

Queloide

Formacin queloide despus de una ciruga.

Cicatriz

Herida curada o incisin quirrgica. Abrasin o rascado, sarna Pie de atleta, grietas en las comisuras de los labios varicela, viruela despus de la rotura de las ampollas lceras por decbito, lcera de estasis. costra sobre abrasiones eccema

Excoriacin Fisura

Erosin

lcera

Costra

Atrofia

Estras, piel envejecida

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DE LAS LESIONES CUTNEAS Caractersticas Descripcin Ejemplos Imptigo, herpes Lesin que aparece en un Localizada simple, tia del rea pequea cuerpo Lesiones que afectan una Acn vulgar, herpes Distribucin Regional regin especfica del zoster, psoriasis. cuerpo Lesiones que aparecen Urticaria, erupcin Generalizada distribuidas ampliamente por frmacos o en varias reas a la vez diseminada Finamente formada como Redondo/discoide una moneda (sin claridad Eccema numular centra) Oval Forma ovoide Pitiriasis rosada Redonda, mrgenes Tia del cuerpo, Anular activos con claridad sacoidosis central Zosteriforme Sigue un nervio o Herpes zster (dermatomal) segmento corporal Crculos entrelazados o Policclico Psoriasis, urticaria unidos. Dermatitis en Lineal en una lnea contacto Mculas rosadas con Forma/aspecto Lesin en ppulas centrales de color Eritema multiforme escarapela prpura Septicemia por Radiado En forma de estrella meningococo Similar a serpiente o en Larva cutnea Serpiginoso lnea ondulada migrans Poliarteritis nodosa, lesiones de liquen Reticulado Similar a una red o encaje plano del eritema infeccioso Similar al sarampin: lesiones maculopapulosas Morbiliforme Sarampin, rosola que llegan a confluir sobre la cara y el cuerpo Borde/Margen Bien delimitado o definido, capaz de dibujarse una Separado Psoriasis lnea alrededor con seguridad Pobremente definido, con bordes que se fusionan Indefinido con la piel normal o Eccema numular ppulas perifricas mal definidas Activo El margen de la lesin Erupciones por tia muestra mayor actividad que el centro

Margen no liso, con muescas El centro de la lesin esta Elevado por excavado en relacin al encima del centro borde Se extiende a los Expansivo mrgenes un borde eritematoso Centro claro rodea una piel ms clara Irregular Descamacin Cambios Queratosis asociados con Excavacin las lesiones

Melanoma maligno Carcinoma de clulas basales Celulitis erupciones por tia

Telengiectasias

Carne Rosada Eritematosa Salmn Pigmentacin Bronceada Negra Nacarada Prpura Violcea Amarilla Blanca PELO

erupciones del descamacin o muda de sndrome de shock la piel txico Estrato crneo hipertrfico Callos, verrugas Umbilicacin o formacin carcinoma de clulas de hoyuelo central basles Vasos sanguneos dilatados dentro de Carcinoma de clulas lesiones completamente basales, queratosis blanquecinas, pueden ser actnica indicio de enf. Sistmica Mismo tono de la piel q la neurofibroma, nevos rodea bajas tonalidads de rojo eccema, pitiriasis suave rosada erupciones x tia, rosado oscuro a rojo psoriasis Naranja-rosado Psoriasis nevos, pitiriasis marrn claro a oscuro versicolor Negro o azul oscuro melanoma maligno carcinoma de cel blanco brillante, iridiscente basales Prpura, sarcoma de rojo-azul-violeta oscuro Kaposi violeta suave erisipelas creo Lipoma Ausencia de color Liquen blanco

Palpe el pelo para conocr su textura, color, distribucin y cantidad. El cabello puede ser fino o grueso, rizado o liso, debe ser brillante, suave y flexible La sequedad y/o fragilidad pueden ser indicadores de alteracin sistmica. Existe pelo en el cuero cabelludo, parte inf de la cara, cuello, narinas, orejas, trax, axilas, espalda, hombros, brazos, piernas, dedos dl pie, regin pbica y en torno a los pezones. Inspeccione los pies y los dedos para la prdida de cabello que puede indicar una circulacin escasa o una deficiencia nutricional. La prdida difusa de pelo suele producirse sin inflamacin ni cicatrizacin. La prdida asimtrica del cabello puede ser indicativa de un proceso patolgico. Algunas mujeres pueden desarrollar alopecia andrognica suprarrenal de patron femenino, durante su 3 y 4 dcada.

El vello se extiende por la totalidad del cuero, el pelo terminal se encuentra en el cuero cabelludo, regiones pbica y axilar, en brazos y piernas, barbas de hombres. Vello pbico de hombres: corresponde a un tringulo de vrtice superior con el vello extendindose a lo largo de la lnea media hacia el ombligo. Vello pbico de mujeres: su distribucin se ajusta a un tringulo invertido; el vello tambin se extiende a lo largo de la lnea media hacia el ombligo. Hirsutismo: crecimiento de pelo terminal en la cara, cuerpo y regin pbica siguiendo el patrn de distribucin masculino. El hirsutismo combinado con otros signos de virilizacin, puede ser signo de alteracin endocrina.

UAS Inspeccin Inspeccione: color, longitud, configuracin, simetra y limpieza. El estado de las uas puede proporcionar informacin en cuanto al autoestima del paciente, tambin indica la higiene. En las uas de personas d piel oscura pueden existir depsitos o bandas de pigmentos. La aparicin repentina de una banda en personas de piel blanca indica melanoma. La infeccin mictica subungueal es su porcin proximal est asociada a infeccin x VIH. El oscurecimiento difuso de las uas puede deberse a administracin de frmacos antipaldicos infeccin por Candida, hiperbilirrubinemia, y traumatismo crnico. La aparicin de una tonalidad verdozo-negruzca, se relaciona con infeccin por pseudomonas, puede confundirse con hematoma subungueal; ste es doloroso. La aparicin de hemorragias en astilla o de lneas o bandas de color rojo o marrn pueden indicar psoriasis grave d la matriz ungueal o deberse a lesiones menores del pliegue ungueal proximal (deformidad x tic). Manchas blancas en las uas son un hallazgo frecuente, suele ser el resultado de manipulaciones de la cutcula u otros traumatismos leves. Las bandas blancas longitudinales o transversales indican alteraciones sistmicas. La dehiscencia de la placa de la ua con respecto a su lecho origina una tonalidad blanquecina, amarillenta o verdosa en las zonas de la ua no adheridas Los bordes ungueales deben ser suaves y redondeados. Las uas q se pelan suelen encontrarse en personas cuyas manos estsn expuestas a frecuentes inmersiones en agua. La placa de la ua debe tener un aspecto liso y plano o levemente convexo. Anoniquia: ausencia completa de ua, es una alteracin congnita. La presencia de surcos longitudinales y pequeas depresiones semicirculares constituye una variante normal. Los surcos transversales son el resultado de lesiones repetidas en la ua. La inflamacin crnica (paroniquia o eccema crnico), produce surcos depresiones transversales en la placa de la ua. Depresiones transversales q se observan en la base de la lnula se producen omo consecuencia de algn tipo de presin q interrumpe transitoriamente la formacin de la ua. La afectacin de una nica ua suele ser indicio de traumatismo de la matriz ungueal. La aparicin de fosas suele asociarse a psoriasis. El aplanamiento y ensaamiento de la placa ungueal se observan a veces en la sfilis secundaria. El ngulo de la base de la ua debe medir nos 160 En los dedos hipocrticos o en palillos de tambor, el ngulo es > 180

Un modo de determinar el ngulo es la tcnica de Schamroth consiste en lograr q el paciente junte las superficies dorsales de las puntas de los dedos homnimos de una y otra mano. Si existe deformidad d las uas, la abertura romboidal q se forma en la base de las uas al enfrentarlas desaparece, y el ngulo definido por las porciones distales aumenta. Examine los pliegues ungueales proximales y laterales en busca de signos de enrojecimiento, inflamacin, pus, verrugas, quistes y tumores. el dolor suele acompaar a las uas encarnadas y a las infecciones. Palpacin Las placas de las uas deben ser duras y lisas con un grosor uniforme. El adelgazamiento de la placa tambin puede ser consecuencia de ciertos procesos patolgicos ungueales. El dolor en le rea de un surco de la ua puede ser secundario a isquemia. Oprima suavemente la ua ente el pulgar y el ndice para comprobar su adherencia al lecho ungueal. La dehiscencia de la ua se observa con frecuencia en la psoriasis, los traumatismos y las infecciones por Candida o Pseudomonas, y como consecuencia el consumo de ciertos medicamentos. La base de la ua dbe sentirse firme. Cierta lasitud de la base se observa en caso de dedos hipocrticos o en palillo de tambor.

LACTANTES Y NIOS
Inspeccin y palpacin Durante las primeras horas de vida la piel del recien nacido puede tener un aspecto intensamente rojo. El color suavemente rosado q predomina durante los primeros aos de vida suele manifestarse a partir del 1er da de vida. El color de la piel est determinado en parte por la cantidad de panculo adiposo: cuanto < sea ms transparente es la piel. Ms del 50% de los recine nacidos pueden presentar una grado moderado de ictericia fisiolgica. Suele iniciarse al cabo del primer da de vida y desaparece al 8 o 10, aunq puede persistir hasta las tres o cuatro semanas. La ictericia intensa y persistente indica una patologa heptica o en la presencia de un proceso infeccioso grave y avasallador. Factores de riego de hiperbilirrubinemia en el recin nacido: o Lactancia materna ( -glucoronidasa contenida en la leche materna) o Cefalohematoma u otras hemorragias cutneas o subcutneas. o Exceso de agua o Anemia hemoltica o Infeccin. La ictericia se inicia en la cara y luego prosigue en sentido descendente El nivel de bilirrubina no estar elevado si nicamente est afectada la cara; sin embargo, la bilirubina puede alcanzar un nivel preocupnate si la ictericia desciende por debajo de los pezones. Examinar mucosa oral, esclera de los ojos.

La piel del recin nacido debe examinarse en busca de alteraciones o defectos, principalmente en la columna vertebral, linea media de la cabeza, desde el promontorio del cuello hasta el puente de la nariz, y la regin del cuello hasta las orejas. La piel debe tener un tacto suave y liso. Inspeccione el contorno de la piel en busca de alteraciones q puedan hacer pensar en higromas, masas llenas de lquidos, angiomas subcutneos, linfangiomas, hemangiomas, ndulos y tumores. Transiluminacin Examine los pliegues de la piel de las manos y los pies del recin nacido. Uno de los indicadores de madurez es el nmero e pliegues: cuanto > sea el nio, ms pliegues mostrar. El pliegue ms habitual es la llamada lnea simiesca, un pliegue transerso nico en la palma de las manos y q s muy frecuente en nios con sndrome de Down. A veces se obseva cierto grado de hinchazn transitoria en manos, pies, prpados, piernas, regin pbica y sacro; se trata de un fenmeno sin causa discernible y q no debe ser motivo de preocupacin ya q remite espontneamente a cabo de dos a tres das Los recin nacidos presentan incapacidad de tiritar, q hace q los recien nacidos pierdan calor a una velocidad cuatro veces mayor q la del adulto x unidad d peso. La cutis marmorata, aspecto moteado del cuepor y las extremidades, constituye para de la prepuesta del recien nacido a los cambios de T ambiental. Se observa ms en nios prematuros, y nios con sindrome de Down o hipotiriodismo. Acrocianosis: cianosis de manos y pies, puede esta presente en el momento de nacer y persistir varios das o ms si el recin nacido se mantiene n lugares frescos. Si la cianosis persiste, suele ser ms intensa en los pies q en las manos, y se debe pensar en algn defecto cardaco. Piel de arlequn (discroma): es habitual en el rn. Una mitad del cuerpo es ms roja q otra, con una lnea de demarcacin a lo largo de la lnea media del cuerpo. Manchas monglicas: manchas negro-azuladas o de color gris pizarroso en la espalda, nalgas, hombros y piernas de bebes sanos suelen desaparecen en aos preescolares. Milio o Sarpullido miliar consiste en pequeas ppulas blanquecinas en la cara, q se observan durante los dos o tres primeros meses de vida. (obstruccin d glndulas sebceas) La hiperplasia de de glndulas sebceas provoca la aparicin de numerosas mculas y ppulas amarillentas en el rn, debido probablemente a estimulacin andrognica x parte de la madre. (frente, mejillas, nariz y mentn del rn a trmino). El exantema del paal o imptigo resulta fastidioso ya q parece indicar q mala higiene x parte de los padres.

Lesiones cutneas: indicaciones externas de problemas internos Mata de pelo q reviste la columna vertebral al nacer, por lo Nevos en cola de general en el segmento lumbosacro; puede asociarse a fauno espina bfida oculta. Lesiones verrugosas dispuestas linealmente o en espiral y q Nevos verrugosos pueden estar pigmentadas o tner el mismo color q la piel; epidrmicos presentes ya al nacer o en la infancia temprana; se asocian a anomalas esquelticas, del SNC y oculares. Manchas lisas y uniformemente pigmentadas cuyo color vara desde un marrn claro a marrn oscuro o negro en las Manchas caf con pieles oscuras; su dimetro > 5mm; aparecen a nacer o poco leche despus; pueden asociarse a neurofibromatosis o a otras afecciones como estenosis pulmonar, disritmia del lbulo temporal y esclerosis tuberosa. Si se extiende x la regin correspondiente a la rama oftlmica del trigmino puede asociarse a alteraciones oculares, sobre todo glaucoma; tambin puede acompaar malformacin angiomatosa de las meninges (sndrome de Sturge-Kalischer-Weber), con atrofia y calcificacin del crtex cerebral adyacente. Mancha vino facial de En el tronco y/o extremidades: si se acompala de varicosidades venosas e hipertrofia de los tejidos blandos y huesos subyacentes puede estar asociada a afectacin visceral, dando lugar a hemorragias y/o hipertrofias de la extremidad afetada (sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber)

Linfedema congnito con o sin hematomas transitorios: puede estar asociado a disgenesia gonadal por ausencia de un cromosoma X con cariotipo XO (sndrome de Turner). Pezones secundarios congnitos con o sin tejido glandular Pezones localizados a lo largo de la lnea mamaria; pueden asociarse supernumerarios a alteraciones renales, sobre todo si se acompaan de otras anomalas menores, particularmente en blancos. un anillo de pelo largo, oscuro y grueso rodeando un ndulo Signo del Collar de de la lnea media del cuero cabelludo d un lactante puede pelo indicar un defecto del cierre del tubo neural en ausencia de enfermedad cutnea puede indicar Prurito persistente insuficiencia renal crnica. Colestasis heptica, enfermedad de Hodking o diabetes mellitus. Turgencia La piel y los tejidos subcutneos de los lactantes y nios de corta edad, pueden proporcionar un importante ndice de hidratacin y nutricin. Pinzar suavemente un pliegue de piel abdominal entre el ndice y el pulgar y la propia elasticidad har q recupere su situacin normal al soltarse. La velocidad con q desaparece la forma d tienda de campaa creada por el pinzamiento ayuda a determinar el grado de deshidratacin o malnutricin.

Ni la sudacin ni la sequedad excesiva suelen tener significacin patolgica en nios pequeos. Los nios afectados de dermatitis atpica o alteraciones cutneas crnicas q afectan ala cara suelen frotarse los ojos con frecuencia, llegndose a formar en ocasiones un pliegue adiciona o una bolsa cutnea por debajo del ojo Pliegue de Dennie-Morgan; es probable q sea consecuencia de la friccin y la inflamacin crnicas. ESTIMACION DEL GRADO DE DESHIDRATACIN Vuelta a la posicin normal tras Grado de deshidtratacin pinzamiento < 2 segundos < 5% de prdida de peso corporal 5-8% de prdida de peso 2-3 segundos corporal 9-10% de prdida de peso 3-4 segundos corporal > 10% de prdida de peso > 4 segundos corporal

Cabeza y cuello Anatoma y fisiologa Las referencias mas importantes de la cara son las hendiduras palpebrales y los pliegues nasolabiales. Los msculos faciales estn inervados por los nervios craneales V y VII. La arteria temporal constituye la principal arteria accesible de la cara. Las glndulas salivales son bilaterales y son las partidas, submaxilares y sublinguales. La mayor movilidad horizontal del cuello esta en C4-C5 o C5-C6. El triangulo posterior contiene los ganglios linfticos cervicales posteriores. En el triangulo anterior encontramos el hueso hioides, el cartlago cricoides, la traquea, la tiroides y los ganglios linfticos cervicales anteriores, arteria cartida y vena yugular interna, la vena yugular externa. La glndula tiroides es la mayor glndula endocrina del organismo y produce dos hormonas, la tiroxina T 4 y la triyodotironina T3, posee dos lbulos laterales unidos por un istmo, por lo que tiene forma de mariposa. Tambin tiene un lbulo piramidal ubicado en sentido ascendente por encima del istmo. En los lactantes los huesos craneales son muy blandos y estn separados por las suturas sagital, coronal y lambdoidea. Hay una fontanela anterior y una posterior que permiten la expansin y el crecimiento del crneo. La osificacin de las suturas se da aprox. a los 6 aos de edad, cuando se completa el crecimiento del encfalo. La fontanela posterior se cierra a los 2 meses de edad, y la fontanela anterior a los 24 meses. Durante el parto vaginal los huesos craneales se desplazan y se superponen pero recuperan su posicin al cabo de pocos das. A lo largo de la infancia el aspecto de la cara se modifica. En el adolescente masculino se presentan cambios como un crecimiento de la nariz y el cartlago tiroides, y aparecimiento de pelo facial en el labio superior, mejillas, labio superior y finalmente en el mentn. Historia clnica Antecedentes prenatales: consumo materno de drogas o alcohol, madre tratada de hipertiroidismo. Parto: vaginal o cesrea; presentacin, dificultades del parto, uso de frceps. Forma ceflica inusual: salientes o aplastamientos, parto prematuro, posicin angulada de la cabeza, tendencia a colocar la cabeza en una determinada posicin de reposo. Control del movimiento de la cabeza. Patologa aguda: diarrea, vmitos, fiebre, rigidez de cuello, irritabilidad. Anomalas congnitas: meningomielocele, encefalocele, microcefalia, hidrocefalia. Exploracin selectiva de hipotiroidismo congnito.

Cabeza y cara Inspeccin Observar simetra y forma de los rasgos en movimiento, reposo y en gestos expresivos. Cambio de la forma de la cabeza o manifestaciones inusuales. Ver tamao, forma y simetra del crneo. Comprobar la existencia de lesiones y alopecia en el cuero cabelludo. En RN ver la presencia de caput succedaneum (edema situado en las suturas y fontanelas de borde no limitado) y de hematomas ceflicos (coleccin de sangre subperistica limitado por las suturas). En lactantes ver la presencia de suturas y simetra de la cabeza. Palpacin Movimientos rotatorios suaves desde la frente al occipucio, crneo simtrico y liso, cuero cabelludo movible, textura color y distribucin del cabello. En lactantes presencia de suturas y fontanelas, medir el tamao de las fontanelas. Palpar el esternocleidomastoideo, notando su tono y la eventual presencia de masas. Palpar la traquea para ver presencia de cuerpos extraos, si hay una sensacin de golpeteo o palmeo. La tiroides es difcil de palpar en lactantes, a menos que este aumentada de tamao. En nios puede ser palpable, se coloca parado enfrente o detrs del paciente, el cuello ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se esta explorando, es necesario pedir que degluta, desplazar la piel y el esternocleidomastoideo lateralmente e introducir los dedos bajo su borde anterior, justo por debajo del cartlago cricoides, el paciente debe tragar para palpar el movimiento del istmo. Para palpar los lbulos es necesario desplazar la traquea en sentido lateral y de nuevo pedir al paciente que trague para detectar el tamao, configuracin, consistencia y sensibilidad al tacto, deben ser pequeos, de superficie lisa y sin ndulos. Si el paciente tiene el lbulo piramidal debe palparse por encima del cartlago cricoides. Los lbulos. La glndula debe moverse libremente al tragar. Percusin y auscultacin No se realizan normalmente, percusin solo si hay sospecha de sinusitis y auscultacin si se sospecha de anomalas vasculares del cerebro. En la percusin directa del crneo resulta til para detectar el signo de Macewen, un sonido como de vasija rota, es fisiolgico cuando las fontanelas estn abiertas, pero cuando estn cerradas indican un aumento de la presin intracraneal. Los soplos vasculares a partir de los 5 aos hacen pensar en anomalas vasculares o aumento de la presin intracraneal. Ojo rgano sensorial que transmite estmulos al cerebro para que este los interprete. Los cuatro msculos rectos y los dos oblicuos que se insertan en el ojo estn inervados por los nervios III(motor ocular comn), IV(pattico) y VI(motor ocular externo). Conectado al cerebro atreves del II par craneal. Ojo externo: Formada por el parpado, la conjuntiva, las glndulas lagrimales, los msculos extrnsecos y la orbita sea. 1. Parpado: piel, conjuntiva y msculos, lisos y estriados, su funcin es distribuir las lagrimas sobre la superficie del ojo, limitar la cantidad que penetra en el ojo y protegerlo de cuerpos raros. 2. Conjuntiva: cobre casi toda la parte anterior del ojo, lo protege contra cuerpos raros y la desecacin. 3. Glndula lagrimal: produce lagrimas que humedecen al ojo.

Ojo interno: Posee una capa externa fibrosa integrada por la esclerotica en el polo posterior y la cornea en el anterior. La tnica media o coroides forma en la parte anterior el cuerpo ciliar y el iris. La tnica interna de naturaleza nerviosa es la retina. 1. Esclertica: estructura densa avascular. Representa el soporte fsico de la estructura interna del ojo. 2. Cornea: inervacin sensorial, primordialmente para el dolor. 3. Iris: disco muscular contrctil, contiene clulas pigmentarias. La abertura central constituye la pupila, la luz viaja hacia la retina. 4. Cristalino: biconvexo, transparente, muy elstico su contraccion relajacin del cuerpo ciliar modifica su grosor y curvatura. 5. Retina: constituye la red sensorial del ojo. Transporta los impulsos lumnicos y elctricos. Lactantes y nios: Los ojos se forman durante las primeras 8 semanas de gestacin, puede haber malformaciones debido a la ingestin materna de frmacos o de infecciones. Los recin nacidos son miopes 20/200. Visin perifrica plenamente desarrollada al nacer, visin centra se desarrolla mas adelante. 2-3 meses el conducto lagrimal transporta liquido lagrimal al meato nasal, el nio adquiere control voluntario de la musculatura extrnseca. 6 meses es capaz de de distinguir colores. 9 meses ojo empieza a coordinarse, es posible la visin binocular. 6 aos de edad la agudeza visual se acerca a la del adulto. Exploracin de la agudeza visual: La medida de la agudeza visual ( capacidad para distinguir detalles) sirve para examinar el II nervio craneal (nervio ptico) constituye una medida de la visin central. PRUEBA MAS IMPORTANTE REALIZADA POR UN NO OFTALMOLOGO . Coloque al paciente a 6,1 m de distancia de la tabla de Snellen asegurandose de que este bien iluminada. Explore cada ojo por separado cubriendo el ojo no examinado. Determine la lnea de menor tamao que el paciente puede identificar. Anotar si esta explorando con lentes correctoras o si ellas. Comience siempre explorando la agudeza visual sin lentes correctoras. La prueba debe hacerse con rapidez para que el paciente no aprenda la tabla. La excesiva rapidez incomoda al paciente. La agudeza visual se registra en forma de fraccin. En la cual el numerador indica el alejamiento del paciente a la tabla (6,1 m) y el denominador la distancia a la que un ojo normal seria capaz de leer la lnea. Asi 20/200 (6,1/61,0) significa que el paciente es capaz de leer a 6,a m lo que una persona con visin media lee a 61,0 m. cuanto menor es el valor de la fraccin mas grave es la miopa. Una visin que no pueda corregirse hasta obtener una agudeza visual mejor que 20/200 se considera ceguera legal. Si la agudeza es menor de 20/20 (6,1/6,1) puede determinarse si la disminucin es a un defecto refractario. Para ello pida al paciente que sostenga sobre su ojo un trozo de cartulina con un pequeo orificio practicado en el centro. Esta maniobra hace que la luz penetre exclusivamente a travs de la porcin central del cristalino, y debe hacer que la agudeza visual mejore al menos en una lnea, siempre que se deba a un defecto refractario. La exploracin de la visin cercana debe hacerse en cada ojo por separado, con una tarjeta similar al analizador para la visin de bolsillo de Rosenbaum. Pida al paciente que sostenga la tarjeta a una distancia de unos 35 cm y que lea la lnea mas pequea que pueda ver.

La visin perifrica puede medirse con exactitud por instrumentos sofisticados pero es mas frecuente estimarla con la prueba de confrontacin. Colquese frente al paciente con los ojos al mismo nivel y a una distancia aprox de 1 m. haga que el paciente se tape el ojo derecho al tiempo que usted cubre su propio ojo, de modo que los ojos no cubiertos estn directamente enfrentados y mirndose una a otro en todo momento. Extienda su brazo completamente entre usted y el paciente y acrquelo progresivamente hacia el centro haciendo un movimiento ondulante con los dedos. Haga que el paciente le diga cuando es capaz de ver los dedos sin dejar de mirarle al ojo, y compare la respuesta del paciente con el momento en que usted los vio. Examine los cuadrantes nasal, temporal, superior e inferior. El cuadrante nasa del campo visual esta limitado por la nariz. A menos que conozca que padece algn problema de la visin, puede admitir la integridad de los resultados si estn de acuerdo con los suyos. Los campos se describen un angulo de 60 en sentido nasal, 90 en temporal, 50 arriba y 70 abajo. La visin cromtica rara vez se examina de forma rutinaria. Limtese a verificar la capacidad del paciente para los colores primarios. Exploracin externa: Se comienza por las cejar y los tejidos circundantes y siguiendo hacia adentro. 1. Estructura circundante: inspeccione las cejas en cuanto a tamao, extensin y textura del pelo. Observe si se extienden ms all del ojo o si no. Observe el grosor del pelo; si son gruesas y no se extienden mas alla del campo temporal, puede ser hipotiroideo; si son finas pregunte si se depila. Inspeccione la regin orbitaria en busca de edema , hinchazn o lasitud del los tejidos orbitarios. La perdida de tejido elstico se produce con la edad, la presencia de edema siempre es anormal. Pueden observarse depsitos de lpidos en forma de lesiones planas amarillentas llamadas xantelasma. 2. Parpados: pida al paciente que cierra los ojos sin fuerza y examine para detectar fasciculaciones o temblores palpebrales, que sugieren hipertiroidismo. Inspeccione capacidad de oclusin y aberturas completas de los parpados de ambos ojos. Busque descamaciones, enrojecimiento o hinchazn del borde de los parpados. Deben existir pestaas hacia afuera. El parpado superior debe cubrir una porcin del iris pero no la pupila. Si cubre la pupila puede deberse a una debilidad congnita o adquirida o problemas con ramas del III nervio craneal. Registre la diferencia en milmetros entre ambos parpados. Observe si los parpados estn invertidos o everitdos. Si el parpado esta separado del ojo y vertido hacia afuera, se habla de ectropin, que se acompaa de lagrimeo excesivo. Cuando el parpado se invierte hacia el interior del globo ocular, se llama entropin, las pestaas causan irritacin cornea y conjuntival pudiendo causar una infeccin secundaria. 3. Palpacin: palpe los parpados en busca de ndulos. Que el paciente cierre los ojos y observe si los parpados se juntan completamente. Si no se cierran bien la cornea puede secarse. Palpe el ojo si muestra resistencia puede indicar glaucoma, hipertiroidismo o un tumor retrorbitario. 4. Conjuntiva: las conjuntivas no son transparentes y poco visibles (en condiciones normales) y son de color rosado no eritematoso. La conjuntiva del parpado inferior se realiza pidiendo que el paciente mira hacia arriba y traccionando hacia abajo el parpado

inferior. Inspeccin la conjuntiva superior si sospecha existencia de un cuerpo extrao. Haga que el paciente mire hacia abajo al tiempo que tracciona suavemente de las pestaas hacia abajo y afuera para romper la succion entre parpado y ojo. Proceda a la eversin del parpado sobre una pequea torunda de algodn. Busque eritemas o exudados. El pterygium es un crecimiento anormal de la conjuntiva que se extiende sobre la cornea desde el limbo, mas frecuente en las personas con exposiciones a luz ultravioleta. 5. Cornea: incida luz tangencial para examinar transparencia. La sensibilidad de la cornea esta regida por el V(trigmino). Las respuestas de parpadeo implica al nervio V y al VII(facial) estn intactas, se examina tocando al ojo con un algodn mojado. El arco senil compuesto por lpidos es comn en personas mayores de los 60, en menores de 40 sugiere problemas. 6. Iris y pupila: la posicin del iris debe ser claramente visible. Los iris de ambos ojos son del mismo color. Reduzca la iluminacin de la habitacin de manera que las pupilas se dilaten. A continuacin dirija la luz de un lpiz linterna a un ojo y observe si la pupila se contrae, el otro ojo debe contraerse al mismo tiempo. Compruebe la constriccion pupilar en respuesta a la acomodacin. Pida al paciente que mire hacia un objeto distante y seguidamente a un objeto de prueba a unos 10 cm del puente de la nariz. Las pupilas deben contraerse cuando el ojo se fija en el objeto cercano. Los pacientes con iris oscuros es mas fcil observar la constriccion pupilar. El estudio de la respuesta pupilar a la acomodacin solo tiene importancia diagnostica en casos en que existe una alteracin en la respuesta pupilar a la luz. La falta de respuesta a la luz pero manteniendo la constriccion durante la acomodacin se puede deber a diabetes o sfilis. Estime el tamao de la pupila. La miosis es constriccion pupilar con un dimetro inferior a 2mm. La pupila motica no se contrae en la oscuridad. La midriasis es la dilatacin por encima de los 6mm. 7. Cristalino: debe ser transparente a la inspeccin. Con aspecto grisceo o amarillento al aplicarse luz. 8. Esclertica: se examina en primer lugar para ver si es blanca. Solo debe ser visible por encima del iris si los parpados se encuentran muy abiertos. La placa hialina no tiene significado patolgico pero debe anotarse. 9. Aparato lagrimal: palpe el reborde orbitario inferior junto al angulo interno. Si se nota llena la cara temporal parpado superior, efectue eversin del parpado e inspeccione la glandula. Msculos oculares externos: El movimiento de los ojos esta controlado por la funcin integrada de los nervios craneales III(motor ocular comn), IV(troclear o pattico) y VI(motor ocular externo) y por los seis msculos externos del ojo. Sujete el mentn del paciente mientras examina los 6 campos cardinales, puede observar sacudidas nistagmicas horizontales.En ocasiones puede observar nigmatismo mantenido, consistente en movimientos rtmicos e involuntarios de los ojos que pueden seguir un patrn horizontal, verical, rotatorio o combinado. El nigmatismo rtmico,

movimiento lento seguido de uno rpido contratio. Si el ojo semueve lento a la izquierda y rpido a la derecha el nigmatismo derecho. Pida al paciente que siga el movimiento de su dedo en el plano vertical, del techo al suelo. Observe la coordinacin de movimientos entre los ojos y los parpados superiores, el movimiento debe ser suave y sin exposicin de la esclerotica. Movimientos completos indican integridad muscular y nerviosa. Retraso de los parpados del techo al suelo indica hipertiroidismo. Recurra al reflejo corneal de una fuente de luz para examinar el equilibrio de los msculos extraoculares. Dirija una fuente de luz al puente de la nariz a una distancia de 30 cm. Que el paciente mire un objeto cercano, pero no la luz, esto estimulara convergencia. Exploracin oftalmoscopica: Es fastidiosa y permite visualizar la papila ptica, las arterias y venas oculares y la retina. Examine el ojo derecho del paciente con su ojo derecho, y el izquierdo con el izquierdo. Pida al paciente que mire a un punto de fijacin y dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm aprox. Intente en primer lugar observar el reflejo rojo correspondiente a la luz que ilumina a la retina. La opacidad se da en forma de areas negras. La falta de reflejo rojo puede ser por mal colocacin del oftalmo o por hemorragias o por cataratas. El fondo ocular o retina aparece como una superficie de color rosado o amarillento, dependiendo de la cantidad de melanina que existe en el epitelio pigmantario. Las arteriolas con mas pequeas que las vnulas, generalmente en una proporcin de 3:5 a 2:3. La luz reflejada por las arteriolas es mas brillante que la de las vnulas. El borde de la papila debe ser neto y definido, especialmente en la regin temporal. Hallazgos inesperados: son inesperados; las fibras nerviosas mielinizadas, edema papilar, depresin glaucumatosa, cuerpos hialinos o hemorragias. Lactantes: Haga que uno de los padres lo sostenga en brazos de modo que la cabeza del bebe se asome por encima del hombro, y colquese detrs del padre. Aunque este llorando en algn momento abrir los ojos lo que le dara oportunidad de de examinar simetra, y equilibrio de la musculatura extrnseca, asi como la existencia o no de reflejo pupilar. Comience examinando las estructuras externas. Tamao de ojos, prestar atencin de ojos pequeos o de distinto tamao. Examine presencia de hinchazn palpebral o pliegues epicanticos, asi como la posicin. La observacin de pliegues epicanticos prominentes junto con una inclinacin ascendente en sentido lateral es frecuente en los lactantes orientales, si bien puede indicar sndrome de Down. Trace una lnea imaginaria entre ambos cantos nasales y prolongndola mas alla de los angulos o cantos externos. Los cantos mediales y laterales deben ser horizontales. Si los angulos temporales se encuentran por encima de la lnea imaginaria mencionada, ello corresponde a una inclinacin ascendente o monglica; si se encuentra por debajo indican una inclinacin descendente o antimongilica. Examine la aparicin de una banda de esclerotica por encima del iris, se puede observar en casos de hidrocefalia y en nios con lesin del tronco cerebral. Observe la distancia de ojos. Los lactantes americanos nativos y orientales suelen presentar seudoestrabismo. El seudoestrabismo generalmente desaparece alrededor del ao de edad. Para distinguir el estrabismo del seudoestrabismo examine el reflejo corneal. Un reflejo asimtrico puede indicar estrabismo autentico o hipertelorismo. Los parpados del recin nacido pueden estar edementosos o hinchados y acompaados de inflamacin conjuntival, que puede ser causado por los antibiticos. La existencia de manchas de Brushfield que son blancas alrededor de la cornea indican sndrome de Down o retraso mental. Exploracin de nervios craneales II, III, IV y VI

El bebe debe ser capaz de enfocar y seguir una luz o una cara a lo largo de un campo de 60 Explore el reflejo del parpadeo ptico La exploracin de fondo de ojo se realiza hasta los 2-6 meses de edad

A todos los recin nacidos se les debe explorar el reflejo pupilar rojo en ambos ojos. Nios: Cuando el nio es capaz de colaborar, la agudeza visual se explora con la tabla E Snellen, por lo general hacia los 3 aos de edad. El nio deber colocarse a 6,1 m. explore la agudeza visual en nios menores de 3 aos observando sus actividades. Si juega bien agarra sus juguetes sin problemas todo esta bien. VER CUADRO DE AGUDEZA VISUL EN Nios EN EL LIBRO. Para examinar los movimientos oculares de los nervios III, IV y VI sujete la cabeza del nio y emplee un objeto que le resulte interesante, para que lo siga en los 6 puntos cardinales. Al nio muy pequeo colquelo en decbito supino sobre la camilla y examine el ojo izquierdo del nio empleando su ojo derecho y viceversa. Con frecuencia es mejor que el nio permanezca en el regazo de sus padres. CAPTULO 11 ODOS, NARIZ Y GARGANTA Mediante la exploracin de los orificios accesibles del aparato respiratorio y el tracto digestivo (odos, nariz, boca y garganta) se puede obtener gran cantidad de informacin del estado de salud del paciente; algunos sentidos especiales estn localizados en estas regiones, los cuales son: olfato, odo y equilibrio y el gusto. ANATOMA Y FISIOLOGA Odos y Audicin: El odo es un rgano sensorial que identifica, localiza e interpreta el sonido, y adems conserva el equilibrio. Se divide en tres regiones importantes: odo externo, odo medio y odo interno. El odo externo (pabellones y conducto auditivo externo) est formado por cartlago recubierto de piel. El conducto o canal auditivo externo es un tnel en forma de S, de unos 2,5cm de longitud en adultos, est formado por hueso y cartlago recubierto de piel delgada y sensible. Dicho recubrimiento est protegido y lubricado por cerumen, el cual es secretado por las glndulas sebceas que se encuentran en el tercio distal del canal. El odo medio es una cavidad llena de aire situada en el interior del hueso temporal, contiene tres huesos pequeos conectados entre s (martillo, yunque y estribo, llamados cadena de huesecillos), los cuales trasmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. La membrana timpnica est rodeada por un anillo fibroso denso (annulus), que separa el odo externo del medio. Tiene una forma cncava debido a que el martillo tira de ella desde su centro (umbo), es translcida y permite observar la cavidad del odo medio incluyendo el martillo. A excepcin de su porcin superior (pars flaccida), la membrana timpnica est tensa en su mayor parte (pars tensa). Otra estructura llamada trompa de Eustaquio, la cual es un canal seo-cartilaginoso y que est entre el odo medio y la nasofaringe, al bostezar, tragar o sonarse la nariz se abre durante breves instantes, permitiendo que se iguale la presin del odo medio con la ambiental. El odo interno es una cavidad membranosa curvada, alojada en el interior de un laberinto seo integrado por el vestbulo, los canales semicirculares y la cclea. Esta ltima es una estructura enrollada en espiral y contiene al rgano de Corti, adems transmite los impulsos sonoros al VIII nervio

craneal (Vestibulococlear o Acstico). Los canales semicirculares contienen terminaciones sensoriales especiales para la funcin vestibular (equilibrio). Proceso Auditivo: la audicin es la interpretacin de las ondas sonoras por el cerebro. Dichas ondas viajan desde el conducto auditivo externo hasta el tmpano, haciendo que ste vibre, al igual que la cadena de huesecillos. Las vibraciones se transfieren a la ventana oval y desde aqu viajan por el lquido de la cclea hasta la venta redonda donde se disipan. Las vibraciones de la membrana hacen que los finos cilios de las clulas del rgano de Corti golpeen contra la membrana de Corti originando impulsos en las terminaciones sensoriales de la divisin auditiva del VIII nervio craneal. Estos impulsos van hacia el lbulo temporal del cerebro para su interpretacin. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno mediante transmisin directa a travs del hueso. Nariz, Nasofaringe y Senos: La nariz y la nasofaringe tienen las siguientes funciones: Identificar los olores. Va de paso para el aire inspirado y espirado. Humidificar, filtrar y calentar el aire inspirado. Resonancia de los sonidos generados en la laringe.

La nariz est formada por hueso y cartlago, recubierto de piel. Las narinas (orifcios anteriores de la nariz) estn delimitados por las alas nasales y la columella, todas ella formadas por catlago, mientras que los huesos frontal y maxilar forman el puente de la nariz. El suelo de la cavidad nasal est formado por los paladares duro y blando, mientras que el techo lo forman los huesos frontal y esfenoides. La cavidad nasal est tapizada por una membrana mucosa vascular provista de pelillos y secreciones mucosas. Dicha membrana es la encargada de filtrar impurezas y bacterias del aire inspirado y las transporta hacia la nasofaringe para su deglucin y expectoracin. El moco contiene inmunoglobulinas y enzimas que sirven de lnea de defensa frente a las infecciones. Anteriormente, la cavidad nasal est dividida en dos hemicavidades (vestbulos) por el septo o tabique nasal. El aire entra en la nariz por medio de las narinas y pasa por los vestbulos hacia las coanas (aberturas posteriores de la cavidad nasal que se abren hacia la nasofaringe). En el techo de la cavidad nasal se encuentra la placa cribiforme, la cual aloja las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. Las paredes laterales de la cavidad nasal presentan unas estructuras seas curvadas llamadas cornetes (hueso turbinado) que estn recubiertas por una membrana mucosa vascular y hacen relieve en la cavidad nasal, es decir, los cornetes inferior, medio y superior contribuyen a aumentar la superficie de intercambio de la cavidad nasal para calentar, humidificar y filtrar el aire inspirado. Los senos paranasales son parejas de extensiones de la cavidad nasal llenas de aire que se encuentran alojadas en los huesos del crneo. Estn revestidos de membrana mucosa y cilios, que trasportan las secreciones hacia las vas excretoras. Los senos maxilares estn en la pared lateral de la cavidad nasal en el interior de los maxilares; los frontales estn en el hueso frontal encima de la cavidad nasal. Los senos maxilares y los frontales son los nicos accesibles a la exploracin fsica, ya que los senos etmoidales se encuentran ubicados detrs de los frontales y los esfenoidales estn detrs de los etmoidales. Boca y Orofaringe: La boca y la orofaringe tienen las siguientes funciones: Emitir aire para la vocalizacin y espiracin no nasal. Va de paso de los alimentos, lquidos y saliva (en deglucin y vmito).

Iniciar la digestin mediante la masticacin y secrecin de saliva. Identificar el sabor.

La cavidad oral se divide en boca y el vestbulo. El vestbulo es el espacio anterolateral delimitado entre la mucosa bucal y la superficie externa de encas y dientes. En la boca se encuentra la lengua, los dientes y las encas y es la abertura de la orofaringe. El techo de la boca est formado por el arco seo del paladar duro y por el paladar blando fibroso. La vula pende del borde posterior del paladar blando. El suelo de la boca est formado por tejido mvil y laxo que reviste la mandbula. La lengua est anclada por su base en la porcin dorsal de la cavidad oral y el suelo de la boca por el frenillo. La superficie dorsal de la lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa que aloja las papilas filiformes. Las glndulas salivales partidas, submandibulares y sublinguales estn alojadas en tejidos circundantes de la cavidad oral. La saliva secretada inicia la digestin y humedece la mucosa. Los conductos de Stensen son los desages de las partidas y se abren en la mucosa bucal enfrente del segundo molar del maxilar superior. Los conductos de Wharton son el desage de las submandibulares, se abren a cada lado del frenillo, debajo de la lengua. Las glndulas sublinguales posee una gran cantidad de conductos de desage que van a lo largo del pliegue sublingual. Las encas o gingivae son formaciones de tejido fibroso recubierto de mucosa, sujetas a la superficie de los alvolos dentarios. Las races de los dientes estn ancladas en las cresas alveolares y las encas son quines las cubren hasta el cuello del diente. Los adultos poseen 32 dientes permanentes: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares en cada arco dentario. La orofaringe es la continuacin de la nasofaringe, est separada de la boca por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre estos ltimos se encuentran las amgdalas o tonsilas, las cuales presentan criptas en las que se colectan desechos celulares y partculas de comida. LACTANTES Y NIOS: El desarrollo del odo interno se produce en el primer trimestre del embarazo y cualquier enfermedad durante este perodo puede alterar la capacidad de audicin. El canal auditivo externo del lactante es ms corto que el del adulto y presenta una curvatura hacia arriba. La trompa de Eustaquio es ms ancha, ms corta y horizontal en el nio que en el adulto, para facilitar el reflujo de secreciones nasofarngeas, sin embargo, a medida que el nio crece dicha trompa se alarga. Los senos maxilares y etmoidales ya existen en el momento del nacimiento, son pequeos. El seno esfenoidal es una pequea cavidad al nacer y se desarrolla por completo hasta la pubertad. El seno frontal se desarrolla hacia los 7-8 aos de edad. La salivacin se incrementa hacia los 3 meses; el nio babea hasta que aprende a deglutir correctamente la saliva. Los dientes temporales empiezan su calcificacin a partir del tercer mes de vida fetal y salen cuando estn completamente calcificados y fuertes para soportar la masticacin. Los 20 dientes temporales aparecen entre los 6 y los 24 meses. Los dientes definitivos empiezan a formarse en el interior de la mandbula hacia los 6 meses de edad. La erupcin de lo dientes comienza hacia los 6 aos de edad y se completa hacia los 14 o 15 aos de edad. Los terceros molares de los nios aparecen hacia los 18 aos de edad.

EXPLORACIN Y HALLAZGOS:

Equipo: Otoscopio con accesorio neumtico Espculo nasal Depresores de lengua Diapasn (500-1000Hz, aproximado a las frecuencias vocales) Gasa Guantes Lpiz, linterna, transiluminador para los senos o lmpara del otoscopio Viales con olores distintos como menta, pltano o caf

Odos y Audicin: Odo externo: Insepeccione los pabellones auriculares en cuanto a tamao, forma, simetra, accidentes, color y posicin en la cabeza; adems observe el tejido circundante en cuanto a color, presencia de deformidades, lesiones y ndulos. En la regin preauricular no deben existir aberturas ni derrames. El tubrculo de Darwin (engrosamiento en una zona del borde superior del hlix) constituye una variante previsible igual que las fveas preauriculares. El color de los pabellones puede variar: una tonalidad azulada puede indicar cianosis, la palidez o rubor excesivo puede deberse a inestabilidad vasomotora, el fro intenso puede causar palidez extrema. Una forma o tamao inusual de los pabellones puede ser un rasgo hereditario o indicar alguna anomala. La oreja en forma de coliflor es el resultado de un traumatismo. Los tofos (pequeos cristales blancuzcos de cido rico a los largo de los mrgenes de la oreja) puede indicar gota. Los quistes sebceos, un hallazgo frecuente, corresponden a glndulas sebceas obstruidas. La posicin del pabelln del auricular debe ser casi vertical con un ngulo lateroposterior no mayor que 10 grados. Una posicin baja o un ngulo inusual indica aberraciones cromosmicas o alteraciones renales. Inspecciones el canal auditivo en busca de derrames y registre cualquier olor eventual, la existencia de secreciones malolientes se asocia a otitis o cuerpo extrao o derrames serosos o serosanguinolentos indican trauma enceflico. Palpar los pabellones y las mastoides en busca de sensibilidad dolorosa, hinchazn o ndulos; sensibilidad dolorosa o hinchazn en las mastoides indican mastoiditis. El pabelln debe ser firme, mvil, sin ndulos, si se doble debe regresar a su forma habitual inmediatamente, la traccin suave no debe causar dolor. Exploracin otoscpica: El otoscopio se emplea para la exploracin del odo externo y odo medio. Elegir el espculo que mejor se adapte al paciente. introducir el espculo de manera lenta y a una profundidad de 1.0 a 1.5cm. Evitar el contacto del espculo con las paredes seas del conducto auditivo, es decir, los dos tercios internos, porque puede resultar doloroso para el paciente. Es normal encontrar una pequea cantidad de cerumen en el odo externo de color rosado y pelos. El cerumen puede variar, puede ser: Cerumen hmedo: es oscuro y pegajoso y es comn en la mayora de pacientes; el Cerumen seco: es de color marrn claro y gris y aparece en escamas y en escasa cantidad, no es muy comn.

 Inspeccionar el tmpano en cuanto a su color, contorno y la existencia de eventuales perforaciones. La membrana timpnica debe estar exenta de perforaciones y de color gris perlado translcido; su contorno debe ser ligeramente cnico con una concavidad en el umbo. El accesorio neumtico del otoscopio se emplea para estudiar la movilidad timpnica. La membrana timpnica no se mueve cuando el tubo d timpanostoma est adecuandamente ubicado. Una incorrecta ejecucin de la tcnica de exploracin otoscpica puede dar lugar a dilatacin de los vasos que se encuentran por encima del martillo, el enrojecimiento subsiguiente descrito como rubor malear puede ser consecuencia de la otoscopia y ocurrir en ausencia de infeccin. Evaluacin de la audicin: La evaluacin del VIII nervio craneal se hace mediante la audicin desde que se inicia la conversacin con el paciente; un habla montona y de volumen errtico puede indicar prdida de la audicin. La evaluacin de la audicin se realiza mediante diversos mecanismo: Susurros: se analiza la respuesta del paciente por medio de las preguntas susurradas a cada odo por separado, bloqueando uno a la vez. Para esto debe colocarse a 30-60cm del odo a examinar. En condiciones normales el paciente debe responder al menos el 50% de las preguntas a esta distancia. Prueba de reloj: consiste en colocar un reloj que haga tic-tac cerca del odo, esta prueba no es muy recomendada porque el paciente se anticipar a escuchar el reloj y responder positivamente. Pruebas de Weber y Rinne: para ambas pruebas se utiliza el diapasn para comparar la capacidad de audicin por conduccin sea frente a la conduccin area. La prueba de Weber se realiza colocando la base del diapasn vibrando en el vrtice de la lnea media de la cabeza del paciente; pedir al paciente que le diga el lado en que escucha mejor el sonido (lateralizacin) o si oye igual en ambos lados, esto ltimo es lo esperado. La prueba de Rinne se realiza apoyando la base del diapasn vibrando contra la mastoides y se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de oir el sonido; luego se coloca rpidamente el diapasn vibrando a 1 o 2 cm delante del conducto auditivo y se cronometra de igual manera que el anterior. Luego se comparan ambos tiempos de audicin: El sonido debe escucharse por conduccin area el doble de tiempo que por conduccin sea. La hipoacusia o sordera de conduccin se produce cuando la transmisin del sonido a lo largo del odo externo o medio est alterada. La hipoacusia o sordera sensorial se produce cuando hay una alteracin en el odo interno, que causa distorsin o interpretacin incorrecta del sonido o lenguaje. Nariz, Nasofaringe y Senos: Nariz: Se inspecciona la nariz, buscando desviaciones en cuanto a su forma, tamao y color. Observe posibles descargas a travs de las narinas, enrojecimiento o estrechez en ellas. La piel debe ser suave y del mismo color que la de la cara. La columella debe estar en la lnea media, su anchura no debe exceder el dimetro de una narina. La forma de las narinas suele ser oval y debe estar colocadas simtricamente. Si hay descarga, describir: su naturaleza (acuosa, mucoide, purulenta, costrosa o sanguinolenta), cantidad, color y si es bilateral o unilateral.

 Una descarga acuosa bilateral con estornudos y congestin nasal indica alergia; una descarga acuosa unilateral despus de un trauma enceflico indica fractura de la lmina cribiforme ya que puede ser lquido cefalorraqudeo; descargas sanguinolentas suelen deberse a epistaxis o traumatismo; descargas mucoides se deben a rinitis; descargas purulentas bilaterales indican infeccin en las vas areas superiores; y las descargas unilaterales, purulentas, espesas y verdosas y malolientes indican presencia de un cuerpo extrao. Las depresiones del puente de la nariz pueden deberse a fractura de los huesos nasales. El aleteo de la nariz se asocia a distrs respiratorio. Palpar el puente y los tejidos blandos de la nariz. Observar cualquier desplazamiento del hueso y cartlago, existencia de masas, dolor o sensibilidad. La respiracin nasal debe ser fcil y silenciosa. Cavidad Nasal: Se utiliza un espculo nasal y una fuente de luz para su inspeccin. Inspeccionar la mucosa nasal en cuanto color, secreciones, masas, lesiones e hinchazn de los cornetes; tambin inspeccionar el tabique nasal en cuanto su alineacin, posibles perforaciones, hemorragias o costras. Solamente se pueden observar el cornete nasal inferior y medio. El color de la mucosa nasal debe ser intenso (ms que la mucosa bucal) y reluciente. Frecuentemente se observe una pelcula de secrecin transparente en el tabique y pelos en el vestbulo. En caso de infeccin la mucosa presenta coloracin rojiza intensa, y el enrojecimiento e hinchazn del vestbulo indica fornculo. Los cornetes deben ser del mismo color que la regin circundante, si tiene un aspecto azulgrisceo o rosa plido indica alergia. Una masa redondeada, alargada en el interior de la cavidad nasa, de consistencia pastosa es un plipo. El sentido del olfato (par craneal I) se explora mediante la identificacin de olores diferentes. Senos: Inspeccionar las regiones de los senos frontales y maxilares en busca de signos de inflamacin. Para palpar los senos frontales se emplean los dedos pulgares y para palpar los maxilares se emplean los pulgares o los dedos ndice y medio. Al hacer esto no debe existir dolor a la palpacin. Percutir la regin de los senos para detectar sensibilidad dolorosa; si existe hinchazn o dolor indica infeccin u obstruccin. Boca y Orofaringe: Labios: Inspeccione y palpe los labios del paciente notando su color (rosado), simetra, la piel debe ser lisa, suave y sin lesiones. La queilitis (labios secos y agrietados) se deben a deshidratacin por viento o fro, dentaduras postizas o excesiva humidificacin de los mismos. La queilosis (existencia de grietas profundas en las comisuras de la boca) indican deficiencia de riboflavina o hiperoclusin bucal. La inflamacin de los labios se debe a infeccin, mientras que el angioedema (inflamacin causada por alergia) indica alergia. El color de los labios puede estar alterado: la palidez indica anemia, mientras que la palidez circumoral indica escarlatina, la cianosis indica patologa respiratorio o cardiovascular, el

color rojo cereza indica acidosis e intoxicacin por CO; manchas redondas, ovales o contorno irregular y de color gris azulado indica sndrome de Peutz-Jeghers. Mucosa Bucal, dientes y encas: Hacer que el paciente sonra con la boca cerrada permite observar la oclusin dental as como explorar el VII craneal (facial). Inspeccione la boca con la ayuda de un depresor de lengua y una fuente de luz observando que la mucosa bucal sea rosada, suave y hmeda. Las manchas de Fordyce son glndulas sebceas ectpicas que aparecen en la mucosa bucal y en los labios en forma de pequeas y numerosas formaciones de color blancoamarillento y ligeramente elevedas: constituyen una variante normal. Una mucosa bucal muy pigmentada indica patologa endocrina; una mancha roja en la desembocadura del conducto de Stensen indica parotiditis (paperas). Las encas deben ser rosadas, ligeramente punteadas, bordes definidos y ajustados con los dientes; no deben presentar inflamacin, hinchazn o hemorragias, no dolor al palparlas. El pulis es un granuloma que produce un aumento localizado del tamao de la enca, suele corresponder a una alteracin inflamatoria ms que maligna. Las hemorragias frecuentes, las encas hinchadas con huecos dentarios entre dientes y bordes de encas se asocia a gingivitis o patologa periodntica. Inspeccionar y contar los dientes y observar presencia de desgaste, escotaduras, caries y faltas. Comprobar la firmeza de los dientes en las encas con un depresor lingual, sino lo estn puede deberse a patologa perodntica o traumatismo. Los dientes tienen generalmente un color marfileo, aunque a veces pueden ser amarillentos por el tabaco o marronceos por el caf o t. Las alteraciones de color en la corona del diente indican caries. Cavidad Oral: Inspeccionar el dorso de la lengua observando hinchazn, tamao, color y existencia de velos o ulceraciones. Hacer que el paciente extienda la lengua para observar desviacin, temblor o limitacin de movimiento, este procedimiento sirve tambin para explorar el nervio hipogloso (XII nervio craneal). La lengua no debe estar atrofiada y debe mantenerse en la lnea media sin fasciculaciones. La lengua debe ser de color rojo apagado, hmedo y brillante. La porcin anterior debe ser lisa y suave, con papilas y pequeas fisuras; la porcin posterior debe tener pliegues o ser suave, ligeramente irregular o arrugada. La lengua geogrfica (es una variante normal) presenta zonas superficiales circulares o irregulares desnudas en las que quedan expuestas las puntas de las papilas. Una lengua lisa, roja y de aspecto meloso indica dficit de niacina o vitamina B12. En los tratamientos antibiticos, la lengua puede ser de amarillo pardo al negro, presentar un aspecto peludo con papilas alargadas. Haga que el paciente levante la lengua para inspeccionar el suelo de la boca y superficie ventral de la lengua, observando hinchazn, varicosidades, observe el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de Wharton; el paciente no debe tener problema para tocar el paladar con la punta de la lengua. La cara ventral de la lengua debe ser rosada, lisa y con grandes venas entre el frenillo y las franjas de la mucosa y los conductos de Wharton deben ser evidentes a ambos lados del frenillo. Tomar la lengua con una gasa y la mano enguantada, tirar de ella hacia ambos lados y observar presencia de bordes blanquecinos rojos, si hay, realizar un raspado de ellos para saber si es comida, leucoplaquia u otros. La lengua debe ser lisa y suave, sin ndulos, ulceraciones o zonas induradas, si se presenta alguno de estoy se debe sospechar un proceso maligno.

 Observe el paladar y la vula, el paladar duro debe ser blanquecino, con forma abovedada, con arrugas, adems el paladar duro suele presentar una protuberancia sea en la lnea media que se llama torus palatinus y carece de importancia clnica; el paladar blando debe ser rosado. La vula debe estar en la lnea media, tiene longitud y grosor variables. Para evaluar la movilidad del paladar blando, pida al paciente que diga aah y observe la elevacin simtrica del paladar mientras la vula permanece en la lnea media, a travs de este proceso tambin se evala los nervios glosofarngeo y vago, si lo anterior no sucede se debe a parlisis en el vago. Orofaringe: Inspeccionar la orofaringe con ayuda de un depresor, observe los pilares palatinos, observando las tonsilas, si las hay, y la integridad de la pared retrofarngea. Las amgdalas presentan color rosado y no sobrepasan los lmites marcados por lo pilares amigdalinos, pueden presentar criptas en las que se aumulen desechos celulares y restos de comida. Si tienen aspecto enrojecido e hipertrofiado y estn cubiertas de un exudado existe infeccin. La mucosa de la pared posterior de la faringe debe ser lisa, suave, rosada y brillante, con puntos irregulares y pequeos de tejido linftico y pequeos vasos sanguneos. La presencia se una protuberancia enrojecida adyacente a la amgdala indica absceso peritonsilar, la presencia de una pelcula amarillenta mucosa en la faringe indica goteo posnasal y una membrana griscea indica difteria. Toque la pared posterior de la faringe de cada lado, esto provocar respuesta nauseosa, con esto tambin prueba los nervios glosofarngeo y vago. Otras Pruebas Equilibrio: La prueba de Romberg se usa para valorar el equilibrio en la mayora de pacientes, si esta es positiva se evala el VIII nervio craneal con la prueba de Nylen-Brny, con la cual se pretende observar nistagmo y consiste en colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza en hipertensin a 45 grados colgando fuera de un extremo de la camilla, cuando el paciente gire la cabeza a un lado observe la presencia de nistagmo. Transiluminacin: La transiluminacin de los senos frontales y maxilares se realiza cuando exista dolor en ellos o se sospeche infeccin. Esta debe llevarse a cabo en una habitacin oscura. Los senos muestran distintos grados de iluminacin: opaco (sin transiluminacin), sin brillo (transiluminacin disminuida) o brillante (transiluminacin esperada). Una respuesta opaca o sin brillo indica que el seno est lleno de secreciones as como que nunca se ha desarrollado. LACTANTES: Odo: Los pabellones auriculares deben estar bien formados y presentar todas las referencias anatmicas normales a la inspeccin. El pabelln auricular del recin nacido es muy flexible, pero debe recuperarse instantneamente despus de doblarlo. En los prematuros los pabellones pueden presentarse aplanados con curvatura restringida y su recuperacin es ms lenta. No deben existir colgajos de piel. En ocasiones es posible observar la existencia de un pequeo pliegue cutneo o un orificio delante de la oreja el cual corresponde a la primera hendidura braquial.

 Es frecuente que los conductos auditivos del recin nacido estn obstruidos por vrnix (sustancia de color blanco grisceo, similar al queso, constituida por secreciones de las glndulas sebceas, lanugo y clulas epiteliales descamadas). La membrana timpnica est en una posicin extremadamente oblicua en lactantes hasta el mes de edad. Dado que la membrana timpnica no adquiere su forma cnica hasta transcurridos varios meses, el reflejo luminoso del otoscopio puede ser difuso. En los recin nacidos se puede observar una membrana de movilidad limitada y de color apagado con tonalidad rojiza o rosada, lo cual desaparece conforme el odo medio madura. La exploracin auditiva se recomiendo ahora para todos los recin nacidos pero la audicin debe evaluarse a intervalos regulares. Como estmulo sonoro puede emplear una campana, la propia voz o una palmada. Secuencia de desarrollo de la capacidad auditiva Edad Respuestas Reflejo de susto, llanto, retencin de respiracin o Del nacimiento a 3 meses cese de la actividad en respuesta al ruido, se tranquiliza con las voces de los padres. Gira la cabeza a la fuente del ruido aunque no 4-6 meses identifica dicha fuente, responde a las voces de los padres, le gustan los juguetes con sonidos. Responde a su nombre, al timbre del telfono y a las voces, comienza a localizar sonidos procedentes de 6-10 meses arriba y abajo, gira la cabeza a 45 grados hacia la fuente de sonido. Reconoce y localiza la fuente de sonido, imita 10-12 meses sonidos y palabras simples. Nariz y Senos: La nariz debe ser simtrica, colocada en la lnea media en posicin vertical. Solo debe percibirse un movimiento minsculo de las narinas al respirar. Para evaluar el interior de la nariz basta con inclinar la punta de esta con el pulgar. Una nariz en forma de silla de montar con puente bajo y base ancha, una nariz corta y pequea o una nariz grande indica anomalas congnitas. Al llorar los nios pequeos pueden emitir pequeas cantidades de lquido claro por los orificios nasales. Los recin nacidos respiran obligatoriamente por la nariz, por lo que es necesario asegurarse de la permeabilidad nasal al nacer. Si existe obstruccin puede indicar atresia de la coana o desviacin septal consecutiva a un traumatismo durante el parto. Durante la infancia los senos maxilares y frontales son pequeos, no suelen presentar problemas y su exploracin es innecesaria. Boca: Los labios deben estar bien formaos, sin hendiduras. El recin nacido puede presentar durante las primeras semanas de vida callos de succin en el labio superior, con aspecto de placa o costra. Los recin nacidos sanos pueden presentar cianosis circumoral al nacer y puede durar cierto tiempo. Evite deprimir la lengua porque esto desencadena el reflejo de elevacin, lo cual dificulta la exploracin bucal, por lo tanto esto se hace durante el llanto del nio. La mucosa bucal debe ser rosa y hmeda, con cojinetes de succin pero sin lesiones.

 Raspe cualquier mancha o cojinete blanco en la lengua, ya que las placas no adheridas corresponden a leche mientras que las adheridas puede corresponder a candidiasis. La acumulacin de secreciones en la boca del recin nacido que requieren aspirado frecuentes puede indicar atresia esofgica. El babeo es frecuente en los bebs a partir de las 6 semanas hasta los 6 mese; en nios mayores de 12 meses puede ser alteracin neurolgica. Las encas del recin nacido debe carecer de dientes y ser suaves y cerradas. Aunque a veces es posible que observar dientes o brotes dentarios en el recin nacido. Si existiesen dientes determinar si estn bien anclados o si hay riesgo de ser aspirados, por lo general no estn fijos; hay un dilema si dejarlos o quitarlos, sin embargo nunca lo haga sin haber consultado a los padres. Los quistes de retencin de aspecto perlado y que se observan, en ocasiones a los largo de los bordes suelen desaparecer en 1 o 2 meses. La lengua debe estar bien alojada en el suelo de la boca. La macroglosia guarda relacin con la existencia de anomalas congnitas, como hipotiroidismo congnito. El arco palatino debe tener forma abovedada sin hendiduras en el paladar duro ni blando. Un techo del paladar estrecho y aplanado en forma de ojiva (problemas congnitos) alterarn la colocacin de la lengua y por lo tanto problemas con la alimentacin y el habla. El paladar blando suele mostrar petequias. Las perlas de Epstein (pequeas masas blanco amarillentas que se encuentran en la zona de transicin entre los paladares blando y duro), constituyen un hallazgo frecuente que desaparece a pocas semanas del nacimiento. Insertar el ndice en la boca del nio y palpe los paladares blando y duro y evale la fuerza de succin la cual debe ser intensa, los paladares no deben presentar hendiduras, provoque el reflejo nauseoso el cual debe desencadenarse. NIOS: Para evaluar a los nios de cualquier edad es mejor que estn en el regazo de sus padres que en la mesa de exploracin para que se sientan ms seguros y tranquilos; y adems se puede obtener mejor la ayuda de los padres. Para la exploracin otoscpica colquese mirando al nio de lado, para la exploracin de la cavidad oral colquese frente al nio. Cuando el nio se resista a la exploracin de odos y boca, colquelo en decbito supino sobre la camilla y con ayuda de los padres sujtelo para inmovilizarlo y realizar las tcnicas. Odos: A medida que el nio crece el conducto auditivo externo va adquiriendo la forma sigmoidea en S caracterstica del adulto. Si el nio est llorando o ha llorado intensamente antes de la exploracin, la dilatacin de los vasos sanguneos de la membrana timpnica puede darlo un aspecto enrojecido, por lo que es necesario tomar en cuenta esto para no dar un diagnstico equivocado de infeccin. El otoscopio neumtico es de gran importancia para diferenciar entre el enrojecimiento de la membrana timpnica que se debe al llanto (la membrana es mvil) y el producido por un proceso patolgico (la membrana es inmvil). Evaluar la capacidad de audicin del nio observando la respuesta a los susurros y a diferentes sonidos. El desarrollo del habla proporciona otra indicacin de la agudeza auditiva. Tambin evaluar la capacidad del nio dicindole con voz suave que haga determinadas cosas.

 Las pruebas de Weber y Rinne solo se hacen cuando el nio comprende las instrucciones y es capaz de cooperar, normalmente a los 3-4 aos de edad. La evaluacin audiomtrica se lleva a cabo en todos lo nios pequeos. Nariz y senos: Para la evaluacin de la nariz basta con inclinar la punta de esta con el pulgar. El pliegue transverso en la unin entre el cartlago y el hueso de la nariz es con frecuencia el resultado de salvas de estornudos alrgicos o vegetaciones adenoides, esto es porque los nios tienden a limpiar su nariz con un movimiento hacia arriba de la palma, lo que causa dicho pliegue. Es posible palpar los senos maxilares, aunque son pocos los problemas que se observan en esta edad porque los senos se desarrollan durante la infancia. Nunca descarte por la edad, el padecimiento de sinusitis. Boca: Pedir al nio que le ensee sus dientes, los bordes dentarios aplanados pueden ser sigo de bruxismo (frotamiento inconsciente de unos dientes con otros). La presencia de manchas pardas mltiples o caries en los incisivos superiores o inferiores puede ser consecuencia a quedarse dormido con un bibern o zumo en la boca, lo que llamamos sndrome bucal del bibern. El color negruzco o grisceo de los dientes puede indicar alteracin de la pulpa dentaria o ser consecuencia del tratamiento oral con hierro. Lo dientes moteados o con depresiones son el resultado del tratamiento con tetraciclina durante el desarrollo dentario o se debe a displasia dentaria. Las lneas o puntos blancos cretceos sobre el filo de los incisivos permanentes pueden resultar de la excesiva ingesta de fluoruros. Las manchas de Koplik, manchitas blanquecinas de base rojiza en la mucosa bucal a la altura de los molares primero y segundo se observan en caso de sarampin, en nios con fiebre, coriza y tos. Las tonsilas aumentan progresivamente d tamao hasta alcanzar su valor mximo entre los 2 y los 6 aos de edad, su color debe confundirse con el de la faringe. al deprimir la lengua es posible observar la epiglotis en forma de una estructura rosada y brillante detrs de la lengua. TORAX y PULMONES Anatoma y Fisiologa Trax: caja compuesta por huesos, cartlagos y msculos, permite la expansin pulmonar. Ant: esternn, manubrio, apndice xifoides, cartlagos costales.lat:12 pares de costillas. Post:12 vertebras torcicas. Costillas conectadas con vertebras dorsales, las 7 primeras con el esternn mediante cartlagos costales, 8,9,10 unidas con cartlagos costales encima de ellas. Msculos de la respiracin: diafragma,intercostales. Interior trax: cavidades pleurales derecha, izquierda: limitadas x pleuras parietal y visceral, membranas serosas q rodean pulmones. Y mediastino: situado entre los pulmones, vsceras torcicas, excepto pulmones. Pulmones: esponjosos, elsticos, rgano par, no simtrico, forma cnica, vrtice redondeado, alcanzan D1, bordes inf descienden en inspiracin D12, espiracin forzada D9.base:ancha y cncava. Pulmn derecho:3 lbulos y el izquierdo 2. Lbulo sup izq proyeccin inf, constituye la contrapartida al lbulo med der. Cada pulmn tiene fisura principal (oblicua), divide en sup e inf. Una fisura menor horizontal ala altura de la 5costilla y de la 4 ant divide la porcin sup del pulmn derecho en lbulos med y sup. Lbulo: vasos, linfticos, nervios y conducto alveolar. rbol traqueobronquial: sistema tubular conduce aire desde vas areas sup hasta los alveolos. Trquea: 10-11cm. Dimetro 2cm.delante del esfago detrs de istmo tiroideo.se divide: bronquios principales der e izq, ala altura d D4,D5. debajo de la articulacin manubrioesternal. El bronquio der es ms grueso, corto, vertical. Acino: unidad terminal respiratoria, constan de bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y

alveolos. Bronquios transportan aire y atrapan partculas extraas en el moco y las expulsan hacia la faringe mediante cilios. Arterias bronquiales: nacen de la aorta torcica ant. Arterias intercostales: aportan sangre al parnquima y la estroma pulmonares. Control qumico y neurolgico de la respiracin Respiracin: mantener el cuerpo con adecuado suministro de O protegiendo de una acumulacin de CO2. Ventilacin: mov. De aire en ambos sentidos desde partes profundas de los alveolos hacia el exterior. Difusin y perfusin: intercambio gaseoso x membranas capilares alveolopulmonares. Quimiorreceptores: de la medula oblonga son muy sensibles para responder con rapidez a los cambios de concentracin del H,(sangre, liquido cefalorraqudeo). Puntos de referencia anatmica Para describir hallazgos: 1-pezones2-articulacion manubrioesternal3-escotadura supraesternal.4-angulo costal.5-vertebra prominente.6.claviculas.

Lactantes y nios A las 4 semanas de gestacin, el pulmn es una prominencia en la pared ventral del intestino. Pulmones no contienen aire, alveolos colapsados, movimientos respiratorios pasivos, no abren los alveolos ni movilizan los campos pulmonares. Preparan al feto para responder a estmulos respiratorios qumicos y nerviosos postnatales. el intercambio gaseoso en el feto se produce en la placenta. Nacimiento: los cambios de la funcin respiratoria, rpidos e intensos, una vez cortado el cordn, los pulmones se llenan de aire por primera vez. La sangre recorre los pulmones con mas fuerza. La relativa disminucin de la presin intrapulmonar implica el cierre del foramen oval minutos despus dl nacimiento, el aumento de la tensin del O en sangre arterial estimula la contraccin y el cierre del ductus arteriosus. Trax del neonato: redondeado, dimetro anteropost similar al transverso y permetro casi igual a la cabeza, hasta q el nio tiene aprox.2 aos. y al crecer adquiere mismas proporciones q el adulto, con un dimetro lat sup al anteropost. Pared torcica del nio y joven, delgada , estructura sea mas prominente q en adulto, cartilaginosa y flexible, apndice xifoides mas prominente y mas mvil. desarrollo pulmonar: alveolos incrementan en los primeros 2 aos y disminuye a los 8 aos. Revisin de la historia: Nacido con bajo peso. Tos, dificultad respiratoria. Posible aspiracin de objetos, gasolina. Dificultad para alimentarse. Episodios de apnea, esputos ahogos. Exploracin y Hallazgos Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La integracin de estas y la historia suele definir el proceso patolgico. Inspeccin: paciente bien recto, sin apoyo, desnudo, cintura hacia arriba la sala y el fonendoscopio temperatura agradable y una intensa luz tangencial para comprobar los movimientos del trax. Observe forma y simetra del trax desde adelante y desde atrs. La conformacin sea: clara. Clavculas prominentes sup, esternn aplanado y sin mucho tejido. Trax en tonel: resultado de un compromiso de la respiracin. Costillas mas horizontales, columna mas cifotica y ngulo esternal mas prominente, trquea en sentido posterior. Columna desviada post. (cifosis) lat.(escoliosis) trax en quilla(pectus carinatum) con protrusin del esternn, trax en embudo(pectus excavatum), que es indentacion de la parte inf. Del esternn sobre el apndice xifoides. Inspeccin de uas, piel, labios y pezones, si existe palidez o cianosis pueden ser pistas de un problema respiratorio o cardiaco. Busque patrones venosos superficiales sobre el trax pueden ser signo de alteracion3es cardiacas o enfermedad u obstruccin vascular. Respiracin: 12-20 resp. X min.; relacin resp. / latidos aprox. 1:4. observe el ritmo de la resp. Y la forma en q se mueve el trax, debe ser simtrica bilateralmente, uniforme.

Tipos de Respiracin: disnea: respiracin trabajosa, difcil con falta de aliento. Determinar la cantidad y el tipo de esfuerzo que causa. Otras manifestaciones de dificultad respiratoria: Ortopnea: falta de aliento que comienza o aumenta cuando el enfermo se tumba. Disnea Paroxstica nocturna: falta de aire de comienzo sbito tras un periodo de sueo, resulta til sentarse bien recto. Platipnea: disnea aumenta al incorporarse. Taquipnea: frecuencia respiratoria x encima de las 25 resp x min. La respiracin superficial puede producirse durante la hiperventilacin o ante la exploracin. una hepatomegalia o ascitis abdominal: impedir descenso del diafragma. Bradipnea: frecuencia inf a 12resp x min, suele indicar alteraciones neurolgicas o electrolticas, infecciones o respuesta de defensa, o un excelente entrenamiento. Hiperpnea: respiracin rpida y profunda; se produce hiperventilacin (ejercicio y ansiedad). Resp de kussmaul: profunda, casi siempre rpida, es un esfuerzo respiratorio asociado a acidosis. Hipopnea : resp. anormalmente superficiales. Resp. Peridica de Cheyne Stokes: patrn regular peridico de resp, con intervalos de apnea y seguido de una secuencia resp. (crescendo/descrecendo) nios y ancianos pueden presentarlo durante el sueo. Patrones d resp. (pag373).Resp de Biot: serie d resp irregulares en profundidad interrumpidas por intervalos de apnea. Suele asociarse con aumentos graves y persistentes de la presin intracraneal, como consecuencia de intoxicacin por frmacos o lesin cerebral de la medula. A veces revive el nombre d resp atxica, q s una expresin mas extrema. Cuando aumenta el esfuerzo resp y las resp son mas profundas pueden utilizrselos msculos accesorios: esternocleidomastoideos y trapecios. No es raro detectar un patrn de resp abdominal, sobre todo en nios pequeos. La resp torcica es la norma en casi todas las edades. Hombres: resp diafragmtica. Mujeres: torcica. Asimetra de trax: deberse a desigual expansin y compromiso resp producidos x un pulmn colapsado o x la limitacin de la expansin x aire, liquido o masa. El ngulo costal se aplana mas de 90. Cuerpo extrao en pulmn produce retraccin unilateral. La retraccin de la parte inf del trax se produce en el asma y bronquiolitis. Observe labios y uas buscando cianosis, labios fruncidos, dedos en palillo de tambor o aleteo nasal., estos indicios sugieren dificultades cardiacas o pulmonares. Palpacin: palpe msculos torcicos y trax, observe pulsaciones, zonas sensibles, abombamientos, depresiones, mov, posturas no habituales. La caja torcica tiene elasticidad, esternn y xifoides deben ser inflexibles y la columna rgida. Crepitacin:(siempre tomarse en cuenta)sensacin de crujido, puede orse y palparse, sonido suave y burbujeante, o por infeccin con un microorganismo productor de gas. Indica aire en tejido subcutneo x la rotura de algn tramo del sistema resp. Puede ser localizada o cubrir una zona mas amplia del trax., ant y hacia la axila. Roce pleural producido x la friccin: palpacin de una vibracin fuerte y spera, en la inspiracin. Para evaluar la expansin durante la resp, colocarse detrs del paciente y ponga pulgares en apfisis espinosa en D-10. La perdida de simetra en el mov de los pulgares sugiere problema en un lado. Tambin colocarse de cara al paciente y poner pulgares en el borde costal y xifoides. Frmito Tctil : vibracin palpable de pared torcica como consecuencia del habla o emisin de otros sonidos. Se detecta en 2 espacio intercostal a la altura de la bifurcacin de los bronquios. Palpar: de frente a espalda, derecha a izquierda, vrtices pulmonares. La disminucin o ausencia de frmito se debe a exceso de aire en pulmones indicando enfisema, derrame pleural, edema, obstruccin. Aumento del frmito: spero, grosero, presencia de derrame o masa solida dentro de pulmones, producido x consolidacin pulmonar, secreciones bronquiales espesas no obstructivas, compresin pulmonar, tumor. Frmito suave y apagado de lo normal: consolidacin pulmonar y procesos inflamatorios e infecciosos. Observar la trquea y colocar dedo ndice en la escotadura supraesternal y mover suave. La trquea debe encontrarse en la lnea media encima de la escotadura supraesternal. Atelectasia: aumentos de tamao del tiroides, fibrosis o derrames pleurales, neumotrax a tensin, tumor, aumento

ganglionar. Los tumores mediastinicos ant. pueden desplazar la trquea atrs. Mediastinitis: trquea desplazada hacia adelante. Estirn: desviacin palpable d la lnea media durante la resp. (Ver cuadro pag379.) Percusin comparar todas las zonas bilateral, empleando un lado como control del otro, examinar la espalda q el paciente doble la cabeza hacia adelante y brazos plegados al frente , eleve mientras percute trax ant y lat. Se debe percutir 4-5cm sobre espacios intercostales de sup a inf y med a lat. Es normal: timpanismo en todas las zonas. La hiperresonancia, asociada con hiperinsuflacin, puede indicar enfisema, neumotrax, asma. La matidez: atelectasia, derramepleural, neumotrax o asma. Recorrido diafragmtico: su disminucin indica lesiones pulmonares, abdominales o dolor superficial, el diafragma mas elevado el lado derecho debido al volumen del hgado. Pasos para medir el recorrido: 1-Paciente respire profundamente y mantenga la resp. 2-Percuta siguiendo lnea escapular hasta borde inf. Punto de cambio de resonancia a matidez. 3- marcar punto. Dejar q paciente respire y repita la tcnica del otro lado. 4- paciente resp. Varias veces y despus exhale todo el aire posible. 5- percuta desde la lnea marcada hacia arriba, hasta encontrar el cambio de matidez a resonancia y marque el punto.6- medir entre las marcas y la distancia suele ser: 35cm. Auscultacin: importante sobre el estado de pulmones y pleura. Los ruidos pueden caracterizarse: intensidad, tono, calidad y duracin.( cuadro pag.382). el diafragma del estetos mejor los sonidos de alto tono y permite escuchar una zona mas amplia de sonidos. Los ruidos del lbulo medio del pulmn derecho y dela lingula del izquierdo se auscultan mejor en axilas. Ruidos respiratorios: los produce el flujo de aire a travs del rbol resp. Se caracterizan por su tono, intensidad, calidad, duracin entre fase inspiratoria y espiratoria y se clasifican en: 1vesicular: tono bajo, baja intensidad, sobre el tejido pulmonar normal. 2-broncovesicular: sobre los bronquios principales, tono e intensidad moderada, los de tono e intensidad mas elevado son los resp 3-bronquiales solo se escuchan sobre la trquea. Los broncovesiculares y los bronquiales son anormales si se escuchan sobre tejido pulmonar perifrico. Anforica : recuerda al ruido q se hace al soplar a travs del cuello de una botella, en grandes cavidades pulmonares con pared rgida en los neumotrax. Resp cavernosa: como si procediera de cueva, en cavidades pulmonares con pared rgida. Los ruidos son mas difciles de escuchar, estn ausentes si se ha acumulado liquido o pus en cavidad pleural, si existen secreciones o cuerpos extraos en bronquios. Son mas fciles de escuchar cuando existen condensaciones pulmonares. (ver cuadro pag 385) Pare definir los ruidos adventicios: crepitaciones (estertores) , roncus, sibilancias y roces. Crepitaciones: discontinuas; roncus y sibilancias: continuos;( cuadro pag 385). Crepitaciones: ruido resp anmalo, se detecta en inspiracin, sonidos discretos, discontinuos, milisegundos de duracin, finas, tono elevado y duracin corta; o bien speras, tono bajo, duracin larga. Causadas por el paso interrumpido de aire a travs de las vas areas pequeas del rbol resp. Las de tono alto sibilante, tono bajo sonoras. Las crepitaciones secas crujientes, corresponden a lo mas alto del tracto digestivo, son fciles de escuchar las q proceden delas vas altas. Roncus: (sibilancias sonoras); profundo, sordo y pronunciado en espiracin, prolongado y continuo, menos uniforme que el estertor. Se produce con el paso del aire a travs de una va area obstruida por secreciones espesas, espasmo , noeformaciones . tono mas alto, sibilante, procede de los bronquios pequeos como asma. El roncus mas sonoro, tono bajo, procede de los bronquios principales, en algunas ocasiones palpable, tiende a desaparecer tras la tos. Sibilancias: interpretada a veces como forma de roncus. Es continuo, agudo y musical, puede escucharse durante la espiracin o inspiracin. Se produce por el paso de aire a una velocidad elevada a travs de una va area estrechada, en ocasiones son complejas combinaciones de muchos tonos o de uno, varan con la zona y minuto a minuto. Se escuchan bilateral pueden

deberse a broncospasmo del asma o bronquitis. Si es unilateral o mas localizado existe un cuerpo extrao. Si una infeccin es el origen de las sibilancias el microorganismo es un virus. Otros ruidos: -roces: producidos fuera del rbol respiratorio, secos, speros, tono grave, se escuchan en inspiracin y espiracin. No suelen tener significado si se escuchan en hgado o bazo. Encima del pulmn o corazn sealan superficies inflamadas y rugosas q se frotan entre si. El roce resp desaparecer al interrumpir la resp, el cardaco no. -Crepitacin mediastinica (signo de hamman): se observa en el enfisema mediastinico, asincrnicos con respecto al latido cardiaco , mas pronunciados hacia el final de la espiracin, mas fciles de escuchar cuando paciente inclina hacia la izquierda. Con paciente sentado moverlo lat. el liquido har una onda de choque y en presencia de aire oir un chapoteo en la sucusin. Resonancia vocal: cuando la voz vibra y se transmite a travs de los campos pulmonares estos pueden evaluarse con facilidad. Pida al paciente q recite nombres, se suelen escuchar mejor en sentido medial, preste atencin si existen hallazgos anmalos al explorar los pulmones. Broncofona: es la mayor claridad y el aumento de la gravedad de los sonidos hablados. Egofona : si aumenta la intensidad dela voz hablada y es de claridad nasal. Estos cambios auditivos pueden presentarse en cualquier proceso con consolidacin del tejido pulmonar. Tos: precedida por una inspiracin profunda, a continuacin se cierra la glotis y se contraen los msculos del trax, abdomen y pelvis, entonces tiene lugar una sbita espiracin espasmdica q fuerza la brusca abertura de la glotis. Causas: lesiones localizadas o generalizadas en cualquier punto del tracto resp. Puede ser voluntaria, pero normalmente es una respuesta refleja a algn irritante, agente infeccioso o masa, tambin puede ser ansiedad. Describir: frecuencia, humedad, regularidad, tono e intensidad, calidad. Seca o hmeda: hmeda: puede ser causada por infeccin y suele ira acompaada de esputo. seca :muchas causas, pueden quedar establecidas por la calidad del sonido. Presentacin : inicio brusco, si se asocia con fiebre sugiere infeccin, en ausencia de fiebre otras causas son cuerpos extraos o inhalacin de agentes irritantes. Frecuencia: si es ocasional o frecuente. Regularidad: en la tos ferina: tos regular paroxstica. La tos irregular puede obedecer a una gran variedad de causas. Tono e intensidad: alta, aguda, apagada, baja. Influencia de los cambios posturales. Calidad: la tos seca puede ser metlica si esta causada por la compresin del rbol respiratorio o ronca si esta provocada por un crup. Medidas de la funcin pulmonar La tasa de pico flujo espiratorio, la medida del mximo flujo de aire q puede lograrse durante una espiracin forzada, es un sustituto til de la capacidad vital en los nios y adultos, aporta un numero fcil reproducible obtenido por la utilizacin de un medidor de pico flujo. La capacidad vital forzada puede calcularse pidiendo al paciente q exhale al limite y despus lleve a cabo la resp. Cuente los segundos y multiplquelos por 50. Esputo Asociada a la tos. Si el comienzo es agudo, probable es una infeccin. Si es crnico, probable una alteracin anatmica ( cuadro pag 390). Lactantes El examen sigue la misma secuencia q en adulto. No molestar al nio durante la inspeccin. La percusin suele ser poco fiable xq los dedos del explorador son grandes. Una puntuacin de Apgar ( cuadro pag 391) obtenida entre 1 y 5 minutos despus del nacimiento aportara una valiosa informacin sobre el trabajo respiratorio del neonato. Permetro torcico en neonato 3036cm, a veces 2-3 cm inf. al permetro de la cabeza, como medida aprox. la distancia entre las mamilas es aprox. la cuarta parte del permetro torcico. En los nios de raza blanca suelen existir anomalas congnitas como la de mamilas supernumerarias. La funcin pulmonar del neonato sensible a factores ambientales, el patrn de resp puede variar con temperatura de la sala , alimentacin, sueo. La cianosis en las manos y pie (acrocianosis) es frecuente en neonato, puede persistir varios das en un entorno frio sin causar preocupacin. La frecuencia normal 40-60 resp x min, aunque no es raro 80. Bebes nacidos por cesrea tienen frecuencia sup. a los nacidos por parto vaginal. Los lactantes siempre resp. x la nariz y el aleteo nasal es

frecuente. A mas pretermito sea el nio, mas irregular ser su patrn resp. son frecuentes respiraciones peridicas, una secuencia de movimientos resp vigorosos seguidos de periodos de apnea de 10-15 segundos. Son preocupantes los episodios de apnea que tienden a prolongarse y en los que el nio se pone ciantico (boca, cara y torso). En el neonato a trmino, la resp se hace peridica unas horas despus del nacimiento. La tos es rara en el neonato. El estornudo es normal y esperado. Hipo es frecuente. La crepitacin alrededor de una clavcula fracturada es frecuente en parto con frceps. El apndice xifoides en neonato es mas mvil y prominente y el vrtice inf es mas afilado. Ausculte trax. Es difcil localizar los ruidos en nios pretermito. Los sonidos resp se transmiten con facilidad desde una zona de auscultacin a otra, por lo q ausencia de ruidos en determinada zona es difcil de detectar. No es raro detectar crepitaciones y roncus despus del nacimiento. Los hallazgos de auscultacin asimtricos deben sospechar problema como la aspiracin de meconio. El gorgoteo del intestino, movimientos superficiales o moco en las vas areas sup. contribuyen al desarrollo de ruidos adventicios. Si se auscultan sonidos d gorgoteo intestinal en trax, sospechar hernia diafragmtica. Estridor: sonido penetrante, agudo, se oye mejor en inspiracin, es resultado de obstruccin alta del rbol resp. A cualquier edad, un ruido patente no menospreciar. La inspiracin es de 3-4 veces mas prolongada q la espiracin. (3:1-4:1). Gruidos respiratorios: mecanismo por medio del cual un recin nacido intenta expeler el aire atrapado o liquido fetal acumulado en el pulmn, en un intento de retener aire y aumentar los niveles de O. El aleteo nasal: indicador de distres resp a esta edad, como a cualquier otra. Nios 6-7 aos, emplean musculatura torcica (intercostal), para resp. en nios pequeos una retraccin intercostal evidente durante la resp es indicativa de problemas de la va area. La frecuencia disminuye con la edad a una variacin mayor durante los primeros 2 aos. y sin diferencias entre gneros. resp x edad min neonato 30-80 1ao 20-40 3aos 20-30 6 aos 16-22 10aos 16-20 17aos dic-20 Si el trax del nio continua de forma redondeada despus de los 2 aos, debe descartarse la existencia de un problema pulmonar obstructivo como fibrosis qustica. Trax en tonel a los 56aos tiene pronostico ominoso. El llanto permite evaluarla resonancia vocal y detectar el frmito tctil. Es posible q menores de 5-6 aos no sean capaces de emitir una espiracin tan prolongada. El trax del nio es mas delgado, ms resonante, los ruidos intratoracicos son mas fciles de escuchar y en nios pequeos son frecuentes hiperresonates. Debido a la delgadez de la pared del trax los ruidos del nio pequeo suenan con mayor intensidad, mas aspereza. Los ruidos broncovesiculares pueden orse en todo el trax. CORAZON ANATOMIA Y FISIOLOGIA: Situacin: El corazn se encuentra en el mediastino medio, a la izq de la lnea media x encima dl diafragma y limitado x las caras medias inf d los pulmones. Esta detrs del esternn y cartlagos costales 3ro y 6to. La zona dl torax q queda x encima dl corazn se llama precordial. La base dl corazn esta sup mientras q se llama pex a la punta inf. La posicin dl corazn varia dependiendo d la estructura corporal, el torax y diafragma; en las personas altas esta + verticalmente y en personas con mayor peso se encuentra + horizontal. El corazn puede estar

situado a la derecha en rotacin o desplazado lo q se le llama: dextrocardia. Si el corazn y el estomago estn a la derecha y el hgado a la izq se le llama situs inversus. Estructura: el pericardio es un saco fibroso resistente de doble pared, q engloba y protege al corazn. El epicardio es una pina capa muscular externa q cubre la superficie dl corazn. El endocardio es la capa + interna, limita las cmaras dl corazn y cubre las valvas. El corazn esta dividido en 4 camaras. Las 2 sup son las aurculas (derc e izq) y las 2 inf son los ventrculo (derc e izq). El corazn derc esta separado dl izq x un tabique, impermiable a la sangre llamado septo cardiaco. Las aurculas: actan como reservorio d la sangre q vuelve al corazn desde las venas. Los ventrculos: bombean la sangre hacia los pulmones y el resto dl organismo. Ocupan la mayor parte d la masa dl corazn. La mayor parte d la superficie anterior dl corazn esta formada x el ventrculo derc, el izq esta x detrs formando el borde cardiaco izq. La contraccin y empuje d este borde son responsables dl latido d la punta (5to espacio intercostal). La auricula derc esta encima dl ventrculo derc y forma el borde cardiaco derc. El corazn dl adulto mide 12cm d largo, 8cm d ancho y 6cm d dimetro. Las 4 camaras estn conectadas x 2 grupos valvulares: las vlvulas atrioventriculares y las semilunares. Las vlvulas atrioventriculares: estn entre las aurculas y los ventrculos y son: la mitral (izq) y la tricspide (derc). Cuando la auricula se contrae, estas vlvulas se abren, permitiendo q la sangre fluya sobre los ventrculos. Cuando se contrae el ventrculo, estas vlvulas se cierran y evitan el flujo retrogrado a la auricula. Las vlvulas semilunares: tienen 3 cuspides y son: la pulmonar (derc) y la aorta (izq). la contraccin d los ventrculos abre estas vlvulas, haciendo q la sangre salga x la arteria pulmonar y aorta. Cuando los ventrculos se relajan estas se cierran evitando el reflujo a los ventrculos. Ciclo cardiaco: el corazn se contrae y relaja rtmicamente pa asegurar una circulacin adecuada, proceso q forma las 2 fases d este ciclo. + En la sstole: se contraen los ventrculos, y la sangre sale desde ellos hacia las arterias (pulmonar y aorta). + En la distole: los ventrculos se dilatan y se llenan de sangre q viene d las aurculas. Cuando comienza la sstole, la contraccin ventricular hace q se eleve la presin dentro d los ventrculos, lo q fuerza el cierre d las vlvulas mitral y tricspide, evitando reflujo. Este cierre valvular produce el 1er ruido cardiaco: R1 lubb. Esta misma presin se eleva hasta q se hace mayor q la presin de las arterias aortica y pulmonar, lo q provoca la abertura d estas y comienza el flujo d sangre hacia ellas. Cuando lo ventrculos estn casi vacios, la presin es menor q la de las arterias pulmonar y aorta lo q permite el cierre d sus vlvulas. Este cierre produce el 2do ruido cardiaco: R2 dubb q a su vez tiene 2 componentes: A2 producido x el cierre d la valvula aortica y P2 x el cierre d la valvula pulmonar. Al ser la presin ventricular inf a la auricular, se abren las vlvulas mitral y tricspide, lo q permite q la sangre acumulada en las aurculas rellene los ventrculos. Este llenado aveces producen un 3er ruido cardiaco: R3. Finalmente las aurculas se contraen pa asegurar el paso completo d la sangre q pudiera quedar, este paso puede generar un 4to ruido: R4. El ciclo comienza de nuevo con la contraccin ventricular. En el ciclo sucede un fenmeno durante el R2: la valvula aortica se cierra antes q la pulmonar, d manera q R2 se suele escuchar en forma d 2 componentes, a esto se le llama: R2 desdoblado.
RECORDATORIO Cierre de vlvulas atrioventriculares: R1 lubb Cierre de las vlvulas arteriales: R2 dubb A2: cierre de la aorta P2: cierre de la A. pulmonar Llenado de los ventrculos: R3 Contraccin de las aurculas (eyeccin): R4

Actividad cardiaca: el corazn es un rgano autnomo; un sistema intrinsico de conduccin elctrica q le permite contraerse sin necesidad d ningn otro estimulo. Este sistema d conduccin elctrica coordina la secuencia de contracciones musculares q tienen lugar durante el ciclo cardiaco. Una corriente electrica estimula cada contraccin dl miocardio; este impulso se origina en: El nodo senoauricular o nodo SA (auricula derc) nodo auriculoventricular o nodo AV (tabique auricular) haz de His fibras de purkinje (ventrculos). La contraccin ventricular se inicia en el pex y continua hacia la base. El electrocardiograma ECG es un registro grafico d la actividad elctrica durante el ciclo cardiaco. ECG registra bsicamente la despolarizacin y repolarizacion. Las ondas especificas dl ECG son: + Onda P: distribucin dl estimulo x las aurculas. (despolarizacin auricular) + Intervalo PR: tiempo desde la estimulacin inicial d las aurculas hasta la estimulacin inicial d los ventrculos. + Complejo QRS: distribucin dl estimulo x los ventrculos (despolarizacin ventricular) + Segmento ST y onda T: estado de reposo ( repolarizacion ventricular) + Onda U: representa la fase final d la repolarizacion dl ventrculo. LACTANTES Y NIOS: La circulacin fetal compensan la falta de funcionamiento d los pulmones. Los cambios q se producen al nacer son el cierre dl ductus arterius a las 24-48 h y el cierre dl foramen oval interauricular, al aumentar la presin en la auricula izq. Al ao de edad los tamaos d los ventrculos izq y derc tienen la misma relacin q en el adulto 2:1. El corazn esta situado + horizontalmente q en el adulto, el latido d la punta es + alto. A los 7 aos se alcanza la posicin dl adulto. REVISION DE LA HISTORIA: (leerlo de la pag 424-427) EXPLORACION Y HALLAZGOS: A. Equipo: El equipo principal es: rotulador, regla milimetrada y estetoscopio. Se debe de iniciar con la inspeccin y continuando con la palpacin y la percusin pa pasar despus a la auscultacin. Colocarse a la derc dl paciente. B. Inspeccin: En la mayora d los adultos el latido d la punta debe ser visible aprox en la line medioclavicular, en el 5to espacio intercostal izq; a veces es visible en el 4to espacio intercostal. Nunca debe observarse en + d un espacio si el corazn esta sano. Puede ser visible solamente cuando el paciente se incorpora desde la posicin d sentado. Un impulso muy visible y palpable con el paciente en posicin de decbito supino sugiere un trastorno. La ausencia dl latido d la punta asociada con ruidos cardiacos dbiles cuando el paciente esta en decbito lateral izq, sugiere la existencia d algn problema extracardiaco. C. Palpacin: Con el paciente en supino palpe el precordio. Utilice la mitad proximal d sus dedos y haga un toque ligero y deje q los movimientos cardiacos eleven su mano; se puede comenzar en el

pex, moverse hacia el borde esternal izq y dirigirse a lavase siguiendo el borde esternal derc, llegando al epigastrio o axilas (fig. 13-12). Palpe el latido d la punta, determine el ancho dl arco en q se nota; normalmente se palpa no mas d 1cm. El impulso es suave y breve y no dura toda la sstole. Cuando es + fuerte de lo normal indicar si esta produciendo una onda o una elevacin. En muchos adultos no se podr notar el latido apical (fig. 13-13). Un latido apical + fuerte y mas amplio (q ocupa toda la sstole) puede indicar aumento dl gasto cardiaco o hipertrofia. El punto donde mejor se visualiza o palpa el latido d la punta se llama: punto d mximo impulso PMI. Detecte la existencia de thrills (vibraciones apresuradas, puntuales y palpables) indican turbulencia dl flujo sanguneo relacionado con distintos efectos d las vlvulas semilunares. Cuando este palpando el precordio, utilice su otra mano pa tocar la A carotica de forma q se puedan describir ambos. El pulso carotideo y el R1 son prcticamente sincronicos. El pulso carotideo se localiza x dentro y x debajo dl angulo d la mandibula. D. Percusin: Es un recurso pa definir los bordes cardiacos o determinar su tamao y es limitado. El tamao dl ventrculo izq se estima mejor x la posicin dl latido d punta. El ventrculo derc tiende a agrandarse segn su dimetro anteropost. Se debe comenzar golpeando a la altura d la lnea axilar ant y siga luego hacia los bordes dl esternn. El cambio d nota timpnica a mate marca el borde dl corazn. En el lado izq la perdida d resonancia esta cerca dl punto d mximo impulso d latido d punta. Mida este punto desde la lnea medioesternal hasta cada espacio intercostal. Cuando se percute el borde cardiaco derec no se percibe un cambio d resonancia hasta q se encuentra el borde derc dl esternn. E. Auscultacin: Se debe auscultar desde la base hacia el pex o desde el pex hacia la base. La auscultacin se debe realizar en cada una d las 5 areas cardiacas. Estos 5 focos de auscultacin tradicionales son + Area d la valvula aortica: 2do espacio intercostal derc en el borde esternal derc. + Area d la valvula pulmonar: 2do espacio intercostal izq en el borde esternal izq. + Area secundaria: 3er espacio intercostal izq en el borde esternal izq. + Area tricspide: 4to espacio intercostal izq en la parte inf dl borde esternal izq. + Area mitral o apical: en el pex cardiaco en el 5to espacio intercostal izq, lnea medioclavicular. Los focos deben auscultarse desplazndose de uno a otro no saltndolos. Ruidos cardiacos bsicos: se caracterizan x tono, intensidad, duracin y temporizacin durante el ciclo cardiaco. Estos ruidos son d tono relativamente bajo, excepto en determinados procesos patolgicos. Existen 4 ruidos bsicos: R1, R2, R3 y R4. Los R1 y R2 son los + fciles de ditinguir. Los R3 y R4 pueden estar o no presentes. R1 y R2: el R1 (resultado dl cierre d las vlvulas auriculoventriculares) indican el inicio d la sstole y se escucha mejor en la punta, donde es + fuerte q R2. En la base el R1 es + fuerte en el lado izq q en el derc pero + dbil q R2. Es un poco mas bajo d tono y algo + prolongado q el R2 y se produce inmediatamente despus d la distole. Aunque exista cierta asincronia entre el cierre d las vlvulas mitral y tricspide, el R1 suele orse como un nico ruido. El R2 (resultado dl cierre d las vlvulas similunares) indica el termino d la sstole y se ausculta mejor en los focos artico y pulmonar. Tiene un tono + alto y una duracin + corta q R1. Es + fuerte q R1 en la base dl corazn y es + dbil q R1 en el pex. El R2 esta constituido realmente x 2 ruidos q surgen durante la espiracin. El cierre d la valvula aortica (A2) es el componente principal d R2. El A2 tiende a ocultar el ruido dl cierre d la valvula pulmonar (P2). Durante la inspiracin, el P2 ocurre algo despus, lo q hace apreciar los 2 distintos componentes dl R2: se trata dl desdoblamiento dl R2.

Desdoblamiento: el d R1 no suele orse xq es difcil escuchar el cierre d la valvula tricspide, en ocasiones es audible. El desdoblamiento d R2 es un hecho normal, pues las presiones son mayores y la despolarizacin ocurre antes en el lado izq dl corazn. El desdoblamiento es mximo en el pico d la inspiracin. Durante la espiracin, la tienden a disminuir y el desdoblamiento a desaparecer. R3 y R4: en la diasto los ventrculos se llenan en 2 fases: una precoz, dl flujo pasivo d sangre desde las suriculas, seguida d una eyeccin muscular + vigorosa. La fase pasiva se produce d forma precoz en la distole, originando distensin d las paredes ventriculares y vibracin. El ruido resultante, el R3 es pagado, pequeo y difcil d escuchar. En la 2da fase d llenado ventricular, la vibracin d las valvular, M papilares y paredes ventriculares producen el R4. Como ocurre al final d la distole puede confundirse con R1. Cuando el R3 se hace intenso y fcil d escuchar, la secuncia resultante simula un galope: el ritmo d galope protodiastolico. El R4 tampien tuede producer el ritomo d galope. Un R4 intenso siempre sugiere patologa. Las vlvulas cardiacas generalmente se abren sin producir ruido al menos q estn engrosadas.

Ruidos cardiacos aadidos: el roce pericardico (la inflamacin dl saco pericardico produce rugosidades) puede ser ocultado facilmente y puede tener 3 componentes, q en secuencia se asocian con el componente auricular d la sstole, la sstole ventricular y la distole ventricualr; es + distinguible en la punta. Con los 3 componentes es un sonido aspero. Una prtesis valvular aortica producir un ruido al inicio d la sstole. Soplos cardiacos: son ruidos aadidos, relativamente prolongados, q se escuchan tanto en sstole como en distole. Estos se producen como consecuencia d la turbulencia d la sangre al pasar x dentro, a travs o x fuera dl corazn. Las vlvulas enfermas, una causa d soplo, no cierran bien. Cuando las hojas valvulares estn engrosadas y el paso estrechado, el flujo anterogrado se ve restringido d sangre (estenosis). Cuando las aberturas d las vlvulas permiten el flujo retrogrado d la sangre se llama: regurgitacin. No todos los soplos son x defectos valvulares, otras causas son: Aumento d la demanda d gasto, lo q incrementa la velocidad dl flujo sanguneo. Defectos estructurales q permiten el flujo d sangre x vas inadecuadas. Disminucin d la fuerza d contraccin miocardica. Alteracin dl flujo sanguneo en los grandes vasos cerca dl corazn. Soplos transmitidos como resultados d estenosis valvular aortica. Eyeccin ventricular izq energica. Enfermedad obstructiva d las A cervicales Determine la regularidad dl ritmo cardiaco, el cual debe ser regular.
NOTA Muchos soplos, sobre todo en nios, atletas y adolescentes, los soplos no presentan una causa aparente; solamente son el resultado d una contraccin vigorosa dl miocardio; se le llaman soplos inocentes. Pueden ser d grado I o II, son mesostolicos (no se irradian).

LACTANTES: Examinar el corazn en las primeras 24 h y d nuevo a los 2-3 dias d vida. Inspeccione el color d la piel y de membranas mucosas. El neonato en buenas condiciones debe ser d color rosado. Una pletora purpura se asocia con policitemia; una palidez con shock; y cianosis central se asocia con cardiopata. Observe la distribucin e intensidad d la decoloracin. La acrocianosis (cianosis d manos y pies) sin cianosis central es poco preocupante; sule desaparecer a pocos das dl nacimiento.

 la cianosis distingue los procesos en q se mezclan la sangre venosa y arterial d aquellos en q no se produce una adecuada oxigenacin d la sangre. El latido d punta suele observarse o palparse en el 4to o 5to espacio intercostal x dentro d la lnea medio clavicular. El ventrculo derc es relativamente + fuerte en el neonato a termino. El R2 en nios pequeos es d tono + alto y + discreto q el R1. La fuerza y la calidad d los ruidos cardiacos son los principales indicadores d la funcin cardiaca. El desdoblamiento d los ruidos cardiacos es frecuente. El R2 se suele oir sin desdoblar en el nacimiento aunque se desdobla unas pocas horas despus. R3 y R4 si se auscultan frecuentemente; el aumento d la intensidad d estos es sospechoso. Los soplos son relativamente frecuentes hasta las 48 h d edad. La mayora son inocentes, suelen ser sitolicos, d intensidad grado I o II y normalmente no van acompaados d otros signos y desaparecen en general a los 2-3 dias. Dada la rpida frecuencia cardiaca d los nios pequeos, los ruidos cardiacos son + difciles d valorar. Los soplos q se extiendes + all dl R2 y ocupan la distole se dice q tienen una calidad d maquinaria y pueden asociarse a un ductus arterius permiable. La frecuencia cardiaca d los lactantes varia + q los nios mayores. Las frecuencias cercanas en el nacimiento a los 200 lat/min no son infrecuentes. El descenso d la frecuencia es rpido a las pocas horas de edad = 120. NIOS: El precordio suele abombarse sobre un corazn grande. La arritmia sinusal es un hecho fisiolgico. Las frecuencias cardiacas son + variables q en los adultos. No es raro observar incrementos d 10-20 lat/min x cada grado q se eleva d la temperatura. La mayora d murmullos venosos se deben a cardiopatas congnitas ( la fiebre tifoidea es la principal causa). El soplo de Still (inocente) ocurre con la actividad en nios sanos entre 3-7 aos. Causado x la expulsin energica d sangre desde el ventrculo izq dentro d la aorta. FRECUNCIAS CARDIACAS NORMALES EDAD LAT/MIN Neonato 120-170 1 ao 80-160 3 aos 80-120 6 aos 75-115 10 aos 70-110 ABDOMEN ANATOMA Y FISIOLOGA EL peritoneo, una membrana serosa, delimita la cavidad y forma una cubierta protectora de muchas de las estructuras abdominales. Los dos pliegues peritoneales que rodean el estmago constituyen los epiplones mayor y menor. El mesenterio, cubre la mayor parte del intestino y lo fija a la pared abdominal posterior. TRACTO ALIMENTARIO: Es un tubo de aproximadamente 8 mts. De longitud que se extiende desde la boca hasta el ano; consta de esfago, estmago, intestino delgado e intestino grueso. Su funcin es la ingestin y digestin, la absorcin y la eliminacin de los productos de

desecho. Los alimentos y los productos de la digestin se mueven a lo largo de todo el tracto digestivo por accin de la peristalsis, controlado por el SNA. El esfago es un tubo colapsable de aproximadamente 25 cm. de longitud, que conecta la faringe con el estmago. El estmago tiene forma de bolsa de gaita y descansa horizontalmente n la parte superior de la cavidad abdominal. Tiene tres partes: el fundus, por encima del orificio cardaco, el cuerpo, que ocupa los dos tercios medios y el ploro, la porcin ms distal. El estmago secreta pacido clorhdrico y enzimas digestivas, que disgregan las grasas y las protenas. El intestino delgado, de unos 6mts. De longitud, comienza en el orificio pilrico. Conecta con el intestino grueso mediante la vlvula ileocecal. Los primeros 30cm. del intestino delgado constituyen el duodeno. El conducto biliar comn y el pancretico se abren hacia el duodeno por la papila duodenal, 8cm. por debajo del ploro. Los siguientes 3 mts. Del intestino delgado forman el yeyuno. Los 3 mts. Restantes forman el ileon. La vlvula ileocecal, evita el flujo retrgrado de material fecal. El intestino grueso comienza en el ciego. El contenido ileal se vaca en el ciego a travs de la vlvula ileocecal. El colon ascendente contina desde l ciego hasta la cara inferior del hgado, donde hace un codo hacia la lnea media, convirtindose en el colon transverso. El colon descendente sigue la pared abdominal posterior hasta llegar a los mrgenes de la pelvis, formando una S, el colon sigmoide. El recto se extiendo desde el colon sigmoide hasta los msculos del suelo plvico, donde contina con el canal anal que termina en el ano. Mide 1,2 a 1,5 mts. De longitud y tiene un dimetro medio de 6cm. aqu tiene lugar la absorcin del agua. Las bacterias vivas descomponen los residuos alimenticios no digeridos, los aminocidos no absorbidos, los detritus celulares y las bacterias muertas mediante un proceso de putrefaccin. HIGADO: Esta situado en el hipocondrio derecho del abdomen. Su cara inferior esta en contacto con la vescula biliar, el estomago, el duodeno y la frescura heptica del colon. Es el rgano ms voluminoso y pesado del organismo, pesa aproximadamente 1.5 Kg. Lo forman cuatro lbulos, compuesto por lobulillos. Cada lobulillo heptico esta compuesto por clulas hepticas que rodean una vena central. Las ramas de la vena porta, de la arteria heptica y de los conductos biliares recubren la periferia del lobulillo. Las bilis que secretan las clulas hepticas drena desde los conductos biliares hacia el conducto heptico. La arteria heptica transporta directamente la sangre desde la aorta hasta el hgado, y la vena porta la lleva desde el tracto digestivo y el bazo hasta el hgado. Las tres venas hepticas vacan la sangre del hgado en la vena cava inferior. Desempea un importante papel en el metabolismo de los carbohidratos, grasa y protenas. La glucosa se convierte en glucgeno, hasta que este es reconvertido y vuelto a liberar en forma de glucosa. Puede convertir los aminocidos en glucosa (gluconeognesis). Las grasas que llegan al hgado se oxidan en dos de sus carbonos antes de entrar en el ciclo de krebs. Otras funciones del hgado son el almacenamiento de distintas vitaminas y de hierro, la desintoxicacin de sustancias potencialmente letales, la produccin de protrombina, fibringeno y otras sustancias de la coagulacin sangunea. Es responsable de la produccin de la mayor parte de protenas que circula en el plasma. VESICULA BILIAR: Es un rgano sacciforme, en forma de pera, que mide aproximadamente 10 cm. de longitud y que se encuentra por debajo de la cara inferior del hgado. Su funcin es concentrar y almacenar la bilis del hgado. Drena la bilis en el conducto cstico, que junto con el heptico forman el conducto biliar comn. La bilis sirve para mantener un pH alcalino en el intestino delgado que permita la emulsin de las grasas de forma que puedan absorberse. PANCREAS: Se encuentra detrs y debajo del estmago. Sus clulas acinares producen jugos digestivos que contienen enzimas inactivas, las cuales disgregan protenas, grasas y carbohidratos. Los conductos colectores vacan el jugo pancretico, el conducto pancretico se

vaca en el duodeno. Una vez all, se activa las enzimas. Como glndula endocrina, los islotes de clulas dispersos en el tejido pancretico producen hormonas insulina y glucagn. BAZO: Se encuentra en el hipocondrio izquierdo. La pulpa blanca (tejido linfoide) constituye la mayor parte del rgano y funciona como fabricante de linfocitos y monolitos. La pulpa roja contiene una red capilar y un sistema venoso sinusal, que permite el almacenamiento y la liberacin de sangre. RIONES, URETERES Y VEJIGA URINARIA: Los riones, son los rganos secretores responsables de la extraccin de los productos de desecho hidrosolubles, se localizan en el espacio retroperitoneal, en la parte superior del abdomen. El rin derecho suele estar algo mas bajo que el izquierdo. Ambos riones estn inmersos en la gras y la fascia, que los fija y los protege. Cada uno consta de ms de un milln de nefronas, sus unidades funcionales. Estas estn compuestas por un conglomerado de capilares, el glomrulo, el tbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el tbulo contorneado distal. Cada rin recibe aproximadamente la octava parte del gasto cardiaco a travs de la arteria renal. Los glomrulos filtran la sangre a una velocidad de unos 125 ml/min. En el hombre y 110 ml/mine b ka mujer. Casi todo el material filtrado se reabsorbe de forma activa en el tbulo proximal. El volumen de orina es controlado estrictamente por la hormona antidiurtica (ADH). La orina llega a la pelvis renal a travs de los tbulos colectores y de all pasa al urter. La vejiga urinaria tiene una capacidad de 400 a 500 ml. en el adulto. El rin funciona como glndula endocrina; importante para controlar la secrecin de aldosterona. Es la principal fuente de produccin de eritropoyetina, con lo que influye en la masa total de eritrocitos. Adems, produce la forma biolgicamente activa de la vitamina D. MUSCULOS Y TEJIDO CONECTIVO: Los msculos que forman y protegen la cavidad abdominal son: rectos anteriores del abdomen y oblicuos externos. La lnea alba esta localizada en la lnea media del abdomen, se extiende desde la apfisis xifoides hasta la snfisis del pubis e incluye el ombligo. El ligamento inguinal (de Poupart) se extiende entre la espina iliaca de cada lado y el pubis. VASCULARIZACION: La porcin abdominal de la aorta descendente se extiende desde el diafragma hasta la cavidad abdominal. Casi a la altura del ombligo, la aorta se ramifica en las dos arterias ilacas comunes. La arteria esplnica y las renales tambin se ramifican en el interior del abdomen. LACTANTES Las yemas del pncreas, hgado y vescula biliar comienzan a formarse durante la semana 4 de gestacin. La utilidad del tracto gastrointestinal se desarrolla en direccin cefalocaudal, lo que permite la ingestin del lquido amnitico a la 16. Semana de gestacin. Alrededor de la 36-38 semana, el tracto digestivo es capaz de adaptarse a ala vida extrauterina, sin embargo, se siguen desarrollando su elasticidad, musculatura y mecanismos de control. Durante la gestacin, el hgado comienza a producir sus clulas a la 6. Semana, a sintetizar glucgeno en la semana 9 y producir bilis en la 12. El papel del hgado comienza en el nacimiento. Su crecimiento durante la infancia no es tan rpido como el del esqueleto, pero sigue siendo el rgano mas pesado del organismo. Las clulas de los islotes pancreticos se desarrollan a las 12 semanas y comienzan a producir insulina. El bazo es activo en la formacin de sangre durante el desarrollo fetal y en el primer ao de vida. La nefrognesis comienza durante el segundo mes. Despus del nacimiento, los riones aumentan progresivamente de tamao, debido a la mayo dimensin de mas de un milln de neuronas existentes y de los tbulos adyacentes. La velocidad de filtrado glomerular va aumentando en forma gradual.

REVISION DE LA HISTORIA ANAMNESIS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Dolor abdominal: comienzo y duracin, carcter, localizacin, sntomas asociados, relacin con ciclo menstrual, caractersticas recientes de las heces, caractersticas urinarias, medicaciones y usos de terapias alternativas. Indigestin: carcter, localizacin asociado con ingesta de comida, comienzo de los sntomas, supresin de los sntomas con anticidos, reposo o actividad, medicaciones, con o sin receta, utilizacin de terapias alternativas, nauseas. Vmitos: carcter, relacin con comida previa, diarrea o estreimiento, medicaciones con o sin recetas, utilizacin de terapias alternativas. Diarrea: carcter, sntomas asociados, relacin con horario y naturaleza de la comida, historia de viajes, medicaciones con o sin receta, uso de terapias alternativas. Estreimiento: carcter, patrn, dieta, medicaciones con o sin receta, uso de terapias alternativas. Incontinencia fecal: carcter, asociada con laxantes, enfermedades subyacentes, relacin con ingesta de lquidos y alimentos, medicaciones con o sin receta, uso de terapias alternativas. Ictericia: instauracin y duracin, color de las heces y orina, asociada al dolor abdominal, exposicin a la hepatitis, medicaciones con o sin receta, uso de drogas recreativas, uso de terapias alternativas. Disuria: carcter, exposicin a tuberculosis, infecciones fngicas, vricas o bacterianas, infestaciones parasitarias, aumento de la frecuencia del coito, cantidad de liquido bebido diariamente, uso de terapias alternativas. Frecuencia urinaria: cambio de patrn o volumen, asociada a disuria y otras caractersticas urinarias, cambio en la potencia de chorro, medicaciones con o sin receta, uso de terapias alternativas. Incontinencia urinaria: carcter, asociada con urgencia, ciruga previa, tos, estornudos, nicturia, etc., medicaciones con o sin receta, uso de terapias alternativas. Hematuria: carcter, sntomas asociados, posibilidades alternativas, medicaciones con o sin receta, uso de terapias alternativas. Quiluria: exposicin a infecciones parasitarias en viajes, exposicin a tuberculosis, medicaciones con o sin receta, uso de terapias alternativas. ANTECEDENTES MEDICOS: Alteraciones gastrointestinales Hepatitis o cirrosis heptica Lesiones o ciruga abdominal o urinarias Infecciones del tracto urinario Enfermedades principales Transfusiones sanguneas Vacuna antihepatitis HISTORIA FAMILIAR: Fiebre mediterrnea familiar Enfermedades de la vescula biliar Enfermedades renales Sndrome de malabsorcin Enfermedad de Hirschsprung Plipos Cncer de Colon

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: Nutricin Primer da del ultimo periodo menstrual Consumo de alcohol Episodios estresantes recientes Exposicin a enfermedades infecciosas Traumatismos Uso de drogas no medicadas. LACTANTES: Peso al nacer Expulsin de meconio primeras 24 horas

en

las

Ictericia Vmitos Diarrea, clicos, sin ganancia o perdida de peso Abombamiento abdominal

NIOS: Estreimiento Dolor abdominal

EXPLORACION Y HALLAZGOS EQUIPO: Fonendoscopio, regla milimetrada y cinta medidora y rotulador PREPARACION: Para realizar una exploracin abdominal satisfactoria, necesitara buena fuente de luz, el abdomen totalmente descubierto, nos estn calientes y las uas cortas, paciente cmodo y relajado. Colquele en decbito supino, con los brazos a los lados. La musculatura debe estar lo mas relajada posible para permitir el acceso a las estructuras subyacentes. Pdale que respire suavemente por la boca, pida al paciente que seale las zonas que mas le dueles y examnelas al final. A efectos exploratorios, el abdomen se puede dividir en cuatro cuadrantes o en nueve regiones. Para la divisin en cuadrantes, se traza una lnea imaginaria desde el esternn hasta el pubis. La segunda lnea se traza perpendicularmente a la primera, cruzando horizontalmente por el ombligo. CUADRANTE ESTRUCTURAS ANATOMICAS ENCONTRADAS Hgado y vescula biliar, ploro, duodeno, cabeza del pncreas, CSD glndula suprarrenal derecha parte del rin derecho, flexura heptica del colon, parte del colon transverso y ascendente. Lbulo izquierdo del hgado, bazo, estomago, cuerpo del pncreas, CSI glndula suprarrenal izquierda, parte del rin izquierdo, flexura heptica del colon, parte del colon transverso y descendente. Polo inferior del rin derecho, ciego y apndice, parte del colon CID ascendente, vejiga (si esta distendida), ovario y trompa, tero (si esta agrandado), cordn espermtico derecho, urter derecho. Polo inferior del rin izquierdo, colon sigmoide, parte del colon CII descendente, vejiga (si esta distendida), ovario y trompa, tero (si esta agrandado), cordn espermtico izquierdo y urter izquierdo. Las nueve regiones se crean mediante lneas imaginarias: dos lneas horizontales, una que une ambos rebordes costales inferiores y otra que une las dos crestas iliacas y otras dos lneas verticales que parten de la lnea medioclavicular y llegan al ligamento de Poupart, siguiendo los bordes laterales de los msculos rectos del abdomen. El mtodo de los cuadrantes es ms habitual. INSPECCION: Caractersticas de la superficie: Observe el color de la piel y las caractersticas de la superficie. En pieles poco pigmentadas, pueden verse lmites de bronceado. A menudo puede apreciarse una fina red venosa. Por encima del ombligo, el retorno venoso debe dirigirse hacia la cabeza y por debajo del obligo hacia los pies. En algunos estados patolgicos, los patrones de flujo venoso estn alterados. No son de esperar cambios generalizados de color, como en la ictericia o la cianosis. Un aspecto brillante y tenso sugiere la existencia de ascitis. Las zonas enrojecidas pueden indicar inflamacin. El Signo de Cullen (decoloracin azulada periumbilical) sugiere un sangrado intraabdominal. Las estras suelen ser consecuencia de los embarazos o del aumento de peso. Los tumores abdominales y la ascitis tambin producen estras. Las estras de la enfermedad de Cushing son de color prpura. Las lesiones cutneas tienen gran importancia, ya que las enfermedades gastrointestinales producen a menudo cambios cutneos secundarios. Un ndulo perlado y alargado a ala altura del ombligo puede ser signo de linfoma intraabdominal. Observe si existen cicatrices y anote su localizacin, configuracin y tamao. La presencia de cicatrices siempre debe alertarle sobre posibles adherencias internas.

Contorno: Inspeccione contorne, sumeria y los movimientos de su superficie mediante una luz tangencial. El contorno lgico puede describirse como plano, redondeado o escafoide. Anote la localizacin y el contorno del ombligo, no debe observarse inflamacin ni edema, el abombamiento puede indicar una hernia. Las zonas contralaterales del abdomen deben ser simtricas en su aspecto y contorno. Una distensin simtrica y generalizada puede ser consecuencia de obesidad, organomegalia, lquidos o gases. Pida al paciente que aspire profundamente y que mantenga la respiracin. El contorno del abdomen deber permanecer liso y simtrico. Esta maniobra baja el diafragma y comprime los rganos de la cavidad abdominal, lo que determina a veces la aparicin de abombamientos y masas inadvertidas. Pida al paciente que levante su cabeza de la camilla, las masas abdominales superficiales pueden hacerse visibles. Una eventracin se produce por un defecto de la musculatura abdominal tras una incisin quirrgica. La protrusin del ombligo indica una hernia umbilical y pueden aparecer en la lnea media del epigastrio, este tipo de hernia contiene una porcin de grasa, que se percibe como un ndulo pequeo y a tensin. Casi todas las hernias son reducibles o irreducibles o incarcerada. Una hernia incarcerada esta estrangulada y requiere tratamiento quirrgico inmediato. Movimiento: Con la respiracin debe apreciarse un movimiento suave y uniformemente distribuido. La limitacin de los movimientos abdominales con la respiracin en los hombres adultos puede indicar una peritonitis o cualquier entidad patolgica. La pulsacin en la lnea media en su parte mas alta puede verse en los adultos delgados, puede ser el resultado de un aumento de la presin arterial o de un aneurisma de la aorta. AUSCULTACION: Completa la inspeccin, el paso siguiente es la auscultacin. Esta tcnica se emplea para valorar la motilidad intestinal y descubrir ruidos de origen vascular. Siempre debe preceder a la percusin y a la palpacin, ya que estas maniobras pueden alterar la frecuencia y la intensidad de los ruidos abdominales. Ruidos intestinales: Anote frecue3ncia y carcter. Suelen orse como clics y gorgoteos entre 5 y 35 por min. El aumento de los ruidos intestinales pueden producirse en la gastroenteritis, en las primeras fases de la obstruccin intestinal y a causa del hambre. Los sonidos agudos sugieren que el lquido y el aire del intestino estn a presin. En la peritonitis y en el leo paraltico se observa una disminucin de los ruidos intestinales. La ausencia de ruidos solo puede establecerse despus de una escucha continuada durante 5 minutos. Ruidos vasculares: Compruebe la existencia de soplos de las arterias aorta, renal, iliaca y femoral. Escuche los roces, la friccin sobre el hgado y el bazo. A pesar de que los roces abdominales son raros, indican la inflamacin de la superficie peritoneal del rgano debido a un tumor, una infeccin o un infarto. En la regin epigstrica y alrededor del ombligo, detecte los soplos venosos, que son suaves, graves y continuos. Los soplos venosos aparecen cuando aumenta la circulacin colateral entre los sistemas venosos portal y sistmico. PERCUSION: Se emplea para evaluar el tamao y la densidad de los rgano abdominales y detectar la presencia del liquido, aire y masas slidas o liquidas. Puede utilizarse de forma aislada o junto con la palpacin para evaluar un determinado rgano. Se proceder a percutir los cuadrantes o las regiones del abdomen para tener una primera impresin general sobre su timpanismo o matidez. El timpanismo es el sonido predominante, ya que el intestino y el estomago estn llenos de aire. La matidez se apreciara sobre los rganos y masas slidas.

Regin heptica: Comience la percusin en la lnea medioclavicular derecha. Contine hacia arriba, siguiendo la lnea medioclavicular para determinar el reborde inferior del hgado. Un reborde heptico que esta 2-3 cm. por debajo del reborde costal puede indicar un aumento de tamao del rgano o el desplazamiento hacia abajo del diafragma, originado por un enfisema o enfermedad pulmonar. Para determinar el borde superior del hgado comience en una zona de resonancia pulmonar; contine hacia abajo hasta que el tono de percusin cambie a mate. El borde superior suele encontrase entre los espacios intercostales quinto y sptimo, si se encuentra por debajo de esos limites, indica un desplazamiento inferior o una atrofia del hgado. Mida la distancia entre ambas marcas para estimar la extensin vertical del hgado, suele oscilar entre 6-12 cm. La edad y el sexo influyen en el tamao del hgado. El hgado de las nias suele ser mayor que el de los nios en los primeros aos de vida, pero a partir de los 2 aos sucede lo contrario. Los errores en la estimacin de la extensin heptica pueden deberse a la matidez de un derrame pleural o a una consideracin pulmonar. Descenso heptico: Solicite al paciente que efecte una inspiracin profunda y que aguante la respiracin mientras realiza de nuevo la percusin. La zona de matidez en el borde inferior se desplazara unos 2 o 3 cm. hacia abajo. Exploracin adicional del hgado: Se utiliza si se sospecha hepatomegalia. La matidez que sobrepasa los lmites superiores suele indicar algn problema. Tambin puede percutir a lo largo de la lnea medioesternal para estimar la extensin heptica medioesternal, la extensin habitual del hgado en la lnea medioesternal es de 4-8 cm., extensiones superiores sugieren una hepatomegalia. Bazo: Se percute inmediatamente por detrs de la lnea medioaxilar izquierda. Percuta en varias direcciones, comenzando por las zonas de resonancia pulmonar. Una amplia zona de matidez sugiere agrandamiento del bazo, sin embargo, un estomago lleno o un intestino repleto de heces puede simular la matidez de un aumento de tamao del bazo. Al aumentar el tamao del bazo, el timpanismo se vuelve a mate. Recuerde que no es posible distinguir entre la matidez del flanco posterior y la del bazo, la matidez del bazo sano suele estar enmascarada por el timpanismo del aire colnico. Cmara de aire gstrico: Percuta en el reborde costal izquierdo mas anterior y en la regin epigstrica izquierda. PALPACION: Emplee la palpacin para evaluar los rganos de la cavidad abdominal y detectar espasmos musculares, masa lquidos y zonas sensibles. Evale los rganos abdominales en cuanto a tamao, forma, movilidad, consistencia y tensin. Asegrese que el paciente se encuentra cmodo y de que el abdomen esta lo mas relajado posible. Palpacin ligera: Es particularmente til para identificar las resistencias musculares y las zonas de dolor, y permite apreciar una estructura distendida como cierta resistencia. Si existe resistencia, coloque una almohadilla debajo de las rodillas del paciente y pdale que respire despacio por la boca hasta la relacin de los msculos rectos del abdomen. Si persiste la tensin, es probable que se encuentre con una respuesta involuntaria ante una rigidez localizada o generalizada. Las zonas de irritacin peritoneal especfica pueden identificarse a travs de las zonas de hipersensibilidad cutnea, en caso de hipersensibilidad, el paciente percibir un dolor o una sensacin exagerada como respuesta. Palpacin moderada: Aplicando un presin mas profunda pueden aparecer zonas sensibles no determinadas con la palpacin suave. Con el borde de la mano se hace otra maniobra de palpacin moderada, til para evaluar rganos que se mueven durante le ciclo respiratorio, sobre todo hgado y bazo.

Palpacin profunda: Es necesaria para delimitar con precisin los rganos abdominales y detectar otras masas menos obvias. Palpe los cuatro cuadrantes, moviendo con sus dedos el contenido abdominal hacia delante y atrs. La presin profunda tambin puede generar molestias en el sujeto normal si esta se ejerce sobre el ciego, colon sigmoide o la aorta y cerca de la apfisis xifoides. Masas: Identifique y anote sus caractersticas: localizacin, tamao, forma, consistencias, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. La presencia de heces en el colon, que es frecuente confundir con una masa abdominal, puede notarse como una masa blanda, redondeada y pastosa. Otras estructuras que a veces se confunden con masas son los bordes lat. de los msculos rectos del abdomen, el tero, la aorta, el promontorio sacro y la asteria iliaca comn. Anillo umbilical: La zona no debe presentar abombamiento, ndulos ni granulaciones. El anillo umbilical debe ser redondo, sin irregularidades. Palpacin de estructuras especficas: Hgado: Coloque su mano izquierda por debajo del paciente, a la altura de la costilla 11 o 12, presionando hacia arriba para elevar el hgado hacia la pared abdominal. Coloque su mano derecha sobre el abdomen, con los dedos apuntando hacia la cabeza y extendidos de forma que las puntas descansen sobre la lnea medioclavicular. Presione con su mano derecha suave y profundamente en direccin hacia arriba. Intente palpar el borde del hgado mientras el diafragma lo empuja hacia abajo. El hgado no se suele palpar, incluso sin que exista un proceso patolgico. Si se palpa el borde el hgado, este debe ser firme, liso, uniforme y no doloroso. Como tcnica alternativa puede utilizar sus dedos en forma de gancho sobre el reborde costal derecho. Intente notar el borde del hgado cuando descienda en direccin o sus dedos. Para comprobar la sensibilidad del hgado cuando este no es palpable, utilice la puopercusin indirecta, un hgado sano no reacciona con dolor a la percusin. Vescula biliar: Se realizara por debajo del borde del hgado a la altura del borde lateral del msculo recto. La vescula sana no es palpable. Una vescula palpable y dolora indica colecistitis, mientras que un aumento de tamao no doloroso sugiere obstruccin del conducto biliar comn. Bazo: Mismo procedimiento que el hgado, al contrario. Presione hacia dentro con la punto de sus dedos en direccin al bazo, mientras pide al paciente que aspire profundamente, trate de sentir el borde del bazo mientras se desplaza hacia abajo, en direccin a sus dedos. El bazo no suele ser palpable en el adulto; si lo es, lo normal es que este aumentado de tamao. Sea cuidadoso cuando palpe un bazo agrandado para evitar su rotura. Riones: Para evaluar la sensibilidad de cada rin, pida al paciente que se siente. Coloque la palma de la mano sobre el ngulo costovertebral y golela con el puo de la otra mano. Tambin se puede practicar la puopercusin directa sobre cada ngulo costoverteral. El paciente debe percibir un impacto, pero este no debe causarle dolor. Rin izquierdo. Haga que el paciente inspire profundamente y eleve el flanco izquierdo con su mano izquierda y efecte la palpacin profunda con su mano derecha. Intente palpar el polo inferior del rin con la punta de sus dedos cuando el paciente inhale. El rin derecho no suele palparse debido a la posicin anatmica. Si es palpable debe ser liso, firme y no doloroso. Aorta: Haga la palpacin profunda ligeramente a la izquierda de la lnea media y perciba la pulsacin de la aorta. Una pulsacin prominente lateral sugiere aneurisma artico. Si no consigue detectar el pulso con la palpacin profunda, coloque la superficie palmar de sus manos, con los dedos extendidos, sobe la lnea media. Introduzca los dedos en profundad a cada lado de la aorta y detecta la pulsacin.

Vejiga urinaria: No es palpable en personas sanas, a menos que este distendida por orina. Reflejos abdominales: Golpee cada cuadrante del abdomen con el extremo de un martillo de reflejos o con el borde de un depresor lingual. Con cada estmulo debe apreciarse la contraccin de los msculos rectos del abdomen, traccionando del ombligo hacia el lado estimulado. La ausencia de reflejo puede indicar lesin del tracto piramidal. HALLAZGOS ABDOMINALES ASOCIADOS A ANOMALIAS COMUNES SIGNO DESCRIPCION PROCESOS ASOCIADOS Dolor o distres provocados en la zona Aaron del corazn o estomago del paciente Apendicitis por palpacin del punto de McBurney Matidez fija a la percusin en el flanco izquierdo, y matidez en el flanco Ballance Irritacin peritoneal derecho que desaparece con los cambios de posicin Blumberg Sensibilidad de rebote Irritacin peritoneal, apendicitis Hemoperitoneo, pancreatitis, Cullen Equimosis alrededor del ombligo embarazo ectpico. Ausencia de ruidos intestinales en el Dance Intususcepcin cuadrante inferior derecho Grey-Turner Equimosis en los flancos Hemoperitoneo, pancreatitis Dolor abdominal irradiado a hombro Rotura de bazo, calculo renal, Kehr izquierdo embarazo ectpico. Paciente de pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces Markle apoya bruscamente sus talones sobre (choque de Irritacin peritoneal, apendicitis el suelo, lo que produce un choque en taln) el organismo. La accin es positiva si produce dolor abdominal Repercusin de la sensibilidad y dolor McBurney agudo cuando se palpa el punto de Apendicitis McBurney Interrupcin brusca de la inspiracin Murphy Colecistitis al palpar la vescula biliar RombergDolor desde la cara interna del muslo Hernia obturadora incarcerada Howship hasta la rodilla Dolor en la fosa iliaca derecha que Rovsing aumenta al presionar sobre la fosa Irritacin peritoneal, apendicitis iliaca izquierda LACTANTES Y NIOS El abdomen del nio debe explorarse, durante un periodo de relajacin y tranquilidad. Los brazos de uno de los padres constituyen la mejor superficie de exploracin, mucho mejor que tener al nio sujeto en decbito supino sobre una mesa. Esta tcnica es muy til durante los primeros meses y a menudo, en los 2 o 3 primeros aos de vida. INSPECCION: Inspeccione, fijndose en su forma, contorno y movimientos con la respiracin. Estar redondeado y tendr forma de cpula. Los movimientos del trax y del abdomen deben ser sincrnicos, con un ligero abombamiento del abdomen al comenzar la respiracin. Un abdomen distendido o que protruye puede deberse a la existencia de

heces, una masa o al crecimiento de un rgano. Un abdomen escafoide sugiere que el contenido abdominal se ha desplazado al trax. Las pulsaciones en la zona epigstrica son frecuentes en los recin nacidos y en los lactantes. Las venas distendidas cruzando el abdomen son hallazgos preocupantes que sugieren un obstruccin vascular o una distensin/obstruccin abdominal. Las telangiectasias pueden indicar enfermedad heptica. Inspecciones el cordn umbilical del neonato contando el numero de vasos. Suelen existir dos arterias y una vena. La zona del mun umbilical debe estar seca y no debe oler. Inspeccione la existencia de secreciones, induraciones o calentamiento de la piel. Inspeccione todos los pliegues cutneos del ombligo en busco de ndulos de tejido granulomatoso. El ombligo suele estar invertido. Un hallazgo frecuente en los nios pequeos es la hernia umbilical. El ombligo puede estar evertido ante presiones intraabdominales elevadas. Las hernias umbilicales pueden ser muy grandes e incluso espectaculares. El tamao no debe ser motivo de alarma y es mejor darle tiempo. Para determinar su tamao mida el orificio umbilical en vez del contenido que protruye. La diastasis del recto abdominal es un hallazgo comn cuando los msculos rectos abdominales no se aproximan uno a otro. Si el nio vomita con frecuencia, utilice la luz tangencial y observe el abdomen en busca de ondas peristlticas. No es frecuente observarlas y su presencia suele sugerir una obstruccin intestinal como la que se produce en la estenosis pilrica. AUSCULTACION Y PERCUSION: No se diferencia de las utilizadas en el adulto. Los ruidos intestinales deben aparecer a la hora o las 2 horas del nacimiento. Dado que un abdomen escafoide sugiere hernia diafragmtica en el neonato, ausculte el trax en busca de ruidos intestinales. En la auscultacin el abdomen no debe orse murmullos ni soplos venosos. El abdomen del nio suele estar ms timpanizado a la percusin que en los adultos. El timpanismo en un abdomen distendido en el nio suele corresponder a gas, mientras que la matidez indica la existencia de una masa liquida o slida. PALPACION: Palpe con los pies del nio ligeramente elevados y con las rodillas flexionadas para promover la relajacin de la musculatura abdominal. El bazo suele ser palpable ente 1-2 cm. por debajo del reborde costal durante las primeras semanas siguientes al nacimiento. Cualquier aumento de tamao del bazo puede indicar una discrasia sangunea o una septicemia. palpacin del hgado: Palpe superficialmente a la derecha de la lnea medioclavicular, 34 cm. por debajo del reborde costal. El borde del hgado puede detectarse 1-3cm. por debajo del reborde costal derecho en los nios mas pequeos. La estimacin del tamao real del hgado solo se puede llevar a cabo percutiendo su borde superior y palpando el inferior. palpacin profunda: Debe apreciarse la localizacin, tamao, forma, sensibilidad y consistencia de cualquier masa. Utilice la transiluminacin para diferenciar las masas. Cuando las pulsaciones sean visibles, palpe la aorta para detectar cualquier signo de agrandamiento. Si sospecha la existencia de una neoplasia, limite la palpacin de las masas. En el nio pequeo la vejiga suele ser palpable y percutible en la zona suprapbica. Determine su tamao para detectar cualquier signo de distensin. Una vejiga distendida que se convierte en una estructura abovedada puede ser significativa de obstruccin uretral o un defecto del sistema nervioso central. La sensibilidad o dolor durante la palpacin pueden ser difciles de detectar en el nio pequeo, pueden valorarse por los cambios en el tono del llanto, por las muecas faciales,

por la negativa a la succin o por el movimiento de las rodillas durante la palpacin del abdomen. El abdomen del nio protruye ligeramente, lo que le confiere un aspecto barrigudo cuando esta de pie, sentado o en decbito supino. Despus de los 5 aos de edad el contorno del abdomen cuando esta en supino puede hacerse convexo y no sobrepasa una lnea imaginaria trazada desde la apfisis xifoides hasta la snfisis del pubis. Los movimientos respiratorios siguen siendo abdominales hasta los 6-7 aos. La respiracin abdominal ms all de esta edad sugiere problemas torcicos. GENITALES Lo que est en azul indica algo anormal o enfemedad u otros datos clnico, que se relacionan con el examen fsico. FEMENINOS Lactantes Es aspecto de los genitales externos sirve para evaluar la edad gestacional de la neonata. Los labios mayores aparecern muy separados; el cltoris es prominente; cuando nace a trmino los labios mayores cubren por completo los labios menores y el cltoris. En una recin nacida aparecen las siguientes caractersticas: o Labios mayores y menores suelen estar hinchados o El labio menor ciertas veces es ms prominente. o El himen es prominente, grueso y vascular. Estas caractersticas desaparecern a las pocas semanas. o Tambin hay otras caractersticas normales: o Cltoris puede ser relativamente grande (si es muy grande puede ser por una hiperplasia suprarrenal) o Abertura central del himen presenta una dimetro de 0.5 cm. Hay que determinarla, no tratar de ampliarla (himen imperforado no es frecuente) o Frecuente que haya un exudado vaginal blanquecino, aunque puede estar mezclado con sangre; dura 4 semanas despus del nacimiento. o Presenta adherencias delgadas, difcilmente separables, entre los labios menores son frecuentes en los primeros meses o aos de vida. Pueden cubrir el vestbulo vulvar por completo. (Puede ser menores aberturas donde se escapa la orina, debe de separarse) Exudados vaginales de aspecto mucoide en nias y jvenes resultado de irritacin del paal o de aplicacin de polvos. Nias Indicaciones para la exploracin: Depender de la edad de la nia y lo que ella refiera. o Si la nia es sana solo se har inspeccin y palpacin de genitales externos. o Se har exploracin vaginal interna si hay algn sangrado, exudado, traumatismo o se sospecha de abuso sexual. o Vaginitis por bao de burbujas es frecuente, no necesita exploracin interna. o Con nias pequeas la exploracin se hace sobre las piernas de la madre, la cual mantendr la posicin de las piernas de rana en la nia. o Con nias en edad escolar se puede hacer sobre una mesa elevada a 30, la ayuda de la madre es necesaria. Para que sea mejor dejar que la nia se toque ella misma, dirigiendo del doctor la mano. Debe colocarse en una posicin que mantenga las rodillas flexionadas y elevadas hacia arriba.

Inspeccin y palpacin: Se inspecciona el perineo, las estructuras del vestbulo vulvar y los orificios uretral y vaginal, separando los labios con el pulgar y el ndice de una mano. o Cuando es difcil una visualizacin del interior de la vagina y de la abertura himenal se utiliza la traccin labial anterior. o Traccin labial anterior: con los dedos del pulgar e ndice de cada mano se agarran con firmeza ambos labios mayores y se traccionan con suavidad hacia delante y hacia los lados. o Glndulas de Bartholin y Skene no suelen se palpables (si se pueden palpar estn aumentadas e indica infeccin) o Se pide a la paciente que tosa para ver el himen, si se abulta es porque est imperforado; si no es que tiene una abertura. Secreciones: o Exudados vaginales suelen irritar los tejidos perineales, pudiendo causar enrojecimiento y a veces excoriacin (Lesin de la superficie de la piel u otra parte del cuerpo producida por rascado o abrasin). o Un mal olor suele indicar la presencia de cuerpos extraos, se da ms en nias en edad preescolar. Lesiones: o La tumefaccin de los tejidos vulgares, deben alertar sobre la posibilidad de abusos sexuales, ms si se acompaa de equimosis (Alteracin de la coloracin de una zona de la piel o mucosa) o exudados malolientes. o Sillines de bicicleta no producen lesionen en las partes blandas de los genitales externos. Hemorragias: Suele ser consecuencia de un traumatismo, manipulacin con objetos o abuso sexual. Entre las causas ms frecuentes estn: o Lesiones genitales: vaginitis, cuerpos extraos, traumatismo, tumores. o Cambios endocrinos: ingestin de estrgenos, pubertad precoz, tumor ovrico secretor de hormonas. Exploracin rectal: se lleva a cabo para determinar la presencia o ausencia de tero o de cuerpos extraos en la vagina. o Se lleva a cabo con la paciente tumbada de espaldas, con los pies juntos y las rodillas dobladas por encima del abdomen. o Procedimiento: se coloca una mano sobre las rodillas y se desliza un dedo de la mano enguatada al interior del recto, normalmente el ndice; una vez introducido el dedo se sueltan las piernas y se utiliza la mano libre para palpar simultneamente el abdomen. Si coopera pida que jadee para que se puedan palpar cuerpos extraos y el crvix. Es normal no tocar los ovarios. Puede existir cierto sangrado y un ligero prolapso rectal luego de dicho procedimiento, por lo que se debe avisar con anterioridad. Adolescentes o Las que son sexualmente activas deben tener una exploracin plvica anual, una prueba de Papanicolau y evaluacin de ETS. o Las que no son sexualmente activas debe tener su 1 exploracin alrededor de los 18 aos

o El examen fsico es el mismo que para una mujer adulta. o Cuando sea la primera exploracin hay que explicar lo que se va a realizar, la s tcnicas como: respiracin profunda durante el procedimiento, alternacin de contraccin relajacin de los msculos perineales relajacin muscular progresiva. o Se debe hacer en privado, si lo desea la paciente sin que los padres estn presentes. o Se puede usar un espculo peditrico con valvas de 1, 1-5 cm de ancho, aunque si es sexualmente activa se puede utilizar un pequeo espculo de adulto. o Antes de la menarquia hay un aumento fisiolgico de las secreciones vaginales. o El himen puede estar o no extendido y cruzar el orificio vaginal. o En la menarquia la abertura debe tener al menos 1 cm de ancho. MASCULINOS Lactantes Se busca anomalas congnitas, desarrollo incompleto o ambigedad sexual. Inspeccionar el tamao del pene, el orificio uretral. La longitud del pene no erecto en el recin nacido es de 2 3 c. La ereccin transitoria del pene durante la infancia es frecuente y siempre debe ser recta. Un pene pequeo (micrfalo) puede indicar anomalas de otros rganos y uno ganchudo, que mire hacia abajo, sugiere una corda (Filamento en forma de cuerda, como un nervio o tendn) Inspeccin y palpacin: Las manos deben estar calientes y la palpacin debe de ser suave, ms que todo cuando se palpa el escroto. o El prepucio del nio no circuncidado suele estar tirante, y debe de retraerse los suficiente para permitir la salida del chorro de orina; no se debe de retraer mucho y forzarlo por que se puede desgarrar el glande. o La movilidad del prepucio aumenta y suele ser totalmente retrctil a los 3 4 aos. o El meato uretral debe estar cercano a la punta y tener aspecto de una hendidura. o Inspeccione el glande en busca de ulceraciones, sangrado o inflamacin. o El chorro de la orina de e se fuerte, con un buen caudal, (si hay disminucin o interrupciones indica estenosis (contraccin o estrechez de una abertura o va de paso en una estructura corporal) del meato) o Inspeccione la forma, tamao y rugosidad del escroto, la presencia de testculos y cualquier anomala. o El escroto de un prematuro suele estar infradesarrollado, sin rugosidades ni con testculos en su interior. o El escroto de un neonato a trmino estar distendido, colgante, con rugosidades y un rafe en al lnea media; el extremo proximal debe ser la zona ms ancha. o Si se palpa el escroto con las manos fras o de forma brusca se genera el reflejo cremastrico o del yo-yo, en donde se contrae el escroto. o Antes de palpar el escroto, coloque sus dedos pulgar e ndice de una mano sobre los anillos inguinales, en la parte superior de la bolsa escrotal, escroto evitar la retraccin de los testculos hacia la cavidad abdominal. o Es frecuente el edema en los genitales externos.

o Hay que palpar a cada lado del escroto en busca de testculos y otras masas; el testculo del neonato mide aprox. 1 cm de dimetro. o Si no es palpable alguno de los testculos, coloque un dedo sobre el anillo inguinal superior y pulse ligeramente hacia el escroto, se debe notar una masa blanda en el conducto inguinal; trate de empujar el testculo hacia el escroto y palparlo entre los dedos pulgar e ndice. o Si el testculo puede empujarse hacia el escroto, se considera un testculo descendido, aunque se retraiga; se considera no descendido si se palpa en ele conducto inguinal y no se puede empujar hacia el escroto o que no se palpa. o Palpe con la parte plana de sus dedos la regin inguinal interna, haciendo rodar entre los dedos el cordn espermtico, siguiendo esta estructura a travs del anillo inguinal (un abultamiento sugiere una hernia) o La palpacin puede dar sensacin de crepitacin. Transiluminacin o Sirve para determinar si una masa anormal est llena de lquido, gas o slido (puede ser hidrocele o una hernia) o Intente reducir el tamao de la masa empujndola hacia atrs a travs del anillo externo. o Si la masa se transilumina con una linterna y su tamao no vara cuando se intenta reducirla es que est llena de lquido, es probable un hidrocele. o Una masa que no se transilumina pero que vara de tamao cuando de intenta reducir es probable una hernia. o Una masa que no cambia de tamao ni se transilumina puede ser una hernia incarcerada (atrapado) , es de emergencia. Nios Los de edad preescolar se examinan de la misma forma que los lactantes, se les debe de explicar. Inspeccin y palpacin: debe de ver tamao, lesiones, tumefacciones, inflamacin y malformaciones del pene. En nios gordos puede que se mire pequeo debido a la cantidad de grasa en la que se encuentra. o Retraiga el prepucio del nio no circuncidado, sin forzarlo, ya que puede formar adherencias. o Se inspecciona el glande en busca de lesiones, exudado y localizacin y aspecto del meato urinario. o Algunas adherencias entre el glande y prepucios pueden persistir hasta los 6 aos. o Si el pene presenta edema, dolor a la palpacin o lesiones equimticas, puede haber abuso sexual. o Inspeccione el escroto para ver tamao, forma, color y presencia de testculos, las rugosidades indican que estos si han descendido. o Un escroto pequeo, plano e infradesarrollado es un buen ndice de criptorquidia (testculos no descendidos) o Cuando palpe testculos recuerde tener las manos calientes y de forma suave; adems pida al paciente que adopte posicin de piernas cruzadas o que se siente con los talones en el asiento y su s manos en las rodillas. Los testculos deben de tener un tamao de 1 cm de dimetro aprox. Si es duro, grande y no doloroso indica tumor.

La tumefaccin aguda del escroto con prdida de color puede deberse a torsin del conducto espermtico o una orquitis (Inflamacin de uno o ambos testculos, caracterizada por hinchazn y dolor) Un pene agrandado, sin un aumento de testculos, puede verse en la pubertad precoz, hiperplasia suprarrenal o lesiones del SNC. Adolescentes igual que adultos. Capitulo 20- APARATO LOCOMOTOR El aparato locomotor proporciona la estabilidad y movilidad necesarias para la actividad fsica. La actividad fsica requiere que huesos, msculos y articulaciones funcionen con suavidad y sin esfuerzo. Este sistema constituye la principal lnea de defensa del organismo ante las fuerzas externas. Las alteraciones que afectan al aparato locomotor tambin pueden estar originadas en el sistema nervioso. Una cuidadosa exploracin neurolgica ayuda diferenciar la causa de dolor producida por una lesin sea, muscular o por un defecto cerebeloso. ANATOMOIA Y FISIOLOGA El aparato locomotor es una estructura sea que est unida por ligamentos, fijada a los msculos mediante tendones y amortiguada por cartlago. La mayora de las articulaciones son diartroides-articulaciones de movimientos libres que estn incluidas en una cpsula con cartlago articular, ligamentos y cartlago que recubre las extremidades de los huesos en oposicin-. La Tabla 20-1 describe la clasificacin de las articulaciones. La variabilidad en el tamao y resistencia muscular entre los distintos individuos est influida por la constitucin gentica, la nutricin y el ejercicio. Los msculos deben conservar intacta su inervacin para funcionar y mover las articulaciones en todo su rango de movimientos. CABEZA Y COLUMNA La articulacin temporomandibular es la que existe entre la mandbula y el hueso temporal del crneo. La accin de bisagra de la articulacin abre y cierra la boca, mientras su accin deslizante emite el movimiento lateral, la protrusin y la retraccin de la mandbula. La columna est compuesta por las vrtebras cervicales, torcicas o dorsales, lumbares y sacras. Estn separadas entre s por discos fibrocartilaginosos que amortiguan los cuerpos vertebrales. Las vrtebras cervicales son las ms moviles. EXTREMIDADES SUPERIORES La articulacin glenohumeral (hombro) es la formada entre el hmero y la fosa glenoidea de la escpula. El acromion, la apfisis coracoides y el ligamento entre ambos forman una arcada que rodea y protege la articulacin. El hombro es una articulacin tipo bolacuenca que permite los movimientos en muchos ejes. La articulacin acromio clavicular es la formada entre el acromion y la clavcula, y la esternoclavicular se forma entre el manubrio esternal y la clavcula. El codo es la articulacin del hmero con el cbito y el radio. Esta es una articulacin de bisagra, que permite el movimiento del cbito y del hmero en un plano (flexin y extensin).

Las articulaciones del antebrazo consisten en las articulaciones entre el radio y el cbito en las localizaciones proximal y distal. Son importantes para la pronacin y la supinacin. La articulacin radiocarpiana (mueca) es la forma por el radio y los huesos del carpo. Existen discos articulares que separan el cbito y los huesos del carpo y la articulacin queda protegida por ligamentos y una cpsula fibrosa. La mueca es una articulacin condlea (movimientos de flexin, extensin, radial y cubital). La mano tiene articulaciones entre el carpo y el metacarpo, los metacarpianos y las falanges proximales y las falanges medias y distales. Las articulaciones metacarpofalngicas son condleas. EXTREMIDADES INFERIORES La articulacin de la cadera est formada por la articulacin entre el acetbulo y el fmur. La prefundid del acetbulo ene. Hueso plvico y la articulacin, que se sostiene por tres ligamentos fuertes, ayudan a estabiliazar la cabeza del fmur en la cpsula articular. Es una articulacin bola-cuenca que permite el movimiento del fmur en varios ejes. La rodilla es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los discos de fibrocartlago (meniscos medial y lateral=, que amortiguan la tibia contra el fmur, estn fijos a la tibia y ala cpsula articular. Existen dos ligamentos cruzados que atraviesan oblicuamente la rodilla, aportando una estabilidad anterior y posterior. La bolsa suprarotuliana separa la rtula, el tendn del cuadriceps y el msculo del fmur. La rodilla es una articulacin de bisagra (flexin y extensin) del fmur y de la tibia en un plano. La articulacin tibiotalar (tobillo) es formada por la tibia, el peron y el talo. Protegida por ligamentos en las superficies medial y lateral. Articulacin de bisagra, flexin y extensin (dorsiflexin y flexin plantar) en un plano. Las articulaciones talocalcnea (subtalar) y la tarsiana transversa, permiten a la articulacin un movimiento de rotacin o pivote (pronacin y supinacin). Las articulaciones del pie entre el tarso y los metatarsianos, el metatarso y las falanges proximales, y las falanges media y distales son condleas. LACTANTES Y NIOS Durante el desarrollo fetal, el aparato locomotor procede de los tejidos conjuntivos embrionarios, que forman un cartlago que se calcifica y se convierte ocasionalmente en hueso verdadero. Los huesos largos aumentan su dimetro durante la infancia y la juventud por aposicin de nuevo tejido alrededor del eje del hueso. El crecimiento se debe a la proliferacin del cartlago en las placas epifisarias. En los huesos pequeos como el carpo, los centros de osificacin forman el cartlago calcificado. Los ligamentos son ms resistentes que el hueso hasta la adolescencia, por tanto, las lesiones de huesos largos y sus articulaciones suelen desencadenar fracturas en vez de esguinces o torceduras. El nmero de fibras musculares que desarrollar una persona queda determinado durante el periodo fetal y su longitud aumenta durante la niez, a la vez que crece el aparato locomotor. ADOLESCENTES El rpido crecimiento durante la fase 3 de Tanner hace disminuir la resistencia de las epfisis y reduce la resistencia y la flexibilidad, lo que implica que se incrementen la posibilidades de lesin. El crecimiento seo finaliza aproximadamente a los 20 aos cuando se cierra la ltima epfisis. Al cesar el crecimiento seo, la densidad y la resistencia sea continan aumentando (la mxima masa sea se alcanza alrededor de los 35 aos en hombres y mujeres).

REVISIN DE LA HISTORIA AMAMNESIS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Molestias articulares: o Carcter: rigidez o limitacin de movimientos, cambios de tamao o contorno, dolor con algn movimiento o Hechos asociados: hora del da, lesiones, clima o Factores temporales: cambios en la frecuencia o carcter de los episodios, mejora o empeora a lo largo del da o Tratamientos previos intentados: ejercicio, reposo, reduccin de peso, fisioterapia o Mediaciones; saliciatos, frmacos antiinflamatorios no esteroideos Molestias musculares: o Carcter: limitacin de movimientos, debilidad, temblor, tics, espasmos o Factores precipitantes; lesin, movimientos bruscos o Tratamientos previos intentados; calor, hiel, frulas o Medicaciones: relajantes musculares Molestias esquelticas: o Carcter: dificultad para caminar o cojera; entumecimiento: movimientos dolorosos o Hechos asociados; lesin, fracturas recientes o Tratamientos intentados; reposos, quiropraxia, acupuntura o Mediaciones; terapia hormonal sustitutiva, calcio Lesiones: o Sensacin en el momento de producirse la lesin: clic, desgarro, entumecimiento, hormigueo o Mecanismo de lesin: traumatismo directo, sobrecarga o Dolor: localizacin, tipo, comienzo (brusco o gradual), que lo aliviaempeora o Tumefaccin: localizacin aparicin o Tratamientos intentados: reposo, hiel, calor, frulas Lumbalgia: o Inicio agudo o gradual o Carcter del dolor y sensacin o Hechos asociados; traumatismos, tareas ocupacionales, actividades deportivas o Tratamientos intentados; repos, quiropraxia o Medicaciones; relajantes musculares, analgsicos ANTECEDENTES MDICOS Traumatismo; nervios, tejidos blandos, huesos, articulaciones Ciruga articular u sea, artroscopia Enfermedades crnicas: cncer, artritis, anemia drepanoctica Deformidades esquelticas o anomalas congnitas HISTORIA FAMILIAR Anomalas congnitas de cadera o pie Escoliosis o problemas de espalda

Artritis; reumatoide, osteoartritis Alteraciones genticas; osteognesis imperfecta, enanismo, raquitismo

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Profesin: pasada y actual, levantamiento de pesos y posibilidad de lesiones accidentales Ejercicio: cantidad, tipo y frecuencia; tensin sobre articulaciones especificas, nivel de competicin Capacidades funcionales: cuidados personales; otras actividades Peso: aumento reciente (es correspondiente a altura?) Altura: cambios de cualquier tipo, altura mxima Nutricin: cantidad de calcio, vitamina D, Caloras y protenas Consumo de tabaco; alcohol (Factores de Riesgo: Lesiones deportivas; Osteoporosis; Artrosis- pg707) LACTANTES Y NIOS Historia del parto: o Presentacin, tamao mayor del correspondiente para su edad de gestacin, lesiones durante el nacimiento (fracturas o lesiones nerviosas) o Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de reanimacin, ventilacin asistida o mecanica Hitos pequeos y grandes en le desarrollo motor, adecuacin a la edad cronolgica Cualidad de movimientos; espsticos, flcidos, rigidez en rueda dentada Dolor de pierna: o Carcter: localizado o generalizado; en el msculo o en la articulacin; limitacin de movimientos o Comienzo: edad, brusco o gradual, nocturno al descansar, con actividad o Participacin en competencias deportivas EXPLORACIN Y HALLAZGOS Equipo: -Lpiz para marcar la piel -Gonimetro -Cinta medidora -Martillo de reflejos Se debe empezar la exploracin del aparato locomotor observando la marcha y la postura que adopta el paciente al entrar en la sala de exploracin y sus movimientos generales al momento de entrar. Hay que prestar una especial atencin a los huesos, articulaciones y msculos (en un ambiente iluminado). INSPECCIN Se debe observar la capacidad del paciente en permanecer erecto, la simetra de las partes de su cuerpo la alineacin de las extremidades. Observar la lordosis, cifosis o escoliosis. Inspeccionar la piel y los tejidos subcutneos que rodean los msculos, cartlagos, huesos y articulaciones en busca de decoloraciones, tumefacciones o masas.

Observar el tamao de las extremidades, las deformidades importantes, los crecimientos seos, la alineacin, contorno y simetra de longitud y posicin. Los msculos deben ser bilateralmente simtricos (tamao relativamente iguales), sin atrofia ni hipertrofia. Las fasciculaciones ocurren despus de la lesin de una neurona motora. El consumo muscular se produce tras el dao como resultado del dolor, enfermedad muscular o lesin de la neurona motora. PALPACIN Palpar todos los huesos, articulaciones y los msculos que los rodean. Observar cualquier zona caliente, dolorosa, tumefacta, fluctuacin de una articulacin (relacionada con derrame), crepitante y resistencia a la presin. No debera de causar molestias al aplicar presin sobre huesos y articulaciones. El tono muscular debe de ser firme, pero no duro ni empastado (significa aumento en tono muscular). Se debe efectuar la palpacin de las articulaciones inflamadas de ltimo. Se palpa un engrosamiento sinovial cuando hay un proceso inflamatorio. Puede palparse una capitacin articular cuando dos superficies seas irregulares rozan con el movimiento de la articulacin, cuando dos bordes irregulares de un hueso fracturado rozan al mismo tiempo o cuan el movimiento de un tendn dentro de la vaina tendinosa cuando est presente una tenosinovitis. GAMA DE MOVIMIENTOS Examinar la gama de movimientos activo y pasivo de todas las articulaciones principales y de sus grupos musculares respectivos. Se instruye al paciente para que mueva en toda su amplitud cada articulacin, siguiendo los detalles que se especifican para cada grupo muscular y articulacin. La existencia de dolor, limitacin de movimiento, movimientos espsticos, inestabilidad articular, deformidades o contractura sugiere un problema en la articulacin o en su respectivo grupo muscular o su inervacin. Instruir al paciente a que se relaje y le permita llevar a cabo movilizaciones pasivas hasta detectar el tope del rango de movimiento. No hay que forzar la articulacin si el paciente siente dolor o presenta un espasmo muscular. E rango de movilidad pasiva excede con frecuencia el rango de movilidad activa en 5. Medir el rango mediante movimientos pasivos y activos, que deberan ser iguales en las articulaciones colaterales. Las diferencias entre la gama de movimientos puede indicar debilidad muscular real o una alteracin articula. No deben existir crepitacin ni dolor con los movimientos. Si una articulacin parece tener un rango de movimientos aumentado o limitado, se emplear un gonimetro para medir el ngulo de forma exacta.. Se efectua la medicin de los ngulos de mxima flexin y mxima extensin y se deben de comparar con los esperados (Fig. 20-13 en pg.711). FUERZA MUSCULAR Se pide al paciente que primero mueva el msculo que uno le indique extendiendo o flexionando la articulacin, y despus uno hacer resistencia contra esa contraccin muscular. No se debe permitir que el paciente mueva la articulacin. Se compara la fuerza de ambos lados esperando una resistencia simtrica. La fuerza muscular mxima slo es posible con un rango de movimiento completo. Las variaciones en la fuerza muscular pueden graduarse desde la concentracin no voluntaria hasta la fuerza muscular completa, utilizando la escala de la Tabla 20-2. Cuando la fuerza muscular es de un grado 3 o inferior, la incapacidad se presenta. La debilidad puede estar originada por una atrofia por desuso, dolor, fatiga o sobrecarga. ARTICUACIONES Y MSCULOS ESPECFICOS

Articulacin temporomandibular Localizar las articulaciones temporomandibulares. Pedir al paciente que abra la boca mientras se palpa con suavidad el espacio articular. No debe de existir dolor, crepitacin, bloqueo o ruido seco- esto puede indicar una disfuncin de dicha articulacin. No es infrecuente or o palpar un chasquido o un clic en la articulacin. El rango de movimiento se examina pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos: Abrir y cerrar la boca. Se espera que el espacio de la apertura de la boda sea entre 3-6 cm Mover lateralmente la mandbula inferior a cada lado (se mueve 1-2 cm a cada lado) Protruir y retraer la mandbula La fuerza de estos msculos se evala pidiendo al paciente que cierre bien los dientes mientras palpa los msculos contrados (misma manera de evaluacin de V par craneal). Columna cervical Inspeccionar el cuello, anterior y posteriormente, debe de haber simetra de los pliegues de la piel y msculos, y alineacin de cabeza y hombros. Nos deben apreciarse pliegues cutneos. Los msculos deben presentar un buen tono y ser simtricos en cuanto a tamao; palpacin no debe ser dolorosa y no se deben producir e espasmos musculares El rango de movimientos en la columna cervical pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos Doblar la cabeza hacia delante, mandbula hacia el pecho. Flexin esperada de 45 Doblar la cabeza hacia atrs, mandbula hacia la espalda. Hperextensin esperada de 45 Doblar la cabeza hacia cada lado, oreja hacia hombro. Flexin lateral esperada de 40 Girar la cabeza hacia cada lado, mentn hacia hombro. Rotacin esperada de 70 La fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio se evala manteniendo al paciente en las posiciones anteriores mientras uno aplica fuerza opuesta. Al rotar se evala tambin el XI par craneal. Columna dorsal (torcica) y lumbar Puntos de referencia son las apfisis espinosas de C7 y D1, las escpulas, crestas ilaca y msculos paravertebrales. Las curvaturas de las columnas cervical y lumbar deben ser convexas. Las rodillas y los pies debern estar alineados con el tronco, ver haca delante. La lordosis es frecuente en pacientes obesos y en embarazadas. La cifosis se observa en ancianos. La joroba es una deformidad angula aguda que se asocia con el colapso vertebral de la osteoporosis. Con el paciente de pie se debe palpar las apfisis vertebrales y los msculos paravertebrales. Percutir la sensibilidad dolorosa de la columna empezando percutiendo con la columna y luego los msculos paravertebrales. No deben registrarse espasmos musculares ni dolor con la palpacin ni la percusin. La espalda del paciente deber ser simtrica y plana. Una curvatura lateral o una costilla sobresaliente-sospechar escoliosis.

El rango de movimientos en se valora pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos Doblarse hacia delante por la cintura intentado tocar los dedos de los pies. Flexin esperada de 75-90 Doblarse por la cintura hacia atrs todo lo posible. Hiperextensin esperada de 30 Doblarse hacia cada lado lo mximo posible. Flexin lateral esperada de 35 cada lado Girar la parte alta del tronco desde la cadera, en un movimiento circular ladoespalda-lado, mientras uno sujeta la pelvis. Rotacin del tronco superior esperada de 30 hacia delante y atrs Hombros Inspeccionar el contorno de los hombros, la cintura escapular, las clavculas y escpulas, los msculos de la zona-debe existir simetra. Debe sospecharse una luxacin de hombro cuando este sea asimtrico y aparezca un hueco en uno de ellos. Palpar las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, clavcula, las escpulas, las apfisis coracoides, la tuberosidad mayor del hmero, el surco del bceps y los msculos de la zona. El rango de movimientos en se valora pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos Encogerse de hombros. Que ambos se eleven simtricamente Levantar ambos brazos lateralmente, rectos, por encima de la cabeza. La abduccin de hombro debe ser de 180 Extender y separar hacia atrs ambos brazos por detrs de la espalda. La hiperextensin debe ser de 50 Levantar ambos brazos lateralmente y recto por encima de la cabeza. Abduccin esperada del hombro de 180 Girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo. Aduccin esperada de 50 Colocar ambos brazos por detrs de las caderas, con los codos hacia fuera. Rotacin interna ser de 90 Colocar ambos brazos por detrs de la cabeza, con los codos hacia fuera. La rotacin externa debe ser de 90 Hacer que el paciente mantenga encogidos los hombros, en flexin anterior y abduccin, mientras uno aplica fuerza de oposicin para evaluar los msculos de la cintura escapular. As se evala simultneamente el XI par craneal. Codos Inspeccionar el contorno de los codos del paciente en posicin de flexin y extensin. Los ndulos subcutneos en los puntos de presin puede indicar artritis reumatoide. Observar cualquier desviacin en el ngulo de carga entre el hmero y el radio mientras el brazo se encuentra en extensin pasiva, con la palma de la mano haca delante. Angulo de carga suele ser de 5-15 lateralmente. Angulo de carga lateral que supera 15: cubitus valgus. Angulo de carga medial: cubitus varus.

Una tumefaccin blanda, empastada y fluctuante, con dolor uy localizado en el epicndilo lateral o en los surcos del olcranon y epicndilos, as como el aumento del dolor con la pronacin y supinacin del codo- sospechar una epicondilitis o una tendinitis. El rango de movimientos en se valora pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos Con el codo completamente extendido a 0, doble y estire el codo. La flexin sera de 160; la extensin retornando a 0 o 180 de extensin completa Con el codo flexionado en ngulo recto, girar la mano desde palma abajo hasta palma arriba- 90 Manos y muecas Inspeccionar las caras dorsal y palmar de las manos. Apreciar la presencia de crestas palmares y falngicas. La superficie palmar debe presentar una eminencia tenar en el lado del dedo pulgar y una eminencia hipotecar menos prominente en el lado del dedo meique. La desviacin de los dedos hacia el lado cubital y el cuello de cisne o las deformidades en ojal de los dedos suelen indicar artritis reumatoide. Palpe todas las articulaciones de la mano y mueca, con los siguientes dedos: Interfalngicas: pulgar e ndice. Metacarpofalngicas: Ambos pulgares. Mueca y surco radiocarpiano: con pulgares sobre la superficie dorsal y el resto de los dedos en la superficie palmar de la mueca. Las superficies articulares deben ser lisas, sin ndulos, tumefaccin, empastamiento o dolor al tacto. Una masa dura sobre el dorso de la mueca puede corresponder a un ganglin. Ndulos duros y no dolorosos al tacto de 2-3mm de dimetro se asocian con osteoartristis. Cuando estos se localizan en articulaciones interfalngicas distales se llaman ndulos de Herberden, y cuando se localizan sobre articulaciones interfalngicas proximales se llaman ndulos de Bouchard. Examinar el rango de movimientos de la mano y la mueca pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos: Doblar los dedos hacia delante sobre la articulacin metacarpofalngica. La flexin metacarpofalngica debe ser de 90 y la hiperextensin mxima de 20. Tocar con el pulgar la punta de cada uno de los otros dedos y la base del meique; cerrar el puo. Estos movimientos tienen que ser posibles. Separar los dedos y ponerlos juntos. Tiene que ser posible. Doblar la mano por la mueca, arriba y abajo. La flexin debe ser de 90 y la hiperextensin de 70 Con la palma hacia abajo, mover cada mano a derecha e izquierda. El movimiento radial debe ser de 20 y el cubital de 55 Para evaluar la fuerza de la mano pida la paciente que agarre fuertemente dos de sus dedos. Tambin se pueden emplear las posiciones de extensin de dedos, abduccin y aduccin para evaluar la fuerza de la mano. Caderas Inspeccionar las caderas anterior y posteriormente mientras e paciente est de pie. Puntos de referencia: crestas ilacas y el trocnter mayor femoral. Se deben de observar las asimetras en la altura de las crestas ilacas, en el tamao de las nalgas o en el nmero y situacin de los pliegues glteos. No debe de existir inestabilidad, dolor a la palpacin ni crepitacin al palpar las caderas y la pelvis del paciente (en decbito supino).

Examinar el rango de movimientos de la cadera y la pelvis pidiendo al paciente que realice lo siguientes movimientos: Con el paciente en decbito supino, levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida. Es de esperar un ngulo de flexin de la cadera de hasta 90. Con el paciente en decbito prono o de pie, levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida sin arquear el dorso. Es de esperar un ngulo de hiperextensin de la cadera de 30 o menos Con el paciente en decbito supino, levantar una rodilla hacia el trax dejando la otra pierna extendida. Es de esperar un ngulo de flxin de la rodilla de 120. Siguiendo en decbito supino, girar la pierna lateral y medialmente con la rodilla extendida. Con un movimiento de aduccin, levante pasivamente la otra pierna para permitir un movimiento completo de la pierna que examina. Es de esperar cierto grado de abduccin y aduccin. Tambin en supino, flexionar la rodilla y rotar la pierna hacia dentro, hacia la otra pierna. La rotacin interna normal es de 40 An en supino, colocar el borde lateral del pie sobre la rodilla de la otra pierna; mover la rodilla flexionada hacia la mesa (prueba de Patrick). Es de esperar una rotacin externa de 45. Hacer que el paciente mantenga la cadera flexionada y la rodilla extendida y flexionada mientras el clnico hace fuerza de oposicin para evaluar la fuerza de los msculos de la cadera. Piernas y rodillas Inspeccionar las rodillas y los huecos poplteos en posicin de flexin y extensin, observando los principales puntos de referencia: tuberosidad tibial, cndilos tibiales medial y lateral, epicndilos medial lateral del fmur, tubrculo aductor del fmur y la rtula. Observar la alineacin de las piernas. El ngulo entre fmur y tibia debe ser inferior a 15. Los cambios de alineacin son: el genu valgum (patizambo) y el genu varum (pierna en arco). La excesiva hiperextensin de la rodilla al soportar peso (genu recurvatum) puede indicar debilidad de los msculos cuadrceps. ---Alineacin normal de la piernas: torsin femoral (rotacin del extremo proximal) y curvatura femoral--Palpar el hueco poplteo, observando su tumefaccin o dolor a la palpacin. Palpe despus el espacio articular tibiofemoral, identificando a rtula, la bolsa suprarrotuliana y la almohadilla grasa infrarrotuliana. La articulacin debe ser lisa y firme, no dolorosa a la palpacin, no empastada y sin ndulos ni crepitaciones. Examinar el rango de movimientos de la rodilla pidiendo al paciente que realice lo siguientes movimientos: Doblar cada una de las rodillas. Es de esperar una flexin de 130. Estirar la pierna y forzar la extensin. Es de esperar una extensin completa y una hiperextensin de hasta 15. Se evala la fuerza de los msculos de la rodilla mientras el clnico ejerce fuerza opuesta mientras el paciente efecta flexin y la extensin. Pies y tobillos Puntos de referencia: el malolo medial, el malolo lateral y el tendn de Aquiles. Lo normal es que los malolos sean lisos y redondos, y que los talones y las articulaciones

metatarsofalngicas sean prominentes. La presencia de cuernos y callos indica presin crnica o irritacin. Los pies deben estar alineados con la tipia. El pie varo (dedos hacia dentro) el pie valgo (dedos hacia fuera) son variantes de alineacin frecuentes. Las desviaciones de la alineacin del antepi (metatarso varo o valgo), la pronacin del taln y el dolor o las lesiones suelen producir cambios en la posicin de carga. Lo normal es que el pie presente un arco longitudinal aunque se aplane con el peso. Variaciones: Pie plano y pie cavo. Pie plano suele no producir dolor. Los dedos deben estar rectos y mirando hacia delante, planos y alineados uno con otro. Desviaciones: dedos de martillo-hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con flexin de la articulacin proximal del dedo; dedo en maza-deformidad en flexin en la articulacin interfalngica distal; dedo en garra-hiperextensin de la articulacin metatarsofalangica y la flexin de las articulaciones proximal y distal del dedo. El hallux valgus (juanete) es la desviacin del dedo gordo. Habitual la formacin de una bolsa en el punto de presin-que si se inflama el juanete es doloroso. Calor, rubor, tumefaccin y dolor son signos de una articulacin inflamada. Articulacin metatarsofalngica inflamada en el dedo gordo hace sospechar artritis gotosa. Palpe el tendn de Aquiles y la superficie anterior del tobillo. Engrosamiento del tendn de Aquiles puede indicar una hpierlipidemia. Examinar el rango de movimientos del pie y tobillo pidiendo al paciente que realice lo siguientes movimientos: Apuntar con el pie hacia el techo. La dorsiflexin debe ser de 20. Apuntar con el pie hacia el suelo. Flexin plantar de 45. Doblar el pie y el tobillo moviendo la planta del pie hacia el otro pie y despus hacia fuera, alejandose del otro pie. Inversin de 30 y eversin de 20. Rotar el tobillo, moviendo el pie hacia fuera, y despus hacia el otro pie, mientras el examinador suelta la pierna. Abduccin normal de 10 y aduccin de 20 Doblar y estirar los dedos. Esperar la flexin y extensin de los dedos, sobre todo del dedo gordo. Para valorar la fuerza de los msculos del tobillo, aplicar fuerza opuesta en el paciente mientras el mantiene la dorsiflexin y flexin plantar. Tambin flexin y extensin del dedo gordo, y abduccin y aduccin de tobillo- para evaluar fuerza muscular. OJO: LAS SIGUIENTS TECNICAS ADICIONALES SE RESUMIDAMENTE. MAYORES DETALLES EN LIBRO DE TEXTO. DESCRIBIRAN

Tcnicas Adicionales Medicin de Miembros. Pierna Longitud: Desde espina iliaca anterosuperior hasta el malolo medial del tobillo, cruzando por la cara medial de la rodilla. Brazos. Desde el acromion, pasando por el olcranon hasta la prominencia cubital distal. Evaluacin de mano y mueca Sndrome del tnel Ciertas modalidades de dolor, hormigueos y entumecimientos en la carpiano. mano Prueba de sacudida Cuando paciente muestra un movimiento de la mueca y la mano positivo similar al que uno hace al sacudir hacia abajo un termmetro

Prueba pulgar

abduccin Asla la fuerza del msculo abductor corto del pulgar. Resistencia total a la presin es lo esperado. La debilidad est relacionada con el sndrome del tnel carpiano Signo de Tinel Se percute sobre la mueca del paciente con los dedos ndice. Una sensacin de entumecimiento irradiado desde la muca hacia la mano en la distribucin del nervio mediano es un signo de Tinel positivo y sugiere sndrome del tnel carpiano. Prueba de Phalen Pedir al paciente que mantenga ambas muecas en una completa posicin de flexin palmar con las superficies dorsales presionadas al mismo tiempo durante un minuto. Los hormigueos y las parestesias en la distribucin del nervio mediano son sugestivos de sndrome del tnel carpiano. Evaluacin de la mdula inferior Prueba de la elevacin Evalua irritacin de las races nerviosas o hernias de discos lumbares recta del miembro en los segmentos L4, L5 y S1. Se pide que el paciente acostoado eleve (decbito dorsal) el miembro manteniendo extendida la rodilla. Signo de Lasgue positivo es cuando un paciente no es capaz de elevar el miembro ms de 30 sin experimentar dolor. Prueba de estiramiento Evalua la hernia discal lumbar a niveles de L4, L5 y S1. El dolor debajo de Bragard de la rodilla cuando e miembro est elevado menos de 70, que se (decbito supino) agrava con la dorsiflexin del pie y la rotacin interna de la pierna, est relacionado con una hernia discal en los segmentos L5 o S1. Prueba de extensin de Evalua la funcin de la raz nerviosa L4 y el dolor a la palpacin del la rodilla en posicin nervio citico. El dolor con la extensin o la resistencia, y los intentos sentada para reclinarse con el fin de aliviar la tensin sobre el nervio son signos positivos del dolor del nervio citico. Prueba de extensin Se utiliza para detectar inflamacin de las races nerviosas de los femoral (decbito prono) segmentos L1, L2, L3 y a veces L4. La presencia de dolor con la extensin es un signo positivo de irritacin de la raz nerviosa.. Rodilla Bamboleo. Evaluar derrame de lquido: Presione sobre la bolsa suprarrotuliana y (En extensin) con un dedo de la otra mano, presione hacia atrs contra el fmur. Deje de presionar sbitamente. Un golpe contra su dedo, indica signo positivo Signo del Bombeo Exceso de lquido: Exprima hacia arriba la cara medial de la rodilla 2 o (Rodilla en extensin) 3 veces y golpee despus la cara lateral de la rtula. Positivo: S hay bombeo de retorno de lquido. Prueba de McMurray Desgarros de menisco. Flexione la rodilla por completo. Mantenga la (Decbito Supino y flexin, estabilizando la rodilla a cada lado del espacio articular y rote flexin de rodilla) pie y pierna hacia posicin lateral. Extienda rodilla del paciente a 90 0 y s escucha algn chasquido o limitacin en la extensin = Signo Positivo Signo de Cajn Inestabilidad de la rodilla en plano mediolateral o anterosuperior. (posicin Supina y Estabilice el fmur con una mano y sujete el tobillo con la otra. Trate de rodilla extendida) abducir o aducir la rodilla. Haga que el paciente flexione la rodilla 900, colocando la planta del pie sobre la mesa. Inmovilice el pie con una mano y agarre la pierna con la otra por debajo de la rodilla. Trate de empujar la pierna hacia delante y hacia atrs, s se de da ste movimiento es hallazgo patolgico. Prueba de Apley Desgarro meniscal de la rodilla. Flexione la rodilla hasta 900. Coloque

de

(Decbito Prono) Valoracin de Cadera. Prueba de Thomas. (Decbito supino) Signo de Trendelenburg

su mano sobre el taln y presione con fuerza. Rote la pierna externa e internamente. Cualquier clic, bloqueo o dolor indica signo positivo. Contractura en flexin de la rodilla. Pida que extienda por completo una pierna y que flexione la otra hacia el trax. Si la pierna extendida se levanta indica contractura en flexin de la pierna extendida. Luxaciones de cadera. Pida al paciente que haga equilibrio sobre un pie y despus sobre el otro. Observe desde atrs, s la cresta ilaca desciende en el lado contrario a la pierna de carga, indica un defecto de la cadera que est soportando el peso.

Lactantes Desnude al nio y observe su postura y movimientos espontneos: no deben observarse sacudidas musculares. Inspeccione la espalda en busca de mechones de pelo, depresiones, decoloraciones, quistes o masas cerca de la columna, s encuentra una de stas ltima que transilumine sospeche de meningocele (condicin muy severa de espina bfida en la cual las meninges que son la cubierta protectora del cordn espinal escapan al exterior por una apertura en la columna vertebral) o mielomeningocele. A los 2 aos aproximadamente, el nio debe levantar la cabeza y el tronco desde la posicin prona, dando idea de la fuerza de sus antebrazos. Valorar la curvatura de la columna y fuerza de msculos prevertebrales con el nio sentado. La cifosis de la columna dorsal y lumbar se apreciar en posicin sentada hasta que pueda sentarse sin apoyo. Los pliegues axilar, glteo, femoral y poplteo deben ser simtricos y las extremidades deben moverse libremente. La longitud o circunferencia desigual de las extremidades se asocia con neoplasias intraabdominales. Todos los bebs tienen los pies planos y muchos neonatos tienen una curva en varo de las tibias (torsin tibial, hacia adentro) o una aduccin del antepi (metatarsus adductus) como consecuencia de la posicin fetal. La lnea media del pie debe ser la bisectriz entre los dedos 3 y 4. El antepi debe ser flexible y ponerse derecho en abduccin. Las manos deben abrirse peridicamente, con los dedos totalmente extendidos; con el puo cerrado, el pulgar debe quedar dentro de los dedos. Abra el puo y observe caract. Dermatoglficas: un pliegue simiano (que cruza toda la palma) se asocia con sndrome de Down. Cuente dedos y manos del pie, observando polidactilias y sindactilias. Palpe clavculas y huesos largos (uno de los hallazgos + frecuentes q se pasan por alto en el neonato es la fractura de clavcula). Coloque al beb con el tronco flexionado y palpe las apfisis espinosas, apreciando s es delgada y bien formada, o si est hendida indica posible defecto bfido. Palpe los msculos para evaluar su tono y agarrelo para comprobar su fuerza. Utilice el rango de mov. pasivos para examinar la mov. articular. Maniobra de Barlow Ortolani- Se realiza en todo nio menor de un ao y sirve para detectar dislocacin o subluxacin de la cadera: coloque los pies del nio en decbito supino y flexione 900 caderas y rodillas. Agarre una pierna con una mano, con el pulgar en la parte interna del muslo, la base del pulgar en la rodilla y el resto de sus

dedos agarrando la cara externa del muslo y con la punta de los dedos en el trocnter mayor. Aduccione los muslos al mximo, hasta que se toquen sus dos pulgadas. Presione abajo sobre el fmur, intentando desprender la cabeza del fmur del acetbulo. Abduccione despus los msculos y con las puntas de los dedos sobre el trocnter mayor, haga un movimiento de palanca en direccin opuesta, de forma que las puntas de sus dedos presione de nuevo la cabeza del fmur hacia el centro del acetbulo. Si al hacerlo se escucha un chasquido palpable al hacer presin, sospeche dislocacin.. Displasia Congnita de cadera con luxacin: S evidencia asimetra de los pliegues glteos y abduccin de caderas menor de 1600 , positivo. Prueba del Signo de Allis: Para detectar luxaciones de cadera o acortamiento femoral. Con el nio en posicin supina, flexione las dos rodillas, manteniendo alineados ambos fmures. Colquese a los pies del nio y aprecie la altura de las rodillas, cuando una rodilla est ms baja que la otra, el signo es positivo. Fuerza Muscular: Se valora con el nio erguido con sus manos por debajo de las axilas, si se mantiene erguido, la fuerza muscular del hombro es la adecuada. Torsin Tibial: Se valora con el nio en decbito prono sobre la mesa de exploracin. Flexione 900 una rodilla y alinee la lnea media del pie paralela al fmur. Con el pulgar y el ndice, agarre los cndilos medial y lateral de la tibia. Con la otra mano, agarre los malolos medial y lateral del tobillo, colocando pulgar e ndice en el mismo lado de la pierna. Si sus pulgares no estn paralelos entre s, signo positivo. Lo normal es que sta se resuelva despus de 6 meses de cargar el peso corporal.

Nios Observe como juega y se comporta, para evaluar sistema msculo esqueltico. Evaluar conformacin de las manos. Inspeccionar su columna mientras sta de pie, es normal que tengan curvatura lumbar y abdomen prominente. En los que caminen, valore capacidad para sentarse, gatear y manejo de objetos. Al explorar los huesos, articulaciones y msculos, evale alineacin de piernas y pies. Inspeccione el arco longitudinal del pie y posicin al soportar el peso. El arco queda oscurecido por una almohadilla de grasa que existe hasta los 3 aos. El pie del nio que camina suele estar pronado hacia dentro hasta aproximadamente los 30 meses. Despus suele girar hacia la lnea media del pie. El genu varum (piernas en parntesis) se avala con el nio sentado enfrente y midiendo la distancia entre las rodillas cuando los malolos mediales de ambos tobillos estn juntos. Si hay una distancia superior a los 2.5 cm y un ngulo de la articulacin tibiofemoral aumentado (10-150), signo positivo. ste es frecuente en nios que gatean hasta los 18 meses. Genu Valgum: Se evala con el nio de pie, midiendo la distancia entre los malolos mediales de los tobillos con las rodillas juntas, existe s el espacio es mayor de 2.5cm y s la articulacin tibiofemoral aumenta. Es frecuente en nios de 2 a 4aos de edad. Subluxacin de la cabeza del radio suele denominarse codo de niera, dado que gen. se provoca por un estirn de brazo para vestir al nio, es frecuente y fcil de reducir. Fuerza Muscular: Pida al nio que se ponga de pie, levantndole de la posicin supina, si se levanta sin ayudarse con los brazos, sta es buena.

Signo de Gower: Indica debilidad muscular generalizada, cuando el nio se levanta de una posicin sentada colocando sus manos sobre las piernas y elevando as el tronco.

Adolescentes. Se utilizan las mismas tcnicas que para los adultos. Presentan una ligera cifosis y hombros redondeados, con una distancia interescapular de 12-15 cm.

Alteraciones en Lactantes y Nios. Mielomeningocele, espina bifida: Defectos del tubo neural, que permite la protusin de las meninges y mdula espinal hacia una estructura en forma de saco. Pie Zambo, Equinovaro: Anomala congnita de tobillo y pie. Lo ms frecuente es la inversin del pie a la altura del tobillo con flexin plantar y dedos por debajo del taln. Metatarsus Adductus: Anomala congnita + frecuente del pie, puede ser fija o flexible. No afecta el taln ni el tobillo. Displasia o Luxacin Congnita de la Cadera: La displasia acetabular proviene de un retraso en la osificacin del acetbulo. La subluxacin es una luxacin incompleta, en la que la cabeza del fmur permanece en contacto con el acetbulo, pero los ligamentos estn distendidos, permitiendo el desplazamiento de la cabeza femoral. La Luxacin indica que la cabeza femoral pierde el contacto con la cpsula acetabular. Raquitismo Hipofostatmico: Trastorno gentico dominante ligada al sexo, ocasiona alteracin de la mineralizacin sea. Los nios sufren retraso lineal de crecimiento, genu varum y abscesos dentales. Disostosis Craneoclavicular: Ausencia completa o parcial de clavculas, acompaada de defectuosa osificacin del crneo. Osteocondritis Epifisaria: Debido a traumatismos repetidos sobre la epfisis, produce microfracturas por compresin e insuficiencia vascular. Formas: Enfermedad de LeggCalv Perthes: forma de afectacin de la cadera, frecuente entre 2 y 10 aos, sntoma = cojera. Enf. De Osgood-Schlatter: Afecta rodilla, frecuente entre 9 y 15aos. Sntomas= dolor y tumefaccin de tuberosidad tibial. Distrofia Muscular: Enf. Genticas que implican degeneracin gradual de fibras musculares. Se caracteriza por debilitamiento y atrofia muscular o pseudohipertrofia por infiltracin de grasa. Escoliosis: Produce desnivel de hombros y caderas, deformidad rotacional que implica abombamiento costal y asimetra de flancos en flexin anterior. Afecta ms a las mujeres y progresa durante el inicio de la adolescencia.

Subluxacin de la cabeza del radio (codo de niera): Dislocacin por traccin hacia arriba del brazo con el codo flexionado. Frecuente en nio de 1-4aos. Anteversin Femoral: Fmures rotan medialmente con rtulas mirando hacia fuera. SISTEMA NERVIOSO SNCes la principal red de coordinacin y control corporal. Cerebro y medula espinal. SN Perifrico lleva informacin desde el SNC. Nervios motores, sensitivos y ganglios. SN Autnomo regula el medio interno corporal, sobre el que el individuo no tiene control voluntario. Se divide en: SIMPATICO: pone en accin al organismo durante los perodos de tensin fisiolgica y psicolgica. PARASIMPATICO: funciona de forma complementaria y como contra balance para conservar los recursos del organismo y mantener las funciones corporales cotidianas. ENCEFALO recibe su aporte sanguneo de las: 2 a. cartidas int, 2 a. vertebrales y a. basilar. 3 unidades principales: Cerebro, cerebelo y tronco enceflico. CEREBRO formado por 2 hemisferios cerebrales. La corteza cerebral: funciones mentales ms avanzadas, movimiento en general, percepcin, comportamiento. Lbulo Frontal: contiene la corteza motora asociada con el mov. Voluntario del esqueleto y los mov. Motores repetitivos finos. Lbulo Parietal: procesamiento de los datos sensoriales recibidos. Colabora en la Interpretacin de sensaciones tctiles, gustativas, olfativas, visuales y auditivas. Reconocimiento de las partes del cuerpo y propiocepcin. Lbulo Occipital: centro principal de la visin. Interpretacin de datos visuales. Lbulo Temporal: percepcin e integracin de los sonidos y de determinar su procedencia. Integracin del gusto, olfato equilibrio. Sistema lmbico: patrones del comportamiento. CEREBELO ayuda a la corteza motora cerebral a integrar el mov. Voluntario. Integrado con el sist. Vestibular, utiliza los datos sensoriales para equilibrar el tono musc, equilibrio. TRONCO ENCEFALICO es la va entre la corteza cerebral y la medula espinal. Controla funciones involuntarias. Talamo: es el > centro de integracin para la percepcin de varias sensaciones como dolor y temperatura. Mantiene la sensacin de conciencia, alerta y atencin. Estructura Mdula oblongata NC IX-XII Estructuras del tronco cerebral y sus funciones Funcin Actividades respiratoria, circulatoria y vasomotora; aloja el centro respiratorio Reflejo de deglucin, tos, vmito, estornudo e hipo Centro de referencia de las principales vas espinales ascendentes y descendentes, y decusacin de la piramidal

Puente NC V-VIII Mescencfalo NC III-IV Diencfalo NC I-II Tlamo

Epitlamo hipotlamo

Glndula pituitaria

Reflejos de actividad pupilar y movimientos oculares Regula la respiracin; aloja parte del centro respiratorio Controla la accin de los msculos voluntarios mediante las vas corticoespinales Centro reflejo de los movimientos del ojo y de la cabeza Va de retransmisin auditiva Trayecto de la va corticoespinal Retransmite impulsos entre cerebro, cerebelo, puente y mdula Integra todos los impulsos sensoriales (excepto el olfativo) y desde el cerebro antes de que se distribuyan a las correspondientes zonas de asociacin sensorial Integra los impulsos entre la corteza motora y el cerebro, influyendo sobre los movimientos voluntarios y la respuesta motora Controla el estado de conciencia, la percepcin consciente de las sensaciones y los sentimientos abstractos Aloja la glndula pineal Conducta y desarrollo sexual Principal centro de proceso de estmulos internos procedentes del SNAutonomo Mantiene el control de la temperatura corporal, el metabolismo del agua, la osmolaridad de los lquidos corporales, la conducta de alimentacin y la actividad neuroendocrina Control hormonal del crecimiento, lactancia, vasoconstriccin y metabolismo

Nervios Craneales: son nervios perifricos que nacen del cerebro. Los nervios craneales Nervios Funcin craneales Olfatorio (I) Sensitiva: recepcin e integracin de los olores ptico (II) Sensitiva: agudeza visual y campos visuales Motor ocular Motora: eleva los prpados, la mayora de los movimientos oculares comn (III) Parasimptica: constriccin pupilar, cambio de forma del cristalino Pattico (IV) Motora: movimiento del ojo hacia dentro y fuera Trigmino (V) Motora: abertura y cierre de la mandbula, masticacin Sensitiva: sensibilidad de la crnea, iris, glndulas lagrimales, conjuntiva, prpados, frente, nariz, mucosas nasal y bucal, dientes, lengua, odos, piel de la cara Motor ocular Motora: movimiento lateral del ojo externo (VI) Facial (VII) Motora: movimientos de los msculos de la expresin facial excepto los de la mandbula, cierre de los ojos, sonidos labiales (b, m, w y vocales abiertas) Sensitiva: gusto(2/3 anteriores de la lengua), sensibilidad de faringe Parasimptica: secrecin de saliva y lgrimas Acstico (VIII) Sensitiva: odo y equilibrio Glosofarngeo Motora: msculos voluntarios de deglucin y fonacin (IX) Sensitiva: sensibilidad de nasofaringe, reflejo de arcada, gusto (tercio posterior de la lengua) Parasimptica: secrecin de glndulas salivales, reflejo carotdeo

Vago (X)

accesorio (XI) Hipogloso (XII)

Motora: movimientos voluntarios de la fonacin (sonidos guturales) y deglucin Sensitiva: sensibilidad detrs del pabelln auricular y externo final del conducto auditivo externo Parasimptica: secrecin de enzimas digestivas; peristalsis; reflejo carotdeo; actividad involuntaria del corazn, pulmones y tracto digestivo Motora: gira la cabeza, encoge los hombros, algunas acciones de fonacin Motora: movimientos de la lengua en la articulacin de determinados sonidos (l, t, n) y deglucin

Ganglios basales: parte del sist. Extrapiramidal. Centro de procesamiento entre la corteza cerebral y tronco enceflico sup. Medula espinal: comienza en el foramen magnum y termina a nivel de L1aL2 . la materia blanca: tiene tractos ascendentes y descendentes. La materia gris tiene cuerpos neuronales. Tractos medulares descendentes: se originan en el cerebro. Renen los impulsos que llegan a diversos grupos musculares. La va piramidal es la principal va motora que lleva los impulsos para realizar mov voluntarios. Tractos medulares ascendentes: facilitan las seales sensoriales necesarias para tareas complejas de discriminacin. Los tractos espinotalamicos llevan fibras para las sensaciones de tacto ligero e impreciso, presin temperatura y dolor. Neuronas motoras sup: originadas en el SNC, forman vas descendentes desde el cerebro hasta la medula espina. Funcin: influir para modificar arcos y circuitos de reflejos espinales. Neuronas motoras inf.: se originan en el cuerno ant. De la medula espinal y termina en fibras musc. Los pares craneales tambin son neuronas motoras inferiores. Nervios espinales: surgen de la medula espinal. Son 31 pares de nervios raqudeos. c/u sale x un agujero intervertebral. Las ramas ant de ciertos nervios raqudeos se combinan para formar plexos nerviosos. En el interior de la medula espinal c/n. raqudeo se divide en 1 raz ventral y 1 dorsal. Las fibras motoras de la raz ventral llevan impulsos dsd la medula espinal hacia los musc. Y glndulas del organismo. Las fibras sensitivas de la raz dorsal llevan los impulsos sensoriales dsd los receptores sensitivos hacia la medula espinal. El > desarrollo cerebral tiene lugar en el primer ao de vida, tambin se produce la mielinizacin del cerebro y del SN. En el Neonato existen los siguientes reflejos primitivos: Bostezo Estornudo Hipo Parpadeo por deslumbramiento o x sonidos graves Constriccin pupilar ante la luz

 Retirada ante estmulos La maduracin motora tiene lugar en direccin cfalo-caudal. El control motor de cabeza y cuello se desarrolla en primer lugar, luego el del tronco y extremidades. En los nios hay una variabilidad de temporizacin del desarrollo motor. El crecimiento cerebral contina hasta los 12-15 aos de edad. LACTANTES Historia prenatal: salud de la madre, medicaciones, infecciones, exposicin a toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes, sensacin de encontrarse bien, sangrado, historia de traumatismo o tensin, vmitos persistentes, hipertensin, consumo de alcohol o drogas. Historia del nacimiento: puntuacin Apgar, edad gestacional, peso al nacer, presentacin, empleo de instrumentos, parto prolongado o sufrimiento fetal. Estado respiratorio al nacer: respira espontneamente, necesita oxgeno, apnea prolongada, cianosis, intentos de resucitacin. Salud del neonato: ictericia, infecciones, convulsiones, irritabilidad, succin o deglucin mal coordinadas. Anomalas congnitas, procesos incapacitantes mltiples. NIOS Hitos en el desarrollo: Edad de consecucin: sonrisa, control de la cabeza en posicin prona, presin, transferencia de objetos entre las manos, darse la vuelta, sentarse, gatear, caminar independientemente, patrones similares en hermanos.

Perdida de funciones previamente conseguidas: cambios en la velocidad del

desarrollo; progreso adecuado hasta cierta edad con progresin lenta a partir de entonces; siempre ha realizado lentamente las tareas. Actividades de autocuidado: vestido, arreglo, comida. Comportamiento impulsivo. Problemas de salud: Cefaleas, vmitos inexplicados, letargia, cambios de personalidad. Actividad comicial: asociada con fiebre, frecuencia, duracin, carcter de los movimientos. Torpeza, marcha inestable, debilidad muscular progresiva, cadas inexplicables, dificultad al subir y bajar escaleras y al levantarse del suelo.

Normalmente no se evalan tacto ni olfato. Los hallazgos inesperados indican traumatismo o lesin del hemisferio cerebral o una lesin local del nervio. OLFATORIO (I) Tener 2 o 3 triviales con aromes familiares. Utilice primero el de la sustancia menos irritante para no alterar la sensibilidad del paciente a los olores ms suaves. El paciente debe cerrar los ojos y tener ocluido un orificio nasal.

EXPLORACION de NC

 Mientras se sujeta el vial abierto debajo de la nariz, el paciente deber hacer una inspiracin profunda para que el olor alcance la parte sup de su nariz y se distribuya x la mucosa olfatoria. Pida al paciente que identifique el olor. Repita el proceso con el otro orificio nasal y diferente olor. Ofrecer varios olores distintos con demasiada rapidez puede confundir el sentido del olfato. El paciente debe ser capaz de percibir un olor en cada lado y normalmente identificarlo. ANOSMIA: Perdida del sentido del olfato o incapacidad para discriminar olores, puede estar producida x un traumatismo en la lamina cribiforme o x presin del tracto olfatorio. MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO (III, IV Y VI) cuando se valoran en pacientes con cefaleas internas que no remiten, hay que evaluar el movimiento de los ojos para comprobar si existe o no mirada lateral temporal. El motor ocular externo (VI) es uno de los que primero que se ve afectada su funcin si existe aumento de la p/ intracraneal. TRIGEMINO (v)se valora observando la cara en busca de atrofias musc. Desviacin lateral de la mandbula o fasciculaciones. Pida al paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras palpa los msculos sobre la mandbula y evalu su tono muscular debe ser simtrico y sin fasciculaciones. El paciente con los ojos cerrados, toque cada lado de su cara, el cuero cabelludo, la mejilla y la barbilla., utilizando los bordes afilado y romo de un clip. Pida al paciente que le diga si nota sensacin de toque o pinchazo. La sensibilidad de la mucosa bucal se explora con un aplicador de madera. Deber existir una discriminacin sensitiva simtrica en la cara ante cualquiera de estos estmulos. Para comprobar el reflejo corneal, haga que el paciente mire hacia arriba y tocar suavemente la cornea de un ojo con un bastoncillo de algodn. Deber producirse un parpadeo ante la estimulacin corneal. Los que usan lentes pueden tener un reflejo < o ausente. FUNCION SENSITIVA: (VII Y IX): La parte lateral de la lengua es la zona especfica de deteccin de sabores. VII dulce y salado.

IX amargo y cido.
VAGO (X) FUNCION SENSITIVA: Reflejo de arcada: tocar la parte post de la faringe del paciente con un aplicador mientras observa el movimiento hacia arriba del paladar y la contraccin de los msculos de la faringe. La vula debe permanecer en la lnea media. FUNCION MOTORA: inspeccionar la simetra del paladar blando. Pedir al paciente que diga ah y observar el mov del paladar blando y de la vula en busca de

asimetras. Si esta lesionado el vago o el glosofarngeo el paladar blando no se mover y la vula se desviara de la lnea media. Tcnicas de exploracin de los nervios craneales Nervios Tcnica Craneales NC I (olfatorio) Compruebe la capacidad para identificar aromas familiares, con un orificio nasal tapado cada vez NC II (ptico) Compruebe la visin con las cartas de Snellen y de Rosenbaum (visin cercana) Realice la exploracin oftalmoscpica del fundus Compruebe los campos visuales por confrontacin y extincin de la visin NC III, IV y VI Inspeccione la cada de parsitos (motor ocular Inspeccione el tamao de las pupilas para valorar la igualdad y comn, pattico respuesta directa y combinada a la luz y acomodacin y motor ocular Prueba de movimientos extraoculares externo) NC V Inspeccione la cara para valorar atrofia muscular y temblor (trignimo) Palpe los msculos mandibulares para valorar el tono y la fuerza con el paciente apretando los dientes Compruebe el dolor superficial y la sensacin tctil de cada rama (compruebe la sensacin trmica si aparecen hallazgos inesperados ante dolor y tacto) NC VII (facial) Funcin sensitiva: Inspeccione la simetra de los rasgos faciales con distintas expresiones (sonrer, fruncir el entrecejo, inflar los carrillos, arrugar la frente) Compruebe la capacidad para identificar los gustos dulce y salado a cada lado de la lengua. Escuche en la conversacin si hay dificultad para pronunciar los sonidos labiales (b,m,p). La debilidad muscular se evidencia por la inclinacin de la boca hacia un lado, el aplanamiento del pliegue nasolabial o la cada del parpado inferior. NC VIII Compruebe el sentido del odo mediante pruebas de cuchicheo o (acstico) audiomtricas Compare la conduccin sea y rea del sonido Compruebe la lateralizacin de los sonidos. La funcin vestibular se explora de forma habitual mediante la prueba de ROMBERG. NC IX Compruebe la capacidad para identificar los gustos amargo y agrio (glosofarngeo) Compruebe el reflejo de arcada y la capacidad de deglutir NC X (vago) Inspeccione el paladar y la vula para valorar la simetra durante la emisin de sonidos y en el reflejo de arcada Observe las dificultades para deglutir Evale la calidad de los sonidos guturales (presencia de voz nasal o ronquera) Compruebe la fuerza del msculo trapecio (encoger los hombros contra resistencia) NC XI (espinal Compruebe la fuerza del msculo esternocleidomastoideo (girar la accesorio) cabeza a ambos lados contra resistencia). NC XII Inspeccione la lengua dentro y fuera de la boca para valorar simetra, (hipogloso) temblor y atrofia Inspeccione los movimientos de la lengua hacia la nariz y la barbilla Compruebe la fuerza de la lengua (musc. Lingual) con su ndice sobre la mejilla del paciente mientras ste empuja con ella Evale la calidad de los sonidos linguales (l, t, d, n)

FUNCION PROPIOCEPTIVA Y CEREBELAR COORDINACION Y MOV FINOS: MOVIMEINTOS RPIDOS Y RITMICOS ALTERNANTESel paciente sentado. Pdale que golpee sus rodillas con las manos, alternando la palma y el dorso c/vez mas rpido. PRESICION DE MOVIMEINTOS: Prueba dedo-dodo con ojos abiertos Prueba dedo-nariz con ojos cerrados Prueba taln-espinilla con el paciente sentado o en supino. ESTABILIDAD EQUILIBRIOse evala inicialmente con la prueba de ROMBERG: Pdale al paciente que se incorpore con los pies juntos y los brazos a los lados (primero con los ojos abiertos luego cerrados). La ausencia de equilibrio o romberg positivo, indica ataxia cerebelosa, disfuncin vestibular o prdida sensorial. MARCHAobserve como camina con los pies desnudos, detectar los movimientos simultneos de brazos y piernas y la postura erecta. Observe cualquier lateralizacin. La marcha debe ser suave, regular, rtmica y simetrica en cuanto a la longitud de las zancadas. Caractersticas de los patrones de marcha patolgicos marcha Caractersticas Hemiparesia La pierna afectada est rgida y extendida, con flexin plantar del pie; el espstica movimiento del pie se produce por la lateralizacin de la cadera hacia arriba en el lado afectado; el pie se arrastra, a menudo sobre los dedos, o gira rgidamente hacia afuera y adelante (circunduccin); el brazo afectado permanece en flexin y aduccin y no se balancea Dipleja El paciente da pasos cortos, arrastra todo el pie sobre el suelo; las espstica piernas estn extendidas, y las caderas tienden a cruzarse una por (en tijera) delante de la otra a cada paso debido a la lesin en el haz piramidal Marcha Cadera y rodilla se elevan excesivamente al levantar el pie en flexin equina plantar del suelo; el pie vuelve al suelo con una palmetada; el paciente no puede caminar sobre sus talones. Marcha Las piernas se mantiene separadas y el peso se cambia de lado a lado distrfica en una marcha de patos; debido a la debilidad de los musc abductores de la cadera; el abdomen a menudo sobresale, y la lordosis es frecuente Marcha Piernas muy separadas, se elevan mucho y caen bruscamente a cada tabtica paso, el taln deja huella en el suelo Ataxia Los pies del paciente tienen una amplia base de sustentacin; los cerebelosa escalonamientos y sacudidas hacia uno y otro lado se acompaan del balanceo del tronco Ataxia Marcha con amplia base de sustentacin; los pies se lanzan hacia sensitiva adelante y hacia afuera, apoyando primero los talones y despus los dedos; el paciente mira el suelo antes de apoyar el pie; existe un signo de Romberg positivo Marcha La postura del paciente es inclinada y el cuerpo se mantiene rgido; los parkinsoniana pasos son cortos y arrastrados con vacilacin al inicio y dificultad para detener la marcha

Distona Marcha atxica Cojera antlgica

Movimientos de baile en sacudidas sin direccin aparente Se producen cadas incontroladas El paciente limita el tiempo de carga de peso del cuerpo sobre el miembro afectado para disminuir el dolor.

FUNCIN SENSITIVA Todas las exploraciones son con los ojos cerrados. FUNCIONES SENSITIVAS PRIMARIAS TACTO SUPERFICIALTocar la piel del paciente con un algodn y pedirle que diga donde o cuando nota la sensacin.

DOLOR SUPERFICIAL alternar sin secuencia predecible el borde agudo

y romo de un objeto, tocar la piel del paciente. Dejar un lapso de 2 seg. Para evitar el efecto sumatorio. Pida que le diga cuando pincha o no y en donde.

TEMPERATURA Y P/PROFUNDA solo se comprueba cuando no esta

intacta la sensacin de dolor superficial. En la P/profunda se debe apretar con fuerza el trapecio la pantorrilla o el bceps.

VIBRACIONcoloque el mango de un diapasn sobre distintas

prominencias seas, comenzando por las articulaciones mas distales. Deben comprobarse siempre el esternn, el hombro, el codo la mueca, las articulaciones de los dedos, espinillas, tobillos y dedos de los pies. Debe de notarse una sensacin de hormigueo.

POSICION DE LAS ARTICULACIONES mantenga la articulacin que va

analizar por sus caras laterales. Primero debe colocar el dedo en posicin neutra luego baje o eleve el dedo y pregunte al paciente hacia donde lo ha movido. FUNCIONES SENSITIVAS CORTICALES O DISCRIMINATORIAS: mide la capacidad para interpretar las sensaciones. El paciente debe permanecer con los ojos cerrados. ESTEREOGNOSISreconocimiento de objetos por medio del tacto Agnosia tctil: imposibilidad de reconocer objetos por tacto. DISCRIMINACION DE DOS PUNTOS Emplee 2 agujas esteriles para comprobar las distancias minimas a las que se puede diferenciar dos puntos. Parte del cuerpo lengua Punta de los dedos de las manos Dedos de los pies Palmas de las manos Trax y antebrazo espalda Antebrazos y muslos Distancia en mm 1 2-8 3-8 8-12 40 40-70 75

FENOMENO DE EXTINSIN Toque con 2 agujas estriles 2 zonas diferentes del cuerpo y pregntele al paciente cuantos estmulos nota y donde. GRAFESTESIA Trazar una letra o un numero. LOCALIZACION DE PUNTOS tocar una zona de la piel y pregunte al paciente que indique la zona tocada.

REFLEJOS
REFLEJOS SUPERFICIALES: Con el paciente en decbito supino golpee c/cuadrante del abdomen con el mango del martillo de reflejos. Debe de observarse un ligero movimiento del ombligo hacia el rea de estimulacin, = en ambos lados. El signo de babinski se observa cuando se observa una dorsiflexin del dedo gordo con o sin separacin en abanico de lo otros dedos. Esta reaccin es normal en nios menores de 2 aos. REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS:

REFLEJO DEL BCEPS flexione hasta 45 el codo del paciente.

Palpe el tendn en la fosa antecubital. Ponga su pulgar sobre el tendn golpee su pulgar con el martillo no directamente sobre el tendn. Flexion del codo visible o palpable. REFLEJO BRAQUIORRADIAL flexione hasta 45 el codo del paciente y haga que el antebrazo de l repose sobre su brazo, con la mano ligeramente pronada. Pronacin del antebrazo y flexin del codo. REFLEJO DEL TRCEPS flexione hasta 90 el codo y el brazo del paciente, golpee directamente el tendn del trceps sobre el codo. Extensin del codo visible o palpable. REFLEJO ROTULIANO flexione hasta 90 la rodilla del paciente, dejando que cuelgue libremente. Sujete el muslo con su mano golpee el tendn rotuliano. Extensin de la pierna. REFLEJO AQUILEO con el paciente sentado, flexione la rodilla 90 y mantenga el tobillo en posicin neutra, manteniendo el taln del pie con su mano. Golpee el taln de Aquiles a nivel del malolo. Contraccin del musc. Grastrocnemio produce flexin plantar del pie. CLONUSsi los reflejos son hiperactivos, poner el pie bruscamente en dorsiflexin, mantenindolo flexionado. No deben palparse movimientos rtmicos de oscilacin entre la dorsiflexin y la flexin plantar. Motoneurona inferior: ausencia de reflejos Flacidez muscular

Motoneurona superior: hiperactivida de reflejos Espasticidad muscular, posibles

contracturas Atrofia muscular escasa o ausente, pero fuerza disminuida Reflejos tendidos profundos y abdominales hiperactivos; reflejo plantar ausente Ausencia de fasciculaciones La lesin por encima del tronco del encfalo afectar al lado opuesto del cuerpo Si se afecta , parlisis de la parte inferior de la cara

Prdida del tono y de la fuerza muscular, atrofia muscular Reflejos tendinosos profundos, plantar y abdominales disminuidos o ausentes Fasciculaciones Cambios en los msculos inervados por el nervio afectado, generalmente del mismo lado de la lesin Parlisis de Bell, si se afecta la cara; sin deterioro de la coordinacin

Puntuaciones de los reflejos tendinosos profundos Grado Respuesta en el reflejo tendinoso profundo 0 Sin respuesta 1+ Lento o disminuido 2+ Respuesta activa o esperada 3+ Ms brusco de lo esperado, ligeramente hiperactivo 4+ Brusco, hiperactivo, con clonus intermitente o transitorio OTRAS TECNICAS MONOFILAMENTO 5.07. SIGNOS MENINGEOS: SIGNO DE BRUDZINSKI signo positivo: Puede apreciarse cuando hay rigidez de la nuca. La flexin involuntaria de las caderas y las rodillas al flexionar el cuello constituye otro signo positivo de irritacin menngea. SIGNO DE KERNING se evala flexionando la pierna por la cadera y la rodilla con el paciente en supino y despus se intenta estirar la pierna. El signo positivo de kerning consiste en dolor en la parte inf de la espalda y resistencia al estiramiento de la pierna e indica irritacin menngea.

LACTANTES
Observe la simetra y suavidad de sus movimientos. La succin y deglucin tambin son funciones del cerebelo. Los puos suelen estar cerrados hasta los 3 meses pero no de forma constante. Los movimientos programados (agarrar y alcanzar objetos) empiezan aprox. A los 2 meses. A los 6 meses pueden agarrar los objetos con una mano. Pasarse el objeto de una mano a otra a los 7 meses o soltarlo premeditadamente a los 10 meses. Los reflejos rotulianos estn presentes al nacer y el braquiorradial y aquleo aparecen a los 6 meses. Para comprobar los reflejos se utiliza el dedo y no el martillo. Siempre hay contraccin.

 1-2 movimientos clnicos son normales. Hasta los 16-24 meses encontrara positivo el signo de babinski, temblor NC NC II, III, IV, VI Evaluacin indirecta del nervio craneal en recin nacidos y lactantes Procedimientos y observaciones Reflejo de parpadeo ptico: haga brillar una luz ante los ojos abiertos del nio; observe el rpido cierre de los ojos y la flexin dorsal de la cabeza; la ausencia de respuesta puede ser indicativa de problemas en percepcin de la luz Mira con intensidad a un objeto o cara cercana Enfoca y sigue los objetos con ambos ojos Maniobra de ojos de mueca Reflejo de raz; toque un ngulo de la boca del nio; ste tender a abrir la boca y a girar la cabeza en la direccin del estmulo; si el nio ha comido hace poco tiempo, la reaccin ser escasa o nula Reflejo de succin: site un dedo sobre la boca del nio y sienta cmo tiende a chuparlo; la lengua del nio deber elevar su dedo hacia arriba con un fuerza adecuada; note la presin, la fuerza y el tipo de movimiento de la boca Observe la expresin facial del nio cuando llora; not la capacidad para arrugar la frente y la simetra de la sonrisa Reflejo de parpadeo acstico: haga palmear sus manos a unos 30 cm del odo del nio, evitando producir una corriente de aire; note el parpadeo en la respuesta al sonido; la ausencia de respuesta despus de 2-3 das puede indicar posibles problemas de audicin; el nio suele habituarse a la repeticin de la prueba El nio mueve los ojos en la direccin del sonido; se inmoviliza ante sonidos de tono agudo Maniobra de ojos de mueca; cojas al nio por las axilas y mantngalo en posicin recta con su cara frente a la suya; haga girar al nio primero en una direccin y luego en otra; sus ojos debern rotar en el sentido del giro y pasar a la direccin opuesta cuando el giro se detenga; si ellos no se produce, debe sospecharse una posible alteracin vestibular o parlisis muscular ocular Reflejo de deglucin y de nuseas Capacidad de coordinacin para succionar y deglutir Pellizque la nariz del nio; abrir la boca y la punta de la lengua asomar en el centro de los dedos y dorsiflexin del dedo gordo.

NC V

NC VII NC VIII

NC IX y X NC XII

REFLEJOS PRIMITIVOS EVALUADOS MENOS FRECUENTEMENTE EN LACTANTES REFLEJO Tcnica y hallazgos (aparicin) GLABELA Con su dedo ndice, golpee bruscamente el puente de la nariz (nacimiento) entre los ojos del nio cuando este tenga los ojos abiertos; observe el parpadeo sbito y simtrico de los ojos; el nio debe parpadear ante los primeros 4-5 golpecitos.

GALANT O CURVATURA DEL TRONCO (desde el nacimiento hasta las 4 semanas) LANDAU (desde el nac. Hasta los 6 meses)

Suspenda al nio, en posicin prona, sobre una de sus manos o sobre una superficie plana; golpee un lado de la espalda entre los hombros y los glteos, a unos 4-5 cm de la espina dorsal; observe la curvatura del tronco hacia el lado golpeado; repita en el otro lado. Suspenda al nio, en posicin prona, sobre sus 2 manos de forma que los brazos y piernas se extiendan a ambos lados de sus manos; observe la capacidad del nio para levantar su cabeza y extender su columna en un plano horizontal. PARACAIDAS (de 4 Mantenga el nio suspendido en posicin prona, y lentamente, a 6 meses) baje la cabeza hacia una superficie; observe como extiende sus brazos y manos para protegerse; el reflejo NO DEBE DESAPARECER CON EL PASO DEL TIEMPO. ENDEREZAMIENTO Con el nio en posicin supina, ladee lateralmente su cabeza; DEL CUELLO (3 observe como gira todo su cuerpo en la direccin hacia la que se meses) volvi la cabezaREFLEJOS PRIMITIVOS EVALUADOS SISTEMATICAMENTE EN LACTANTES REFLEJO Tcnica y hallazgos (aparicin) AGARRE La cabeza del nio en la lnea media, toque la palma de la mano del PALMAR nio en su lado cubital, note la fuerza con la que agarra su dedo; la (nac.) lactancia facilita este reflejo ; debe ser ms fuerte entre 1 y 2 meses de edad y desaparecer a los 3 meses AGARRE Toque la planta del pie del nio en la base de los dedos; stos deben PLANTAR doblarse hacia abajo; debe ser fuerte hasta los 8 meses de edad (nac.) MORO ( nac.) Con el nio en posicin semisentada, deje caer hacia atrs la cabeza hasta un ngulo de 30; observe la simetra de la abduccin y la extensin de los brazos; los dedos se abren en abanico hacia afuera y los dedos ndice y pulgar forman una C; entonces los brazos se aducen en un movimiento de abrazo, despus se relajan y flexionan; las piernas pueden mostrar un patn de respuesta similar; el reflejo disminuye su fuerza a los 3-4 meses y desaparece a los 6 meses COLOCACION Mantenga erguido al nio sujetndolo por debajo de los brazos, cerca (4 das) de una mesa o una silla; haga que el dorso del pie toque con el borde de la mesa o de la silla; observe la flexin de las caderas y rodillas, y cmo levanta el pie para ponerlo encima de la mesa; la edad a la que desaparece es variable PASOS (entre Mantenga erguido al nio sujetndolo por debajo de los brazos y haga el nac y las 8 que la planta de los pies toquen en la mesa; observe la flexin y sem) extensin alternante de las piernas; simulando que camina; desaparece antes de que el nio camine de forma voluntaria Cervical Con el nio en supino, relajado o durmiendo, gire su cabeza hacia un tnico o DE lado de forma que la mandbula quede encima del hombro; observe la ESGRIMA ( 2- extensin del brazo y la pierna del lado a donde se gira la cabeza, y la 3 meses) flexin del brazo y pierna contralaterales; mueva la cabeza al otro lado, observando la postura contraria de las extremidades; este reflejo disminuye a los 3-4 meses de edad, para desaparecer a los 6 meses; preocpese si el nio no muestra reflejos o parece bloqueado en

posicin de esgrima; este reflejo debe desaparecer antes de que el nio ruede o sea capaz de llevarse las manos a la cara

NIOS
Observe como juega el nio, su marcha y su coordinacin motora fina. El nio que esta comenzando a caminar muestra una marcha con una amplia base de sustentacin, mientras que el > camina con los bastante cercanos, su equilibrio es > y se recupera mejor cuando se desequilibra. La marcha taln-dedo, brincar y saltar son capacidades de coordinacin que desarrolla el nio pequeo. Se pueden utilizar 3 monedas para evaluar movimientos extraoculares, visin y la audicin (cada de la moneda al suelo). Pida al nio que se encuentra parado que recoja una moneda del suelo (prueba de la visin y del equilibrio). Coloque una moneda humedecida en la nariz del nio y pdale que camine a travs de la habitacin (marcha y postura. Haga que el nio balancee una moneda sobre la nariz y el dorso de c/u de las manos extendidas (prueba de ROMBREG). Utilice figuras geomtricas en la grafestesia. Dibuje c/figura 2 vcs o pregunte al nio si son =s o distintas. Tcnicas para explorar los nervios craneales en nios pequeos Nervios Tcnica y observaciones craneales NC II Si el nio coopera, puede comprobarse la visin con la carta E de Snellen o la De dibujos. Los campos visuales pueden explorarse pero inmovilizando la cabeza del nio si es necesario NC III, IV y VI Haga que le nio siga un objeto con los ojos, inmo0vilizando su cabeza si fuera necesario. Intente mover el objeto siguiendo los puntos cardinales de la mirada. NC V Compruebe como mastica el nio una galleta o una pasta, observando la fuerza bilateral de la mandbula Toque la frente y las mejillas del nio con un algodn o un cordn, observando como se lo quita de encima NC VII Observe la cara del nio cuando se re, frunce el entre ojo o llora Pdale que le ensee sus dientes Infle sus carrillos y pdale al nio que lo imite. NC VIII Realice una valoracin audimtrica. NC IX y X Provoque el reflejo de arcada. NC XI y XII Instruya a los nios mayores para que saquen la lengua y encoja los hombros o eleve los hombros.