Acupuntura - Ficha para Anamnese

Nome:
Responsvel:
Endereo(s):

Idade:
Parentesco:

Atividade/Profisso:
Sexo: Feminino Masculino
Lado dominante: Direito Esquerdo

DATA:
Telefone(s):
Presso arterial:

Principais Queixas: ____________________________________________________

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Histrico de problemas/doenas:__________________________________________
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Realizou alguma cirurgia? Sim No
Qual o motivo? ___________________________________________
Est fazendo algum tratamento? Sim No
Para qual patologia ? Qual a terapia ? _________________________________
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ATENO FARMACUTICA
Medicamentos prescritos: _______________________________________________
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Demais drogas utilizadas: _______________________________________________
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Nome do paciente
Idade - Sexo - Estado Civil - Profisso
Telefone para contato
Data da entrevista
H outro mdico ( terapeuta ) que est atendendo o paciente ? Se houver tome o nome e telefone de
contato do mesmo.
Queixa Principal e Durao
Histria da Q. P.
Como surgiram os sintomas da queixa principal - como se manifestam fsica ou mentalmente - qual
sua regularidade - vem acompanhados de sintomas secundrios - refere que melhoram ou pioram
com alguma coisa
Dores no corpo - Localizao
Como so: Facada, Pontada, Queimao, Aperto, Clicas, outra
Tem irradiao - Melhora / Piora com - Durao - Acompanhada de
outros dados
Perturbaes auditivas, olfativas ou visuais
Sente vertigens ou tonturas
Fraqueza ou tremores nos membros
Sensaes no peito ( palpitao, agitao, vazio, peso, queimao, angustia, outros )
Sente Frio ou Calor no corpo- Em que parte do corpo - Sente medo de Calor ou Frio - Sente calafrios
Apresentou febre atualmente - Se teve, chegou a quanto - Em que perodo do dia
Acompanhada de - outros dados
Apetite: Falta ou Excesso - Come muito ou pouco - Sente preferencia / repugnncia por determinado
sabor
Como se sente aps refeio - Prefere alimentos quentes ou frios - Sente sabores ou odores na boca
Tem muita sede - Bebe em muita quantidade - Que tipo de bebidas prefere - Prefere quente ou fria
outros dados
Transpirao: Em que parte do corpo - Em que perodo do dia - Quantidade - Caractersticas
( Densidade, cheiro, colorao ) - Acompanhada de - outros dados
Intestinos funcionam - Com que freqncia - Consistncia, cor, cheiro e quantidade - Apresenta
sangramento ao evacuar - Restos de alimentos - Sensao de peso ou prolapso anal - Queimao
defecao - outros dados
Urina: Quantas vezes ao dia - Quantidade - Urina por completo - Dor ao urinar - Cor e odor - Presena
de sangue na urina - outros dados
Dorme bem - Difcil pegar no sono ou despertar - Acorda noite - Sono agitado - Tem sono excessivo
Consegue se lembrar dos sonhos / Descreva - outros dados
Menstruao: Ciclo regular ( de quantos em quantos dias )
Irregular : Costuma adiantar / atrasar ( at quantos dias )
Durao - Quantidade - Caractersticas - Sintomas que acompanham
Ausncia da menstruao - Menopausa ( a quantos dias )
Possibilidade de estar grvida - Anticoncepcionais - Corrimentos
........ G ( gestaes ) - ............ P ( partos ) - ............ A ( abortos )
Verificar tambm se : gestaes foram at os 9 meses ( a termo ) - se houve partos prematuros e
porqu - problemas durante a gestao - se partos normais, cesreas ou com uso de frceps - houve
natimortos - estado de sade atual dos filhos - no caso de haver abortos, observar se foram naturais

ou provocados.
outros dados
Histria social e familiar do paciente
Histrico sexual
Tem problemas de: Desmaios - Convulses - Epilepsia - Hemorragias - Hemofilia - outros
Realizou exames complementares (de sangue, radiografias, eletrocardiogramas, outros)