Паспортная часть

Пол: мужской
Возраст: 51 год
Профессия: Инвалидность
Дата поступления: 07.12.2022 10.45
Дата курации: 08.12.22
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет

Anamnesis morbi

Длительное время страдает артериальной гипертензией с подъемом АД

до 180\100 мм рт. Ст.
Постоянно лекарственные препараты не принимает. Настоящее
ухудшение состояния 06.12.22, когда на фоне эмоциональной нагрузки
появились интенсивные давящие боли за грудиной, длившиеся около 30
минут. Аналогичный приступ был год назад - вызвал СМП.
Родился в Якутске 21.02.1971. Женат, имеет двух детей.
Трудовой анамнез - не работает. Временная нетрудоспособность за
последние 12 месяцев.
Питание нерегулярное, несбалансированное, употребление соли не
сбалансировано.
Вредные привычки: курение
Аллергологический анамнез: отрицает
Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства: артериальная
гипертензия, язвенная Болезнь 12-перстной кишки, стойкая ремиссия.
Наследственность: болезни родителей обусловленные генетическими
нарушениями отрицает. наследственные заболевания: отрицает.

Status praesens

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Температура тела: 36.6 в подмышечной впадине.
Кожный покров: Обычной окраски и влажности, теплый.
Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие.
Видимые слизистые розовые, влажные чистые.
Подкожно жировая клетчатка - умеренного развития, периферических
отеков нет, при пальпации безболезненна.
Лимфатические узлы: не пальпируются
Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Мышцы: развиты слабо, тонус сохранен, средней силы
Кости нормальной формы, болезненности, деформации нет
Суставы: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненны.
 Движения активные, безболезненные, в полном объеме
Неврологический статус: В ясном сознании, контактен, адекватен.
Очаговой и общемозговой симптоматики не выявлено. Регидности
затылочных мышц нет. Зрачки срединно расположены, OD=OS, диаметром -
2мм, фотореакция живая

Система органов дыхания:

Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.
Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый
Грудная клетка: Форма нормостеническая, симметричная. Над и
подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной
ширины. Эпигастральный угол непрямой, лопатки и ключицы не выступают.
Искривления позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки на вдохе 111 см,
на выдохе: 106 см
Дыхание - самостоятельное. Тип Смешанный. Дыхательные движения
симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 16 в минуту.
SpO2 97%.Дыхание ритмичное.

Пальпация
Болезненных участков не выявлено, грудная клетка нерегидна

Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: Характер перкуторного звука на
симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:

Справа Слева
Высота стояния 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
верхушек спереди
Высота стояния Остистый отросток VII Остистый отросток VII
верхушек сзади шейного позвонка шейного позвонка
Ширина полей 7 см 7 см
Кренига

Нижняя граница легких.

Опознавательные Справа Слева

линии
L.parasternalis V межреберье -
L.mediaclavicularis VI ребро -
L.axillarisanterior VII ребро VII ребро
L.axillarismedia VIII ребро VIII ребро
L.axillarisposterior IX ребро IX ребро
L.scapularis X ребро X ребро
L.paravertebralis Остистый отросток XI Остистый отросток XI
грудного позвонка грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

Опознавательные Справа Слева

линии
L.mediaclavicularis 5 см -
L.axillarismedia 6 см 6 см
L.scapularis 5 см 5 см

Аускультация

Дыхание везикулярное, проводится во все отелы легких, хрипы не

выслушиваются

Система органов кровообращения:

Осмотр шеи: Патологических изменений вен и артерий не обнаружено.
Патологических пульсаций нет.
Осмотр области сердца: патологических выпячиваний, патологической
пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок не определяется.
Пальпация: Верхушечный толчок, Сердечный толчок - не
определяются. Пульсация в эпигастальной области связана с пульсацией в
аорте. Болезненности в зоне гиперестензии не выявлено

Перкуссия:

Относительная тупость сердца: границы

Правая: в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая: в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной
линии
Верхняя: нижний край третьего ребра по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 11 см.
Ширина сосудистого пучка: 5 см.

Аускультация:

Сердечные тоны приглушены, ритм правильный .ЧСС 82 в мин АД

115\60 мм.рт.ст. ритм синусовый по кардиомонитору.
1 точка аускультации - I тон громче II, расщепления или раздвоения
нет.
 2 точка аускультации - II тон громче I, расщепления или раздвоения
нет.
3 точка аускультации - I тон громче II, расщепления или раздвоения
нет.

4 точка аускультации - II тон громче I, расщепления или раздвоения

нет.
5 точка аускультации - II тон громче I, усилен, расщепления или
раздвоения нет.
Дополнительных тонов и шумов нет. Шума трения перикарда нет

Исследование сосудов и внутренних органов

Осмотр и пальпация артерий:
Пульсация сонных, лучевых, подколенных, бедренных, артерий тыла
стопы не нарушена, умеренная. Артериальная стенка эластичная, гладкая
извитость артерий не изменена.
Осмотр и пальпация вен: Извитости, варикозных расширений,
покраснения кожи над венами, болезненности при пальпации, уплотнений
вен нет.
При аускультации: на аорте, сонных, подключичных, бедренных
артериях, яремных венах шумов нет.
Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения,
напряжения, средней величины. Частота пульса в минуту 82 АД 115\60
мм.рт.ст

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: язык влажный обычной окраски. Зубы 32 шт. десны,

мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена , язв и эрозий
нет.

Живот: правильной формы, симметричен , участвует в акте дыхания,

видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей
нет. Окружность живота на уровне пупка 112 см

Перкуссия
Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук.
Свободная или осумковая жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий,
безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.
Аускультация: выслушивается умеренная перистальтика кишечника
Печень и желчный пузырь.

Перкуссия
Границы печени ко Курлову
Линии Верхняя граница Нижняя граница
Правая срединно- VI ребро Реберная дуга
ключичная мышца
Передняя срединная - На границе верхней и
линия средней трети
Левая реберная дуга - Реберная дуга

Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный

Пальпация
Печень: край печени гладкий, безболезненный желчный пузырь не
пальпируется

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание: в норме
Моча: изменения цвета мочи нет.

Осмотр
Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.
Надлобковая область: ограниченного выбухания нет

Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон
Надлобковая область: тимпанический звук.

Пальпация
Почки: не пальпируется
Мочевой пузырь: не пальпируется
Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников
болезненности нет.

Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена

Нервная система и органы чувств.

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени,
собственной личности. Контактен.
В позе Ромберга устойчив.
Рефлексы сохранены. Менингиальных знаков и очаговой
неврологической симптоматики нет.
 Предварительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без

подъема ST от 107.22. Артериальная гипертензия IIст, 2 ст, риск 4.

Больному в виду наличия типичного болевого синдрома, изменений на

экг, показано проведение короноангиографии.

План обследования

Общий анализ крови, мочи

Биохимический анализ крови
Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ
Коагулограмма
Анализ крови на тропонин Т
ЭКГ
ЭХО-КГ
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Спирограмма
Коронароангиография

Дополнительные исследования:
ХМ - ЭКГ
Тредмил-тест
Консультация окулиста

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и

консультации специалистов

Общий анализ крови: от 07.12.22

Показатель Результат Норма Единицы

Гемоглобин 147 120,0-165,0 г/л
Эритроциты 4,7 3,8-5,8 1012/л
Среднее 33 26,5-33,5 Пикограммы
содержание Hb в
1 эритроците
Средний объем 96* 80-90 Фемолитры
эритроцита
Гематокрит 34* 35,0-50,0 %
Тромбоциты 186 180-390 1012/л
Лейкоциты 6,41 4,0-9,0 109/л
Нейтрофилы 60,7 43,0-76,0 %
сегментоядерные
Моноциты 3* 4,0-10,0 %
Лимфоциты 20 17,0-48,0 %
Эозинофилы 1,5 0,5-5,0 %
Базофилы 0,3 0-1,0 %
3СОЭ 3 1-15 мм/ч

Общий анализ мочи: от 08.12.22

Тест Результат Ссылка

Глюкоза Норма <+-(1.7 ммоль/л)
Белок - <+-(0,1 г/л)
Билирубин - <+1(8,5 мкмоль/л)
Уробилиноген Норма <+(34 мкмоль/л)
pH 7.0
Кровь - <+-(0.3 мг/л)
Кетоны - <+1(1 ммоль/л)
Нитриты - <+1
Лейкоциты Не обнаружено <25
Прозрачность Прозрачная
Удельный вес 1.007
Цвет Светло-желтый
Микроскопия <1/ПВУ <3/ПВУ
Эритроциты
Лейкоциты <1/ПВУ <5/ПВУ
Бактерии Единичные в преп. <Единичные в преп.
Слизь Незначит. Кол-во <Значит.кол-во

Биохимический анализ крови: от 1012.22

Показатель Результат Норма Единицы

Общий белок 77 65-85 г/л
Мочевина 5.9 2,5-8,3 _оль/л
Креатинин 84 53-115 _оль/л
Холестерин 6,0 HI* 1,4-5,2 Ммоль//л
Na+ 142 136-146 Ммоль/л
K+ 3,83 3,5-5,5 Ммоль/л
Cl- 96* 98-107 Ммоль/л
Ca 0,65* 1,1-1,35 Мкмоль/л
ACT 40 30-65 МЕ/л
АЛТ 20 15-37 МЕ/л
С-реактивный 3 0-15 Мкг/л
белок
Общий 14,8 0-21 Мкмоль/л
билирубин
Глюкоза 4,7 4,1-5,9 Ммоль/л
Мочевая кислота 444 220-547 Мкмоль/л

Анализ крови на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ: от 10.12.14

Антител к ВИЧ - не обнаружено
Реакция RW - отрицательная
Антител к HbSag - не обнаружено
Антител к HCV - не обнаружено
Коагулограмма: от 07.12.22
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) = 61 сек.
при N= 24-38
Протромбиновое время с расчетом МНО (по формуле) = 1.02
При N= 0.89-1.12
Определена группа крови - 0 (I)Rh - отрицательная ; келл -(отриц.)
Антиэритроцитарные тела не обнаружены

Анализ крови на тропонин Т: от 08.12.22

Тест Результат Единица Референтные

измерения значения
Тропонин Т <50 Ng/l <50

ЭКГ: от 07.12.22
ЧСС = 82
RR= 0.732 c
Alpha P= 62
Alpha QRS=99
P= 0.104 c
PQ= 0.134 c
QRS= 0.126 c
QT= 0.392 c
QT(c)= 0.316 c
Заключение: Ритм синусовый, правильный. БПНПГ. Четких ишемических
повреждений не выявлено.

ЭХО - КГ: от 07.12.22

Акустический доступ затруднён недостаточное акустическое окно);
Аорта: на уровне корня 3.2 см, стенки изменены
Аортальный клапан: форма правильная, подвижность створок не ограничена
Митральный клапан: изменен
Трикуспидальный клапан: изменён
Клапан лёгочной артерии: изменён
Левое предсердие: 3.1 см; 4х камерная позиция = 52мл
Правое предсердие: 38мл
Правый желудочек: 2.4 см, толщина стенки 0.4 см, участвует в
формировании верхушки сердца;
Левый желудочек: глобальная сократимость по Тейхольцу: КДР 4.1см
Площадь/длина КДО = 89мл, КСО= 48мл, ФВ= 46%
Межжелудочковая перегородка: 1.1 см
Задняя стенка левого желудочка: 1.1 см
Нарушение локальной сократимости левого желудочка: достоверно не
визуализируется
Перикард: жидкости нет
Нижняя полая вена: 1.7 см, коллабирование есть >50%
Систолическое давление в лёгочной артерии в норме.
Допплерэхокардиография:
Митральный клапан: регургитация 1 степени
Трикуспидальный клапан: регургитация 1 степени
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: от 11.12.14
Легочный рисунок не усилен. Очаговых изменений в легких не выявлено.
Корни уплотнены, структурны, не расширены. Синусы свободны. Сердечная
тень не расширена. Сердце и аорта в пределах возрастной нормы.

Спирограмма
ЖЕЛ - 86, ОФВ1 - 87. Отклонений не выявлено.

Коронароангиография: 08.12.22

После выполнения теста Аллена (положительный) под местной анестезией

Sol/ Lidocaini 2% - 2ml в сочетании с анестезиологическим сопровождением
правосторонним лучевым доступом катетеризирован восходящий отдел
аорты. Для профилактики тромбообразования через катетер
внутриартериально введено Sol. Heparini 2 500 IE. Поочередно селективно
катетеризированы левая коронарная артерия (ЛКА) и правая коронарная
артерия (ПКА). Выполнена коронароангиография. Всего использовано -
флаконов раствора ультрависта по 50 мл. По окончании вмешательства
катетер удалён.

Гемостаз. Наложена асептическая давящая повязка. Больной перенес

вмешательство удовлетворительно. Реакция ЧСС, АД, ЭКГ - см. запись
анестезиолога. Об особенностях режима пациент предупрежден.
На серии коронарограмм расположение венечных артерий обычное, контуры
ровные, ширина их просвета равномерная. ЛКА, ПКА без гемодинамических
значимых стенозов.
Правый тип коронарного кровоснабжения.

Назначения: Постельный режим 1 час в сутки, контроль повязки, снять

повязку через 6-12 часов.
Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента при поступлении на появление интенсивной

давящей боли за грудиной, длившихся около 30 минут (аналогичный приступ
был год назад); ухудшение состояния больной отметил на фоне
эмоциональной нагрузки.

На основании лабораторно-инструментальных данных: нарушений

локальной сократимости не выявлено, данные КАГ от 08.12.22 (ЛКА, ПКА
без гемодинамически значимых стенозов), показания уровня сердечного
тропонина Т в динамике (не более 50 ng/l), отсутствие чётких ишемических
изменений на ЭКГ. БПНПГ. Диагноз ИМ не подтверждён.

Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Нестабильная стенокардия. Артериальная
гипертензия II ст., 2 ст., риск 3
Осложнение: Недостаточность кровообращения, приступы стенокардии
(ХСН II ФК)
Факторы риска: курение, физические и эмоциональные нагрузки.

Дифференциальный диагноз

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

1) Инфарктом миокарда.

А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной

интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15
минут, купируются самостоятельно в покое.

Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.

В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.

Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.

2) Стабильной стенокардией напряжения.

А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но год

назад у него был отмечен подобный приступ.

Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не

характерно для стабильной стенокардии напряжения.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено -

патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах
нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований
предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома,
болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не
соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в
крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной
гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных
препаратов, чего не отмечается.

Лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения

Лекарственная терапия:

1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После

купирования переход на пероральные нитраты - изосорбид динитрат.

2. Конкор (Bisoprolol) - селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые

оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

3. Престариум (Perindopril) - ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по

4мг.

4. Клопидогрел 75 мг/сутки - антиагрегантная терапия.

5. Аспирин 100 мг/сутки - НПВС, антиагрегантное действие.

6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы

статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт,

содержит низкомолекулярный гепарин.

Дневник

Дата Состояние Лечение

08.12.22 Состояние больного Рекомендовано к
среднетяжёлое, стабильное. лечению:
АД=120/70 Сознание ясное. Жалоб не
мм. рт. ст. предъявляет. Кожный Tab. Acecardoli 100mg
ЧСС=72 уд в мин покров обычной x 1h/sut
окраски,теплый,
ЧДД=16 в мин нормальной влажности. Tab. Liprimar 10 mg x
Дыхание 1 p/sut
t=36,7 самостоятельное,адекватное.
Аускультативно дыхание Tab. Omezi 40 mg x
везикулярное, проводится во 1p/sut
все отделы. Хрипы не
выслушиваются. Сердечные Tab. Bisoprololi 2,5
тоны mg x 2 p/sut
приглушены,ритмичные.
Гемодинамика стабильная. Давящую повязку
На кардиомониторе - снять не ранее 21.00
синусовый ритм. Живот не 11.12.14
вздут, мягкий, при
пальпации безболезненный
во всех отделах.
Перистальтика
выслушивается.
Мочеотделение в
достаточном темпе.

Status localis: Повязка в

месте пункции правой
лучевой артерии
сухая,чистая.
Дата Состояние Лечение
09.12.22 Состояние больного Ограничение
среднетяжёлое, стабильное. нагрузок, отказ от
АД=120/60 курения. Отсутствие
мм. рт. ст. Сознание ясное. Жалобы на эмоциональных
слабость. Кожный покров нагрузок.
ЧСС=82 уд в мин обычной окраски, теплый,
нормальной влажности. Продолжение
ЧДД=16 в мин выполнения
Дыхание самостоятельное, врачебных
t=36,6 адекватное. Аускультативно назначений.
дыхание везикулярное,
проводится во все отделы.

Хрипы не выслушиваются.
Сердечные тоны
приглушены,ритмичные.

На кардиомониторе -
 синусовый ритм. Живот не
вздут,мягкий, при
пальпации безболезненный
во всех отделах.
Перистальтика
выслушивается.
Мочеотделение в норме
13.12.22 Состояние активное, Увеличение
больной передвигается по физической
отделению. активности , отказ от
курения.
Кожа и видимые слизистые
обычной окраски. Продолжение
выполнения лечебных
В легких выслушивается назначений.
везикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца
приглушены.

На кардиомониторе -
синусовый ритм

Язык чистый влажный,

живот мягкий, при
пальпации безболезненный,
печень не пальпируется.

Стул в норме.
Дизуритических растройств
нет.

Эпикриз
Больной N.N.N, 51 год, находится на лечении в кардиохирургическом
отделении Рб №1 с 07.12.2022

При поступлении жалобы на интенсивную давящую боль за грудиной,

длившуюся около 30 минут; ухудшение состояния больной отметил на фоне
эмоциональной нагрузки.

Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает артериальной

гипертензией с подъёмом АД до 180/100 мм РТ.ст. Постоянно лекарственные
препараты не принимает.

Настоящее ухудшение состояния отмечено 06.12.22, когда появились

интенсивные загрудинные боли на фоне эмоциональной нагрузки в течение
30 минут , в связи с чем больной обратился за медицинской помощью.
Аналогичный приступ был год назад - вызвал СМП.

При поступлении: состояние тяжёлое, температура тела 36.6 С, кожный

покров обычной окраски и влажности, тёплый. Периферических отёков нет.
Больной умеренного питания. Сознание ясное, контактен, адекватен.
Очаговой и общемозговой симптоматики не выявлено. Ригидности
затылочных мышц нет. Зрачки срединно расположены.

Дыхание самостоятельное, ЧДД 16/мин. Аускультативно дыхание

везикулярное, проводится во все отдела лёгких, хрипы не выслушиваются.

Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

АД 115/60 мм рт.ст. ЧСС = 82уд./мин . По кардиомонитору - ритм
синусовый. Язык влажный, чистый.

Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается.
Мочеиспускание произвольное.

Status localis:

Состояние активное, больной передвигается по отделению. Кожа и видимые

слизистые обычной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены. На кардиомониторе - синусовый ритм.

Язык чистый влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный,

печень не пальпируется. Стул в норме. Дизуритических расстройств нет.

Были проведены следующие клинико-диагностические исследования:

Общий анализ крови от 07.12.22:

Анализ крови на тропонин Т: более 50 ng/l - показания уровня тропонина в

норме
Биохимический анализ крови: повышено содержание холестерина, что
является признаком атеросклеротических изменений сосудов.
ЭКГ: от 07.12.22:
Ритм синусовый, правильный, ЧСС= 82уд./мин. Отсутствуют четкие
ишемические повреждения, БПНПГ.
ЭХО - КГ: от 07.12.22:
Акустический доступ затруднён (недостаточное акустическое окно), стенки
аорты изменены, митральный клапан изменён, клапан лёгочной артерии
изменён, нарушения локальной сократимости левого желудочка достоверно
не визуализируется, нижняя полая вена: коллабирование есть (более 50%);
митральный клапан-регургитация 1 степени, трикуспидальный клапан -
регургитация 1 степени.

Кардиоангиография: от 08.12.22:

Левая коронарная артерия и правая коронарная артерия без гемодинамически

значимых стенозов.

Рекомендовано к лечению:

Tab. Acecardoli 100mg x 1h/sut

Tab. Liprimar 10 mg x 1 p/sut

Tab. Omezi 40 mg x 1p/sut

Tab. Bisoprololi 2,5 mg x 2 p/sut

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось - состояние

на данный момент активное. ЧСС = 72 уд./мин., АД - 125/70 мм рт.ст.

Рекомендовано: отказ от курения, умеренные физические нагрузки,

отсутствие эмоционального напряжения.