Пол: мужской
Возраст: 51 год
Профессия: Инвалидность
Дата поступления: 07.12.2022 10.45
Дата курации: 08.12.22
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет
Anamnesis morbi
Status praesens
Пальпация
Болезненных участков не выявлено, грудная клетка нерегидна
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: Характер перкуторного звука на
симметричных участках грудной клетки ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Справа Слева
Высота стояния 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
верхушек спереди
Высота стояния Остистый отросток VII Остистый отросток VII
верхушек сзади шейного позвонка шейного позвонка
Ширина полей 7 см 7 см
Кренига
Аускультация
Перкуссия:
Аускультация:
Осмотр
Перкуссия
Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук.
Свободная или осумковая жидкость в брюшной полости не определяется.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий,
безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.
Аускультация: выслушивается умеренная перистальтика кишечника
Печень и желчный пузырь.
Перкуссия
Границы печени ко Курлову
Линии Верхняя граница Нижняя граница
Правая срединно- VI ребро Реберная дуга
ключичная мышца
Передняя срединная - На границе верхней и
линия средней трети
Левая реберная дуга - Реберная дуга
Пальпация
Печень: край печени гладкий, безболезненный желчный пузырь не
пальпируется
Осмотр
Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.
Надлобковая область: ограниченного выбухания нет
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон
Надлобковая область: тимпанический звук.
Пальпация
Почки: не пальпируется
Мочевой пузырь: не пальпируется
Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников
болезненности нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена
План обследования
Дополнительные исследования:
ХМ - ЭКГ
Тредмил-тест
Консультация окулиста
ЭКГ: от 07.12.22
ЧСС = 82
RR= 0.732 c
Alpha P= 62
Alpha QRS=99
P= 0.104 c
PQ= 0.134 c
QRS= 0.126 c
QT= 0.392 c
QT(c)= 0.316 c
Заключение: Ритм синусовый, правильный. БПНПГ. Четких ишемических
повреждений не выявлено.
Спирограмма
ЖЕЛ - 86, ОФВ1 - 87. Отклонений не выявлено.
Коронароангиография: 08.12.22
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Нестабильная стенокардия. Артериальная
гипертензия II ст., 2 ст., риск 3
Осложнение: Недостаточность кровообращения, приступы стенокардии
(ХСН II ФК)
Факторы риска: курение, физические и эмоциональные нагрузки.
Дифференциальный диагноз
1) Инфарктом миокарда.
Лечение
Лекарственная терапия:
Дневник
Хрипы не выслушиваются.
Сердечные тоны
приглушены,ритмичные.
На кардиомониторе -
синусовый ритм. Живот не
вздут,мягкий, при
пальпации безболезненный
во всех отделах.
Перистальтика
выслушивается.
Мочеотделение в норме
13.12.22 Состояние активное, Увеличение
больной передвигается по физической
отделению. активности , отказ от
курения.
Кожа и видимые слизистые
обычной окраски. Продолжение
выполнения лечебных
В легких выслушивается назначений.
везикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца
приглушены.
На кардиомониторе -
синусовый ритм
Стул в норме.
Дизуритических растройств
нет.
Эпикриз
Больной N.N.N, 51 год, находится на лечении в кардиохирургическом
отделении Рб №1 с 07.12.2022
Status localis:
Кардиоангиография: от 08.12.22:
Рекомендовано к лечению: