ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОБМЕНОВ ВЕЩЕСТВ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ЧИТА-2015

1
УДК 616 – 00 (07)
ББК 52.5

Патологическая физиология. Патофизиология обменов веществ : учебно-

методическое пособие; под. ред. Н.Н. Цыбикова / Е.В. Фефелова, Е.Ю.
Масло, Н.В. Исакова, С.В. Изместьев, М.В. Бикбаева– Чита : РИЦ ЧГМА,
2015. – 108 с.

Учебно-методическое пособие, составленное коллективом

преподавателей кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО ЧГМА,
соответствует тематике занятий по разделу дисциплины «Типовые
нарушения обмена веществ», а также включает темы для самостоятельного
внеаудиторного изучения.
Пособие адресовано студентам лечебно-профилактического и
педиатрического и стоматологического факультетов, оно может
использоваться для подготовки к практическим занятиям и самостоятельной
аудиторной работы.

Рецензенты:
Заведующий кафедрой патологической физиологии и клинической
патофизиологии ГБОУ ВПО Новосибирского государственного
медицинского университета Министерства здравоохранения РФ,
заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор
Ефремов А.В.;

Заведующий кафедрой патологии с курсом клинической иммунологии

и аллергологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н., профессор, член-
корреспондент РАЕН Семинский И.Ж.

2
 ПРЕДИСЛОВИЕ

Врача любой специальности, будь то хирурга, терапевта, акушера-

гинеколога, педиатра или стоматолога невозможно представить без умения
читать и интерпретировать биохимический анализ крови. Кровь очень чутко
«реагирует» на изменения, происходящие в организме. Именно
биохимические показатели крови зачастую помогают не только поставить
диагноз, но и позволяют судить о степени тяжести заболевания,
эффективности проводимой терапии. Поэтому, знания, умения и навыки,
приобретаемые студентами при освоении материала методического пособия,
внесут свой вклад в формирование следующих компетенций в рамках
Федерального государственного образовательного стандарта высшего
профессионального образования.
 Способность и готовность проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные
методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики
заболеваний с учетом возрастно-половых групп (ПК-6 по специальностям
«лечебное дело», «педиатрия» и «стоматология»).
 Способность и готовность к постановке диагноза на основании
результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом
(ПК-15 по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия»; ПК-20 по
специальности «стоматология»).
 Способность и готовность анализировать закономерности
функционирования отдельных органов и систем, использовать знания
анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-
иммунологического обследования и оценки функционального состояния
организма человека для своевременной диагностики заболеваний и
патологических процессов (ПК-16 по специальностям «лечебное дело» и
«педиатрия»; ПК-21 по специальности «стоматология»).
 Способность и готовность выявлять у пациентов основные
патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания
медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения
патологии по органам, системам и организма в целом; анализировать
закономерности функционирования различных органов и систем при
различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм
постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом
МКБ, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению
неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17 по специальностям
«лечебное дело» и «педиатрия»; ПК-22 по специальности «стоматология»).

3
 Список сокращений

АД - Артериальное давление
АДГ - Антидиуретический гормон
АДФ - Аденозиндифосфат
АКТГ - Адренокортикотропный гормон
АМФ - Аденозинмонофосфат
АТФ - Аденозинтрифосфат
ГАМК - γ-аминомасляная кислота
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ИБС - Ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИДС - Иммунодефицитные состояния
ИМ - Инфаркт миокарда
кДж - Килоджоули
КОС - Кислотно-основное состояние
ЛПВП - Липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - Липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - Липопротеиды очень низкой плотности
НЖК - Ненасыщенные жирные кислоты
ОПН - Острая почечная недостаточность
ОЦК - Объем циркулирующей крови
ПНУП - Предсердный натрийуретический пептид
ПОЛ - Перекисное окисление липидов
Пре-ХМ - Прехиломикроны
РААС - Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СД - Сахарный диабет
СН - Сердечная недостаточность
ССС - Сердечно-сосудистая система
СТГ - Соматотропный гормон
ТГ - Триглицериды
ТТГ - Тиреотропный гормон
ХПН - Хроническая почечная недостаточность
ХС - Холестерин
ЦНС - Центральная нервная система
ЧМТ - Черепно-мозговая травма
рН - Отрицательный десятичный логарифм концентрации
водородных ионов

4
 ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА
Цели: в результате изучения темы студент должен
знать:
1. причины и механизмы развития дисгидрий;
2. причины и механизмы развития отеков;
3. принципы коррекции нарушений водного обмена;
4. роль нарушений водного обмена в патогенезе заболеваний;
уметь:
5. представлять механизмы развития нарушений водного обмена в виде
схемы патогенеза;
6. обосновывать принципы патогенетической терапии нарушений водного
обмена;
владеть:
7. навыком выделения патогенетических синдромов при нарушениях
водного обмена.

I. Основные положения темы

Без воды человек может прожить не более недели, поскольку на 60%
состоит из нее. Вода является основой всех жидкостей, в которой
осуществляются обменные химические реакции клеток, органов и тканей,
поддерживается связь между ними. Благодаря высокой теплоемкости и
теплопроводности, вода участвует в терморегуляции, обеспечивая выведение
тепла (теплоотдачу) путем потоотделения, потоиспарения, тепловой одышки.
Непрерывное поступление воды в организм является одним из основных
условий поддержания его жизнедеятельности.
Водный обмен – совокупность процессов поступления воды (питья и
пищи), распределения ее в организме, образования в ходе окислительных
процессов в тканях и выделения почками, легкими, кожей и кишечником.
Водный обмен – составная часть общего обмена веществ.
5
 Содержание воды в организме человека зависит от возраста,
конституции и пола. При этом доля воды может колебаться в пределах 40-
80%. У эмбриона человека содержание жидкости достигает 97%. Ребенок
рождается в состоянии физиологической гипергидратации (содержание воды
составляет 75-80% массы тела). В последующие сутки у новорожденного
отмечается отрицательный водный баланс, обусловленный выделением
избытка жидкости через кожу, органы дыхания и мочевыделения.
Интенсивность водного обмена у детей, особенно в раннем возрасте, связана
с относительно большой поверхностью тела, большей скоростью обменных
процессов, недостаточной концентрационной способностью почек и
несовершенством нейрогуморальной регуляции усвоения и выведения воды.
В первые шесть месяцев после рождения содержание воды постепенно
снижается до 60%. В дальнейшем у детей, подростков и взрослых ее
количество изменяется незначительно. В пожилом возрасте наблюдается
уменьшение содержания воды до 45-55% за счет снижения мышечной массы.
Отклонение массы тела от нормального уровня у взрослых влечет за собой
изменение степени гидратации организма. При ожирении содержание воды
снижается до 45%, а у худощавых увеличивается до 70-75%.
По сравнению со взрослыми нормостеническими мужчинами,
имеющими в организме около 60% воды, у женщин этот показатель снижен
на 10% (составляет 52–55 % от массы тела). Это связано с тем, что мужчины,
как правило, обладают большей мышечной массой, а женщины имеют более
значительную маловодную жировую прослойку.

Водный баланс
Человек за сутки должен потреблять такое количество жидкости,
которое в состоянии возместить его суточные потери.
Потери жидкости:

6
1. оптимальный суточный диурез у здорового человека составляет 1200-
1700 мл (при заболеваниях может увеличиваться до 20-30 л и понижаться
до 50-100 мл за сутки);
2. испарение с поверхности альвеол и кожи – неощутимое пропотевание
(лат. perspiratio insensibilis) – при оптимальных температурных условиях
и влажности воздуха у взрослого человека составляет 800-1000 мл в
сутки;
3. потери через желудочно-кишечный тракт – 100-250 мл в сутки.
Таким образом, суточные потери жидкости у здоровых взрослых людей в
комфортных условиях при выполнении умеренной физической нагрузке и
могут колебаться от 1000 (1500) до 3000 мл. Суточная потребность
взрослого в воде колеблется в этих же объемах.

Распределение воды в организме

Внутриклеточная жидкость (внутриклеточный водный сектор,
интрацеллюлярная жидкость) составляет 30-35% от массы тела.
При различных патологических состояниях объем внутриклеточного
водного сектора может меняться как в сторону его увеличения (водная
интоксикация), так и в сторону снижения (водное истощение). Как правило,
изменение объема интрацеллюлярной жидкости развивается медленнее и
позже по сравнению с изменением объема внеклеточного водного сектора.
Внеклеточная жидкость (внеклеточный водный сектор,
экстрацеллюлярная жидкость) – 20-24% от массы тела. Включает в себя воду
плазмы крови, интерстициальную и трансцеллюлярную жидкости.
 Интерстициальная – жидкость межклеточного пространства. Вместе с
лимфой составляет 15-18% от массы тела и 75% всей внеклеточной
жидкости.
 Вода плазмы крови (интраваскулярная) составляет 3,5-5% от массы тела и
25% всей внеклеточной жидкости. Является самым мобильным сектором.

7
 Трансцеллюлярная жидкость – жидкость полостей тела: брюшной,
плевральной, перикардиальной, суставных сумок, полости желудка и
кишечника, а также спинномозговая и внутриглазная жидкости. На их
долю у взрослого человека приходится 1-1,5% от массы тела, 1-3% всей
внеклеточной жидкости.
Жидкие среды организма обладают постоянным электролитным
составом, электронейтральны и находятся в состоянии осмотического
равновесия. Внутриклеточная жидкость содержит большое количество ионов
К+ (основной внутриклеточный катион), фосфатов, умеренные – Mg2+, SO42-,
небольшие количества ионов Na+ и Cl- и почти не содержит ионов Са2+.
Содержание белков в клетках примерно в четыре раза больше, чем в плазме.
Внеклеточная жидкость содержит в больших количествах ионы Na+ и Cl-, в
несколько меньших –бикарбонатов и лишь небольшие количества К +, Са2+,
Mg2+ и органических кислот.

Нейрогуморальная регуляция водно-электролитного обмена

Питьевое поведение человека обусловлено изменением состояния
центра жажды гипоталамуса. Он активируется под действием ангиотензина-
II, при раздражении осморецепторов гипоталамуса (гиперосмотическая
жажда), при сокращении ОЦК (гиповолемическая жажда). Снижается
активность центра жажды под действием предсердного натрийуретического
пептида.
Гуморальную регуляцию осуществляют антидиуретическая и
антинатрийуретическая системы, их исполнительным органом являются
почки. Сенсорами антидиуретической системы служат осморецепторы, при
раздражении которых отмечается увеличение выделения гипоталамусом
антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина), повышающего
реабсорбцию воды в дистальных канальцах нефрона, при этом диурез
уменьшается.

8
 Сенсорами антинатрийуретической системы являются
волюморецепторы предсердий и сосудов, при их раздражении увеличивается
секреция альдостерона надпочечниками, который стимулирует реабсорбцию
натрия в почечных канальцах и способствует его задержке. Активация
секреции альдостерона осуществляется также через стимуляцию ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) уменьшением минутного
объема сердца, гиповолемией, гипотоническими состояниями, ишемией
почек, отрицательным натриевым балансом.
Предсердный натрийуретический пептид (ПНУП) синтезируется в
секреторных клетках предсердий, ЦНС, легких при гиперволемии, солевой
нагрузке, растяжении предсердий; обеспечивает увеличение натрийуреза и
диуреза в почках. ПНУП уменьшает секрецию ренина, альдостерона, АДГ,
угнетает центр жажды, предохраняет организм от перегрузки солью и водой.

Нарушения водного обмена (дисгидрии)

Дисгидрии подразделяют на гипогидратацию (обезвоживание) и
гипергидратацию (гипергидрия).
Гипогидратация (обезвоживание, гипогидрия, дегидратация, эксикоз).
Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс:
преобладание потерь воды над ее поступлением в организм. Причинами
гипогидратации могут быть как недостаточное поступление воды, так и
повышенные ее потери.
В зависимости от осмолярности внеклеточной жидкости выделяют
три варианта гипогидратации: гипоосмолярную, гиперосмолярную и
изоосмолярную.
Гипоосмолярная гипогидратация развивается в тех случаях, когда
потери организмом солей преобладают над потерями жидкости.
Этиология.
1. Потеря электролитов и воды через почки:
 гипоальдостеронизм;
9
  полиурия с высокой осмотической плотностью мочи (при сахарном
диабете).
2. Потеря электролитов и воды через кожу: продолжительное профузное
потоотделение, т.к. пот содержит большое количество солей.
3. Потеря электролитов и воды через желудочно-кишечный тракт:
 многократная рвота (отравления, беременность);
 профузная диарея (холера, синдром мальабсорбции), т.к. она
сопровождается потерей кишечного сока, содержащего К+, Na+, Ca2+ и
другие катионы;
 послеоперационные свищи желудка, протока поджелудочной железы.
Патогенез.
При гипоосмолярном обезвоживании, как и при любом другом виде
гипогидратации происходят уменьшение ОЦК, увеличение вязкости крови в
связи с уменьшением объема плазмы и повышением гематокрита, что ведет к
расстройствам кровообращения и развитию циркуляторной гипоксии.
Утрата организмом жидкости обусловливает внеклеточную форму
гипогидратации. Снижение осмолярности внеклеточной жидкости
сопровождается перемещением воды из внеклеточного пространства в клетку
(по градиенту осмотического давления). При этом развивается
гипергидратация клеток (клеточный отек).
Клиника.
Клинические проявления при обезвоживании можно разделить на две
группы.

1. Проявления, свойственные всем видам гипогидратации:

 сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны

(гипосаливация), уменьшение эластичности и тургора кожи, мышц,
западение и мягкость глазных яблок, снижение объема суточной
мочи;
 «мраморная», холодная кожа конечностей;

10
  падение артериального и венозного давления;
 расстройства кислотно-щелочного равновесия (см. главу «Нарушения
кислотно-основного состояния»).
2. Проявления, специфичные гипоосмолярной гипогидратации: возможное
отсутствие у пациентов чувства жажды вследствие низкой осмолярности
плазмы крови и гипергидратации клеток.
Гиперосмолярная гипогидратация обусловлена преимущественной
потерей организмом воды по сравнению с потерями солей.
Этиология.
1. Ограничение поступления воды в организм:
 чрезвычайные ситуации;
 затруднение глотания;
 у тяжелобольных и ослабленных лиц (кома и др.);
 у недоношенных и тяжелобольных детей;
 некоторые формы заболеваний головного мозга, сопровождающиеся
отсутствием чувства жажды (идиотия).
2. Избыточные потери воды:
 через легкие: гипервентиляция, длительная ИВЛ недостаточно
увлажненной газовой смесью;
 через кожу:
 длительная лихорадка;
 обширные обожженные и травмированные поверхности тела, если
потеря воды из организма происходит медленно, но достигает
значительных размеров;
 через почки: полиурия с низкой относительной плотностью при
несахарном (почечном) диабете.

11
 Патогенез.
Нарастание осмолярности плазмы крови приводит к транспорту воды
из клеток во внутрисосудистое пространство. В этих условиях может
развиться и внеклеточная, и клеточная гипогидратация организма.
Клиника.
Значительная гипогидратация клеток и частичная их гибель при
гиперосмолярной гипогидратации приводят к более тяжелому ее
клиническому течению. Развиваются специфичные признаки:
 нервно-психические расстройства (психомоторное возбуждение,
беспокойство, страх смерти, спутанность и потеря сознания);
 лихорадка;
 мучительная, непреодолимая жажда вследствие вне- и внутриклеточной
гипогидратации. Это заставляет пациента пить любую жидкость
(морскую и другую непригодную для питья воду, нечистоты и т.п.), что
еще более усугубляет его состояние.
Гиперосмолярная гипогидратация развивается быстрее и протекает
тяжелее у детей. Это объясняется более высокой интенсивностью выведения
из их организма жидкости через почки, кожу и легкие в сравнении со
взрослыми (при расчете на единицу поверхности тела).
Изоосмолярная гипогидратация
При изоосмолярной гипогидратации происходит эквивалентное
уменьшение в организме и воды, и солей.
Этиология.
Развивается при острых состояниях.
1. Острая кровопотеря на ее начальной стадии (до развития экстренных
механизмов компенсации).
2. Потери соков желудочно-кишечного тракта (стеноз привратника, острая
дизентерия, холера, язвенный колит, высокая тонкокишечная
непроходимость).
3. Потери через кожу при массивных ожогах большой площади.
12
4. Длительный прием диуретиков.
Патогенез.
При быстром обезвоживании теряются главным образом
интерстициальная жидкость и жидкая часть плазмы крови. При этом имеет
место сдвиг воды внутриклеточного сектора в интерстициальный.
Клиника.
Нарушения функций организма при изоосмолярном обезвоживании
проявляются быстрее и протекают тяжелее, чем при гиперосмолярной
гипогидратации.
Быстрое включение компенсаторных механизмов, как правило,
устраняет или существенно уменьшает степень гипогидратации и
выраженность ее проявлений.
Компенсация гипогидратации.
К общим механизмам компенсации обезвоживания относятся
активация нейронов центра жажды гипоталамуса и ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы. В первом случае происходит увеличение выброса
в кровь АДГ и уменьшение диуреза. Во втором случае альдостерон
увеличивает почечную реабсорбцию Na+, что приводит к задержке воды в
организме.
Ощущение жажды формируется при дефиците уже 1-2% воды. Оно
существенно усиливается при гипернатриемии (гиперосмолярности).
Дефицит 2,5-4 л воды вызывает тягостное, мучительное ощущение жажды.
Это ощущение заставляет иногда принимать заведомо непригодную для
питья жидкость.
Компенсаторные реакции эффективны при легкой степени
гипогидратации, когда дефицит воды не превышает 5% от нормы. При более
тяжелых степенях гипогидратации без врачебной помощи компенсация не
возможна.
Принципы терапии гипогидратации.
 Этиотропная терапия предусматривает лечение основного заболевания.
13
 Патогенетическая терапия направлена на:
 устранение дефицита воды в организме (введение недостающего
объема жидкости);
 уменьшение степени дисбаланса ионов (при этом предварительно
исследуют их концентрацию в плазме крови, а также осмолярность);
 ликвидацию сдвигов КОС (см. тему «Нарушения кислотно-основного
состояния»);
 нормализацию центрального, органо-тканевого кровообращения и
микроциркуляции.
 Симптоматическая терапия – применение обезболивающих и
седативных препаратов, кардиотропных средств при их необходимости.

Гипергидратация (гипергидрия, обводнение). Для гипергидратации

характерен положительный водный баланс: поступление воды преобладает
над ее экскрецией и потерями. Различают гипоосмолярную,
гиперосмолярную и изоосмолярную гипергидратацию.
Гипоосмолярная гипергидратация (водное отравление) возникает в
том случае, если поступление воды в организм превосходит выделительную
способность почек.
Этиология.
1. Избыточное поступление жидкостей с пониженным содержанием солей
(в экспериментальных условиях, при психических расстройствах, когда
пациенты многократно потребляют большое количество воды).
2. Гиперпродукция АДГ (синдром Пархона).
3. Почечная недостаточность при несоблюдении ограничительного водного
режима.
Патогенез.
Гипоосмолярная гипергидратация обусловлена избытком в организме
внеклеточной жидкости со сниженной осмолярностью, при этом происходит

14
увеличение объема жидкости как во вне-, так и во внутриклеточном секторе,
так как избыток интерстициальной жидкости по градиенту осмотического
давления поступает в клетки. Происходит их отек и набухание вплоть до
гибели. От чрезмерной водной нагрузки увеличивается ОЦК
(олигоцитемическая гиперволемия), развивается гемодилюция (относительно
уменьшается содержание белков и электролитов крови), возникают гемолиз
эритроцитов (гемическая гипоксия), гемоглобинурия.
Клиника.
Клинические проявления при гипергидратации можно разделить также
на две группы.
1. Проявления, свойственные всем видам гипергидратации:
 первоначальное увеличение диуреза в связи с повышением
фильтрационного давления в клубочках почек;
 рвота и диарея вследствие интоксикации (в связи с высвобождением из
поврежденных и разрушенных клеток избытка ионов, продуктов
метаболизма, ферментов и других веществ);
 психоневрологические расстройства (вялость, апатия, нарушения
сознания, нередко судороги) как результат набухания клеток головного
мозга;
 увеличение центрального венозного и артериального давлений.
2. Проявления, специфичные для гипоосмолярной гипергидратации:
 отек мозга,
 отек легких.
Гиперосмолярная гипергидратация развивается при введении или
задержке в организме избытка жидкости с высоким содержанием
электролитов.
Этиология.
1. Вынужденное питье морской воды.
2. Введение гипертонических растворов контроля уровня солей в плазме.

15
3. Гиперальдостеронизм.
Патогенез.
Указанные причины приводят к возрастанию объема и осмолярности
внеклеточной жидкости, которая превышает осмолярность цитоплазмы.
Последнее ведет к гипогидратации клеток в результате выхода жидкости из
них во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления.
Таким образом, развивается внеклеточная гипергидратация, но
внутриклеточная гипогидратация.
Клиника.
Этот тип нарушения сопровождается развитием таких же симптомов,
как и при гипоосмолярной гипергидратации.
Специфичным признаком гиперосмолярной гипергидратации является
сильная жажда, развивающаяся в связи с гиперосмолярностью плазмы крови
и гипогидратацией клеток. Дополнительное поступление воды в организм в
этих условиях усугубляет тяжесть состояния пациента.
Изоосмолярная гипергидратация характеризуется пропорциональной
задержкой жидкости и электролитов.
Этиология.
1. Парентеральное введение больших количеств физиологического раствора
в эксперименте или несоблюдение допустимого объема вливаний
пациентам.
2. Причины развития отеков (см. ниже).
Патогенез.
Изоосмолярная гипергидратация не вызывает перераспределения
жидкости между внутри- и внеклеточными секторами, осмотические
свойства которых не изменены. Увеличение общего объема воды в теле
происходит за счет внеклеточного сектора (ОЦК и межклеточной жидкости).
Развивающаяся гипергидратация носит временный характер и может быстро
устраняться при условии оптимального состояния систем регуляции водного
обмена.
16
 Клиника.
Развиваются симптомы, обусловленные гиперволемией, как и при
других видах гипергидратации. Кроме того, формируются отеки.

Отеки и водянки
Отек – типовой патологический процесс, характеризующийся
патологическим скоплением жидкости в тканях и интерстициальном
пространстве вследствие нарушения обмена жидкости между кровью и
тканями.
Невоспалительная отечная жидкость называется транссудатом. По
физико-химическим свойствам он отличается от экссудата –
воспалительного выпота (табл. 1).
Таблица 1

Отличия транссудата от экссудата

Показатель Транссудат Экссудат
Относительная 1005-1015 выше 1015
плотность
Белок (г/л) 5-25 выше 30
Коэффициент 2,5-4,0 0,5-2,0
альбумины/глобулины
Проба Ривальта* отрицательная положительная
Лейкоциты единичные в большом количестве
*Проба Ривальта основана на принципе, что транссудаты содержат
серомуцин (соединение глобулиновой природы), дающий положительную
пробу (денатурацию) со слабым раствором уксусной кислоты. В цилиндр
наливают 100-150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями
ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость.
Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка,
опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнения
или оно незначительно и быстро растворяется.

Классификация отеков.

17
1. По этиологии:
 сердечные;
 почечные (нефротические и нефритические);
 печеночные;
 токсические;
 нейрогенные;
 аллергические;
 воспалительные;
 кахектические (голодные).
2. По патогенезу:
 гидростатические (застойные);
 онкотические;
 осмотические;
 мембраногенные;
 лимфатические (лимфогенные).
3. По скорости развития:
 молниеносные (развиваются в течение нескольких минут, например,
после укуса насекомых);
 острые (в течение часа, например, при отеке легких);
 хронические (в течение нескольких суток, недель, например, при
голодании).
4. По распространенности:
 местный;
 общий (генерализованный).
Патологическое скопление жидкости в серозных полостях организма
называется водянкой (в брюшной полости – асцит, в плевральной полости –
гидроторакс, в сердечной сумке – гидроперикардиум, в желудочках мозга и в
субарахноидальном пространстве – гидроцефалия).

18
 Обмен жидкости между сосудами и тканями происходит через
капиллярную стенку. Согласно классической теории Э. Старлинга обмен
воды между капиллярами и тканями определяют следующие факторы:
1. гидростатическое давление крови в капиллярах;
2. коллоидно-осмотическое давление плазмы крови и тканевой жидкости;
3. проницаемость капиллярной стенки.
Физические основы обмена жидкости между сосудами и тканями см.
главу «Типовые нарушения микроциркуляции» Ι части пособия.
Механизмы возникновения отеков.
1. Гидростатический – возникает вследствие увеличения
гидростатического давления в венозном конце капилляра, что
препятствует реабсорбции жидкости в сосуд.
2. Онкотический – уменьшение онкотического давления крови
(гипопротеинемия) или повышение концентрации низкомолекулярных
белков в тканях сопровождается усиленным выходом жидкости из
сосудов в ткани.
3. Осмотический развивается при накоплении в межклеточных
пространствах и полостях тела электролитов, ведет к повышению в этих
полостях осмотического давления, что вызывает приток жидкости.
4. Мембраногенный возникает при увеличении проницаемости сосудистой
стенки, что облегчает фильтрацию жидкости.
5. Лимфогенный – при затруднении оттока жидкости по лимфатической
системе из интерстициального пространства в общий кровоток.
Виды отеков
Сердечные (застойные) отеки возникают при развитии сердечной
недостаточности. Основным звеном ее патогенеза является снижение
сократительной способности сердца, ведущей к падению сердечного
выброса, что запускает следующие механизмы:
 венозный застой и повышение гидростатического давления в венозных
отделах капилляров (гемодинамический фактор);
19
 снижение кровоснабжения почек сопровождается активацией РААС
(вторичный альдостеронизм) с последующей задержкой электролитов
(натрия) и воды (осмотический фактор);
 снижение кровоснабжения печени сопровождается снижением синтеза
альбуминов (онкотический фактор);
 повышение давления в полых венах вызывает рефлекторный спазм
лимфатических сосудов, отечная жидкость сдавливает лимфатические
капилляры, что ведет к механической лимфатической недостаточности
(лимфогенный фактор);
 расстройство общего кровообращения вызывает гипоксию тканей с
нарушением их трофики, развитием ацидоза и повышением
проницаемости сосудистой стенки (мембраногенный фактор).
Почечные отеки. Выделяют два вида: нефротические и нефритические
отеки.
Почечный нефротический отек развивается при нефротическом
синдроме (связанном с деструкцией почечной паренхимы),
сопровождающемся массивной протеинурией и гипопротеинемией.
Характерен для гломерулонефрита, гломерулосклероза, лекарственных
поражений почек и др.
Механизмы развития:
 онкотический;
 усиленная транссудация жидкости в ткани вследствие выраженной
гипопротеинемии вызывает развитие динамической лимфатической
недостаточности (лимфатический фактор);
 развившаяся гиповолемия активирует РААС (вторичный
альдостеронизм), что приводит к задержке натрия и воды (осмотический
фактор);
 вследствие сдавления отечной тканью венул увеличивается
гидростатическое давление в них (гемодинамический фактор);

20
 при почечной недостаточности развиваются интоксикация и ацидоз,
повышающие проницаемость сосудистой стенки (мембраногенный
фактор).
Почечный нефритический отек возникает при гломерулонефритах,
при которых поражается клубочковая часть нефрона.
Механизмы развития:
 снижение внутрипочечной гемодинамики активирует РААС
(осмотический фактор);
 повышение проницаемости обширной части капиллярной системы
организма – «генерализованный капиллярит» из-за системного васкулита,
развивающегося при заболевании (мембраногенный фактор);
 гипоальбуминемия вследствие протеинурии влечет выход жидкой части
плазмы в интерстиций (онкотический фактор).
Печеночные отеки развиваются при поражениях печени (хронических
гепатитах, циррозе). При циррозе печени, наряду со скоплением жидкости в
тканях и межтканевых пространствах организма, имеет место скопление ее в
брюшной полости (асцит).
Механизмы развития:
 портальная гипертензия с повышением гидростатического давления в
системе воротной вены (гемодинамический фактор) приводит к выходу
жидкой части крови в брюшную полость;
 нарушение инактивации альдостерона в гепатоцитах сопровождается
вторичным гиперальдостеронизмом и последующей задержкой натрия и
воды (осмотический фактор);
 нарушение способности печени синтезировать альбумины (онкотический
фактор);
 при развитии асцита транссудация жидкости превосходит транспортную
емкость лимфатических сосудов (лимфогенный фактор);

21
 увеличивается содержание медиаторов воспаления, отмечаются гипоксия
и ацидоз в тканях брюшной полости, что способствует повышению
проницаемости сосудов (мембраногенный фактор).
Голодные (кахектические) отеки развиваются при алиментарной
дистрофии (голодании), гипотрофии у детей, злокачественных опухолях и
других истощающих заболеваниях, когда в организме начинается распад и
утилизация собственных белков, в первую очередь белков плазмы крови.
Механизм развития: снижение онкотического давления крови по
сравнению с таковым в тканях (онкотический фактор).
Воспалительные отеки возникают при развитии воспаления.
Механизмы развития (более подробно см. главу «Воспаление» Ι части
пособия):
 мембраногенный;
 осмотический;
 онкотический;
 гидродинамический;
 лимфатический.
Токсические отеки являются следствием действия различных ядов.
Возникают при действии некоторых экзогенных химических веществ (хлор,
фосген, люизит и др.), бактериальных токсинов (дифтерии, сибирской язвы),
ядов пчелы, змеи, комаров.
Механизм развития: повышение проницаемости сосудистой стенки
вследствие действия ядов – мембраногенный.
Аллергический отек является клиническим проявлением
аллергических заболеваний (крапивница, отек Квинке, аллергический ринит,
отек слизистой дыхательных путей при бронхиальной астме).
Механизм развития: выделение большого количества биологически
активных веществ (медиаторов аллергии) вызывает расширение сосудов и
повышение проницаемости их стенок (мембраногенный фактор).

22
 Нейрогенные отеки встречаются довольно редко. Примерами могут
служить отеки конечностей при сирингомиелии (врожденном заболевании,
при котором образуются полости в сером веществе спинного мозга), отек
лица при невралгии тройничного нерва, отеки кожи при истерии и др.
Механизм развития: в результате местных нарушений нервной
регуляции трофики тканей и тонуса сосудов повышается проницаемость
сосудистой стенои (мембраногенный фактор).

Отеки в тканях ЧЛО имеют следующие особенности:

 быстрое развитие,
 в большинстве случаев распространяются на соседние анатомические
области;
 отеки обычно значительные;
 отеки резко изменяют привычные очертания лица больного, естественные
складки лица исчезают, иногда приводит к сужению глазной щели и
полному ее закрытию;
 локализация процесса вблизи жевательных мышц затрудняет
возможность приема пищи.
Указанный характер развития отека ЧЛО связан с анатомическим
строением этой области: развитая сосудистая сеть, подслизистая основа
образована более рыхлой соединительной тканью, большой массив рыхлой
подкожной клетчатки.

Последствия образования отеков и водянок

Подобно любому типовому патологическому процессу, развитие отека
с одной стороны наносит повреждение, с другой – имеет защитно-
приспособительное значение.
Повреждающие эффекты.

23
  Развитие отека приводит к механическому сдавлению тканей и
нарушению в них кровообращения.
 Избыток межтканевой жидкости затрудняет обмен веществ между
кровью и клетками.
 Вследствие нарушения трофики отечные ткани легче инфицируются, в
них чаще развивается склероз.
 Если отечная жидкость гиперосмолярна, наступает обезвоживание клеток
с мучительным чувством жажды, двигательным беспокойством и т.д.
 Если отечная жидкость гипоосмолярна, развивается клеточный отек с
клиническими признаками водного отравления.
 Нарушение электролитного баланса при отеках может привести к
нарушению кислотно-щелочного состояния жидких сред организма.
 Скопление жидкости в полостях головного мозга, сердечной сумке, в
плевральной полости нарушает функции этих органов и нередко угрожает
жизни.
Защитно-приспособительное значение отека.
 Переход жидкости из сосудов в ткани способствует освобождению крови
от растворенных в ней (иногда токсичных) веществ и сохранению
изоосмолярности жидкостных сред организма.
 Вследствие затруднения оттока крови и лимфы из очага повреждения
(при воспалительных, токсических и аллергических отеках) происходит
локализация различных токсических и биологически активных веществ.
 Выход жидкой части крови в межтканевое пространство разжижает
интерстициальную жидкость, уменьшая в ней концентрацию токсических
и биологически активных веществ.
 Доставка в ткани факторов защиты.
II. Рекомендуемая литература:
1. Основная:

24
 1. Патофизиология: учебник: в 2-х томах. Том 1 / под ред. В.В. Новицкого,
Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-
Медиа, 2010. – С. ???
2. Литвицкий П.Ф. Патофизиология + CD: учебник [Электронный ресурс] /
П.Ф. Литвицкий. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Гл. 11. – Режим доступа :
http://www.studmedlib.ru/index.
3. Патофизиология: учебник: в 2 т. [Электронный ресурс] Том 2 / под ред.
В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013.-Т.1, Гл.12.8 – Режим доступа : http://www.studmedlib.ru/index.
2. Дополнительная:
4. Патофизиология : курс лекций : учеб. пособие [Электронный ресурс] /
под ред. Г. В. Порядина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – Лекция 13. –
Режим доступа : http://www.studmedlib.ru/index.

III. Ситуационные задачи для самоконтроля

Задача 1.
Больной И., 53 года, поступил в клинику с жалобами на частое
мочеиспускание, повышенную жажду (до 10 л/сут.), головную боль, рвоту,
нарушение зрения. Объективно: сухость кожных покровов и слизистых. На
рентгенограмме черепа - изменения турецкого седла. Анализ мочи: удельный
вес - 1006; количество - 9,8 л/сут.; белок, сахар, эритроциты, лейкоциты
отсутствуют. При инъекции питуитрина* удельный вес мочи увеличился до
1022, а ее объем уменьшился до 2 л.
Какая форма дизгидрии развилась у больного? Каков патогенез
основных проявлений?
Питуитрин* - гормональный препарат окситоцина и вазопрессина.
Задача 2.
Ребенок, 3 мес., поступил в клинику со следующими симптомами:
беспокойство, возбуждение, судороги, частый водянистый стул, неукротимая
рвота. Объективно: западание большого родничка, сухость слизистых
25
оболочек, кожи и языка, расширение границ сердца, одышка, мышечная
гипотония, парез кишечника. Дефицит массы тела составляет 12 %. АД -
70/40 мм рт. ст., диурез - 300 мл в сутки. Концентрация калия в плазме крови
- 3,2 ммоль/л. (в норме 3,48-5,3 ммоль/л).
Какая форма дизгидрии развилась у больного? Каков патогенез
основных проявлений?
Задача 3.
Больной К., 52-х лет, госпитализирован с жалобами на боли в правом
подреберье, кожный зуд, желтуху. Объективно: кожный покров и склеры
иктеричны, отмечаются следы расчесов, симптом «сосудистых звездочек»,
живот увеличен, на передней брюшной стенке симптом «головы медузы».
Перкуторно – признаки свободной жидкости в брюшной полости.
Отмечается уменьшение размеров печени. Анализ крови: лейкопения,
тромбоцитопения, гипопротеинемия, диспротеинемия. В анамнезе
хронический алкоголизм.

Какой вид отека сформировался у больного? Каковы механизмы

его развития?
Задача 4.
Больной А., 35 лет, на даче был укушен осой. Сразу после укуса
возникла боль, через несколько минут - волдырь, эритема и сильный зуд в
месте укуса. Через некоторое время появилась крапивница, тошнота,
спастические сокращения мышц живота, экспираторная одышка, массивный
отек лица и голосовых связок.
Какой вид отека сформировался у больного? Каковы механизмы
его развития?
Задача 5.
Больной А., 65 лет, в течение длительного времени страдает
ишемической болезнью сердца, 5 лет назад перенес обширный инфаркт
миокарда. Госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на
26
отеки, одышку в покое, приступы удушья по ночам. Объективно: резко
выраженный акроцианоз, набухание и пульсация шейных вен, массивные
отеки на стопах, голенях, пояснице. Перкуторно: расширение границ сердца.
Аускультативно: признаки мерцательной аритмии. Живот увеличен.
Гепатомегалия.
Какой вид отека сформировался у больного? Каковы механизмы
его развития?

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА

Цели: в результате изучения темы студент должен
знать:
1. причины и механизмы нарушений обмена макроэлементов;
2. причины и механизмы нарушений обмена микроэлементов;
3. принципы диагностики нарушений минерального обмена;
4. принципы коррекции нарушений минерального обмена;
5. роль нарушений минерального обмена в патогенезе заболеваний;
уметь:
6. интерпретировать клинические проявления нарушений минерального
обмена;
владеть:
7. навыками оценки изменений основных показателей минерального обмена.

I. Основные положения темы

Минеральные вещества составляют около 4% от массы тела. Они
находятся в растворенном состоянии в виде электролитов в экстра- и
интрацеллюлярной среде, в связи с белками, в составе различных
органических соединений, а также твердых тканях (скелета и зубов).
Причиной расстройств жизнедеятельности человека нередко являются
нарушения минерального обмена. Это связано с тем, что электролиты влияют
на различные стороны жизнедеятельности организма. Они участвуют в
27
построении структурных элементов клеток и тканей, входят в состав
ферментов, гормонов, витаминов, пигментов, белковых комплексов,
являются биокатализаторами, участвуют в обменных процессах, играют роль
в поддержании кислотно-основного и водно-электролитного состояний.
Электролитный обмен тесно связан с другими видами обмена –
водным, углеводным, энергетическим, белковым, а значит сохранение
различных гомеостатических параметров организма в значительной степени
обусловлено состоянием минерального обмена.
Биологически значимые элементы классифицируют на
макроэлементы: калий, кальций, магний, натрий, сера, фосфор, хлор
(содержание в организме более 0,001%) и микроэлементы: бром, железо,
йод, кобальт, марганец, медь, молибден, селен, фтор, хром, цинк (содержание
в организме менее 0,001%). Макроэлементы на 99% формируют элементный
состав человеческого организма. Микроэлементы участвуют в регулировании
ряда физиологических функций, многие из них являются жизненно
необходимыми.

Нарушения обмена макроэлементов

Калий является основным внутриклеточным катионом. Концентрация
в клетках в десятки раз превышает его содержание во внеклеточной
жидкости. В сыворотке крови взрослого человека калия содержится 3,6-6,3
ммоль/л, у новорожденных детей до 6 ммоль/л. Всего в организме около 160-
250 г калия: в жидких средах в виде ионов, в клетках он связан с белками,
глюкозой, фосфатами. Наибольшее содержание калия в эритроцитах – 77-96
ммоль/л. Главная биологическая роль калия – создание трансмембранного
потенциала покоя, обеспечивающего работу возбудимых тканей.
Распределение калия между внеклеточной жидкостью и внутриклеточной
средой регулируется преимущественно работой Na+/K+-АТФазы, а так же
зависит от некоторых гормонов: инсулина, адреналина, альдостерона, АКТГ.

28
80-90% калия выводится почками, потовыми железами, ЖКТ. Типовые
нарушения обмена калия представлены в таблице 2.

Таблица 2
Нарушения обмена калия
Вид Гипокалиемия Гиперкалиемия
нарушения (менее 3,5 ммоль/л) (более 6,5 ммоль/л)
Причины 1. недостаток поступления с 1. избыток поступления в
пищей организм (с пищей,
2. избыточное выведение: препараты калия)
рвота, диарея 2. снижение выведения
длительное применение почками:
диуретиков анурическая стадия ОПН
полиурическая стадия ХПН
ОПН прием калий сберегающих
гиперальдостеронизм диуретиков
синдром Кушинга дефицит
усиленное потоотделение минералокортикоидов
3. усиление поступления (болезнь Аддисона)
калия внутрь клеток 3. повышение выхода калия из
избыток инсулина клеток:
активация регенерации гемолиз эритроцитов
тканей краш-синдром
повышение ожоги и др.
адренергической 4. перераспределение калия
активности клеток при при метаболическом ацидозе
стрессе, ишемии
Патогенез 1. уменьшение нервно- 1. изменение
мышечной возбудимости трансмембранного
2. нарушения водно- градиента электролитов и
электролитного баланса нарушение КОС
2. нарушение нервно-
мышечной возбудимости
Клиника  тахикардия, аритмии  брадикардия, вплоть до
 мышечная слабость остановки сердца
 снижение рефлексов  падение артериального
 рвота, запоры давления
 нарушение  раздражительность,
концентрационной беспокойство
способности  парестезии
почек→полиурия
29
Принципы 1. введение препаратов калия 1. внутривенное введение
коррекции 2. нормализация КОС глюкозы с инсулином
2. заместительная
гормонотерапия при
надпочечниковой
недостаточности
3. нормализация КОС

Натрий – основной внеклеточный катион, на его долю приходится

более 90% всех катионов плазмы крови. Содержание Na+ в сыворотке крови
составляет 135-150 ммоль/л, в эритроцитах – 8-13 ммоль/л. За сутки в
организм поступает 3-6 г натрия, 95% его выводится с мочой, остальное
количество – с потом и калом. Регуляция обмена осуществляется системой
РААС (альдостерон усиливает реабсорбцию Na+); предсердным
натрийуретическим пептидом, почечными простагландинами A2, E2
(тормозят). Роль натрия в поддержании жизненных функций велика: Na+/К+-
АТФаза плазматической мембраны формирует градиент концентрации ионов
Na+, создавая электрохимический трансмембранный потенциал клеток.
Натрий играет ведущую роль в поддержании осмотического давления и
объема плазмы крови, внеклеточной жидкости, участвует в регуляции
кислотно-основного состояния, в транспорте углекислого газа, в активном
переносе глюкозы и аминокислот в клетку, в поддержании пространственной
конфигурации биомолекул и клеточных структур.
Типовые нарушения обмена натрия представлены в таблице 3.

Таблица 3
Нарушения обмена натрия
Вид Гипонатриемия Гипернатриемия
нарушения (менее 130 ммоль/л) (более 160 ммоль/л)
Причины 1. недостаток поступления с 1. избыток поступления в
пищей: организм
неадекватное с пищей
парентеральное питание введение гипертонических
бессолевая диета растворов, раствора
30
 2. избыточное выведение: бикарбоната натрия
полиурическая стадия 2. снижение выведения:
ОПН почечная недостаточность
длительное применение цирроз печени
диуретиков гиперальдостеронизм
дефицит синдром Кушинга
минералокортикоидов сердечная недостаточность
(болезнь Аддисона) 3. накопление в организме:
обильное потоотделение обезвоживание
ожоги несахарный диабет
рвота, диарея осмотический диурез
кровотечения, выпоты в угнетение центра жажды
полости
3. перераспределение в
интерстиций:
гиперпродукция
вазопрессина
гипергликемия
Патогенез 1. нарушение формирования 1. внутриклеточная
трансмембранного дегидратация
потенциала 2. снижение порога
2. снижение осмотического деполяризации возбудимых
давления плазмы крови→ тканей
гипергидратация клеток
3. нарушения КОС
Клиника  тахикардия, гипотония  одышка
 мышечная слабость  отеки
 сухость слизистых  потливость
 тремор, судороги  гипертензия
 олигурия  повышение мышечного
 коматозное состояние тонуса
 возбуждение
Принципы 1. лечение основного 1. бессолевая диета
коррекции заболевания 2. введение глюкозы,
2. введение препаратов натрия альбумина и восполнение
(раствор NaHCO3) дефицита калия

Магний – один из основных ионов клетки, без которого невозможна

жизнь человека. Около 50-60% магния сосредоточено в костях, 1% - во
внеклеточной жидкости, остальная часть - в клетках тканей. В сыворотке
крови магний, как и калий, находится в виде ионов, связан с белками,
31
небольшая часть присутствует в комплексных соединениях. Является
кофактором более 300 ферментов, участвует в трансмембранном транспорте
ионов, синтезе белка, молекул ДНК и РНК, активирует ферменты цикла
Кребса, влияет на проницаемость мембран клеток возбудимых тканей,
участвует в образовании вторичного месенджера – цАМФ.
Типовые нарушения обмена магния представлены в таблице 4.
Таблица 4
Типовые нарушения обмена магния
Вид Гипомагниемия Гипермагниемия
нарушения (менее 0,7 ммоль/л) (более 1,2 ммоль/л)
Причины 1. недостаток поступления: 1. избыток поступления:
белково-калорийное с пищевыми продуктами
голодание с лекарственными
2. нарушение всасывания: препаратами (антациды,
энтерит сульфат магния и др.)
панкреатит 2. избыток накопления:
опухоли ЖКТ нарушение выделения
резекция отделов ЖКТ почками
 увеличение содержания в надпочечниковая
рационе калия, железа, недостаточность
жира усиление клеточного
прием грубо-волокнистой катаболизма
пищи гипертиреоз
3. избыточные потери:
рвота
диарея
повышение почечной
экскреции
Патогенез 1. нарушение цАМФ- 1. нарушение нервно-
зависимых процессов мышечной возбудимости
секреции паратиреоидного 2. кальцификация внутренних
гормона→гипокальциемия, органов
гипофосфатемия.
2. нарушение синтеза белка
Клиника  диспепсия  угнетение ЦНС
 психические расстройства  мышечная слабость
 судороги, тремор, тетания  снижение сухожильных
 нарушение функции рефлексов
автоматизма и  гипотония

32
 возбудимости сердца  брадикардия
 атриовентрикулярная
блокада
 остановка сердца
 паралич дыхания
Принципы 1. лечение основного 1. лечение основного
коррекции заболевания заболевания
2. коррекция диеты 2. коррекция диеты
3. парентеральное введение
солей магния

Поддержание фосфорно-кальциевого гомеостаза необходимое

условие нормальной жизнедеятельности организма человека.
Кальций – широко представленный в организме элемент, он связан с
фосфором и образует минеральные соли костей и зубов. В сыворотке крови
кальций присутствует в трех формах: связанной с альбуминами,
ионизированной и комплексной. Ионизированный кальций является
наиболее физиологически важным, его активность зависит от рН плазмы,
количества в ней фосфора и альбуминов. Содержание общего кальция в
сыворотке крови в норме составляет 2,3-2,7 ммоль/л. Менее 1% элемента
находится во внеклеточной среде, где его концентрация регулируется
кальцитонином, паратиреоидным гормоном и метаболитами витамина D. Во
внеклеточную жидкость кальций попадает после адсорбции в кишечнике и
вследствие резорбции костной ткани. Удаляется кальций из внеклеточной
жидкости посредством секреции через ЖКТ, экскреции с мочой, небольшое
количество выводится с потом. Физиологическая роль кальция многообразна.
Он принимает участие в мышечном сокращении, выделении
нейромедиаторов, контроле возбудимости, свертывании крови,
трансмембранном транспорте веществ; является кофактором многих
ферментов и неферментных белков; выполняет функцию внутриклеточного
месенджера и др.
Фосфор тесно связан с кальцием и играет роль в формировании
костной ткани. Кальций и фосфор всасываются кишечнике вместе, в
33
процессах окостенения участвуют как агонисты, в ренальной экскреции они
антагонисты. Фосфор играет роль в деятельности головного мозга, скелетных
и сердечной мышц; участвует в трансмембранном транспорте веществ,
входит в состав ряда ферментов. Значительная часть энергии, образующаяся
при распаде углеводов, кумулируется в органических соединениях
фосфорной кислоты: АТФ и АДФ.
Типовые нарушения обмена кальция и фосфора представлены в
таблицах 6, 7.
Таблица 6
Нарушения обмена кальция
Вид Гипокальциемия Гиперкальциемия
нарушения (менее 2,0 ммоль/л) (более 3 ммоль/л)
Причины 1. недостаток поступления с 1.избыток поступления:
пищей передозировка витамина D
2. нарушение усвоения: 2.повышение накопления:
дефицит витамина D передозировка тиазидовых
ферментативный дефект диуретиков
обмена витамина D почечная недостаточность
прием жирной пищи введение солей кальция
синдром мальабсорбции 3. нарушение обмена между
лечение межклеточной жидкостью и
противосудорожными костной тканью
препаратами первичный и вторичный
(фенобарбитал) гиперпаратиреоз
3. нарушение обмена между синтез
межклеточной жидкостью и всевдопаратиреодного
костной тканью гормона при опухолевом
врожденный или процессе
приобретенный недостаток кальцитонина
гипопаратиреоз ацидоз
псевдогипопаратиреоз резорбция костной ткани
(генетический дефект при наличии метастазов
цАМФ, генетический
дефект рецепторов к
гормону)
избыток кальцитонина
недостаток магния
гиперфосфатемия
(связывание кальция
34
 анионами)
опухоли с
остеобластической
активностью
гипоальбуминемия
Патогенез 1. у детей – нарушение 1. нарушение работы
образования костной ткани, сократительных белков
у взрослых – развитие 2. снижение депо кристаллов
остеопороза гидроксиапатита
2. повышение активности
клеток возбудимых тканей
3. снижение сократимости
кардиомиоцитов
Клиника  парестезии  мышечная гипотония
 тетания  потеря зубов
 судороги (симптомы Труссо,  диспепсия
Хвостека)  аритмии
 патологические переломы  нефрокальциноз
костей
 артериальная гипотензия
Принципы 1. лечение основного 1. лечение основного
коррекции заболевания заболевания
2. коррекция диеты
3. введение солей кальция
4. терапия витамином D

Таблица 7
Нарушения обмена фосфора
Вид Гипофосфатемия Гиперфосфатемия
нарушения (менее 0,7 ммоль/л) (более 1,6 ммоль/л)
Причины 1. недостаток поступления с 1. избыток поступления с
пищей пищей:
2. снижение абсорбции в вскармливание коровьим
кишечнике: молоком
дефицит витамина D 2. повышение абсорбции в
рвота кишечнике:
диарея передозировка витамина D
синдром мальабсорбции 3. избыточное усвоение:
3. избыточные потери: гипопаратиреоз
гиперпаратиреоз псевдогипопаратиреоз
применение тиазидовых 4. нарушение обмена между

35
 диуретиков межклеточной жидкостью и
4. нарушение обмена между костной тканью:
межклеточной жидкостью и дыхательный ацидоз
костной тканью: диабетический кетоацидоз
заживление ран распад опухоли
после голодания рабдомиолиз (распад
поперечно-полосатой
мускулатуры)
почечная недостаточность
Патогенез 1. снижение образования Развитие гипокальциемии за
макроэргических счет:
фосфатсодержащих 1. подавления
соединений гидроксилирования 25-
2. снижение 2,3- гидроксихолекальциферола
дифосфоглицерата в в почках→нарушение
эритроцитах образования кальцитриола
2. отложения
гидроксиапатитов в тканях
Клиника  нарушение функции ЦНС  нарушение функции
(снижение памяти, автоматизма и
дискоординация движений, проводимости сердца
летаргия)  поражение суставов
 остеомаляция  поражение роговицы
 мышечная слабость  ХПН
 рабдомиолиз (распад  ДН
поперечно-полосатой  гипокальциемическая
мускулатуры) тетания
 снижение сократительной
способности миокарда
 гипотония
Принципы 1. коррекция диеты 1. лечение основного
коррекции 2. лечение основного заболевания
заболевания 2. применение антацидов для
связывания фосфора в
кишечнике

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена в детском возрасте

Рахит – это заболевание, в основе которого лежит изменение
фосфорно-кальциевого обмена с нарушением отложения минеральных солей
в матриксе костной ткани. Витамин D-зависимый рахит называют
младенческим, им болеют дети 1-2-го года жизни. Это объясняется наличием
36
временного несоответствия между потребностями растущего организма в
кальции и фосфоре и недостаточностью систем их поступления.
Этиология.
 недостаточное поступление витамина D с пищей;
 недостаточная инсоляция (дефицит образования холекальциферола в коже
– активной формы витамина D);
 нарушение образования метаболитов витамина D при патологии печени и
почек.
Патогенез.
 снижение количества активных метаболитов витамина D;
 уменьшение синтеза кальций-связывающего белка в кишечнике;
 усиление резорбции кальция из костей;
 снижение реабсорбции фосфора в почечных канальцах, нарушение
выведения Н+, метаболический ацидоз.
Клиника.
 вегетодистонический синдром: нарушение сна, снижение аппетита,
потливость;
 признаки остеопороза и остеомаляции: уплощение затылка, рахитическая
грудная клетка, искривление трубчатых костей, податливость краев
родничков и/или их позднее закрытие;
 признаки гиперплазии костной ткани: лобные, теменные бугры, «реберные
четки», позднее прорезывание зубов, позднее закрытие родничков.
Принципы терапии.
 коррекция диеты;
 терапия витамином D;
 введение солей кальция;
 сеансы УФО.

Нарушения обмена микроэлементов

37
 Содержание железа в организме составляет 3-5 г, в сыворотке крови –
12,5-30,2 мкмоль/л. Около 65-70% железа входит в состав гемоглобина, 15% -
миоглобина, 1% - гемовых и негемовых ферментов, 0,1-0,2% связано с
трансферрином. Суточная потребность в железе от 1до 1,5 мг.
Типовые нарушения обмена железа представлены в таблице 8.

Таблица 8
Типовые нарушения обмена железа
Вид Гипосидероз Гиперсидероз
нарушения (менее 12 мкмоль/л) (более 31 мкмоль/л)
Причины 1. недостаточное 1. неадекватное парентеральное
поступление с пищей введение препаратов железа
(вегетарианство) 2. хронический гемолиз
2. нарушение всасывания в эритроцитов
кишечнике 3. первичная и вторичная
3. хроническая кровопотеря атрансферринемия
4. повышенные потребности 4. генетический дефект
 беременность ферментов, участвующих в
 лактация синтезе гема
 период интенсивного
роста у детей
Патогенез 1. нарушение работы 1. гемосидероз и фиброз
гемопротеинов и внутренних органов
негемовых 2. активация ПОЛ
железосодержащих 3. активация протеолиза
ферментов 4. эмбриотоксическое действие
2. нарушение активности
дофаминергических
рецепторов и рецепторов
γ-аминомасляной кислоты
Клиника  атрофия кожи и слизистых цирроз печени
 мышечная слабость почечная недостаточность
 железодефицитная анемия некротический гастроэнтерит
 изменение вкусовых вторичный сахарный диабет
пристрастий  сердечная недостаточность
 ИДС  железорефрактерная анемия

Принципы 1. коррекция диеты 1. лечение основного

коррекции 2. прием железосодержащих заболевания
препаратов 2. назначение препаратов,
38
 3. лечение основного выводящих железо из
заболевания организма (десферал)
3. назначение витамина В6 для
стимуляции синтеза гема

Содержание цинка в организме человека составляет от 1,4 до 2,3 г.

Внеклеточный цинк, находящийся в сыворотке крови, составляет 2%, 98%
приходится на внутриклеточный цинк, который содержится в мышцах,
печени, костной ткани, простате, глазном яблоке. В сыворотке крови цинк
соединяется с альбуминами, α2-макроглобулинами, трансферрином, а также
с аминокислотами – цистеином и гистидином. Дневная потребность человека
в цинке составляет около 15 мг и покрывается за счет рациона питания. Цинк
содержится в продуктах животного и растительного происхождения.
Основным источником цинка являются продукты, получаемые из зерна.
Цинк является компонентом многих ферментов: карбонатной
ангидразы, щелочной фосфатазы, дегидрогеназы, аминопептидазы,
карбоксипептидаз, влияет на активность кортикостероидов, инсулина и
глюкагона, на синтез ДНК и РНК, на стабильность клеточных мембран.
Типовые нарушения обмена цинка представлены в таблице 9.
Таблица 9
Типовые нарушения обмена цинка
Вид Гипоцинкоз Гиперцинкоз
нарушения
Причины 1. недостаточное поступление: 1. избыточное поступление
 белковое голодание 2. отравление парами цинка
 вегетарианство 3. неконтролируемое
2. нарушение всасывания: использование препаратов
 ферментопатии цинка
 дисбактериоз 4. нарушение регуляции
 передозировка препаратов обмена цинка
кальция, меди
3. повышенные потери
(протеинурия)
4. катаболические состояния:
 онкология

39
  ожоги
 тяжелые травмы
 гемолиз эритроцитов
5. цирроз печени
Патогенез 1. нарушение работы 1. токсическое действие
цинксодержащих гидролаз 2. эмбриотоксическое действие
2. нарушение работы ДНК-, 3. канцерогенное действие
РНК-полимераз
3. нарушение формирования
активной формы инсулина
4. активация ПОЛ
5. нарушение обмена ретинола
6. нарушение работы
рецепторов
глюкокортикоидов
Клиника  поражение кожи  поражение ЦНС
(акродерматит)  поражение системы крови
 ИДС  эмбриопатии
 нарушение зрения
(дезадаптация в темноте)
 снижение толерантности к
глюкозе
 нарушения вкуса, обоняния
 лабиринтные нарушения,
снижение слуха
Принципы 1. коррекция диеты 1. устранение причины
коррекции (обогащение белком
животного происхождения)
2. применение препаратов
цинка (в составе витаминно-
минеральных комплексов)

Значение нарушений минерального обмена в развитии

стоматологических заболеваний
Минеральный состав слюны представлен различными анионами и
катионами: натрий, калий, кальций, хлор, гидрокарбонат. Содержание
фосфора в слюне в 5-10 раз выше, чем в крови, в основном, в форме гидро- и
дигидрофосфата. Кроме этого, в слюне есть магний, цинк и медь.
Концентрация других минеральных веществ зависит от диеты.

40
 Фториды участвуют в минерализации зубов и образовании
гидроксиапатитов. Наличие кальция и фосфора в слюне обеспечивает
поддержание постоянства состава тканей зуба. Бикарбонаты, фосфаты и
белки определяют буферные свойства слюны, предупреждают процессы
деминерализации и развитие кариеса.
Изменения минерального состава ротовой жидкости имеют значение в
развитии кариеса. Согласно концепции «результативного взаимодействия
кариесогенных факторов» (С.В. Боровский) кариес может возникнуть при
взаимодействии следующих факторов: снижение рН на поверхности эмали,
сдвигах рН среды полости рта, неполноценном минеральном составе твердых
тканей зуба и нарушении питания.
Согласно «биотрофической теории» (И.Т. Лукомский) механизм
кариеса заключается в нарушении трофической функции одонтобластов.
Различные внешние неблагоприятные факторы воздействуют на нервную
регуляцию, которая изменяет обмен органических и неорганических веществ
и тем самым оказывает влияние на дентинобразующие клетки. Нарушение
обмена в твердых тканях зуба проявляется дис-, гипоминерализацией, за
которой следует деструктивный процесс, приводящий к образованию
кариозной полости.
Системные нарушения минерального обмена (главным образом,
кальция), гиповитаминоз А, аномалии строения протоков слюнных желез
могут обусловить развитие слюнокаменной болезни.
Высокое содержание соединений фтора в воде отдельных районов
города Читы (выше 1,5 мг/л) увеличивает заболеваемость населения
флюорозом. В норме фтористые соединения, проникая в ткани зуба,
способствуют реминерализации (восстановлению минерального состава)
зубной эмали: их присутствие «притягивает» кальций. Фторапатит, входящий
в минеральный состав тканей зуба, тверже, чем другие минералы, поскольку
он является более стойким к воздействию кислот. Кроме того, фтористые

41
соединения угнетают способность бактерий ротовой полости к выделению
органических кислот, тем самым предотвращая сдвиги рН.
Однако, в повышенных количествах фтор оказывает неблагоприятное
воздействие на функцию амелобластов, вызывая их апоптоз, в результате
чего приостанавливается развитие эмалевых призм. Из-за просвечивания
дентина эмаль становится желтой или коричневой, на ней появляются белые
точки и полосы. Когда концентрация фтора в организме достигнет предела,
белые полоски и точки начинают менять цвет - они темнеют, затем
приобретают желто-серый или темно-бурый цвет. Эмаль легко стирается,
зубы лишаются привычного блеска и приобретают матовый оттенок.
Особенно подвержены заболеванию флюорозом дети в возрасте 3-4 лет. При
концентрации фтора в воде более 6 – 10 мг/л у детей могут наблюдаться
начальные формы генерализованного остеосклероза (уплотнения костей).

Особенности патологии минерального обмена в Забайкальском крае

Нарушение соотношения некоторых микроэлементов в почве, воде и
продуктах питания приводит к формированию биогеохимических районов с
низким содержанием одного или нескольких микроэлементов. Забайкальский
край относится к региону с низким содержанием йода и селена и
дисбалансом между микроэлементами: повышенное количество стронция,
железа, фосфатов, марганца при пониженном содержании кальция.
Эндемическими заболеваниями Забайкалья являются: эндемический зоб,
болезнь Кешана и болезнь Кашина – Бека.
Эндемический зоб – заболевание щитовидной железы, связанное с
дефицитом йода. Йод в организме человека содержится в количествах 20-30
мг, из них около 10 мг – в щитовидной железе. Основная роль йода – участие
в образовании тиреоидных гормонов. Суточная потребность в йоде
составляет около 0,2 мг (200 мкг). Отсутствие или недостаток йода в рационе
приводит к гипотиреозу. У взрослых эндемический зоб проявляется
микседемой (ухудшение памяти, снижение интеллекта, ослабление
42
иммунитета, импотенция, бесплодие, гипотония, брадикардия, ожирение,
сухость кожных покровов, быстрая утомляемость), у детей развивается
кретинизм (умственная отсталость, карликовость, недоразвитие костной
системы).
Кроме Забайкальского края эндемичными по зобу являются регионы
Урала и Сибири, Среднее Поволжье, западные районы Украины, Беларусь,
страны Средней Азии.
Болезнь Кешана – эндемическая кардиомиопатия, связанная с
недостатком селена. Биохимические функции селена в организме связаны с
его каталитической ролью и заключаются в регуляции скорости
окислительно-восстановительных процессов, идущих с участием ферментов,
витаминов и гормонов. Антиоксидантное действие селена обусловлено
включением его в активный центр селензависимой глутатионпероксидазы и
способностью селенсодержащих аминокислот оказывать самостоятельное
антиоксидантное действие в качестве «ловушек» радикалов. Селен
регулирует усвоение и расход в организме витаминов А, С, Е и К, влияет на
белковый обмен, особенно на обмен серосодержащих аминокислот; селен
необходим для поддержания функции мембран, биосинтеза белка и
образования макроэргических соединений в митохондриях.
Болезнь Кешана проявляется увеличением размеров сердца, очаговыми
некрозами с последующим развитием сердечной недостаточности. Кроме
кардиопатии часто развиваются повреждения печени, поджелудочной
железы, скелетных мышц. Заболевают преимущественно дети 2-7 лет и
молодые женщины. Кроме Забайкалья заболевание встречается в Якутии,
Бурятии, Иркутской и Амурской областях, также описаны случаи в Канаде.
Болезнь Кашина-Бека (уровская болезнь) – это эндемическое
заболевание детей и лиц молодого возраста, характеризующееся системным
остеоартрозом, нарушением роста костей и деформацией скелета
(низкорослость и короткопалость). Кроме Забайкальского края (побережье
реки Уров), заболевание встречается в других районах Восточной Сибири,
43
Приморском крае, Китае и Корее. Причина болезни точно не установлена.
Согласно геохимической гипотезе в основе страдания лежит повышенное
содержание в почве и воде железа, фосфатов, марганца, стронция при
пониженном содержании кальция. Это приводит к нарушению процессов
остеогенеза и окостенения в метаэпфизарной ростковой зоне трубчатых
костей, развитию дегенеративно-дистрофических изменений хряща.
Согласно алиментарно-токсической гипотезе климатические условия
Забайкалья благоприятствуют распространению особого грибка (Fusarium
sporotrichiella), токсические продукты которого, при употреблении в пищу,
поражают мелкие кровеносные сосуды, нарушая трофику суставных хрящей
и метафизов костей, что приводит к развитию ограниченных множественных
некрозов и нарушению процессов остеогенеза.
Заболевание проявляется симметричным поражением суставов, с
развитием выраженных деформаций, без признаков воспалительного
процесса.
II. Рекомендуемая литература
A. Основная:
1. Патофизиология: учебник: в 2-х томах. Том 2 / под ред. В.В. Новицкого,
Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-
Медиа, 2010. – С. ???
2. Литвицкий П.Ф. Патофизиология + CD: учебник [Электронный ресурс] /
П.Ф. Литвицкий. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Гл. 12. - Режим доступа :
http://www.studmedlib.ru/ru/documents/ISBN9785970414798-A011.html?
SSr=14013378860465e44f8a515patfiz.chita
3. Патофизиология: учебник: в 2 т. [Электронный ресурс] Том 1 / под ред.
В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013.-Т.1, Гл.12.9 – Режим доступа : http://www.studmedlib.ru/cgi-bin/mb4
2. Дополнительная:

44
4. Захарова И.Н. Современные представления об эндокринной функции
витамина D / И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева // Вопросы практической
педиатрии. – 2011. - № 8 (3). – С. 44 – 48.
5. Механизмы развития стоматологических заболеваний : учебное пособие /
под. ред. Л.П. Чурилова. – СПб. : ЭЛСБИ-СПб, 2006. – С. 23 – 27; 247 –
249; 267 – 270.
6. Характер поражения пародонта при системной потере минеральной
плотности кости / С.Д. Арутюнов [и др.] // Российский стоматологический
журнал. – 2009. - № 1. – С. 23 – 26.

IV. Ситуационные задачи для самоконтроля

Задача 1.
У пациентки К., 45 лет, после удаления щитовидной железы в связи с
раковой опухолью появились повышенная нервно-мышечная возбудимость,
стенотическое дыхание, судороги. Уровень Са2+ в крови – 1,25 ммоль/л. (в
норме 2,25—3,0 ммоль/л).
Какое нарушение минерального обмена развилось у пациентки?
Объясните патогенез.
Задача 2.
Девочка 1 года 6 месяцев поступила в стационар по поводу
атопического дерматита.
Из анамнеза: с 3-х месяцев была переведена на искусственное
вскармливание. В связи с клиническими проявлениями атопического
дерматита с 6 месяцев находится на строгой гипоаллергенной диете (не
получает коровье молоко, творог, рыбу; мясо получает в ограниченном
количестве). Из-за болезни прогулки совершаются не каждый день.
Объективно: мышечный тонус снижен, пальпируется большой
родничок, наблюдаются лобные и теменные бугры, «рахитические четки»,
«рахитические браслеты». В биохимическом анализе крови: снижение

45
кальция до 1,4 ммоль/л, фосфора до 0,96 ммоль/л и повышение активности
щелочной фосфатазы   (в норме 0,5—1,3 мкмоль).
Какое нарушение минерального обмена развилось у ребенка?
Объясните патогенез.
Задача 3.
При профилактическом осмотре на предприятии у одного из
сотрудников (коренного жителя Забайкалья) было выявлено увеличение
щитовидной железы. Анализ крови показал низкий уровень Т 4 и Т3. Пациент
жалуется на быструю утомляемость, ухудшение памяти.
Какое нарушение минерального обмена развилось у пациента?
Объясните патогенез.
Задача 4.
Больной Д., 20 лет, предъявляет жалобы на косметический недостаток
в виде пигментации эмали зубов, дефектов эмали. Из анамнеза: заболевание
возникло с момента прорезывания зубов, с течением времени эмаль
приобрела более темную окраску. В детстве проживал в местности с
повышенным содержанием фтора в питьевой воде.
Какое нарушение минерального обмена развилось у пациента?
Объясните патогенез.
Задача 5.
Больной Ф., 30 лет, предъявляет жалобы на быструю физическую
утомляемость, судорожные сокращения мышц конечностей, преходящие
парезы мышц голени и предплечья, приступы головных болей, жажду,
обильное, учащенное мочеиспускание. При обследовании: АД 205/110 мм рт.
ст., гипернатриемия, гипокалиемия, увеличение содержания альдостерона в
крови. При компьютерной томографии обнаружена опухоль правого
надпочечника.
При какой патологии отмечаются такие симптомы? Каков
патогенез наблюдаемых изменений?

46
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Цели: в результате изучения темы студент должен

знать:
1. причины и механизмы развития отдельных видов нарушений КОС;
2. механизмы экстренных и долговременных защитно-компенсаторных
реакций при нарушениях КОС;
3. принципы коррекции основных нарушений КОС;
уметь:
4. интерпретировать основные лабораторные параметры нарушений КОС;
владеть:
5. навыком выделения патогенетических синдромов при нарушениях КОС.

I. Основные положения темы

Концентрация ионов водорода в клетках и биологических жидкостях
является одним из важнейших параметров обеспечения гомеостаза.
Содержание иона Н+ влияет практически на все жизненно важные функции:
кинетику ферментативных реакций, состояние мембран, конформацию
макромолекул, сродство гемоглобина к кислороду, чувствительность
рецепторов к лигандам, интенсивность ПОЛ, возбудимость и проводимость
нейронов, проводящей системы сердца и т.д. Поэтому отклонения в
содержании Н+ ведут к нарушению метаболизма клеток (вплоть до их
гибели), тканей, органов и целого организма.
Кислотно-основное состояние организма (КОС) оценивают по
величине рН. В жидких средах организма рН зависит от содержания
органических и неорганических кислот и щелочей. Сдвиг рН в диапазоне
±0,1 приводит к расстройствам дыхания и кровообращения; в пределах ±0,3 –
сопровождается потерей сознания, нарушениями центральной
гемодинамики; а ±0,4 и более является смертельным.
Кислоты поступают в организм из окружающей среды и образуются
эндогенно. Экзогенными источниками кислот служат: продукты питания
47
(консервированные овощи и фрукты, содержащие уксусную либо лимонную
кислоту, молочнокислые продукты, свежие овощи, фрукты и др.),
лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота и др.). Образующиеся
в процессе метаболизма эндогенные кислоты подразделяются на летучие и
нелетучие. В живом организме синтезируется только одна летучая кислота –
угольная, которая легко расщепляется на воду и углекислый газ, выводимый
легкими. Нелетучие кислоты в газ превращаться не способны и поэтому
дыхательной системой не выводятся. К основным нелетучим кислотам
относятся: серная (образуется при катаболизме белков), β-оксимасляная,
ацетоуксусная, молочная, пировиноградная и др.
Экзогенных источников оснований на несколько порядков меньше, чем
кислот: примером могут служить щелочные минеральные воды. Основным
эндогенным веществом с щелочными свойствами является конечный продукт
белкового обмена – аммиак.

Механизмы компенсации сдвигов КОС

В норме в организме образуется почти в 20 раз больше кислых
продуктов, чем основных, в связи с этим в нем доминируют механизмы,
направленные на нейтрализацию, экскрецию и секрецию избытка кислот. К
этим механизмам относятся буферные системы и органные механизмы
регуляции КОС.
Буферные системы начинают действовать мгновенно при увеличении
или снижении концентрации Н+, например, буферы крови способны
устранить умеренные сдвиги кислотно-щелочного равновесия за 10-40 с.
Принцип действия буферных систем заключается в трансформации сильных
кислот и оснований в слабые. Буферные системы организма представлены в
таблице 10.
Таблица 10
Буферные системы организма
Вид Состав Место действия Особенности
48
 действия
Гидрокарбонатный  в интерстиции: Основной буфер Ассоциирован с
буфер угольная кислота крови и функцией
и гидрокарбонат межклеточной внешнего дыхания
натрия жидкости, (поддерживает
 в клетках: присутствует и воптимальный
угольная кислота клетках уровень рСО2) и
и почек
гидрокарбонаты (поддерживают
калия и магния содержание
гидрокарбонатного
аниона)
Фосфатный буфер Одно- и В большей В крови
двуосновные степени способствует
фосфаты внутриклеточного поддержанию
действия гидрокарбонатного
(особенно важен буфера
для эпителия
канальцев почек)
Белковый буфер Белки, пептиды с Основная В зависимости от
амфолитными внутриклеточная реакции среды
свойствами система амфолиты
способны
диссоциировать
либо как кислоты,
либо как
основания
Гемоглобиновый Оксигенированный Самая емкая Ассоциирован с
буфер (кислый компонент) буферная система функцией
и крови внешнего дыхания.
неоксигенированный Основная роль –
гемоглобин транспорт
(основный углекислого газа
компонент) от тканей к легким
Карбонаты Карбонаты кальция, Являются депо Высвобождение
костной ткани натрия, калия буферных систем, карбоната кальция
при хронической в плазму
нагрузке кислыми нейтрализует
продуктами избыток Н+
(хронические
сердечная,
почечная
недостаточности)
обеспечивает до
50% буферной
емкости
жидкостей

49
 Органные механизмы компенсации сдвигов КОС требуют большего
времени – для их реализации необходимы минуты, часы. К наиболее
эффективным органным механизмам относятся процессы, происходящие в
легких, почках, печени и ЖКТ.
Легкие обеспечивают коррекцию сдвигов КОС путем изменения
объемов альвеолярной вентиляции. Снижение рН в жидкостях организма
является специфическим стимулом для увеличения частоты и глубины
дыхания. Одышка приводит к выведению избытка углекислого газа
(образуется при диссоциации угольной кислоты), в результате чего
содержание Н+ снижается. Повышение рН в жидких средах, напротив,
снижает возбудимость инспираторных нейронов дыхательного центра, что
приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, и углекислый газ
задерживается в организме.
К основным путям коррекции КОС почками относятся ацидогенез,
аммониогенез, секреция фосфатов и К+/Na+-обменный механизм, итогом
действия которых является выведение протонов и восстановление резерва
бикарбонатной буферной системы (таблица 11).
Таблица 11
Почечные механизмы коррекции КОС
Название Локализация Суть механизма Эффекты
Ацидогенез Эпителий Секреция в просвет удаляется избыток
дистальных канальцев Н+ в обмен протонов
отделов на реабсорбцию Na+ реабсорбированный
нефрона и Na+ участвует в
собирательных регенерации
трубочек бикарбонатной
буферной системы
Аммониогенез Там же Окислительное удаляется избыток
дезаминирование протонов
аминокислот. в кровь
Образующийся в итоге возвращается
аммиак выделяется в эквивалентное
просвет канальцев, где количество
50
 присоединяет Н+, гидрокарбоната
образуя ионы аммония. натрия, восполняя
Ионы аммония гидрокарбонатный
замещают Na в солях и
+
буфер
выводятся в виде
хлоридов и сульфатов
аммония
Секреция Эпителий Образуется Восполняет
фосфатов дистальных гидрокарбонат натрия, гидрокарбонатный
канальцев, который буфер
участвует реабсорбируется,
фосфатная фосфат натрия
буферная выводится с мочой
система
К+/Na+- Дистальные Обмен Na+ первичной Восполняет
обменный отделы мочи на К+, который гидрокарбонатный
механизм нефрона и выводится. буфер
начальные Контролируется
участки альдостероном
собирательных
трубочек

В печени с одной стороны действуют все внутри и внеклеточные

буферные системы, а с другой – в гепатоцитах происходят реакции
метаболизма, напрямую влияющие на состояние КОС. К ним относятся:
 синтез белков крови, входящих в белковую буферную систему;
 образование аммиака, который нейтрализует кислоты в самих гепатоцитах,
а также в плазме крови и интерстициальной жидкости;
 синтез глюкозы из неуглеводных компонентов (аминокислот, лактата,
пирувата, глицерина), в итоге количество этих нелетучих кислот
уменьшается. Молочная кислота в печени трансформируется в воду и
углекислый газ;
 выведение из организма нелетучих кислот – глюкуроновой и серной при
детоксикации продуктов метаболизма и ксенобиотиков;
 экскреция в кишечник в составе желчи кислот и оснований.

51
 Желудок участвует в коррекции КОС путем изменения секреции
соляной кислоты: при защелачивании жидкостей организма этот процесс
тормозится, а при закислении – усиливается.
Кишечник участвует в нивелировании сдвигов КОС посредством
следующих механизмов:
 секреция кишечного сока, который содержит большое количество
бикарбонатов, при этом в плазму крови поступают протоны;
 изменения количества всасываемой жидкости, что нормализует водно-
электролитный баланс в биожидкостях и разбавляет (уменьшает
концентрацию) кислоты и основания;
 всасывание компонентов буферных систем (натрия, калия, кальция,
хлора, карбонатов).
Поджелудочная железа влияет на КОС, изменяя интенсивность
секреции бикарбонатов (увеличивается при алкалозе и уменьшается в
условиях ацидоза).

Параметры КОС
Во врачебной практике параметры КОС подразделяют на основные
(используются в первую очередь) и дополнительные (применяются для
выяснения причин и механизмов развития негазовых форм нарушений
кислотно-щелочного равновесия) (табл. 12).
Таблица 12
Показатели кислотно-основного равновесия в норме
Нормальные
Нормальные значения значения в
Показатель
в единицах СИ традиционных
единицах
Основные
рН крови:
артериальной 7,37 – 7,45
_
венозной 7,34 – 7,43
капиллярной 7,35 – 7,45
52
рСО2
Стандартный
бикарбонат плазмы
крови (SB)
Буферные основания
капиллярной крови (ВВ)
Избыток (или дефицит)
оснований капиллярной
крови (ВЕ)
Кетоновые тела крови
Молочная кислота
крови
Титруемая кислотность
суточной мочи
Аммиак суточной мочи
4,7 – 6,0 кПа 33 – 46 мм рт. ст.
20 – 27 ммоль/л –
–
44 – 52 ммоль/л
+2,3 до -2,3 ммоль/л –
Дополнительные
– 0,5 – 2,5 мг%
– 6 – 16 мг%
–
20 – 40 ммоль/л
10 - 107 ммоль/сут –
(20 - 50 ммоль/л)

Актуальный рН крови – величина отрицательного десятичного

логарифма концентрации водородных ионов. С одной стороны, этот
показатель характеризует соотношение кислот и оснований в исследуемой
крови, с другой – отражает степень компенсации действия повреждающего
фактора и изменяется при превышении защитных возможностей организма.
рСО2 – напряжение углекислого газа в крови. Показатель отражает
дыхательный компонент механизмов компенсации КОС, а также
функциональное состояние дыхательной системы.
Буферные основания капиллярной крови (ВВ) – показатель
характеризует мощность буферных систем крови, отражает состояние
метаболического компонента кислотно-основного гомеостаза.
Сдвиг буферных оснований капиллярной крови (ВЕ) – показатель
характеризует избыток (или дефицит) буферных мощностей по отношению к
должным величинам. Отрицательные значения ВЕ свидетельствуют об
избытке нелетучих кислот или о недостатке оснований (необходимо вводить
щелочные эквиваленты). Положительные значения ВЕ говорят о недостатке

53
нелетучих кислот или об избытке оснований (необходимо вводить для
коррекции кислые соединения).
Стандартный бикарбонат плазмы крови (SB) – концентрация
гидрокарбонатов в плазме, определенная в стандартных условиях. Отражает
состояние метаболических компонентов компенсации КОС. Изменения SB
всегда свидетельствуют о нарушении КОС. При дыхательной
недостаточности изменения SB указывают на метаболическую компенсацию.

Нарушения кислотно-основного состояния

Расстройства КОС организма классифицируют по нескольким
критериям (таблица 13).
Таблица13
Классификация нарушений КОС
Принцип классификации Виды

Направленность изменений Ацидозы

концентрации Н+ и рН Алкалозы
Экзогенные
По происхождению причин
Эндогенные
Газовый (респираторный, дыхательный)
Негазовые:
 метаболические,
 выделительные (почечные, желудочные,
Этиопатогенетический
кишечные),
 экзогенные
Смешанные
Комбинированные
Компенсированные
Степень компенсации Субкомпенсированные
Некомпенсированные

Острые
Скорость развития
Хронические

54
 Ацидоз – это нарушение КОС, характеризующееся относительным или
абсолютным избытком в организме кислот. В крови при ацидозе
наблюдается абсолютное или относительное повышении концентрации Н + и
уменьшение рН ниже нормы (ниже условного «нейтрального» диапазона,
принимаемого за 7,39 – 7,40).
Алкалоз – это нарушение КОС, характеризующееся относительным
или абсолютным избытком в организме оснований. В крови при алкалозе
наблюдается абсолютное или относительное снижении концентрации Н+ или
увеличение рН выше нормы (выше условного «нейтрального» диапазона).
Компенсированными сдвигами КОС считаются такие, при которых рН
капиллярной крови не отклоняется за пределы нормы. Условно
«нейтральным» считается диапазон 7,39-7,40. Отклонение рН в пределах
7,38-7,35 обозначают как компенсированный ацидоз, 7,41-7,45 – как
компенсированный алкалоз. При компенсированных нарушениях КОС
возможны изменения абсолютной концентрации компонентов
гидрокарбонатной буферной системы (угольной кислоты и гидрокарбоната
натрия), но соотношение этих величин сохраняется в норме (20:1).

Газовый (респираторный, дыхательный) ацидоз

Этиология. Причинами респираторного ацидоза являются любые
расстройства, ведущие к снижению объема альвеолярной вентиляции.
Самыми частыми из них являются следующие.
1. Экзогенные:
 высокое содержание углекислого газа во вдыхаемом воздухе
(замкнутые пространства (шахты, лифты), работа в скафандрах, на
подводных лодках).
2. Эндогенные:
 обструкция дыхательных путей (приступ бронхиальной астмы,
бронхит, аспирация инородного тела, ларингоспазм);

55
  нарушение растяжимости легких (пневмонии, эмфизема,
пневмосклероз, высокое стояние купола диафрагмы, ателектазы,
плевриты, выраженные кифосколиозы, ожирение и др.);
 угнетение дыхательного центра (инсульт, энцефалит, полиомиелит,
ЧМТ, действие анестетиков, седативных препаратов);
 нервно-мышечные расстройства (миастения, действие миорелаксантов,
повреждение спинного мозга);
 ятрогенные воздействия (неадекватные режимы искусственной
вентиляции легких).
Патогенез. Снижение альвеолярной вентиляции приводит к
накоплению углекислого газа в крови и последующему увеличению в ней
угольной кислоты. Поэтому при респираторном ацидозе отмечается
снижение рН крови и гиперкапния (повышение рСО 2 крови более 40 мм рт.
ст.). В ответ на сдвиг рН происходит активация хеморецепторов тканей и
сосудов, а повышение напряжения углекислого газа активирует дыхательный
центр. Эти изменения приводят к возбуждению симпатического отдела
вегетативной нервной системы и гиперкатехоламинемии, что дополняется
гиперсенситизацией (повышением чувствительности) α-адренорецепторов
периферических сосудов, возникающей в условиях ацидоза. Возбуждение
указанных рецепторов влечет спазм периферических сосудов внутренних
органов (кроме мозга, сердца) и централизацию кровотока. В
периферических органах возникает ишемия, нарушения микроциркуляции,
гипоксия, что чревато полиорганной недостаточностью. Шунтирование
кровотока в легких усугубляет нарушения альвеолярной вентиляции (первый
порочный круг). Избыток углекислого газа в крови приводит к
рефлекторному спазму бронхиол и выделению большого количества вязкой
слизи, что еще больше ухудшает газообмен в легких (второй порочный круг).
Ухудшение вентиляции стимулирует интенсивную работу дыхательной
мускулатуры, что приводит к увеличению образования углекислоты в них
(третий порочный круг).
56
 Важным звеном патогенеза респираторного ацидоза является
избыточное расширение артериол мозга с развитием артериальной
гиперемии и повышением внутричерепного давления (вследствие
гиперкапнии и гиперкалиемии).
В тканях формируется дисбаланс ионов: в интерстиции увеличивается
содержание калия (вход избытка Н+ в клетку сопровождается выходом К+,
кроме того, в условиях ацидоза нарастает проницаемость клеточных
мембран), затем развивается и гиперкалиемия. Увеличение в плазме крови
ионов калия ведет к снижению порога возбудимости клеток (нейронов,
проводящей системы сердца), что вызывает развитие судорожного синдрома,
сердечных аритмий (вплоть до фибрилляции желудочков),.
В условиях ацидоза нарушается кислородтранспортная функция
гемоглобина, что вызывает нарушение тканевого дыхания и приводит к
присоединению явлений метаболического ацидоза.
При хроническом дыхательном ацидозе клиническое значение
приобретает обмен избытка ионов водорода на натрий и кальций костной
ткани, что приводит к развитию остеопороза. Кроме того, большой избыток
углекислого газа снижает активность адренорецепторов и угнетает работу
проводящей системы сердца, приводя к брадикардии вплоть до асистолии.
При дыхательном ацидозе в организме развиваются как срочные, так и
долговременнее реакции компенсации (таблица 14).
Таблица 14
Механизмы компенсации газового ацидоза

Механизмы Их составляющие
Срочные  активация дыхательного центра,
 активация клеточных буферов
(белкового, гемоглобинового)
 активация внеклеточных буферов
 увеличение обмена иона
бикарбоната эритроцитов на ионы
хлора плазмы крови (антипорт
эритроцитов)
57
  обмен Н+ на кальций и натрий
костной ткани
 активация ацидогенеза
 активация аммониогенеза
Долговременные (эффект через 3-4  увеличение секреции фосфата
сут.) натрия почками
 повышение реабсорбции
бикарбоната натрия в почках

Типичные изменения показателей КОС капиллярной крови при

респираторном ацидозе: увеличение рСО2 (основное нарушение), из-за
увеличения концентрации Н+ происходит уменьшение рН. Нарастают
содержание карбонат аниона и показателей BB, SB (реакции компенсации).
ВЕ в пределах нормы или повышен (при декомпенсации).
Принципы терапии. Главной целью лечебных мероприятий является
ликвидация дыхательной недостаточности или уменьшение степени ее
выраженности. При остром газовом ацидозе – это комплекс неотложных
мероприятий, направленных на купирование острой дыхательной
недостаточности (восстановление проходимости дыхательных путей, в
случае необходимости – перевод пациента на ИВЛ газовыми смесями,
обогащенными кислородом). При хроническом респираторном ацидозе –
лечение основного заболевания, приведшего к ацидозу (бронхолитики,
отхаркивающие средства и др.). Инфузии буферных растворов, содержащих
гидрокарбонат, возможны только при острой форме ацидоза. При
хроническом дыхательном ацидозе такая терапия является неэффективной,
так как экзогенный гидрокарбонат быстро удаляется из организма почками.

Газовый (респираторный, дыхательный) алкалоз

Этиология. Причинами респираторного алкалоза являются любые
расстройства, ведущие к чрезмерному повышению альвеолярной
вентиляции:
 невротические и истерические состояния с гипервентиляцией;
58
 длительный плач у детей первого года жизни (оставленный без присмотра
ребенок);
 центральная стимуляция дыхательного центра (инсульты, опухоли ЦНС,
прием адреномиметиков);
 гипервентиляции при гипоксии (пневмонии, анемии, застойная сердечная
недостаточность, пребывание на высокогорье);
 декомпенсированный тиреотоксикоз;
 тяжелая длительная лихорадка;
 ятрогенные воздействия (неадекватные режимы искусственной вентиляции
легких).
Патогенез. В результате гипервентиляции легких из организма
выводится больше углекислого газа, чем его образуется при обмене веществ,
в итоге в крови снижается рСО2 и концентрация Н+.
Снижение парциального давления углекислого газа ведет к угнетению
сосудодвигательного центра, артериальной гипотензии, депонированию
крови в расширенных сосудах, уменьшению притока крови к сердцу и, как
следствие, снижению ударного и минутного объемов.
Уменьшение количества углекислого газа в эритроцитах повышает
сродство гемоглобина к кислороду, затрудняя переход его в ткани, приводя к
развитию гипоксии и метаболического ацидоза. Последний в данном случае
является компенсаторной реакцией (нивелирует смещение рН), но приводит
к повреждению клеток. Ионы Н+ перемещаются из клеток во внеклеточное
пространство в обмен на К+, поэтому возможно развитие гипокалиемии с
появлением судорог, пареза кишечника, мышечной слабости вплоть до
паралича скелетной мускулатуры. Гипокалиемия может также стать
причиной развития аритмий и, в крайнем варианте, остановки сердца в
систоле.
Механизмы компенсации дыхательного алкалоза представлены в
таблице 15.

59
 Таблица 15
Механизмы компенсации газового алкалоза
Механизмы Их составляющие

угнетение дыхательного центра с развитием
гиповентиляции

действие внутриклеточных буферных систем
с выходом Н+ из клетки в обмен на К+ и Nа+
Срочные 
активация гликолиза с образованием лактата
и пирувата

выход внутриклеточного хлора в обмен на
карбонат анион интерстиция
 торможение ацидогенеза

торможение аммониогенеза
Долговременные 
активация калийуреза
 увеличение секреции фосфата натрия
почками в обмен на гидрокарбонат

Типичные изменения показателей КОС капиллярной крови при

респираторном алкалозе: рСО2 снижается (основное нарушение),
уменьшение количества Н+ приводит к повышению рН. Также снижаются
содержание карбонат аниона, BB и SB (реакции компенсации). ВЕ в пределах
нормы или снижен.
Принципы коррекции. Проводится лечение основного заболевания,
приведшего к алкалозу. Целью патогенетической терапии является
устранение дефицита углекислого газа в организме: используется дыхание
газовыми смесями с повышенным уровнем рСО2 (карбоген), при
необходимости вводят буферные растворы.

Негазовый ацидоз
К негазовым нарушениям КОС относят три вида расстройств:
метаболические, выделительные и экзогенные ацидозы и алкалозы
(некоторые исследователи рассматривают их в совокупности, называя
«метаболическими»).

60
 Этиология негазовых ацидозов представлена в таблице 16.
Таблица 16
Причины негазовых ацидозов
Вид негазового Основное звено
Основные причины
ацидоза патогенеза
 кетоацидоз при сахарном
диабете
 печеночная
недостаточность
нарушения обмена
 голодание
веществ с накоплением
 катаболические состояния
нелетучих кислот –
Метаболический (ожоги, обширные
молочной (лактат-
(самый часто травмы, тяжелые
ацидоз),
встречающийся) воспалительные
пировиноградной,
процессы)
ацетоуксусной и др.
(кетоацидоз)  длительная лихорадка
 алкогольная интоксикация
 недыхательная гипоксия
(анемии, сердечная
недостаточность и др.)
нарушение экскреции  почечный канальцевый
кислых соединений или ацидоз
повышение выделения  гломерулонефрит
щелочей почками  уремия
 гиперсаливация (тяжелые
стоматиты, токсикоз
Выделительный беременных)
 дренирование протока
избыточная потеря поджелудочной железы
бикарбонатов  диарея
 длительный прием
слабительных средств
 фистулы тонкого
кишечника
Экзогенный избыточное  прием кислот по ошибке
поступление кислот в или с целью суицида
организм (уксусной, соляной и др.)
 продолжительный прием
кислотосодержащих
продуктов (питание
«консервами»)
61
  прием лекарственных
средств-кислот в больших
дозах (салицилаты)
 трансфузия препаратов
крови, консервированных
лимоннокислым натрием

Патогенез. Накопление кислот приводит к снижению рН крови,

которое влечет к компенсаторным сдвигам в бикарбонатной буферной
системе, в итоге повышается концентрация углекислого газа. Как следствие
стимулируется дыхательный центр (как непосредственно углекислым газом,
так и путем активации хеморецепторов при снижении рН) и развивается
гипервентиляция легких. Она с одной стороны выводит избыток углекислого
газа, с другой – приводит к насыщению крови и тканей кислородом,
необходимым для окисления недоокисленных продуктов метаболизма.
Изменения в крови и тканях напоминают таковые при газовом ацидозе.
Развивающиеся механизмы адаптации представлены в таблице 17.
Таблица 17
Механизмы компенсации при негазовых ацидозах
Механизмы Их составляющие
 увеличение объема альвеолярной
Срочные вентиляции
 активация буферных систем
 активация ацидогенеза
 усиление аммониогенеза
 увеличение секреции фосфата натрия
почками
 повышение реабсорбции натрия (К+/Na+-
обменный механизм)
Долговременные  активация обмена ионами с костной
тканью вплоть до остеопороза
 увеличение образования соляной кислоты
в желудке
 повышение активности печеночных
механизмов компенсации (синтез аммиака,
глюконеогенез)

62
 Типичные изменения показателей КОС капиллярной крови при
негазовых формах ацидоза: увеличение концентрации Н+ ведет к
уменьшению рН. Происходит уменьшение концентрации углекислоты
(основное нарушение) и рСО2 (компенсаторная реакция). BB, SB и ВЕ (идет
рост отрицательной величины) также снижены.
Принципы терапии. Этиотропное лечение подразумевает терапию
основного заболевания (коррекция сахарного диабета, сердечной
недостаточности и т.п.). Основная цель патогенетической терапии –
устранение избытка кислых валентностей и нормализация содержания в
жидких средах организма гидрокарбоната. Для этого парентерально вводят
растворы, содержащие гидрокарбонат, при необходимости корригируют
содержание кальция, хлора.

Негазовый алкалоз
Этиология негазовых алкалозов представлена в таблице 18.
Таблица 18
Причины негазовых алкалозов
Вид негазового Основное звено
Основные причины
алкалоза патогенеза
нарушения обмена
 гиперальдостеронизм
ионов со «щелочными»
Метаболический  гипофункция
свойствами: натрия,
паращитовидных желез
калия и кальция
Выделительный потеря соляной  токсикоз беременных
кислоты желудочного  пилороспазм и
сока (многократная пилоростеноз
рвота желудочным  высокая тонкокишечная
содержимым) непроходимость
 увеличение длительный прием диуретиков
реабсорбции (петлевых, тиазидовых)
оснований в почках
с повышенным
выделением
хлоридов, калия;
 усиление экскреции

63
 Н+
 злоупотребление
слабительными
 частые клизмы и кишечные
увеличение выведения
промывания
калия кишечником
 хлордиарея (врожденная
патология, ведущая к
потере калия и хлора)
 неадекватная терапия с
попадание в организм введением большого объема
избытка бикарбоната натрия
Экзогенный гидрокарбоната либо  диета с избытком молока
других веществ с и/или щелочных
основными свойствами минеральных вод (молочно-
щелочной синдром)

Патогенез. Увеличение рН снижает возбудимость дыхательного

центра. Развивающаяся при этом гиповентиляция, наряду с затруднением
диссоциации гемоглобина в щелочной среде, способствует гипоксии и
накоплению недоокисленных продуктов, что вместе с повышением рСО2
частично компенсирует алкалоз. Но увеличение углекислоты через какой-то
период времени стимулирует дыхание, выводя ее из организма, поэтому
дыхательная компенсация негазового алкалоза недостаточна. Повышение
выделения карбонатного аниона и двузамещенного фосфата почками
приводит к потере калия, а в тяжелых случаях и натрия. Гипокалиемя
усугубляет алкалоз, так как часть протонов перемещается в клетки в обмен
на калий, поэтому в тканях параллельно развивается внутриклеточный
ацидоз. Гипокалиемия приводит к развитию сердечных аритмий, мышечной
слабости, ослаблению перистальтики ЖКТ вплоть до пареза. Недостаток
калия в организме может увеличить введение Н + с мочой (реабсорбция К+ в
канальцах почек идет в обмен на Н+ - реакция компенсации). Поэтому при
этой форме алкалоза у пациентов может выделяться кислая моча
(«пародоксальная ацидурия»).

64
 Механизмы возможной компенсации негазовых алкалозов
представлены в таблице 19.
Таблица 19
Механизмы устранения негазовых алкалозов
Механизмы Их составляющие
 активация гликолиза в клетках
 активация цикла трикарбоновых кислот в
клетках
Срочные  активация буферных систем
 увеличение обмена внутриклеточного
хлора на карбонат-анион интерстиция
 гиповентиляция
 увеличение выделения почками избытка
Долговременные
карбонат-аниона

Типичные изменения показателей КОС капиллярной крови при

негазовом алкалозе: снижение Н+ приводит к повышению рН и содержания
карбонат аниона (основное нарушение), а рСО2 повышается (реакция
компенсации). Показатели BB, SB и ВЕ повышаются.
Принципы терапии. Необходимо учитывать, что в организме
отсутствуют эффективные механизмы коррекции негазового алкалоза,
поэтому необходимо экстренное проведение комплекса лечебных
воздействий. Прежде всего проводят лечение заболевания, приведшего к
алкалозу. Целью патогенетической терапии является восстановление в
организме уровня кислых валентностей (вводят раствор хлористоводородной
кислоты) и устранение расстройств электролитного и водного балансов
(проводят инфузии растворов, содержащих необходимые ионы: хлорида
натрия, хлорида калия, солей кальция и др.).

Основные клинико-лабораторные признаки нарушений КОС

Признаки типовых нарушений КОС зависят не только от этиологии
возникших расстройств и типа изменений (ацидоз или алкалоз), но и от
скорости их развития (табл. 20).
65
 Таблица 20
Основные признаки типовых нарушений КОС
(по А.В. Ефремову и соавт., 2008)
Вид Основные
рН рСО2 НСО3-
расстройства симптомы
Тахикардия,
одышка, головная
Острый боль,
дыхательный ↓ ↑ Без изменений беспокойство,
ацидоз цианоз,
гипотензия,
аритмии, кома
Хронический
↑ Одышка,
дыхательный ↓ ↑
(компенсаторно) летаргия, кома
ацидоз
Острый Тахипноэ,
↓
негазовый ↓ ↓ гипотензия,
(компенсаторно)
ацидоз аритмии, кома
Хронический ↓ Слабость,
негазовый ↓ (менее значимо, ↓ анорексия, общее
ацидоз чем при остром) недомогание
Острый газовый Парестезии,
↑ ↓ Без изменений
алкалоз головокружение
Хронический ↓ Без особых
↑ ↓
газовый алкалоз (компенсаторно) симптомов
Мышечная
Острый слабость,
↑
негазовый ↑ ↑ гипорефлексия,
(значительно)
алкалоз аритмии, апатия,
ступор
Хронический
↑ Без особых
негазовый ↑ ↑
(компенсаторно) симптомов
алкалоз

Смешанные и комбинированные расстройства КОС

Если у пациента наблюдаются однонаправленные изменения – газовый
и негазовый ацидозы (алкалозы), такие нарушения называют смешанными.
Если же одновременно развиваются явления и ацидоза и алкалоза –
комбинированными (встречаются редко).

66
 Примером развития смешанного ацидоза является тяжелая сердечная
недостаточность: у пациентов развивается отек легких (газовый ацидоз)
наряду с циркуляторной гипоксией (негазовый метаболический ацидоз) и
гипоперфузией почек (негазовый выделительный ацидоз). При травме
головного мозга может развиться смешанный алкалоз: у пострадавшего
одновременно могут быть гиперевентиляция легких (газовый алкалоз) и
многократная рвота желудочным содержимым (негазовый выделительный
алкалоз).
Комбинированные расстройства могут появиться при тяжелом
гастроэнтерите: одновременно у больного отмечается многократная рвота
желудочным содержимым (негазовый выделительный алкалоз) и диарея с
утратой больших объемов кишечного сока (негазовый выделительный
ацидоз).

Изменения КОС полости рта

В обычных условиях постоянство КОС полости рта поддерживается за
счет саморегуляции, которая осуществляется путем взаимодействия целого
ряда механизмов (таблица 21). Все указанные компоненты находятся в
тесной взаимосвязи: от рН в полости рта зависят активность ротовой
микрофлоры, градиент и скорость ионообменных процессов в системе
«ротовая жидкость – эмаль зуба». рН слюны в полости рта в нормальных
условиях находится в пределах 6,5-7,5, то есть является нейтральной.
Таблица 21
Механизмы кислотно-щелочного гомеостаза полости рта

Механизм Составляющие звенья Эффекты

Слюна жидкость, перенасыщенная  буферные свойства
солями (особенно ионами  антимикробный эффект
кальция и фосфора),  эффект разведения кислот
содержит компоненты и щелочей
гидрокарбонатной,
фосфатной и белковой
67
 систем
Десневая содержит мочевину,  источник щелочных
жидкость аммиак валентностей
 антимикробный эффект
Зубной налет микроорганизмы,  продукция кислот за счет
экстрацеллюлярные микробного гликолиза
бактериальные  продукция аммиака (в
полисахариды, слущенный меньшей степени)
эпителий слизистой,  буферные свойства
гликопротеины слюны (содержит компоненты
фосфатного буфера)
Зубной камень содержит катионы кальция,  обладает буферными
калия, магния; анионы: свойствами: способен
хлориды, фосфаты связывать ионы водорода
(более активно при
деминерализации эмали)
Мышечная осуществляет жевание,  косвенное влияние (в
система ЧЛО моторику губ и щек, основном через
способствует слюноотделение и качество
опорожнению слюнных пережевывания пищи)
желез

Сдвиг КОС полости рта в ту или иную сторону может быть

обусловлен:
 особенностями пищи,
 курением,
 употреблением алкоголя,
 использованием средств гигиены (зубные пасты, ополаскиватели и др.) и
лекарственных препаратов,
 зубными протезами и пломбами.
Классификация локальных изменений КОС полости рта:
I. По последствиям для тканей ЧЛО:
1) физиологические изменения в границах гомеостаза (не приводят к
нарушению физиологических процессов и не вызывают изменений
структуры и функции тканей);

68
 2) патологические, выходящие за границы гомеостаза (приводят к
нарушениям структуры и функции тканей ЧЛО: очаговая
деминерализация эмали, эрозии твердых тканей, десквамация эпителия
слизистой оболочки, отложение зубного камня, пародонтит и др.).
II. По направленности изменений:
1) с преобладанием ацидоза (встречается наиболее часто);
2) с преобладанием алкалоза.
Патогенетическое значение сдвигов КОС полости рта. В норме при
оптимальной рН ротовая жидкость представляет собой перенасыщенный
раствор гидроксиапатита. Гидроксиапатит препятствует растворению
компонентов эмали в жидкости и обусловливает поступление в эмаль ионов
Са2+ и фосфата, обеспечивая ее реминерализацию.
Кариес является следствием нарушения равновесия в системе «эмаль
зубов – ротовая жидкость» под влиянием различных неблагоприятных
факторов, одним из которых служит подкисление слюны. При закислении
ротовой жидкости происходят следующие процессы. Если рН смешанной
слюны становится меньше 6,76, то в ее составе начинает преобладать кислый
фосфат (он не участвует в процессах минерализации), в таком случае
декальцификация эмали превалирует над минерализацией. Ионы Са 2+ в таких
условиях не связываются с матрицей эмали. Слюна теряет насыщенность
гидроксиапатитом. Если рН смешанной слюны уменьшается до 6,2-6,0, то
она становится недонасыщенной гидроксиапатитом и превращается из
реминерализующей жидкости в деминерализующую (процесс
реминерализации эмали при этом полностью прекращается). При снижении
рН до критического уровня (рН 5,7-5,5) происходит тотальная
деминерализация эмали.
При сдвиге КОС в кислую сторону повышается активность протеаз
бактериального и лейкоцитарного происхождения, что также вносит свой
вклад в процессы деминерализации эмали зубов.

69
 Общие и локальные изменения КОС в полости рта имеют значения в
патогенезе гингивита и пародонтита. В большинстве случае при гингивите
и пародонтите рН ротовой жидкости составляет 7,96-8,3 (т.е происходит
незначительное защелачивание). Защелачивание способствует образованию
зубного камня в пародонтальных карманах. Подщелачивание слюны
приводит к увеличению концентрации неорганического фосфата, который
образует с ионами Са2+ нерастворимый фосфат кальция, постепенно
переходящий в более устойчивую форму гидроксиапатита, то есть,
начинается процесс камнеобразования. Зубной камень оказывает
повреждающее действие на десну, являясь одной из причин развития
гингивита и пародонтита.
Принципы коррекции КОС полости рта. Особенности жизни,
характер питания современного человека таковы, что механизмы
саморегуляции КОС не всегда справляются со своей задачей. Поэтому
возникает необходимость их искусственной стимуляции (таблица 22).
Таблица 22
Способы коррекции КОС полости рта

Цель воздействия Механизмы

Влияние на микрофлору  диета с малым содержанием

полости рта и ее
метаболическую активность
Влияние на состав и
свойства ротовой жидкости
легкоусвояемых углеводов, переход на
сахарозаменители (они медленно
ферментируются микрофлорой)
 адекватная гигиена полости рта
 флоссинг, чистка языка
 санация полости рта
Стимуляция слюноотделения:
 диета с высоким содержанием твердых
продуктов (активное жевание стимулирует
слюноотделение)
 добавление в пищу слабых кислот
(лимонной), которые рН значимо не
меняют, но рефлекторно воздействуют на
слюноотделение

70

Влияние на твердые ткани
зуба и пародонт
Увеличение буферной емкости:
 увеличение в рационе питания белковых
(источники щелочных валентностей),
минеральных, растительных компонентов и
ограничение углеводов
 полоскание полости рта после еды
 применение бикарбонатных зубных паст и
ополаскивателей
 применение после еды жевательной
резинки с нейтрализующими свойствами
(содержащей дикальций моно- или
ортофосфаты, натрия карбонат, натрия
бикарбонат, диаммония фосфат)
 насыщение эмали зубов кальцием, фтором и
фосфатами (конкурируют с протонами,
приводя к снижению их проникновения в
эмаль)
 удаление зубных отложений (являются
дополнительными пунктами ретенции для
микрофлоры и мягкого налета)

Указанные способы воздействия на кислотно-щелочной гомеостаз

полости рта применяются как с профилактической целью, так и в
комплексном лечении кариеса и других заболеваний органов челюстно-
лицевой области.
II. Рекомендуемая литература
1. Основная:
1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология : учебник / П.Ф. Литвицкий. – М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2008. – С. 176 – 188.
2. Патофизиология : учебник : в 2 т. [Электронный ресурс] / под ред. В.В.
Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. - 4-е изд., перераб. и доп. -
ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 1. – С. 747 - 764. – Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/index.
3. Типовые патологические процессы (часть 2) : учеб.-метод. пособие / Е.В.
Пруткина, Н.В. Исакова, Е.Ю. Масло, Е.В. Фефелова; под ред. Н.Н.
Цыбикова. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2012.- С. 42-65
71
 2. Дополнительная:
4. Ефремов А.В. Патофизиология. Основные понятия : учеб. пособие / А.В.
Ефремов, Е.Н. Самсонова, Ю.В. Начаров. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. – С.
63 – 67.
5. Литвицкий П.Ф. Нарушения кислотно-основного состояния / П.Ф.
Литвицкий // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – Т.10, №1. – С. 83 –
92.
6. Литвицкий П.Ф. Нарушения кислотно-основного состояния / П.Ф.
Литвицкий // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – Т.10, №2. – С. 28 –
39.
III. Ситуационные задачи для самоконтроля
Задача 1.
Пациент поступил в клинику с предварительным диагнозом «Острый
инфаркт миокарда». При определении у него показателей КОС установлено:
рН – 7,32, рСО2 – 38 мм рт. ст.; SB – 18 ммоль/л, ВВ – 36 ммоль/л, ВЕ = -6
ммоль/л. Молочная кислота крови – 26 мг%, ТК = 45 ммоль/л.
Определите тип расстройства КОС. Назовите причины их
возникновения и механизмы развития.

Задача 2.
У женщины токсикоз беременности, сопровождающийся повторной
многократной рвотой. Показатели КОС: рН – 7,50, рСО2 – 36 мм рт. ст., SB –
28 ммоль/л, ВЕ = -6 ммоль/л.
Сделайте заключение о характере сдвигов КОС. Проанализируйте
механизм их возникновения.

Задача 3.
В экспериментальных исследованиях при дыхании воздухом, газовый
состав которого соответствовал воздуху на высоте 5000 метров над уровнем

72
моря, анализ КОС у испытуемого показал: рН – 7,46, рСО 2 – 36 мм рт. ст., ВВ
– 31 ммоль/л, SB – 11 ммоль/л, ВЕ = -3,1 ммоль/л.
Сделайте заключение о характере сдвигов КОС. Проанализируйте
механизм их возникновения.

Задача 4.
У пациента приступ бронхиальной астмы. При определении
показателей КОС установлено: рН – 7,35, рСО2 – 52 мм рт. ст., SB – 22
ммоль/л, ВВ – 45 ммоль/л, ВЕ = +2 ммоль/л.
Определите тип расстройства КОС. Назовите причины их
возникновения и механизмы развития.

Задача 5.
Больной К., 38 лет, доставлен в больницу. Беспокоит сильная изжога,
по поводу которой постоянно принимает пищевую соду. Бывают приступы
тетании. При исследовании показателей КОС выявлено: рН арт.крови = 7,50
рСО2 = 48 мм рт.ст.; SB = 32 ммоль/л; ВЕ = + 12 ммоль/л; К+ = 2,5 ммоль/л;
Na+ = 110 ммоль/л; Са2+ = 1 ммоль/л.
Определите тип расстройства КОС. Назовите причины их
возникновения и механизмы развития.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО, ЖИРОВОГО И

УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНОВ
Цели: в результате изучения темы студент должен
знать:
1. причины и механизмы развития нарушений белкового, жирового и
углеводного обменов;
2. патогенез основных проявлений (клинических и лабораторных) при
нарушениях белкового, жирового и углеводного обменов;

73
3. значение нарушений различных видов обменов веществ в развитии
заболеваний;
уметь:
4. представлять механизмы развития нарушений белкового, жирового и
углеводного обменов в виде схемы патогенеза;
владеть:
5. навыками выделения патологических синдромов при нарушениях
белкового, жирового и углеводного обменов.

I. Основные положения темы

Врач должен знать, что:
1. нет болезни, при которой бы не был нарушен обмен веществ;
2. есть болезни, при которых патология обмена веществ играет роль
основного звена патогенеза – это так называемые болезни обмена веществ
(первичное ожирение, первичный сахарный диабет, энзимопатии и др.).
При остальных заболеваниях нарушения обмена веществ вторичны, но как
правило, играют не менее важную патогенетическую роль. Отдельные виды
обмена веществ тесно взаимосвязаны, поэтому первичные нарушения одного
из них неизбежно вызывают изменения всех других.

Патология углеводного обмена

Углеводы являются основным источником энергии для организма.
Особенно активно они утилизируются клетками нервной системы. Ткань
мозга использует примерно 2/3 всей глюкозы, поступающей в кровь.
Углеводы участвуют практически во всех видах обмена веществ:
нуклеиновых кислот (в виде рибозы и дезоксирибозы), белков
(гликопротеины), липидов (гликолипиды), нуклеозидов (аденозин),
нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), ионов (обеспечивая энергией их
трансмембранный перенос и внутриклеточное распределение). Из них
образуется глюкуроновая кислота, которая используется в процессах
74
дезинтоксикации печени. Глюкоза входит в состав многих биологически
активных веществ: глюкокортикоидов, ацетилхолина, гепарина и др.
Классификация нарушений углеводного обмена, механизмы развития и
проявления представлены в таблице 23.
Таблица 23
Нарушения углеводного обмена
Вид Причины Механизмы развития и проявления
 врожденная  полисахариды не расщепляются до
всасывания углеводов

недостаточность лактазы, моносахаров → повышается

переваривания и

сахаразы, изомальтазы осмолярность кишечного

Нарушение

 недостаточная выработка содержимого → диарея

α-амилазы  не фосфорилируемая глюкоза не
 нарушение проходит через кишечную
фосфорилирования стенку→снижение массы тела,
глюкозы в энтероцитах гипогликемия, снижение
специфических функций углеводов
 дефицит  в печени снижение синтеза
гликогенсинтетазы гликогена → основное количество
Нарушение процессов синтеза и депонирования

(агликогеноз) глюкозы превращается в лактат

→выраженная гипогликемия (менее
1 ммоль/л) и лактатацидоз →
судороги, задержка психомоторного
развития, умственная отсталость
 недостаточность  нарушается как гликогенолиз, так и
ферментной системы глюконеогенез → гипогликемия с
гликогена

печени, превращающей лактатацидозом,

глюкозо-6-фосфат в гипертриглицеридемия. В печени
глюкозу накапливается избыток гликогена →
гепатомегалия
 гепатиты  нарушение гликогенобразующей
 гипоксия любого генеза функции печени → гипогликемия
гликогенозы  нарушение процессов
(наследственный высвобождения глюкозы из
недостаток ферментов, гликогена и поступления ее в кровь
участвующих в синтезе → гипогликемия; гепатомегалия,
или распаде гликогена): избыточное отложение жира по
 печеночный тип кушингоидному типу

75
  гипертрофия бедренных и
 мышечный тип икроножных мышц, мышечная
гипотония и спазмы после
физической нагрузки. Гипогликемия
отсутствует
 относительная или  развитие субстратной гипоксии
абсолютная  внутриклеточная гипергидратация
Нарушение транспорта

недостаточность
углеводов в клетки

клеток инсулиннезависимых тканей

инсулина (сахарный
диабет – СД)
 повышенный уровень  блокируют действие инсулина на
контринсулярных клеточном уровне и уменьшают его
гормонов (глюкагон, выработку в поджелудочной железе
адреналин,  активируют инсулиназу
глюкокортикоиды и т.д.) ↓
гипергликемия
гипоксия любого генеза  активация гликолиза →
лактатацидоз
промежуточного обмена

 нарушения функции  нарушение ресинтеза лактата в

печени (гепатиты, гликоген → гипогликемия,
Нарушение

углеводов

циррозы, отравления лактатацидоз

гепатотропными ядами)
 наследственные дефекты
ферментов
глюконеогенеза
гиповитаминоз В1, прием блокирование глюконеогенеза →
бигуанидов, алкоголя гипогликемия
 патология канальцев  нарушение реабсорбции глюкозы →
Нарушение

почек глюкозурия, полиурия, гипогликемия

выделения
глюкозы
почками

 врожденное отсутствие
ферментов реабсорбции
глюкозы

Гипогликемия – это снижение концентрации глюкозы в крови ниже 2,8

ммоль/л при наличии симптомов гипогликемии или при концентрации
глюкозы ниже 2,2 ммоль/л даже в отсутствии клинической картины.
Основной причиной гипогликемии является избыток инсулина в организме
по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных

76
источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной
утилизации углеводов (мышечная работа).
К провоцирующим факторам развития гипогликемии относят:
 факторы, связанные с сахароснижающей терапией: передозировка
инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов;
 изменение фармакокинетики инсулина или пероральных
сахароснижающих препаратов (появление антител к инсулину);
 почечная и печеночная недостаточность;
 факторы, связанные с питанием: пропуск приема пищи или недостаточное
количество углеводов, употребление алкоголя;
 повышенный расход: беременность (первый триместр) и кормление
грудью.
Симптомы гипогликемии относительно неспецифичны. Скорость
развития гипогликемии зависит от пола больного, темпов снижения
содержания глюкозы, ее исходного уровня.
Гипогликемия проявляется двумя синдромами:
 нейрогликопенией (симптоматика связана с дефицитом субстрата
окисления в ЦНС);
 симпатикотонией.
Нейроны получают энергию только за счет аэробного окисления
глюкозы, они не способны накапливать ее в значительных количествах и
получать ее из других субстратов.
Первыми появляются симптомы адренергической стимуляции
(сердцебиение, возбуждение, потливость, дрожь и чувство голода).
Нейрогликопения проявляется головокружением, помрачением сознания,
галлюцинациями, судорогами, вплоть до развития комы. Приступ можно
оборвать, приняв пищу, содержащую легкоусвояемые углеводы.

77
 Гипергликемия наблюдается при повышении концентрации
содержания глюкозы в венозной крови более 6,1 ммоль/л, капиллярной или
цельной крови – более 5,5 ммоль/л. Различают физиологическую и
патологическую гипергликемии.
Физиологическая гипергликемия развивается в случае приема богатой
углеводами пищи (алиментарная гипогликемия) или в результате стресса.
Физиологические гипергликемии носят кратковременный характер и уровень
глюкозы венозной крови при них не превышает 8,0 ммоль/л.
Причинами патологических гипергликемий являются:
 нейроэндокринные расстройства, при которых нарушено соотношение
уровня гормонов гипо- и гипергликемического действия (заболевания
гипофиза, опухоли коры надпочечников, феохромоцитома, гиперфункция
щитовидной железы, недостаточность инсулина, глюкагонома);
 нарушения функции печени;
 судорожные состояния;
 действие наркотических средств, возбуждающих симпатическую нервную
систему.
Чаще всего гипергликемия является проявлением сахарного диабета.
Основным звеном патогенеза заболевания служит абсолютная или
относительная инсулиновая недостаточность, приводящая к стойкой
гипергликемии и изменениям во всех видах обмена веществ. Гипергликемия
проявляется повышенной жаждой, полиурией, сухостью кожных покровов и
слизистых, снижением их тургора, потерей веса, головными болями,
снижением концентрации внимания, апатией.

Нарушения липидного обмена

Жиры являются источником энергии. При окислении 1 г жира
выделяется 38,9 кДж энергии, что примерно в 2 раза больше по сравнению с
окислением углеводов и белков. Липиды являются составной частью

78
биомембран, предшественниками стероидных гормонов, желчных кислот,
простагландинов, лейкотриенов и других метаболически активных
соединений. Они участвуют в проведении нервных импульсов, свертывании
крови, иммунологических реакциях. Ограничивая теплоотдачу, они
сохраняют тепло. Слой жира защищает органы от ударов и сотрясений
(околопочечная капсула, жировая подушка глаза).
Классификация нарушений липидного обмена, механизмы развития и
проявления представлены в таблице 24.
Таблица 24
Нарушения липидного обмена
Вид Причины Механизмы развития и проявления

 нарушение образования  нарушение эмульгирования жиров →

Нарушение переваривания и

и выделения желчи недоступность пищевого жира для

 нарушение выделения и воздействия панкреатической
активации липазы липазы→нарушение переваривания
и всасывания липидов
всасывания липидов

 поражение энтероцитов
 избыток ионов Са 2+ ↓
− стеаторея
− диарея
− гипо- и авитаминоз А, Д, Е, К
− замедление роста и физического
развития
− снижение массы тела и т.д.
 врожденные  дислипопротеинемия (увеличение
транспорта жира
и перехода его в

дислипидемии ЛПНП и ЛПОНП с одновременным

Нарушение

 гипотиреоз уменьшением концентрации ЛПВП)

 алкоголизм ↓
 СД раннее развитие атеросклероза
 нефротический синдром
 гепатиты
1. ожирение: повышение уровня ЛПНП, ЛПОНП,
депонирова
Нарушение

 первичное ожирение НЖК

вторичное (опухоли мозга с ↓
полифагией, развитие атеросклероза
эндокринопатии)

79
 2. жировое истощение:  невосполнение энергозатрат
 голодание организма
 длительно текущие  подавление центра голода
заболевания, тяжелые  усиление липолиза
травмы ↓
 опухоли истощение (кахексия)
 заболевания
эндокринных желез
ния липидов

(тиреотоксикоз, СД и др.)
 терминальные стадии СН
и ХПН
3. избыточное накопление  развитие печеночно-клеточной
жира в органах и тканях, недостаточности
не относящихся к
жировой ткани:
 СД
 алкоголизм
 хронический стресс
 недостаток в пище
холина, метионина
 гипогликемия  активация β-окисления жирных
Нарушение промежуточного

 активация кислот → усиление кетогенеза и

симпатоадреналовой развитие кетоацидоза
системы
обмена липидов

 стрессы
 СД, гипотиреоз,
гиперкортицизм
 нефротический синдром
 усиленное поступление в
организм животных
жиров и рафинированных
углеводов
 гиперхолестеринемия
↓
развитие атеросклероза, ксантоматоза,
отложение холестерина и его эфиров в
паренхиматозных органах с
последующим развитием жировой
инфильтрации печени или ожирения

Нарушения обмена белков и аминокислот

Белки в организме выполняют многообразные функции: структурную
или пластическую, ферментативную или каталитическую, транспортную,
механохимическую или сократительную, регуляторную или гормональную,
защитную, энергетическую, передают наследственные свойства. Белки
участвуют в синтезе таких биологически значимых соединений, как гамма-

80
аминомасляная кислота, гистамин, серотонин, некоторые гормоны,
витамины. Так как белки занимают центральное положение в осуществлении
процессов жизнедеятельности организма, то и нарушения их обмена в
различных вариантах являются компонентами патогенеза всех без
исключения патологических процессов.
В организме практически нет депо белков, а их синтез возможен только
из аминокислот. Единственным источником аминокислот являются белки
пищи. В то же время белок может использоваться для синтеза жиров и
углеводов.
Классификация нарушений белкового обмена, механизмы развития и
проявления представлены в таблице 25
Таблица 25
Нарушения белкового обмена
Вид Причины Механизмы развития и проявления

 заболевания желудка,  дефицит аминокислот и нарушение

Нарушение поступления,

поджелудочной железы, синтеза собственных белков

всасывания белков
переваривания и

тонкого кишечника
 удаление желудка или
части тонкого кишечника
 лихорадка

81
  безбелковая диета  снижение синтеза белков → развитие
 генетические нарушения дистрофии и атрофии, замедление
синтеза белка репарации и регенерации;
 преобладание торможение роста, физического и
Нарушения биосинтеза белков

катаболизма белков умственного развития

 недостаток АТФ  снижение синтеза ферментов и
гормонов → эндокринопатии и
нарушения других видов обмена
 снижение онкотического давления
плазмы→отеки
 снижение продукции антител → ИДС
 нарушение синтеза отдельных белков
→ различные наследственные
заболевания (альбинизм,
фенилкетонурия, галактоземия,
гемофилия и т.д.)
 образование аномальных белков
(гемоглобин S, парапротеины)
 воспаление  гипопротеинемия → дистрофические
е распада
Усилени

белков

 лихорадка изменения в органах, похудание

 повышенная продукция  в детском возрасте → задержка роста
катаболических гормонов и умственного развития
 гиповитаминозы  нарушение процессов
 недостаток α-кетокислот трансаминирования и
превращения аминокислот

(СД, голодание) дезаминирования → ограничение

Нарушения реакций

 гипоксия использования аминокислот для

синтеза глюкозы, жиров, заменимых
аминокислот →
гипераминоацидемия и
гипераминоацидурия → образование
камней в почках
 дефицит витамина В6  нарушение декарбоксилирования
аминокислот → снижение
образования биогенных аминов
(ГАМК, серотонина, гистамина)
 заболевания печени  снижение синтеза мочевины с
этапов метаболизма и
Нарушения конечных

(циррозы, гепатиты) нарастанием содержания аммиака,

 наследственные дефекты приводящее к снижению выработки
ввыведения

синтеза ферментов цикла АТФ и прямому токсическому

мочевинообразования повреждению клеток
 нарушение
выделительной функции
почек

82
  заболевания почек  повышение содержания в крови

аминокислот
 лейкозы мочевой кислоты → отложение
 гемолитические анемии избытка её солей в тканях, суставах
 несахарный диабет → активация фагоцитов → развитие
 подагра хронического воспаления, уратная
нефропатия, нефро- и уролитиаз

II. Рекомендуемая литература

A. Основная:
1. Патофизиология : учебник : в 2 т. [Электронный ресурс] / под ред. В.В.
Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. - 4-е изд., перераб. и доп. -
ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 1. – С. 716 - 747. – Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/index.
2. Типовые патологические процессы (часть 2) : учеб.-метод. пособие / Е.В.
Пруткина, Н.В. Исакова, Е.Ю. Масло, Е.В. Фефелова; под ред. Н.Н.
Цыбикова. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2012.

Б. Дополнительная:
3. Патология в 2-х томах: учебник. Том 1 / под ред. М.А. Пальцева, В.С.
Паукова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 512 с. – Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/index.
4. Патофизиология: учебник / Литвицкий П.Ф. - 4-е изд., - М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2009. - 496 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/index.

III. Ситуационные задачи для самоконтроля

Задача 1.
Мужчина 67 лет доставлен в стационар бригадой скорой медицинской
помощи в состоянии ступора. Известно, что накануне вечером он выпил
много алкоголя. При обследовании выявлено снижение глюкозы крови до 2,3
ммоль/л. Внутривенная инфузия 40% глюкозы привела к восстановлению
сознания.

83
 Определите тип расстройства обмена веществ. Назовите причины
возникновения и механизмы его развития.
Задача 2.
Больной А., 42 лет, поступил в отделение наркологии на лечение по
поводу хронического алкоголизма. При поступлении жалобы на общую
слабость, боли в правом подреберье и эпигастрии. При клинико-
лабораторном исследовании: печень увеличена, плотной консистенции, край
ее тупой; общий холестерин – 7,2 мкмоль/л (в норме – 3,1-5,2 ммоль/л),
ЛПВП – 1,2 ммоль/л (в норме – > 1,68 ммоль/л), ЛПНП – 3,0 ммоль/л (в
норме – < 3,9 ммоль/л), триглицериды – 3,5 ммоль/л (в норме 0,14-1,82
ммоль/л).
Определите тип расстройства обмена веществ. Назовите причины
возникновения и механизмы его развития.
Задача 3
Больная Н., 38 лет, бухгалтер по профессии, на приеме у терапевта
предъявляет жалобы на лишний вес, одышку, сердцебиение, вялость,
сонливость, головные боли. При опросе врач выяснил, что пациентка
употребляет много мучных и сладких блюд, спортом не занимается.
Объективно: гиперстеническое телосложение, рост – 150 см, масса тела – 105
кг. Подкожная жировая клетчатка распределена по всему телу относительно
равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены
и приглушены. Пульс в 90 мин. АД – 125/80 мм. рт. ст. Печень выходит из-
под реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышение общего
содержания липидов, ЛПНП и ЛПОНП.
Каков возможный механизм развития ожирения у больной.
Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у
больной.
Задача 4.
Больной, 60 лет, жалуется на боли в суставах рук и ног. При осмотре в
области суставов пальцев рук и коленных суставов обнаружены плотные
84
 подкожные образования, с резко очерченными краями. Из анамнеза
выяснилось, что боли в суставах возникают на фоне предшествующей
лихорадки и сопровождаются недомоганием; суставы в этот период
болезненны, гиперемированы. При обследовании в крови выявлена мочевая
кислота в концентрации 520 мкмоль/л.
Определите тип расстройства обмена веществ.
Назовите возможные причины возникновения и механизмы его
развития.
Задача 5.
Женщина, 23 лет, состоит на учете в женской консультации
(беременность 28 недель). Жалоб не предъявляет. Плод развивается
нормально. Уровень глюкозы в крови – 5,4 ммоль/л; анализ мочи: плотность
– 1035, глюкоза – 100 ммоль/л.
Объясните патогенез глюкозурии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Цели: в результате изучения темы студент должен

знать:
 причины и механизмы развития сахарного диабета;
 этиологию, патогенез острых и поздних осложнений сахарного диабета;
уметь:
 представлять механизмы развития сахарного диабета в виде схемы
патогенеза;
владеть:
 навыком интерпретации клинических и лабораторных изменений при
различных видах ком, возникающих при сахарном диабете.

I. Основные положения темы

85
 Сахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных)
заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающей в
результате дефекта секреции и/или действия инсулина.
Классификация. Выделяют следующие формы СД:
 СД 1 типа (аутоиммунный и идиопатический);
 СД 2 типа;
 гестационный;
 другие специфические формы СД.

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 1 типа – органоспецифическое заболевание,

приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток островков
поджелудочной железы, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина
(инсулинзависимый СД). Выделяют две формы СД 1 типа: аутоиммунный и
идиопатический.
Аутоиммунный СД 1 типа – аутоиммунное воспаление в островках
Лангерганса, приводящее к деструкции β-клеток и дисфункции остальных
клеточных элементов островка (аутоиммунный инсулит). Обычно начинается
в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любой период
жизни. У детей и молодых людей наиболее часто процесс деструкции
протекает быстро – от первых клинических симптомов до развития
кетоацидоза может пройти несколько недель. В других, более редких
случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может
протекать латентно.
Этиология
Заболевание имеет наследственную предрасположенность,
заключающуюся в определенном полиморфизме генов комплекса HLA, в
результате чего развивается дефект системы иммунобиологического надзора.
С высокой частотой данная форма диабета сочетается с другими

86
аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, болезнь
Аддисона, витилиго, ревматоидный артрит, целиакия).
Триггерными факторами, способствующими реализации
наследственной предрасположенности, могут быть:
 вирусы (кори, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита и др.),
обладающие тропностью к β-клеткам. Вирусы, повреждая β-клетки, дают
начало аутоиммунному процессу;
 наличие в рационе детей грудного возраста питательных смесей,
изготовленных на основе коровьего молока или содержащих глютен (эти
компоненты могут вызывать аутоиммунную реакцию против β-клеток);
 воздействие тяжелых металлов, нитритов, нитратов;
 психосоциальные факторы (стресс);
 ультрафиолетовое излучение, радиация, смена температуры окружающей
среды, времени года и другие факторы.
Патогенез
Действие триггерных факторов у лиц, имеющих наследственную
предрасположенность приводит к развитию иммунного ответа против β-
клеток островков поджелудочной железы. Маркерами иммунной деструкции
β-клеток являются аутоантитела: к антигену β-клетки (ICA); к инсулину
(IAA); к глутаматдекарбоксилазе (GADА); к тирозин-фосфатазам (IA-2 и IA-
2b). Тем не менее, основное значение в деструкции β-клеток придается
факторам клеточного иммунитета (цитотоксическим Т-лимфоцитам).
Эффекторные реакции гуморального и клеточного иммунного ответа,
приводящие к деструкции клетки, сочетаются с цитотоксическим эффектом
повышенного уровня оксида азота (NO). В зоне иммунного воспаления
островков Лангерганса активированные макрофаги продуцируют
провоспалительные цитокины, последние вызывают появление в β-клетках
фермента индуцибельной NO-синтазы (iNOS), что увеличивает образование
NO.

87
 Начальное повреждение клеток островков Лангерганса снижает их
чувствительность к глюкозе и тем самым уменьшает продукцию инсулина
еще до выраженной деструкции β-клеток. СД 1 типа клинически
манифестирует когда повреждены 80-90% β-клеток.
Идиопатический СД 1 типа – форма абсолютной инсулиновой
недостаточности без маркеров иммунной деструкции и связи с
полиморфизмами генов HLA. Также имеет наследственную
предрасположенность, чаще встречается у лиц африканского и азиатского
происхождения. Данную форму СД связывают с избыточным употреблением
в пищу продуктов, содержащих цианиды (корни маниока, сорго, ямс) в
сочетании с недостаточностью в рационе белков (поскольку серосодержащие
аминокислоты обезвреживают соли синильной кислоты). Цианиды вызывают
выраженную деструкцию β-клеток.

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – общее название гетерогенной группы
нарушений углеводного обмена, имеющих генетическую основу и
разнообразные пусковые механизмы. Содержание инсулина при этом может
быть нормальным или повышенным, поэтому говорят об относительной
инсулиновой недостаточности или инсулинорезистентности.
Инсулинорезистентность – это снижение реакции
инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной
концентрации, в результате чего глюкоза не усваивается инсулинзависимыми
клетками и развивается гипергликемия.
Классификация инсулинорезистентности
По этиологии:
 наследственная (первичная);
 приобретенная (вторичная).
По уровню повреждения:

88
 пререцепторная (мутация гена инсулина, мутации генов,
контролирующих синтез и секрецию инсулина).
 рецепторная – дефект инсулиновых рецепторов:
-мутация гена рецептора;
-повышенное использование рецепторов;
-уменьшение количества рецепторов на поверхности гипертрофированных
адипоцитов (висцеральное ожирение);
-блокирование рецепторов аутоантителами.
 пострецепторная – дефект механизмов утилизации глюкозы в клетке:
-нарушение передачи сигнала с инсулинового рецептора в клетку
(дефекты тирозинкиназы);
-нарушение транспорта глюкозы в клетки (дефекты транспортеров
глюкозы – GLUT-2, GLUT-4);
-нарушение обмена глюкозы в клетках-мишенях инсулина (дефекты
глюкокиназы, гликогенсинтетазы и др.).
Наибольшее значение имеет вторичная инсулинорезистентность,
которая связана с избыточным потреблением животных жиров,
гиподинамией, висцеральным ожирением, стрессом.
Патогенез
Развитие СД 2 типа происходит при сочетании наследственной
предрасположенности с вышеназванными факторами образа жизни.
Избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные
жирные кислоты, приводит к структурным изменениям фосфолипидов
мембран и нарушению проведения сигнала инсулинового рецептора внутрь
клетки. Кроме того, избыточное отложение липидов в мышцах нарушает
активность ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы
(пострецепторная инсулинорезистентность).
Гиподинамия снижает количество транспортера глюкозы GLUT-4 на
мембране мышечной клетки (пострецепторная инсулинорезистентность).

89
 Висцеральное (абдоминальное) ожирение и стресс имеют особое
значение в патогенезе СД 2 типа. Висцеральные адипоциты имеют большое
количество β-адренорецепторов и рецепторов к ГКС. Стресс вызывает
интенсивный липолиз в адипоцитах и приводит к выделению большого
количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальный кровоток.
Поступая в печень, СЖК экранируют инсулиновые рецепторы (рецепторная
инсулинорезистентность), снижается поступление глюкозы в гепатоциты, что
приводит к гипергликемии. При этом, в клетках печени активируется
глюконеогенез и увеличивается продукция глюкозы. Кроме того, инсулин
становится недоступным для инсулиназы гепатоцитов и развивается
гиперинсулинемия.
Возникающая в связи с инсулинорезистентностью гиперинсулинемия
сначала имеет компенсаторный характер, так как необходима для
преодоления инсулинорезистентности тканей. С течением времени
происходит истощение и дисфункция β-клеток и секреция инсулина
уменьшается. Кроме того, хроническая гипергликемия способствует
снижению чувствительности к глюкозе рецепторов β-клеток, что также
приводит к снижению их секреторной активности. В результате чего при СД
2 типа формируется сочетание инсулинорезистентности с абсолютной
инсулиновой недостаточностью.
Сочетание СД 2 типа, висцерального ожирения, артериальной
гипертензии, дислипидемии и атеросклероза называют метаболический
синдром. В индустриальных странах распространенность метаболического
синдрома среди лиц старше 30 лет составляет 10-20%.
СД 2 типа способствует повышению артериального давления за счет
следующих механизмов:
 длительная гиперинсулинемия приводит к повышению активности
симпато-адреналовой системы;
 хроническая гипергликемия приводит к увеличению фильтрации глюкозы
в почках, что сопровождается усилением обратной ее реабсорбции вместе
90
 с натрием, вызывающим гиперосмолярность плазмы крови и
гиперволемию;
 инсулинорезистентность приводит к повышению уровня ангиотензина II
(в норме активация инсулиновых рецепторов ингибирует образование
ангиотензиногена);
 гиперинсулинемия подавляет активность Na+/K+ и Ca2+/Mg2+-АТФ-аз, что
увеличивает внутриклеточное содержание Na+ и Ca2+ и повышает
чувствительность гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов к
прессорным воздействиям;
 инсулинорезистентность приводит к развитию эндотелиальной
дисфункции (в норме инсулин стимулирует выработку эндотелием NO, а
при инсулинорезистентности увеличивается продукция эндотелина).
СД 2 типа способствует развитию дислипидемии – повышается
содержание атерогенных ЛПОНП и ЛПНП, снижается уровень
антиатерогенных ЛПВП, что в сочетании с дисфункцией эндотелия приводит
к прогрессированию атеросклероза.

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет – любые нарушения толерантности к
глюкозе, возникшие впервые во время беременности (обычно во II
триместре). Диабет беременных по механизму сходен с СД 2 типа.
Патогенез
Во второй половине беременности возникает физиологическая
инсулинорезистентность – плацентарные гормоны (прогестерон, эстрогены,
пролактин, плацентарный лактоген) подавляют утилизацию глюкозы
клетками матери, для обеспечения большего ее поступления плоду.
Инсулинорезистентность ведет к компенсаторной стимуляции секреции
инсулина β-клетками поджелудочной железы, поэтому при нормально
протекающей беременности возникает гиперинсулинемия.

91
 Гестационный сахарный диабет, в отличие от физиологической
беременности, характеризуется выраженным, клинически значимым
повышением инсулинорезистентности и развитием относительной
инсулиновой недостаточности.
В большинстве случаев гестационный СД проходит после родов, но
может повышать риск развития СД 2 типа у матери в будущем.

Другие специфические формы сахарного диабета

К ним относят большую группу первичных и вторичных
(симптоматических) нарушений углеводного обмена:
 генетические дефекты функции β-клеток;
 генетические дефекты действия инсулина;
 заболевания поджелудочной железы (панкреатит, опухоли, травмы,
панкреатэктомия, гемохроматоз – отложение железа в железе и др.);
 поражения печени (снижают экстракцию инсулина, что приводит к
гиперинсулинемии и инсулинорезистентности);
 повышенный уровень контринсулярных гормонов (акромегалия, синдром
Иценко-Кушинга, феохромоцитома, глюкагонома);
 СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими
веществами (глюкокортикоиды, оральные контрацептивы, тиреоидные
гормоны, никотиновая кислота, β-адреномиметики, тиазидные диуретики
и др.);
 инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирусная инфекция и др.);
 другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД (синдром Дауна,
Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, хорея Гентингтона и др.).

Нарушения обмена веществ при сахарном диабете

Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность при СД
сопровождается нарушением всех видов обмена.

92
 Нарушение углеводного обмена
Снижение поступления глюкозы в инсулинзависимые клетки (жировые
и мышечные) приводит к их энергодефициту (субстратная гипоксия), в
клетках, свободно проницаемых для глюкозы (в частности в гепатоцитах)
снижается активность гексокиназы, следовательно, замедляется образование
глюкозо-6-фосфата и включение его в синтез гликогена и гликолиз. В печени
дефицит глюкозо-6-фосфата и энергетическая недостаточность
компенсируются активацией глюконеогенеза. Нарушение поступления
глюкозы в клетки и усиление глюконеогенеза являются главными причинами
гипергликемии при СД.
Нарушение водного обмена
Гипергликемия приводит к глюкозурии, возникающее вследствие этого
повышение осмотического давления мочи способствует полиурии и
дегидратации, вследствие чего наблюдается полидипсия.
Нарушение жирового обмена
Дефицит глюкозы в клетках приводит к активации липолиза и
усилению окисления жирных кислот. Образовавшийся в большом количестве
при расщеплении жирных кислот ацетил-СоА не может полностью
превратиться в цитрат и войти в цикл Кребса, активность которого при СД
ограничена. Кроме того, замедлен ресинтез жирных кислот из ацетил-СоА,
последний является источником усиленного образования кетоновых тел и
синтеза холестерина. Накопление кетоновых тел приводит к развитию
диабетического кетоацидоза, гиперхолестеринемия – к прогрессированию
атеросклероза.
Нарушение кислотно-щелочного равновесия
По мере накопления кислых продуктов метаболизма (кетоновых тел,
лактата) и истощения буферных систем развивается метаболический ацидоз.
Нарушение белкового обмена
Усиливается катаболизм белков с использованием аминокислот в
процессе глюконеогенеза. Замедление синтеза белка и ускорение
93
глюконеогенеза приводят к развитию отрицательного азотистого баланса. В
связи с этим угнетаются пластические процессы (у детей задержка
физического развития), заживление ран, выработка антител (в сочетании с
гликозилированием иммуноглобулинов при высокой гликемии способствуют
развитию вторичного ИДС).

Осложнения сахарного диабета

В результате перечисленных нарушений обмена веществ могут
развиться диабетические комы, диабетические микро- и макроангиопатии,
диабетическая нейропатия. Комы при СД представлены в таблице 26.

94

Вид комы Причины
Гипергликемическая  гипергликемия,
кетоацидотическая  гиперкетонемия,
(развивается чаще у  метаболический
больных СД 1 типа) ацидоз
Гипергликемическая действие обезвоживающих
гиперосмолярная факторов (рвота, диарея,
(встречается реже, плазмопотеря, прием
развивается при СД 2 типа) диуретиков и др.)
Гипергликемическая снижение активности
гиперлактацидемическая пируватдегидрогеназы при
(относительно редкое дефиците инсулина
осложнение)
лекарственные средства,
повышающие утилизацию
глюкозы за счет активации
анаэробного гликолиза (при
болезнях печени и почек,
когда развивается кумуляция
препаратов)
гипоксия
Гипогликемическая передозировка инсулина,
сахароснижающих
препаратов
диабетический
нефросклероз
ангиопатия сосудов
гипофиза
Таблица 26
Комы при сахарном диабете
Механизм Проявления
выделение глюкозы и кетоновых тел почками сухость кожи и слизистых
увеличивает осмотическое давление первичной мочи, оболочек, снижение АД, частый
возникает полиурия и дегидратация, что ведет к слабый пульс, слабость, головная
гиповолемии, недостаточности кровообращения и боль, адинамия, потеря сознания,
гипоксии тканей, прежде всего ЦНС, энергодефицит запах ацетона изо рта,
нейронов приводит к нарушению регуляции гипергликемия, гиперкетонемия,
жизненно важных функций глюкозурия и кетонурия
обезвоживание приводит к гиповолемии, активации сухость кожи и слизистых
РААС и задержке Na+, повышение осмотического оболочек, снижение АД, частый
давления плазмы сопровождается внутриклеточной слабый пульс, потеря сознания,
дегидратацией, в частности нейронов головного отсутствие рефлексов на внешние
мозга раздражители, гипергликемия,
гиперосмолярность плазмы,
отсутствуют выраженная
гиперкетонемия и кетонурия
нарушение превращения накопление молочной снижение АД, потеря сознания,
пирувата в ацетил-СоА, в кислоты отсутствие рефлексов на внешние
результате из пирувата сопровождается раздражители, гипергликемия
образуется лактат развитием коллапса незначительная, повышенное
активация анаэробного (миопаралитическое содержание лактата в плазме,
гликолиза, накопление расширение сосудов) с отсутствуют гиперкетонемия и
пирувата и лактата нарушением сердечного кетонурия
выброса и функций
ЦНС
снижение поступления глюкозы в нейроны, потливость, чувство голода,
энергодефицит и нарушение функции ЦНС тремор, слабость, потеря сознания,
отсутствие рефлексов на внешние
увеличение времени циркуляции инсулина раздражители, гипогликемия,
отсутствуют гиперкетонемия и
развитие гипопитуитаризма и нарушение выделения кетонурия
контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию
95
 Диабетическая микроангиопатия
Относится к поздним осложнениям СД любого типа, заключается в
повреждении сосудов микроциркуляторного русла.
Механизм. Длительно существующая гипергликемия приводит к
гликозилированию белков в сосудистой стенке, что вызывает их
модификацию и придает аутоантигенные свойства. После чего развивается
иммунное воспаление – васкулит. Чаще поражаются сосуды почек –
диабетическая нефропатия и сетчатки глаза – диабетическая ретинопатия.
При диабетической нефропатии происходит гликозилирование
коллагена базальных мембран почечных клубочков, в результате чего
нарушается функция почечного фильтра, развивается сначала
микроальбуминурия, по мере прогрессирования – выраженная протеинурия и
почечная недостаточность.
Механизм диабетической ретинопатии: гипергликемия вызывает
выраженную гиперосмолярность в капиллярах сетчатки, в результате
происходит усиленная реабсорбция жидкости в сосуды – повышение
гидростатического давления в них, растяжение капилляров сетчатки с
формированием микроаневризм, их разрывов и кровоизлияний. Артериолы
при этом, напротив, суживаются, что приводит к развитию микроинфарктов
сетчатки.
Наряду с диабетической ретинопатией, к потере зрения при СД
приводит диабетическая катаракта – нарушение структуры хрусталика.
Механизм:
 длительная гипергликемия вызывает накопление производных глюкозы
(сорбитола и маннитола) в хрусталике, что повышает осмотическое
давление в нем и накопление воды;
 гликозилирование белков хрусталика и его капсулы приводит к
нарушению его структуры.
 Диабетическая макроангиопатия заключается в прогрессировании
атеросклероза. Основные механизмы:
 дислипидемия;
 гиперхолестеринемия;
 эндотелиальная дисфункция (см. выше).
Особенности атеросклероза при СД:
 раннее начало;
 быстрое прогрессирование;
 большая распространенность.
На фоне атеросклероза осложнениями диабета являются высокая
частота инфарктов миокарда, инсультов, гангрена пальцев ног или стопы.

Диабетическая нейропатия – нарушение работы как чувствительных,

так и двигательных или вегетативных нервов, вызывающее дисфункции
любой системы организма.
Механизм:
 микроангиопатия и нарушение кровоснабжения нервов;
 гликозилирование белков нейронов и миелиновых оболочек;
 дегидратация нейронов и шванновских клеток вследствие
гиперосмолярности плазмы крови;
 нарушение структуры миелина вследствие изменений липидного обмена;
 токсическое действие пирувата.
Частым осложнением СД является синдром диабетической стопы –
образование трофических язв и гангрены стоп в результате сочетания
патологических изменений периферической нервной системы, артериального
и микроциркуляторного русла.

Принципы лечения сахарного диабета

96
 Этиотропный принцип
При СД 1 типа невозможен. При СД 2 типа – устранение факторов
риска (коррекция лишнего веса, гиподинамии и др.).
Патогенетический принцип
 диетотерапия (ограничение поступления легкоусвояемых
углеводов),
 физические нагрузки (для повышения расхода глюкозы),
 инсулинотерапия при СД 1 типа (у пациентов с СД 2 типа при
возникновении абсолютной инсулиновой недостаточности),
 пероральные сахароснижающие препараты при СД 2 типа.
Симптоматический принцип
Лечение осложнений сахарного диабета.
II. Рекомендуемая литература
1. Основная:
1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология : учебник [Электронный ресурс] / П.Ф.
Литвицкий. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 115 - 127. – Режим доступа :
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970414798.html
2. Патофизиология : учебник : в 2 т. [Электронный ресурс] / под ред. В.В.
Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. –
Т. 1, С. 593 - 621. – Режим доступа :
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970426579.html
2. Дополнительная:
3. Патофизиология. Основные понятия / под ред. А.В. Ефремова : учеб. пос.
– М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 219-225.
4. Патологическая физиология. Типовые иммунопатологические процессы :
учебно-методическое пособие / Пруткина Е.В. [и др.]. – Чита : РИЦ
ЧГМА, 2014. – С. 30-44.

97
IV. Ситуационные задачи для самоконтроля
Задача 1.
В приемный покой бригадой скорой медицинской помощи доставлен
пациент Э., 35 лет, без сознания, кожа бледная, сухая, ЧСС 110 уд/мин, ЧДД
20 в мин, дыхание поверхностное, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Из
анамнеза: болен СД 1 типа, за две недели до поступления в клинику
злоупотреблял алкоголем, при этом препараты инсулина не получал, в
течение последних пяти дней появились жалобы на сухость во рту,
увеличение потребления жидкости (до 8-9 л/сут) и диуреза. Накануне
госпитализации бредил во сне, при пробуждении был возбужден, суетлив,
дезориентирован. При лабораторном исследовании: глюкоза крови 45
ммоль/л, глюкоза мочи 3% (в норме отсутствует), ацетон мочи ++ (в норме
отсутствует).
Какое состояние развилось у данного больного.
Назовите звенья патогенеза этого состояния у больных сахарным
диабетом.
Задача 2.
Пациентка В., 36 лет, с детства страдает СД 1 типа, обратилась к врачу
с жалобами на быстрое ухудшение зрения, мелькание «мушек» и
«прозрачных мелких предметов» перед глазами, резь в глазах при чтении
мелкого шрифта. При обследовании установлено: значительное снижение
остроты зрения, сужение латеральных полей зрения обоих глаз,
неравномерное утолщение стенок микрососудов глазного дна, наличие в них
микроаневризм и пристеночных микротромбов, отек ткани сетчатки, наличие
в ней новообразованных сосудов и микрогеморрагий.
Какие виды нарушений микроциркуляции в ткани сетчатки глаза
имеются у данной пациентки.
Какое осложнение сахарного диабета развилось у пациентки.
Задача 3.
98
 Пациентка Д., 18 лет, обратилась к врачу с жалобами на ухудшение
самочувствия и потерю веса, постоянную жажду и полиурию. В моче
обнаружена глюкоза. Была рекомендована госпитализация в стационар на
следующий день. Однако вечером у нее возникла резкая слабость, тошнота, в
связи с чем, госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в
дежурный стационар. При поступлении АД 95/60 мм рт. ст., пульс 112
уд/мин, холодные конечности, глубокое ускоренное дыхание (дыхание
Куссмауля), запах ацетона изо рта.
При анализе сыворотки крови: натрий – 130 ммоль/л (норма 135-145),
калий – 5,8 ммоль/л (норма 2,5-3,8), бикарбонаты – 5 ммоль/л (норма 22-26),
мочевина – 18 ммоль/л (норма 2,5-3,8), креатинин – 110 мкмоль/л (норма 44-
97), глюкоза – 32 ммоль/л (норма 3,8-6,1). Артериальная кровь: рН – 7,05
(норма 7,35-7,45), рСО2 – 15 мм рт. ст. (норма 35-45).
Какое состояние развилось у больной.
Какой механизм развития этого осложнения.
Задача 4.
В дежурный стационар бригадой скорой медицинской помощи
доставлен пациент Ф., 16 лет, у которого во время спортивных соревнований
возник коллапс, он был в сознании, но дезориентирован, речь бессвязная.
При поступлении сознание отсутствует, ЧСС 110 уд/мин, ЧДД 19 в мин,
дыхание поверхностное. Из анамнеза выяснилось, что пациент страдает СД 1
типа, утром ввел обычную дозу инсулина и съел традиционный завтрак. При
лабораторном исследовании уровень глюкозы в крови 1,6 ммоль/л.
Какое состояние развилось у больного.
Перечислите условия развития гипогликемии у данного пациента.
Задача 5.
Пациентка Г., 70 лет, доставлена в дежурный стационар бригадой
скорой медицинской помощи. На момент осмотра больная без сознания,
кожные покровы и видимые слизистые сухие, ЧДД 17 в мин, ЧСС 112
99
уд/мин, АД 85/50 мм рт. ст. Из анамнеза: в течение 3 дней была многократная
рвота, диарея. При лабораторном исследовании сыворотки крови: натрий –
149 ммоль/л (норма 135-145), калий – 4,7 ммоль/л (норма 3,5-5,0),
бикарбонаты – 18 ммоль/л (норма 22-26), мочевина – 35 ммоль/л (норма 2,5-
3,8), креатинин – 180 мкмоль/л (норма 44-97), глюкоза – 54 ммоль/л (норма
3,8-6,1), осмолярность плазмы крови – 370 мосмоль/кг (норма 280-300).
Какое состояние развилось у пациентки. Каков механизм его
развития.

Ответы на ситуационные задачи

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

Задача 1.
Потери мочи низкой плотности через почки приводит к развитию
гиперосмолярной гипогидратации, что может быть связано с дефицитом
вазопрессина. Нарастание осмолярности плазмы крови способствует
переходу воды из клеток во внутрисосудистое пространство, развивается
внутриклеточный и внеклеточный эксикоз.
Задача 2.
Многократная рвота и частый стул сопровождаются потерей жидкости
организмом с большим количеством электролитов, что приводит к развитию
гипоосмолярной гипогидратации. Снижение осмолярности клеточной
жидкости сопровождается переходом воды из внеклеточного пространства в
клетку, развивается клеточный отек. Потери жидкости организмом приводят
к уменьшению ОЦК, повышению вязкости крови, расстройствам
кровообращения и циркуляторной гипоксии.
Задача 3.
Печеночный отек.

Этанол 100
 повреждение
гепатоцитов

воспаление

нарушение функции
разрастание
гепатоцитов
соединительной ткани

нарушение
нарушение синтеза повышение
инактивации
альбумины гидростатического
альдостерона
давления в системе v.
porta
вторичный снижение
гиперальдостеронизм онкотического
давления крови

задержка натрия и
воды выход жидкости в
ткань (асцит)

Задача 4.
Аллергический отек. Выделение большого количества биологически
активных веществ (медиаторов аллергии: гистамин, протеазы, лейкотриены,
простагландины и др.) вызывает расширение сосудов и повышение
проницаемости их стенок.
Задача 5.
Сердечный отек. Основным звеном патогенеза является снижение
сократительной способности сердца, что влечет венозный застой и
повышение гидростатического давления в венозных отделах капилляров;
101
снижение кровоснабжения почек сопровождается активацией РААС
(вторичный альдостеронизм) с последующей задержкой натрия и воды;
снижение кровоснабжения печени сопровождается снижением синтеза
альбуминов.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА

Задача 1.
Причина снижения уровня кальция и возникновения судорог –
возможное повреждение или удаление при операции паращитовидных желез.
Задача 2.
Витамин D-зависимый рахит – заболевание, в основе которого лежит
изменение фосфорно-кальциевого обмена с нарушением отложения
минеральных солей в матриксе костной ткани в результате дефицита
витамина D. Уменьшение синтеза кальций-связывающего белка в кишечнике
приводит к усилению его резорбции из костей, что сопровождается
признаками остеопороза и остеомаляции, а также гиперплазии костной
ткани.
Задача 3.
Эндемический зоб. Основной причиной эндемического зоба является
недостаточность йода – микроэлемента, необходимого для биосинтеза
тиреоидных гормонов – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Дефицит
тиреоидных гормонов приводит к повышению секреции тиротропного
гормона гипофиза, вызывающего компенсаторную гиперплазию ткани
щитовидной железы с развитием зоба.
Задача 4.
Флюороз. В повышенных количествах фтор оказывает
неблагоприятное воздействие на функцию амелобластов, вызывая их
апоптоз, в результате чего приостанавливается развитие эмалевых призм. Из-
за просвечивания дентина эмаль становится желтой или коричневой, на ней
102
появляются белые точки и полосы. В дальнейшем, когда концентрация фтора
в организме достигнет предела, белые полоски и точки начинают менять цвет
– они темнеют, затем приобретают желто-серый или темно-бурый цвет.
Эмаль легко стирается, зубы лишаются привычного блеска и приобретают
матовый оттенок.
Задача 5.
Первичный гиперальдостеронизм – клинический синдром,
развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона
альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников. Симптомы
связаны с избытком альдостерона: реабсорбция натрия объясняет жажду,
полиурию, артериальную гипертензию. В связи с реабсорбцией натрия
происходит усиленная секреция калия в почках, что объясняет мышечную
слабость, утомляемость парезы мышц и судороги.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Задача 1.
У пациента некомпенсированный не газовый ацидоз, так как рН ниже
границы нормы – 7,35, рСО2 и SB не увеличены. Снижение SB и увеличение
в крови молочной кислоты свидетельствует о накоплении в крови нелетучих
кислот. Отрицательное значение показателя ВЕ говорит об избытке кислот и
дефиците оснований в крови. Титруемая кислотность мочи увеличивается
при накоплении в крови кислого фосфата и слабых органических кислот
(кетоновые тела, молочная, лимонная и другие кислоты).
Метаболический ацидоз возник вследствие острой ишемии миокарда и
всасывании в кровь из зоны ишемии нелетучих кислот.

Задача 2.
У пациентки некомпенсированный алкалоз, так как рН выше границы

103
нормы – 7,44. Алкалоз негазового характера, поскольку не происходит
уменьшение рСО2 и SB. Положительное значение показателя ВЕ указывает
на избыток оснований.
Метаболический алкалоз развился вследствие потери кислого
содержимого желудка.

Задача 3.
У испытуемого развился некомпенсированный газовый алкалоз.
Причиной его развития явилась гипервентиляция легких,
обусловленная снижением содержания кислорода во вдыхаемом воздухе.
При газовом алкалозе восстановление КОС осуществляется главным образом
за счет механизмов, направленных на уменьшение содержания бикарбонатов
в крови.

Задача 4.
У пациента респираторный компенсированный ацидоз, так как рН не
выходит за границы нормы 7,35, рСО2 увеличивается и не изменяются SB,
ВВ, ВЕ.
Респираторный ацидоз возник вследствие бронхоспазма.

Задача 5.
Декомпенсированный метаболический алкалоз, компенсированный
гиповентиляцией.
Причиной тетании является гипокальциемия, связанная с поступлением
Са2+ в клетку взамен Н+.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО, ЖИРОВОГО И

УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНОВ
Задача 1.
104
 У пациента развилось нарушение промежуточного обмена углеводов, а
именно – алкогольная гипогликемия.
Развивается вследствие ингибирования этиловым спиртом
глюконеогенеза. Поэтому развивается она через несколько часов после
приема алкоголя (когда исчерпаются запасы экзогенной глюкозы).
Задача 2.
У пациента наблюдается нарушение транспорта жира и перехода его в
ткани, а так же нарушение депонирования липидов, обусловленные в первую
очередь снижением активности липопротеинлипазы и повышенным синтезом
липопротеинов (этанол увеличивает уровень НАД•Н, который угнетая
окисление СЖК, приводит к усилению синтеза триглицеридов и ЛПОНП).
Кроме этого, алкоголь может способствовать индукции микросомных
ферментов печени, тем самым, оказывая независимый стимулирующий
эффект на синтез липопротеинов.
Задача 3
У больной развилось первичное алиментарное ожирение.
Переедание, гиподинамия
Задача 4.
У больного развилось нарушение конечных этапов метаболизма и
выведения аминокислот, что привело к накоплению мочевой кислоты.
Гиперурикемия возможна при подагре, заболеваниях почек, лейкозах,
несахарном диабете и др.
Повышение содержания в крови мочевой кислоты → отложение
избытка её солей в тканях, суставах → активация фагоцитов → развитие
хронического воспаления, уратная нефропатия, нефро- и уролитиаз.
Задача 5.
Развитие глюкозурии при беременности обусловлено значительным
физиологическим увеличением скорости клубочковой фильтрации при
относительно стабильных показателях максимальной реабсорбции глюкозы.
105
 Глюкозурия беременных носит транзиторный характер.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Задача 1.
Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
При отмене инсулина нарушилось поступление глюкозы в клетки,
развилось состояние гипергликемии и субстратной гипоксии тканей, как
следствие активировался липолиз и окисление ВЖК, произошло накопление
кетоновых тел, гиперкетонемия и метаболический ацидоз. Кроме того,
стимулировался гликогенолиз и глюконеогенез, что усилило гипергликемию,
при повышении почечного порога для фильтрации глюкозы возникла
глюкозурия.
Задача 2.
Микротромбы свидетельствуют об интраваскулярных,
микрогеморрагии и утолщения стенок микрососудов – о трансваскулярных
нарушениях микроциркуляции; ухудшение зрения, отек ткани сетчатки,
образование новых сосудов позволяют говорить об экстраваскулярных
расстройствах микроциркуляции в сосудах глазного дна.
Диабетическая ретинопатия.
Задача 3.
СД 1 типа манифестировал развитием гипергликемической
кетоацидотической комы.
Возникло состояние гипергликемии с нарушением поступления
глюкозы в клетки, с развитием субстратной гипоксии, как следствие
стимулируется липолиз и окисление ВЖК, происходит накопление
кетоновых тел, гиперкетонемия и метаболический ацидоз. Кроме того,
стимулируется гликогенолиз и глюконеогенез, тем самым усиливается
гипергликемия, при повышении почечного порога для фильтрации глюкозы
возникает глюкозурия. Выделение глюкозы и кетоновых тел почками
106
увеличивает осмотическое давление первичной мочи, возникает полиурия и
дегидратация, что ведет к гиповолемии, недостаточности кровообращения и
гипоксии тканей, прежде всего ЦНС. Недостаточность почечного кровотока
сопровождается снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня
мочевины и креатинина в плазме крови.
Задача 4.
Гипогликемическая кома из-за избытка инсулина при СД 1 типа.
Потребность в глюкозе у больных СД 1 типа при физической работе
увеличивается, а в инсулине – уменьшается. Поэтому перед интенсивной
мышечной работой необходимо принять больше углеводов или уменьшить
дозу инсулина.
Задача 5.
Гипергликемическая гиперосмолярная кома.
Некетоновая гипергликемия встречается при СД 2 типа. У таких
пациентов достаточный уровень инсулина и он препятствует усилению
липолиза и кетогенезу. Обезвоживание приводит к гиповолемии, активации
РААС и задержке Na+, повышение осмотического давления плазмы
сопровождается внутриклеточной дегидратацией, в частности нейронов
головного мозга с развитием коматозного состояния.

107
 Содержание
Типовые нарушения водного обмена (к.м.н. Н.В. Исакова) 5
Типовые нарушения минерального обмена (к.м.н. Е.Ю. Масло) 28
Нарушения кислотно-основного состояния (д.м.н. Н.Н. Цыбиков) 48
Патология белкового, жирового и углеводного обменов (к.м.н., доцент 76
Е.В. Фефелова
Сахарный диабет (к.м.н., старший преподаватель С.В. Изместьев, асс. 84
М.В. Бикбаева)
Ответы на ситуационные задачи 99

108