Педиатрия №2
Научно-практический, рецензируемый журнал,
посвящен различным проблемам педиатрии
Медицинская газета
CONSILIUM MEDICUM ISSN 2658-6630 (Print)
Педиатрия
ISSN 2658-6622 (Online)
№2, 2022
pediatria.orscience.ru
«Педиатрия. Consilium Medicum» – рецензируемое научно-практическое периодическое печатное издание для профессионалов в области
здравоохранения. Год основания журнала – 2003, электронная версия журнала существует с 2015 г. Статьи находятся в свободном доступе.
В журнале публикуются национальные и зарубежные рекомендации, оригинальные работы, обзоры, а также лекции, материалы
конференций, конгрессов, форумов, клинические случаи по наиболее актуальным научно-практическим проблемам педиатрии.
Журнал включен в перечень журналов ВАК, базу данных ВИНИТИ, международную справочную систему «Ulrich’s International Periodicals
Directory», Научную электронную библиотеку (elibrary.ru), портал EBSCO, электронную библиотеку «СyberLeninka», платформу «Directory
of Open Access Journals» (DOAJ). Журнал индексируется в следующих базах данных: Российский индекс научного цитирования Science Index,
Dimensions.
Pediatrics
pediatria.orscience.ru
No. 2, 2022
“Pediatrics. Consilium Medicum” is a peer-reviewed periodical print publication for health care professionals. The Journal was founded in 2003,
the electronic version of the Journal has existed since 2015. Articles are freely available.
The periodical publishes national and foreign recommendations, original works, reviews, as well as lectures, materials of conferences,
congresses, forums, clinical cases on the most pressing scientific and practical problems of pediatrics.
The Journal has been included in the list of Russian Peer-Reviewed Scientific Journals, which publish major scientific results of dissertations
for PhD degree. The Journal has been included in the Abstract Journal and VINITI databases, Ulrich’s International Periodicals Directory,
Scientific Electronic Library (elibrary.ru), EBSCO, CyberLeninka Electronic Library.
The Journal is indexed in Russian Science Citation Index (RSCI), Directory of Open Access Journals (DOAJ), Dimensions.
The Journal is registered in Federal Service for Supervision of Communications, PUBLISHER: EDITORIAL OFFICE
Information Technology and Mass Media. CONSILIUM MEDICUM
Registration number: ПИ №ФС77-74329. Address: P.O. box 106, Address: 13k1 Alabiana st., Moscow, Russia
Publication frequency: 4 times per year. Moscow, Russia Phone: +7 (495) 098-03-59
FOUNDER: MEDITSINSKIE IZDANIYA Website: omnidoctor.ru E-mail: editor@omnidoctor.ru
The Journal content is free. Subscribe form is on the w
ebsite. Editor-in-Chief of the Publishing House:
Circulation: 22 000 copies. Sales Department Boris Filimonov
Catalogue “Pressa Rossii” 40523. E-mail: sales@omnidoctor.ru Science Editor:
Authors should acquaint themselves with the author guidelines and the publishing agreement Margarita Kapelovich
before submitting an article. Information for authors at pediatria.orscience.ru Mariia Danilova Literary Editor-proofreader:
The articles present authors’ point of view that may not coincide with the Editorial official +7 (495) 098-03-59 (ext. 329) Polina Pravdikova
standpoint. m.danilova@omnidoctor.ru Design and layout: Larisa Kapyrina
The Editorial Office assumes no responsibility for promotional material content. Printing House: RPK ZETAPRINT
According to Roskomnadzor recommendations publication and distribution of this practical Subscription: 26A-31 Yuzhnoportovy 2nd proezd,
edition are allowed without content rating system sign. subscribe@omnidoctor.ru Moscow, Russia
Reproduction of published materials in whole or in part is prohibited without the prior written
consent of the copyright owner.
All rights reserved. 2022.
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Захарова И.Н. (Москва) вой», дир. Университетской клиники педиатрии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. И.И. Пи-
Д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ рогова», засл. врач РФ
ДПО РМАНПО, засл. врач РФ, почетный профессор ФГАУ «НМИЦ здоровья де-
тей», член исполкома Союза педиатров России Сычев Д.А. (Москва)
Акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической фармакологии
Заплатников А.Л. (Москва) и терапии, гл. науч. сотр. группы клинико-фармакологических технологий
Д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского, зав. каф. нео- НИЦ, ректор ФГБОУ ДПО РМАНПО
натологии, проректор по учебной работе ФГБОУ ДПО РМАНПО
Фисенко А.П. (Москва)
Османов И.М. (Москва) Д-р мед. наук, проф., дир. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», засл. врач РФ
Д-р мед. наук, проф., гл. внештатный педиатр г. Москвы, гл. внештатный дет-
ский специалист-нефролог г. Москвы, глав. врач ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляе-
Boris M. Blokhin, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia) Iurii A. Poliaev, M.D., Ph.D., Prof., Acad. RAMTS (Moscow, Russia)
Olga V. Borisova, M.D., Ph.D., Prof. (Samara, Russia) Mikhail I. Pykov, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Tatiana E. Borovik, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia) Elena Iu. Radtsig, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Yvan Vandenplas, M.D., Ph.D., Prof. (Brussel, Belgium) Vera A. Reviakina, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Konstantin V. Vatolin, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia) Fedor P. Romaniuk, M.D., Ph.D., Prof. (Saint Petersburg, Russia)
Albina A. Vialkova, M.D., Ph.D., Prof. (Orenburg, Russia) Aleksandr G. Rumiantsev, M.D., Ph.D., Prof., Acad. RAS
(Moscow, Russia)
Tatiana I. Garashchenko, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Francesco Savino, M.D., Ph.D., Prof. (Turin, Italy)
Natalia A. Geppe, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Liubov N. Samsonova, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Aleksandr V. Gorelov, M.D., Ph.D., Prof., Acad. RAS
Galina A. Samsygina, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
(Moscow, Russia)
Asiia I. Safina, M.D., Ph.D., Prof. (Kazan, Russia)
Olga A. Gromova, M.D., Ph.D., Prof. (Ivanovo, Russia)
Iurii S. Smolkin, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Natalia B. Guseva, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Mariia K. Soboleva, M.D., Ph.D., Prof. (Novosibirsk, Russia)
Jorge Amil Dias, M.D., Ph.D., Prof. (Porto, Portugal)
Iurii Iu. Sokolov, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Olga V. Zaitseva, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Tatiana N. Sorvacheva, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Elena P. Karpova, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Olga B. Tamrazova, M.D., Ph.D., Prof., Prof. RAS (Moscow, Russia)
Igor A. Kelmanson, M.D., Ph.D., Prof. (Saint Petersburg, Russia)
Tatiana E. Taranushenko, M.D., Ph.D., Prof. (Krasnoyarsk, Russia)
Leonid Ia. Klimov, M.D., Ph.D. (Stavropol, Russia)
Alla A. Tarasova, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Vera M. Kodentsova, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Vladimir K. Tatochenko, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Sania Koláček, M.D., M.Sc., Ph.D., Prof. (Zagreb, Croatia)
Dušanka Mičetić-Turk, M.D., Ph.D., Prof. (Maribor, Slovenia)
Sergey A. Korovin, M.D., Ph.D. (Moscow, Russia)
Anna N. Uzunova, M.D., Ph.D., Prof. (Chelyabinsk, Russia)
Nikolai G. Korotkii, M.D., Ph.D., Prof., Acad. RANS (Moscow, Russia)
Irina N. Kholodova, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Irina M. Korsunskaya, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Elena N. Chalaia, Ph.D. (Pyatigorsk, Russia)
Natalia P. Kotlukova, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Nikolai S. Cherkasov, M.D., Ph.D., Prof. (Astrakhan, Russia)
Aleksandr G. Kulikov, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Iurii V. Chernenkov, M.D., Ph.D., Prof. (Saratov, Russia)
Sergey I. Kutsev, M.D., Ph.D., Prof., Corr. Memb. RAS (Moscow, Russia)
Sergei M. Sharkov, M.D., Ph.D., Prof., Corr. Memb. RANS (Moscow,
Michael Lentze, M.D., Ph.D., Prof. (Bonn, Germany; Tbilisi, Georgia) Russia)
Liliia I. Mazur, M.D., Ph.D., Prof. (Samara, Russia) Viktor N. Shein, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia)
Aleksandr B. Malakhov, M.D., Ph.D., Prof. (Moscow, Russia) Tatiana A. Shumatova, M.D., Ph.D., Prof. (Vladivostok, Russia)
Stanislav V. Maltsev, M.D., Ph.D., Prof. (Kazan, Russia) Vladimir A. Shcherbak, M.D., Ph.D., Prof. (Chita, Russia)
Svetlana I. Maliavskaya, M.D., Ph.D., Prof. (Arkhangelsk, Russia) Sergei P. Yatsyk, M.D., Ph.D., Prof., Corr. Memb. RAS (Moscow, Russia)
Электронная статья. Полную версию номера читайте на сайте pediatria.orscience.ru
120 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2.
КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА / COLUMN OF EDITOR-IN-CHIEF
Уважаемые коллеги!
ОБЗОР
REVIEW
Innovations in the dietary therapy of cow's milk protein allergy:
enrichment of highly hydrolyzed infant formulas with human milk
oligosaccharides: A review
Irina N. Zakharova*1, Ismail M. Osmanov2,3, Irina V. Berezhnaya1, Diana K. Dmitrieva1, Ekaterina V. Skorobogatova2, Anastasiia D. Gostiukhina1
1
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
2
Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
3
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Abstract
The prevalence of food allergies has been increasing over the past 30 years. One of the most common causes of food allergies in children today is an allergy to cow's milk
proteins (ACMP). Diagnosis of the ACMP can often be difficult, given the pathomorphism of the manifestations. Both in the diagnosis and in the treatment of children with
manifestations of ACMP, a rejection of any dairy products and, consequently, the selection of a complete substitute to maintain a diet adequate in composition, action and
caloric content is required. The use of highly hydrolyzed and amino acid formulas in the nutrition of children with ACMP is preferable, given the current opportunities that
bring adapted formulas closer to the composition of breast milk, using breast milk oligosaccharides to support the development of early oral tolerance.
Keywords: cow's milk protein allergy, first year of life, extensively hydrolyzed formula, breast milk oligosaccharides
For citation: Zakharova IN, Osmanov IM, Berezhnaya IV, Dmitrieva DK, Skorobogatova EV, Gostiukhina AD. Innovations in the dietary therapy of cow's milk
protein allergy: enrichment of highly hydrolyzed infant formulas with human milk oligosaccharides: A review. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;2:122–127.
DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201745
122 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201745 Review
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. 123
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201745
Ребенок с АБКМ
Грудное вскармливание Полное Не требует назначения смеси
Смешанное
Искусственное вскармливание
Диагностическая диета 2–3 нед
Есть эффект Нет эффекта
и Treg, присутствующих в амниотической жидкости. нее, однако в любом случае минимальный срок диагно-
Аллергены, воздействию которых подвергается мать, стической элиминации составляет не менее 2–4 нед.
проникают в амниотическую жидкость, проглатываются Минимальный срок лечебной элиминационной диеты со-
плодом и потенциально способны воздействовать на лим- ставляет не менее 6 мес [3, 8].
фоидные клетки в тонкой кишке плода. Таким образом, Если элиминационная диета не приводит к улучшению
младенцы, рожденные от матерей, страдающих аллерги- симптомов у ребенка с подозрением на АБКМ, стоит уточ-
ей, еще в утробе способны формировать Th2-иммунный нить соблюдение рекомендаций: во время диагности-
ответ [13, 14]. Имеют значение рождение ребенка доно- ческой диеты необходимо не только воздерживаться от
шенным или недоношенным, способ родоразрешения, ха- приема любых молочных продуктов, но и избегать вды-
рактер вскармливания, особенности формирования ми- хания паров, контакта с кожей и возможных перекрест-
кробиоты кожи, кишечника, респираторного тракта, что ных аллергенов. Возможно, потребуется также исключе-
оказывает дополнительное влияние на баланс Th1 и Th2. ние из питания говядины как мяса, содержащего общий
Увеличение заболеваемости аллергическими болезнями антигенный белок. Не стоит забывать о требуемой адек-
во всем мире в первую очередь связано с нарушением это- ватности питания на фоне диеты, особенно если назначен
го баланса [15]. В норме становление микробиоты кишеч- длительный ограничивающий срок. Кормящим матерям,
ника происходит к 2–3 годам жизни. исключающим из питания БКМ, следует назначить пре-
параты кальция в подходящей дозировке.
Диетотерапия АБКМ После подтверждения диагноза АБКМ с помощью эли-
Подход к лечению гастроинтестинальных проявле- минационной диеты и лабораторных тестов первым ша-
ний АБКМ состоит из диетотерапии и применения ле- гом является продолжение строгой диеты с учетом крите-
карственных средств. «Золотым стандартом» в лечении риев, перечисленных выше. Назначение адаптированной
АБКМ служит строгая элиминационная диета: полное смеси требуется не всем детям: дети старше 2 лет и дети,
исключение любых молочных продуктов из рациона ре- находящиеся на грудном вскармливании, способны обой-
бенка. Требуется убрать не только БКМ, но и белки козье- тись без дополнительного назначения смеси, если дости-
го, овечьего и верблюжьего (в меньшей степени) молока, гается адекватное (600–800 мг/день) потребление каль-
которые могут провоцировать развитие перекрестных ция, тогда как у детей младше 2 лет и не находящихся на
реакций за счет содержания казеина и сходства в строе- грудном вскармливании назначение искусственной сме-
нии белковых компонентов. В 20% случаев требуется ис- си является обязательным.
ключение употребления говядины [16]. Подбор подходящей смеси для младенца с АБКМ слу-
Каковы же основные правила элиминационной диеты? жит важным фактором успеха лечебных мероприятий
Поскольку зачастую она выполняет в том числе роль диа- (рис. 1). Смесь считается лечебной, если не вызывает ал-
гностической, в первую очередь элиминация БКМ долж- лергических реакций у 90% детей с симптомами пищевой
на назначаться только при обоснованном подозрении на аллергии. Выбор в таких случаях ограничен: как прави-
проявления пищевой аллергии. Важно также соблюдение ло, назначают либо смесь на основе высокого гидроли-
временного промежутка: иногда встречается ошибочное за белка (в 10% случаев может не облегчать симптомы),
мнение, что в качестве диагностической элиминацион- либо смесь на основе аминокислот. Назначение гипоал-
ной диеты достаточно 3–5 сут. В действительности сро- лергенной смеси (на основе частичного гидролиза белка)
ки элиминации перед проведением пищевой провокации ребенку с подтвержденной АБКМ является грубой и ча-
могут отличаться: например, у пациентов с немедленны- стой ошибкой. Гипоаллергенная смесь должна назначать-
ми реакциями они короче, у лиц с отсроченными – длин- ся только в качестве превентивного шага для младенцев
124 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201745 Review
Таблица 1. Некоторые терапевтические варианты для детей с АБКМ стрировано доказанного влияния на кишечный и цито-
на основе рекомендаций DRACMA [8] киновый барьеры в отличие от смесей на основе белка с
Table 1. Some therapeutic options for children with cow's milk protein высокой степенью гидролиза [24]. Немаловажным явля-
allergy based on DRACMA recommendations [8] ется и вкусовой аспект: смеси на основе высокого гидро-
Симптомы 1-я линия 2-я линия лиза белка обычно менее горькие и воспринимаются деть-
Гастроинтестинальные
Высокий гидролиз Аминокислоты
ми с большим аппетитом, нежели аминокислотные [25].
симптомы Проведено множество исследований, затрагивающих
Эозинофильный эзофагит Аминокислоты – безопасность и эффективность высокогидролизованных
FPIES-синдром Аминокислоты Высокий гидролиз смесей. В одном из них детей наблюдали до 10-летнего воз-
Атопическая экзема Высокий гидролиз Аминокислоты раста и не обнаружили существенных различий в показа-
Запоры Высокий гидролиз Аминокислоты
телях индекса массы тела и роста по сравнению с детьми,
находившимися на грудном вскармливании [26].
Синдром Хайнера Аминокислоты Высокий гидролиз
Поскольку безопасность и эффективность применения
высокогидролизованных смесей была доказана ранее, ис-
из группы риска, имеющих отягощенный семейный ана- следования, проводимые в последние годы, сосредоточе-
мнез, и при отсутствии аллергических проявлений. Сме- ны на изучении иммуномодулирующих эффектов этих
си на основе сои не рекомендуются детям с АБКМ ввиду смесей. Так, например, одним из открытий стал факт, что
высокой аллергенности сои (до 18% детей с АБКМ сенси- гидролизаты способны укреплять эпителиальный барьер
билизированы к сое) и недостаточного профиля безопас- кишечника – за счет воздействия пептидов малых разме-
ности: на животных моделях продемонстрировано, что ров. Этот процесс также способен увеличивать продук-
содержащиеся в соевых смесях изофлавоны могут нару- цию гена, кодирующего белки плотных контактов. Путем
шать баланс эстрогенов [17]. Смеси на основе полного и укрепления барьерной функции происходят снижение
частичного гидролиза риса в последнее время изучают абсорбции аллергенных частиц и их контакт с иммунны-
более активно в связи с их антиоксидантными свойства- ми клетками кишечника и, следовательно, уменьшение
ми, отсутствием аллергена БКМ и дешевизной, однако степени выраженности аллергических проявлений [27].
они также не рекомендованы к применению у детей из-за Это не единственная способность высокогидролизован-
возможного содержания мышьяка в рисе [18, 19]. ных смесей. Продемонстрировано их влияние на диф-
Смеси на основе высокогидролизованных белков быва- ференцировку Т-клеток от Th2 к Th1 и на стимуляцию
ют 2 типов: толерогенных ответов, а также усиление секреции регу-
1) на основе гидролиза сывороточного белка; ляторных цитокинов (таких, как интерлейкин-20) и сни-
2) на основе гидролиза казеина. жение содержания провоспалительных маркеров. Все эти
Высокогидролизованные смеси производят посред- результаты достоверно изучены как на моделях in vitro,
ством ферментационного гидролиза, термообработки и так и ex vivo [28].
ультрафильтрации. Все эти процессы направлены на мак- Таким образом, учитывая отсутствие универсальной
симальное снижение аллергенности смеси. Высокогидро- смеси, важнейшим критерием диетотерапии является
лизованные смеси более чем на 90% состоят из коротко- подбор ребенку адаптированного питания, подходящего
цепочечных пептидов, благодаря чему и достигается их ему по возрасту, выраженности аллергических проявле-
гипоаллергенный эффект [20]. Именно белковые эпитопы ний и близости к составу грудного молока.
ответственны за связывание IgE, и их разрушение при- Несомненно, что грудное вскармливание играет осно-
водит к снижению аллергенности смеси [21]. Разница в вополагающую роль в формировании стабильной микро-
размерах белковых компонентов смесей различных про- биоты кишечника младенца и его иммунной системы.
изводителей обусловливает те аллергические реакции, ко- По данным экспертов Всемирной организации здраво-
торые могут возникнуть в 10% случаев при употреблении охранения [8], рекомендуется исключительно грудное
высокогидролизованных смесей. Таким образом, при вы- вскармливание до 6 мес жизни ребенка и частично – до
боре смеси для ребенка с АБКМ следует отдавать предпо- 2-летнего возраста. Однако почему некоторые младенцы,
чтение той, что содержит высокий % пептидов размером находящиеся на исключительно грудном вскармливании,
<1000 Да [22]. Высокогидролизованные смеси в большин- проявляют симптомы АБКМ? Известно, что основные
стве случаев являются 1-й линией применяемых смесей аллергены коровьего молока – α-лактальбумин, β-лакто-
у детей с АБКМ (табл. 1). Несмотря на то что смеси на ос- глобулин и казеин. В норме в грудном молоке β-лактогло-
нове аминокислот за счет состава из свободных амино- булин отсутствует и выявляется в составе грудного моло-
кислот не способны вызывать аллергические реакции, у ка только при употреблении матерью коровьего молока.
них все же есть свои особенности в применении. Исполь- Механизм проникновения крупных белков β-лактогло-
зуя смесь на основе аминокислот, важно достичь баланса булина в грудное молоко на настоящий момент до конца
между потребляемыми аминокислотами (чтобы избежать неясен, однако достоверно известно, что β-лактоглобулин
чрезмерного увеличения экскреции азота) и потреблени- обнаруживается в грудном молоке даже через 7 сут после
ем энергии (через глюкозу), чтобы способствовать анабо- употребления коровьего молока, что обусловливает необ-
лизму белка [23]. Безусловно, аминокислотные смеси яв- ходимость длительной безмолочной диеты у матери ре-
ляются самыми безопасными препаратами диетического бенка с подтвержденной АБКМ [14].
питания у детей с тяжелыми проявлениями АБКМ, одна- Детям, для которых грудное вскармливание в силу ка-
ко они могут не способствовать развитию толерогенных ких-либо причин недоступно, требуется назначение
эффектов ввиду отсутствия пептидов достаточных разме- смесей на основе высокого гидролиза белка либо ами-
ров. Кроме того, при их применении не было продемон- нокислотных смесей [8]. Современная пищевая промыш-
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. 125
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201745
ленность, действующая в близком контакте с педиатрами, а ребенок проявляет симптомы АБКМ, главная зада-
значительно продвинулась в разработке адаптированных ча врача-педиатра – подобрать оптимальное, наиболее
молочных смесей, схожих по составу с грудным молоком. близкое по составу к грудному молоку питание для мла-
Одним из недавних прорывов можно назвать появление денца с учетом всех особенностей. Таким образом, мож-
возможности обогащения смесей олигосахаридами груд- но сделать вывод, что обогащение искусственных сме-
ного молока (ОГМ) [29]. сей олигосахаридами дополнительно приближает их к
ОГМ – группа неперевариваемых углеводов, которая составу грудного молока, благоприятно воздействует на
занимает 3-е место по объему в составе грудного моло- развитие микробиоты младенца, не провоцирует разви-
ка и выполняет ряд важных физиологических функций, тие аллергических реакций у детей с АБКМ и даже спо-
таких как иммуномодуляция, подавление патогенов, собствует подавлению патогенов, защищая малышей от
влияние на состояние кишечника и кишечной микро- инфекций.
биоты. Доказано, что ОГМ являются ключевыми нутри-
ентами, способствующими развитию собственной нор- Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсут-
мальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, ствие явных и потенциальных конфликтов интересов,
иммунной системы ребенка и защищающими его от ча- связанных с публикацией настоящей статьи.
стых инфекционных заболеваний в будущем. На насто- Disclosure of interest. The authors declare that they have no
ящий момент в грудном молоке идентифицировано бо- competing interests.
лее 150 олигосахаридов с различными функциями [30]. Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие сво-
Возможность синтезировать и обогащать смеси с помо- его авторства международным критериям ICMJE. Все ав-
щью ОГМ появилась относительно недавно. Исследова- торы в равной степени участвовали в подготовке публи-
ния продемонстрировали, что добавление в стандарт- кации: разработка концепции статьи, получение и анализ
ную смесь 2 олигосахаридов – 2-фукозил-лактозы (2’FL) фактических данных, написание и редактирование тек-
и лакто-N-неотетраозы (LNnT) – способно значительно ста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
увеличивать количественный состав бифидобактерий, Authors’ contribution. The authors declare the compliance
выработку короткоцепочечных жирных кислот и выпол- of their authorship according to the international ICMJE
нять функцию гипоаллергенного заменителя грудно- criteria. All authors made a substantial contribution to the
го молока в тех ситуациях, когда продолжение грудного conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of
вскармливания у детей с АБКМ затруднено [31]. Исполь- data for the work, drafting and revising the work, final approval
зование обогащенной смеси в исследованиях приводи- of the version to be published and agree to be accountable for
ло к значительному снижению инфицирования нижних all aspects of the work.
дыхательных путей по сравнению с получающими смесь Источник финансирования. Авторы декларируют от-
без добавок детьми [32]. Из обогащенных олигосахарида- сутствие внешнего финансирования для проведения ис-
ми смесей, представленных на российском рынке, высо- следования и публикации статьи.
кую эффективность демонстрируют смеси Alfaré® Allergy, Funding source. The authors declare that there is no
Alfaré® Gastro (смеси на основе высокогидролизованного external funding for the exploration and analysis work.
белка) и Alfaré® Amino (аминокислотная смесь) производ-
ства Nestle (Швейцария), разработанные специально для Литература/References
детей с проявлениями АБКМ и других видов пищевой ал- 1. Sicherer SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol.
лергии. Проведенное в 2021 г. исследование CINNAMON, 2011;127(3):594‑602. DOI:10.1016/j.jaci.2010.11.044
во время которого обследовали более 200 детей, показа- 2. Giannetti A, Toschi Vespasiani G, Ricci G, et al. Cow's Milk Protein Allergy as a
ло значительное снижение частоты развития инфекцион- Model of Food Allergies. Nutrients. 2021;13(5):1525. DOI:10.3390/nu13051525
ных болезней у детей с пищевой аллергией, получавших 3. Verduci E, D'Elios S, Cerrato L, et al. Cow's Milk Substitutes for Children:
смеси Alfaré® с ОГМ. Так, в частности, снизилась частота: Nutritional Aspects of Milk from Different Mammalian Species, Special Formula
• инфекций верхних дыхательных путей (на 40%); and Plant-Based Beverages. Nutrients. 2019;11(8):1739. DOI:10.3390/nu11081739
• инфекций нижних дыхательных путей (на 34%); 4. Wal JM. Bovine milk allergenicity. Ann Allergy Asthma Immunol.
• отитов (на 70%); 2004;93(5 Suppl. 3):S2-11. DOI:10.1016/s1081-1206(10)61726-7
• инфекций желудочно-кишечного тракта (острой ди- 5. Séverin S, Wenshui X. Milk biologically active components as nutraceuticals:
ареи; на 40%); review.CritRevFoodSciNutr.2005;45(7-8):645-56.DOI:10.1080/10408690490911756
• необходимости в применении антибиотиков и жаро- 6. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, et al. Cow's milk allergy: from
понижающих средств (на 20%) [33]. allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods.
В результате исследователи обнаружили снижение вы- 2014;66(1):22-33. DOI:10.1016/j.ymeth.2013.08.005
раженности воспалительных процессов у получавших 7. Fiocchi A, Schünemann HJ, Brozek J, et al. Diagnosis and Rationale for Action
смеси детей [18]. Параметры цитокинового профиля у них Against Cow's Milk Allergy (DRACMA): a summary report. J Allergy Clin
приблизились к таковым у детей, находящихся на груд- Immunol. 2010;126(6):1119-28.e12. DOI:10.1016/j.jaci.2010.10.011
ном вскармливании [34]. Обогащаемые олигосахаридами 8. Fiocchi A, Bognanni A, Brożek J, et al. Diagnosis and Rationale for Action against
смеси проходят несколько этапов очистки, и при проведе- Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines update – I – Plan and definitions. World
нии контрольных исследований загрязняющих аллерген- Allergy Organ J. 2022;15(1):100609. DOI:10.1016/j.waojou.2021.100609
ных элементов в них не обнаружено [29]. 9. Boyce JA, Assa’a A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management
of food allergy in the United States: Summary of the NIAID-sponsored expert
Заключение panel report. Nutrition. 2011;27(2):253-67. DOI:10.1016/j.nut.2010.12.001
Грудное молоко – лучшее питание для ребенка. В тех 10. Venter C, Arshad SH. Epidemiology of food allergy. Pediatr Clin N Am.
случаях, когда грудное вскармливание невозможно, 2011;58(2):327-49. DOI:10.1016/j.pcl.2011.02.011
126 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201745 Review
11. Flom JD, Sicherer SH. Epidemiology of Cow's Milk Allergy. Nutrients. 23. Evans M, Truby H, Boneh A. The Relationship between Dietary Intake, Growth
2019;11(5):1051. DOI:10.3390/nu11051051 and Body Composition in Phenylketonuria. Mol Genet Metab. 2017;122(1‑2):36‑42.
12. Connor F, Salvatore S, D'Auria E, et al. Cows' Milk Allergy-Associated DOI:10.1016/j.ymgme.2017.07.007
Constipation: When to Look for It? A Narrative Review. Nutrients. 2022;14(6):1317. 24. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, et al. EAACI Food Allergy and
DOI:10.3390/nu14061317 Anaphylaxis Guidelines: Diagnosis and Management of Food Allergy. Allergy.
13. Warner JO. The Early Life Origins of Asthma and Related Allergic Disorders. Arch 2014;69(8):1008-25. DOI:10.1111/all.12429
Dis Child. 2004;89(2):97-102. DOI:10.1136/adc.2002.013029 25. Høst A. Cow’s Milk Protein Allergy and Intolerance in Infancy. Some Clinical,
14. Adel-Patient K, Bernard H, Fenaille F, et al. Prevention of Allergy to a Major Epidemiological and Immunological Aspects. Pediatr Allergy Immunol.
Cow’s Milk Allergen by Breastfeeding in Mice Depends on Maternal Immune 1994;5(5 Suppl.):1-36. DOI:10.1111/j.1399-3038.1994.tb00352.x
Status and Oral Exposure During Lactation. Front Immunol. 2020;11:1545. 26. Rzehak P, Sausenthaler S, Koletzko S, et al. Long-Term Effects of Hydrolyzed
DOI:10.3389/fimmu.2020.01545 Protein Infant Formulas on Growth--Extended Follow-up to 10 y of Age: Results
15. Lack G. Update on Risk Factors for Food Allergy. J Allergy Clin Immunol. from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) Study. Am J Clin Nutr.
2012;129(5):1187-97. DOI:10.1016/j.jaci.2012.02.036 2011;94(6 Suppl.):1803-7. DOI:10.3945/ajcn.110.000679
16. Muehlhoff E, Bennett A, McMahon D, et al. Milk and Dairy Products in Human 27. Korhonen H, Pihlanto A. Food-Derived Bioactive Peptides – Opportunities
Nutrition (2013). Dairy Technol. 2014;67(2):303-4. DOI:10.1111/1471-0307.12124 for Designing Future Foods. Curr Pharm Des. 2003;9:1297-308.
17. Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, et al. Allergy to soy formula and to DOI:10.2174/1381612033454892
extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow's milk allergy: 28. Kiewiet MBG, Gros M, van Neerven RJJ, et al. Immunomodulating Properties of
A prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. Protein Hydrolysates for Application in Cow’s Milk Allergy. Pediatr Allergy
J Pediatrics. 2002;140(2):219-24. DOI:10.1067/mpd.2002.121935 Immunol. 2015;26(3):206-17. DOI:10.1111/pai.12354
18. Vandenplas Y, De Greef E, Hauser B, Paradice Study Group. Safety and tolerance 29. Nowak-Wegrzyn A, Czerkies L, Reyes K, et al. Confirmed Hypoallergenicity of a
of a new extensively hydrolyzed rice protein-based formula in the management Novel Whey-Based Extensively Hydrolyzed Infant Formula Containing Two
of infants with cow’s milk protein allergy. Eur J Pediatr. 2014;173(9):1209-16. Human Milk Oligosaccharides. Nutrients. 2019;11(7):1447. DOI:10.3390/nu11071447
DOI:10.1007/s00431-014-2308-4 30. Ballard O, Morrow AL. Human milk composition: Nutrients and bioactive factors.
19. Bocquet A, Dupont C, Chouraqui J-P, et al. Efficacy and Safety of Hydrolyzed Pediatr Clin N Am. 2013;60(1):49-74. DOI:10.1016/j.pcl.2012.10.002
Rice-Protein Formulas for the Treatment of Cow’s Milk Protein Allergy. Arch 31. Petschacher B, Nidetzky B. Biotechnological production of fucosylated human
Pediatr. 2019;26(4):238-46. DOI:10.1016/j.arcped.2019.03.001 milk oligosaccharides: Prokaryotic fucosyltransferases and their use in
20. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of Early Nutritional Interventions on biocatalytic cascades or whole cell conversion systems. J Biotechnol.
the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of 2016;235:61-83. DOI:10.1016/j.jbiotec.2016.03.052
Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of 32. Xiao L, van De Worp WR, Stassen R, et al. Human milk oligosaccharides promote
Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics. immune tolerance via direct interactions with human dendritic cells. Eur J
2008;121(1):183‑91. DOI:10.1542/peds.2007-3022 Immunol. 2019;49(7):1001-14. DOI:10.1002/eji.201847971
21. Tanabe S. Analysis of Food Allergen Structures and Development of Foods 33. Vandenplas Y, Żołnowska M, Berni Canani R, et al. Effects of an Extensively Hydrolyzed
for Allergic Patients. Biosci Biotechnol Biochem. 2008;72(3):649-59. Formula Supplemented with Two Human Milk Oligosaccharides on Growth,
DOI:10.1271/bbb.70708 Tolerability, Safety and Infection Risk in Infants with Cow's Milk Protein Allergy:
22. Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. Standards of Care Committee (SOCC) of the A Randomized, Multi-Center Trial. Nutrients. 2022;14(3):530. DOI:10.3390/nu14030530
British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) BSACI Guideline for 34. Järvinen KM, Martin H, Oyoshi MK. Immunomodulatory effects of breast milk
the Diagnosis and Management of Cow’s Milk Allergy. Clin Exp Allergy. on food allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019;123(2):133-43.
2014;44(5):642-72. DOI:10.1111/cea.12302 DOI:10.1016/j.anai.2019.04.022
OMNIDOCTOR.RU
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 122–127. 127
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201546
ОБЗОР
Аннотация
Ежегодно во всем мире рождаются раньше срока 15 млн новорожденных. Совершенствование методов интенсивной терапии и подходов к лечению позволило
существенно повысить выживаемость этой уязвимой группы пациентов. Выхаживание таких детей не заканчивается на момент выписки из стационара, а
продолжается на амбулаторном этапе. В современной практике применяется термин «догоняющий рост», под которым понимают компенсаторное ускорение
роста организма после периода его замедленного роста, в частности, в результате недостатка поступления питательных веществ. Для оценки догоняющего
роста на амбулаторном этапе необходимо проводить оценку массы тела, роста и окружности головы еженедельно или раз в 2 нед в течение первых 4–6 нед
после выписки, а затем по индивидуальному плану до достижения ребенком параметров доношенных сверстников, делая при этом поправки на постконцеп-
туальный или скорригированный возраст. Для оценки физического развития недоношенных детей можно использовать различные шкалы, например шкалу
Fenton или Intergrowth 21st, каждая из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки. Сохранение грудного вскармливания недоношенных детей
после выписки из больницы должно оставаться нашей целью благодаря многим преимуществам, но в то же время на чисто грудном вскармливании недо-
ношенный ребенок не будет получать достаточного количества белка, энергии, жирных кислот. И здесь в помощь как неонатологу, так и педиатру приходят
обогатители (фортификаторы) грудного молока, применение на практике которых намного проще, чем кажется. Согласно «Программе оптимизации вскармли-
вания детей первого года жизни в Российской Федерации» фортификацию грудного молока ориентировочно следует проводить до 40–52 нед постконцепту-
ального возраста (при условии достижения параметров догоняющего роста 10–25-го центиля). Если же ребенок находится на искусственном вскармливании,
то адаптированные смеси для недоношенных детей (с содержанием белка от 2,0 до 2,2 мг/100 мл) должны применяться до достижения 10–25-го центиля,
при этом питание рассчитывается калорийным способом, исходя из 130 ккал/кг с последующим снижением. Несмотря на то что недоношенные дети – очень
уязвимая группа пациентов, требующая от педиатров особого подхода, кажущиеся сложности в организации энтерального питания быстро разрешаются при
условии следования простым алгоритмам и проверенным подходам.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, догоняющий рост, нутритивная поддержка, грудное вскармливание, энтеральное питание, фортификатор
грудного молока
Для цитирования: Першина Е.С., Коротаева Н.В., Ипполитова Л.И. Нутритивная поддержка недоношенных на амбулаторном этапе: как сохранить преемствен-
ность? Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:128–132. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201546
REVIEW
Nutritional support for preterm infants at the outpatient stage:
how to maintain continuity? A review
Elena S. Pershina*1, Natalya V. Korotaeva1,2, Liudmila I. Ippolitova2
1
Perinatal Center of the Voronezh Regional Clinical Hospital №1, Voronezh, Russia;
2
Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, Russia
Abstract
Globally, 15 million babies are born prematurely each year. Improvements in intensive care methods and treatment approaches have significantly improved the survival
rate of this vulnerable group of patients. Suctioning of these babies does not end when they are discharged from hospital, but continues on an outpatient basis. In modern
practice, the term "catch-up growth" is used to mean compensatory acceleration of growth of the organism after a period of stunted growth, particularly as a result of a
lack of nutrients. To assess catch-up growth in the outpatient phase, body weight, height and head circumference should be assessed weekly or every 2 weeks during the
first 4–6 weeks after discharge and then according to an individual plan until the child reaches the parameters of full-term peers, making adjustments for postconceptual
or adjusted age. Different scales can be used to assess the physical development of preterm infants, such as the Fenton scale or the Intergrowth 21st, each of which has
advantages and disadvantages. Maintaining breastfeeding of premature babies after discharge from hospital should remain our goal because of the many advantages,
but at the same time on purely breastfeeding a premature baby will not receive sufficient protein, energy and fatty acids. This is where the neonatologist and paediatrician
alike come in handy with breast milk fortifiers, whose application in practice is much easier than it seems. According to the "Programme for the Optimisation of Infant
Feeding in the First Year of Life in the Russian Federation", breast-milk fortification should be carried out tentatively until 40–52 weeks of post-conceptional age (provided
the catch-up parameters of 10–25th centile have been reached). If the child is artificially fed, adapted prematurity formula (with a protein content of 2.0 to 2.2 mg/100ml)
should be continued until reaching the 10–25th centile, with caloric intake calculated on the basis of 130 kcal/kg with a subsequent reduction. Although premature infants
are a very vulnerable group of patients and require a special approach from paediatricians, the seeming difficulties of enteral feeding are quickly resolved if simple
algorithms and proven approaches are followed.
Keywords: premature infants, catch-up growth, nutritional support, breastfeeding, enteral feeding, breast milk fortifier
For citation: Pershina ES, Korotaeva NV, Ippolitova LI. Nutritional support for preterm infants at the outpatient stage: how to maintain continuity? A review. Pediatrics.
Consilium Medicum. 2022;2:128–132. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201546
128 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201546 Review
П
о оценке Всемирной организации здравоохра- тия в будущем. Авторами данной работы отмечено, что
нения, ежегодно преждевременно рождаются дети с очень низкой массой тела при рождении, у которых
15 млн детей, и это число с каждым годом неу- окружность головы ниже нормы к 8-месячному скоррек-
клонно растет. Совершенствование методов интенсивной тированному возрасту, имели плохие когнитивные функ-
терапии и подходов к лечению позволили существенно ции и академическую успеваемость в 8-летнем возрасте
повысить выживаемость недоношенных новорожденных, по сравнению с контрольной группой с нормальным раз-
но не стоит забывать, что выхаживание таких детей не за- мером головы [6].
канчивается на момент выписки из стационара. Но не стоит забывать, что как замедленный, так и чрез-
Фокус внимания неонатологов и педиатров на амбула- мерно быстрый догоняющий рост могут приводить к раз-
торном этапе в настоящий момент должен быть сосредо- личным негативным последствиям для здоровья ребенка.
точен на улучшении долгосрочного результата здоровья Повышенная дотация белка и, как следствие, стабиль-
и качества жизни детей, рожденных раньше срока. Оцен- ные и длительные прибавки массы тела радуют родите-
ка роста и развития – тот клинический инструмент, без лей, но бесконтрольный догоняющий рост приводит к по-
которого невозможно представить нашу практику на лю- вышению уровня инсулиногенных аминокислот в плазме
бом этапе: от крупных многопрофильных стационаров до крови, росту секреции инсулина и инсулиноподобного
кабинетов катамнеза и поликлиник. фактора роста-1, играющих важную роль в развитии ме-
Хотя рост можно определить проще всего как процесс таболических нарушений.
увеличения размеров, мы знаем, что это гораздо больше, Догоняющий рост – это всегда ходьба на грани и поиск
чем количественное увеличение массы тела. Рост – это компромисса для любого врача, занимающегося данной
сложное взаимодействие строго регулируемых генетиче- проблемой. С одной стороны, дефицит белка и отсутствие
ских, гормональных факторов и факторов окружающей догоняющего роста приводят к стойкой задержке физи-
среды, которые подготавливают организм к выживанию ческого развития, нарушению когнитивных функций и
и размножению. В результате рост является отличным поведенческих реакций [7]. С другой же стороны – дли-
показателем здоровья ребенка, а мониторинг данного па- тельный и «бесконтрольный» догоняющий рост досто-
раметра является неотъемлемой частью педиатрической верно связан с повышением риска развития сердечно-
помощи. Известно, что плохой рост связан с неблагопри- сосудистых заболеваний и метаболических нарушений в
ятными последствиями для здоровья у взрослых, а зна- будущем [8, 9]. Таким образом, чтобы соблюсти баланс,
чит, предотвращение задержки роста всегда будет высо- врачам-специалистам в своей практике необходимо осу-
ким клиническим приоритетом [1]. ществлять мониторинг роста детей, рожденных раньше
Все чаще в современной литературе и обсуждениях мы срока, с последующей индивидуальной коррекцией дота-
сталкиваемся с таким термином, как «догоняющий рост», ции питательных веществ.
так что же мы о нем знаем? Догоняющий рост впервые Данный мониторинг включает в себя оценку таких па-
официально описан в 1954 г. C. Bauer, который отметил, раметров, как масса тела, рост и окружность головы, ко-
что дети, выздоравливающие от заболевания почек, со- торые следует контролировать еженедельно или раз в
провождающегося нефротическим синдромом, растут 2 нед в течение первых 4–6 нед после выписки, а затем по
быстрее ожидаемой скорости роста [2]. Подобная карти- индивидуальному плану до достижения ребенком пара-
на также наблюдалась у детей, выздоравливающих и после метров доношенных сверстников.
других клинических состояний, в работе A. Prader и со- Для оценки соответствия физического развития ис-
авт., где данная модель роста определена как ускорение ро- тинной зрелости ребенка нам в дальнейшем понадобятся
ста в ответ на восстановление после болезни или голода- определения постконцептуального, скорригированного и
ния [3]. На сегодняшний момент под догоняющим ростом скорректированного возраста:
понимают компенсаторное ускорение роста организма по- • постконцептуальный возраст – ПКВ (в некоторой
сле периода его замедленного роста, в частности, в резуль- литературе – постменструальный возраст – ПМВ) –
тате недостатка поступления питательных веществ [4]. гестационный + постнатальный возраст;
Догоняющий рост, чтобы компенсировать период замед- • скорригированный возраст (СВ) – это разница меж-
ления, происходит у птиц, рыб и млекопитающих. Но толь- ду фактическим возрастом в неделях и недостающи-
ко у людей помимо генетических факторов питание явля- ми до доношенного срока неделями гестации;
ется основным фактором, влияющим на скорость роста, • скорректированный возраст – представляет собой
особенно в раннем постнатальном периоде жизни – крити- сумму постнатального возраста и гестационного воз-
ческом периоде развития, от которого, как предполагается, раста (ГВ) в неделях за вычетом 40 нед (нормальная
сильно зависит здоровье в долгосрочной перспективе [5]. продолжительность беременности).
В качестве примера важности адекватного роста мож- Считается, что на амбулаторном этапе при оценке до-
но привести исследование, в котором продемонстрирова- гоняющего роста поправки на ГВ должны быть сделаны
но, что медленный рост головы связан с задержкой разви- для массы тела – до 24-месячного возраста, для роста –
Коротаева Наталья Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии Natalya V. Korotaeva – Cand. Sci. (Med.), Burdenko Voronezh State Medical
и неонатологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко», врач-неонатолог отд-ния University, Voronezh Regional Clinical Hospital №1. ORCID: 0000-0001-5859-7717
патологии новорожденных и недоношенных детей Перинатального центра
БУЗ ВО «ВОКБ №1». ORCID: 0000-0001-5859-7717
Ипполитова Людмила Ивановна – д-р мед. наук, зав. каф. педиатрии Liudmila I. Ippolitova – D. Sci. (Med.), Burdenko Voronezh State Medical University.
и неонатологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко», гл. внештат. неонатолог ORCID: 0000-0001-7076-0484
Воронежской области. ORCID: 0000-0001-7076-0484
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132. 129
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201546
до 40-месячного возраста и для окружности головы – до Таблица 1. Cравнительная характеристика используемых шкал для
18-месячного возраста. оценки роста недоношенных детей
В современной литературе имеются нормативные дан- Table 1. Comparative characteristics of scales used to assess growth
ные о росте здоровых доношенных детей, однако дан- of preterm infants
ные о недоношенных новорожденных после выписки все Преимущества Недостатки
еще ограниченны. Долгое время в международной прак- Возможность
Диаграмма заканчивается в 50 нед ПМВ,
тике для отслеживания роста недоношенных детей ис- Диаграммы что затрудняет дальнейшую оценку
непрерывной оценки
Fenton ребенка, не достигшего догоняющего
пользовались кривые, опубликованные в 1990-х годах На- с 22 нед ГВ
роста
циональным институтом детского здоровья и развития Возможность
человека. Считалось, что, как только недоношенные но- Невозможность оценки развития
непрерывной оценки
ребенка до 28 нед ГВ. Опасения
ворожденные восстанавливают свою массу тела при ро- Шкалы до 64 нед ПМВ. Наличие
экспертов, что параметры роста плода
Intergrowth автоматической
ждении, рост таких детей направлен на достижение следу- 21st программы/калькулятора
могут различаться в зависимости
от этнической принадлежности
ющих целей (основанных на расчетном внутриутробном для быстрой оценки
и экологического фона
специалистом
росте живорожденных детей с разным ГВ): прибавка мас-
сы тела – от 15 до 18 г/кг в день, увеличение длины тела –
1 см/нед, рост окружности головы – 0,7 см/нед.
Таблица 2. Сравнительная таблица потребности недоношенных детей
Однако рост во время беременности и в раннем младен- и фактического содержания кальция и фосфора в необогащенном
честве не является постоянным, и приведенные показате- грудном молоке
ли кажутся точными только для ограниченных периодов Table 2. Comparative table of prematurity requirement and actual calcium
времени. Не стоит также забывать, что у недоношенных and phosphorus content of unfortified breast milk
новорожденных часто бывают периоды замедления ро-
Средняя потребность
ста, возникающие во время эпизодов инфекции или пи- недоношенного ребенка,
Содержание в необогащенном
щевой непереносимости, которые компенсируются уско- грудном молоке, мг/100 мл
мг/кг в сутки
ренным ростом в другие периоды времени [10]. Кальций 150–220 25–29
За последнее десятилетие количество высококачествен-
Фосфор 75–140 9,5–14,0
ных диаграмм роста новорожденных значительно увели-
чилось. К ним относятся диаграммы роста Olsen и Bertino,
Fenton, Intergrowth 21st, в которых используются передо- ние, отношение и объем которых варьируются в зависи-
вые подходы к математическому моделированию. Так чем мости от состояния ребенка, усваиваемости энтерального
нам пользоваться в своей практике? субстрата (грудного молока или смеси) и сопутствующих
Главное при оценке развития ребенка – преемствен- заболеваний. За редким исключением все дети по воз-
ность. Мы всегда должны продолжать оценку роста ребен- можности получают раннее трофическое питание, кото-
ка по тем диаграммам и шкалам, которые использовались рое, несмотря на небольшой объем (12–24 мл/кг в сутки),
в роддоме, перинатальном центре или другом стационаре. является важнейшим стартом для последующего разви-
На сегодняшний день в нашей стране наиболее использу- тия как желудочно-кишечного тракта, так и нервной си-
емыми шкалами являются Fenton и Intergrowth 21st, ка- стемы. В первые дни и недели жизни основным источни-
ждая из которых обладает как недостатками, так и преи- ком макронутриентов является парентеральное питание,
муществами (табл. 1). которое ежедневно корректируется в соответствии с тя-
Несмотря на математическое моделирование, которое жестью состояния и физиологическими потребностями
лежало в основе создания шкал оценки, мониторинг ро- конкретного новорожденного. В дальнейшем по мере ро-
ста остается сложной задачей у детей между 36 и 44-й не- ста и стабилизации состояния ребенка энтеральное пита-
делями СВ. Для детей старше 44 нед недоношенный ре- ние вытесняет парентеральное, при этом основным ори-
бенок сравнивается с доношенным ребенком, у которого ентиром является достижение калорийности на полном
уже произошла нормальная постнатальная потеря массы энтеральном субстрате не менее 100 ккал/кг.
тела. Для детей младше 36 нед СВ растущий недоношен- Грудное вскармливание. Сохранение грудного вскарм-
ный ребенок часто сравнивается с недоношенным ново- ливания недоношенных детей после выписки из больни-
рожденным, который не претерпел нормальной постна- цы должно оставаться нашей целью благодаря многим
тальной потери массы тела. Считается, что диаграмма преимуществам. Материнское молоко содержит ряд био-
Fenton сглаживает эти 2 группы, и в результате восходя- логических компонентов, в том числе иммуноглобулины,
щее пересечение центиля в эти переходные периоды мо- цитокины, факторы роста, гормоны и пребиотические
жет не отражать истинного догоняющего роста, именно олигосахариды, которые приносят пользу для здоровья в
поэтому в повсеместной практике все чаще рекоменду- сравнении с детскими смесями. Преимущества материн-
ют пользоваться Intergrowth 21st. После достижения дого- ского молока включают улучшение функции желудоч-
няющего роста можно использовать графики роста доно- но-кишечного тракта, пищеварения и всасывания, когни-
шенных детей Всемирной организации здравоохранения. тивного и зрительного развития, а также усиление связи
Учитывая важность догоняющего роста, всем нам хочет- между матерью и младенцем [11, 12].
ся иметь универсальный «волшебный» продукт, который Несколько исследований недоношенных детей показа-
будет удовлетворять потребности любого ребенка вне за- ло, что потребление материнского молока по сравнению
висимости от срока гестации, тем самым обеспечивая пра- со смесью для недоношенных связано с улучшением раз-
вильные темпы догоняющего роста. Но что же мы имеем? вития нервной системы. Эти преимущества наблюдают-
На этапе стационара дети, рожденные раньше срока, ся даже тогда, когда материнское молоко связано с более
получают как энтеральное, так и парентеральное пита- медленным догоняющим ростом [13, 14].
130 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201546 Review
Таблица 3. Сравнительная таблица потребности недоношенных детей гащенным грудным молоком (табл. 3), что в дальнейшем
и фактического содержания цинка в необогащенном грудном молоке может негативно сказаться на траектории роста и работе
Table 3. Comparative table of premature infants' needs and actual zinc иммунной системы [18].
content in unenriched breast milk Таким образом, перед нами стоит вопрос о том, как сде-
Средняя Содержание Содержание лать грудное молоко достаточным по составу, для того
потребность в необогащенном в необогащенном
недоношенного грудном молоке грудном молоке чтобы по максимуму перекрыть все потребности ра-
ребенка, в сроке гестации в сроке гестации стущего недоношенного ребенка. И здесь в помощь как
мг/кг/сут 28–33 нед, мг/100 мл 34–36 нед, мг/100 мл
неонатологу, так и педиатру приходят обогатители (фор-
Цинк 1,4–2,5 0,18–0,25 0,3–0,34 тификаторы) грудного молока, применение на практике
которых намного проще, чем кажется.
Таблица 4. Сравнительные характеристики обогатителей грудного На сегодняшний день на российском рынке представлено
PreNAN FM85 (Nestle) и Nutrilon (Nutricia) два вида фортификаторов: PreNAN FM85 (Nestle) и Nutrilon
Table 4. Comparative characteristics of PreNAN FM85 (Nestle) (Nutricia); табл. 4. Современное медицинское общество при-
and Nutrilon (Nutricia) breast milk fortifiers держивается мнения, что и в случае с обогащением грудно-
Питательные вещества Питательные вещества го молока следует соблюдать также преемственность так-
на 1 пакет (1 г) PreNAN на 1 пакет (2,2 г) Nutrilon
FM85 (Nestle) (Nutricia)
тики, использованной в стационаре, из которого ребенок
выписан. Несмотря на опасение многих родителей, суще-
Минимальный объем
грудного молока, ствующие работы не показали сокращения продолжитель-
25 50
необходимый для ности грудного вскармливания при использовании обога-
разведения, мл
тителей грудного молока после выписки [19, 20].
Энергия, ккал 4,35 7,5 Краткий алгоритм обогащения грудного молока на
Белок, г 0,35 0,55 амбулаторном этапе вне зависимости от используемо-
Углеводы, г 0,32 1,35 го обогатителя можно представить как последователь-
ность шагов:
Кальций, мг 18,9 33
• Шаг 1. Что имеем? Определите фактическое количество
Фосфор, мг 10,95 19
грудного молока в сутки и объем одного кормления (на-
пример, с помощью контрольного взвешивания).
Несмотря на то что грудное молоко у матерей, дети ко- • Шаг 2. Что хотим? Рассчитайте потребности ребенка
торых родились раньше срока, значительно отличается в калораже, суточном объеме и белке (например, ис-
от «доношенного» молока, на чисто грудном вскармлива- пользуя калорийный метод).
нии недоношенный ребенок не будет получать достаточ- • Шаг 3. Где взять? Сравните фактическую дотацию и
ного количества белка, энергии, жирных кислот, которые потребности ребенка, определите, есть ли дефицит.
необходимы для достижения траектории роста. Это мож- • Шаг 4. Сколько взять? Исходя из того, сколько грамм
но легко увидеть, если пройтись отдельно по каждому ма- белка содержит тот или иной фортификатор (для
кронутриенту: PreNAN FM85 – 0,35 г на 1 пакет, для Nutrilon – 0,55 г
• согласно рекомендациям [15] потребление белка для на 1 пакет), устраняем возможный дефицит.
недоношенных детей, находящихся на полном энте- • Шаг 5. Не забываем! Оцените развитие ребенка по
ральном вскармливании, должно составлять от 2,5 до шкале Intergrowth 21st, а по мере роста повторите ал-
3,5 г/кг в день, в то время как содержание белка в не- горитм заново.
пастеризованном грудном молоке колеблется от 1,5 Но в фортификации грудного молока также есть пра-
до 2,2 г/дл в течение первых 1–2 нед после рождения, вила, которые стоит неукоснительно соблюдать: не сто-
а затем снижается до 1,0–1,4 г/дл через 3 нед и позже; ит забывать, что потребность в белке снижается с ростом
• рекомендуемое потребление жиров для недоно- ребенка, поэтому количество поступающего белка не
шенных детей, находящихся на полном энтераль- должно быть избыточно – его должно быть достаточно.
ном вскармливании, составляет от 4,8 до 6,6 г/кг в Согласно «Программе оптимизации вскармливания де-
день [15], в то время как содержание жира в непасте- тей первого года жизни в Российской Федерации» [21] де-
ризованном грудном молоке варьирует в широких тям, родившимся с массой тела менее 1500 г, обогащение
пределах, приблизительно от 2,6 до 3,7 г/дл; грудного молока ориентировочно следует проводить до
• рекомендуемое потребление углеводов у недоношен- 52 нед ПКВ (при условии достижении параметров догоня-
ных детей, получающих полное энтеральное пита- ющего роста 10–25-го центиля). Если ребенок имел мас-
ние, составляет от 11,6 до 13,2 г/кг в день (или от 10,5 су при рождении от 1500 до 1800 г, то обогащение следует
до 12 г/100 ккал) [15], в то время как содержание угле- продолжать до 40 нед ПКВ (при условии достижении па-
водов в непастеризованном материнском молоке со- раметров догоняющего роста 10–25-го центиля).
ставляет приблизительно от 7,0 до 7,3 г/дл. При удовлетворительных прибавках в массе тела воз-
Помимо макронутриентов материнское молоко долж- можно постепенное уменьшение количества фортификато-
но быть дополнено кальцием и фосфором, чтобы удов- ра: сначала суточная доза уменьшается в 2 раза, а в дальней-
летворить потребности и поддержать развитие костей у шем – до 1/4 от первоначального количество под контролем
недоношенных детей (табл. 2). Регулярный прием этих антропометрических и биохимических показателей.
минералов значительно снизил риск развития рахита и Несмотря на предложенные сроки обогащения, в прак-
случайных переломов в исследованиях [16, 17]. тике педиатр может столкнуться с ситуацией, когда ре-
Потребность в цинке для недоношенных детей значи- бенку может потребоваться более длительный прием
тельно больше, чем количество, обеспечиваемое необо- фортификатора [21], что возможно при отставании физи-
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132. 131
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201546
132 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 128–132.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201682
ОБЗОР
Ключевые слова: микронутриенты, вирусные инфекции, новая коронавирусная инфекция, витамин D, COVID-19, SARS-CoV-2, пандемия, иммунный ответ
Для цитирования: Макарова С.Г., Емельяшенков Е.Е., Ясаков Д.С., Пронина И.Ю., Ерешко О.А., Гордеева И.Г., Галимова А.А., Чумбадзе Т.Р., Лебедева А.М. Витамин D
как эссенциальный иммунонутриент – обновление доказательной базы. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:133–138. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201682
REVIEW
Vitamin D as the essential immunonutrient –
the evidence base update: A review
Svetlana G. Makarova*1,2, Evgeny E. Emelyashenkov1, Dmitry S. Yasakov1, Irina Yu. Pronina1,3, Oksana A. Ereshko1, Irina G. Gordeeva1,
Albina A. Galimova1, Tamara R. Chumbadze1, Ayina M. Lebedeva1,4
1
National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, Russia;
2
Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia;
3
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia;
4
Federal Research Center of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Moscow, Russia
Abstract
The micronutrient status plays a key role for adequate immune response, including in diseases caused by respiratory viruses. Numerous studies conducted since the
beginning of the COVID-19 pandemic, examining the impact of micronutrient availability, have shown their importance in the prevention of this disease. The largest number of
publications is devoted to vitamin D. As a result, in less than two years, 17 meta-analyses and analytical reviews were published on the role of vitamin D and the availability
of this micronutrient in various population groups in reducing the incidence, incidence of severe forms of COVID-19 and mortality. This review summarizes the results of
published meta-analyses and systematic reviews. The analysis of literature data confirms that vitamin D has the highest evidence base as a micronutrient that reduces the
risk of disease and the occurrence of severe forms of COVID-19. It also provides up-to-date recommendations on vitamin D supplementation for adult and pediatric patients.
Keywords: micronutrients, viral infections, coronavirus disease, vitamin D, COVID-19, SARS-CoV-2, pandemic, immune response
For citation: Makarova SG, Emelyashenkov EE, Yasakov DS, Pronina IYu, Ereshko OA, Gordeeva IG, Galimova AA, Chumbadze TR, Lebedeva AM. Vitamin D as the essential
immunonutrient – the evidence base update: A review. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;2:133–138. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201682
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. 133
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201682
Галимова Альбина Альбертовна – мл. науч. сотр. отд. профилактической Albina A. Galimova – Res. Assist., National Medical Research Center for Children's
педиатрии, врач-аллерголог ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». Health. E-mail: al-bina86@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-6701-3872
E-mail: albina86@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-6701-3872
Чумбадзе Тамара Робертовна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. Tamara R. Chumbadze – Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center
профилактической педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». for Children's Health. E-mail: tamararob@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-8172-5710;
E-mail: tamararob@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-8172-5710; Scopus ID: 57193925434
Scopus ID: 57193925434
Лебедева Айина Михайловна – лаборант отд. профилактической педиатрии Ayina M. Lebedeva – laboratory assistant, National Medical Research Center
ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», аспирант ФГБУН «ФИЦ питания for Children's Health, Federal Research Center of Nutrition, Biotechnology and Food
и биотехнологии». ORCID: 0000-0001-6469-0766 Safety. ORCID: 0000-0001-6469-0766
134 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201682 Review
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. 135
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201682
Таблица 1. Результаты систематических обзоров и метаанализов исследований влияния роли обеспеченности витамином D на заболеваемость,
тяжесть течения болезни и смертность от COVID-19
Table 1. Results of systematic reviews and meta-analyses of studies on the role of vitamin D sufficiency on morbidity, disease severity, and mortality
from COVID-19
Заболеваемость Тяжесть течения и риск осложнений Смертность
Опубликованные в 2021 г.
Средний уровень витамина D у пациентов Саплементация витамином D снижала риск Статистически значимая отрицательная корреляция
с положительным результатом ПЦР составлял госпитализации в ОИТ (ОШ 0,003) [45] между уровнем витамина D и риском летального исхода
5,9 нг/мл (95% ДИ [-9,5, -2,3]) и был значительно ниже, [r(17)=-0,4154; p=0,0770/r(13)=-0,4886, p=0,0646]
чем у пациентов с отрицательным [45] Саплементация витамином D снижала риск
госпитализации в ОИТ (ОШ 0,36, 95% ДИ 0,210–0,626) [47] Теоретически наименьший риск достигается при уровне
Увеличение риска заражения на 80% при дефиците не менее 50 нг/мл в крови [48]
витамина D (ОШ 1,80, 95% ДИ 1,72–1,88) [46] Вероятность развития тяжелой формы COVID-19
примерно в 5 раз выше у пациентов с дефицитом Сниженный уровень витамина D не связан с более
Средний уровень витамина D у пациентов витамина D (ОШ 5,1, 95% ДИ 2,6–10,3) [50] высокой смертностью (ОШ 0,93, 95% ДИ 0,413–2,113;
с отрицательным ПЦР составлял 17,7±6,9 нг/мл p=0,87) [47]
и был значимо выше по сравнению с пациентами Дефицит витамина D связан с большей вероятностью
с положительным результатом – 14,1±8,2 нг/мл (средние тяжелого течения (ОШ 2,6, 95% ДИ 1,84–3,67; p<0,01) [51] Сниженный уровень витамина D не связан с более
различия 3,93, 95% ДИ 2,84–5,02; I2=99%, р<0,001) [49] высокой смертностью (ОШ 1,6, 95% ДИ 0,5–4,4) [50]
Сниженный уровень витамина D в сыворотке крови
Вероятность заражения в 3,3 раза выше среди лиц повышал вероятность развития тяжелой формы Дефицит витамина D связан с повышением уровня
с дефицитом витамина D (95% ДИ 2,5–4,3) [50] заболевания в 2,42 раза (95% ДИ 1,13–5,18; p=0,022) [52] смертности (ОШ 1,22, 95% ДИ 1,04–1,43; p<0,01) [51]
Дефицит витамина D связан с большей вероятностью Сниженный уровень витамина D в крови отмечался у Сниженный уровень витамина D не связан с более
заражения (ОШ 1,26, 95% ДИ 1,19–1,34; p<0,01) [51] больных с тяжелым течением заболевания [разница высокой смертностью (ОШ 1,64, 95% ДИ 0,53–5,06;
средних MD -6,88 (-9,74, -4,03); р<0,00001, I2=98%] [53] р=0,390) [52]
Сниженный уровень витамина D в сыворотке крови
повышал вероятность заражения в 1,64 раза Низкий уровень витамина D в крови связан с более Сниженный уровень витамина D в крови отмечался
(95% ДИ 1,32–2,04; p<0,001) [52] высокой частотой тяжелого течения COVID-19 у умерших от COVID-19 [MD -8,01 (-12,50, -3,51); р=0,0005,
(ОШ 1,90 [1,24, 2,93]; p=0,003, I2=55,3%) [54] I2=86%] [53], но не выявлено повышенного риска
Более низкий уровень витамина D в крови у пациентов летального исхода [ОШ 4,92 (0,83, 29,31); р=0,08,
с положительным результатом ПЦР [MD -3,99 Саплементация витамина D в дозе 50 тыс. МЕ I2=94%] [53]
(-5,34, -2,64); р<0,00001; I2=95%] [53] в 1 мес позволила существенно снизить уровень СРБ
у пациентов [55] Низкий уровень витамина D в крови связан
Низкий уровень витамина D в крови связан с более с повышенной смертностью (ОШ 3,08 [1,35, 7,00];
высокой частотой инфицирования (ОШ 2,71 [1,72, 4,29]; p=0,011, I2=80,3%) [54]
p<0,001, I2=92,6%) [54]
Статистически значимая положительная
Сниженный уровень витамина D в крови связан корреляция между дефицитом витамина D
с повышенным риском инфекции COVID-19 и риском внутрибольничной смертности
(ОШ 1,43, 95% ДИ 1,00–2,05) [56] (ОШ 2,11, 95% ДИ 1,03–4,32) [57]
Опубликованные в 2022 г.
Дефицит витамина D не связан с более высокой Дефицит витамина D встречался на 64% чаще у больных Недостаточность витамина D увеличивала смертность
вероятностью заражения COVID-19 с тяжелым течением (ОШ 1,64, 95% ДИ 1,30–2,09) [58] (ОШ 1,82, 95% ДИ 1,06–2,58) [58]
(ОШ 1,35, 95% ДИ 0,80–1,88) [58]
Недостаточность витамина D увеличивала риск Саплементация витамином D снижала смертность
Дефицит витамина D связан с более высокой частотой госпитализации (ОШ 1,81, 95% ДИ 1,41–2,21) [58] (ОШ 0,41, 95% ДИ 0,20–0,81; р=0,01) [60]
госпитализаций (ОШ 2,18, 95% ДИ 1,48–3,2) [59]
Саплементация витамином D снижала риск Дефицит витамина D связан со значимо более высокой
Саплементация витамином D снижала вероятность госпитализации в ОИТ (ОШ 0,41, 95% ДИ 0,20–0,81; смертностью пациентов (ОШ 2,47, 95% ДИ 1,50–4,05/
положительного ПЦР-теста по сравнению с группами, р=0,01) и неблагоприятных исходов (ОШ 0,27, ОР 4,11, 95% ДИ 2,40–7,04) [59]
не получавшими витамин D (ОР 0,46, 95% ДИ 0,24–0,89; 95% ДИ 0,08–0,91; p=0,03) [60]
Z=2,31, p=0,02, I2=0%) [61] Саплементация витамином D снижала вероятность
Дефицит витамина D связан с более длительным смертельного исхода (ОР 0,60, 95% ДИ 0,40–0,92; Z=2,33,
пребыванием в стационаре (0,52 дня; p=0,02, I2=48%) [61]
95% ДИ 0,25–0,80) [59]
Примечание. ПЦР – полимеразная цепная реакция, ОИТ – отделение интенсивной терапии, СРБ – С-реактивный белок, ОР – отношение рисков, Z – значение уровня достоверности.
Основываясь на полученных данных, а также резуль- в день) детям, подросткам и взрослым позволяет достичь
татах исследований, подтверждающих связь сниженно- его уровня в сыворотке крови выше 30 нг/мл и снизить
го уровня витамина D с болезнью Кавасаки и мультиси- риск вирусных инфекций дыхательных путей [2].
стемным воспалительным синдромом, G. Feketea и соавт. Дополнительная терапия при госпитализации и тя-
сделали вывод о важности контроля уровня витамина D желом течении COVID-19. У всех пациентов с COVID-19
при прогнозировании течения мультисистемного воспа- следует поддерживать уровень витамина D в крови в
лительного синдрома у детей и включения в терапию при предпочтительном диапазоне 40–60 нг/мл, для чего могут
его тяжелом течении препаратов витамина D [62]. применяться болюсные дозы (до 10 тыс. МЕ ежедневно на
период госпитализации) [2].
Рекомендация для клинической практики В педиатрической практике рекомендуется профи-
по применению витамина D лактическое применение и лечебная дотация витамина D
Профилактика. Назначение витамина D3 от 40 до в зависимости от уровня исходной обеспеченности [63]
60 МЕ на 1 кг массы тела в 1 сут (или от 2 до 4 тыс. МЕ (табл. 2, 3).
136 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201682 Review
1
Инструкция по медицинскому применению препарата Аквадетрим капли для приема внутрь 15 тыс. МЕ/мл РУ П N014088/01; ИМП Аквадетрим таблетки
растворимые 500 МЕ от 10.04.2020, ИМП Аквадетрим 1, 2 тыс. МЕ от 05.07.2021.
2
ИМП Аквадетрим таблетки растворимые 500 МЕ от 10.04.2020, ИМП Аквадетрим 1, 2 тыс. МЕ от 05.07.2021.
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. 137
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201682
10. Singh V. Can Vitamins, as Epigenetic Modifiers, Enhance Immunity in COVID-19 Patients with 35. Slominski RM, Stefan J, Athar M, et al. COVID-19 and Vitamin D: A lesson from the skin. Exp
Non-communicable Disease? Curr Nutr Rep. 2020;9(3):202-9. DOI:10.1007/s13668-020-00330-4 Dermatol. 2020;29(2):885-90. DOI:10.1111/exd.14170
11. Pedrosa LFC, Barros ANAB, Leite-Lais L. Nutritional risk of vitamin D, 36. Rhodes JM, Subramanian S, Laird E, Kenny RA. Editorial: low population mortality from
vitamin C, zinc, and selenium deficiency on risk and clinical outcomes COVID-19 in countries south of latitude 35 degrees North supports vitamin D as a factor
of COVID-19: A narrative review. Clin Nutr ESPEN. 2022;47:9-27. DOI:10.1016/j.clnesp.2021.11.003 determining severity. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(12):1434-7. DOI:10.1111/apt.15777
12. Torshin IY, Gromova OA, Chuchalin AG. Computational systematics of nutritional support of 37. Rao Z, Chen X, Wu J, et al. Vitamin D receptor inhibits NLRP3 activation by impeding Its BRCC3-
vaccination against viral and bacterial pathogens as prolegomena to vaccinations against mediated deubiquitination. Front Immunol. 2019;10:2783. DOI:10.3389/fimmu.2019.02783
COVID-19. medRxiv. 2021. DOI:10.1101/2021.09.10.21263398 38. Xu J, Yang J, Chen J, et al. Vitamin D alleviates lipopolysaccharide‑induced acute lung
13. Khajavi A, Amirhakimi GH. The rachitic lung. Pulmonary findings in 30 infants and children injury via regulation of the renin‑angiotensin system. Mol Med Rep. 2017;16(5):7432-8.
withmalnutritionalrickets.ClinPediatr(Phila).1977;16(1):36-8DOI:10.1177/000992287701600106 DOI:10.3892/mmr.2017.7546
14. Grant WB, Lahore H, McDonnell ShL, et al. Evidence that Vitamin D Supplementation Could 39. Kaharan S, Katkat F. Impact of serum 25(OH) vitamin D level on mortality in patients with
Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients. 2020;12(4):988. COVID-19 in Turkey. J Nutr Health Aging. 2020;5:1-8. DOI:10.1007/s12603-020-1479-0
DOI:10.3390/nu12040988 40. Chiu S-K, Tsai K-W, Wu C-C, et al. Putative Role of Vitamin D for COVID-19 Vaccination. Int J
15. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Association between serum 25-hydroxyvitamin Mol Sci. 2021;22:8988. DOI:10.3390/ijms22168988
D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition 41. Maghbooli Z, Ali Sahraian M, Ebrahimi M, et al. Vitamin D sufficiency, a serum
Examination Survey. Arch Intern Med. 2009;169:384-90. DOI:10.1001/archinternmed.2008.560 25-hydroxyvitamin D at least 30 ng/mL reduced risk for adverse clinical outcomes in
16. Laaksi I, Ruohola JP, Tuohimaa P, et al. An association of serum vitamin D concentrations patients with COVID-19 infection. PLoS ONE. 2020;15(9):e0239799.
<40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. Am J Clin Nutr. 42. Kaufman HW, Niles JK, Kroll MH, et al. SARS-CoV-2 positivity rates associated with
2007;86:714-7. circulating 25-hydroxyvitamin D levels. PLoS One. 2020;15(9):e0239252.
17. Sabetta JR, DePetrillo P, Cipriani RJ, et al. Serum 25-Hydroxyvitamin D and the Incidence 43. Ali N. Role of vitamin D in preventing of COVID-19 infection, progression and severity.
of Acute Viral Respiratory Tract Infections in Healthy Adults. PLoS ONE. 2010;5:e11088. J Infect Public Health. 2020;13(10):1373-80. DOI:10.1016/j.jiph.2020.06.021
DOI:10.1371/journal.pone.0011088 44. Panfili FM, Roversi M, D'Argenio P, et al. Possible role of vitamin D in Covid-19 infection in
18. Science M, Maguire JL, Russell ML, et al. Low serum 25-hydroxyvitamin D level and risk of pediatric population. J Endocrinol Invest. 2021;44(1):27-35. DOI:10.1007/s40618-020-01327-0
upper respiratory tract infection in children and adolescents. Clin Infect Dis. 2013;57:392-7. 45. Bassatne A, Basbous M, Chakhtoura M, et al. The link between COVID-19 and VItamin D
DOI:10.1093/cid/cit289 (VIVID): A systematic review and meta-analysis. Metabolism. 2021;119:154753.
19. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al. Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal DOI:10.1016/j.metabol.2021.154753
disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes 46. Teshome A, Adane A, Girma B, Mekonnen ZA. The Impact of Vitamin D Level on COVID-19
Endocrinol. 2017;5:986-1004. Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Public Health. 2021;9:624559.
20. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute DOI:10.3389/fpubh.2021.624559
respiratory tract infections: Systematic review and meta-analysis of individual participant 47. Shah K, Saxena D, Mavalankar D. Vitamin D supplementation, COVID-19 and disease severity: a
data. BMJ. 2017;356:i6583. meta-analysis. QJM. 2021;114(3):175-81. DOI:10.1093/qjmed/hcab009
21. Rejnmark L, Bislev LS, Cashman KD, et al. Non-skeletal health effects of vitamin D 48. Borsche L, Glauner B, von Mendel J. COVID-19 Mortality Risk Correlates Inversely with
supplementation: A systematic review on findings from meta-analyses summarizing trial Vitamin D3 Status, and a Mortality Rate Close to Zero
data. PLoS ONE. 2017;12:e0180512. Could Theoretically Be Achieved at 50 ng/mL 25(OH)D3: Results of a Systematic Review
22. Bergman P, Lindh Å, Björkhem-Bergman L, Lindh J. Vitamin D and respiratory tract and Meta-Analysis. Nutrients. 2021;13(10):3596. DOI:10.3390/nu13103596
infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS 49. Szarpak L, Rafique Z, Gasecka A, et al. A systematic review and meta-analysis of effect of
ONE. 2013;8:e65835. vitamin D levels on the incidence of COVID-19. Cardiol J. 2021;28(5):647-54.
23. Charan J, Goyal J, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract DOI:10.5603/CJ.a2021.0072
infections: A systematic review and meta-analysis. J Pharmacol Pharmacother. 50. Ghasemian R, Shamshirian A, Heydari K, et al. The role of vitamin D in the age of COVID-19: A
2012;3:300-3. systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2021;75(11):e14675. DOI:10.1111/ijcp.14675
24. Vuichard Gysin D, Dao D, Gysin CM, et al. Effect of Vitamin D3 Supplementation on Respiratory 51. Petrelli F, Luciani A, Perego G, et al. Therapeutic and prognostic role of vitamin D for
Tract Infections in Healthy Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis of COVID-19 infection: A systematic review and meta-analysis of 43 observational studies.
Randomized Controlled Trials. PLoS ONE. 2016;11:e0162996. DOI:10.1371/journal.pone.0162996 J Steroid Biochem Mol Biol. 2021;211:105883. DOI:10.1016/j.jsbmb.2021.105883
25. Dancer RC, Parekh D, Lax S, et al. Vitamin D deficiency contributes directly to the acute 52. Kaya MO, Pamukçu E, Yakar B. The role of vitamin D deficiency on COVID-19: a systematic
respiratory distress syndrome (ARDS). Thorax. 2015;70:617-24. review and meta-analysis of observational studies. Epidemiol Health. 2021;43:e2021074.
26. Han JE, Jones JL, Tangpricha V, et al. High Dose Vitamin D Administration in Ventilated DOI:10.4178/epih.e2021074
Intensive Care Unit Patients: A Pilot Double Blind Randomized Controlled Trial. J Clin Transl 53. Crafa A, Cannarella R, Condorelli RA, et al. Influence of 25-hydroxy-cholecalciferol levels
Endocrinol. 2016;4:59-65. on SARS-CoV-2 infection and COVID-19 severity: A systematic review and meta-analysis.
27. Xiao L, Xing C, Yang Z, et al. Vitamin D supplementation for the prevention of childhood EClinicalMedicine. 2021;37:100967. DOI:10.1016/j.eclinm.2021.100967
acute respiratory infections: A systematic review of randomised controlled trials. Br J Nutr. 54. Akbar MR, Wibowo A, Pranata R, Setiabudiawan B. Low Serum 25-hydroxyvitamin D
2015;114:1026-34. (Vitamin D) Level Is Associated With Susceptibility to COVID-19, Severity, and Mortality:
28. Yakoob MY, Salam RA, Khan FR, Bhutta ZA. Vitamin D supplementation for preventing A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Nutr. 2021;8:660420.
infections in children under five years of age. Cochrane Database Syst Rev. DOI:10.3389/fnut.2021.660420
2016;11:CD008824. 55. Corrao S, Mallaci Bocchio R, Lo Monaco M, et al. Does Evidence Exist to Blunt
29. Das RR, Singh M, Naik SS. Vitamin D as an adjunct to antibiotics for the treatment of Inflammatory Response by Nutraceutical Supplementation during COVID-19
acute childhood pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD011597. Pandemic? An Overview of Systematic Reviews of Vitamin D, Vitamin C, Melatonin,
30. Yamshchikov AV, Desai NS, Blumberg HM, et al. Vitamin D for treatment and prevention of and Zinc. Nutrients. 2021;13(4):1261. DOI:10.3390/nu13041261
infectious diseases: A systematic review of randomized controlled trials. Endocr Pract. 56. Liu N, Sun J, Wang X, et al. Low vitamin D status is associated with coronavirus disease
2009;15:438-49. 2019 outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2021;104:58-64.
31. Jolliffe DA, Camargo CA Jr, Sluyter JD, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute DOI:10.1016/j.ijid.2020.12.077
respiratory infections: a systematic review and meta-analysis of aggregate data from 57. Ebrahimzadeh A, Mohseni S, Narimani B, et al. Association between vitamin D status and risk
randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(5):276-92. of covid-19 in-hospital mortality: A systematic review and meta-analysis of observational
DOI:10.1016/S2213-8587(21)00051-6 studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2021;9:1-11. DOI:10.1080/10408398.2021.2012419
32. Slominski AT, Slominski RM, Goepfert PA, et al. Reply to Jakovac and to Rocha et al.: Can 58. Pereira M, Dantas Damascena A, Galvão Azevedo LM, et al. Vitamin D deficiency aggravates
vitamin D prevent or manage COVID-19 illness? Am J Physiol Endocrinol Metab. COVID-19: systematic review and meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2022;62(5):1308-16.
2020;319(2):E455-7. DOI:10.1152/ajpendo.00348.2020 DOI:10.1080/10408398.2020.1841090
33. Wimalawansa SJ. Vitamin D Deficiency: Effects on Oxidative Stress, Epigenetics, Gene 59. Wang Z, Joshi A, Leopold K, et al. Association of vitamin D deficiency with COVID-19
Regulation, and Aging. Biology (Basel). 2019;8(2):30. DOI:10.3390/biology8020030 infection severity: Systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf).
34. Ahmed A, Siman-Tov G, Hall G, et al. Human Antimicrobial Peptides as Therapeutics for 2022;96(3):281-7. DOI:10.1111/cen.14540
Viral Infections. Viruses. 2019;11(8):704. DOI:10.3390/v11080704 60. Pal R, Banerjee M, Bhadada SK, et al. Vitamin D supplementation and clinical outcomes in
COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Endocrinol Invest. 2022;45(1):53-68.
DOI:10.1007/s40618-021-01614-4
61. Varikasuvu SR, Thangappazham B, Vykunta A, et al. COVID-19 and vitamin D (Co-VIVID
Статья поступила в редакцию / study): a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Expert Rev
The article received: 16.05.2022 Anti Infect Ther. 2022;3:1-7. DOI:10.1080/14787210.2022.2035217
62. Feketea G, Vlacha V, Bocsan IC, et al. Vitamin D in Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
Статья принята к печати / Related Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Front Immunol.
The article approved for publication: 01.07.2022 2021;12:648546. DOI:10.3389/fimmu.2021.648546
63. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков
Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров
России. М.: ПедиатрЪ, 2021 [Natsional'naia programma “Nedostatochnost' vitamina D u
detei i podrostkov Rossiiskoi Federatsii: sovremennye podkhody k korrektsii”. Soiuz
OMNIDOCTOR.RU pediatrov Rossii. Moscow: Pediatr, 2021 (in Russian)].
138 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 133–138.
Витамин D №1
по назначениям врачей России1
Всасывается в ЖКТ независимо
от степени его зрелости
и сопутствующей патологии2,3
НОВИНКА!
РЕКЛАМА
1. Ipsos COMCON Pharma-Q 2021 (Spring wave) & PrIndex Spring-2021 – shares %, Pharma-Q Spring-2021– Аквадетрим, водный раствор.
2. Аквадетрим капли - ИМП от 13.05.2021; Аквадетрим таб 500 МЕ - ИМП от 10.04.2020; Аквадетрим таб 1000, 2000 МЕ – ИМП от 05.07.2021.
3. «Витамин D и его влияние на инфекционные заболевания» С.В.Николаева, Д.В.Усенко, Е.К.Шушакова, О.А.Савватеева, А.В.Горелов / Инфекционные болезни, 2020, т. 18, №1, с. 77–84
ЛЕКЦИЯ
Ключевые слова: дети, температура человеческого тела, термометрия, лихорадка, галистановый термометр
Для цитирования: Захарова И.Н., Османов И.М., Бережная И.В., Сугян Н.Г., Майкова И.Д., Самитова Э.Р., Творогова Т.М., Колушкин Д.С., Пупыкина В.В.,
Родионов И.А. История создания специальных приборов для измерения температуры у человека. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:140–146.
DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201419
LECTURE
The history of the creation of special temperature measurement
devices in humans
Irina N. Zakharova*1, Ismail M. Osmanov2,3, Irina V. Berezhnaya1, Narine G. Sugian1, Irina D. Maykova2, Elmira R. Samitova2,
Tatiana M. Tvorogova1, Dmitriy S. Kolushkin1, Viktoriya V. Pupykina1, Igor A. Rodionov1
1
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
2
Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
3
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Abstract
Thermometry has firmly entered our lives. Today, we habitually put the thermometer in the armpit and evaluate the result after 10 min. At the same time, doubts often
arise concerning the interpretation of the measurement results, especially in case of severe infections, impaired general well-being, feeling feverish or hot and headache.
This article deals with thermometry in light of history of the development of medical thermometers and the assessment of the different types of fever before the
development of new technical possibilities for assessing body temperature. In children – especially young children, high fever is not only a symptom of the disease, but
also a dangerous factor for the development of complications. The control of body temperature, the detection of the periods of hyperthermia, the efficacy of antipyretic
drugs can alleviate the course of the disease and prevent the development of terrible complications (dehydration, cerebral edema, convulsions, etc.). Today, in the period
of rapid development of computer technologies, the possibilities of thermometry are also changing. The application of small and lightweight smart devices allows to
control the change in child's body temperature, especially during the illness, and to respond in a timely manner to changes.
140 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201419 Lecture
С
лово «термометрия» произошло от греческих самый первый вариант прибора, способного измерить
слов thermē (теплота) и metreō (мерить, изме- температуру тела человека в цифрах. Согласно другим
рять). Термометрия – это совокупность методов и литературным источникам шкалу в термоскопе исполь-
способов измерения температуры, в том числе темпера- зовал Корнелиус Ван-Дреббель, который усовершен-
туры тела человека. Гиппократ, живший около 460–370 г. ствовал термоскоп. Эти великие люди жили в одно вре-
до н.э., самый знаменитый врач, ученый, отмечал, что по- мя и, вполне возможно, сделали открытия параллельно.
вышение температуры тела человека является признаком Тогда никто не отнес эти приборы к величайшим дос-
болезни. Но в то время не было измерительных приборов тижениям человека, их использовали как демонстрацию
и, соответственно, понятия нормы температуры челове- тепловых волн.
ческого тела. Позднее Аристотель (384–322 гг. до н.э.) – из- Все первые термометры были водяными и часто при за-
вестный ученый и философ – в своих работах описывал мерзании воды лопались. Фердинанд (Фердинандо, Фер-
4 основополагающих элемента и их влияние на жизнь: су- нандо) II Медичи (Ferdinando [Fernando] II de' Medici;
хость, влажность, тепло и холод. 1610–1670 гг.), великий герцог Тосканский из дома Медичи,
Первые известные человечеству работы по измерению унаследовал тосканский трон после смерти отца (1621 г.) и
температуры тела принадлежат гениальному изобретате- был покровителем науки и искусства. Великий герцог ак-
лю Герону Александрийскому (годы жизни точно неиз- тивно интересовался новыми изобретениями, был знаком
вестны, примерно около 62 г. до н.э.). Современники на- с работами Галилея и первым предложил использовать
зывали его «меканикос». Герону принадлежит множество винный спирт вместо воды в термометрах. Он был ярым и
изобретений, которыми мы пользуемся и сейчас, например искренним защитником в суде над Галилеем перед испан-
автоматические раздвижные двери, паровой бойлер и др. ской инквизицией [4]. Флорентийская академия дель Чи-
Основа многих его изобретений связана с нагреванием менто в 1667 г. издала труд «Saggi di naturali esperienze fatte
и остыванием воды. Изучая его работы, Галилео Гали- nell'Accademia del Cimento», в котором описаны изготов-
лей впервые создал аналог современного термометра, но ление и использование термометров с винным спиртом и
не оставил собственного письменного свидетельства об градацией (рис. 2) [5].
этом. По рассказам его учеников Вивиани и Нелли, в пе- Флорентийские термометры не только изображены в
риод 1592–1597 гг. был создан термоскоп. Еще одно описа- «Saggi…», но и сохранились в нескольких экземплярах до
ние изобретения Галилея было найдено в письме аббата нашего времени в Галилеевском музее во Флоренции [5].
из монастыря Монтекассино и одновременно профессо- Мы видим, что первые термометры были довольно гро-
ра университета в Пизе Бенедетто Кастелли. Дата демон- моздкими, но при этом изящными. Изготовление изделий
страции прибора Галилеем указана в письме – 1603 г. [1]. из стекла в Италии и Флоренции известно с V в., к XVI в.
Сам термоскоп состоял из стеклянного шарика и трубки мастера стекольного дела стали настолько искусны, что
(рис. 1), которую опускали в воду. При нагревании шари- все изготовленные термометры показывали одинаковые
ка столбик воды опускался, при остывании – поднимал- данные. Вначале наносили белой расплавленной эмалью
ся. Прибор не имел шкалы, не использовался в качестве каждое 10-е деление, а остальные – черной, трубку запол-
измерительного прибора, но это был только первый шаг. няли спиртом с таким расчетом, чтобы при таянии сне-
По литературным данным, изобретение термометра счи- га спирт не опускался ниже 10, а на солнце не поднимал-
тают заслугой голландца Ван-Дреббеля (1572–1632) [2]. ся выше 40.
Прибор Ван-Дреббеля был очень похож на термоскоп Га- В течение следующих 6 лет талантливый француз-
лилея и тоже не имел шкалы (см. рис. 1). В 1626 г. врач, уче- ский физик Амонтон, ученик Жана ЛеФевра, проводил
ный, анатом Санторио Санкториус (1561–1636) из Падуан- эксперименты со спиртом, водой и ртутью для прак-
ского университета усовершенствовал термоскоп Галилея тического использования термометра. Гийом Амонтон
и создал устройство для оценки температуры тела челове- (Guillaume Amontons, 1663–1705 гг.) принял за точки от-
ка с измерительной шкалой [3]. счета температуру абсолютного нуля («та значительная
Санторио Санкториус, врач и физиолог, использовал степень холода», при которой воздух теряет всю свою
прибор для медицинских исследований, но последний был упругость) и температуру кипения воды. Амонтон умер
довольно большим и неточным, часто им пользовались в возрасте 42 лет внезапно, и его работы по усовершен-
вне помещений в связи с большим размером. П ациент, на- ствованию термометра были не закончены. Через 20 лет
крытый одеялом, брал в рот стеклянную колбу и руками Фаренгейт (Fahrenheit, Daniel Gabriel, 1686–1736 гг.) со-
обхватывал стеклянную трубку. Прибор имел 8 делений, здал аналог термометра, похожего на современный. Да-
температуру измеряли за 10 колебаний м аятника. Это был ниель Габриель Фаренгейт заменил разные использо-
Самитова Эльмира Растямовна – канд. мед. наук, зам. глав. врача Elmira R. Samitova – Cand. Sci. (Med.), Deputy Chief doctor, Bashlyaeva Children's
по инфекции ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой» City Clinical Hospital
Творогова Татьяна Михайловна – канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии Tatiana M. Tvorogova – Cand. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous
им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО. ORCID: 0000-0001-5249-1452 Professional Education. ORCID: 0000-0001-5249-1452
Колушкин Дмитрий Сергеевич – ординатор каф. педиатрии им. акад. Dmitrii S. Kolushkin – Resident, Russian Medical Academy of Continuous
Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Professional Education
Пупыкина Виктория Викторовна – ординатор каф. педиатрии им. акад. Viktoriya V. Pupykina – Resident, Russian Medical Academy of Continuous
Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО. ORCID: 0000-0003-2181-8138 Professional Education. ORCID: 0000-0003-2181-8138
Родионов Игорь Александрович – ординатор каф. педиатрии им. акад. Igor A. Rodionov – Resident, Russian Medical Academy of Continuous Professional
Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Education
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. 141
Лекция https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201419
Рис. 1. Предшественники современных термометров – термограф Рис. 3. Диаграмма перевода температур [10, 11].
Галилея и вариант термографа Ван-Дреббеля. Галилео Галилей Fig. 3. Temperature conversion diagram [10, 11].
(1564–1642). Корнелиус Ван-Дреббель (1572–1632).
Fig. 1. The predecessors of modern thermometers are the Galileo Цельсий °С-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
thermograph and the Van Drebbel thermograph. Galileo Galilei (1564–1642). Кельвин K 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380
Cornelis Van Drebbel (1572–1632).
Фаренгейт °F -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230
Ранкин °Ra 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 530 540 550 560 570 580 590 600 610 620 630 640 650 660 670 680 690
Делиль °D225 210 195 180 165 150 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 -15
142 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201419 Lecture
температуры во Вселенной, тесно связана с энергией моле- Терморегуляция – функциональная система, регули-
кул через постоянную Больцмана и используется в физи- руется периферическими терморецепторами кожи, кро-
ке, химии, термодинамике и других точных науках [11, 12]. веносными сосудами и центральными рецепторами при
Из всего изложенного важно понимать, что размер де- участии гипоталамуса, щитовидной железы и надпочеч-
ления шкалы – градус – для измерения температуры не ников. Физиологично температура здорового человека
привязан ни к каким величинам или физическим дан- колеблется на десятые градуса от 37ºС.
ным. Градус измерения температуры – это произвольная Теплопродукция (теплообразование) – это процесс
величина. На рис. 3 представлено соответствие разных образования тепла в тканях и органах в результате мета-
шкал для измерения температуры. болических процессов в клетках, и чем выше интенсив-
Сегодня конструкция и методы выверки термометров ность, тем выше теплообразование.
имеют основополагающие размеры делений, названные Теплоотдача – это процесс выделения тепла организ-
градусом и стандартизированные (см. рис. 3). В 1875 г. мом в окружающую среду, которое освобождается в ре-
Международное бюро мер и весов в Севре, берлинское зультате метаболических превращений, обеспечивающих
«Имперское физическое учреждение» в Шарлоттенбурге жизнедеятельность организма [13].
и стекольный завод SCHOTT в Йене ввели первые стан- Равенство теплопродукции и теплоотдачи называется
дартизованные величины градуса для термометров. Поз- «установочной точкой» и составляет 37°С. При соответ-
же Международное бюро мер и весов в 1921 г. приняло ствии отношения теплопродукции к теплоотдаче поддер-
мировые стандарты для метра и килограмма, а в 1960 г. живается относительно постоянный уровень температу-
введена единая система измерений – система СИ. Тер- ры тканей и мозга. В ответ на воздействие антигена, как
мометры для научных исследований способны измерять экзогенного, так и эндогенного, центр терморегуляции
температуру с точностью до 0,001°С, но в обычной прак- перемещает «установочную точку», и возникает повыше-
тике используются обычные жидкостные варианты со ние температуры тела.
спиртом или ртутью с измерением в градусах Цельсия. Якоб Хендрик (Хенри) Вант-Гофф (Jacobus Henricus
Любой прибор имеет некую погрешность в измерениях, [Henry] van 't Hoff, 1852–1911 гг.), нидерландский химик,
что зависит от температуры окружающей среды, атмос- известный как основатель стереохимии и химической ки-
ферного давления, материала, использованного в изго- нетики, первый лауреат Нобелевской премии по химии
товлении прибора, и т.д. Например, в сосуде температура (1901 г.), сформулировал принципы термодинамики и ма-
воды у края меньше, чем в центре, т.е. мы ориентируемся тематические методы для анализа и объяснения наблю-
на точку приложения самого прибора. Так и в организме даемых химических процессов в живом организме [14].
человека – внутренняя температура выше, чем темпера- В его работах «Очерки по химической динамике» и «Воз-
тура кожи, примерно на градус. зрения по органической химии» описаны важнейшие ин-
Так кто же оказался первым ученым, применившим тегральные характеристики метаболизма при изменении
и обосновавшим необходимость использования термо- температуры в живом организме. Сегодня мы используем
метра в медицине? эмпирическое правило Вант-Гоффа: при повышении тем-
Известны работы голландского профессора медицины, пературы на каждые 10 градусов константа скорости го-
ботаники и химии Германа Бургаве (Herman Boerhaave, могенной элементарной реакции (скорость метаболизма)
1668–1738 гг.) о необходимости точного метода в меди- увеличивается в 2–4 раза [15].
цине. Будучи руководителем кафедры практической ме- Клинически важно различать гипертермию и лихо-
дицины с 1715 г. и основателем научной клиники, Гер- радку. Лихорадка (жар, горячка, febris, fervor, pyretica) –
ман Бургаве демонстрировал своим ученикам больных, типовая терморегуляторная реакция высших гомой-
чтобы научить их, как нужно наблюдать и лечить болез- отермных животных на воздействие пирогенных
ни. Он издал несколько трудов, которые долгое время ис- раздражителей, это приспособительная реакция, по-
пользовали для практического преподавания медици- вышающая естественную резистентность организма
ны. Самые знаменитые – это «Aphorismi de cognoscendis как при инфекционных, так и неинфекционных болез-
et curandis morbis, in usum doctrinae medicae» (Лейден, нях. Гипертермия, в отличие от лихорадки, – это рас-
1709 г.) и «Institutiones medicae in usus exercitationis annuae стройство с последующим срывом механизмов системы
domesticos» (Лейден, 1708 г.), в которых оценке температу- теплорегуляции, проявляется неконтролируемым повы-
ры тела при болезнях уделялось много внимания. шением температуры тела выше нормы с выраженным
Заслуга использования медицинского термометра в нарушением теплоотдачи.
оценке состояния здоровья больного принадлежит не Температура тела человека в норме колеблется в узких
только Герману Бургаве, но и его коллегам и ученикам пределах одного градуса – 36,0–37,0°С и связана с биоло-
Герарду ван Свитену (Gerard van Swieten, Freiherr van гическими суточными ритмами. Наиболее высокие циф-
Swieten, 1700–1772 гг.), австрийскому врачу Антону де Га- ры отмечаются между 17 и 21 ч, наиболее низкие – между
ену (Anton de Haen, 1704–1776 гг.) и независимо от них ан- 3–6 ч утра, разница у здоровых людей около 0,6°С. Изме-
гличанину Джорджу Мартину. нения зависят от скорости метаболизма, в пожилом воз-
Сегодня мы знаем значительно больше о физиологии расте температура ниже, чем у молодых, отмечается по-
человеческого организма в состоянии здоровья в соот- вышение на фоне стресса, физической работы, спорта,
ношении с возрастом, заболеваниями и периодом выздо- после еды и снижение после сна.
ровления. Человеческий организм физиологично может Инфекционные заболевания в наибольшей степени со-
существовать только в ограниченном температурном ре- провождаются повышением температуры тела, что наи-
жиме, который зависит от терморегуляции, теплопродук- более важно у детей, особенно раннего возраста. У детей
ции и теплоотдачи. раннего возраста показатели температуры тела наибо-
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. 143
Лекция https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201419
лее лабильны за счет незрелости метаболических, нерв- Таблица 1. Варианты лихорадки в зависимости от степени повышения
ных, гормональных и ферментных систем организма [16]. температуры тела, °C
У 8 из 10 детей причина обращения за помощью к врачу – Table 1. The variants of fever depending on the degree of increase
подъем температуры на фоне течения инфекционных in body temperature, °C
процессов, и каждый третий вызов бригады скорой помо- Высота подъема температуры тела Название
щи – высокая лихорадка [17]. Не выше 37,9 Субфебрильная
Классификация лихорадки построена в зависимости от 38–39 Умеренная
высоты подъема температуры тела и клинических прояв-
39,1–41 Фебрильная
лений (табл. 1, 2).
Возможность возникновения осложнений у больно- Более 41 Гипертермическая
144 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201419 Lecture
Кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации Розовая (красная, теплая, доброкачественная)
кровообращения лихорадка
Кожа бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев, конечности холодные.
Ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей – и бред. В
Белая (бледная, холодная, злокачественная)
случаях тяжелых инфекций (малярии, гриппа, новой коронавирусной инфекции, септицемии) возникают озноб
(дрожательный термогенез) и спазм периферических сосудов
У детей раннего возраста, особенно в отсутствие катаральных явлений, наиболее высок риск скрытой
Лихорадка без очага – выделена отдельной
бактериемии с развитием тяжелой бактериальной инфекции: бактериального менингита, септического артрита,
нозологией по международному консенсусу:
остеомиелита, целлюлита, тяжелого течения пневмонии, инфекций мочевых путей, которые на раннем этапе
рассматривается у детей до 3 лет с высокой
проявляются только лихорадкой и интоксикацией.
лихорадкой, у которых на момент обращения
Критерии лихорадки без очага инфекции:
отсутствуют клинические проявления очага инфекции
• температура тела >39°С у детей в возрасте от 3 до 36 мес;
и остается неясной этиология заболевания [18]
• температура тела >38°С у детей до 3 мес при отсутствии других признаков заболевания
Ректальное измерение выполняется не самим пациентом, чаще проводится с помощью увлажняющей смазки на водной основе.
Ректальный Ограничения: метод считается неприятным или неудобным в некоторых странах или культурах, особенно если он используется не у маленьких детей;
(в анусе) редко болезненные ощущения. Измерение ректальной температуры считается методом выбора для младенцев.
Погрешности: неправильно примененный термометр может показать неверный результат (заниженный)
Ушной термометр использует кровеносные сосуды барабанной перепонки слухового прохода, которые являются общими с гипоталамусом, – считается
наиболее точным для измерения температуры мозга.
Ушной термометр
Ограничения: если один термометр используется у нескольких пациентов, необходимы одноразовые насадки. Дороговизна.
Погрешности: неправильное размещение в канале наружного уха и блокирование ушной серой
Могут использоваться инфракрасные бесконтактные или в виде контактной ленты, приложенные ко лбу или виску.
Лоб (контактные Ограничения: для лентовых – изменения кожи, для бесконтактных и контактной ленты – переохлаждение кожи.
и бесконтактные) Погрешности: низкая чувствительность, около 60–70%, и высокая специфичность, 97–100%, для обнаружения лихорадки и переохлаждения.
Фактические данные подтверждают более высокую точность и точность среди педиатрических пациентов
Используются инертные химические вещества с температурой плавления от 35,5 до 40,5°C с шагом 0,1°C.
Термометры с изменением
Их располагают на шпателе с защитной крышкой, измерение проводится в ротовой полости. Это одноразовые термометры с высокой
фазы (точечная матрица)
погрешностью
Жидкокристаллический
Содержит термочувствительные (термохромные) жидкие кристаллы в пластиковой полосе, которые меняют цвет при изменении температуры
термометр, термометр
тела. Разрешение жидкокристаллических датчиков находится в диапазоне 0,1°C
с температурной полосой
Типы цифровых термометров
Датчики температуры сопротивления (RTDs) – это проволочные обмотки или другие тонкопленочные змеевики,
которые проявляют изменение сопротивления при изменении температуры.
Преимущества RTDs: стабильная длительность использования, просты в калибровке, точные показания.
Недостатки: не широкий диапазон температур, более высокая начальная стоимость и менее прочная конструкция
Термопары: состоят из пары разнородных металлических проволок, соединенных на одном конце, которые генерируют чистое
Электронный термометр термоэлектрическое напряжение между их отверстиями и в соответствии с размером разницы температур между концами.
Преимущества: высокая точность и надежная работа в чрезвычайно широком диапазоне температур.
Недостатки: ошибки при длительном использовании, коррозия материалов
Термистор – это полупроводниковое устройство с электрическим сопротивлением, пропорциональным температуре. Существует два вида
продукции: с отрицательным температурным коэффициентом (NTC) и с положительным температурным коэффициентом (PTC).
Преимущества: их небольшие размеры и высокая степень стабильности. NTCs также долговечны и очень точны.
Недостатки: нелинейность и непригодность для использования при экстремальных температурах
Дистанционные термометры Работают с помощью дистанционного зондирования: инфракрасный датчик реагирует на спектр излучения, излучаемого с места
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. 145
Лекция https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201419
Disclosure of interest. The authors declare that they have no 10. Кричевский И.Р. Понятия и основы термодинамики. М.: Химия, 1970
competing interests. [Krichevskii IR. Ponyatiya i osnovy termodinamiki. Moscow: Khimiya, 1970
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие сво- (in Russian)].
его авторства международным критериям ICMJE. Все ав- 11. ГОСТ 8.417–2002. Государственная система обеспечения единства измерений.
торы в равной степени участвовали в подготовке публи- Единицы величин. Международное бюро мер и весов [GOST 8.417‑2002.
кации: разработка концепции статьи, получение и анализ Gosudarstvennaya sistema obespecheniya edinstva izmerenii. Edinitsy velichin.
фактических данных, написание и редактирование тек- Mezhdunarodnoe byuro mer i vesov (in Russian)].
ста статьи, проверка и утверждение текста статьи. 12. Chang H, Yi SW. The Absolute and Its Measurement: William Thomson on
Authors’ contribution. The authors declare the compliance Temperature. Annals of Science. 2005;62(3):281-308.
of their authorship according to the international ICMJE DOI:10.1080/00033790410001712246
criteria. All authors made a substantial contribution to the 13. Покровский В.М. Физиология человека. Под ред. В.М. Покровского,
conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of Г.Ф. Коротько. М.: Медицина, 1997. Режим доступа: http://bibliotekar.ru/447/46.
data for the work, drafting and revising the work, final approval htm. Ссылка активна на 11.02.2022 [Pokrovskii VM. Fiziologiya cheloveka. Pod red.
of the version to be published and agree to be accountable for VM Pokrovskogo, GF Korot'ko. Moscow: Meditsina, 1997. Available at:
all aspects of the work. http://bibliotekar.ru/447/46.htm. Accessed: 11.02.2022 (in Russian)].
Источник финансирования. Авторы декларируют от- 14. Рулев А., Еремин В. Стереохимические фантазии Вант-Гоффа. Наука и
сутствие внешнего финансирования для проведения ис- жизнь. 2020;9:51-7 [Rulev A, Eremin V. Stereokhimicheskie fantazii Vant-Goffa.
следования и публикации статьи. Nauka i zhizn'. 2020;9:51-7 (in Russian)].
Funding source. The author declares that there is no 15. Hoff JH van't (Jacobus Henricus van't). Etudes de dynamique chimique.
external funding for the exploration and analysis work. Amsterdam: F Muller und Co, 1884.
16. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий ребенок.
Литература/References Протоколы диагностики и лечения. М.: Союз педиатров России, 2017
1. Ольшки Л. История научной литературы на новых языках. М.: Ленинград: [Baranov AA, Tatochenko VK, Bakradze MD. Likhoradyashchii rebenok.
Гос. техн.-теоретич. изд., 1933–1934 [Ol'shki L. Istoriya nauchnoi literatury na Protokoly diagnostiki i lecheniya. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii, 2017
novykh yazykakh. Moscow; Leningrad: Gos. tekhn.-teoretich. izd., 1933–1934 (in Russian)].
(in Russian)]. 17. Баранов А.А., Багненко С.Ф., Намазова-Баранова Л.С., и др. Федеральные
2. Яловой А. История термометра. Наука и жизнь. 1938;7:57-60 [Yalovoi A. клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи
Istoriya termometra. Nauka i zhizn'. 1938;7:57-60 (in Russian)]. при острой лихорадке у детей. 2015 [Baranov AA, Bagnenko SF, Namazova-
3. Levett J, Agarwal G. The first man/machine interaction in medicine: the Baranova LS, et al. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu skoroi
pulsilogium of Sanctorius. Medical Instrumentation. 1979;13(1):61-3. meditsinskoi pomoshchi pri ostroi likhoradke u detei. 2015 (in Russian)].
4. Napier HE. Florentine history, from the earliest authentic records to the 18. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., и др. Федеральные
accession of Ferdinand the Third, grand duke of Tuscany. London: E. Moxon, клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с
1846. Chapter IX. лихорадкой без очага инфекции. 2015 [Baranov AA, Namazova-Baranova LS,
5. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона. Режим доступа: http:// Tatochenko VK, et al. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu
wiki.laser.ru/index.php/Категория:БЭСБЕ/ Ссылка активна на 10.02.2022 meditsinskoi pomoshchi detyam s likhoradkoi bez ochaga infektsii. 2015 (in Russian)].
[Entsiklopedicheskii slovar' Brokgauza i Efrona. Available at: http://wiki.laser. 19. Pearce JMS. A brief history of the clinical thermometer. QJM. 2002;95(4):251-2.
ru/index.php/Категория:БЭСБЕ/ Accessed: 10.02.2022 (in Russian)]. DOI:10.1093/qjmed/95.4.251
6. Чертов А.Г. Единицы физических величин. М.: Высшая школа, 1977 20. Newman BH, Martin CA. Effect of hot drinks, cold drinks, and chewing gum on oral
[Chertov AG. Edinitsy fizicheskikh velichin. Moscow: Vysshaya shkola, 1977 temperature. Blood Transfusion. 2001;41(10):1241-3.
(in Russian)]. DOI:10.1046/j.1537-2995.2001.41101241.x
7. Международное бюро мер и весов (n.d.). Международный комитет мер и 21. Zengeya ST, Blumenthal I. Modern electronic and chemical thermometers
весов (CIPM). Режим доступа: https://www.bipm.org/en/committees/ci/cipm. used in the armpit are inaccurate. European Journal of Pediatrics.
Ссылка активна на 11.02.2022. [Mezhdunarodnoe byuro mer i vesov (n.d.). 1996;155(12):1005-8. DOI:10.1007/BF02532519
Mezhdunarodnyi komitet mer i vesov (CIPM). Available at: https://www.bipm. 22. Чуваков Г.И. Основы сестринского дела. М.: Юрайт, 2021 [Chuvakov GI.
org/en/committees/ci/cipm. Accessed: 11.02.2022 (in Russian)]. Osnovy sestrinskogo dela. Moscow: Yurait, 2021 (in Russian)].
8. Склярова Е.К., Дергоусова Т.Г., Жаров Л.В. Первые медицинские и 23. Simpson G, Rodset RN. A prospective observational study testing a liquid crystal
фармацевтические приборы. Ростов н/Д: Феникс, 2015 [Sklyarova EK, phase change thermometer placed on the skin against thermometers placed in
Dergousova TG, Zharov LV. Pervye meditsinskie i farmatsevticheskie pribory. the esophagus/pharynx in participants undergoing general anesthesia. BMC
Rostov-on-Don: Feniks, 2015 (in Russian)]. Anesthesiology. 2019;19(1):206. DOI:10.1186/s12871-019-0881-9
9. Лебедев М. О Цельсии бедном замолвите слово. Радиодело. 2005;4:22 24. Latman NS, Hans P, Nicholson L, et al. Assessment and Technology. Biomedical
[Lebedev M. O Tsel'sii bednom zamolvite slovo. Radiodelo. 2005;4:22 (in Russian)]. Devices and Technologies. 2001;35(4):259-65.
OMNIDOCTOR.RU
146 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 140–146.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201748
ОБЗОР
REVIEW
Possibilities of effective topical therapy in treatment
of acute otitis media in children: A review
Tatiana I. Garashchenko1,2, Lidia I. Ilenko1, Natella E. Payganova*3
1
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2
National Medical Research Center for Otorhinolaryngology, Moscow, Russia;
3
Dr. Zaitsev ENT Clinic, Moscow, Russia
Abstract
Acute otitis media (AOM) is a common infection of the middle ear in children with predominant symptoms of pain and hearing impairment. If antibiotics are prescribed, they
take time to act on the inflammatory process, so the main focus is on relieving pain. Topical anesthetics have the advantage of having fewer systemic side effects when
analgesic is used. The review covers a systematic analysis of the literature on the problem of AOM in children for the period from 1990 to 2021. Analgesic ear drops with
lidocaine and phenazone can provide first-line pain relief for otitis media without systemic side effects such as gastrointestinal disorders and nausea and can maintain a
wait-and-see attitude towards saving antibiotics. A combined drug containing a combination of the anesthetic lidocaine and the anti-inflammatory drug phenazone shows
optimal action to eliminate pain and inflammation in children with AOM. The drug, which is recommended from the birth of a child and included in the National clinical
guidelines for the treatment of AOM (2021), can be prescribed by a pediatrician and a general and family practitioner.
О
стрый средний отит (ОСО) – острое воспали- перечень их знаний и умений. Кроме того, важно пони-
тельное заболевание полости среднего уха. ОСО мание того, какой симптом при ОСО – ключевой, также
(код по МКБ-10 H66.0) – актуальная проблема, принципиальным является принятие решения о назначе-
которая практически каждый день встречается врачу- нии системной антибактериальной терапии.
педиатру на приеме. В связи с этим вопрос правильной Распространенность. На 1-м году жизни 48–60% детей
диагностики этого состояния и назначения оптимальной переносят ОСО однократно, 44–48% – 2 раза, у 7,8–17,3% на
терапии важен именно для врача первичного звена [1, 2]. 1-м году жизни можно отметить больше 3 эпизодов ОСО.
В условиях модернизации системы здравоохранения тре- К возрасту 7 лет хотя бы 1 случай отита зарегистрирован у
бования к педиатрам возрастают, и умение выполнить 95% детей. Наибольшая заболеваемость достигается в воз-
отоскопическое скрининговое исследование входит в расте от 6 до 12 мес жизни. Российские детские оторино-
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. 147
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201748
ларингологи полагают, что 71–75% отитов, которые чело- локализацию или боль как таковые. Дальнейшие обследо-
век переносит в своей жизни, приходится на возраст до вания, такие как тимпанометрия, пневматическая отоско-
3 лет [1–4]. пия или проверка слуха, обычно не проводятся на острой
Факторы риска, которые способствуют возникнове- стадии у детей из-за высокой интенсивности болевого син-
нию ОСО у детей – возраст младше 2 лет, длительное пре- дрома. Важно помнить, что проводить отоскопическое ис-
бывание в стационарах детей первых 2 лет жизни (реа- следование необходимо, когда ребенок находится в состо-
нимационные отделения для детей старшего возраста), янии покоя, потому что у кричащего и плачущего ребенка
частые детские инфекции, нарушение питания (искус- барабанная перепонка будет гиперемированной, даже если
ственное вскармливание), аллергические болезни, недо- он не болен отитом.
статочность иммунитета, патология бронхолегочной си- Также важно расспросить родителей ребенка о том, что
стемы, посещение детских коллективов. Определенную предшествовало жалобам. В пользу отита могут свидетель-
роль в развитии ОСО также играют неспособность ре- ствовать предшествующие симптомы острой респиратор-
бенка самостоятельно высмаркиваться и наличие адено- ной инфекции. На наличие воспалительного заболевания
идных вегетаций [5–7]. среднего уха могут указывать такие признаки, как повы-
У новорожденных ОСО встречается значительно реже шенное беспокойство, прерывистый сон, во время которо-
(5%), однако отличается затяжным течением, склонно- го ребенок маятникообразно двигает головой и тянет руку к
стью к распространению за пределы барабанной полости, больному уху или трет его; его взгляд может быть направлен
латентному течению с развитием отоантрита, отогенного на больное ухо. Для отита у младенцев характерен внезап-
сепсиса в связи со специфичностью возбудителей (прева- ный резкий крик по типу мозгового, они могут забрасывать
лирование энтеробактерий нетипичной флоры). голову назад, что заставляет подозревать менингеальные
Структурные особенности височной кости ребенка симптомы. В таком случае необходимо пригласить детского
(каменисто-чешуйчатая щель – fissura petrosquamosa – невролога, помня о том, что ряд менингеальных признаков
зарастает к 4-му году жизни) приводят к повышению ри- у детей первых месяцев жизни является физиологическим.
ска развития внутричерепных осложнений с поражени- Основным синдромом ОСО является болевой. Его на-
ем структур головного мозга. Однако такие осложнения личие и интенсивность зависят от клинической фор-
возникают сравнительно редко в связи с анатомической мы заболевания, возраста ребенка, развития его нерв-
предпосылкой для прорыва гноя под надкостницу через ной системы. При латентно протекающих отитах или
наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая рецидивах заболевания боль в ухе может полностью от-
играет как бы роль клапана [8]. сутствовать. У новорожденных и грудных детей болевой
Клинические проявления. Чем меньше возраст ребен- синдром выражается в виде общего беспокойства, плохо-
ка, тем больше проблем возникает с диагностикой ОСО, го сна и отказа от кормления. Другим признаком являет-
ведь малыш не может объяснить, что его беспокоит, а если ся симптом коллатерального сосания: ребенок сосет толь-
это ребенок грудного возраста, то отит может проявлять- ко одну грудь, противоположную больному уху. При этом
ся симптомами интоксикации, такими как высокая темпе- он сразу же начинает плакать, отказываясь от кормления,
ратура тела, судороги, заторможенность, тошнота, рвота. но очень охотно пьет с ложечки. Существенная разница
Подобные симптомы не всегда удается связать с заболева- между общей температурой тела и температурой сосце-
ниями органов слуха. Отказ от приема пищи, выраженное видных областей служит диагностическим признаком
беспокойство (особенно во время кормления грудью), за- воспаления среднего уха [9, 13, 14].
держка стула или диарея – все эти симптомы порой трак- ОСО у детей относительно часто сопровождается ре-
туются педиатрами как пищевая токсикоинфекция, и гионарным лимфаденитом в области сосцевидного от-
только своевременно и грамотно выполненная отоскопия ростка. Кроме того, с местным лимфаденитом связан еще
может помочь в правильной постановке диагноза [8–10]. один симптом, наблюдаемый у грудных детей – набуха-
Одно- или двусторонний ОСО часто сопровождается ние средней височной вены [1, 13, 15].
лихорадкой, всегда – снижением слуха и колющей болью в В течении ОСО принято выделять 5 стадий: евстахеит,
ухе до 88% случаев. Они приняты в качестве основных сим- катаральную, доперфоративную, гнойную и репаративную.
птомов в большинстве зарубежных руководств [11–15]. Та- Острый евстахеит – стадия, при которой нарушает-
ким образом, клинический диагноз обычно можно поста- ся функция слуховой трубы, что приводит к снижению
вить на основании этих 3 симптомов. Осмотр барабанной давления в барабанной и других полостях среднего уха.
перепонки, который покажет ярко-красное выбухание ба- Острый евстахеит развивается при переходе воспали-
рабанной перепонки в сторону наружного слухового про- тельного процесса из полости носа и носоглотки на сли-
хода («барабан»), и тимпанометрия делают предположение зистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости.
достоверным, если видна плоская кривая выпота. Все эти В основе заболеваний слуховой трубы могут лежать за-
симптомы не так очевидны у очень маленьких пациентов: трудненное носовое дыхание, причиной которого слу-
больные младенцы много плачут, плохо пьют и вскрикива- жат сильно увеличенные носовые раковины, аденоидные
ют в начале кормления и часто реагируют диареей и рвотой. разрастания, гипертрофия трубных миндалин, ринофа-
Такая симптоматика может напоминать острую кишеч- рингит, сосудодвигательные процессы, заболевания при-
ную инфекцию, острый аппендицит, инвагинацию, поэто- даточных пазух носа. Барабанная полость заполняется
му при подобной клинической картине рекомендуется вос- серозным экссудатом – развивается асептическое воспа-
пользоваться консультациями гастроэнтеролога, хирурга, ление, и процесс переходит во II стадию.
детского инфекциониста. В целом в случае, когда ребенок Стадия острого катарального воспаления в среднем
заболел, всегда следует учитывать вероятность развития у ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой обо-
него среднего отита, поскольку младенец не может указать лочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие
148 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201748 Review
значительного понижения давления в полостях среднего Если говорить о детях младшего возраста, то в качестве
уха. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирова- средства для ирригации и аспирации следует использо-
на, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую вать специальные устройства, позволяющие безопасно
часть барабанной перепонки, распространяясь затем по очистить носик малыша и удалить скопившуюся слизь.
ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. Деконгестанты следует использовать с учетом возрастной
Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления дозировки, и в младшем возрасте желательна форма ка-
обусловлена инфицированием среднего уха через слухо- пель, а не спрея во избежание ларингоспазма. Кроме того,
вую трубу и нагноением экссудата. Отоскопически наряду именно лекарственная форма в виде капель позволяет де-
с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание конгестанту достичь слуховой трубы, а не задержаться в
барабанной перепонки различной степени выраженности. полости носа.
Давление в барабанной полости на этой стадии повышает- Для того чтобы купировать болевой синдром, существу-
ся. Опознавательные знаки перепонки не определяются. ют как системные, так и топические обезболивающие пре-
На данной стадии наблюдается резкое ухудшение состоя- параты. Среди исследователей давно ведется дискуссия о
ния больного, усиливается болевой синдром. возможности проникновения анестетика через неповре-
Постперфоративная стадия знаменуется появлением жденную барабанную перепонку для обоснования назна-
перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в чения топических препаратов, содержащих анестетики.
наружный слуховой проход. Общее состояние пациента И здесь необходимо понимать, за счет чего болевой синдром
улучшается: уходят беспокойство и боль в ухе, нормали- при отите настолько выражен. Иннервация среднего уха и
зуется температура тела, налаживается питание. барабанной перепонки очень сложна, поскольку она состо-
Репаративная стадия характеризуется купированием ит из симпатической, парасимпатической и так называемой
симптомов острого воспаления, перфорация закрывает- сенсорной частей. Они берут свое начало в различных нерв-
ся рубцом. При отоскопии барабанная перепонка мутная, ных пучках от шейного сплетения, тройничного, лицевого,
серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного ствола.
перфорации. Общее состояние больного не нарушено. Задняя часть наружной поверхности барабанной перепон-
Диагностика ОСО базируется на следующих критериях: ки, а также задняя стенка и дно слухового прохода иннерви-
1) анамнестические данные об остром, внезапном появ- руются ушной раковиной блуждающего нерва. Н аружный
лении симптомов заболевания; слуховой проход снабжается как ушно-височным нервом,
2) наличие таких изменений барабанной перепонки, обна- так и ушной ветвью блуждающего нерва [17–19]. Сенсорная
руженных при отоскопии, как выбухание, ограничение или иннервация внутренней поверхности барабанной перепон-
отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии, ки осуществляется барабанным нервом от языкоглоточно-
наличие уровня жидкости в барабанной полости, оторея; го нерва. Он берет начало из ganglion petrosum и образует
3) присутствие общих симптомов воспаления среднего барабанное сплетение в среднем ухе у его основания (нерв
уха – оталгия, общая температурная реакция, изменения Якобсона). Его периферическими ветвями являются ramuli
в клиническом анализе крови воспалительного характера. tympanici (слизистая оболочка барабанной полости и сосце-
Из инструментальных методов наибольшее значе- видного отростка) и трубные ветви к евстахиевой трубе [20],
ние для диагностики отита имеет пневматическая ото- соединяющиеся с полостью носоглотки.
скопия уха. Врач-педиатр при отоскопии может опре- В интактном состоянии барабанная перепонка, как и
делить состояние кожи слухового прохода, целостность эпителий кожи, непроницаема для местных анестетиков.
барабанной перепонки, ее цвет, наличие экссудата за ней. Толщина ее составляет 0,1 мм (100 мкм). Для сравнения:
Парацентез, то есть вскрытие барабанной перепонки, вы- роговица глаза в 5–10 раз толще. Барабанная перепонка
полняется оториноларингологом с лечебной целью – при состоит из 3 слоев: внешней оболочки толщиной в 5 кле-
скопившемся экссудате, высокой температуре тела и ин- ток, соединительной ткани с коллагеновыми волокнами,
токсикации в течение 3 сут для снятия тяжелого болевого которая придает барабанной перепонке структурную це-
синдрома, обусловленного повышением давления в бара- лостность, и внутренней слизистой оболочки, состоящей
банной полости. Ранний парацентез играет важную роль из 1 слоя клеток [21]. Для того чтобы местные анестетики
в профилактике детской тугоухости [1, 12]. были эффективны на нормальной (невоспаленной) бара-
Тактика консервативного лечения. Важной для пони- банной перепонке, с целью улучшения диффузии препа-
мания выработки правильной схемы лечения является ратов используют такие вспомогательные вещества, как
ключевая позиция по улучшению качества жизни. Это ис- бикарбонат натрия и глицерин. Они способствуют раз-
ходит из главного симптома – боли в ухе. Именно поэтому рыхлению эпителиального слоя (мацерации) [21]. Глице-
грамотный врач-педиатр прежде всего назначает лечение, рин также оказывает дополнительное обезболивающее
направленное на купирование болевого синдрома. Каким действие при среднем отите из-за его водоотталкиваю-
же образом уменьшить интенсивность боли в ухе? Дать щего (гигроскопичного) свойства, поскольку он снижает
обезболивающие? Не только! Любое ухо без перфорации давление в среднем ухе за счет осмоса жидкости [22]. Вос-
нужно лечить через полость носа, поскольку открытие паление барабанной перепонки (мирингит), как и воспа-
слуховой трубы при помощи ирригационно-элиминаци- ление среднего уха, также может привести к ослаблению
онной терапии, деконгестантов, мукоактивных препара- эпителиальной структуры, а кроме того, вызвать измене-
тов по показаниям позволяет эвакуировать патологиче- ния проницаемости сосудов. Эти изменения позволяют
ский секрет из полости среднего уха через слуховую трубу, местным анестетикам проходить через барабанную пере-
а значит – уменьшить давление экссудата на костные стен- понку к нервным путям среднего уха или непосредствен-
ки полостей среднего уха, а также нервные структуры, что но воздействовать на болевые рецепторы в барабанной
и вызывает такую мучительную боль [1, 9, 16]. перепонке [23, 24]. Топические анестетики могут прояв-
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. 149
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201748
лять и антимикробную активность, что доказано в иссле- Таблица 1. Применение ушных капель, содержащих феназон
довании R. Schmidt и соавт. [24]. и лидокаин (Отипакс®), в педиатрической практике
Что же касается купирования боли при использовании Table 1. Use of ear drops containing phenazone and lidocaine (Otipax®)
системной антибактериальной терапии, то достоверно in children
доказано, что назначение антибиотиков без показаний не Детям с рождения и взрослым – по 4 капли 2–3 раза в сутки,
Дозы и курсы закапывать в наружный слуховой проход (лучше на турунду,
уменьшает болевые ощущения. «С точки зрения облегче- лечения вставленную в ухо). Курс лечения не должен превышать
ния боли результаты лечения антибиотиками, как прави- 10 дней
ло, разочаровывают», – так пишут исследователи [25, 26]. Повреждение барабанной перепонки, обусловленное
Авторы Кокрановского систематического обзора, в ко- Противопоказания инфекцией или травмой; повышенная чувствительность
к компонентам препарата
тором оценивалось влияние антибиотиков на детей с
ОСО, пришли к следующим выводам: боль не уменьши- Перед назначением необходимо проверить целостность
барабанной перепонки. Если барабанная перепонка
лась в течение 24 ч после приема антибиотиков (отно- перфорирована, введение препарата может привести
шение рисков – ОР 0,89; 95% доверительный интервал – Особые указания к контакту со структурами среднего уха, вызывая
нежелательные реакции в этих тканях. В отсутствие
ДИ 0,78–1,01); почти на 1/3 меньше пациентов имели оста- противопоказаний применение препарата беременными
точную боль через 2–3 дня (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57–0,86); чис- женщинами и женщинами в период лактации возможно
ло больных, необходимое для получения дополнительного Хранить при температуре ниже 30°С. Срок годности после
Условия хранения
благоприятного результата лечения (NNTB 20) и меньшей вскрытия флакона – 1 мес
выраженности болевого синдрома через 4–7 дней (ОР 0,79;
95% ДИ 0,66–0,95; NNTB 20) [27]. но оригинальным препаратом Отипакс® (BIOCODEX, Фран-
Другой, более ранний, Кокрановский обзор показал, ция). Важно также отметить, что в актуальной версии кли-
что антибиотики не оказывают никакого влияния на ре- нических рекомендаций отсутствует местная терапия в виде
цидив ОСО или на развитие осложнений, включая поте- ушных капель с антибиотиками на доперфоративной ста-
рю слуха. Тот же обзор продемонстрировал отсутствие дии [1]. Препарат представляет собой ушные капли для лече-
уменьшения выраженности болевого синдрома в течение ния ОСО на доперфоративной стадии, разрешен к примене-
24 ч и только 30% уменьшение интенсивности боли в тече- нию у детей с рождения и взрослых, включая беременных и
ние 2–7 дней применения антибиотиков [28]. женщин в период лактации (табл. 1). В состав входит комби-
Антибиотики не лечат боль ребенка, и в большинстве слу- нация феназона (40 мг) и лидокаина гидрохлорида (10 мг) на
чаев они не помогают купировать инфекцию (поскольку 1 г раствора и вспомогательные вещества – этиловый спирт,
многие ушные инфекции вызываются вирусами, которые не глицерин, тиосульфат натрия [32, 33]. Феназон относится к
реагируют на антибиотики), но они могут вызывать нежела- нестероидным противовоспалительным лекарственным
тельные реакции (такие, как диарея) и усугублять проблему средствам и оказывает соответствующее действие, свой-
устойчивости к антибиотикам, которая является серьезным ственное неселективным ингибиторам циклооксигеназы, а
вызовом общественному здравоохранению [26]. При лечении лидокаин, являясь сильным местноанестезирующим аген-
ОСО существует консенсус в отношении того, что использо- том, дает местный обезболивающий эффект.
вание системных антибиотиков должно быть максимально В зарубежных и отечественных клинических испыта-
сокращено вплоть до стратегии «выжидай и наблюдай» [29]. ниях подтверждена высокая эффективность этого препа-
Действующие рекомендации предлагают использовать рата. По данным исследователей [34], сочетанное примене-
системные анальгетики, такие как парацетамол или ибу- ние феназона и лидокаина сокращает время наступления
профен [1, 11, 12]. Оба препарата являются ингибиторами анестезирующего эффекта, увеличивая при этом его вы-
циклооксигеназы 1 и 2-го типов [30] и, таким образом, мо- раженность и продолжительность. Уменьшение интен-
гут вызывать желудочно-кишечные жалобы и диарею. При- сивности болевого синдрома и воспаления барабанной
менение разрешено для детей в возрасте от 6 мес до 12 лет перепонки отмечают примерно через 5 мин после зака-
(10–15 мг/кг массы тела до 4 раз в день, общая суточная доза – пывания, практически полное устранение болевого син-
не более 50 мг/кг массы тела). Тем не менее уже давно извест- дрома – спустя 15–30 мин. Ученые из ФГАОУ ВО «РНИМУ
на и широко применяется местная анестезия в виде ушных им. Н.И. Пирогова» (Москва) при оценке клинической эф-
капель. Симптоматическое местное обезболивающее ле- фективности препарата Отипакс® получили следующие ре-
чение при ОСО предпочтительно, поскольку позволяет из- зультаты: анальгетический эффект продолжался в среднем
бежать нежелательных реакций от применения системных от 2 до 3 ч; выраженное противовоспалительное действие
препаратов, а обезболивание может оказаться более бы- наблюдалось уже на 2-й день и выражалось в значитель-
стрым и интенсивным и длиться дольше, чем при перораль- ном уменьшении гиперемии и инфильтрации барабан-
ной анальгезии. Положительная роль местных анестезирую- ной перепонки. Акустическая импедансометрия при пер-
щих ушных капель в качестве анестезии 1-й линии также все вичном осмотре подтвердила диагноз острого воспаления
чаще рассматривается с точки зрения сокращения частоты среднего уха, повторное обследование характеризовалось
использования антибиотиков [31, 32], поскольку хорошее бы- нормальной тимпанограммой и появлением или норма-
строе обезболивание помогло бы повысить принятие поли- лизацией порогов акустического рефлекса у всех детей,
тики «выжидания и наблюдения» среди родителей, так как что соответствовало данным клинического обследова-
уменьшаются страдания от боли и связанного с ней стресса. ния (удовлетворительное состояние ребенка, бледная ба-
Национальные российские клинические рекоменда- рабанная перепонка со всеми ориентирами [35]. Хороший
ции (2021 г.) предлагают в качестве местных обезболива- эффект зарегистрирован у 57 (82,6%) детей, полное выздо-
ющих ушных капель на доперфоративной стадии ОСО ровление у них наступило на 6–7-й день лечения; удовлет-
только комбинированное средство, содержащее феназон ворительный эффект – у 12 (17,4%) наблюдаемых, полное
и лидокаин, которое в Российской Федерации представле- выздоровление наступило на 9-й день лечения; неудовлет-
150 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201748 Review
ворительный э ффект – ни у кого из пациентов (рис. 1). Ал- Рис. 1. Эффективность применения исследуемого препарата
лергических реакций не зафиксировано ни в одном случае. при лечении ОСО у новорожденных и детей грудного возраста [35].
Клинический пример, приведенный авторами этого ис- Fig. 1. Efficacy of the study drug for the treatment of acute otitis media
следования, – на рис. 2 [35]. in neonates and infants [35].
100
Полученные результаты свидетельствуют о выражен- 82,6
Число детей, %
ной анальгетической и противовоспалительной актив-
ности препарата Отипакс® и его хорошей переносимости. 50
Когда средство вводится в ухо, его компоненты дей- 17,4
ствуют локально, не всасываются и, следовательно, не 0
0
оказывают системного действия. При местном примене- Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный
эффект эффект эффект
нии активные компоненты препарата и его метаболиты
не определяются в крови и других биологических средах
с помощью современных методов исследования. Описан Рис. 2. Отоскопия 7-летнего пациента с тяжелой правосторонней
механизм физиологического действия препарата, при ко- оталгией на фоне застойного отита: а – вид барабанной перепонки
до применения исследуемого препарата: мутная, утолщенная, без
тором стимулируется разжижение и прохождение сли- выпячиваний в задневерхнем квадранте, гиперемирована в области
зи из полости среднего уха через барабанную перепонку рукоятки молоточка; b – через 5 мин после закапывания препарата:
(транстимпанальный путь), а также усиливаются дре- наличие жидкости на дне наружного слухового прохода в области
наж через внутренний слуховой проход (евстахиеву тру- перехода в полость среднего уха; c – через 25 мин после закапывания
препарата: передний и нижний отделы барабанной перепонки снова
бу) и местная абсорбция. Результаты многих зарубежных стали полупрозрачными, не наблюдается гиперемии в области рукоятки
и отечественных клинических испытаний также подтвер- молоточка [35].
дили высокую эффективность данного препарата [36–39]. Fig. 2. Otoscopy findings of a 7-year-old patient with severe right-sided
Преимуществом препарата, позволяющим назначать его otalgia due to congestive otitis media: a – view of the tympanic membrane
с первых дней жизни, является отсутствие в составе ото- before application of the study drug: opaque, thickened, without bulging in the
superior posterior quadrant, hyperemic in the area of malleolus handle;
токсичных компонентов. Многие ушные капли содержат в b – 5 min after application of the drug: fluid at the bottom of the external auditory
качестве активного вещества аминогликозиды (неомицина canal in the middle ear canal transition area; c – 25 min after application of
сульфат, гентамицин, полимиксин В и другие), являющиеся the drug: the anterior and inferior zones of the tympanic membrane became
ототоксичными, и этот факт ограничивает их применение translucent again, no hyperemia was observed in the area of the malleolus
handle [35].
в условиях, когда по тем или иным причинам невозможно
осмотреть барабанную перепонку. Отипакс® обладает вы-
раженным противовоспалительным действием, а также
содержит сильный местный анестезирующий компонент,
что очень важно для лечения острого катарального средне-
го отита у новорожденных и младенцев. Описанные выше
свойства позволяют рекомендовать это средство для ши-
рокого применения у новорожденных и младенцев, в отли-
чие от ряда других ушных капель, содержащих фторхино-
лон, что ограничивает их применение только подростками определяют его успешное использование во всем мире на
старше 14 лет и взрослой популяцией (за исключением протяжении вот уже нескольких десятилетий.
женщин во время беременности). Важным также являет- Источник финансирования. Материал подготовлен при
ся и то, что при закапывании капель в наружный слуховой финансовой поддержке компании Биокодекс. При подго-
проход не обнаружено взаимодействия с одновременно на- товке рукописи авторы сохранили независимость мнений.
значаемыми анальгетиками и противовоспалительными Funding source. This article was supported by Biocodex.
препаратами, антисептиками, антибиотиками для местно- During the preparation of the manuscript, the authors
го и системного применения [40]. maintained their independence of opinion.
Практикующим врачам стоит учитывать, что в Наци- Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие сво-
ональные российские клинические рекомендации по ле- его авторства международным критериям ICMJE. Все ав-
чению ОСО (2021 г.) в качестве местных обезболивающих торы в равной степени участвовали в подготовке публи-
ушных капель при отсутствии перфорации барабанной кации: разработка концепции статьи, получение и анализ
перепонки включена только комбинация, содержащая фактических данных, написание и редактирование тек-
феназон и лидокаин [1], которая в Российской Федерации ста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
представлена оригинальным препаратом Отипакс®. Authors’ contribution. The authors declare the compliance
of their authorship according to the international ICMJE
Заключение criteria. All authors made a substantial contribution to the
Преимущества лекарственного средства Отипакс®, со- conception of the work, acquisition, analysis, interpretation
держащего феназон и лидокаин, заключаются в быстром и of data for the work, drafting and revising the work, final
гарантированном облегчении боли, мощном противовос- approval of the version to be published and agree to be
палительном эффекте, простоте использования, хорошей accountable for all aspects of the work.
переносимости как детьми с рождения, так и взрослы-
ми. Вышеупомянутые свойства позволяют рекомендовать Литература/References
именно этот оригинальный топический комбинирован- 1. Клинические рекомендации. Отит средний острый. М., 2021. Режим доступа:
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2. Ссылка активна на 24.04.2022
ный препарат в качестве обязательного элемента и 1-й ли- [Klinicheskie rekomendatsii. Otit srednii ostryi. Moscow, 2021. Available at:
нии терапии ОСО на доперфоративной стадии, а также https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2. Accessed: 24.04.2022 (in Russian)].
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. 151
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201748
2. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and 23. Abramson M. Topical anesthesia of the tympanic membrane. Arch Otolaryngol.
antibiotic treatment of acute otitis media in children: A systematic review. 1969;90(2):147-9. DOI:10.1001/archotol.1969.00770030149009
JAMA. 2010;304(19):2161-9. DOI:10.1001/jama.2010.1651 24. Schmidt RM, Rosenkranz HS. Antimicrobial activity of local anesthetics: lidocaine
3. Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of acute otitis media in the and procaine. J Infect Dis. 1970;121(6):597-607. DOI:10.1093/infdis/121.6.597
postpneumococcal conjugate vaccine era. Pediatrics. 2017;140(3):e20170181. 25. Spiro DM, Tay K-Y, Arnold DH, et al. Wait-and-see prescription for the treatment
DOI:10.1542/peds.2017-0181 of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(10):1235-41.
4. Meng W, Huang DD, Li GF, et al. Evaluation of Clinical Graded Treatment of Acute DOI:10.1001/jama.296.10.1235
Nonsuppurative Otitis Media in Children with Acute Upper Respiratory Tract 26. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis
Infection. Neural Plast. 2021;2021:5517209. DOI:10.1155/2021/5517209 media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD000219.
5. Крючко Т.А., Шпехт Т.В., Ткаченко О.Я. Острый средний отит у детей: DOI:10.1002/14651858.CD000219.pub4
современный взгляд на проблему. Здоровье ребенка. 2010;2:23-6 27. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis
[Kriuchko TA, Shpekht TV, Tkachenko OIa. Ostryi srednii otit u detei: sovremennyi media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219.
vzgliad na problemu. Child’s Health. 2010;2:23-6 (in Russian)]. DOI:10.1002/14651858.CD000219.pub2
6. Карпова Е.П., Бурлакова К.Ю. Воспалительные заболевания среднего уха у 28. Бойкова Н.Э., Гаращенко Т.И. Рациональный выбор антимикробной
детей. Медицинский Совет. 2017;9:65-9 [Karpova EP, Burlakova KY. терапии при остром среднем отите у детей. Медицинский Совет.
Inflammatory diseases of the middle ear in children. Meditsinskiy sovet = Medical 2017;1:232-6 [Boikova NE, Garaschenko TI. Rational choice of antibiotic therapy
Council. 2017;(9):65-9 (in Russian)]. DOI:10.21518/2079-701X-2017-9-65-69 in acute otitis media in children. Meditsinskiy sovet = Medical Council.
7. Leberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of 2017;1:232-6 (in Russian)]. DOI:10.21518/2079-701X-2017-1-232-236
acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99. DOI:10.1542/peds.2012-3488 29. Rosa-Olivares J, Porro A, Rodriguez-Varela M, et al. Otitis Media: To Treat, To Refer,
8. Gaddey HL, Wright MT, Nelson TN. Otitis Media: Rapid Evidence Review. Am Fam To Do Nothing: A Review for the Practitioner. Pediatr Rev. 2015;36(11):480‑6.
Physician. 2019;100(6):350-6. DOI:10.1542/pir.36-11-480
9. Turner D, Leibovitz E, Aran A, et al. Acute otitis media in infants younger than two 30. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the
months of age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. BMJ.
Pediatr Infect Dis J. 2002;21(7):699-744. DOI:10.1097/00006454-200207000-00013 2008;337:a1302. DOI:10.1136/bmj.a1302
10. Бойкова Н.Э., Рыбалкин С.В. Острый средний отит у детей. Стандарты 31. Vergison A, Dagan R, Arguedas A, et al. Otitis media and its consequences: beyond
лечения. Педиатрия. Consilium Medicum. 2017;3:35-8 [Boykova NE, the earache. Lancet Infect Dis. 2010;10(3):195-203. DOI:10.1016/S1473-3099(10)70012-8
Rybalkin SV. Acute otitis media in children: treatment standards. Pediatrics. 32. Foxlee R, Johansson AC, Wejfalk J, et al. Topical analgesia for acute otitis media
Consilium Medicum. 2017;3:35-8 (in Russian)]. (with update 11 feb 2011). Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(3):CD005657.
11. Самсыгина Г.А., Минасян В.С. Острый средний отит у детей: принципы DOI:10.1002/14651858.CD005657.pub2
диагностики и антибактериальной терапии. Педиатрия. Consilium Medicum. 33. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Павлова С.С., Иванов Н.И. Препараты с
2007;9(1) [Samsygina GA, Minasian VS. Ostryi srednii otit u detei: printsipy diagnostiki комбинацией лидокаина/феназона как один из ключевых элементов терапии
i antibakterial'noi terapii. Pediatrics. Consilium Medicum. 2007;9(1) (in Russian)]. неосложненного острого среднего отита. Эффективная фармакотерапия.
12. Guidelines & Protocols Advisory committee. Acute otitis media (AOM) & Otitis 2021;17(27):10-4 [Ryazantsev SV, Zakharova GP, Pavlova SS, Ivanov NI. Drugs with a
media with Effusion (OME), 2010. Available at: https://www.howdenmedicalclinic. combination of lidocaine/phenazone as one of the key elements of the treatment of
com/wp-content/uploads/2018/03/otitis.pdf. Accessed: 24.04.2022. uncomplicated acute otitis media. Effektivnaia farmakoterapiia. 2021;17(27):10-4 (in
13. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Russian)]. DOI:10.33978/2307-3586-2021-17-27-10-14
Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 34. Verleye M, Huilard I, Gillardin JM. Phenazone potentiates the local anaesthetic effect
2004;113(5):1451-65. DOI:10.1542/peds.113.5.1451 of lidocaine in mice. Pharmacol Res. 2000;41(5):539-42. DOI:10.1006/phrs.1999.0619
14. Suzuki HG, Dewez JE, Nijman RG, Yeung S. Clinical practice guidelines for 35. Минасян В.С., Бондаренко М.Г. Применение препарата Отипакс при остром
acute otitis media in children: A systematic review and appraisal of среднем отите у новорожденных и детей грудного возраста. Вестник
European national guidelines. BMJ Open. 2020;10(5):e035343. оториноларингологии. 2004;4:44-5 [Minasyan VS, Bondarenko MG. Using the
DOI:10.1136/bmjopen-2019-035343 drug otipax in acute otitis media in newborns and infants. Bulletin of
15. Carlens J, Schütz K, Baumann U. Akute Otitis media. Monatsschr Kinderheilkd. Otorhinolaryngology. 2004;4:44-5 (in Russian)].
2016;164:349-58. DOI:10.1007/s00112-016-0082-2 36. Григорьев К.И., Григорян А.К., Запруднов А.М. Отипакс при лечении
16. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. From the American Academy of острого среднего отита у детей. Российский вестник перинатологии и
Pediatrics: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. педиатрии. 2000;2:45-8 [Grigor'ev KI, Grigorian AK, Zaprudnov AM. Otipaks
2013;131(3):e964-99. DOI:10.1542/peds.2012-3488 pri lechenii ostrogo srednego otita u detei. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i
17. Uddman R, Grunditz T, Larsson A, Sundler F. Sensory innervation of the ear Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2000;2:45-8
drum and middle-ear mucosa: Retrograde tracing and immunocytochemistry. (in Russian)].
Cell Tissue Res. 1988;252(1):141-6. DOI:10.1007/BF00213835 37. Казюкова Т.В., Китайгородский А.П., Мазурина Н.А. Применение ушных
18. Ullrich D, Aurbach G, Drobik C. A prospective study of hyperlipidemia as a капель Отипакс в терапии респираторных инфекций у детей раннего
pathogenic factor in sudden hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. возраста. Педиатрия. 1996;5:64 [Kaziukova TV, Kitaigorodskii AP, Mazurina NA.
1992;249(5):273-6. DOI:10.1007/BF00714491 Primenenie ushnykh kapel' Otipaks v terapii respiratornykh infektsii u detei
19. Reiß M. Facharztwissen HNO-Heilkunde: Differenzierte Diagnostik und rannego vozrasta. Pediatriia. 1996;5:64 (in Russian)].
Therapie. Springer Science & Business Media, 2009. 38. Francois M. Efficacy and safety of phenazone-lidocaine eardrops (Otipax) in
20. Rosen S. The tympanic plexus: an anatomic study. Arch Otolaryngol (1925). infants and children with congestive otitis. Ann Pediatr (Paris).
1950;52(1):15-8. DOI:10.1001/archotol.1950.00700030034003 1993;40(7):481-4.
21. Hoskison E, Daniel M, Al-Zahid S, et al. Drug delivery to the ear. Ther Deliv. 39. Wood DN, Nakas N, Gregory CW. Clinical trials assessing ototopical agents in
2013;4(1):115-24. DOI:10.4155/tde.12.130 the treatment of pain associated with acute otitis media in children. Int J Pediatr
22. Uhde G. The problem of permeability and anesthesia of the tympanic Otorhinolaryngol. 2012;76(9):1229-35. DOI:10.1016/j.ijporl.2012.05.022
membrane. AMA Arch Otolaryngol. 1957;66(4):391-407. 40. Thornton K, Parrish F, Swords C. Topical vs. systemic treatments for acute otitis
DOI:10.1001/archotol.1957.03830280021004 media. Pediatr Nurs. 2011;37(5):263-7,242.
OMNIDOCTOR.RU
152 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 147–152.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201678
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Аннотация
Обоснование. Носоглоточные кисты – это обычно врожденные пороки развития. Однако их клиническая манифестация может происходить и в подростковом
возрасте в зависимости от степени тяжести, размера и местоположения. Кисты носоглотки редко встречаются в практике оториноларинголога, но могут
обнаруживаться при носовой обструкции. В статье представлены данные литературы о теориях возникновения, клинических проявлениях, особенностях диа-
гностики и хирургического лечения кист носоглотки.
Цель. Повышение эффективности диагностики и лечения кист носоглотки у детей на основании дифференцированного подхода к проявлению симптомов
заболевания.
Материалы и методы. С 2009 по 2022 г. на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирого-
ва» (Москва) наблюдались 29 пациентов в возрасте от 1 до 8 лет (средний возраст – 4,21±0,39 года) с кистами и кистоподобными образованиями носоглотки.
Результаты. При поступлении в стационар все 29 (100%) детей предъявляли жалобы на нарастающую носовую обструкцию, переднюю и заднюю гнойную
ринорею, храп, снижение слуха, эпифору. При этом 18 (62,1%) пациентов страдали рецидивирующими отитами в анамнезе, при осмотре у них диагностирован
двусторонний экссудативный средний отит, а 28 (96,5%) детям выполнена трансназальная или трансороэпифарингеальная эндоскопическая марсупиализация
и коагуляция кист с помощью электрохирургического комплекса. В 19 (65,5%) случаях операция проводилась с одномоментной аденотомией, в 8 (27,6%) случа-
ях – с пластикой трубных валиков, парциальной деструкцией трубных миндалин.
Заключение. Улучшение качества диагностики благодаря современным технологиям визуализации приводит к выявлению большего числа «случайных»
находок кист носоглотки и требует систематизации и детализации накопленных знаний в работе детского оториноларинголога.
Ключевые слова: киста носоглотки, дермоидная киста, врожденные пороки развития, дети
Для цитирования: Котова Е.Н., Вязьменов Э.О., Баранов К.К. Кисты носоглотки у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:154–159.
DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201678
ORIGINAL ARTICLE
Nasopharyngeal cysts in children
Elena N. Kotova1, Eduard O. Vyazmenov1, Konstantin K. Baranov*1,2
1
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2
Federal Research and Clinical Center of Physical-Chemical Medicine, Moscow, Russia
Abstract
Background. Nasopharyngeal cysts are mostly congenital malformations. However, their clinical manifestation can also occur in adolescence, depending on their
severity, size and location. Nasopharyngeal cysts are rare in the practice of an otolaryngologist, but can be found in nasal obstruction. The article presents the literature
data on the theories of the origin, clinical manifestations, peculiarities of the diagnostics and surgical treatment of the nasopharyngeal cysts.
Aim. To increase the efficiency of diagnostics and treatment of nasopharyngeal cysts in children on the basis of a differentiated approach to the manifestation of the
disease symptoms.
Materials and methods. 29 patients aged from 1 to 8 years (mean age – 4.21±0.39 years) with nasopharyngeal cysts and cyst-like neoplasms were treated at the clinical
sites of the Department of Otorhinolaryngology and Pediatric Department of Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow) from 2009 to 2022.
Results. On admission all 29 (100%) children complained of an increasing nasal obstruction, anterior and posterior purulent rhinorrhea, snoring, decreased hearing,
and epiphora. 18 patients (62.1%) had a history of recurrent otitis media and were diagnosed with bilateral exudative otitis media on examination. Transnasal or
transoroepipharyngeal endoscopic marsupialization and cyst coagulation with an electrosurgical complex were performed in 28 (96.5%) children. In 19 (65.5%) cases the
operation was performed with a single-stage adenotomy and in 8 (27.6%) cases – with tubal valvular plasty, partial destruction of the tubal tonsils.
Conclusion. Improvement of diagnostics quality due to modern imaging technologies leads to detection of a greater number of «accidental» findings of nasopharyngeal
cysts and requires systematization and detailed elaboration of the accumulated knowledge in the work of the pediatric otorhinolaryngologist.
154 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201678 Original Article
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. 155
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201678
Рис. 1. Киста носоглотки. Эндоскопическая картина. Рис. 3. Дермоидная киста носоглотки: a – данные КТ в аксиальной
Fig. 1. Cyst of the nasopharynx. Endoscopic picture. проекции; b – внешний вид.
Fig. 3. Dermoid cyst of the nasopharynx: a – CT data in the axial projection;
b –appearance.
156 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201678 Original Article
Этиология пороков и аномалий развития до конца не из- турецкого седла с верхней стенкой носоглотки. Он при-
учена, врожденные аномалии носоглотки являются редкой сутствует у 0,42% популяции [4]. Существует мнение, что
патологией и связаны с аномальным течением эмбриогене- такие кисты могут исходить из нейроэпителиальной тка-
за хорды глоточной энтодермы. Киста Торнвальда – это до- ни, эндодермальных остатков или являются результа-
брокачественное образование срединной линии носоглот- том метаплазии передних клеток гипофиза [12]. Ориенти-
ки, располагающееся выше верхнего констриктора глотки ром для дифференцировки кисты кармана Ратке и кисты
и представляющее собой эмбриональную связь между ме- Торнвальда служит их расположение: первая определяет-
зенхимным остатком нотохорды и эндодермальной сли- ся кпереди и выше второй и находится у соединения сош-
зистой оболочкой носоглотки [3]. При наличии открытого ника и клиновидной кости. Остатки сумки Ратке могут
сообщения с носоглоткой (дренирования) именуется как сохраняться как небольшие эпителиальные кисты в теле
«сумка Торнвальда». Существуют работы, в которых опи- клиновидной кости или в носоглотке [13, 14]. Кисты кар-
саны случаи блокировки выводного отверстия сумки по- мана Ратке, локализующиеся в носоглотке, – достаточно
сле хирургического вмешательства, радиационной трав- редкая патология: частота встречаемости составляет око-
мы при терапии назофарингеальной карциномы, а также в ло 1% от числа пациентов с гипофизарными и гипотала-
связи с различными воспалительными патологиями носо- мическими опухолями. При росте этих образований воз-
глотки [3–6], что приводит к накоплению в сумке содержи- можен блок отверстия слуховой трубы, прогрессирующие
мого – таким образом появляется «приобретенная» киста головные боли, птоз и диплопия [15]. На КТ-изображени-
Торнвальда. Распространенность заболевания в популяции ях киста кармана Ратке выглядит образованием низкой
по разным оценкам составляет от 0,06 до 6% [6, 7]. Болезнь плотности. При МРТ она изоинтенсивна в Т1-взвешен-
Торнвальда имеет местные и системные проявления. К ото- ном режиме и гиперинтенсивна в Т2-режиме с перифе-
риноларингологическим признакам относят воспалитель- рическим усилением сигнала при контрастировании [16].
ные явления в носоглотке, характеризующиеся затрудне- Брахиогенные кисты носоглотки. В литературе доста-
нием носового дыхания, стеканием отделяемого по задней точно широко освещено комплексное развитие жаберно-
стенке глотки, нарушением функции слуховой трубы, хали- го аппарата. Слуховая труба, открытая в носоглотку, пред-
тозом, симптомами фарингита. Системные признаки свя- ставляет собой эндодермальную структуру, образованную
заны с развитием ларингита, бронхита, бронхиальной аст- из двух жаберных дуг. Ее медиальная часть возникает из
мы и включают в себя затруднение дыхания, кашель, боль 1-й дуги, а боковая часть – из 2-й. Эктопированные бра-
в груди, а также неврологические симптомы: сильные по- хиогенные кисты могут возникать из 1-й и из 2-й дуг [17].
стоянные или пульсирующие головные боли в затылочной Брахиогенные кисты 2-й жаберной дуги являются наибо-
области с возможной иррадиацией в плечевую и шейную лее распространенным типом аномалий жаберного аппа-
область [8]. При этом выделяют 3 главных признака кисты рата. Они располагаются глубоко или вдоль передней гра-
Торнвальда: постоянное стекание гнойного отделяемого из ницы грудино-ключичной мышцы. Нередко эти кисты
носоглотки, усиливающаяся при движениях головы заты- могут обнаруживаться в парафарингеальном простран-
лочная головная боль, халитоз [9]. Наиболее информатив- стве или в самой носоглотке, без предполагаемой связи с
ными методами диагностики этой патологии являются эн- тонзиллярными нишами. Киста представляет собой мно-
доскопия полости носа и носоглотки, МРТ и, в меньшей гослойный плоский или столбчатый ресничный эпите-
степени, КТ области носоглотки и головного мозга, а также лий, лежащий над богатой лимфоидной тканью. Клини-
биопсия с гистологическим исследованием [9]. По данным ческие проявления включают ринорею, односторонний
эндоскопического исследования визуализируется окру- экссудативный отит, носовую обструкцию. На КТ кисты
глое образование с гладкой поверхностью на задней стенке имеют низкую интенсивность сигнала. МРТ демонстриру-
глотки в области Розенмюллеровой ямки. При инструмен- ет области с сигналом пониженной и повышенной интен-
тальной пальпации кисты возможно выделение казеозно- сивности на изображениях в Т1- и Т2-взвешенных режи-
го, гнойного или слизистого содержимого. По данным КТ мах соответственно, контраст не накапливает [16–18].
и МРТ в носоглотке определяется обычно срединное окру- Могут также встречаться и инфекционные кисты. В не-
глое образование с четкими контурами размером от 0,5 до которых случаях кисты носоглотки могут инфициро-
4 см [4, 10], дающее сигнал, аналогичный таковому в це- ваться, что приводит к образованию ретроназофарин-
реброспинальной жидкости, на изображениях T2 и, в за- геальных и превертебральных абсцессов, которые могут
висимости от наличия жира, слизи, гноя или белка, изо- проявляться в виде назофарингеальных кистозных масс
или гиперинтенсивный сигнал на изображениях T1 [4, 11]. на КТ и МРТ. Наиболее распространенными механиз-
По данным гистологического исследования, как и у ретен- мами их развития являются респираторные инфекции
ционной аденоидной кисты, внутренняя оболочка кисты верхних дыхательных путей и проникающая травма ро-
Торнвальда представлена цилиндрическим мерцательным тоглотки [19]. На МРТ абсцесс имеет низкий сигнал Т1,
эпителием, при этом в отличие от внутриаденоидной ки- высокий сигнал Т2 и может накапливать контраст. Сре-
сты инфильтрация лимфоцитами не выражена, отмечается ди других причин образования инфекционных кист но-
небольшое число лимфоидных фолликулов [3]. соглотки у детей можно назвать эхинококки, пневмоци-
Киста кармана Ратке – это доброкачественное образо- сты, микобактерию туберкулеза [20, 21].
вание, чаще располагающееся интракраниально и обыч- Доброкачественная окклюзия крипт аденоидных ве-
но являющееся случайной находкой при проведении КТ гетаций может привести к образованию кист внутри
или МРТ. Считается, что кисты возникают при наруше- аденоидов, которые встречаются у 6% людей [22]. Кисты
ниях облитерации эмбрионального гипофизарного кар- обычно бессимптомны и чаще расположены по средней
мана, представляющего собой дефект средней линии че- линии. Типичное расположение кисты в толще аденои-
репа на уровне клиновидной пазухи, соединяющий дно дов и ромбовидная форма позволяют дифференцировать
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. 157
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201678
ее от других образований на МРТ. Другие кисты носо- У детей важно правильно идентифицировать и отли-
глотки включают в себя более латерально расположен- чать кисты носоглотки от других инвазивных поражений
ные доброкачественные кисты, глоточные сумки Люшка носоглотки и парафарингеального пространства, таких
(между длинными мышцами шеи) и онкоцитарные кисты как рабдомиосаркома и ювенильная ангиофиброма. В дет-
(опухоль Уортина). Ретенционные кисты являются наи- ской оториноларингологии чаще встречаются тератома,
более распространенными кистами носоглотки, обнару- эпидермоидная и дермоидные кисты, а также интрааде-
женными при аутопсии [22]. Они обладают признаками, ноидные кисты. Дополнительные исследования для визу-
характерными для других образований верхних отделов ализации имеют решающее значение перед любыми хи-
пищеварительного тракта и дыхательных путей. рургическими вмешательствами в области задней стенки
Тератомы — это поражения, характеризующиеся ги- носоглотки у детей во избежание резекции тканей голов-
стологической неоднородностью с различной степенью ного мозга или гипофиза [16]. Передовые методы прена-
дифференциации эмбриональных тканей. Они исходят тальной диагностики в будущем позволят оторинола-
из срединной линии или боковой стенки носоглотки, со- рингологу проводить адекватное лечение врожденных
стоят из трех зародышевых слоев с плохой дифференци- пороков развития носоглотки.
ацией. В носоглотке тератомы выявляются реже 2–3%, у Наиболее целесообразным методом лечения кист но-
женщин образование встречается чаще. Из носоглотки соглотки считается хирургическое, поскольку консерва-
образование может распространяться в ротоглотку и, от- тивная терапия неэффективна. Целью оперативного вме-
давливая мягкое небо, выступать изо рта и полости носа, шательства является обеспечение адекватного дренажа
сопровождаясь дыхательными расстройствами у новоро- кисты с возможностью удаления ее выстилки для исклю-
жденных [23, 24]. Пренатальная ультразвуковая диагно- чения развития рецидивов. Существуют разные методики
стика затруднена. До появления МРТ плода большинство удаления кист. Первым в историческом аспекте предло-
случаев диагностировали в раннем детском возрасте. жен метод удаления кист носоглотки через ротовую по-
Эпидермоиды являются простыми кистозными вклю- лость вместе с аденоидной тканью при ее наличии. Позже
чениями, выстланными только плоскоклеточным эпите- предложены более щадящие эндоскопические методики
лием, исходящим из эктодермы. Дермоиды также имеют удаления, марсупиализация и коагуляция кист трансо-
эктодермальную природу, но могут содержать волосы и ральным или трансназальным доступом с использовани-
другие придатки кожи [25]. ем ригидных эндоскопов. Трансназальная эндоскопиче-
Кисты из сохранившейся эмбриональной нервной труб- ская марсупиализация благодаря хорошей визуализации
ки (нейроэнтеральные) обычно начинают проявляться операционного поля позволяет осуществить максималь-
на 2 или 3-м десятилетии жизни. Они могут находиться но возможное удаление кисты с минимальным поврежде-
позади или внутри ската черепа, прорастать в носоглот- нием окружающих здоровых тканей, что дает возмож-
ку и клиновидную кость [14]. Энцефалоцеле носоглотки – ность предотвратить повреждение устьев слуховых труб
дефект нервной трубки, характеризующийся мешковид- и обеспечить более благоприятный прогноз. Необходима
ным выпячиванием ткани головного мозга и его оболочек гистологическая верификация операционного материа-
через эмбриональные дефекты черепа. Их расположение ла [25]. При инфекционных кистах требуется назначение
может быть сложным и проходить через клетки решет- соответствующей антимикробной терапии на основе ми-
чатого лабиринта, турецкое седло и клиновидную пазу- кробиологического исследования отделяемого. При энце-
ху. Клинические признаки в основном связаны с носовой фалоцеле и краниофарингеальных кистах хирургическое
обструкцией и зрительными нарушениями [26]. Энцефа- лечение осуществляется с привлечением нейрохирургов.
лоцеле носоглотки отличаются медленным ростом, вслед-
ствие чего нередко выявляются только в среднем детском Заключение
возрасте. МРТ служит методом выбора для диагностики Несмотря на то что в большинстве случаев кисты бес-
энцефалоцеле. симптомны, иногда они могут оказаться причиной раз-
К кистозным поражениям носоглотки также относят личных патологий полости носа. При обнаружении
хордомы, краниофарингиомы, что необходимо помнить образования в носоглотке необходимо всестороннее об-
при проведении дифференциальной диагностики. Хордо- следование пациента, включая тщательный сбор анамнеза
ма является редким медленнорастущим злокачественным и оценку клинической симптоматики, эндоскопию носо-
образованием с кистозным компонентом в носоглотке, глотки. При отсутствии клинических признаков в боль-
возникающим из клеточных остатков хорды, что под- шинстве случаев достаточно динамического наблюдения
тверждается типичным расположением опухоли вдоль за образованием, которое по данным эндоскопии, КТ или
нервной трубки, сходными иммуногистохимическими МРТ должно быть подробно описано: размер, местопо-
характеристиками белков, таких как галектин-3 [27]. Кра- ложение, подвижность, цвет и наличие сосудистого ком-
ниофарингиомы – это доброкачественные опухоли, воз- понента. Методом выбора в лечении носоглоточных кист
никающие аналогично кистам кармана Ратке и распола- считают эндоназальное эндоскопическое хирургическое
гающиеся в супраселлярной области. На них приходится вмешательство. Эндоскопическое исследование носо-
10% всех опухолей головного мозга у детей. Краниофарин- глотки считают необходимым для всех больных с хрони-
гиомы носоглотки встречаются редко [28]. В большинстве ческими заболеваниями носа, околоносовых пазух и уха.
случаев они имеют вид кисты, выступая в носоглотку из Улучшение качества диагностики благодаря современ-
ската или маскируясь внутри аденоидной ткани [29]. Воз- ным технологиям визуализации приводит к обнаруже-
можными их симптомами могут быть постоянное затруд- нию большего числа «случайных» находок кист носоглот-
нение носового дыхания, гнойная ринорея, храп, зри- ки и требует систематизации и детализации накопленных
тельные и эндокринные нарушения [28]. знаний в работе детского оториноларинголога.
158 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201678 Original Article
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсут- 7. Moody MW, Chi DH, Mason JC, et al. Tornwaldt's cyst: incidence and a case
ствие явных и потенциальных конфликтов интересов, report. Ear Nose Throat J. 2007;86(1):45-7.
связанных с публикацией настоящей статьи. 8. Kwok P, Hawke M, Jahn A, Mehta M. Tornwaldt's cyst: clinical and radiological
Disclosure of interest. The authors declare that they have no aspects. J Otolaryngol. 1987;16(2):104-7.
competing interests. 9. Miller R, Sneed W. Tornwaldt's bursa. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1985;10(1):21-5.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие сво- DOI:10.1111/j.1365-2273.1985.tb01160.x
его авторства международным критериям ICMJE. Все ав- 10. Chong V, Fan Y. Radiology of the nasopharynx: pictorial essay. Australas Radiol.
торы в равной степени участвовали в подготовке публи- 2000;44(1):5-13. DOI:10.1046/j.1440-1673.2000.00765.x
кации: разработка концепции статьи, получение и анализ 11. Ikushima I, Korogi Y, Makita O, et al. MR imaging of Tornwaldt's cysts.
фактических данных, написание и редактирование тек- Am J Roentgenol. 1999;172(6):1663-5. DOI:10.2214/ajr.172.6.10350312
ста статьи, проверка и утверждение текста статьи. 12. Sato K, Oka H, Utsuki S, et al. Ciliated craniopharyngioma may arise from
Authors’ contribution. The authors declare the compliance of Rathke cleft cyst. Clin Neuropathol. 2006;25(1):25-8.
their authorship according to the international ICMJE criteria. 13. Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Арзамазов С.Г., Кишиневский А.Е.
All authors made a substantial contribution to the conception of Дифференциальная диагностика и тактика лечения кистозных
the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, образований носоглотки. Вестник оториноларингологии. 2017;82(4):52-5
drafting and revising the work, final approval of the version to be [Tsarapkin GYu, Tovmasyan AS, Arzamazov SG, Kishinevskii AE. Differential
published and agree to be accountable for all aspects of the work. diagnostics and the strategy for the management of the nasopharyngeal cystic
Источник финансирования. Авторы декларируют от- lesions. Vestnik otorinolaringologii. 2017;82(4):52-5 (in Russian)].
сутствие внешнего финансирования для проведения ис- 14. Карпищенко С., Скиданова И., Верещагина О. Диагностика и хирургическое
следования и публикации статьи. лечение кист носоглотки. Врач. 2013;2:58-63 [Karpishchenko S, Skidapnova I,
Funding source. The authors declare that there is no Vereshchagina O. The diagnosis and surgical treatment of nasopharyngeal
external funding for the exploration and analysis work. cysts. Vrach. 2013;2:58-63 (in Russian)].
Соответствие принципам этики. Выписка из прото- 15. Ben Hamouda K, Khaldi M, Jemel H, et al. Rathke cleft cyst of the sphenoid
кола заседания ЛЭК РНИМУ им. Н.И. Пирогова №180 от and nasopharynx. Case illustration. J Neurosurg. 2005;103(6):1095.
17 декабря 2018 г. «Оптимизация диагностики и лечения DOI:10.3171/jns.2005.103.6.1095
врожденной атрезии хоан у детей». 16. Ben Salem D, Duvillard C, Assous D, et al. Imaging of nasopharyngeal cysts and
Ethics approval. The study was approved by the local ethics bursae. Eur Radiol. 2006;16(10):2249-58. DOI:10.1007/s00330-006-0238-x
committee of Pirogov Russian National Research Medical 17. Papay FA, Kalucis C, Eliachar I, Tucker HM. Nasopharyngeal presentation of
University (protocol №180 of 17.12.2018). second branchial cleft cyst. Otolaryngol Haed Neck Surg. 1994;110(2):232-4.
Информированное согласие на публикацию. Авторы DOI:10.1177/019459989411000214
получили письменное согласие законных представителей 18. Flis D, Wein R. Nasopharyngeal Branchial Cysts – Diagnosis and Management: A Case
пациента на анализ и публикацию медицинских данных Series. J Neurol Surg B Skull Base. 2013;74(1):50-3. DOI:10.1055/s-0032-1331020
и фотографий. 19. Shefelbine SE, Mancuso AA, Gajewski BJ, et al. Pediatric retropharyngeal
Consent for publication. Written consent was obtained from lymphadenitis: differentiation from retropharyngeal abscess and treatment
the patient for publication of relevant medical information and implications. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(2):182-8.
all of accompanying images within the manuscript. DOI:10.1016/j.otohns.2006.03.002
20. Weiner GM, Pahor AL. Tuberculous nasopharyngeal cyst: diagnostic aspiration
Литература/References using the nasendoscope. J Laryngol Otol. 1994;108(6):505-6.
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. Краткое DOI:10.1017/s0022215100127240
изд. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 [Pal'chun VT. 21. Spencer L, Ukwu M, Alexander T, et al. Epidemiology of Pneumocystis
Otorinolaringologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. VT Pal'chuna. colonization in families. Clin Infect Dis. 2008;46(8):1237-40. DOI:10.1086/533449
Moscow: GEOTAR-Media, 2008 (in Russian)]. 22. Ali MY. Pathogenesis of cysts and crypts in the nasopharynx. J Laryngol Otol.
2. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Колбанова И.Г., Шурпо В.И. Носогубная киста в 1965;79:391-402. DOI:10.1017/s0022215100063854
практике оториноларинголога. Вестник отоларингологии. 2016;81(5):77-80 23. Hossein A, Mohammad A. Huge teratoma of the nasopharynx. Am J Otolaryngol.
[Kryukov AI, Tsarapkin GYu, Kolbanova IG, Shurpo VI. The nasolabial cyst 2007;28(3):177-9. DOI:10.1016/j.amjoto.2005.05.006
encountered in the practical work of the otorhinolaryngologists. Vestnik 24. Shaw AS, Conor SEJ. Parasellar epidermoid cyst rupturing into the nasopharynx.
otorinolaringologii. 2016;81(5):77-80 (in Russian)]. DOI:10.17116/otorino201681577-80 J Laryngol Otol. 2005;119(2):140-3. DOI:10.1258/0022215053419934
3. Miyahara H, Matsunaga T. Tornwaldt's disease. Acta Otolaryngol Suppl. 25. Smirniotopoulos JG, Chiechi MV. Teratomas, dermoids, and epidermoids of the head
1994;517:36-9. DOI:10.3109/00016489409124336 and neck. Radiographics. 1995;15(6):1437-55. DOI:10.1148/radiographics.15.6.8577967
4. Marom T, Russo E, Ben Salem D, Roth Y. Nasopharyngeal Cysts. Int J Pediatr 26. Mahapatra AK, Agrawal D. Anterior encephaloceles: a series 103 cases over
Otorhinolaryngol. 2009;73(8):1063-70. DOI:10.1016/j.ijporl.2009.01.004 32 years. J Clin Neurosci. 2006;13(5):536-9. DOI:10.1016/j.jocn.2005.05.016
5. Авербух В.М. Сумка Торнвальдта: клинические проявления, методы 27. Götz W, Kasper M, Miosge N, Hughes RC. Detection and distribution of the
визуализации и результаты хирургического лечения. Российская ринология. carbohydrate binding protein galectin-3 in human notochord, intervertebral disc and
2010;18(2):24-30 [Averbukh VM. Tornwaldt''s cyst: oral and pharyngeal chordoma. Differentiation. 1997;62(3):149-57. DOI:10.1046/j.1432-0436.1997.6230149.x
disorders, diagnostic and treatment. Rossiskaya rinologiya. 2010;18(2):24-30 28. Taguchi Y, Tanaka K, Miyakita Y, et al. Recurrent craniopharyngioma with
(in Russian)]. nasopharyngeal extension. Pediatr Neurosurg. 2000;32(3):140-4. DOI:10.1159/000028919
6. Chang S-L, Wu T-C, Yiu C-Y. Tornwaldt's cyst formation after concurrent 29. Mohanty S, Balakrishnan S. Management of extra-sellar craniopharyngioma
chemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol. masquerading as hypertrophied adenoid tissue in a 6-year-old boy. Int J Pediatr
2006;120(11):959-60. DOI:10.1017/s0022215106001241 Otolaryngol. 2008;72(9):1441-4. DOI:10.1016/j.ijporl.2008.05.022
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 154–159. 159
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201719
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Ключевые слова: острые инфекции верхних дыхательных путей, педиатрия, фитотерапия, патология миндалин, рецидивирующие инфекции, Тонзилгон Н
Для цитирования: Вавилова В.П., Вавилов А.М., Черкаева А.Х., Нечаева И.А. Эффективность экстракта из корня алтея, цветков ромашки, травы хвоща, листьев
грецкого ореха, травы тысячелистника, коры дуба и травы одуванчика у детей дошкольного возраста с патологией глоточной и/или небных миндалин и часты-
ми рецидивирующими респираторными инфекциями. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:160–165. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201719
160 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201719
ORIGINAL ARTICLE
Efficacy of the extract of marshmallow root, chamomile flowers,
horsetail herb, walnut leaves, yarrow herb, oak bark,
and dandelion herb in preschool children with pharyngeal
and/or palatine tonsil disorders and frequent recurrent
respiratory infections
Vera P. Vavilova*1, Aleksandr M. Vavilov1, Asia Kh. Cherkaeva1, Irina A. Nechaeva2
1
Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia;
2
Family Medicine Center “Nadezhda”, Kemerovo, Russia
Abstract
Background. Acute upper respiratory tract infections (AURTIs) are common in children and can become recurrent, especially in patients with pharyngeal and/or palatine
tonsil disorders.
Aim. To evaluate the efficacy and safety of the herbal medicine of marshmallow root, chamomile flowers, horsetail herb, walnut leaves, yarrow herb, oak bark and
dandelion herb (Tonsilgon® N) in preschool children with adenotonsillar disorders.
Materials and methods. The study included 1876 children aged 2 to 5 years with a history of pharyngeal and/or palatine tonsil disorders and frequent recurrent respiratory
infections. The subjects were randomized into two groups: Group 1 (n=940) received herbal medicine (10 drops 5–6 times daily) for 30 days, and Group 2 (n=936)
received no additional medication. Efficacy and safety were evaluated after the therapy course and during the follow-up (3, 6, and 12 months after the treatment started).
The assessment included nasopharyngeal endoscopy, cytological examination of nasal mucosa smears, measurement of soluble immunoglobulin A (sIgA) levels and
lysozyme activity in nasal secretion.
Results. After a course of therapy, a significant decrease in the incidence of AURTIs (p<0.05), associated with a local immunity improvement, estimated by sIgA levels
and lysozyme activity (p<0.001 for both values versus the control group), was noted. By the end of the study, in 86.5% of patients of Group 1, the pharyngeal tonsil volume
decreased from grade 2 to grade 1 of hypertrophy (p=0.000). The pharyngeal and palatine tonsil hypertrophy worsened in 83.6% of Group 2 patients.
Conclusion. The study results showed that Tonsilgon® N significantly reduced the incidence of AURTIs in children with pharyngeal and/or palatine tonsil disorders and
frequent recurrent respiratory infections. This effect was associated with an increase in sIgA and lysozyme levels in the nasal secretion and a decrease in neutrophil
counts, indicating an improvement in local immunity.
Keywords: acute upper respiratory tract infections, pediatrics, herbal medicine, phytotherapy, tonsil disorders, recurrent infections
For citation: Vavilova VP, Vavilov AM, Cherkaeva AKh, Nechaeva IA. Efficacy of the extract of marshmallow root, chamomile flowers, horsetail herb, walnut leaves,
yarrow herb, oak bark, and dandelion herb in preschool children with pharyngeal and/or palatine tonsil disorders and frequent recurrent respiratory infections. Pediatrics.
Consilium Medicum. 2022;2:160–165. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201719
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. 161
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201719
Таблица 1. Исходные характеристики исследуемой популяции Таблица 2. Сопутствующие заболевания в исследуемой популяции
Table 1. Baseline characteristics of the study population Table 2. Comorbidities in the study population
Характеристика Всего Тонзилгон® Н Контроль p Класс по международной
Абс. 1876 940 936 – статистической классификации Тонзилгон® Н Контроль
p
болезней и проблем, связанных (%) (%)
Возраст со здоровьем (2019 г.).
Меньше 3 лет 22,1% 20,9% 21,1% 0,964 J35.1 Гипертрофия миндалин 54,2 54,2 0,975
3–4 года 43,1% 44,0% 43,7% 0,944 1-я степень 14,2 13,8 0,893
Больше 4 лет 34,8% 35,1% 35,2% 0,975 2-я степень 35,1 36,4 0,747
Пол 3-я степень 4,9 4,0 0,660
Женский 49,7% 50,0% 51,0% 0,950
J35.2 Гипертрофия аденоидов 100 100 1,000
Мужской 50,3% 49,3% 49,8% 0,950
1-я степень 23,6 20,8 0,759
Анамнез болезни
2-я степень 72,3 74,8 0,856
Хронический аденоидит 57,4% 55,6% 58,7% 0,806
3-я степень 4,1 4,4 0,845
Хронический тонзиллит 11,8% 11,9% 11,7% 0,944
H65 Негнойный средний отит, H66
Хронический 20,5 19,8 0,847
Гнойный и неуточненный средний отит
рецидивирующий 14,4% 14,6% 14,2% 0,718
средний отит H68 Воспаление и закупорка слуховой
6,7 7,7 0,668
Хроническая инфекция [евстахиевой] трубы
16,4% 16,0% 17,0% 0,933
носоглотки*
H10 Конъюнктивит 11,6 12,1 0,840
Аденотомия 22,6% 22,0% 23,5% 0,691
Потеря слуха 6,6% 6,7% 7,7% 0,668 H49 Паралитическое косоглазие,
H50 Другие формы косоглазия,
*Комбинированные очаги хронической инфекции носоглотки. H51 Другие нарушения содружественного 10,4 10,9 0,860
движения глаз, H52 Нарушения
рефракции и аккомодации
проводили с помощью иммерсии при 1000-кратном уве-
личении. Подсчитывали клетки цилиндрического и пло- D50 Железодефицитная анемия 10,8 10,9 0,964
ского эпителия, эозинофилы, нейтрофилы и лимфоциты
E01.0 Диффузный [эндемический] зоб,
(% на 100 клеток). связанный с йодной недостаточностью
2,2 2,8 0,667
Активность sIgA определяли методом радиальной им-
мунодиффузии в геле. Для получения материала из носо- E46 Белково-энергетическая
вой полости в носовой ход пациента на 10 мин вводили недостаточность неуточненная, 34 33,2 0,787
E66 Ожирение
увлажненные ватные тампоны, затем их извлекали и по-
мещали в стерильный флакон. Перед забором стерильные F80 Специфические расстройства
ватные тампоны пропитывали 1 мл 0,9% раствора натрия развития речи и языка,
F90-F98 Эмоциональные расстройства и
хлорида. Флаконы с материалом центрифугировали на расстройства поведения, начинающиеся
13,4 13,4 0,975
скорости 2000 об/мин в течение 10 мин и содержимое хра- обычно в детском
нили при температуре -20°C до начала анализа. Образцы и подростковом возрасте,
F99 Психическое расстройство
и стандарты с известным содержанием sIgA добавляли в без дополнительных уточнений
лунки планшетов с гелем, содержащих моноспецифиче-
скую антисыворотку. Антигены (sIgA) диффундирова- G00-G99 Болезни нервной системы 23,1 23,1 1,000
зависел от концентрации sIgA в лунках. Строили кали- Q24.8 Другие уточненные врожденные
5,6 5,3 0,867
бровочную кривую и определяли концентрацию sIgA в аномалии сердца
собранных образцах. I51.9 Болезнь сердца неуточненная 10,8 10,9 0,964
Активность лизоцима в назальном секрете определяли
N39 Другие болезни мочевыделительной
с помощью биопробы, основанной на способности лизо- системы
4,1 3,6 0,787
цима вызывать лизис Micrococcus lysodenticus. В качестве
K02 Кариес зубов 11,6 11,7 0,950
материала использовали мазки со слизистой оболочки
носа, которые брали стерильными ватными тампонами из K29 Гастрит и дуоденит 1,1 1,2 0,920
обеих ноздрей. Тест-штамм суспендировали в фосфатно- K82.8 Другие уточненные болезни
2,7 2,4 0,896
буферном солевом растворе (pH 7,2–7,4), фильтровали и желчного пузыря
корректировали до достижения 20% светопропускания A07.1 Жиардиаз [лямблиоз] 3 2,8 0,920
(~4×109 клеток в 1,5 мл) при длине волны 540 нм. Образцы
B66.0 Описторхоз 1,1 0,8 0,721
назального секрета (0,03 мл) добавляли к 1,47 мл микроб-
ной суспензии и выдерживали при 37°C в течение 60 мин. L20 Атопический дерматит,
16,8 17,4 0,852
L23 Аллергический контактный дерматит
Активность лизоцима определяли как разницу между ко-
нечным и начальным светопропусканием (в %). M21.4 Плоская стопа [pes planus]
19,4 19,8 0,903
(приобретенная)
Референтные значения цитологических показателей,
активности лизоцима и содержания sIgA в назальном се- M53.2 Спинальная нестабильность 13,4 13 0,872
162 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201719 Original Article
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. 163
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201719
Рис. 1. Динамика уровня sIgA в назальном секрете. и ниже значений в группе препарата Тонзилгон® Н через
Fig. 1. Change of sIgA levels in the nasal secretion. 1–12 мес после терапии (p<0,001, рис. 1).
0,40 Аналогичную динамику наблюдали и для активности
0,35
лизоцима в назальном секрете: у пациентов, получавших
Тонзилгон® Н, это значение прогрессивно увеличивалось с
0,30
Тонзилгон® Н 51,6±17,82% от исходного уровня до 62,4±8,77% через 12 мес
0,25
Контроль после окончания курса терапии (сопоставимо со значени-
sIgA, г/л
0,20
*** *** *** ями у здоровых детей: 65,0±19,45%, p=0,3929), тогда как у
0,15 *** пациентов из контрольной группы повышения уровня ли-
0,10 зоцима не наблюдали (p<0,001 по сравнению с группой пре-
0,05 парата Тонзилгон® Н через 1–12 мес после терапии, рис. 2).
0,00 Таким образом, исследуемый препарат воздейство-
Исходный 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес
уровень вал на местный иммунитет, подобно тому как это проис-
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: данные представлены как среднее ± стандартное ходило в исследовании O. Godovanets и соавт. (2020 г.) [6].
отклонение; ***p<0,001 (двусторонний дисперсионный анализ, пост-тест Бонферрони).
Значение у здоровых детей (n=50) составило 0,24±0,21 г/л. Изменения факторов гуморального иммунитета в группе
препарата Тонзилгон® Н сопровождались положительны-
ми изменениями цитологических показателей в слизистой
Рис. 2. Динамика активности лизоцима в назальном секрете. оболочке носа. На исходном уровне доля нейтрофилов
Fig. 2. Change of lysozyme activity in the nasal secretion. в назальных мазках составляла 31,8±17,75 и 31,0±19,87% в
80 группе препарата Тонзилгон® Н и контрольной группе со-
ответственно, тогда как через 12 мес после курса терапии
это значение снизилось до 20,8±17,96% в группе препара-
Тонзилгон® Н
60
*** *** та Тонзилгон® Н (сопоставимо со значениями у здоровых
Лизоцим, %
Тонзилгон® Н
циентов (p=0,000); у 29,2% исчезли жалобы на непри-
*** *** *** *** ятные ощущения и боль в горле (p=0,000); затруднения
20
при глотании наблюдались лишь у 2,8% детей (p=0,000).
У 83,6% детей в контрольной группе степень гипертрофии
глоточной и небных миндалин увеличилась.
0
Исходный 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес В ходе работы не зарегистрировано никаких связанных
уровень
с лечением нежелательных явлений, что также согласует-
Примечание. Значение у здоровых детей (n=50) составило 18,3±17,68%.
ся с результатами ранее проведенных клинических иссле-
дований [5, 2].
ОИВДП в год отмечено у 36,4% детей, 6 эпизодов – у 38,5%,
7 – у 21,1% и 8–9 – у 4%. Напротив, в группе препарата Заключение
Тонзилгон® Н наблюдали резкое снижение заболеваемо- По результатам настоящего исследования показано,
сти ОИВДП: лишь у 11,9% детей по-прежнему возникало что растительный лекарственный препарат Тонзилгон® Н
5 эпизодов ОИВДП в год, в то время как у остальных было значительно снижал частоту ОИВДП у детей с патологией
0–1 (11,2%), 2 (31,7%), 3 (26,5%) или 4 (18,7%). Различия глоточной и/или небных миндалин и частыми рецидиви-
между группами статистически значимы (p<0,05, табл. 3). рующими респираторными инфекциями. Это сопровож-
У пациентов, получавших Тонзилгон® Н, уровень далось повышением уровня sIgA и лизоцима в назальном
sIgA в назальном секрете прогрессивно увеличивался с секрете, а также снижением количества нейтрофилов, что
0,14±0,14 г/л от исходного уровня до 0,22±0,07 г/л через свидетельствует об улучшении местного иммунитета ды-
12 мес после окончания курса терапии, что было сопо- хательных путей. Учитывая высокую эффективность и
ставимо со значениями у здоровых детей (0,24±0,21 г/л, благоприятный профиль безопасности, можно рекомен-
p=0,5299). У пациентов в контрольной группе повышения довать препарат Тонзилгон® Н как дополнение к суще-
уровня sIgA не наблюдали, средние значения оставались ствующим схемам лечения и профилактики обострений
ниже нормы (p<0,05) на протяжении всего исследования а денотонзиллярной патологии у детей, начиная с 2 лет.
164 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201719 Original Article
OMNIDOCTOR.RU
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 160–165. 165
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Ключевые слова: бронхоэктазы, не связанные с муковисцидозом, этиология, диагностика, компьютерная томография, дети
Для цитирования: Фролов П.А., Жесткова М.А., Овсянников Д.Ю., Айрапетян М.И., Топилин О.Г., Корсунский А.А., Бойцова Е.В., Запевалова Е.Ю., Орлов А.В.,
Макаренко Е.В., Марченков Я.В., Бережанский П.В., Горев В.В. Бронхоэктазы, не связанные с муковисцидозом, у детей: этиологическая структура, клинико-
лабораторная и компьютерно-томографическая характеристика. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:166–173. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201679
166 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679
ORIGINAL ARTICLE
Non cystic fibrosis-related bronchiectasis in children:
etiological structure, clinical and laboratory and computed
tomographic characteristics
Pavel A. Frolov*1,2, Mariya A. Zhestkova1, Dmitriy Yu. Ovsyannikov1,2, Maxim I. Ayrapetyan3, Oleg G. Topilin2, Anatoly A. Korsunskiy3,4,
Evgeniya V. Bojcova5, Elena Yu. Zapevalova6, Aleksander V. Orlov7, Elena V. Makarenko1, Yaroslav V. Marchenkov8, Pavel V. Berezhanskiy1,2,
Valerii V. Gorev2
1
People’s Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia;
2
Morozov Children's City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
3
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
4
Speransky Children's City Clinical Hospital №9, Moscow, Russia;
5
Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russia;
6
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia;
7
Saint Olga Children's City Hospital, Saint Petersburg, Russia;
8
Clinical and diagnostic center "Medsi", Moscow, Russia
Abstract
Aim. To establish the etiological structure and to present clinical and laboratory and instrumental characteristics of bronchiectasis (BE) not associated with cystic
fibrosis (CF) in children.
Materials and methods. Sixty-seven hospitalised patients with BЕ not related to CF were followed up between 2017 and 2022. Examination methods: clinical-anamnestic
method, general clinical laboratory investigations, investigation of allergological and immune status, phagocytosis system, determination of concentration of specific IgE
and IgG to fungi of genus Aspergillus, sweat test, radiological examination and computed tomography (CT) of chest organs, bronchoscopy, Bacteriological examination
of sputum and/or tracheobronchial aspirates, nasal and/or bronchial ciliary motility, esophagogastroduodenoscopy, 24-hour pH-metry, intra-esophageal combined
impedance-pH-metry, genetic study, lung biopsy.
Results. Etiologic factors of BЕ not associated with CF in children were severe pneumonia (22%), primary ciliary dyskinesia (22%), bronchial asthma (13%), Williams-
Campbell syndrome (7%), bronchial foreign bodies (7%), gastroesophageal reflux disease (6%), Bronchopulmonary dysplasia (6%), postinfectious bronchiolitis
obliterans (5%), allergic bronchopulmonary aspergillosis (3%), chronic granulomatous disease (3%), AIDS (1%), prolonged bacterial bronchitis (1%), brain-lung-thyroid
syndrome (1%). The clinical picture is characterized by cough (91%), shortness of breath (67%), fever during exacerbation (48%), chest pain (24%), exercise intolerance (55%),
drumstick symptom (9%), moist (76%) and dry wheezing (37%). CT-semiotics of BЕ not associated with CF is characterized by localization in one (58%) or several (42%)
lobes; traction (42%), non-traction (49%) B and their combination (9%); increased broncho-arterial ratio >0.9; thickening of bronchial wall; "mosaic perfusion"/"air-trap"
symptom (9%); more frequent involvement of lower lungs (64%). The main infectious agents in BЕ not associated with CF were Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus.
Conclusion. On the basis of a multicentre study, the etiological structure, clinical and laboratory and CT-characteristics of non-CF ВE in children were established.
Бойцова Евгения Викторовна – д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики Evgeniya V. Bojcova – D. Sci. (Med.), Saint Petersburg State Pediatric Medical
детских болезней ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: evboitsova@mail.ru; University. E-mail: evboitsova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-3600-8405
ORCID: 0000-0002-3600-8405
Запевалова Елена Юрьевна – мл. науч. сотр. Научно-исследовательского Elena Yu. Zapevalova – Res. Assist., Pavlov First Saint Petersburg State Medical
института пульмонологии Научно-клинического исследовательского центра University. E-mail: elena.zapevalova-13@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-4337-3902
ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова».
E-mail: elena.zapevalova-13@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-4337-3902
Орлов Александр Владимирович – канд. мед. наук, зав. инфекционно- Aleksander V. Orlov – Cand. Sci. (Med.), Saint Olga Children's City Hospital.
боксированным отд-нием СПб ГБУЗ «ДГБ Святой Ольги». E-mail: orlovcf@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-2069-7111
E-mail: orlovcf@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-2069-7111
Макаренко Елена Витальевна – ассистент каф. педиатрии ФГАОУ ВО РУДН. Helen V. Makarenko – Аssistant, People’s Friendship University of Russia
E-mail: makelenavit@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5598-8413 (RUDN University). E-mail: makelenavit@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5598-8413
Марченков Ярослав Владимирович – канд. мед. наук, врач-рентгенолог Yaroslav V. Marchenkov – Cand. Sci. (Med.), Clinical and diagnostic center "Medsi".
КДЦ «Медси». E-mail: dr.marchenkov@gmail.com; ORCID: 0000-0002-5906-0230 E-mail: dr.marchenkov@gmail.com; ORCID: 0000-0002-5906-0230
Бережанский Павел Вячеславович – канд. мед. наук, зав. отд-нием Pavel V. Berezhanskiy – Cand. Sci. (Med.), People’s Friendship University of Russia
пульмонологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», ассистент каф. клинической (RUDN University), Morozov Children's City Clinical Hospital.
иммунологии, аллергологии и адаптологии фак-та непрерывного ORCID: 0000-0001-5235-5303
медицинского образования ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: 0000-0001-5235-5303
Горев Валерий Викторович – канд. мед. наук, гл. врач ГБУЗ «Морозовская Valerii V. Gorev – Cand. Sci. (Med.), Morozov Children's City Clinical Hospital.
ДГКБ». E-mail: mdgkb@zdrav.mos.ru; ORCID: 0000-0001-8272-3648 E-mail: mdgkb@zdrav.mos.ru; ORCID: 0000-0001-8272-3648
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. 167
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679
последние годы стало очевидным, что для появления БЭ биохимический анализы крови, серологические исследо-
необходимым условием является наличие причинного за- вания и полимеразную цепную реакцию для исключения
болевания. Следовательно, обнаружение БЭ или расшире- или подтверждения инфекционной патологии, в том чис-
ния дыхательных путей (ДП) при рентгенологических ис- ле ВИЧ-инфекции.
следованиях, бронхоскопии должно стать началом, а не По показаниям для верификации или исключения гастро-
завершением диагностического поиска [3]. Ранее считалось, эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) выполнялась
что БЭ необратимы, однако позднее показано, что прогрес- эзофагогастродуоденоскопия, суточная рН-метрия, внутри-
сирование заболевания у детей может быть остановлено и пищеводная комбинированная импеданс-рН-метрия [11].
даже обращено вспять с помощью адекватной медицин- Детям, имеющим подозрение на бронхиальную аст-
ской помощи [4]. Таким образом, осведомленность об этом му (БА), проводили исследование аллергологического
хроническом заболевании, его ранняя диагностика и своев- статуса: у 24 детей оценивали уровень общего IgE, у 20 –
ременное лечение особенно важны в борьбе с прогрессиро- уровни специфических IgE к ингаляционным аллергенам,
ванием БЭ и ассоциированных с ним исходов. у 3 – кожные пробы. Гуморальный иммунитет (определе-
Цель исследования – установить этиологическую струк- ние концентрации общих иммуноглобулинов G, M, A) ис-
туру, представить клиническую и лабораторно-инструмен- следован у 47, клеточный иммунитет – у 38 пациентов.
тальную характеристику БЭ, не связанных с МВ, у детей. Для верификации хронической гранулематозной болез-
ни (ХГБ) проводилось исследование фагоцитоза (тест ги-
Материалы и методы стохимического восстановления нитросинего тетразолия,
Дизайн исследования измерение выработки перекиси водорода фагоцитами).
Проведено открытое неконтролируемое нерандомизи- Для верификации аллергического бронхолегочного аспер-
рованное проспективное когортное многоцентровое ис- гиллеза (АБЛА) у 2 пациентов исследовали уровень специ-
следование. фических IgE и IgG к грибам рода Aspergillus.
Для исключения МВ 45 пациентам выполнена потовая
Участники и условия проведения исследования проба. Неонатальный скрининг на МВ проведен всем де-
Материалом для работы послужили собственные кли- тям, рожденным после 2006 г. Все пациенты предоставили
нические наблюдения и анализ историй болезни паци- данные о вакцинации, пробе Манту, Диаскинтесте при по-
ентов с БЭ, не связанными с МВ, госпитализированных ступлении в больницу; 2 детям проведена биопсия легких.
в клиники г. Москвы (ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», ГБУЗ Всем пациентам выполняли рентгенологическое иссле-
«ДИКБ №6», ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского») и дование органов грудной клетки в прямой и, по показани-
Санкт-Петербурга (ГБУЗ ЛОКБ, ГБУЗ «ДГБ Святой Оль- ям, боковой проекциях, а также КТ органов грудной клет-
ги») в период с 2017 по 2022 г. В исследование включены ки в фазе физиологического или медикаментозного сна
67 детей (35 мальчиков, 32 девочки) в возрасте от 11 мес на мультиспиральных томографах Discovery CT750 HD
до 17 лет (средний возраст 8,95±4,60 года [95% доверитель- (General Electric Healthcare, Великобритания), Aquilion
ный интервал – ДИ 7,83–10,08]) с БЭ различной этиологии. Prime (Toshiba, Япония). При проведении сканирования
соблюдали следующие физико-технические условия: на-
Критерии соответствия пряжение – 100 кВт, экспозиция (1 срез) – 120 мАс, ско-
Критерии включения: рость сканирования – 10 мм/с.
• наличие стойких (более 6 мес) БЭ по данным КТ Во всех случаях применялась методика отдельных сре-
и/или бронхоскопии; зов с определением плотности легочной ткани по шкале
• возраст от 0 до 17 лет 11 мес. Хаунсфилда. Расширение бронха определяли на основа-
Критерии исключения: нии 1 или больше из следующих КТ-признаков:
• установленные диагнозы МВ, туберкулеза легких; • соотнесения диаметра ДП с сопутствующей легоч-
• отсутствие БЭ по данным КТ; ной артерией, представляющего собой бронхо-арте-
• транзиторная дилатация бронхов (менее 6 мес) [5] риальное соотношение (БАС); диагностическим счи-
при респираторных инфекциях; тали показатель БАС>0,9 (внутренний просвет ДП по
• возраст старше 18 лет. сравнению с соответствующим им просветом легоч-
Диагноз БЭ и ассоциированных с ними заболеваний ной артерии, симптом «перстня»);
устанавливали на основании соответствующих диагно- • отсутствия постепенного уменьшения диаметра
стических критериев, актуальных международных и бронхов по направлению к периферии (симптом
отечественных согласительных документов [6–8]. Обо- «трамвайных рельсов»);
стрение БЭ диагностировали при усилении выраженно- • видимости бронхов на расстоянии меньше 1 см от
сти респираторных симптомов (усилении кашля и/или плевры.
увеличении количества мокроты и/или появлении гной- Также в качестве косвенных признаков БЭ оценивали:
ной мокроты) длительностью больше 3 дней в сочетании с • утолщение стенок бронхов (маркер воспаления);
гематологическими (нейтрофильный лейкоцитоз) и био- • задержку слизи в бронхах;
химическими (повышение содержания С-реактивного • симптом «мозаичной перфузии»/«воздушной ловуш-
белка – СРБ) маркерами бактериальной инфекции [9]. ки», видимый на компьютерных томограммах при ис-
следовании во время выдоха (маркер облитерирую-
Методы измерения целевых показателей щего бронхиолита – ОБ) [9, 10].
Помимо тщательного сбора анамнеза и физикального Тракционными считали БЭ, возникающие в связи с из-
обследования всем пациентам проводили общеклиниче- менениями в окружающей легочной ткани, например фи-
ские лабораторные исследования: общий клинический и броателектазом [5].
168 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679 Original Article
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. 169
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679
Таблица 3. Частота клинических симптомов у пациентов с БЭ, лический винт. БЛД в анамнезе у детей 5, 8, 10 и 14 лет с
не связанными с МВ БЭ была легкой (n=1), среднетяжелой (n=1) и тяжелой сте-
Table 3. Frequency of clinical symptoms in patients with BЕ not related пени (n=2). У 3 пациентов верифицировали иммунодефи-
to CF цит: у 1 девочки 15 лет – ВИЧ-инфекцию в стадии СПИДа,
Симптомы Абс. % у 2 мальчиков 1 года и 10 лет – ХГБ.
Кашель 61 91,0 В табл. 2 представлено сопоставление полученных нами
Одышка 45 67,2 результатов с данными о сериях пациентов детского воз-
раста с БЭ, опубликованными в зарубежной литературе в
Лихорадка в период обострения БЭ 32 47,8
период с 1994 по 2012 г., что позволяет хорошо отследить
Боль в грудной клетке 16 23,9
эволюцию этиологии БЭ, очевидно зависимой от попу-
Кровохарканье 3 4,5 ляции пациентов и диагностических возможностей цен-
Непереносимость физической нагрузки 37 55,2 тров. При сравнении собственных и литературных дан-
Воронкообразная деформация грудной клетки 7 10,4 ных об этиологии БЭ у детей обращает на себя внимание
высокая (13%) частота БА, неконтролируемое течение,
Деформация дистальных отделов конечностей в виде «барабанных
палочек» и «часовых стекол»
6 9,0 атипичные проявления и поздняя диагностика которой
Влажные хрипы 51 76,1
могли явиться причиной формирования БЭ. Сравни-
тельно высокой (7%) оказалась частота своевременно не
Сухие свистящие хрипы 25 37,3
диагностированных и не подвергнутых бронхоскопи-
ческой санации ИТ бронхов. Необходимо помнить, что
ратуры [14, 15]. Среди детей с ПЦД у 3 имел место син- выявление и удаление аспирированных ИТ из ДП, осо-
дром Зиверта–Картагенера. Из детей с БА у 5 больных бенно в течение первых 14 дней, предотвращает развитие
установлена атопическая БА с сенсибилизацией к инга- БЭ. Когда лечение откладывают более чем на 30 дней, БЭ
ляционным аллергенам (пыльца березы, пыльца полы- возникают у 60% детей с оставшимися ИТ [9]. Представ-
ни, домашняя пыль, шерсть кошки, плесневые грибы), ляется интересным сопоставить полученные данные о
у 4 – неатопическая. Диагноз СВК у всех пациентов под- структуре БЭ с результатами систематического обзора K.
твержден с помощью визуализации отсутствия или не- Brower и соавт. (2014 г.) и многоцентрового исследования
доразвития хрящевых колец бронхов на уровне от 2 до E. Lee и соавт. (2019 г.). Среди 989 детей с БЭ, не связан-
6–8-й генераций при эндоскопическом исследовании. ными с МВ, 1-я группа авторов в 63% случаев установи-
ИТ бронхов, также диагностированные при бронхоско- ла основное заболевание: у 17% пациентов БЭ оказались
пии, включали яблоко, орехи, колосок пшеницы, метал- ассоциированы с респираторными инфекциями, у 16% –
170 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679 Original Article
Таблица 4. КТ-семиотика БЭ, не связанных с МВ Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки мальчика
Table 4. CT-semiotics of BEs not associated with CF 5 лет с ПИОБ, подтвержденным при биопсии легких: ателектаз
(участок затенения легочной ткани в форме треугольника, направленного
Изменения на компьютерных основанием к сердцу) и БЭ (небольшие округлые просветления в этом
Абс. %
томограммах участке) средней доли, косвенные КТ-признаки ОБ (негомогенность
БЭ в одной доле 39 58,2 вентиляции, мозаичность перфузии по типу «контурной карты»).
Число долей легкого
с БЭ БЭ в нескольких долях 28 41,8 Fig. 1. Computed tomogram of chest organs of a 5-year-old boy
with post-infectious bronchiolitis obliterans confirmed by lung biopsy:
Верхние доли 9 17,4 atelectasis (triangle-shaped area of shaded lung tissue with the base toward
Локализация БЭ Средняя доля и/или язычковые сегменты 17 25,4 the heart) and ВЕ (small rounded lumens in this area) of the middle lobe,
indirect CT signs of ВЕ (inhomogeneity of ventilation, "contour map" type
Нижние доли 43 64,2 perfusion mosaic pattern).
Тракционные 28 41,8
БЭ в соответствии
с механизмом Нетракционные 33 49,3
возникновения
Тракционные и нетракционные 6 9,0
Ателектазы 34 50,7
Верхние доли 6 17,6
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. 171
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679
При проведении бактериологического исследова- Disclosure of interest. The authors declare that they have no
ния мокроты и/или аспиратов трахеобронхиального де- competing interests.
рева у 25 (37,3%) пациентов зафиксированы положи- Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие сво-
тельные результаты исследований: H. influenzae (n=7), его авторства международным критериям ICMJE. Все ав-
P. aeruginosa (n=7), Staphylococcus aureus (n=5), Aspergillus торы в равной степени участвовали в подготовке публи-
flavus (n=3), Acinetobacter baumannii (n=2), Aspergillus кации: разработка концепции статьи, получение и анализ
fumigatus (n=1), Klebsiella pneumoniae (n=1), Moraxella фактических данных, написание и редактирование тек-
catarrhalis (n=1), Mycobacterium avium (n=1). В ретроспек- ста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
тивном австралийском исследовании N. Kapur и соавт. со- Authors’ contribution. The authors declare the compliance
общалось, что клинически значимые уровни патогенных of their authorship according to the international ICMJE
бактерий (больше 104 КОЕ/мл в БАЛ) определялись толь- criteria. All authors made a substantial contribution to the
ко у 68% из 113 детей с БЭ без МВ [22]. В качестве причины conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of
низкой частоты выявления патогенов при БЭ обсуждает- data for the work, drafting and revising the work, final approval
ся формирование биопленок, содержащих бактерии [5]. of the version to be published and agree to be accountable for
Высокая частота негативных результатов посевов в на- all aspects of the work.
шем исследовании могла быть связана с взятием материа- Источник финансирования. Авторы декларируют от-
ла после начала антибактериальной терапии, в том числе сутствие внешнего финансирования для проведения ис-
назначенной родителями самостоятельно. Известно, что следования и публикации статьи.
наиболее частыми инфекционными агентами нижних ДП Funding source. The authors declare that there is no
у детей с ЗББ и БЭ являются H. influenzae, M. catarrhalis и external funding for the exploration and analysis work.
Streptococcus pneumoniae, тогда как P. aeruginosa и S. aureus Соответствие принципам этики. Протокол исследо-
чаще встречаются у детей с МВ [27, 28]. Вместе с тем с воз- вания был одобрен локальным этическим комитетом Ме-
растом по мере течения ПЦД может увеличиваться ча- дицинского института РУДН, протокол №24 от 17.12.2020.
стота высева P. aeruginosa, что может потребовать пе- Одобрение и процедуру проведения протокола получали
ресмотра стартовой антибактериальной терапии при по принципам Хельсинкской конвенции.
обострении БЭ [29]. Ethics approval. The study was approved by the local
ethics committee of People’s Friendship University of Russia
Заключение (№24 dated 17.12.2020). The approval and procedure for the
Этиологическими факторами БЭ, не связанных с МВ, protocol were obtained in accordance with the principles of
у детей являются перенесенная тяжелая пневмония the Helsinki Convention.
(22%), ПЦД (22%), БА (13%), СВК (7%), ИТ бронхов (7%),
ГЭРБ (6%), БЛД (6%), ПИОБ (5%), АБЛА (3%), ХГБ (3%), Литература/References
ЗББ (1%), СПИД (1%), СМЛЩЖ (1%). 1. Chang AB, Bell SC, Torzillo PJ, et al. Chronic suppurative lung disease and
Клиническая картина БЭ, не связанных с МВ, харак- bronchiectasis in children and adults in Australia and New Zealand. Med J Aust.
теризуется кашлем (91%), одышкой (67%), непереноси- 2015;202(1):21-3. DOI:10.5694/mja14.00287
мостью физической нагрузки (55%), лихорадкой в пе- 2. Navaratnam V, Forrester DL, Eg KP, Chang AB. Paediatric and adult
риод обострения (48%), болью в грудной клетке (24%), bronchiectasis: Monitoring, cross-infection, role of multidisciplinary teams and
воронкообразной деформацией грудной клетки (10%), self-management plans. Respirology. 2019;24(2):115-26. DOI:10.1111/resp.13451
кровохарканьем (5%), деформацией дистальных отделов 3. Bush A, Floto RA. Pathophysiology, causes and genetics of paediatric and adult
конечностей в виде «барабанных палочек» и «часовых сте- bronchiectasis. Respirology. 2019;24(11):1053-62. DOI:10.1111/resp.13509
кол» (9%), влажными (76%) и сухими свистящими (37%) 4. Chang AB, Bush A, Grimwood K. Bronchiectasis in children: diagnosis and
хрипами. Обострение БЭ сопровождается нейтрофиль- treatment. Lancet. 2018;392(10154):866-79. DOI:10.1016/S0140-6736(18)32405-X
ным лейкоцитозом (34%), повышением уровня СРБ (16%). 5. Овсянников Д.Ю., Жесткова М.А., Фролов П.А. Бронхоэктазы. Педиатрия:
КТ-семиотика БЭ, не связанных с МВ, характеризу- учебник. В 5 т. Под ред. Д.Ю. Овсянникова. Т. 2: Оториноларингология,
ется локализацией в одной (58%) или нескольких (42%) пульмонология, гематология, иммунология. М.: РУДН, 2021
долях; тракционными (42%), нетракционными (49%) [Ovsyannikov DYu, Zhestkova MA, Frolov PA. Bronkhoektazy. Pediatriia:
БЭ и их комбинацией (9%); чаще поражаются нижние uchebnik. V 5 t. Pod red. DYu Ovsiannikova. T. 2: Otorinolaringologiia,
доли (64%), реже – средняя доля и/или язычковые сег- pul'monologiia, gematologiia, immunologiia. Moscow: RUDN, 2021 (in Russian)].
менты (25%), верхние доли (17%); симптомом «мозаич- 6. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.
ной перфузии»/«воздушной ловушки» (9%); увеличением М.: Российское респираторное общество, 2009 [Klassifikatsiia klinicheskikh
БАС>0,9; утолщением стенок бронхов. БЭ в средней доле form bronkholegochnykh zabolevanii u detei. Moscow: Rossiiskoe respiratornoe
и/или язычковых сегментах чаще по сравнению с други- obshchestvo, 2009 (in Russian)].
ми долями имеют место у детей с ПЦД (10/15 человек) и 7. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KCL, et al. Diagnosis and treatment of asthma in
БА (5/9 детей). childhood: A PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5-34.
Основными возбудителями инфекционного процес- DOI:10.1111/j.1398-9995.2007.01586.x
са при БЭ, не связанных с МВ, являются H. influenzae 8. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger MM, et al. Management of Children
(7/25 больных), P. aeruginosa (7/25 пациентов) и S. aureus With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST
(5/25 человек). Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2017;151(4):884-90.
DOI:10.1016/j.chest.2017.01.025
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсут- 9. Chang AB, Fortescue R, Grimwood K, et al. European Respiratory Society
ствие явных и потенциальных конфликтов интересов, guidelines for the management of children and adolescents with bronchiectasis.
связанных с публикацией настоящей статьи. Eur Respir J. 2021;58(2):2002990. DOI:10.1183/13993003.02990-2020
172 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201679 Original Article
10. Wu J, Bracken J, Lam A, et al. Refining diagnostic criteria for paediatric 19. Edwards EA, Metcalfe R, Milne DG, et al. Retrospective review of children
bronchiectasis using low-dose CT scan. Respir Med. 2021;187:106547. presenting with non-cystic fibrosis bronchiectasis: HRCT features and clinical
DOI:10.1016/j.rmed.2021.106547 relationships. Pediatr Pulmonol. 2003;36(2):87-93. DOI:10.1002/ppul.10339
11. Нгуен Б.В., Овсянников Д.Ю., Айрапетян М.И., и др. Гастроэзофагеальная 20. Chang AB, Masel JP, Boyce NC, et al. Non-CF bronchiectasis-clinical and HRCT
рефлюксная болезнь у детей с рецидивирующими и хроническими evaluation. Pediatr Pulmonol. 2003;35(6):477-83. DOI:10.1002/ppul.10289
респираторными заболеваниями: частота и информативность различных 21. Santamaria F, Montella S, Pifferi M, et al. A descriptive study of non-cystic
методов диагностики. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2019;98(6):15-22 fibrosis bronchiectasis in a pediatric population from central and southern Italy.
[Nguen BV, Ovsyannikov DYu, Ajrapetyan MI, et al. Gastroesophageal reflux Respiration. 2009;77(2):160-5. DOI:10.1159/000137510
disease in children with recurrent and chronic respiratory diseases: frequency 22. Kapur N, Grimwood K, Masters IB, et al. Lower airway microbiology and
and information content of various diagnostic methods. Pediatrics n. a. cellularity in children with newly diagnosed non-CF bronchiectasis. Pediatr
G.N. Speransky. 2019;98(6):15-22 (in Russian)]. Pulmonol. 2012;47(3):300-7. DOI:10.1002/ppul.21550
12. Фролов П.А., Колганова Н.И., Овсянников Д.Ю., и др. Возможности ранней 23. Brower KS, Del Vecchio MT, Aronoff SC. The etiologies of non-CF bronchiectasis
диагностики первичной цилиарной дискинезии. Педиатрия in childhood: A systematic review of 989 subjects. BMC Pediatr. 2014;14:4.
им. Г.Н. Сперанского. 2022;101(1):107-14 [Frolov PA, Kolganova NI, Ovsyannikov DOI:10.1186/s12887-014-0299-y
DYu, et al. Possibilities of early diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Pediatrics 24. Lee E, Shimb JY, Kim HY, et al. Clinical characteristics and etiologies of
n. a. G.N. Speransky. 2022;101(1):107-14 (in Russian)]. bronchiectasis in Korean children: A multicenter retrospective study. Respir
13. Жесткова М.А., Овсянников Д.Ю., Васильева Т.Г., и др. Синдром «мозг– Med. 2019;150:8-14. DOI:10.1016/j.rmed.2019.01.018
легкие–щитовидная железа»: обзор литературы и серия клинических 25. Gudbjartsson T, Gudmundsson G. Middle lobe syndrome: A review of
наблюдений. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2019;98(5):85-93 [Zhestkova MA, clinicopathological features, diagnosis and treatment. Respiration.
Ovsyannikov DYu, Vasil'eva TG, et al. Brain–lung–thyroid syndrome: literature 2012;84(1):80-6. DOI:10.1159/000336238
review and series of clinical observations. Pediatrics n. a. G.N. Speransky. 26. Сперанская А.А. Лучевая диагностика муковисцидоза. Муковисцидоз.
2019;98(5):85-93 (in Russian)]. Изд. 2-е, перераб. и доп. Под ред. Н.Ю. Каширской, Н.И. Капранова,
14. Петряйкина Е.С., Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю., и др. Современные Е.И. Кондратьевой. М.: Медпрактика-М, 2021 [Speranskaya AA. Luchevaia
представления об облитерирующем бронхиолите у детей. Педиатрия diagnostika mukovistsidoza. Mukovistsidoz. Izd. 2-e, pererab. i dop. Pod red.
им. Г.Н. Сперанского. 2020;99(2):255-62 [Petryajkina ES, Bojcova EV, NYu Kashirskoj, NI Kapranova, EI Kondrat'evoj. Moscow: Medpraktika-M, 2021
Ovsyannikov DYu, et al. Modern ideas about obliterating bronchiolitis in (in Russian)].
children. Pediatrics n. a. G.N. Speransky. 2020;99(2):255-62 (in Russian)]. 27. Vries JJV, Chang AB, Marchant JM. Comparison of bronchoscopy and
15. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, et al. Protracted Bacterial Bronchitis in bronchoalveolar lavage findings in three types of suppurative lung disease.
Children: Natural History and Risk Factors for Bronchiectasis. Chest. Pediatr Pulmonol. 2018;53(4):467-74. DOI:10.1002/ppul.23952
2016;150(5):1101-8. DOI:10.1016/j.chest.2016.06.030 28. Фурман Е.Г., Мазунина Е.С., Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. Затяжной
16. Nikolaizik WH, Warner JO. Aetiology of chronic suppurative lung disease. Arch бактериальный бронхит у детей – «новая» «старая» болезнь. Педиатрия
Dis Child. 1994;70(2):141-2. DOI:10.1136/adc.70.2.141 им. Г.Н. Сперанского. 2017;96(2):136-44 [Furman EG, Mazunina ES, Bojcova EV,
17. Singleton RJ, Morris A, Redding G, et al. Bronchiectasis in Alaska Native Ovsyannikov DYu. Protracted bacterial bronchitis in children – the «new» «old»
children: causes and clinical courses. Pediatr Pulmonol. 2000;29(3):182-7. disease. Pediatrics n. a. G.N. Speransky. 2017;96(2):136-44 (in Russian)].
DOI:10.1002/(sici)1099-0496(200003)29:3<182::aid-ppul5>3.0.co;2-t 29. Shapiro AJ, Zariwala MA, Ferkol T, et al. Diagnosis, monitoring, and treatment of
18. Karakoc GB, Yilmaz M, Altintas DU, Kendirli SG. Bronchiectasis. Still a problem. primary ciliary dyskinesia: PCD foundation consensus recommendations based on
Pediatr Pulmonol. 2001;32(2):175-8. DOI:10.1002/ppul.1104 state of the art review. Pediatr Pulmonol. 2016;51(2):115-32. DOI:10.1002/ppul.23304
OMNIDOCTOR.RU
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 166–173. 173
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201551
ОБЗОР
Ключевые слова: кишечная микробиота, колонизация, пробиотики, Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium animalis lactis Bb12
Для цитирования: Корниенко Е.А. Проблемы становления кишечной микробиоты как фактор риска развития иммунопатологических заболеваний и возможно-
сти их профилактики. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:174–179. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201551
REVIEW
Problems of gut microbiota formation as a risk factor
for the development of immunopathological diseases
and opportunities for their prevention: A review
Elena A. Kornienko*
Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russia
Abstract
The formation of infant intestinal microbiota begins in the womb when there is a selective transport of certain bacteria from the intestine through the placenta and
amniotic fluid which has been proved in experiments. The mode of delivery has a significant impact on the establishment of the intestinal biocenosis: babies born by
caesarean section show a slower colonisation rate and a higher risk of developing food allergies later in life. Antibiotic therapy at an early age can permanently alter the
composition of the intestinal microbiota and has a proven risk of developing a range of diseases, both immunopathological and metabolic. The type of feeding also has a
significant impact. Exclusive breastfeeding from birth promotes the establishment of a bifidobacterial and bacteroide-dominated infant microbiota. Supplementation at
birth and early transfer to complementary feeding contribute to microbiocenosis alteration and sensitisation to cow's milk protein. Probiotics due to their protective and
immunomodulatory effects can improve the composition of the microbiota of breast milk and the baby's gut and their perinatal administration reduces the risk of food
allergies and other diseases.
Keywords: intestinal microbiota, colonization, probiotics, Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium animalis lactis Bb12
For citation: Kornienko EA. Problems of gut microbiota formation as a risk factor for the development of immunopathological diseases and opportunities for their
prevention: A review. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;2:174–179. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201551
174 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201551 Review
Примечательно, что индивидуальные различия состава В большом канадском исследовании [12] установле-
микробиоты более выражены у детей на грудном вскарм- ны критерии «зрелости» кишечной микробиоты по дан-
ливании, что объясняется особенностями микробного ным секвенирования по 16S РНК проб стула, взятых в
состава и олигосахаридов материнского молока [4]. Коли- возрасте 3 мес у 950 клинически здоровых детей. Иссле-
чество микробов в толстой кишке ребенка увеличивается дование повторили у тех же детей через год. Показано,
с возрастом, так же как их разнообразие. Примерно к 3 го- что процесс созревания кишечного микробиома сопро-
дам кишечная микробиота ребенка становится в большей вождается увеличением определенных классов микро-
степени похожа на микробиоту матери, но окончательно бов: Blautia, Faecalibacterium prausnitzii, Coprococcus,
микробиоценоз, свойственный взрослому человеку, уста- Ruminococcus. У 212 детей из этой когорты к 1 году поя-
навливается еще позднее [5]. вились признаки атопии, ретроспективный анализ со-
Исследование 12 500 проб стула 903 детей возрасте от става их кишечной микробиоты в возрасте 3 мес пока-
3 до 46 мес из 3 стран Европы и США [6] показало, что зал более низкий уровень ее зрелости еще до появления
микробиота в раннем возрасте претерпевает динамиче- симптомов аллергии. Для понимания истоков этих раз-
ские изменения. Развивающийся кишечный микробиом личий исследователи проанализировали взятый после
проходит 3 стадии: стадия быстрого развития (3–14 мес), рождения меконий 100 детей из этой же когорты. Они
переходная стадия (15–30 мес) и стадия стабилизации обнаружили более низкое микробное разнообразие в
(31–46 мес). Любые факторы, способные повлиять на фор- меконии новорожденных, впоследствии развивших ато-
мирование микробиома в этот ранний возрастной пери- пию, а также изменение уровня некоторых метаболитов
од, оказывают на него гораздо более сильное воздействие, аминокислот, витаминов и гормонов. Эти данные сви-
чем в старшем возрасте, т.е. микробиота в раннем возрас- детельствуют о том, что изменения кишечного микро-
те более уязвима. Ранние неблагоприятные воздействия биома и метаболома, влияющие на иммунную систему и
на микробиом значительно повышают риск развития це- предрасполагающие к развитию аллергии, существуют
лого ряда хронических заболеваний в дальнейшем: пи- уже к моменту рождения ребенка и, вероятно, обуслов-
щевой аллергии, целиакии, воспалительных заболеваний лены пренатальными причинами.
кишечника, ожирения, сахарного диабета и т.д.
Предполагается, что на раннее развитие микробиоты в Влияние способа родоразрешения на формирование
большей степени влияют: микробиоты ЖКТ
• состав материнского микробиома; Способ родоразрешения определяет микробную по-
• способ родоразрешения; пуляцию, с которой новорожденные соприкасаются в
• применение антибиотиков; процессе родов. Например, при естественных родах ре-
• течение беременности; бенок заглатывает микробы, которые в это время ко-
• характер вскармливания. лонизируют родовой канал матери. Эта прямая форма
передачи микробного материала во время родов приво-
Внутриутробное формирование микробиоты дит к тому, что у младенцев, родившихся естественным
желудочно-кишечного тракта у плода путем, микробиота кишечника более сходна с микро-
Ранее предполагали, что в период внутриутробного биотой матери по сравнению с другими способами [13].
развития кишечник стерилен, и заселение происходит с В отличие от этого значительного совпадения между
рождения ребенка. Однако эту догму оспорили, когда в микробиотой матерей и их детей, рожденных путем ке-
нескольких исследованиях в меконии новорожденных сарева сечения, не наблюдается [13]. Вероятно, факторы
идентифицировали бактерии, бактериальную ДНК или окружающей среды (например, место родов и хирурги-
бактериальные продукты [7] из амниотической жидко- ческое оборудование, окружающий воздух, другие дети
сти [8] и плаценты [9]. Эти данные указывают на то, что и медицинские работники) оказывают большее вли-
небольшое количество микробов заселяет желудочно- яние на микробиом детей, рожденных путем кесаре-
кишечный тракт (ЖКТ) еще внутриутробно. Вероятно, ва сечения [14]. Исследования показали, что состав ми-
внутриутробное развитие кишечника, необходимое для кробиоты кишечника таких новорожденных сходный
энтерального питания после рождения, также происхо- с микробиотой материнской кожи [15]. Предполагает-
дит с участием микробиоты [9]. ся, что кесарево сечение является одной из причин на-
Пероральное введение меченого Enterococcus faecium рушения микробиоты в раннем возрасте, и это может
беременным мышам привело к тому, что этот микроб об- привести к долгосрочным последствиям [16]. У детей,
наружили в меконии новорожденных детенышей, но он рожденных путем кесарева сечения, наблюдается более
отсутствовал в контрольной группе [7], что подтвержда- низкое количество лактобацилл, бактероидов, медлен-
ет возможность транслокации микроорганизмов из ки- ное становление бифидобактерий, но большая частота
шечника матери в кишечник плода через амниотическую выявления Clostridium difficile [17–19]. В отличие от де-
жидкость. Другие исследования также показали, что ма- тей, рожденных естественным путем, уровень бифидо
теринские микробы могут транспортироваться в амнио- бактерий достигает достаточного количества только
тическую жидкость [7, 9] и плаценту [10]. к 6 мес.
В ряде работ установлено, что неблагоприятное течение У детей, рожденных с помощью кесарева сечения, бо-
беременности – гестозы, гестационный диабет, плацен- лее высока вероятность развития атопических заболева-
тарная недостаточность – сопровождается изменением ний в течение первых 2 лет жизни, что продемонстриро-
состава микробиоты амниотической жидкости и меко- вано в ряде работ, в частности, в большом исследовании
ния и сопряжено в дальнейшем с повышением риска раз- LISA, включавшем 2500 здоровых доношенных новоро-
вития пищевой аллергии [11]. жденных [20].
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. 175
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201551
176 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201551 Review
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. 177
Обзор https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201551
Анализ отделенных результатов перинатального и ран- 5. Pannaraj PS, Li F, Cerini C, et al. Association Between Breast Milk Bacterial
него назначения пробиотиков показал, что в большин- Communities and Establishment and Development of the Infant Gut Microbiome.
стве исследований с назначением L. rhamnosus GG у детей JAMA Pediatr. 2017;171:647.
основных групп наблюдалось значительное снижение ча- 6. Stewart CJ, Ajami NJ, O’Brien JL, et al. Temporal development of the gut
стоты развития пищевой аллергии, атопического дерма- microbiome in early childhood from the TEDDY study. Nature. 2018;62:82-92.
тита (отношение шансов 0,51) [34, 37]. Прием пробиоти- 7. Jimenez E, Marin ML, Martin R, et al. Is meconium from healthy newborns
ков матерью на фоне кормления грудью снизил частоту actually sterile? Res Microbiol. 2008;159:187-93.
развития мастита и боли в молочных железах (отношение 8. DiGiulio DB, Romero R, Amogan HP, et al. Microbial Prevalence, Diversity and
шансов 0,65) [47–49]. Перинатальное назначение пробио- Abundance in Amniotic Fluid During Preterm Labor: A Molecular and Culture-
тика ассоциировано с повышением уровня ТФР-β в моло- Based Investigation. PLoS ONE. 2008:e3056.
зиве и ИЛ-10 в зрелом молоке [50]. У детей из группы риска 9. Collado MC, Rautava S, Aakko J, et al. Human gut colonisation may be initiated
развития аллергии, матери которых получали пробиотик in utero by distinct microbial communities in the placenta and amniotic fluid.
перинатально и кормили детей исключительно грудью, в Sci Rep Sep. 2016;6:23129.
возрасте 3 мес в крови достоверно выше уровень IgM, IgA 10. Epstein FH, Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine Infection and
и IgG [51]. Отмечено также снижение частоты выявления Preterm Delivery. N Engl J Med. 2000;342:1500-7.
C. difficile в стуле детей в возрасте 3 и 6 мес [51]. 11. Приходченко Н.Г. Клинико-патогенетические механизмы формирования
аллергии к белку коровьего молока у детей первого года жизни: автореф.
Заключение дис. … д-ра мед. наук. М., 2020 [Prikhodchenko NG. Kliniko-patogeneticheskie
Таким образом, перинатальное и раннее назначение mekhanizmy formirovaniia allergii k belku korov'ego moloka u detei pervogo
пробиотиков способно повлиять на процесс становле- goda zhizni: avtoref. dis. … d-ra med. nauk. Moscow, 2020 (in Russian)].
ния кишечного микробиома и формирование иммун- 12. Petersen C, Dai DLY, Bouth RCT, et al. A rich meconium metabolome in human
ной системы ребенка, что сопровождается снижением infants is associated with early life gut microbiota composition and reduced
риска развития в дальнейшем иммунопатологических allergic sensitization. Cell Reports Medicine. 2021;2:100280.
заболеваний, прежде всего – пищевой аллергии. Однако 13. Backhed F, Roswall J, Peng Y, et al. Dynamics and stabilization of the human gut
не все пробиотики оказывают равнозначное воздей- microbiome during the first year of life. Cell Host Microbe. 2015:17.
ствие. Среди всех пробиотических штаммов, как по- 14. Martin R, Makino H, Yavuz AC. Early-Life events, including mode of delivery and
казали исследования, наибольшую эффективность type of feeding, siblings and gender, shape the developing gut microbiota.
в колонизации кишечника, влиянии на микробиом PLoS ONE. 2016;11:e0158498.
грудного молока и формирование иммунитета имеют 15. Chu DM, Ma J, Prince AL, et al. Maturation of the infant microbiome community
L. rhamnosus GG и B. animalis lactis Bb12. Именно при их structure and function across multiple body sites and in relation to mode of
назначении достигнуты наилучшие результаты в сни- delivery. Nat Med. 2017;23:314-26.
жении риска развития аллергии. Поэтому при выборе 16. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M, et al. Delivery mode shapes the
пробиотика у детей раннего возраста необходимо учи- acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats
тывать его состав. in newborns. Proc Natl Acad. Sci U S A. 2010;107:11971-5.
17. Nagpal R, Tsuji H, Takahashi T, et al. Sensitive Quantitative Analysis of the
Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие Meconium Bacterial Microbiota in Healthy Term Infants Born Vaginally or by
явных и потенциальных конфликтов интересов, связан- Cesarean Section. Front Microbiol. 2016;7.
ных с публикацией настоящей статьи. 18. Biasucci G, Rubini M, Riboni S, et al. Mode of delivery affects the bacterial
Disclosure of interest. The author declares that she has no community in the newborn gut. Early Hum Dev. 2010;86:13-5.
competing interests. 19. Penders J, Thijs C, Vink C, et al. Factors Influencing the Composition of the
Вклад авторов. Автор декларирует соответствие своего Intestinal Microbiota in Early Infancy. Pediatrics. 2006;118:511-21.
авторства международным критериям ICMJE. 20. Negele K, Heinrich J, Borte M, et al. Mode of delivery and development of atopic
Authors’ contribution. The author declares the compliance disease during the first 2 years of life. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15:48-54.
of her authorship according to the international ICMJE 21. Guaraldi, F, Salvatori, G. Effect of breast and formula feeding on gut microbiota
criteria. shaping in newborns. Front Cell Infect Microbiol. 2012;2:94.
Источник финансирования. Автор декларирует от- 22. Williams JE, Price WJ, Shafii B, et al. Relationships among Microbial
сутствие внешнего финансирования для проведения ис- Communities, Maternal Cells, Oligosaccharides, and Macronutrients in Human
следования и публикации статьи. Milk. J Hum Lact. 2017;33:540-51.
Funding source. The author declares that there is no 23. Perez PF, Dore J, Leclerc M, et al. Bacterial Imprinting of the Neonatal Immune
external funding for the exploration and analysis work. System: Lessons from Maternal Cells? Pediatrics. 2007;119:e724-32.
24. Sela DA, Chapman J, Adeuya A, et al. The genome sequence of Bifidobacterium
Литература/References longum subsp. infantis reveals adaptations for milk utilization within the infant
1. Dong TS, Gupta A. Influence of early life, diet and the environment on the microbiome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:18964-9.
microbiome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;21(11):5-17. 25. Stark PL, Lee A. The Microbial Ecology of the Large Bowel of Breastfed and
2. Arboleya S, Binetti A, Salazar N, et al. Establishment and development of Formula-fed Infants during the First Year of Life. J Med Microbiol. 1982;15:189-203.
intestinal microbiota in preterm neonates. FEMS Microbiol Ecol. 2012;79:763-72. 26. Chu S, Yu H, Chen Y, et al. Periconceptional and gestational exposure to
3. Zaidi AZ, Moore SE, Okala SG. Impact of maternal nutritional supplementation antibiotics and childhood asthma. PLoS ONE. 2015;10:e0140443.
during pregnancy and lactation on the infant gut or breastmilk microbiota: 27. Azad MB, Bridgman SL, Becker AB, Kozyrskyj AL. Infant antibiotic exposure and
A systematic review. Nutrients. 2021;13:1137-62. the development of childhood overweight and central adiposity. Int J Obes.
4. Timmerman HM, Rutten NBMM, Boekhorst J, et al. Intestinal colonisation 2014;38:1290-8.
patterns in breastfed and formula-fed infants during the first 12 weeks of life 28. Hviid A, Svanstrom H, Frisch M. Antibiotic use and inflammatory bowel diseases
reveal sequential microbiota signatures. Sci Rep. 2017;7. in childhood. Gut. 2011;60:49-54.
178 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201551 Review
29. Metsala J, Lundqvist A, Virta LJ, et al. Mother's and offspring's use of antibiotics 42. Brouwer ML, Wolt-Plompen SA, Dubois AE, et al. No effects of probiotics on
and infant allergy to cow's milk. Epidemiology. 2013;24:303-9. atopic dermatitis in infancy: a randomized placebo-controlled trial. Clin Exp
30. Bokulich NA, Chung J, Battaglia T, et al. Antibiotics, birth mode, and diet shape Allergy. 2006;36:899-906.
microbiome maturation during early life. Sci Transl Med. 2016;8:343-2. 43. Dotterud CK, Avershina E, Sekelja M, et al. Does Maternal Perinatal Probiotic
31. Aversa Z, Atkinson EJ, Schafer MJ, et al. Association of infant antibiotic exposure Supplementation Alter the Intestinal Microbiota of Mother and Child? J Pediatr
with childhood health outcomes. Mayo Clinic Proc. 2021;96(1):66-77. Gastroenterol Nutr. 2015;61:200-7.
32. Turvey SE, Subbarao P. Impact of maternal intrapartum antibiotics, method of 44. Murphy R, Morgan X, Wang X, et al. Eczema-protective probiotic alters infant gut
birth and breastfeeding on gut microbiota during the first year of life: microbiome functional capacity but not composition: Sub-sample analysis from
A prospective cohort study. Int J Obstet Gynaecol. 2016;123:983-93. a RCT. Benef Microbes. 2019;10:5-17.
33. Rakoff-Naboum S, Paglimo J, Eslami-Varzanch F, et al. Recognition of 45. Rutten NBMM, Gorissen DMW, Eck A, et al. Long Term Development of Gut
commensal microflora by toll-like receptors is required for intestinal Microbiota Composition in Atopic Children: Impact of Probiotics. PLoS ONE.
homeostasis. Cell. 2004;118:229-41. 2015;10:e0137681.
34. Ng SC, Hart AL, Kamm MA, et al. Mechanisms of action of probiotics: recent 46. Abrahamsson TR, Sinkiewicz G, Jakobsson T, et al. Probiotic Lactobacilli in
advances. Inflamm. Bowel Dis. 2009;15(2):301-12. Breast Milk and Infant Stool in Relation to Oral Intake during the First Year of
35. Yan F, Polk DB. Probiotic bacterium prevents cytokine-induced apoptosis in Life. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:349-54.
intestinal epithelial cells. J Biol Chem. 2002;277:50959-65. 47. Fernández L, Cárdenas N, Arroyo R, et al. Prevention of Infectious Mastitis by
36. Righy R, Kamm MA, Knight SC, et al. Pathogenic bacteria stimulate colonic Oral Administration of Lactobacillus salivarius PS2 During Late Pregnancy. Clin
dendritic cells to produce pro-inflammatory IL-12 while the response to probiotic Infect Dis. 2016;62:568-73.
bacteria is to produce anti-inflammatory IL-10. Gut. 2002;50:A70. 48. Jiménez E, Fernández L, Maldonado A, et al. Oral Administration of Lactobacillus
37. Smits HH, Engering A, van Der KD, et al. Selective probiotic bacteria induce strains isolated from breast milk as an alternative for the treatment of infectious
IL-10-producing regulatory T cells in vitro by modulating dendritic cell function mastitis during lactation. Appl Environ Microbiol. 2008;74:4650-5.
through dendritic cell-specific intercellular adhesion molecule 3-grabbing 49. Hurtado JA, Maldonado-Lobón JA, Díaz-Ropero MP, et al. Oral administration to
nonintegrin. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:1260-7. nursing women of Lactobacillus fermentum CECT5716 prevents lactational mastitis
38. Houghteling PD, Walker WA. Why is initial bsterial colonization of the intestine development: A randomized controlled trial. Breastfeed Med. 2017;12:202-9.
important to infants’ and children’s health. J Pediatr Gasteroenterol Nutr. 50. Baldassarre ME, Cacciotti F, Miccheli A, et al. Co28 Vsl#3 Probiotic maternal
2015;60(3):294-307. supplementation affects breast milk composition and newborn faeces
39. Fang H, Elina T, Heikki A, et al. Modulation of humoral immune response through microbiota. Dig Liver Dis. 2012;44:S253.
probiotic intake. Immunol Med Microbiol. 2000;29:47-52. 51. Zaidi AZ, Moore SE, Okala SG. Impact of Maternal Nutritional Supplementation
40. Kalliomaki M, Isolauri E. Role of intestinal flora in the development of allergy. during Pregnancy and Lactation on the Infant Gut or Breastmilk Microbiota:
Curr Opin All Clin Immunol. 2003;3(1):15-20. A Systematic Review. Nutrients. 2021;13:1137. DOI:10.3390/nu13041137
41. Rosenfeldt V, Benfeldt E, Nielsen SD, et al. Effect of probiotic Lactobacillus 52. Schmidt RM, Laursen RP, Bruun S, et al. Probiotics in late infancy reduce the
strains in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. incidence of eczema. A randomized controlled trial. Pediatr Allergy Immunol.
2003;111:389-95. 2019;00:1-6.
OMNIDOCTOR.RU
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 174–179. 179
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201680
ЛЕКЦИЯ
Ключевые слова: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, нарушение мочеиспускания, энурез, методы коррекции, выбор лечения
Для цитирования: Божендаев Т.Л., Гусева Н.Б., Крапивкин А.И., Гаткин Е.Я. Подход к выбору методов коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:180–184. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201680
LECTURE
Approach to the choice of methods for correction of neurogenic
bladder dysfunction in children
Timofei L. Bozhendaev*1,2, Natalia B. Guseva1–3, Aleksei I. Krapivkin2,4, Evgeny Ia. Gatkin2,4
1
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2
Speransky Children's City Clinical Hospital №9, Moscow, Russia;
3
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
4
Interregional Institute for Personnel Training, Moscow, Russia
Abstract
Currently, parents of various specialties are turning to doctors with complaints of urination disorders in children, which is manifested by urinary incontinence during
the daytime, imperative urges and enuresis. These disorders are associated with functional disorders, if there are no malformations of the spinal cord resulting from
the immaturity of the growing organism or may be the cause of the detrimental effect of the “benefits” of civilization on the emerging organism. The function of the
lower urinary tract consists of the friendly but opposite activity of the detrusor and sphincter. We have a wide range of medicines, treatment methods, biofeedback and
physiotherapy, but the so-called “golden standard” of treatment does not yet exist. Each of these methods should be prescribed according to clearly identified diagnostic
criteria.
Keywords: neurogenic bladder dysfunction, urination disorders, enuresis, correction methods, choice of treatment
For citation: Bozhendaev TL, Guseva NB, Gatkin EIa, Krapivkin AI. Approach to the choice of methods for correction of neurogenic bladder dysfunction in children.
Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;2:180–184. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201680
180 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201680 Lecture
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184. 181
Лекция https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201680
бор методов лечения. Для преодоления данной проблемы 1 раз не каждый день 2
разработаны квалиметрические таблицы, которые могут 1 раз каждый день 4
дать врачу провести интегральную оценку состояния и 1. Позыв Императивный Несколько раз в день
6
функционирования органов малого таза (табл. 1). на мочеиспускание не систематически
После заполнения данной таблицы производится под- Несколько раз каждый день 8
счет баллов, оценивающих нарушения мочеиспускания Эквивалент (боли или тяжесть в животе) 10
и дефекации, которые потом записываются в «Итоговую
Отсутствует 12
таблицу оценки степени нарушений» (табл. 2).
Обычные (5–8 раз в сутки) 0
При подсчете баллов выявляют 3 степени нарушения,
в зависимости от чего назначаются соответствующее ле- 2. Мочеиспускание Учащенные (более 8) 2
чение или дальнейшая диагностика нарушений [2]. И 2, и по частоте Редкие (менее 5) 4
3-я степени нарушений требуют дальнейшего обследова- Отсутствуют 6
ния для выявления возможных пороков развития спин- 1 раз не каждый день 2
ного мозга и проведения нейрофизиологических, уроло-
1 раз каждый день 4
гических и проктологических исследований. Императивное
(при позыве) Несколько раз в день
Проведение более детального обследования, а именно не систематически
6
электронейромиографии мышц тазового дна, реопельви-
Несколько раз каждый день 8
ографии, уродинамических исследований позволяет выя-
вить вид и форму нарушения и определиться с тактикой 3. Недержание 1 раз не каждый день 2
мочи
лечения. 1 раз каждый день 4
При напряжении
Выявление нарушения мочеиспускания при проведе- (кашель, смех) Несколько раз в день
6
нии урофлоуметрии и по анализу дневников мочеиспу- не систематически
скания неангиологического генеза может быть купиро- Несколько раз каждый день 8
вано назначением терапии по принципу биологической Постоянное непроизвольное
Другое 12
обратной связи (БОС) в педиатрическом режиме под кон- подтекание мочи
тролем специалиста. Проводится данное лечение курсом Нет 0
по 10 процедур ежедневно продолжительностью 28 мин. 1 раз не каждый месяц 2
Режим состоит из чередования периодов мускульной ра- 4. Непроизвольное
мочеиспускание Несколько раз в месяц 4
боты и отдыха. После проведенного лечения купирует- во время ночного Несколько раз в неделю 6
ся спонтанное сокращение мышц тазового дна и фор- сна
1 раз каждую ночь 8
мируется направленное сокращение мышц, способствуя
увеличению объема мочевого пузыря путем снижения Несколько раз каждую ночь 10
внутрипузырного давления. После завершения курса ре- Дефекация
бенка выписывают домой с рекомендациями, которых не- Обычный, каждый день 0
обходимо придерживаться в дальнейшем. Обычный, не каждый день 2
1. Позыв
Патогенетическая картина развития нарушений моче- на дефекацию Эквивалент (боли или тяжесть в животе) 4
испускания может быть разнообразной и включать раз-
Отсутствует 6
личные причины развития патологии. Одной из причин
развития может быть нарушение трофики детрузора и Ежедневно 1 раз в день 0
сфинктера как при наполнении, так и при опорожне- 1 раз в 3 дня 2
Самостоятельная
нии. Данную картину можно выявить при проведении 1 раз в 4–6 дней 4
реопельвиографии на полный мочевой пузырь и по- Нет 6
сле опорожнения. Нарушение трофики детрузора мо-
2. Дефекация Диета 2
жет являться одной из причин нарушения опорожне-
Слабительные препараты
ния (следствием чего будет большой объем остаточной При или свечи
4
мочи) и наполнения (следствие – малые объемы мочи). целенаправленных
пособиях Очистительные клизмы 6
Нарушением может быть и повышение тонуса, и сниже-
Пассивная – удаление
ние тонуса стенки сосудов, что в обоих случаях приво- каловых масс пальцем
8
дит к нарушению трофики мышечного аппарата мочево-
Отсутствует 0
го пузыря.
Для купирования данных проблем детям назначают 1 раз не каждый день 2
182 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201680 Lecture
Таблица 2. Итоговая таблица оценки степени нарушений Рис. 2. Сеанс лазерной терапии: a – воздействие в проекции мочевого
Table 2. The final table for assessing the degree of violations пузыря; b – воздействие на область meatus.
Fig. 2. Session of laser therapy: a - impact in the projection of the bladder;
Оценка степени нарушения для стандартизации результатов обследования
b - impact on the meatus area.
1-я степень – балл для мочеиспускания 0–10,
Сумма баллов для оценки
балл для дефекации 0–8,
мочеиспускания
сумма баллов – 0–18
Степень нарушений
шенной рецепторной активности появляется повышение чать в себя последовательность для укрепления как фа-
тонуса указанных структур. Применение α-блокаторов, зических, так и тонических мышц. Самый известный
в частности доксазозина (Кардура), способствует гипо- комплекс упражнений для укрепления мышц тазово-
тензивному, сосудорасширяющему и антисклеротиче- го дна – упражнения Кегеля, но данный комплекс об-
скому действию. От воздействия Кардуры наступает сни- ладает отрицательными качествами, а именно сложен
жение тонуса гладкомышечных клеток, что способствует как для понимания пациентами, особенно детьми, так
улучшению кровоснабжения. Детям до 10 лет назначают и для выполнения упражнений. У детей с миелодиспла-
по 0,0005 мг, старше 10 лет – по 0,001 мг утром. Макси- зией часто поражены тазобедренные суставы, поэто-
мальная концентрация препарата в крови наступает че- му разработка упражнений для этой группы больных
рез 2 ч после приема, выводится через 22 ч. Курс лечения затруднена. Кроме того, каждый комплекс должен да-
составляет 1 мес [3]. вать ощутимый эффект, формируя у пациентов мотива-
При нарушении ангиологического генеза хорошо себя цию, которая будет поддерживать интерес к занятиям.
зарекомендовал метод, направленный на изменение ре- На базе филиала №2 ГБУЗ «ДКБ №9 им. Г.Н. Сперанско-
гионарного кровообращения, а именно НИЛИ на область го» разработаны реабилитационные методики лечебной
мочевого пузыря. Методика лечения разработана и при- физкультуры для больных с патологией нервной систе-
меняется с положительным эффектом. Одним из аппара- мы, опорно-двигательного аппарата и патологией мышц
тов, которые широко применяются в практике, является тазового дна. Эффективность реабилитации оценивает-
«Рикта» в различных модификациях. Воздействие прово- ся повышением качества жизни таких больных. Данный
дят непосредственно на мочевой пузырь детям 3–5 лет в метод реабилитации основан на таком рычаге воздей-
течение 30 с, 6–8 лет – 60 с, детям 9 лет и старше – в тече- ствия, как спорт, а именно самбо. Данный вид борь-
ние 120 с. Также лечение проводят воздействием на рефе- бы способствует развитию мышечной силы, повыше-
рентные точки в течение 5–10 с в зависимости от возрас- нию самооценки, позитивного настроения и желания
та ребенка (рис. 2) [4]. самоусовершенствоваться. Использование упражне-
Часто нарушение носит комбинированный харак- ний благотворно влияет на развитие силы мышц, а так-
тер и сочетает в себе как незрелость рефлекторной дуги, же стимуляцию коры головного мозга, расширяя зоны
так и ангиологическую составляющую. В данной ситуа- контролирующих областей коры и образуя новые ассо-
ции применяют лечение методом НИЛИ и БОС-терапии. циативные пути [6].
За счет применения лазерного излучения перед сеансом Применимы также методики лечебной физкультуры,
БОС-терапии повышается эффективность лечения, так используемые при различных патологиях опорно-дви-
как на фоне улучшения кровоснабжения данного регио- гательного аппарата и мочевой системы. Начинаются
на активизация рефлексов происходит лучше и быстрее, все комплексы с дыхательной гимнастики, так как пра-
эффект от лечения долговременный или нарушение мо- вильное дыхание – основа хорошей работы организма
чеиспускания купируется. Проводят 10 сеансов. В начале и продуктивности упражнений. Надо проводить реаби-
каждого сеанса на наполненный мочевой пузырь прово- литационное лечение по разработанным методикам при
дят воздействие лазерным излучением, последователь- пиелонефрите, уролитиазе, парапарезах, гидроцефалии,
но меняя частоту. Начинают с частоты 5 Гц, доводя ее до травмах позвоночника с повреждением спинного мозга,
1000 Гц, время каждого воздействия – 5 мин при мощ- косолапости [7].
ности 5 мВт. После воздействия лазером проводят се- Исход лечения во многом зависит от качества прове-
анс БОС-терапии в режиме StimBio в течение 25–30 мин. денной реабилитации, задача которой настроить орга-
Результатом лечения является увеличение сенсорных мо- низм на правильную работу.
чеиспусканий в сутки, эффективного объема, восстанов-
ление резервуарной и эвакуаторной функции мочевого Заключение
пузыря [5]. Как показывает практика, правильно проведенная
В удержании мочи и опорожнении большую роль диагностика и выявленная основная патологическая
играет тазовая диафрагма, состоящая из поперечно- картина позволяют назначить и провести лечение, ко-
полосатой мускулатуры. Укрепление мышц тазового торое поможет пациенту преодолеть его недуг. В насто-
дна возможно только при помощи лечебной физкуль- ящее время нейрогенная дисфункция мочевого пузы-
туры. Комплекс для укрепления мышц должен вклю- ря является наименее изученной проблемой, которая
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184. 183
Лекция https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201680
OMNIDOCTOR.RU
184 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 180–184.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201547
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ключевые слова: грязный дерматоз Дункана, грязеподобные дерматозы, terra firma-forme dermatosis, COVID-19
Для цитирования: Уфимцева М.А., Бочкарев Ю.М., Ефимова М.С., Николаева К.И., Галиуллина Д.Ф., Иванова А.А. Семейный случай грязного дерматоза Дункана.
Клинический случай. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:185–187. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201547
CASE REPORT
A familial case of Duncan's dirty dermatosis. Case report
Marina A. Ufimceva, Jurii M. Bochkarev, Maria S. Efimova, Kristina I. Nikolaeva, Diana F. Galiullina, Anna A. Ivanova*
Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia
Abstract
Terra firma-forme dermatosis (TFFD) belongs to the group of dirty-like dermatoses. The disease was described in 1987, but the etiology and pathogenesis are still
insufficiently understood. The true incidence and prevalence of TFFD isn`t clear, there are few publications devoted to this disease. TFFD is clinically manifested by rashes
that visually resemble dirt, which can persist for a long time despite the patient's compliance with hygiene standards. There are separate reports on the connection
of TFFD with other skin diseases, as well as somatic pathology and malignant neoplasms. The article provides a review of the literature demonstrate two clinical
cases of TFFD in children from the same family, draws attention to the development of TFFD after suffering a new coronavirus infection. The article is of interest to
dermatovenerologists, family doctors and pediatricians.
Keywords: Duncan's dirty dermatosis, dirty-like dermatoses, terra firma-forme dermatosis, COVID-19
For citation: Ufimceva MA, Bochkarev JuM, Efimova MS, Nikolaeva KI, Galiullina DF, Ivanova AA. A familial case of Duncan's dirty dermatosis. Case report. Pediatrics.
Consilium Medicum. 2022;2:185–187. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201547
Г
рязный дерматоз Дункана (terra firma-forme Истинная распространенность и заболеваемость ГДД
dermatosis – ГДД) – хронический доброкачествен- на сегодняшний день неизвестны. Ретроспективная оцен-
ный дерматоз неизвестной этиологии, клинически ка историй болезни пациентов с подтвержденным диа-
проявляющийся гиперпигментированными высыпания- гнозом ГДД показала, что заболевание чаще встречается
ми, напоминающими несмытую грязь [1, 2]. среди детей и лиц женского пола [5].
В 1987 г. W. Dunkan и соавт. впервые представили дан- Этиология заболевания остается неясной [1, 5]. В осно-
ные о легко диагностируемом, но редко встречающемся ве патогенеза лежит ретенционный гиперкератоз. Неупо-
заболевании. В своей статье они сообщили о случаях гря- рядоченно накопленные кератиноциты, соединяясь с
зеподобных высыпаний у детей, выявленных за 10-летний кожным салом, грязью и микроорганизмами, формируют
период [2, 3]. Словосочетание terra firma в переводе с ла- характерную клиническую картину [2, 6]. В качестве про-
тинского означает «сухая земля». Свое название дерматоз воцирующих факторов упоминаются ультрафиолетовое
получил благодаря клинической картине, визуально на- излучение, а также использование топических средств,
поминающей несмытую грязь, засохшую землю [4]. содержащих мочевину [7].
Информация об авторах / Information about the authors
*
Иванова Анна Алексеевна – клин. ординатор каф. дерматовенерологии *
Anna A. Ivanova – Clinical Resident, Ural State Medical University.
и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВО УГМУ. ORCID: 0000-0001-8555-7462 E-mail: annaklepikova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8555-7462
Уфимцева Марина Анатольевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. Marina A. Ufimceva – D. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University.
дерматовенерологии и безопасности жизнедеятельности, проректор ORCID: 0000-0002-4335-9334
по научно-исследовательской и клинической работе ФГБОУ ВО УГМУ,
врач высшей квалификационной категории. ORCID: 0000-0002-4335-9334
Бочкарев Юрий Михайлович – канд. мед. наук, доц., доц. каф. Jurii M. Bochkarev – Cand. Sci. (Med.), Ural State Medical University.
дерматовенерологии и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВО УГМУ. ORCID: 0000-0001-6298-7216
ORCID: 0000-0001-6298-7216
Ефимова Мария Сергеевна – преподаватель каф. дерматовенерологии Maria S. Efimova – Lecturer, Ural State Medical University.
и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВО УГМУ. ORCID: 0000-0002-3295-6686 ORCID: 0000-0002-3295-6686
Николаева Кристина Игоревна – канд. мед. наук, доц. каф. Kristina I. Nikolaeva – Cand. Sci. (Med.), Ural State Medical University.
дерматовенерологии и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВО УГМУ. ORCID: 0000-0002-5879-2018
ORCID: 0000-0002-5879-2018
Галиуллина Диана Фаритовна – клин. ординатор каф. дерматовенерологии Diana F. Galiullina – Clinical Resident, Ural State Medical University
и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВО УГМУ
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 185–187. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 185–187. 185
Клинический случай https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201547
По мнению Ç. Nurşad и соавт., ГДД может быть ассо- Рис. 1. Грязеподобные высыпания на коже шеи и туловища,
циирован с такими заболеваниями, как атопический пациентка Д.
дерматит, ксероз кожи, гипотиреоз, остеосаркомы, хро- Fig. 1. Mud-like rashes on the skin of the neck and trunk, patient D.
нический миелоидный лейкоз [5]. Т. Greywal и соавт. ука-
зывают на развитие ГДД у пациентов пожилого и старче-
ского возраста с меланомой и немеланомным раком кожи
в анамнезе [2]. В настоящее время патогенетическая связь
с системной патологией достоверно не подтверждена, но
важно помнить о возможной коморбидности. По нашему
мнению, пациенты с ГДД нуждаются в динамическом на-
блюдении и обследовании.
При обращении к врачу пациенты предъявляют ж алобы
на кожные высыпания, которые визуально напоминают
несмытую грязь, но не удаляются при гигиенических про-
цедурах. Высыпания не сопровождаются субъективными
ощущениями, доставляя лишь эстетический дискомфорт.
Кожный процесс при ГДД, как правило, симметрич-
ный, преимущественно вовлекаются области шеи, лица,
туловища. Сыпь мономорфна, представлена пятнами и па-
пулами различного размера и формы коричневого цвета с
серым оттенком, четкими границами и шероховатой, па-
пилломатозной поверхностью, склонными к слиянию [5, 8].
Для подтверждения диагноза используется проба с 70%
изопропиловым или этиловым спиртом (SMART – Skin
modified by alcohol rubbing test). Пораженный участок
протирают тампоном, смоченным в растворе 70% изо-
пропилового спирта, что приводит к полному очищению расте 1 года, на момент приема – ремиссия больше года),
кожи от высыпаний [6–8]. хронический энтероколит (жалобы на постоянный пе-
В качестве вспомогательного метода диагностики мо- нистый слизистый стул, не дообследована, диагноза нет,
жет быть использовано дерматоскопическое исследова- лечение не получает), задержка физического и психо-
ние. Для дерматоскопической картины ГДД характерны моторного развития. Ранее неоднократно обращались к
расположенные в виде мозаики коричневые многоуголь- дерматовенерологу по поводу бактериальных инфекций
ные пластины, напоминающие «булыжную мостовую», кожи (интертригинозное импетиго). Детский сад не посе-
а также перифолликулярная гиперпигментация [8]. При щает. Простудными заболеваниями болеет редко.
осмотре с помощью лампы Вуда очаги имеют мелово- Данные объективного осмотра. Состояние удовлетвори-
белое свечение [7]. тельное, положение активное, сознание ясное. Температура
Гистологическая картина ГДД характеризуется акан- тела 36,6°С. Status specialis. Кожный процесс распространен-
тозом, папилломатозом, выраженным пластинчатым ный, симметричный, локализован на коже передней поверх-
гиперкератозом, однако для постановки диагноза гисто- ности шеи, груди и спины, представлен множественными
логическое исследование не требуется и при типичной сливающимися между собой пятнами грязно-серо-корич-
клинической картине проводиться не должно [7, 8]. невого цвета, с шероховатой поверхностью и четкими гра-
Дифференциальную диагностику проводят с эпидер- ницами, образующими сетчатый рисунок (рис. 1).
мальным невусом, разноцветным лишаем, черным акан- При проведении диагностической пробы с 70% изопро-
тозом, дерматозом neglecta, вульгарным ихтиозом, фол- пиловым спиртом очаги полностью удалились.
ликулярным дискератозом Дарье [7–9].
Терапия ГДД включает очищение кожи 70% изопропи- Клинический случай №2
ловым или этиловым спиртом, для удаления чешуек ис- На первичный прием к врачу дерматовенерологу об-
пользуют кератолитические средства. Учитывая прово- ратилась мать с пациентом М. 6 лет (брат пациентки Д.)
цирующее воздействие ультрафиолета, рекомендуется с жалобами на высыпания в височных областях, визуаль-
регулярное использование солнцезащитных средств [10]. но напоминающими несмытую грязь. Пациента высыпа-
ния субъективно не беспокоили, изменений в поведении,
Клинический случай №1 нарушений сна не отмечалось.
На первичный прием к врачу дерматовенерологу обрати- Анамнез заболевания. Со слов матери, высыпания по-
лась мать с пациенткой Д. 4 лет с жалобами на высыпания на явились 2 нед назад, после перенесенной инфекции
коже спины, груди и шеи, визуально напоминающие несмы- COVID-19 (перенес легко, отмечался однократный подъ-
тую грязь. Ребенка высыпания субъективно не беспокоили, ем температуры), не смываются водой и мылом.
изменений в поведении, нарушений сна не отмечалось. Анамнез жизни. Семейный анамнез отягощен: у отца,
Анамнез заболевания. Со слов матери, высыпания поя- матери, сестры атопический дерматит. Сопутствующие
вились около года назад, водой и мылом не смываются. заболевания: атопический дерматит (диагностирован
Анамнез жизни. Семейный анамнез отягощен: у отца, в возрасте 2 лет, на момент осмотра – ремиссия больше
матери, брата атопический дерматит. Сопутствующие за- года). Ранее неоднократно обращались к дерматовенеро-
болевания: атопический дерматит (диагностирован в воз- логу по поводу поверхностных бактериальных инфекций
186 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 185–187. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 185–187.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201547 Case Report
кожи. Детский сад не посещает. Простудными заболева- Рис. 2. Грязеподобные высыпания на коже височных областей,
ниями болеет редко. пациент М.
Данные объективного осмотра. Состояние удовлетво- Fig. 2. Mud-like rashes on the skin of the temporal regions, patient M.
рительное, положение активное, сознание ясное. Темпе-
ратура тела 36,7°С. Status specialis. Кожный процесс ло-
кализованный, симметричный, локализуется на коже
височных областей справа и слева, представлен пятнами
грязно-серо-коричневого цвета с шероховатой поверхно-
стью и четкими границами, склонными к слиянию с об-
разованием причудливого рисунка (рис. 2).
При проведении диагностической пробы с 70% изопро-
пиловым спиртом очаги полностью удалились.
На основании клинико-анамнестических данных обоим
пациентам выставлен диагноз ГДД. Рекомендовано очище-
ние очагов с помощью спиртовых салфеток с последующим
использованием эмолентов и солнцезащитных средств.
Пациентам рекомендованы консультации педиатра с
целью клинического обследования и выявления сомати-
ческой патологии, оториноларинголога и стоматолога –
с целью выявления и санации очагов хронической инфек-
ции; пациентке Д. также рекомендована консультация
детского гастроэнтеролога для проведения расширенно- Информированное согласие на публикацию. Авторы
го обследования, установления диагноза и уточнения так- получили письменное согласие законных представителей
тики ведения. пациентов на анализ и публикацию медицинских данных
и фотографий.
Заключение Consent for publication. Written consent was obtained from
ГДД является легко диагностируемым, но редким дер- the patients for publication of relevant medical information
матозом. В настоящее время существуют данные, которые and all of accompanying images within the manuscript.
указывают на связь ГДД с другими заболеваниями кожи,
эндокринной патологией, злокачественными новообра- Литература/References
зованиями, поэтому столкнуться на приеме с ним могут 1. Stiube A, Jenni D, Wiederkehr L, et al. Terra Firme-Forme Dermatosis Diagnostic
не только дерматовенерологи, но и эндокринологи, он- Sign and Treatment: A Case Report. Case Rep Dermatol. 2019;11(1):108-12.
кологи, врачи общей практики, косметологи, педиатры, 2. Greywal T, Philip R. Terra Firma-forme dermatosis: A report of ten individuals with
терапевты. Осведомленность специалистов позволит не Duncan’s dermatosis and literature review. Dermatol Pract Concept. 2015;5(3):29-33.
только установить диагноз ГДД, но и провести полное 3. Dunkan WC, Tshen JA, Knox JM. Terra firma-forme dermatosis. Arch Dermatol.
клиническое обследование, что может способствовать 1987;123:567-9.
своевременной диагностике и адекватной терапии сома- 4. Erkek E, Sahin S, Dikicioglu E, Sezer E. Terra firma-forme dermatosis. Indian
тической патологии. J Dermatol. 201278(3):358-60.
5. Nurşad ÇA, Güler Ş, Demirci K, Isiyel E. Features of Terra Firma-Forme
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсут- Dermatosis. Ann Family Med. 2018;16(1):52-4.
ствие явных и потенциальных конфликтов интересов, 6. Costin A, Furtado C. Terra Firma-Forme Dermatosis. ACTA MED PORT.
связанных с публикацией настоящей статьи. 2020;33(5):350.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no 7. Ozturk Durmaz E. Chalk-white fluorescence under Wood light in a case of terra
competing interests. firma-forme dermatosis. Exp Clin Dermatol. 2021;46(1):165-6.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие сво- 8. Badaró BA, Diniz LM, Emerich PS. Terra firma-forme dermatosis: an
его авторства международным критериям ICMJE. Все ав- underdiagnosed condition. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2020;95(3):397-9.
торы в равной степени участвовали в подготовке публи- 9. Бассе Ф.Б., Гребенюк В.Н., Заторская Н.Ф., Пилявская С.О. Рецессивный
кации: разработка концепции статьи, получение и анализ Х-сцепленный ихтиоз. Клиническая дерматология и венерология.
фактических данных, написание и редактирование тек- 2019;18(1):27-30 [Basse FB, Grebenyuk VN, Zatorskaya NF, Pilyavskaya SO.
ста статьи, проверка и утверждение текста статьи. Recessive X-linked ichthyosis. Russian Journal of Clinical Dermatology and
Authors’ contribution. The authors declare the compliance Venereology. 2019;18(1):27-30 (in Russian)].
of their authorship according to the international ICMJE 10. Abdalla JE, Cruse A, Patel N, Brodell R. Terra Firma-Forme Dermatosis,
criteria. All authors made a substantial contribution to the Keratotic Form. SKIN The Journal of Cutaneous Medicine. 2019;3(3):212-4.
conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of
data for the work, drafting and revising the work, final approval Статья поступила в редакцию /
of the version to be published and agree to be accountable for The article received: 06.02.2022
all aspects of the work. Статья принята к печати /
Источник финансирования. Авторы декларируют от- The article approved for publication: 01.07.2022
сутствие внешнего финансирования для проведения ис-
следования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no
external funding for the exploration and analysis work. OMNIDOCTOR.RU
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 185–187. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 185–187. 187
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201545
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ORIGINAL ARTICLE
Clinical features of the course of Graves' disease in children
Nina V. Bolotova, Natalia Iu. Filina*, Vadim K. Polyakov, Sergei Iu. Aldashkin, Arina O. Fedotova
Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russia
Abstract
Aim. To evaluate the features of the course and treatment of Graves' disease in children at the present stage.
Materials and methods. Thirty two children diagnosed with Graves' disease aged 5.5 to 16.5 years were examined; 19 girls and 5 boys were admitted to the department for
the first time, 6 girls and 2 boys with relapses of the disease. The duration of the disease in these children ranged from 2 to 8 years, the number of relapses was from 2 to
4, the intervals for the onset of relapse of the disease ranged from 6 months to 2 years. The examination algorithm included the study of the anamnesis of life and disease,
the assessment of objective data. Thyroid ultrasound was performed on a GE Healthcare Medical Systems Vivid machine. The level of thyroid hormones was determined:
triiodothyronine, thyroxine, thyroid-stimulating hormone (TSH), the level of antibodies to the microsomal fraction with the IMMULITE 2000 XPi and ARCHTESTo2000SR kits
(Siemens, Abbott, Germany) and antibodies to the TSH receptor with the ARCHTESTo2000SR kits (Abbott, USA).
Results. During an objective examination, tachycardia was determined in all children, an increase in the thyroid gland was noted. Almost all children had eye symptoms.
The level of thyroid hormones was elevated in all children, both newly diagnosed and those admitted with a relapse of the disease. The level of TSH in all patients was
reduced. The antibody titer was high for both the microsomal fraction and the TSH receptor. All patients admitted for the first time were prescribed drug therapy with
thyreostatics. Three out of eight children with a recurrence of the disease were referred for radioactive iodine treatment and 1 for surgical treatment. The remaining four
children continued drug treatment with thyreostatics, due to the parents' disagreement with other methods of treatment.
Conclusion. Thus, despite the pronounced manifestations of Graves' disease, almost all children had a late diagnosis of the disease: from the moment the complaints
appeared to the diagnosis and start of treatment, it took from 4 months to 1 year. Initially, the children were treated and treated by specialists in various fields. Relapses
of the disease, as a rule, developed after discontinuation of therapy, either after the end of the recommended treatment period (2 years), or at different times, due to self-
cessation of treatment. In some patients, unreasonably long treatment with thyreostatics was noted, despite the development of: 3–4 relapses of the disease and the
ineffectiveness of conservative therapy.
188 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201545 Original Article
Алдашкин Сергей Юрьевич – ассистент каф. пропедевтики детских Sergei Iu. Aldashkin – Аssistant, Razumovsky Saratov State Medical University.
болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «СГМУ E-mail: s.aldashkin@mail.ru; ORCID: 0000-0003-0986-1811;
им. В.И. Разумовского». E-mail: s.aldashkin@mail.ru; ORCID: 0000-0003-0986-1811; SPIN code: 9325-2354
SPIN-код: 9325-2354
Федотова Арина Олеговна – студентка педиатрического фак-та Arina O. Fedotova – Student, Razumovsky Saratov State Medical University.
ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского». E-mail: fortuna-505@mail.ru; E-mail: fortuna-505@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1357-1203
ORCID: 0000-0002-1357-1203
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191. 189
Оригинальная статья https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201545
связывали с каким-либо стрессовым фактором (переход в после окончания терапии тиреостатиками. У 2 детей – че-
другую школу, конфликт с преподавателем). рез 6 и 8 мес после самостоятельного прекращения лече-
При объективном обследовании установлено, что фи- ния тиреостатиками. У 1 ребенка БГ протекала в сочетании
зическое развитие у детей среднее, у 1 ребенка отмечалось с сахарным диабетом 1-го типа, у другого наряду с БГ через
повышение массы тела. Половое развитие соответство- 5 лет лечения диагностирован рассеянный склероз.
вало возрасту. У всех (100%) детей отмечалась тахикар-
дия. У 32% – увеличение пульсового давления. SDS (стан- Обсуждение
дартное отклонение) индекса массы тела этих пациентов По данным специальной литературы, 80–85% случаев
находилось в пределах нормы. ЩЖ увеличена, мягко- синдрома тиреотоксикоза, диагностируемого во всем мире,
эластичной консистенции, у 6 (19%) детей деформиро- вызвано БГ [9]. В США и Англии частота новых случаев
вала переднюю поверхность шеи. Экзофтальм (симптом этой патологии варьирует от 30 до 200 случаев на 100 тыс.
Дальримпля) регистрировался у 10 (31%) пациентов, из населения в год, соотношение больных женщин к мужчи-
них двусторонний – у 9, односторонний – у 1 ребенка. нам составляет 7:1 [10]. БГ относится к системным аутоим-
Усиленная пигментация век (симптом Еллинека–Телле) мунным заболеваниям. В патогенезе БГ основное значение
определялся у 18 (56%) детей, припухлость век (симптом придается образованию стимулирующих антител к рТТГ.
Зенгера–Энрота) – у 19 (59%). Недостаточность конвер- Эти антитела связываются с рТТГ, приводят его в активное
генции или потеря способности фокусировать на близ- состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады
ком расстоянии (симптом Мебиуса) – 10 пациентов (31%). циклического аденозинмонофосфата и фосфоинозитолов),
Отставание верхнего века от лимба при движении глаз которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобо-
книзу (симптом Грефе) регистрировалось у 16 (50%) детей. ждение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию ти-
Тремор закрытых век (симптом Розенбаха) – у 24 (75%), роцитов. В результате развивается синдром тиреотоксико-
редкое мигание (симптом Штельвага) – у 23 (72%). за, доминирующий в клинической картине БГ [11].
Уровень гормонов при поступлении повышен у всех детей, ДТЗ относят к мультифакторным заболеваниям. Наря-
как впервые выявленных, так и поступивших с рецидивом за- ду с этнически ассоциированной генетической предрас-
болевания. Медиана Т3св составила 10,6 [4,3; 17,0] пмоль/л, положенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3
Т4св – 46,4 [32,1; 71,5] пмоль/л. Уровень ТТГ у всех па- и -DQA1*0501 у европейцев) немаловажное значение име-
циентов снижен, медиана – 0,01 [0,01; 1,7] мкМЕ/мл. ет психоэмоциональное напряжение [11, 12]. Обсужда-
Титр антител оказался высоким как к микросомаль- ется значение инфекционных и стрессорных факторов.
ной фракции – медиана 722 [370; 1000] Е/л, так и к рТТГ – Обнаружена временная взаимосвязь между манифестаци-
медиана 8,2 [4,9; 20,6] МЕ/л. ей заболевания и потерей близкого человека. В частности,
Ультразвуковое исследование ЩЖ: нормальный объ- по результатам проведенных научно-исследовательских
ем ЩЖ лишь у 1 (3%) ребенка, увеличение объема ЩЖ работ некоторые ученые выдвигают теорию «молекуляр-
на 100–200% – у 14 (44%) детей, увеличение объема ЩЖ ной мимикрии» между антигенами ЩЖ, ретробульбар-
на 200–300% – у 12 (37%), увеличение объема ЩЖ бо- ной клетчаткой и рядом стресс-протеинов и антигенов
лее 300% – 5 (16%). Медиана объема ЩЖ составила бактерий (Yersinia enterocolitica) [11]. БГ клинически прояв-
19,8 [18,0; 24,6] см3. Эхоструктура ЩЖ гипоэхогенная или ляется диффузным поражением ЩЖ с развитием синдро-
гетерогенная, определялся усиленный кровоток. Офталь- ма тиреотоксикоза и экстратиреоидной патологии (ЭОП,
мопатия диагностирована в 10 (31%) случаях. претибиальная микседема, акропатия и т.д.). Одновремен-
Всем пациентам с диагнозом БГ, поступившим впер- ное сочетание всех компонентов системного аутоиммун-
вые, назначалась медикаментозная терапия тиреоста- ного процесса диагностируют относительно редко, таким
тиками, как правило, тиамазолом по схеме «блоки- образом, их определение необязательно для постановки ди-
руй» (медиана начальной дозы: 0,45 [0,22; 0,55] мг/кг в агноза. У детей ДТЗ развивается в основном остро. Первые
с утки). При наличии выраженной тахикардии 9 (28%) де- симптомы – повышенная нервозность и двигательная ак-
тям назначался пропранолол (медиана начальной дозы тивность, дрожание, особенно хореоидные подергивания
0,89 [0,49; 0,97] мг/кг в сутки). Через 3–4 нед на фоне ти- головы и мышц лица. Более характерным для детей явля-
реостатической терапии у всех детей наблюдалось сниже- ется диффузное увеличение ЩЖ, узлы встречаются край-
ние Т4 до нормальных значений, что определяло умень- не редко. Более часто по сравнению со взрослыми наблю-
шение дозы тиреостатиков и выписку из стационара под дается экзофтальм. У детей отмечаются прогрессирующая
наблюдение участкового эндокринолога, предполагающе- потеря массы тела, а также выраженная кардиальная сим-
го дальнейшее снижение дозы тиреостатиков до поддер- птоматика без мерцательной аритмии и недостаточности
живающей (5–2,5 мг). кровообращения. Электрокардиография выявляет замед-
Из 8 детей, поступивших с рецидивом заболевания, 4 ре- ление предсердно-желудочковой проводимости (удлине-
бенка получали схему «блокируй и замещай», стаж заболе- ние интервала P-Q) [13]. Эти данные согласуются с нашими
вания – 4–8 лет, рецидивов у 2 пациентов – 3, у других 2 де- исследованиями: у детей отмечались тахикардия, повы-
тей – 4. Из них 3 направлены на лечение радиоактивным шенная нервозность, эмоциональная лабильность, раздра-
йодом и 1 – на хирургическое лечение (тотальная тиреои- жительность, чувство сердцебиения, утолщение в области
дэктомия). Остальные 4 пациента находились на схеме ле- шеи, утомляемость, плаксивость, слабость, потеря массы
чения «блокируй», стаж заболевания – 1–2 года. Им про- тела, потливость, экзофтальм, головокружение, повышение
должено медикаментозное лечение тиреостатиками в температуры, повышение артериального давления, дрожь в
связи с несогласием родителей на проведение других мето- теле. Несмотря на эти симптомы, чаще всего первоначально
дов лечения. У 6 детей первый рецидив заболевания насту- с детьми обращались к разным специалистам – педиатрам,
пал, как правило, через 2 года лечения, практически сразу неврологам, кардиологам.
190 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201545 Original Article
По данным нашего исследования, рецидивы заболева- All authors made a substantial contribution to the conception of
ния возникли у 8 (25%) детей, имеющих стаж заболевания the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work,
от 6 мес до 8 лет. Во многих ретроспективных и проспек- drafting and revising the work, final approval of the version to be
тивных исследованиях изучались факторы, предсказы- published and agree to be accountable for all aspects of the work.
вающие ремиссию и рецидив у детей с БГ. Однако ника- Источник финансирования. Авторы декларируют от-
ких стабильных прогностических факторов не выявлено. сутствие внешнего финансирования для проведения ис-
В нашем исследовании рецидив в основном связан либо с следования и публикации статьи.
окончанием рекомендуемого срока лечения – 2 года, либо Funding source. The authors declare that there is no
с самостоятельным прекращением лечения. Радикальные external funding for the exploration and analysis work.
методы лечения должны приниматься во внимание у де- Информированное согласие на публикацию. Авторы
тей, когда медикаментозное лечение не удалось. Решение о получили письменное согласие законных представителей
радикальном лечении требует не только учета различных пациента на анализ и публикацию медицинских данных.
выявленных прогностических факторов, но и учета ба- Consent for publication. Written consent was obtained from
ланса между индивидуальными рисками и пользой в за- the patient for publication of relevant medical information.
висимости от фона заболевания и клинического течения.
Для БГ на современном этапе характерны поздняя диа- Литература/References
гностика заболевания и несвоевременное выявление ран- 1. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Панфилова Е.А. Аналитический обзор результатов
мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных
них признаков ЭОП [14]. Это согласуется и с полученными заболеваний у населения Российской Федерации за период 2009–2018 гг. Проблемы
нами данными. Вероятность стойкой ремиссии у больных эндокринологии. 2021;67(2):10-9 [Troshina EA, Platonova NM, Panfilova EA. Analytical
может быть повышена при длительном пребывании в эути- review of the results of monitoring the main epidemiological characteristics of iodine
deficiency diseases in the population of the Russian Federation for the period 2009–2018.
реоидном состоянии [15]. При длительном лечении пациен- Problems of endocrinology. 2021;67(2):10-9 (in Russian)]. DOI:10.14341/probl9308
тов важно использовать минимально возможную дозу ан- 2. Шилин Д.E. Диффузный токсический зоб у детей: анализ заболеваемости на
титиреоидных препаратов, чтобы увеличить вероятность йоддефицитных территорих Российской Федерации. Проблемы эндокринологии.
2001;47(6):19-22 [Shilin DE. Diffuse toxic goiter in children: analysis of morbidity in
ремиссии и свести к минимуму риск побочных эффектов [16]. iodine-deficient territories of the Russian Federation. Problems of Endocrinology.
В большинстве случаев наибольшее клиническое значение 2001;47(6):19-22 (in Russian)]. DOI:10.14341/probl11731
при ДТЗ имеет поражение ЩЖ. ДТЗ может сочетаться с дру- 3. Rivkees SA. Pediatric Graves' disease: controversies in management. Horm Res Paediatr.
2010;74(5):305-11. DOI:10.1159/000320028
гими аутоиммунными эндокринными заболеваниями. 4. Kaguelidou F, Carel JC, Léger J. Graves' disease in childhood: advances in management
with antithyroid drug therapy. Horm Res. 2009;71(6):310-7. DOI:10.1159/000223414
Заключение 5. McCormack S, Mitchell DM, Woo M, et al. Radioactive iodine for hyperthyroidism in children
and adolescents: referral rate and response to treatment. Clin Endocrinol (Oxf).
Таким образом, несмотря на выраженные проявления 2009;71(6):884-91. DOI:10.1111/j.1365-2265.2009.03565.x
БГ, практически у всех детей отмечалась поздняя диагно- 6. Cooper DS. Antithyroid drugs in the management of patients with Graves' disease: an
стика заболевания: с момента появления жалоб до по- evidence-based approach to therapeutic controversies. J Clin Endocrinol Metab.
2003;88(8):3474-81. DOI:10.1210/jc.2003-030185
становки диагноза и начала лечения проходило от 4 мес 7. Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. Predictors of autoimmune hyperthyroidism relapse
до 1 года. Первоначально дети лечились у специалистов in children after discontinuation of antithyroid drug treatment. J Clin Endocrinol Metab.
различного профиля. Рецидивы заболевания, как прави- 2008;93(10):3817-26. DOI:10.1210/jc.2008-0842
8. Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В. от имени экспертов. Клинические
ло, развивались после отмены терапии, либо после оконча- рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у
ния рекомендуемого срока лечения (2 года), либо в разные детей и подростков. Системные гипертензии. 2020;17(2):7-35 [Aleksandrov AA,
сроки, в связи с самостоятельным прекращением лечения. Kislyak OA, Leont'eva IV on behalf of the experts. Clinical guidelines. Diagnosis, treatment
and prevention of arterial hypertension in children and adolescents. Systemic hypertension.
У части больных отмечалось неоправданно длительное 2020;17(2):7‑35 (in Russian)]. DOI:10.26442/2075082X.2020.2.200126
лечение тиреостатиками, несмотря на развитие 3–4 реци- 9. Петунина Н.А., Трухина Л.В., Мартиросян Н.С. Болезнь Грейвса: современный
дивов заболевания и неэффективность консервативной взгляд на вопросы лечения. Эффективная фармакотерапия. 2011;48:24‑9
[Petunina NA, Trukhina LV, Martirosyan NS. Graves' disease: a modern view on the
терапии. БГ относится к тяжелым заболеваниям, требу- issues of treatment. Effective pharmacotherapy. 2011;48:24‑9 (in Russian)].
ющим постоянного длительного наблюдения и своевре- 10. Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Диффузный токсический зоб. Клиническая медицина.
менного изменения тактики лечения. 2017;95(9):780-8 [Pashentseva AV, Verbovoy AF. Diffuse toxic goiter. Clinical medicine.
2017;95(9):780-8 (in Russian)].
11. Фадеев В.В. Диагностика и лечение болезни Грейвса. Медицинский совет. 2014;4:44‑9
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсут- [Fadeev VV. Diagnosis and treatment of Graves' disease. Medical Council. 2014;4:44-9
ствие явных и потенциальных конфликтов интересов, (in Russian)].
12. Дедов И.И., Трошина Е.А., Антонова С.С., и др. Аутоиммунные заболевания
связанных с публикацией настоящей статьи. щитовидной железы: состояние проблемы. Проблемы эндокринологии. 2002;48(2):6-13
Disclosure of interest. The authors declare that they have no [Dedov II, Troshina EA, Antonova SS, et al. Autoimmune thyroid diseases: state of the
competing interests. problem. Problems of Endocrinology. 2002;48(2):6-13 (in Russian)]. DOI:10.14341/probl11500
13. Безлепкина О.Б. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие сво- лечению болезни Грейвса у детей. Проблемы эндокринологии. 2014;60(3):59-68
его авторства международным критериям ICMJE. Все ав- [Bezlepkina OB. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of Graves'
торы в равной степени участвовали в подготовке публи- disease in children. Problems of endocrinology. 2014;60(3):59-68 (in Russian)].
14. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия: реальность и перспективы.
кации: разработка концепции статьи, получение и анализ Офтальмологические ведомости. 2012;5(2):31-4 [Brovkina AF. Endocrine ophthalmopathy:
фактических данных, написание и редактирование тек- reality and prospects. Ophthalmological records. 2012;5(2):31‑4 (in Russian)].
ста статьи, проверка и утверждение текста статьи. 15. Laurberg P. Remission of Graves' disease during anti-thyroid drug therapy. Time to
reconsider the mechanism? Eur J Endocrinol. 2006;155(6):783-6. DOI:10.1530/eje.1.02295
Authors’ contribution. The authors declare the compliance of 16. Rivkees SA. Controversies in the management of Graves' disease in children. J Endocrinol
their authorship according to the international ICMJE criteria. Invest. 2016;39(11):1247-57. DOI:10.1007/s40618-016-0477-x
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 188–191. 191
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201544
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Аннотация
Увеит, ассоциированный с ювенильными артритами, может осложниться катарактой, отеком сетчатки, глаукомой, что несет потенциальный риск инвалидиза-
ции ребенка по органу зрения. Около 25–40% пациентов демонстрируют недостаточную эффективность проводимой стандартной антиревматической терапии,
что требует подключения генно-инженерной биологической терапии. Согласно протоколам, препаратом выбора при ювенильном артрите, ассоциированном
с увеитом, является адалимумаб, показавший высокую эффективность во многих исследованиях. Однако некоторые пациенты со временем перестают «от-
вечать» на терапию, что ставит вопрос о «переключении» на другой генно-инженерный биологический препарат (ГИБП). В нашей статье представлен случай
тяжелого течения с ранним дебютом ювенильного идиопатического артрита, ассоциированного с увеитом. В связи с недостаточной эффективностью базисной
монотерапии метотрексатом, а также топическими глюкокортикоидами, к терапии через год от дебюта заболевания подключен ГИБП адалимумаб. В течение
последующих 5 лет ребенок находился на данной терапии с обострениями увеита около 1–2 эпизодов в год. В дальнейшем увеит стал непрерывно рецидиви-
ровать, что поставило вопрос о развитии вероятной резистентности к адалимумабу и смене ГИБП. Девочка переведена на голимумаб, представляющий собой
человеческое моноклональное антитело, способное связываться с фактором некроза опухоли α. Данный препарат применяется для лечения ювенильного
идиопатического артрита с 2017 г. для детей с массой тела 40 кг и выше, а после завершения мультицентрового исследования GO-KIDS он зарегистрирован для
детей с 2-летнего возраста. По данным ряда исследований, голимумаб показал свою эффективность в отношении активности увеита у пациентов с артритами,
в том числе и в детском возрасте. В целом вопросы переключения ГИБП в случаях неэффективности терапии препаратами 1-й линии являются очень акту-
альной проблемой детской ревматологии. В нашем случае переключение на ГИБП голимумаб привело к положительному эффекту в отношении активности
ревматоидного увеита и индуцированию ремиссии суставного синдрома.
Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит, увеит, генно-инженерная биологическая терапия, адалимумаб, голимумаб
Для цитирования: Галстян Л.А., Вербицкий М.В., Полянская А.В., Чебышева С.Н., Кудряшова М.А., Батырева О.В., Тихая М.И., Жолобова Е.С. Опыт переключения
генно-инженерной терапии у пациентки с ювенильным идиопатическим артритом и увеитом. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:192–196.
DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201544
CASE REPORT
Experience of switching biological therapy in a patient
with juvenile idiopathic arthritis and uveitis. Case report
Lelia A. Galstian*, Maksim V. Verbitsky, Angelina V. Polyanskaya, Svetlana N. Chebysheva, Mariya A. Kudryashova, Oksana V. Batyreva,
Margarita I. Tikhaya, Elena S. Zholobova
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Abstract
Uveitis associated with juvenile arthritis can be complicated by cataracts, retinal edema, and glaucoma, which carries a potential risk of disability in the child's organ of
vision. Approximately 25–40% of patients demonstrate insufficient effectiveness of the ongoing standard antirheumatic therapy, which requires the inclusion of genetically
engineered biological therapy. According to the protocols, the drug of choice for juvenile arthritis associated with uveitis is adalimumab, which has shown high efficacy
in many studies. However, some patients stop “responding” to therapy over time, which raises the question of “switching” to another genetically engineered biological
drug (GЕBD). Our article presents a case of severe course with an early onset of juvenile idiopathic arthritis associated with uveitis. Due to the insufficient effectiveness
of basic monotherapy with methorexate, as well as topical glucocorticoids, adilimumab was added to therapy a year after the onset of the disease. Over the next 5 years,
the child was on this therapy with exacerbations of uveitis about 1–2 episodes per year. Subsequently, uveitis began to continuously recur, which raised the question of
the development of probable resistance to adalimumab and the change of GEBD. The girl was switched to golimumab, which is a human monoclonal antibody that can
bind to tumor necrosis factor-α. This drug has been used for the treatment of juvenile idiopathic arthritis since 2017 for children weighing 40 kg and above, and after the
completion of the multicenter GO-KIDS study, it is registered for children from 2 years of age. According to a number of studies, golimumab has shown its effectiveness in
relation to the activity of uveitis in patients with arthritis, including those in childhood. In general, the issues of switching GEBD in cases of ineffective therapy with first-line
drugs are a very urgent problem in pediatric rheumatology. In our case, switching to the GIBP golimumab resulted in a positive effect on the activity of rheumatoid uveitis
and induction of remission of the articular syndrome.
192 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201544 Case Report
Полянская Ангелина Валерьевна – канд. мед. наук, доц. каф. детских Angelina V. Polyanskaya – Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State
болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Medical University (Sechenov University). E-mail: meleshkina.angel@mail.ru;
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ORCID: 0000-0002-4125-0335
E-mail: meleshkina.angel@mail.ru; ORCID: 0000-0002-4125-0335
Чебышева Светлана Николаевна – канд. мед. наук, доц. каф. детских Svetlana N. Chebysheva – Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical
болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова University (Sechenov University). E-mail: svetamma@gmail.com;
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ORCID: 0000-0001-5669-4214
E-mail: svetamma@gmail.com; ORCID: 0000-0001-5669-4214
Кудряшова Мария Алексеевна – канд. мед. наук, ассистент каф. детских Mariya A. Kudryashova – Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical
болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова University (Sechenov University). ORCID: 0000-0001-7275-4344
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).
ORCID: 0000-0001-7275-4344
Батырева Оксана Владимировна – канд. мед. наук, врач-ревматолог, Oksana V. Batyreva – Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical
зав. детским ревматологическим отд-нием УДКБ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ University (Sechenov University)
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Тихая Маргарита Игоревна – врач-ревматолог детского ревматологического Margarita I. Tikhaya – rheumatologist, Sechenov First Moscow State Medical
отд-ния УДКБ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский University (Sechenov University). ORCID: 0000-0002-4158-8782
Университет). ORCID: 0000-0002-4158-8782
Жолобова Елена Спартаковна – д-р мед. наук, проф., каф. детских болезней Elena S. Zholobova – D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical
Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО University (Sechenov University). ORCID: 0000-0002-2835-2839
«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).
ORCID: 0000-0002-2835-2839
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196. 193
Клинический случай https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201544
ка, некоторого ограничения движения в коленных, голе- июля 2021 г. у девочки рецидивирует двусторонний су-
ностопных суставах, в I и III пальцах правой стопы; гу- бактивный увеит, выявлена заднекапсулярная катаракта
моральная активность низкая. Ревматоидный фактор, обоих глаз, повышение АНФ до 1:1280. В декабре 2021 г.
С-реактивный белок (СРБ) – отрицательно, антистрепто- отмечалось обострение суставного синдрома в виде сино-
лизин-О – 0 МЕ/мл. Верифицирован диагноз: ювениль- вита, бурсита коленных суставов. После проведения кон-
ный идиопатический артрит (ЮИА), суставная форма, силиума в связи с недостаточной эффективностью тера-
распространяющийся олигоартрит. Также впервые вы- пии решено провести переключение с адалимумаба на
явлен двусторонний ревматоидный увеит, субактивный. другой ГИБП – голимумаб. Препарат назначен в дозе 50 мг
Ребенку назначена базисная иммуносупрессивная тера- 1 раз в 4 нед подкожно в комбинации с метотрексатом.
пия – метотрексат подкожно 7,5 мг/нед, топическое ле- В феврале 2022 г. состояние пациентки стабильное, от-
чение увеита. Отмечалась положительная динамика су- мечалась также положительная динамика ревматоидно-
ставного синдрома, увеит перешел в стадию ремиссии. го увеита, девочка продолжала наблюдение специалистом
В дальнейшем обострения заболевания отмечались на в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца». При обследовании
фоне респираторных инфекций в виде уменьшения объе- в УДКБ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
ма движений в коленных суставах и повышения активно- (Сеченовский Университет) в марте 2022 г. обострения су-
сти увеита. Девочка наблюдалась у окулиста с диагнозом ставного синдрома не выявлено. За время наблюдения на
двустороннего ревматоидного увеита в стадии нестойкой фоне терапии голимумабом отмечается положительная
ремиссии, получала местную терапию. динамика в виде значительного уменьшения активности
При плановой госпитализации в УДКБ ФГАОУ ВО увеита, позволившего значительно снизить объем прово-
«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Уни- димой местной терапии.
верситет) в октябре 2015 г., учитывая стойкое течение уве-
ита, увеличена доза метотрексата до 10 мг/нед и иниции- Обсуждение
рован ГИБП – адалимумаб 20 мг 1 раз в 2 нед подкожно. Препарат голимумаб представляет собой человеческое
Перед назначением ГИБТ выполнены компьютерная то- моноклональное антитело, способное связываться с фак-
мография органов грудной клетки и квантифероновый тором некроза опухоли α (ФНО-α). После формирования
тест. Туберкулиновые пробы (реакция Манту и Диаскин- такой связи голимумаб препятствует соединению указан-
тест) не проводились в связи с течением активного уве- ного цитокина с соответствующим ему рецептором и та-
ита. На фоне проводимой терапии достигнут положи- ким образом делает невозможной последующую актива-
тельный эффект, при осмотре в сентябре 2016 г. отмечено цию ФНО-α-зависимого воспалительного процесса [11].
расширение объема движений в пораженных суставах, В Российской Федерации голимумаб зарегистрирован
лабораторной активности не отмечено, увеит находился в мае 2012 г. и разрешен к применению в качестве лекар-
в стадии ремиссии. ственного препарата у пациентов в возрасте старше 18 лет
Однако в дальнейшем на фоне неоднократных ОРВИ, для лечения таких заболеваний, как ревматоидный ар-
инфекции мочевыводящих путей, острого бронхита от- трит, анкилозирующий спондилит и псориатический ар-
мечались повышение лабораторной активности и обо- трит. [12]. Для лечения ЮИА голимумаб применялся с
стрение увеита. В связи с выявлением микоплазменной 2017 г. у детей с массой тела 40 кг и выше, а после заверше-
и хламидийной инфекции получала курсы антибактери- ния мультицентрового исследования GO-KIDS он зареги-
альной терапии. стрирован для детей с 2-летнего возраста [13].
В сентябре 2017 г. суставной синдром представлен де- На настоящий момент в мире существует ряд публика-
фигурацией коленных, голеностопных, межфаланговых ций, описывающих возможности и результаты примене-
суставов I и III пальцев правой стопы, ограничением дви- ния голимумаба и у детей.
жения в них, утренней скованностью. СОЭ – 48–14 мм/ч, Так, сотрудниками ФГБОУ ВО СПбГПМУ проведе-
антинуклеарный фактор (АНФ) – 1:80, СРБ – отрицатель- но исследование, в которое включились 10 детей с поли-
но. Комбинированная противоревматическая терапия артикулярным вариантом ЮИА согласно классифика-
метотрексатом и адалимумабом продолжена. В динами- ции ILAR (The International League Against Rheumatism).
ке девочка осматривалась фтизиатром, проводились кон- Все пациенты до включения в исследование получали те-
трольные компьютерные томографии. рапию метотрексатом не менее 3 мес и на момент вклю-
В апреле 2019 г. вновь выявлено обострение увеита. чения в исследование имели 5 и более активных суста-
Суставной синдром вне обострения. Лабораторная ак- вов (несмотря на предшествовавшее лечение). Результаты
тивность минимальная. Проведены коррекция дозы ме- данного исследования описывают наличие достоверного
тотрексата до 12,5 мг/нед и увеличение дозы адалимума- снижения показателей активности ЮИА с выраженным
ба до 40 мг 2 раза в неделю подкожно. Ремиссия увеита улучшением согласно критериям АCR-pedi (Педиатри-
с июня 2019 г. С августа 2019 по февраль 2020 г. девочка ческие критерии Американской коллегии ревматологов)
получала аналог адалимумаба: препарат Далибра в соче- при отсутствии серьезных нежелательных явлений и зна-
тании с метотрексатом (12,5 мг/нед) и местной терапией чимых изменений показателей гемограммы, что позво-
увеита при его субактивности. На фоне данной терапии: ляет рассматривать голимумаб в качестве препарата с
СОЭ до 28 мм/ч, СРБ – отрицательно, на правом глазу – высокой эффективностью и безопасностью в лечении по-
признаки вялотекущего воспаления, повысился АНФ до лиартикулярного варианта ЮИА [14].
1:640. Суставной синдром без отрицательной динами- Существует также описание клинического случая с пе-
ки. Доза метотрексата повышена до 17,5 мг/нед (12 мг/м2). реключением на 2-й ингибитор ФНО-α голимумаб у паци-
С февраля 2020 г. вновь стала получать оригинальный ента 11 лет с агрессивным течением полиартрита в рамках
препарат адалимумаб (Хумира) 40 мг в 2 нед. Однако с полиартикулярного варианта ЮИА и развитием вторич-
194 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196.
https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201544 Case Report
ной резистентности к первому ингибитору ФНО-α ин- жительного терапевтического эффекта и на голимумаб.
фликсимабу. Изначально в связи с неэффективностью В дальнейшем у 3 из оставшихся 8 пациентов развился
применения НПВП, метотрексата и глюкокортикостеро- феномен LOR и на голимумаб. Последующее наблюдение
идов (для внутрисуставного введения) данному пациен- показало, что только 4 из 5 оставшихся пациентов достиг-
ту назначен ГИБП инфликсимаб с положительным эф- ли полного терапевтического ответа, а у 1 из них описан
фектом. Однако в последующем у мальчика развилась лишь частичный терапевтический ответ. Таким образом,
вторичная резистентность к инфликсимабу, что прояв- показано, что голимумаб является эффективным лекар-
лялось рецидивами воспалительных изменений в суста- ственным препаратом у пациентов, которые демонстри-
вах. Вследствие этого пациенту назначен 2-й ингибитор руют резистентность к приему адалимумаба. С другой
ФНО-α – голимумаб. На фоне измененной терапии отме- стороны, пациенты, имеющие первичную резистентность
чено купирование боли и признаков артрита, увеличение к адалимумабу, требуют, по всей видимости, переключе-
объема движений в пораженных суставах. По истечении ния на прием ГИБП, механизм действия которого не свя-
одного календарного года проведения терапии конста- зан с ингибированием ФНО-α [17].
тирована ремиссия ЮИА, которая к моменту публика- Проблема ЮИА-ассоциированного увеита, устойчи-
ции результатов описанного исследования продолжалась вого к действию применяемых лекарственных препара-
5 лет. Важно отметить, что нежелательные явления после тов, раскрыта также в работе, представленной W. Mridula
включения в терапию голимумаба на протяжении всего и соавт. Описанная в этом исследовании 15-летняя па-
периода лечения не регистрировались [15]. циентка демонстрировала на протяжении нескольких
Потенциально опасным для органа зрения осложнени- лет невосприимчивость или непереносимость различ-
ем ЮИА является увеит, для лечения которого обыкно- ных лекарственных препаратов: среди них – инфликси-
венно используется традиционная иммуносупрессивная маб (аллергическая реакция), микофенолата мофетил (от-
терапия. Однако в случае устойчивости к ней ЮИА-ассо- сутствие эффекта), адалимумаб (выраженный побочный
циированного увеита в лечении могут быть использова- эффект в виде тахикардии), азатиоприн (отсутствие эф-
ны ГИБП – адалимумаб, абатацепт, тоцилизумаб и др. [8]. фекта). Длительной ремиссии этой пациентке удалось до-
В то же время при применении указанных препаратов стигнуть только после начала приема голимумаба. На ос-
в ряде случаев наблюдается непереносимость их паци- новании ретроспективного анализа ряда описанных
ентом, а также развитие первичной или вторичной ре- клинических случаев авторы этой публикации считают
зистентности к ним. В мультицентровом исследовании, возможным применение голимумаба в режиме альтерна-
описанном в публикации N. Palmou-Fontana и соавт., об- тивного лечения ЮИА-ассоциированного рефрактерного
следованы 7 пациентов (среди них – 5 женщин; средний увеита у пациентов, терапия которых другими ингибито-
возраст пациентов 21,7±7,5 года), при этом у 6 из них диа- рами ФНО-α оказалась неэффективной [18].
гностирован двусторонний увеит. До момента введения в
терапию голимумаба пациенты получали глюкокортико- Заключение
стероиды, синтетические иммуносупрессивные препара- Таким образом, вопросы переключения ГИБП в случа-
ты и в среднем 2 ГИБП, включая адалимумаб, этанерцепт, ях неэффективности терапии препаратами 1-й линии яв-
инфликсимаб и абатацепт без положительного эффек- ляются очень актуальной проблемой детской ревматоло-
та. Доза включенного в терапию голимумаба составля- гии. Общеизвестно, что пациентам с суставной формой
ла 50 мг/сут однократно каждые 4 нед. В результате пол- ЮА без увеита проще осуществлять подбор биологиче-
ная ремиссия увеита достигнута у 4 из 7 пациентов после ской терапии. В нашем случае, несмотря на активную про-
16,8±11,4 мес наблюдения. При этом 2 пациента переведе- тиворевматическую терапию метотрексатом в сочетании
ны на прием препарата тоцилизумаб из-за неэффектив- с ГИБП адалимумабом, у ребенка не удавалось добить-
ности проводимой терапии. По итогам исследования сде- ся стойкой ремиссии заболевания. Возможно, снижение
лан вывод о том, что голимумаб может быть использован эффективности адалимумаба связано с переключением
при лечении резистентного к препаратам традиционной оригинального препарата на биосимиляр. Повторяющи-
терапии ЮИА-ассоциированного увеита [16]. еся обострения заболевания потребовали переключения
В другой работе проведена оценка эффективности на терапию голимумабом. Данная тактика ведения дала
применения голимумаба в лечении ЮИА-ассоцииро- положительный эффект в отношении активности рев-
ванного увеита, устойчивого к действию препарата ада- матоидного увеита и индуцирование ремиссии сустав-
лимумаб. В исследовании описаны 10 пациентов (все па- ного синдрома. Необходимо дальнейшее наблюдение за
циенты – женского пола, средний их возраст составил пациентами с ЮА-ассоциированными увеитами, рефрак-
14,3±6,7 года). Двое из них переведены на голимумаб из- терными к терапии с целью своевременной коррекции,
за наличия первичной резистентности к приему адали- и возможного переключения на альтернативную линию
мумаба; остальные 8 переключены на голимумаб из-за биологических препаратов.
развившейся вторичной резистентности к адалимумабу
(утрата терапевтического эффекта, так называемый loss Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсут-
of response – LOR). Здесь уместно отметить, что у 5 паци- ствие явных и потенциальных конфликтов интересов,
ентов развитие феномена LOR связано с появлением ней- связанных с публикацией настоящей статьи.
трализующих анти-адалимумаб-антител. Положитель- Disclosure of interest. The authors declare that they have no
ный терапевтический эффект при включении в терапию competing interests.
голимумаба наблюдался у всех 8 пациентов с феноме- Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие
ном LOR, в то же время у 2 пациентов с наличием первич- своего авторства международным критериям ICMJE.
ной резистентности к адалимумабу не наблюдалось поло- Все авторы в равной степени участвовали в подготовке
ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196. PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196. 195
Клинический случай https://doi.org/10.26442/26586630.2022.2.201544
публикации: разработка концепции статьи, получение Ignatova AK, Seylanova NG, et al. Selection and switching of genetically
и анализ фактических данных, написание и редакти- engineered biological agents in treatment of juvenile arthritis. Pediatrics n. a.
рование текста статьи, проверка и утверждение текста GN Speransky. 2018;97(3):52-61 (in Russian)].
статьи. 9. Алексеева Е.И., Митенко Е.В., Валиева С.И., и др. Эффективность и
Authors’ contribution. The authors declare the compliance безопасность терапии адалимумабом у детей с ювенильным
of their authorship according to the international ICMJE идиопатическим артритом и увеитом. Вопросы современной педиатрии.
criteria. All authors made a substantial contribution to the 2012;11(1):111-8 [Alexeeva EI, Mitenko EV, Valieva SI, et al. Efficacy and safety of
conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of pediatric juvenile idiopathic arthritis and uveitis treatment with adalimumab.
data for the work, drafting and revising the work, final approval Current Pediatrics. 2012;11(1):111-8 (in Russian)].
of the version to be published and agree to be accountable for 10. Галстян Л.А. Сравнительная оценка эффективности и безопасности генно-
all aspects of the work. инженерных биологических препаратов в лечении ювенильного
Источник финансирования. Авторы декларируют от- идиопатического артрита с поражением глаз. Автореф. дис. … канд. мед.
сутствие внешнего финансирования для проведения ис- наук. М., 2018 [Galstian LA. Sravnitel'naia otsenka effektivnosti i bezopasnosti
следования и публикации статьи. genno-inzhenernykh biologicheskikh preparatov v lechenii iuvenil'nogo
Funding source. The authors declare that there is no idiopaticheskogo artrita s porazheniem glaz. Avtoref. dis. … kand. med. nauk.
external funding for the exploration and analysis work. Moscow, 2018 (in Russian)].
Информированное согласие на публикацию. Авторы 11. Михельс Х., Никишина И.П., Федоров Е.С., Салугина С.О. Генно-инженерная
получили письменное согласие законных представителей биологическая терапия ювенильного артрита. Научно-практическая
пациента на анализ и публикацию медицинских данных. ревматология. 2011;1:78-93 [Michels H, Nikishina IP, Fedorov ES, Salugina SO.
Consent for publication. Written consent was obtained from Gene engineering biological therapy for juvenile arthritis. Nauchno-
the patient for publication of relevant medical information. prakticheskaia revmatologiia. 2011;1:78-93 (in Russian)].
12. Денисова Р.В., Алексеева Е.И. Новый блокатор ФНО – голимумаб. Обзор
Литература/References результатов исследований по оценке эффективности и безопасности.
1. Kasper M, Walscheid K, Laffer B, et al. Phenotype of Innate Immune Cells in Вопросы современной педиатрии. 2012;11(4):14-20 [Denisova RV, Alexeeva EI.
Uveitis Associated with Axial Spondyloarthritis- and Juvenile Idiopathic Golimumab – a new TNF α-blocker. the review of the efficacy and safety
Arthritis-associated Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2021;29(6):1080-9. evaluation results. Current Pediatrics. 2012;11(4):14-20 (in Russian)].
2. Галстян Л.А., Жолобова Е.С., Чебышева С.Н., и др. Увеит, ассоциированный 13. Brunner HI, Ruperto N, Tzaribachev N, et al. Subcutaneous golimumab for
с ювенильным идиопатическим артритом. Российский вестник children with active polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis: results of
перинатологии и педиатрии. 2019;64(2):30-7 [Galstyan LA, Zholobova ES, a multicentre, double-blind, randomised-withdrawal trial. Ann Rheum Dis.
Chebysheva SN, et al. Uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. 2018;77(1):21-9. DOI:10.1136/annrheumdis-2016-210456
Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2019;64(2):30-7 (in Russian)]. 14. Кучинская Е.М., Костик М.М., Снегирева Л.С., и др. Эффективность
3. Kingsbury DJ, Bader-Meunier B, Patel G, et al. Safety, effectiveness and применения препарата голимумаб у детей с полиартикулярным вариантом
pharmacokinetics of adalimumab in children with polyarticular juvenile ювенильного идиопатического артрита. Педиатр. 2014;5(4):48-52
idiopathic arthritis aged 2to4years. Clin Rheumatol. 2014;33(10):1433-41. [Kuchinskaia EM, Kostik MM, Snegireva LS, et al. Effektivnost' primeneniia
DOI:10.1007/s10067-014-2498-1 preparata golimumab u detei s poliartikuliarnym variantom iuvenil'nogo
4. Simonini G, Druce K, Cimaz R, et al. Curent evidence of anti-tumor necrosis idiopaticheskogo artrita. Pediatr. 2014;5(4):48-52 (in Russian)].
factor alpha treatment efficacy in childhood chronic uveitis: a systematic review 15. Денисова Р.В., Алексеева Е.И., Дворяковская Т.М., и др. Переключение на
and meta-analysis approach of individual drugs. Arthritis Care Res (Hoboken). второй ингибитор TNF у пациента с тяжелым течением юношеского
2014;66(7):1073-84. DOI:10.1002/acr22214 полиартрита: клинический случай. Вопросы современной педиатрии.
5. Hawkins MJ, Dick AD, Lee RJ, et al. Managing juvenile idiopathic arthritis- 2018;17(4):328-32 [Denisova EV, Alexeeva EI, Dvoryakovskaya TM, et al.
associated uveitis. Surv Ophthalmol. 2016;61(2):197-210. Switching to a Second TNF-α Inhibitor in a Patient with Severe Juvenile
6. Mérida S, Palacios E, Navea A, Bosch-Morell F. New Immunosuppressive Polyarthritis: A Clinical Case. Current Pediatrics. 2018;17(4):328-32 (in Russian)].
Therapies in Uveitis Treatment. Intl J Mol Sci. 2015;16(8):18778-95. 16. Palmou-Fontana N, Calvo-Río V, Martín-Varillas JL, et al. Golimumab in
7. Баранов А.А., Алексеева Е.И., Бзарова Т.М., и др. Протокол ведения refractory uveitis associated to juvenile idiopathic arthritis: multicentre study of
пациентов с ювенильным артритом. Вопросы современной педиатрии. 7 cases and literature review. Clin Exp Rheumatol. 2018;36(4):652-7.
2013;12(1):37‑56 [Baranov AA, Alekseeva EI, Bzarova TM, et al. Management 17. Lanz S, Seidel G, Skrabl-Baumgartner A. Golimumab in juvenile idiopathic
protocol for patients with juvenile arthritis. Current Pediatrics. 2013;12(1):37-56 arthritis-associated uveitis unresponsive to Adalimumab. Pediatr Rheumatol.
(in Russian)]. 2021;19:132. DOI:10.1186/s12969-021-00630-1
8. Жолобова Е.С., Игнатова А.К., Сейланова Н.Г., и др. Выбор и переключение 18. Mridula W, Sepideh F, Papaliodis GN. Lobo A-M. Golimumab for the treatment of
генноинженерных биологических препаратов в лечении ювенильного refractory juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. J Ophthalmic Inflamm
артрита. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2018;97(3):52-61 [Zholobova ES, Infect. 2012;2(4):231-3.
OMNIDOCTOR.RU
196 PEDIATRICS. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196. ПЕДИАТРИЯ. CONSILIUM MEDICUM. 2022; 2: 192–196.
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
21–23 сентября 2022 года состоится
2022
СЕКРЕТАРИАТ ОРГКОМИТЕТА:
125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2,
Научно-исследовательский клинический институт
педиатрии и детской хирургии
Оргкомитет XХI Российского Конгресса
Москва, 21–23 сентября «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»
Тел.: +7 (926) 525-16-82, E-mail: congress@pedklin.ru, www.congress-pedklin.ru