Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Fratura da Patela

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 25 de fevereiro de 2008 Participantes: Luciano R, Canto RST, Kodima K, Pereira CJ, Skaf AY

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura publicada, baseada em artigos cientficos na base de dados MEDLINE. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais da prtica mdica diria. Os artigos foram selecionados aps avaliao crtica da fora de evidncia. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando a melhor evidncia disponvel relacionada fratura da patela. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO Os estudos sobre fraturas da patela so publicados na lngua inglesa desde 18851(C). O tratamento cirrgico tornou-se uma opo teraputica j em 1899, sem, entretanto, ser um consenso2(D). As fraturas da patela representam aproximadamente 1% das leses do aparelho locomotor3(C) e ocorrem em funo de traumatismos diretos4(C) ou indiretos5(D). O tratamento das fraturas da patela , na maioria das situaes, cirrgico, entretanto o tratamento conservador uma opo a ser considerada6(D). MECANISMO
DE LESO DAS FRATURAS DA PATELA

COMO OCORREM AS FRATURAS DA PATELA?

Os mecanismos de trauma indireto (contrao excntrica do quadrceps) e direto (trauma direto sobre a patela) so possveis na gnese das fraturas da patela. A presena de mobilidade articular ativa durante a extenso no exclui a presena de soluo de continuidade da estrutura ssea do maior osso sesamide do corpo humano. Tal fato ocorre em funo da integridade das estruturas secundrias que compem o mecanismo extensor do joelho5(D). Por outro lado, a perda da funo do quadrceps significa perda da extenso ativa do joelho, assim como sua capacidade de bloqueio articular em extenso durante a fase de apoio da marcha6(D). COMO
REALIZADO O DIAGNSTICO DAS FRATURAS

DA PATELA?

Os sinais clnicos mais relevantes so o aumento de volume (edema e/ou derrame articular), a dor e a perda da capacidade funcional; esta ltima secundria dor ou insuficincia mecnica do mecanismo extensor do joelho. Os exames por imagens so fundamentais para o diagnstico das fraturas da patela. As radiografias em trs planos (frontal, sagital e axial) so, na maioria das vezes, suficientes para avaliar as leses sseas. A tomografia computadorizada til em situaes especiais, como fraturas por estresse e fraturas por insufici-

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ncia em ossos osteoporticos. A cintilografia pode descartar ou confirmar suspeita de fraturas associadas infeco ssea5(D). COMO
CLASSIFICAR AS FRATURAS

uma vez que o sangue intra-articular pode ser prejudicial clula cartilaginosa por conter enzimas condrolticas sricas e leuccitos7(C). QUAIS SO AS INDICAES PARA TRATAMENTO
CIRRGICO DAS FRATURAS DA PATELA?

DA PATELA?

As fraturas da patela, como a maioria dos segmentos sseos, apresentam vrias classificaes, entre elas a alfa numrica AO5(D) e a anatmica. Esta considera trs tipos principais de fratura. A fratura osteocondral, que acontece por foras de cisalhamento nas luxaes da patela e normalmente resulta em fragmento livre intra-articular. A fratura estrelada resultado de trauma direto e, na maioria das vezes, mantm a integridade do mecanismo extensor. A fratura transversa secundria a trauma indireto e pode, em maior ou menor quantidade, se desviar, levando, s vezes, completa insuficincia do aparelho extensor6(D). QUAIS
SO AS INDICAES PARA O

O tratamento cirrgico recomendado quando h distase > 3mm ou incongruncia articular, denotando insuficincia do aparelho extensor9(A)6(D). Os fragmentos osteocondrais quando apresentam uma superfcie de contato maior que 25% da rea de carga devem ser fixados 10(C). QUAL
O PAPEL DA PATELECTOMIA APS

FRATURAS COMPLEXAS DA PATELA EM ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO PATELA?

(ATJ),

COM SUBSTITUIO ARTROPLSTICA DA

TRATAMENTO CONSERVADOR DAS FRATURAS DA PATELA?

As fraturas estreladas (cominutivas), verticais ou transversas sem desvios ou com pequenos desvios (distase e/ou incongruncia menores do que 1 mm), podem ser tratadas conservadoramente, a partir do momento que se tenha certeza da integridade e preservao funcional das estruturas ligamentares/ retinaculares do aparelho extensor do joelho7(C)6(D). Os resultados obtidos podem ser funcionalmente bons com tal mtodo de tratamento8(B)7(C). O SANGRAMENTO INTRA-ARTICULAR (HEMARTROSE) DECORRENTE DA FRATURA DA PATELA DEVE SER PUNCIONADO? importante a drenagem da hemartrose,

A patela parte crucial para a funo do aparelho extensor do joelho. Sua ausncia prejudica o momento extensor, alterando foras que atuam na articulao tbio-femoral e na amplitude de movimento articular (ADM), levando a instabilidade anterior e perda da proteo troclear11(B). Embora todas as implicaes biomecnicas sejam bem conhecidas, a patelectomia parcial ou total eventualmente indicada nas fraturas gravemente cominuidas ou complexas da patela portadora de substituio artroplstica prvia nos joelhos com artroplastia total. A despeito de ser um mtodo de tratamento utilizado, a sua indicao deve ser bem estudada e cuidadosa, sendo assim uma exceo o tratamento utilizado das fraturas da patela aps artroplastias totais11(B).

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QUAL

A MELHOR VIA DE ACESSO PARA

QUAIS

SO OS MTODOS DE FIXAO

ABORDAGEM DAS FRATURAS DA PATELA?

PARA AS FRATURAS DA PATELA?

A via de acesso pode ser transversa ou longitudinal12(D). Embora as camadas da pele sejam bem definidas ao redor do joelho, necessrio preservar o suprimento sangneo para a pele durante a disseco cirrgica. As terminaes vasculares na superfcie da pele no formam uma consistente rede anastomtica, portanto deve-se dissecar um retalho de pele fasciocutneo13(D). As fraturas cominutivas com grandes desvios so dotadas de alta morbidade. Estas so, usualmente, tratadas com fixao ou patelectomia. Ambas as situaes evoluem freqentemente com seqelas (artrite degenerativa ps-traumtica, perda da fora quadricipital, limitao da mobilidade articular, etc.). Com o objetivo de restabelecer a congruncia articular, a via de acesso deve oferecer a possibilidade de reduo, sob viso direta, da superfcie articular da patela. Isto possvel com a osteotomia da Tuberosidade Anterior da Tbia (TAT) e everso completa da patela14(C). Embora o prognstico desta grave leso seja incerto, os melhores resultados esto diretamente relacionados qualidade da reconstruo da superfcie articular. A osteotomia da TAT proporciona o acesso direto superfcie e oferece possibilidades de reduo melhores do que os acessos que permitem apenas a reduo indireta14(C). A reduo da superfcie articular pode ser assistida por viso artroscpica, nas fraturas transversas em que se pode realizar fixao percutnea. A reduo realizada por manobras indiretas e, sob controle radioscpico, passam-se dois fios de Kirschner cruzados e uma cerclagem circunferencial15(C).

As fraturas deslocadas devem ser tratadas cirurgicamente. Se os fragmentos forem suficientemente grandes para a fixao com parafusos, esta tcnica poder ser uma opo de tratamento, assim como a banda de tenso12(D). As fraturas cominutivas do plo inferior da patela so difceis de serem estabilizadas por qualquer mtodo de fixao, entretanto a tcnica de cerclagem transssea vertical um mtodo eficiente de tratamento e pode evitar a patelectomia parcial (plo inferior da patela). Quando os fragmentos esto gravemente cominuidos, a patelectomia parcial est indicada e o tendo patelar pode ser reinserido com sutura transssea12(D). A patelectomia, embora em situaes especiais seja necessria, pode reduzir a fora extensora do quadrceps. O avano lateral e distal (1 cm) do msculo Vasto Medial Oblquo (VMO) sobre a sutura do tendo patelar minimiza a perda da fora extensora do quadrceps. H melhores resultados funcionais (avaliaes objetivas e subjetivas) nos grupos de pacientes submetidos patelectomia e concomitante avano do VMO16(A). Para tratamento da fraturas transversas o mtodo clssico a banda de tenso17,18(C), o qual pode ser aplicado por vias aberta ou percutnea. Por acesso percutneo h a necessidade de instrumentais especiais. Embora a reabilitao ps-operatria seja facilitada pelo mtodo percutneo, bem como a reduo da incidncia de complicaes como a necrose de pele e infeco, os resultados funcionais no apresentam diferenas estatisticamente significativas aps dois anos de evoluo9(A).

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A fixao das fraturas transversas com a associao de dois parafusos canulados paralelos e fio de cerclagem em figura de oito um mtodo que oferece estabilidade suficiente para iniciar a mobilizao precoce (primeiro ps-operatrio), alm do material de sntese no irritar as partes moles por ocupar menor volume, no havendo assim a necessidade de outra interveno cirrgica para retir-los. O mtodo pode ser aplicado com segurana em ossos osteoporticos, entretanto se limita s fraturas transversas que apresentam dois fragmentos com quantidade ssea suficiente para aplicao dos parafusos17(C). A incidncia de pseudo-artrose da patela varia de 4,4% a 12,5%, sendo que a maior parte ocorre nos casos de fraturas longitudinais tratadas com imobilizao. Tal complicao pode ser tratada conservadora ou cirurgicamente. O tratamento conservador se aplica queles casos oligossintomticos, mesmo na ausncia de qualquer sinal de consolidao, uma vez que a fibrose pode ser compatvel com preservao da funo do aparelho extensor8(B). O tratamento cirrgico envolve as diversas tcnicas de fixao interna at a patelectomia. Nas fraturas com grande distase, a reconstruo recomendada com a tcnica que melhor se adapte a cada caso8(B). As leses osteocondrais, nas quais a rea comprometida supere 25% da superfcie de carga, devem ter o fragmento osteocondral fixado, a tcnica artroscpica uma opo de controle da reduo10(C).

COMO

CONDUZIR A REABILITAO

PSOPERATRIA?

Exerccios de contrao isomtrica do quadrceps so estimulados no ps-operatrio imediato e a marcha com apoio de muletas (carga parcial) liberada aps trs semanas de psoperatrio15(C). O uso de rtese mantido por um ms durante o repouso e a marcha com apoio de muletas. A mobilizao passiva do joelho pode ser iniciada no ps-operatrio imediato, limitada a 60 de flexo por um ms12(D). QUAIS
SO AS COMPLICAES

MAIS FREQENTES?

Perda da reduo uma complicao psoperatria que varia na literatura de 0% a 25%. O fato se deve a erro na aplicao da tcnica, assim como a outros fatores, principalmente aqueles relacionados reabilitao psoperatria19(C). As complicaes mais freqentes so infeco, rigidez ou limitao da mobilidade articular, perda da fixao, perda da reduo, re-fratura, vcio de consolidao, retardo de consolidao e/ou pseudo-artrose8(B). A patela baixa, uma complicao grave sob o aspecto funcional, conseqncia direta do trauma e da imobilizao quando se opta pelo tratamento conservador e/ou cirrgico20(C).

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