CAPTULO I: ESCROTO AGUDO

CAPTULO I

Escroto agudo
Felipe Gmez, MD Jefe, Seccin de Urologa Fundacin Santa Fe de Bogot

DEFINICIN
s la aparicin sbita de un proceso inflamatorio caracterizado por dolor de intensidad variable, rubor y edema a nivel del escroto. El cuadro suele comprometer slo una de las dos mitades de mismo. Entre las diferentes causas de escroto agudo (EA), los tres diagnsticos a tener presentes, en orden de importancia son: 1. Torsin testicular. 2. Torsin de apndice testicular. 3. Epididimitis.

FISIOPATOLOGA
Hay dos tipos de torsin del cordn espermtico: extravaginal e intravaginal. La primera ocurre sobre todo en neonatos y hasta los 15 meses, como resultado de un giro de la tnica vaginal antes de que el testculo complete su descenso y se una a la pared escrotal, lo que permite que el testculo y el gubernaculum giren libremente dentro del escroto. La torsin intravaginal, la ms frecuente, ocurre generalmente en jvenes como resultado de la inadecuada fijacin de la tnica vaginal al cordn espermtico, permitiendo que el testculo gire libremente dentro de la bolsa escrotal. Al girar el testculo sobre su pedculo se produce oclusin venosa que, con el transcurso de las horas, lleva a edema y subsiguiente oclusin arterial, lo que conduce a necrosis de la gnada. El proceso por lo general est instaurado a las seis horas del evento; en la medida que trascurre el tiempo las oportunidades de que sea reversible son menores y en general, a ms de 24 horas de ocurrido el accidente, la gnada est necrtica y perdida.

EPIDEMIOLOGA
La torsin testicular ocurre en 1 de cada 4.000 hombres antes de los 25 aos. Representa 25-35% de todas las causas de EA en nios. Segn una revisin de 13 estudios con un total de 1.327 pacientes, la torsin representa 27% de las causas de EA no traumtico. La incidencia de la torsin de apndices es de 32%, siendo la etiologa mas frecuente. La incidencia de epididimitis en nios que consultan por escroto agudo es de 7- 35% y vara segn el grupo de edad.

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Cuatro apndices del testculo y del epiddimo tienen posibilidad de torcerse con la siguiente frecuencia: 1. 2. 3. 4. Apndice testicular 92%. Apndice de la cabeza del epiddimo 7%. rgano de Giralds 0,7%. Vas aberrans 0,3%.

nacidos o en la fase temprana de la pubertad. Distinto ocurre con la torsin del apndice testicular o del apndice del epiddimo, que son ms comunes en pacientes prepuberales. La epididimitis es mas frecuente en los adolescentes, de ah la importancia de la historia sexual en estos pacientes. CARACTERSTICAS DEL DOLOR

La etiologa de la epididimitis puede ser bacteriana, viral, tuberculosa, vascular, traumtica e inespecfica (tambin llamada estril), que responde a la mayora de los casos. La mayora de los pacientes con esta patologa son adolescentes o adultos menores de 35 aos. Las principales causas son las enfermedades de transmisin sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae). En pacientes mayores de 35 aos los microorganismos ms frecuentemente implicados son aquellos que causan infeccin de la va urinaria como E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae entre otros. En nios esta patologa es infrecuente y se debe pensar en anomalas del tracto genitourinario, tales como obstruccin uretral, urter ectpico o alteraciones en el vaciamiento vesical, que facilitan el reflujo de orina a travs de los conductos eyaculadores hacia los epiddimos.

Debe indagarse si es de inicio sbito o gradual, si el curso es intermitente o constante; si la localizacin es abdominal, inguinal o escrotal, si es generalizado o localizado; la intensidad y la duracin. EXAMEN FSICO En la evaluacin inicial del nio se deben tener en cuenta los parmetros bsicos como son la inspeccin, palpacin y en caso de requerirlo la transiluminacin. Es muy importante observar al nio y valorar la severidad del dolor, si est acostado en la camilla, si est jugando o si puede ser distrado. Se debe determinar la presencia o ausencia de reflejo cremasteriano en todos los nios con EA, el cual se obtiene pinzando la piel de la parte superior del muslo del testculo ipsilateral, lo que promueve la estimulacin del msculo cremastrico que produce el ascenso del testculo. Idealmente debe ser realizado primero en el lado sano. La ausencia de este reflejo orienta hacia una torsin testicular. Observar el abdomen inferior, pene y escroto, detallando el grado de edema, la presencia y localizacin del eritema, la disposicin de los testculos, el engrosamiento de la piel escrotal y si se aprecia alguna coleccin en su interior. Se debe explorar el canal inguinal en busca de hernia o edema.

CUADRO CLNICO
La anamnesis de un paciente con EA sugiere la etiologa. Los tres detalles ms importantes que hay que tener en cuenta en la historia clnica son los siguientes: EDAD A pesar de que la torsin testicular puede ocurrir a cualquier edad, tiene una distribucin bimodal, siendo ms frecuente en los recin

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En las fases iniciales de una torsin aumentan el tamao y la consistencia del testculo, siendo muy doloroso. En las primeras horas el edema puede no estar presente, pero el testculo est aumentado al compararlo con el contralateral, en contraste con las fases iniciales de una epididimitis o una torsin apendicular en la cual los dos testculos son de similar tamao. El proceso suele ser progresivo en intensidad, tanto en lo referente al dolor como a la magnitud del edema. Si el dolor tiene 12 horas de evolucin y el escroto se ve relativamente sano es poco probable que se trate de torsin testicular. La palpacin en presencia de torsin se caracteriza por la dificultad en precisar las diferentes estructuras de la bolsa escrotal, tanto por el dolor como por la turgencia y el edema. Adems, se suele encontrar testculo ascendido con disposicin transversal y epiddimo en posicin anormal con hipersensibilidad de la totalidad del testculo. La torsin del apndice testicular puede ocurrir a cualquier edad pero es ms comn en nios entre los 7-12 aos. El dolor es similar al de la torsin testicular pero menos severo, con inicio ms gradual, llegndose a desarrollar en pocos das. La mayora de los pacientes consultan a las 12 horas y rara vez el dolor est acompaado de otros sntomas, como nuseas o vmito. Al evaluar el paciente en las primeras horas, generalmente el testculo es de tamao normal o con discreto eritema en el hemiescroto, adems de una sensibilidad muy localizada en el polo superior; incluso se puede palpar un ndulo duro que, a la inspeccin, puede tornarse de color azulado, visible a simple vista o tambin por transiluminacin; esto es lo que se conoce como el signo del punto azul (blue dot sign).

El reflejo cremasteriano esta intacto a pesar de la isquemia de los apndices. La epididimitis es una inflamacin o infeccin del epiddimo que rara vez es vista en el nio prepber. Generalmente el dolor es de comienzo insidioso y puede estar precedido de frecuencia urinaria, disuria y fiebre. Los hallazgos al examen fsico son edema y eritema escrotal, adems de epiddimo doloroso, que se puede extender al testculo o al canal inguinal en el transcurso de unas horas. Los pacientes a menudo experimentan alivio del dolor al elevar el testculo. Cuando se sospecha epididimitis se debe intentar exprimir la uretra en busca de secreciones que se puedan estudiar en el laboratorio. Los sntomas irritativos del tracto urinario como disuria y polaquiuria son usuales. En el sedimento urinario del examen parcial de orina suele evidenciarse piuria y bacteriuria, lo que orienta hacia el diagnstico de un proceso infeccioso. La orquitis es una infeccin o inflamacin del testculo, usualmente como resultado de extensin directa del mismo proceso que envuelve al epiddimo. La orquiepididimitis se presenta aproximadamente en 20% de los casos. La infeccin que compromete nicamente al testculo es rara, pero puede ser secundaria a diseminacin hematgena de una infeccin bacteriana en cualquier parte del cuerpo o como complicacin de una parotiditis.

AYUDAS DIAGNSTICAS
EXAMEN DE ORINA El examen citoqumico de orina debe ser solicitado en los pacientes con sospecha de es-

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croto agudo. Es til para descartar infeccin urinaria. Sin embargo en un estudio, slo 5 de 115 nios y adolescentes con torsin testicular tenan un citoqumico anormal, lo cual sugiere que la gran mayora de los pacientes con esta patologa tienen un uroanlisis normal. En la epididimitis el citoqumico muestra piuria y en ocasiones bacterias. Siempre debe solicitarse urocultivo y si hay secrecin uretral, frotis directo, Gram y cultivo.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la torsin testicular debe ser quirrgico e inmediato para preservar el testculo, lo cual usualmente es posible cuando lleva menos de 12 horas de instaurado el cuadro. Los objetivos de la intervencin quirrgica son dos: Destorcer el testculo afectado. Fijar el testculo contralateral (orquidopexia) para prevenir futura torsin. Si se detecta en forma temprana, el manejo es el mismo que el de la torsin intravaginal, pero contina siendo muy controvertido si se debe fijar o no el testculo contralateral debido a que el riesgo de torsin posterior es bajo; pero, dada la morbilidad en esta patologa, es razonable realizar la orquidopexia. En la torsin neonatal el testculo se salva en muy pocas ocasiones (5%), porque la mayora de las veces el proceso ha sido prenatal. Slo en el caso en que se retarde la exploracin quirrgica, la destorsin manual transcutnea esta indicada, ya que disminuye la isquemia antes de que el paciente sea llevado a ciruga. Usualmente la torsin ocurre en sentido medial, por lo que la destorsin se debe realizar en sentido horario en el testculo izquierdo y antihorario en el derecho; para que sea mas fcil de entender, la destorsin se hace en libro abierto. Esta maniobra debe ser realizada bajo analgesia o idealmente infiltrando el cordn espermtico con anestesia local. En los pacientes con torsin intermitente la conducta ms apropiada es programar electivamente ciruga para fijacin testicular bilateral.

IMGENES DIAGNSTICAS Siempre que se confirme una epididimitis en un nio se debe practicar un estudio imagenolgico de la va urinaria por la sospecha de malformaciones congnitas que puedan producir esta infeccin. Si se cuenta de manera inmediata con ayudas diagnsticas tales como la eco-Doppler escrotal o la gamagrafa de perfusin testicular, se puede recurrir a stas como confirmacin diagnstica, pero de ninguna manera se debe condicionar el diagnstico a dichas ayudas. La mayora de los resultados comparativos son muy similares para el diagnstico de torsin testicular: la eco-Doppler tiene sensibilidad de 82-100% y la gamagrafa de 84-100%. Usualmente los apndices normales no se visualizan con estas tcnicas. Cuando hay torsin apendicular la gamagrafa o la eco-Doppler pueden ser normales o pueden tener un flujo sanguneo incrementado, lo que se conoce como el signo del punto rojo en el testculo o el epiddimo afectado. La caracterstica ms tpica en la eco-Doppler es la hiperemia, con sensibilidad de 100%; en ocasiones puede observarse hidrocele secundario al proceso inflamatorio.

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Cuando hay alta sospecha de torsin apendicular, el manejo se hace con reposo, elevacin del testculo y administracin de antinflamatorios. El cuadro se resuelve en la primera semana, pero se requiere de gran experiencia para tomar esta determinacin. Si hubiese dudas, la conducta ms apropiada es proceder a la exploracin escrotal y remocin de la hidtide necrtica. Si sta se confirma, no se requiere de exploracin contralateral. Cuando los estudios de imagen demuestran ausencia de flujo arterial, la exploracin escrotal esta indicada; en presencia de aumento del flujo se puede institur un tratamiento antiinflamatorio, pero se debe tener presente que en pacientes con torsin intermitente se puede presentar aumento de flujo arterial en el momento de la reperfusin testicular. El tratamiento de la epididimitis en pacientes con vida sexual activa se basa en antibiticoterapia emprica, mientras se espera el resultado del urocultivo. Los antibiticos mas indicados son la ceftriaxona 250 mg en dosis nica IM, ms doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 10 das. Tambin se recomienda reposo, elevacin del testculo y antinflamatorios. En pacientes alrgicos a la penicilina, se cambia la ceftriaxona por una dosis de 500 mg de ciprofloxacina. En pacientes mayores de 35 aos el tratamiento de eleccin es la ciprofloxacina oral 500 mg cada 12 horas por 10 das. En nios sin anomalas del tracto urinario, con citoqumico de orina normal no est justificado el uso de antibiticos. Sin embargo, independientemente de la edad del paciente, si hay epididimitis e infeccin del tracto urinario recurrentes, o cultivos de orina

positivos, el paciente debe ser estudiado con urografa excretora, cistouretrografa retrgrada y miccional, ecografa y cistoscopia para descartar alguna anomala estructural como urter ectpico, estrechez uretral y obstruccin de los conductos eyaculatorios.

PRONSTICO
La torsin testicular puede llegar a afectar severamente la funcin endocrina y exocrina del testculo comprometido. A nivel celular se ha encontrado que las clulas de Sertoli, que estn implicadas en la maduracin de las espermtides, son ms susceptibles al proceso isqumico que las clulas de Leydig, responsables de la secrecin de testosterona. Adems, se ha demostrado que 24 horas despus de la torsin, la actividad espermatognica se disminuye en el testculo contralateral, aunque esa disminucin es reversible.

PUNTOS A RECORDAR
1. Todo escroto agudo es una torsin testicular mientras no se demuestre lo contrario. 2. El diagnostico es clnico y las ayudas diagnsticas son slo herramientas adicionales, por lo que no se debe condicionar a ellas el diagnstico y menos an la conducta. 3. Ante la sospecha de torsin testicular la conducta debe ser la exploracin inmediata por va escrotal y fijacin del testculo contralateral. 4. La eco-Doppler y la gamagrafa de perfusin son tiles para descartar o confirmar el compromiso isqumico de la gnada, pero si se retarda el diagnstico o el resultado no es concluyente, se debe llevar a ciruga. 5. La conducta ms acertada es la que todo nio mayor de 11 aos con escroto agudo de menos de 12 horas de evolucin, debe

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ser explorado quirrgicamente, sin esperar a realizar ayudas diagnsticas que pudiesen comprometer la viabilidad del testculo. El antecedente de fijacin testicular no descarta la posibilidad de una nueva torsin de la gnada. El paciente y la familia deben ser informados de la eventualidad de tener que practicar orquidectoma. Se debe incluir en el consentimiento informado y por escrito esta eventualidad. El cuadro clnico de la torsin de hidtide es muy similar al de la torsin testicular y por lo tanto se deber explorar, sobre todo si existen dudas en el diagnstico. La epididimitis es una entidad infrecuente en la poblacin peditrica.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997; 44:1251-66. Hawtrey CE. Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A clinicians dilemma. Urol Clin North Am 1998; 25:715-23. Marcozzi D, Suner S. The nontraumatic acute scrotum. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:54768. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, et al. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol 2003; 169:663-5. Horstman WG. Scrotal imaging. Urol Clin North Am 1997; 24:653-71. Siegel MJ. The acute scrotum. Radiol Clin North Am 1997; 35:959-76.

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