SERVIO PBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS

PR-REITORIA DE ASSUNTOS DA COMUNIDADE UNIVERSITRIA
COORDENAO DO SERVIO SOCIAL

ESTUDO DA REALIDADE SOCIAL

Curso: ___________________Turno______________
Ano de ingresso: ___________ Perodo ____________
Matrcula ____________________________________

Solicito:
________________________________________________________Data:___________
________________________________________________________Data:___________
________________________________________________________Data:___________
I- IDENTIFICAO DO(DA) ESTUDANTE
Nome: ______________________________________________________________________
Data de nasc.:_____________ Sexo: Masc. ( )
Fem. ( )
Endereo: Rua ___________________________________________________ N _________
Qd. ______ Lote ______ Bairro ________________CEP____________Cidade_____________
Estado __________Ponto de referencia para visita:___________________________________
Telefones: Resid.( )_____________ Trabalho ( )___________Recado ( )_______________
Celular ( ) _____________E-mail________________________________________________
Naturalidade ____________________ Estado ____________ Pas ______________________
ESTADO CIVIL
(
(
(
(
(
(
(

) Solteiro
Se voc for separado/divorciado/vivo,
) Casado
com relao penso:
) Vive com companheiro
( ) Paga penso valor R$__________________
) Separado judicialmente
( ) Recebe penso valor R$_________________
) Divorciado
( ) No paga nem recebe
) Vivo
) Outra situao _____________________________________________________________

II- CONDIES DE MORADIA

Como voc mora:
(
(
(
(
(
(
(

) Sozinho(a)
) Com os pais
) Com a me
) Com o pai
) Com o cnjuge/companheiro (a)
) Com os filhos
) Casa de amigos

(
(
(
(

) Casa de parentes
Parentesco________
) Repblica
) Penso ou pensionato
) Casa de Estudante Qual?_____________

Sua moradia atual :

(
(
(
(
(

) Prpria
) Prpria em pagamento................ Valor mensal R$ ________________________________
) Alugada...................................... . Valor do aluguel_________________________________
) Cedida...........................................Por quem? ____________________________________
) Herdada.........................................De quem?_____________________________________

III- SITUAO ECONMICA DO ESTUDANTE

Em relao ao oramento familiar, qual a sua situao atual?
(
(
(
(
(

) Dependente financeiramente dos pais.

) Dependente financeiramente de outros parentes
Quais? ________________________
) Independente financeiramente .
) Independente financeiramente e responsvel por parte das despesas domsticas.
) Independente financeiramente e responsvel por todas as despesas domsticas.
Em relao ao trabalho, qual a sua situao?

( ) Empregado (a)
Local _____________________ Cargo _______________________
Salrio R$__________________
( ) Desempregado (a). Desde quando?____________Cargo que exercia _________________
( ) Nunca trabalhou com vnculo empregatcio.
Como se mantm ?_________________
____________________________________________________________________________
( ) Faz bicos? Qual? ________________________ Renda mensal. R$__________________
( ) Aposentado ou afastado por doena
Cargo que exercia _________________________Valor da Aposent.INSS R$ ______________
( ) Pensionista. Valor da penso: R$ ___________________
Bolsista: ( )CNPQ ( ) PIBIC ( ) PROCOM ( ) Monitoria. Quanto recebe? R$ _________
IV- SITUAO FAMILIAR:
Seus pais so: ( ) Casados ( ) Separados
Se separados, voc mora com: ( ) pai

( ) Pai falecido
( ) me

( ) Me falecida
( ) outros

PAI - Nome:_________________________________________________________________
Endereo completo: ___________________________________________________________
Cidade:___________________Estado:_____________________________________________
Idade _____ Profisso ________________________ Renda R$ _______________________
Atividade que exerce__________________________ Renda R$ _______________________
Local de trabalho: _____________________________________________________________
( ) Desempregado ( ) Bicos? Qual? __________________________________________
( ) Aposentado Remunerao R$ _________ Atividade que exercia ____________________
( ) Falecido. Atividade que exercia___________________
( ) Separado. Paga penso R$_______________ Recebe penso R$ __________________
ME: Nome:_________________________________________________________________
Endereo completo: ___________________________________________________________
Cidade___________________Estado______________________________________________
Idade _____ Profisso __________________________ Renda R$ ____________________
Atividade que exerce_____________________________ Renda R$ ____________________
Local de trabalho: _____________________________________________________________
( ) Desempregada ( ) Bicos? Qual ?__________________________________________
( ) Aposentada Remunerao R$ _________ Atividade que exercia ____________________
( ) Falecida. Atividade que exercia______________________________________________
( ) Separada. Paga penso R$_____________ Recebe penso R$ ____________________

A moradia de sua famlia :

(
(
(
(
(

) Prpria
) Prpria em pagamento............... Valor mensal R$ ________________________________
) Alugada...................................... Valor do aluguel_________________________________
) Cedida........................................ Por quem ?____________________________________
) Herdada...................................... De quem ? ____________________________________

CNJUGE OU COMPANHEIRO (A) DO (DA) ESTUDANTE:

Nome:______________________________________________________________________
Endereo: _____________________________________________________________ ______
Idade _____ Profisso ________________________ Renda R$ _______________________
Atividade que exerce__________________________ Renda R$ ________________________
Local de trabalho: _____________________________________________________________
( ) Desempregado ( ) Bicos? Qual ?__________________________________________
( ) Aposentado Remunerao R$ ___________ Atividade que exercia __________________
( ) Falecido. Atividade que exercia______________________________________________
( ) Separado. Paga penso R$_____________ Recebe penso R$ ____________________
V- COMPOSIO FAMILIAR
A - Relacione todas as pessoas de sua famlia que residem com seus pais e as que deles
dependem.
Nome
Idade Cidade onde Profisso/trabalho
Renda
Escolari
Grau de
(somente o 1
reside
Mensal
dade
parentesco
nome)
R$

Voc tem irmos que estudam em alguma Universidade? ( ) No

( ) Sim
Em Qual?______________________________________Se for estudante da UFG, cite o nome
completo.______________________________________Curso?_________________________

Possui Bolsa? ( ) No
( ) Sim Qual?
_________________________________________
Se no mora com os pais relacione todas as pessoas com quem voc reside. Cite se divide ou
no as despesas (aluguel, gua e energia, telefone) atualmente.
Nome
Idade Cidade onde Profisso/trabalho
Renda
Escolari
Grau de
(somente o 1
reside
mensal
dade
parentesco
nome)
R$

VI- ATIVIDADES PARA COMPLEMENTAR A RENDA FAMILIAR (Exemplos: aulas particulares,

costuras, salgados e doces, congelados, bordados, vendedores ambulantes, trics, artesanatos,
servios domsticos, digitao e outros).
Nome da pessoa que exerce a
atividade

Atividade

Renda mensal - R$

VII- PESSOAS COM DOENAS GRAVES OU CRNICAS NO GRUPO FAMILIAR

Nome

Grau de parentesco

Doena

Despesa mensal R$

VIII Para tratamento de sade voc procura:

( ) SUS
( ) Plano de sade. Qual?________________
( ) Hospital das Clnicas
( )Tratamento particular, sem plano de sade.
IX -IMVEIS PERTENCENTES FAMLIA, ALM DA RESIDNCIA.
Tipo de imvel

Local (Cidade/Estado)

Valor do aluguel R$

X- VECULOS DA FAMLIA (carro, motocicleta, caminho, camionete)

Proprietrio

Marca/modelo

Ano/veculo
Passeio

Finalidade
Taxi

Frete

X- PROPRIEDADE RURAL DO GRUPO FAMILIAR

Proprietrio

Grau de parentesco

rea (n ha)

Cidade /Estado

XI- COMERCIANTE NO GRUPO FAMILIAR

Nome

Grau de parentesco

Tipo de comrcio

Renda mensal - R$

Endereo completo do comrcio:_____________________________________________

XII- NA CASA DE SUA FAMLIA TEM: (Assinale com um X a quantidade)

No tem
1
2
Automvel
Motocicleta
Sala
Quarto
Banheiro
TV
TV por assinatura
DVD
Mquina de lavar roupa
Tanquinho
Geladeira
Freezer
Forno de Microondas
Micro computador
Internet : ( )sim
( )no
Em caso positivo:
( )banda larga
( )discada

IX - JUSTIFIQUE CLARAMENTE A SUA SOLICITAO:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_
Declaro que as informaes prestadas so completas e verdadeiras.
_______________________________________
Local e data
________________________________________
Assinatura do estudante
DOCUMENTAO INDISPENSVEL (FOTOCPIA):
a) comprovante de matrcula 2011/2;
b) contas atualizadas de gua, luz e telefone do lado onde constam o nome do proprietrio,
endereo e o valor;
c) comprovante atualizado de renda prpria e de todos os membros da famlia que trabalham. Se for
trabalhador do mercado informal, (camel, lavrador, vendedor autnomo e outros.) - apresentar
declarao do que faz e quanto recebe aproximadamente por ms;
d) comprovante atualizado de pagamento de aluguel, se for o caso;
e) declarao de imposto de renda de 2011 (ano base 2010) do estudante e dos pais se declarar;
f) comprovante atualizado de prestao da casa prpria no caso de imvel financiado;
g) comprovante atualizado de penso alimentcia, se os pais ou o estudante receberem ou pagarem
penso;
h) comprovante de desemprego, se for o caso (carteira de trabalho, aviso prvio ou outro documento
que comprove a situao de desemprego);
i) cpia da escritura constando a rea se os pais ou o candidato forem proprietrios de terras
(chcara, fazenda, etc.
Observaes:
A entrega da documentao completa de responsabilidade do estudante, O
assistente social no far a conferncia no ato da entrega nem solicitar
posteriormente a documentao que faltar;
No sero aceitas fichas com documentao incompleta.
A comprovao da veracidade das informaes prestadas pode ser solicitada a
qualquer momento pelo Servio Social em visita domiciliar.