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METODOS ANTICONCEPTIVOS ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA REVISIN : Dra. Marcela Gonzlez. MD Gineco-obstetra 2010 UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI PROGRAMA DE MEDICINA INTRODUCCIN : La Anticoncepcin de emergencia o post coital es una metodologa anticonceptiva que se esta aplicando desde los aos 60 cuando se utilizaban grandes dosis de estrgenos como el diethylestilbestrol 50mg por 5 das, o 50 mcg de Etinilestradiol por 5 das. Los estudios posteriores han permitido reducir las dosis con el mximo de eficacia y menores efectos indeseables. En terminos generales tenemos varias alternativas terapeuticas para la Anticoncepcion de Emergencia (A.E):El Rgimen Yuzpe (Los anticonceptivos Orales combinados) cuya mxima efectividad es para las primereas 72 horas del coito no protegido con una tasa de falla del 3.2%.Para las primeras 120 horas transcurridas del coito no protegido se pueden utilizar el Levonorgestrel o el Mifepristone, no disponible este ltimo en nuestro pas. La tasa de falla del metodo de levonorgestrel en las primeras 72 horas es de 1.1 % , siendo menor que el de regimen yuzpe,; y de 2.3% entre la hora 73 y 120 hora. De igual manera el Mifepristone o RU486 es ms efectivo que el regimen Yuzpe. Otro mtodo disponible es el DIU de cobre para pacientes hasta el 5 dia del coito no protegido con alta eficacia pero con limitaciones que no presentan los metodos hormonales como veremos posteriormente. Solo hasta hace poco , el rgimen con levonorgestrel fue dado a conocer por la OMS como uso hasta 120 horas, y en toma nica, ya que hasta el 2003 se uso hasta las primeras 72 horas y en dos tomas repartidas cada 12 horas. Aun existen muchos proveedores, que incluyen medicos generales, especialistas ginecologos y pediatras, personal de enfermeria y de farmacia que desconocen la ampliacin del tiempo lmite de uso. Actualmente el rgimen ms nuevo lo constituye el Ulipristal con mecanismo de accion semejante al mifepristone. An no disponible en Colombia. La anticoncepcin de emergencia es menos efectiva que cualquier metodo temporal de uso continuo y eso lo debe tener claro el paciente. No es un metodo para uso repetitivo y sus efectos de uso repetitivo no estan estudiados, lo que si se compromete es la eficacia. Su eficacia es mayor entre ms cerca al coito lo use. La paciente tiene en nuestro medio un margen de 120 horas post coital en el cual le podemos brindar ayuda para evitar un embarazo no planeado y es importante que todos los mdicos tengan un claro conocimiento al respecto. Como proveedores del cuidado mdico es importante saber la problemtica nuestra en cuanto a la salud reproductiva en nuestras adolescentes comparadas con otras latitudes teniendo en cuenta que la poblacin ms expuesta al coito no protegido es este grupo poblacional. PAIS Estados Unidos Inglaterra-Gales Holanda COLOMBIA Tasa Embarazo Adolescente x 96x1000 ** 45x1000 14x1000 20.5 x100 ** ** ***

**Fuente Population Reference Bureau 2005 ***ENDS2010 Por otro lado la Anticoncepcin de emergencia podra disminuir la diferencia estadstica que hay entre la tasa de Fecundidad Real y los Embarazos Deseados. Segn la ENDS 2005(Encuesta Nacional de Demografa y Salud) realizada por Pro familia ,la tasa total de Fecundidad para Colombia fue de 2.4

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( es decir 2.4 hijos por mujer de 15-49aos),llegando a 3.4 en la zona rural. Mientras que la tasa de Fecundidad Deseada era de 2.1 (Habiendo Diferencias entre la zona Urbana 1.7 y la Rural de 2.5)

PLDORAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA (PAE) La historia de este mtodo se remonta a 1964 en la ciudad de msterdam cuando un polica presenta el caso de una nia violada por tres hombres, la chica se encontraba en la mitad del ciclo menstrual por lo que se interrog a un veterinario por las dosis que ellos usaban en los perros tras un coito no deseado, desde entonces se inicia el uso de este mtodo con el nombre de La pldora del da siguiente,concepto errneo porque da la impresin de que solo puede usarse al siguiente da, por lo tanto los mdicos generales y las personas encargadas del cuidado mdico no deben usar el trmino de la pldora del da siguiente. INDICACIONES DE LAS PAE (Pldoras anticonceptivas de emergencia) La Pldora anticonceptiva de emergencia es til en una mujer que ha tenido relaciones sexuales sin proteccin y quiere prevenir un embarazo, as: 1- No esperaba tener relaciones sexuales y no estaba usando anticonceptivos 2- La actividad sexual fue forzada. 3- El condn se rompi o desliz 4- Interrumpi por tres o ms das consecutivos las pldoras que vena usando y no uso preservativo 5- Pasaron ms de tres das de retraso en el inicio de una inyeccin mensual o ms de 2 semanas de retraso en el inicio de una inyeccin trimes tral de Depoprovera o megestrone, en un paciente que ya venia planificando. 6- El parche transdermico se despego por ms de 24 horas durante durante las primeras tres semanas del ciclo. 7- Cuando el anillo anticonceptivo se ha expulsado y permanecio ms de 3 horas por fuera de la cavidad vaginal. MECANISMOS DE ACCION de las PAE :Antiovulatorio: La forma como actan las PAE depende del momento del ciclo en que se administren ya que pueden prevenir o retrasar la ovulacin.Los estudios de investigacin muestran que cuando se administra el Rgimen Yuzpe en la fase folicular y el folculo mide entre 12-14 mm la ovulacin se impide en un 80%, si el foliculo mide 15-17mm la ovulacin se impide en un 50% ,pero si el foliculo mide 18 mm o ms es de un 0%. Adems ocurre disfuncin de la ovulacin en un 25% de los casos. Dependiendo de que tan cerca del pico de la LH se administre el Levonorgestrel se puede inhibir o posponer el pico de la LH o interferir con la formacin del cuerpo lteo Efectos en la migracin y funcin del espermatozoide: La administracin de Levonorgstrel incrementa el PH intrauterino lo cual disminuye la motilidad de los espermatozoides, adems incrementa la viscosidad del moco cervical impidiendo la migracin a partir de las criptas del cervixx hacia las trompas. Efectos sobre el endometrio : Diferentes trabajos han demostrado que no hay diferencias histologicas en las biopsias de endometrio de pacientes en abstinencia o con oclusion tubarica a quienes se les administra las PAE durante el dia de la ovulacin o post ovulacin. Hay hallazgos contradictorios respecto a los cambios moleculares a nivel endometrial ; los ultimos trabajos que han medido los marcadores de receptividad endometrial no encontraron diferencias en las Beta integrinas, factor inhibidor de la leucemia, el glicodelin y receptores de la progesterona. En cambio encontraron disminucin de la MUC-1 mucina de superficie celular y un incremento en el receptor de estrgeno endometrial, menor concentracin de estrgeno serico en la fase lutea. Por lo tanto queda la duda an

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si en realidad la tasa de fallas que presenta el mtodo sea cuando se administre despus de la ovulacin . El ltimo trabajo publicado, abril del 2004 realizado en primates demuestra que el levonorgestrel puede inhibir o retrasar la ovulacin pero una vez se administra y ya ocurri la fertilizacin no se puede impedir que se establezca el embarazo, lo cual est a favor de que el impacto en el endometrio para impedir la implantacin no se lleva a cabo. Por lo tanto queda muy claro y con evidencia cientfica que las PAE no pueden perturbar un embarazo establecido, ya que no surten efecto despus de que la implantacin ocurre y por lo tanto las PAE usadas de esta manera no son abortivas. PLDORA DE LEVONORGESTREL : Contiene 0.75 mg de levonorgestrel el cual fue recomendado hasta dic 2002 como efectivo las PRIMERAS 72 HORAS DEL COITO NO PROTEGIDO , tomando 1 tab al inicio y 1 tab 12 horas despus para un total de solo 2 tab. Tiene una tasa de falla de 1.1 % en las primeras 72horas y menores efectos colaterales que el Regimen yuzpe. Posteriormente a partir de Dic 2002 en que se publica el ultimo estudio de la OMS, realizado por las Dras Helena Von Hertzen , Gilda Piaggio y col del grupo de trabajo de la OMS, trabajo multicentrico que incluyo 4071 mujeres, aleatorizado; y que comparaba el efecto del mifepristone con el levonorgestrel, adems tenia otros objetivos como ampliar el uso de levonorgestrel de 72 horas a 120 horas y comparar que sucedia si en vez de dar una tableta cada 12 horas se daban las 2 tab en toma unica; teniendo en cuenta los excelentes resultados, recomienda su uso hasta las primeras 120 horas del coito no protegido y es mejor en toma unica; siendo pertinente aclarar que entre ms cerca al coito no protegido se administre mayor es la eficacia mayor la eficacia. Los ultimos estudios comparativos demuestran que el sistema de levonorgestrel es ms efectivo y tiene menos efectos indeseables que el rgimen Yuzpe. INTERVALO COITO - PAE YUZPE LEVONORGEST 24H YUZPE LEVONORGESTREL 25-48 H YUZPE LEVONORGESTREL 49-72 h YUZPE LEVONORGESTREL # EMBARAZOS/ TOTAL 31/979 11/976 9/459 2/450 15/370 4/338 7/150 5/187 %TASA EMBARAZO (95% CI) 3.2(2.2-4.5) 1.1(0.6-2.0) 2.0(0.9-3.7) 0.4(0.1-1.6) 4.1(2.3-6.6) 1.2(0.3-3.0) 4.7(1.9-9.4) 2.7(0.9-6.1)

Fig 1: EFICACIA DE LEVONORGESTREL COMPARADO CON REGIMEN YUZPE WHO N= 1998 MUJERES 21 CENTROS ALEATORIZADO DOBLE ENMASCARADO. Task Force WHO Lancet 1998;352:428-33

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Fig 2 EFICACIA LEVONORGESTREL/MIFEPRISTONE. OMS-

N= 4.136 mujeres Multicentrico Hertzen H; Piaggio G col . The Lancet -2002;360:1.803-10

P. A. E

TASA EMBARAZO 72 hor 73- 120 h 2.67 %

Levonorgestrel 0.75mg Dosis nica 2 tab

1379

1.5 %

Levonorgestrel 0.75mg Dos dosis 1 tab. c/12h

1377

1.7 %

2.44 %

Mifepristone tab 10mg Dosis nica

1.380

1.5 %

2.19 %

REGIMEN YUZPE : Este mtodo investigado por el Dr. Albert Yuzpe (Canadiense) consiste en una pldora anticonceptiva que contiene 50 mcg de Etinil estradiol y 250 mcg de Levonorgestrel las cuales se dan en dos dosis asi : 2 tabletas cada 12 horas. Su investigacin demostr que tenia una tasa de falla de 3.2 % , lo cual indica que puede prevenir el 57% de los embarazos esperados.Los efectos indeseables ms importantes eran la nusea y el vomito pero eran mucho menores comparados con los regmenes previos en que se usaba el doble de la dosis.La medicacin se debe ingerir en LAS PRIMERAS 72 HORAS DEL COITO NO PROTEGIDO En nuestro pas tenemos las siguientes presentaciones comerciales, podemos tambin utilizar sus equivalentes as: Noral : Etinilestradiol 50 mcg + Levonorgestrel 250 mcg Neogynon Etinil Estradiol 50 mcg+ Levonorgestrel 250 mcg Damos 2 tab iniciales 2 tab a las 12 hor

Damos 2 tab iniciales 2 tab a las 12 hor

Nordette Etinil Estradiol 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Damos 4 tab iniciales 4 tab a las 12hor Mycrogynon Etinil Estradiol 30 mcg Levonorgestrel 150 mcg Damos 4 tab iniciales 4 tab a las 12h Microfemin : Etinil Estradiol 30 mcg Levonorgestrel 150 mcg Damos 4 tab iniciales 4 tab a las 12h Lindella : Etinil Estradiol 30 mcg Levonorgestrel 150 mcg Damos 4 tab iniciales 4 tab a las 12h

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Se pueden usar otras presentaciones comerciales con las mismas equivalencias en dosis. EFICACIA de las pldoras de anticoncepcin de emergencia : Si 100 mujeres tienen relaciones sexuales sin proteccin una vez durante la segunda o tercera semana del ciclo menstrual ,8 de ellas quedaran embarazadas , pero si todas ellas hubieran tomado pldoras post coitales de estrgeno+ progestageno solo 2 hubieran quedado embarazadas.En un estudio reciente dela OMS se encontr que la probabilidad de este mismo grupo de mujeres de quedar embarazadas usando PAE de solo Levonorgestrel es solamente de 1 una. El regimen yuzpe previene el 57% de los embarazos esperados, con una tasa de falla del 3,2 en la sprimeras 72h. El regimen de levonorgestrel previene el 85% de los embarazos esperados, con una tasa de falla del 1.1% para las primeras 72h y de 2.4% entre la 73- 120 horas. Como lo demostraron en el trabajo de la OMS (Figura 2) no hay diferencia estadsticamente significativa entre la eficacia del mifepristone y el regimen de levonorgestrel. Tampoco hay diferencia estadsticamente significativa si el levonorgestrel se da en toma unica o una tab cada 12 horas. Se ha demostrado que las mujeres que tienen coitos despus de recibir cualquier metodo de emergencia hormonal, tienen una tasa de embarazo mayor, que aquellas que no lo hicieron. Las PAE van disminuyendo su eficacia entre ms lejos del coito se suministren. Es importante tener en cuenta que estas tasas de eficacia son por uso y no pueden compararse con las tasas de eficacia de los anticonceptivos continuos, incluido el uso diario de los Anticonceptivos Orales (AO); por lo tanto a toda paciente que consulta para contracepcion de emergencia se le debe recomendar el inicio de un metodo anticonceptivo continuo y eficaz una vez le llegue la regla. EFECTOS COLATERALES : Metodo YUZPE Nauseas Vomito 50% 20% Levonorgrstrel 23 % 6%

Tambin se puede presentar mastodinia, cefalea y dolor abdominal En caso de vomito antes de 2 horas de la ingesta se debe repetir la dosis.Se deben usar idealmente antiehemeticos de accion central ( El clorhidrato de meclicina, ondasetron) Si el vomito es pertinaz se puede usar el medicamento por via vaginal .El unico trabajo publicado sobre biodisponibilidad del regimen de yuzpe y levonorgestrel por via vaginal, mostro que se requiere minimo tres veces la dosis estandar para alcanzar los niveles de la via oral si se usa la via vaginal;ms no hay estudios especificos de tasa de efectividad por esta va. Cuando se presenta la regla? En aproximadamente el 76% de los casos llegara en la fecha esperada.en el 24 % se presentara un cambio en la duracin del ciclo.El 13% presenta un retraso de 5 o ms das y el 11% se acorta en 5 o ms dias. Con 7 das de retraso se le debe recomendar a la paciente realizar una subunidad B-de la gonadotropina corionica. INOCUIDAD :Los criterios Medicos de elegibiliadad de la OMS para el uso de anticonceptivos NO menciona afecciones que excluyan el uso de las Pldoras anticonceptivas de emergencia. Todos los criterios de elegibilidad tipo 3 y 4 de los anticonceptivos orales son 1 y 2 en el uso de anticoncepcin de emergencia.

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MIFEPRISTONE RU486 Mecanismo de Accion ; El mifepristone es una sustancia que compite con gran afinidad por los receptores de progesterona endogena, por lo tanto al administrarlo en la fase lutea provoca una caida severa de la progesterona endogena y si lo administro en la etapa tardia de la fase lutea si ha ocurrido embarazo , la caida de la progesterona provocara un aborto. En conclusin una vez lo administre en la fase lutea habra aparicion de la mestruacion con o sin embarazo. Pero ms all de usarse como abortivo en pases donde el aborto es legal actualmente se considera su utilidad como verdadero contraceptivo de emergencia. La OMS mediante un estudio ha demostrado que dosis tan bajas y nica como 10 mg dia han demostrado ser eficaces los 5 primeros dias del coito no protegido. Las concentraciones que se venan utilizando como anticonceptivo de emergencia era dosis nica de 600mg DE MIFEPRISTONE. En los paises en que el aborto es legal se usa del dia 21 al dia 28 del ciclo dejando de ser importante la fecha del coito, se usa en las siguientes dosis abortivas: Dosis: 3 tab de 200 mg en el dia 27 del ciclo o 100 mg dia por 4 dias EFICACIA: Tiene una tasa de falla de 1.6% La mentruacion en la mayoria de las pacientes aparece dentro de los 3 dias siguientes en el 70% de los casos .En cuanto al volumen del sangrado en el 74% de los casos aparece normal y un 26% lo reportan como fuerte ,siendo el promedio de duracionde 4 das y muy pocas veces duro ms de 6 dias. Se debe tener en cuenta que este mtodo al igual que las PAE no pueden usarse repetitivamente puesto que la efectividad cada vez es menor si se usa en meses secuenciales ,muy probablemente por hacerse impredescible la ovulacin del ciclo siguiente. ULIPRISTAL : Es un modulador de los receptores de progesterona. Se une a los receptores de progesterona desplazandola. Fue aprobado por la agencia Europea de Medicamentos a finales del 2009. Tiene una tasa de falla del 2.1% semejante al Levonorgestrel. Su nombre comercial es ELLAONE, no disponible en Colombia. Su presentacion son Tabletas de 30 mg para toma unica lo mas pronto despus del coito y protege hasta el 5 da. Los efectos indeseables ms comunes fueron el dolor abdominal y prolongacin del ciclo menstrual de manera leve. Esta contraindicado en el embarazo. CONTRACEPCION DE EMERGENCIA CON DIU DE Cu :Est indicado en pacientes en los primero 5 dias de un coito no protegido y que deseen utilizar el DIU como mtodo anticonceptivo . El problema de este sistema de emergencia es que tiene mayores limitantes que las PAE . Limitaciones : -No lo puedo usar en caso de Abuso Sexual (potencial contaminacin de con ETS ) -Esta limitado en una paciente con EPI activa -Limitado en una paciente con exoendocervicitis Una desventaja a tener en cuenta es que la paciente puede tener alguna de las patologas mencionadas y estar clnicamente asintomtica, y presentar una complicacin subsecuente.Se debe tener en cuenta que una alta demanda de la anticoncepcin de emergencia ocurre en pacientes < de 25 aos muchas nuliparas, a las cuales se les debe explicar las posibles consecuencias. En caso de que insertemos un DIU en fase de implantacin se corre el riesgo de un aborto sptico. Efecto del Cobre.La dispersin del cobre en el primer mes de uso del DIU es importante ya que en este periodo es la mxima liberacin del cobre . En investigaciones en ratones los niveles embriotoxicos es de 2.5x10-5 mol/li, en el DIU con 200mm2 se liberan 9x10-4 mol/lt. El otro problema es un ligero aumento en la tasa de expulsin en la joven adolescente, algunos estudios reportan una menor tasa de expulsin con el multiload.

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PRESENTACIONES COMERCIALES: POSTINOR 2 tab 0.75 mg de levonorgestrel para administrar dos 2 tab en una dosis POSTINOR 1 tab por 1.5 mg de levonorgestrelpara administrar una tab dosis unica. PRYCUL 1 tab por 1.5 mg de levonorgestrel TACE y POSTDAY cada uno con dos tab de 0.75 mg de levonorgestrel por /tab para administrar dos tab en toma unica. BIBLIOGRAFA 1-Cheng L,Imezoglu AM, Ezcurra E Interventions for emergency contracepcion.The Cochrane Library,2,2001 2-Ary Haspels.MD Emergency Contracepcion: Arevew de Contracepcion 1995 Agosto 101-108 3-Population Reports Serie A, Numero 9 ,2000 4-Improving access and quality of care in family planning,WHO, Marzo 2000 5-Randomised Conrolled Trial of levonorgestrel versus Yuzpe regimen. Lancet 352(9126) :428433 ,Agosto 1998 6-Population Reference Bureau Boletin 2000 7-Melissa Sanders,Rachel Couhenour:Hormonal Emergency Contraception: www.medscape.com/viewarticle/423473 8-Rivera R,Yacobson,I,Grimes D.The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive device.Am J Obstet Gynecol 1999;181(%):1263-69 9-Raymond E,G,Lovely LP, Chen-Moket al. Effect of the yuzpe regimen of emergency contracepcion on markers of endometrial receptivity . Human Reproduction 2000;15(11);2351-55. 10-Croxatto HB, Devoto L, Durand M et al .Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contracepcion: Contraception 2001 63(3):11-121 11-Network .Family Health International, Vol 21 numero 1, 2001 : Pildoras anticonceptivas de Emergencia. 12-WHO Research Group on post-ovulatory Methods of Fertility Regulation.Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contracepcion : a WHO multicentre randomized Trial. The Lancet 2002;360:1803-1810 13- Ortiz M, Ortiz R, Fuentes MA, Parraguez V, Croxatto HB. Post coital administration of levonorgestrel does not interfere with post-fertilization events in the new-world monkey Cebus paella. Human Reproduccion April 2004 . DOI :10.1093/humrep/deh180 14- Porter Jh.Use of hormonal emergency contraception at university health centre over a 6 year period.J Fam Plann Reprod Health 2001;27(1)47-48 15-Larsson M; Eurenius K;wessterling R,Tyden T.Emergency Contraception Pills: Evaluation of information campaign. BJOG 2004; 111(8):820-7 16- Ottesen S; Narring F; Renteria SC; Michaud PA. Emergeny contraception among teenagers in Switzerland: a cross- sectional survey on th sexuality of 16-20 years old. J Adolesc Health 2002;31:101-10

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17- Perslev A; Rorbye C; Boesen HC; Noorgaard M; Nilas L.Emergency Contraception:knowledge and use among Danish women requesting termination of pregnancy. Contraception. 2002;66(6):427-31 18-Gould H, Ellerston C; Corona G.Knowledge and attitudes the differences between emergency contraception and medical abortion among middle-class women and men of reproductive age in Mexico City. Contraception 2002;66(6):417-26. 19- Jackson R; Cchwarz EB ; Freedman L; Darney P. Knowledge and willingness to use emergency contraception among low_income post-partum women. Contraception.2000 ; 61(6):351-7. 20- Romo L, Berenson A, Wu Helen.The role of misconceptions on latino womens acceptance of emergency contraceptive pill. Contraception 2004;69:227-35 21- Free C, Lee R, Ogden J. Young womens accunts of factors influencing their use and non use of emergency contraception: in-depth interview study. BMJ 2006;325:1393 22- Bracken MB.Oral contraceptives and congenital malformations in offspring.A review and metanalysis.Obstet Gynecol 1990;76:552-7 31-Simpson JL; Phillips OP.Spermicides,Hormonal Contraception and congenital malformations. Adv Contracep 1990;6:141-67 23-American College of obstetricians and gynecologists. Contraceptive and congenital anomalies. Int J Gynecol Obstet 1993;42:316-7 24-Graham A, Moore L; Sharp D; Diamond I.Improving teenagers knowledge of emergency contraception:Cluster randomised controlled trial of a teacher led intervention BMJ.2002;324(7347):1179 25- Marston C; Meltzer H; Majeed A. Impact on contraceptive practice of making emergency contraception available over the counter in Great Briatain: repeated cross sectional surveys. BMJ.2005;331(7511):271 26- American Public Health Association 113rd Annual Meeting December /2005. Filadelfia www.medscape.com/view/program/4838. 27: Glasier A, Cameron SFine P, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non inferiority trial and meta-analysis. On line. 28-Creinin M, Schlaff W, Archer D et al. Progesterone resceptor modulator for emergency contraception. A randomized contro trial. Obstetrics and Gynecology.2006;108;1.089-1.097