UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I.

MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 1

H I S T O R I A

C L I N I C A

HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM

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CONTENIDO INTRODUCCION OBJETIVOS Concepto Componentes Identificacin del paciente Motivo de la consulta Padecimiento actual Antecedentes Antecedentes Heredo Familiares Antecedentes Personales No Patolgicos Antecedentes Personales Patolgicos Antecedentes Gineco Obsttricos Exploracin Fsica ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

PAG 3 4 5 5 5 6 6 9 9 9 12 13 16 18 19

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INTRODUCCION

La valoracin de enfermera es un elemento esencial para el cuidado, ya que a travs del anlisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas (diagnsticos de enfermera), que afectan las necesidades de la embarazada. Aunque la Historia Clnica (HC) no es un documento propio de enfermera, te permite recabar datos de la dimensin biolgica de la gestante. Recuerda que el embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que recabes informacin que te permita obtener una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clnicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia. En este documento, te presentamos la Historia Clnica, su concepto y apartados, as como una explicacin de cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta a t profesora con relacin al formato que utilizars en las prcticas clnicas). Es importante que utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con las reas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.

Puedes ampliar la informacin consultando el documento:

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.

OBJETIVOS Al finalizar la lectura, podrs:

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a) Conocer los apartados que integran la Historia Clnica.

b) Describir cada uno de los componentes de la HC.

c) Explicar la importancia de la historia clnica en la valoracin de la gestante.

d) Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoracin de la embarazada.

CONCEPTO

La Historia Clnica (HC), es un documento mdico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no slo por quien lo escribe; forma parte del expediente clnico y en ella se registra la informacin de la gestante.

COMPONENTES Sus componentes o apartados son:

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1. 2. 3. 4. 5.

Identificacin del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis prxima. Antecedentes. Exploracin fsica.

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Al momento de comenzar la historia clnica debes de registrar: Fecha y hora del da en que la realizas. Nombre completo de la embarazada. Edad. Domicilio y nmero telefnico. En caso de urgencia a quin avisar. Actividad u ocupacin que desempea.

En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene sealar la fuente de dnde provino la informacin, como: su esposo, algn familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.

2. MOTIVO DE CONSULTA En esta seccin se hace una mencin breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta. Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo clico

3. PADECIMIENTO ACTUAL

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Es la parte fundamental de la historia clnica, ya que en ella se precisa el problema que est cursando la gestante al momento de consultar. Se deben sealar los signos y sntomas que la embarazada ha presentado y cmo han evolucionado en el tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histrico de lo que a la gestante le ocurri en los das o semanas previas a la consulta. Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y en lo posible breve.

Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes. El relato deber ser consecuente respecto al orden cronolgico de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Si se comienza a narrar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia. Ejemplo 1: "La gestante refiere que el da de hoy (15 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor tipo clico acompaado de dureza abdominal (parecido a un clico menstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y lquido transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria). Ejemplo 2: "Con relacin a la disuria, refiere que desde hace tres das (12 de mayo), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy concentrada. El da de hoy (15 de mayo), se han sumado dolor en la fosa lumbar derecha que no desaparece con reposo y que por el contrario se agudiza ms cuando se recuesta. Ejemplo 3: Tambin menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofro y sudoracin (diaforesis). Es importante que en la redaccin de los datos, utilices la terminologa tcnico-mdica.
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Aunque la embarazada haya sido desordenada para relatar sus signos y sntomas, al escribirlo t debers hacerlo siguiendo el desarrollo cronolgico real (como se muestra en los ejemplos previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma completa, y sabiendo que en determinadas enfermedades se podran haber presentado distintas manifestaciones. No obstante que en la HC se debe relatar el padecimiento actual, en algunos casos es justificado que se comience mencionando los antecedentes que permitan interpretar mejor el problema que presenta la gestante. Ejemplo: "Embarazada de 32 aos, con antecedente de dos partos pretrmino; menciona haber presentado una amenaza de aborto en el segundo mes del embarazo actual, as como amenaza de parto pretrmino en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo clico que se acompaa de dureza abdominal (parecido a un clico menstrual) Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.

4. ANTECEDENTES

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En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Las secciones que lo integran son: 4.1 Antecedentes Heredo Familiares (AHF).

En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se encuentran: hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras. Tambin es importante investigar antecedentes de preeclampsia, embarazo mltiple, nios con trisoma 21. 4.2 Antecedentes Personales No Patolgicos (APNP)

a) Hbitos. Entre los hbitos que se investigan destacan: Alimentacin: Nmero de comidas en un da; los nutrientes que consume y la frecuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona comer una vez a la semana carne y todos los das huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7; cantidad de lquidos que ingiere en un da.

Higiene: Bao, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua. Para referir la frecuencia se menciona el nmero de veces x 7. Por ejemplo; si se baa una vez a la semana: 7 x 7. En el caso de ingesta de lquidos, preguntar cuantos vasos en 24 horas. Por ejemplo, si toma 5 vasos en un da: 5/24 horas. Tabaquismo: Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cuntos cigarrillos fumaba en un da. Una forma de resumir esta informacin es usando el concepto
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"paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes. Ingesta de bebidas alcohlicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la gestante sobre esta ingesta. Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocana, inhalantes, etc, edad de inicio y frecuencia. Recreacin y actividad fsica: Debes de indagar que actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuntos das a la semana) y tipo.

Automedicacin: Es importante identificar qu medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que la gestante haya o este recibiendo durante el embarazo actual. Si no conoces la composicin y caractersticas de los medicamentos que consume, es conveniente que te informes. b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno. En esta seccin se mencionan aspectos como: Religin. Estado civil actual. Composicin familiar. Caractersticas de su vivienda: Propia, rentada, material de construccin, habitaciones con las que cuenta, etc. Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc. Servicios pblicos de su comunidad: pavimentacin, agua potable, alumbrado pblico, recoleccin de basura. Servicios de salud cercanos a su domicilio.
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c) Inmunizaciones. Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que la embarazada ha recibido, particularmente toxoide antitetnico, rubeola, vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.

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4.3 Antecedentes Personales Patolgicos (APP) a) Antecedentes mdico - quirrgicos, traumatismos y transfusiones sanguneas. En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugas, traumatismos y transfusin de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida. Por supuesto se sealarn solo las que sean ms significativas. Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta parte se precisa el tipo (I, II); que edad tena cuando inicio, cmo ha evolucionado y con qu se esta tratando. Tambin se debe de mencionar, si ha tenido cirugas as como el tipo, motivo, y complicaciones. Si la gestante ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona el motivo, tipo, y reacciones secundarias. Es importante que indagues si ha presentado traumatismos, fracturas, tratamiento y complicaciones. b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alrgenos, que se deben de investigar se encuentran: Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores, etc. Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos.

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Sustancias que estn en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes hmedos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabn, cremas, yodo, ltex, etc. 4.4 Antecedentes Gineco - Obsttricos. Se debe precisar: Edad de la primera menstruacin (menarqua). Lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15 aos. Fecha de la ltima menstruacin (FUM). Caractersticas de la menstruacin: duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Normalmente la menstruacin dura de 3 a 5 das, y se presenta cada 25 a 28 das. Se habla de: a) dismenorrea si la menstruacin es dolorosa. b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante. c) hipomenorrea, si es escasa. d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 das. e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 das. f) amenorrea, si no ocurre la menstruacin en 90 g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo. Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parsitos (tricomonas).

Informacin de embarazos previos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante cesrea; problemas asociados: (hipertensin arterial, diabetes, macrosoma, sufrimiento fetal); antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.

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Se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta informacin: G = Gestas P = partos A = abortos C = cesrea Nmero de embarazos Nmero de partos Nmero de abortos Nmero de cesreas

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El nmero de eventos obsttricos debe de corresponder al nmero de gestas: Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y ningn aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual. En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. En el caso de los partos y cesreas debes de referir si fue: Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. Parto de trmino: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.

Parto pretrmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas. Parto postrmino: ocurre despus de las 41 semanas de gestacin. Tambin se debe de referir el uso de mtodos anticonceptivos: orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn, etc. Es necesario que menciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma). En este apartado debes de mencionar su Fecha de ltima Menstruacin (FUM), la cual te permitir calcular sus semanas de gestacin (SDG). Recuerda, debes de sealar el primer da de inicio de la FUM.

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5. EXPLORACION FISICA

La exploracin fsica permite identificar los signos y sntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio. Recuerda que debes de considerar las adaptaciones fisiolgicas que se presentan durante el embarazo. Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse: Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
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Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

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Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias. Esta revisin se deber de complementar con la valoracin fsica y la valoracin obsttrica, las cuales se estudiar en otro apartado.

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ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
1. Enlista los apartados que componente la Historia Clnica y da una breve explicacin de cada uno de ellos. 2. Bajo consentimiento informado, a un familiar, amigo o conocido, realiza su historia clnica. 3. Si ya te encuentras en t prctica clnica, haz una historia clnica completa, a una embarazada que se encuentre hospitalizada. 4. En una libreta de bolsillo, escribe los trminos tcnicos resaltados con color rosa, as como su significado. Te recomendamos que esta libreta la uses para consulta en t prctica clnica. 5. Con uno de tus compaeros repasa la definicin de cada trmino. 6. Ve a la liga AUTOEVALUACION y contesta las preguntas de: AE5

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Para ampliar la informacin de este material, te recomendamos consultar la siguiente bibliografa:

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1. POTTER, Patricia A. Valoracin Fsica. Guas para profesionales de enfermera. Ed. Interamericana. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero de la ENEO). 2. OLDS, Sally. B. et.al. Enfermera Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill Interamericana. 4.ed. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero de la ENEO). 3. DIDONA, A. Nancy. Et.al. Enfermera Maternal. Ed. Mac-Graw-Hill Interamericana. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero de la ENEO). 4. REEDER, Sharon. Et.al. Enfermera Materno infantil. Ed. Mac-Graw-Hill Interamericana. 17a.ed. (Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero de la ENEO).

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