Artculo de Investigacin

Analgesia Caudal Postoperatoria en Pediatra con LidocanaBuprenorfina vs. Lidocana-Nalbufina

Dra. Rosario Del Carmen Leyva-Martnez*, Dra. Anglica Mozo-Barrales** Dr Aurelio Cortes-Peralta***
*Departamento de Anestesiologa Hospital de Especialidades Oaxaca, Oaxaca. Mxico **Anestesiloga-Algloga Hospital de Especialidades Oaxaca, Oaxaca. Mxico *** Departamento de Anestesiologa Hospital General de Zona No. 1 Oaxaca, Oaxaca. Mxico Cumbres de Acultzingo No. 114 Col. Volcanes, Oaxaca. CP 68020 Tel. (951) 5202269 peraltidaa@gmail.com

Resumen
La anestesia regional por va caudal epidural en el paciente peditrico es ms apropiada que por va lumbar, por su relativa facilidad de acceso una vez identificado los puntos anatmicos. Al trmino del procedimiento quirrgico, el dolor postoperatorio puede ser tratado en forma eficaz. Al utilizar esta va es posible administrar medicamentos que junto con el efecto del anestsico local le favorecen al paciente y permanecen por mayor tiempo sin dolor agudo. Objetivo: Comparar la evolucin clnica del dolor postoperatorio en los pacientes peditricos, sometidos a ciruga ortopdica de miembros plvicos manejados con bloqueo caudal. Material y Mtodo: Se estudiaron 34 pacientes peditricos, ASA 1 y 2, menores de 30 kg de peso, sometidos a ciruga ortopdica de miembros plvicos. Se dividieron en forma aleatoria dos grupos; el primero se trat con lidocana-buprenorfina (n=17), y el otro lidocana-nalbufina (n=17). Para calcular la dosis del anestsico fue tomado en consideracin el peso, edad y volumen por metmera. El dolor postoperatorio fue evaluado con la escala de Oucher. El anlisis estadstico se realiz con la T de student. Resultados: No existieron diferencias significativas en los datos demogrficos (peso, edad, sexo, talla), no hubo alteraciones hemodinmicas en el trans y postoperatorio, ni efectos colaterales. La analgesia postoperatoria con buprenorfina fue 9.690.63 horas y con nalbufina 6.842.31 horas (p<0.05). La escala de Oucher con buprenorfina fue dolor leve y con nalbufina dolor moderado, administrndose acetaminofen como analgsico de rescate en todos los casos. Conclusin: La asociacin lidocana-buprenorfina result en mejor analgesia postoperatoria que la asociacin lidocana-nalbufina. Palabras claves: Analgesia caudal postoperatoria, buprenorfina, lidocana, nalbufina, pediatra.

Abstract
Background. Caudal epidural application for regional anesthesia is more appropriate in pediatric patients than lumbar application, given the ease of access once anatomic points have been identified. Once the surgical procedure is complete, post surgical pain can be effectively treated through this route, and it is possible to administer medications which allow the patient to remain free pain for a longer period of time. Objective. To compare the clinical course of postoperative pain in pediatric patients subjected to orthopedic surgery of the lower extremities. Materials and Methods. We studied 34 pediatric patients, ASA 1 and 2, less than 30 kg in body weight, subjected to orthopedic surgery of
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the lower extremities and managed with caudal anesthesia. Patients were randomized into two groups; the first managed with lidocaine-buprenorphine (n=17), the second with lidocaine-nalbuphine (n=17). Anesthetic dose was calculated based on body weight, age and metameric volume. Post-operative pain was evaluated using the Oucher scale. Student T-test was used for statistical analysis. Results. there were no statistically significant differences in demographics between the groups (weight, age, sex, height), there were no trans or post operative hemodynamic derangements, and no adverse effects were detected. Post operative analgesia with buprenorphine lasted 9.690.63 hours, whereas with nalbuphine it lasted 6.842.31 hours (p<0.05). The Oucher scale in patients managed with buprenorphine showed mild pain, whereas with nalbuphine it showed moderate pain. Acetaminophen was administered as a rescue analgesic in all cases. Conclusion. The lidocainebuprenorphine combination demonstrated better postoperative analgesia than lidocaine-nalbuphine combination. Key words: Postoperative caudal analgesia, buprenorphine, lidocaine, nalbuphine, pediatrics

Introduccin
a va caudal fue descrita por Cathelin y Sicard hacia 1903. Durante las dos primeras dcadas del siglo aparecieron artculos inconexos respecto a la analgesia caudal, sobre todo en Alemania y Canad; Shlimpert en 1913, Lewis y Bartels 1916, Thompson 1917, Stoeckel 1919, mas tarde Lwen 1970.1-6 En los infantes que no han alcanzado la pubertad, y en los adultos delgados, resulta muy fcil la puncin caudal hasta con el 98% de aciertos. La extensin del anestsico local en el espacio epidural caudal es ms uniforme en los nios pequeos, debido a que las caractersticas y consistencia de la grasa epidural cambian con la edad; durante la niez la grasa epidural tiene una trama laxa y ancha, pero en los adultos se vuelve muy densa y fibrosa. Estos cambios pueden ser parcialmente responsables de la transmisin entre la forma libre y previsible de la difusin caudal propia de los nios y la difusin segmentaria, limitada e imprevisible de los adultos, el hiato se palpa con rapidez y la puncin se realiza fcilmente con un punzocat 19. El canal sacro es lo suficientemente amplio para permitir el paso de una aguja de este calibre, ya que se inserta con facilidad y la solucin anestsica se inyecta a una velocidad de 0.5 mL/seg, sin complicaciones. Antes de la pubertad las resistencias anatmicas en la articulacin lumbosacra no se han desarrollado en forma acentuada y los anestsicos fluyen con facilidad hasta los lmites ms elevados del espacio epidural. As mismo, la resistencia en atravesar la articulacin lumbosacra se asocia con una analgesia relativamente pobre de los segmentos quinto lumbar y primero sacro. La difusin proximal de la anestesia caudal es ms extensa y previsible en los nios que en los adultos; puede preverse 5 a 10 % de fallos tcnicos globales por lo que es preciso elegir con prudencia al paciente, despus de un examen previo y palpacin de la regin sacra para asegurarse de que se trata de un caso fcil1. El resurgimiento del bloqueo caudal sucedi en la dcada de 1940; Hingson y cols. actualizaron el bloqueo caudal para aliviar el dolor durante el parto,2 Spiegel y su grupo recomendaron su empleo bajo diferentes circunstancias quirrgicas en pacientes peditricos.3 En 1967 Fortuna y colaboradores lo reintrodujeron para la ciruga de abdomen bajo y para ciruga de miembros inferiores.7, 4 Baquero en 1965 lo emple por primera vez para analgesia quirrgica en ciruga abdominal con buenos resultados. Marrufo y cols. en Mxico lo usaron en ciruga de abdomen bajo, perin y miembros inferiores en 1974, un ao despus 74
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tambin en Mxico, Melman y colaboradores dan a conocer sus resultados en el paciente peditrico. Moore define al bloqueo caudal como la inyeccin de un anestsico local en el espacio epidural sacro, a travs del hiato sacro, abarcando segn el volumen inyectado a las races T9,10,11,12, races lumbares, sacras as como al plexo coccgeo.5 El stress operatorio como los cambios metablicos ocurridos durante y despus de la ciruga disminuyen notablemente, con la utilizacin del bloqueo caudal.6 Este bloqueo tiene un beneficio particular en la prctica peditrica, por que este mtodo puede ser realizado bajo condiciones ideales, manteniendo al paciente con ventilacin espontnea, as como una recuperacin rpida y sin dolor, esto adems puede favorecer su uso en ciruga peditrica menor, o en ciruga ambulatoria cuando es posible.7 La combinacin de anestsicos locales y opioides por la va epidural caudal mejoran la calidad y la duracin de la analgesia quirrgica, la calidad de la sedacin transoperatoria, y prolonga el efecto analgsico en el periodo postoperatorio,8, 9 aunque algunos autores han utilizado anestsicos locales solos con buenos resultados.10 La percepcin del dolor en nios es subjetiva, lo que dificulta hacer comparaciones previas y darles un valor. Cualquier estmulo nocivo que se ocasione en el nio, puede ser el mximo dolor experimentado; siempre ha sido difcil describir la experiencia sensorial del dolor, ms an en la edad peditrica. En el nio la expresin de sufrimiento ante el dolor es diferente a la del adulto. El nio est ms desprovisto que el adulto ante una agresin de tipo nociceptiva, la expresin emocional toma un sistema de comunicacin diferente incluso en las diferentes edades peditricas, el llanto puede expresar tambin estados diversos del dolor, aburrimiento, indignacin, rechazo, hambre, entre otras, por lo que esta expresin no siempre est correlacionada con el dolor, ni con la intensidad del mismo. Las manifestaciones especficas en el nio ante el dolor son variadas; posicin antilgica, rechazo a la va oral, disminucin de la movilidad espontnea y de la iniciativa motora, lentitud en los movimientos, y desinters por el mundo exterior.8 Los lactantes y nios son pacientes ideales tcnicamente para el manejo de analgesia caudal 3,9,11,12, 13. Moore ha aconsejado una medicacin preanestsica, para facilitar el abordaje caudal en el paciente peditrico.5 Con el bloqueo caudal quedan involucradas las races nerviosas desde T9 hasta S5, es decir, desde el ombligo hasta el pie, la anestesia principal se asienta sobre las races sacras y su

distribucin metamrica. La analgesia es por lo regular dos segmentos mas arriba del sitio de la prdida de la sensacin al tacto, por ltimo se alteran las fibras motoras y aparece la perdida de la funcin en termino de 10 minutos, la extensin e intensidad mxima de la anestesia se observ en 15 minutos.4 El bloqueo caudal es un mtodo efectivo en el tratamiento del dolor trans y postoperatorio que proporciona beneficios ya que mejora la funcin pulmonar, disminuye la respuesta catablica y la perdida intraoperatoria de sangre, disminuyendo la necesidad de transfusin hasta en un 50% en comparacin con los pacientes manejados con la anestesia general, disminuyendo el tiempo de estancia intrahospitalaria y los costos.14,15 Los opiceos que se inyectan en el espacio epidural caudal se unen a los receptores en el asta dorsal de la mdula espinal, en la sustancia gelatinosa. Esta zona de la mdula espinal, procesa la informacin dolorosa aferente y contiene receptores Mu, Delta y Kappa. Cuando se activan los receptores Mu y Delta disminuye el dolor somtico. Tanto los receptores Kappa como los Mu, inhiben el dolor visceral, se piensa que la activacin del receptor Kappa inhibe la liberacin de la sustancia P a travs del bloqueo de la entrada de calcio a las neuronas. Se cree que la activacin de los Mu y Delta ocasiona hiperpolarizacin de la neurona a travs del aumento de la conduccin del potasio16. En 1991 Woolf introdujo el trmino pre-emptive analgesia, traducido como analgesia preventiva al administrar opioides y anestsicos locales antes de un estmulo nocivo, previniendo as el desarrollo de hiperexitabilidad medular inducida por la lesin y de una mayor percepcin del dolor.17 Katz y Ejlersen afirmaron que los opioides peridurales antes de la incisin quirrgica favorecen menos dolor postoperatorio y disminuyen el consumo de analgsicos. La combinacin de anestsicos locales y opioides mejoran la calidad y la duracin de la analgesia quirrgica, la calidad de la sedacin transoperatoria, prolongan el efecto analgsico, disminuyen los requerimientos de los analgsicos postoperatorios, y hay menor frecuencia de efectos colaterales indeseables.18 El efecto analgsico de los opioides es por accin medular selectiva, favoreciendo esto la va epidural sobre la intravenosa, como ruta de administracin con este tipo de frmacos.19,20,21 El objetivo de este estudio fue comparar la evolucin clnica del dolor post operatorio de los pacientes peditricos sometidos a ciruga ortopdica de miembros plvicos, manejados con bloqueo caudal con lidocana-buprenorfina vs. lidocana-nalbufina.

seleccionados y divididos en forma aleatoria en dos grupos, que reunieron los siguientes criterios de inclusin: ambos sexos, con peso menor de 30 kg, recin nacidos a 10 aos, ASA 1,2, y 3 con ayuno de 3 a 6 horas de acuerdo a la edad. Todos los pacientes fueron monitorizados de la frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, trazo electrocardiogrfico, y oximetra de pulso. Se les premedic con atropina 10 g/kg, midazolam 150 g/kg, droperidol 1 g/kg. Posteriormente se coloc al paciente en posicin de Sims modificada (decbito lateral con una extremidad flexionada) y despus de la aplicacin de ketamina a 2 mg/ kg i.v., previa asepsia y antisepsia de la regin se identific el hiato sacro y se puncion con punzocat 19, hasta situar la punta de la aguja en el canal sacro. El volumen inyectado se calcul con el mtodo propuesto por Sols, que integra peso, edad y volumen por metmera. Nuestro estudio consisti en bloquear doce metmeras: 2 lumbares, 5 sacras y 5 coccgeas. Para calcular la dosis se utiliz lidocana al 2% con epinefrina a 5 mg/kg, y lidocana al 1 % a 5 mg/ kg. El grupo de buprenorfina recibi 4 g/kg (n=17) y el grupo nalbufina sin parabenos (SP) se administr a 100 g/ kg(n=17), aplicndose en bolo a una velocidad de 0. 5 mL/ segundo. El personal de la unidad y los familiares de los pacientes (que por su edad no estaban en condiciones de verbalizar) recibieron instrucciones de no administrar analgsicos hasta cerciorarse que el llanto o inquietud no fueran por hambre, en cuyo caso, si la patologa lo permita se reiniciaba la va oral con lquidos claros, si era por dolor se administraba un analgsico de rescate anotando la hora, y la evaluacin de la intensidad del dolor con la escala de Oucher. El tiempo de analgesia se cuantific desde el fin de la aplicacin del bloqueo caudal, hasta que el paciente manifestara dolor como tal o llanto, administrndose analgsicos en dosis adecuada para edad y peso. En todos los pacientes se captaron el tiempo de duracin de la analgesia, el tipo de analgsico utilizado y la incidencia de efectos colaterales. El anlisis estadstico utilizado fue con T de Student, donde valores de P<0.05 se consideraron estadsticamente significativos.

Resultados
Se estudiaron 34 pacientes, 21 mujeres (61%) y 13 hombres (39%), divididos en dos grupos; lidocana-buprenorfina y lidocana-nalbufina con el 50% de la poblacin en cada uno de ellos. El grupo lidocana-buprenorfina estuvo integrado por 11 mujeres (32%) y 6 hombres (18%). El grupo lidocananalbufina por 10 mujeres (29 %) y 7 hombres (21 %). El peso promedio para el grupo lidocana-buprenorfina fue 13.234.83, para el grupo lidocana-nalbufina de 12.66 4.59. La edad en meses para el grupo lidocana-buprenorfina promedi 36.41 32.23 y para lidocana-nalbufina 27.18 25.99 (Tabla 1).

Material y mtodos
Previa autorizacin del Comit Local de Investigacin as como el consentimiento escrito de los padres o tutores legales, se realiz un estudio prospectivo, transversal, comparativo, integrado por 34 pacientes peditricos,
Tabla 1. Datos demogrficos Agente Edad en meses Lido-buprenorfina 36.4132.23 Lido-nalbufina 27.1825.99 Totales

Peso en kg 13.234.83 12.664.59

Masculino n/% 6/18 7/21 13

Femenino n/% 11/32 10/29 21

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Tabla 2. Escala de Oucher. Grupo Dolor leve Mximo 17:30 h Lido-buprenorfina Mnimo 7:50 h Lido-nalbufina Estadsticamente significativa con p<0.05

Dolor moderado

Promedio 9:690:63 h

Mximo 14:50 h Mnimo 6:0 h

6:842:31 h

El tipo de ciruga para ambos grupos fue reduccin abierta de cadera con tenotoma de aductores y sindesmostoma posteromedial, con buprenorfina fueron 12 (70%) y 5 (30 %) respectivamente, y con nalbufina fueron 7 (41 %) y 10 (59 %) respectivamente, sin diferencias estadsticamente significativas. La escala Oucher mxima que se present en el grupo lidocana-buprenorfina fue dolor leve, en un tiempo mximo de 17:30 horas y mnimo 7:50 horas (9.69 0.63) y en el grupo lidocana-nalbufina, la escala Oucher mxima fue dolor moderado con un tiempo mximo de 14:50 horas y un mnimo de 6 horas (6.842.31) con p < 0.05. En todos los pacientes se administr acetaminofen como analgsico de rescate (Tabla 2). No hubo alteraciones hemodinmicas ni efectos colaterales en el trans y postoperatorio de ambos grupos. En todos los pacientes la difusin anestsica fue hasta la metmera T4, sin diferencia estadsticamente significativa. El tiempo de latencia en el grupo lidocana-nalbufina fue menor con 12.711.10 minutos, y para el grupo lidocana-buprenorfina de 13.353.24 minutos, sin diferencias estadsticamente significativas. El tiempo de sedacin en el grupo lidocananalbufina fue mayor con 10410 .44 minutos y para el grupo lidocana-buprenorfina 70.129.31 minutos resultando estadsticamente significativo con p <0.05. El tiempo de estancia en recuperacin fue menor para el grupo lidocanabuprenorfina con 41.1818.6 minutos y mayor con el grupo lidocana-nalbufina con 60.5916 minutos con P < 0.05, estadsticas significativas (Tabla 3).

Discusin
El acceso al espacio epidural a travs del hiato sacro tiene la ventaja de proporcionar prioridad a estos segmentos obstinados, y permite la inyeccin de anestsicos locales que baen los nervios sacros antes de extenderse hacia reas superiores, ms fcilmente asequibles por va epidural lumbar. La analgesia caudal es un instrumento til para aliviar el dolor agudo que involucra a los segmentos lumbosacros y resulta a menudo ms apropiado que la va lumbar. En nuestro estudio se us lidocana ya que su duracin no interfiere con la vida media de los opiodes, adems de que la lidocana es el prototipo del anestsico local de tipo amida y se utiliza por va epidural en concentraciones del 1.5 y 2%, la duracin de su accin se prolonga con la adiccin de adrenalina, obtenindose hasta 240 minutos de anestesia

quirrgica. Esta anestesia apareci despus de cinco minutos de la inyeccin indicando xito del bloqueo caudal. El dolor es la primera modalidad de sensacin que se pierde, despus habr prdida de la sensacin al tacto y a la temperatura.19 En los nios depende del volumen administrado, de acuerdo a su peso y edad, la anestesia llega a T10. La analgesia es por lo regular dos segmentos ms arriba del sitio de la prdida de la sensacin al tacto. Por ltimo se alteran las fibras motoras y aparece prdida de la funcin en termino de 10 minutos, la extensin e intensidad mxima de la anestesia se observa en 15 minutos. En nuestro estudio en ambos grupos el tiempo de latencia fue de 12 minutos en promedio. Diversos autores han utilizado no solo opiceos, sino otros medicamentos.20,21,22 Los opiceos neuroaxilares solos no proporcionan las condiciones adecuadas para la anestesia quirrgica, sin embargo son utilizados para el tratamiento del dolor postoperatorio, y su uso es seguro al no bloquear la actividad simptica ni motora.20 En esta investigacin no se presentaron efectos colaterales de los opiceos como son prurito, retencin urinaria, nausea, vmito, depresin ventilatoria y circulatoria, con las dosis utilizadas de buprenorfina o de nalbufina SP A la dosis utilizada de buprenorfina. Los resultados analgsicos que encontramos fueron similares (17:30 horas tiempo mximo) a los de Beer que obtuvo 19.09 horas en pacientes con orquidopexia o herniotoma sin anestsicos locales y similar en el mnimo (7.50 horas), con lo reportado por Hernndez (8.46 horas) utilizando dosis de 1g/kg y bupivacana.21 En esta investigacin comprobamos que la asociacin de anestsicos locales y opioides mejoraron la calidad y el tiempo de anestesia en el periodo transoperatorio y la analgesia se prolong hasta el periodo postoperatorio con excelente calidad, sobre todo en el grupo de lidocana-buprenorfina, logrndose un postoperatorio confortable para los nios, sin dolor ni efectos colaterales, disminuyendo la necesidad de analgsicos. El tiempo de estancia intrahospitalaria fue menor, as como los costos. Encontramos beneficios en sus aplicaciones para la ortopedia y la ciruga general, para procedimientos realizados por abajo del diafragma. Los pacientes se mantienen con ventilacin espontnea, se reduce la hemorragia del campo operatorio, y las necesidades de transfusin son de 50 % menos que con anestesia general. Con los resultados de este estudio concluimos que con ambos esquemas analgsicos se obtuvo excelente analgesia

Tabla 3. Tiempo de latencia, sedacin, y estancia en recuperacin Grupo Lido-buprenorfina Lido-nalbufina Latencia/min. 13.35+-3.24 12.71+-1.10 Sedacin/min. 70.12+-9.31 104 +-10.4 Minutos en recuperacin 41.18+-18.6 60.59+-16 p p<0.05 p<0.05

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trans-operatoria, y que no hay diferencias significativas en tiempo de latencia. El grupo lidocana-nalbufina present mejor sedacin durante el transanestsico, y su estancia en recuperacin fue mayor con resultado estadstico p < 0.005. El grupo lidocana-buprenorfina present mejor analgesia postoperatoria que el grupo lidocana-nalbufina, con P< 0.05. Todos los pacientes recibieron acetaminofen como analgsico de rescate.

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