Colitis eosinoflica por Alergia a protena de leche de vaca.

Reporte de un caso
Dr. Clever Salazar Moreno(*), Dr. Jorge Sosa Flores(**), Dr. Jos Ferrari Martua (***)

Resumen
La colitis eosinoflica es una manifestacin de la alergia a la protena de leche de vaca, cuya presentacin clnica es variada e inespecfica de acuerdo al nivel de infiltracin, incluye nusea, vmitos, diarrea, hemorragia intestinal, malabsorcin, prdida de peso, obstruccin y ascitis. Presentamos el caso de un lactante de 8 meses, atendido en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el servicio de Pediatra que ingresa en este episodio con hematoquezia y rectorragia debido a colitis eosinoflica por alergia a la protena de leche de vaca. Palabras clave: Colitis eosinoflica, alergia a protena de leche de vaca.

Introduccin
La colitis eosinoflica (CE) o colitis alrgica eosinoflica es un entidad de baja incidencia, 1 a 20 en 100,000 hab(1) . Descrita por Kaijser por primera vez en 1937 y caracterizado por trastornos gastrointestinales con infiltracin eosinfilica en una o varias reas del tracto gastrointestinal en ausencia de otras causas de eosinofilia como infeccin por helicobacter pylori, parasitosis, enfermedad inflamatoria intestinal. En nios la principal causa en alergia alimentaria por mecanismos inmunolgicos mixtos, mediados por Ig E y mediados a clulas(2,3) . Es importante tener en cuenta que el espectro de la alergia a la protena de leche de vaca tiene prevalencia estimada desde 2 a 6% de nios con alta prevalencia durante el primer ao(2,4) . El diagnstico de CE es eminentemente clnico con antecedentes en uno o dos padre de alergia, presentndose en los primeros meses de vida o inicio de ablactancia ante la aparicin de sntomas luego de ingestin de alrgeno en un lactante en buen estado general, la endoscopa evala la gravedad y extensin de lesiones, evidenciando mucosa eritematosa, friable y nodular, algunas veces erosiones tipo aftoides ubicadas mayormente en rectosigmoide; y es confirmado por Biopsia del tracto gastrointestinal demostrando la infiltracin en el caso de coln mayor de 20 clulas en campo de mayor aumento, puede existir eosinofilia en 5 a 35 % de los pacientes, Test de Ig E y RAST o prick Test en menos del 50% de los casos(2,4,5,10,11) . El objetivo del presente reporte es dar a conocer las manifestaciones poco frecuentes de colitis eosinoflica por alergia a protena de leche de vaca, y conscientizar sobre la sospecha diagnstica de esta patologa en incremento debido a la transicin epidemiolgica y apoyo diagnstico especializado.

Presentacin del caso clnico

Se presenta el caso de un lactante de 8 meses, raza mestiza, de nombre G.U.E. procedente dela ciudad de Paita, ingresa a nuestro hospital con historia ltima de 2das por deposicin semilquida acompaado de cogulos color rojo vino, aproximadamente de 15 cc luego se repite en 07 oportunidades (10 -15cc por cada episodio aproximadamente), no asociado a otra sintomatologa. Madre refiere que nio presenta cada del andador como antecedente 2 horas antes del inicio de los sntomas. Por persistencia de sntomas recibe soporte transfusional y se decide su referencia a este hospital para manejo y estudio. Llega a la Emergencia del Hospital HNAAA, PA: 80/55 mmHg. FC. 114 x min, FR: 35 respiraciones por minuto. T 36.4. Peso 8.9Kg Saturacin 98% Ectoscopa:

Regular estado general, regular estado nutricional, hidratado, fascies simtrica no caracterstica, Despierto, conectado, reactivo. Piel normotrmica, elasticidad conservada. No edemas ni tumoraciones. No adenopatas. Torax no retracciones, amplexacin conservada. Murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares. No ruidos agregados. Aparato cardiovascular Ruidos cardiacos rtmicos no soplos, pulsos pedios presentes amplitud conservada. Abdomen blando, depresible, leve distensin abdominal con timpanismo difuso. No dolor a palpacin superficial ni profunda. No puntos renoureterales activos. Neurolgico: Despierto, reactivo a estmulos, se conecta con el medio, reflejos conse rvados para la edad, no signos meningeos, no signos de localizacin. Se solicita examenes de ayuda diagnstica, encontrndose Hemograma, con Leucocitos 14,200 Abastonados 2%, neutrfilos 59%, eosinfilos 0%, basfilos 0%, Linfocitos 42%, monolitos 2%, Plaquetas 339,000. Hemoglobina 14.7%. Glicemia 65mg/dl Urea 22.6 mg/dl Creatinina 0.30 mg/dl, Proteinas totales 6.35 mg/dl Albmina 4.26mg/dl Globulina 2.09mg/dl. Bilirrubina 0.35mg/dl TGP 21UI, TGO 36UI, Tiempo de protrombina 12.7 seg, Tiempo de tromboplastina activada 34.3 seg Fibringneo 263mg/dl. Examen de orina No patolgico, Reaccin inflamatoria en heces negativo. Thevenon Positivo 2+; Es evaluado por Ciruga peditrica y Gastroenterologa en Emergencia y se decide su Hospitalizacin para Completar estudio, hasta ese momento la primera posibilidad diagnstica era Poliposis rectosigmoidea.

En Hospitalizacin se amplia la siguiente historia clnica con los siguientes: Antecedentes: Personales (Prenatales) Producto de 2da gestacin, controles regulares en nmero de 6, ITU tratada con aminoglucosidos en el tercer trimestre. Niega consumo de medicamentos y/o drogas durante gestacin. (Natales) Parto vaginal inducido con oxitocina en Hospital con Peso 3400 gr Talla 51 cm Apgar 9 al minuto, 10 al 5 minutos. (Posnatales) Cada del cordn umbilical al 7 da. Desarrollo sicomotor adecuado, Inmunizaciones completas para la edad y muestra tarjeta para su control. Ha recibido leche materna exclusiva y mixta por problable intolerancia a lactosa desde 2mes de vida. Niega antecedentes de alergias segn madre. Medicacin habitual Amoxicilina, Furazolidona, Cotrimoxazol, Metronidazol, Floratil, Vacunagel. Pero con rica historia desde los 15 das de vida con distensin abdominal , clico del lactante y deposiciones liquidas con moco y rasgos de sangre que recibe mltiple terapia antibitica casi todos los meses, adems probiticos, reguladores de flora intestinal.

Familiares: Padre, Refiere intolerante a la lactosa, refiere Hospitalizado a los 6 y 7 meses por EDA luego de recibir lcteos. Madre padece Rinitis alrgica. Antecedente de Rinitis alrgica y asma bronquial por lnea materna y paterna. En la Fibrocolonoscopa se encuentra eritema difuso en marco colnica con predileccin de rectosigmoides adems de reas friables y parceladas, lesiones con reas con hipercroma en la periferia e hipocroma en su interior de aspecto de crteres lunares. Se instaura Hidratacin endovenosa con lenta incorporacin a dieta libre de lcteos; adems se le realiza hemtica sangunea control con Hemograma con Leucocitos 15,300 Abastonados 4%, neutrfilos 31%, eosinfilos 4%, basfilos 0%, Linfocitos 59%, monolitos 2%, Plaquetas 334,000. Hemoglobina 13.1%. Glicemia 95 mg/dl Urea 15 mg/dl Creatinina 0.21 mg/dl, Proteinas totales 4.84 mg/dl Albmina 3.53mg/dl Globulina 1.31mg/dl. Sustancias reductoras en Heces: negativo, Test sudan en heces: negativo, Coproparasitolgico seriado I,II, III negativos, Dosaje de Inmunoglobulina E: 60.1 (Valores normal menor de 60UI) Inmuno RAST Negativo (tomado al 3er da del episodio de rectorragia), ANA, ANCA-c, ANCA-p Negativos. Al cuarto da de hospitalizacin se le inicia Dieta blanda hipoalergnica pero, por equivocacin agregan leche de vaca al pur a pesar de estar indicado dieta excepta de leche de vaca, e inmediatamente presenta distensin abdominal, dolor abdominal tipo clico, irritabilidad y 2 horas posterior Rectorragia en 3 oportunidades (aproximadamente 300cc), por lo que requiere transfusin de paquete globular 15cc/kg stat. Recibe nueva evaluacin por Gastroenterologa y se programa nueva fibrogastroscopa y fibrocolonoscopa de control, con resultado de reas congestivas en curvatura mayor del estmago y confirmacin de similares lesiones en rectosigmoides. Los resultado de biopsias evidencia colitis alrgica eosinoflica (Figura No 1 y 2) . Se instaura Dieta libre de lcteos estricta adems de Leche extensamente hidrolizada e inicio de Metilprednisolona EV 2g/kg/dosis c/6 horas luego de 10 das de hospitalizacin es dado de alta asintomtica con ganancia ponderal +300gr con dieta libre de lcteos o derivados, libre de soya y dieta hipoalergnica; con frmula hipoalergnica extensamente hidrolizada y fluticasona 375mcg/da Figura 1 Mucosa colnica con abundante infiltrado en lmina propia.

Figura 2 Infiltracin eosinoflica significativa en lmina propia colnica a gran aumento (HxE 40x).

Discusin
La Colitis alrgica eosinoflica es una presentacin tarda de alergia a protena de leche de vaca(2,4,5,8,9,10,11). Que segn el grado de infiltracin presenta manifestaciones clnicas; si predominantemente es mucosa se manifiesta con malabsorcin, diarrea, sangrado y enteropata perdedora de protenas, si el compromiso es transmural puede presentar vlvulos, intussucepcin, obstruccin intestinal y perforacin, y si es en serosa con ascitis(5,8,9). Nuestro paciente debuta con hemorragia gastrointestinal baja que sin los antecedentes hizo sospechar de poliposis rectosigmoidea, pero gracias a la historia clnica y anatomopatologa confirma el diagnstico de colitis eosinoflica por Alergia a proteina de leche de vaca (contraprueba realizada sin indicacin mdica). Nuestro paciente tiene antecedentes de atopa por lnea materna y paterna el cual es una evaluacin de sospecha, cerca de 75% pacientes tienen historia de familiares con atopa(5). Cursa con cuadro clnico florido desde 15 das de vida: dolor abdominal, diarrea, sangrado escaso y luego rectorragia, se ha encontrado que hasta 65% de hemorragias gastrointestinales en la infancia son debidas a colitis alrgica a descartar colitis eosinoflica por biopsias(6,7) . La analtica sangunea es inespecfica se puede presentar eosinofilia en un 5-35% de casos, nuestro caso presenta eosinofilia en la segunda muestra sangunea, las pruebas de Ig E pueden ser positivos en un 50% y definen pronstico y seguimiento por enfermedad atpica(2,4,5,10,11). Nuestro paciente present RAST negativo y Ig E ligeramente incrementada para la edad. En cuanto a la alergia a la protena de leche de vaca no est indicada la contraprueba con alergeno, por los riesgos de anafilaxia y reacciones inmediatas que pueden comprometer la vida, en nuestro caso se realiz de forma no programada provocando hemorragia intestinal que requiri transfusin de paquete globular (2,4,8-11). El diagnstico de CE se realiza con fibroscopa y estudio anatomopatolgico demostrando infiltracin eosinoflica significativa, en nmero de eosinfilos no

consensuado pero algunos consideran que ms de 20 eosinfilos en campo de mayor aumento es diagnstico(5,8,9,10,11 ). El punto clave de la teraputica es la dieta de eliminacin del alergeno. La terapia corticoide por 2 semanas muestra hasta 90% de respuesta, sin embargo budesonida ha demostrado su uso particularmente en enfermedad de clon e ileon. Ketotifeno y antihistaminico H1 ha demostrado disminuir sntomas y eosinofilia. Los antileucotrienos, bloquean la accin de los potentes quimoestimulantes eosinoflicos; se estn estudiando el uso de estabilizadores de mastocitos como cromolyn y uso de anticuerpos monoclonales interleukina 5 e Ig E(5,8-11).

Conclusiones y recomendaciones.
Debemos sospechar de colitis eosinoflica por alergia a la protena de leche de vaca en nios con buen estado general con antecedente familiar de atopa con signos y sntomas sugerentes de alergia a protena de leche de vaca a los cuales debe realizarse fibroscopa y confirmar mediante estudio anatomopatolgico.

Referencias
1. Host A. Frequency of cows milk allergy in childhood. Ann Allergy Immunol 2002;89(Suppl 1):337. 2. Caffarelli et al. Cows milk protein allergy in children: a practical guide Italian. Journal of Pediatrics 2010, 36:5. 3. Sampson HA, Summary and recommendations: classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30 suppl:S87Y94 4. Vandeplas Y. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007 92: 902-908 5. Okpara N. Eosinophilic colitis. World J Gastroenterol 2009 June 28; 15(24): 29752979 6. Geaney C. Prevalence and Outcome of Allergic Colitis in Healthy Infants With Rectal bleeding: A prospective chort study. Pediatrics 2006;118;S13 7. Xanthakos, S et al, Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: A prospective cohort Stuydy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 41:16-22. 8. Yan BM. Primary eosinophilic disorders of the gastrointestinal tract. Gut 2009; 58: 721-732 9. Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastrointestinal illness. Gastroenterol Clin North Am 2007; 36: 75-91. 10. Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 11-28. 11. Rossel M. Colitis eosinoflica por alergia a protena de leche de vaca. Revista Mdica de Chile. 2000: 128(2):167-175.

(*) Mdico Pediatra. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Essalud - Per (**) Mdico Jefe Servicio de Pediatra Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Essalud - Per (**) Mdico Jefe Departamento de Pediatra Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Essalud - Per