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SECCION 12 > TRASTORNOS DE LA NUTRICION Y DEL METABOLISMO

CAPITULO 134

Malnutricin

La malnutricin puede ser el resultado de una disminucin de la ingestin (desnutricin) o de un aporte excesivo (hipernutricin). Ambas condiciones son el resultado de un desequilibrio entre las necesidades corporales y el consumo de nutrientes esenciales. La desnutricin, una deficiencia de nutrientes esenciales, resulta de una ingestin inadecuada debido a una dieta pobre o a un defecto de absorcin en el intestino (malabsorcin); a un uso anormalmente alto de nutrientes por parte del cuerpo; o a una prdida anormal de nutrientes por diarrea, prdida de sangre (hemorragia), insuficiencia renal o bien, sudor excesivo. La hipernutricin, un exceso de nutrientes esenciales, puede ser el resultado de una ingestin excesiva, abuso de vitaminas u otros suplementos o de sedentarismo en exceso. La desnutricin se desarrolla por etapas. Al principio, los cambios se producen en los valores de nutrientes en la sangre y en los tejidos, luego suceden cambios en los valores enzimticos, seguidamente aparece una disfuncin de rganos y tejidos y, finalmente, se manifiestan los sntomas de enfermedad y se produce la muerte. El organismo necesita ms nutrientes durante ciertas etapas de la vida, particularmente en la infancia, en la niez temprana y en la adolescencia, durante el embarazo y durante la lactancia. En la vejez, las necesidades nutricionales son menores, pero la capacidad para absorber los nutrientes est tambin reducida. Por tanto, el riesgo de desnutricin es mayor en estas etapas de la vida, y an ms entre los indigentes.

Valoracin del estado nutricional


Para determinar el estado nutricional, el mdico pregunta sobre los regmenes alimentarios y problemas de salud, realiza una exploracin fsica y efecta anlisis de los valores de nutrientes en la sangre y de sustancias que dependen de estos valores (como hemoglobina, hormona tiroidea y transferrina). Para determinar los antecedentes del rgimen alimentario de una persona, el mdico pregunta qu alimentos fueron ingeridos en las ltimas 24 horas y qu tipo de alimento toma habitualmente. Puede solicitar tambin que el paciente anote todos los alimentos que ingiera durante 3 das. En la exploracin fsica, el mdico observa la apariencia general y la conducta de la persona as como la distribucin de la grasa corporal y el funcionamiento de los diversos rganos del cuerpo. Las deficiencias nutricionales pueden causar varios problemas mdicos. Por ejemplo, una hemorragia gastrointestinal puede causar una anemia por deficiencia de hierro. Una persona que est siendo tratada con altas dosis de vitamina A por acn, puede desarrollar dolor de cabeza y visin doble como resultado de la toxicidad de dicha vitamina. Cualquier sistema del organismo puede ser afectado por un trastorno nutricional. Por ejemplo, el sistema nervioso se afecta por deficiencia de la niacina (pelagra), por el beriberi, por la deficiencia o exceso de vitamina B6 (piridoxina) y por la deficiencia de vitamina B12. El gusto y el olfato son afectados por la deficiencia de zinc. El sistema cardiovascular es afectado por el beriberi, la obesidad, una dieta con gran cantidad de grasas que conduce a la hipercolesterolemia y enfermedad coronaria arterial; y por una dieta donde se use mucha sal, que conlleva hipertensin arterial.

La pelagra, la deficiencia de cido flico y el alcoholismo influyen en el funcionamiento del aparato digestivo. La boca (labios, lengua, encas y membranas mucosas) es afectada por una deficiencia de vitaminas B y por el escorbuto. La deficiencia de yodo puede producir un aumento de tamao de la glndula tiroides. Una tendencia a sangrar y sntomas cutneos como erupciones, sequedad y tumefaccin por retencin de lquidos (edema) pueden manifestarse en los casos de escorbuto, deficiencia de vitaminas K y A y beriberi. El raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto afectan huesos y articulaciones. El estado nutricional de un individuo se puede determinar de varias maneras. Una de ellas es medir la estatura y el peso y compararlos con las tablas estandarizadas. Otra es calcular el ndice de masa corporal, que se obtiene dividiendo el peso (en kilogramos) por el cuadrado de la estatura (en metros). Un ndice de masa corporal que oscila entre 20 y 25 es generalmente considerado normal para varones y mujeres. Existe todava otro modo de determinar el estado nutricional mediante la medicin del grosor de los pliegues de la piel. Se toma un pliegue en la piel detrs del antebrazo (pliegue del trceps) y se estira de tal forma que la capa de grasa debajo de la piel pueda medirse con un calibrador. Esta grasa representa el 50 por ciento de la grasa corporal total. La medida del pliegue de la piel que se considera normal es de unos 50 mm en los varones y 25 mm en las mujeres. Los estados nutricionales tambin pueden determinarse midiendo la circunferencia del antebrazo izquierdo para estimar la cantidad de msculo esqueltico en el cuerpo (peso magro). Las radiografas ayudan a determinar la densidad sea y el estado del corazn y los pulmones. Tambin detectan trastornos gastrointestinales causados por la malnutricin. Cuando un mdico sospecha la existencia de una grave desnutricin, puede efectuar un hemograma y unos anlisis de sangre y orina para medir los valores de vitaminas, minerales y productos de desecho como la urea. Tambin pueden requerirse exmenes cutneos para valorar la existencia de ciertos tipos de inmunidad.

Factores de riesgo
Los lactantes y los nios tienen un riesgo superior de desnutricin porque necesitan una mayor cantidad de caloras y nutrientes para su crecimiento y desarrollo. Pueden sufrir deficiencias de hierro, cido flico, vitamina C y cobre como resultado de dietas inadecuadas. Una ingestin insuficiente de protenas, caloras y otros nutrientes conduce a una desnutricin calrico-proteica, una forma particularmente grave de desnutricin que retarda el crecimiento y el desarrollo. La enfermedad hemorrgica del recin nacido es una predisposicin de los recin nacidos a sufrir hemorragias provocadas por una deficiencia de vitamina K. Esta enfermedad puede ser mortal. Cuando los nios se acercan a la adolescencia, aumentan sus requerimientos nutricionales porque tambin aumenta su ritmo de crecimiento. Una mujer embarazada o en perodo de lactancia tiene unas necesidades nutricionales mayores para evitar su desnutricin y la de su beb. Durante el embarazo se recomienda la ingestin de suplementos de cido flico para reducir el riesgo de malformaciones en el cerebro o en la columna (espina bfida). Aunque las mujeres que han tomado anticonceptivos orales son ms propensas a desarrollar una deficiencia de cido flico, no existen pruebas de que el feto la presentar. El beb de una mujer alcohlica puede sufrir daos fsicos y mentales provocados por el sndrome de alcoholismo fetal, ya que el abuso del alcohol y la desnutricin que resulta de ste afectan su desarrollo. Un lactante alimentado exclusivamente con leche materna puede desarrollar deficiencia de vitamina B12 si la madre es vegetariana y no ingiere productos de origen animal (vegetariana estricta).

Los ancianos pueden sufrir desnutricin debido a la soledad, a minusvalas fsicas y mentales, inmovilidad o enfermedad crnica. Adems, su capacidad de absorber nutrientes est reducida, lo que contribuye a la aparicin de problemas como deficiencia de hierro, anemia, osteoporosis y osteomalacia. El envejecimiento se acompaa de una prdida progresiva de msculo que no est relacionada con ninguna enfermedad o deficiencia diettica. Esta prdida es alrededor de 10 kilogramos para los varones y 5 kilogramos para las mujeres. Esto sucede por el enlentecimiento del metabolismo, la disminucin del peso total y el aumento de la grasa corporal de alrededor del 20 al 30 por ciento en los varones y del 27 al 40 por ciento en las mujeres. Debido a estos cambios y a la reduccin de la actividad fsica, la gente mayor necesita menos caloras y menos protenas que los jvenes. Las personas con una enfermedad crnica que produce malabsorcin tienen dificultad para absorber las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), vitamina B12, calcio y hierro. Una enfermedad del hgado impide el almacenamiento de las vitaminas A y B12 e interfiere con el metabolismo de las protenas y la glucosa (un tipo de azcar). Las personas que tienen una enfermedad renal, incluyendo las tratadas con dilisis, son propensos a tener deficiencias de protenas, hierro y vitamina D. La mayora de los vegetarianos son ovo-lactarios, es decir, no comen carne ni pescado, pero s huevos y productos lcteos. El riesgo de este tipo de dieta es nicamente la deficiencia de hierro. Los vegetarianos ovo-lactarios tienden a vivir ms y a desarrollar menos minusvalas crnicas que los que comen carne. Sin embargo, su mejor salud puede tambin ser el resultado de su abstencin de alcohol y tabaco y su tendencia a realizar ejercicio regularmente. Los vegetarianos que no consumen productos animales (vegetarianos estrictos) tienen el riesgo de desarrollar deficiencia de vita-mina B12. Los alimentos de estilo oriental y los fermentados, como salsa de pescado, pueden aportar vitamina B12. Muchas dietas de moda proclaman su capacidad de intensificar el bienestar o reducir el peso. Sin embargo, las dietas altamente restrictivas son, desde el punto de vista de la nutricin, nocivas: provocan deficiencias de vitaminas, minerales y protenas, as como trastornos cardacos, renales y metablicos, incluso algunas muertes. Las dietas excesivamente hipocalricas (menos de 400 caloras al da) no aseguran la salud por mucho tiempo. La adiccin al alcohol o a las drogas puede trastornar el estilo de vida de una persona hasta el punto de que sta descuida la nutricin y con ello se deterioran la absorcin y el metabolismo de los nutrientes. El alcoholismo es la forma ms frecuente de adiccin a drogas, con efectos graves sobre el estado nutricional. Consumido en grandes cantidades, el alcohol es un veneno que lesiona los tejidos, particularmente los del aparato digestivo, hgado, pncreas y sistema nervioso (incluido el cerebro). Las personas que beben cerveza y continan comiendo pueden ganar peso, pero las que consumen una botella de licor fuertemente alcoholizado por da tienden a perder peso y a desnutrirse. En los pases desarrollados, el alcoholismo es la causa ms frecuente de deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y puede tambin provocar deficiencias de magnesio, zinc y otras vitaminas.

Administracin de nutrientes
Cuando los nutrientes no se pueden administrar por la boca, pueden ser suministrados a travs de un tubo (alimentacin por sonda) insertado en el aparato digestivo (nutricin enteral) o tambin por va intravenosa (nutricin parenteral). Estos mtodos se utilizan para alimentar quienes no desean o no pueden comer o a quienes no pueden digerir y absorber nutrientes.

Alimentacin por sonda


La alimentacin por sonda se usa en varias situaciones, como la convalecencia de quemaduras y las enfermedades inflamatorias del intestino. Una sonda de alimentacin de plstico delgado (una sonda nasogstrica) se pasa suavemente por la nariz hacia la garganta hasta que alcanza el estmago o el intestino delgado. Aunque la insercin de esta sonda es ligeramente molesta, una vez colocada, no suele resultar excesivamente incmoda. Si la alimentacin por sonda debe durar un largo perodo, sta puede colocarse directamente en el estmago o en el intestino delgado a travs de una pequea incisin en la pared abdominal. Las soluciones usadas en la alimentacin por sonda contienen todos los nutrientes necesarios, incluidas las protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y oligoelementos. Las grasas aportan del 2 al 45 por ciento del total de las caloras.

Los problemas con la alimentacin por sonda son infrecuentes y rara vez graves. Algunas personas tienen diarrea y molestias abdominales. El esfago puede irritarse e inflamarse por el tubo nasogstrico. La inhalacin (aspiracin) de alimentos hacia los pulmones es una complicacin muy poco frecuente pero grave, que puede prevenirse elevando la cabecera de la cama para que disminuya la regurgitacin y administrando la solucin lentamente.

Alimentacin intravenosa
La alimentacin intravenosa se usa cuando las personas no pueden recibir alimentacin adecuada a travs de la sonda nasogstrica. Por ejemplo, las personas que se hallan gravemente malnutridas y que necesitan someterse a ciruga, radioterapia o quimioterapia, o las que han sufrido quemaduras graves o parlisis del aparato digestivo, o las que tienen diarrea o vmitos persistentes, deben ser alimentadas por va intravenosa. La alimentacin intravenosa puede aportar una parte o la totalidad de las necesidades nutricionales de una persona (nutricin parenteral total). Las soluciones disponibles pueden ser modificadas para quienes padecen enfermedades renales o hepticas. La nutricin parenteral total requiere la insercin de un tubo intravenoso ms grueso (catter) que los que se usan normalmente para la administracin de lquidos intravenosos. En consecuencia, se utiliza una vena grande, como la subclavia, que est situada aproximadamente debajo de la clavcula. Las personas que reciben nutricin parenteral total son controladas de forma minuciosa para detectar cambios en el peso y en la produccin de orina, as como la presencia de signos de infeccin. Si los valores de glucosa en la sangre son demasiado altos, se puede aadir insulina a la solucin. La infeccin es un riesgo permanente, porque el catter generalmente queda implantado en el lugar durante un largo tiempo y las soluciones alimenticias que pasan a travs de l tienen un alto contenido en glucosa, una sustancia en la cual las bacterias pueden crecer con facilidad. La nutricin parenteral total puede causar otras complicaciones. El hgado puede aumentar de tamao si se consumen demasiadas caloras, particularmente las que provienen de grasas. El exceso de grasa en las venas puede causar dolor de espalda, fiebre, escalofros, nuseas y bajo recuento de plaquetas. Sin embargo, estos problemas aparecen en menos del 3 por ciento de las personas que reciben nutricin parenteral total. La nutricin parenteral total administrada a largo plazo puede producir dolor seo.

Inanicin
La inanicin puede resultar de un ayuno, una carencia de alimentos, anorexia nerviosa, enfermedad gastrointestinal grave, un accidente vascular cerebral o un estado de coma. El cuerpo resiste la inanicin deshaciendo sus propios tejidos y usndolos como fuente de caloras, algo as como quemar los muebles para mantener una casa caliente. Como resultado, los rganos internos y los msculos se lesionan progresivamente y la grasa corporal (tejido adiposo) prcticamente desaparece.

Los adultos pueden perder ms de la mitad del peso de su cuerpo y los nios incluso ms. La prdida de peso proporcional es mayor en el hgado y los intestinos, moderado en el corazn y en los riones, y menor en el sistema nervioso. Los signos ms obvios de adelgazamiento extremo son el desgaste de las reas donde el cuerpo de forma normal almacena grasa, la reduccin del volumen muscular, y la constatacin de huesos protuberantes. La piel se vuelve delgada, seca, poco elstica, plida y fra. El cabello se reseca, empobrece y cae con facilidad. La mayora de los sistemas del organismo se ven afectados. La inanicin total es mortal en 8 a 12 semanas.

Tratamiento
Restablecer la ingestin de alimentos a las cantidades normales requiere un lapso considerable, que depende del tiempo que el organismo haya estado privado de alimentos y de cun severamente haya sido afectado. El aparato digestivo se atrofia durante la inanicin y no puede adecuarse inmediatamente a una dieta normal. Los lquidos (jugos, leche, caldo y sopas fluidas) se recomiendan para aquellos que pueden tomar alimentos por la boca. Tras algunos das de ingestin lquida, se puede comenzar con una dieta slida y aumentar gradualmente a 5000 caloras o ms al da. Generalmente, se recomiendan alimentos blandos, suministrados en pequeas raciones a intervalos frecuentes para evitar la diarrea. Una persona debe recuperar entre 1,5 y 2 kilogramos por semana hasta alcanzar un peso normal. Algunas personas necesitan al principio ser alimentadas a travs de una sonda nasogstrica. La alimentacin intravenosa puede ser necesaria si persisten la malabsorcin y la diarrea.

Desnutricin calrico-proteica
Entre la inanicin y la nutricin adecuada hay varios estados de nutricin inadecuada, como la desnutricin calrico-proteica, que es la primera causa de muerte infantil en los pases en desarrollo. Esta afeccin es causada por un consumo inadecuado de caloras, que produce una deficiencia de protenas y micronutrientes (nutrientes requeridos en pequeas cantidades, como vitaminas y oligoelementos). Un rpido crecimiento, una infeccin, una herida o una enfermedad crnica debilitante pueden aumentar la necesidad de nutrientes, particularmente en los lactantes y nios pequeos que ya estaban desnutridos.

Sntomas
Hay tres tipos de desnutricin calrico-proteica: seca (la persona est delgada y deshidratada), hmeda (el individuo se hincha debido a la retencin de lquidos) y un tipo intermedio. El tipo seco, denominado marasmo, proviene de una inanicin casi total. Un nio que tiene marasmo consume muy poco alimento, a menudo porque la madre es incapaz de amamantarlo, y est muy delgado por la prdida de msculo y de grasa corporal. Casi invariablemente se desarrolla una infeccin. Si el nio sufre algn traumatismo o herida o la infeccin se propaga, el pronstico es peor y su vida corre peligro.

El tipo hmedo es denominado kwashiorkor, una palabra africana que significa primer nio segundo nio. Esta expresin tiene su origen en la observacin del desarrollo de esta afeccin en el primer nio cuando nace el segundo y reemplaza al primero en el pecho de la madre. El nio destetado es alimentado primero con una sopa de avena, de baja calidad nutricional en comparacin con la leche materna, y el nio no se desarrolla bien. La deficiencia proteica en el kwashiorkor es generalmente ms significativa que la calrica (energa), lo que deriva en retencin de lquidos (edema), enfermedades de la piel y cambio de color del cabello. Dado que los nios desarrollan el kwashiorkor despus de que han sido destetados, son generalmente mayores que los que presentan marasmo. El tipo intermedio de desnutricin calrico-proteica se denomina kwashiorkor marsmico. Los nios con este tipo de afeccin retienen algunos lquidos y tienen ms grasa corporal que los que presentan marasmo. El kwashiorkor es menos frecuente que el marasmo y, en la mayora de los casos, se presenta como kwashiorkor marsmico. ste tiende a presentarse en determinadas partes del mundo (frica rural, el Caribe, las islas del Pacfico y el sudeste asitico), donde los productos del pas y los alimentos usados al destetar a los lactantes, como ame, mandioca, arroz, patatas dulces y pltanos verdes, son pobres en protenas y excesivamente ricos en almidn. Tanto en el marasmo como en la inanicin el organismo deshace sus propios tejidos para usar sus caloras. Se vacan los depsitos de hidratos de carbono del hgado; las protenas de los msculos son utilizadas para sintetizar nuevas protenas y la grasa es almacenada para producir caloras. Como resultado, todo el cuerpo se atrofia. En el kwashiorkor, el organismo es menos capaz de sintetizar nuevas protenas. Consecuentemente, los valores de protenas en la sangre disminuyen, causando acumulacin de lquidos en los brazos y en las piernas (edemas). Los valores de colesterol tambin disminuyen y el hgado se vuelve graso y aumenta de tamao (por excesiva acumulacin de grasa en sus clulas). La carencia de protenas dificulta el desarrollo del organismo, la inmunidad, la capacidad de reparar los tejidos lesionados y la produccin de enzimas y hormonas. En el marasmo y en el kwashiorkor la diarrea es frecuente. El desarrollo psicomotor puede ser marcadamente lento en los nios gravemente desnutridos y puede aparecer retardo mental. Por lo general, un nio pequeo que tiene marasmo est ms gravemente afectado que un nio mayor que tiene kwashiorkor.

Tratamiento

Un nio con desnutricin calrico-proteica es generalmente alimentado por va intravenosa durante las primeras 24 a 48 horas de hospitalizacin. Debido a que estos nios invariablemente tienen graves infecciones, en general se aade un antibitico a los lquidos administrados. Tan pronto como pueda tolerarlo, se le suministra por va oral un compuesto cuyo constituyente bsico es la leche. La cantidad de caloras se incrementa de forma gradual, de tal modo que un nio cuyo peso es de 6 a 8 kilogramos cuando ingresa en el hospital, aumenta alrededor de tres kilogramos en doce semanas.

Pronstico
Ms del 40 por ciento de los nios que sufren desnutricin calrico-proteica fallece. La muerte durante los primeros das del tratamiento se debe generalmente a un desequilibrio de electrlitos, una infeccin, un descenso anormal de temperatura corporal (hipotermia) o una insuficiencia cardaca. Los signos ms alarmantes son estupor (semiinconsciencia), ictericia, pequeas hemorragias en la piel, baja cantidad de sodio en la sangre y diarrea persistente. La desaparicin de la apata, de los edemas y de la falta de apetito son signos favorables. La recuperacin es ms rpida en el kwashiorkor que en el marasmo. Los efectos a largo plazo de la desnutricin en la niez son an desconocidos. Cuando los nios son tratados adecuadamente, el hgado y el sistema inmunitario se recuperan completamente. Sin embargo, en algunos nios la absorcin de nutrientes en el intestino permanece alterada. El grado de deterioro mental est en relacin con la duracin de la desnutricin, su gravedad y la edad de comienzo. Un leve retardo mental puede persistir durante la edad escolar y an ms tarde.