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L.B.C.C.

HOSPI TAL ARI STI DES MALTEZ

CNCER DE MAMA

PROTOCOLO

SERVI O DE MASTOLOGI A

Junho de 2006

LIGA BAHIANA CONTRA O CNCER

Presidente da L.B.C.C. : Dr. Aristides Maltez Filho

Diretor Tcnico do H.A.M.: Dr. Humberto Luciano Souza Assistncia Diretoria tcnica: Dr. Paulo Henrique Zanvetton

Chefe do Servio de Mastologia: Dra. Ana Cludia Imbassahy de s B. Cmara e Silva

Integrantes do Servio de Mastologia - Drs: Aline de Castro Viana Ana Cludia Imbassahy. de S B. Cmara e Silva Betnia Mazzei Pereira Ednaldo Sandes da Silva Flvia Rgo de Alcntara Roberto Hoskel Azoubel Verena Castro Schmid

1 Edio ( 1990 )

2 Edio ( 1998 )

3 Edio ( 2001 )

4 Edio ( 2006 ):

Retornamos para fazer algumas modificaes no protocolo, pois a padronizao dinmica, e, neste perodo, houve alteraes importantes no tratamento desta doena. Esperamos que este protocolo seja til a todos, e nos colocamos a disposio em discutir os itens aqui abordados, pois temos conscincia de que ainda h muito a ser aprimorado.

Esta a lmpada da caridade que jamais se apagar no corao dos meus seguidores Prof. Aristides Maltez

13.12.1936

Agradecemos a colaborao dos servios de Oncologia, Radioterapia, Psicologia, Fisioterapia, Patologia e Medicina Nuclear do HAM.

1.INTRODUO----------------------------------------------------------------------------------------------07 2.DIAGNSTICO---------------------------------------------------------------------------------------------07 3.ESTADIAMENTO------------------------------------------------------------------------------------------09 4.EXAMES-----------------------------------------------------------------------------------------------------13 5.TRATAMENTO---------------------------------------------------------------------------------------------14 6.CARCINOMA IN SITU------------------------------------------------------------------------------------16 7.C. INVASIVO I, II, IIIA-------------------------------------------------------------------------------------17 8. C. INVASIVO IIIB / INFLAMATRIO-----------------------------------------------------------------20 9. SEGUIMENTO---------------------------------------------------------------------------------------------22 10.RECORRNCIA LOCO-REGIONAL----------------------------------------------------------------22 11.DOENA METASTTICA-----------------------------------------------------------------------------23 12. FORMAS ESPECIAIS---------------------------------------------------------------------------------25 13.PSICOLOGIA---------------------------------------------------------------------------------------------27 14.FISIOTERAPIA-------------------------------------------------------------------------------------------27 15.CUIDADOS PALIATIVOS-----------------------------------------------------------------------------27 16.PREVENO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO LINFEDEMA----------------------28 17.REFERNCIAS-------------------------------------------------------------------------------------------28

Cncer de mama

1. INTRODUO O cncer de mama , provavelmente, o mais temido pelas mulheres devido sua alta freqncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas, acima desta faixa etria, sua incidncia cresce rpida e progressivamente. Ao que tudo indica, o cncer de mama o resultado da interao de fatores genticos com estilo de vida, hbitos reprodutivos e meio ambiente. Os cnceres de mama tm origem gentica. Acredita-se que 90%-95% deles sejam espordicos (no-familiares) e decorram de mutaes somticas que se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditrios (familiares) devido herana de uma mutao germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao cncer de mama. A Organizao Mundial da Sade estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de cncer de mama em todo o mundo, o que o torna o cncer mais comum no sexo feminino. No Brasil, o cncer de mama o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com a Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil para 2006, o cncer de mama ser o segundo mais incidente, com 48.930 novos casos, destes 7.120 no estado da Bahia e destes, 3.140 na cidade de Salvador.

Deteco Precoce As formas mais eficazes para deteco precoce do cncer de mama so: o autoexame, o exame clnico da mama e a mamografia (associados) ou a mamografia (isolada).

2. DIAGNSTICO 2.1 Anamnese A anamnese especfica, visando a sinais e sintomas de cncer mamrio ou dados epidemiolgicos que possam ser teis nas suas suspeitas clnicas. Assim, indaga-se sobre a idade da menarca (precoce < 12 anos), ltima menstruao (menopausa tardia > 55 anos), paridade e idade da primeira gravidez a termo, nmero de filhos, tempo de aleitamento,uso de hormnios (tempo de uso e da interrupo), presena de cncer de mama na famlia (surgimento na pr ou ps-menopausa, grau de parentesco, idade do aparecimento e presena de bilateralidade), histria de outros cnceres como ovrio e clon (pessoal e familiar), cirurgias prvias na mama (laudos antomo-patolgicos), presena e tipo de derrame papilar (seroso, aquoso ou hemorrgico), presena de tumor,

eritema, abaulamento e ulcerao da mama, assim como dores sseas, tosse, dispnia e perda de peso. 2.2 Exame clnico O exame clnico da mama parte fundamental da propedutica para o diagnstico de cncer. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada realizao: inspeo esttica e dinmica, expresso dos mamilos, palpao das axilas, fossas e palpao das mamas com a paciente em decbito dorsal. Na presena de tumor, observar tamanho, forma, consistncia, mobilidade e evoluo, edema, eritema, abaulamento e ulcerao da mama; na presena de derrame papilar, caracteriz-lo e proceder colheta p/ exame citolgico. Segue-se com exame geral, incluindo-se a palpao do fgado, estadiando-se clinicamente a doena pelo TNM e so solicitados os exames complementares p/ rastreamento de metstases a distncia e avaliao pr-operatria. 2.3 Diagnstico das leses palpveis A ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia. Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico que pode ser citolgico, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for obtido por puno, utilizando-se agulha grossa (CORE) ou bipsia cirrgica convencional. A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e, raramente, apresenta complicaes, e que permite o diagnstico citolgico das leses. A core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir a investigao com PAAF, CORE ou bipsia cirrgica. O diagnstico prvio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirrgico a que ser submetida e otimiza o planejamento das atividades do centro cirrgico. 2.4 Diagnstico das leses no palpveis A conduta nas leses no palpveis segue a proposta do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e recomendada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR). Nos casos Categoria 3 (BI-RADS ) devem ser realizados dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual. Nas leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS ) est indicado estudo histopatolgico, que pode ser realizado por meio de core ou bipsia cirrgica. Por tratar-se de leso no 8

palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao pr-cirrgica, que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultra-sonografia. A CORE pode ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultra-sonografia. Recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento invasivo,quando a leso for perceptvel pelos dois mtodos. A bipsia cirrgica est indicada nos casos de exame histopatolgico de radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio CORE.

3. ESTADIAMENTO TNM UICC Unio Internacional Contra o Cncer - TNM 6 edio HISTRIA DO TNM O sistema TNM para a classificao dos tumores malignos foi desenvolvido por Pierre Denoix, na Frana, entre 1943 e 1952. T - Refere-se ao tamanho do tumor N - Refere-se aos linfonodos regionais M - Refere-se a metstase distncia Objetivos de uma adequada classificao: 1. Ajudar o clnico a planejar o tratamento. 2. Dar alguma indicao do prognstico. 3. Avaliar o resultado do tratamento. 4. Facilitar a troca de informaes entre os centros de tratamentos. 5. Contribuir para uma investigao contnua sobre o cncer humano. REGRAS PARA CLASSIFICAO O estadiamento dos tumores da mama somente se aplica s neoplasias epiteliais malignas primrias ( CARCINOMAS ). Os Sarcomas da mama devem ser estadiados como os sarcomas de partes moles. Dever sempre haver confirmao histolgica. O local da leso deve ser mencionado, porm no considerado para a classificao. No caso de tumores primrios simultneos mltiplos na mesma mama, o estadiamento dever ser feito usando-se o maior T. Tumores mamrios bilaterais devem ser classificados independentemente. A classificao pT a medida do tamanho do componente infiltrante do tumor. OBS: O linfonodo de Rotter axilar (Nvel II). SMBOLOS ADICIONAIS

a - prefixo que determina que a classificao fora feita atravs de autpsia. m - sufixo, entre parnteses, usado para indicar tumores primrios mltiplos de um mesmo local anatmico. y - prefixo que antecede a classificao clnica ou patolgica (ycTNM ou ypTNM) para casos em que o estadiamento seja feito na vigncia ou aps uma terapia multimodal. Esta categoria no considera o status antes do tratamento. r - prefixo usado para tumor recorrente, quando classificado aps intervalo livre de doena. FATOR C (fator de certeza) Reflete a validade da classificao de acordo com os mtodos diagnsticos utilizados. Seu uso opcional. Graus de certeza podem ser aplicados ao TNM, p.ex. T3C2 N2C1 M0C2. C1 - Diagnstico obtido atravs de exames clnico e radiolgico convencionais. C2 - Diagnstico obtido por mtodos especiais de diagnstico (CT, US, RNM, endoscopia, etc). C3 - Diagnstico obtido atravs de explorao cirrgica, incluindo bipsia e citologia. C4 - Diagnstico da extenso da doena obtido atravs de cirurgia e exame histopatolgico do espcime. C5 - Diagnstico atravs de autpsia. Classificao R - Tumor residual Rx - Tumor residual no pode ser avaliado R0 - Ausncia de tumor residual R1 - Tumor residual microscpico R2 - Tumor residual macroscpico

CLASSIFICAO CLNICA (cTNM) 6 edio (UICC) cT - Tumor primrio Tx - Tumor primrio no pode ser avaliado T0 - No h evidncia de tumor primrio Tis - Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doena de Paget da papila s/ tumor associado T1 - Tumor menor ou igual a 2cm. T1mic - Carcinoma microinvasor T1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5 cm T1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1 cm T1c - Tu maior que 1cm e menor ou igual a 2 cm T2 - Tumor maior que 2cm e menor ou igual a 5 cm. T3 - Tumor maior que 5cm. 10

T4 - Tumor de qualquer tamanho com extenso para T4a - Parede torcica T4b - Edema ou ulcerao da pele T4c - 4a+4b T4d - Carcinoma inflamatrio Obs: Parede torcica inclui arcos costais, msculos intercostais e msculo serrtio anterior, mas no o msculo peitoral. Doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho do tumor. cN - Linfonodos regionais Nx - Linfonodos regionais no podem ser avaliados. N0 - Ausncia de metstases para linfonodos regionais. N1 - Metstase p/ linfonodos axilares ipsilaterais mveis. N2 N2a - Metstase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes. N2b - Metstase clinicamente aparente na mamria interna na ausncia de metstase axilar. N3 N3a - Metstase p/ lifonodo infraclavicular. N3b - Metstase p/ linfonodos da mamria interna e axilar. N3c - Metstase p/ linfonodo supra-clavicular. cM - Metstases distncia Mx - Metstase distncia no pode ser avaliada M0 - Ausncia de metstase distncia M1 - Presena de metstase distncia

CLASSIFICAO PATOLGICA (pTNM) 6 edio (UICC) pT - Tumor primrio pTx - Tumor primrio no pode ser avaliado pT0 - No h evidncia de tumor primrio pTis - Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doena de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 - Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic - Carcinoma microinvasor pT1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5cm pT1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1cm pT1c - Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2cm 11

pT2 - Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5cm pT3 - Tumor maior que 5 cm pT4 - Tumor de qualquer tamanho com extenso para pT4a - Parede torcica pT4b - Edema ou ulcerao da pele pT4c - 4a+4b pT4d - Carcinoma inflamatrio Obs: * Doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho da leso. pN - Linfonodos regionais pNx - Linfonodos regionais no podem ser avaliados pN0 - Ausncia de metstases para linfonodos regionais pN0 - (i-/+)** pN0 - (MOL -/+)** pN1 pN1mi - Micrometstases ( maior que 0,2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. pN1a - 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm. pN1b - Linfonodos da mamria interna com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente.. pN1c - 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm e linfonodos da mamria interna com metstases microscpicas em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente. pN2 pN2a - 4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm. pN2b - Linfonodos da mamria interna clinicamente aparentes na ausncia de comprometimento axilar. pN3 pN3a - 10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm. ou - Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido. pN3b - Linfonodos da mamria interna clinicamente comprometidos na presena de comprometimento de linfonodos axilares. ou - Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamria interna com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente. pN3c - Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido. Obs: ** Casos em que a metstase linfonodal consiste de apenas clulas tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0,2mm, que, em sua maioria, so 12

detectados pela imuno-histoqumica (i) ou por biologia molecular (MOL), so classificados como pN0, pois tipicamente no mostram evidncia de atividade metasttica.

pM - Metstases distncia pMx - Metstase distncia no pode ser avaliada pM0 - Ausncia de metstase distncia pM1 - Presena de metstase distncia

CLASSIFICAO POR ESTDIOS Estdio 0 Estdio I Estdio IIA Tis N0 M0 T1* N0 M0 T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1, N2 M0 Qualquer T N3 M0 Qualquer T Qualquer N M1

Estdio IIB Estdio IIIA

Estdio IIIB Estdio IIIC Estdio IV

Nota: *T1 inclui T1 mic.

4 .EXAMES ( PR-OPERATRIOS E DE ESTADIAMENTO ) Hemograma,TP, TTPA, glicemia em jejum, uria, creatinina, , fosfatase alcalina, CEA, CA15.3 Raio X de trax em PA, e nos casos de comorbidades associadas, provas de funo pulmonar e avaliao do pneumologista ECG p/ pacientes acima de 40 anos ou < 40 se comorbidades associadas,podendo ser complementado com avaliao cardiolgica se necesssrio Cintilografia ssea US heptica TC de abdomen - Se US revelar imagem duvidosa.

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TC de trax- se raio x suspeito Raio x sseo localizado se houver dvida sobre a hiperconcentrao na cintilografia ssea

5. TRATAMENTO O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar, visando o tratamento integral da paciente. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so: a cirrgica e a radioterpica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistmico. CIRURGIA: A indicao de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clnico e do tipo histolgico, podendo ser conservadora (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia), sem ou com linfadenectomia axilar (retirada dos gnglios axilares) , ou no-conservadora (mastectomia). A linfadenectomia axilar,em alguns casos, pode ser substituda pela pesquisa do linfonodo sentinela. so modalidades de mastectomia: - Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo arolopapilar); - Mastectomia com preservao de um ou dois msculos peitorais acompanhada de linfadenectomia axilar (radical modificada a Madden ou a Patey). -Mastectomia com retirada dos msculos peitorais acompanhada de linfadenectomia axilar (radical-Hasted hoje muito pouco usada). - Mastectomia com reconstruo imediata; - Mastectomia poupadora de pele. Pesquisa do linfonodo sentinela Utilizao e conceito: O status axilar o fator prognstico mais importante em pacientes com cncer de mama inicial. No entanto, nenhum exame de imagem e clnico conseguiu substituir a avaliao histolgica dos linfonodos. Hoje, j Standard, em cncer de mama inicial, a pesquisa do linfonodo sentinela (LS) na avaliao do status axilar que tem uma acurcia que chega a 95% e uma taxa de falso-negativo de 5% na maioria dos trabalhos publicados. O LS se caracteriza pelo primeiro linfonodo que drena um cncer e, caso ele seja negativo, pode-se evitar, desta forma, a disseco axilar e diminuir a morbidade deste procedimento (linfedema, disfuno no ombro, distrbios de sensibilidade e motricidade no membro ipsilateral ao tumor). Elegibilidade e excluso: Critrios de elegibilidade para o LS vem sendo ampliado e ganhando indicaes, antes ditas como proibitivas, a medida que as pesquisas avanam. A pesquisa do LS est indicada em pacientes com axila clinicamente negativa 14

em tumores T1 e T2. Podendo ser indicado tambm em tumores multicntricos, antes da quimioterapia neoadjuvante, cirurgia mamria prvia e bipsia excisional, cncer em homens e at em casos selecionados de Carcinoma ductal in sittu (tumores de alto grau nuclear, comedonecrose, onde no raro encontrar microinvaso), situaes onde o mesmo era inelegvel em passado no remoto. No recomendado o seu uso em tumores T3 e T4 (principalmente o T4d), ndulos axilares suspeitos a palpao e cirurgia axilar prvia. Na lista de excluso para a bipsia do LS tambm esto a gestao e a pesquisa aps a quimioterapia neoadjuvante, embora, vrios estudos, j vm sendo feitos e dentro em breve podero sair desta lista. Outra indicao relativa o linfonodo sentinela na mastectomia profiltica j que, em at 6 % dos casos, encontra-se um cncer invasor na pea operatria. Tcnica e identificao: No nosso servio, utilizamos o tecncio (Tc), marcado com albumina de baixo peso molecular em duas injees de 0,25 mCi ( intradrmica na projeo do tumor quando palpvel e intradrmica periareolar se no palpvel, ou prximo a regio axilar), isoladamente ou em associao com o azul patente. Realizada a injeo do Tc, faz-se a linfocintilografia 30 minutos aps para verificar se o radiocolide migrou, para onde migrou e quantos so os LS; neste momento marca-se a projeo cutnea do LS . A cirurgia realizada de 6 a 18 horas aps a injeo do Tc e 5 minutos aps a injeo do azul patente que feito em sala operatria pouco antes da induo anestsica. Utilizamos um gama probe para a identificao do hot spot e do linfonodo sentinela marcado com a substncia radioativa procedendo-se a exrese do LS. Nos casos em que o linfonodo corado pelo azul for diferente do marcado radioativamente este tambm dever ser extirpado. Sendo tambm mandatria a retirada de linfonodos que, no momento da cirurgia, mostrarem-se suspeitos palpao, mesmo que no estejam corados ou com hot spot. Patologia: O(s) LS (s) so ento encaminhados a patologia onde se prossegue a congelao do material a ser estudado, com o resultado, quase que imediato, da situao do linfonodo. Sendo positivo o LS, o cirurgio subitamente proceder ao esvaziamento axilar e, se negativo, a cirurgia finalizada e o laudo final aps o resultado da parafina ser avaliado em pronturio na reviso da paciente em ambulatrio. Pois h uma poro destinada a congelao e outra poro encaminhada a parafina para estudos posteriores em hematoxilina-eosina e imunohistoqumica(IHQ). Caso, na concluso final, em parafina e na IHQ, haja metstase para o LS, outra cirurgia ser realizada para esvaziamento axilar que o tratamento de eleio nesta situao, at o presente momento. Consideraes finais: O acesso acurado do linfonodo sentinela importante, no s para estadiamento e prognstico, mas tambm para guiar o tratamento adjuvante. Questes polmicas de elegibilidade, j citadas neste protocolo, e a questo to debatida do envolvimento mnimo linfonodal (micrometstases e clulas tumorais isoladas vista a IHQ) esto, no momento, sendo estudadas em estudos prospectivos e randomizados e, na prxima reviso de protocolo, muitas delas j estaro resolvidas, enquanto outras questes sero levantadas. RADIOTERAPIA: 15

utilizada com o objetivo de destruir as clulas remanescentes aps a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia (neoadjuvncia ). Aps cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou hormonioterapia, ou mesmo com as margens cirrgicas livres de comprometimento neoplsico. A presena de um dos fatores listados a seguir suficiente para a indicao de radioterapia aps a mastectomia, conforme consensuado no encontro de St. Gallen, Sua: - tumores com dimetro igual ou maior que cinco centmetros (somar com o tamanho do fragmento de bipsia prvia) - pele comprometida pelo tumor - disseco inadequada da axila - margem comprometida -invaso tumoral do msculo peitoral -linfonodos com extravazamento axilar - quatro ou mais linfonodos comprometidos A utilizao de quimioterapia com antracclicos no perodo aps as cirurgias radicais ou conservadoras protelam o incio da radioterapia para o trmino da teraputica sistmica, no devendo ser, este perodo, superior a seis meses desde a realizao da cirurgia. QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA: A terapia adjuvante sistmica segue-se ao tratamento cirrgico institudo. Sua recomendao deve basear-se no risco de recorrncia e fatores relacionados ao tumor e paciente. Tambm podem ser usadas na neoadjuvncia e como paliativo.

6. CARCINOMA IN SITU 6.1 Carcinoma ductal "in situ" ( CIS) At 30% das leses malignas 80% diagnosticado por mamografia 30% so multicentricos 50% das recidivas so na forma infiltrante.

Opes teraputicas 1. Cirugia conservadora + RXT (radioterapia) Sobrevida livre de evento (SLE) =72%, Risco de Recorrncia 10 a 15%, metade de ca invasivo. Risco de morrer de CA =2 a 3% em 10 anos.

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2. Mastectomia Cura = 98% (seguida ou no de reconstruo mamria). 3. No dever ser feito esvaziamento axilar (comprometimento axilar < 1% por focos invasivos ocultos). 4.A linfadenectomia de nvel I (base da axila) ou, preferencialmente, a pesquisa do linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de comedonecrose ou alto grau histolgico (GIII), tumores muito grandes, devido possibilidade de microinvaso e envolvimento axilar. 5. Tamoxifen: 20mg/dia, por cinco anos (RE/RP +). 6.2 Doena de Paget - Sem tumor palpvel : Mastectomia simples (seguida ou no de reconstruo) quadrantectomia central (discutir com a paciente). - Com tumor palpvel : segue TNM - QT, HT e RXT a depender da bipsia da pea 6.3 Carcinoma lobular in situ um achado incomum considerado um fator de risco, no uma leso pr-maligna. Risco 7x maior ou 1% ao ano Multicntrico ( 60 a 80% ) e bilateral ( 30% ) Opes teraputicas 1. Observao ps- bipsia exame clnico a cada 6 meses e mamografia anual. 2. Tamoxifen reduz o risco em 50% 3. Mastectomia bilateral profiltica sem esvaziamento axilar (com ou sem reconstruo mamria). ou

7. CARCINOMA INVASIVO - ESTADIOS I, II E IIIA 7.1 TRATAMENTO LOCAL 7.1.1. Cirurgia 1.1 Cirurgia conservadora + RXT resultados semelhantes a mastectomia Contra-indicaes absolutas: 1o e 2o trimestres de gravidez Dois ou mais tumores em quadrantes separados Microcalcificaces suspeitas difusas Irradiao prvia Recusa da paciente em se submeter RXT adjuvante T4

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Contra-indicaes relativas: Relao tumor/mama desfavorvel (possibilidade de QT neoadjuvante e cirurgia conservadora ) Doena do colgeno Mama muito volumosa Tumor retro-mamilar (pode fazer centralectomia) Obs. O esvaziamento axilar deve incluir os nveis I e II com pelo menos 10 linfonodos; Pode ser substituda pela pesquisa do linfonodo sentinela nos casos onde haja indicao (citados anteriormente). 1.2 Mastectomia com ou sem reconstruo imediata 7.1.2 .Radioterapia adjuvante Radioterapia ps- cirurgia conservadora Para todas as pacientes submetidas a cirurgia conservadora. Se AX (-): RXT em mama e boost; se AX(+): RXT em mama, fsc e boost. Radioterapia ps mastectomia. Casos em que haja indicaes (citadas anteriormente). Esquema: AX(-), TU </= 5cm, margem >/= 1mm---------------- sem RXT AX(-), TU </= 5cm, margem < 1mm------------------ RXT plastro AX(-), TU > 5cm ou margem +------QT---------------- RXT plastro AX(+)---------------------QT-----------------------------RXT plastro, fsc 7.2 Tratamento sistmico adjuvante 7.2.1.Hormonioterapia adjuvante Tamoxifen Indicao: Pacientes com ER+ e/ou PR+ (A imunohistoqumica dever ser realizada em todas as pacientes) por 5 anos . Tamoxifen 20 mg/dia, vo Iniciar aps o trmino da QT adjuvante Nos casos de contra-indicao para uso de TMX, como na ocorrncia de doena tromboemblica, doena crebrovascular ou carcinoma de endomtrio e naqueles tumores iniciais, que se desenvolvam durante uso de TMX, sugere-se inibidor de aromatase como terapia adjuvante somente em mulheres na ps-menopausa e com tumores positivos para receptores hormonais.

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H poucos estudos que avaliam o impacto da quimioterapia adjuvante em mulheres com idade superior a 70 anos. A sua utilizao nesta faixa etria deve ser feita de forma criteriosa e individualizada. 7.2.2. Quimioterapia adjuvante

Categorias de risco em pacientes com linfonodos negativos Baixo risco Risco intermedirio Alto risco (todos os critrios) (entre os outros 2) (pelo menos um fator) Tamanho do tumor 1-2 cm >2cm 1cm Status hormonal positivo positivo negativo Grau do tumor Grau 1 Grau 2 Grau 2-3 Obs 1. Mulheres com < 35 anos so de alto risco

7.2.2.1Tratamento adjuvante para mulheres com linfonodos negativos

Prmenopausada ER-PR positivo Prmenopausada ER-PR negativo Ps menopausada ER-PR positivo Psmenopausada ER-PR negativo > 70 a

Baixo risco TMX

Risco intermedirio FAC* + TMX

Alto risco FAC + TMX

---------------

---------------

FAC

TMX

FAC ou CMF* ---------------

TMX

FAC

TMX

----------------

FAC

TMX

TMX isolado ou QT TMX

CMF TMX Se ER neg, CMF

* Caso seja tumor entre 1 e 2 cm, grau 1, no dever fazer quimioterapia.

7.2.2.2 Tratamento para pacientes com linfonodos positivos

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Grupo Pr-menopausadas ER-PR positivo Pr- menopausadas ER-PR negativos Ps-menopausadas ER-PR positivo Ps-menopausadas ER-PR negativo > 70a

Tratamento FAC x 6 FAC x 6 FAC x 6 FAC x 6 FAC x 6 TMX TMX TMX

FAC x 6 se ER-PR negativo CMF se > de 80 anos ou contra-indicao para antracclicos TMX isolado

8. Carcinoma invasivo estadio IIIB ou carcinoma inflamatrio 8.1 Quimioterapia neoadjuvante Padro - 04 ou mais ciclos contendo Antracclicos + Taxanes Taxa de resposta: 80% Resposta patolgica completa: 20% Cirurgia conservadora: 60% Pacientes inoperveis - sobrevida em 5 anos aumentou de 20 para 30 a 60% e nas operveis: reduo de 20 para 10% das mastectomias.

8 .1.1 Fluxograma quimioterapia neoadjuvante:

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FAC x 4

Com resposta

Sem resposta

Cirurgia assim que possvel

Taxotere x 4 ou Paclitaxel x4

FAC x 3 + Rxt + TMX (se ER+) adjuvantes

Com resposta

Sem resposta

Cirurgia assim que possvel

Rxt neoadjuvante

Rxt adjuvante Cirurgia assim que possvel TMX se ER/PR+ TMX se ER/PR+

8.2 Hormonioterapia neoadjuvante O Tamoxifen leva a taxas de resposta de 48% Hormonioterapia neoadjuvante indicaes: Tumores ER positivos Pacientes idosas - + de 70 anos Hormonioterapia neoadjuvante tratamento Tamoxifen 01 comp/dia por pelo menos 3 meses Se ausncia de resposta avaliar QT neoadjuvante

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Radioterapia neoadjuvante: 50,4 Gy /28 fraes Se no houver resposta, prosseguir como tratamento paliativo como estadio IV 9. SEGUIMENTO As pacientes q/ esto em tratamento quimioterpico devem ser acompanhadas exclusivamente pela oncologia clnica, q/ ser a responsvel pelo encaminhamento das mesmas p/ a radioterapia. Aps o tratamento adjuvante a paciente dever ser reencaminhada p/ o servio de mastologia ( dever ter prioridade na marcao de consulta) e a partir da o seguimento ser: anamnese e ex fsico semestral at 5 anos e anual a partir de ento. Todas as pacientes devem ser orientadas a fazer auto exame mensal e exame plvico anual. A mamografia deve ser anual e a 1 (ipsilateral) 6 meses aps a radioterapia O mdico que detectar a recorrncia dever solicitar exames p/ reestadiamento e encaminhar p/ a especialidade.

10. RECORRNCIA LOCO-REGIONAL Apresenta-se como ndulo(s) assintomtico(s) na parede torcica; pode afetar a cadeia ganglionar regional; e pode apresentar metstase distncia em seguida. 10.1 Recorrncia local ps mastectomia Devem ser reestadiadas com: FA, CEA, Ca15.3 RX / TC de trax US / TC de abdomen Cintilografia ssea Nova bipsia com determinao de receptor hormonal RX de ossos comprometidos na cintilografia Tratamento 1.Resseco cirrgica ( se possvel ) 2. Radioterapia (sobrevida livre de metstases= 30 e 7% aps 5 e 10 anos) 3.Considerar tratamento sistmico (vide tratamento da doena metasttica) se: recorrncia com menos de um ano, pacientes j irradiadas, doena local extensa. 10.2 Recorrncia local aps cirurgia conservadora

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Tem melhor prognstico do que aps mastectomia Os casos suspeitos detectados por exame fsico, mamografia ou US devem ser biopsiados. Apenas 25% tero doena metasttica. Reestadiamento (como citado acima) aps confirmao da recorrncia Tratamento Mastectomia (Sobrevida livre de doena 60 a 75% em 5a) Se ER/PR +, em uso de TMX, modificar para hormonioterapia de 2a linha (inibidores da aromatase) ** O tratamento sistmico adicional deve ser reconsiderado com base nas caractersticas da recorrncia e histria de tratamentos prvios.

11. DOENA METASTTICA ESTADIO IV Sobrevida mdia 18 a 24 meses A doena metasttica deve ser confirmada cito ou histologicamente, sempre que possvel. 11.1 Cirurgia Mastectomia para leses ulceradas ou dolorosas, metstase cerebral ou para medula espinhal isoladas, metstase pulmonar isolada. 11.2 Radioterapia Paliativo( 30Gy /10 fraes 40 Gy/ 16 fraes ): Metstases sseas dolorosas Leses cerebrais ou para medula espinhal irresecveis Aps cirurgias em SNC ou para fixao de fraturas patolgicas Obstruo brnquica 11.3 Bifosfonatos Pamidronato Clodronato 11.4 Hormonioterapia

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Indicaes: pacientes ER-PR positivo, com metstases sseas ou em partes moles, que no tenham sido tratadas, ou que tenham sido suspenso hormonioterapia h mais de seis meses. Tamoxifen pode ser utilizado, aps adjuvncia com Tamoxifen, se intervalo maior que 1 ano. Se o intervalo for menor que 1 ano, utilizar segunda linha. Pacientes com metstase pulmonar ou heptica , com ameaa funo do orgo acometido, no devem utilizar hormonioterapia isolada. Se houver progresso com menos de 6 meses de hormonioterapia, iniciar quimioterapia. Se progresso aps seis meses, utilizar segunda linha. 11.4.1 Pacientes pr-menopausadas 1a linha: Tamoxifen + ooforectomia (ou Goserelina) Manter por pelo menos 3 meses e enquanto houver resposta 2a linha: Anastrozol + ooforectomia (ou Goserelina) 3a linha: Megestat 11.4.2 Pacientes ps-menopausadas 1a linha: Tamoxifen 2a linha: Anastrozol 3 a linha : Megestat Os inibidores da aromatase tm mostrado melhores ndices de resposta comparado ao Tamoxifen, podendo ser utilizados como primeira linha. 11.5 Quimioterapia Prolonga a sobrevida por cerca de 1 ano Indicaes: Tumores ER-PR negativo Tumores refratrios a hormonioterapia Metstase pulmonar ou heptica caso haja ameaa funo do rgo. 1a linha Adriamicina

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2a linha Paclitaxel Docetaxel 3 linha Capecitabina 4a linha - Avaliar cada caso individualmente Vinorelbine **H evidncias recentes de aumento de sobrevida com utilizao precoce de Trastuzumab associado quimioterapia, em pacientes com tumores que superexpressam HER-2. No entanto, a sua utilizao est condicionada a estudos de avaliao econmica a seremrealizados pelo Ministrio da Sade.

12. FORMAS ESPECIAIS DE CNCER DE MAMA

Cncer de mama no homem

Os tumores de mama no homem tem uma incidncia de 1% em relao ao feminino. O tratamento no difere do feminino; o tratamento cirrgico sempre mastectomia radical ou radical modificada, segue-se o tratamento adjuvante quimioterpico com os mesmos esquemas existentes para a mulher, considerando os fatores preditivos faz-se radioterapia (torcica interna, fossa supra-clavicular ou parede torcica),baseando-se na positividade dos receptores hormonais faz-se ou no hormonioterapia adjuvante. No tratamento do cncer localmente avanado inicia-se por quimioterapia neoadjuvante.

Carcinoma Inflamatrio Os carcinomas inflamatrios so classificados como : Primrios : a)Caractersticas clnicas e histopatolgicas de invaso drmica. b) Carcinoma com sinais clnicos sem invaso drmica c)Carcinoma oculto sem sinais clnicos com invaso drmica Secundrios so os tumores avanados que evoluem para invaso drmica secundariamente. O tratamento do carcinoma inflamatrio, aps a biopsia incisional, inicia-se com quimioterapia neoadjuvante, espera-se o tipo de resposta, que pode ser completa ou

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parcial; parte-se para mastectomia radical, e, complementa-se com quimioterapia complementar e radioterapia.

Carcinomas Bilaterais Classificao : Sincrnicos : So tumores diagnosticados ao mesmo tempo Metacrnico : Diagnosticados em tempos diferentes Os tumores devero ser diferenciados como primrios ( tratamento de acordo com estdio clnico) ou metastticos.

Cncer de mama e Gestao O tratamento vai depender do trimestre em que foi diagnosticada a patologia. Primeiro trimestre: * Se inopervel : Considera-se o aborto teraputico ( discutir com a paciente e com autorizao judicial ) ou aguardar segundo trimestre para quimioterapia * Se opervel: faz-se a cirurgia, e, QT no segundo trimestre, se indicado. Segundo trimestre, Inopervel : Quimioterapia e radioterapia no ps-parto. Terceiro Trimestre: * Inopervel : Procede-se igual ao segundo trimestre * Opervel : < que 3 cm- tratamento conservador, no ps parto RXT e QT > que 3 cm- mastectomia radical modificada e QT no ps parto

Carcinoma Oculto Diante de um quadro com linfonodos axilares suspeitos, procede-se o exame clnico, US mamria e a mamografia; se normal faz-se paaf / bipsia dos linfonodos suspeitos, diante da malignidade confirmada, faz-se o exame imunohistoqumico com dosagem de receptores hormonais. Deve ser feita investigao completa na paciente, sendo realizado Rx de trax, exame de tireide, USG abdominal e cintilografia ssea a procura de outros stios tumorais primrios. O tratamento deve ser discutido c/ a paciente e pode ser mastectomia c/ linfadenectomia, quadrantectomia (QSE) c/ linfadenectomia, ou linfadenectomia c/ radioterapia. O tratamento sistmico ser definido pelo critrio axila (principalmente).

Sarcoma Os sarcomas tem a incidncia de 0,5 a 1,0 % das neoplasia mamrias. No mesmo grupo esto os linfomas e angiossarcomas 26

O tratamento eminentemente cirrgico, j que no respondem quimioterapia, nem a radiopterapia. Se o tumor for < que 3cm, faz-se a tumorectomia com margem de segurana ampla, e, se tumor > que 3 cm, faz-se mastectomia radical.

13. PSICOLOGIA O atendimento psicolgico deve ser iniciado imediatamente aps o diagnstico e definio da conduta teraputica oncolgica, estabelecendo-se uma avaliao psicolgica individual para o planejamento dos atendimentos subseqentes, que podero ser em grupo. Quando no for possvel a reconstruo mamria, prteses mamrias de uso externo devem ser adaptadas aps a alta do curativo, visando diminuir a alterao na imagem corporal.

14. FISIOTERAPIA Durante a terapia adjuvante, e no seguimento, deve-se priorizar a preveno e minimizao das complicaes, sejam elas linfticas, posturais, funcionais e/ou respiratrias. Para o controle dos sintomas lgicos, as pacientes devem realizar exerccios domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e automassagem no local cirrgico. A atividade fsica deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do brao em movimentos rpidos, e de repetio, assim como atividades com carga. A atuao do fisioterapeuta deve ser iniciada no ps-operatrio imediato, objetivase identificar alteraes neurolgicas ocorridas durante o ato operatrio, presena de sintomatologias lgicas, edema linftico precoce, e alteraes na dinmica respiratria.

1815. CUIDADOS PALIATIVOS Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade, Cuidados Paliativos, consistem na assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, ativa e integral, a pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo. Sua instituio deve ser precoce, poca do diagnstico de doena avanada, sem possibilidade de cura. A transio do cuidado ativo para o cuidado com inteno paliativa um processo dinmico e diferente em cada paciente. Os Cuidados Paliativos visam garantir melhor qualidade de vida, para os pacientes e familiares, controle da dor e de mais sintomas, alm de facilitar a desospitalizao. Deve ainda contribuir para reduzir a realizao de exames complementares quando os resultados no mudam a terapia, evitar o uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos pacientes, enfatizar o tratamento domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar, preparar os cuidadores para a realizao, em ambiente domiciliar, de cuidados 27

antes restritos s instituies e estruturar o acesso medicamentos necessrios manuteno do paciente no seu domiclio.

16. .PREVENO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO LINFEDEMA A mobilizao do brao deve ser limitada a 90 de flexo, e a abduo de ombro e a rotao externa at o limite de tolerncia da paciente, para prevenir complicaes relacionadas restrio articular e linfedema, sem aumentar o risco da formao do seroma. Aps a retirada dos pontos e do dreno, no havendo intercorrncias proibitivas, a mobilizao do brao deve ser realizada com amplitude completa. As pacientes devem ser orientadas a adotar uma postura confortvel, com o membro superior levemente elevado, quando estiverem restritas ao leito. Para as pacientes submetidas reconstruo com retalho miocutneo do msculo reto abdominal, o posicionamento adequado com a cabeceira elevada e semiflexo de joelhos, nas duas primeiras semanas de ps-operatrio. A preveno do Linfedema requer uma srie de cuidados, que se iniciam a partir do diagnstico de cncer de mama. As pacientes devem ser orientadas quanto aos cuidados com o membro superior homolateral cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema. Evitar micoses nas unhas e no brao; traumatismos cutneos (cortes, arranhes, picadas de inseto, queimaduras, retirar cutcula e depilao da axila); banheiras e compressas quentes; saunas; exposio solar; apertar o brao do lado operado (blusas com elstico; relgios, anis e pulseiras apertadas; aferir a presso arterial); receber medicaes por via subcutnea, intramuscular e endovenosa e coleta de sangue; movimentos bruscos, repetidos e de longa durao; carregar objetos pesados no lado da cirurgia e deitar sobre o lado operado. As pacientes devem ser encorajadas a retornarem as atividades de vida diria e devem ser informadas sobre as opes para os cuidados pessoais. O diagnstico do linfedema obtido atravs da anamnese e exame fsico. Os exames complementares so utilizados quando se objetiva verificar a eficcia de tratamentos, ou para analisar patologias associadas. Considera-se linfedema a diferena, de pelo menos 2 cm entre os membros, em um ou mais pontos, obtidos atravs da perimetria ou volume residual de 200 ml obtido de forma direta (volume de gua deslocada) ou indireta (perimetria).

17. REFERNCIAS Bonneterre J; Spielman M; Guastalla JP; Marty M; Viens P; Chollet P; Roch H; Fumoleau P; Mauriac L; Bourgeois H; Namer M; Bergerat JP; Misset JL; Trandafir L; Mahjoubi M Efficacy and safety of docetaxel (Taxotere) in heavily pretreated advanced breast cancer patients: the French compassionate use programme experience. Eur J CancerOct, 35:10, 1431-9, 1999. Crown J. Evolution in the treatment of advanced breast cancer. Semin OncolOct, 25:5 Suppl 12, 12-7, 1998. 28

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group: Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 351(91 14): 1451-1467, 1998. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group: Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 352(9132): 930-942, 1998. Fisher B, Redmond C, Legault-Poisson S, et al.: Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumors responsive to tamoxifen: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. Journal of Clinical Oncology 8(6): 1005-1018, 1990. Nabholtz JM. Docetaxel (Taxotere) plus doxorubicin-based combinations: the evidence of activity in breast cancer. Semin Oncol, Jun, 26:3 Suppl 9, 7-13, 1999. Nabholtz Jean-Marc A. Docetaxel-Based Regimen Significantly Superior to a Standard Regimen (FAC) as Adjuvant Therapy in Node-positive Breast Cancer: Interim Results from a Phase III Trial, MD, MSc ASCO Los Angeles, California, 2002 Theriault RL, Lipton A, Hortobagyi GN, Leff R. Pamidronate reduces skeletal morbity in woman with advanced brest cancer and lytic bone lesions: a randomized, placebo controled trial. Journal of Clinical Oncology 17: 846-54, 1999. Baines CJ, Miller BA. Mammography versus clinical examination of the breast. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. Does this patient have breast cancer? The screeningclinical breast examination: shoud it be done? How? JAMA 1999; 282:1270-80. Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ashley S, Boyle P. Overview of themain outcomes in breast-cancer prevention trials. Lancet. 2003 Jan 25; 361(9354):296-300. Fletcher SW, Elmore JG. Mamographic screening for breast cancer. N Engl J Med 2003;348:1672-80. Hunter CP., Redmond CK, Chen VW. Breast cancer: factors associated with stage at diagnosisin black and white women. J Natl Cancer Inst 1993; 85:1129-1137. Brasil. Instituto Nacional de Cncer. Consenso de Cncer de mama. Rio de Janeiro: INCA; 2004. Brasil. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa da incidncia e mortalidade por cncer noBrasil 2006. Rio de Janeiro: INCA; 2006. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J et al. Stereotactic, automated largecore needle biopsy of nonpalpable breast lesions: false-negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. Radiology 1999; 210:799-805. Koch HA, Azevedo CM, Boechat AL et al. Radiologia da Mama: qualidade em mamografia. Radiol Bras 1996; 29:257-69. Koch HA, Peixoto JE. Bases para um programa de deteco precoce do cncer de mama por meio da mamografia. Radiol Bras 1998; 31:329-37. Liberman L, Feng TL, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF. US-guided core breast biopsy: use and cost-effectiveness. Radiology 1998; 208:717-723. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian national breast screening study-2: 13 yearresults of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 2000; 92:1490-9.Miller BA, Feuer EJ, Hankey BF. Recent incidence trends for breast cancer in women and the relevance of early detection: an update. CA Cancer J Clin 1993; 43:27-41. Olsen O, Gotzsche PC. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD001877. 29

Parker SH, Burbank F, Jackman RJ et al. Percutaneous large-core breast biopsy: a multiinstitutional study. Radiology 1994; 193:359-364. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer 2001; 37:S4-S66. Tavassoli FA, Deville P. World Health Organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Lyon: IARC. Press; 2003. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shangai: final results. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 144557. Weiss NS. Breast cancer mortality in relation to clinical breast examination and breast selfexamination. Breast J. 2003 May-Jun;9; (Suppl 2):S86-9. ASCO Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in EarlyStage Breast Cancer- JCO October 20 2005 Size of Breast Cancer Metastases in Axilary linfonodes: Clinical Relevance of Minimal Lynph Node Involvement JCO March 1 2005 Sentinel Lymph Node Biopsy after neoadjuvant Chemotherapy in Breast Cancer: Results From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B27 - JCO April 20 2005 Is Blue Dye Indicated for Sentinel Lymph Node Biopsy IN Breast Cancer Patients With a Positive Linphoscintigram? - ASO JUNE 17 2005 Safe of sentinel node biopsy in pregnant patients with breast cacer- AO MAY 12 2004 Doenas da Mama Jay R. Harris, II Edio Cady,B: Avaliao pr-operatria, tratamento operatrio e acompanhamento psoperatrio, relao custo eficcia em cirurgia- 1996 ASCO Special article: recorrenced breast cancer surveillance guidline JCO 21492156- febraury 1997

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