Avaliao Nutricional de Pacientes Diabticos em uma Unidade Bsica de Sade do Municpio de Porto Alegre/RS

Elen Maria Bandeira Borba1; Susana Fernandes Rosa2

Orientadora do Projeto Nutricionista, Especialista em Nutrio Clnica Curso de Ps-Graduao em Nutrio Clnica e Metabolismo 13 Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos CBES/Porto Alegre
2 1

Resumo - Este trabalho tem a finalidade de apresentar um levantamento epidemiolgico do estado nutricional de pacientes diabticos atendidos no ambulatrio de Nutrio de uma Unidade Bsica de Sade, da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre/RS, atravs de um estudo transversal com abordagem qualiquantitativa. A amostra foi composta por 21 indivduos diabticos, na faixa etria de 40 a 57 anos, de ambos os sexos. Para a coleta dos dados foi aplicado um questionrio de Avaliao Nutricional (validado por Fagundes, 2004) e o Protocolo de Avaliao Nutricional do CBES. O estudo demonstrou que 95% da amostra apresentava excesso de peso e 81% apresentava risco cardiovascular de acordo com a relao cintura-quadril (94% de mulheres e 40% de homens). Este nmero sobe para 90% analisando-se o permetro da cintura isoladamente (94% de mulheres e 80% de homens). Em relao ao percentual de gordura, 95% apresentava valores inadequados, sendo 71% classificados como muito ruim. Desses, 81% eram mulheres contra 40% de homens. De acordo com todos os parmetros analisados as mulheres apresentaram pior perfil nutricional do que os homens. O elevado ndice de risco cardiovascular corrobora o fato de que a obesidade e o diabetes mellitus cursam com doenas cardiovasculares, sendo que 30% da amostra j apresentava doenas cardiovasculares instalada. A falta de controle glicmico apresentada em 71% dos casos evidencia a complexidade do tratamento do DM e o forte papel do estado nutricional no manejo desta patologia, uma vez que a grande maioria encontrava-se com um perfil nutricional inadequado, contribuindo para o surgimento e/ou agravamento de complicaes agudas e crnicas, elevando assim o risco de morbi-mortalidade. Abstract - This paper aims to provide an epidemiological survey of the nutritional status of diabetic patients seen in an outpatient Nutrition of Basic Health Unit, of Municipal Health Department of Porto Alegre/RS, using a cross-sectional study with qualitative-quantitative approach. The sample comprised 21 diabetic subjects, aged 40 to 57 years, of both sexes. For data collection a questionnaire was administered Nutritional Assessment (validated by Fagundes, 2004) and the Nutritional Assessment Protocol CBES. The study showed that 95% of the sample are overweight and 81% had cardiovascular risk according to waist-hip ratio (94% women and 20% of men). This number rises to 90% by analyzing the waist circumference alone (94% women and 80% of men). In relation to the percentage of fat, 95% had inadequate values, 71% classified as very bad. Of these, 81% were women compared with 40% of men. According to all parameters examined women had a poorer nutritional status than men. The high rate of cardiovascular risk corroborates the fact that obesity and diabetes mellitus coursing with cardiovascular disease, and 30% of the sample had cardiovascular disease already installed. The lack of glycemic control in 71% of cases highlights the complexity of treatment of DM and the strong role of nutritional status in the management of this pathology, since the vast majority found themselves with an inadequate nutritional status, contributing to the emergence and/or aggravation of acute and chronic complications, thus increasing the risk of morbidity and mortality. (Palavras-chave: avaliao nutricional, diabetes mellitus, risco cardiovascular)

Introduo

As Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNTs) tem se colocado como um dos maiores problemas de sade pblica da atualidade. Estimativas da

Organizao Mundial da Sade (OMS) mostram que as DCNTs so responsveis por 61% de todas as mortes ocorridas no mundo, ou cerca de 35 milhes de mortes em 2005 (WHO 2005). No Brasil as DCNTs seguem padro semelhante, e em 2007 foram a principal causa de bitos, (Brasil, 2010). O diabetes mellitus uma doena crnica, que pode evoluir com complicaes oculares, renais, vasculares, neurolgicas, dentre outras. O diabetes caracterizado por altos nveis de glicose sangunea resultantes de defeitos na secreo de insulina, ao da insulina ou ambos. Tambm esto presentes anormalidades no metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras. As pessoas com diabetes tm organismos que no produzem ou no respondem insulina, hormnio produzido pelas clulas beta do pncreas, necessrio ao uso e armazenamento de combustveis corpreos. Sem insulina eficiente, ocorre hipoglicemia, a qual pode levar a complicaes do diabetes mellitus a curto e longo prazos (MAHAN, 2002, p.719). O diabetes Tipo 1 caracterizado por destruio das clulas beta, levando geralmente deficincia absoluta de insulina, e pode responder por 5 a 10% de todos os casos diagnosticados de diabetes. Pessoas com diabetes Tipo 1 so dependentes de insulina exgena para prevenir cetoacidose e bito. Embora isso possa ocorrer em qualquer idade, a maioria dos casos diagnosticada em pessoas com menos de 30 anos de idade, com um pico de incidncia em torno de 10 a 12 anos em meninas e 12 a 14 anos em meninos (MAHAN, 2002, p.720). O diabetes Tipo 2 pode responder por 90 a 95% de todos os casos diagnosticados. caracterizado por resistncia insulina e deficincia relativa (e no absoluta) de insulina. Embora as pessoas com diabetes Tipo 2 no necessitem insulina exgena para sobreviver, aproximadamente 40% eventualmente precisaro de insulina exgena para o controle adequado de glicose sangunea (MAHAN, 2002, p.721). O objetivo da terapia nutricional mdica para o DM tipos 1 e 2 a oferta de nutrientes sem deflagrar hiper ou hipoglicemia. Entretanto, um grande desafio manter a glicose sangunea prxima do normal, reduzir os fatores de risco cardiovascular, favorecer ingesto calrica apropriada, normalizar o perfil lipdico e manter o peso corporal adequado com o intuito de prevenir

complicaes agudas e crnicas do diabetes. Todas estas medidas que melhoram as condies de sade podem reduzir a mortalidade (WAITZBERG, 2001, p.1231). No existe uma dieta-padro para o indivduo com diabetes. Uma avaliao nutricional completa ir orientar o profissional de sade a desenvolver um plano alimentar que melhor se adapte s necessidades metablicas, nutricionais e de estilo de vida do diabtico (CUPPARI, 2002, p.152). Alguns parmetros bsicos para a avaliao do estado nutricional incluem dados antropomtricos como peso corpreo e estatura, por exemplo, com os quais se pode concluir, a partir de sua anlise conjunta, sobre o estado nutricional do paciente e avaliar mudanas que ele possa apresentar com o decorrer do tratamento. O ndice de massa corprea (IMC) um bom indicador do estado nutricional, tendo sido amplamente utilizado para esse fim. (CUPPARI, 2002, p.153). A avaliao nutricional um instrumento diagnstico, uma vez que mede de diversas maneiras as condies nutricionais do organismo, determinadas pelo processo de digesto, absoro, utilizao e excreo de nutrientes; ou seja, a avaliao nutricional determina o estado nutricional, que resultante do balano entre a ingesto e a perda de nutrientes. O estado nutricional de uma populao um excelente indicador de sua qualidade de vida (MELLO, 2002). Existem vrias tcnicas para determinar a composio corporal, dentre elas as medidas antropomtricas, que tm sido amplamente aplicadas. A coleta dessas medidas envolve baixo custo operacional e apresenta relativa simplicidade na sua aplicao, particularmente as medidas de massa corporal e estatura (NORGAN, 1994). A Pesquisa de Oramentos Familiares (POF), 2008-2009, realizada pelo IBGE em parceria com o Ministrio da Sade entrevistou 55.970 domiclios em todos os estados e no Distrito Federal e analisou os dados de mais de 188 mil pessoas de todas as idades, demonstrou que o excesso de peso em homens adultos saltou de 18,5% para 50,1% e ultrapassou o das mulheres, que foi de 28,7% para 48%. Neste panorama destacase a Regio Sul com 56,8% de homens e 51,6% de mulheres com excesso de peso. Com o aumento da incidncia de obesidade, o diabetes principalmente o tipo 2, tem se tornado uma epidemia, com prevalncia crescente em todo mundo e j

afeta cerca de 246 milhes de pessoas. A estimativa de que, at 2025, esse nmero aumente para 380 milhes. No Brasil de acordo com o VIGITEL 2009 (Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas No Transmissveis) do Ministrio da Sade, a ocorrncia mdia de diabetes na populao adulta auto-referida de 5,8%. Neste contexto, este estudo visa conhecer o estado nutricional dos pacientes diabticos atendidos em uma Unidade Bsica de Sade de Porto Alegre, identificando riscos sade associados aos nveis de gordura corporal total e ao acmulo de gordura intraabdominal. Mtodo Participaram da pesquisa 21 indivduos, de ambos os sexos, todos com diagnstico de DM tipo 2, independente de sua classe social e cor e da presena de patologias associadas e que agendaram consulta nutricional de abril a maio de 2011, na Unidade Bsica de Sade Restinga. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de Porto alegre. Aps a assinatura do TCLE foram coletados os dados referentes identificao do paciente, dados clnicos, dados dietticos e dados antropomtricos, utilizando-se como instrumento o Questionrio de Avaliao Nutricional, validado por Fagundes (2004). A coleta das variveis peso, altura e permetros seguiu as orientaes descritas no manual de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN: orientaes bsicas para a coleta, processamento, anlise de dados e informaes em servios de sade, publicado pelo Ministrio da Sade em 2004. Tambm foi utilizado o protocolo de Avaliao Nutricional do CBES para padronizao das informaes coletadas. O peso e a estatura foram aferidos por meio de balana tipo plataforma, eletrnica, com antropmetro acoplado, de marca Toledo, com capacidade mxima de 200Kg e graduao de 100g. Para a obteno do permetro da cintura e do quadril foi utilizada uma fita inelstica e flexvel com preciso de 0,1cm, para as dobras cutneas foi utilizado o plicmetro clnico, marca Cescorf, com sensibilidade de 1mm. Com as medidas de peso e altura realizou-se o clculo do ndice de massa corporal (IMC), dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros ao quadrado, o qual foi classificado conforme recomendao de

pontos de corte descritos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), 1998: IMC 18,524,9Kg/m = Eutrofia; 25,0 29,9Kg/m = PrObesidade; 30,0 34,9Kg/m = Obesidade grau I; 35,0 39,9Kg/m = Obesidade grau II; >40Kg/m = Obesidade grau III. Apesar de o IMC no indicar a composio corporal, a facilidade de sua mensurao e sua relao com morbi-mortalidade parecem ser motivos suficientes para sua utilizao como indicador do estado nutricional em estudos epidemiolgicos em associao ou no com outras medidas antropomtricas. (ANJOS, 1992). Com as medidas de permetros de cintura e quadril realizou-se o clculo da relao cintura/quadril (RCQ), dividindo-se o permetro da cintura pelo permetro do quadril. Assim como para o IMC, foram utilizados os pontos de corte descritos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), 1998, que indica risco cardiovascular quando RCQ > 1, no caso de homens, e > 0,85 no caso de mulheres. Este indicador afere a localizao da gordura corporal e tem relao direta com o risco de morbi-mortalidade. Tambm foi considerado o permetro de cintura isoladamente, seguindo os pontos de corte descritos por HAN e col. (1995), que indica risco cardiovascular quando 102cm, no caso de homens, e 88cm no caso de mulheres. As medidas de dobras cutneas foram analisadas em conjunto, por meio do somatrio das trs dobras (triciptal, supra ilaca e coxa para o clculo da densidade corporal feminima e peitoral, abdominal e coxa para a masculina) para estimar o percentual de gordura corporal, utilizando-se como referncia as tabelas descritas por Pollock & Wilmore, 1993. A medida das dobras cutneas fornece uma maneira relativamente simples e no-invasiva de estimar a gordura corporal e caracterizar a distribuio da gordura subcutnea. Resultados A idade dos pacientes variou de 40 a 57 anos, sendo 81% do sexo feminino e 19% do sexo masculino. O tempo de diagnstico de DM variou de 10 dias 25 anos, sendo que 43% apresentavam a patologia at 1 ano. A grande maioria (95%) apresentava doenas pr-existentes, com a seguinte distribuio:

35% 10% 15% 20% 20% 30% 50% 70% 90% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hipertens o Doena Ca s rdiova cula s res Ga trite/lcera s Hipotireoidis o m 70% 12% 18% H ipog O l + l ra Ins ulina Ins ulina H ipog licem nte ia O l ra

O ida bes de Dis lipidem ia Depres so C ncer O utra s

Figura 3 Uso de Medicaes para o Tratamento do DM Em relao ao funcionamento intestinal, 67% da amostra informou ser dirio com consistncia, 57% relatou presena de flatulncia, 19% obstipao, 19% diarria e 14% hemorridas. Dos que apresentavam obstipao 67% evacuavam de 3 a 4 vezes na semana e em relao diarria 50% tiveram de 5 a 7 episdios ao dia, outros 50% tiveram 3 episdios ao dia. Em relao aos hbitos pessoais, 29% dos indivduos relataram apresentar algum grau de dificuldade para deglutir ou mastigar; 19% serem tabagistas (o nmero de cigarros variou de 1 a 10 unidades por dia); 10% relataram o consumo de bebida alcolica semanalmente. Referente atividade fsica, 48% relatou praticar algum tipo de atividade.
20% 15% 10% 5% 0% 15m in 30m in 40m in 60m in 80m in 120m in
C amin a d had iria C amin ahad 3x/s em B ic ic leta d iria

Figura 1 Incidncia de Doenas PrExistentes Em relao ao histrico familiar de doenas 90% dos indivduos relataram sua existncia, sendo 89% Diabetes Mellitus (DM), 89% Hipertenso (HAS), 58% Obesidade, 58% Doenas Cardiovasculares (DCV), 32% Cncer, 26% Dislipidemia (DLP) e 26% Outras .
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pai Me Irmos Avs

Figura 4 Tipo, Frequncia e Durao de Atividade Fsica Figura 2 Distribuio Histrico Familiar de Doenas Relataram fazer uso de alguma medicao para o tratamento do DM 81% dos indivduos. Quanto aos dados bioqumicos, 81% da amostra apresentou algum dado recente (de at 3 meses). A glicemia de jejum variou de 76,6 336mg/dl (em 71% dos casos a glicemia estava acima de 130mg/dl, tambm em 71% dos casos a hemoglobina glicada estava acima de 7%). J em relao ao perfil lipdico 67% dos que tinham efetuado este tipo

de exame, estavam com Triglicerdeos >150mg/dl, 60% com HDL < 40mg/dl, 50% com LDL > 100mg/dl e 36% com Colesterol Total > 200mg/dl. Em 60% dos casos a TGP estava acima dos valores de referncia (>31 U/l para o sexo feminino e >41 para o sexo masculino). Em relao aos dados dietticos, o nmero de refeies efetuadas por dia variou de 2 a 6, sendo que a mdia ficou em 4 refeies/dia.
100% 80% 60% 40% 20% 0% 48% 33% 100% Des jejum Cola o Alm oo La nche data rde Ja nta Ceia

5 % 3% 3 3% 8 1% 9 5 %

E utrofia Pr-O ida bes de O ida g uI bes de ra O ida g uII bes de ra O ida g uIII bes de ra

90% 95% 67%

Figura 6 Classificao geral do estado nutricional conforme IMC De acordo com o sexo, 37,5% das mulheres apresentavam pr-obesidade, contra 40% dos homens e outros 37,5% das mulheres apresentavam obesidade grau III, contra 20% dos homens. Tabela 1 - Classificao de IMC conforme sexo Feminino Masculino Total n % n % n % Eutrofia 1 6 1 5 Pr- Obes 6 37,5 2 40 8 38 Obes. I 1 20 1 5 Obes. II 3 19 1 20 4 19 Obes. III 6 37,5 1 20 7 33 Total 16 100 5 100 21 100 De acordo com a relao cintura/quadril, 81% da amostra foi classificada com risco cardiovascular. Tabela 2 - Classificao de Risco Cardiovascular conforme Relao Cintura/Quadril Risco CV Feminino Masculino Total n % n % n % Com risco 15 94 2 40 17 81 Sem risco 1 6 3 60 4 19 Total 16 100 5 100 21 100 Considerando-se o permetro da cintura isoladamente, constatou-se que 90% da amostra apresentava risco cardiovascular. Tabela 3 - Classificao de Risco Cardiovascular conforme permetro da cintura Risco CV Feminino Masculino Total n % n % n % Com risco 15 94 4 80 19 90

Figura 5 Distribuio das Refeies Foi relatado por 76% dos indivduos alterao recente do consumo alimentar, desses, 69% relataram sua reduo. Apenas 19% tinham o hbito de comer em torno de 3 em 3 horas. O valor energtico total variou de 551 a 3230 Kcal/dia, calculado a partir do inqurito alimentar (dia alimentar habitual) sendo que 33% consumia em mdia 1400 Kcal, 14% 1800 Kcal e outros 14% menos de 1000 Kcal/dia. Em relao aos dados antropomtricos:

Sem risco Total

1 6 16 100

1 20 5 100

2 10 21 100

Conforme percentual de gordura, apenas 5% do total da amostra apresentava um ndice adequado. Tabela 4 - Classificao conforme percentual de Gordura Nvel Feminino Masculino Total n % n % n % Bom 1 20 1 5 Ruim 3 19 2 40 5 24 Muito Ruim 13 81 2 40 15 71 Total 16 100 5 100 21 100

Discusses e Concluses O estudo demonstrou que a maioria da amostra era de mulheres, com diagnstico de DM h 1 ano e com outras patologias associadas, sendo as mais importantes obesidade (90%), hipertenso (70%), dislipidemia (50%) e doena cardiovascular (30%). Mais da metade (52%) no praticava nenhum tipo de atividade fsica. O nmero de refeies efetuadas ao dia, foi relativamente baixo (mdia de 4), e o intervalo entre as refeies foi elevado (apenas 19% faziam refeies em mdia a cada 3 horas, o que preconizado para um adequado controle do DM). A variao do valor energtico total encontrado sugere possvel ocorrncia de subrelato da ingesto energtica com omisso de determinados alimentos. Em relao ao seu perfil nutricional, 95% da amostra apresentava excesso de peso e 81% apresentava risco cardiovascular de acordo com a relao cintura-quadril (94% de mulheres e 40% de homens). Este nmero sobe para 90% analisando-se o permetro da cintura isoladamente (94% de mulheres e 80% de homens). Em relao ao percentual de gordura 95% apresentava valores inadequados, sendo 71% classificados como muito ruim. Desses, 81% eram mulheres contra 40% de homens. Os 5% do total da amostra (que corresponde 1 nico indivduo) que apresentou eutrofia de acordo com o IMC, apresentou risco cardiovascular (tanto de acordo com a RCQ, quanto ao permetro da

cintura) e percentual de gordura inadequado (ruim). De acordo com todos os parmetros analisados as mulheres apresentaram pior perfil nutricional do que os homens. Mesmo com o uso de medicao por 81% da amostra, o estudo demonstrou que em 71% dos casos a glicemia e a hemoglobina glicada estavam acima dos valores de referncias preconizados para o adequado controle do diabetes. O elevado ndice de risco cardiovascular corrobora o fato de que a obesidade e o diabetes mellitus cursam com doenas cardiovasculares, lembrando que 30% da amostra j apresentava doenas cardiovasculares instalada. A falta de controle glicmico apresentada em 71% dos casos evidencia a complexidade do tratamento do DM e o forte papel do estado nutricional no manejo desta patologia, uma vez que a grande maioria encontrava-se com um perfil nutricional inadequado, contribuindo para o surgimento e/ou agravamento de complicaes agudas e crnicas, elevando assim o risco de morbi-mortalidade. Referncias 1. ANJOS, L. A. ndice de massa corporal como indicador do estado nutricional de adultos: reviso de literatura. Ver Sade Pblica 1992; 26:431-6. 2. CASTRO, I. R. R. Vigilncia alimentar e nutricional: Limitaes e interfaces com a rede de sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995. 3. COITINHO, D. C.; LEO M. M.; RECINE E.; SICHIERI, R. Condies nutricionais da populao brasileira: Adultos e idosos. Pesquisa nacional sobre sade e nutrio. Braslia: INAN, Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, 1991. 4. CUPPARI, L. Guia de Nutrio: nutrio clnica no adulto. Barueri, SP: Manole, 2002. 5. DELGADO, L. A. Avaliao da Composio Corporal. Universidade Federal do Maranho Centro de Cincias da Sade Curso de Licenciatura em Educao Fsica, So Luis, 2004. Available:www.scribd.com. [12 nov. 2010]. 6. FAGUNDES, A. A. et al. Vigilncia alimentar e nutricional Sisvan: orientaes bsicas para a coleta,

processamento, anlise de dados e informao em servios de sade Braslia: Ministrio da Sade, 2004.120 p.: il. Color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). 7. HAN, T. S.; LEER, E. V.; SEIDELL, C.; LEAN, M. E. J. Waist circumference action levels in the identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a random sample. BMJ. 1995; 311: 1401-05. 8. IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Available:www.ibge.gov.br. [03 nov.2010]. 9. LIMA, J. G.; NBREGA, L. H. C.; VENCIO, S. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Diabetes Mellitus: Classificao e Diagnstico Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, jun. 2004. Available: www.projetodiretrizes.org.br. [12 nov. 2010]. 10. MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. KRAUSE alimentos, nutrio & dietoterapia 10. Ed. So Paulo: Roca, 2002. 11. MELLO, E. D. O que significa a avaliao do estado nutricional. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 78, n. 5, Out. 2002. 12. NORGAN, N. G. Population differences in body composition in relation to the body mass index. Eur J Clin Nutr 1994; 48:10S27S. 13. Portal da Sade Ministrio da Sade. Available:www.saude.gov.br. [03 nov. 2010]. 14. RIBEIRO, A. L. P. et al. Cadernos de Ateno Bsica, n. 16 Diabetes Mellitus Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 64 p. il (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). 15. SARTORELLI, D. S.; FRANCO, L. J. Tendncias do Diabetes Mellitus no Brasil: o papel da transio nutricional. Caderno de Sade Pblica, vol 19, Rio de Janeiro, 2003. 16. WAITZBERG, D. L. Nutrio oral, emteral e parenteral na prtica clnica. 3. Ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2001. 17. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organization; 1998. (Reporto f WHO Consultation on Obesity).