АТЛАС

ХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Р. Золлингер
Р. Золлингер
 Рисунки
Керол Доннер, Милдред Колдинг,
Пол Фриайлд, Вильям Оллила

Р.Золлингер »—„•<* ,^
Р.Золлингер-младший £ J '" А Ж, ш, ж * л.А,'
«Атлас хирургических операций»
Атлас хирургических операций — это иллюстрированное руководство по проведению
хирургических операций, основывающееся на более чем 2000 оригинальных рисунках,
показывающих ход хирургических операций, включающее в себя всю классическую хи-
рургию, в том числе урологию, гинекологию, сосудистую хирургию и пр., снабженное де-
тальным объяснением технических принципов проведения операций и великолепными
рисунками.

ISBN 7-900432-25-Х
© MacMillan publishing company, New York
© Издательство «Доктор и К0», 2002.
 ГЛАВА I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Асептика, гемостаз и осторожное обращение с тканью —
вот основы искусства хирурга. Тем не менее в последние
десятилетия стало заметно, что поиску новых операций стали
придавать большее значение, чем приобретению технических
навыков. Несомненно, что такой сдвиг стал результатом нео-
бычайно возросшего применения хирургических методов к
новым областям. В историческом плане такая точка зрения
приводила к беспрестанному поиску новых операций, когда
результаты были неудовлетворительными, хотя причиной не-
удач была скорее неправильная техника, чем сама операция.
Теперь, когда исследованы все области тела, пора обратить
особое внимание на важную взаимосвязь между искусством
хирургии и успехом в хирургическом лечении. Растущее при-
знание этой взаимосвязи должно вновь выдвинуть на первый
план значение отточенной техники.
Описанная в этой книге техника проистекает из школы хи-
рургии, вдохновителем которой явился Уильям Стюарт Холстед.
Эта школа, которую справедливо характеризовали как «школа
безопасности в хирургии», возникла до того, как хирурги в це-
лом стали признавать огромное преимущество анестезии. До
Холстеда быстрота проведения операций не только считалась
необходимым условием безопасности пациента, но и превозно-
силась как признак умения хирурга. Несмотря на то, что анесте-
зия предоставила возможность для развития филигранной хи-
рургической техники, обеспечивающей минимальное травмиро-
вание пациента, видные хирурги продолжали ставить на первое
место быстрые методики, не учитывающие самочувствие паци-
ента. Холстед первый продемонстрировал, что при тщательном
гемостазе и осторожном обращении с тканями операция, про-
должающаяся даже четыре или пять часов, оставляет пациента
в лучшем состоянии, чем аналогичная операция, проведенная за
30 минут при той потере крови и травмировании тканей,
которые сопутствуют такой быстроте. Характерное для Хол-
стеда бережное отношение к каждой ткани при самом за-
ботливом уходе — вот урок, который бывает трудно усвоить
молодому хирургу. Предоперационная подготовка кожи, об-
кладывание пациента простынями, подбор инструментов и
даже выбор шовного материала не так существенны, как
способ исполнения деталей операции. Бережное отношение
— вот основа выполнения любой хирургической операции.
Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую
очередь, остальная область очищается концентрическими дви-
жениями, пока не будет обработан весь открытый участок.
Кожа должна выглядеть порозовевшей, это говорит о том, что
шелушащийся эпителий тщательно удален и действуют анти-
микробные препараты. Как и со всеми настойками и спирта-
ми, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать
меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных
тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в
складках кожи. Некоторые хирурги предпочитают закраши-
вать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным пре-
паратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапы-
вая кожу несколько раз, прежде чем анатомические ориенти-
ры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи
будут зафиксированы либо искажены липким пластиковым
покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения
кожи в момент закрытия. Сложенные края стерильных по-
лотенец затем прикрепляются зажимами к коже, оставляя с
каждой стороны царапины 1—2 см кожи, чтобы относи-
тельно нестерильная поверхность операционного поля не на-
ходилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат так-
же для ограничения контакта выступающих внутренних ор-
ганов с раздражающими дезинфицирующими средствами и
тем самым предотвращают повреждение нежных тканей.
Поверхностные злокачественные образования, как в слу-
чае рака груди, губы или шеи, представляют проблему, так как
обычная механическая обработка является слишком травми-
рующей. Злокачественные клетки могут таким образом ока-
заться вмассированными в кровоток. После покрытия мяг-
кой пеной и бритья следует осторожно наложить бактери-
цидный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами
следует провести особую подготовку кожи. Помимо чрезвы-
чайной чувствительности тканей там во много раз больше
частиц земли, жира и прочих примесей. Обильное промыва-
ние обожженных мест изотоническими растворами имеет боль-
шое значение, причем механическая очистка проводится не-
раздражающим моющим средством.
Травмы, как, например, раздробленная рука или открытый
перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой
тщательностью проводить подготовку кожи. Поспешная, не
отвечающая требованиям подготовка такой экстренной опера-
ции может иметь катастрофические последствия. Поврежден-
ная область тщательно промывается в течение нескольких
минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством.
-3*
Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень
важно провести обильное орошение после промывки и бритья,
а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для
очистки загрязненной жиром кожи на руках или около трав-
матических ран может оказаться полезным антибактериальное
пенящееся очищающее (или дезинфицирующее) средство.
По мере углубления раны обнажение достигается расши-
рением раны. Если операция должна быть продолжительной,
то рекомендуется использовать ранорасширитель с кремалье-
рой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утом-
ляя ассистентов. Кроме того, постоянное смещение ретрактора,
который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и
раздражает сенсорные нервы, если анестезия неглубока. Вся-
кий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремалье-
рой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие
ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу.
Расширение раны не всегда является основной причиной того,
что бывает трудно добиться соответствующего обнажения. При
плохой видимости следует также учитывать такие факты, как
недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, не-
правильное освещение, неверно подобранное место разреза,
стремление хирурга пользоваться не инструментами, а руками.
Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая
работа лишена той легкости, простоты или надежности, кото-
рую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инст-
рументы. Инструменты можно простерилизовать, тогда как
резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно
проколет игла и получится заражение. Кроме того, при ис-
пользовании инструментов руки находятся вне раны, и таким
образом после работы полностью просматривается и создает-
ся перспектива, что служит подспорьем для безопасности.
После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани,
чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассе-
кается по направлению ее собственных волокон. Чтобы за-
тем края раны точно совместились, они не должны быть
рваными. Нижележащие мышечные волокна можно разде-
лить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные
сосуды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-
за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion), и
лигирование осуществляют немедленно. После того, как кровь
остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влаж-
ным марлевым компрессом. Теперь можно наложить рет-
ракторы, чтобы стала видна брюшина.
Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавли-
вающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент
перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как
хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до
тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов
попала только брюшина без внутрибрюшной ткани. Между
концами щипцов делается небольшой надрез скальпелем. Этот
надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец кото-
рых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разре-
зать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не
спадает с брюшины, можно положить поверх нее уголок там-
пона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует
делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку
брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упроща-
ется, если хорошо просматривается все брюшинное отверстие.
Когда разрез брюшины полностью проделан, можно наложить
ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности
брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от
возможного заражения с помощью стерильных прокладок или
пластикового защитного покрытия. Если аппендикс или сле-
пая кишка не видны непосредственно, то рану можно смещать
с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры.
Чтобы результат был удовлетворительным с косметичес-
кой точки зрения, важно хорошо совместить подкожные тка-
ни, что позволяет раньше снять кожные швы и таким обра-
зом предотвращает образование широкого шрама. Подкож-
ные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие
стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы
разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы
следует располагать таким образом, чтобы сближение было
точным и в продольном, и в поперечном направлении. Акку-
ратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать
образования на коже складок или зазоров в концах разреза.
Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными
швами или металлическими кожными скобками. Если под-
кожные ткани были сшиты хорошо, то кожные швы или
скобки можно снимать на пятый—седьмой день после опе-
рации, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После
этого с помощью нескольких клеющихся полосок бумаги
можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы раз-
деление кожи было минимальным.
 И, наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка
для раны. Если рана закрыта первичным натяжением и сама
операция была «чистой», то рану следует изолировать не ме-
нее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне.
Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого
тампона либо в виде аэрозольного пластика.
Очень важны время и способ удаления кожных швов.
При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани
должно быть таким точным, что кожные швы можно завя-
зывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы
сопоставить края раны.
ГЛАВА II. АНЕСТЕЗИЯ
Анестезиология как особая область исследований внесла
ясность во многие физиологические изменения, происходящие
в организме пациента во время анестезии. Стали понятнее
фармакологические воздействия анестезирующих средств и
методов на центральную нервную, сердечно-сосудистую и
дыхательную системы. Стали применяться новые лекарства
для ингаляционной, внутривенной, спинно-мозговой и регио-
нарной анестезии. Кроме того, из-за их особого фармаколо-
гического воздействия используются такие лекарства, как
миореклаксанты, и средства, понижающие или повышающие
артериальное давление. Более старые методы анестезии, та-
кие как спинно-мозговой и каудальный, были улучшены с
помощью совершенствования непрерывной техники и более
точных методов контроля над распределением назначаемого
лекарственного средства. Анестезия заметно продвинулась
вперед в области хирургии легких, сердца, детской и гериатри-
ческой хирургии. Более совершенный контроль над дыха-
тельными путями и легочной вентиляцией отразился в мето-
дах и оборудовании, предотвращающих пагубное воздействие
гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная ге-
модинамика, которую анестезия производит в больном паци-
енте, и поэтому у пациентов с уменьшенным объемом крови и
электролитным дисбалансом до операции стали лучше про-
водить восполнение жидкости, электролита и крови, предотв-
ращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные»
катастрофы.
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анесте-
зиолог как член хирургической бригады выполняет троякую
роль: он обеспечивает надлежащую вентиляцию легких, под-
держивает в субнормальном состоянии сердечно-сосудистую
систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно
нельзя отделить от другого.
ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога —
предотвращать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хоро-
шо известно, что сильная гипоксия может вызвать внезапную
катастрофу и что гипоксия умеренной степени может приве-
сти к более медленным, но столь же катастрофическим по-
следствиям. Гипоксия во время анестезии непосредственно
связана с некоторым нарушением способности пациента осу-
ществлять кислородный обмен. Обычно это происходит по-
тому, что языку пациента позволили частично или полностью
заблокировать верхний дыхательный путь. Непроходимость
верхнего дыхательного пути может быть также вызвана ино-
родными телами, рвотными массами, обильными выделениями
или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опас-
ность для пациента представляет аспирация рвотных масс.
Общий наркоз tie следует назначать тем пациентам, у которых
может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена
соответствующая защита дыхательного пути введением, под
местной анестезией, интубационной трубки с надувной ман-
жетой, или пока желудок не освободят с помощью носо-
желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бри-
гады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию.
Это сокращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на
то, что эндотрахеальная трубка не всегда гарантирует отлич-
ный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии
приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточ-
ность, отек легких, астма или опухоли в шее и средостении,
сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непосред-
ственно не находиться под контролем анестезиолога, то хи-
рург, анестезиолог и соответствующие консультанты долж-
ны перед операцией провести экспертизу.
Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо
иметь в наличии средства для кислородного дыхания под
положительным давлением, отсос для удаления выделений и
рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после
хирургической операции. После хирургической операции нуж-
но обязательно осуществлять соответствующую трахеоброн-
хиалыгую очистку и очистку ротовой части глотки, а дыха-
Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан продолжа
на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бакте- аэрозолы
риями. Во время удаления шва хирург захватывает свободный сердечньп
конец этого шва, поднимает узел с кожи, слегка вытягивая шов обнаружи
из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под ностью, 1
кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая что треб)
часть шва, которая была снаружи на коже, не будет затянута в
подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нельзя пере- ОСТАН
оценить значение использования асептических методов при уда- может ел
лении швов и последующей перевязке при надлежащих услови- тезии ил!
ях. Во многих областях правильно наложенные полоски клея- наркозом
щейся бумаги помогут обойтись без швов. упоминал
безуслов!
В неско^
невыявле
сильный
тельный путь нужно держать свободным от выделений и запные о
рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные реф- показанш
лексы. Если правильно расположить пациента и наблюдать наступит,
за ним, то все эти процедуры помогут сократить частоту Обычно
послеоперационных легочных осложнений. новке сер,
либо по
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфу- ния; дли-
зионная терапия во время операции является общей обязан- ную непр
ностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых жкой в .
обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить лудка; ш
переливанием крови до операции. Во время операции пере- за сердеч
ливание крови следует применять с большой осторожностью, наркозом
и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то, по пользоваь
возможности, избегать применения крови. Большинство па- тоскопа, 1
циентов могут свободно выдержать такую потерю крови. или испо
Однако, если известно, что для операции потребуется не- контроля
сколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере Можт
потери и переливаемое количество должно равняться или от остано
слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исхо- обучатся
дя из количества крови в операционном поле, на операцион- маться в
ных простынях, мерных тампонах и баллонах отсоса. В чрез- нию оста
вычайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержа- решитель)
ния надлежащего увеличения объема крови можно назначать предвари!
синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или что обнар
гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма,
если только она не обработана надлежащим образом, ис- ГОМ, КОТО]
пользуется с осторожностью, так как ею может передаваться кровотече
сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педи- немедлен!
атрические, следует использовать вливания лактата Рингера чить чист
(сбалансированный раствор электролита) через безопасную и оказаться
доступную внутривенную иглу или катетер. ната натр
лежащее
Положение пациента является важным фактором как во должен п
время, так и после операции. Операционный стол должен кулирующ
быть помещен таким образом, чтобы хирург, по возможности, ней компр
мог использовать естественное освещение. Пациента следует ствие при
располагать так, чтобы сила тяжести способствовала достиже- внутривен
нию оптимального обнажения нужного органа. В любой опе- сердце q»
рации наиболее эффективное расположение — это такое, ког- ответству!
да внутренние органы под действием силы тяжести отодвига- производи
ются от операционного поля. Правильное расположение на почтитель
столе позволяет добиться надлежащего анатомического обна- дали резу
жения с менее травмирующей ретракцией. При хорошей мы- посредств!
шечной релаксации и незаблокированных дыхательных путях циопной,
теряется необходимость в неестественных положениях и дли-
тельных элевациях. Хирург должен помнить, что экстремаль- ВЫБОР
ные положения приводят к затрудненному дыханию, опасным наиболее
сердечнв-сосудистым реакциям и нервным параличам. Когда олог дол»
хирургическая операция завершена, пациента следует постепен- имел наиб
но вернуть в горизонтальное положение лежа на спине и СЯ ОТ CKOf
предусмотреть достаточное время на стабилизацию сердечно- личных и(
сосудистой системы. Резкие изменения положения пациента лога. Эти
или неосторожное обращение с ним могут привести к неожи- ретическо
данной сердечно-сосудистой недостаточности. После того, как вызываем
пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно на-
блюдать, пока не стабилизируется кровообращение.
Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной
заболеваемостью и летальностью. Часто встречаются деге-
неративные заболевания легочной и сердечно-сосудистой
систем при меньшей вероятности того, что человек выдер-
жит незначительные повреждения в любой из них. Следует В тече
весьма умеренно использовать седативные и наркотические почти net
средства как во время, так и после операции. При каждой в двадЕ_5а1
возможности к этой возрастной группе следует применять ные попы
регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии личество
сокращает вероятность серьезных осложнений легочной и что npaBt
сердечно-сосудистой систем и в то же время сокращает доскональ
вероятность серьезного умственного расстройства, которое свою оче{
может случиться после общей анестезии. Введение и под- ному и п
держание анестезии можно сделать более плавным с помо- методам
щью хорошей дооперационной подготовки дыхательного пути. кого сосп
Это начинается с прекращения курения до госпитализации и равновесн
продолжается активным лечением легких, куда может входить
аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Подробный
сердечный анамнез в дооперационном обследовании позволит
обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточ-
ностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана,
что требует особого лекарственного лечения и контроля.
ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца
может случиться в любой момент во время процедуры анес-
тезии или операции, выполняемой под местным или общим
наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца,
упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия
безусловно является наиболее частой причиной остановки.
В нескольких случаях причиной остановки сердца было
невыявленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как
сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие вне-
запные остановки сердца связаны с техникой анестезии или
показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно
наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки.
Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к оста-
новке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств
либо по количеству лекарства, либо по скорости его введе-
ния; длительную и нераспознанную частичную респиратор-
ную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задер-
жкой в лечении гипотензии; аспирацию содержимого же-
лудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение
за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под
наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму ис-
пользованием пре-кардиального или интраэзофагиального сте-
тоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной,
или использованием различных электронных приборов для
контроля над артериальным давлением и работой сердца.
Можно еще более снизить летальность и заболеваемость
от остановки сердца, если все члены хирургической бригады
обучатся неотложным мерам, которые должны предприни-
маться в таких обстоятельствах. Успешные меры по устране-
нию остановки сердца зависят от немедленного диагноза и
решительного назначения терапии. Диагноз устанавливается
предварительно но отсутствию пульса и кровяного давления,
что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирур-
гом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие
кровотечения в операционном поле. Совершенно необходимо
немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспе-
чить чистый и («заблокированный дыхательный путь. Может
оказаться целесообразным назначение внутривенно бикарбо-
ната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается над-
лежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях
должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, цир-
кулирующей через коронарные артерии под воздействием внеш-
ней компрессии, будет достаточно, чтобы привести сердце в дей-
ствие при асистолии, в противном случае следует применить
внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если
сердце фибриллирует, его следует дефибриллировать после со-
ответствующей оксигенации миокарда. Дефибрилляцию можно
производить постоянным электрическим током, это самый пред-
почтительный метод. Если все эти меры по реанимации не
дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с не-
посредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в опера-
ционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал.
ВЫБОР А Н Е С Т Е З И И . Умение анестезиолога является
наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестези-
олог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он
имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняет-
ся от скорости их введения, общей дозы, взаимодействия, раз-
личных используемых лекарств и техники данного анестезио-
лога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем тео-
ретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции,
вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры
ГЛАВА III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
В течение веков хирург в основном обучался анатомии,
почти исключая остальные аспекты своего искусства. Лишь
в двадцатом веке растущие масштабы хирургии и неустан-
ные попытки ведущих хирургов сократить до минимума ко-
личество смертей и осложнений со всей ясностью показали,
что правильное понимание физиологии столь же важно для
досконального изучения анатомических взаимосвязей. Это, в
спою очередь, породило активный интерес к предоперацион-
ному и послеоперационному уходу за пациентом и научным
методам восстановления его до нормального физиологичес-
кого состояния и поддержания в нем физиологического
'апновесия.
предосторожности с анестезирующими средствами, о которых
известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения.
Это особенно важно для пациентов, которым недавно назна-
чали галоидированные анестезирующие средства, или тех, у ко-
торых анамнез предполагает печеночную дисфункцию после
воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осто-
рожностью применять галоидированные анестезирующие сред-
ства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются
воздействию гепатоцеллюлярных токсинов или у которых опе-
рация на желчных путях.
Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его пре-
дубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты
боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не про-
снутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или
их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной
анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой ане-
стезии. Кто-то может оказаться чувствительным к местным
анестезирующим средствам, или, может быть, в прошлом у этого
человека после эфирной анестезии был длительный приступ
рвоты. По возможности, нужно придерживаться предпочте-
ний пациента относительно выбора анестезии. Если у его
выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяс-
нить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так,
чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спи-
нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено
к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей
будет предшествовать соответствующая премедикация.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента на-
вещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с
состоянием пациента и планируемой операцией. Он должен
лично оценить физическое и психическое состояние паци-
ента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его
предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к
лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие
лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продол-
жает принимать те препараты, которые требуют непрерыв-
ного приема, например, дигиталис (digitalis) или инсулин.
Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких, как
кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ин-
гибиторы М А О и транквилизаторы), которые потенциально
несовместимы или опасны для общей анестезии, если она
запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих
лекарств, следует предпринять необходимые меры предосто-
рожности во избежание неудовлетворительной анестезии и
хирургической операции.
Предоперационная премедикация является существенной
частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит
от анестезирующего средства, которое будет использоваться.
Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента,
его физического и психического состояния. Премедикация
должна устранить чувство тревоги, сократить уровень мета-
болизма, поднять болевой порог. После того, как пациент
прибыл в операционную, он должен быть спокойным, ни о чем
не тревожиться. Если назначается общая анестезия, то за час
до того, как пациента привезут в операционную, ему следует
подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс
атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что
для премедикации предпочтительнее барбитураты, мы выбира-
ем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу
следует уменьшить для пожилых и очень больных людей.
Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделе-
ния и уменьшает вагусное воздействие на сердце. Скополамин
также дает амнезию и используется предпочтительно к атро-
пину для всех людей за исключением очень старых и совсем
маленьких. Еели используется местная или регионарная анес-
тезия, то для премедикации следует давать барбитурат, по-
скольку благодаря ему реакция на местные анестезирующие
средства бывает менее частой и тяжелой.
Таким образом, современного хирурга интересует не толь-
ко сама по себе техника проведения операции, но и все те
проблемы, которые болезнь порождает у пациента в целом.
Он должен стараться, чтобы пациент пришел к операции в
состоянии физиологического равновесия — чтобы резервы
питания были нормальными, кишечник работал нормально,
дыхательные пути были свободны от инфекции, кровообра-
щение работало с оптимальной эффективностью, нервная си-
стема была не расстроенной, а спокойной, как в повседневной
жизни. То обстоятельство, что это часто представляется не-
достижимым идеалом, не должно удерживать хирурга от по-
стоянного стремления к осуществлению этого идеала.
 Хирург должен помнить, что организм непроизвольно
старается приспособиться к тем физическим условиям, в ко-
торые человек попал, и хирург должен стараться помочь
естественным физиологическим процессам, а не предписывать
произвольно лечение, не учитывая основных физиологичес-
ких реакций организма.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопера-
ционный уход по-настоящему начинается с семейного врача. К
его обязанностям относится «профилактика заболеваний полос-
ти рта и органов дыхания», т.е. назначение стоматологической
помощи, лечение хронического синусита, хронического бронхита
и т.д., если на это есть показания. Ограничение курения в
сочетании с отхаркивающими средствами в течение нескольких
дней смягчит хронический продуктивный кашель, который мо-
жет приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач дол-
жен контролировать все особые диеты, которые могут потребо-
ваться, информировать пациента и его семью об обычной прак-
тике переливания крови в подобных случаях, внушать пациенту
спокойствие и уверенность, которые составляют так называемую
«психологическую» подготовку. Он может действительно по-
мочь избежать послеоперационных осложнений от катетериза-
ции или вздутия живота, если посоветует пациенту поучиться
практическому использованию мочеприемника и подкладного
судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу об
идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять
и дополнять собственные наблюдения хирурга, касающиеся па-
циента в плане операционного риска.
До операции пациента необходимо тщательно оценить с
точки зрения баланса его питания и жидкости, работы почек,
действия кровообращения и состояния легких. Всегда следует
спрашивать, каков его обычный вес и не было ли изменений
веса в последнее время. Анамнез значительной потери веса
говорит о наличии расстройства питания. Точный вес при
госпитализации и перед операцией важен не только для аспек-
тов питания, но и как отправная точка в инфузионной терапии.
Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в
моче нет белка и цилиндров и если ее концентрация дает
удельный вес около 1,020; дополнительная проверка обеспе-
чивается определением уровня азота мочевины крови, небел-
кового азота или креатинина. Жизненная емкость легких дает
простой способ проверить работу сердца и легких, поскольку
значительное ухудшение работы того и другого будет сопро-
вождаться довольно заметным сокращением этой емкости.
Помимо полного анализа крови и исследований мочи, выпол-
няемых для каждого пациента, рекомендуется провести предо-
перационное рентгеновское обследование грудной клетки и
сделать электрокардиограмму. Можно идентифицировать ле-
гочную патологию, а размер, конфигурацию и состояние сердца
следует отметить и сопоставить с ростом, весом и возрастом
пациента. Любое отклонение от нормы, выявленное в анамнезе,
физическое исследование или различные перечисленные выше
процедуры могут потребовать дополнительного изучения и
дадут представление о том, какой тип предоперационной под-
готовки требуется в данном случае.
Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить,
сухой или продуктивный у него кашель. Если кашель продук-
тивный, операция откладывается до улучшения, которое должно
последовать за прекращением курения и назначением много-
кратной ежедневной легочной физиотерапии с отхаркивающими
средствами и бронхолитическими лекарствами согласно показа-
ниям. Улучшение состояния пациента должно подтверждаться
документально анализами функции легких, включая газы арте-
риальной крови, и пациенты с другими хроническими легочны-
ми проблемами должны оцениваться аналогичным образом.
Анестезиолог должен проводить беседу с каждым паци-
ентом, которому предстоит операция. У пациентов с серьез-
ными легочными или конституциональными заболеваниями
настоятельной проблемой является выбор анестезии (и не-
продуманное решение может привести к серьезным послед-
ствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответству-
ющие врачи в этих сложных случаях должны перед операци-
ей хорошо посовещаться.
Хроническое нарушение питания следует предполагать в
каждом пациенте, который потерял вес, у которого длитель-
ный сепсис, способный вызвать хотя бы легкий жар, или
глубоко расположенная злокачественная опухоль. Наруше-
ние питания почти неизменно сопровождает желудочно-ки-
шечную карциному. Обезвоживание или гемоконцентрация
могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию;
определение объема крови может помочь в выявлении ис-
тинного положения. Иногда случается, что пациент накапли-
вает отечную жидкость — асцит — в такой степени, что
изменения общего веса тела не происходит, хотя в действи-
тельности пациент голодает.
Нарушение питания приводит к снижению гликогена пе-
чени, истощению тканевого белка и в итоге к клинической
витаминной недостаточности. Для успешной коррекции это- козу
го нарушения необходимо огромное внимание, и хирургу, воз- амин
можно, придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное димо
кормление всегда предпочтительнее парентерального. Неко- суди
торым пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый част!
желудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее паря
питание с высоким содержанием белка, калорий и витаминов вииь
через тонкую пластиковую носо-желудочную трубку, уста- слни
новленную постоянно. Для кормления может подойти тща- Сое;
тельно закрепленная гастростомия с использованием стай- 500
дартных трубок или проксимальная еюностомия с использо- поте
ванием тонкого чрезкожного катетера. Это особенно стул
целесообразно, когда имеется блокирующее повреждение в дует
ротоглотке, пищеводе или проксимальном желудке или ког- однс
да глотанию мешает неврологическое расстройство. В про. прел
шлом соответствующие количества мяса, яиц, молока, витами- вес
нов и овощей гомогенизировались в смесителе, и затем эта Г
смесь процеживалась перед закачиванием в трубку, котора! ний
часто забивалась. Сегодня существуют порошковые смеси с нес»
высоким содержанием белка, калорий и витаминов, которые пол!
почти не дают осадка. Их обычно используют с капельньи тер?
вливанием. Эти растворы предпочтительнее, поскольку их легче пол1
хранить, готовить и вливать. Следует позаботиться о том, плю
чтобы не перегрузить голодающий сжатый кишечник, и во- и н
зобновлять такое кормление постепенно. Необходимо избе- ствс
гать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком быстрого быв
или слишком концентрированного кормления (осмотическаи таю
перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надле-про1
жащего использования белка. Поэтому пациент должен иметь ше
свободный доступ к воде через рот, или нужно подготовить пал
разбавленный раствор (с низким осмотическим давлением), тер
Эти растворы лучше переносятся, если их разбавлять и пода-вне
вать медленно и непрерывно, используя капельницу или насос, пок
Несмотря на то, что средняя суточная потребность в бел-го
ке у здорового взрослого человека составляет около 1 г шли
килограмм веса тела, часто бывает необходимо удвоить этусоо
цифру для достижения положительного баланса азота и за-им
щиты тканей от напряжения хирургической операции и дли-эчк
тельной анестезии. Назначаемый белок может не усваивать-нег
ся как таковой, пока общий прием калорий не будет значи-ко;
тельно превышать базовые потребности. Если калории не
поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрькл!
белок будет потребляться организмом как сахар из-за егода.
энергетической значимости. Очень богатый источник лиш-сш
них оральных калорий можно обеспечить, если приготовитьстс
тонко гомогенизированные и ароматизированные жиры, ко-ко
торые теперь имеются. Алкоголь в умеренных количествах
приемлем для многих пациентов и может дать много лишнихсв!
калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка,ло
к фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добав-им
лять молоко в порошке. Иногда можно совсем избежатьле!
кормления через трубку, если пациент ест умеренно, но междупи
основными приемами пищи принимает добавочное питание,ил
богатое белком и калориями. Дополнительный парентеральна'
ный белок посредством любых стандартных аминокислотиыхнь
или белковых гидролизатов, человеческого альбумина, плаз-5а
мы или цельной крови может ускорить возвращение поло-нь
жительного баланса азота. <а
Витамины обычно не требуются для пациентов, которые<у
имели хорошее питание и поступили в больницу для элек-гу
тивной хирургической операции. Раннего возмещения обыч-ie
но требует витамин С, поскольку в органижме одномоментно."
может сохраняться лишь ограниченный его запас. В некото-л;
рых случаях (например, при сильных ожогах) необходимая:!
суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В"'
рекомендуется давать ежедневно. Если уровень протромби->(
на низок, то показан витамин К. Низкий уровень протром-'*
бина следует предполагать, когда нормальному образованию'!
витамина К в кишечнике мешает желудочное всасывание,'!
желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого спек-Ц
тра, голодание или длительное внутривенное кормление. "
Можно судить об успехе или неудаче программы в целом,'1
часто взвешивая пациента, не реже чем через день. Проводить
взвешивание очень важно для того, чтобы пациент и сестрино"
кий персонал понимали важность программы питания. В от-"1
сутствие отека небольшое прибавление веса дает психологи-
ческую поддержку и свидетельствует о значительном улучше-'1
нии тканевого резерва для заживления раны. Более объективное
доказательство улучшения питания можно получить доку-'
ментально на основании увеличения концентраций сыворо-f
точного белка, особенно альбумина и трансферрина. '
Если пациента по какой-либо причине нельзя кормит»'
через желудочно-кишечный тракт, следует применять парен-
теральное кормление. Иногда следует дополнять недоста-
точный оральный прием парентеральным кормлением, чтобы
обеспечить желательный суточный минимальный уровень в
1500 калорий. Такое кормление должно включать воду, глю-
 козу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты или
аминокислоты и внутривенные жиры. Совершенно необхо-
димо вести точные записи входа и выхода. Для того, чтобы
судить об эффективности лечения, очень важно проводить
частые проверки функций печени, почек и костного мозга
наряду с содержанием в крови белка, альбумина, азота моче-
вины крови, протромбина и гемоглобина. Не следует давать
слишком много соли, за этим нужно тщательно следить.
Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более
500 мл нормального солевого раствора, если нет аномальной
потери хлоридов из-за желудочно-кишечного отсоса или фи-
стулы. Пациентов, получающих внутривенные жидкости, сле-
дует ежедневно взвешивать. Поскольку литр воды весит около
одного килограмма, то заметные колебания веса могут служить
предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный
вес тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий.
Пациенты, которым требуется лечение от острых наруше-
ний равновесия крови, плазмы или электролита, являют собой
несколько иную проблему. Назначается немедленное вос-
полнение, предпочтительно раствором, который соответствует
теряемым веществам. В случае шока от кровотечения вос-
полнение следует производить электролитными растворами
плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь
и нормальный физиологический раствор или лактатный ра-
створ Рингера. При рвоте, диарее и обезвоживании часто
бывает достаточно воды и электролитов. Однако у многих
таких пациентов возникает потеря плазмы, которую легко
проглядеть. К примеру, при перитоните, непроходимости ки-
шечника, остром панкреатите и других состояниях, когда вос-
паляются обширные внутренние поверхности, может быть по-
теряно много богатого плазмой экссудата без какого-либо
внешнего признака, который мог бы предостеречь хирурга,
пока не появится серьезных нарушений пульса или кровяно-
го давления. Такие внутренние смещения жидкости получи-
ли название потерь «третьего пространства». Эти потери для
соответствующего возмещения всегда требуют крови, плазмы
или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за
этих внутренних потерь большинство случаев перитонита или
непроходимости кишечника требуют плазмы или некоторого
количества крови во время предоперационной подготовки.
Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в
клиническом ходе болезни пациента и учете его входа-выхо-
да. О восстановлении свидетельствует улучшение умственных
способностей, стабильное кровяное давление, уменьшение ча-
стоты пульса и снижение температурной кривой, улучшение
кожного тургора и увеличение выхода мочи.
Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали
свою полезность в подготовке пациента, чье состояние ос-
ложнено инфекцией или которому предстоит операция, где
инфекция является неизбежным риском. Перед операцией на
легком может быть желательно провести интенсивную тера-
пию антибиотиками в течение одного-двух дней; а одно-
или двухдневное лечение определенными оральными препа-
ратами, сочетающими непоглощаемые антибиотики, слабитель-
ные средства и безосадочные высокоазотные диеты, сократит
бактериальную флору экскрементов и сделает более безопас-
ными резекции нижнего кишечника. Аналогичная подготов-
ка кишечника помогает сократить азотную и метаболичес-
кую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с жел-
тухой и у других пациентов с серьезными заболеваниями
печени промывание и сведение к минимуму бактериального
метаболизма внутри кишечника может обеспечить необходи-
мую поддержку в ходе серьезного оперативного вмешатель-
ства. Чрезкожная интубация билиарного дерева при наличии
тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и
обеспечивает исследования чувствительности на лечение ан-
тибиотиками для инфицированной желчи и уменьшает хи-
рургический риск. Однако благоприятное воздействие этих
средств не должно создавать у хирурга неоправданное ощу-
щение безопасности; поскольку эти средства ни в коей мере
не заменяют хорошую хирургическую технику и использова-
ние здравых хирургических принципов.
Те многочисленные пациенты, которые сейчас получают
эндокринное лечение, требуют особого внимания. Если в те-
чение нескольких предшествующих месяцев назначался кор-
тизон или АСТН, то это же самое лекарство следует про-
должать до, во время и после операции. Доза, требуемая в
связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое
или втрое превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно
объясняемая очевидными причинами, может быть лишь про-
явлением потребности в большем количестве кортикостерои-
дов. У пациентов, получающих эти лекарства, можно предпола-
гать некоторые более поздние трудности с заживлением раны.
Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от
потери крови, либо от избытка инсулина. Его потребности в
инсулине нужно тщательно оценить перед операцией. В боль-
шинстве случаев сокращенное количество обычного инсули-
на с кратковременным действием плюс одновременно с этим
непрерывное вливание внутривенной глюкозы обеспечивает
достаточную базу, к которой каждые 4 — 6 часов можно
добавлять промежуточные покрывающие дозы обычного ин-
сулина, в соответствии с выделением мочи. Это доказывается
обычными анализами мочи на сахар в день операции и не-
посредственно в послеоперационный период.
Нормальное кровяное давление пациента следует с на-
дежностью устанавливать многократными предоперационны-
ми исследованиями в качестве ориентира для анестезиолога.
Точный вес до операции может оказаться весьма полезным
в регулировании послеоперационного баланса электролита.
Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что
имеется более чем достаточный запас перекрестно-совмести-
мой крови. Во всех операциях верхнего отдела брюшной
полости следует осуществлять декомпрессию желудка и дер-
жать его в стороне. Желудок имеет свойство наполняться
воздухом во время введения анестезии, но это явление можно
свести к минимуму введением носо-желудочной трубки до
операции или после эндотрахеальной интубации.
В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок
будет нелегко; могут потребоваться ежевечерние промывания
с очень большой трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой
пузырь во время тазовых операций, можно использовать кате-
тер Фоли. После операции он может очень помочь в получе-
нии точных измерений объема мочи в почасовые интервалы,
особенно когда была избыточная потеря крови или иная при-
чина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший поча-
совой выход мочи в количестве 40—50 мл в час указывает на
удовлетворительную гидратацию и надлежащий эффективный
объем крови для перфузии жизненно важных органов. И
наконец, хирург должен предупредить сестринский персонал о
предполагаемом состоянии пациента после операции. Это по-
может им запастись необходимым кислородом, аппаратом для
аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д.,
чтобы все это было у постели больного к тому времени, когда
он вернется из палаты восстановления сознания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход начинается в операционной палате с завершением
процедуры операции. Его цель, как и цель дооперационного
ухода, состоит в том, чтобы поддерживать пациента в нор-
мальном состоянии. В идеале осложнения ожидаются зара-
нее и предотвращаются. Это требует всестороннего понима-
ния тех осложнений, которые могут последовать за хирурги-
ческой операцией в целом, и тех, которые с наибольшей
вероятностью могут последовать после особых заболеваний
или процедур.
Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще
беспомощный после спинно-мозговой анестезии, требует осо-
бого внимания. Его следует осторожно поднять со стола и
перенести на кровать, стараясь избегать ненужного сгибания
позвоночника и не волочить вялые конечности. Оптималь-
ное положение в постели может быть разным в зависимости
от конкретного случая.
Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта,
должны находиться на боку, а лицо должно быть в таком
положении, чтобы они не могли вдохнуть слизь, кровь или
рвотные массы. Следует избегать больших сдвигов в поло-
жении после длительных операций, пока к пациенту не вер-
нется сознание; опыт показал, что такие изменения плохо
переносятся. В некоторых случаях пациента переносят с опе-
рационного стола непосредственно в его постоянную кровать,
чтобы в ней вернуть в палату. Многие пациенты, перенесшие
операции на брюшной полости, после того, как к ним вернет-
ся сознание, будут чувствовать себя удобнее, если их голова
будет слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты.
Обычную больничную кровать можно поднимать под коле-
нями, чтобы получить желаемый изгиб. Если это сделано, то
пятки тоже следует поднять, по крайней мере на такую же
высоту, что и колени, чтобы не возникло гемостаза в икрах
ног. Пациентов, перенесших спинно-мозговую анестезию, обыч-
но держат на кровати в плоском положении в течении 4—6
часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную
боль и ортостатическую гипотензию.
Хотя послеоперационный уход — вопрос весьма индиви-
дуальный, некоторые группы пациентов имеют много общего.
Тому пример — самые пожилые и самые молодые. Для
грудных младенцев и детей свойственна быстрота реакций,
они легче и быстрее выходят из равновесия при ограничении
приема пищи и воды; они более восприимчивы к контагиоз-
ным заболеваниям, которыми можно заразиться во время
длительного пребывания в больнице. И напротив, процесс
заживления у них проходит быстрее, как и восстановление
нормального здоровья. Критическим вопросом является точ-
ность восстановления у них жидкости, поскольку у них по-
требности больше, а их маленькие тела содержат очень ма-
 лый резерв. Младенцам ежедневно требуется 100—120 мл
воды на каждый килограмм веса тела; при обезвоживании
можно разрешить прием вдвое большего количества.
Был проведен расчет потребностей младенцев и детей в
жидкости на основании площади поверхности тела. Для быс-
трого определения площади поверхности в зависимости от
возраста, роста и веса имеются маленькие карманные таблицы.
По этой системе ежедневно на каждый квадратный метр пре-
дусмотрено от 1200 до 1500 мл жидкости. Парентеральные
жидкости должны содержать основные ионы от всех частей
тела (натрий, хлор, калий, кальций), но не в высокой или «нор-
мальной» концентрации. Теперь имеются растворы, содержа-
щие электролиты примерно в половине изотонической кон-
центрации и сбалансированные для всех ионов. Лучше избе-
гать растворов, содержащих только декстрозу в воде. Коллоиды,
такие как кровь, плазма или альбумин, показаны для сильно
истощенных маленьких детей и когда случаются острые поте-
ри, точно так же, как и для взрослых. Можно ежедневно
давать 10—20 мл на килограмм веса тела.
Нужно внимательно следить за весом тела. Очень ма-
леньких детей нужно взвешивать через каждые восемь часов
и с той же частотой пересматривать назначения жидкостной
терапии для них. Грудные младенцы и дети очень плохо
переносят гипергидратацию. Поскольку несчастные случаи
могут произойти где угодно, то сосуд для внутривенного вли-
вания, который подвешен над ребенком, никогда не должен
содержать больше воды, чем ребенок мог бы без опасности
для себя принять, если бы вся она была введена за один раз.
Это составляет примерно 20 мл на килограмм веса тела.
Пока послеоперационному больному требуются паренте-
ральные жидкости, очень важное значение для научного ре-
гулирования воды и электролитов имеет точный учет входа и
выхода. Сразу же после операции объем крови пациента
должен вернуться к нормальному с помощью дополнитель-
ных переливаний, если это необходимо. Затем каждому паци-
енту индивидуально следует предписывать количество и тип
жидкости, которую ему будут давать каждый день. Прием
должен быть равен выходу для каждого из следующих важ-
ных элементов: воды, натрия, хлора и калия. Существует два
основных источника потери, требующей возмещения у каж-
дого пациента, получающего внутривенные жидкости: 1) ис-
парение с кожи и легких, жар меняет его в умеренных
пределах, но в среднем в чистом виде оно составляет около
800 мл в день у взрослого; 2) выделение мочи, которое
должно составлять 1000—1500 мл ежедневно (в нормаль-
ном стуле потеря воды и электролитов незначительна). Около
2000 мл воды в сутки удовлетворяют нормальные физиоло-
гические потребности. Назначать слишком много соли в фор-
ме нормального физиологического раствора сразу же после
операции — весьма распространенная ошибка. Нормальные
потери с лихвой удовлетворяются тем количеством в 5,4 г,
которое имеется в 500 мл нормального физраствора или
сбалансированного раствора электролита, такого как раствор
Рингера. Многие пациенты хорошо обходятся и меньшим
количеством, если нет патологической потери жидкости из-за
отсоса или дренажа. Остальную часть нормального паренте-
рального приема должна составлять глюкоза в воде согласно
требованиям пациента в отношении питания.
К физиологическому выходу необходимо добавить, в це-
лях возмещения, любую иную потерю жидкостей организма,
которая может возникнуть в результате болезни. В любой
из этих потерь соответствующее возмещение зависит от точ-
ного учета входа-выхода. Если из-за потоотделения или фи-
стул большие количества жидкости оказываются на повяз-
ках или простынях, то их можно собрать и взвесить. Эти
жидкости следует возмещать объем на объем. Все эти поте-
ри богаты электролитным содержимым, и их возмещение
требует больших количеств физиологического раствора и
электролитов, в отличие от очень малых количеств, требуемых
для нормального физиологического возмещения. Выбор со-
ответствующих внутривенных растворов можно осуществить,
зная среднее электролитное содержание в источнике потери.
Когда замещаются большие объемы, правильность лечения
следует проверять ежедневным взвешиванием и частым из-
мерением концентраций сывороточного электролита. Когда
ежедневно требуется 3—6 или более литров внутривенных
жидкостей, становится очень важным точный выбор элект-
ролитов в этой жидкости. Сутки следует разбить на интер-
валы по 8 или 12 часов и в начале каждого интервала давать
новые назначения объема жидкости и электролитной смеси.
Эти новые оценки строятся на многократных и уточняемых
измерениях веса тела, данных о входе-выходе сывороточных
электролитов, гематокрита и электролитного состава аномаль-
ных потерь жидкости и мочи. Старый принцип разделения
проблемы на более мелкие части помогает справиться с ней.
Назначение калия требует особого внимания. Хотя это и
внутриклеточный ион, его концентрация в плазме не должна
превышать 6 mEq на литр во время любого вливания, иначе
может возникнуть серьезная сердечная аритмия. Обычно, когда
хорошо работают почки, любой избыток калия быстро выделя-
ется, и опасные уровни плазмы никогда не достигаются. Следует
добавлять небольшие количества калия во внутривенные влива-
ния лишь после того, как установлен хороший послеоперацион-
ный отток мочи. Существуют огромные внутриклеточные ре-
зервы этого иона, поэтому нет необходимости торопиться давать
его. С другой стороны, патологические потери жидкости из
основного кишечного потока — желудка или кишечника —
богаты калием. Через несколько дней таких потерь может про-
изойти истощение, достаточное для того, чтобы вызвать парали-
тическую непроходимость кишечника, уремию и прочие нару-
шения. Поэтому лучше давать калий обильно, если выход мочи
явно адекватен, и контролировать его уровень анализами плаз-
менного электролита или высотой волны Т в электрокардиог-
рамме в чрезвычайных ситуациях.
Нельзя установить четкого правила, когда можно разре-
шать пациенту вставать с постели. В настоящее время тенден-
ция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и боль-
шинству пациентов можно разрешить вставать в первый же
день после операции. Более длительный период пребывания в
покое может иметь существенное значение для тех пациентов,
которые недавно пережили, шок, страдают от тяжелой инфек-
ции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой
анемии или тромбофлебита. Принцип раннего вставания с
постели несомненно ускоряет период выздоровления, увели-
чивает аппетит и переносимость к еде, и, по всей вероятности,
сокращает частоту и тяжесть респираторных осложнений.
Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких
и измерять окружность икр. Резкие изменения в жизненной
емкости легких могут указывать на приближение осложнений
или легочного характера, или в области грудной стенки, или
диафрагмы. Аналогичным образом дисбаланс электролита, взду-
тие живота или слабость могут сократить жизненную емкость
легких. Частое глубокое дыхание и откашливание в послеопе-
рационный период помогает очищать бронхиальное дерево от
накопления жидкости, в то время как ультразвуковые или
распыленные аэрозоли могут потребоваться для того, чтобы
размягчить высохшие выделения. Увеличение окружности икры
может быть связано с отеком глубокого венозного тромбоза,
который иначе никак не проявлялся. Измерение икр должно
идти параллельно с ежедневной пальпацией икр и каналов
приводящей мышцы на хрупкость. Возникновение флебита
имеет явную связь с замедлением венозного оттока от нижних
конечностей во время операции и неподвижностью после опе-
рации. Венозный застой можно сократить с помощью элас-
тичных чулок или бинтования икр эластичным бинтом, это
может быть очень действенной профилактической мерой.
Если возник глубокий венозный тромбоз, следует немед-
ленно назначить лечение антикоагулянтом, чтобы избежать
таким образом эмболии легких, приводящей к инвалидности
или фатальному исходу. Тромбоз нужно всегда учитывать как
возможное осложнение, он обычно чаще встречается у пожи-
лых и страдающих ожирением людей, при инфективных состо-
яниях и злокачественном заболевании. Раннее вставание с
постели не предохраняет от этого опасного осложнения.
Расхождение краев ран брюшной стенки, к счастью, слу-
чается не часто. Это чаще бывает у пациентов, перенесших
обширную операцию карциномы или у больных с обтураци-
онной желтухой. Этому могут способствовать такие факторы,
как недостаточность витамина С, гипопротеинемия, рвота, взду-
тие живота, инфекция раны или потребность в излишнем
откашливании, если предоперационный трахеобронхиальный
туалет был проделан недостаточно хорошо. До седьмого дня
расхождение признается редко, а после семнадцатого и во-
семнадцатого дня — исключительно редко. Для расхожде-
ния характерно внезапное выделение из раны большого ко-
личества оранжевой серозной жидкости. Исследование мо-
жет выявить эвисцерацию с выступающей петлей кишечника
или просто плохое заживление стенок раны. Правильное
лечение состоит во вправлении внутренних органов в опера-
ционной в стерильных условиях и закрытии раны сквозными
узловыми инертными швами (как описано в главе 7).
Хирург должен принять на себя ответственность за все
неблагоприятные события, которые случаются в послеопераци-
онный период. Такое отношение необходимо для достижения
успеха. Слишком часто хирурги удовлетворяются тем, что объяс-
няют осложнение внешними влияниями. Хотя хирург может
чувствовать себя невиновным, если случится церебральный тромбоз
или коронарная окклюзия, нельзя отрицать, что такого осложне-
ния не было, пока не была выполнена операция. Хирург будет
больше заботиться о пациенте и предотвратит все осложнения,
которых можно избежать, лишь тогда, когда признает, что все
последствия операции, хорошие и плохие, являются непосред-
ственными результатами предоперационной подготовки, выпол-
нения процедуры операции или послеоперационного ухода.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО
ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Желудок имеет очень обильное анастоматическое крово-
снабжение. Наибольшее количество крови поступает из чрев-
ного ствола (1) через левую желудочную артерию (2). Кро-
воснабжение самой верхней части, включая нижний пищевод,
осуществляется из ветви левой нижней диафрагмальнои арте-
рии (3). Левая желудочная артерия разделяется там, где она
достигает малой кривизны, как раз под соединением пищевода
и желудка. Одна ветвь спускается вперед, а другая назад
вдоль малой кривизны. Между этими двумя сосудами суще-
ствует оголенная область стенки желудка, шириной примерно
1—2 см, которая не покрыта брюшиной. Выполняя общую
резекцию желудка, необходимо перевязывать левую желу-
дочную артерию около ее исходной точки над верхней по-
верхностью поджелудочной железы. Это также касается слу-
чаев, когда необходимо удалить 7 0 % желудка или более.
Лигирование артерии в этой области обычно осуществляется
при резекции желудка из-за злокачественной опухоли с тем,
чтобы можно было полностью удалить все лимфатические
узлы наверху малой кривизны.
Меньшее количество крови поступает в верхнюю часть
желудка из коротких желудочных сосудов (4) в желудочно-
селезеночной связке. Несколько небольших артерий, выходя-
щих из ветвей селезеночной артерии, идут вверх к задней
стенке дна. Этих сосудов достаточно для обеспечения жиз-
неспособности малого желудочка после лигирования левой
желудочной артерии, а также левой нижней диафрагмальнои
артерии. Мобилизация селезенки, после разделения селезе-
ночно-почечной и желудочно-диафрагмалыюй связок, под-
держивает кровоснабжение дна и одновременно позволяет
осуществить экстенсивную мобилизацию.
Кровоснабжение оставшегося малого желудочка может ока-
заться в опасности, если возникнет необходимость в удалении
селезенки. Тело желудка можно мобилизовать вправо, а его
кровоснабжение может поддерживаться с помощью разделе-
ния утолщенной части связки селезенки и толстой кишки
вплоть до области левой артерии желудка и большого саль-
ника (5). Дальнейшая мобилизация следует, если селезеноч-
ный изгиб ободочной кишки, так же как и поперечная обо-
дочная кишка, освобожден от большого сальника. Большая
кривизна обычно разделяется в точке между ветвями, идущи-
ми от сосудов желудка и большого сальника (5,6) непос-
редственно в стенку желудка Кровоснабжение в область
привратника и малой кривизны осуществляется из правой
желудочной артерии (7), которая яв\яется ветвью печеноч-
ной артерии (8). Правая желудочная артерия настолько мала,
что ее можно лишь с трудом распознать, когда она лигиро-
вана с окружающими тканями в этой области.
Одним из более крупных сосудов, требующих лигирования
при резекции желудка, является правая артерия желудка и
большого сальника (6), которая из-под привратника идет на-
лево. Она параллельна большой кривизне. Кровоснабжение
большой кривизны осуществляется гакже из селезеночной
артерии ( 9 ) посредством левой артеоии желудка и большо-
го сальника (5).
Чтобы контролировать основное кровоснабжение подже-
лудочной железы, требуется лигировать относительно не-
большое число ключевых артерий. Когда предстоит удалить
двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной желе-
зы, необходимо лигировать правую желудочную артерию (7)
и гастродуоденальную артерию (10) над верхней поверхнос-
тью двенадцатиперстной кишки. Всегда следует учитывать
возможность повреждения сосудов толстой кишки ( И ) , ко-
10
4
торые поднимаются от верхней брыжеечной артерии и иду! 5
над головкой поджелудочной железы. Этот сосуд может при- ?
легать к задней стенке желудочной полости и может идти i
над второй частью двенадцатиперстной кишки, особенно если '
правый изгиб ободочной кишки закреплен высоко в правом '
верхнем квадранте. Передняя и задняя ветви нижней панкре-
атикодуоденальной артерии (12) лигируются близко к точ-
кам их выхода из верхней брыжеечной артерии (13). Допол-
нительные ветви, идущие непосредственно к третьей части
двенадцатиперстной кишки и верхней тощей кишке, также
требуют лигирования.
Тело и хвост поджелудочной железы можно расширенно
мобилизовать с селезенкой. Селезеночную артерию, располо-
женную'под брюшиной над верхней поверхностью поджелу-
дочной железы, следует лигировать около ее начальной точ-
ки (9). Задняя поджелудочная артерия (14) выходит из се-
лезеночной артерии около ее исходной точки и направляется
непосредственно в тело поджелудочной железы. После уда-
ления селезенки нижнюю поверхность тела и хвоста подже-
лудочной железы можно легко мобилизовать без разделения
больших артерий. Когда разделяется тело поджелудочной
железы, то требуется лигирование нескольких артерий, в том
числе нижней (поперечной) поджелудочной артерии (15),
выходящей из селезеночной артерии, и большой поджелудоч-
ной артерии (16).
Кровоснабжение селезенки осуществляется в основном из
селезеночной артерии, выходящей из чревного ствола. После
лигирования селезеночной артерии имеется обильное анасто-
мотическое кровоснабжение через короткие желудочные со-
суды (4), а также левую артерию желудка и большого саль-
ника (5). Селезеночная артерия обычно бывает змеевидной,
так как она извивается вдоль верхней поверхности поджелу-
дочной железы, как раз под брюшиной. После разделения
желудочно-селезеночных сосудов рекомендуется перевязать
селезеночную артерию на некотором расстоянии от ворот
селезенки. Не следует травмировать желудочную стенку во
время разделения коротких желудочных сосудов наверху в
области дна. Небольшие кровеносные сосуды, входящие в
хвост поджелудочной железы, требуют отдельного лигирова-
ния, особенно при наличии большой селезенки и сопутству-
ющего уплотнения в области хвоста поджелудочной железы.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через
пузырную артерию (17), которая обычно идет от правой пе-
ченочной артерии (18). В треугольной зоне, ограниченной
пузырным протоком, соединенным с общим печеночным про-
током, и пузырной артерией, треугольнике Кало, существует
больше анатомических вариаций, чем в любом другом месте
Наиболее распространенные вариации в этой зоне, которьи
не больше 50-центовой монетки, связаны с началом нузыр
ной артерии. Чаще всего она выходит из правой печеночно!
артерии (18) после того, как этот сосуд прошел под общин
печеночным протоком. Пузырная артерия может выходить а
правой печеночной артерии более проксимально и распола
гаться перед общим печеночным протоком. К числу други
распространенных чарияций относятся такие, когда пузырил
артерия начинается из левой печеночной артерии (19), обще
печеночной артерии (8) или гастродуодеиальной артери
(10); кроме того, эти пузырные артерии могут иметь необыч
ные взаимосвязи с системой желчных протоков. Вариации
гепатодуоденальной связке столь многочисленны, что в это
области ничего не следует лигировать или рассекать, пока и
проведена точная идентификация.
 f ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

4 Короткие желудочные сосуды 1. Чревный ствол

!рИИ И ИДУТ 5. Левая артерия желудка и большого сальника 2. Левая желудочная артерия
может при- 6 Правая артерия желудка и большого сальника 3. Левая нижняя диафрагмальная артерия
иожет идти 7 Правая желудочная артерия
обенно если 8 Общая печеночная артерия
ко в правом 9 Селезеночная артерия
ней панкре- 10 Гастродуоденальная артерия
11 Средняя толстая кишка
язко к точ-
12 Передняя и задняя (верхняя и нижняя) панкреатикодуоденальные артерии
13) Допол- 13 Верхняя брыжеечная артерия
етьей части 14 Верхняя (задняя) поджелудочная артерия
шке, также 15 Нижняя (поперечная) поджелудочная артерия
16. Большая поджелудочная артерия
расширенно
зо, располо-
ю поджелу-
алыюй точ-
юдит из се-
аправляется
После уда-
}ста подже-
разделения
желудочной
герий, в том
терии (15),
юджелудоч-

JCHOBHOM И З
вола После
мое анасто-
^дочные со-
ьшого саль-
змеевидной,
•и поджелу-
разделения
перевязать
и от ворот
U .. ЛЛНЕч"
о стенку во
з наверху в
входящие в
•О МКУфОЛЛ-
Iсопутству-
юй железы
1яетси через
" правой пе-
•раниченной
щуТ\:®
ючным про-
существует
)угом месте
ве, которые 17. Пузырная артерия
том пузыр- 18. Правая печеночная артерия
печеночной s 19 Левая печеночная артерия
под общим I

ВЫХОДИТЬ И З
0 и распола-
числу других
гда пузырная
1 (19), общей
ной артерии
меть необыч
. Вариации >
ы, что в этой
кать, пока не
ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ
ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Венозное кровоснабжение верхнего отдела брюшной по-
лости аналогично артериальному кровоснабжению. Воротная
вена (1) — это большой сосуд с уникальной функцией, он
получает венозную кровь от всех внутрибрюшинных органов
за исключением печени. Воротная вена образуется за голов-
кой поджелудочной железы посредством объединения верх-
ней брыжеечной (2) и селезеночной (3) вен. Она поднима-
ется позади желудочно-печеночной связки и входит в печень
у ворот печени. Она лежит в плоскости позади и между
печеночной артерией слева и общим желчным протоком спра-
ва. Эта вена имеет хирургическое значение в случаях пор-
тальной гипертензии. Когда выполняется портакавальный ана-
стомоз, обнаружение достигается посредством экстенсивного
приема Кохера. Несколько небольших вен с задней стороны
поджелудочной железы входят в верхнюю брыжеечную вену
около точки, где начинается воротная вена. Во время моби-
лизации этой вены следует действовать с осторожностью,
чтобы не порвать эти структуры. Если случится кровотече-
ние, его будет трудно контролировать.
Левая (коронарная) вена (5) возвращает кровь из нижнего
эзофагеального сегмента и малой кривизны желудка. Она
идет параллельно левой желудочной артерии и затем на-
правляется ретроперитонеально вниз и медиально, чтобы вой-
ти в воротную вену позади поджелудочной железы. Она
свободно анастомозирует с правой желудочной веной (6), и
оба сосуда дренируют в воротную вену, создавая завершен-
ный венозный круг. Это имеет значение при портальной
гипертензии, когда ветви коронарной вены, наряду с коротки-
ми желудочными венами (7), образуют варикозы в дне же-
лудка и нижнем пищеводе.
Другим крупным венозным каналом в этой области являет-
ся селезеночная вена (3), которая расположена глубоко и па-
раллельна селезеночной артерии наряду с верхней стороной
поджелудочной железы. Селезеночная вена тоже получает
венозный дренаж из большой кривизны желудка и подже-
лудочной железы, а также из толстой кишки, через нижнюю
брыжеечную вену (8). Когда выполняется селезеночно-по-
чечный анастомоз, необходимо тщательное отслаивание этой
вены от поджелудочной железы с лигированием многочис-
ленных малых сосудов. По мере отслаивания селезеночная
вена непосредственно близко подходит к левой почечной
вене, где можно осуществить анастомоз. Точка анастомоза
проксимальна входу нижней брыжеечной вены.
Венозная конфигурация на стенке желудка относитель-
но постоянна. Выполняя консервативную резекцию полови-
ны желудка, можно использовать венозные ориентиры для
нахождения проксимальной линии резекции. На малой кри-
визне желудка в качестве точки для рассечения использу-
ется третья ветвь (5а) коронарной вены книзу от эзофаго-
кардиального соединения. На большой кривизне желудка
12
ГЛАВА 2
ориентиром служит место, где левая вена желудка и боль-
шого сальника ( 9 ) наиболее близко подходит к стенке же-
лудка (9а). Рассечение выполняется между этими двум»
ориентирами (5а, 9а).
Передняя и задняя панкреатикодуоденальные вены (10)
образуют расширенную венозную сеть около головки подже-
лудочной железы. Они опорожняются в верхнюю брыжееч
ную или печеночную воротную вену. Передняя поверхность
головки поджелудочной железы относительно свободна а
васкулярных структур, и здесь без труда можно выполнят!
тупое отделение. Однако здесь имеется небольшая анасто
мотическая вена (11) между правой веной желудка и толсто
го сальника (12) и веной средней толстой кишки (13). Эт)
вена, если ее не заметить, может дать опасное кровотечение 4. Подже
при мобилизации большой кривизны желудка, а также пене Короне
ночного изгиба ободочной кишки. Права?
При выполнении приема Кохера не попадаются никакие
сосуды, если только этот прием не осуществляется внизу вдоль
третьей части двенадцатиперстной кишки. В этой точке со-
суды средней толстой кишки (13) пересекают верхнюю сто-
рону двенадцатиперстной кишки и входят в поперечную бры-
жейку ободочной кишки. Если выполнять экстенсивный при-
ем Кохера недостаточно осторожно, то можно травмировать
эту вену.
Лимфатический дренаж органов верхнего отдела брюш-
ной полости экстенсивен. Лимфатические узлы находятся по
ходу всех крупных венозных структур. Для удобства опреде-
ления имеются четыре большие зоны объединений лимфати-
ческих узлов. Верхние желудочные лимфатические узлы (А)
находятся около чревного ствола и принимают лимфатичес-
кие каналы от нижнего пищеводного сегмента и верхней ча-
сти малой кривизны желудка, а также из поджелудочной
железы. Надпилорические лимфатические узлы (В) около
воротной вены дренируют остальную часть малой кривизны
и верхнюю сторону поджелудочной железы. Нижняя желу-
дочная подпилорическая группа (С), которая находится перед
головкой поджелудочной железы, принимает дренаж лимфы
из большой кривизны желудка, головки поджелудочной же- •] g
лезы и двенадцатиперстной кишки. Последнюю большую -| -| Панк|
Соед
группу составляют панкреатиколиенальные узлы ( D ) , кото- 12 Прав.
рые находятся у ворот селезенки и дренируют хвост поджелу- 13. Сред
дочной железы, дно желудка и селезенку. Между всеми эти-
ми группами лимфатических узлов существуют экстенсивные
соединения. Большое лимфатическое депо, цистерна лимфы,
находится в ретробрюшинной области. Она сообщается с
общей венозной системой посредством грудного протока, иду-
щего в левую подключичную вену. Это дает анатомическое
объяснение вовлечения узла Вирхова в злокачественные за-
болевания, относящиеся к органам верхнего отдела брюшной
полости.
 ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ

дка и боль- 1. Воротная вена 7. Короткие желудочные вены

стенке ж е -
2. Верхняя брыжеечная вена 8. Нижняя брыжеечная вена
3. Селезеночная вена 9. Левая вена желудка и большого сальника
гими двумя

: вены (10)
вки подже-
обрыжееч-
юверхность
вободна от
выполнять
пая анасто-
аи толсто-
8 (13). Э т а
ювотечение 4. Поджелудочная вена
5
гакже пене- - Коронарная вена
6. Правая желудочная вена
;ся никакие
внизу вдоль
и точке со-
рхнюю сто-
ечную бры-
ивный при-
авмировать

[ела брюш-
иодятся по
гва опреде-
йлимфати-
еузлы ( А )
Шфатичес- ,1
)ерхней ча- 61
келудочной
(В) около
i кривизны
княя желу-
1ится перед
заж лимфы ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
|очной же- A) Верхние желудочные узлы
э большую 10. Панкреатикодуоденальная вена B) Надпилорические узлы
(D), кото-
11. Соединительная ветвь (анастомотическая вена) C) Нижние желудочные узлы
12. Правая вена желудка и толстого сальника D) Панкреатиколиенальные узлы
т поджелу- 13. Средняя вена толстой кишки
всеми эти-
стенсивные
ша лимфы,
)бщается с
отока, иду-
гомическое
венные за-
а брюшной
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Из-за того, что эмбриологически толстая кишка развивает-
ся и из средней, и из задней кишок, она имеет два основных
источника кровоснабжения: верхнюю брыжеечную (1) и ниж-
нюю брыжеечную (2) артерии. Верхняя брыжеечная артерия
снабжает кровью правую толстую кишку, аппендикс и тонкую
кишку. Артерия средней толстой кишки (3) — наиболее
выступающая ветвь верхней брыжеечной артерии. Артерия сред-
ней толстой кишки разветвляется на правый и левый отделы.
Правый отдел анастомозирует с артерией толстой кишки (4)
и илеоколитной артерией (5). Левая ветвь сообщается с мар-
гинальной артерией Драммонда (6). При выполнении правой
колэктомии в связи со злокачественной опухолью артерии
средней и правой толстой кишки илеоколитная артерия лиги-
руются около своего начала. Илеоколитная артерия достигает
брыжейки аппендикса из-под конечной части подвздошной
кишки. После лигирования аппендиксной артерии (7) при
наличии короткой брыжейки следует избегать перегиба или
обструкции конечной части подвздошной кишки.
Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как
раз под связкой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь
левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей
(9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После
лигирования нижней брыжеечной артерии жизнеспособность
толстой кишки поддерживается через маргинальную артерию
Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней
толстой кишки.
Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и
нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидаль-
ные сосуды (12) выходят либо непосредственно из внутрен-
ней подвздошной (подчревной) артерии (13), либо из одной
из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с
поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это относи-
тельно небольшие сосуды, но их следует лигировать.
Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из ниж-
них геморроидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии
наружных половых органов (15). При расположенных ниже
повреждениях отдельных кровоточащих сосудов по мере того,
как они встречаются.
Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует
артериальному снабжению и дренирует непосредственно в
верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия
в области разветвления аорты отклоняется налево и вверх,
проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезе-
ночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злока-
чественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки
следует провести высокое лигирование нижней брыжеечной
вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток
опухоли.
Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать
и раскрутить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснаб-
жения. Мобилизация выполняется путем разделения бессо-
судистых перитонеальных присоединений брыжейки аппен-
дикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Крове-
носные сосуды, требующие лигирования, обычно присутствуют
14
только у перитонеальных спаек, печеночного и сслезеночни
изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изп
можно мобилизовать путем отделения большого сальника!
его свободной спайки с поперечной толстой кишкой \о
главу 23). Следует избежать вытяжения на селезеночном и.
гибе, иначе может произойти опасное кровотечение от разрь
ва прилегающей селезеночной капсулы. Брюшинный разр(
следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно бьи
непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необход!
мо мобилизовать всю левую толстую кчшку. Левую толсту
кишку можно мобилизовать к середине путем разделен!
боковых перитонеальных спаек. В этой области если и им
ются сосуды, требующие лигирования, го их немного.
Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно моб)
лизовать медиально путем разделения бессосудистого nepi
тонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовщ
ная кишка обычно близко прилегает к брюшине в леве
подвздошной ямке. Это перитонеальное соединение лише!
сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых coq
дов, а также левого мочеточника, требуется тщательная ида
тификация этих структур. После разделения перитонеальи
го соединения и большого сальника можно выполнить дал
нейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путе
разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечш
артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинал!
ных сосудов Драммонда ( 6 ) .
Можно осуществить тупое отделение задней стенки при
мой кишки из полости крестца без разделения важных сосу
дов. Кровоснабжение прямой кишки находится в брыжейи
прилегающей к задней ректальной стенке. После разделена
перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения под
держивающих связок на обеих сторонах, прямую кишку мои
но выпрямить, выиграв значительное расстояние (глава 65)
Дугласов карман, который вначале может показаться доволь
но глубоко расположенным в тазу, можно мобилизовать сил»
но вверх в операционное поле.
Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особен
но венозной системы. В соответствии с этим, все основны
источники кровоснабжения толстой кишки следует лигиро
вать у их начальной точки. Эти сосуды необходимо лигиро
вать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. По/
ное удаление лимфатического дренажа из повреждений то/
стой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артери
(2) около точки ее выхода из аорты.
Низко расположенные злокачественные ректальные опу
холи могут простираться вбок вдоль средних геморроидаль
ных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мыш|
Они могут также простираться по направлению к головном
концу вдоль геморроидальных сосудов ( И ) . Лимфатически
дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может вклю
чать распространение к поверхностным паховым лимфати
ческим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опас
ность множественного распространения от нескольких уча
ствующих лимфатических систем.
 ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

селезеночного
шочный изгиб
го сальника от
кишкой (см 1 Верхние брыжеечные артерия и вена 5 Илеоколитные артерия и вена
езеночном из- 2 Нижняя брыжеечная артерия 6 Маргинальные сосуды Драммонда
шие от разры-
3 Средние артерия и вена толстой кишки
4 Правые артерия и вена толстой кишки
мнный разрез
I можно было
ТО необходи-
мую толстую
м разделения
и если и име-
«юго
можно моби-
цистого пери-
е Сигмовид-
иине в левой;
аение лишено
мковых сосу-
тельная иден-
ритонеально-
юлнить даль-
кишки путем
брыжеечной
jb маргиналь-

i стенки пря-
ижных сосу-
в брыжейке,
£ разделения
деления под-
I кишку мож-
е (глава 65)
1ТЬСЯ Д О В О Л Ь -

юовать силь-,

дав особен-
ке основные
дует лигиро-
1имо лигиро-
тольюПол-
ждений тол-
«юй артерии

альные опу-
иорроидаль-
анус мышц
к головному 7 Аппендиксная артерия
ифатический 8 Левые артерия и вена толстой кишки
«ожет вклю- 9 10 Артерия и вена сигмовидной кишки
|м лимфати- 11 Верхняя геморрэлдальная артерия
юльше опас- 12 Средние геморроидальные артерия и
лльких уча-

паховые узлы 13 Подвздошные (подчревные) артерия и вена

14 Нижние геморроидальные артерия и вена
15 Артерия и вена наружных половых органов
16 Нижняя брыжеечная вена
ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Знакомство с этими структурами весьма важно для раз-
личных сосудистых операций, выполняемых на крупных со-
судах в забрюшинной области брюшной полости. Аналогич-
ным образом хирургия надпочечников и мочеполовой систе-
мы обязательно затрагивает одну или более ветвей брюшной
аорты и нижней полой вены.
Кровоснабжение надпочечников сложно и не одинаково
для двух сторон. Верхнее артериальное снабжение разветв-
ляется от нижней диафрагмальной артерии (1) на обе сторо-
ны. Левый надпочечник получает ветвь непосредственно от
прилегающей аорты. Аналогичная ветвь может также прохо-
дить позади полой вены на правую сторону, но наиболее
значительное артериальное снабжение идет от правой почеч-
ной артерии. Большой венозный отток на левой стороне
идет непосредственно в левую почечную вену (3). На правой
стороне венозное снабжение может быть менее заметным,
поскольку надпочечник находится в близком соседстве с
полой веной, и венозная система (2) дренирует непосред-
ственно эту структуру.
Чревный ствол (А) является одним из главных артериаль-
ных отделов брюшной аорты. Он разделяется на левую же-
лудочную селезеночную и общую почечную артерии. Не-
посредственно под этим находится верхняя брыжеечная арте-
рия ( В ) , обеспечивающая кровоснабжение в ту часть
желудочно-кишечного тракта, которая идет от передней и
средней кишок. Почечные артерии идут от аорты вбок на
обе стороны. Левая почечная артерия пересекает аорту от
левой почки и обычно разграничивает верхние пределы арте-
риосклеротических брюшных аневризм. Левая яичниковая
(или семенная) вена (13) входит в левую почечную вену, но
этот сосуд на правой стороне (5) дренирует непосредственно
в полую вену.
При удалении аневризмы брюшной аорты необходимо
лигировать пару яичниковых (или семенных) артерий (4), а
также нижнюю брыжеечную артерию ( С ) . Кроме того, су-
ществует четыре пары поясничных сосудов, которые идут от
задней стенки брюшной аорты (14). Средним крестцовым
сосудам тоже потребуется лигирование (12). Из-за воспали-
тельной реакции, связанной с аневризмой, эта часть аорты
может близко прилегать к соседней полой вене.
Кровоснабжение мочеточников бывает различным, и его
трудно идентифицировать. Артериальное снабжение (6,7,8)
идет от почечных сосудов, непосредственно из аорты и из
гонадных сосудов, а также из подчревных артерий (11). Хотя
эти сосуды могут быть маленькими и не нуждаться в лиги-
ровании, мочеточники не следует лишать их кровоснабжения
больше, чем это крайне необходимо.
Аорта заканчивается, разделяясь на общие подвздошные
артерии (9), которые, в свою очередь, разделяются на наруж-
ные (10) и внутренние подвздошные (подчревные) (11) ар-
терии. От разветвления аорты средний крестцовый сосуд (12)
спускается вдоль передней поверхности крестца. Существует
сопутствующая вена, которая обычно опорожняется в левую
общую подвздошную вену у этой точки (12).
Яичниковые артерии (4) идут от переднебоковой стенки
аорты под почечными сосудами. Они спускаются ретропери-
тонеально через мочеточники и через воронкотазовую связку,
чтобы снабжать кровью яичник и маточную трубку (15).
Они заканчиваются, анастомоэируя с маточной артерией (16),
которая спускается в широкую связку. Семенные артерии и
вены идут в ретроперитонеальном направлении, пока не вой
дут в паховый канал, чтобы снабжать яички в мошонке.
Маточные сосуды (16) идут от переднего отдела внутрен
них подвздошных (подчревных) артерий ( И ) и проходят ме
диально к краю свода влагалища против шейки В эти
точке артерия пересекается с мочеточником («вода под мое
том») (17). Во многих случаях маточная вена не сопутствуе!
артерии в этой точке, а проходит позади мочеточника. Пр?
гистерэктомии окклюзионные сосудистые зажимы следует ус
танавливать близко к стенке матки, чтобы не повредить мо
четочник. Маточные сосуды затем поднимаются вдоль бо
ковой стенки матки и поворачивают вбок в широкую связку
где анастомозируют с яичниковыми сосудами.
Лимфатические сети органов брюшной полости и забрю
шинных органов часто заканчиваются в лимфатических узлах
расположенных вдоль всей брюшной аорты и нижней пола
вены. Лимфатические узлы около чревного ствола (А) обыч
но вовлечены в метастатическом раке, идущем от желудка!
тела или хвоста поджелудочной железы. Пара-аортальны
лимфатические узлы, окружающие начало почечных сосудов
принимают лимфатический дренаж от надпочечников и почек
Лимфатический дренаж женских половых органов обра
зует обширную сеть в тазу с разнообразным дренированием
Лимфатические сосуды яичника дренируют латерально чере
широкую связку и, повторяя ход яичниковых сосудов (4,5)
идут в преаортальные и латероаортальные лимфатически
узлы слева. Фаллопиевы трубы и матка имеют лимфатичес
кую целостность с яичником, и было также доказано сооб
щение лимфатических сосудов от яичника к другим органам
Лимфатические сосуды тела и дна матки могут дрениро
вать латерально вдоль яичниковых сосудов в широкую связ
ку с обширным анастомозом с лимфатическими сосудам!
трубы и яичника. Латеральный дренаж меньшей степей
идет в поперечном направлении и оканчивается во внешни
подвздошных лимфатических узлах (18). Реже распростра
нение опухоли происходит посредством лимфатических ство
лов, которые идут за круглой связкой от ее прикрепления i
дне матки до пахового канала и оканчиваются в поверхност
ных паховых лимфатических узлах (22).
Основным лимфатическим дренажем шейки матки явля
ется предмочеточниковая цепь лимфатических сосудов, кото
рые повторяют ход мочеточников артерии (16) перед моче
точниками и дренируют во внешние подвздошные (18), об
щие подвздошные (19) и обтураторные лимфатические узлы
Меньший дренаж осуществляется посредством замочеточни
новых лимфатических сосудов, которые повторяют ход моче
точниковой вены, проходят позади мочеточника и оканчива
ются во внутренних подвздошных (подчревных) лимфати
ческих узлах (20). Задние лимфатические сосуды шейю
менее постоянные, чем два других, идут в передне -задне!
направлении по обеим сторонам прямой кишки и оканчива
ются в пара-аортальных лимфатических узлах, находящихся i
разветвления аорты (21).
Лимфатические сосуды простаты и мочевого пузыря, Kai
и сосуды шейки матки, дренируют, в частности, посредства
узлов наружной подвздошной цепи (18) и иногда такж
посредством подчревных (20) и общих подвздошных лим
фатических узлов (19).
 ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

ее артерии и
пока не вой-
ошонке. 1. Нижние диафрагмальные артерии
Ш внутрен- 2. Правая надпочечниковая вена
яроходят ме- 3. Левая надпочечниковая вена
1ки. В этой 4. Яичниковые (семенные) артерии
ода под мос-
: сопутствует A. Чревный ствол
очника. П р и B. Верхняя брыжеечная артерия
л следует ус- C. Нижняя брыжеечная артерия
)вредить мо- 13. Левая яичниковая вена
:я вдоль бо- 14. Поясничные артерии сзади
жую связку,

I и забрю-
кских узлах,
нжней полой
ш (А) обыч-
зт желудка и
1-аортальные
ных сосудов,
иков и почек,
рганов обра-
енированием.
рально через
юудов ( 4 , 5 ) ,
мфатические 5. Правая яичниковая вена
лимфатичео 6, 7, 8 Кровоснабжение
казано сооб- мочеточника
тим органам. 9. Общая подвздошная
гут дрениро- артерия
врокую связ- 10. Наружная подвздошна:
ми сосудами артерия
шей степени 11. Подчревная артерия
I во внешних 12. Крестцовая артерия
и вена / I
: распростра-
иеских ство-
якрепления в
i поверхности

матки явля-
осудов, кото-
перед моче-
ше (18), об-
иеские узлы,
замочеточни-
1ют ход моче-
1 и оканчива-
ix) лимфати-
>суды шейки
редне-заднем
I и оканчива- 15. Труба и яичник
аходящихся у 16. Маточные артерия и вена
17. Мочеточник «Вода под мостом 18. Наружный подвздошный
) пузыря, как 19. Общий подвздошный
, посредством Лимфатические узлы < 20. Внутренний подвздошный
2 1 . Пара-аортальный
шогда также
22. Паховый
цошных лим-
 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ (разрез)
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, каса-
ющиеся надлежащей подготовки кожных поверхностей, под-
робно освещались в главе 1. Однако, поскольку кожу невоз-
можно полностью очистить от бактерий, то чем меньше от-
крыто кожи, тем лучше защищен пациент. Ассистент должен
убедиться, что все волосы полностью удалены. Разрез не сле-
дует располагать на очаге кожной инфекции или поблизости
от него. Стерильное полотенце кладется на достаточном рас-
стоянии от верхней и нижней границ операционного поля, что-
бы отгородить нестерильные покрывала. Первый ассистент
моет руки, надевает стерильные перчатки и совершает механи-
ческую очистку места операции с помощью тампонов, смочен-
ных желаемым раствором (см. главу 1). Некоторые предпочи-
тают для подготовки кожи йодированные растворы.
Разрез следует тщательно спланировать перед тем, как ана-
томические ориентиры скроются под стерильными покрывала-
ми. Хотя косметические соображения могут говорить за то,
чтобы размещать разрез в линиях складок кожи, чтобы в даль-
нейшем шрам был менее заметен, большее значение имеют
другие факторы. Разрез должен соответствовать анатомичес-
кому контуру пациента, обеспечивая максимальное обнажение
предполагаемой патологии и возможные технические проце-
дуры, но при этом он должен минимально травмировать брюш-
ную стенку, особенно при наличии одного или более шрамов
от предыдущих операций. Операционное поле и прилегающие
стерильные полотенца изолируются пластиковым покрытием.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Острием скальпеля хирург
сначала поверхностно процарапывает точное положение и
границы разреза и может сделать несколько поверхностных
поперечных штрихов, которые во время закрытия помогут
лучше совместить кожу. Делая разрез, хирург должен дер-
жать скальпель с одной стороны большим пальцем и ос-
тальными пальцами с другой, причем дальний конец ручки
скальпеля должен опираться на локтевую сторону ладони.
Некоторые предпочитают класть указательный палец поверх
ручки ножа, чтобы ощущать прилагаемый к лезвию нажим.
Первичный разрез можно делать тремя способами: (1) хи-
рург может взять в левую руку марлю, потянуть кожу вверх у
верхнего конца раны, начать разрезать туго натянутую кожу
непосредственно под своей рукой и, ведя разрез далее, пере-
двигать кусок марли дальше вниз по ране, постоянно держа
края натянутыми, чтобы нож легче разделял их; (2) хирург
может предпочесть, чтобы кожа натягивалась в стороны с
помощью его указательного и большого пальцев (рис. 1);
(3) левой рукой хирург и его первый ассистент могут нажи-
мать на кожу через кусок марли и фиксировать края, чтобы
скальпель мог резать, не смещая мягких частей. Нажимаю-
щие пальцы должны быть разведены и согнуты, чтобы на-
жимать вниз, при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод
дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно
разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез
затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие
ножа может находиться под углом, когда им проводят по
направлению вниз, чтобы отделить жир от расположенных
ниже фасций. Фасции должны быть свободными от жира
примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко
идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тща-
тельно зажимаются небольшими закругленными кровооста-
навливающими зажимами и перевязываются на этом этапе,
потому что не рекомендуется оставлять зажимы висящими на
нежных поверхностных тканях. Когда будет выполнен гемос-
таз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие мар-
левые тампоны, смоченные нормальным физраствором, чтобы
жировой слой был хорошо защищен от дальнейшего высы-
хания или травмы. Это помогает также обеспечить ясную
видимость лежащих ниже краев.
Фасция разрезается, расположена ли она на средней ли-
нии, или лежит поверх прямой мышцы или косой мышцы.
18
ОПЕРАЦИИ
Руки хирурга и первого ассистента дают достаточное обна-
жение, и необходимости в ретракторах нет (рис. 2). Можно
разъединить мышечный слой, если он есть; однако предпоч-
тительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нару-
шать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попа-
даются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. №
нужно проколоть и лигировать тонким шовным материалом
Если ветви надчревных сосудов повреждены, их следует тща-
тельно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавли-
вающего зажима по направлению к хирургу, чтобы легч(
было размещать пронизывающий шов (рис. 3). Затем лига-
тура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает
ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподни-
мают, чтобы хирург мог без труда затянуть первый узел
(рис. 4). Некоторые предпочитают для лигирования более
мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не реко-
мендуется включать много мышечной ткани в любые швы,
используемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавли-
вается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на
уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью
зубчатых зажимов попеременно поднимают и опускают са-
мый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убе-
диться, что в их захват не попал никакой орган (рис. 5)
Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля
делает небольшое отверстие сбоку, а не наверху навеса при-
поднятой брюшины (рис. 6 ) . Образование навеса оттягивает
брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие по-
зволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую при-
легающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости
брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разде-
лены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут
поднимать (подцеплять) предбрюшиниый жир и брюшину,
как описывалось ранее, по мере осторожного открытия брюш-
ной полости (рис. 7). Если встречается аномальная жид-
кость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие
скопления жидкости в брюшной полости следует удалять в
этот момент посредством отсоса, во избежание большого заг-
рязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный
марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной по-
лости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве допол-
нительной предохранительной меры можно поверх марли
ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, при-
легающие к ней фасции и края влажного марлевого тампона
захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого
момента нужно следить, чтобы не упустить и не травмировать
лежащие ниже органы (рис. 8). Некоторые предпочитают
вводить пластиковый протектор раны, особенно при наличии
сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте.
Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать,
хирург может увеличить отверстие ножницами. При разрезании
брюшины ножницами рекомендуется вводить лезвие лишь на-
столько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внут-
ренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины.
Приподнимая концы ножниц кверху, можно лучше увидеть ниж-
нее лезвие (рис. 9). Дополнительные закругленные зажимы на
полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также
немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были
тщательно защищены от загрязнения, высушивания или допол-
нительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент
сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закруг-
ленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних
пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей
левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпе-
лем (рис. 10), вновь прикладывая свободный край брюшины к
влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длин-
ным, как отверстие в мышце или фасции (рис. 11). Общий
принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудоб-
ство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ

ассистент

переднее влагалище
прямой мышцы

прокалывающий приподнятый кончик

шов има

брюшина 1

отметка на
сухожилии

заднее влагалище
прямой мышцы

9 10
риподнятые концы
ножниц

заднее влагалище
брюшина прямой мышцы живота
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е . Выполняются одни и те же действия, распо-
ложен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мыш-
цы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее вла-
галище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить
закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев
следует выполнять как одно (рис. 1) Брюшину можно зак-
рывать непрерывными рассасывающимися швами и узловыми
матрацными швами шелком 00. Если используется непре-
рывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх,
особенно когда хирург находится справа от пациента. Шов
начинается вне раны в самой нижней точке разреза и зак-
репляется не на линии разреза, а на одной или другой сторо-
не. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить
его сбоку и не на линии разреза (рис. 2). Затем вводится
игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (рис
3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок
иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее вла-
галище прямой мышцы делается не горизонтально, а верти-
кально, чтобы обеспечить точное сближение (рис. 4). Этот
фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных
спаек и грыжи. Когда игла выходит из брюшинной поверхно-
сти, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой
мышцы, чтобы в стежке было больше материала и рана
закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине
раны, его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины
и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было
закреплено начало закрытия (рис. 5 и 6 ) . Законченное зак-
рытие с внутренней поверхности на внутреннюю поверхность
дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезан-
ных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышцы
(рис. 16).
Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит боль-
ше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется
тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее
влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходя-
щим через поверхность брюшины сразу же под углом отвер-
стия (рис. 7). Эти тяговые швы предотвращают разрыв и
растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх
и наружу, сближая края брюшины (рис. 8) Затем узловые
20
ГЛАВА
матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии
примерно 1 см Дальний конец брюшины поднимают зубча
тым пинцетом и вводят иглу (рис. 9 ) . Затем ближний край
брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к
острию иглы (рис. 10). Это позволяет расположить первую
половину матрацного шва, и шов завязывается на стороне
ассистента (рис. 11, 12). Выполненные таким образом мат
рацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с
поверхностью брюшины, не опасаясь выворачивания краев
В качестве альтернативного метода закрытия с помощью
узловой техники матрацные швы можно выполнить, исполь
зуя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины
Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверх
ности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероят
ностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже
структуры (рис. 13, 14, 15).
Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжени
ем, чтобы определить место следующих швов и помочь в
сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно
сделать три затяжки. Представляется более удобным разме-
стить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый
хирург должен в своей технике придерживаться собственных
норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы
сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану мож
но промывать теплым физраствором, пока не будут выведены
отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой
процедуры одной или более кровоточащих точек может по-
требоваться лигирование.
У некоторых пациентов может оказаться невозможным
закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закры-
тия. На самом деле, необходимость перитонеального закры-
тия ставится под вопрос, если остальная часть разреза на-
дежно сближена.
Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой
Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят
фасция, мышца и брюшина (рис. 16). Эти узловые швы
следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга
Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближен
ной кожей.
13
 ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

а расстоянии 1
мают зубча-
шжний край
заднее влагалище кетгут
яравлению к
кить первую прямой мышцы
[ на стороне
бразом мат-
брюшины с
ния краев.
: с помощью
»ть, исполь-
5 брюшины,
яие поверх-
шей вероят-
брюшина и заднее
жащие ниже влагалище прямой мышцы непрерывный
шов
Я натяжени-
и помочь в
узле нужно
шым разме-
но каждый
:обственных
геме, чтобы
. Рану мож-
гт выведены
После этой
1 может по-

|озможным
ioro закры-
яого закры- Закрытие брюшины узловыми швами
^азреза на-

1ьный слой. брюшина и заднее Q

куда входят тяговый шов влагалище прямой мышца ~т-
ловые швы
г от друга.
и сближен-

ассистент

Модификация метода

14

брюшина заднее влагалище

прямой мышцы
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). Края фасции должны быть
свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция
обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00)
швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний
край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают
стежок французской или малой фергюсоновой ( № 12) иг-
лой (рис. 17). Затем захватывают пинцетом противополож-
ный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая
фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить
иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока
хирург завязывает, он может отделять один шов от другого
ручкой хирургического пинцета (рис. 18). Закрывать легче,
если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, пере-
крещивая его таким образом, что, когда делается первая петля,
он идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов
не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое суще-
ствующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается
следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент
держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые
швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых
тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом по-
ложении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль
лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго
перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим
движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота
(рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет
обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда исполь-
зуется нерассасывающийся шовный материал, важно устра-
нить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близ-
ко к узлу.
Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно,
избежать использования удерживающих (retention) швов, мож-
но применить так называемый «восьмифунтовый» шов с ис-
22
ГЛАВА 7
пользованием различных шовных материалов. Он делается t
три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасцш _\
(рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок при.
мерно в 1 см от ближнего края (рис. 22); и (3) второй
диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем крак
фасции (рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы уз&
располагался примерно на 1,5 см позади от противоположно
го края (рис. 24).
Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, по
скольку эта ткань легко режется швом и ее кровоснабжени
оказывается под угрозой. Если все же нужно использовав
швы для мышцы, то их нужно завязывать свободно, чтобь
свести к минимуму эти опасности. Когда брюшина не закры
вается отдельно, делается серия швов на полную толщину и.
нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот ш«
входила и брюшина, и все слои мышц и фасций (рис. 25)
Узловые швы можно применять к фасции между более плот
ными сквозными швами (рис. 26). Жир и кожа закрываюто
отдельно (рис. 27).
Иногда бывает необходимо использовать шов удержат
или сквозной. ЭТО особенно касается ослабленных пожи
лых пациентов или случаев нарушения питания при злом
чественной опухоли. Швы удержания следует также учи
тывать в случае очень тучных пациентов или больных i
хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единствен
ным типом шва, используемым для вторичного закрывани
постоперационной эвисцерации. Сквозные швы (№ 2 не
рассасывающиеся) можно располагать через все слои, вклю
чая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (рис. Z
и 28). Швы удержания можно привязывать к поддержива ""
ющим шов поперечинам или предпринимать аналогичны г,
предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались ''•
кожу в послеоперационный период.
 ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
17 18
)н делается в
юнец фасции ассистент
I стежок при-
! (3) второй
дальнем краю
I, чтобы узел
•ивоположно-

fcie слои, по Л
воснабжение
использовать
юдно, чтобы
ма не закры-
0 толщину из
ы в этот шов
т (рис 2 5 )
Ч более плот-
закрываются

№ удержания
•иных пожи-
я при злока-
г также учи-
и больных с
я единствен-
1 закрывания
1Ы (№ 2 не-
•слои, вклю-
ггов (рис 27
поддержива-
аналогичные
(врезались в

Шов удержания нержавеющей стали

брюшина и заднее
i-rtW Jвлагалище прямой
~ ' мышцы 27

кожа —

мышца

брюшина заднее влагалище

прямой мышцы
29

кожа
жир

- мышца
заднее влагалище
прямой мышцы
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). После орошения раны под-
кожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми
(0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в
один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство
и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды
швов можно делать узлами кверху, но поверхностный ряд
следует делать узлом вниз (рис. 30). Важно, чтобы в под-
кожной ткани было сделано достаточное количество швов,
чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение швов
(рис. 31). Это значительно уменьшает количество попереч-
ных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давле-
ния последнего слоя поверхностных кожных швов. Для под-
кожных тканей всегда используется более тонкий шовный
материал, чем для более глубоких слоев.
Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами,
которые накладываются с помощью прямых игл, и здесь при-
меняются те же принципы, что и при любом другом исполь-
зовании прямых игл. Таким образом, когда игла вводится на
одну сторону, она входит перпендикулярно. Если края кожи
приподняты пинцетом, можно направлять шляпную иглу па-
раллельно поверхности тела, пока она под правильными угла-
ми не будет входить в край кожи, при этом не приходится
направлять ее кончик то вниз, то вверх (рис. 32). Противо-
положный край раны держат аналогичным образом с помо-
щью хирургического пинцета. Ручка пинцета помогает при-
держивать противоположный край кожи, чтобы игла выхо-
дила тоже параллельно поверхности тела, но перпендикулярно
коже (рис. 33). Сближение получается лучше и закрытие
быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны.
Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правиль-
ном положении для следующей иглы. Швы протягиваются
насквозь и привязываются к ближней стороне разреза. Хи-
рург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и впе-
ред основание иглы, поднимая ее острие, которое ассистент
захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает
насквозь (рис. 34). Концы шва захватывают одной рукой и
ровно обрезают примерно в 2 см от узла (рис. 35). Кожу
можно также закрывать узловыми подкожными швами из
тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов
должен располагаться в самых глубоких слоях собственно
кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла дей-
24
ствительно проходила от срезанного края обратно в ткани и
менее, чем на несколько миллиметров (рис. 36). Затем дела
ют маленькие стежки поочередно на каждой стороне кра
кожи в самых глубоких слоях кожи (рис. 37 и 38). Когд
такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и мини
мальный шрам (рис. 39, 40 и 41). Можно предпочест
непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегос
синтетического материала 0000 на маленькой, искривлении
режущей игле. Некоторые предпочитают закрывать рану
помощью ряда металлических скобок. Края кожи можи
дополнительно поддерживать наложением множественны
клеющихся полосок, подобных бумаге.
В целом на швы подкожного типа уходит больше врем!
ни, чем на другие методы, но этот тип может оказаться бол!
подходящим для коротких разрезов на видном участке те*
где по косметическим соображениям хотелось бы иметь HI
заметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивай
пациенту большее удобство, а также позволяют избежать
некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу они
даемых ими неприятных ощущений во время снятия кожш
швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечнь
штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, ел
дует точно сблизить, чтобы получился ровный, симметричш
шрам (рис. 40 и 41).
Когда предполагается, что края кожи будут больше нат!
нуты, или когда на толстой плотной коже желательно пол)
чить тонкий линейный шрам, можно использовать верп
кальный матрацный шов. Первая часть шва делается с пом(
щью больших стежков в обоих краях кожи, после того, га
они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щш
цами (рис. 42 и 43). Завершающая половина матрацно
шва выполняется введением иглы только через поверхноа
ную кромку кориума у краев кожи (рис. 44, 45 и 46). Бол
глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игл
загрязненной поверхностными краями кожи, переносить №
фекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот я
шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сбл!
женные края кожи не зависимо от активности пациента. В
которые предпочитают маленькие скобки, которые легко к
кладываются ручным степлером, когда вывернутые края КОЙ
сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.
 ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

то в ткани не
I Затем дела-
стороне края 30 31 32
и 38) Когда
кение и мини-
кожа
i предпочесть кожа
>сывающегося
искривленной жир —•-
тянет
швать рану с " фасция ассистент
кожи можно
южественных^ мышца
хирургический *
вльше време пинцет
Г1 I Л I I I I Г\ "Г \У /

изаться более брюшина заднее влагалище

участке тела, прямой мышцы
шелк
бы иметь н е - |
обеспечивают
зт избежать у ассистент
о поводу ожи-j
вятия кожных! 35
I, поперечные
и разрез, сле-
шмметричный

больше натя-|
ательно полу-1
зовать верти-р
иется с помо
осле того, как
)чатыми щип
и матрацного
з поверхност
) и 46) Более
озволяет игле
ереносить ин
ши Этот тип подкожный шов
хорошо сбли4 36 38
пациента Н е I
1рые легко на
гые края к о ж !
(убцами

41

матрацный шов

45 46

ft
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Гастростомия обычно применяется как вре-
менная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений
от длительного носо-желудочного отсоса после таких серьез-
ных абдоминальных операций, как ваготомия и субтотальная
резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует
рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или
пожилых больных, имеющих затруднения с легкими, или когда
предполагаются послеоперационные трудности с питанием.
Гастростомия рассматривается при непроходимости пищево-
да, но чаще всего она применяется как паллиативная процедура
при неоперабельных поражениях пищевода или в качестве пред-
варительного шага в лечении непроходимости. Гастростомия
постоянного типа может рассматриваться для целей кормления
при почти полной непроходимости пищевода из-за неопера-
бельной злокачественной опухоли. Тип гастростомии зависит от
того, будет ли отверстие временным или постоянным.
В качестве временной гастростомии часто используется и
с легкостью выполняется процедура Витцеля или Стамма.
Постоянный тип гастростомии, такой, как тип Джейнуэя и его
варианты, лучше подходит пациентам, для которых важно в
течение длительного времени иметь отверстие, ведущее в же-
лудок. При таких обстоятельствах слизистую оболочку же-
лудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить дли-
тельную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция
направленной в слизистую трубки с регулятором в виде кла-
пана со стороны желудка предотвращает регургитацию раз-
дражающего содержимого желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если па-
циент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удов-
летворительного уровня с помощью внутривенного введения
5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку та-
кие пациенты могут быть недостаточно упитанными, часто
бывает целесообразно назначать парентерально белок и ви-
тамины. Переливания цельной крови назначают, если есть
признаки вторичной анемии или существенной потери веса.
Может быть показано внутривенное усиленное питание.
А Н Е С Т Е З И Я . Поскольку некоторые пациенты, требующие
постоянную гастростомию, страдают одновременно и малокро-
вием, и общим истощением, то обычно рекомендуется местная
инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует
особых показаний при анестезии для временной гастростомии,
поскольку это обычно является малой технической операцией,
которая предшествует закрытию раны большой операции.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациент лежит в удобном положении на
спине, ноги ниже головы, чтобы сжатый желудок мог сви-
сать ниже края ребер.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится,
как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высоко, в области середи-
ны левой прямой мышцы, делается небольшой разрез, и мышца
разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее ин-
нервацию, если гастростомия является единственной заплани-
рованной хирургической операцией (рис. 1). Это высокое
положение показано потому, что желудок из-за длительного
голодания, возможно, перенесенного пациентом, может быть
сжатым и высоко расположенным. Обычная временная тру-
бочная гастростомня выводится через проколотую рану на
некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от
края ребер. Место проколотой раны должно точно соответ-
ствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения
можно прикрепить лежащий ниже желудок (рис. 1).
А. Гастростомия Стамма
Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве
временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка зах-
ватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко
стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине
(рис. 2). Делают разрез под правильными углами к продоль-
ной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кро-
воточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В
желудок на расстоянии 10—15 см вводят катетер с грибовид-
ной головкой среднего размера, F16—F18. Можно также
использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку
с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы
контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка
(рис. 3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка
26
ГЛАВА 9
желудка около трубки выворачивается обычным кисетньи
швом шелком 00 (рис. 3). Стенку желудка следует вывернул
около трубки, чтобы обеспечить быстрое закрытие желудоч
ного отверстия, когда будут вынимать катетер (рис. 6 ) .
Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев
разреза для того, чтобы сделать там колотую рану, чтоби
потом пропустить трубку через переднюю брюшную стенк)
(рис. 4). Нужно проверить положение конца катетера, чтобь
убедиться, что в полость желудка он зашел на достаточнук
длину для того, чтобы обеспечить эффективный дренаж же
лудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине око
ло трубки (рис. 5) четырьмя или пятью шелковыми (OOj
швами. Иногда возникает необходимость в дополнительны!
швах. По завершении операции стенка желудка не должи
испытывать лишнее натяжение. Диаграмма на рис. 6 показы
вает выворачивание стенки желудка около трубки и прикреп
ление стенки желудка к расположенной выше брюшине.
В. Гастростомия Джейнуэя
Эта операция является одним из многих типов постоянны
гастростомий, используемых для того, чтобы избежать внутрен
ней трубки и предотвратить регургитацию раздражающего со
держимого желудка. Такая направленная в слизистую труби
прикрепленная к коже, обычно сохраняет свою проходимоси
при минимальной тенденции к закрытию слизистого отверстия
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург осматривает соотношение же
лудка к передней стенке брюшины и затем с помощью зажим
Аллиса намечает прямоугольный лоскут, основание котороп
помещается около большой кривизны, чтобы обеспечить падле
жащее кровоснабжение (рис. 7). Из-за того, что лоскут, когд
его разрежут, сократится, его делают несколько больше, чен
кажется необходимым, для того, чтобы в дальнейшем не нару
шить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен око
ло катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Ал
лиса около малой кривизны, и прямоугольный лоскут получает
ся за счет продления разреза с каждой стороны по направлении
к зажимам Аллиса на большой кривизне. Чтобы предотвратип-
загрязнение от содержимого желудка и регулировать кровоте
чение, можно наложить длинные прямые энтеростомические за
жимы как выше, так и ниже места операции. Лоскут стенга
желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лос
кута помещают катетер (рис. 9). Слизистая мембрана закрыва
ется непрерывным швом из кетгута или узловыми швами и.
шелка 0000. Внешний слой, включающий серозную и подели
зистую оболочки, также закрывается либо непрерывными кетгу
товыми швами или, что предпочтительнее, рядом узловых шел
ковых швов (рис. 10 и 11). Когда этот конический вход i
желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенк]
желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощьн
дополнительных швов из шелка 0000 (рис. 12). Желудочнуи
трубку можно установить с помощью сшивающего аппарата.
З А К Р Ы Т И Е . После того, как карман стенки желудка бу
дет поднят к поверхности кожи, брюшину закрывают окол
катетера. Катетер можно вывести через маленькую проколо
тую рану слева от основного разреза. Слои брюшной степи
закрываются около этого, и слизистая оболочка прикрепляет
ся к коже несколькими швами (рис. 12). Катетеры прикреп 9Ч\
ляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, при
хватившего стежком катетер.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Когда вместо дли
тельного носо-желудочного отсоса используется временна!
гастростомия типа Стамма, то следует придерживаться обыч
ных принципов декомпрессии желудка и замещения жидко
сти. Обычно трубка открепляется, как только возвращаете
нормальная функция кишечника. Временная гастростомия дао
неоценимый метод восстановления жидкости и питания. П(
сравнению с более утомительным и менее эффективным внуг
ривенным способом, это предпочтительный метод, особен»
для пожилых пациентов.
Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимое!?
пищевода, то в течение суток можно безопасно вводить в катете)
такие жидкости, как вода и молоко, пока продолжается внутри
венное усиленное питание. Постепенно добавляются жидкости!
высоким содержанием калорий и витаминов. Через неделю ил
более катетер можно снять и очистить, но тут же поставить к
место из-за того, что синусный тракт при гастростомии тип
Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстро закрываться.
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ

катетер

катетер
желудок

:/брюшная
t стенка

желудок

печень желудок печень желудок

малая кривизна желудок

N..

большая кривизна

Гастростомия Джейнуэя

11

слизистая,
подшитая к коже
сшивание серозной
и мышечного слоев
/

•ш
 ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ - ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
А. Закрытие перфорации (прободения)
П О К А З А Н И Я . Прободение язвы желудка или двенадца-
типерстной кишки требует экстренной операции, однако преж-
де, чем ее выполнять, нужно предусмотреть достаточное время
на то, чтобы пациент мог оправиться от первоначального шока
(в редких случаях он бывает тяжелым и продолжительным), и
на восстановление баланса жидкости.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наркотик
используется против боли только после того, как установлен
диагноз. Может быть необходимым внутривенное введение физ-
раствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости
от общего состояния пациента и от того, сколько времени про-
шло после прободения. Обычно парентерально вводятся анти-
биотики и назначается непрерывное отсасывание желудка.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная ане-
стезия в сочетании с мышечными релаксантами. У тяжелых
пациентов или пациентов с сильной респираторной инфекцией
она заменяется на местную инфильтрационную анестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине, ноги слегка ниже головы, чтобы поле было
ниже края ребер и чтобы отток из желудка был в стороне от
поддиафрагмальной области.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавли-
вается, как обычно.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку большинство про-
бодений случаются в передней поверхности первого отдела двенад-
цатиперстной кишки, то делается небольшой высокий разрез правой
прямой мышцы по ее средней линии или правый парамедианный
разрез. Берут культуру перитонеальной жидкости и отсасыванием
удаляют как можно больше экссудата. Печень держат ретрактора-
ми кверху, обнажая наиболее частые места прободения. Это место
может быть отгорожено сальником, если прободение просущество-
вало несколько часов, поэтому нужно очень осторожно прибли-
жаться к прободению, во избежание лишнего загрязнения.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Самый простой способ закрытия со-
стоит в том, что накладывают три шва из тонкого шелка или
кетгута через подслизистый слой на одной стороне, проводя их
через область язвы и выводя на соответствующем расстоянии с
другой стороны язвы (рис. 1) Начиная с вершины язвы, швы
очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непроч-
ные ткани. Длинные концы оставляют (рис. 2). Закрытие
упрочняют с помощью сальника, разводя в стороны длинные
концы трех ранее завязанных швов и помещая вдоль линии
шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно
завязывают, закрепляя сальник поверх места язвы (рис. 3).
При наличии прободной язвы желудка берут небольшую
биопсию края прободения в связи с возможностью злокаче-
ственности (рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить поверх
линии шва (рис. 6). Ушивание язвы желудка можно сделать
прочнее с помощью слоя узловых шелковых серозальных швов,
поскольку опасность обструкции невелика. При наличии про-
бодения явной карциномы обычно бывает более безопасным
закрыть прободение, чтобы после выздоровления сделать резек-
цию. Если общее состояние пациента хорошее и прободение
продолжалось всего несколько часов, может быть оправдана
резекция желудка. Некоторые хирурги предпочитают у неопас-
ных больных делать ваготомию и пилоропластику или антрэкто-
мию при раннем прободении язвы двенадцатиперстной кишки.
З А К Р Ы Т И Е . Весь экссудат и жидкость удаляются отсасы-
ванием. При большом загрязнении частицами пищи следует
рассмотреть многократное орошение брюшной полости физ-
раствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть
временную гастростомию Стамма (глава 9), поскольку может
случиться длительная непроходимость.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в
сознании, его помещают в положение Шаулера. Постоянное
отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких
дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен
отеком. Когда выполнена временная гастростомия, нужно про-
водить многократные анализы объема и выхода кислоты ноч-
ной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опо-
рожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддержива-
ется внутривенными вливаниями. Продолжается прием
антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают стро-
гий режим язвенной диеты. Простое закрытие прободения не
излечило пациента от его язвы и не устранило его склонности
к образованию другой. Следует помнить, что поддиафрагмаль-
ный или тазовый абсцесс может осложнить послеоперацион-
28
ГЛАВА
ный период. Определяют уровни сывороточного гастрина i
продолжают интенсивное медицинское лечение.
В. Поддиафрагмальный абсцесс
П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми источниками подди
афрагмального абсцесса являются прободение желудочной
язвы, прободение аппендикса или острая инфекция желчного
пузыря. Абсцесс следует подозревать при неудовлетвори
тельном выздоровлении от любого из этих состояний. Интен
сивное лечение антибиотиками может замаскировать общую
реакцию на инфекцию. Снимки рентгеновского облученш
грудной клетки могут показать плевральную эффузию (вы
пот), и диагностирование следует проводить с помощью уль
тразвука или сканирования компьютерным томографом.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Клинические
данные в сочетании с рентгенологическими исследованиями обычя
указывают место расположения абсцесса. Расположение и разме
ры абсцесса часто можно определить с помощью аксиально!
компьютерной томографии, которую можно также использовать
чтобы направлять пункционную биопсию или катетерный дре перс
паж. Поддиафрагмальные абсцессы значительно чаще случагата
с правой стороны. Из-за длительного сепсиса обычно необходи
мы антибиотики, переливание крови и внутривенные жидкости
А Н Е С Т Е З И Я . Для тяжелых пациентов предпочтительнее
местная анестезия с помощью непосредственной инфильтрафивратнш
ции на месте разреза. В зависимости от общего состоянш
пациента можно также использовать спинно-мозговую или
ингаляционную анестезию. ^^
П О Л О Ж Е Н И Е . При переднем абсцессе пациента кладу!
на спину с приподнятым изголовьем стола. При заднем абс ^
цессе пациента кладут на бок с вытянутой вперед руко!
поврежденной стороны.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготав
ливается как обычно.
/. Передний абсцесс
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делается на ширин)
пальца ниже края ребер и продлевается от области середины
прямой мышцы вбок (рис. 7). Свободная брюшная полость ш
открывается.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург вводит указательный палев
вверх между брюшиной и диафрагмой, пока не встретит по-
лость абсцесса. Таким образом устанавливается внебрюшин 7
ный дренаж (рис. 8).
2. Задний абсцесс передни
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности, желательно
дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути
без резекции ребер. Многда может быть желательно подойти к
абсцессу через ложе 12-го ребра (рис. 9, разрез А). Все двенадщ
тое ребро иссекается, как при торакостомии (глава 172). Выпрям
ляющая мышца (erector spinae) отводится к средней линии, t
делается поперечный разрез под прямыми углами к позвонкам
ВОЗ
через периосталыюе ложе иссеченного ребра против поперечного ДУ Ш Н
отростка первого поясничного позвонка (рис. 9, разрез В).
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного паль-
ца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет
брюшину от нижней поверхности диафрагмы, обеспечивая таким
образом дренаж без загрязнения перитонеальных полостей (рис
8
10). Когда получен гной, в полость абсцесса можно войти и
тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дре-
нажные трубки или катетеры с грибовидной головкой. Обычно
берут несколько культур и определяют чувствительность вызвав
шего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, такие
как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предотв
ратить распространение этого организма на других.
Открывается полость, смежная с пункционной иглой, кото (Ш
рая служит проводником в полость абсцесса (рис. 11). чк
З А К Р Ы Т И Е . В полость абсцесса вводятся дренажные труб \
ки в количестве, соответствующем размерам абсцесса. Допол- /а&
нительного закрытия не делается. Щ,
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса Д
ежедневно тщательно орошают нормальным физиологическим
раствором и время от времени измеряют емкость полости. Внеш пере
нее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации поло в н У т Р и б р
сти. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также ^ ФР
10|£ иа
вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит ш пР°Стр
чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя Боль
ному дают диету с высоким содержанием белка и витаминов
Может быть показано многократное переливание крови.
1ЕСС ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ П Е Р Ф О Р А Ц И И - П О Д Д И А Ф Р А Г М А Л Ь Н Ы Й АБСЦЕСС

гастрина и
Язва двенадцатиперстной
кишки
ами подди-
келудочной
и желчного пилорическая вена
1овлетвори-
шй. Интен-
вать общую
облучения
|>узию ( в ы - ;
лощью уль-
рафом.
Клинические
ими обычно •двенадцатиперстная
те и разме- кишка
аксиалыюй -J I,
лользовать,
герный дре- перфорация
;е случаются
онеобходи- Препилорическая язва
жидкости.
А
итительнее
шфильтра- привратник желудок
i состояния
зговую или

:нта кладут
аднем абс-
:ред рукой

j подготав- {
двенадцатиперстная //л

сальник
на ширину
и середины
полость не

>ныи палец Поддиафрагмальный абсцесс

претит п о - !
небрюшин-1 9 :-::'Z ) ; ] 11
','. ч \: ...
передний абсцесс задний абсцесс ...-.-.оЧИ воздушный
жидкость пузырь
'Желательно
шному пути | глевра
) подойти к
* двенадца-
разрез А
!). Выпрям-
й линии, и диафрагма разрез В
позвонкам
В03
«перечного ДУШНыи пуз облитерация ребернр.:|
езВ). диафрагмального
ьного паль-г синуса
и отделяет;
швая таким
встей (рис. плевра печень
ао войти и: 10
новые дре-;
й. Обычно; диафрагма
ггь вызвав-'
вмы, такие I аспирационная
)ы предотв- брюшина
игла
глой, кото-
11).
кные труб- 12-е ребр
са. Допол-

гь абсцесса
югаческим заднее
ста. В,юш- переднее внутрибрюшинное
щии поло- внутрибрюшинное поддиафрагмальное
о а также поддиафрагмальное пространство
зависит от пространство
ноя. Боль-
витаминов,
ови. .:
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Гастроеюностомия показана для некото-
рых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки,
осложненной непроходимостью привратника и низкой кис-
лотностью. Она показана также, когда технические трудно-
сти не позволяют осуществить резекцию или делают ее опас-
ной, если пациент настолько сложен, что следует выполнять
лишь самую безопасную из возможных хирургических опера-
ций, или если была проведена резекция блуждающего нерва.
Иногда есть показание на освобождение от непроходимости
пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опу-
холей желудка, двенадцатиперстной кишки или головки под-
желудочной железы. Следует определить уровни гастрина.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В пре-
доперационную подготовку необходимо вносить изменения
в зависимости от длительности и степени непроходимости
привратника, степени вторичной анемии и снижения белка.
Восстановление объема крови особенно важно для пациен-
тов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо
откорректировать низкие значения хлорида натрия и калия
и вернуть к норме двуокись углерода и азот мочевины
крови. Перед операцией следует откорректировать, насколь-
ко это возможно, вторичную анемию и дефицит белка и
витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и
помогает хорошему опорожнению желудка после операции.
В течение нескольких дней до операции большой атони-
ческий желудок опорожняется с помощью непрерывного
желудочного отсасывания. Желудок опорожняется промы-
ванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспе-
чить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напря-
жение желудка. Промывание повторяется за один-два часа
до операции. Поддерживается постоянный желудочный от-
сос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для
переливания во время операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Обычно бывает удовлетворительной общая
анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во
избежание более глубокой анестезии можно применять мы-
шечные релаксанты. Спинно-мозговая или длительная спин-
но-мозговая анестезия обеспечивает полную мышечную ре-
лаксацию и сокращенный кишечник. Для сложных пациен-
тов иногда рекомендуется местная инфильтрация.
П О Л О Ж Е Н И Е . Оптимальное положение можно полу-
чить после того, как будет открыта брюшная полость и точно
определено место расположения желудка.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная
клетка и брюшная полость готовятся, как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как правило, делается сре-
динный эпигастральный разрез. Разрез продлевается вверх к
мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При
открытой брюшной полости можно использовать ранорас-
ширитель с кремальерой, но поскольку большинство из уча-
ствующих в этой операции структур подвижны, для надлежа-
щего обнажения обычно нет необходимости использовать
сколько-нибудь значительное вытяжение.
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и
двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень
имеющегося патологического изменения. Для гастроеюносто-
мии используют короткую петлю тощей кишки, с проксималь-
ной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на
задней стенке желудка и продлевают от малой к большой
кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в
наиболее зависимой части желудка (рис. 1 А).
Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при
лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и
размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствую-
30
щий дренаж парализованной полости и свести к минимуму
побочные послеоперационные эффекты, показано небольшое
устье, параллельное большой кривизне и расположенное близ-
ко к пилорусу (рис. 1 В). Тощую кишку следует на протяже-
нии нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка
по обеим сторонам устья. Это позволяет круговым неразре-
занным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать
опорожнение желудка. Как правило, требуется особое уси-
лие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах
3—5 см от привратника.
Место расположения устья сначала намечается на пере-
дней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой
сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур
желудка и можно было с большей точностью определить
наиболее зависимую часть большой кривизны (рис. 2). Щип-
цы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой
сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают ниж-
нюю сторону брыжейки ободочной кишки (рис. 3). Ассис-
тент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время,
как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стен-
ку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке обо-
дочной кишки в том месте, через которое будут вытягивать
желудок (рис. 3). Брыжейку ободочной кишки осторожно
разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около
связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать
всех крупных сосудов к этой серии дуг. По краям разрезан-
ной брыжейки ободочной кишки делают от четырех до шес-
ти направляющих швов (швы а, Ь, с, d, e, f), которые будут
использоваться после анастомоза желудка на соответствую-
щем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захваты-
вают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кри-
визны и против точек встречного натяжения от аналогичным
образом расположенных щипцов на передней стенке желуд-
ка (рис. 4). Часть желудка вытягивается через отверстие. Во
многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой
двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю повер-
хность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мо-
билизации желудка может потребоваться острое и тупое
разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно
близко от привратника. Некоторые хирурги предпочитают в
этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к же-
лудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу
на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой
кривизне поворачивают в положение, противоположное пер-
вому ассистенту.
Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей
кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точ-
ки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока,
пока накладывается энтеростомический зажим. Срединный
разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеросто-
1
мический зажим, может потребовать фиксации с помощью
хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ров-
но (рис. 5). Зажим следует ставить около брыжеечной гра-
ницы, ручка зажима должна быть направлена на правую сто-
рону пациента, и проксимальная петля тощей кишки должна
находиться в пальцевом конце зажима (рис. 5).
При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут
кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтерос-
томическим зажимом, ручка которого направлена к голове
пациента так, чтобы в него входила выбранная наклонная часть
задней стенки желудка (рис. 6). Теперь эти два энтеростоми-
ческих зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец
отверстия тощей кишки находился у большой кривизны же-
лудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е.
проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желуд-
ка (рис. 6 ) . Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно
мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на рис. 6,
и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

поперечноободочная/
кишка i //

разрез
брыжейки

средняя Трейцева
толстокишечная связка
артерия

самая нижняя
точка большой
кривизны
энтеростомически
зажим

большая
кривизна
дистальныи проксимальный
ч

средняя
толстокишечная
артерия
 ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
Х.ОД О П Е Р А Ц И И (продолжение). Энтеростомические
зажимы, наложенные на желудок и тощую кишку, держат в
сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых
лент (рис. 7, х и у). Толстую кишку и сальник возвращают
внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть воз-
можность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной
полости, которую следует полностью закрыть марлей. Рас-
ширение краев раны брюшной полости прекращают на время
выполнения анастомоза. Такая мобилизация обычно невоз-
можна, когда необходимо сделать устье в пределах 3—5 см
от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах
анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе
устье окажется слишком сильно сдвинутым влево и будут
возникать рецидивирующие язвы из-за гормональной стиму-
ляции от растянутой полости, вызывающей повышенную сек-
рецию желудка.
Теперь приступают к наложению задних серозальных швов,
начиная с матрацного шва из тонкого шелка в каждом углу
(рис. 7). Хирург с помощью указательного и среднего паль-
цев прижимает видимые части желудка и тощей кишки по
мере выполнения заднего ряда узловых матрацных швов в
серозной оболочке, параллельных энтеростомическому зажи-
му (рис. 8). Попеременно делают стежки в тощую кишку и
желудок, включая в них под слизистую основу, но не входя в
просвет кишки. Каждый шов накладывают близко к преды-
дущему, чтобы обеспечить полное закрытие. Лучше завязы-
вать их после того, как все они наложены.
Делают короткие продольные разрезы в желудке и тощей
кишке, нажимая на кишку и разрезая скальпелем в несколь-
ких миллиметрах от серозального шва, но не в середине ви-
димого содержимого зажимов (рис. 9). Если этот разрез
находится слишком далеко от серозального слоя, то может в
результате возникнуть слишком большая манжета из вывер-
нутой кишки. Делая эти разрезы, хирург должен быть вни-
мательным и разрезать стенку кишечника перпендикулярно
ее поверхности, поскольку всегда существует тенденция раз-
резать кишку наклонно, оставляя из-за этого неровный и
неправильный слой слизистой для следующего ряда швов
(рис. 10). Затем лигируют более крупные сосуды в стенке
желудка пронизывающими швами из шелка 0000. Содержи-
мое кишки промокают небольшим куском марли, смоченной
физиологическим раствором, и разрезание слизистой завер-
шается прямыми ножницами. Разрез в тощей кишке делают
немного короче, чем тот, что сделан в желудке (рис. 11).
Открыв и прочистив желудок и кишку, начинают наклады-
вать непрерывный шов из тонкого кетгута на прямых иглах, в
средней части задних слизистых слоев (рис. 12). Пока хи-
рург шьет в направлении от себя, он использует простой шов
«через край» или замочный шов, который стягивает вместе
слизистые слои (рис. 13). Поскольку этот шов используется
также для контролирования кровоснабжения, его следует дер-
жать под натяжением, достаточным для точного сближения и
предотвращения кровотечения, но чтобы это полностью не
пережимало кровообращения и не мешало заживлению. Это
очень важный этап. Величину натяжения регулирует хирург,
который должен держать шов в левой руке и при этом
действовать правой. Первый ассистент обнажает точку, кото-
рая будет сшиваться, и протягивает насквозь иглу. Узловые
швы накладываются так, чтобы обезопасить все кровоточа-
щие места, которые не контролируются непрерывным швом.
Когда хирург достигает угла раны, он переходит на шов Кон-
нелла, позволяющий выворачивать структуры по мере их сши-
вания (рис. 14). К примеру, на рис. 1 игла только что
вошла на сторону желудка. Она выходит на стороне желудка
в 2 — 3 мм от той точки, где вошла. Затем она переходит на
другую сторону, вводится снаружи через стенку тощей кишки,
как на рис. 16, и опять выходит наружу через стенку тощей
кишки прежде, чем снова пройти через стенку желудка (рис.
17). После закрытия этого угла другой конец (В) непрерыв-
ного шва используется для того, чтобы аналогичным образом
закрыть противоположный угол (рис. 18). Непрерывные швы
32
А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности.
Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю
стенку желудка и тощей кишки (рис. 19). Два конца связы-
вают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем
можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения.
Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить
дополнительные узловые швы в добавление к переднему сли-
зистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать ана-
стомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку
кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие
предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тон-
кого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы
на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд
узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачи-
вание слизистой оболочки. Особые полотенца и инструмен-
ты, использованные для предыдущего этапа операции, убира-
ют; перчатки меняют или тщательно моют руки в перчатках
антисептическим раствором, и выполняют сближение внут-
реннего серозального слоя узловыми швами из тонкого шел-
ка (рис. 20). Эти швы накладывают очень близко друг к
другу. По углам анастомоза для крепости накладывают до-
полнительные узловые швы из тонкого шелка так, чтобы
любое натяжение в этой точке не затрагивало изначальной
полосы швов (рис. 21). Проходимость и размер отверстия
следует определять пальпацией. Для надежного анастомоза
желательно иметь отверстие размером приблизительно с кон-
чик большого пальца или двух средних пальцев. Когда вы-
полняется ваготомия, то показана стома примерно в половину
того размера, что на иллюстрации. Желудок прикрепляют к
брыжейке ободочной кишки швами Ь, с и d, прилегающими к
анастомозу, чтобы закрыть отверстие и тем самым предотв-
ратить потенциальную внутреннюю грыжу. Это предотвра-
щает также любое перекручивание тощей кишки около ана-
стомоза, которое могло бы возникнуть, если стома оттянется
выше брыжейки ободочной кишки. Иногда, при обширном
воспалении около пилоруса, сильном ожирении или экстен-
сивной злокачественности, бывает невозможно мобилизовать
заднюю стенку желудка достаточно для анастомоза, позволя-
ющего осуществлять надлежащий дренаж полости. При та-
ких обстоятельствах переднюю гастростомию или энтеросто-
мию следует рассматривать после ваготомии, чтобы обеспе-
чить надлежащий дренаж отверстия или проксимальный
дренаж неоперабельной злокачественной опухоли желудка.
Чтобы избежать возможности плохого опорожнения после
передней гастроеюностомии, толстый сальник следует разде-
лить, чтобы верхнюю тощую кишку можно было легко про-
вести наверх через поперечную ободочную кишку. Некото-
рые предпочитают очищать большую кривизну около пило-
руса на 5 — 8 см и накладывать гастроеюнальную стому в
этой области. Антеколитную эфферентную петлю тощей киш-
ки следует прикрепить к передней стенке желудка примерно
в 3 см за пределами анастомоза для того, чтобы обеспечить
сокращения неразрезанной круговой мышцы, помогающей опо-
рожнять кишечник (рис. 22).
З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают обычным способом. Ее не
дренируют.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение не-
скольких дней поддерживается постоянное отсасывание же-
лудка, пока не будет очевидно, что желудок опорожняется
удовлетворительно. Пациенту можно разрешить вставать с
постели в первый день после операции. Воду маленькими
глотками дают в течение 24 часов, и после этого постепенно
увеличивается прием воды и пищи. Шесть небольших корм-
лений в день постепенно заменяются допустимой высокока-
лорийной диетой. Следует провести анализы ночной 12-ча-
совой секреции, чтобы оценить полноту ваготомии, когда эта
операция выполнялась в связи с язвой двенадцатиперстной
кишки. Если была сделана гастростомия, трубку можно вы-
нимать через десять дней, если ничто не говорит о задержке в
опорожнении желудка.
 ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

7
большая малая
кривизна кривизна
?•%"• -££фк,6ОЛЬШОЙ СОСУД

дистальныи конец
радние швы слизистая оболочка
тощей кишки проксимальный конец серозы
тощей кишки угловой шов
д
10
лигированныи
сосуд

тощая кишка
зажим

^Г«„., . ^

задний шов в поворачивание угла

швом Коннелла

передний шов
Коннелла

попередная ободочная кишка

передние швы
серозы

швы, укре-
пляющие
средняя j. I связка Трейца
толстокишечная
артерия |
ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСТИКА - ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Эти операции можно использовать при
нарушении иннервации блуждающих нервов из-за ваготомии
ствола, селективной ваготомии или разделения блуждающих
нервов в связи с резекцией пищевода и проксимального от-
дела желудка и восстановлением целостности пищевода и
желудка. Обычно используются два типа пилоропластики:
пилоропластика Хайнеке-Микулича (рис. А) и пилороплас-
тика Финнея (рис. В). Пилоропластики следует избегать
при наличии явной воспалительной реакции или тяжелого
рубцевания и деформации на двенадцатиперстной стороне
желудочного выхода. При таких обстоятельствах следует рас-
сматривать операцию Джабулея или гастроэнтеростомию, рас-
положенную в пределах 3 см от пилоруса на большой кри-
визне. Следует определять уровни гастринов.
Пилоропластика Хайнеке-Микулича (рис. А)
Привратник идентифицируется по пилорической вене в
качестве ориентира. Затем выполняется прием Кохера (глава
17), чтобы мобилизовать двенадцатиперстную кишку для хо-
рошего обнажения и релаксации напряжения на линии попе-
речных швов, которая будет сделана позднее. Накладывают
тяговые швы из шелка 00 и завязывают у верхних и нижних
краев пилорического кольца для анатомической ориентации.
Нужно постараться, чтобы в эти швы вошла пилорическая
вена для того, чтобы частично контролировать последующее
кровотечение. Примерно в 2 — 3 см с каждой стороны пи-
лорического кольца делают продольный разрез через все слои
передней стенки (рис. 1). При наличии явной деформации
рекомендуется разрезать среднюю часть двенадцатиперстной
кишки и затем, с кровоостанавливающим зажимом, направ-
ленным вверх через стянутый пилорический канал в качестве
направителя, сделать разрез в средней части пилоруса через
среднюю часть передней стенки двенадцатиперстной кишки
и через среднюю точку стенки пилоруса в сторону желудка.
Кровотечение можно отчасти контролировать нераздавлива-
ющими зажимами через полость и дистальными к анастомозу
через двенадцатиперстную кишку, если уплотнение и фикса-
ция, связанные с язвой, не слишком заметны. Вытягиванием
угловых швов разводят продольный разрез в стороны, пока он
не примет сначала форму ромба (рис. 1 и 2), а потом не
станет поперечным (рис. 3). Все кровоточащие точки лиги-
руются шелком 0000, который включает всю толщину стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки. Выворачивающие уз-
ловые швы из шелка 0000 пропускают через все слои, чтобы
сблизить слизистую оболочку. Некоторые предпочитают од-
нослойное закрытие (рис. 2), чтобы свести к минимуму по-
вреждение пилорического просвета, возникающее из-за ин-
версии, которая следует за двухслойным закрытием. Обычно
второй ряд швов формы V из шелка 00 размещают с откры-
тым концом V на стороне желудка (рис. 3). После того, как
закрытие завершено, с помощью большого и указательного
пальцев пальпируют вновь образованный просвет путем инва-
гинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с каж-
дой стороны поперечного закрытия. Ставят серебряный за-
жим Кушинга, чтобы пометить каждый конец линии швов, он
должен служить отметкой выхода желудка во время даль-
нейших исследований барием. Можно выполнить временную
гастростомию (рис. 9).
Пилоропластика Финнея в форме U (рис. В)
Привратник идентифицируется по расположенной над ним
пилорической вене. Очень важно освободить все мешающие
спайки и мобилизовать пилорический конец желудка, при-
вратник, первую и вторую доли двенадцатиперстной кишки с
помощью расширенного приема Кохера (глава 17). Вытяж-
ной шов располагают в верхнем крае середины привратника, а
второй шов соединяет точку, примерно на 5 см проксимально
к пилорическому кольцу на большой кривизне желудка, с
точкой, на 5 см дистальной пилорическому кольцу на стенке
34
двенадцатиперстной кишки (рис. В). Стенки желудка и две-
надцатиперстной кишки сшиваются вместе узловым швом из
шелка 00. Эти швы следует располагать как можно ближе к
краям большой кривизны желудка и внутреннему краю две-
надцатиперстной кишки, чтобы обеспечить достаточное про-
странство для последующего закрытия. Затем делают U-
образный шов в желудок из точки, расположенной как раз по
стенке двенадцатиперстной кишки, прилегающей к линии шва.
Кровоточащие точки зажимают и перевязывают шелком 0000.
Для облегчения закрытия слизистой оболочки можно уда-
лить клин пилорического сфинктера с обеих сторон. Зад-
нюю перегородку слизистой оболочки между желудком и
двенадцатиперстной кишкой соединяют узловыми швами из
шелка 000. Эти швы идут от верхней стороны и включают
все слои перегородки (рис. 4 ) . Передний слой слизистой
сближают выворачивающими узловыми швами из шелка 0000.
Как видно на рис. 5, второй слой швов с использованием
матрацного перекрывающего стежка начинается наверху и сво-
дит вместе серозномышечные слои передних стенок желудка
и двенадцатиперстной кишки. Поверх анастомоза можно при-
шить часть сальника. Можно выполнить временную гастро-
стомию (глава 9) или установить постоянный носо-желу-
дочный отсос на несколько дней или пока желудок не будет
опорожняться удовлетворительно.
Гастродуоденостомия Джабулея (рис. С)
Рекомендуется выполнить очень расширенный прием Ко-
хера (глава 17) с тщательной мобилизацией второй и тре-
тьей частей двенадцатиперстной кишки. Когда эта процеду-
ра будет выполнена, целесообразно осмотреть сосуды сред-
ней ободочной кишки, которые иногда свисают через
двенадцатиперстную кишку и во время рассечения появляют-
ся довольно неожиданно. Рекомендуется также попытаться
осуществить ограниченную мобилизацию внутренней поверх-
ности двенадцатиперстной кишки, не вмешиваясь в ее крово-
снабжение. Однако стенку желудка, прилегающую к приврат-
нику и расположенную на 6 — 8 см ниже, можно освободить
от ее кровоснабжения и проверить на мобильность поверх
стенки двенадцатиперстной кишки. Накладывают шов между
стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой, по возмож-
ности, ближе к привратнику, и второй шов между стенкой
желудка и второй частью двенадцатиперстной кишки как
можно ближе к внутренней дуоденальной границе, чтобы
обеспечить сближение 6 — 8 см стенки желудка и двенадца-
типерстной кишки (рис. С ) . Эта операция немного отлича-
ется от той, что описана для пилоропластики. На серозаль-
ной оболочке используются узловые швы шелком 00. Через
стенку желудка следует ставить нераздавливающие зажимы
во избежание большой контаминации и с тем, чтобы одно-
временно частично контролировать тенденцию к кровотече-
нию. Делают разрез в стенке желудка, а также в стенке
поджелудочной железы, прилегающей к линии серозальных
швов. Привратник остается нетронутым (рис. 6 ) . Следует
тщательно лигировать шелком 0000 или аналогичным тон-
ким шовным материалом все активные точки кровотечения
как на стороне желудка, так и на стороне поджелудочной
железы. Слизистую оболочку сближают либо узловыми шва-
ми из шелка 0000, либо непрерывным рядом кетгута. Чтобы
сблизить серозально-мышечную оболочку, в качестве до-
полнительного слоя накладывают узловые матрацные швы
из шелка 00 (рис. 7). Чтобы обозначить место анастомоза,
накладывают серебряные зажимы. Нижний угол между вто-
рой частью двенадцатиперстной кишки и большой кри-
визной желудка может потребовать нескольких дополни-
тельных узловых швов из шелка 00, чтобы обеспечить
полную герметизацию угла. Нужно либо назначить дли-
тельное носо-желудочное отсасывание, либо выполнить
временную гастростомию (глава 9 ) , особенно если была
сделана ваготомия.
ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСТИКА-ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ

вытяжной шов

разделенный
привратник серозальные
швы

A \J /
Хайнеке-МикуличуЧ. ,\. ^

Модификация
Кохера \\

• ^выворачивающий
шов

Финней разделенный
привратник

швы
слизистой

Джабулей угловой шов

незатронутый
незатронутый привратник
привратник

язва

разрез
двенадцати-
перстной~~у рез желудка
кишки
ГЛАВА 14. ВАГОТОМИЯ
Двусторонняя резекция сегментов блуждающих нервов в об-
ласти нижнего пищевода является ключевым компонентом в
лечении неустранимых дуоденальных или гастроеюнальных язв.
Двигательный паралич и возникающий от этого застой в же-
лудке после стволовой ваготомии создают настоятельную необ-
ходимость в сопутствующей резекции желудка или дренажной
процедуре, такой как пилоропластика или антрально размещен-
ная гастроэнтеростомия. Гастроеюнальные язвы, или пептичес-
кие язвы анастомоза, после предыдущей гастроэктомии или гас-
троеюностомии обнаруживают благоприятную реакцию на ваго-
томию. Предпочтительнее использовать ваготомию для контроля
краниальной фазы секреции, когда желательно сохранить как
можно большую емкость желудка из-за дооперационного со-
стояния питания пациента с язвой двенадцатиперстной кишки. У
женщин и у тех людей, вес которых до операции был ниже
идеального, следует серьезно рассмотреть контролирование кис-
лотного фактора посредством ваготомии с последующей пило-
ропластикой, задней гастроэнтеростомией или резекцией поло-
вины желудка. Контролирование кислотного фактора по-
средством ваготомии используется в сочетании с другими
процедурами при лечении хронического рецидивирующего
панкреатита. Следует определять уровни сывороточных гаст-
ринов. Существует два вагусных ствола — передний, или
левый, блуждающий нерв, расположенный вдоль передней стен-
ки пищевода, и задний, или правый, блуждающий нерв, кото-
рый иногда не распознают, поскольку он более слабо отделен
от пищевода. Блуждающий нерв можно разделить в 5—7 см
выше пищеводного соединения (стволовая ваготомия), разде-
лить под брюшной и печеночной ветвями (селективная ваго-
томия) или разделить так, что прервутся только ветви верх-
них двух третей желудка, сохранив при этом нервы Латарже,
иннервирующие полость или нижнюю треть, а также брюш-
ную и печеночную ветви (суперселективная ваготомия).
Стволовая ваготомия
Очень существенное значение имеет хорошее обнажение
нижнего конца пищевода, которое иногда требует удаления
мечевидного отростка, а также мобилизации левой доли пе-
чени. Вагусные нервы следует идентифицировать и разделить
как можно дальше от соединения пищевода с желудком
(рис. 1). Срезы этих стволов следует направить патологу для
микроскопического исследования, подтверждающего, что были
разделены по крайней мере два блуждающих нерва. Каждый
хирург сам решает, накладывать ли на концы каждого нерва
серебряные зажимы или лигатуру. Может быть целесооб-
разным лигировать задний нерв, чтобы контролировать воз-
можное пропотевание, которое может произойти в средосте-
нии. Пищевод следует внимательно осмотреть, в частности
нужно обследовать область позади пищевода при вытянутом
вверх пищеводе, чтобы убедиться, что задний блуждающий
нерв не остался незамеченным. В большинстве случаев кра-
ниальная фаза секреции не будет контролироваться, если ва-
готомия была неполной. Некоторые предпочитают сочетать
ваготомию с резекцией половины желудка, чтобы контроли-
ровать желудочную фазу секреции, а также краниальную фазу.
Существенное значение имеет дренирование полости с помо-
щью пилоропластики, гастроэнтеростомии или гастродуоде-
ностомии (см. главу 13). Следует учесть, что после ваготомии
и антрального дренирования с помощью пилоропластики или
гастроэнтеростомии чаще случается рецидивирующее обра-
зование язв, тогда как после ваготомии и резекции половины
желудка несколько выше летальность.
Селективная ваготомия
Селективная ваготомия рекомендуется как средство со-
кращения числа демпинг-синдромов путем поддержания ва-
гусной иннервации печени и тонкой кишки. Блуждающие
нервы тщательно изолируют от пищевода и разделяют вне
той точки, где от них отходят ветви к печени и чревному
ганглию (рис. 2). Необходимо четко видеть нижний конец
пищевода и проследить передний нерв по направлению вниз
через соединение пищевода и желудка и определить его пе-
ченочную ветвь. Нерв разделяют вне печеночной ветви, как
показано на рис. 2. Аналогичным образом--тщательно иден-
тифицируют задний блуждающий нерв, проходящий вниз через
соединение пищевода и желудка, и его ветвь, идущую к чрев-
ному ганглию. Нерв разделяют вне этой точки, чтобы никоим
36
образом не нарушить иннервацию тонкой кишки блуждаю-
щим нервом.
После этого выполняют какой-либо тип процедуры де-
компрессии или резекции.
Суперселективная ваготомия
Суперселективная ваготомия, известная также как высоко-
селективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия
или париетальная клеточная ваготомия, показана на рис. 3.
Эта операция предназначена для контроля краниальной фазы
секреции при сохранении чревной ветви, печеночной ветви,
переднего и заднего нервов Латарже, идущих к дистальной
полости (рис. 3). В этой операции вагусная денервация огра-
ничена верхними двумя третями желудка в то время, как
иннервация нижней трети остается нетронутой, так же как и
желчного тракта и тонкой кишки. При суперселективной
ваготомии предполагается, что процедура дренирования не
потребуется, поскольку сфинктер привратника сохраняет свою
нормальную функцию. В результате этого количество слу-
чаев неблагоприятных побочных эффектов, связанных с дем-
пинг-синдромом, должно сокращаться.
Отмечалось, что нервы Латарже выпускают ветви в форме
вороньей лапы поверх конечной части полости, в 6 — 7 см.
Все остальные ветви блуждающих нервов с обеих сторон
малой кривизны разделяют до пищевода и вокруг него (рис.
4). Это может быть очень кропотливая и трудная в техни-
ческом отношении операция, особенно когда обнажение ог-
раничено, а пациент тучен. Некоторые предпочитают иденти-
фицировать передние и задние блуждающие нервы у нижне-
го конца пищевода и вытягивать их тщательно наложенными
швами или крючками для нервов в качестве ретракторов, тем
самым добиваясь того, чтобы стволы блуждающих нервов не
повреждались. В то же время этот прием помо-гает опреде-
лить ветви, уходящие к желудку. Разрез обычно начинают
примерно в 6 см от привратника на передней стенке желуд-
ка (рис. 4 А ) . С помощью кровоостанавливающих зажимов,
используемых попарно, тщательно пережимают и разделяют
кровеносные сосуды и ветви блуждающих нервов по мере
прохождения разреза вверх по передней поверхности желу-
дочной стенки вдоль малой кривизны (рис. 4 В).
Нужно быть особенно внимательным, когда разрез подойдет
к области, где левая желудочная артерия достигает малой кри-
визны желудка. Необходимо часто идентифицировать перед-
ний нерв Латарже по мере того, как разрез будет приближать-
ся к стыку пищевода и желудка. Осторожно разделяют брю-
шину поверх нижнего конца желудка, чтобы можно было
идентифицировать ветви блуждающих нервов по мере того, как
разрез проходит около передней части стыка пищевода с же-
лудком. Можно использовать разделение пальцем, чтобы ос-
торожно отодвинуть и передние, и задние блуждающие нервы
от стенки пищевода. После того, как палец обошел вокруг
пищевода, вводят резиновую дренажную трубку или резиновый
катетер вокруг пищевода, чтобы обеспечить вытяжение. Вытя-
жение пищевода кверху позволяет легче идентифицировать вер-
хние ветви заднего нерва Латарже, проходящие по малой кри-
визне, чтобы обеспечить иннервацию задней стенки желудка
(рис. 5). Нижние 5 см пищевода необходимо полностью очи-
стить, чтобы не оставить незамеченными маленькие волокна.
Задние ветви тщательно идентифицируют и разделяют между
парами маленьких закругленных кровоостанавливающих зажи-
мов, аналогично процедуре, применявшейся на передней стенке.
Можно пропустить резиновую дренажную трубку вокруг мо-
билизованного малого сальника, включая нервы Латарже, что-
бы лучше обнажить разделенную малую кривизну. Затем окон-
чательно проверяют, не остались ли незамеченными какие-то
ветви блуждающих нервов, ищут незавершенный гемостаз или
возможную травму нервов Латарже. Некоторые предпочитают
перитонеализировать малую кривизну посредством сближения
передней и задней стенок желудка с помощью ряда узловых
швов. Такое сближение обеспечивает контроль над маленьки-
ми точками кровотечения и страхует против возможного не-
кроза перфорацией вдоль оголенной малой кривизны. По-
скольку иннервация полости сохраняется, то нет необходимости
обеспечивать антральный дренаж с помощью пилоропластики
или гастроэнтеростомии, если проходимость выхода двенадца-
типерстной кишки не нарушена рубцами или явно выражен-
ной воспалительной реакцией.
 ГЛАВА 14. ВАГОТОМИЯ

i
Ствольная Селективная
У
v-

иссеченный)
печеночная сегмент \ разделение ниже
зажимов

чревная
ветвь

печеночная
ветвь

Высоко селективная

задний передний
блуждающий- блуждающий
нерв в

чревная ветвь

печеночная ветвь

передний и задний передний нерв

нервы Латарже Латарже

область
иссечения

нерв, артерия и вена

задний нерв
Латарже левая желудочная
передний артерия
•' не покрытая брюшиной нерв
поверхность Латарже , л е в а я ж е л у д о .
!
чная
ц,. /- ""^-^ I / /*r_ i ^ * ' a ^ передняя желудочная
^ \ М ^ ^ Ж ^ ^ * ^ ^ ^ ^ . х стенка
4 J
" задний нерв > ^ $ Ш ^ ^ ^ ^ ^ ^
Латарже

желудок
передний нерв
Латарже \
 ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД
П О К А З А Н И Я . Долгосрочные результаты ваготомии тес-
но связаны с полнотой ваготомии и эффективностью дрени-
рования или с резекцией полости (см. главу 14). Эту опера-
цию не следует применять у больных с психоневрозом, когда
нет подтвержденного органического повреждения, или у тех
пациентов, которые страдают от какого-либо невроза желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Проводят
скрупулезную оценку адекватности и степени медицинского
лечения. Можно определить 12-часовую секрецию с помо-
щью непрерывного отсасывания, чтобы установить состояние
желудочной секреции пациента. Определяют уровни сыворо-
точного гастрина натощак. Наличие язвы двенадцатиперст-
ной кишки и степень застоя в желудке устанавливают при-
емом бария, флюороскопией и рентгенологическими исследо-
ваниями, а также проведенными натощак аспирациями через
желудочную трубку. Во время операции поддерживают не-
прерывное носо-желудочное отсасывание.
А Н Е С Т Е З И Я . Достаточной является общая анестезия с
добавлением кураре для релаксации. Введение эндотрахеаль-
ной трубки обеспечивает более благоприятные условия опе-
рации для хирурга и упрощает контроль за дыхательными
функциями для анестезиолога.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут плоско на операцион-
ный стол, подножие стола несколько опускают, чтобы содер-
жимое брюшной полости под действием силы тяжести сме-
щалось к тазу.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высокий срединный раз-
рез продлевают вверх через мечевидный отросток и вниз к
области пупка. У некоторых пациентов обнажению весьма
способствует удаление мечевидного отростка. Проводят тща-
тельное изучение брюшной полости, включая осмотр места
расположения язвы. Оценивая риск удаления желудка по
сравнению с более консервативной процедурой дренирования,
следует учитывать место расположения язвы, особенно если
это поблизости от общего протока, степень воспалительной
реакции и общее состояние пациента. Следующее действие
состоит в том, чтобы мобилизовать левую долю печени. Если
хирург стоит справа от пациента, то обычно бывает легче
ухватить левую долю печени правой рукой и с помощью
указательного пальца определить границы тонкой, относи-
тельно лишенной сосудов левой треугольной связки доли
печени. Во многих случаях верхушка левой доли уходит до-
Ж
вольно далеко влево (рис. 2). Оттягивая левую долю печени
вниз и держа указательный палец под треугольной связкой,
чтобы определить ее границы и защитить нижележащие
структуры, разрезают треугольную связку длинными изогну-
тыми ножницами. Ассистент стоит слева от пациента, и обыч-
но ему это легче проделать, чем хирургу (рис. 3). Нет необхо-
димости перевязывать каждую кровоточащую точку, однако
иногда верхушка левой доли требует нескольких перевязыва-
ний, чтобы контролировать небольшое кровотечение со сто-
роны печени. Затем левую долю печени складывают вперед
или назад, чтобы четко обнажить область пищевода (рис. 4).
Поверх печени накладывают влажный теплый марлевый там-
пон и вводят ретрактор в форме S, чтобы сохранять ровный
нажим в течение всей оставшейся операции (рис. 5). Во
многих случаях обнажение бывает достаточным и без моби-
лизации левой доли печени.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Пальпируют область пищевода. Брю-
шину непосредственно над пищеводом захватывают зубча-
тым пинцетом и делают разрез в брюшине под прямыми
углами к продольной оси пищевода (рис. 5). Этот разрез
можно продолжить вбок, чтобы обеспечить мобилизацию
дна желудка. Затем изогнутые ножницы слегка направляют
вперед, чтобы освободить переднюю поверхность пищевода
от окружающей ткани. Это можно сделать тупым разделе-
нием с помощью указательного пальца, покрытого куском
марли (рис. 6 ) . В эту брюшинную манжету можно ввести
вытяжные швы из тонкого шелка, чтобы лучше просматри-
валась эта область. После того, как освободили от окружа-
ющих структур один или более дюймов передней стенки
пищевода, под пищевод, слева, следует ввести указательный
палец. Часто возникает необходимость освободить некото-
рые сращения в этой области с помощью острого разделе-
ния. Обычно указательный палец без особого труда можно
осторожно провести под пищеводом и находящейся в нем
носо-желудочной трубкой и полностью освободить пище-
вод от окружающих структур. Справа от пищевода указа-
тельный палец обычно встречает сопротивление со стороны
самой верхней границы печеночно-желудочной связки (рис.
7). Эту часть структуры следует разделить, поскольку это
позволит больше мобилизовать пищевод и обнажит задний,
или правый, блуждающий нерв. Значительная часть пече-
ночно-желудочной связки в этой области почти полностью
свободна от сосудов и тонка, так что ее можно с легкостью
перфорировать ножницами или указательным пальцем. З а -
тем на самую верхнюю часть связки накладывают пару пер-
пендикулярных зажимов и содержимое этих зажимов раз-
деляют длинными искривленными ножницами (рис. 8). Это
обнажает область позади пищевода и обеспечивает доста-
точное обнажение области отверстия.
 ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД

диафрагма
левая левая
иафрагмальная треугольная
артерия связка
левая доля
правый. печ
блуждающий дополнительное^^
нерв волокно
левый
блуждающий
нерв
левая
желудочная
артерия

левая доля
пече

иния разреза

марля поверх

Л I
левая
хвостовая доля желудочная
печени желу'дочно- артерия
печеночная связка
манжета брюшины
тяговый шов

желудочно-
печеночная
связ
ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Затем содержимое
этих зажимов лигируют швами из шелка 00. Пищевод про-
должают оттягивать вниз, пока не освободят его от окружаю-
щих структур с помощью тупого разделения указательным
пальцем. Блуждающие нервы не всегда бывает легко иденти-
фицировать, но их место расположения быстрее распознается
с помощью пальпации (рис. 9). Когда кончик указательного
пальца проходит через поверхность пищевода, то легко опре-
делить натяжение структуры нерва, напоминающего проволо-
ку. Нельзя забывать, что помимо больших левого и правого
блуждающих нервов можно обнаружить один или более не-
рвов поменьше. Можно увидеть маленькие волокна, пересе-
кающие поверхность пищевода по его продольной оси. Ле-
вый блуждающий нерв находится на передней поверхности
пищевода, чуть влево от средней линии, в то время как пра-
вый блуждающий нерв обычно находится чуть вправо от
средней линии, сзади (рис. 10 и 10 А ) . Затем захватывают
левый блуждающий нерв тупым крючком для нервов, таким,
как диссектор Такаца, и с помощью искривленных ножниц
освобождают его от прилегающих структур (рис. 11). Нерв
можно легко отделить от пищевода с помощью тупого раз-
деления указательным пальцем хирурга. Обычно есть воз-
можность освободить не менее 6 см нерва (рис. 12). Нерв
разделяют длинными искривленными ножницами как можно
выше. Нет необходимости лигировать концы блуждающего
нерва, если нет кровотечения из желудочного конца (рис. 13).
Использование серебряных зажимов в точке разделения
блуждающих нервов сводит к минимуму кровотечение и впос-
ледствии помогает идентифицировать операции на рентгено-
граммах. После иссечения левого блуждающего нерва пище-
вод слегка поворачивают и направляют вытяжение больше
влево. Обычно бывает не трудно высвободить правый, или
задний, блуждающий нерв с помощью указательного пальца
или крючка для нервов (рис. 14). В некоторых случаях
было обнаружено, что нерв отделялся от пищевода в тот
момент, когда пищевод освобождали от окружающих струк-
тур. В таких случаях нерв представляется лежащим у задней
стенки отверстия пищевода. Тенденция смещать правый блуж-
дающий нерв назад во время тупого освобождения пищевода
безусловно связана с тем обстоятельством, что этот большой
нерв может остаться незамеченным в то время, как кропотли-
во разделяются все волокна вокруг пищевода. Именно этот
нерв чаще всего обнаруживают целым во время вторичной
диагностической операции с целью выявления причины кли-
нической неудачи ваготомии. Следует тщательно искать до-
полнительные нервы, поскольку нередко их можно обнару-
жить более одного. Следует удалить не менее 6 см правого
или заднего блуждающего нерва (рис. 15). Хотя эти нервы
можно четко идентифицировать, хирург должен еще раз тща-
тельно все осмотреть вокруг пищевода. С помощью вытяги-
вания пищевода и непосредственной пальпации необходимо
освободить и иссечь любой сжимающий тяж и провести
внимательный осмотр окружности пищевода. Хирург обна-
ружит, что многие из маленьких волокон, которые он рассек,
полагая, что это нервы, окажутся маленькими кровеносными
сосудами, которым потребуется лигирование. Обязательно
нужно провести окончательный осмотр, чтобы убедиться в
том, что большой правый блуждающий нерв не был смещен
назад и не остался из-за этого нерассеченным. Для исправле-
40
ния пищеводного рефлюкса, связанного с недостаточностью
нижнего сфинктера пищевода, может оказаться целесообраз-
ной фундопликация вокруг нижнего отдела пищевода. Моби-
лизованное дно сближают 4 — 5 швами около нижнего конца
пищевода с большой желудочной трубкой, вставленной для
предотвращения излишнего сокращения (см. главу 37).
Вытягивание прекращают и дают пищеводу возможность
вернуться в нормальное положение. Эту область следует тща-
тельно осмотреть на предмет кровотечения. Не прилагают
усилия, чтобы вновь сблизить манжету брюшины поверх пи-
щевода с манжетой брюшины у места стыка пищевода с
желудком. Наконец пищевод вытягивают вверх и влево узким
ретрактором в форме S, чтобы обнажить ножку диафрагмы.
Накладывают 2 — 3 шва шелком № 1, чтобы сблизить ножку
диафрагмы, как при исправлении хиатальной грыжи, если грыжа
открытая (patulous) (рис. 16 и 17). Около пищевода остав-
ляют достаточно места, чтобы проходил один палец. Из брюш-
ной полости удаляют все тампоны и возвращают левую долю
печени в ее нормальное положение. Нет необходимости вновь
сближать треугольную связку левой доли.
Ваготомия должна всегда сопровождаться либо резекцией
желудка, либо дренированием полости посредством задней гаст-
роэнтеростомии или разделением пилоруса посредством пило-
ропластики. Поскольку в связи с ваготомией опорожнение же-
лудка может слишком задержаться, следует рассмотреть эффек-
тивное дренирование желудка с помощью гастростомии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение 4—5
дней поддерживают постоянное отсасывание из желудка, пока
не выяснится, что желудок опорожняется удовлетворительно.
Если есть свидетельство о возрастающей дилатации желудка,
назначают постоянное отсасывание желудка. Прежде, чем
прекратить отсасывание для проверки полноты ваготомии,
следует определить объем и кислотность 12-часовой ночной
секреции (с 7 часов вечера до 7 часов утра). Связанные с
ваготомией проблемы сводятся к минимуму при помощи гас-
тростомии (глава 9 ) . Трубку удаляют через десять дней или
когда будут завершены исследования желудочного сока и
ночной остаток будет низким. Иногда развивается умеренная
диаррея, которая может причинить временное беспокойство.
В целом, уход соответствует уходу после любой большой
операции в верхней части брюшной полости. В начале пос-
леоперационного периода в течение нескольких дней может
произойти неспособность глотать твердую пищу из-за вре-
менного кардиоспазма. Чтобы бороться с растяжением, кото-
рое может произойти со слабым желудком, следует рекомен-
довать шесть небольших приемов пищи соответственно яз-
венной диете. Следует избегать сладкого сока, горячих и
холодных жидкостей, особенно во время завтрака. Курение и
потребление кофе или чая следует свести к минимуму, пока у
пациента не исчезнут симптомы болезни и он не достигнет
идеального веса. Возвращение к неограниченной диете опре-
деляется тем, насколько быстро больной выздоравливает.
Полноту удаления блуждающего нерва можно определить
объемом и кислотной реакцией желудочной секреции на
индуцированную гипогликемию (40 мг сахара крови на
100 мл). Очевидно, что одно не замеченное волокно блуж-
дающего нерва сводит на нет весь положительный эффект от
операции.
ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫИ ПОДХОД (продолжение)

расположение левого блуждающего нерва

10 11

левый блужда-Л
ющий нерв " \ И

левый блужда-
ющий нерв желудочно-пече-
ночная связка
правый стенка крючок для нерва
блуждающий — ^ пищевода
нерв

правый \ .
блуждающий \
нерв крючок для нерва
дистальная часть левого
блуждающего нерва
15

вытягивание правого
блуждающего нерва
ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I
П О К А З А Н И Я . Операция Биллрота 1 для гастродуодено-
стомии является самым физиологическим типом резекции же-
лудка, поскольку он восстанавливает нормальную целостность.
Контроль кислотного фактора с помощью ваготомии и ант-
ректомии позволяет сохранить около 5 0 % желудка, обеспе-
чивая при этом самый низкий из всех операций процент ре-
цидива язвы (рис. 1). Это позволяет осуществлять легкий
анастомоз без натяжения, при условии, что и желудок, и две-
надцатиперстная кишка надлежащим образом мобилизованы.
Кроме того, истощенные больные, особенно женщины, имеют
достаточную емкость желудка для поддержания соответству-
ющего состояния упитанности после операции. Временная
гастростомия обеспечивает удобную декомпрессию желудка
на любое желаемое время, кроме того, что обеспечивает дли-
тельные анализы ночной секреции, необходимые для опреде-
ления полноты ваготомии. Определяются уровни гастринов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Сохране-
ние адекватной емкости желудка, а также восстановление
нормальной целостности должно наилучшим образом обес-
печивать удовлетворительное состояние упитанности у исто-
щенных больных, особенно женщин.
А Н Е С Т Е З И Я . - Обычно используется интратрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол на спину, ноги
слегка ниже головы. Если желудок расположен высоко, то
предпочтительно более вертикальное положение.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится,
как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Обычно делают средин-
ный или левый парамедианный разрез. Если расстояние между
мечевидным отростком и пупком невелико или если мече-
видный отросток длинный и заметно выраженный, его иссе-
кают. Опасное кровотечение в области угла мечевидного
отростка и ребер может потребовать пронизывающих швов из
тонкого шелка и хирургическою воска, который прикладыва-
ется к концу грудины. Следует предусмотреть достаточное
пространство, чтобы продолжить разрез вверх через поверх-
ность печени, так как с резекцией половины желудка и ана-
стомозом типа Биллрот-1 обычно выполняют ваготомию, осо-
бенно при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Операция Биллрота 1 требует расши-
ренной мобилизации изолированного желудочка, а также две-
надцатиперстной кишки. В эту мобилизацию входит расширен-
ный прием Кохера для мобилизации двенадцатиперстной киш-
ки. Кроме того, большой сальник следует отделить от поперечной
толстой кишки, включая область изгибов. Во многих случаях
разделяют селезеночно-почечную связку, а 1акже соединения
между дном желудка и диафрагмой. После разделения блужда-
ющего нерва и верхней части желудочно-печеночной связки
достигается дополнительная мобильность. Желудок мобилизу-
ют таким образом, чтобы его можно было легко разделить в
средней точке. Среднюю точку можно наши, выбрав на боль-
шой кривизне точку, где левая артерия желудка и большого
сальника ближе всего подходит к стенке большой кривизны
(рис. 1). Желудок на малой кривизне делят просто дистально к
третьей выступающей вене на малой кривизне.
При выполнении операции Биллрот-1 существенное значе-
ние имеет расширенная мобилизация двенадцатиперстной киш-
ки. Если есть заметная воспалительная реакция, особенно в
области общего протока, то следует рассмотреть более консер-
вативную операцию, такую как пилорогластика или гастроэн-
теростомия и ваготомия. Если оказывается, что двенадцатипер-
стную кишку, особенно в области язвы, можно хорошо моби-
лизовать, то брюшину разрезают вдоль боковой границы
двенадцатиперстной кишки и выполняют прием Кохера. Ту-
пым разделением с помощью пальца и марли брюшину можно
отодвинуть от поверхности двенадцатиперстной кишки, держа
двенадцатиперстную кишку в левой руке и отклоняя ее меди-
ально (рис. 2). Важно помнить, что средние сосуды толстой
кишки должны проходить через вторую часть двенадцатипер-
стной кишки и могут встретиться много раз и довольно нео-
жиданно. По этой причине печеночный изгиб толстой кишки
следует направить вниз и медиально и как можно раньше
идентифицировать средние сосуды толстой кишки (рис. 2).
По мере обнажения задней стенки двенадцатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы становится видна нижняя
полая вена. Твердые, белые, лишенные сосудов связочные со-
единения между второй и третьей частью двенадцатиперстной
кишки и задней париетальной стенкой разрезаются изогнуты-
42
ми ножницами насквозь вниз и почти включая область связки
Трейца (рис. 2). Эта экстенсивная мобилизация проводится
по направлению вниз, чтобы обеспечить наиболее полную мо-
билизацию двенадцатиперстной кишки. После этого большой
сальник отделяют от толстой кишки, как описано в главе 23. У
тучных пациентов начать мобилизацию обычно гораздо легче,
разделяя соединение между селезеночным изгибом толстой
кишки и стенками (рис. 3). В качестве следующего шага по
освобождению сальника делают разрез вдоль верхней поверх-
ности селезеночного изгиба толстой кишки. Это следует де-
лать в лишенной сосудов плоскости расщепления. В сальни-
ковую сумку входят слева. Затем свободно отделяют большой
сальник по ходу поперечной толстой кишки.
Затем мобилизуют левую долю печени и проводят ваготомию,
как описано в главе 15. В этой точке можно выиграть значи-
тельное расстояние, если разделить брюшину, прикрепляющую
дно желудка к основанию диафрагмы, до верхней стороны селе-
зенки и вокруг нее. Если обнажение покажется затруднитель-
ным, хирургу рекомендуется отвести селезенку книзу правой ру-
кой и, держа в левой руке длинные искривленные ножницы,
разрезать лишенную сосудов селезеночно-почечную связку (глава
112, рис. 8 и 9). Любое кровотечение из селезеночной капсулы
следует контролировать консервативными мерами, чтобы свести
к минимуму необходимость в удалении селезенки.
Пока хирург не занимается каким-то особым типом резек-
ции желудка, а обеспечивает расширенную мобилизацию же-
лудка и двенадцатиперстной кишки. Сальник следует откло-
нить вверх и освободить заднюю стенку желудка от капсулы
поджелудочной железы, если в этой области обнаружатся ка-
кие-то сращения. При наличии желудочной язвы можно стол-
кнуться со сквозным проникновением в капсулу поджелудоч-
ной железы. Эти сращения можно защипнуть между большим
и указательным пальцами хирурга и оставить кратер язвы на
капсуле поджелудочной железы. Если есть подозрение на
злокачественность, нужно сделать биопсию замороженного
среза. Толстую кишку возвращают в брюшную полость. Де-
лают двойное лигирование правых желудочных и желудоч-
но-сальниковых артерий (глава 20 и 21, рис. 12—16) и раз-
деляют двенадцатиперстную кишку, дистальную язве.
Готовясь выполнить угловые швы, следует очистить от жира
и кровеносных сосудов, прилегающих к зажиму Поттса для
сосудов, не менее 1—1,5 см верхних, а также нижних краев
двенадцатиперстной кишки. Это особенно важно на верхней
стороне, чтобы избежать подобного дивертикулу растяжения
от верхней поверхности двенадцатиперстной кишки с крово-
снабжением, не соответствующим безопасному анастомозу.
После того, как культя двенадцатиперстной кишки будет хо-
рошо подготовлена для анастомоза, конец, закрытый зажимом
Поттса, покрывают влажной стерильной марлей, пока выбира-
ют место резекции желудка (рис. 4).
Во многих случаях, особенно у тучных пациентов, рекомен-
дуется мобилизовать желудок далее с помощью разделения
утолщенной нижней части желудочно-селезеночной связки
без разделения левых сосудов желудка и большого сальника.
Если затратить время на то, чтобы тщательно разделить этот
лишний слой жировой ткани, который обычно имеется в
этой области, можно получить значительную мобилизацию
большой кривизны желудка без вытягивания селезенки. После
этой дополнительной мобилизации большой кривизны вы-
бирают точку, где левый сосуд желудка и большого сальника
ближе подходит к желудочной стенке. Это та точка на
большой кривизне, которую выбирают для анастомоза, и саль-
ник разделяют до этой точки, освобождая при этом серозаль-
ную оболочку от жира и сосудов на расстояние, равное шири-
не пальца хирурга (рис. 4 ) . Накладывают вытяжные швы,
чтобы отметить предполагаемое место анастомоза. На малой
кривизне выбирают место, дистальное третьей выдающейся
вене на малой кривизне (рис. 1). Снова налагают два вытяж-
ных шва на расстоянии ширины пальца друг от друга.
Не имеет значения, как именно разделен желудок, хотя
использование шовного зажима имеет некоторое преимуще-
ство. Независимо от давящего зажима, который приходится
накладывать, кривизну желудка следует фиксировать наложе-
нием щипцов Бабкока, чтобы ткани не вращались, когда зак-
рывают зажим. Прежде, чем разделить желудок, накладывают
ряд узловых швов из шелка 0000 на французских иглах
почти через всю желудочную стенку для того, чтобы (1)
контролировать кровотечение из поверхности желудочной
стенки, которая будет в дальнейшем разрезана, (2) прикре-
пить слизистую оболочку к серозально-мышечной оболочке,
и (3) собрать в складку и стянуть конец желудка (рис. 5).
ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД Б И Л Л РОТА I

I \ч печеночный изгиб
ободочной кишки
гастростомическая
трубка V твенадцати-
ваготомия _,, эрстнг
кишка

поджелудочна
железа

осуды средней
двенадцати толстой кишки
перстная
кишка
левая желудочно-
сальниковая артерия

поперчная
ободочная
кишка

_„линия разделения
 ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД БИЛЛРОТА 1)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Вокруг края отвер-
стия слизистой оболочки накладывают дополнительные швы
из тонкого шелка, пока конец желудка не будет присборен
таким образом, чтобы относительно плотно облегать указа-
тельный палец хирурга. Это отверстие должно быть при-
близительно 2,5—3 см шириной (рис. 6 ) . Затем эти швы
обрезают с тем, чтобы осуществить прямой анастомоз конец в
конец с двенадцатиперстной кишкой (рис. 7). Если края
малой и большой кривизны желудка были хорошо подго-
товлены, то относительно несложно ввести угловые швы из
шелка 00. Для успешного закрытия углов их следует начи-
нать на передней стенке желудка, а также на передней стен-
ке двенадцатиперстной кишки, а не с задней стороны. Затем
делают узловые швы из шелка 00, чтобы вместе закрыть
желудок и двенадцатиперстную кишку. Как правило, на сто-
роне желудка требуется делать стежки чуть крупнее, чем на
стороне двенадцатиперстной кишки в зависимости от разни-
цы в размерах этих двух отверстий (рис. 8). Швы нужно
связывать, начиная с малой кривизны и двигаясь вниз к боль-
шой кривизне. Угловые швы сохраняются в то время, как
накладываются дополнительные швы из шелка 0000 или
тонкие рассасывающиеся синтетические швы, чтобы сблизить
слизистую оболочку (рис. 9 А — А ' и В — В ' ) . Некоторые
предпочитают для сближения слизистой оболочки использо-
вать непрерывный синтетический рассасывающийся шов. На
желудок или двенадцатиперстную кишку не накладывают ни-
каких зажимов для контролирования кровотечения, поскольку
швы на стороне желудка, если они правильно наложены,
должны обеспечивать полный гемостаз в том, что касается
желудка. Кровотечение со стороны двенадцатиперстной киш-
ки контролируется наложением узловых швов из шелка 0000.
Передний слой слизистой закрывают рядом узловых швов из
шелка 0000 или непрерывным синтетическим рассасываю-
щимся швом. Затем сближают серозально-мышечную обо-
лочку со стенкой двенадцатиперстной кишки рядом узловых
матрацных швов (рис. 10). Было обнаружено, что если сде-
лать два стежка на стороне желудка и один стежок на
стороне двенадцатиперстной кишки, то можно перевести ман-
жету стенки желудка через двенадцатиперстную кишку, что в
итоге образует «псевдопривратник». Когда этот шов завязы-
вают (рис. 10), то стенка желудка перетягивается через перво-
начальную линию шва слизистой оболочки.
Сосудистые ножки на стороне желудка прикрепляются к
лигированной правой желудочной ножке вдоль верхней по-
верхности двенадцатиперстной кишки так же, как лигирован-
ная ножка правой артерии желудка и большого сальника
(рис. 10 А и В). Затем А и В связывают вместе, чтобы
загерметизировать угол большой кривизны (рис. 11). Анало-
гичное сближение проводят вдоль верхней поверхности для
того, чтобы загерметизировать угол и снять все напряжение с
анастомоза (рис. 11). Серебряные зажимы Кушинга, нало-
женные на место анастомоза, помогут в идентификации этой
области при дальнейшем рентгеновском облучении. В стому
должен относительно свободно входить один палец. На ли-
нии швов не должно быть никакого натяжения.
Верхний квадрант проверяют, не сочится ли там кровь, и
тщательно орошают физиологическим раствором.
Обычно добавляют гастростомию (глава 17, рис. 1) и при-
крепляют стенку желудка к передним ножкам в точке, куда
она с легкостью доходит без лишнего напряжения. Фиксация
44
стенки желудка должна осуществляться в той точке, где нет
натяжения на селезенке или анастомозе. Фактически ткань
между гастростомией и гастродуоденостомией должна быть
свободной и дряблой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение пер-
вых суток больному дают два литра раствора Рингера и
восстанавливают объем крови. Гастростомическая трубка мо-
жет осуществлять дренирование под действием силы тяжес-
ти, или ее присоединяют к отсосу низкого давления. Необ-
ходимо часто орошать трубку небольшими количествами
физраствора во избежание непроходимости, приводящей к
растяжению желудка. Ведется аккуратный учет потерь жид-
кости через гастростомическую трубку. Все время, пока боль-
ному дают внутривенные жидкости, ежедневно определяют
уровни сывороточного электролита, а после этого — через
каждые два-три дня.
Когда работа кишечника восстановится, больному дают про-
зрачные жидкости через рот, а гастростомическую трубку
пережимают. Через четыре часа после каждого из первых
нескольких приемов пищи с трубки снимают зажим и изме-
ряют остаток в желудке. Если ничто не говорит о застое, то
начинают режим прогрессивного питания. Он состоит из пяти-
шести приемов небольших количеств мягкой пищи в день,
умеренно ограниченной по объему, богатой белком и с отно-
сительно низким содержанием углеводородов. Хотя многим
пациентам после желудочной операции не нравятся молоч-
ные продукты, большинство из них перенесет в качестве пер-
вого этапа диеты молоко, яйца, сладкий крем, гренки и молоч-
ные супы. Другая мягкая пища добавляется согласно тому,
как ее переносит каждый отдельный пациент. К десятому
дню может развиться чувство наполненности, вызванное не-
большим застоем и тенденцией к перееданию. Показано са-
моограничение приема диетической пищи в течение несколь-
ких дней.
Проводят несколько исследований 12-часовой ночной
секреции, чтобы определить объем, а также миллиэквива-
ленты имеющейся свободной соляной кислоты. Так полу-
чают данные, подтверждающие полную ваготомию или го-
ворящие об ее отсутствии. Гастростомическую трубку обыч-
но снимают через 8 — 1 0 дней, если нет данных о
непроходимости привратника. Гастростомическая трубка
обеспечивает пациенту большее удобство в послеопераци-
онный период, дает хорошее дренирование желудка в те-
чение всего необходимого срока и помогает с большей
точностью проводить лечение пациента.
Ежедневно записывают вес пациента. Прогрессивный ре-
жим составляет основу для разгрузочной диеты. Пациенту
рекомендуют часто есть, избегать углеводов и понемногу
добавлять в рацион «новую» пищу, включая специи и про-
чие продукты, потребление которых до операции ограничи-
валось. Со временем диета пациента будет иметь только те
ограничения, которые диктуются его собственной неперено-
симостью.
Прежде, чем операцию можно будет считать полностью
успешной, очень важно в течение долгого периода регулярно
проводить с пациентами беседы, чтобы отвечать на их вопросы
по многим проблемам, с которыми они сталкиваются. Целью
является возвращение к неограниченной диете и поддержание
идеального веса без жалоб на желудок и кишечник.
 ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I (продолжение)
6
маленькая стома

зажим Поттса

10 11
V-

сосудистые
ножки
 ГЛАВА 19. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
П О К А З А Н И Я . Субтотальная резекция желудка показана
при наличии злокачественной опухоли; при наличии язвы
желудка, не поддающейся излечению, несмотря на три недели
интенсивной медицинской терапии; при антацидности, тяже-
лой анемии, подозрительных клетках в промываниях желудка
или сомнительных результатах анализов с барием по поводу
наличия или отсутствия злокачественной опухоли или опти-
коволоконного гастроскопического наблюдения с непосред-
ственной биопсией. Такую резекцию чаще всего применяют,
чтобы контролировать кислотный фактор в случаях трудно-
излечимой язвы двенадцатиперстной кишки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. После того,
как операция будет со всей определенностью запланирована,
пациенту без непроходимости привратника рекомендуют заме-
нить строгий режим диетой с высоким содержанием белков,
углеводов и витаминов, чтобы подготовиться к послеопераци-
онному периоду ограниченного приема калорий. С помощью
внутривенного введения раствора лактата Рингера необходи-
мо установить баланс жидкости и электролитов. Корректи-
руют дефицит калия. Анемию и гипопротеинемию следует
скорректировать как можно ранее с помощью переливания
цельной крови и плазмы или с помощью усиленного пита-
ния. Учащение легочных осложнений, связанных с операция-
ми в верхней брюшной полости, создает настоятельную необ-
ходимость в том, чтобы избирательные желудочные опера-
ции проводились только в отсутствие респираторной инфекции,
а у пациентов с хроническими легочными заболеваниями не-
обходимо начать активную легочную физиотерапию, по воз-
можности применяя бронхорасширяющие и отхаркивающие
средства и дыхательную гимнастику с положительным давле-
нием. Если имеется непроходимость привратника в любой
степени, то с помощью соответствующей терапии замещения
необходимо вернуть к норме баланс электролитов, куда вхо-
дят калий и хлорид натрия; уровни азота мочевины крови;
рН крови; и рСО-42-0, или способность соединять двуокись
углерода. Могут быть показаны многократные промывания
желудка, включая непрерывное отсасывание желудка в тече-
ние нескольких дней, пока не будет достигнут удовлетвори-
тельный баланс. Перед операцией назначают постоянное от-
сасывание желудка посредством трубки Левина и сохраняют
ее во время и после операции, пока после резекции не будет
сделана гастростомия. Во время операции необходимо иметь в
наличии цельную кровь в количестве 1000—2000 мл.
А Н Е С Т Е З И Я . Следует применять общую анестезию с эн-
дотрахеальной интубацией. Используя мышечные релаксан-
ты, можно получить отличную мышечную релаксацию без
глубокой общей анестезии. Отличную релаксацию обеспечи-
вает спинно-мозговая анестезия, постоянная или введенная
методом одной инъекции.
П О Л О Ж Е Н И Е . Как правило, пациента кладут на спину
на плоский стол, ноги ниже головы. Если желудок распо-
ложен высоко, то предпочтительно более вертикальное по-
ложение.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу подготав-
ливают, как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Можно использовать раз-
рез по средней линии, который идет от мечевидного отростка
к пупку. Дополнительное обнажение можно получить иссе-
чением мечевидного отростка. Активное артериальное кро-
вотечение с обеих сторон мечевидного отростка лигируют
пронизывающим швом из шелка 00. Дальнейшее обнажение
можно получить, разделив грудину грудинным ножом. Ле-
вый парамедианный разрез предпочтительнее правого, поскольку
самой трудной частью операции может оказаться гастроею-
нальный анастомоз после высокой резекции. Любой из этих
разрезов даст достаточное обнажение без большой ретракции,
но видимость будет лучше, если против печени вниз по на-
правлению к желудочно-печеночной связке поставить рано-
расширитель с кремальерой или довольно глубокий ретрак-
тор с широким захватом.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург должен сосредоточить свое
внимание на артериальном кровоснабжении (рис. 1). Хотя
желудок будет сохранять жизнеспособность, несмотря на ак-
тивное вмешательство в его кровоснабжение, у двенадцати-
перстной кишки нет такого обильного анастомотического
кровоснабжения, и с ней нужно действовать весьма осторож-
но во избежание послеоперационного некроза в культе две-
надцатиперстной кишки. Кровоснабжение малой кривизны
желудка можно полностью нарушить, и оставшееся дно бу-
дет снабжаться малыми сосудами в желудочно-селезеночнои
связке в области дна желудка. Кроме того, желательно мо-
билизовать желудок в грудную клетку, его жизнеспособность
можно сохранить, если оставить нетронутой только правую
желудочную артерию. Однако в таких случаях следует раз-
делить связку желудка и толстой кишки на некотором рас-
стоянии от большой кривизны, чтобы не нарушать правых и
левых сосудов желудка и большого сальника.
Кровоснабжение можно также использовать в качестве
ориентиров для определения масштабов резекции желудка.
Когда линия разделения проходит от области третьей боль-
шой вены на малой кривизне вниз от пищевода до той точки
на большой кривизне, где левые сосуды желудка и большого
сальника ближе всего подходят к стенке желудка, то при
этом удаляется 5 0 % желудка. Когда линия резекции захва-
тывает большую часть малой кривизны с внежелудочным
лигированием левых желудочных сосудов и левых сосудов
желудка и большого сальника, то можно считать, что такая
резекция составляет 7 5 % .
Хирург должен ознакомиться с основными лимфатичес-
кими путями желудка, определяя наличие или отсутствие
метастазов, если подозревается злокачественная опухоль. При
таких обстоятельствах рекомендуется делать разделение как
можно дальше от той и другой кривизны, чтобы сохранить
все причастные к патологическому процессу лимфатические
узлы с пробами. У метастазов наблюдается тенденция пора-
жать отдаленные узлы малой кривизны или лимфатические
узлы ниже привратника, а также узлы большого сальника.
При злокачественном заболевании шансы на долгую жизнь
значительно увеличиваются, если при планировании масшта-
бов необходимого удаления учитывается лимфатический дре-
наж (рис. 1). При наличии злокачественной опухоли жела-
тельно удалить большой сальник, малую кривизну до пище-
вода, около 2,5 см двенадцатиперстной кишки (включая
подпилорические лимфатические узлы) и большую кривизну
до селезенки, иногда включая и ее.
Если операцию делают из-за наличия опухоли, то немед-
ленно после обнажения необходимо отметить поражения уз-
лов, а также возможные метастазы в печени и тазу. Необхо-
димо определить также, имело ли место непосредственное
распространение опухоли и ее фиксация к соседним струк-
турам, например поджелудочной железе, печени или селезен-
ке. В том, что касается размеров и фиксации опухоли, до-
полнительную информацию можно получить, исследуя по-
лость малого сальника через отверстие, проделанное в
относительно лишенной сосудов желудочно-печеночной связ-
ке (рис. 2). Нужно искать доказательства фиксации задней
желудочной стенки с поджелудочной железой или пора-
женности тканей вокруг средних сосудов толстой кишки.
Однако при отсутствии видимых или поддающихся пальпа-
ции метастазов можно иссечь желудок в целом вместе с
селезенкой и частями левой доли печени или хвостом и
телом поджелудочной железы, если они поражены непос-
редственным распространением опухоли.
Если экспертиза показала, что может быть применена по-
чти полная резекция желудка, то предварительная мобилиза-
ция двенадцатиперстной кишки методом Кохера может уп-
ростить некоторые из последующих действий, необходимых
для этой операции (рис. 3, 4 и 5). Двенадцатиперстную
кишку захватывают щипцами Бабкока в области пилоруса и
тянут книзу (рис. 3). Обнажают общий проток, чтобы его
можно было время от времени легко идентифицировать, пока
разделяют двенадцатиперстную кишку и выворачивают куль-
тю (рис. 6). После мобилизации двенадцатиперстной кишки
и области привратника посредством освобождения всех свя-
зок, лишенных сосудов, указательный палец правой руки про-
девают через лишенную сосудов часть желудочно-печеноч-
ной связки выше пилоруса, чтобы упростить введение дре-
нажной трубки Пенроза или марлевой ленты, которую
пропускают через лишенное сосудов пространство вдоль боль-
шой кривизны и используют для вытяжения (рис. 7).
ГЛАВА 19. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ

левая желудочная
артерия левая диафрагмальная артерия
чревный ствол
печеночная артерия '" чч ' • " короткие желудо-
чные артерии желудочно-пече-
правая желудо- ночная связка
чная артерия \ ^селезенка
артерия желудка
\ \ двенадцати
и двенадцати-
перстной кишки ; (перстная кишк;
пилориче- привратник
ская вена
подпило-
рические
лимфатич
ские узлы ;елезеночная
артерия
артерия подже
лудочной железы левая желудочно-
'сальниковая артерия
и двенадцати-
перстной кишки поперечная
правая желудочно- i ободочная
сальниковая артерия артерия средней кишка
толстой кишки

связка печен'и и
двенадцатиперстной отверстие
кишки/ Уинслоу

разрез

боковое
перитонеальное венадцати-
отклонение тная кишка
привратник
двенадцати-
перстная кишка

общий проток

поджелудоч правая желудочно

железа \ сальниковая артерия
двенадцати-
перстная кишка
ГЛАВА 20. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Связку желудка и
толстой кишки разделяют около сосудов большого сальника
вдоль большой кривизны, если нет доказательства злокаче-
ственной опухоли. Желудок оттягивают вверх, и хирург вво-
дит свою левую руку за желудок во избежание повреждения
средних сосудов толстой кишки в то время, когда разделяют
связку желудка и толстой кишки, поскольку эти сосуды могут
располагаться очень близко (рис. 9). Кроме того, разведя
пальцы в стороны под связкой желудка и толстой кишки,
легче идентифицировать отдельные сосуды с тем, чтобы мож-
но было их точнее зажать и разделить между парами не-
больших закругленных зажимов (рис. 8). Рассечение вы-
полняют вокруг области желудочно-селезеночной связки, и
можно также удалить часть этой структуры в зависимости
от масштабов предстоящей резекции желудка. Обычно тре-
буется пожертвовать левой артерией желудка и большого
сальника и одной или двумя короткими желудочными арте-
риями в желудочно-селезеночной связке. Питание оставше-
гося дна желудка зависит от оставшихся коротких желудоч-
ных артерий (рис. 10), когда левую желудочную артерию
перевязывают у ее основания. Когда запланирована резекция
половины желудка, большую кривизну разделяют в том месте,
где левая артерия желудка и большого сальника ближе все-
го подходит к стенке желудка. На малой кривизне в каче-
стве ориентировочной точки разделения при резекции поло-
вины желудка используется большая вена на передней стен-
ке желудка.
У тучных пациентов желудочно-селезеночная связка мо-
жет быть сильно утолщенной, и идентификация сосудов для
лигирования более трудной, чем в других местах. Однако,
если удален большой сальник (глава 23), то меньшему коли-
честву сосудов требуется лигирование, а не многократное за-
жимание и перевязывание кровяных сосудов в связке желуд-
ка и толстой кишки около большой кривизны. Разделение
обычных мест соединения сальника с передней брюшной стен-
кой около селезеночного изгиба кишки дополнительно мо-
билизует большую кривизну желудка. Лишнее натяжение
желудка или большого сальника может привести к опасному
кровотечению со стороны селезенки, особенно если порваны
небольшие полоски ткани, идущие к переднему краю, а также
часть селезеночной капсулы. При таких обстоятельствах мо-
жет быть безопаснее удалить селезенку, чем зависеть от кро-
воостанавливающего тампона при контролировании опасного
и стойкого кровотечения. Однако для того, чтобы сохранить
селезенку, особенно у молодых пациентов, необходимо при-
нять все меры для восстановления порванной капсулы с по-
мощью коагулянта или с помощью швов, куда может входить
перевязанный сальник. Большую кривизну можно дополни-
тельно мобилизовать в поле операции, если разделить относи-
тельно лишенную сосудов связку селезенки и толстой кишки
(рис 10). Селезенку действительно можно весьма экстенсив-
но мобилизовать посредством разделения селезеночно-почеч-
ной связки в боковом направлении, чтобы она наряду с дном
желудка могла находиться в поле операции. Эта процедура
48
обеспечивает более легкое обнажение для гастроеюнального
анастомоза после очень высокой резекции желудка. Все кро-
воточащие точки в селезеночном ложе необходимо тщатель-
но лигировать.
В этот момент желательно подготовить большую кривиз-
ну для последующего анастомоза. Серозальную оболочку сле-
дует отделить от жира приблизительно на ширину указатель-
ного пальца. На большую кривизну в этой области наклады-
вают пронизывающий шелковый шов, который должен
служить в качестве направляющего шва в тот момент, когда
будут окончательно накладывать зажимы для разделения
желудка (глава 22, рис. 30). Кроме того, такой пронизываю-
щий шелковый шов должен предотвратить повреждение при-
легающих сосудов от дальнейшей манипуляции с желудком
во время его приготовления к анастомозу (рис. 11).
Во время разделения связки желудка и толстой кишки до
области пилоруса желудок продолжают вытягивать вверх.
Если в этой области может существовать злокачественная
опухоль, то нужно позаботиться о том, чтобы оставаться на
расстоянии 3—5 см от пилоруса для того, чтобы включить
подпилорические узлы с пробами. В то же время следует
избегать больших захватов кровоостанавливающими зажима-
ми поблизости от нижней части двенадцатиперстной кишки,
так как можно повредить панкреатикодуоденальную арте-
рию. Нужно помнить, что поскольку у двенадцатиперстной
кишки нет обильного анастомотического кровоснабжения, а
кровь поступает из концевых артерий, то необходимо тща-
тельно беречь ее кровоснабжение. Правые сосуды желудка
и большого сальника нужно тщательно изолировать от ок-
ружающего жира и надежно лигировать (рис. 12).
После того, как кровоснабжение большой кривизны же-
лудка разделено и перевязано, можно разделить сосуды и
связки передней доли первой части двенадцатиперстной киш-
ки. Освобождение пилоруса и верхней части двенадцатипер-
стной кишки может оказаться одним из наиболее трудных
этапов операции, особенно при наличии большой проникаю-
щей язвы. Заранее нельзя сказать, с какой границы двенад-
цатиперстной кишки следует начинать — с верхней или ниж-
ней. При наличии желудочной злокачественной опухоли, до-
ходящей до пилоруса, очень важно удалить не менее 3 см
двенадцатиперстной кишки, так как возможна инфильтрация
карциномы на некоторое расстояние внутри стенки самой
двенадцатиперстной кишки. Разделяют самую среднюю часть
гепатодуоденальной связки, куда входит правая желудочная
артерия В этой области лучше делать небольшие захваты
маленькими искривленными кровоостанавливающими зажи-
мами, снова и снова накладывая зажимы, а не стараться
делать массовое лигирование (рис. 13). Прежде, чем накла-
дывать эти зажимы, нужно точно идентифицировать распо-
ложение общего протока и прилегающих сосудов в гепато-
дуоденальной связке. Мобилизации двенадцатиперстной киш-
ки способствует разделение и лигирование содержимого этих
зажимов. Четко определяют сосудистые ножки с дуоденаль-
ной стороны анастомоза.
 ГЛАВА 20. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

ка в полости малого желудок

сальника
брыжейка
ободочной кишки
средняя артерия
ОПАСНОСТЬ толстой кишки
связка желудка
толстой кишки
(малый сальник) поперечная
ободочная кишка
большой
сальник
короткие желудочные
артерии
л е в а я
желудочно-
сальниковая артерия 10
селезенка

линия резекции

связка желудка
и толстой кишки
поперечная
ободочная кишка

11

связка селезенки
желудок и толстой кишки
печеночная
правая артерия
желудочная
13

12 селезеночный изгиб
ободочной кишки
двенедцатиперстна'
кишка
пилорическая
вена

артери
поджелудочной-^
7 железы
и двенадцати-
-гнзрстной кишки
лигированная правая
' артерия желудка и
большого сальника

правая желудочно- поджелудочная

сальниковая артерия средняя артерия железа С р е д н я я артерия
толстой кишки толстой кишки
поджелудочная
железа
ГЛАВА 2 1 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). На верхние и ниж-
ние границы двенадцатиперстной кишки, поблизости от ее
оставшихся сосудов, накладывают пронизывающие шелковые
вытяжные швы. Эти вытяжные швы помогают при наложе-
нии на двенадцатиперстную кишку узкого давящего раздав-
ливающего зажима для сосудов, а также при последующем
закрытии культи двенадцатиперстной кишки (рис. 14). Пос-
ле того, как кровоснабжающие сосуды около привратника
будут разделены и перевязаны, желудок держат поднятым
кверху, чтобы освободить все соединения между первой до-
лей двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой
(рис. 14). В этот момент можно вернуть поперечную обо-
дочную кишку в брюшную полость и вытянуть из операцион-
ного поля. Затем это поле отгораживают несколькими теп-
лыми влажными тампонами.
Тонкий нераздавливающий зажим сосудистого типа Поттс
накладывают на двенадцатиперстную кишку на подготовлен-
ном уровне (рис. 15). На сторону желудка накладывают за-
жим Кохера. На обеих границах двенадцатиперстной кишки,
между недавящим зажимом и вытяжными швами, должно
быть не менее 1 см промытой серозальной поверхности. Эта
часть подготовленной стенки двенадцатиперстной кишки нуж-
на для того, чтобы обеспечить надежное закрытие культи
двенадцатиперстной кишки. Если прилегающая лигатура не
оставляет 1 см очищенной серозальной оболочки между ней
и краем зажима, то на соответствующие сосудистые соедине-
ния следует наложить маленькие искривленные зажимы, а
такие соединения следует разделить и лигировать. Двенадца-
типерстную кишку разделяют ножом. Зажим, поставленный
со стороны желудка, покрывают куском марли, и оттягивают
желудок в сторону. Затем культю двенадцатиперстной киш-
ки оттягивают латералыю, чтобы определить, достаточно ли
серозальной оболочки задней стенки было очищено, чтобы
можно было надежно закрыть культю двенадцатиперстной
кишки. Следует освободить от поджелудочной железы не
менее 1 см дистальной зажиму двенадцатиперстной кишки
для того, чтобы последующие швы в серозальной оболочке
можно было накладывать при полной видимости. Зажимать
по отдельности и затем лигировать каждое маленькое сосу-
дистое соединение необходимо так, чтобы не повредить гаст-
родуоденальную артерию (рис. 16). Из-за потенциальной
50
опасности панкреатита следует решительно избегать наложе-
ния в этой области глубоких швов с целью контроля крово-
течения.
Существует много способов закрытия культи двенадцати-
перстной кишки. Однако не следует забывать, что необходи-
мо очень прочное закрытие, поскольку в желудочной хирур-
гии нередки фатальные осложнения, когда культя двенадца-
типерстной кишки лопается из-за того, что не была очищена
достаточная часть двенадцатиперстной кишки, особенно вдоль
верхней границы. Во многих случаях для того, чтобы обеспе-
чить закрытие культи в этой области, необходимо исправить
тенденцию к связанной с язвой деформации в виде «клевер-
ного листка», когда образуется подобное дивертикулу выпя-
чивание за верхним краем. Если не освободить и не иссечь
эту деформацию, то будет очень трудно вывернуть слой сли-
зистой. Верхний край, а также нижний край двенадцатипер-
стной кишки, прилегающей к зажиму, можно захватить щип-
цами Бабкока прежде, чем снять недавящий зажим (рис. 17).
Когда нераздавливающий зажим будет снят, кровоточащий
край культи двенадцатиперстной кишки захватывают двумя-
тремя щипцами Бабкока или Аллиса (рис. 18). Затем две-
надцатиперстную кишку закрывают узловыми швами из шел-
ка 0000 или непрерывным швом из тонкого кетгута (рис. 18
и 19). Затем следует вывернуть линию швов на слизистой
оболочке путем наложения ряда узловых матрацных швов из
шелка 00, которые должны тянуть переднюю стенку вниз к
поджелудочной железе (рис. 20). Необходимо иметь очи-
щенную серозальную поверхность на верхнем и нижнем кра-
ях, когда этот слой узловых серозальных швов будет в итоге
вывернут.
В качестве окончательной меры безопасности для укреп-
ления закрытия можно наложить узловые швы в передней
стенке двенадцатиперстной кишки и, поверхностно, в капсуле
поджелудочной железы (рис. 21 и 22). Пока закрывают
культю двенадцатиперстной кишки, нужно время от времени
осматривать общий проток и определять его состояние, что-
бы не произошло его случайного перегиба, травмы или об-
струкции в результате выворачивания культи двенадцати-
перстной кишки. Нужно сжать желчный пузырь, если он
есть, чтобы убедиться, что проходимость общего протока не
нарушена.
 ГЛАВА 2 1 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

15
привратник

вытяжной
шов

задняя стенка поджелудочная средняя артерия

двенадцатиперстной железа толстой кишки вытяжной
кишки шов

16 17

сосуды
входящие в
поджелудочную
железу

18 задняя стенка
двенедцатиперстнои
кишки
22

желудочно
печеночная

20

культя
^Двенадцатиперстной/ \ оХ
'i! кишки \ / ^ \

поджелудочная
железа
ГЛАВА 22. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Одним из важных эта-
пов резекции желудка является подготовка малой кривизны.
Зачастую желудочно-печеночная связка бывает довольно
тонкой и лишенной сосудов на некотором расстоянии от
малой кривизны. Ее разделяют между парами маленьких изог-
нутых пинцетов (рис. 23). При наличии злокачественной
опухоли желудочно-печеночную связку следует разделить как
можно ближе к печени и довести разделение почти до пи-
щевода, чтобы удалить все пораженные узлы вдоль малой
кривизны. Перед разделением необходимо зажать верхнюю
часть желудочно-печеночной связки, поскольку она содержит
крупную артерию, которой требуется лигирование. Разделе-
ние желудочно-печеночной связки не включает в себя разде-
ления левой желудочной артерии, которая идет вверх от чрев-
ного ствола непосредственно к желудку (рис. 24 и 25).
Будет ли лигирована желудочная артерия или нет — зависит
от того, насколько расширенная резекция показана. Под ра-
дикальной резекцией желудка обычно понимают такую ре-
зекцию, когда левую желудочную артерию лигируют, а желу-
док разделяют на этом уровне или выше. Попытки осуще-
ствить массовое лигирование жира и кровяных сосудов вдоль
малой кривизны опасны, особенно у тучных, и не гарантируют
того, что малая кривизна будет правильно подготовлена для
закрытия или анастомоза. Левые желудочные сосуды разде-
ляются, достигая желудка, и от них попарно отходят ветви на
обе стороны кривизны, чтобы войти в стенку желудка (рис.
24). Нужно постараться провести прямоугольный зажим под
отдельным сосудом прежде, чем разделить и лигировать его
(рис. 25). Следует лигировать главные сосуды на обеих сто-
ронах кривизны, а также отдельные венозные ветви, спускаю-
щиеся по стенке желудка (рис. 26 и 27). У худых пациен-
тов можно без труда провести массовое лигирование, пропус-
кая маленький изогнутый зажим спереди назад. Нужно при
этом быть осторожным, чтобы не задеть кровеносных сосу-
дов, спускающихся по передней и задней поверхностям же-
лудка. После этого накладывают пронизывающий шов А
(рис. 27), чтобы сблизить серозальную оболочку передней
стенки желудка с серозальной оболочкой задней стенки
желудка, чтобы, когда этот шов свяжут, получилась прочная
перитонеализированная поверхность, необходимая для после-
дующего наложения в этой области важных швов. Малую
кривизну нужно на несколько сантиметров освободить от
прилегающего жира, а более крупные сосуды нужно зажать
и завязать на стенке желудка. Для надежного анастомоза
важна гладкая серозальная поверхность (рис. 27).
Когда показана очень высокая резекция, особенно при
наличии злокачественной опухоли, рекомендуется разделить
левую желудочную артерию как можно дальше от малой
кривизны (рис. 28). Нужно позаботиться об изоляции окру-
жающей ткани от дужки, куда входят левые желудочные
сосуды. Поскольку это большие сосуды, их дважды зажима-
ют на проксимальной стороне и накладывают пронизываю-
щие швы. Часто бывает гораздо проще лигировать левую
желудочную артерию у точки ее начала, чем пытаться лиги-
ровать отдельные ее ветви по мере того, как они расходятся
вдоль малой кривизны. Когда левая желудочная артерия бу-
дет перевязана, важно подготовить малую кривизну для анас-
томоза относительно близко к стыку желудка и пищевода
(рис. 29). Можно мобилизовать малый желудочек в опера-
ционное поле с помощью разделения блуждающих нервов и
рассечения перитонеальных соединений, идущих к дну же-
лудка, а также к селезеночно-почечной связке. Достаточное
кровоснабжение в оставшуюся часть желудка будет осуще-
ствляться через короткие желудочные сосуды. Такая моби-
лизация облегчает анастомоз, когда трудно получить обнаже-
ние иным образом.
Независимо от применяемого метода, важно правильно
очистить примерно на ширину указательного пальца серо-
зальную оболочку, смежную с вытяжными швами А и В на
той и другой кривизне (рис. 30). Обычно требуется нало-
жить один или более дополнительных швов, чтобы хорошо
сблизить серозальные поверхности вдоль малой кривизны.
Теперь желудок готов к применению сшивающего аппарата
перед тем, как разделять желудок. Важно укрепить малую и
большую кривизну желудка посредством пинцетов Аллиса или
Бабкока, чтобы стенка желудка не перекашивалась, когда бу-
дут наложены раздавливающие или сшивающие зажимы через
область заранее подготовленных обеих кривизн (рис. 30).
 ГЛАВА 22. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)

23 24

пищевод ищевод
желудочно-
культя печеночная
двенадцати вязка
перстной киц/Ki

левая
желудочна;
артерия
левая

\ чшшт
желудочная \%Х \, ^ передняя
вена 4
' ' поверхность
желудка
задняя
поверхность
желудка
хвостатая доля
25 26 27 печени
задняя ветвь поверхность, не
левой желудочной покрытая брюшиной
артерии \ - ^ j/f,^ передняя ветвь
левой желудочно
артерии

левая желудочная
артерия и вена
область,
подготовленная \ iJ
28 для анастомоза ^
желудок
левая желудочная
артерия и вена 30

пищевод

левая
желудочная
артерия

левая желудочная
артерия и вена
ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
Удаление большого сальника
Х О Д О П Е Р А Ц И И . В случаях злокачественной опухоли
желудка рекомендуется удалить большой сальник из-за воз-
можного имплантирования метастазов в эту структуру. Уда-
лить большой сальник не трудно, на это обычно требуется
меньше технических усилий, чем на разделение смежной с
большой кривизной связки желудка и толстой кишки. По-
этому некоторые предпочитают постоянно использовать эту
операцию, независимо от показания к полной резекции же-
лудка. Поперечную толстую кишку выводят из раны, а хирург
с ассистентом поднимают сальник круто вверх и держат его
(рис. 1). Используя ножницы Метценбаума, начинают иссе-
чение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу толстой
кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение быва-
ет легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно ви-
деть тонкий и относительно лишенный сосудов перитоне-
альный слой, который можно быстро разрезать (рис. 1, 2 и
3). Большой сальник продолжают вытягивать вверх, при этом
с помощью тупого отделения марлей толстую кишку сдвига-
ют вниз, освобождая ее от сальника (рис. 2). По ходу этой
процедуры нескольким маленьким кровеносным сосудам в
области переднего тяжа толстой кишки может потребоваться
разделение и лигирование. В итоге можно будет увидеть
тонкий, лишенный сосудов перитонеальный слой над толстой
кишкой Его рассекают, получая непосредственный вход в
сальниковую сумку (рис. 4 и 5). В случае тучных пациен-
тов в качестве предварительного этапа бывает легче разде-
лить соединения сальника с боковой стенкой желудка под
селезенкой. Если четко виден верхний край селезеночного
54
изгиба, то связку селезенки и толстой кишки разделяют и в
сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх
поперечной толстой кишки, как показано на рис. 6. Хи-
рург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмиро-
вать селезеночную капсулу или средние сосуды толстой
кишки, поскольку брыжейка поперечной толстой кишки мо-
жет тесно прилегать к связке желудка и толстой кишки,
особенно справа. По мере того, как разделение продвигает-
ся влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а
большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения
до желаемого уровня (рис. 6 ) . В некоторых случаях может
быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль
верхней поверхности поджелудочной железы и удалить пе-
ченку, особенно если в этом районе есть злокачественная
опухоль Следует помнить, что если левая желудочная ар-
терия лигирована проксимально к ее раздвоению, а селезен-
ка удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько
рискованным, что хирург вынужден пойти на полную ре-
зекцию желудка.
При наличии злокачественной опухоли большой саль-
ник поверх головки поджелудочной железы удаляют, так
же как и подпилорические лимфатические узлы (рис. 7 ) .
Приближаясь к стенке двенадцатиперстной кишки, следует
использовать маленькие изогнутые зажимы, а средние со-
суды толстой кишки, которые могут прилегать в этом ме-
сте к связке желудка и толстой кишки, следует вниматель-
но осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы
В случае невнимательности может возникнуть тяжелое
кровотечение, и окажется в опасности кровоснабжение тол-
стой кишки.
 ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ-УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

1 2

Ж Я

брыжейка ободочной кишки

ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ
ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ

сальниковая
сумка

сальник
— брыжейка передний тяж В™" „Л
д
ободочной
|дняя артерия
задний тяж толстой кишки
средняя артерия
толстой кишки патологическое
изменение
передний тяж

короткие привратник
желудочные
артерии
левая артерия
желудка и
большого сальника

разрез вовлеченные
узлы

сращенные сальник
и связка желудка и
толстой кишки
брыжейка расположение средней
ободочной кишки артерии толстой кишки
ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД ПОЛНА)
П О К А З А Н И Я . Метод Полна или его разновидность яв-
ляется одним из самых безопасных и широко применяемых
приемов, которые используются после расширенных резек-
ций желудка, выполненных по поводу язвы или рака.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На схеме (рис. 1) показано располо-
жение внутренних органов после завершения этой операции,
которая по сути является присоединением тощей кишки к
открытому концу желудка. Тощую кишку можно анастомо-
зировать позади или впереди толстой кишки. Обычно ис-
пользуется анастомоз передней части толстой кишки. При
анастомозе задней части петлю тощей кишки проводят через
щель в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов
толстой кишки и около связки Трейца (рис. 2). При анас-
томозе передней части толстой кишки необходимо исполь-
зовать более длинную петлю, чтобы пропустить ее перед тол-
стой кишкой, освобожденной от жирного сальника. Если
резекция сделана по поводу язвы с тем, чтобы контролиро-
вать кислотный фактор, важно, чтобы петля тощей кишки
была довольно короткой, поскольку длинные петли больше
склонны к последующему образованию маргинальной язвы.
Тощую кишку захватывают щипцами Бабкока и проводят че-
рез отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки, с про-
ксимальной частью в смежном положении к малой кривизне
желудка (рис. 2). Затем брюшную полость обкладывают
теплыми влажными тампонами. Петлю тощей кишки захва-
тывают энтеростомическим зажимом и сближают с задней
поверхностью желудка, прилегающей к недавящему зажиму,
рядом узловых матрацных швов из шелка 00, наложенных
близко друг от друга (рис. 3). В этот задний ряд должна
входить большая и малая кривизна желудка. В противном
случае может оказаться ненадежным последующее закрытие
углов. Концы швов обрезают, за исключением швов на боль-
шой и малой кривизне, А и В, которые оставляют для вытя-
жения (рис. 4). Когда концы желудка будут закрыты ско-
бами, в нескольких сантиметрах от линии скоб накладывают
недавящий энтеростомический зажим. Это обеспечивает фик-
сацию стенки желудка во время сшивания и кроме того
контролирует кровотечение и большое загрязнение. Границу
желудка отрезают ножницами. В тощей кишке продольно
делают отверстие, приближая его по размеру к отверстию в
желудке. Пальцами прижимают тощую кишку книзу и делают
разрез близко от линии швов (рис. 5).
Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают
непрерывным швом для слизистой или тонким кетгутом или
рассасывающимся синтетическим швом в то время, как про-
тивоположные поверхности сближают с помощью зажимов
Аллиса, наложенных на каждый из углов (рис. 6). Непре-
рывный шов начинают прямой или кривой иглой в середине
и продолжают к каждому углу как текущий шов или как
смыкающийся непрерывный шов, по желанию. Углы вывора-
чивают швом Коннелла, который продолжают в сторону пере-
да, а заключительный узел завязывают с внутренней стороны
средней линии (рис. 7). Некоторые предпочитают сближать
слизистую оболочку множественными узловыми швами, сде-
ланными на французских иглах шелком 0000. Передний
слой закрывают узлами на внутренней стороне, используя
узловой шов Коннелла. Снимают энтеростомические зажимы,
чтобы осмотреть анастомоз на предмет состоятельности. Мо-
гут потребоваться дополнительные швы. Затем сближают
передние серозальные слои с помощью узловых матрацных
56
швов шелком 00, сделанных либо прямыми шляпными игла-
ми, либо маленькими французскими иглами (рис. 8 ) . И на-
конец, у верхнего и нижнего углов новой стомы накладывают
дополнительные матрацные швы, чтобы любое натяжение,
приложенное к стоме, попадало на эти дополнительные ук-
репляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (рис.
9 ) . При анастомозе задней стороны толстой кишки новую
стому прикрепляют к брыжейке толстой кишки узловыми
матрацными швами, стараясь обходить кровеносные сосуды в
брыжейке толстой кишки (рис. 10).
Если остается достаточно желудка, то выполняют гастро-
стомию Стамма (глава 9). Стенка желудка должна без натя-
жения доходить до передней стенки брюшины. Чтобы обес-
печить необходимую мобильность, особенно малого желу-
дочка, может быть показана мобилизация дна желудка и
селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения при-
шивать стенку желудка к брюшине около гастростомическои
трубки.
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют, как обычно, без дрени-
рования.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в
сознании, его располагают в полусидячем положении. Все
недочеты, возникшие от измеренной потери крови во время
операции, следует откорректировать с помощью переливания
цельной крови. В качестве профилактического средства про-
тив перитонеального сепсиса можно использовать антибио-
тики, особенно при наличии ахлоргидрии.
Суточный прием жидкости поддерживают в объеме око-
ло 2000 мл внутривенным введением раствора лактата Рин-
гера. Все время, пока вводятся внутривенные жидкости, ежед-
невно определяют величину серозальных электролитов. Ежед-
невно записывают вес пациента. Обязательно следует
проводить точный учет входа и выхода из всех источников.
Можно давать витамины парентерально.
Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто
меняют положение. Пациенту рекомендуют кашлять и т.д.
Если состояние пациента это позволяет, можно разрешить
вставать с постели в первый день после операции. В течение
суток после операции разрешают пить воду маленькими глот-
ками. В течение всей операции и в течение нескольких дней
после нее необходимо постоянно проводить отсасывание же-
лудка. Отсасывание можно прекратить, если при перекрыва-
нии трубки на 12 часов и более не появляется симптомов
растяжения желудка. После снятия носовой трубки или пе-
рекрывания на сутки гастростомическои трубки, пациента
можно перевести на режим постгастрэктомической диеты,
которая постепенно переходит от легких жидкостей к шести
небольшим приемам пищи в день. Следует избегать питья,
содержащего кофеин, избыточный сахар. Гастростомическую
трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствую-
щую язвенному режиму, следует постепенно заменить неогра-
ниченной диетой. Пациентам, вес которых значительно ниже
идеального, рекомендуют ежедневно принимать дополнитель-
ные жиры. Курение следует запретить до тех пор, пока вес
пациента не вернется к удовлетворительному уровню. В те-
чение первого года после операции настоятельно рекоменду-
ется часто проводить оценку питания пациента и изменений
его веса, а после первого года это можно проделывать реже
— раз в пять лет.
ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА

стома
связка Трейца
культя двенадцати- культя двенадцати^ V
перстной кишки перстной кишки "' дно желудка

средняя артери
толстой кишки
V
поперечная
толстая кишка отверстие в брыжейке
ободочной кишки
проксимальная сдавленный
тощая кишка край желудка

поперчная J
ободочная кишка /,

\hi>№

> \\ .. 71

\ средняя артер
\ толстой кишки большая
\ Ж 'кривизна

шов,
репляющий
угол

^дистальная
4
у '^ тощая кишка
связка Трейца
ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА)
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На схеме показано положение внут-
ренних органов после завершения операции. По сути, она
состоит в закрытии примерно половины выходного отверстия
желудка, прилегающего к малой кривизне, и сопоставлении
тощей кишки с концом оставшейся части желудка (рис. 1).
Эта операция целесообразна, когда показаны очень высокие
резекции, потому что она обеспечивает более надежное зак-
рытие малой кривизны. Она может также затормозить вне-
запное перерастяжение желудка после еды. Тощую кишку
можно вывести или вперед к толстой кишке, или через отвер-
стие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов
толстой кишки. (Глава 24, рис. 2)
Существует много способов закрытия отверстия желудка,
прилегающего к малой кривизне. Некоторые хирурги ис-
пользуют сшивающий зажим (рис. 2 ) . Это дает выступаю-
щую манжету стенки желудка.
Линию скоб, прилегающую к большой кривизне, захваты-
вают щипцами Бабкока, чтобы получилась стома примерно
в два пальца шириной. В слизистой оболочке, выступаю-
щей за зажим в области малой кривизны, начинают накла-
дывать непрерывный шов из кетгута или рассасывающегося
синтетического материала с помощью прямой или кривой
иглы, и ведут его вниз к большой кривизне, пока шов не
дойдет до щипцов Бабкока, определяющих верхний конец
стомы (рис, 3). Некоторые предпочитают сближать слизис-
тую оболочку узловыми швами из шелка 0000. Затем давя-
щий зажим снимают и на стенку желудка накладывают энте-
ростомическии зажим. Накладывают ряд узловых матрацных
швов из шелка 00, чтобы вывернуть не только линию швов
слизистой, но и сшитую скобками стенку желудка (рис. 4).
Нужно убедиться, что на самом верху малой кривизны сдела-
но хорошее сближение серозальной поверхности. Нити не
отрезают, их можно сохранить и в дальнейшем использовать
для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка
вдоль закрытого конца малого желудочка.
Петлю тощей кишки, прилегающей к связке Трейца, рас-
полагают перед толстой кишкой или позади нее, выводя ее
через брыжейку толстой кишки, чтобы сблизить с остающей-
ся частью желудка. Петля тощей кишки должна быть как
можно короче, но когда анастомоз будет закончен, она долж-
на без натяжения доставать до линии анастомоза. На ту часть
тощей кишки, которая будет использоваться при анастомозе,
58
накладывают энтеростомическии зажим. Проксимальную часть
тощей кишки прикрепляют к малой кривизне желудка. На
остаток желудк ставят энтеростомическии зажим, если этому
не препятствует слишком высокое расположение этого ос-
татка. При таких обстоятельствах необходимо делать анасто-
моз, не накладывая зажимов на желудок.
Задний серозальный ряд узловых матрацных швов из шел-
ка 00 прикрепляет тощую кишку ко всему оставшемуся концу
желудка. Это делается во избежание ненужного перегиба
тощей кишки, этот ряд снимает натяжение с места стомы и
укрепляет с задней стороны закрытую верхнюю половину
желудка (рис.5). После этого скрепленную скобкам] стенку
желудка, все еще находящуюся в щипцах Бабкока, перерезают
ножницами и перевязывают все точки активного кровотече-
ния (рис. 6) Содержимое желудка отсасывается, если нет
возможности наложить энтеростомическии зажим на сторону
желудка. Слизистые оболочи желудка и тощей кишки сбли-
жают непрерывным швом из тонкого кетгута с помощью
прямой атравматической иглы (рис. 7). Некоторые предпо-
читают узловые швы из шелка 000. Чтобы вывернуть углы
и передний слой слизистой, используют шов типа Коннелла
(рис. 8). От закрытой части к краю большой кривизны
продолжают вести ряд узловых матрацных швов. Оба угла
на малой и большой кривизне укрепляют дополнительными
узловыми швами. Длинные нити, оставшиеся от закрытия
верхней части желудка, вновь продевают в иглу (рис. 9 ) .
Эти швы используются для прикрепления тощей кишки к
передней стенке желудка и для укрепления спереди закры-
того конца желудка, как это делалось ранее с задней повер-
хностью. Стому пробуют на проходимость, а также на сте-
пень натяжения, приложенного к брыжейке тощей кишки.
Поперечную кишку укладывают позади петель тощей киш-
ки, входящих и выходящих из анастомоза. Если выполнялся
анастомоз задней части толстой кишки, то края брыжейки
толстой кишки прикрепляют к желудку около анастомоза
(глава 24, рис. 10)
З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают обычным способом. У ис-
тощенных или болезненных пациентов следует использовать
разгружающие швы.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. См. Послсопера-
ционный Уход глава 24.
\ ГЛАВА 2 5 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА

лигированные
стома левая желудочная
артерия и вена

протяженное
закрытия

раздавливающйй^у^-^^ж

задний ряд
серозальных
швов

разрез
тощей кишки

проксимальная
тощая кишка

дистальная
тощая кишка

культя двенадцати^
перстной кишки/
реднии ряд
/ Л? озальных
Х\швов

задний шов
слизистой оболочки
передний шов
слизистой оболочки
угловой шов
проксимальная
тощая кишка
ГЛАВА 26. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
П О К А З А Н И Я . Полная резекция желудка может быть
показана при лечении обширных злокачественных опухо-
лей желудка. Эту радикальную операцию не делают при
наличии карциномы с дистантным метастазом в печени или
при наличии Дугласова кармана или диссеминации через
перитонеальную полость. Ее можно делать совместно с
полным удалением прилегающих органов, таких, как селе-
зенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть попереч-
ной толстой кишки и т.д. Эта операция целесообразна
также для контролирования трудноизлечимого язвенного
диатеза, связанного с опухолями небета инсуломы поджелу-
дочной железы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует
восстановить объем крови и давать антибиотики при нали-
чии ахлоргидрии. Если предполагается, что поражена толстая
кишка, то следует назначить соответствующие антибактери-
альные средства. Для переливания нужно иметь в наличии
4 — 6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить.
Можно назначить исследования функции легких.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия с эндотрахеальной инту-
бацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол в удобное по-
ложение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Выбирают область
грудной клетки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на
груди, нижней стенке грудной клетки и на всем животе про-
мывают соответствующим антисептическим раствором. При
необходимости подготовка должна распространяться доста-
точно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-
ного или левого торакоабдоминального разреза.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . На средней линии дела-
ют ограниченный разрез (рис. 1 А-А') между мечевидным
отростком и пупком. Первоначальное отверстие должно
только дать возможность осмотреть желудок и печень и
ввести руку для общего обследования брюшной полости.
Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного
разреза, уходящего вверх до области мечевидного отростка
и вниз к пупку, или уходящего влево от пупка, не делают,
пока не определят, что противопоказаний для полной или
почти полной резекции желудка нет (рис. 1). Удалением
мечевидного отростка можно получить дополнительное об-
нажение. Точки активного кровотечения в области мече-
видно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на
конец грудины накладывают хирургический воск. Некото-
рые предпочитают разделять грудину по средней линии и
продлевать разрез влево до четвертого межреберного про-
странства. Надлежащее обнажение является обязательным
условием для надежного анастомоза между пищеводом и
тощей кишкой.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Полную резекцию желудка следует
рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной
высоко на малой кривизне, если нет метастазов в печени или
диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в
Дугласов карман (рис. 2). Прежде чем приступить к полной
резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что нахо-
дится позади желудка, чтобы определить, не распространи-
лась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудоч-
ную железу, брыжейку толстой кишки или крупные сосуды
(рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой
сальник, вытянув поперечную кишку из брюшной полости и
осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не поражена
ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпа-
ции хирург должен определить, имеется ли у опухоли сво-
бодная мобильность без поражения связей с нижележащей
поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в
области левых сосудов желудка (рис. 4).
Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и
селезеночный изгибы, следует освободить от большого саль-
ника и отвести книзу. В то время, как большой сальник
отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осмат-
ривают венозную ветвь между правой веной желудка и боль-
шого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют
во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в
области головки поджелудочной железы и печеночного из-
гиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым
разделением, чтобы его можно было полностью мобилизо-
вать от расположенных ниже головки поджелудочной желе-
зы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов
хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием
брюшины сбоку от двенадцатиперстной кишки, чтобы впос-
ледствии можно было проверить, можно ли выполнить без
натяжения анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и
пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых пациен-
тов с большой подвижностью внутренних органов брюш-
ной полости.
Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуще-
ствлять дальнейшую мобилизацию желудка. Если создается
впечатление, что опухоль локализована, даже несмотря на то,
что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы,
толстую кишку и почку, можно выполнить очень радикаль-
ную экстирпацию. Иногда возникает необходимость в резек-
ции левой доли печени.
Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, не-
обходимо иссечь не менее 2,5—3 см двенадцатиперстной
кишки, дистальной пилорической вене (рис. 2). Поскольку
нередко случаются метастазы в подпилорических лимфати-
ческих узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лиги-
рование правых сосудов желудка и большого сальника как
можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперст-
ной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лим-
фатических узлов и прилегающего жира (рис. 5).
ГЛАВА 2 6 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ

левая желудочная артерия селезенка

разрез

пилорическая вена

подпилорические
лимфатические узлы'
левые
желудочные
СОСУД1

сальник
поджелудочная железа ^

сальниковая сумка
брыжейка
ободочной
кишки
оперечная
линия разреза ободочная кишка

опухоль

желудочносальниковые
сосуды

одпилорические
фатические узлы

левые желудочные
сосуды пилорическая вена

средние сосуды
толстой кишки

1»'!
ГЛАВА 27. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Правые желудочные
сосуды вдоль верхнего края первой части двенадцатиперстной
кишки изолируют тупым разделением и делают двойное лиги-
рование на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперст-
ной кишки (рис. 6). Вытянутую желудочно-печеночную связку
разделяют как можно ближе к печени вплоть до утолщенной
ее части, которая содержит ветвь нижней печеночной артерии.
Затем разделяют двенадцатиперстную кишку с помощью
нераздавливающих прямых щипцов на стороне двенадцати-
перстной кишки и давящего зажима, такого как зажим Кохе-
pa, на стороне желудка (рис. 7). Двенадцатиперстную кишку
разделяют с помощью скальпеля. Достаточную величину зад-
ней стенки двенадцатиперстной кишки нужно освободить от
прилегающей поджелудочной железы, особенно снизу, где в
стенку двенадцатиперстной кишки могут входить несколько
сосудов (рис. 8). Даже если она весьма мобильная, культю
двенадцатиперстной кишки не следует анастомозировать с
пищеводом из-за последующего эзофагита от регургитации
дуоденальных соков.
Затем обнажают и медиально мобилизуют область пище-
вода и дна желудка. Сначала разделяют лишенную сосудов
поддерживающую связку, которая поддерживает левую долю
печени. Хирург захватывает правой рукой левую долю и
определяет границы лишенной сосудов поддерживающей свя-
зи снизу, нажимая снизу вверх своим указательным пальцем
(рис. 9). Эта процедура упрощается, если разделить связку
длинными искривленными ножницами, держа их в левой руке.
Иногда для контролирования небольшого кровотечения из
самой верхушки мобилизованной левой доли печени требу-
ется шов. Левую долю следует тщательно ощупать на пред-
мет метастатических узелков, расположенных в глубине пече-
ни. Мобилизованную левую долю печени складывают по на-
правлению вверх и закрывают влажным тампоном, поверх
которого накладывают большой ретрактор в форме S. В
этот момент рассматривают необходимость продления разреза
вверх или удаления дополнительной грудины. Самую верх-
нюю часть желудочно-печеночной связки, куда входит ветвь
нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым разделе-
нием. На утолщенные ткани как можно ближе к печени
накладывают два прямоугольных зажима. Ткани между за-
жимами разделяют, а содержимое за«имов лигируют прони-
зывающими швами из шелка 00 (рис. 10). Разрез в брюшине
поверх пищевода и между дном желудка и основанием диаф-
рагмы отмечен на рис. 10.
\
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

желудочно-
печеночная
вязка

правые
желудочны
сосуды _.

пилорическая
вена

.. правые желудочно-
(^тальниковые сосуды

правые желудочно- *
сальниковые сосуды
правые
желудочные
сосуды

(|равые желудочно-
альниковые сосуды диафрагма

1С
селезенка

линия разреза

желудочно-печеночна:
связка

ветвь нижних
диафрагмальных
сосудов '~~
ГЛАВА 28. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Разделяют брюшину
над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точ-
ки. Когда брюшину разделяют между дном желудка и осно-
ванием диафрагмы, лигирование может потребоваться несколь-
ким небольшим сосудам. Нижний пищевод освобождают с
помощью пальца аналогично методу ваготомии (глава 15 и
16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мо-
билизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого
и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от
прилегающих тканей (рис. 11). Эти сосуды нужно обвести
кругом указательным пальцем хирурга и тщательно прощу-
пать на предмет наличия метастатических лимфатических уз-
лов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной
артерии накладывают пару зажимов, например изогнутые за-
жимы в полдлины, а третий зажим накладывают ближе к
стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигиру-
ют, а затем дистально пронизывают. Аналогичным образом
следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кри-
визне, что способствует последующему обнажению стыка пи-
щевода с желудком. Когда опухоль располагается около боль-
шой кривизны в средней части желудка, может быть целесо-
образно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы,
чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны
лимфатического дренирования. Расположение и размеры
опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов
в капсуле определяют необходимость удаления селезенки.
Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеноч-
ную связку разделяют, как описано для резекции селезенки
(глава 111 и 112). Кровеносные сосуды на стороне желудка
лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки же-
лудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и боль-
шого сальника. Большую кривизну освобождают вплоть до
пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих
в заднюю стенку дна около большой кривизны.
Анестезист должен время от времени отсасывать содержи-
мое желудка для предотвращения возможной регургитации
из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежа-
ние загрязнения брюшины во время разделения пищевода.
Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см.
главу 21). Стенки двенадцатиперстной кишки закрывают пер-
вым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000.
Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из
шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать скобами.
Выбирают один из многочисленных методов, разработан-
ных для восстановления гастроинтестинальной целостности.
Хирург должен учитывать некоторые анатомические осо-
бенности пищевода, которые делают работу с ним более зат-
руднительной, чем с остальным желудочно-кишечным трак-
64
том. Во-первых, поскольку пищевод не покрыт серозальной
оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшива-
нии могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пи-
щевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда
его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и
хирургу приходится с трудом добиваться соответствующей
длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение не-
достаточное, то хирург без колебаний должен удалить боль-
ше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая
разрез в левое четвертое межреберное пространство. Обще-
принятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю
часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное
пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необ-
ходимо получить надлежащее и свободное обнажение, чтобы
обеспечить надежный анастомоз.
Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диаф-
рагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади (рис. 12),
чтобы предотвратить перекручивание пищевода или втягива-
ние его вверх. Эти швы не должны заходить в просвет пище-
вода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка
00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.
Было разработано много методов для упрощения анасто-
моза пищевода и тощей кишки. Некоторые предпочитают
оставлять желудок прикрепленным в качестве ретрактора,
пока не будут завершены задние слои. Можно разделить
заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем,
как удалять желудок путем разделения передней стенки пище-
вода. Согласно другому методу, на пищевод можно наложить
нераздавливающий зажим для сосудов типа Пейса-Поттса.
Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется
придавать стенке пищевода плотность и предотвращать истре-
пывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой
оболочки к мышечному покрытию, проксимальному точке раз-
деления. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд
круговых матрацных швов из шелка 0000 (рис. 13). Эти швы
охватывают всю толщину пищевода (рис. 14). Для предотвра-
щения вращения пищевода, когда он прикреплен к тощей киш-
ке, используются угловые швы А и В (рис. 14).
Затем пищевод разделяют между этой линией швов и са-
мой стенкой желудка (рис. 15). Загрязнение следует предот-
вращать с помощью отсасывания трубкой Левина, вытянутой
в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на сто-
роне желудка. При наличии очень высоко расположенной
опухоли, достигающей места соединения пищевода с желуд-
ком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода выше
опухоли. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или
более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение,
чтобы обеспечить надежный анастомоз без натяжения.
ГЛАВА 2 8 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ

закрепляющие швы

левые
желудочные
сосуды
К
поджелудочная' УЛЬТЯ л е в ы х
железа Г желудочных'
сосудов

поджелудочная железа

крепляющие швы

правая ножка диафрагиы

слизистая
оболочка
трубка Левин

вытяжные швы
ГЛАВА 29. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Следующий этап со-
стоит в мобилизации длинной петли тощей кишки, достаточ-
но большой для того, чтобы она легко доставала до откры-
того пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие
в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов тол-
стой кишки. Может потребоваться мобилизация области вок-
руг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диаф-
рагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен
быть уверен, что брыжейка действительно соответствует тому,
чтобы можно было завершить все слои анастомоза.
Чтобы питание пациента после операции было лучше, а
количество симптомов после полного удаления желудка было
меньше, используются разные методы. Обычно используют
большую петлю тощей кишки с энтероэнтеростомией. Регур-
гитационный эзофагит можно уменьшить операцией анастомо-
за Roux-en-Y. Удовлетворительные результаты показала ин-
терпозиция сегментов тощей кишки между пищеводом и две-
надцатиперстной кишкой, включая обратные короткие сегменты.
Операцию Roux-en-Y можно использовать после разде-
ления тощей кишки примерно в 30 см в стороне от связки
Трейца. Держа тощую кишку вне брюшной полости, можно
с большей ясностью определить дуги кровяных сосудов с
помощью просвечивания переносной лампой (рис. 16). Раз-
деляют две или более дуг кровеносных сосудов и иссекают
короткий сегмент лишенной кровообращения кишки (рис.
17). Рукав дистального сегмента тощей кишки пропускают
через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева
от средних сосудов толстой кишки. Дополнительную бры-
жейку разделяют, если концевой сегмент тощей кишки не
66
доходит с легкостью до ножки диафрагмы позади пищевода
и не параллелен ей. Когда будет обеспечена нужная длина,
необходимо принять решение, что безопаснее и легче сделать
— анастомоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-в-бок»
с пищеводом. Если выбран анастомоз «конец-в-бок», то ко-
нец тощей кишки закрывают двумя рядами из шелка 0000
(рис. 18 и 19). Затем конец тощей кишки протягивают через
отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева от
средних сосудов толстой кишки (рис. 20). Нужно избегать
перегиба или перекручивания брыжейки тощей кишки, когда
ее протягивают в отверстие. Стенку тощей кишки прикрепля-
ют около краев отверстия в брыжейке толстой кишки. Все
отверстия в брыжейке следует закрывать во избежание внут-
ренней грыжи. Отверстие, получившееся под свободным кра-
ем брыжейки и задними стенками, нужно заделать узловыми
швами, наложенными поверхностно, не травмируя кровенос-
ных сосудов.
Нужно снова проверить длину тощей кишки, чтобы убе-
диться, что границу брыжейки можно с легкостью прибли-
зить на 5—6 см или более к основанию диафрагмы позади
пищевода (рис. 21). Можно обеспечить дополнительную
мобилизацию сегмента тощей кишки на расстояние 4 — 5 см,
если сделать освобождающие надрезы в задней пристеноч-
ной брюшине около основания брыжейки. Дополнительное
расстояние можно выиграть, очень осторожно рассекая брю-
шину сверху и снизу от сосудистой дуги наряду с несколькими
короткими надрезами по направлению к границе брыжейки.
На рисунке показано, что закрытый конец тощей кишки
направлен вправо, хотя чаще всего он бывает направлен влево.
 ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

16

линия разреза

связка Трейца

жка диафрагмы

отверстие в
брыжейке
ободочной
кишки

средние сосуд
ТОЛСТОЙ КИШКИ

/ поджелудочйая
железа

средние сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 30. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Накладывают ряд уз-
ловых швов из шелка 00, чтобы сблизить тощую кишку с
диафрагмой по обеим сторонам пищевода, а также непос-
редственно за ним (рис. 22). Нужно подчеркнуть, что ру-
кав тощей кишки прикрепляют к диафрагме, чтобы снять
натяжение с последующего анастомоза пищевода. После
того, как эти закрепляющие швы будут завязаны, по обеим
сторонам пищевода и тощей кишки накладывают угловые
швы (рис. 23 С, D ) . Стенку пищевода нужно прикрепить к
верхней стороне тощей кишки. Нужно стараться, чтобы
узловые швы располагались близко к брыжеечной стороне
тощей кишки, поскольку существует тенденция использовать
всю имеющуюся поверхность тощей кишки в последующих
слоях закрытия. Чтобы завершить закрытие между угловы-
ми швами С и D (рис. 24), требуется наложить три или
четыре дополнительных узловых матрацных шва из шелка
00, захватывающих стенку пищевода с серозальнои оболоч-
кой кишки. Затем делают небольшое отверстие в прилега-
ющей стенке кишки, оттягивая тонкую кишку, чтобы во
время этой процедуры не было избытка слизистой оболоч-
и.
68
ки от слишком большого разреза. Существует тенденция
делать слишком большое отверстие в тощей кишке с выпа-
дением и неравномерностью слизистой оболочки, отчего
бывает довольно трудно выполнить точный анастомоз со
слизистой оболочкой пищевода. Чтобы закрыть слой сли-
зистой, требуется ряд узловых швов из шелка 00, его начина-
ют угловыми швами с обоих концов разреза тощей кишки
(рис. 25 Е, F ) . Задний слой слизистой закрывают рядом
узловых швов из шелка 0000 (рис. 2 6 ) . Трубку Левина
можно направить вниз в тощую кишку (рис. 27). Наличие
трубки в просвете кишки облегчает наложение узловых
швов Коннелла, закрывающих передний слой слизистой (рис.
27). Можно получить более широкий просвет, если вместо
трубки Левина воспользоваться трубкой Эвальда, диаметр
которой гораздо больше. Когда анастомоз будет закончен,
эту трубку заменяют трубкой Левина. С задней стороны
будет добавлен еще один слой. Таким образом, когда тощая
кишка прикрепляется к диафрагме, стенке пищевода и сли-
зистой оболочке пищевода, обеспечивается трехслойное зак-
рытие (рис. 28).
ГЛАВА 30. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

22 23 А

ВТОрЙ рЯД ШВО!

диафрагма

задний ряд швов

ощая кишка

разрез

третий ряд швов

26

просвет тощей
/ / кишки
\ \

27 28

трубка Левина

тощая кишк;

афрагма
Ч
ГЛАВА 31. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Впереди делают вто-
рой ряд узловых швов из шелка 00 (рис. 29). Затем брюшину,
которую сначала разрезали, чтобы разделить блуждающий нерв
и мобилизовать пищевод, опускают вниз, чтобы покрыть анас-
томоз, и прикрепляют к тощей кишке узловыми швами из
шелка 00 (рис. 30). Это обеспечивает третий поддерживаю-
щий ряд, который обходит спереди вокруг всего пищеводного
анастомоза и снимает всякое натяжение с линии анастомоза
(рис. 31). Катетер можно протянуть далеко вниз к тощей
кишке через отверстие в брыжейке толстой кишки, чтобы
предотвратить перегибание кишки. Накладывают ряд поверх-
ностных тонких швов, чтобы прикрепить край брыжейки к
задним стенкам для предотвращения перегиба и нарушения
кровоснабжения (рис. 31). Эти швы не должны включать
70
поджелудочные ткани или сосуды в кромке брыжейки тощей
кишки. Время от времени следует проверять цвет рукава тощей
кишки, чтобы убедиться в надлежащем его кровоснабжении.
Затем открытый конец проксимальной тощей кишки (рис. 32
Y) анастомозируют у подходящей точки в тощей кишке (рис.
32 X) двумя слоями шелка 00, а отверстие в брыжейку под
анастомозом закрывают узловыми швами во избежание всякой
возможности последующего образования грыжи. Рис. 32 А
является диаграммой полного анастомоза Roux-en-Y. Некото-
рые предпочитают использовать сшивающий аппарат для вы-
полнения анастомоза пищевода и тощей кишки. Независимо
от используемой методики, следует обращать внимание на
укрепление углов узловыми швами, а также на анастомози-
рование тощей кишки с прилегающей диафрагмой.
 ГЛАВА 31. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

29

брюшина пищевод

диафрагма

31

тощая кишка

32

брыжейка поперечной ;,. анастомоз

ободочной кишки jjip Roux-en-Y
м 1 a,ai x\i;'/Jh закрытие двенадцат,
средние
толстой перстнои кишки

закрытие брыжейки
ободочной кишки

32А

связка Трейца

двенадцати-
перстная кишка
тощая кишка
ГЛАВА 32. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). На рис. 33 и 33 А
показан анастомоз длинной петли тощей кишки. Эту петлю
сначала прикрепляют к диафрагме позади пищевода и выпол-
няют трехслойное переднее и заднее закрытие, показанное на
рис. 28, глава 30. Чтобы снять с линии швов натяжение и
избежать резкого перегиба петли, могут потребоваться два или
три узловых шва для «закругления» прилегания к диафрагме.
Отверстие в брыжейке толстой кишки закрывают около то-
щей кишки узловыми швами во избежание вращения петель и
для предотвращения возможного образования грыжи через от-
верстие (рис. 34). У основания петли делают энтероэнтеросто-
мию. Для этого требуется стома в два-три пальца шириной.
Некоторые предпочитают очень длинную энтероэнтеростомию,
которая может включать большую часть петли, для того, чтобы
получить карман с большей поглощающей способностью.
Некоторые попытки улучшить послеоперационное пита-
ние и добиться уменьшения желудочно-кишечных симпто-
мов нашли свое отражение в операциях, когда сегменты то-
щей кишки вставляются между пищеводом и двенадцатипер-
стной кишкой. В качестве моста через этот промежуток
можно использовать сегмент тощей кишки длиной 12—15
см (рис. 35 А ) . Кровоснабжение этой изолированной петли
А-А' можно улучшить, если не разделять большие аркады, а
иссечь у брыжеечной границы тощую кишку, проксимальную
и дистальную избранному сегменту (рис. 35). Кишку с обеих
сторон оставшегося сегмента А-А' иссекают до точки под
отверстием брыжейки толстой кишки, оставляя широкую бры-
жейку для снабжения на короткое расстояние (рис. 36).
Делают двухслойный анастомоз «конец в конец» в пищевод и
двенадцатиперстную кишку. Тощую кишку следует прикре-
пить к диафрагме позади пищевода и к перитонеальному
изгибу впереди в качестве третьего поддерживающего слоя.
Необходимо постоянно следить за цветом кишки и наличи-
ем активных артериальных пульсаций в брыжейке.
Независимо от типа построенного кармана необходимо
восстановить целостность тощей кишки. При подготовке к
анастомозу петли тощей кишки ниже брыжейки толстой киш-
ки на коротком отрезке освобождают от кровоснабжения
(рис. 37). Выполняют двухслойный анастомоз «конец в ко-
нец» (рис. 38). Все отверстия, остающиеся ниже анастомоза,
закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Нужно сде-
лать окончательную проверку, чтобы убедиться, что на мес-
тах анастомоза нет натяжения, а цвет мобилизованных сегмен-
тов со всей определенностью указывает на то, что кровоснаб-
жение хорошее. Использование двух рукавов тощей кишки
для соединения между пищеводом и двенадцатиперстной киш-
кой может привести к улучшению питания с небольшим
количеством симптомов (рис. 39). Один сегмент длиной 25
см, Y-Y', анастомозируют с пищеводом, в то время как другой
сегмент, Х-Х', поворачивают в обратную сторону и один ко-
нец анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Между
этими двумя петлями делают большую энтероэнтеростомию.
Приблизительно 5 см этого перевернутого в обратную сто-
72
рону сегмента выходит за энтероэнтеростомию и анастомоз с
тощей кишкой (рис. 39).
З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают, как обычно. У тучных или
очень ослабленных пациентов может быть целесообразным
использование разгружающих швов. В дренировании нет
необходимости.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают
постоянное отсасывание через носо-желудочную трубку, про-
детую через анастомоз и за его пределы. В течение этого
периода питание осуществляют введением внутривенных жид-
костей и дополнительных витаминов. Пациент встает с посте-
ли в первый день после операции, и ему рекомендуют посте-
пенно увеличивать активность. Чтобы как можно раньше
восстановить перистальтику кишечника, в первые несколько
дней после операции через определенные промежутки време-
ни вводят по 30 мл минерального масла через трубку тощей
кишки. Когда перистальтика кишечника установится, можно
прекратить отсасывание. Во избежание диареи медленно вводят
питание с низким содержанием жиров и углеводов. Обычно
пациент хорошо переносит только воду, после которой дают
по 3 0 — 6 0 мл снятого молока. Кормление через рот можно
назначать, когда есть полная уверенность в том, что на местах
анастомоза не образовалось фистулы. Конечно, таким паци-
ентам потребуются частые небольшие кормления, и обеспе-
чить надлежащий прием калорий будет не просто. Нужно
будет побеседовать с семьей пациента относительно диеты.
Для этого потребуется сотрудничество хирурга и диетолога.
Кроме того, через каждый месяц нужно будет дополнительно
назначать витамин В ц . Можно назначить перорально желе-
зо и витамины пожизненно.
Рекомендуется повторно класть пациентов в больницу че-
рез каждые 6—12 месяцев, чтобы проверить прием калорий.
Стеноз линии швов может потребовать дилатации. Может
возникнуть необходимость в восстановлении объема крови и
различных коррекциях питания.
Когда полная резекция желудка была сделана для того,
чтобы контролировать гормональное воздействие инсуломы
поджелудочной железы, определяют уровни серозальных гас-
тринов, чтобы оценить наличие и развитие остаточной опухо-
ли или метастаза. Рекомендуется также определять уровни
кальция в крови для определения состояния паращитовидных
желез. Необходимо исследовать возможность семейного по-
лиэндокринного аденоматоза у всех членов семьи пациента.
Последующие обследования должны включать определение
уровней серийного сывороточного гастрина, кальция, парат -
гормона, пролактина, кортизола и катехоламина. Нередко слу-
чается рецидивирующий гиперпаратиреоз. При наличии ос-
таточной опухоли, вырабатывающей гастрины, уровни нор-
мальных серозальных гастринов натощак могут увеличиться.
Наличие одной эндокринной опухоли служит показанием
для поиска других при последующих обследованиях.
 ГЛАВА 32. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)

петельная энтеро-
энтеростомия
33
средние сосуды
толстой кишки! петля тощей
кишки

двенадцати- связка Трейца

перстная кишк;

петля тощей
кишки
место энтероэнтеростомии
брыжейка ободочной
кишки 36
поджелудочная железа интерпозиция/
тощей к и ш к и '
интерпозиция тощей выбранный сегмент двенадцати-
кишки
/ /

кишечные
сосуды
линия разреза
брыжейка ободочной
кишки брыжейка поперечной
ободочной кишки
анастомоз конец-в-конец

39 пищевод

сарман тощей
XX'
12-перстная
киш,к

тощая кишка

пот
ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Нарушение глотания, связанное с увеличе-
нием пищевода вследствие кардиоспазма (ахалазии) можно
исправить расширенной экстра-мукозальной миотомией со-
единения пищевода и желудка. Сначала можно провести
пробную дилатацию гидростатическими дилататорами при
условии, что у пациента нет растянутого пищевода сигмовид-
ной конфигурации. Диагноз ахалазии должен быть подтвер-
жден рентгенографическим исследованием, а также эзофагос-
копией. Рентгенография применяется при различении ахала-
зии от органического повреждения вследствие ахалазии.
Сопутствующие доброкачественные и злокачественные па-
тологические повреждения пищевода необходимо выявить
соответствующими исследованиями, включая манометричес-
кие исследования и анализы рН.
Необходимо провести рентгенографию всего желудочно-ки-
шечного тракта, обращая особое внимание на данные, говорящие
о повышенной желудочной секреции и деформации двенадца-
типерстной кишки вследствие язвы. При наличии эзофагита
показаны анализы ночной желудочной секреции, чтобы собрать
данные для возможного контроля повышенной секреции с по-
мощью ваготомии в сочетании с пилоропластикой.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Одни па-
циенты находятся в относительно хорошем состоянии упи-
танности, другим перед операцией требуется период питания с
высоким содержанием белка и калорий и низким содержа-
нием грубых волокон или внутривенное усиленное питание.
В дополнение к недостаточному пероралыюму приему пищи
можно использовать питание через носо-желудочную труб-
ку. Объем крови восстанавливают введением цельной крови
и дополнительно дают жидкие витамины, включая аскорби-
новую кислоту.
За день до операции в нижний пищевод вводят резиновую
трубку большого диаметра, способствующую промыванию
пищевода. После тщательного промывания эту трубку заме-
няют пластиковой носо-желудочной трубкой меньшего диа-
метра, помещенной выше сужения. Через каждые четыре-
шесть часов вводят по несколько унций неабсорбируемого
раствора антибиотиков. На ночь перед операцией ставят на
трубку отсасывание, чтобы полностью опорожнить расши-
ренный пищевод, и оставляют его на все время операции.
Поскольку у таких пациентов нередко случается рециди-
вирующая аспирация в лежачем положении, перед операцией
необходимо полностью проверить состояние легких.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут плоско на стол с ногами,
которые должны быть слегка ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперацион-
ные желудочно-кишечные анализы должны включать эзо-
фагоскопию, ночной желудочный анализ и гастродуоденаль-
ный бариевый анализ. Если подозревается эзофагит на осно-
ве глотания бария или эзофагоскопии, если предоперационная
желудочная секреция показывает высокую кислотность и
объем или если имеется случайное язвенное заболевание, па-
циент и хирург должны быть готовы к ваготомии, пилороп-
74
ластике и гастростомии. Кожу готовят от сосков до области
гораздо ниже пупка. Могут использоваться липкие пласти-
ковые покрытия.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Может использоваться раз-
рез разных типов в зависимости от строения тела пациента.
Если используется разрез по средней линии, то можно иссечь
мечевидный отросток, чтобы улучшить обнажение. Хорошее
обнажение дает длинный левый парамедиальный разрез, рас-
секающий левую грудиннореберную область и уходящий ниже
пупка слева от него (рис. 1).
Экстрамукозальная миотомия пищеводо-желудочного со-
единения с помощью абдоминального подхода позволяет
осуществить абдоминальную экстирпацию сопутствующих
патологических повреждений и способствует выполнению
операций дренирования, таких как пилоропластика или гас-
троэнтеростомия с ваготомией или без нее (глава 15).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . После общего обследования брюш-
ной полости с особым вниманием к области стенки двенад-
цатиперстной кишки на предмет язвенной деформации или
шрамов обнажают нижний конец пищевода с помощью мо-
билизации левой доли печени. Треугольную связку, идущую
к левой доле, разделяют, левую долю оттягивают вверх и дер-
жат медиально с помощью марлевых прокладок, на которые
кладут большой ретрактор в форме S (рис. 2). Все неболь-
шие связки между желудком и свободным краем селезенки
следует разделить, иначе порвется капсула селезенки и по-
требуется удаление селезенки. Можно положить небольшой
тампон поверх селезенки, чтобы осуществлять вытягивание
вниз, а можно тампон и не класть. Если обнажение кажется
недостаточным, можно иссечь мечевидный отросток и разде-
лить нижний конец грудины. Брюшину над пищеводом раз-
деляют в то время, как верхний конец желудка вытягивают
книзу щипцами Бабкока (рис. 2). Разделяют лишенную со-
судов желудочно-печеночную связку, а толстую верхнюю часть
желудочно-печеночной связки, содержащую ветвь нижней ди-
афрагмальной артерии, зажимают (рис. 3). Это увеличивает
мобилизацию соединения пищевода и желудка и улучшает
обнажение, особенно спереди. Пищевод можно мобилизовать
дополнительно, разделив брюшину и соединения вдоль верх-
ней части дна желудка (рис. 4). В этой области есть сосу-
ды, которым может потребоваться лигирование. Затем хи-
рург пропускает указательный палец вокруг пищевода и
далее освобождает нижний конец пищевода от прилегающих
структур (рис. 5). Обычно становится видна стянутая об-
ласть пищевода. Сначала может показаться, что нижний ко-
нец пищевода будет недостаточно мобилизован, и поэтому
может потребоваться дополнительное разделение с помощью
пальца по направлению вверх вокруг нижней части расши-
ренного пищевода.
Если есть данные об эзофагите или повышенной желу-
дочной секреции, и в особенности если в анамнезе болезни
была язва двенадцатиперстной кишки или имеются шрамы
на стенке двенадцатиперстной кишки, то следует разделить
оба блуждающих нерва. Разделение обоих блуждающих не-
рвов сильно увеличивает мобильность нижнего конца пище-
вода и заставляет хирурга прибегнуть к операции дренирова-
ния желудка, такой как пилоропластика (рис. 5 ) .
ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ

диафрагма

разрез в диафра-
гмальной брюшине

пищевод

желудок

правая ножка диафрагмы

желудочно-
печеночная связка
передний
блуждающ!
левая треугольная связка нерв

селезенка
ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После разделения
блуждающих нервов и выведения дополнительной длины пи-
щевода в брюшную полость очищают ткани около передней
поверхности соединения пищевода с желудком перед тем, как
в качестве одного из этапов операции делать разрез через
мышечные слои (рис. 6). Чтобы очистить эту область от
всех кровеносных сосудов и жировой ткани, можно исполь-
зовать прямоугольные зажимы, а их содержимое лигировать
шелком 00. Во время этой процедуры анестезист неоднок-
ратно проводит отсасывание желудочной трубки, которая ос-
талась на своем месте, чтобы свести к минимуму контамина-
цию, если в расширенном пищеводе возникнет отверстие.
Для разделения мышечных слоев пищевода рекомендуют-
ся самые разные методики. Желательно разрезать мышцы
значительно выше точки видимого сокращения и продлевать
разрез далеко вниз через стенку желудка. Для этого нужно
разделить мышцы не менее, чем на 8 см.
Очень полезным оказался эластичный баллон, который
помогает разрезать мышцы и одновременно обеспечивает пол-
ное разделение всех волокон и создание соответствующего
просвета (рис. 7). На передней стенке желудка между двумя
щипцами Бабкока делают небольшой разрез и вверх по пи-
щеводу пропускают маленький ненаполненный катетер Фоли.
Его затем наполняют 5 или 10 мл стерильного физиологи-
ческого раствора в зависимости от размера пищевода и сте-
пени его сокращения (рис. 8). На соединении пищевода с
желудком делают разрез через мышцы спереди на средней
линии (рис. 8). Чтобы создать плоскость расщепления меж-
ду нижележащей слизистой оболочкой желудка и верхними
мышечными слоями, используют маленькие изогнутые зажи-
мы. С большой осторожностью разделяют все стягивающие
волокна, стараясь при этом не делать разрез только через
слизистую оболочку (рис. 9). По мере того, как разрез про-
ходит через точку сокращения и вверх через расширенную
часть нижнего пищевода, из баллона можно немного выпус-
тить содержимое. Когда пищевод умеренно растянут балло-
ном, все сокращающие точки можно определить осторожной
пальпацией истончившейся остающейся слизистой оболочки
с помощью указательного пальца (рис. 10). Разрез увеличи-
вают дальше вверх выше точки сокращения (рис. И ) .
Хирург должен убедиться, что разрез протягивается на
1 см вниз через переднюю стенку желудка и далеко вверх в
76
расширенную стенку пищевода выше точки сокращения.
После этого баллон накачивают физраствором, пока он не
растянет слизистую оболочку до диаметра, значительно пре-
вышающего нормальный (рис. 12). По мере того, как бал-
лон осторожно протягивают в желудок, его наполненность
уменьшают и повторяют эту процедуру несколько раз.
Может потребоваться разделение дополнительным сокра-
щающим волокнам выше по стенке пищевода, а также
ниже к желудку.
После удовлетворительного растяжения и разделения мы-
шечных слоев внимательно ищут в слизистой оболочке не-
большие щели или отверстия и закрывают их швами из тон-
кого шелка. Когда будет выполнена ваготомия, делают пило-
ропластику или заднюю гастроэнтеростомию в области
полости. Некоторые предпочитают делать пилоропластику
независимо от того, сделана ли ваготомия.
Теперь в качестве временной гастростомии используют
отверстие в передней стенке желудка, через которое встав-
лялся катетер Фоли. Катетер Фоли затем направляют вниз к
области полости, через стенку желудка с обеих сторон кате-
тера делают несколько швов и выворачивают стенку желудка
около катетера. Затем катетер вынимают через проколотую
рану слева от разреза, а стенку желудка прикрепляют к стен-
кам полости, чтобы загерметизировать эту область, как описа-
но для гастростомии (глава 9).
З А К Р Ы Т И Е . Рану обычно закрывают узловыми швами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конец носо-же-
лудочной трубки можно оставить на месте выше точки опе-
рации для обеспечения декомпрессии расширенного пищево-
да в течение 4 8 — 7 2 часов. Это может быть необходимым, а
может и не быть, особенно когда была сделана гастростомия.
Поддерживают баланс жидкости и электролита и дают анти-
биотики, если есть свидетельство о большой контаминации.
Через двое-трое суток пациент начинает принимать про-
зрачные жидкости и затем постепенно переходит на мяг-
кую диету. Более поздние послеоперационные исследова-
ния пищевода барием могут не показать улучшения, соот-
ветствующего избавлению пациента от дисфагии. Иногда
могут быть показаны последующие гидростатические ди-
латации.
ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ (продолжение)

6 .

конец катетера
типа Фоли

суженная часть пищевода

селезенка

разрез через мышечные

и фиброзные слои
растянутый
баллон Фоли

12
мышца пищевода

баллон Фоли в
суженном сегменте
ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
П О К А З А Н И Я . У некоторых пациентов с устойчивым и
тяжелым симптоматическим желчным гастритом может быть
показано отведение желчи от желудочного выхода, измененно-
го пилоропластикой или каким-то типом резекции желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нужно
установить четкий диагноз послеоперационного рефлюксного
гастрита. Эндоскопические исследования должны подтвер-
дить на макро- и микроуровне тяжелый гастрит большей
интенсивности, чем обычно наблюдается вследствие регурги-
тации содержимого двенадцатиперстной кишки через изме-
ненный выход желудка. Делают исследования желудка на
предмет доказательства бывшей ранее полной ваготомии.
Обычно делают анализы с помощью бария и определяют
сывороточные гастрины. Помимо четкого клинического ди-
агноза постоперативного рефлюксного желчного гастрита, дол-
жны быть данные об устойчивых симптомах, несмотря на
длительную интенсивную медицинскую терапию. Операция
рассчитана на полное отведение содержимого двенадцати-
перстной кишки от выхода желудка. Если кислотность не
будет регулироваться полной ваготомией в сочетании с ант-
ректомией, образуется язва.
Устанавливают трубку Левина для постоянного отсасыва-
ния из желудка. Можно систематически давать антибиотики.
Следует восстановить объем крови, особенно у пациентов с
длительными жалобами и значительной потерей веса.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия в сочетании с эндо-
трахеальной интубацией является достаточной.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на спину, ноги на
12 дюймов ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу нижней ча-
сти грудной клетки и живота готовят, как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делают через ста-
рый шрам от предыдущей желудочной операции. Разрез дол-
жен вверху заходить за мечевидный отросток, поскольку для
определения адекватности предыдущей ваготомии может по-
требоваться исследование стыка пищевода и желудка. Нуж-
но следить за тем, чтобы случайно не разрезать петли ки-
шечника, которые могут прилегать к брюшине.
Даже если ранее была сделана ваготомия, рекомендуется
поискать незамеченные волокна блуждающих нервов, особен-
78
но задних блуждающих нервов, если сильное сращение между
нижней поверхностью левой доли печени и верхней частью
желудка не делает такие поиски слишком опасными.
Место предыдущего анастомоза освобождают, чтобы его
можно было тщательно осмотреть и прощупать на предмет
язвообразования и стеноза или доказательства предыдущей
нефизиологической операции, такой как длинная петля, изги-
бание или частичная обструкция еюностомии. Можно обна-
ружить широкую гастродуоденостомию (рис. 1).
Нужно определить масштабы предыдущей резекции, что-
бы убедиться, что полость была удалена. Полная ваготомия, а
также антректомия является обязательным условием в каче-
стве предохранительной меры против рецидивирующего об-
разования язвы.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда предстоит модифицировать опе-
рацию Биллрота 1, то очень важно тщательно изолировать
анастомоз спереди и сзади прежде, чем накладывать прямые
зажимы Кохера на обе стороны анастомоза (рис. 2). Из-за
того, что ранее была сделана мобилизация Кохера и меди-
альное вращение двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспе-
чить отсутствие натяжения на линии швов, очень важно по-
жертвовать как можно меньшей частью двенадцатиперстной
кишки (рис. 2). Если выполнять дальнейшую мобилизацию
первой части двенадцатиперстной кишки, может случиться
неожиданная травма вспомогательного поджелудочного про-
тока или общего протока.
Конец двенадцатиперстной кишки закрывают рядом уз-
ловых швов (рис. 3), хотя некоторые предпочитают закры-
вать двенадцатиперстную кишку двойным рядом скобок.
Затем эту линию швов укрепляют вторым слоем узловых
шелковых швов, которые выводят переднюю стенку двенад-
цатиперстной кишки вниз к капсуле поджелудочной желе-
зы. Поперечную ободочную кишку отводят вверх, верхнюю
тощую кишку вниз на 4 0 — 5 0 см от связки Трейца осво-
бождают от всех спаек, которые могли образоваться после
предыдущей операции. Мобилизуют рукав тощей кишки, как
показано в главе 26 (рис. 4 ) . Конец тощей кишки закрыва-
ют двойным рядом швов. Эту линию швов выворачивают вто-
рым слоем узловых швов из шелка 00, чтобы вывернуть слой
слизистой оболочки (рис. 6 ) ; углы необходимо надежно
сблизить. Обычно делают анастомоз задней, а не передней
толстой кишки (рис. 4 и 5), поскольку активное звено про-
водят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от
средних сосудов толстой кишки.
 ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

разделенный
блуждающий
нерв

заброс
жел линия резекции

сформир
анасто

>Г\: , У
•желудок

- двенадцатиперстной киш

тощая кишка,
подготовленная для^,
анастомоза
Roux-en-Y > разделенная верхняя
часть тощей кишки крытие первым
м тощей кишки

ытие
1ым~ слоем

матрацный шов
ГЛАВА 36. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Может возникнуть не-
обходимость иссечь дополнительную часть желудка, чтобы
убедиться, что удалена вся полость. Через изолированный же-
лудочек накладывают раздавливающий зажим, чтобы контро-
лировать кровотечение и предотвратить большое загрязнение,
а также для того, чтобы зафиксировать стенку желудка для
наложения швов (рис. 7). Делают двухслойный анастомоз на
полную ширину пилорического отверстия (рис. 8). Конец то-
щей кишки не должен выходить за анастомоз больше, чем на 2
см (рис. 9). Все отверстия в брыжейке толстой кишки закры-
вают узловыми швами во избежание возможной внутренней
грыжи, а также перекручивания или изгиба рукава тощей кишки.
Еюно-еюнальный анастомоз делают не менее, чем в 40 см
от гастроеюнального анастомоза (рис. 10). Выполняют двух-
слойный анастомоз, а все отверстия в брыжейках закрывают,
чтобы полностью исключить образование грыжи или об-
струкции выше анастомоза (рис. 11). Через анастомоз на-
правляют длинную трубку Левина, и ее можно направить кру-
гом в двенадцатиперстную кишку для декомпенсации культи
80
двенадцатиперстной кишки. Некоторые предпочитают делать
временную гастростомию, если малый желудочек можно с
легкостью прикрепить к вышележащей брюшине. Если име-
ется желчный пузырь, его нужно сдавить, чтобы убедиться в
проходимости проточной системы после операции. Тщательно
проверив и пересчитав все иглы, инструменты и тампоны,
брюшную полость закрывают.
З А К Р Ы Т И Е . Рану обычно закрывают узловыми швами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Возмещают под-
считанные потери крови и восстанавливают баланс жидкости
и электролитов. Можно давать общие антибиотики. Инту-
бацию оставляют до тех пор, пока не восстановится нормаль-
ная работа кишечника. Пациенту дают прозрачные жидкости,
а затем постепенно разрешают шесть небольших кормлений
в день, поскольку медленное опорожнение желудка может
представлять проблему. Для хороших результатов требуется
внимательное медицинское наблюдение.
ГЛАВА 3 6 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y

мобилизованная
тощая кишка

слепой конец
тощей кишки
сближение
-СЛИЗИСТОЙ
оболочки

10

швы в брыжейке
ободочной кишк нераздавливающие
теростомические
зажимы

длина 40 с м "

ютроеюно-
"0ТОМИЯ

еюноеюностомия

акрытые
дефекты
брыжейки
еюноеюностомия
ГЛАВА 37. ФУНДОПЛИКАЦИЯ
П О К А З А Н И Я . Фундопликацию можно рассмотреть у не-
которых пациентов с симптоматическим рефлюксным гаст-
ритом с эзофагитом. К другим возможным показаниям от-
носится эзофагит со стенозом и параэзофагеальной грыжей.
Когда есть данные о стенозе нижнего конца пищевода, мож-
но назначить пробный курс многократных дилатаций. Опе-
рацию можно назначать детям с гастрохизом, или восстанов-
лением эмбриональной грыжи, или гастроэзофагеальным реф-
люксом, связанным с мозговой травмой.
Загрудинные боли, особенно в лежачем положении, зат-
рудненное глотание и рецедивирующие приступы аспира-
ционной пневмонии обычно связаны с рентгенологическим
подтверждением гастроэзофагеальыого рефлюкса. Показана
эзофагоскопия с манометрическими исследованиями и внут-
рипросветными измерениями рН. Эти последние исследова-
ния можно продлить на 24-часовой период наблюдения. Ба-
риевые исследования всего желудочно-кишечного тракта
могут показать язву двенадцатиперстной кишки или другие
нарушения. Следует провести анализ желудка, а также опре-
делить сывороточные гастрины. Тяжесть симптомов можно
уменьшить антацидной терапией, поднятым положением го-
ловы в постели, а также эффективным снижением веса у
тучных пациентов.
Хирургические операции направлены на предотвращение
кислотно-пептического рефлюкса и восстановление нормаль-
ной функции сфинктера. Когда рефлюксный эзофагит связан
с язвой двенадцатиперстной кишки, выполняют также парие-
тальную или стволовую ваготомию и пилоропластику.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациентам,
в истории болезни которых есть аспирационная пневмония,
назначают исследования легочной функции. Проводят анта-
цидную терапию. Можно давать общие антибиотики. Сле-
дует назначить носо-желудочную интубацию.
А Н Е С Т Е З И Я . Применяется общая анестезия с эндотрахе-
альной интубацией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол в удобное по-
ложение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают об-
ласть от сосков вниз к симфизу. Кожу на грудине, нижней
грудной клетке и по всему животу очищают соответствующи-
ми антисептическими растворами.
Делают большой разрез, начинающийся поверх мечевидно-
го отростка и спускающийся вдоль средней линии к пупку
(рис. 1). У тучных пациентов разрез должен уходить влево и
чуть ниже пупка. Если мечевидный отросток продолговатый,
его удаляют, чтобы увеличить обнажение стыка пищевода с
82
желудком. Активное кровотечение в обоих грудинно-ребер-
ных углах контролируют пронизывающим швом из шелка 00.
Брюшину открывают и исследуют брюшную полость, осо-
бое внимание уделяя желчному пузырю, луковице двенадца-
типерстной кишки и размеру пищеводного отверстия диаф-
рагмы. В результате увеличения этого отверстия значитель-
ная часть желудка может быть поднята в грудную клетку.
Важно получить хорошее обнажение краев пищеводного
отверстия. Обнажение можно улучшить разрезанием отно-
сительно бессосудистой треугольной связки левой доли пе-
чени и поворачиванием ее по направлению к средней линии
(рис. 2). Ее отводят медиально с помощью большого рет-
рактора в форме S, который накладывают на влажный там-
пон поверх мобилизованной левой доли (рис. 3).
Брюшину над пищеводом разрезают и мобилизуют пищевод
с помощью указательного пальца правой руки (глава 15, рис.
7). Блуждающие нервы не разрезают, если оперативные, ла-
бораторные, рентгенографические и клинические исследова-
ния не подтвердят повышенную секрецию желудка с доказа-
тельством деформации двенадцатиперстной кишки, и если не
запланирована сопутствующая операция дренирования, такая
как пилоропластика. Важно разрезать и лигировать самую
верхнюю часть желудочно-печеночной связки, чтобы полу-
чить обнажение «обертки» дна желудка. Самую верхнюю
часть желудочно-печеночной связки захватывают парой длин-
ных прямоугольных зажимов (рис. 3). Разделяют то, что
находится между зажимами, и каждую сторону завязывают
шелком 00, чтобы обеспечить надлежащий контроль левой
диафрагмальной артерии (рис. 3). Манжета брюшины у пи-
щеводо-желудочного соединения может включать значитель-
ную избыточную ткань из-за травмы от грыжи пищеводного
отверстия. Могут потребоваться дополнительные швы, чтобы
контролировать кровотечение в этой области. Такие швы не
должны включать блуждающие нервы, если не показана ва-
готомия в связи с язвой двенадцатиперстной кишки и высо-
кой кислотностью. Нужно осторожно разделить брюшину
слева от пищеводо-желудочного соединения, стараясь не ра-
зорвать капсулу селезенки.
Чтобы полностью вывести дно желудка вниз, в брюшную
полость, тянут резиновую дренажную трубку (Пенроза), кото-
рая охватывает пищевод. Чтобы обеспечить обнажение пи-
щеводного отверстия, ставят небольшой ретрактор в форме S
позади пищевода (рис. 4). Края пищеводного отверстия зах-
ватывают длинными щипцами Бабкока, чтобы легче было
поставить три-четыре узловых шва из шелка 00 для закры-
тия отверстия позади пищевода (рис. 4). Отверстие пищево-
да сужается до той точки, где можно с легкостью вставить
вдоль пищевода указательный палец. Решение в пользу ва-
готомии или против нее зависит от обнаружения язвы две-
надцатиперстной кишки или обнаружения до операции по-
вышенной секреции желудка.
ГЛАВА 3 7 . ФУНДОПЛИКАЦИЯ

подвешивающая
повязка диафрагма

ретрактор

желудочно-
печеночная связка

\ шов, сближающий
отверстие
ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Эффективность фундопликации за-
висит от правильности "оберточной" операции. Важно мо-
билизовать дно желудка с помощью лигирования четырех
или пяти желудочно-селезеночных (коротких желудочных)
сосудов (рис. 5). Это нужно делать очень осторожно, что-
бы не травмировать селезенку. Некоторые предпочитают
лигировать сосуды на стороне желудка пронизывающим
швом, куда входит часть желудочной стенки. Когда полу-
чить доступ довольно трудно, сосуды на стороне селезенки
можно лигировать наложением серебряных зажимов. Вок-
руг пищевода продевают резиновую дренажную трубку Пен-
роза, чтобы с ее помощью осуществлять вытягивание вниз
(рис. 6 ) . Перед операцией в пищевод вводят большую же-
лудочную трубку Эвальта или резиновый расширитель № 40
Малони во избежание лишнего сжатия просвета пищевода.
Правую руку заводят за дно желудка, чтобы проверить, до-
статочно ли мобилизован желудок (рис. 6 ) . Очень важно
освободить достаточную часть дна желудка, чтобы можно
было легко сделать обертку вокруг нижнего отдела пище-
вода. Продолжая вытягивать пищевод вниз с помощью ре-
зиновой дренажной трубки, продетой вокруг пищевода, пра-
вой рукой держат стенку желудка вокруг пищевода. На
стенку желудка с обеих сторон пищевода накладывают один
или более длинных пинцетов Бабкока (рис. 7). Хирургу нет
необходимости держать руку в ране, так как вытяжение
осуществляется обоими комплектами пинцетов. Переднюю
и заднюю стенки желудка сближают узловыми швами из
шелка 00 (Рис. 7). Обычно на расстояние 5—7 см доста-
84
точно наложить 5 — 6 узловых швов. Некоторые предпочи-
тают захватывать поверхносным стежком стенку пищевода и
стенку желудка, чтобы "обертка" не скользила вверх (рис. 8)
Этим предотвращается смещение вверх желудочного туннеля
вокруг пищевода. Большой расширитель в пищевод предот-
вращает лишнее сокращение пищевода. После снятия рези-
новой дренажной трубки, использованной для вытяжения, хи-
рург вставляет указательный или большой палец вверх под
присобранную в складки стенку желудка. Не должно быть
никакого лишнего сокращения и никакой дальнейшей моби-
лизации большой кривизны желудка. Последний раз осмат-
ривают область пищевода, чтобы убедиться, что блуждающие
нервы не были травмированы. Если сделана ваготомия, то
нужно добавить пилоропластику, и можно сделать времен-
ную гастростомию с фиксацией передней стенки желудка к
брюшине, лежащей поверх нее. Расширитель удаляют и заме-
няют на носо-желудочный зонд.
З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычное закрытие стенки брюш-
ной полости.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через семь дней
снимают носожелудочную трубку Левина. Дают прозрачные
жидкости в ограниченных количествах, затем больной посте-
пенно возвращается к полной диете. У некоторых пациентов
на несколько дней может потребоваться послеоперационная
дилатация, чтобы снять неприятные ощущения в животе пос-
ле возвращения к твердой пище.
 ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ (продолжение)

линия
разделения

желудок.

желудоч
селезе
сосу,

частично
закрытое
отверстие

трубка # 40.

закрепляющие
заднее днб швы на пищевод
переднее дно

швы в «обертке»

левые желудо^ны? ^\ v \-.<

книзу стыка
желудка и
пищевода

верка сближения
желудочной стенки
ГЛАВА 39. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
П О К А З А Н И Я . Такая резекция обычно бывает срочной
операцией, используемой при внезапной непроходимости, на-
пример от гангренозной кишки в ущемленной грыже или от
заворота. Реже ее используют при тромбозе брыжеечных
сосудов и непроходимости из-за опухоли. Поскольку анас-
томоз «конец в конец» точнее восстанавливает естественную
целостность кишки, его обычно предпочитают латеральному
анастомозу; однако хирург должен быть знаком и с анасто-
мозом «бок в бок», который рекомендуется в случае замет-
ного различия между размерами анастомозируемых кишок.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Прежде,
чем приступать к операции, опорожняют желудок и устанав-
ливают постоянное желудочное отсасывание.
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. На спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают поверх того
места, в котором подозревают повреждение. Если не известно
расположение обструкции тонкой кишки, часто используют
нижний средний или правый ректальный разрез, поскольку
поражение часто касается нижней подвздошной кишки. Бе-
рут культуру перитонеальной жидкости, отмечая ее количе-
ство, цвет и консистенцию. Кровянистая жидкость указывает
на сосудистую обструкцию. Расширенные петли кишечника
осторожно оттягивают или вынимают из брюшной полости и
кладут на теплую влажную поверхность, накрывая марлевыми
тампонами, смоченными теплым физраствором. Если есть
ущемление, хирург должен определить жизнеспособность по-
раженной кишки, учитывая следующие факторы: 1) трупный
запах; 2) наличие кровянистой жидкости, указывающей на
венозный тромбоз; 3) то, что перистальтика не проходит
через пораженную кишку; 4) то, что серозная оболочка ут-
ратила свой обычный блеск и цвет; и, что самое важное;
5) отсутствие артериальной пульсации. Кишка, которая на
первый взгляд кажется нежизнеспособной и требующей ре-
зекции, часто восстанавливает свою жизнеспособность после
устранения причины обструкции и после того, как кишку на
некоторое время обернут теплой влажной марлей. Происхо-
дит также резкое изменение цвета жизнеспособной кишки
при вдыхании 100% кислорода. Снять сосудистый спазм и
восстановить артериальные пульсации в сомнительных слу-
чаях может также инфильтрация брыжейки 1% раствором
гидрохлорида прокаина. Чтобы оценить региональную пер-
фузию, можно использовать внутриартериальную инъекцию
флюоресцина с последующим освещением ультрафиолетовой
лампой. Допплер тоже может оказаться полезным при про-
верке артериального кровоснабжения.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Стенку кишки следует удалить на
расстоянии 5—10 см от серьезно пораженной области, даже
если придется пожертвовать несколькими футами тонкой
кишки (рис. 1). Кишку и брыжейку разрезают, причем начи-
нать лучше с брыжейки (рис. 2). Хирург должен быть
уверен в следующем: 1) что зажимы наложены не слишком
низко у основания брыжейки, поскольку можно случайно пре-
рвать кровоснабжение длинного сегмента кишки; 2) что ре-
зекция доходит до основания брыжейки только при наличии
злокачественного заболевания; и 3) что сохранен большой
пульсирующий сосуд, чтобы питать кишку, прилегающую к
точке резекции. Кишку нужно очистить от брыжейки не
менее, чем' на 1 см за предполагаемой линией резекции (рис.
2). На кишку накладывают пару узких зажимов с атравмати-
ческими зубцами. Зажим на жизнеспособной части кишки
накладывают наискось, это не только улучшает кровоснабже-
ние противобрыжеечной границы, но и обеспечивает больший
просвет для анастомоза (рис. 3). Кишку разрезают с обеих
сторон поражения, а оставшуюся кишку накрывают теплыми
влажными тампонами.
86
Снова осматривают цвет кишки, чтобы убедиться в адек-
ватности кровоснабжения кишки, прилегающей к зажиму, и в
том, что у брыжеечной границы обнажено достаточно сероз-
ного слоя для наложения швов. Если кишка кажется синева-
той или в брыжеечных сосудах нет пульсации, кишку иссека-
ют до тех пор, пока не будет достаточного кровообращения.
После того, как концы кишки будут подготовлены для
анастомоза и мобилизованы дистально и проксимально на
достаточное расстояние, чтобы не было натяжения на линию
швов анастомоза, зажимы поворачивают, чтобы обеспечить до-
ступ к задним серозным поверхностям для их сближения.
Вдоль кишки на 5—10 см от давящих зажимов накладывают
энтеростомические зажимы для предотвращения утечки со-
держимого кишки после снятия давящих зажимов. В сероз-
ном слое у брыжеечной и противобрыжеечной границ накла-
дывают шелковые матрацные швы. Брыжеечную границу нуж-
но было очистить на достаточном расстоянии, чтобы в швы
входил только серозный слой, а не жир брыжейки. В сероз-
ном слое накладывают ряд узловых швов Холстеда из шелка
00, используя изогнутые или прямые иглы (рис. 4). Затем
закрывают задний слой слизистой (рис. 5). Противобрыжесч-
ный угол и передний слой слизистой закрывают, перейдя на
выворачивающий шов Коннелла (рис. 5 и 6). Затем закрывают
передний серозный слой узловыми швами Холстеда из шелка
00 (рис. 7). Брыжейку сближают узловыми швами из шелка
0000, наложенными так, чтобы не травмировать сосуды. По-
средством инвагинации кишки с помощью большого и указа-
тельного пальца проверяют проходимость анастомоза (рис. 8).
Модификация метода
После разделения кишки согласно описанной выше опера-
ции, разрезанные концы закрывают непрерывным выворачива-
ющим швом из тонкого кетгута через зажим (рис. 9). Стенку
кишки выворачивают, а гладкий серозный слой сближают, вы-
нимая зажим (рис. 10). Когда зажим будет снят, шов затягива-
ют достаточно плотно, чтобы контролировать кровотечение и
закупорить просвет, и завязывают у брыжеечной границы. Ко-
нец кишки закрывают серозным рядом узловых матрацных
швов из шелка 00, который не должен захватывать жир или
брыжейку (рис. 11). Чтобы не нарушить кровоснабжение, пос-
ледний шов может вытянуть край брыжейки к точке закрытия,
но не должен выворачивать или захватывать ее.
На кишку около брыжеечной границы и вблизи закры-
тых концов накладывают прямые кишечные нераздавливаю-
щие зажимы, чтобы обойти слепой сегмент вне анастомоза.
Пока накладывают зажимы, кишку удерживают на месте пин-
цетами Аллиса, Бабкока или хирургическими пинцетами (рис.
12). Зажимы связывают между собой, а поле накрывают све-
жими полотенцами. На оба угла анастомоза накладывают
вытяжные швы (рис. 13). В серозном слое накладывают ряд
узловых швов из шелка 00. Стенку кишки рассекают ножом
с обеих сторон, близко к линии шва (рис. 13). Разрез удли-
няют прямыми ножницами, пока не получится стома шириной
в два-три пальца. Задний слой слизистой закрывают непре-
рывным замочным швом из тонкого кетгута или узловыми
швами из тонкого шелка 0000 (рис. 14). Передний слой
слизистой закрывают выворачивающим швом Коннелла, а пе-
редний серозный слой — узловыми матрацными швами из
шелка 00 (рис. 15). Углы можно укрепить несколькими
узловыми швами из шелка 00, пока закрытые концы кишки
не будут надежно прикреплены к прилегающей кишке (рис.
16). Брыжейку сближают с помощью узловых швов из шелка
0000, наложенных таким образом, чтобы обойти крупные
кровеносные сосуды (рис. 16). Если есть свободный доступ
к желудку, следует рассмотреть временную гастростомию.
З А К Р Ы Т И Е . Можно добавить разгружающие швы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД С помощью внут-
ривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и
поддерживают баланс жидкости. Поддерживается постоянная
декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желуд-
ка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта.
ГЛАВА 3 9 . РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ К И Ш К И

1
косо наложенные
зажимы

задние
серозальные швы
5

передние
серозальные швы
проверка состо-
ятельности стомы Модификация
непрерывные выворачивающие шв
9 ^~-_ 10
серозальные
швы

энтеросто-
мический зажим

закрепляющие
16 швы
передние серозальные
вы

переднийшов '»' задний шов

слизистой слизистой сближенная
брыжейка
ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Энтеростомию в высокой тощей кишке
можно применять для кормления истощенных пациентов перед
большими хирургическими операциями или после них. Эн-
теростомия в низкой подвздошной кишке может быть кли-
нически показана при паралитической непроходимости ки-
шечника, когда обструкцию не удалось снять интубацией
или другими методами декомпрессии кишечника или когда
состояние пациента не позволяет удалить причину. Энтеро-
стомию можно также делать для декомпрессии желудочно-
кишечного тракта, проксимального к точке основной резек-
ции и анастомоза, или для косвенной декомпрессии желудка
после резекции желудка, эту декомпрессию выполняют рет-
роградно, направляя длинную трубку обратно в желудок.
Через эту трубку можно направить обратно желчь, поджелу-
дочный и желудочный сок, потерянные из-за интубации
или фистулы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Часто де-
лают энтеростомию в сочетании с другой большой хирурги-
ческой операцией на желудочно-кишечном тракте.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как правило, делают пара-
медианный разрез поблизости от пупка. Если энтеростомию
делают в связи с паралитической непроходимостью при на-
личии перитонита, разрез должен быть настолько маленьким,
чтобы для его закрытия требовалось немного швов. Когда
эта операция является частью большой кишечной резекции
или ее делают с целью кормления, энтеростомическую трубку
выводят через колотую рану, предпочтительно на некотором
расстоянии от первоначального разреза. Если энтеростомию
делают прежде всего для кормления или дренирования же-
лудка, разрез следует делать в области связки Трейца в левом
верхнем квадранте.
А.Энтеростомия Стамма
П О К А З А Н И Я . С целью кормления перед большой резек-
цией, одновременно с резекцией, энтеростомия делается близ-
ко к Трейцевой связке.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Если энтеростомия используется как
средство кормления, в рану выводят петлю тощей кишки, близ-
кую к связке Трейца, и идентифицируют проксимальный и
дистальный концы кишки. Кишку освобождают от ее содер-
жимого и накладывают энтеростомические зажимы. На под-
слизистую противоположно брыжеечной поверхности делают
два концентрических кисетных шва из шелка 00 (рис. 1).
Внешний шов делают в мягком резиновом катетере (16F)
около 15 см от кончика катетера. Через стенку кишки делают
маленькую колотую рану в центре внутреннего кисетного
шва (рис. 2), через которую катетер проскальзывает в просвет
дистальной части кишки. Зажимы снимают. Внутренний ки-
сетный шов затягивают вокруг катетера. Внешний кисетный
шов плотно затягивают, чтобы прикрепить катетер к стенке
кишки. Этот шов служит для того, чтобы вывернуть неболь-
шую манжету кишки вокруг катетера (рис. 3).
З А К Р Ы Т И Е . Проксимальный конец катетера выводят че-
рез проколотую рану в брюшной стенке. Прилегающую к
катетеру кишку прикрепляют к расположенной над ней брю-
шине четырьмя швами из тонкого шелка (рис. 4). Катетер
прикрепляют к кожи шелковым швом (рис. 5).
88
В. Энтеростомия Витзеля
П О К А З А Н И Я . Энтеростомию Витзеля можно рекомен-
довать, когда четко показана длительная потребность в энте-
ростомии тонкой кишки. Эта операция обеспечивает отвер-
стию в тощей кишке защиту по типу клапана.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Выбранную для энтеростомии петлю
тонкой кишки освобождают от содержимого и накладывают
нераздавливающие зажимы (рис. 6). Напротив границы бры-
жейки накладывают кисетный шов из шелка 00. Затем на
стенку желудка кладут мягкий резиновый катетер небольшо-
го размера с несколькими отверстиями, накладывая при этом
узловые швы на расстоянии примерно 1 см друг от друга,
захватывающие немного стенки кишки по обеим сторонам
катетера (рис. 7). Когда эти швы будут завязаны, катетер
спрячется в стенку тонкой кишки на расстоянии 6-8 см.
После этого в кишке делают разрез в средней части кисет-
ного шва, а конец вводят в тонкую кишку (рис. 8) и проде-
вают в просвет на желаемое расстояние, после чего кисет-
ный шов завязывают. Оставшуюся снаружи часть катетера
и область кисетного шва закрывают далее с помощью трех-
четырех узловых швов из шелка 00 (рис. 9 ) . В стенке
брюшины делают колотую рану и вводят зажим в качестве
направителя для наложения швов между тонкой кишкой и
брюшиной, прилегающей к линии швов (рис. 10). Жела-
тельно делать присоединение с широким основанием, чтобы
тонкая кишка не перекручивалась и не изгибалась. После
того, как первый ряд швов будет завязан, катетер вынимают
через проколотую рану с тем, чтобы между брюшиной и
тонкой кишкой можно было наложить передний ряд швов,
полностью герметизирующий область катетера. Рекомен-
дуется прикреплять тонкую кишку к стенкам на 5-8 см,
чтобы не получилось заворота тонкой кишки вокруг ма-
ленькой фиксированной точки. Кишку нужно прикрепить к
брюшине по направлению перистальтики.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшную полость закрывают, как обычно.
Катетер прикрепляют к коже шелковым швом с дополни-
тельным клеющимся покрытием. Можно сделать упрощен-
ную энтеростомию для кормления с помощью пластиковых
или силастиковых внутривенных трубок № 16, введенных с
помощью иглы, пропущенной через брюшную стенку на неко-
тором расстоянии от разреза. Иглу вводят по внутристеноч-
ному туннелю через стенку кишки, а катетер направляют в
просвет кишки и закрепляют одним или двумя кисетными
швами. Кишку около трубки прикрепляют к брюшине у вхо-
да через брюшную стенку, а прилегающий сегмент кишки
прикрепляют к брюшине на отрезке примерно 10 см ( 3 — 4
шва) во избежание вращения и возможного заворота кишки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда энтеросто-
мию делают в связи с паралитической непроходимостью ки-
шечника, катетер прикрепляют к дренажной бутылочке, и
через 2 — 4 часа можно вводить приблизительно по 30 мл
стерильной воды или физраствора, чтобы обеспечить соот-
ветствующее дренирование через трубку. Если энтеростомия
используется для кормления, потребности пациента в жидко-
стях и калориях можно отчасти удовлетворить гомогенизи-
рованным молоком и глюкозой в воде или физрастворе.
Этот состав можно начать вводить через энтеростомическую
трубку с помощью непрерывной капельницы со скоростью
50 мл в час. Энтеростомические кормления не следует про-
должать ночью, так как может развиться расстройство и/или
диарея. Катетер обычно снимают через 10—14 дней, кроме
тех случаев, когда он нужен для кормления, или если об-
струкцию ликвидировать не удалось, о чем свидетельствуют
рецидивирующие симптомы после перекрывания катетера.
 ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ

Энтеростомия Стамма

прикрепление
к брюшине

Энтеростомия Витзеля

сагиттальный
разрез дистальная
ГЛАВА 4 1 . ПИЛОРОМИОТОМИЯ - ИНВАГИНАЦИЯ
А. Пилоромиотомия
П О К А З А Н И Я . Пилоромиотомию (операцию по Фреде-
Рамштедту) делают у маленьких детей с врожденным гипер-
трофическим стенозом привратника.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Хотя следует
избегать длительной интубации желудка, однако, чтобы дове-
сти ребенка до хорошего состояния перед операцией, может
потребоваться 6—12-часовая подготовка с помощью внут-
ривенной гидратации плюс отсасывание. Как только уста-
новлен диагноз, пероральное кормление прекращают и начи-
нают внутривенные вливания в скальповую вену. Быстро вводят
10 мл на килограмм 5% глюкозы в нормальном физраство-
ре. За этим идет раствор из одной части 5 /о декстрозы в
нормальном физрастворе к одной части 5% декстрозы в
воде (половина нормального физраствора с 5% D / W ) , ко-
торый вводится со скоростью 150 мл/кг в сутки. Состояние
ребенка нужно заново оценивать каждые 8 часов в отноше-
нии его гидратации, веса, наличия отека. Обычно этот раствор
продолжают давать в течение 8-16 часов. После того, как
установится надлежащий выход мочи, во внутривенные ра-
створы следует добавить калий. У умеренно или сильно де-
гидратированных детей прежде, чем начинать терапию заме-
щения, рекомендуется определить сывороточные электроли-
ты и проверять эти значения через 8—12 часов.
А Н Е С Т Е З И Я . Достаточным предоперационным препара-
том является сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления
наркотика. Самым безопасным анестезирующим методом для
находящегося в сознании ребенка является эндотрахеальная
интубация, за которой следует общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Под спину ребенка кладут грелку, напо-
ловину наполненную теплой водой, или одеяло с регулируе-
мой температурой, чтобы компенсировать потери тепла и
слегка вытянуть живот для улучшения обнажения при опе-
рации. Во избежание потерь тепла через руки и ноги, их
оборачивают простыней, а место внутривенного введения
тщательно предохраняют.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Используется рашперный
(сетчатый) разрез ниже правого реберного края, но выше
нижнего края печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в
сторону от внешнего края прямой мышцы. В ране обычно
виден большой сальник или поперечная ободочная кишка, их
легко идентифицировать. Слегка потянув за сальник, добира-
ются до поперечной ободочной кишки, и, потянув затем попе-
речную ободочную кишку, легко выводят в рану большую
кривизну желудка. Влажным марлевым тампоном держат пе-
реднюю стенку желудка и, вытягивая переднюю часть желуд-
ка вверх, выводят в рану привратник.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Передне-верхняя поверхность при-
вратника не слишком густо покрыта сосудами, и для пилоро-
миотомии выбирают именно эту область (рис. 2). Хирург
держит привратник между большим и указательным пальца-
ми и делает продольный разрез 1—2 см длиной (рис. 3).
Разрез ведут вниз через серозные и мышечные оболочки, пока
не обнаружится слизистая оболочка, но ее не трогают (рис.
4). Нужно действовать с большой осторожностью у дуоде-
нального конца разреза, поскольку здесь пилорическая мыш-
ца резко обрывается, в отличие от желудочного конца, и
можно проткнуть слизистую оболочку двенадцатиперстной
кишки (см. «Опасная точка», рис. 1). Теперь разрезанную
мышцу разводят в стороны с помощью прямого или полу-
длинного кровоостанавливающего зажима, пока слизистая обо-
лочка не выступит до уровня разрезанной серозной оболоч-
ки (рис. 4 и 5). Обычно кровотечение можно контролиро-
вать, прикладывая марлевый тампон, смоченный физраствором,
и лишь редко возникает необходимость контролировать кро-
вотечение лигированием или швом. Хирург должен убе-
диться, что в слизистой оболочке нет никаких отверстий.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшину и поперечную фасцию закрывают
бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся
фасциальные слои закрывают узловыми швами из шелка 0000.
Края кожи сближают бегущими швами из шелка 000000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть ча-
сов после операции прекращают отсасывание Вангенстина и
снимают носо-желудочную трубку. В это время ребенку дают
15 мл декстрозы и воды. После этого ребенку каждые два
90
часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра
следующего послеоперационного дня. После этого ребенку
через каждые три часа дают прогрессивно увеличивающееся
количество состава.
В. Инвагинация
П О К А З А Н И Я . Инвагинация чаще всего имеет место у детей
возраста от нескольких месяцев до двух лет. Чтобы выкачать
желудок и свести к минимуму опасность аспирации рвотных
масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагинация длится
довольно долго и есть данные о кровотечении, например, стул
ребенка имеет характерный коричневато-красный цвет, следует
вводить кровь и плазму, в операционной должно быть все наго-
тове, и установить необходимую для операции гидратацию. Ре-
бенка отправляют в рентгеновское отделение, где пробуют сде-
лать гидростатическую дезинвагинацию с помощью бариевой
клизмы, используя давление не более трех футов. На это может
потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на живо-
те не производят, а облучение флюороскопией по возможности
ограничивают до минимума. Если инвагинация будет умень-
шаться, это будет происходить постепенно. Если этот метод не
даст результата, то немедленно делают операцию.
А Н Е С Т Е З И Я . Для детей не старше 6 месяцев в качестве
преданестезионного средства достаточно использовать суль-
фат атропина в дозировке 0,0001 Гм. Для детей постарше
следует добавлять меперидин или морфин в соответствующих
дозировках. Самым безопасным анестезирующим приемом
для детей в сознании является эндотрахеальная интубация и
затем общая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на спину. Ноги и руки
прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или
повязками.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . В большинстве случаев
достаточное обнажение обеспечивается поперечным разре-
зом в правом нижнем квадранте. Боковую треть передней
прямой фасции и прилегающий апоневроз наружной косой
мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно
медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разде-
лить внутреннюю косую и поперечную мышцы по направле-
нию их волокон. Если требуется большее обнажение, можно
продлить разрез в передней прямой фасции, а можно разре-
зать полностью или частично правую прямую мышцу.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Основная часть дезинвагинации проде-
лывается внутри брюшины с помощью выдавливания массы
назад вдоль нисходящей ободочной кишки и восходящей обо-
дочной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места,
остаток можно вывести из брюшной полости. Массу протал-
кивают назад вдоль нисходящей ободочной кишки, выжимая
кишку, дисталыгую к инвагинации (рис. 7). Если применяется
вытягивание, оно должно быть чрезвычайно осторожным, что-
бы не разорвать кишку. Если нет некроза кишки, то лучше
настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не прибе-
гать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется
менее, чем в 5 /о случаев. Этиологический фактор, такой как
вывернутый дивертикул Меккеля или кишечный полип, встре-
чается лишь в 3 — 4 % случаев инвагинации у детей. Нет необ-
ходимости прикреплять окончание подвздошной кишки или
брыжейку. Рецидивы встречаются не часто, и такие превен-
тивные меры лишь затягивают операцию. Инвагинация у взрос-
лых случается редко. Она может произойти на любом уровне
тонкой или толстой кишок. После устранения инвагинации у
взрослых следует поискать ее причину, например опухоли (осо-
бенно врожденные), спайки, дивертикул Меккеля и т.д. Резек-
ция показана, если обнаружится мертвая кишка.
З А К Р Ы Т И Е . Брюшину закрывают непрерывным швом из
хромированного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают
швами из шелка 000000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носо-желудоч-
ную аспирацию продолжают, пока не проявится перистальти-
ка. Около 5 мл/кг коллоида с использованием крови, плаз-
мы или 5 /о раствора альбумина обеспечивает неоценимую
ежедневную поддержку тяжело больному ребенку, перенес-
шему резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрос-
лых говорит о том, что не была сделана необходимая хирур-
гическая коррекция, которую, вероятно, еще можно сделать,
например, удаление полипа или спайки.
ГЛАВА 4 1 . П И Л О Р О М И О Т О М И Я - И Н В А Г И Н А Ц И Я

Пилоромиотомия

1 2
опасная точка привратник,
\ глубина разреза область, повернутый вперед
\ / /у лишенная
\ У хосудов
чш» 7
\шт№.
продольный разрез
привратника
Щт ш
разре1^ в лишенной сосудов
области оказался вблизи от
дуоденального края разрастания
слизистая оболочка

серозная просвет
просвет оболочка
расправление мышцы, слизистая
•пока слизистая оболочка
ie поднимется до уровня
серозной оболочки
утолщенная мышца
конечный результат

поперечный разрез привратника

поперечная
одочная
кишка

инвагинат
подвздошной кишки
часть слепой кишки, в
которую внедрен
инвагинат

отечная и геморрагическая
подвздошная кишка нормальная
подвздошная
кишка
 i
ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
П О К А З А Н И Я . Удаление дивертикула Меккеля выполня- РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Предпочтителен правый
ют, когда обнаруживается, что дивертикул послужил причи- нижний парамедианный или срединный разрез из-за его мак-
ной острого заболевания брюшной полости. Чаще иссечение симальной гибкости. Однако в отдельных случаях иссечение
является попутной операцией во время лапаротомии по дру- дивертикула Меккеля можно выполнить через любой обна-
гим поводам. Большинство этих дивертикулов не дают ника-
ких симптомов, но больной дивертикул может имитировать
многие другие кишечные заболевания, и какое-то из них мо-
жающий его разрез.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Сегмент окончания подвздошной киш-
I
жет потребовать диагностической лапаротомии. ки, причастной к дивертикулу Меккеля, выводят в рану для
стабилизации с помощью щипцов Бабкока. Дивертикул Мек-
Наличие желудочной слизистой оболочки в дивертику-
келя может находиться в 2 0 — 3 5 см сзади от уровня илсоце-
ле может вызвать образование язвы с сильным кишечным
кального клапана. Если имеется брыжейка дивертикула, ее
кровотечением, стулом кирпично-красного цвета и воспале-
нужно освободить, разделить между кровоостанавливающими
нием или прободением с перитонитом, в частности у детей.
зажимами и лигировать, как брыжеечку аппендикса (рис. 1).
Хотя подобные осложнения могут случиться и у взрослых,
Если у дивертикула довольно широкая шейка, его можно ис-
кишечная непроходимость, вызванная фиксацией верхушки
сечь с помощью косого или перекрестного пережимания ос-
дивертикула или связующего волокна, идущего к пупку, не
нования, клинообразным иссечением основания или сегментной
столь редкое явление. Дивертикул может вывернуться и
резекцией пораженной подвздошной кишки с анастомозом
стать исходной точкой инвагинации. Доброкачественные ди-
«конец в конец» (рис. 2). Основание дважды пережимают
вертикулы следует удалять в качестве попутных операций,
нераздавливающими зажимами Поттса в поперечном или диа-
если на это нет противопоказаний в связи с потенциальны-
гональном направлении через кишку. Скальпелем иссекают
ми осложнениями заболевания в другом месте брюшной
пробы. Накладывают вытяжные швы, А и В, из шелка 00 для
полости. Эти врожденные аномалии являются остатками
сближения серозной поверхности стенки кишки за обоими
зародышевого пупочно-брыжеечного протока, идущего от
концами разреза (рис. 3). Когда эти швы, А и В, будут завяза-
средней кишки. Их можно обнаружить у 1—3 /о пациентов,
ны, они будут служить для стабилизации стенки кишки во
в основном мужчин, и расположены они обычно на 2 0 — 3 5
время последующего закрытия. С обоих концов разреза на-
см выше подвздошно-слепокишечного клапана. При тща-
кладывают швы из шелка 00, а под зажимом накладывают ряд
тельном изучении брюшной полости следует обращать вни-
узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 00 (рис.
мание на окончание подвздошной кишки на предмет дивер-
4). Затем зажим снимают, швы завязывают и иссекают изли-
тикула Меккеля.
шек стенки кишки. Затем накладывают выворачивающий ряд
узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 0000 (рис.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопе-
5 и 6). Затем хирург проверяет проходимость просвета между
рационную подготовку в основном направляют на восстанов-
своим большим и указательным пальцами (рис. 7).
ление крови, жидкостей и электролитов. При наличии не-
проходимости или перитонита, которые могут потребовать
дополнительную кровь, плазму и антибиотики, рекомендуется З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычное лапаротомическое зак-
носо-желудочное отсасывание. рытие.

А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая ингаляционная ане-

стезия, однако при особых обстоятельствах может быть пока-
зана спинно-мозговая или местная анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение на
спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу обрабаты-
вают антисептическим составом, затем закрывают полотенцами
или клеющимся пластиковым покрытием. В завершение па-
циента накрывают большой лапаротомической стерильной про-
стыней.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход аналогичен уходу при аппендэктомии или анастомо-
зе тонкой кишки. Внутривенно поддерживают баланс жид-
кости и электролита, пока к кишечнику не вернется способ-
ность сокращаться. Затем снимают носо-желудочную трубку
и начинают прогрессивное кормление. Всякое остаточное вос-
паление, перитонит или дренированный абсцесс лечат соот-
ветствующими общими антибиотиками плюс восполнение
крови и плазмы. К большим послеоперационным осложне-
ниям относится обструкция, перитонит и инфекция раны, эти
осложнения могут потребовать соответствующего хирурги-
ческого лечения.

92
ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

дивертикул

внутренний ряд
матрацных швов

внешний ряд выворачивающих

горизонтальных матрацных швов

ыворачивающее
закрытие
ГЛАВА 43. АППЕНДЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Если установлен диагноз: острый аппен-
дицит, почти всегда показана срочная операция. Введение
парентеральных жидкостей рекомендуется отложить у ток-
сических больных, детей или пожилых пациентов. Если есть
данные, говорящие о распространенном перитоните какой-то
длительности с выраженным вздутием и токсемией, некото-
рые хирурги предпочитают выжидательное лечение, при ко-
тором пациент находится в полусидячем положении, прово-
дится непрерывное отсасывание из желудка, парентеральное
кормление, включая кровь, и усиленное лечение антибиотика-
ми и химиотерапевтическими средствами. Затем внимательно
следят за локализацией абсцессов, особенно в тазу, правом
нижнем квадранте и поддиафрагмальной области, с тем, что-
бы вовремя их дренировать. Этот метод консервативного ле-
чения редко показан в тех случаях, когда симптомы прояви-
лись менее четырех дней назад.
Если у пациента при первом осмотре имеется образование
в правом нижнем квадранте, обычно рекомендуется подгото-
вительное лечение в течение нескольких дней; иногда это
образование может исчезнуть, но всегда показана аппендэк-
томия в более поздний срок. Если абсцесс требует дрениро-
вания, то одновременно проводится аппендэктомия, если ее
можно выполнить без затруднений, но не иначе. Тогда аппен-
дэктомию нужно выполнить в более поздний срок. Если
диагнозом установлен так называемый хронический аппенди-
цит, следует исключить другие возможные причины боли и
источники патологии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предо-
перационная подготовка направлена главным образом на
восстановление баланса жидкости, особенно у самых ма-
леньких и самых пожилых. Введение антибиотиков и цель-
ной крови при наличии перитонита обычно способствует
устойчивому выздоровлению пациента. Постоянное отса-
сывание желудка рекомендуется при перитоните или если
у пациента была рвота.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна ингаляционная анестезия,
однако удовлетворительна спинно-мозговая анестезия. У очень
больных пациентов может быть показана местная анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Ни в какой иной хирур-
гической операции стандартизация разреза так не доказала
свою пагубность, как в этой. Не может быть такого разреза,
который следует применять всегда, поскольку аппендикс —
это подвижная часть тела, и он может оказаться в любом
месте — правом нижнем квадранте, тазу, под восходящей
толстой кишкой и даже изредка — на левой стороне брюш-
94
ной полости (рис. 2 и 3). Хирург определяет место распо-
ложения аппендикса, в основном, по точке максимальной бо-
лезненности при физикальном обследовании, и делает разрез,
наиболее подходящий для обнажения именно этой области.
В подавляющем большинстве случаев можно получить хо-
роший доступ к аппендиксу через разрез, разделяющий пра-
вую нижнюю мышцу, который является вариантом операции
Макберни (рис. 1, разрез А ) . Если пациент — женщина, то
многие хирурги предпочитают использовать разрез правой
прямой мышцы (рис. 1, разрез В) или разрез по средней
линии, позволяющий обнажить таз, если нет данных об обра-
зовании абсцесса. В таком случае рачрез делают непосред-
ственно над местом абсцесса.
Где бы ни находился разрез, его сначала углубляют до
апоневроза наружного слоя мышц. При разрезе, разделяю-
щем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от
края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее
волокнам (рис. 4). В то время, как наружную косую мышцу
придерживают в стороне ретракторами, внутреннюю косую
мышцу разделяют параллельно волокнам до влагалища пря-
мой мышцы (рис. 5) и латерально по направлению к под-
вздошному гребню (рис. 6 ) . Иногда поперечную фасцию и
мышцу разделяют с внутренней косой мышцей, но более плот-
ная структура для заживления получается, если поперечную
фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить дополни-
тельное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище
прямой мышцы (рис. 7). Сначала хирург, потом ассистент
захватывают брюшину пинцетами (рис. 8). Хирург отпускает
то, что он сначала захватил, перехватывает снова ближе к
пинцету ассистента и нажимает на брюшину между пинцетами
ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку.
Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда
нужно применять перед вскрытием брюшины. Когда брюши-
на будет вскрыта, ее края зажимами прикрепляют к влажным
марлевым тампонам, которыми уже была окружена рана (рис.
9 ) . Берут пробы культур брюшной жидкости.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Как правило, если слепая кишка на-
I
ходится в непосредственной близости, ее лучше вытянуть в
рану и держать куском влажной марли, а аппендикс доста-
вать, не ощупывая наугад всю брюшную полость (рис. 10).
Может потребоваться разделение брюшинных спаек слепой
кишки, чтобы упростить удаление аппендикса. Когда хирург
достанет аппендикс, он может захватить зажимом его брыже-
ечку около верха, а слепую кишку вернуть обратно в брюш-
ную полость. После этого брюшную полость отгораживают
влажными марлевыми тампонами (рис. 11). Брыжеечку ап-
пендикса разделяют между зажимами, а сосуды тщательно
лигируют (рис. 12). Лучше накладывать пронизывающий шов,
а не завязывать содержимое зажимов, потому что, когда струк-
туры под натяжением, сосуды нередко ускользают из зажима
и потом кровоточат в брыжейку. Когда сосуды брыжейки
завязаны, культю аппендикса зажимают в прямоугольный за-
жим (рис. 13).
ГЛАВА 4 3 . АППЕНДЭКТОМИЯ

1
подвздошно- подвздошно-
толстокишечная толстокишечная
разрез А складка У-^артерия

.икулярн
артерия
теоцекальная
складка

^червеобразный]
отросток
брыжеечка
правая передний тяж червеобразного
прямая отростка [м верхний край
мышца ^ входа в таз
наружная косая влагалище прямой
апоневроз мышца мышцы живота
наружной косой (брюшина и
ицы Цечиая фасция

внутренняя
внутренняя косая мышца
косая мышца
брюшина
р и влагалище прямой
7 поперечная фасция м ы ж и в о ^ 8 брюшина и
еречная фасция

редний тяж,
>дущий к аппендиксу

внутренняя прямая мышца

косая мышца
слепая кишка
илеоцекальная
складка марля, 12
11
окончание отгораживающая
подвздошной кишечник
кишки
подвздошная
кишка
ррыжеечка
|рвеобразногт,-
отростка

правоугольны!!//,
зажим
аппендикс аппендикулярная
передний тяж артерия

брыжеечка лигй^Швйнная брыжеечка

червеобразного червеобразного отростка
отростка
ГЛАВА 44. АППЕНДЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Прямоугольный за-
жим передвигают на 1 см по направлению к верхушке аппен-
дикса. Аппендикс лигируют непосредственно у проксималь-
ного края зажатой части аппендикса (рис. 14) и на узел
накладывают прямой зажим. В стенке слепой кишки у осно-
вания аппендикса делают кисетный шов, стараясь не про-
ткнуть кровеносные сосуды там, где была прикреплена бры-
жеечка аппендикса (рис. 15). Аппендикс выпрямляют, сле-
пую кишку отгораживают влажной марлей во избежание
загрязнения, а аппендикс разделяют между лигатурой и зажи-
мом (рис. 16). Шов у основания аппендикса отрезают и
заталкивают внутрь, в то время как прямой зажим находится
на лигатуре культи, чтобы инвагинировать культю в стенку
слепой кишки. Концы зажима разводят и зажим снимают,
завязав кисетный шов. Стенку слепой кишки можно зафик-
сировать тканевым пинцетом, чтобы легче было выворачивать
культю аппендикса (рис. 17). Слепая кишка выглядит, как на
рис. 18. Вновь кладут большой сальник на место операции
(рис. 19). Если был локализованный абсцесс, или если про-
изошла перфорация у основания, так что нет возможности
надежно закрыть слепую кишку, или если гемостаз был пло-
хим, рекомендуется дренирование. Дренажи должны быть
мягкими и гладкими, предпочтителен резиновый дренаж Пен-
роза без марлевого фильтра. Ни в коем случае нельзя ис-
пользовать сухую марлю или плотные резиновые трубки, по-
скольку это может вызвать травму кишки. Некоторые хирур-
ги не дренируют брюшинную полость при наличии явного
перитонита, который не локализован, полагаясь на перитоне-
альное орошение, парентеральные антибиотики и общую те-
рапию антибиотиками.
Если нет явного поражения аппендикса острым воспале-
нием, обязательно нужно провести более экстенсивное иссле-
дование. При наличии перитонита без поражения аппендикса
необходимо исключить возможность прободной пептической
язвы или сигмовидного дивертикулита. Нередко встречаются
острый холецистит, регионарный илеит и поражение слепой
кишки карциномой. У женщин может быть кровотечение от
разорвавшегося яичникового фолликула, эктопической бере-
менности или тазовой инфекции. При таких обстоятельствах
следует обязательно осмотреть тазовые органы. Иногда мож-
но обнаружить дивертикул Меккеля. Может быть показано
закрытие брюшной полости с последующим исследованием
и надлежащей подготовкой для резекции кишки позднее.
З А К Р Ы Т И Е . Мышечные слои держат разведенными в
стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка
00 (рис. 19). Поперечная фасция, соединенная с брюшиной,
дает лучшее основание для шва. Узловые швы накладывают
на внутренней косой мышце и на маленьком отверстии у
внешней границы влагалища прямой мышцы (рис. 20). Вне-
шний косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми
96
швами из шелка 00 (рис. 21). Подкожную ткань и кожу
закрывают послойно.
Модификация метода
В некоторых случаях, чтобы избежать прободения растя-
нутого острого аппендицита, безопаснее лигировать и разде-
лить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести его
в рану. К примеру, если аппендикс прирос к боковой стенке
слепой кишки (рис. 22), иногда бывает проще пропустить изог-
нутый зажим под основание аппендикса, чтобы его можно
было вдвойне зажать и лигировать (рис. 23). После лигирова-
ния основания аппендикса, которое часто бывает довольно уп-
лотненным, его отделяют ножом (рис. 24). Затем на брыжееч-
ку аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое
этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00.
Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует
искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет
прямо к основанию аппендикса, независимо от его располо-
жения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном поло-
жении, необходимо разрезать пристеночную брюшину, парал-
лельную боковой границе аппендикса, как она видится через
брюшину (рис. 29). Это позволяет освободить аппендикс от
его положения позади слепой кишки и на брюшинном по-
крытии подвздошно-поясничной мышцы (рис. 30).
Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квад-
ранте или действительно на левой стороне брюшной полости,
когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в
таком случае может быть произвольное увеличение разреза
и даже иногда второй разрез.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Баланс жидкости
поддерживается внутривенным введением лактата Рингера.
В день операции пациенту разрешают садиться, чтобы поесть,
в первый день после операции он может встать с постели.
Воду можно давать маленькими глотками, как только пройдет
тошнота. Диету постепенно увеличивают.
Если есть данные, свидетельствующие о перитонеальном
сепсисе, назначают большие и частые дозы антибиотиков. К
обычным жидкостям и электролитам можно добавить пере-
ливания цельной крови. Рекомендуется непрерывное отса-
сывание желудка, пока не пройдут все признаки перитонита и
вздутия живота. Необходимо вести точный учет вводимой и
выводимой жидкости.
Тазовой локализации гноя способствует помещение паци-
ента в полусидячее положение. Пациенту разрешают вставать
с постели, как только это позволит его общее состояние.
Назначают профилактику против глубокого венозного тром-
боза. При наличии устойчивых признаков сепсиса следует
рассмотреть возможность инфекции — тазовый или подди-
афрагмальный абсцесс. При наличии длительного сепсиса
обычно бывают нужны многократные переливания крови.
 ГЛАВА 44. АППЕНДЭКТОМИЯ (продолжение)

15 16 17
пинцет
на тяже

лигирование наружная
основания косая мышца

большой,
сальник

брюшина внутренняя переднее

конец поперечная косая мышца влагалище прямой
кисетного фасция мышцы живота
шва Парацекально расположенный сросшийся аппендикс
21 22 / \ 23 / \
наружная
косая мышца

аппендикс

конец слепая кишка

внутренняя косая мышца подвздошной
кишки

24 25 26
дистальная
культя

кисетный шов конец

подвздошной
кишки брыжеечка аппендикса

Ретроцекально расположенный аппендикс

29 30
аппендикс
разрез

подвздошно
поясничная мыш
париетальная
брюшина
зажим на брыжеечке аппендикса тяж
аппендикс
 ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Вследствие своего эмбриологического развития толстая
кишка имеет два основных источника кровоснабжения. В
слепую кишку, восходящую ободочную кишку и проксималь-
ную часть поперечной ободочной кишки кровь поступает из
верхней брыжеечной артерии, в то время как в дистальную
поперечную ободочную кишку, селезеночнь.й изгиб, нисходя-
щую ободочную кишку и верхнюю прямую кишку кровь по-
ступает из ветвей нижней брыжеечной артерии (см. рис.).
Для поддержания жизнеспособности длинного сегмента
кишки можно воспользоваться свободным анастомотичес-
ким кровоснабжением вдоль медиальной границы кишки, раз-
делив нижнюю брыжеечную артерию или среднюю толстой
кишки и полагаясь на коллатеральную циркуляцию через
краевую артерию Драммонда. Брюшинный загиб на боковой
стороне толстой кишки практически лишен крови, исключая
места у изгибов толстой кишки или при наличии неспецифи-
ческого язвенного колита или портальной гипертензии, и его
можно полностью разрезать, не вызвав кровотечения и не
ставя под угрозу жизнеспособность кишки. Когда разрезают
боковую брюшину и освобождают большой сальник от попе-
речной ободочной кишки, возможна экстенсивная мобилиза-
ция, включая разворачивание слепой кишки в правый или ле-
вый верхний квадрант. При наличии злокачественной опухоли
поперечной толстой кишки обычно иссекают сальник, прилега-
ющий к кровоснабжению большой кривизны желудка.
После того, как толстую кишку освободят от ее соединений
со стенкой брюшной полости, изгибами и большим сальником,
ее можно вывести к средней линии посредством хирургичес-
кого разреза, ограниченного лишь длиной ее брыжейки. Эта
мобильность толстой кишки делает кровоснабжение более
доступным и часто создает возможность выполнять операцию
вне брюшной полости. Самая мобильная часть толстой кишки
это сигмовидная кишка, потому что обычно у нее бывает длин-
ная брыжейка, в то время как нисходящая ободочная кишка и
правая половина толстой кишки прикреплены к боковой брюш-
ной стенке. Лимфатическое распределение толстой кишки со-
ответствует васкулярному снабжению. В хирургии это очень
важно знать, особенно при лечении злокачественных новооб-
разований, потому что для надлежащей экстирпации потенци-
ально пораженных лимфатических узлов приходится жертво-
вать значительно большей частью кровоснабжения, чем это
кажется необходимым на первый взгляд.
Лимфатическое распространение карциномы толстой киш-
ки вдоль основных сосудов стало причиной разработки клас-
сических резекций. Местная «циркулярная» резекция по по-
воду злокачественной опухоли может быть показана при на-
личии метастаза или из-за общего плохого состояния пациента.
Вообще резекции толстой кишки должны включать либо
область лимфатического дренирования верхних брыжеечных
сосудов, либо область дренирования нижних брыжеечных со-
судов. Это в идеале, а опыт показал, что Ч1ще всего выполня-
ются четыре типа резекций: правая колэктомия, левая колэкто-
мия, передняя резекция ректосигмовидного отдела и абдомино-
перинеальная резекция. В течение многих лет патологические
повреждения слепой кишки, восходящей толстой кишки и пе-
ченочного изгиба удалялись посредством правой колэктомии с
лигированием подвздошно-толстокишечных, правых толстоки-
шечных, всех или части средних толстокишечных сосудов (А).
Повреждения в области слепой кишки могут быть связаны с
пораженными лимфатическими железами вдоль подвздошно-
толстокишечных сосудов. В результате сегмент окончания
подвздошной кишки часто иссекают наряду с правой толстой
кишкой. Поражения в области селезеночного изгиба находят-
ся в единственном месте, где левую колэктомию можно выпол-
нить с помощью циркулярной резекции. Можно выполнять
экстенсивные резекции с расчетом на хорошее кровоснабже-
ние, поскольку маргинальные сосуды разделяются у своего на-
чала. Помимо маргинальных сосудов, еще не приступая к ма-
нипуляции с опухолью, лигируют левую толстокишечную арте-
рию у точки ее начала и нижнюю брыжеечную вену, чтобы
свести к минимуму венозное распространение раковых клеток.
Можно выполнить анастомоз «конец в конец» без натяжения,
освободив правую толстую кишку от ее перитонеальных при-
соединений и развернув слепую кишку обратно к ее эмбрио-
98
логическому положению на левой стороне. Кровоснабжение
поддерживается через средние толстокишечные сосуды и со-
суды сигмовидной кишки. Хотя вены обычно идут параллель-
но артериям, в случае нижней брыжеечной вены это не так.
Эта вена идет налево, затем погружается в тело поджелудоч-
ной железы, чтобы слиться с селезеночной веной ( В ) .
Повреждения в нижней нисходящей толстой кишке, сиг-
мовидной и ректосигмовидной кишке можно удалить с по-
мощью передней резекции. Нижнюю брыжеечную артерию
перевязывают у точки, где она берет начало из аорты (С), или
дистально к точке начала левой толстокишечной артерии.
Верхний сегмент для анастомоза будет получать свое крово-
снабжение через маргинальные артерии Драммонда от сред-
ней толстокишечной артерии. Жизнеспособность ректосиг-
мовидной кишки более неопределенна после лигирования
нижней брыжеечной артерии. В соответствии с этим резек-
цию выполняют достаточно низко, чтобы обеспечить хорошее
кровоснабжение от средних и нижних геморроидальных со-
судов. Этот уровень обычно настолько низок, что анастомоз
необходимо выполнять в тазу перед крестцом. Здесь опять
может потребоваться принцип мобилизации изгибов и правой
толстой кишки, чтобы обеспечить анастомоз без натяжения.
Наиболее экстенсивная резекция касается поражений ниж-
ней ректосигмовидной кишки, прямой кишки и заднего про-
хода. Требуется высокое лигирование нижних брыжеечных
сосудов и лигирование средних и нижних геморроидальных
сосудов наряду с широким иссечением прямой кишки и зад-
него прохода. Поскольку лимфатическое дренирование зад-
него прохода и нижней прямой кишки может осуществляться
латерально, даже в паховую область, то обязательно требует-
ся широкое латеральное иссечение низко расположенных
ректальных и анальных новообразований.
Чтобы свести к минимуму возможность распространения
опухоли, повреждение следует при операции как можно раньше
закрыть марлей. Дальнейшую изоляцию следует обеспечить
лигированием толстой кишки выше и ниже опухоли марлей
или пупочными лентами. Кроме того, следует выполнить ран-
нее лигирование сосудистого снабжения перед тем, как мани-
пулировать с опухолью.
Поскольку анастомоз кишки нужно делать без натяжения,
обязательным условием является значительная мобилизация
толстой кишки, особенно селезеночного изгиба, если предсто-
ит восстановить ее целостность после экстенсивной резекции
левой толстой кишки. Необходимо обеспечить наличие пуль-
сирующих сосудов, прилегающих к краю брыжейки, очищен-
ному перед анастомозом. Иногда артериальной пульсации спо-
собствует инъекция 1% прокаина в прилегающую брыжейку.
Толстая кишка связана с рядом жизненно важных струк-
тур. Так, при операциях на правой половине толстой кишки
позади брыжейки толстой кишки можно встретить правый
мочеточник и сопутствующие ему сосуды. Позади брыжейки
печеночного изгиба расположена двенадцатиперстная кишка,
которая всегда обнажается при мобилизации этой части киш-
ки. При мобилизации селезеночного изгиба можно травми-
ровать селезенку. При операциях на сигмовидной кишке и
нисходящей ободочной кишке всегда встречается левый мо-
четочник и сопутствующие ему семенные или яичниковые
сосуды. При абдоминоперинеальной резекции прямой киш-
ки потенциальная опасность травмы грозит обоим мочеточ-
никам. Хирург не только должен постоянно помнить об
этих структурах, но и обязан правильно идентифицировать их
прежде, чем разрезать сосуды в брыжейке толстой кишки.
Анатомическое устройство толстой кишки, позволяющее
мобилизовать нижележащие сегменты, иногда подталкивает хи-
рурга на то, чтобы восстановить нормальную целостность фе-
кального потока без соответствующей экстирпации зон лим-
фатического дренирования. Обязательным условием является
расширенное иссечение единым блоком обычных областей
лимфатического дренирования в сочетании с иссечением боль-
шого сегмента нормальной на вид кишки по обе стороны
злокачественного повреждения. Первичный анастомоз толстой
кишки требует жизнеспособной кишки, отсутствия натяжения,
особенно когда кишка после операции становится растянутой,
и кишечной стенки почти нормальной консистенции.
ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

левая колэктомия
правая колэктомия

«с?
 ГЛАВА 46. ТРУБОЧНАЯ ТИФЛОСТОМИЯ - КОЛОСТОМИЯ
А. Трубочная тифлостомия
П О К А З А Н И Я . Тифлостомию можно выполнять в каче-
стве срочной операции при обтурации изолированной петли
кишечника в результате перекрута, вызванной действующим
илеоцекальным клапаном, чтобы обеспечить срочную деком-
прессию слепой кишки, или в качестве предохранительного
клапана после дистального анастомоза толстой кишки. Обыч-
но предпочитают тифлостомию трубочного типа (рис. 1 А ) .
Эту операцию не делают в качестве элективной подготовки
для запланированной операции на более дистальной толстой
кишке, не рекомендуется она и для тяжелых пациентов с
полной непроходимостью дистальной толстой кишки. При
таких условиях можно сделать правую поперечную колосто-
мию (рис. 1 В; см. главу 47) или колостомию с применением
подвижной сигмовидной кишки (рис. 1 С ) .
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При ост-
рой непроходимости толстой кишки на неустановленном уров-
не большое значение имеют плоские и вертикальные рентге-
нограммы брюшной полости. В качестве дополнительной
помощи можно сделать бариевую клизму. Если имеется взду-
тие, то делают постоянное отсасывание желудка и декомпрес-
сию тонкой кишки. Чтобы установить баланс жидкости,
дают внутривенную глюкозу в физрастворе или раствор лак-
тата Рингера. Для коррекции анемии и преодоления сокра-
щенного объема плазмы, связанного с кишечной непроходи-
мостью, обычно назначают переливание крови. Операцию от-
кладывают до тех пор, пока значительно не понизится частота
Жльса и не установятся нормальные уровни электролита,
ui удовлетворительного выхода мочи обычно требуется
установить постоянное дренирование мочевого пузыря.
Если непроходимость неполная, пациенту на 3—5 дней на-
значают бесшлаковую диету с высоким содержанием углево-
дородов и витаминов. Перед операцией можно парентераль-
но давать химиотерапевтические средства и/или антибиоти-
ки. При отсутствии полной непроходимости для подготовки
кишечника используются мягкие слабительные средства и
клизмы (см. обсуждение подготовки кишечника, глава 51).
А Н Е С Т Е З И Я . Используется общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа
на спине, чтобы был доступ к предполагаемому месту разреза.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно. Хирург стоит справа от пациента.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Временную тифлостомию,
изображенную на рис. 2 — 5 , обычно выполняют как часть
резекции дистальной толстой кишки, которую делают через
срединный или левый парамедианный разрез. Требуется лишь
небольшой разрез в виде колотой раны в правом нижнем
квадранте с размером, достаточным для того, чтобы ввести
зажим, через который позднее можно будет вытянуть катетер
с грибовидной головкой (20F), когда в правую толстую киш-
ку вставят трубку.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Если аппендикс не удален, его удаля-
ют, как обычно (рис. 2). Держа прямоугольный зажим на
основании аппендикса, прилегающую кишку обводят кисетным
швом из шелка 00. Если слепая кишка выглядит растянутой,
рекомендуется наложить поверх кончика слепой кишки неда-
вящий зажим после того, как ее содержимое будет выдавлено
вверх в восходящую толстую кишку. После этого в просвет
через основание аппендикса вводят катетер с грибовидной го-
ловкой или катетер типа Фоли на расстояние примерно 15 см.
Кисетный шов плотно затягивают и кишку выворачивают вок-
руг катетера (рис. 3). С технической точки зрения обычно
удобнее делать короткую колотую рану в правом нижнем
квадранте и вводить длинный кровоостанавливающий зажим
через брюшную стенку прежде, чем накладывать швы между
слепой кишкой и стенками, чтобы обеспечить плотное закры-
тие латерально к трубке. Правую стенку слепой кишки при-
крепляют узловыми швами к брюшине в правом нижнем квад-
ранте. Точка прикрепления должна соответствовать длине и
мобильности слепой кишки. Следует закрыть правый пояс-
ничный желоб, чтобы в дальнейшем не образовалось внутрен-
ней грыжи между стенкой слепой кишки и стенками органов
(рис. 4). Завязав эти швы, захватывают конец катетера крово-
останавливающим зажимом и вытягивают его наружу. Убедив-
шись в правильном положении трубки в восходящей толстой
кишке, дополнительно прикрепляют слепую кишку к стенкам
рядом узловых швов из шелка 00, пока область катетера не
будет полностью загерметизирована. Можно сделать допол-
нительные швы, чтобы была уверенность, что слепая кишка
100
прикреплена к брюшине на значительном расстоянии во избе-
жание перегибания или вращения стенки слепой кишки в даль-
нейшем (рис. 5). Нужно проверить проходимость илеоце-
кального клапана во избежание обструкции окончания под-
вздошной кишки в дальнейшем.
З А К Р Ы Т И Е . Закрыв рану в брюшине, подсоединяют дре-
нажную трубку к бутылке и время от времени орошают трубку
нормальным физраствором для обеспечения ее проходимости.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход определяется основной операцией. Когда декомп-
рессия больше не нужна, трубку осторожно вынимают. Зак-
рытие должно произойти самопроизвольно.
В. Отводящая петельная поперечная колостомия
П О К А З А Н И Я . Колостомию выполняют в качестве сроч-
ной операции для снятия острой непроходимости толстой
кишки или после восстановления травматической раны тол-
стой кишки. Колостомию можно делать в качестве электив-
ной операции перед резекцией толстой кишки или чтобы
образовать постоянный задний проход, либо при неопера-
бельных повреждениях, либо после резекции прямой кишки
и заднего прохода. В редких случаях ее также используют
для отведения фекального потока при некоторых обстоятель-
ствах, связанных с доброкачественными повреждениями тол-
стой кишки, такими как дивертикулит, язвенный колит и т.д.
Тип используемой колостомии и ее место бывает различным
в зависимости от состояния пациента, места повреждения и
выбора, который делает каждый хирург. Обычные места для
колостомии показаны на рис. 1 В и С.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. Тиф-
лостомия.
АНЕСТЕЗИЯ. См. Тифлостомия.
ПОЛОЖЕНИЕ. См. Тифлостомия.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез для колостомии
будет зависеть от места, выбранного для вскрытия толстой
кишки. Для низкой колоректальной резекции и анастомоза
колостомию можно делать в верхнем конце продленного
срединного разреза.
Петлю поперечной кишки вытягивают вверх через отвер-
стие, сделанное в желудочно-толстокишечном сальнике. Боль-
шой сальник возвращают в брюшинную полость. В брыжейке
толстой кишки делают отверстие в лишенном сосудов месте с
помощью введения изогнутого кровоостанавливающего зажи-
ма. Вынув инструмент, через отверстие протягивают пупочную
ленту. Пупочная лента нужна для вытягивания толстой кишки
у верхнего края разреза. Продолжают вытягивать вверх, пока
закрывают остаток брюшной стенки узловыми рассасывающи-
мися швами № 1. Кожу закрывают рассасывающимся под-
кожным швом. Обычно для мобилизованной петли толстой
кишки хватает отверстия в 5 см в брюшной стенке.
Пупочную ленту закручивают зажимом Кохера и мед-
ленно тянут через щель в брыжейке. Когда лента вынута,
зажим Кохера поворачивают в противоположном направле-
нии, чтобы уменьшить вероятность травмирования крове-
носных сосудов в брыжейке.
Через щель в брыжейке протягивают поддерживающий
пластиковый стержень в форме Т с помощью зажима Кохе-
ра, которым захватывают ушко стержня. Этот стержень пре-
дотвращает ретракцию обнаженной толстой кишки.
Рану предохраняют марлей, пока делают с помощью пря-
мых ножниц 5-сантиметровую продольную миотомию. От-
верстие в толстой кишке делают в наиболее выдающейся
части выступающей петли, его не нужно делать через тяж.
Слизистую оболочку открытой колостомии прикрепляют
к коже со всех сторон. Используют режущие иглы с расса-
сывающимся шовным материалом 00. Швы накладывают та-
ким образом, что, когда их завязывают, они прячут весь жир и
полностью герметизируют брюшинную полость.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают
баланс жидкости и электролитов. Можно давать антибиоти-
ки. Пластиковый стержень прикрепляют клеющимся покры-
тием, а отверстие колостомии закрывают неклеющимся по-
кровом. Покров часто меняют до тех пор, пока можно будет
наложить пластиковое покрытие. Кожный разрез нужно на
несколько дней загерметизировать. Пластиковый стержень
удаляют через семь дней. Дополнительную колостомию зак-
рывают примерно через десять недель.
 ГЛАВА 46. ТРУБОЧНАЯ ТИФЛОСТОМИЯ-КОЛОСТОМИЯ
Трубочная цекостомия

v
конец подвздошной

закрытый
правый желоб

конец подвздошной
кишки
подвздошная кишка
Колостомия на выведенной Колостомия петли кишки
петле кишечника в грыжевом мешке

неповрежденное
кровоснабжение
зашивание
брюшины

зашивание ,
брюшины \

разрез
ГЛАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Многие предпочитают тифлостомии пра-
вую поперечную колостомию для декомпрессии толстой кишки,
заблокированной из-за левостороннего повреждения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопе-
рационая подготовка ограничивается коррекцией жидкостно-
го и электролитного дисбаланса, а также дефицита объема
крови. Делают плоские и вертикальные рентгенограммы жи-
вота. Когда нет ясности, можно назначить срочную бариевую
клизму, чтобы окончательно определить левостороннюю точку
обструкции. Можно сделать ректороманоскопическое иссле-
дование. Пациенту дают антибиотики.
АНЕСТЕЗИЯ. Обычно.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине, обеспечивая доступ к предполагаемому месту
разреза.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делают в правом
верхнем квадранте. Можно сделать срединный или попереч-
ный разрез над растянутой толстой кишкой в соответствии с
данными рентгенограмм живота. Когда применяют попереч-
ный разрез, медиальный конец может включать часть влага-
лища правой мышцы и мышцу, но в полном разделении
обычно нет необходимости. Если кишка сильно раздута, важно
уменьшить вздутие с помощью большой иглы или троакара,
поскольку со спавшейся кишкой легче работать.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Петлю поперечной кишки выводят в
рану, а сальник оттягивают вверх. Если кишка очень сильно
раздута, то наискось через стенку вводят иглу большого диа-
метра, укрепленную на шприце, чтобы отвести газ. Можно
сделать декомпрессию через небольшой троакар, прикреплен-
ный к отсасывающему аппарату, перед тем, как раздутую киш-
ку можно будет мобилизовать без опасений. Если необходи-
мо избежать контаминации, небольшое отверстие закрывают
кисетным швом. При таких обстоятельствах декомпрессия
кишки позволяет без опасений вывести более крупный сег-
мент поперечной ободочной кишки через меньший разрез.
Большой сальник, в котором при таких обстоятельствах час-
то содержится больше сосудов, чем обычно, следует отделить
от толстой кишки, которая будет использована в колостомии
(рис. 1). Все кровоточащие точки следует лигировать до
того, как большой сальник вернется в брюшную полость.
Используется тот же принцип, который описан в главе 23,
рис. 1 и 2. Некоторые хирурги предпочитают пропускать
изогнутый зажим через лишенную сосудов часть большого
сальника и поперечную брыжейку под толстой кишкой, а
затем вводят туда палец в качестве направляющего ориентира
(рис. 2). Большой сальник разделяют поверх видимой части
поперечной толстой кишки и отгибают на обе стороны (рис.
3). После того, как под поперечной толстой кишкой сделано
соответствующее сквозное отверстие, палец вынимают и встав-
ляют стерильную стеклянную палочку (рис. 4). Оба конца
стеклянной палочки соединяют с резиновой трубкой (рис.
5). Достаточный отрезок поперечной ободочной кишки нужно
вывести на поверхность, чтобы обеспечить полное отведение
фекального потока.
Можно применять метод Вангестина; он состоит в том,
что вторая стеклянная палочка вводится через лишенную
сосудов часть брыжейки примерно в 3 см от первой. Этим
методом наружу выводится отрезок поперечной ободочной
кишки, достаточный для того, чтобы полностью отвести фе-
кальный поток.
102
З А К Р Ы Т И Е . Петельки жира на петле кишки теперь
прикрепляют к прилегающей брюшине швами из тонкого шелка,
стараясь не проникнуть в просвет кишки (рис. 6). Прикреп-
ляя кишку к стенкам, рекомендуется использовать швы из
черного шелка, чтобы они служили ориентиром, указываю-
щим на отдельные слои при закрытии колостомии. При
большом вздутии, когда стенка кишки очень тонка, целесооб-
разно полагаться на фиксацию кишки с помощью стеклян-
ной палочки, поскольку может случиться прободение кишки
с последующей утечкой и перитонитом, если делать швы для
прикрепления кишки к брюшной стенке.
Если для вывода раздутой кишки потребовался очень
большой разрез, перитонеальное отверстие можно частич-
но закрыть узловыми швами из тонкого шелка (рис. 7).
Перитонеальное закрытие не должно пережимать рукавов
петли кишки, но должно давать возможность ввести ука-
зательный палец непосредственно в брюшинную полость
около кишки. Фасцию сближают узловыми швами из шел-
ка 00 (рис. 7). Подкожную ткань и кожу закрывают ана-
логичным образом (рис. 8 и 9 ) . Стеклянную палочку (или
палочки) поднимают от нижележащей кожи несколькими
слоями сухой стерильной марли, чтобы достаточный ку-
сок толстой кишки оказался снаружи для отведения фе-
кального потока. Некоторые предпочитают открывать киш-
ку, оставляя палочку на месте. Слизистую оболочку при-
крепляют к краям кожи, и она герметизирует подкожные
ткани. Чтобы убедиться в проходимости просвета, в него
вставляют палец.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Обычно бывает
целесообразнее открыть колостомию перед тем, как наклады-
вать первые повязки, а не откладывать это на два-три дня во
избежание инфицирования раны, поскольку опасности от не-
ликвидированной непроходимости серьезнее, чем возможные
осложнения от инфекции раны. Не следует делать попереч-
ный разрез тяжа, поскольку кишка может быть разделена
почти пополам, и таким образом можно сделать излишне
трудным последующее закрытие колостомии. Неизменно со-
здается впечатление, что отверстие увеличилось в размере
после того, как толстая кишка вернется к своему нормальному
размеру (см. главу 48).
В средней части видимого тяжа следует делать короткий
разрез (рис. 8). Все кровоточащие -очки прошиваются и
завязываются тонким шовным материалом. Когда установлен
контроль над кровотечением, поверхность видимой толстой
кишки около отверстия закрывают марлей в вазелине. Неко-
торые предпочитают снимать непроходимость путем прокси-
мального введения катетера с открытым концом и гермети-
зации отверстия кисетным швом (рис. 9 и 10). В течение
нескольких дней необходимо часто менять повязки.
В случаях острой необходимости может быть целесооб-
разным в течение нескольких дней осуществлять постоянное
отсасывание желудка. После этого пациенту в первый день
дают жидкости, в течение следующих нескольких дней —
мягкую диету, постепенно переходя к бесшлаковой диете с
высоким содержанием витаминов, калорий и белка. Разреша-
ется рано вставать с постели. Можно делать орошения про-
ксимальной толстой кишки через отверстие колостомии при
подготовке к вторичным хирургическим операциям или для
регулярного опорожнения колостомии, если она будет посто-
янной. Затем можно будет делать сквозные орошения с це-
лью очистки. По мере необходимости, в зависимости от сте-
пени истощенности пациента, делают переливания крови, вво-
дят растворы с высоким содержанием калорий и раствор
Рингера. Сохраняют терапию антибиотиками.
ГЛАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ

1
Модификация метода

брыжейка
кишки

1 0 катетер № 28

г
катетер | кисетный шов
стеклянная

X7/ проксимальная дистальная

брюшина
ГЛАВА 48. ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ
П О К А З А Н И Я . В каждом случае между выполнением
колостомии и ее закрытием должно пройти какое-то время,
может быть, десять недель. За это время улучшается общее
состояние пациента, укрепляется место колостомии, выраба-
тывается местный иммунитет к инфицированному содержи-
мому кишки, проходит всякая инфекция раны, и заживают раны
от технических процедур, проделанных на дистальной тол-
стой кишке. Этот период может резко сократиться, если ко-
лостомия была сделана для декомпрессии или выведения
наружу травмированной нормальной толстой кишки. Иногда
колостомия частично или полностью закрывается сама после
ликвидации непроходимости, что позволяет фекальному пото-
ку вернуться к своему нормальному пути через место анасто-
моза. После операции Микулича прежде, чем пытаться зак-
рыть колостомию, хирург должен убедиться, что костный
вырост удален. Закрытие следует отложить до тех пор, пока
не спадет отек и уплотнение кишки около отверстия колос-
томии и к кишке не вернется ее нормальный вид.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. За не-
сколько дней до операции пациенту назначают бесшлаковую
диету и антибиотики перорально, а кишечник опорожняют
как можно полнее. В течение суток до операции делают
многократные промывания в обоих направлениях через отвер-
стие колостомии, чтобы опорожнить толстую кишку. Прочая
предоперационная подготовка проводится в соответствии с
описанием к главе 46.
А Н Е С Т Е З И Я . Можно использовать спинно-мозговую или
общую анестезию. Местная анестезия противопоказана при
наличии инфекции около раны.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дополнительно к
обычной подготовке кожи, кожу вокруг искусственного зад-
него прохода тщательно выбривают, а в отверстие колосто-
мии вводят стерильный марлевый тампон.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . На рис. 2 показана анато-
мия колостомии. Держа кусок марли в просвете кишки, де-
лают овальный разрез через кожу и подкожную ткань вокруг
колостомии (рис. 1).
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург вводит свой указательный
палец в колостому в качестве направляющего ориентира для
предотвращения разреза через стенку кишки или отверстия в
брюшинной полости во время того, как кожу и подкожную
ткань разделяют тупым и острым способом (рис. 3 и 4).
В случае, когда колостомия уже действовала некоторое вре-
мя, прежде чем приступать к закрытию, следует иссечь коль-
цо рубцовой ткани у стыка слизистой оболочки и кожи
(рис. 5). Продолжая держать указательный палец в просве-
те кишки, хирург делает ножницами разрез вокруг слизистого
загиба (рис. 6). Этот разрез ведут через серозно-мышечный
слой вниз в подслизистую, стараясь создать отдельные слои
для закрытия (рис. 6).
З А К Р Ы Т И Е . Натягивая край слизистой оболочки пинце-
тами, ее закрывают в поперечном направлении к продольной
оси кишки. Используют непрерывный шов типа Коннелла из
тонкого кетгута или узловые швы из тонкого шелка 0000 на
французской игле (рис. 7). После закрытия слизистой обо-
лочки созданный ранее серозно-мышечный слой, освобож-
денный от жира, сближают узловыми швами Холстеда из
тонкого шелка (рис. 8). Рану многократно промывают, а
вокруг раны накладывают чистые полотенца. Все инстру-
104
менты и материалы убирают, меняют перчатки и закрывают
рану только чистыми инструментами.
Закрытую часть кишки держат на одной стороне, разде-
ляя при этом изогнутыми ножницами прилегающую фасцию.
Отделению фасции от кишки способствует обнажение шел-
ковых швов, ранее наложенных для фиксации кишки на вре-
мя колостомии (рис. 9). При этом методе закрытия полость
брюшины не вскрывается.
Хирург большим и указательным пальцем проверяет про-
ходимость кишки. Если в брюшине было случайно сделано
небольшое отверстие, его тщательно закрывают узловыми
швами из тонкого шелка. Рану многократно промывают теп-
лым физраствором. Линию шва придавливают пинцетом, в то
время как края расположенной выше фасции сближают уз-
ловыми швами из шелка 00 (рис. 10). У нижнего угла раны
можно вывести резиновый дренаж. Подкожную ткань и кожу
закрывают послойно, как обычно (рис. 11).
Модификация метода
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Вместо того, чтобы пы-
таться вырезать кольцо рубцовой ткани у стыка слизистой
оболочки и серозной оболочки кишки, некоторые хирурги
предпочитают разрезать всю толщину кишки, прилегающей к
отверстию колостомии. После того, как кишку освободят от
окружающих тканей, хирург может ввести свой указательный
палец в колостому в качестве направляющего ориентира, в то
время как изогнутыми ножницами разрезают кишку, прилега-
ющую к краю видимой слизистой оболочки (рис. 12). Мо-
жет возникнуть необходимость в том, чтобы освободить киш-
ку от брюшины и открыть в брюшинную полость, чтобы
мобилизовать достаточный участок кишки для надлежащего
закрытия.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Стенку кишки иссекают до тех пор,
пока полностью не отрежут зарубцевавшиеся края кишки
вокруг отверстия колостомии, чтобы для закрытия осталась
кишечная стенка нормального вида. Во избежание стеноза
кишку закрывают поперек продольной оси кишки. Стенку
кишки натягивают пинцетами Аллиса или Бабкока выше и
ниже углов нового отверстия. Слизистую оболочку кишки
закрывают на внутренней стороне непрерывным швом Кон-
нелла из тонкого кетгута. Многие предпочитают узловые швы
из шелка 0000 на французской или прямой шляпной игле
(рис. 13). Чтобы вывернуть линию шва слизистой и сбли-
зить поверх него серозно-мышечный слой, накладывают с
помощью прямых или изогнутых игл узловые матрацные
швы из шелка 00 и рассасывающиеся синтетические швы 00
(рис. 14).
З А К Р Ы Т И Е . Рану промывают физраствором. Используют
чистые материалы, если необходимо вскрыть брюшинную
полость около края кишки для того, чтобы заменить закры-
тие внутри брюшинной полости (рис. 15). Хирург проверяет
проходимость просвета кишки. По возможности, место зак-
рытия укрывают сальником. Брюшину закрывают узловыми
швами из шелка 00 или рассасывающегося синтетического
шовного материала 00, а затем делают обычное послойное
закрытие брюшной стенки (рис. 16 и 17). Из нижнего угла
раны можно вывести резиновый дренаж. При большом заг-
рязнении некоторые предпочитают частично сближать под-
кожную ткань и не делать сближения кожи швами. Рану
покрывают стерильной повязкой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение не-
скольких дней дают прозрачные жидкости, затем бесшлако-
вую диету. К обычной диете можно вернуться после того,
как кишечник начнет действовать. Пациенту рано разрешают
вставать с постели.
ГЛАВА 4 8 . ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ

слизистая
разрез оболочка

серозно-мышечный слой

закрытая
слизистая
олочка

иссечение кожно-
слизистой границы

старый закрепля-
ющий шов

переднее влагалище
прямой мышцы

Модификация метода
12

закрытие
кожно-слизистая во всю
граница толщину

переднее влагалище -—' -''"'

прямой кишки "~ ^
 ГЛАВА 49. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ
П О К А З А Н И Я . Резекция правой толстой кишки обычно
показана при карциноме, регионарном энтерите и реже при
туберкулезе или завороте слепой кишки, восходящей обо-
дочной кишки или печеночного изгиба.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Посколь-
ку опухоли правой толстой кишки редко вызывают непрохо-
димость, предоперационная подготовка не займет больше пяти-
семи дней. В течение предоперационного периода использу-
ют перорально антибиотики, минеральные слабительные и
ежедневные клизмы. Пациенту назначают бесшлаковую диету
с высоким содержанием калорий и витаминов. Поскольку с
новообразованиями правой толстой кишки обычно связана
вторичная анемия, перед операцией рекомендуются перелива-
ния крови. Следует установить нормальный объем крови и
уровни общего протеина. Во время операции нужно иметь в
наличии цельную кровь. Если при лечении заболевания, тре-
бующего резекции, использовалась стероидная терапия, ее сле-
дует продолжать. Перед операцией дают общие антибиотики.
А Н Е С Т Е З И Я . Можно использовать общую ингаляцион-
ную и спинно-мозговую анестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине. Хирург стоит справа от пациента.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно, и накладывают стерильное пластиковое покрытие.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают свободный правый
парамедианный разрез с центром против пупка, в 2 — 3 см
вправо от средней линии. Отличное обнажение дает также
поперечный разрез чуть выше уровня пупка. Дефект правой
толстой кишки осматривают и пальпируют, чтобы определить,
возможно ли удаление. При наличии злокачественной опу-
холи печень также пальпируют на предмет метастазов. Если
поражение неоперабельно или его операбельность под воп-
росом, можно сделать латеральный анастомоз между оконча-
нием подвздошной кишки и поперечной толстой кишкой.
После выведения фекальных масс воспаление вокруг опухо-
ли часто уменьшается; это позволяет удалить через несколь-
ко недель на второй операции опухоль, которая кажется
неопределенной. У тяжелых больных или пациентов с пол-
ной непроходимостью следует использовать эту операцию, со-
стоящую из двух этапов. После того, как принято решение о
резекции, тонкий кишечник отгораживают марлей или час-
тично помещают в пластиковый пакет и обнажают слепую
кишку. При возможности повреждение следует покрыть мар-
лей и завязать ее и как можно раньше лигировать венозный
дренаж, чтобы свести к минимуму распространение злокаче-
ственных клеток.
Правую колэктомию часто назначают также в случаях,
когда окончание подвздошной кишки поражено регионар-
ным илеитом. Когда обнаружено это патологическое изме-
нение, необходимо обследовать весь тонкий кишечник на пред-
мет «перескочивших» областей. Помимо правой колэктомии
резекция может потребоваться нескольким сегментам тонкой
кишки. У тяжелых больных с обширным поражением реко-
мендуется обходное шунтирование вокруг окончания под-
вздошной кишки с помощью тонкокишечно-поперечной ко-
лостомии. Если попадается гной, берут пробы культур.
106
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Разрез делают в брюшинном загибе
поблизости от боковой стенки кишки от верхушки слепой
кишки вверх к области печеночного изгиба (рис. 1). Нуж-
но предусмотреть свободный край в области опухоли. Иног-
да может потребоваться иссечение всей толщины прилегаю-
щей брюшной стенки, чтобы охватить местное распростра-
нение опухоли. Поскольку в рамках правой колэктомии
обычно удаляют весь печеночный изгиб, то печеночно-тол-
стокишечную связку, содержащую некоторые маленькие
кровеносные сосуды, необходимо разделить и лигировать,
но в перитонеальных соединениях вдоль правого желоба
нет важных кровеносных сосудов. Разделив боковое пери-
тонеальное соединение, можно левой рукой поднять меди-
ально толстую кишку, одновременно отделяя лежащую под
ней свободную окружающую ткань влажным марлевым там-
поном поверх правого указательного пальца (рис. 2 ) . Под-
нимая правую толстую кишку к средней линии, хирург дол-
жен четко идентифицировать правый мочеточник и убе-
диться в том, что он не травмирован. Нужно также
действовать осторожно с верхушкой восходящей кишки и
около печеночного изгиба, чтобы не травмировать третью
долю двенадцатиперстной кишки, расположенной под тол-
стой кишкой (рис. 3). Раневую поверхность, оставшуюся
после освобождения кишки и выведения ее за пределы
брюшной полости, покрывают теплыми влажными марлевы-
ми тампонами. Брыжейку толстой кишки зажимают и раз-
деляют дистально к печеночному изгибу или там, где пред-
стоит удалить кишку. Правые ветви или все средние тол-
стокишечные сосуды разделяют и дважды лигируют. Кишку
на выбранном для разделения уровне освобождают с обеих
сторон от брыжейки, сальника и жира. Все сосуды необхо-
димо тщательно лигировать. Правую половину большого
сальника разделяют около большой кривизны желудка и
иссекают вместе с правой толстой кишкой.
Окончание подвздошной кишки готовят для резекции на
некотором расстоянии от илеоцекального клапана, в зависи-
мости от величины кровоснабжения, которым придется по-
жертвовать, чтобы обеспечить иссечение области лимфати-
ческого дренирования правой толстой кишки. При регионар-
ном илеите резекция тонкой кишки должна занимать 7—10
см или располагаться более проксимально к линии демарка-
ции поражения. Подготовив тонкую кишку у ее брыжеечной
границы, делают веерообразное иссечение брыжейки к правой
толстой кишке. Обычно туда входит часть средних толсто-
кишечных сосудов и обязательно правые толстокишечные и
подвздошно-толстокишечные сосуды (рис. 4). Кровеносные
сосуды брыжейки дважды перевязывают (см. главу 45).
Наискось к тонкой кишке накладывают прямой зажим
для сосудов или прямой зажим другого типа примерно в
1 см от брыжеечной границы, чтобы обеспечить серозную
поверхность для накладывания швов для последующего ана-
стомоза. Затем через толстую кишку накладывают зажимы
Стоуна, Кохера или Пейса-Поттса, после чего кишку разде-
ляют между зажимами. Кишку можно закрыть сшивающим
аппаратом. Промежуточную часть кишки с ее веерообраз-
ной частью брыжейки и узлами иссекают. Разрезанный
проксимальный конец тонкой кишки закрывают марлей, смо-
ченной в физрастворе, и начинают закрытие культи толстой
кишки, если не планируется анастомоз «конец-в-конец» или
«конец-в-бок».
 ГЛАВА 49. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ

разрезание лишенная сосудов

брюшины жировая ткань
ножницами^

двенадцати
перстная
двенадцати-
перстная кишка
почка мочеточник

редняя артерия
толстой кишки
правая артерия
толстой кишки
патологическое'
изменение линия разреза
подвздошно-толсто-
I \ р : кишечная артерия

поясничная мыш!

окончание подвздо-
шной кишки
ГЛАВА 50. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Конец толстой киш-
ки закрывают непрерывным кетгутовым швом с помощью
маленькой прямой атравматической иглы и свободно приме-
тывают поверх недавящего зажима Пейса-Поттса или анало-
гичного ему. Можно использовать узловые швы из шелка
0000, наложенные под зажимом (рис. 5). Затем зажим от-
крывают и удаляют. Если использован непрерывный шов, его
плотно затягивают и завязывают. Накладывают одинарный
ряд матрацных швов Холстеда из шелка 00 на прямых или
французских иглах примерно в 2 — 3 см от первоначальной
линии швов, следя за тем, чтобы не захватывать жир. Завязав
эти швы, инвагинируют первоначальную линию швов, чтобы
серозная оболочка стыковалась с серозной оболочкой (рис.
6). Толстую кишку можно закрыть сшивающим аппаратом.
Прежде, чем закрывать концы толстой кишки, хирург дол-
жен определить, каким будет анастомоз — «конец в конец»,
«конец в бок» или латеральный (рис. 14, 16, 17 и 18).
Сближение «конец в бок» является физиологическим, про-
стым и безопасным для выполнения, хотя многие предпочита-
ют прямой анастомоз «конец в конец» (рис. 15 и 16). Если
используется метод «конец в бок», то тонкую кишку, все еще
находящуюся в зажиме, поднимают до переднего тяжа тол-
стой кишки (рис. 7). Сальник, если его ранее не удалили,
оттягивают кверху, а передний тяж поперечной толстой киш-
ки захватывают пинцетом Бабкока на том месте, которое
выбрано для анастомоза (рис. 7). После этого край бры-
жейки тонкой кишки следует сблизить с краем брыжейки
толстой кишки, чтобы не могла образоваться грыжа под ана-
стомозом в правом желобе (рис. 14). Прежде чем начать
анастомоз, это отверстие закрывают, поскольку в редких слу-
чаях кровоснабжение может быть травмировано операцией и
жизнеспособность анастомоза окажется под угрозой. На пе-
редний тяж накладывают маленький прямой давящий зажим,
немного захватывая стенку кишки (рис. 8). После этого рас-
ставляют зажимы на окончании подвздошной кишки и на
переднем тяже поперечной толстой кишки таким образом,
чтобы можно было наложить серозный слой узловых мат-
рацных швов из шелка 00 или нерассасывающихся синтети-
ческих швов, прикрепляющих окончание подвздошной кишки
к поперечной толстой кишке. Два угловых шва не обрезают,
они будут служить вытяжными швами (рис. 9). Делают раз-
рез в толстую кишку, иссекая выступающее содержимое раз-
давливающего зажима, наложенного на передний тяж (рис.
10). Затем позади каждого из давящих зажимов накладывают
энтеростомический зажим. Раздавливающие зажимы снима-
ют, а окончание подвздошной кишки вскрывают; кроме того,
отделяют сжатое содержимое поперечной толстой кишки.
Иногда возникает необходимость увеличить отверстие в сли-
зистой оболочке толстой кишки, поскольку предыдущее ис-
сечение содержимого давящего зажима не обеспечило доста-
точно широкую стому для удовлетворительного анастомоза.
Затем слизистую оболочку сближают непрерывным замкну-
тым швом из тонкого кетгута или нерассасывающегося синте-
тического материала с помощью атравматических игл, шов
начинают в средней линии, сзади. Швы А и В продолжают
как выворачивающий шов Коннелла вокруг углов и впереди,
чтобы обеспечить выворачивание слизистой оболочки (рис.
11 и 12). Некоторые предпочитают для закрытия слизистого
слоя использовать узловые швы из шелка 0000 на француз-
ских иглах. Передний ряд матрацных швов завершает анасто-
моз. Для укрепления углов можно наложить несколько до-
полнительных матрацных швов (рис. 13). Проверяют прохо-
димость стомы.
Обычнр выбирают второй метод, состоящий из прямого
анастомоза «конец в конец» (рис. 15 и 16). Различие в
108
размере окончания подвздошной кишки и поперечной обо-
дочной кишки можно благополучно преодолеть, учитывая
некоторые технические детали. Добавочную окружность про-
света можно получить, увеличивая косое разделение окон-
чания подвздошной кишки. Во время анастомоза со сторо-
ны толстой кишки делают стежки немного больше, чтобы
компенсировать различие между двумя сторонами анасто-
моза. После завершения анастомоза всякое остающееся от-
верстие в брыжейке сближают. Проходимость просвета про-
веряют пальпацией, а линию швов маркируют двумя или
более серебряными зажимами Кушинга. Они служат метка-
ми для последующей идентификации линии швов при бари-
евых анализах.
Если хирург предпочитает анастомоз «конец в бок», то
культю тонкой кишки закрывают, как описывалось ранее для
толстой кишки. Затем тонкую кишку выводят к открытому
концу толстой кишки (рис. 17); накладывают задний ряд се-
розных швов; вскрывают тонкую кишку; накладывают непре-
рывный слизистый шов или выворачивающие швы, и наконец
передние узловые серозные швы из шелка 00 или из нерас-
сасывающегося синтетического материала. Когда бы ни вы-
полнялась операция этого типа, нужно следить за тем, что-
бы лишь очень небольшая часть тонкой кишки выступала за
линию шва, поскольку слепые концы кишки, находящиеся на
линии перистальтики, образуют застойный карман, против ко-
торого стремится работать перистальтика, увеличивая вероят-
ность срыва.
Согласно четвертому методу, концы тонкой и толстой ки-
шок закрывают и выполняют латеральный анастомоз. Этот
тип анастомоза обычно бывает конечным результатом резек-
ции в две стадии, когда в качестве первой стадии выполняют
латеральный анастомоз между подвздошной кишкой и попе-
речной толстой кишкой у тяжелых больных, или в случае
опухоли, которая кажется неоперабельной. За линию шва
должна выступать лишь небольшая часть тонкой кишки.
Тонкую кишку следует прикрепить к толстой кишке узловы-
ми швами из шелка или нерассасывающегося синтетического
материала, включая оба угла стомы, а также закрытый конец
кишки (рис. 18).
З А К Р Ы Т И Е . Если нет большой инфекции, то дренажи
нежелательны. Следует рассмотреть целесообразность вы-
полнения временной гастростомии, поскольку в течение не-
скольких дней будет нужна желудочно-кишечная декомп-
рессия. Место анастомоза закрывают сальником. Брюшную
стенку закрывают, как обычно, и накладывают стерильную
повязку.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациент должен
находиться в удобном положении. С помощью переливания
цельной крови объем крови восстанавливают до нормально-
го. Требуется декомпрессия желудка и тонкой кишки с по-
мощью интубации в течение трех-пяти дней или с помощью
временной гастростомии. Введенный в желудок бриллианто-
во-синий краситель даст четкое доказательство проходимос-
ти анастомоза с помощью постепенного прохождения краси-
теля в стул. Трубку не следует снимать, пока не будет данных
о том, что фекальный поток проходит линию швов, что дока-
зывается отсутствием вздутия живота после того, как трубку
перекроют не менее, чем на 12 часов. В течение 5—7 дней
диета ограничивается жидкостями, после чего можно добав-
лять мягкую пищу. Когда требовалась экстенсивная резекция
тонкой кишки, важно длительное время через частые проме-
жутки оценивать электролитное состояние пациента и его
питание.
 ГЛАВА 50. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ

большой сальник место стомы

поперечная
ободочная
кишка — поперечная
ободочная
кишка
двенадцат
перстная
кишка задний
серозный шов
почк; подвздошная—-тч,
кишка /^"' , I
мочеточн

% брыжейка |
ТОЛСТОЙ ,'г'

, тюдвздомвшУ
''J ;\1ОЯСИИЧНП*1

семенны_ поперечна
11 шов В сосуды ободочна$7 '/\Г^~.
кишка '/ / передние
\ серозные швы

шов В
слизистый шов

МОДИФИКАЦИЯ Анастомоз «конец-в-комец»\

законченный анастомоз \\ V. i v.
подвздошная
кишка
14 15

ветви правой
артерии толстой
кишк

стома толстая кишка стома

подвздошная
I ^
кишка

17 18

/(закрепляющие
h< швы
толстая кишка
 ГЛАВА 5 1 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ*
П О К А З А Н И Я . Операцию выполняют главным образом в
связи с опухолью левой толстой кишки или осложнением
дивертикулита.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Опухоли
левой толстой кишки часто бывают сужающими. Пациенты в
таком состоянии часто поступают к хирургу с явными при-
знаками непроходимости кишечника, и спасительной опера-
цией может стать предварительная колостомия или тифлос-
томия. Такую операцию лучше всего делать на правой сто-
роне поперечной ободочной кишки, поскольку тифлостомия
часто оставляет массы калового конкремента около повреж-
дения и очень тяжела для пациента из-за жидкого калового
потока из подвздошной кишки.
Когда непроходимость неполная, то кишку можно хорошо
подготовить за 5—7 дней, назначив перорально соответству-
ющие сульфаниламиды, какое-нибудь солевое слабительное
и диету из чистых жидкостей в течение последних 4 8 — 7 2
часов. Слабительные и очистительные средства назначаются
с разной частотой в зависимости от степени непроходимости
и типа пероральных антибиотиков. Объем крови и значения
общего протеина следует вернуть до нормального уровня с
помощью переливаний крови и плазмы. Следует назначить
витамины. Перед операцией вводятся ректальная трубка и
чосо-желудочная трубка. Очень важно подтвердить барие-
выми анализами и место расположения повреждения. Перед
операцией можно дать общие антибиотики. У старых или
тяжелых пациентов рекомендуется постоянная катетеризация
мочевого пузыря.
А Н Е С Т Е З И Я . Удовлетворительной является и общая, и
спинно-мозговая анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение на
спине и слегка поворачивают к хирургу. Можно использо-
вать легкое положение Тренделенбурга.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па-
циента. Делают свободный парамедианный разрез в 2 — 3 см
влево от средней линии против пупка. Некоторые хирурги
предпочитают поперечный разрез чуть ниже или выше уров-
ня пупка, в зависимости от места расположения повреждения.
Исследуют печень, а также другие возможные места метаста-
за. Затем тонкий кишечник заворачивают в теплые влажные
марлевые тампоны и убирают медиально или кладут в плас-
тиковый пакет вне живота с правой стороны. Один марле-
вый тампон кладут у таза, а другой вдоль боковой стенки у
селезенки. Можно ввести пластиковый протектор раны.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Меры предосторожности против воз-
можного распространения опухоли должны включать огра-
ниченное манипулирование с новообразованием и наложение
туго завязанной ленты или зажима, например зажима Кохера,
выше и ниже опухоли во избежание дальнейшего обсемене-
ния слизистых поверхностей. Опухоль следует как можно
раньше закрыть марлей и перекрыть ее главные венозные
каналы.
Держа левой рукой кишку у точки поражения, рассекают
близко к кишке боковой перитонеальный загиб брыжейки
110
толстой кишки, исключая область опухоли, на такую ширину,
какая представляется необходимой для ее свободной моби-
лизации (рис. 1). После этого кишку отводят к средней
линии, а брыжейку освобождают от задней брюшной стенки
тупым отделением с помощью марли. Если порвать и не
лигировать левую семенную или яичниковую вену, может слу-
читься опасное кровотечение. Затем нужно идентифициро-
вать левый мочеточник, чтобы не вытянуть его с брыжейкой
кишки и случайно не разрезать. Делают веерообразный раз-
рез достаточного размера, чтобы можно было полностью уда-
лить блоком узлы в брыжейке вдоль левой толстокишечной
артерии и вены (рис. 2). С обеих сторон повреждения сле-
дует оставить край не менее 15—20 см от большой границы
(gross border). Содержимое наложенных на брыжейку зажи-
мов перевязывают. Брыжеечную границу кишки у предпола-
гаемого места резекции очищают от брыжеечного жира, под-
готавливая место анастомоза (рис. 3).
Наискось через кишку выше повреждения попарно накла-
дывают раздавливающие зажимы Стоуна или аналогичного
типа в пределах 1 см от границ подготовленной брыжейки
(рис. 4). После отгораживают марлей, а кишку разрезают.
Затем накладывают пару нераздавливающих зажимов на под-
готовленное место ниже повреждения и разрезают кишку ана-
логичным образом. Сводят вместе концы толстой кишки, что-
бы проверить, возможно ли выполнить анастомоз без натяже-
ния; если нет, то один или оба сегмента толстой кишки
нужно освободить дополнительно. Это можно сделать по-
средством освобождения селезеночного изгиба, а также осво-
бождения поперечной ободочной кишки от большого саль-
ника. Слепую кишку можно мобилизовать в левый верхний
квадрант, где она и была до эмбрионного поворота. Когда
это будет сделано, зажимы сближают и ими действуют таким
образом, чтобы была видна задняя серозная поверхность кишки,
чтобы легче было наложить ряд узловых матрацных швов из
шелка 00 (рис. 5). Брыжеечную границу нужно освободить
от жира, чтобы получить точное сближение серозной обо-
лочки. Швы в углах не обрезают, а используют для вытяже-
ния (рис. 6).
В нескольких сантиметрах от раздавливающих зажимов
накладывают энтеростомические зажимы, а раздавливающие
зажимы снимают (рис. 6 ) . Излишние части кишки, которые
не входили в зажимы, можно отрезать. Поле полностью
отгораживают влажными стерильными марлевыми тампонами
и выполняют прямой открытый анастомоз. Некоторые хи-
рурги предпочитают асептический тип анастомоза, который,
по желанию, можно сделать в этом месте. Слизистую обо-
лочку сближают непрерывным замочным швом на атравмати-
ческой игле, начиная с середины заднего слоя (рис. 7). На
углу замочный шов сменяют одним из швов Коннелла, чтобы
обеспечить выворачивание угла и передней слизистой обо-
лочки (рис. 8 и 9 ) . Второй непрерывный шов начинают
поблизости от первого и накладывают аналогичным образом
(рис. 10). Слизистую оболочку можно сблизить узловыми
швами из шелка 0000 на французских иглах. После точного
сближения слизистой оболочки два нсчрерывных шва А и В
завязывают узлом внутрь (рис. 11). Для сближения переднего
серозного слоя используют ряд узловых швов из шелка 00 или
нерассасывающихся швов из материала 00. На каждый угол
обращают особое внимание, чтобы сближение было точным и
надежным. Некоторые предпочитают при выполнении анасто-
моза использовать хирургический сшивающий аппарат.
ГЛАВА 5 1 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»

разрез в парие-
тальной брюшине
разрез

опухоль^
опухоль

пораженные
узлы

левая артери
толстой кишки

задние серозные швы

_ г г--
зажим Скаддера

передний шов
слизистой
ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После сближения сли-
зистого слоя все загрязненные инструменты выбрасывают.
Поле закрывают свежими влажными марлевыми тампонами
и полотенцами. Желательно, чтобы члены хирургической бри-
гады сменили перчатки. Анастомоз дополнительно укрепляют
передним серозным слоем узловых швов из шелка 00 (рис.
12). Иногда рекомендуется укрепить брыжеечный угол од-
ним или двумя дополнительными матрацными швами. Что-
бы легче было определить место анастомоза последующими
рентгенограммами, около линии шва накладывают несколько
серебряных зажимов. Всякое оставшееся в брыжейке отвер-
стие закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Если в
брыжейке много жира, который закрывает место расположе-
ния кровеносных сосудов, то не рекомендуется пропускать
иглу через него вслепую, иначе между листками брыжейки
образуется гематома. Безопаснее захватить перитонеальные
края брыжейки маленькими остроконечными зажимами и
выполнить закрытие простым перевязыванием их содержи-
мого. И наконец, следует убедиться в адекватности крово-
снабжения места анастомоза. Поблизости от анастомоза с
обеих сторон должны быть активные пульсирующие сосуды
(рис. 13). Если кажется, что кровоснабжение затруднено и
изменен цвет кишки, лучше удалить анастомоз, а не идти на
риск протечки и последующего фатального перитонита. Инъ-
екция нескольких миллилитров раствора прокаина в бры-
жейку обеспечивает временную симпатэктомию с увеличени-
ем артериальной пульсации. Проходимость стомы тщатель-
но проверяют, сжимая ее между большим и указательным
пальцами (рис. 14). Обычно есть возможность получить
стому размером в два пальца. Некоторые предпочитают ли-
гировать кровоснабжение скобочным сшивающим аппаратом.
Для анастомоза вместо швов можно использовать скобы.
Чтобы легче было сближать открытые концы толстой
кишки, особенно если повреждение находится около селезе-
ночного изгиба, необходимо освободить кишку от прилегаю-
щих структур. Может возникнуть необходимость в том, что-
бы продлить разрез живота до реберного края, поскольку
обнажение верхней части селезеночного изгиба может быть
затруднено. После разделения относительно лишенных со-
судов перитонеальных спаек с нисходящей ободочной киш-
кой необходимо освободить селезеночный изгиб от диафраг-
мы, селезенки и желудка. Селезеночно-толстокишечную связку
разделяют между изогнутыми зажимами, а их содержимое
лигируют во избежание возможной травмы селезенки опас-
ным кровотечением (рис. 15). После этого накладывают на
желудочно-толстокишечную связку пару изогнутых зажимов
на необходимом расстоянии, требуемом для мобилизации киш-
ки или удаления достаточного куска кишки вне новообразо-
вания. Иногда при наличии новообразований в этой области
необходимо провести разделение поблизости от большой
кривизны желудка. Хирург должен без колебаний удалить
часть левой желудочно-сальниковой артерии, если на это
есть показания, поскольку желудок обладает хорошим колла-
112
теральным кровоснабжением. В некоторых случаях можно
обнаружить настоящую диафрагмально-толстокишечную связ-
ку, которую необходимо разделить, чтобы освободить селезе-
ночный изгиб (рис. 16).
Если необходимо освободить часть поперечной ободоч-
ной кишки, большой сальник можно отделить от кишки, раз-
резая его лишенные сосудов присоединения, смежные с тол-
стой кишкой (рис. 17; см. главу 23). В некоторых случаях
новообразование может захватить большой сальник, тогда
целесообразно удалить сальник полностью или частично.
Селезеночный изгиб отгибают медиально пос\е отделения
его спаек, следя за тем, чтобы не затронуть почку или ниже-
лежащий мочеточник. Обычно бывает необходимо разделить
часть поперечной толстой кишки (рис. 18). Это нужно де-
лать осторожно, с учетом возможной травмы нижележащей
тощей кишки в области связки Трейца. Большой нижней
брыжеечной вене тоже требуется разделение и лигирование,
поскольку она уходит вглубь под нижний край тела поджелу-
дочной железы, чтобы слиться с селезеночной веной. На
месте, выбранном для анастомоза, кишку освобождают от всех
жировых соединений, накладывают нераздавливающис зажи-
мы и разделяют кишку (рис. 19). Нужно проверить артери-
альные пульсации в брыжейке с обеих сторон. В брыжейку
можно ввести небольшое количество прокаина (новокаина)
для улучшения артериальных пульсаций. Для проверки пра-
вильности кровоснабжения можно применять аппарат Доп-
плера. Анастомоз выполняют, как описывалось ранее. Если
возникает необходимость лигировать среднюю толстокишеч-
ную артерию, то может потребоваться резекция всей попереч-
ной ободочной кишки, включая печеночный и селезеночный
изгибы, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение у ме-
ста анастомоза. В такой ситуации жизнеспособность тол-
стой кишки зависит от правой толстокишечной артерии на
одной стороне и левой толстокишечной артерии на другой.
Следует рассмотреть временную гастростомию.
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие делают, как обычно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациент должен
находиться в удобном положении. Объем крови нужно до-
вести до нормального с помощью переливания цельной кро-
ви. Гастростомическая трубка обеспечивает удобную деком-
прессию, пока не будет данных о том, что фекальный поток
проходит линию шва. В течение первых нескольких дней
баланс жидкости и электролитов поддерживается внутривен-
ным введением. Затем пациенту назначают ограниченную бес-
шлаковую диету. Примерно на четвертый день можно дать
мягкое слабительное. Если произошло большое инфициро-
вание, следует рассмотреть парентеральное введение химиоте-
рапевтических средств и антибиотиков. Пожилым пациентам
позднее можно давать дополнительные жидкости и питание
через гастростомическую трубку. К десятому послеопераци-
онному дню трубку обычно снимают.
ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»

12 13 14
проверка
проходимости
сто мы

передние
серозные швы сшитая брыжейка

Резекция при высоком патологическом повреждении

15 16 связка диафрагмы 17 желудок

связка селезенки
толстой кишки и толстой кишки селезенка

.- _ нижний тяж^ 1 ,(Л

большой сальник ' v ' \ ~Г

19 ветвь средней
артерии толстой
кишки

поперечная брыжейка
толстой кишки
ветвь средней
артерии толстой
кишки
ГЛАВА 53. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ (ОПЕРАЦИЯ МИКУЛИЧА)
П О К А З А Н И Я . Наиболее частым показанием для резек-
ции сигмовидной кишки является карцинома. Иногда резек-
ция может быть показана при дивертикулите со стенозом,
доброкачественных опухолях и реже при лечении заворота
кишок. Операция Микулича не идеальна для лечения рака и
области лимфатических узлов. Но при наличии длительной
и выраженной непроходимости различие в размере между
проксимальными и дистальными петлями и неотложная не-
обходимость снятия непроходимости делают эту операцию
целесообразной, если желательно в этот момент иссечь пора-
женную область. Для хирургов с ограниченным опытом в
хирургии толстой кишки это более безопасная операция, од-
нако в большинстве случаев улучшение в предоперационном
и послеоперационном уходе делает предпочтительной пер-
вичную резекцию с анастомозом «конец в конец». Такой
тип резекции нередко бывает запланированной операцией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если у
пациента нет непроходимости, ему назначают бесшлаковую диету
с высоким содержанием калорий и витаминов, дают солевые
слабительные и делают клизмы для подготовки желудочно-
кишечного тракта. Дают также химиотерапию перорально
(см. главу 51).
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в умеренное положение
Тренделенбурга у левого края стола.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па-
циента. Разрез может быть срединным или парамедианным.
Брюшную полость, особенно печень и таз, тщательно иссле-
дуют на предмет метастазов. Прежде чем продолжать опера-
цию, тонкий кишечник заворачивают в теплую влажную мар-
лю или помещают в пластиковый пакет, куда добавляют не-
много теплого физраствора.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Петлю сигмовидной кишки с повреж-
дением у ее верхушки выводят из раны, а клин брыжейки
разделяют между изогнутыми зажимами вдоль пунктирной
линии, изображенной на рис. 1, чтобы обеспечить удаление
лимфатических узлов, вероятнее всего пораженных патологи-
ей. Содержимое зажимов лигируют пронизывающими швами
из шелка 00 на французских иглах. Опухоль закрывают мар-
лей, которую привязывают в нескольких местах шелком 00
во избежание диссеминации опухоли. Обычно для достаточ-
ной мобилизации сигмовидной кишки брюшину боковой стенки
приходится разделять на значительном промежутке (рис. 2).
В некоторых случаях может потребоваться освобождение
селезеночного изгиба, чтобы обеспечить надлежащую моби-
лизацию проксимального сегмента кишки (см. главу 52). Пока
ассистент вытягивает сигмовидную кишку с помощью петли
марли, на некотором расстоянии от повреждения накладывают
ряд узловых швов из шелка 00 между проксимальным и
дистальным рукавами, чтобы соединилось не менее 8—10 см
кишки (рис. 2 S1). Очень важно, чтобы петли кишки были
сближены параллельно, без натяжения, на достаточном рас-
стоянии, чтобы последующее наложение давящего зажима не
вызвало перфорации у стыка петель (рис. 2 X ) . Сближенная
область не должна включать брыжеечную границу с крове-
носными сосудами, поскольку их может травмировать раздав-
114
ливающий зажим, наложенный спустя 10—14 дней. Когда
ряд узловых швов будет завершен, аналогичным образом на-
кладывают еще один ряд (рис. 3 S2) примерно в 2 см в
стороне от первого ряда, чтобы была широкая загерметизиро-
ванная поверхность для дальнейшего наложения раздавлива-
ющего зажима (рис. 3). Этим герметизируется область меж-
ду двумя линиями швов без нарушения кровоснабжения киш-
ки (рис. 6).
З А К Р Ы Т И Е . Петлю сигмовидной кишки, содержащую
опухоль, и часть прилегающей брыжейки вытягивают из брюш-
ной стенки. Вытянув на кожу петлю кишки, хирург должен
затем перекрыть левый поясничный желоб несколькими швами,
сближающими проксимальный сегмент с боковой стенкой
(рис. 5), чтобы тонкая кишка не попала в эту область. Реко-
мендуется прикрепить несколько петель жира на каждом
сегменте к брюшине после закрытия поясничного желоба
(рис. 4). Важно, чтобы эти швы не входили в просвет кишки,
иначе может возникнуть протечка и перитонит. Затем рану
свободно закрывают над кишкой, оставляя около каждого
сегмента пространство, достаточное для того, чтобы туда во-
шел мизинец, во избежание пережимания кровоснабжения.
На каждый сегмент выведенной наружу кишки накладывают
давящие зажимы, а часть кишки, содержащую опухоль, удаля-
ют. Оставшаяся жизнеспособная кишка должна на 5-6 см
выходить за уровень кожи. В проксимальный просвет мож-
но ввести большой резиновый катетер и закрепить его на
месте, обведя швом из шелка 00. Зажим типа Стоуна можно
оставить на дистальном сегменте кишки. Через несколько
дней трубку и зажим снимают. Слизистые края двух сегмен-
тов толстой кишки сшивают вместе и прикрепляют края к
коже узловыми швами из кетгута (рис. 6).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда рана хоро-
шо заживет, обычно через 10—14 дней, в колостомию про-
пускают особый зажим, один конец зажима — в дистальный
конец кишки, а другой — в проксимальный конец, и посте-
пенно сжимают (рис. 7 и 8). Для этой цели можно исполь-
зовать пару больших, прямых зажимов, но гораздо лучше
специальные зажимы, устроенные так, что их концы всегда
сходятся параллельно друг другу. В первые 12 часов зажим
полностью не сжимают из-за того, что это вызывает неприят-
ные ощущения, и из-за того, что может случиться быстрое
отторжение некротических масс, приводящее к перфорации.
Через 12 часов можно сжать этот зажим насколько возмож-
но, и через 4 8 — 7 2 часа он разрушит перегородку. После
того, как произошло отторжение некроза, фекальный поток
не будет отклоняться к брюшной стенке, а будет проходить
через ту область, где зажим убрал перегородку, и далее вдоль
дистальной кишки. После снятия давящего зажима с помо-
щью пальцев определяют, хорошо ли снята перегородка. Если
перегородка удалена лишь частично и существует вырост,
вновь аккуратно накладывают давящий зажим, чтобы в него
вошло желаемое количество стенки кишки (рис. 8). Если
отверстие колостомии через несколько недель не закроется
самопроизвольно, то выполняют обычное закрытие колосто-
мии (глава 48). Необходимо многократно накладывать давя-
щий зажим для удаления оставшегося выроста, когда пациент
возвращается для закрытия колостомии. Общий послеопера-
ционный уход выполняется, как описано для закрытия коло-
стомии (глава 48).
ГЛАВА 5 3 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, ОПЕРАЦИЯ МИ КУЛИЧА

сигмовидные сосуды

патологическ
-^повреждение

пораженные
лимфатические узлы

первый ряд швов S1

разрез в брюшине

поясничный желоб

прикрепление толстой
кишки к брюшине

брыжейка

второй ряд швов

S2
5
швы, закрывающие поясничный желоб раздавливающий зажим

,1 \

швы, прикрепляющие
толстую кишку к катетеру

|| костный вырост

|- зажим
ГЛАВА 54. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
П О К А З А Н И Я . Брюшно-промежностная резекция прямой
кишки — это операция, которую можно рекомендовать для
большинства злокачественных опухолей в нижней части пря-
мой кишки. Хирург должен знать все методы, включая ре-
зекцию опухоли и анастомоз кишки в области крестца, и
несколько двухэтапных операций.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если нет
данных об острой или подострой непроходимости, пациенту
на несколько дней назначают бесшлаковую диету. В течение
2—5 дней перорально дают соответствующие химиотерапев-
тические средства и антибиотики. Кишечник опорожняют с
помощью периодического использования солевых слабитель-
ных и клизм. Если патологическое повреждение находится
близко к заднему проходу, кишечник дополнительно промы-
вают через катетер, введенный вне опухоли. Помимо обычных
внутривенных пиелограмм при наличии низко расположен-
ных опухолей может быть целесообразным определить с по-
мощью цистоскопии, поражен ли мочевой пузырь или другие
части мочеполовых путей. Перед резекцией новообразования
и после нее определяют базальные уровни карциоэмбрио-
нальных антигенов.
Утром в день операции пациентам-мужчинам в мочевой
пузырь вводят постоянный катетер для поддержания посто-
янного дренирования в течение операции и чтобы легче
было идентифицировать перепончатую уретру. У женщин
также рекомендуется катетеризация мочевого пузыря по-
стоянным катетером. Прямую кишку опорожняют и вводят
наконечник клизмы с прикрепленной к нему нитью, чтобы
легче было его вынуть во время операции, когда это будет
необходимо. К наконечнику время от времени подводят от-
сос для удаления накопившихся выделений до того, как
кишку разрежут.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительным методом является об-
щая анестезия с эндотрахеальной интубацией и мышечны-
ми релаксантами. Удовлетворительна и спинно-мозговая
анестезия.
Брюшная резекция
П О Л О Ж Е Н И Е . Поскольку потребуется менять положение
пациента во время операции, необходимо иметь операционный
стол, позволяющий с легкостью переходить от умеренного по-
ложения Тренделенбурга к литотомическому положению (по-
ложению камнесечения). Пациента кладут в умеренное поло-
жение Тренделенбурга. Хирург стоит слева от пациента. Не-
которые предпочитают двухбригадный подход с пациентом в
литотомическом положении. Промежностная часть операции
выполняется одновременно с брюшной частью.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Низ живота под-
готавливают, как обычно.
116
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают медианный или
левый парамедианный надлобковый разрез, который про-
длевают влево и выше пупка. Ставят ретрактор Бальфура с
кремальерой.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Левой рукой хирург тщательно обсле-
дует брюшную полость сверху вниз, ощупывая сначала печень,
чтобы убедиться в наличии или отсутствии метастазов, затем
область аорты и общих подвздошных и геморроидальных сосу-
дов, чтобы определить пораженность лимфатических узлов, и,
наконец, с помощью пальпации и осмотра определяет масштаб и
операбельность самого новообразования (рис. 1). Прежде чем
опухоль будет мобилизована, нижнюю брыжеечную артерию и
вену можно лигировать дистально к месту начала левой толсто-
кишечной артерии или у точки, где она начинается из аорты.
После того, как тонкую кишку уберут в пластиковый пакет,
следующей процедурой является мобилизация сигмовидной
кишки, которая обычно прикреплена в левой подвздошной
ямке. Сигмовидную кишку захватывают зубчатым пинцетом и
отклоняют медиально, чтобы хирург мог ясно видеть волокна,
прикрепляющие сигмовидную кишку к загибу брюшины ле-
вой тазовой стенки (рис. 2). Приросшие волокна отделяют
длинными изогнутыми ножницами, а перитонеальный загиб
пинцетом отводят медиально. После этого сигмовидная киш-
ка обычно легко мобилизуется к средней линии. Перитоне-
альную поверхность на левой стороне толстой кишки захва-
тывают пинцетом и разделяют длинными изогнутыми тупо-
конечными ножницами Метценбаума, которые осторожно вводят
вниз под брюшину, чтобы отделить от брюшины нижележащие
структуры, такие как левые семенные или яичниковые сосуды
или мочеточник, во избежание их случайной травмы. Брюшину
разрезают вниз до слепого мешка на левой стороне (рис. 3).
Следующий важный этап операции — это обнажение
левого мочеточника по всему его пути через верхний край
входа в таз и вниз к мочевому пузырю. Это очень важно, так
как на левой стороне мочеточник может проходить вблизи
корня брыжейки ректосигмовидной кишки, и его можно раз-
резать при разделении этих структур, если его осторожно не
оттянуть на левую сторону таза (рис. 4). Когда его захватят
пинцетом, мочеточник будет реагировать перистальтическими
волнами, проходящими по его длине.
Следующий шаг — разделение брюшины с правой сторо-
ны ректосигмовидной кишки. Можно использовать те же
приемы, что были описаны для левой стороны, или хирург
может мобилизовать ректосигмовидную кишку через верхний
край входа в таз с левой стороны с помощью тупого разделе-
ния пальцами. Хирург может провести пальцы своей левой
руки позади кишки насквозь на правую сторону. Производя
пальцами тупое разделение, можно выдвинуть правый перито-
неальный загиб вверх, отделяя его от нижележащих структур, в
том числе правого мочеточника. Это позволяет хирургу легко
и безопасно разделить брюшину ножницами (рис. 5).
ГЛАВА 54. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

1
наружные мочевой пузырь
симфиз р | подвздошные
мочевой пузырь =—_ _=: артерия и вена
мая кишка

левый
мочеточник

верхняя геморро-
ч
\ \

краевая артерия левая артерия

Драммонда толстой кишки

левый \ /r^~z^~— "зг— __

мочеточник]/ """^^^^^^^-==

pt£i ( — . ^ " Ш ^ . ; - ^ Щ ^ ' правый

мочеточник
к~~Л ^Ег?'"'':§ё^''^ "|л':;;:;?£~^=г; мочето1
ГЛАВА 55. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После разделения
перитонеального загиба брюшины с правой стороны побли-
зости от верхних геморроидальных сосудов хирург может
своей левой рукой полностью обхватить ректосигмовидную
кишку и ее кровоснабжение (рис. 6). Брюшину разделяют
вниз до уровня слепого мешка на правой стороне, а мочеточ-
ник, который может быть прикреплен к отогнутой брюшине
на правой стороне, освобождают тупым разделением с помо-
щью марли по всему его пути в тазу. Вместо того, чтобы
использовать свою левую руку, хирург может пропустить
вокруг кишки и ее сосудов кусок марли, чтобы он служил
ретрактором (рис. 7). Некоторые предпочитают лигировать
кишку лентой проксимально к повреждению.
Хирург заводит свою правую руку вниз в полость крестца,
чтобы освободить прямую кишку посредством тупого разделе-
ния пальцами (рис. 8). Руку нужно держать как можно бли-
же к кости, чтобы вместе с иссекаемой кишкой можно было
удалить ту свободную ареолярную ткань, которая там имеется.
Прямую кишку обычно можно освободить посредством тупо-
118
го разделения пальцами до крестцово-копчикового соедине-
ния (рис. 9). При наличии больших опухолей, сдвинуть кото-
рые сначала кажется невозможным из-за латеральной фикса-
ции, важно, чтобы хирург, прежде чем перейти к лигированию
кровоснабжения этой части кишечника, с помощью этого при-
ема определил, что опухоль можно мобилизовать.
Когда определяют, что прямую кишку можно мобилизо-
вать, необходимо разделить три остающиеся точки фиксации,
т.е. брюшину в Дугласовом кармане перед прямой кишкой и
боковые поддерживающие связки, содержащие средние ге-
морроидальные сосуды. Брюшину в Дугласовом кармане пе-
ред прямой кишкой мобилизуют посредством тупого разделе-
ния пальцем и разрезают длинными изогнутыми ножницами
(рис. 10). Переднюю стенку прямой кишки дополнительно
освобождают от прилегающих структур посредством тупого
разделения. Это будет легче сделать, если с помощью боль-
шого ретрактора в форме S отвести вперед и вверх мочевой
пузырь у мужчин или матку у женщин. У мужчин тупое
разделение ведут вниз позади простаты.
ГЛАВА 55. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

разрез
правый
мочеточник
правый мочеточник
левый
мочеточник

пораженные узлы

верхняя наружная
геморроидальная подвздошная
артерия артерия
нижняя брыжее- средняя бифуркация аорты
чная артерия крестцовая
вена
крестец

перитонеальное
отклонение
ГЛАВА 56. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Руку опять вводят в
полость крестца и латерально проводят тупое разделение,
пока хирург не сможет продеть свой указательный палец за
плотную структуру, боковую поддерживающую связку пря-
мой кишки (рис. 11). Поскольку сопутствующие этой струк-
туре средние геморроидальные сосуды могут быть значи-
тельного размера, рекомендуется прежде, чем разделять под-
держивающую связку, наложить длинный прямоугольный
зажим. Содержимое этого зажима следует лигировать. На
противоположной стороне выполняют аналогичную процеду-
ру. Чтобы облегчить последующее промежностное иссече-
ние, нужно старательно провести разделение с помощью паль-
цев и ножниц, чтобы освободить нижний сегмент кишки до
самого низкого уровня, какой только возможен.
Когда определят, что ректальную опухоль можно полнос-
тью освободить от прилегающих структур, разделяют крово-
снабжение ректосигмовидной кишки. Нужно как можно рань-
ше лигировать венозный дренаж, чтобы свести к минимуму
сосудистое распространение клеток опухоли. Хотя поражен-
ные лимфатические узлы могут быть не видны в брыжейке
поверх разветвления аорты, желательно лигировать нижнюю
брыжеечную артерию дистально к началу левой толстоки-
шечной артерии. Содержимое проксимальных зажимов пе-
ревязывают, а лигирование укрепляют пронизывающим швом.
Некоторые предпочитают лигировать нижнюю брыжеечную
артерию как можно ближе к точке ее начала из аорты.
Обычно этот уровень находится удивительно близко к связ-
ке Трейца. Теперь кровоснабжение в сигмовидную кишку,
которая будет использоваться в качестве колостомии, идет от
средней артерии через маргинальную артерию Драммонда.
После этого брюшную полость и таз полностью отгора-
живают марлей перед тем, как наложить нераздавливающий
зажим Пейса-Поттса на область нижней ректосигмовидной
кишки (рис. 13). Кишку можно разделить между зажимами
типа Кушинга выше или ниже опухоли. Кишку необходимо
делить в достаточно низкой точке, чтобы обеспечить соот-
•*о*
120
ветствующее пространство для того, чтобы ее можно было
засунуть в полость крестца и чтобы потом можно было
закрыть тазовую брюшину. Кишку разделяют между зажима-
ми Сигмовидную кишку закрывают теплым влажным марле-
вым тампоном и отводят вверх (рис. 13).
Нижний сегмент кишки, который был загерметизирован
давящими зажимами, закрывают непрерывным швом «через
верх» из плотного шелка № 1 (рис. 14). Когда зажим сни-
мают, этот шов плотно затягивают (рис. 15). Некоторые пред-
почитают закрывать нижний сегмент несколькими узловыми
швами из плотного шелка № 1. После этого закрытый ко-
нец кишки прикрывают резиновой перчаткой или марлевым
тампоном, который удерживают на месте, обвязав кругом плот-
ным шелковым шовным материалом (рис. 16). Затем поме-
щают дистальный сегмент кишки в полость крестца перед тем,
как построить новое тазовое дно (рис. 17).
Лишнюю сигмовидную кишку, поднятую кверху над брюш-
ной стенкой, осматривают, чтобы определить наиболее под-
ходящее место для разделения кишки, которая будет слу-
жить постоянной колостомией. Сигмовидную кишку разде-
ляют там, где она выглядит жизнеспособной, и так, чтобы она
выступала над поверхностью кожи на 5 — 8 см без лишнего
натяжения. Лучше ошибиться в большую сторону, оставив
за кромкой кожи слишком много толстой кишки, чем слиш-
ком мало. При проверке длины толстой кишки, мобилизо-
ванной для постоянной колостомии, нужно учитывать тол-
щину подкожных тканей, а также послеоперационное растя-
жение Если есть излишние петельки жира и толстая жирная
брыжейка, их следует иссечь около окончания толстой кишки,
так как предполагается выворачивать слизистую оболочку и
фиксировать непосредственно к прилегающей коже. Наи-
скось накладывают нераздавливающие зажимы типа Пейса-
Поттса и разделяют кишку. Проксимальный зажим остав-
ляют на брюшной стенке, в то время как перитонеальный
загиб соответствующим образом мобилизуют, чтобы упрос-
тить закрытие.
ГЛАВА 56. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

11 12
семенные пузырьки

| боковая связка

верхняя
геморроидальная
!артерия

левая артерия
толстой кишки

дистальныйхегмент
нижняя
левая артерия / i брыжеечная
толстой кишки

марля поверх закрытого

конца дистального сегмента

средняя
крестцовая
вена
нижняя
брыжеечная
артерия

левая артерия
толстой кишки

til
ГЛАВА 57. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Края брюшины мо-
билизуют для того, чтобы надежно закрыть перитоиеалыюе
дно. Брюшину захватывают зубчатыми пинцетами, и хирург
мобилизует ее рукой или посредством тупого разделения
марлей (рис. 18). Брюшину в Дугласовом кармане мобили-
зуют как можно шире, чтобы легче было закрыть тазовое
дно. Время от времени вновь проверяют место расположения
мочеточников во избежание их случайного лигирования или
травмы. У женщин при необходимости для закрытия нового
тазового дна можно использовать матку или придатки. Иногда
бывает возможность закрыть тазовое дно по прямой линии,
но чаще необходим радиальный тип закрытия во избежание
лишнего натяжения на линии шва (рис. 19). Там, где воз-
можно, все чувствительные поверхности следует закрывать.
Поверх брюшного закрытия помещают сальник (рис. 20).
Некоторые не пытаются закрывать брюшину и полагаются на
мышечное закрытие брюшины или на упаковку ее снизу в
пластиковый пакет.
Некоторые хирурги предпочитают прикреплять сигмовид-
ную кишку к боковой пристеночной брюшине для того, что-
бы закрыть левый поясничный желоб и избежать возможно-
сти внутренней грыжи. По возможности, эти швы должны
включать петельки жира или брыжейку во избежание воз-
можной перфорации кишки. Прежде, чем приступить к зак-
рытию, следует взвесить преимущества гастростомии, если же-
лудок легко обнажается.
З А К Р Ы Т И Е . Колостомию выводят из верхнего угла раны
или через отдельную колотую рану примерно на середине
расстояния между пупком и левым передним верхним по-
звонком. Сальник возвращают в область нового тазового дна
(рис. 20). Устанавливают на нужный уровень операционный
стол. Колостомию можно разместить в области пупка. Брю-
шину закрывают узловыми матрацными швами до области
выведенной наружу кишки. Когда завязывают последний уз-
ловой шов в брюшине, хирург вводит вдоль кишки свой
указательный палец во избежание лишнего сжатия кишки и
нарушения кровоснабжения (рис. 21). Кишку можно при-
крепить к брюшной стенке путем прикрепления нескольких
петелек жира к брюшине или фасции (рис. 22). Для этого
не нужно, чтобы швы проходили через кишку, иначе возник-
нет перфорация или инфекция. Те же самые общие принци-
пы касаются прикрепления кишки к брюшной стенке, если
колостомию делают через отдельный разрез. Тщательно лиги-
•*wqs •<?*<•
122
руют все кровоточащие точки в подкожной ткани. Непос-
редственно через брюшную стенку делают отверстие, доста-
точно большое, чтобы в него входило не менее двух пальцев.
Можно свести к минимуму образование в дальнейшем гры-
жи около колостомии, подгоняя отверстие на брюшной стен-
ке к размеру толстой кишки.
Брюшную стенку закрывают узловыми швами из шелка 00
или рассасывающимися швами из синтетики 00. Следует рас-
смотреть подкожное закрытие кожи, поскольку это обеспе-
чивает загерметизированную рану около области, многократно
загрязняемой из прилегающей колостомии. У очень тучных
или истощенных пациентов можно применять разгружающие
швы или можно сближать фасцию швами из тонкой прово-
локи. Затем выведенную наружу часть кишки осматривают,
чтобы убедиться в наличии активной пульсации в ее крово-
снабжении. Нужно действовать с таким расчетом, чтобы над
уровнем кожи выступало не меньше 5 — 6 см жизнеспособ-
ной кишки (рис. 23).
Сейчас предпочитают открывать колостомию сразу же
после того, как будет прикрыт остаток раны, а не оставлять
на несколько дней зажим на обнаженной и полностью
заблокированной кишке. Зажим Пейса-Поттса снимают, а
слизистую оболочку в просвете кишки захватывают одним
или двумя пинцетами Бабкока, чтобы обеспечить фиксацию
для выворачивания слизистой (рис. 23). Может возникнуть
необходимость в иссечении нескольких больших петелек
жира и дополнительной утолщенной брыжейки, особенно у
тучных пациентов, чтобы легче было вывернуть слизистую.
Слизистую прикрепляют к краю кожи узловыми швами или
рассасывающимися швами из синтетики 000 на изогнутой
режущей игле (рис. 24). Накладывают достаточное коли-
чество швов, чтобы контролировать кровотечение, а также
чтобы загерметизировать подкожную ткань около колосто-
мии (рис. 25). Чтобы обеспечить жизнеспособность, слизи-
стая должна быть розового цвета. Хирург должен ввести
свой палец в перчатке в колостомию, чтобы убедиться, что
просвет свободен и адекватен, без лишнего сжатия внутри
брюшной стенки. Может потребоваться частая смена повя-
зок, но следует избегать сдавливающих повязок на обнажен-
ной слизистой. Сразу же после того, как на прилегающую
кожу будет наложена защитная пленка, можно надеть на
колостомию прозрачный одноразовый пластиковый пакет,
выкроенный по размеру колостомии.
ГЛАВА 5 7 . БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
18 19
мочевой пузырь

правый
левый мочеточник брюшина
мочеточн тазового
ГЛАВА 58. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ -
ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Промежностная резекция
Прежде чем приступить к промежностному иссечению
ректосигмовидной кишки, хирург должен быть удовлетворен
состоянием пациента. Подсчитанные потери крови от абдо-
минальной операции (а часто их фактический объем бывает
больше подсчитанного, если анестезист не определяет потери
с точностью), следует возместить переливаниями цельной крови,
а пульс и кровяное давление установить на удовлетвори-
тельном уровне. Некоторые предпочитают двухгибридный
подход, чтобы промежностное иссечение выполнялось одно-
временно с абдоминальной операцией.
П О Л О Ж Е Н И Е . Некоторые хирурги предпочитают распо-
лагать пациента на левом боку в измененном положении Сим-
са. Другие меняют положение пациента на литотомическое,
закрепляя его ноги в стременах. Изменять положение паци-
ента нужно очень осторожно. Известны случаи, когда резкие
сдвиги вызывали шок. После изменения в положении, преж-
де чем начать окончательную резекцию, нужно стабилизиро-
вать пульс и давление крови.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Во избежание
последующего инфицирования от крови и фекального мате-
риала нижнюю прямую кишку очищают марлей. После этого
задний проход и прилегающие поверхности кожи готовят с
помощью обычных антисептиков для кожи. Ноги и ягодицы
закрывают стерильными простынями.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Протяженность промеж-
ностного иссечения показана на рис. 3. Если повреждение
расположено низко и близко к за цнему проходу, выполняется
более радикальное иссечение. Если рассечение ушло вниз
достаточно далеко, то промежностное иссечение прямой кишки
и заднего прохода следует выполнять легко, без лишней поте-
ри крови. Во избежание загрязнения задний проход надежно
герметизируют с помощью нескольких узловых швов из плот-
ного шелка или кисетным швом, а кожу снова промывают
антисептическими растворами (рис. 3). Вокруг заднего про-
хода намечают разрез, продлевая его вперед и назад по сред-
ней линии (рис. 2). Кожу в области анального отверстия
захватывают несколькими пинцетами Аллиса и делают разрез
через кожу и подкожную ткань на расстоянии не менее 2 см
от закрытого анального отверстия (рис. 4). Некоторые хи-
рурги предпочитают располагать боковые разрезы рядом с
седалищными буграми, особенно для низко расположенных
повреждений. Все кровеносные сосуды пережимают и пере-
вязывают во избежание дальнейшей потери крови по ходу
операции (рис. 5). Края раны отводят латерально, чтобы
улучшить обнажение.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Заднюю часть разреза продлевают
назад через копчик, а задний проход подтягивают вверх, что-
бы легче было перерезать его соединение с копчиком
После того, как будет отрезана заднепроходно-копчиковая
связка, прямую кишку отделяют тупым способом от приле-
гающего копчика (рис. 6 ) . После этого проводят указа-
тельным пальцем латерально, чтобы идентифицировать
поднимающие мышцы на обеих сторонах. Обнажают под-
нимающую мышцу на одной стороне и, держа под ней
палец, разделяют ее между парными зажимами как можно
дальше от прямой кишки (рис. 7). Когда разделяют под-
нимающиеся мышцы, на них нужно наложить изогнутые
зажимы во избежание ретракции кровоточащих точек
После лигирования всех кровоточащих точек на одной
стороне, аналогичное разделение поднимающих мышц вы-
полняют на противоположной стороне. Хотя копчик обыч-
но не иссекают, чтобы улучшить обнажение при наличии
больших, низко расположенных опухолей, рекомендуется
удалить его так же, как и нижнюю часть крестца.
 ГЛАВА 58. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

закрытая тазовая брюшина

подлежащие удалению
рямая кишка и нижняя
сигмовидная кишка
мочевой пузырь

край операцион-
ного стола
предстательная железа

опухоль'

луковично-
кавернозная мышца

разрез

зажимы на нижних
геморроидальных сосудах

/ кисетный шов,
' закрывающий задний
проход

поднимающая
анус мышца

заднепроходно-
I. копчиковая связка
\
ГЛАВА 59. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ -
ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Эта операция изоб-
ражена на мужчине, потому что рассечение между прямой
кишкой, перепончатой частью уретры и простатой создает
больше проблем, чем рассечение у женщин. Пальпация внут-
реннего уретрального катетера способствует операции тем,
что локализует уретру и предотвращает случайное травмиро-
вание упомянутых структур (рис. 8). Кожу и подкожную
ткань брюшины оттягивают вверх, в то время как задний
проход тянут вниз и назад, чтобы улучшить обнажение. Пря-
мую кишку тянут вниз, разделяют оставшиеся соединения под-
нимающей мышцы поперечной мышцы промежности и лиги-
руют все кровоточащие точки. У женщин рассечение между
прямой кишкой и влагалищем выполнить проще, если хирург
своими пальцами на задней стенке влагалища оказывает
встречное сопротивление. При наличии обширных проника-
ющих новообразований может быть необходимым иссечение
сухожильного центра промежности, а также части задней
стенки влагалища.
Все остающиеся соединения прямой кишки хирург осво-
бождает рукой, введенной сзади и вверх в полость крестца
(рис. 9). Когда разделение пальцами достигает образовав-
шейся сверху плоскости расщепления, возникает небольшой
поток крови, накопившейся в полости крестца. Верхний ко-
нец сегмента кишки захватывают марлей, в которую он завер-
нут, и выводят назад через копчик (рис. 10). Чтобы улучшить
обнажение, спереди вводят ретрактор в то время, как разделя-
ют остальные передние соединения прямой кишки (рис. 11).
Тщательно осматривают под прямым освещением большое
тазовое пространство, чтобы зажать и лигировать все точки
активного кровотечения, поскольку при такой серьезной опе-
рации пациенту нельзя понапрасну терять кровь. В полость
кладут теплые влажные тампоны, пока кровотечение в поле
не прекратится (рис. 12).
З А К Р Ы Т И Е . Хотя некоторые хирурги предпочитают за-
полнять полость крестца несколькими тампонами, вставлен-
ными в кусок листовой резины или в тонкий, гибкий лист
пластика, особенно при упорном кровотечении, рану можно
закрывать узловыми швами из рассасывающегося синтетичес-
кого шовного материала 0. Иногда есть возможность сбли-
зить разделенные поднимающие мышцы по средней линии
(рис. 13) В полость крестца вставляют два-три больших
резиновых дренажа и выводят через заднюю часть раны. Под-
кожную ткань и кожу закрывают узловыми швами над этими
дренажами (рис. 14).
Через ткани на обеих сторонах раны можно ввести непос-
редственно в полость крестца стерильные пластиковые пер-
форированные отсасывающие катетеры, прикрепленные к
длинным массивным металлическим иглам. Рану можно зак-
рыть послойно рассасывающимися швами, поскольку дрени-
рование обеспечивается через отсасывающие катетеры.
126
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Потери крови не-
обходимо восстанавливать в ходе операции и после нее. Внут-
ривенно вводят раствор лактата Рингера и следят за ежечас-
ным выходом мочи. Можно назначить большие дозы анти-
биотиков.
В течение 7—10 дней пациенту осуществляют постоян-
ную катетеризацию мочевого пузыря. Необходимо часто и
тщательно оценивать способность пациента к опорожнению
мочевого пузыря, пока не восстановится его хорошая функ-
ция. Катетер нужно на несколько часов перекрывать, чтобы
проверить, сохранил ли пациент ощущение, возникающее от
наполненного мочевого пузыря. Во многих случаях, особенно
у мужчин, прежде чем снять катетер, следует рассмотреть
цистометрическое исследование. Катетер нужно снимать рано
утром, чтобы можно было проследить в течение всего дня за
способностью пациента к опорожнению. Нужно решительно
избегать перерастяжения, отводя у пациента остаточную мочу
катетером каждые 4 — 6 часов, в зависимости от количества
принимаемой им жидкости. За ужином не следует давать
мочегонные жидкости, такие как кофе или чай, во избежание
перерастяжения мочевого пузыря в течение ночи. В тот день,
когда сняли катетер, перед сном у пациента следует опреде-
лить остаток в мочевом пузыре, если не проявилась способ-
ность свободно и легко опорожнять его. Частое испускание
небольших количеств мочи указывает на задержку мочи, и
следует рассмотреть повторное введение катетера на несколько
дней. Пожилым пациентам-мужчинам нередко требуется
трансуретральная резекция, чтобы обеспечить свободный от-
ток мочи после операции.
Через несколько дней, когда количество дренируемой мочи
заметно сократится, отсасывающие катетеры снимают.
Когда используются перинеальные дренажи, их через
4 8 — 7 2 часа вытягивают на короткое расстояние, а после
этого вытягивают постепенно. Синусный тракт, возникающий
от удаления дренажей, следует поддерживать открытым, об-
следуя его с помощью пальцев, пока не зарастет тазовая
полость. Если для контролирования кровотечения были вве-
дены большие тампоны, их удаляют очень медленно. Если
возникла большая полость, ее ежедневно орошают в течение
неопределенного периода. Прежде, чем выписать пациента из
больницы, с ним проводят инструктивную беседу о том, как
ухаживать за колостомией. Этот уход состоит в том, что па-
циент должен раз в день делать себе клизму через отверстие
колостомии. Колостомию накрывают марлей в вазелине и
стерильной повязкой, которая удерживается эластичной под-
вязкой шириной в 17,5—22,5 см. Сложные колостомичес-
кие сумки не рекомендуются.
Из-за того, что большие вены таза расположены близко
к структурам, задействованным в этой операции, необходимо
ежедневно оценивать признаки и симптомы глубокого веноз-
ного тромбоза.
 ГЛАВА 5 9 . БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ Р Е З Е К Ц И Я - П Р О М Е Ж Н О С Т Н А Я РЕЗЕКЦИЯ

луковично- ампула
кавернозная мышца прямой кишки

прямая кишка ампула

прямой кишки

луковично-кавернозная
мышца /

сигмовидная кишка и марля

луковично-кавернозная
мышца

простата
мочевой пузырь
поднимающая
анус мышца

лигированные нижние
геморроидальные сосуды

поднимающая
анус мышца дренажи Пенроза

копчик

1
ГЛАВА 60. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми показаниями к полной
колэктомии являются язвенный колит и врожденный семейный
полипоз. У очень тяжелых больных с язвенным колитом, в
частности, с таким осложнением, как свободное прободение,
целесообразно проводить операцию в два этапа. Удаление пря-
мой кишки откладывают до тех пор, пока состояние пациента
не станет менее критическим. Следует учесть возможность
злокачественной опухоли у пациентов с язвенным колитом
многолетней длительности. Хотя при врожденном полипозе
без доказанной ректальной злокачественной опухоли следует
рассмотреть консервацию заднего прохода и нижней прямой
кишки посредством илеопроктостомии, она является спорной и
редко показана при язвенном колите. Полипы в оставшейся
прямой кишке, которые не исчезнут самопроизвольно, можно
ликвидировать многократной фульгурацией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кроме тех
случаев, когда колэктомию делают в качестве срочной опера-
ции, необходимо принять меры для улучшения упитанности
пациента с помощью диеты с высоким содержанием калорий
и протеина. Можно использовать внутривенное усиленное
питание. Восстанавливают объем крови и обеспечивают до-
полнительные витамины. Хирург должен внимательно оце-
нить состояние стероидной терапии. По возможности, за один-
два дня до операции следует назначить невсасывающиеся
антибактериальные средства и антибиотики. Пациенту требу-
ется особая психологическая подготовка для илеостомии.
Нужно, чтобы его посетил человек, который может проде-
монстрировать успешное выздоровление после этой опера-
ции. Пациенту нужно показать илеостомическое устройство
постоянного типа, нужно, чтобы он читал соответствующую
литературу, которую можно получить в илеостомическом
клубе, чтобы подготовиться к послеоперационному периоду.
Кроме того, место илеостомии нужно выбрать так, чтобы там
не было костистых выступов или старых шрамов. Нужно на
один-два дня приклеить к коже пациента устройство посто-
янного типа, чтобы он мог с ним двигаться и чтобы оконча-
тельно определить его будущее местоположение. Эту точку
отмечают несмывающимися чернилами, чтобы стому располо-
жить точно на этом месте. Механическую очистку кишки
нужно свести к минимуму, поскольку это лишь способствует
дальнейшим кровопотерям и дисбалансу электролита. Паци-
ентам-мужчинам нужно сообщить, что после операции у них
возможна импотенция.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная
анестезия.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в умеренное положение
Тренделенбурга у левого края стола. Для промежуточной
части операции пациента помещают в литотомическое поло-
жение с широко разведенными бедрами.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ. Кожу готовят, как
обычно, и вновь отмечают место илеостомии чуть ниже метки
на половине расстояния между правой передней подвздош-
ной остью и пупком. Можно использовать стерильный пла-
стиковый покров.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па-
циента. Разрез должен заходить достаточно высоко в над-
чревную область, чтобы обеспечить хорошее обнажение из-
гибов толстой кишки, иначе лишнее вытяжение хрупкой кишки
приведет к перфорации и большой контаминации (рис. 1).
После общего исследования брюшной полости тонкую
кишку помещают в пластиковый пакет. Разделение начинают
в области верха слепой кишки (рис. 2). Правую толстую
кишку отводят в медиальном направлении в то время, как
брюшину в правом поясничном желобе рассекают изогнуты-
ми ножницами (рис. 2). Из-за увеличенного количества со-
судов может возникнуть необходимость лигировать ряд кро-
веносных сосудов в свободном крае брюшины вдоль правого
поясничного желоба.
Разделяют перитонеальные присоединения к окончанию
подвздошной кишки, а слепую кишку и окончание под-
вздошной кишки мобилизуют далеко за рану (рис. 3). Преж-
де, чем рассечь брюшину, ее тянут вверх во избежание трав-
мирования нижележащих правых сосудов и уретры. Чтобы
оттолкнуть эти структуры от прилегающей брыжейки, ис-
пользуется тупое разделение марлей. Нужно идентифици-
ровать правый мочеточник по всему его пути вверх к пра-
вой почке и вниз к верхнему краю входа в таз. Разделяют
все сращения между желчным пузырем, печенью и печеноч-
ным изгибом. Во время мобилизации восходящей ободоч-
ной кишки и печеночного изгиба нужно обязательно иден-
тифицировать ретроперитонеальную часть двенадцатипер-
стной кишки, которая может появиться на виду довольно
неожиданно. Чтобы отодвинуть двенадцатиперстную кишку
от лежащей на ней брыжейки толстой кишки, используют
тупое разделение марлей (рис. 4). Утолщенный, сжатый
большой сальник с большим количеством сосудов разде-
ляют между изогнутыми зажимами, а их содержимое лиги-
руют (рис. 4 ) . Большой сальник оттягивают вверх и справа
входят в сальниковую сумку.
 ГЛАВА 6 0 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

место
илеостом!/(и

линия разрез.

передн чя
верхня!

слепая кишка

слепая кишка

двенадцати
перстная кишка

правый мочеточник
ГЛАВА 6 1 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Утолщенный и изо-
билующий сосудами большой сальник оттягивают вверх, го-
товя его к отделению от поперечной толстой кишки. Делают
разрез в сальниковом изгибе вдоль верхней поверхности тол-
стой кишки (рис. 5). Поскольку сальник может быть при-
росшим к толстой кишке, то бывает легче отделить желудоч-
но-толстокишечный сальник ближе к желудку, чем к попе-
речной ободочной кишке. Это будет проще сделать, если
хирург введет свою левую руку ладонью вверх в сальниковую
сумку, чтобы лучше определить желудочно-толстокишечный
сальник. Накладывают попарно изогнутые зажимы, а их со-
держимое лигируют шелком 00.
Во время разделения утолщенной селезночно-толстоки-
шечной связки требуется особое внимание во избежание раз-
рыва селезеночной капсулы лишним натяжением (рис. 6).
По возможности, селезеночно-толстокишечную связку разде-
130
ляют на некотором расстоянии от нижнего полюса селезенки
(рис. 7). Когда селезеночный изгиб и нисходящая толстая
кишка уже будут частично освобождены вниз до области
сигмовидной кишки, у хирурга может возникнуть желание
вернуться в область правой кишки и проконтролировать кро-
воснабжение в кишку перед тем, как удалять ее, чтобы в
дальнейшем было легче обнажить таз для исследования пря-
мой кишки. Мобилизованную правую ободочную кишку вы-
водят за пределы брюшной полости, а сосуды в брыжейке
идентифицируют, что можно сделать без труда (рис. 8). Уве-
личенные лимфатические узлы часто заполняют аркады над
брыжеечной границей. Если не обнаружена злокачественная
опухоль, то кровоснабжение можно лигировать около ки-
шечной стенки, как показано на рис. 8. Прежде, чем крово-
снабжение будет лигировано, теплыми влажными тампонами
сзади закрывают уретру.
ГЛАВА 6 1 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

mm ?шщ селезенка

железа
/; толстая кишка ; \ Л4--4'»;-"'

средние сосуды
толстой кишки

правые сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После того, как бу-
дет разделено кровоснабжение в область аппендикса и
правую толстую кишку, можно далее мобилизовать окон-
чание подвздошной кишки В брыжейке окончания под-
вздошной кишки делают разрез, не упуская из виду моче-
точник, чтобы не травмировать его. Часто возникает необ-
ходимость в удалении части окончания подвздошной кишки
из-за возможного поражения воспалительным процессом
(рис. 9).
На то, чтобы разделить кровоснабжение проксимально
от места будущего разделения подвздошной кишки, требу-
ется значительное время. Можно освободить от сосудов не
менее 7 см подвздошной кишки в процессе подготовки к
илеостомии (рис. 9) Кровоснабжение в эту часть под-
вздошной кишки следует разделять очень осторожно, по
одному сосуду, чтобы большая аркада сосудов все время
находилась на некотором расстоянии от брыжеечной грани-
цы. В процессе подготовки разделения кишки на под-
вздошную сторону накладывают недавящий зажим для со-
132
судов, а на слепокишечную сторону — прямой зажим Кохе-
ра (рис. 10). Содержимое зажима Кохера можно лигиро-
вать плотным шелком или кетгутом, чтобы легче было об-
рабатывать правую толстую кишку (рис. 11). Целесообраз-
но укрыть эту часть кишки теплыми влажными тампонами,
привязав их отдельными лентами или плотной лигатурой.
Затем толстую кишку оттягивают в медиальном направле-
нии, а брыжейку разделяют вверх до области среднего тол-
стокишечного сосуда (рис. 12). На средние толстокишечные
сосуды нужно наложить проксимально два полудлинных
зажима из-за размера эжх сосудов и увеличенной васкуля-
ризации при язвенном колите. Брыжейку поперечной тол-
стой кишки разделяют довольно легко между парами зажи-
мов, а содержимое зажимов тщательно лигируют. Это мож-
но сделать на некотором расстоянии от нижней поверхности
поджелудочной железы. Освобождают дополнительные час-
ти толстой кишки и помещают их во влажные полотенца или
марлевые тампоны во избежание разрыва кишечной стенки
и возможной большой контаминации.
 ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

подвздошно-
толстокишечная
артерия

окончание
подвздошной кишки

двенадцатиперстная
кишка

средние сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 63. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Делают разрез ниже
левого поясничного желоба, а из-за того, что утолщенная
брюшина с большим количеством сосудов имеет тенденцию
сокращаться, все кровоточащие точки нужно тщательно ли-
гировать (рис. 13). Брюшину поднимают вверх, пока не иден-
тифицируют левые гонадные сосуды. Их нужно идентифи-
цировать по всему их пути вниз через верхний край входа в
таз (рис. 14).
Как показано на рис. 15, брыжейку разделяют вблизи рек-
тосигмовидной кишки, а не выше, у разветвления подвздошной
артерии, как это было бы сделано при карциноме. Прямую
кишку осторожно выделяют из полости крестца, стараясь не
нарушить симпатическую иннервацию мочевого пузыря и
половых органов, особенно у очень молодых мужчин. Приле-
гающую к кишке брюшину разделяют после идентификации
мочеточников на обеих сторонах. Используют тупое разде-
ление пальцем, но при этом нет необходимости уходить в
сторону так далеко, как при наличии злокачественной опухо-
ли. Низко на прямую кишку накладывают длинный специ-
альный изогнутый зажим или модифицированный нераздав-
134
ливающий зажим Пейса-Поттса (рис. 16). Зажим наклады-
вают на стенку кишки проксимально, во избежание загрязне-
ния во время разделения кишки и удаления толстой кишки.
В этот момент нужно выполнить острое и тупое разделение
вокруг остающейся культи прямой кишки, чтобы освободить
ее как можно ниже и тем самым уменьшить потери крови в
ходе последующего промежностного иссечения пораженной
прямой кишки. При наличии множественного полипоза можно
сохранить сегмент прямой кишки на 5-8 см выше Дугласова
кармана или на таком расстоянии, до которого можно легко
достать сигмоскопом для последующей фульгурации (при-
жигание) множественных полипов. Когда это будет сделано,
окончание подвздошной кишки анастомозируют к ректаль-
ному карману способом "бок в конец".
Конец ректальной культи закрывают швами из плотного
шелка и прячут под брюшину (рис. 17). Для закрытия пери-
тонеального дна используют швы из шелка или кетгута.
Время от времени нужно проверять расположение мочеточ-
ников, чтобы не травмировать их в ходе реконструкции
тазового дна.
ГЛАВА 6 3 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

14
ли^чия разреза в
овом желобе

нисходящая
ободочная

Дугласово
пространство
гонадные
левый мочеточник-— сосуды
, правый мочеточник
левый мочеточник
подвздошная
артерия

наружная //
подвздошная артерия

•Ч (

V. \\
ГЛАВА 64. ПОЛНАЯ КОЛЗКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После реперитонеа-
лизации таза раневые поверхности в правом поясничном же-
лобе можно тоже закрыть, если ткани достаточно рыхлые
(рис. 18). Швы опять нужно накладывать так, чтобы не
травмировать нижележащие мочеточники и гонадные сосу-
ды. Обычно нет возможности перитонеализировать обна-
женные поверхности выше области левой почки и в области
селезенки (рис. 18).
Самое главное — построить илеостомию. Тонкую кишку
можно вынуть из пластикового пакета и обнажить место,
выбранное для илеостомии. В то время, как полу длинные
зажимы наложены на край брюшины, а ретрактор с крема-
льерой вынут из раны, оценивают отмеченное ранее место
расположения илеостомии. Стерильной линейкой снова вы-
веряют срединную точку между пупком и передней подвздош-
ной остью. Место илеостомии располагается чуть ниже сре-
динной точки (глава 50, рис. 1). В линиях кожной складки
вырезают кружок кожи размером с монетку в 50 центов.
Удалив этот кружок и расположенный под ним жир, перевя-
зывают точки с помощью тонкого шелка или кетгута. Затем,
нажимая снизу на брюшную стенку левой рукой, чтобы оття-
нуть ее, хирург делает звездообразный разрез через всю тол-
щину брюшной стенки. Иногда удаляют сегмент фасции, а
прямую мышцу оттягивают латералыю. Всякое обнаруженное
кровотечение, особенно в прямой мышце, зажимают и лигиру-
ют. Обычно бывает достаточно отверстия, в которое с легко-
стью проходят два пальца.
Через место илеостомии вводят нераздавливающий зажим
и накладывают его проксимально к такому же зажиму на
окончании подвздошной кишки (рис. 19). Первый пинцет
удаляют, а подвздошную кишку вытягивают через брюшную
стенку с брыжейкой, расположенной краниально. Над уров-
нем кожи должно оставаться не менее 5 — 6 см подвздош-
ной кишки, свободной от брыжейки, чтобы можно было по-
строить илеостомию нужной длины. Может возникнуть не-
обходимость, особенно у тучных пациентов, освободить от
брыжейки дополнительно несколько сантиметров подвздош-
ной кишки, чтобы получить нужную длину. Некоторые пред-
почитают выворачивать слизистую окончания подвздошной
кишки перед тем, как продевать ее. Это можно сделать, когда
окончание подвздошной кишки будет разделено; а после
удаления остатка толстой кишки можно оценить жизнеспо-
собность ободка вывернутой слизистой. Эта процедура обес-
печивает также достаточное пространство, позволяющее избе-
жать сокращения, когда подвздошную кишку протягивают че-
рез описанное ранее отверстие. Брыжейку можно прикрепить
к брюшной стенке или вывести в подкожную ткань (рис.
20). Может быть целесообразным прикрепление брыжейки
подвздошной кишки к стенкам органов латерально перед
созданием илеостомии, так как есть возможность того, что
нарушится кровоснабжение окончания подвздошной кишки.
Правый поясничный желоб нужно перекрыть во избежание
образования внутренней грыжи после операции. Иногда бы-
вает трудно приблизить брыжейку правой толстой кишки и
подвздошную кишку к правому поясничному желобу и осуще-
ствить закрытие (рис. 20 и 21). Хирург должен неоднок-
ратно прощупывать правый желоб и накладывать все необ-
ходимые швы, чтобы полностью закрыть его. Затем в про-
свет подвздошной кишки вводят пару зажимов Бабкока или
Аллиса и выворачивают подвздошную кишку. Некоторые
предпочитают выбрать две точки примерно в 3 см от сомкну-
того зажима, чтобы ввести два кетгутовых шва, которые будут
использоваться для вытяжения при выворачивании слизис-
той. В просвет тощей кишки у обеих 3-сантиметровых точек,
J
отмеченных зажимами Бабкока, вводят изогнутую иглу с кет-
гутом 0 или рассасывающимся синтетическим шовным мате-
риалом. Эти швы пропускают назад через стенку кишки с
просветом тощей кишки, обеспечивая вытяжной шов для вы-
ворачивания и для того, чтобы сохранять желаемую длину
вывернутой илеостомии, пока накладывают и завязывают мно-
жественные швы слизистой и кожи. Некоторые предпочита-
ют использовать эти два шва для вытяжения в проволочную
клетку в течение нескольких дней после операции. Завер-
шенная илеостомия должна подниматься над уровнем кожи
не менее, чем на 2,5—3 см. Слизистую оболочку прикрепля-
ют к коже узловыми швами из тонкого кетгута (рис. 21).
Кроме того, брыжейку можно прикрепить к брюшине, но не
должно быть никаких швов между серозно-мышечной обо-
лочкой окончания подвздошной кишки и брюшиной. После
этого можно сделать временную гастростомию (см. главу 19).
З А К Р Ы Т И Е . Абдоминальную рану тщательно закрывают
шелковыми матрацными швами к брюшине и узловыми шва-
ми к фасции, подкожной ткани и коже. При выраженном
истощении и длительной стероидной терапии следует рас-
смотреть использование разгружающих швов. Некоторые
предпочитают закрытие на всю толщину одним синтетичес-
ким рассасывающимся швом.
Задний проход иссекают, как описано в главах 58 и 59.
Единственное исключение состоит в том, что нет необходимо-
сти широко заходить на поднимающие мышцы, а выполняет-
ся простая экстирпация сфинктерных мышц и самой стенки
кишки. Кроме того, так как в заднем проходе часто случает-
ся фистула, обычно рекомендуется вводить дренаж, а не пы-
таться делать первичное закрытие. Однако можно исполь-
зовать первичное закрытие с постоянным стерильным отса-
сыванием из пластикового катетера при отсутствии большого
инфицирования во время иссечения прямой кишки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. По мере потери
крови в ходе операции ее нужно возмещать. Во второй
половине того же дня, когда сделана операция, и в начале
послеоперационного периода обычно требуется дополнительная
кровь или коллоиды. Постоянную катетеризацию мочевого
пузыря осуществляют в течение недели или больше. Если
пациент был на стероидной терапии, ее продолжают в течение
послеоперационного периода. Дают антибиотики. Прежде, чем
перевести пациента в палату для выздоравливающих, поверх
илеостомии накладывают прозрачное временное илеостоми-
ческое устройство. Это позволяет часто осматривать стому и
следить, чтобы она сохраняла розовый жизнеспособный цвет.
После илеостомии нужно вести строгий учет входа и выхода.
Кроме того, очень важно ежедневно определять электролиты
из-за больших потерь жидкостей, богатых электролитами.
Если в течение первых суток илеостомия не начнет правиль-
но действовать, можно ввести в нее мизинец в перчатке.
Иногда теряются избыточные количества жидкости, и для
поддержания баланса жидкости могут потребоваться боль-
шие количества внутривенных жидкостей, электролитов и
коллоидов. В течение 5 — 7 дней продолжают терапию ан-
тибиотиками. Постепенно жидкую диету заменяют произ-
вольной. Если использовались дренажи, их следует медленно
удалить из промежностной раны, чтобы проходимость отвер-
стия в коже сохранялась в течение нескольких недель, обес-
печивая соответствующий дренаж и заживление изнутри на-
ружу. Таким пациентам требуется частое и длительное на-
блюдение, так как возможны самые разные осложнения, от
образования абсцесса до кишечной непроходимости.
ГЛАВА 64. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ

18 19

реперитонеализация правого желоба

двенадцатиперстная
кишка

перинеальный разрез

правый мочеточник
ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
П О К А З А Н И Я . Это может быть наиболее целесообразной
операцией у отдельных пациентов со злокачественными по-
вреждениями ректосигмовидной или нижней сигмовидной об-
ласти с целью восстановить целостность кишки и избежать
постоянной колостомии. Операция строится на следующих
предпосылках: 1) что жизнеспособность нижней прямой киш-
ки может поддерживаться с помощью средних или нижних
геморроидальных сосудов; и 2) что карцинома в этой области,
как правило, дает метастазы в мозг, и лишь редко на 3—4 см
ниже первоначального новообразования. Идеальной ситуаци-
ей представляется такая, когда небольшая опухоль расположе-
на у стыка прямой и сигмовидной кишки. Однако существует
много примеров тому, когда новообразование можно было
мобилизовать значительно больше, чем это предполагалось,
особенно если кишку освободить вниз до поднимающих мышц.
Низкий анастомоз значительно легче и безопасней проводить у
женщин, чем у мужчин, особенно если тазовые органы у жен-
щины уже были удалены ранее. Иногда делают тифлостомию
или поперечную колостомию, чтобы временно отвести фекаль-
ный поток от анастомоза "конец-в-конец" или обеспечить де-
компрессию недостаточно опорожненной толстой кишки. Когда
имеется большое различие в размерах двух просветов или
избыток жира, который может оказаться в просвете анастомо-
за "конец-в-конец", то следует рассмотреть анастомоз Бейкера
"бок-в-конец". Некоторые предпочитают при анастомозе
пользоваться сшивающим аппаратом (степлером).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гла-
ву 46.
А Н Е С Т Е З И Я . См. главу 49.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента помещают в положение Трен-
деленбурга. Противоположное положение полезно в то вре-
мя, когда мобилизуют селезеночный изгиб.
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают срединный или
околосрединный разрез от симфиза до уровня выше и левее
пупка.
Тонкий кишечник изолируют в пластиковый мешок, а в
рану вводят ретрактор с кремальерой. Брюшину тазовой тол-
стой кишки освобождают с обеих сторон от области сигмовид-
ной кишки по направлению вниз (рис 3). В этот момент
важно идентифицировать и изолировать оба мочеточника и
семенные или яичниковые сосуды. Брюшину разделяют перед
прямой кишкой на уровне основания мочевого пузыря или
шейки, согласно полу пациента. Новообразование можно мо-
билизовать далее, если хирург заведет свою правую руку назад
и вниз в полость крестца (см. главу 55, рис. 8). После того, как
будут разделены все перитонеальные спайки, а прямая кишка
освобождена спереди и сзади с помощью тупого разделения
пальцем, можно вывести это новообразование в рану и выиг-
рать значительное расстояние в результате высвобождения и
выпрямления прямой кишки (рис. 1 и 2). Если средние ге-
морроидальные сосуды были лигированы, чтобы создать воз-
можность дополнительной мобилизации, то надлежащее кро-
воснабжение дистального сегмента обеспечивается из нижних
геморроидальных сосудов. Нижнюю брыжеечную артерию
лигируют там, где она выходит из аорты (рис. 3). Нижнюю
брыжеечную вену тоже лигируют. Кровоснабжение толстой
кишки теперь должно осуществляться из средней толстоки-
шечной артерии через маргинальные сосуды Драммонда.
Нужно подготовить кишку к разделению не менее, чем в
5 см ниже больших нижних пределов новообразования, чтобы
обеспечить удаление всех прилегающих лимфатических узлов.
Через предварительно подготовленное место разделения киш-
ки накладывают анастомотический зажим Стоуна или Пейса-
Поттса, а для проксимального зажима можно использовать
длинный прямоугольный зажим ножки почки. Область отго-
раживают марлей, а кишку разрезают между зажимами. Затем
кишку, содержащую новообразование, выводят из раны, а на
предварительно подготовленное место значительно выше по-
вреждения накладывают зажимы (рис. 5). Теперь хирург дол-
жен определить, достаточно ли мобилен верхний сегмент киш-
ки, чтобы вывести его вниз для анастомоза без натяжения. Для
этого, возможно, придется разделить боковое перитонеальное
138
присоединение левой толстой кишки до селезеночного изги-
ба и включая его. Если сигмовидная кишка не слишком
велика, то необходимо мобилизовать левую половину попе-
речной толстой кишки вместе с селезеночным изгибом. В
этот момент разрез увеличивают, чтобы обеспечить хорошее
обнажение, поскольку лишнее натяжение толстой кишки мо-
жет привести к разрыву капсулы селезенки и последующему
кровотечению. После того, как будут разделены селезеноч-
ные спайки толстой кишки, входят в сальниковую сумку.
Большой сальник освобождают от поперечной толстой киш-
ки, как показано в главе 21. Добиваются дополнительной
мобильности и длины кишки, пока многократные проверки
четко не покажут, что проксимальный сегмент с легкостью
достает до места анастомоза. Даже когда кишку протягивают
вниз в таз перед тем, как делать анастомоз, нужно определять
адекватность кровоснабжения.
Серозный слой вдоль брыжеечной границы верхнего сег-
мента нужно очистить от жира не менее, чем на 1 см прокси-
мально к зажиму Пейса-Поттса (рис. 5). Кроме того, края и
особенно заднюю стенку нижнего сегмента нужно очистить
от жира вблизи зажима Пейса-Поттса (рис. 5). При подго-
товке надежного анастомоза может потребоваться осторож-
ное разделение с многократным наложением маленьких за-
жимов, чтобы сделать чистую серозную границу в 1 см по-
близости от зажима. После этого два конца зажимов сближают
и затем действуют таким образом, чтобы можно было с лег-
костью наложить задний ряд серозных швов из шелка 00
(рис. 6). Концы этих швов обрезают, за исключением швов в
каждом углу, которые оставляют для вытяжения. Перед тем,
как снять зажим, поле отгораживают марлей, и на верхний
сегмент осторожно накладывают энтеростомический зажим,
чтобы предотвратить большое загрязнение (рис. 6 ) . Затем
нижний зажим снимают, а сжатый край кишки разрезают и
открывают (рис. 7). Для натяжения в средней части нижнего
отверстия и по углам можно ввести швы из тонкого шелка.
Эти вытяжные швы помогают выполнять анастомоз (см. главу
49, рис. 17). Задний слой слизистой сближают с помощью
нескольких пинцетов Бабкока, а слизистую сближают узло-
выми швами из щелка 0000 (рис. 8 ) . Переднюю поверх-
ность слизистой закрывают узловыми швами Коннелла из
шелка 0000 узелком наружу. Слизистую можно закрыть
непрерывным швом из кетгута 000 или синтетическим расса-
сывающимся швом. После этого осторожно накладывают пе-
редний серозный ряд, используя узловые швы Холстеда из
тонкого шелка 00. Брюшину прикрепляют вблизи линии шва
Нужно проверить проходимость анастомоза и отсутствие
натяжения на линии шва. Брюшное дно закрывают узловыми
шелковыми швами (рис. 10). Обнажение поверхности при-
крывают посредством сближения брыжеечного края сигмо-
видной кишки с правым краем брюшины (рис. 10). Сигмо-
видную кишку свободно присоединяют к левой тазовой стен-
ке, прикрепляя к левому перитонеальному краю петельки жира,
а не стенку тифлостомии, во избежание последующего натя-
жения на анастомоз, а также для того, чтобы укрыть обна-
женные поверхности. Если есть какое-то подозрение отно-
сительно технического совершенства анастомоза, следует рас-
смотреть поперечную колостомию или тифлостомию. В левую
часть таза можно вставить дренаж и вывести его у нижнего
угла раны. Некоторые хирурги предпочитают, чтобы была
ректальная трубка, которую можно выводить вверх за анас-
томоз, что способствует декомпрессии в ранний послеопера-
ционный период. Ректальную трубку укрепляют в нужном
месте с помощью шелкового шва, наложенного у анального
края. Некоторые предпочитают использовать хирургический
сшивающий аппарат для анастомоза (см. главы 66, 67).
З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют, как обычно.
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. Ректальную труб-
ку оставляют на месте в течение нескольких дней. В это
время можно ставить небольшие ирригационные клизмы, но
регулярных клизм следует избегать. Если использовалась
поперечная колостомия, то перед тем, как выполнять закрытие
через несколько недель после анастомоза, следует предвари-
тельно проверить проходимость анастомоза с помощью ба-
риевой клизмы. Общий послеоперационный уход см. «Пос-
леоперационный уход» в главе 5/.
ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ КИШКИ: АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»

сигмовидная артерия
левая
верхняя артерия
геморроидальная ободочной
артерия кишки
место брюшно?
повреждения полученное
изгиб расстояние

. средняя (^w
морроидальиа
"~ артерия у

f— нижняя гемор-
роидальная
артерия
лимфатические сосуды
прямой кишки краевая
артерия Drummond
нижняя
брыжеечная
левая артерия артерия
ОбОДОЧНОЙ КИШКИ

ушивание брюшины
ГЛАВА 66. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (с помощью сшивающего аппарата)
П О К А З А Н И Я . Сшивающий аппарат дает некоторые пре-
имущества при выполнении нижней передней резекции. Те,
кто положительно относится к этому методу сближения
сигмовидной кишки с короткой культей прямой кишки, под-
черкивают легкость выполнения анастомоза, особенно в уз-
ком тазу у мужчин. Можно сократить время на операцию, и
уменьшаются показания к временной поперечной колосто-
мии. Использование сшивающего аппарата не меняет прин-
ципов адекватной резекции опухолей, расположенных на
расстоянии не более 10 см от заднего прохода. Это потому,
что анастомозы ниже 4 см от заднего прохода могут быть
связаны с недержанием, а для сокращения процента мест-
ных анастомотических рецидивов рекомендуется дисталь-
ный край не менее 5 см ниже рака. Успех правильно вы-
полненного анастомоза зависит от надлежащего кровоснаб-
жения в остаточные сегменты кишки, которые можно легко
свести вместе без натяжения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Очень важ-
но, чтобы у пациента была опорожненная толстая кишка пос-
ле нескольких дней жидкой диеты, слабительных и клизм.
Поскольку сшивающий аппарат нужно будет вводить через
задний проход при открытых обоих концах кишки внутри
таза, обязательным условием является тщательное опорожне-
ние и промывание нижней толстой и прямой кишок перед
началом операции. Обычно в прямую кишку вводят большой
катетер с грибовидной головкой и орошают ее физраствором
до чистого состояния. Для хорошего обнажения важен кате-
тер в мочевом пузыре.
А Н Е С Т Е З И Я . Эндотрахеальная анестезия. Можно исполь-
зовать спинно-мозговую фанестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента помещают в полулитомическое
положение и в умеренное положение Тренделенбурга, чтобы
лучше обнажить глубину таза и ввести сшивающий аппарат
через задний проход.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Подготавливают
не только брюшную стенку от мечевидного отростка до лоб-
ка, но и кожу над брюшиной, в паховой области и особенно в
области заднего прохода, поскольку инструмент будет вво-
диться через задний проход.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Делают длинный разрез, на-
чиная над симфизом и далее к пупку, вокруг него слева, чтобы
обеспечить легкий доступ к селезеночному изгибу (рис. 1).
140
Пальпируют печень на предмет возможных метастазов и про-
веряют пальпацией расположение и мобильность новообра-
зования, а также наличие или отсутствие метастатических
лимфатических узлов. Тонкую кишку можно поместить в
пластиковый пакет Лахи, добавив туда немного физраствора.
Оценивают мобильность поперечной и нисходящей толстой
кишки, особо учитывая надлежащее обнажение селезеночно-
го изгиба. Лишнее вытяжение сальника или толстой кишки
в области селезенки может привести к кровотечению от раз-
рыва капсулы селезенки.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Еще раз подтверждают показания к
передней резекции и мобилизуют сигмовидную толстую киш-
ку, используя тот же разрез и методы обнажения, что описа-
ны в главе 62. После обнажения и четкой идентификации
левой гонадной вены и мочеточника выполняют высокое ли-
гирование нижней брыжеечной нижней лимфоваскулярной
ножки (рис. 4). Левую толстокишечную артерию лигируют
около нижней брыжеечной артерии с сохранением аркады
между восходящими и нисходящими ветвями левой толстоки-
шечной артерии (рис. 2). Брыжейку левой толстой кишки
разделяют поверх стыка сигмовидной кишки и нисходящей
толстой кишки. На сигмовидной кишке выбирают точку для
разделения, а брыжеечную границу тщательно очищают на
промежутке примерно в 2 см (рис. 3). В брыжейке должны
быть активные пульсации, а очищенная область должна быть
свободной от дивертикулов. На кишку косо накладывают ки-
сетный зажим, чтобы оставить проксимально 2 см очищен-
ной кишки. Это нужно потому, что эта 2-сантиметровая зона
попадет в захват сшивающего аппарата и станет верхним «пон-
чиком». Если стенку не очистить тщательно от жира или
если она толста, то делают подгиб кисетным швом, наложен-
ным от руки, тогда вся окружность кишки не сможет войти в
аппарат. Это приведет к некачественному анастомозу и про-
течке. Наложение кисетных швов и осмотр верхнего и ниж-
него «пончиковых» колец на предмет целостности кисетных
швов на 360 градусов всей толщины подгиба стенки кишки
— очень важные этапы при работе с этими инструментами.
Через специальные отверстия зажима пропускают шов из про-
лена 00 на длинной прямой игле Кейта, и получается кисет-
ный шов (рис. 3). Около кисетного зажима накладывают
прямой зажим Кохера и разделяют кишку. Ректосигмовид-
ную кишку оттягивают вперед к симфизу, в то время как
разрезают брюшину и мобилизуют ректальный сегмент из пред-
крестцового пространства. Заднюю ректальную стенку очи-
щают от жира, пока не обнажится не менее 2 см только
кишечной стенки на расстоянии примерно 5 см или больше
от опухоли.
 ГЛАВА 66. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА)

—у линия разреза

верхние
X ЧрИ / геморроидальные

сигмоидальные
сосуды

зажим Кохера

раздавливающий '
зажим
ераздавливающии
зажим линия разреза
сшивающий аппарат
с кисетным швом
ГЛАВА 67. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (с помощью сшивающего аппарата)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). У мужчин и у очень
тучных пациентов бывает трудно правильно наложить зажим
и еще труднее ввести иглу Кейта, чтобы выполнить кисетный
анастомоз. При таких обстоятельствах через область, очи-
щенную для анастомоза, накладывают нераздавливающий за-
жим для сосудов. Около кисетного зажима накладывают
зажим Кохера и разделяют кишку (рис. 5). При очень низ-
ком анастомозе от руки накладывают кисетный шов прямо-
кишечной культи. Некоторые предпочитают накладывать
кисетный шов в очень короткую прямокишечную культю
снизу, используя анальное зеркало.
Конец сигмовидной кишки нужно вывести вниз к разде-
ленному концу прямой кишки, чтобы снова проверить пра-
вильность мобилизации во избежание всякого натяжения на
шовную линию скобок. Можно получить дополнительную
мобильность посредством лигирования нижней брыжеечной
вены под нижним краем поджелудочной железы. Теперь
нужно решить, как выполнять анастомоз — открытыми шва-
для прямокишечной культи (рис. 6 ) . Открытым концом
сигмовидной кишки осторожно манипулируют поверх конца
степлера и надежно затягивают шов (рис. 10). Еще раз про-
веряют, хорошо ли закрыт слой слизистой, чтобы убедиться,
что кисетные швы затянуты вокруг стержня без зазоров
(рис. 11). Нужно, чтобы избыточная ткань не собиралась
большими сборками, иначе нельзя будет хорошо сжать ткань
и анастомоз окажется неудачным. Пока ассистент зажимает
зажим снизу, хирург сверху не дает жировым тканям попасть
между концами кишки. Инструмент запускают в действие и
анастомозируют стенку кишки (рис. 12).
Осторожно вынимают инструмент, выполняя все обычные
меры предосторожности, чтобы не нарушить при этом линии
скрепления. Некоторые предпочитают накладывать несколь-
ко вытяжных швов через передние слои анастомоза для до-
полнительной поддержки во время высвобождения инстру-
мента. Вокруг анастомоза можно наложить дополнительные
узловые ш