ХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Р. Золлингер
Р. Золлингер
Рисунки
Керол Доннер, Милдред Колдинг,
Пол Фриайлд, Вильям Оллила
Р.Золлингер »—„•<* ,^
Р.Золлингер-младший £ J '" А Ж, ш, ж * л.А,'
«Атлас хирургических операций»
Атлас хирургических операций — это иллюстрированное руководство по проведению
хирургических операций, основывающееся на более чем 2000 оригинальных рисунках,
показывающих ход хирургических операций, включающее в себя всю классическую хи-
рургию, в том числе урологию, гинекологию, сосудистую хирургию и пр., снабженное де-
тальным объяснением технических принципов проведения операций и великолепными
рисунками.
ISBN 7-900432-25-Х
© MacMillan publishing company, New York
© Издательство «Доктор и К0», 2002.
ГЛАВА I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Асептика, гемостаз и осторожное обращение с тканью — Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень
вот основы искусства хирурга. Тем не менее в последние важно провести обильное орошение после промывки и бритья,
десятилетия стало заметно, что поиску новых операций стали а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для
придавать большее значение, чем приобретению технических очистки загрязненной жиром кожи на руках или около трав-
навыков. Несомненно, что такой сдвиг стал результатом нео- матических ран может оказаться полезным антибактериальное
бычайно возросшего применения хирургических методов к пенящееся очищающее (или дезинфицирующее) средство.
новым областям. В историческом плане такая точка зрения По мере углубления раны обнажение достигается расши-
приводила к беспрестанному поиску новых операций, когда рением раны. Если операция должна быть продолжительной,
результаты были неудовлетворительными, хотя причиной не- то рекомендуется использовать ранорасширитель с кремалье-
удач была скорее неправильная техника, чем сама операция. рой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утом-
Теперь, когда исследованы все области тела, пора обратить ляя ассистентов. Кроме того, постоянное смещение ретрактора,
особое внимание на важную взаимосвязь между искусством который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и
хирургии и успехом в хирургическом лечении. Растущее при- раздражает сенсорные нервы, если анестезия неглубока. Вся-
знание этой взаимосвязи должно вновь выдвинуть на первый кий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремалье-
план значение отточенной техники. рой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие
Описанная в этой книге техника проистекает из школы хи- ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу.
рургии, вдохновителем которой явился Уильям Стюарт Холстед. Расширение раны не всегда является основной причиной того,
Эта школа, которую справедливо характеризовали как «школа что бывает трудно добиться соответствующего обнажения. При
безопасности в хирургии», возникла до того, как хирурги в це- плохой видимости следует также учитывать такие факты, как
лом стали признавать огромное преимущество анестезии. До недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, не-
Холстеда быстрота проведения операций не только считалась правильное освещение, неверно подобранное место разреза,
необходимым условием безопасности пациента, но и превозно- стремление хирурга пользоваться не инструментами, а руками.
силась как признак умения хирурга. Несмотря на то, что анесте- Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая
зия предоставила возможность для развития филигранной хи- работа лишена той легкости, простоты или надежности, кото-
рургической техники, обеспечивающей минимальное травмиро- рую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инст-
вание пациента, видные хирурги продолжали ставить на первое рументы. Инструменты можно простерилизовать, тогда как
место быстрые методики, не учитывающие самочувствие паци- резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно
ента. Холстед первый продемонстрировал, что при тщательном проколет игла и получится заражение. Кроме того, при ис-
гемостазе и осторожном обращении с тканями операция, про- пользовании инструментов руки находятся вне раны, и таким
должающаяся даже четыре или пять часов, оставляет пациента образом после работы полностью просматривается и создает-
в лучшем состоянии, чем аналогичная операция, проведенная за ся перспектива, что служит подспорьем для безопасности.
30 минут при той потере крови и травмировании тканей, После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани,
которые сопутствуют такой быстроте. Характерное для Хол- чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассе-
стеда бережное отношение к каждой ткани при самом за- кается по направлению ее собственных волокон. Чтобы за-
ботливом уходе — вот урок, который бывает трудно усвоить тем края раны точно совместились, они не должны быть
молодому хирургу. Предоперационная подготовка кожи, об- рваными. Нижележащие мышечные волокна можно разде-
кладывание пациента простынями, подбор инструментов и лить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные
даже выбор шовного материала не так существенны, как сосуды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-
способ исполнения деталей операции. Бережное отношение за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion), и
— вот основа выполнения любой хирургической операции. лигирование осуществляют немедленно. После того, как кровь
Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влаж-
очередь, остальная область очищается концентрическими дви- ным марлевым компрессом. Теперь можно наложить рет-
жениями, пока не будет обработан весь открытый участок. ракторы, чтобы стала видна брюшина.
Кожа должна выглядеть порозовевшей, это говорит о том, что Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавли-
шелушащийся эпителий тщательно удален и действуют анти- вающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент
микробные препараты. Как и со всеми настойками и спирта- перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как
ми, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до
меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов
тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в попала только брюшина без внутрибрюшной ткани. Между
складках кожи. Некоторые хирурги предпочитают закраши- концами щипцов делается небольшой надрез скальпелем. Этот
вать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным пре- надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец кото-
паратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапы- рых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разре-
вая кожу несколько раз, прежде чем анатомические ориенти- зать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не
ры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи спадает с брюшины, можно положить поверх нее уголок там-
будут зафиксированы либо искажены липким пластиковым пона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует
покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку
кожи в момент закрытия. Сложенные края стерильных по- брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упроща-
лотенец затем прикрепляются зажимами к коже, оставляя с ется, если хорошо просматривается все брюшинное отверстие.
каждой стороны царапины 1—2 см кожи, чтобы относи- Когда разрез брюшины полностью проделан, можно наложить
тельно нестерильная поверхность операционного поля не на- ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности
ходилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат так- брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от
же для ограничения контакта выступающих внутренних ор- возможного заражения с помощью стерильных прокладок или
ганов с раздражающими дезинфицирующими средствами и пластикового защитного покрытия. Если аппендикс или сле-
тем самым предотвращают повреждение нежных тканей. пая кишка не видны непосредственно, то рану можно смещать
Поверхностные злокачественные образования, как в слу- с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры.
чае рака груди, губы или шеи, представляют проблему, так как Чтобы результат был удовлетворительным с косметичес-
обычная механическая обработка является слишком травми- кой точки зрения, важно хорошо совместить подкожные тка-
рующей. Злокачественные клетки могут таким образом ока- ни, что позволяет раньше снять кожные швы и таким обра-
заться вмассированными в кровоток. После покрытия мяг- зом предотвращает образование широкого шрама. Подкож-
кой пеной и бритья следует осторожно наложить бактери- ные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие
цидный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы
следует провести особую подготовку кожи. Помимо чрезвы- разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы
чайной чувствительности тканей там во много раз больше следует располагать таким образом, чтобы сближение было
частиц земли, жира и прочих примесей. Обильное промыва- точным и в продольном, и в поперечном направлении. Акку-
ние обожженных мест изотоническими растворами имеет боль- ратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать
шое значение, причем механическая очистка проводится не- образования на коже складок или зазоров в концах разреза.
раздражающим моющим средством. Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными
швами или металлическими кожными скобками. Если под-
Травмы, как, например, раздробленная рука или открытый кожные ткани были сшиты хорошо, то кожные швы или
перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой скобки можно снимать на пятый—седьмой день после опе-
тщательностью проводить подготовку кожи. Поспешная, не рации, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После
отвечающая требованиям подготовка такой экстренной опера- этого с помощью нескольких клеющихся полосок бумаги
ции может иметь катастрофические последствия. Поврежден- можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы раз-
ная область тщательно промывается в течение нескольких деление кожи было минимальным.
минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством.
-3*
И, наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан продолжа
для раны. Если рана закрыта первичным натяжением и сама на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бакте- аэрозолы
операция была «чистой», то рану следует изолировать не ме- риями. Во время удаления шва хирург захватывает свободный сердечньп
нее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне. конец этого шва, поднимает узел с кожи, слегка вытягивая шов обнаружи
Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под ностью, 1
тампона либо в виде аэрозольного пластика. кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая что треб)
Очень важны время и способ удаления кожных швов. часть шва, которая была снаружи на коже, не будет затянута в
При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нельзя пере- ОСТАН
должно быть таким точным, что кожные швы можно завя- оценить значение использования асептических методов при уда- может ел
зывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы лении швов и последующей перевязке при надлежащих услови- тезии ил!
сопоставить края раны. ях. Во многих областях правильно наложенные полоски клея- наркозом
щейся бумаги помогут обойтись без швов. упоминал
безуслов!
В неско^
ГЛАВА II. АНЕСТЕЗИЯ невыявле
сильный
Анестезиология как особая область исследований внесла тельный путь нужно держать свободным от выделений и запные о
ясность во многие физиологические изменения, происходящие рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные реф- показанш
в организме пациента во время анестезии. Стали понятнее лексы. Если правильно расположить пациента и наблюдать наступит,
фармакологические воздействия анестезирующих средств и за ним, то все эти процедуры помогут сократить частоту Обычно
методов на центральную нервную, сердечно-сосудистую и послеоперационных легочных осложнений. новке сер,
дыхательную системы. Стали применяться новые лекарства либо по
для ингаляционной, внутривенной, спинно-мозговой и регио- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфу- ния; дли-
нарной анестезии. Кроме того, из-за их особого фармаколо- зионная терапия во время операции является общей обязан- ную непр
гического воздействия используются такие лекарства, как ностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых жкой в .
миореклаксанты, и средства, понижающие или повышающие обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить лудка; ш
артериальное давление. Более старые методы анестезии, та- переливанием крови до операции. Во время операции пере- за сердеч
кие как спинно-мозговой и каудальный, были улучшены с ливание крови следует применять с большой осторожностью, наркозом
помощью совершенствования непрерывной техники и более и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то, по пользоваь
точных методов контроля над распределением назначаемого возможности, избегать применения крови. Большинство па- тоскопа, 1
лекарственного средства. Анестезия заметно продвинулась циентов могут свободно выдержать такую потерю крови. или испо
вперед в области хирургии легких, сердца, детской и гериатри- Однако, если известно, что для операции потребуется не- контроля
ческой хирургии. Более совершенный контроль над дыха- сколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере Можт
тельными путями и легочной вентиляцией отразился в мето- потери и переливаемое количество должно равняться или от остано
дах и оборудовании, предотвращающих пагубное воздействие слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исхо- обучатся
гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная ге- дя из количества крови в операционном поле, на операцион- маться в
модинамика, которую анестезия производит в больном паци- ных простынях, мерных тампонах и баллонах отсоса. В чрез- нию оста
енте, и поэтому у пациентов с уменьшенным объемом крови и вычайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержа- решитель)
электролитным дисбалансом до операции стали лучше про- ния надлежащего увеличения объема крови можно назначать предвари!
водить восполнение жидкости, электролита и крови, предотв- синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или что обнар
ращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные» гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма,
катастрофы. если только она не обработана надлежащим образом, ис- ГОМ, КОТО]
пользуется с осторожностью, так как ею может передаваться кровотече
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анесте- сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педи- немедлен!
зиолог как член хирургической бригады выполняет троякую атрические, следует использовать вливания лактата Рингера чить чист
роль: он обеспечивает надлежащую вентиляцию легких, под- (сбалансированный раствор электролита) через безопасную и оказаться
доступную внутривенную иглу или катетер. ната натр
держивает в субнормальном состоянии сердечно-сосудистую лежащее
систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно Положение пациента является важным фактором как во должен п
нельзя отделить от другого. время, так и после операции. Операционный стол должен кулирующ
быть помещен таким образом, чтобы хирург, по возможности, ней компр
ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога — мог использовать естественное освещение. Пациента следует ствие при
предотвращать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хоро- располагать так, чтобы сила тяжести способствовала достиже- внутривен
шо известно, что сильная гипоксия может вызвать внезапную нию оптимального обнажения нужного органа. В любой опе- сердце q»
катастрофу и что гипоксия умеренной степени может приве- рации наиболее эффективное расположение — это такое, ког- ответству!
сти к более медленным, но столь же катастрофическим по- да внутренние органы под действием силы тяжести отодвига- производи
следствиям. Гипоксия во время анестезии непосредственно ются от операционного поля. Правильное расположение на почтитель
связана с некоторым нарушением способности пациента осу- столе позволяет добиться надлежащего анатомического обна- дали резу
ществлять кислородный обмен. Обычно это происходит по- жения с менее травмирующей ретракцией. При хорошей мы- посредств!
тому, что языку пациента позволили частично или полностью шечной релаксации и незаблокированных дыхательных путях циопной,
заблокировать верхний дыхательный путь. Непроходимость теряется необходимость в неестественных положениях и дли-
верхнего дыхательного пути может быть также вызвана ино- тельных элевациях. Хирург должен помнить, что экстремаль- ВЫБОР
родными телами, рвотными массами, обильными выделениями ные положения приводят к затрудненному дыханию, опасным наиболее
или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опас- сердечнв-сосудистым реакциям и нервным параличам. Когда олог дол»
ность для пациента представляет аспирация рвотных масс. хирургическая операция завершена, пациента следует постепен- имел наиб
Общий наркоз tie следует назначать тем пациентам, у которых но вернуть в горизонтальное положение лежа на спине и СЯ ОТ CKOf
может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена предусмотреть достаточное время на стабилизацию сердечно- личных и(
соответствующая защита дыхательного пути введением, под сосудистой системы. Резкие изменения положения пациента лога. Эти
местной анестезией, интубационной трубки с надувной ман- или неосторожное обращение с ним могут привести к неожи- ретическо
жетой, или пока желудок не освободят с помощью носо- данной сердечно-сосудистой недостаточности. После того, как вызываем
желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бри- пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно на-
гады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию. блюдать, пока не стабилизируется кровообращение.
Это сокращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на
то, что эндотрахеальная трубка не всегда гарантирует отлич- Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной
ный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии заболеваемостью и летальностью. Часто встречаются деге-
приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточ- неративные заболевания легочной и сердечно-сосудистой
ность, отек легких, астма или опухоли в шее и средостении, систем при меньшей вероятности того, что человек выдер-
сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непосред- жит незначительные повреждения в любой из них. Следует В тече
ственно не находиться под контролем анестезиолога, то хи- весьма умеренно использовать седативные и наркотические почти net
рург, анестезиолог и соответствующие консультанты долж- средства как во время, так и после операции. При каждой в двадЕ_5а1
ны перед операцией провести экспертизу. возможности к этой возрастной группе следует применять ные попы
регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии личество
Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо сокращает вероятность серьезных осложнений легочной и что npaBt
иметь в наличии средства для кислородного дыхания под сердечно-сосудистой систем и в то же время сокращает доскональ
положительным давлением, отсос для удаления выделений и вероятность серьезного умственного расстройства, которое свою оче{
рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после может случиться после общей анестезии. Введение и под- ному и п
хирургической операции. После хирургической операции нуж- держание анестезии можно сделать более плавным с помо- методам
но обязательно осуществлять соответствующую трахеоброн- щью хорошей дооперационной подготовки дыхательного пути. кого сосп
хиалыгую очистку и очистку ротовой части глотки, а дыха- Это начинается с прекращения курения до госпитализации и равновесн
продолжается активным лечением легких, куда может входить предосторожности с анестезирующими средствами, о которых
аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Подробный известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения.
сердечный анамнез в дооперационном обследовании позволит Это особенно важно для пациентов, которым недавно назна-
обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточ- чали галоидированные анестезирующие средства, или тех, у ко-
ностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана, торых анамнез предполагает печеночную дисфункцию после
что требует особого лекарственного лечения и контроля. воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осто-
рожностью применять галоидированные анестезирующие сред-
ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца ства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются
может случиться в любой момент во время процедуры анес- воздействию гепатоцеллюлярных токсинов или у которых опе-
тезии или операции, выполняемой под местным или общим рация на желчных путях.
наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца, Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его пре-
упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия дубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты
безусловно является наиболее частой причиной остановки. боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не про-
В нескольких случаях причиной остановки сердца было снутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или
невыявленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной
сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие вне- анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой ане-
запные остановки сердца связаны с техникой анестезии или стезии. Кто-то может оказаться чувствительным к местным
показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно анестезирующим средствам, или, может быть, в прошлом у этого
наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки. человека после эфирной анестезии был длительный приступ
Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к оста- рвоты. По возможности, нужно придерживаться предпочте-
новке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств ний пациента относительно выбора анестезии. Если у его
либо по количеству лекарства, либо по скорости его введе- выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяс-
ния; длительную и нераспознанную частичную респиратор- нить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так,
ную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задер- чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спи-
жкой в лечении гипотензии; аспирацию содержимого же- нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено
лудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей
за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под будет предшествовать соответствующая премедикация.
наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму ис-
пользованием пре-кардиального или интраэзофагиального сте- ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента на-
тоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной, вещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с
или использованием различных электронных приборов для состоянием пациента и планируемой операцией. Он должен
контроля над артериальным давлением и работой сердца. лично оценить физическое и психическое состояние паци-
Можно еще более снизить летальность и заболеваемость ента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его
от остановки сердца, если все члены хирургической бригады предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к
обучатся неотложным мерам, которые должны предприни- лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие
маться в таких обстоятельствах. Успешные меры по устране- лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продол-
нию остановки сердца зависят от немедленного диагноза и жает принимать те препараты, которые требуют непрерыв-
решительного назначения терапии. Диагноз устанавливается ного приема, например, дигиталис (digitalis) или инсулин.
предварительно но отсутствию пульса и кровяного давления, Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких, как
что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирур- кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ин-
гом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие гибиторы М А О и транквилизаторы), которые потенциально
кровотечения в операционном поле. Совершенно необходимо несовместимы или опасны для общей анестезии, если она
немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспе- запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих
чить чистый и («заблокированный дыхательный путь. Может лекарств, следует предпринять необходимые меры предосто-
оказаться целесообразным назначение внутривенно бикарбо- рожности во избежание неудовлетворительной анестезии и
ната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается над- хирургической операции.
лежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях Предоперационная премедикация является существенной
должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, цир- частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит
кулирующей через коронарные артерии под воздействием внеш- от анестезирующего средства, которое будет использоваться.
ней компрессии, будет достаточно, чтобы привести сердце в дей- Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента,
ствие при асистолии, в противном случае следует применить его физического и психического состояния. Премедикация
внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если должна устранить чувство тревоги, сократить уровень мета-
сердце фибриллирует, его следует дефибриллировать после со- болизма, поднять болевой порог. После того, как пациент
ответствующей оксигенации миокарда. Дефибрилляцию можно прибыл в операционную, он должен быть спокойным, ни о чем
производить постоянным электрическим током, это самый пред- не тревожиться. Если назначается общая анестезия, то за час
почтительный метод. Если все эти меры по реанимации не до того, как пациента привезут в операционную, ему следует
дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с не- подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс
посредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в опера- атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что
ционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал. для премедикации предпочтительнее барбитураты, мы выбира-
ем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу
ВЫБОР А Н Е С Т Е З И И . Умение анестезиолога является следует уменьшить для пожилых и очень больных людей.
наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестези- Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделе-
олог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он ния и уменьшает вагусное воздействие на сердце. Скополамин
имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняет- также дает амнезию и используется предпочтительно к атро-
ся от скорости их введения, общей дозы, взаимодействия, раз- пину для всех людей за исключением очень старых и совсем
личных используемых лекарств и техники данного анестезио- маленьких. Еели используется местная или регионарная анес-
лога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем тео- тезия, то для премедикации следует давать барбитурат, по-
ретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции, скольку благодаря ему реакция на местные анестезирующие
вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры средства бывает менее частой и тяжелой.
10
f ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
JCHOBHOM И З
вола После
мое анасто-
^дочные со-
ьшого саль-
змеевидной,
•и поджелу-
разделения
перевязать
и от ворот
U .. ЛЛНЕч"
о стенку во
з наверху в
входящие в
•О МКУфОЛЛ-
Iсопутству-
юй железы
1яетси через
" правой пе-
•раниченной
щуТ\:®
ючным про-
существует
)угом месте
ве, которые 17. Пузырная артерия
том пузыр- 18. Правая печеночная артерия
печеночной s 19 Левая печеночная артерия
под общим I
ВЫХОДИТЬ И З
0 и распола-
числу других
гда пузырная
1 (19), общей
ной артерии
меть необыч
. Вариации >
ы, что в этой
кать, пока не
ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ГЛАВА 2
Венозное кровоснабжение верхнего отдела брюшной по- ориентиром служит место, где левая вена желудка и боль-
лости аналогично артериальному кровоснабжению. Воротная шого сальника ( 9 ) наиболее близко подходит к стенке же-
вена (1) — это большой сосуд с уникальной функцией, он лудка (9а). Рассечение выполняется между этими двум»
получает венозную кровь от всех внутрибрюшинных органов ориентирами (5а, 9а).
за исключением печени. Воротная вена образуется за голов- Передняя и задняя панкреатикодуоденальные вены (10)
кой поджелудочной железы посредством объединения верх- образуют расширенную венозную сеть около головки подже-
ней брыжеечной (2) и селезеночной (3) вен. Она поднима- лудочной железы. Они опорожняются в верхнюю брыжееч
ется позади желудочно-печеночной связки и входит в печень ную или печеночную воротную вену. Передняя поверхность
у ворот печени. Она лежит в плоскости позади и между головки поджелудочной железы относительно свободна а
печеночной артерией слева и общим желчным протоком спра- васкулярных структур, и здесь без труда можно выполнят!
ва. Эта вена имеет хирургическое значение в случаях пор- тупое отделение. Однако здесь имеется небольшая анасто
тальной гипертензии. Когда выполняется портакавальный ана- мотическая вена (11) между правой веной желудка и толсто
стомоз, обнаружение достигается посредством экстенсивного го сальника (12) и веной средней толстой кишки (13). Эт)
приема Кохера. Несколько небольших вен с задней стороны вена, если ее не заметить, может дать опасное кровотечение 4. Подже
поджелудочной железы входят в верхнюю брыжеечную вену при мобилизации большой кривизны желудка, а также пене Короне
около точки, где начинается воротная вена. Во время моби- ночного изгиба ободочной кишки. Права?
лизации этой вены следует действовать с осторожностью, При выполнении приема Кохера не попадаются никакие
чтобы не порвать эти структуры. Если случится кровотече- сосуды, если только этот прием не осуществляется внизу вдоль
ние, его будет трудно контролировать. третьей части двенадцатиперстной кишки. В этой точке со-
Левая (коронарная) вена (5) возвращает кровь из нижнего суды средней толстой кишки (13) пересекают верхнюю сто-
эзофагеального сегмента и малой кривизны желудка. Она рону двенадцатиперстной кишки и входят в поперечную бры-
идет параллельно левой желудочной артерии и затем на- жейку ободочной кишки. Если выполнять экстенсивный при-
правляется ретроперитонеально вниз и медиально, чтобы вой- ем Кохера недостаточно осторожно, то можно травмировать
ти в воротную вену позади поджелудочной железы. Она эту вену.
свободно анастомозирует с правой желудочной веной (6), и Лимфатический дренаж органов верхнего отдела брюш-
оба сосуда дренируют в воротную вену, создавая завершен- ной полости экстенсивен. Лимфатические узлы находятся по
ный венозный круг. Это имеет значение при портальной ходу всех крупных венозных структур. Для удобства опреде-
гипертензии, когда ветви коронарной вены, наряду с коротки- ления имеются четыре большие зоны объединений лимфати-
ми желудочными венами (7), образуют варикозы в дне же- ческих узлов. Верхние желудочные лимфатические узлы (А)
лудка и нижнем пищеводе. находятся около чревного ствола и принимают лимфатичес-
Другим крупным венозным каналом в этой области являет- кие каналы от нижнего пищеводного сегмента и верхней ча-
ся селезеночная вена (3), которая расположена глубоко и па- сти малой кривизны желудка, а также из поджелудочной
раллельна селезеночной артерии наряду с верхней стороной железы. Надпилорические лимфатические узлы (В) около
поджелудочной железы. Селезеночная вена тоже получает воротной вены дренируют остальную часть малой кривизны
венозный дренаж из большой кривизны желудка и подже- и верхнюю сторону поджелудочной железы. Нижняя желу-
лудочной железы, а также из толстой кишки, через нижнюю дочная подпилорическая группа (С), которая находится перед
брыжеечную вену (8). Когда выполняется селезеночно-по- головкой поджелудочной железы, принимает дренаж лимфы
чечный анастомоз, необходимо тщательное отслаивание этой из большой кривизны желудка, головки поджелудочной же- •] g
вены от поджелудочной железы с лигированием многочис- лезы и двенадцатиперстной кишки. Последнюю большую -| -| Панк|
Соед
ленных малых сосудов. По мере отслаивания селезеночная группу составляют панкреатиколиенальные узлы ( D ) , кото- 12 Прав.
вена непосредственно близко подходит к левой почечной рые находятся у ворот селезенки и дренируют хвост поджелу- 13. Сред
вене, где можно осуществить анастомоз. Точка анастомоза дочной железы, дно желудка и селезенку. Между всеми эти-
проксимальна входу нижней брыжеечной вены. ми группами лимфатических узлов существуют экстенсивные
Венозная конфигурация на стенке желудка относитель- соединения. Большое лимфатическое депо, цистерна лимфы,
но постоянна. Выполняя консервативную резекцию полови- находится в ретробрюшинной области. Она сообщается с
ны желудка, можно использовать венозные ориентиры для общей венозной системой посредством грудного протока, иду-
нахождения проксимальной линии резекции. На малой кри- щего в левую подключичную вену. Это дает анатомическое
визне желудка в качестве точки для рассечения использу- объяснение вовлечения узла Вирхова в злокачественные за-
ется третья ветвь (5а) коронарной вены книзу от эзофаго- болевания, относящиеся к органам верхнего отдела брюшной
кардиального соединения. На большой кривизне желудка полости.
12
ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
: вены (10)
вки подже-
обрыжееч-
юверхность
вободна от
выполнять
пая анасто-
аи толсто-
8 (13). Э т а
ювотечение 4. Поджелудочная вена
5
гакже пене- - Коронарная вена
6. Правая желудочная вена
;ся никакие
внизу вдоль
и точке со-
рхнюю сто-
ечную бры-
ивный при-
авмировать
[ела брюш-
иодятся по
гва опреде-
йлимфати-
еузлы ( А )
Шфатичес- ,1
)ерхней ча- 61
келудочной
(В) около
i кривизны
княя желу-
1ится перед
заж лимфы ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
|очной же- A) Верхние желудочные узлы
э большую 10. Панкреатикодуоденальная вена B) Надпилорические узлы
(D), кото-
11. Соединительная ветвь (анастомотическая вена) C) Нижние желудочные узлы
12. Правая вена желудка и толстого сальника D) Панкреатиколиенальные узлы
т поджелу- 13. Средняя вена толстой кишки
всеми эти-
стенсивные
ша лимфы,
)бщается с
отока, иду-
гомическое
венные за-
а брюшной
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Из-за того, что эмбриологически толстая кишка развивает- только у перитонеальных спаек, печеночного и сслезеночни
ся и из средней, и из задней кишок, она имеет два основных изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изп
источника кровоснабжения: верхнюю брыжеечную (1) и ниж- можно мобилизовать путем отделения большого сальника!
нюю брыжеечную (2) артерии. Верхняя брыжеечная артерия его свободной спайки с поперечной толстой кишкой \о
снабжает кровью правую толстую кишку, аппендикс и тонкую главу 23). Следует избежать вытяжения на селезеночном и.
кишку. Артерия средней толстой кишки (3) — наиболее гибе, иначе может произойти опасное кровотечение от разрь
выступающая ветвь верхней брыжеечной артерии. Артерия сред- ва прилегающей селезеночной капсулы. Брюшинный разр(
ней толстой кишки разветвляется на правый и левый отделы. следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно бьи
Правый отдел анастомозирует с артерией толстой кишки (4) непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необход!
и илеоколитной артерией (5). Левая ветвь сообщается с мар- мо мобилизовать всю левую толстую кчшку. Левую толсту
гинальной артерией Драммонда (6). При выполнении правой кишку можно мобилизовать к середине путем разделен!
колэктомии в связи со злокачественной опухолью артерии боковых перитонеальных спаек. В этой области если и им
средней и правой толстой кишки илеоколитная артерия лиги- ются сосуды, требующие лигирования, го их немного.
руются около своего начала. Илеоколитная артерия достигает Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно моб)
брыжейки аппендикса из-под конечной части подвздошной лизовать медиально путем разделения бессосудистого nepi
кишки. После лигирования аппендиксной артерии (7) при тонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовщ
наличии короткой брыжейки следует избегать перегиба или ная кишка обычно близко прилегает к брюшине в леве
обструкции конечной части подвздошной кишки. подвздошной ямке. Это перитонеальное соединение лише!
Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых coq
раз под связкой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь дов, а также левого мочеточника, требуется тщательная ида
левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей тификация этих структур. После разделения перитонеальи
(9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После го соединения и большого сальника можно выполнить дал
лигирования нижней брыжеечной артерии жизнеспособность нейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путе
толстой кишки поддерживается через маргинальную артерию разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечш
Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинал!
толстой кишки. ных сосудов Драммонда ( 6 ) .
Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и Можно осуществить тупое отделение задней стенки при
нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидаль- мой кишки из полости крестца без разделения важных сосу
ные сосуды (12) выходят либо непосредственно из внутрен- дов. Кровоснабжение прямой кишки находится в брыжейи
ней подвздошной (подчревной) артерии (13), либо из одной прилегающей к задней ректальной стенке. После разделена
из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения под
поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это относи- держивающих связок на обеих сторонах, прямую кишку мои
тельно небольшие сосуды, но их следует лигировать. но выпрямить, выиграв значительное расстояние (глава 65)
Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из ниж- Дугласов карман, который вначале может показаться доволь
них геморроидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии но глубоко расположенным в тазу, можно мобилизовать сил»
наружных половых органов (15). При расположенных ниже но вверх в операционное поле.
повреждениях отдельных кровоточащих сосудов по мере того, Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особен
как они встречаются. но венозной системы. В соответствии с этим, все основны
Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует источники кровоснабжения толстой кишки следует лигиро
артериальному снабжению и дренирует непосредственно в вать у их начальной точки. Эти сосуды необходимо лигиро
верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия вать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. По/
в области разветвления аорты отклоняется налево и вверх, ное удаление лимфатического дренажа из повреждений то/
проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезе- стой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артери
ночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злока- (2) около точки ее выхода из аорты.
чественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки Низко расположенные злокачественные ректальные опу
следует провести высокое лигирование нижней брыжеечной холи могут простираться вбок вдоль средних геморроидаль
вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток ных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мыш|
опухоли. Они могут также простираться по направлению к головном
Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать концу вдоль геморроидальных сосудов ( И ) . Лимфатически
и раскрутить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснаб- дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может вклю
жения. Мобилизация выполняется путем разделения бессо- чать распространение к поверхностным паховым лимфати
судистых перитонеальных присоединений брыжейки аппен- ческим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опас
дикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Крове- ность множественного распространения от нескольких уча
носные сосуды, требующие лигирования, обычно присутствуют ствующих лимфатических систем.
14
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
селезеночного
шочный изгиб
го сальника от
кишкой (см 1 Верхние брыжеечные артерия и вена 5 Илеоколитные артерия и вена
езеночном из- 2 Нижняя брыжеечная артерия 6 Маргинальные сосуды Драммонда
шие от разры-
3 Средние артерия и вена толстой кишки
4 Правые артерия и вена толстой кишки
мнный разрез
I можно было
ТО необходи-
мую толстую
м разделения
и если и име-
«юго
можно моби-
цистого пери-
е Сигмовид-
иине в левой;
аение лишено
мковых сосу-
тельная иден-
ритонеально-
юлнить даль-
кишки путем
брыжеечной
jb маргиналь-
i стенки пря-
ижных сосу-
в брыжейке,
£ разделения
деления под-
I кишку мож-
е (глава 65)
1ТЬСЯ Д О В О Л Ь -
юовать силь-,
дав особен-
ке основные
дует лигиро-
1имо лигиро-
тольюПол-
ждений тол-
«юй артерии
альные опу-
иорроидаль-
анус мышц
к головному 7 Аппендиксная артерия
ифатический 8 Левые артерия и вена толстой кишки
«ожет вклю- 9 10 Артерия и вена сигмовидной кишки
|м лимфати- 11 Верхняя геморрэлдальная артерия
юльше опас- 12 Средние геморроидальные артерия и
лльких уча-
ее артерии и
пока не вой-
ошонке. 1. Нижние диафрагмальные артерии
Ш внутрен- 2. Правая надпочечниковая вена
яроходят ме- 3. Левая надпочечниковая вена
1ки. В этой 4. Яичниковые (семенные) артерии
ода под мос-
: сопутствует A. Чревный ствол
очника. П р и B. Верхняя брыжеечная артерия
л следует ус- C. Нижняя брыжеечная артерия
)вредить мо- 13. Левая яичниковая вена
:я вдоль бо- 14. Поясничные артерии сзади
жую связку,
I и забрю-
кских узлах,
нжней полой
ш (А) обыч-
зт желудка и
1-аортальные
ных сосудов,
иков и почек,
рганов обра-
енированием.
рально через
юудов ( 4 , 5 ) ,
мфатические 5. Правая яичниковая вена
лимфатичео 6, 7, 8 Кровоснабжение
казано сооб- мочеточника
тим органам. 9. Общая подвздошная
гут дрениро- артерия
врокую связ- 10. Наружная подвздошна:
ми сосудами артерия
шей степени 11. Подчревная артерия
I во внешних 12. Крестцовая артерия
и вена / I
: распростра-
иеских ство-
якрепления в
i поверхности
матки явля-
осудов, кото-
перед моче-
ше (18), об-
иеские узлы,
замочеточни-
1ют ход моче-
1 и оканчива-
ix) лимфати-
>суды шейки
редне-заднем
I и оканчива- 15. Труба и яичник
аходящихся у 16. Маточные артерия и вена
17. Мочеточник «Вода под мостом 18. Наружный подвздошный
) пузыря, как 19. Общий подвздошный
, посредством Лимфатические узлы < 20. Внутренний подвздошный
2 1 . Пара-аортальный
шогда также
22. Паховый
цошных лим-
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ
18
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ
ассистент
переднее влагалище
прямой мышцы
брюшина 1
отметка на
сухожилии
заднее влагалище
прямой мышцы
9 10
риподнятые концы
ножниц
заднее влагалище
брюшина прямой мышцы живота
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ ГЛАВА
З А К Р Ы Т И Е . Выполняются одни и те же действия, распо- матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии
ложен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мыш- примерно 1 см Дальний конец брюшины поднимают зубча
цы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее вла- тым пинцетом и вводят иглу (рис. 9 ) . Затем ближний край
галище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к
закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев острию иглы (рис. 10). Это позволяет расположить первую
следует выполнять как одно (рис. 1) Брюшину можно зак- половину матрацного шва, и шов завязывается на стороне
рывать непрерывными рассасывающимися швами и узловыми ассистента (рис. 11, 12). Выполненные таким образом мат
матрацными швами шелком 00. Если используется непре- рацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с
рывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх, поверхностью брюшины, не опасаясь выворачивания краев
особенно когда хирург находится справа от пациента. Шов В качестве альтернативного метода закрытия с помощью
начинается вне раны в самой нижней точке разреза и зак- узловой техники матрацные швы можно выполнить, исполь
репляется не на линии разреза, а на одной или другой сторо- зуя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины
не. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверх
его сбоку и не на линии разреза (рис. 2). Затем вводится ности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероят
игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (рис ностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже
3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок структуры (рис. 13, 14, 15).
иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее вла- Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжени
галище прямой мышцы делается не горизонтально, а верти- ем, чтобы определить место следующих швов и помочь в
кально, чтобы обеспечить точное сближение (рис. 4). Этот сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно
фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных сделать три затяжки. Представляется более удобным разме-
спаек и грыжи. Когда игла выходит из брюшинной поверхно- стить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый
сти, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой хирург должен в своей технике придерживаться собственных
мышцы, чтобы в стежке было больше материала и рана норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы
закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану мож
раны, его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины но промывать теплым физраствором, пока не будут выведены
и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой
закреплено начало закрытия (рис. 5 и 6 ) . Законченное зак- процедуры одной или более кровоточащих точек может по-
рытие с внутренней поверхности на внутреннюю поверхность требоваться лигирование.
дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезан-
У некоторых пациентов может оказаться невозможным
ных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышцы
закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закры-
(рис. 16).
тия. На самом деле, необходимость перитонеального закры-
Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит боль- тия ставится под вопрос, если остальная часть разреза на-
ше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется дежно сближена.
тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой
влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходя- Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят
щим через поверхность брюшины сразу же под углом отвер- фасция, мышца и брюшина (рис. 16). Эти узловые швы
стия (рис. 7). Эти тяговые швы предотвращают разрыв и следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга
растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближен
и наружу, сближая края брюшины (рис. 8) Затем узловые ной кожей.
13
20
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
а расстоянии 1
мают зубча-
шжний край
заднее влагалище кетгут
яравлению к
кить первую прямой мышцы
[ на стороне
бразом мат-
брюшины с
ния краев.
: с помощью
»ть, исполь-
5 брюшины,
яие поверх-
шей вероят-
брюшина и заднее
жащие ниже влагалище прямой мышцы непрерывный
шов
Я натяжени-
и помочь в
узле нужно
шым разме-
но каждый
:обственных
геме, чтобы
. Рану мож-
гт выведены
После этой
1 может по-
|озможным
ioro закры-
яого закры- Закрытие брюшины узловыми швами
^азреза на-
ассистент
Модификация метода
14
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). Края фасции должны быть пользованием различных шовных материалов. Он делается t
свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасцш _\
обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00) (рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок при.
швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний мерно в 1 см от ближнего края (рис. 22); и (3) второй
край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем крак
стежок французской или малой фергюсоновой ( № 12) иг- фасции (рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы уз&
лой (рис. 17). Затем захватывают пинцетом противополож- располагался примерно на 1,5 см позади от противоположно
ный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая го края (рис. 24).
фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, по
иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока скольку эта ткань легко режется швом и ее кровоснабжени
хирург завязывает, он может отделять один шов от другого оказывается под угрозой. Если все же нужно использовав
ручкой хирургического пинцета (рис. 18). Закрывать легче, швы для мышцы, то их нужно завязывать свободно, чтобь
если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, пере- свести к минимуму эти опасности. Когда брюшина не закры
крещивая его таким образом, что, когда делается первая петля, вается отдельно, делается серия швов на полную толщину и.
он идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот ш«
не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое суще- входила и брюшина, и все слои мышц и фасций (рис. 25)
ствующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается Узловые швы можно применять к фасции между более плот
следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент ными сквозными швами (рис. 26). Жир и кожа закрываюто
держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые отдельно (рис. 27).
швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых Иногда бывает необходимо использовать шов удержат
тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом по- или сквозной. ЭТО особенно касается ослабленных пожи
ложении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль лых пациентов или случаев нарушения питания при злом
лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго чественной опухоли. Швы удержания следует также учи
перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим тывать в случае очень тучных пациентов или больных i
движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единствен
(рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет ным типом шва, используемым для вторичного закрывани
обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда исполь- постоперационной эвисцерации. Сквозные швы (№ 2 не
зуется нерассасывающийся шовный материал, важно устра- рассасывающиеся) можно располагать через все слои, вклю
нить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близ- чая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (рис. Z
ко к узлу. и 28). Швы удержания можно привязывать к поддержива ""
Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно, ющим шов поперечинам или предпринимать аналогичны г,
избежать использования удерживающих (retention) швов, мож- предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались ''•
но применить так называемый «восьмифунтовый» шов с ис- кожу в послеоперационный период.
22
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
17 18
)н делается в
юнец фасции ассистент
I стежок при-
! (3) второй
дальнем краю
I, чтобы узел
•ивоположно-
fcie слои, по Л
воснабжение
использовать
юдно, чтобы
ма не закры-
0 толщину из
ы в этот шов
т (рис 2 5 )
Ч более плот-
закрываются
№ удержания
•иных пожи-
я при злока-
г также учи-
и больных с
я единствен-
1 закрывания
1Ы (№ 2 не-
•слои, вклю-
ггов (рис 27
поддержива-
аналогичные
(врезались в
брюшина и заднее
i-rtW Jвлагалище прямой
~ ' мышцы 27
кожа —
мышца
кожа
жир
- мышца
заднее влагалище
прямой мышцы
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). После орошения раны под- ствительно проходила от срезанного края обратно в ткани и
кожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми менее, чем на несколько миллиметров (рис. 36). Затем дела
(0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в ют маленькие стежки поочередно на каждой стороне кра
один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство кожи в самых глубоких слоях кожи (рис. 37 и 38). Когд
и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и мини
швов можно делать узлами кверху, но поверхностный ряд мальный шрам (рис. 39, 40 и 41). Можно предпочест
следует делать узлом вниз (рис. 30). Важно, чтобы в под- непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегос
кожной ткани было сделано достаточное количество швов, синтетического материала 0000 на маленькой, искривлении
чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение швов режущей игле. Некоторые предпочитают закрывать рану
(рис. 31). Это значительно уменьшает количество попереч- помощью ряда металлических скобок. Края кожи можи
ных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давле- дополнительно поддерживать наложением множественны
ния последнего слоя поверхностных кожных швов. Для под- клеющихся полосок, подобных бумаге.
кожных тканей всегда используется более тонкий шовный В целом на швы подкожного типа уходит больше врем!
материал, чем для более глубоких слоев. ни, чем на другие методы, но этот тип может оказаться бол!
Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами, подходящим для коротких разрезов на видном участке те*
которые накладываются с помощью прямых игл, и здесь при- где по косметическим соображениям хотелось бы иметь HI
меняются те же принципы, что и при любом другом исполь- заметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивай
зовании прямых игл. Таким образом, когда игла вводится на пациенту большее удобство, а также позволяют избежать
одну сторону, она входит перпендикулярно. Если края кожи некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу они
приподняты пинцетом, можно направлять шляпную иглу па- даемых ими неприятных ощущений во время снятия кожш
раллельно поверхности тела, пока она под правильными угла- швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечнь
ми не будет входить в край кожи, при этом не приходится штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, ел
направлять ее кончик то вниз, то вверх (рис. 32). Противо- дует точно сблизить, чтобы получился ровный, симметричш
положный край раны держат аналогичным образом с помо- шрам (рис. 40 и 41).
щью хирургического пинцета. Ручка пинцета помогает при- Когда предполагается, что края кожи будут больше нат!
держивать противоположный край кожи, чтобы игла выхо- нуты, или когда на толстой плотной коже желательно пол)
дила тоже параллельно поверхности тела, но перпендикулярно чить тонкий линейный шрам, можно использовать верп
коже (рис. 33). Сближение получается лучше и закрытие кальный матрацный шов. Первая часть шва делается с пом(
быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны. щью больших стежков в обоих краях кожи, после того, га
Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правиль- они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щш
ном положении для следующей иглы. Швы протягиваются цами (рис. 42 и 43). Завершающая половина матрацно
насквозь и привязываются к ближней стороне разреза. Хи- шва выполняется введением иглы только через поверхноа
рург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и впе- ную кромку кориума у краев кожи (рис. 44, 45 и 46). Бол
ред основание иглы, поднимая ее острие, которое ассистент глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игл
захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает загрязненной поверхностными краями кожи, переносить №
насквозь (рис. 34). Концы шва захватывают одной рукой и фекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот я
ровно обрезают примерно в 2 см от узла (рис. 35). Кожу шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сбл!
можно также закрывать узловыми подкожными швами из женные края кожи не зависимо от активности пациента. В
тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов которые предпочитают маленькие скобки, которые легко к
должен располагаться в самых глубоких слоях собственно кладываются ручным степлером, когда вывернутые края КОЙ
кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла дей- сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.
24
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
то в ткани не
I Затем дела-
стороне края 30 31 32
и 38) Когда
кение и мини-
кожа
i предпочесть кожа
>сывающегося
искривленной жир —•-
тянет
швать рану с " фасция ассистент
кожи можно
южественных^ мышца
хирургический *
вльше време пинцет
Г1 I Л I I I I Г\ "Г \У /
больше натя-|
ательно полу-1
зовать верти-р
иется с помо
осле того, как
)чатыми щип
и матрацного
з поверхност
) и 46) Более
озволяет игле
ереносить ин
ши Этот тип подкожный шов
хорошо сбли4 36 38
пациента Н е I
1рые легко на
гые края к о ж !
(убцами
41
матрацный шов
45 46
ft
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ ГЛАВА 9
П О К А З А Н И Я . Гастростомия обычно применяется как вре- желудка около трубки выворачивается обычным кисетньи
менная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений швом шелком 00 (рис. 3). Стенку желудка следует вывернул
от длительного носо-желудочного отсоса после таких серьез- около трубки, чтобы обеспечить быстрое закрытие желудоч
ных абдоминальных операций, как ваготомия и субтотальная ного отверстия, когда будут вынимать катетер (рис. 6 ) .
резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев
рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или разреза для того, чтобы сделать там колотую рану, чтоби
пожилых больных, имеющих затруднения с легкими, или когда потом пропустить трубку через переднюю брюшную стенк)
предполагаются послеоперационные трудности с питанием. (рис. 4). Нужно проверить положение конца катетера, чтобь
Гастростомия рассматривается при непроходимости пищево- убедиться, что в полость желудка он зашел на достаточнук
да, но чаще всего она применяется как паллиативная процедура длину для того, чтобы обеспечить эффективный дренаж же
при неоперабельных поражениях пищевода или в качестве пред- лудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине око
варительного шага в лечении непроходимости. Гастростомия ло трубки (рис. 5) четырьмя или пятью шелковыми (OOj
постоянного типа может рассматриваться для целей кормления швами. Иногда возникает необходимость в дополнительны!
при почти полной непроходимости пищевода из-за неопера- швах. По завершении операции стенка желудка не должи
бельной злокачественной опухоли. Тип гастростомии зависит от испытывать лишнее натяжение. Диаграмма на рис. 6 показы
того, будет ли отверстие временным или постоянным. вает выворачивание стенки желудка около трубки и прикреп
В качестве временной гастростомии часто используется и ление стенки желудка к расположенной выше брюшине.
с легкостью выполняется процедура Витцеля или Стамма.
Постоянный тип гастростомии, такой, как тип Джейнуэя и его
В. Гастростомия Джейнуэя
варианты, лучше подходит пациентам, для которых важно в Эта операция является одним из многих типов постоянны
течение длительного времени иметь отверстие, ведущее в же- гастростомий, используемых для того, чтобы избежать внутрен
лудок. При таких обстоятельствах слизистую оболочку же- ней трубки и предотвратить регургитацию раздражающего со
лудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить дли- держимого желудка. Такая направленная в слизистую труби
тельную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция прикрепленная к коже, обычно сохраняет свою проходимоси
направленной в слизистую трубки с регулятором в виде кла- при минимальной тенденции к закрытию слизистого отверстия
пана со стороны желудка предотвращает регургитацию раз-
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург осматривает соотношение же
дражающего содержимого желудка.
лудка к передней стенке брюшины и затем с помощью зажим
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если па- Аллиса намечает прямоугольный лоскут, основание котороп
циент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удов- помещается около большой кривизны, чтобы обеспечить падле
летворительного уровня с помощью внутривенного введения жащее кровоснабжение (рис. 7). Из-за того, что лоскут, когд
5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку та- его разрежут, сократится, его делают несколько больше, чен
кие пациенты могут быть недостаточно упитанными, часто кажется необходимым, для того, чтобы в дальнейшем не нару
бывает целесообразно назначать парентерально белок и ви- шить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен око
тамины. Переливания цельной крови назначают, если есть ло катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Ал
признаки вторичной анемии или существенной потери веса. лиса около малой кривизны, и прямоугольный лоскут получает
Может быть показано внутривенное усиленное питание. ся за счет продления разреза с каждой стороны по направлении
А Н Е С Т Е З И Я . Поскольку некоторые пациенты, требующие к зажимам Аллиса на большой кривизне. Чтобы предотвратип-
постоянную гастростомию, страдают одновременно и малокро- загрязнение от содержимого желудка и регулировать кровоте
вием, и общим истощением, то обычно рекомендуется местная чение, можно наложить длинные прямые энтеростомические за
инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует жимы как выше, так и ниже места операции. Лоскут стенга
особых показаний при анестезии для временной гастростомии, желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лос
поскольку это обычно является малой технической операцией, кута помещают катетер (рис. 9). Слизистая мембрана закрыва
которая предшествует закрытию раны большой операции. ется непрерывным швом из кетгута или узловыми швами и.
шелка 0000. Внешний слой, включающий серозную и подели
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациент лежит в удобном положении на зистую оболочки, также закрывается либо непрерывными кетгу
спине, ноги ниже головы, чтобы сжатый желудок мог сви- товыми швами или, что предпочтительнее, рядом узловых шел
сать ниже края ребер. ковых швов (рис. 10 и 11). Когда этот конический вход i
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится, желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенк]
как обычно. желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощьн
дополнительных швов из шелка 0000 (рис. 12). Желудочнуи
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высоко, в области середи- трубку можно установить с помощью сшивающего аппарата.
ны левой прямой мышцы, делается небольшой разрез, и мышца
разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее ин- З А К Р Ы Т И Е . После того, как карман стенки желудка бу
нервацию, если гастростомия является единственной заплани- дет поднят к поверхности кожи, брюшину закрывают окол
рованной хирургической операцией (рис. 1). Это высокое катетера. Катетер можно вывести через маленькую проколо
положение показано потому, что желудок из-за длительного тую рану слева от основного разреза. Слои брюшной степи
голодания, возможно, перенесенного пациентом, может быть закрываются около этого, и слизистая оболочка прикрепляет
сжатым и высоко расположенным. Обычная временная тру- ся к коже несколькими швами (рис. 12). Катетеры прикреп 9Ч\
бочная гастростомня выводится через проколотую рану на ляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, при
некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от хватившего стежком катетер.
края ребер. Место проколотой раны должно точно соответ-
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Когда вместо дли
ствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения
тельного носо-желудочного отсоса используется временна!
можно прикрепить лежащий ниже желудок (рис. 1).
гастростомия типа Стамма, то следует придерживаться обыч
ных принципов декомпрессии желудка и замещения жидко
А. Гастростомия Стамма сти. Обычно трубка открепляется, как только возвращаете
Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве нормальная функция кишечника. Временная гастростомия дао
временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка зах- неоценимый метод восстановления жидкости и питания. П(
ватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко сравнению с более утомительным и менее эффективным внуг
стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине ривенным способом, это предпочтительный метод, особен»
(рис. 2). Делают разрез под правильными углами к продоль- для пожилых пациентов.
ной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кро- Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимое!?
воточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В пищевода, то в течение суток можно безопасно вводить в катете)
желудок на расстоянии 10—15 см вводят катетер с грибовид- такие жидкости, как вода и молоко, пока продолжается внутри
ной головкой среднего размера, F16—F18. Можно также венное усиленное питание. Постепенно добавляются жидкости!
использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку высоким содержанием калорий и витаминов. Через неделю ил
с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы более катетер можно снять и очистить, но тут же поставить к
контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка место из-за того, что синусный тракт при гастростомии тип
(рис. 3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстро закрываться.
26
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ
катетер
катетер
желудок
:/брюшная
t стенка
желудок
большая кривизна
Гастростомия Джейнуэя
11
слизистая,
подшитая к коже
сшивание серозной
и мышечного слоев
/
•ш
ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ - ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС ГЛАВА
А. Закрытие перфорации (прободения) ный период. Определяют уровни сывороточного гастрина i
продолжают интенсивное медицинское лечение.
П О К А З А Н И Я . Прободение язвы желудка или двенадца-
типерстной кишки требует экстренной операции, однако преж- В. Поддиафрагмальный абсцесс
де, чем ее выполнять, нужно предусмотреть достаточное время П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми источниками подди
на то, чтобы пациент мог оправиться от первоначального шока афрагмального абсцесса являются прободение желудочной
(в редких случаях он бывает тяжелым и продолжительным), и язвы, прободение аппендикса или острая инфекция желчного
на восстановление баланса жидкости. пузыря. Абсцесс следует подозревать при неудовлетвори
тельном выздоровлении от любого из этих состояний. Интен
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наркотик сивное лечение антибиотиками может замаскировать общую
используется против боли только после того, как установлен реакцию на инфекцию. Снимки рентгеновского облученш
диагноз. Может быть необходимым внутривенное введение физ- грудной клетки могут показать плевральную эффузию (вы
раствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости пот), и диагностирование следует проводить с помощью уль
от общего состояния пациента и от того, сколько времени про- тразвука или сканирования компьютерным томографом.
шло после прободения. Обычно парентерально вводятся анти-
биотики и назначается непрерывное отсасывание желудка. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Клинические
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная ане- данные в сочетании с рентгенологическими исследованиями обычя
стезия в сочетании с мышечными релаксантами. У тяжелых указывают место расположения абсцесса. Расположение и разме
пациентов или пациентов с сильной респираторной инфекцией ры абсцесса часто можно определить с помощью аксиально!
она заменяется на местную инфильтрационную анестезию. компьютерной томографии, которую можно также использовать
чтобы направлять пункционную биопсию или катетерный дре перс
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение паж. Поддиафрагмальные абсцессы значительно чаще случагата
лежа на спине, ноги слегка ниже головы, чтобы поле было с правой стороны. Из-за длительного сепсиса обычно необходи
ниже края ребер и чтобы отток из желудка был в стороне от мы антибиотики, переливание крови и внутривенные жидкости
поддиафрагмальной области.
А Н Е С Т Е З И Я . Для тяжелых пациентов предпочтительнее
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавли- местная анестезия с помощью непосредственной инфильтрафивратнш
вается, как обычно. ции на месте разреза. В зависимости от общего состоянш
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку большинство про- пациента можно также использовать спинно-мозговую или
бодений случаются в передней поверхности первого отдела двенад- ингаляционную анестезию. ^^
цатиперстной кишки, то делается небольшой высокий разрез правой П О Л О Ж Е Н И Е . При переднем абсцессе пациента кладу!
прямой мышцы по ее средней линии или правый парамедианный на спину с приподнятым изголовьем стола. При заднем абс ^
разрез. Берут культуру перитонеальной жидкости и отсасыванием цессе пациента кладут на бок с вытянутой вперед руко!
удаляют как можно больше экссудата. Печень держат ретрактора- поврежденной стороны.
ми кверху, обнажая наиболее частые места прободения. Это место
может быть отгорожено сальником, если прободение просущество- ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготав
вало несколько часов, поэтому нужно очень осторожно прибли- ливается как обычно.
жаться к прободению, во избежание лишнего загрязнения. /. Передний абсцесс
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Самый простой способ закрытия со- Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делается на ширин)
стоит в том, что накладывают три шва из тонкого шелка или пальца ниже края ребер и продлевается от области середины
кетгута через подслизистый слой на одной стороне, проводя их прямой мышцы вбок (рис. 7). Свободная брюшная полость ш
через область язвы и выводя на соответствующем расстоянии с открывается.
другой стороны язвы (рис. 1) Начиная с вершины язвы, швы Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург вводит указательный палев
очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непроч- вверх между брюшиной и диафрагмой, пока не встретит по-
ные ткани. Длинные концы оставляют (рис. 2). Закрытие
упрочняют с помощью сальника, разводя в стороны длинные лость абсцесса. Таким образом устанавливается внебрюшин 7
концы трех ранее завязанных швов и помещая вдоль линии ный дренаж (рис. 8).
шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно 2. Задний абсцесс передни
завязывают, закрепляя сальник поверх места язвы (рис. 3). Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности, желательно
При наличии прободной язвы желудка берут небольшую дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути
биопсию края прободения в связи с возможностью злокаче- без резекции ребер. Многда может быть желательно подойти к
ственности (рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить поверх абсцессу через ложе 12-го ребра (рис. 9, разрез А). Все двенадщ
линии шва (рис. 6). Ушивание язвы желудка можно сделать тое ребро иссекается, как при торакостомии (глава 172). Выпрям
прочнее с помощью слоя узловых шелковых серозальных швов, ляющая мышца (erector spinae) отводится к средней линии, t
поскольку опасность обструкции невелика. При наличии про- делается поперечный разрез под прямыми углами к позвонкам
ВОЗ
бодения явной карциномы обычно бывает более безопасным через периосталыюе ложе иссеченного ребра против поперечного ДУ Ш Н
закрыть прободение, чтобы после выздоровления сделать резек- отростка первого поясничного позвонка (рис. 9, разрез В).
цию. Если общее состояние пациента хорошее и прободение Х О Д ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного паль-
продолжалось всего несколько часов, может быть оправдана ца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет
резекция желудка. Некоторые хирурги предпочитают у неопас- брюшину от нижней поверхности диафрагмы, обеспечивая таким
ных больных делать ваготомию и пилоропластику или антрэкто- образом дренаж без загрязнения перитонеальных полостей (рис
мию при раннем прободении язвы двенадцатиперстной кишки. 8
10). Когда получен гной, в полость абсцесса можно войти и
З А К Р Ы Т И Е . Весь экссудат и жидкость удаляются отсасы- тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дре-
ванием. При большом загрязнении частицами пищи следует нажные трубки или катетеры с грибовидной головкой. Обычно
рассмотреть многократное орошение брюшной полости физ- берут несколько культур и определяют чувствительность вызвав
раствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть шего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, такие
временную гастростомию Стамма (глава 9), поскольку может как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предотв
случиться длительная непроходимость. ратить распространение этого организма на других.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в Открывается полость, смежная с пункционной иглой, кото (Ш
сознании, его помещают в положение Шаулера. Постоянное рая служит проводником в полость абсцесса (рис. 11). чк
отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких З А К Р Ы Т И Е . В полость абсцесса вводятся дренажные труб \
дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен ки в количестве, соответствующем размерам абсцесса. Допол- /а&
отеком. Когда выполнена временная гастростомия, нужно про- нительного закрытия не делается. Щ,
водить многократные анализы объема и выхода кислоты ноч- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса Д
ной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опо- ежедневно тщательно орошают нормальным физиологическим
рожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддержива- раствором и время от времени измеряют емкость полости. Внеш пере
ется внутривенными вливаниями. Продолжается прием нее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации поло в н У т Р и б р
антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают стро- сти. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также ^ ФР
10|£ иа
гий режим язвенной диеты. Простое закрытие прободения не вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит ш пР°Стр
излечило пациента от его язвы и не устранило его склонности чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя Боль
к образованию другой. Следует помнить, что поддиафрагмаль- ному дают диету с высоким содержанием белка и витаминов
ный или тазовый абсцесс может осложнить послеоперацион- Может быть показано многократное переливание крови.
28
1ЕСС ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ П Е Р Ф О Р А Ц И И - П О Д Д И А Ф Р А Г М А Л Ь Н Ы Й АБСЦЕСС
гастрина и
Язва двенадцатиперстной
кишки
ами подди-
келудочной
и желчного пилорическая вена
1овлетвори-
шй. Интен-
вать общую
облучения
|>узию ( в ы - ;
лощью уль-
рафом.
Клинические
ими обычно •двенадцатиперстная
те и разме- кишка
аксиалыюй -J I,
лользовать,
герный дре- перфорация
;е случаются
онеобходи- Препилорическая язва
жидкости.
А
итительнее
шфильтра- привратник желудок
i состояния
зговую или
:нта кладут
аднем абс-
:ред рукой
j подготав- {
двенадцатиперстная //л
сальник
на ширину
и середины
полость не
гь абсцесса
югаческим заднее
ста. В,юш- переднее внутрибрюшинное
щии поло- внутрибрюшинное поддиафрагмальное
о а также поддиафрагмальное пространство
зависит от пространство
ноя. Боль-
витаминов,
ови. .:
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Гастроеюностомия показана для некото- щий дренаж парализованной полости и свести к минимуму
рых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, побочные послеоперационные эффекты, показано небольшое
осложненной непроходимостью привратника и низкой кис- устье, параллельное большой кривизне и расположенное близ-
лотностью. Она показана также, когда технические трудно- ко к пилорусу (рис. 1 В). Тощую кишку следует на протяже-
сти не позволяют осуществить резекцию или делают ее опас- нии нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка
ной, если пациент настолько сложен, что следует выполнять по обеим сторонам устья. Это позволяет круговым неразре-
лишь самую безопасную из возможных хирургических опера- занным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать
ций, или если была проведена резекция блуждающего нерва. опорожнение желудка. Как правило, требуется особое уси-
Иногда есть показание на освобождение от непроходимости лие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах
пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опу- 3—5 см от привратника.
холей желудка, двенадцатиперстной кишки или головки под- Место расположения устья сначала намечается на пере-
желудочной железы. Следует определить уровни гастрина. дней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой
сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В пре- желудка и можно было с большей точностью определить
доперационную подготовку необходимо вносить изменения наиболее зависимую часть большой кривизны (рис. 2). Щип-
в зависимости от длительности и степени непроходимости цы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой
привратника, степени вторичной анемии и снижения белка. сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают ниж-
Восстановление объема крови особенно важно для пациен- нюю сторону брыжейки ободочной кишки (рис. 3). Ассис-
тов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо тент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время,
откорректировать низкие значения хлорида натрия и калия как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стен-
и вернуть к норме двуокись углерода и азот мочевины ку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке обо-
крови. Перед операцией следует откорректировать, насколь- дочной кишки в том месте, через которое будут вытягивать
ко это возможно, вторичную анемию и дефицит белка и желудок (рис. 3). Брыжейку ободочной кишки осторожно
витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около
помогает хорошему опорожнению желудка после операции. связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать
В течение нескольких дней до операции большой атони- всех крупных сосудов к этой серии дуг. По краям разрезан-
ческий желудок опорожняется с помощью непрерывного ной брыжейки ободочной кишки делают от четырех до шес-
желудочного отсасывания. Желудок опорожняется промы- ти направляющих швов (швы а, Ь, с, d, e, f), которые будут
ванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспе- использоваться после анастомоза желудка на соответствую-
чить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напря- щем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захваты-
жение желудка. Промывание повторяется за один-два часа вают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кри-
до операции. Поддерживается постоянный желудочный от- визны и против точек встречного натяжения от аналогичным
сос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для образом расположенных щипцов на передней стенке желуд-
переливания во время операции. ка (рис. 4). Часть желудка вытягивается через отверстие. Во
многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой
А Н Е С Т Е З И Я . Обычно бывает удовлетворительной общая двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю повер-
анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во хность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мо-
избежание более глубокой анестезии можно применять мы- билизации желудка может потребоваться острое и тупое
шечные релаксанты. Спинно-мозговая или длительная спин- разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно
но-мозговая анестезия обеспечивает полную мышечную ре- близко от привратника. Некоторые хирурги предпочитают в
лаксацию и сокращенный кишечник. Для сложных пациен- этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к же-
тов иногда рекомендуется местная инфильтрация. лудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу
на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой
П О Л О Ж Е Н И Е . Оптимальное положение можно полу-
кривизне поворачивают в положение, противоположное пер-
чить после того, как будет открыта брюшная полость и точно
вому ассистенту.
определено место расположения желудка.
Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точ-
клетка и брюшная полость готовятся, как обычно. ки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока,
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как правило, делается сре- пока накладывается энтеростомический зажим. Срединный
динный эпигастральный разрез. Разрез продлевается вверх к разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеросто-
1
мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При мический зажим, может потребовать фиксации с помощью
открытой брюшной полости можно использовать ранорас- хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ров-
ширитель с кремальерой, но поскольку большинство из уча- но (рис. 5). Зажим следует ставить около брыжеечной гра-
ствующих в этой операции структур подвижны, для надлежа- ницы, ручка зажима должна быть направлена на правую сто-
щего обнажения обычно нет необходимости использовать рону пациента, и проксимальная петля тощей кишки должна
сколько-нибудь значительное вытяжение. находиться в пальцевом конце зажима (рис. 5).
При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтерос-
двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень томическим зажимом, ручка которого направлена к голове
имеющегося патологического изменения. Для гастроеюносто- пациента так, чтобы в него входила выбранная наклонная часть
мии используют короткую петлю тощей кишки, с проксималь- задней стенки желудка (рис. 6). Теперь эти два энтеростоми-
ной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на ческих зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец
задней стенке желудка и продлевают от малой к большой отверстия тощей кишки находился у большой кривизны же-
кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в лудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е.
наиболее зависимой части желудка (рис. 1 А). проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желуд-
Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при ка (рис. 6 ) . Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно
лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на рис. 6,
размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствую- и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.
30
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
поперечноободочная/
кишка i //
разрез
брыжейки
средняя Трейцева
толстокишечная связка
артерия
самая нижняя
точка большой
кривизны
энтеростомически
зажим
большая
кривизна
дистальныи проксимальный
ч
средняя
толстокишечная
артерия
ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
Х.ОД О П Е Р А Ц И И (продолжение). Энтеростомические А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности.
зажимы, наложенные на желудок и тощую кишку, держат в Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю
сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых стенку желудка и тощей кишки (рис. 19). Два конца связы-
лент (рис. 7, х и у). Толстую кишку и сальник возвращают вают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем
внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть воз- можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения.
можность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить
полости, которую следует полностью закрыть марлей. Рас- дополнительные узловые швы в добавление к переднему сли-
ширение краев раны брюшной полости прекращают на время зистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать ана-
выполнения анастомоза. Такая мобилизация обычно невоз- стомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку
можна, когда необходимо сделать устье в пределах 3—5 см кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие
от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тон-
анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе кого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы
устье окажется слишком сильно сдвинутым влево и будут на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд
возникать рецидивирующие язвы из-за гормональной стиму- узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачи-
ляции от растянутой полости, вызывающей повышенную сек- вание слизистой оболочки. Особые полотенца и инструмен-
рецию желудка. ты, использованные для предыдущего этапа операции, убира-
ют; перчатки меняют или тщательно моют руки в перчатках
Теперь приступают к наложению задних серозальных швов, антисептическим раствором, и выполняют сближение внут-
начиная с матрацного шва из тонкого шелка в каждом углу реннего серозального слоя узловыми швами из тонкого шел-
(рис. 7). Хирург с помощью указательного и среднего паль- ка (рис. 20). Эти швы накладывают очень близко друг к
цев прижимает видимые части желудка и тощей кишки по другу. По углам анастомоза для крепости накладывают до-
мере выполнения заднего ряда узловых матрацных швов в полнительные узловые швы из тонкого шелка так, чтобы
серозной оболочке, параллельных энтеростомическому зажи- любое натяжение в этой точке не затрагивало изначальной
му (рис. 8). Попеременно делают стежки в тощую кишку и полосы швов (рис. 21). Проходимость и размер отверстия
желудок, включая в них под слизистую основу, но не входя в следует определять пальпацией. Для надежного анастомоза
просвет кишки. Каждый шов накладывают близко к преды- желательно иметь отверстие размером приблизительно с кон-
дущему, чтобы обеспечить полное закрытие. Лучше завязы- чик большого пальца или двух средних пальцев. Когда вы-
вать их после того, как все они наложены. полняется ваготомия, то показана стома примерно в половину
Делают короткие продольные разрезы в желудке и тощей того размера, что на иллюстрации. Желудок прикрепляют к
кишке, нажимая на кишку и разрезая скальпелем в несколь- брыжейке ободочной кишки швами Ь, с и d, прилегающими к
ких миллиметрах от серозального шва, но не в середине ви- анастомозу, чтобы закрыть отверстие и тем самым предотв-
димого содержимого зажимов (рис. 9). Если этот разрез ратить потенциальную внутреннюю грыжу. Это предотвра-
находится слишком далеко от серозального слоя, то может в щает также любое перекручивание тощей кишки около ана-
результате возникнуть слишком большая манжета из вывер- стомоза, которое могло бы возникнуть, если стома оттянется
нутой кишки. Делая эти разрезы, хирург должен быть вни- выше брыжейки ободочной кишки. Иногда, при обширном
мательным и разрезать стенку кишечника перпендикулярно воспалении около пилоруса, сильном ожирении или экстен-
ее поверхности, поскольку всегда существует тенденция раз- сивной злокачественности, бывает невозможно мобилизовать
резать кишку наклонно, оставляя из-за этого неровный и заднюю стенку желудка достаточно для анастомоза, позволя-
неправильный слой слизистой для следующего ряда швов ющего осуществлять надлежащий дренаж полости. При та-
(рис. 10). Затем лигируют более крупные сосуды в стенке ких обстоятельствах переднюю гастростомию или энтеросто-
желудка пронизывающими швами из шелка 0000. Содержи- мию следует рассматривать после ваготомии, чтобы обеспе-
мое кишки промокают небольшим куском марли, смоченной чить надлежащий дренаж отверстия или проксимальный
физиологическим раствором, и разрезание слизистой завер- дренаж неоперабельной злокачественной опухоли желудка.
шается прямыми ножницами. Разрез в тощей кишке делают Чтобы избежать возможности плохого опорожнения после
немного короче, чем тот, что сделан в желудке (рис. 11). передней гастроеюностомии, толстый сальник следует разде-
Открыв и прочистив желудок и кишку, начинают наклады- лить, чтобы верхнюю тощую кишку можно было легко про-
вать непрерывный шов из тонкого кетгута на прямых иглах, в вести наверх через поперечную ободочную кишку. Некото-
средней части задних слизистых слоев (рис. 12). Пока хи- рые предпочитают очищать большую кривизну около пило-
рург шьет в направлении от себя, он использует простой шов руса на 5 — 8 см и накладывать гастроеюнальную стому в
«через край» или замочный шов, который стягивает вместе этой области. Антеколитную эфферентную петлю тощей киш-
слизистые слои (рис. 13). Поскольку этот шов используется ки следует прикрепить к передней стенке желудка примерно
также для контролирования кровоснабжения, его следует дер- в 3 см за пределами анастомоза для того, чтобы обеспечить
жать под натяжением, достаточным для точного сближения и сокращения неразрезанной круговой мышцы, помогающей опо-
предотвращения кровотечения, но чтобы это полностью не рожнять кишечник (рис. 22).
пережимало кровообращения и не мешало заживлению. Это
очень важный этап. Величину натяжения регулирует хирург,
который должен держать шов в левой руке и при этом З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают обычным способом. Ее не
действовать правой. Первый ассистент обнажает точку, кото- дренируют.
рая будет сшиваться, и протягивает насквозь иглу. Узловые
швы накладываются так, чтобы обезопасить все кровоточа- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение не-
щие места, которые не контролируются непрерывным швом. скольких дней поддерживается постоянное отсасывание же-
Когда хирург достигает угла раны, он переходит на шов Кон- лудка, пока не будет очевидно, что желудок опорожняется
нелла, позволяющий выворачивать структуры по мере их сши- удовлетворительно. Пациенту можно разрешить вставать с
вания (рис. 14). К примеру, на рис. 1 игла только что постели в первый день после операции. Воду маленькими
вошла на сторону желудка. Она выходит на стороне желудка глотками дают в течение 24 часов, и после этого постепенно
в 2 — 3 мм от той точки, где вошла. Затем она переходит на увеличивается прием воды и пищи. Шесть небольших корм-
другую сторону, вводится снаружи через стенку тощей кишки, лений в день постепенно заменяются допустимой высокока-
как на рис. 16, и опять выходит наружу через стенку тощей лорийной диетой. Следует провести анализы ночной 12-ча-
кишки прежде, чем снова пройти через стенку желудка (рис. совой секреции, чтобы оценить полноту ваготомии, когда эта
17). После закрытия этого угла другой конец (В) непрерыв- операция выполнялась в связи с язвой двенадцатиперстной
ного шва используется для того, чтобы аналогичным образом кишки. Если была сделана гастростомия, трубку можно вы-
закрыть противоположный угол (рис. 18). Непрерывные швы нимать через десять дней, если ничто не говорит о задержке в
опорожнении желудка.
32
ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
7
большая малая
кривизна кривизна
?•%"• -££фк,6ОЛЬШОЙ СОСУД
дистальныи конец
радние швы слизистая оболочка
тощей кишки проксимальный конец серозы
тощей кишки угловой шов
д
10
лигированныи
сосуд
тощая кишка
зажим
^Г«„., . ^
передний шов
Коннелла
швы, укре-
пляющие
средняя j. I связка Трейца
толстокишечная
артерия |
ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСТИКА - ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Эти операции можно использовать при двенадцатиперстной кишки (рис. В). Стенки желудка и две-
нарушении иннервации блуждающих нервов из-за ваготомии надцатиперстной кишки сшиваются вместе узловым швом из
ствола, селективной ваготомии или разделения блуждающих шелка 00. Эти швы следует располагать как можно ближе к
нервов в связи с резекцией пищевода и проксимального от- краям большой кривизны желудка и внутреннему краю две-
дела желудка и восстановлением целостности пищевода и надцатиперстной кишки, чтобы обеспечить достаточное про-
желудка. Обычно используются два типа пилоропластики: странство для последующего закрытия. Затем делают U-
пилоропластика Хайнеке-Микулича (рис. А) и пилороплас- образный шов в желудок из точки, расположенной как раз по
тика Финнея (рис. В). Пилоропластики следует избегать стенке двенадцатиперстной кишки, прилегающей к линии шва.
при наличии явной воспалительной реакции или тяжелого Кровоточащие точки зажимают и перевязывают шелком 0000.
рубцевания и деформации на двенадцатиперстной стороне Для облегчения закрытия слизистой оболочки можно уда-
желудочного выхода. При таких обстоятельствах следует рас- лить клин пилорического сфинктера с обеих сторон. Зад-
сматривать операцию Джабулея или гастроэнтеростомию, рас- нюю перегородку слизистой оболочки между желудком и
положенную в пределах 3 см от пилоруса на большой кри- двенадцатиперстной кишкой соединяют узловыми швами из
визне. Следует определять уровни гастринов. шелка 000. Эти швы идут от верхней стороны и включают
все слои перегородки (рис. 4 ) . Передний слой слизистой
Пилоропластика Хайнеке-Микулича (рис. А) сближают выворачивающими узловыми швами из шелка 0000.
Как видно на рис. 5, второй слой швов с использованием
Привратник идентифицируется по пилорической вене в
матрацного перекрывающего стежка начинается наверху и сво-
качестве ориентира. Затем выполняется прием Кохера (глава
дит вместе серозномышечные слои передних стенок желудка
17), чтобы мобилизовать двенадцатиперстную кишку для хо-
и двенадцатиперстной кишки. Поверх анастомоза можно при-
рошего обнажения и релаксации напряжения на линии попе-
шить часть сальника. Можно выполнить временную гастро-
речных швов, которая будет сделана позднее. Накладывают
стомию (глава 9) или установить постоянный носо-желу-
тяговые швы из шелка 00 и завязывают у верхних и нижних
дочный отсос на несколько дней или пока желудок не будет
краев пилорического кольца для анатомической ориентации.
опорожняться удовлетворительно.
Нужно постараться, чтобы в эти швы вошла пилорическая
вена для того, чтобы частично контролировать последующее
кровотечение. Примерно в 2 — 3 см с каждой стороны пи- Гастродуоденостомия Джабулея (рис. С)
лорического кольца делают продольный разрез через все слои Рекомендуется выполнить очень расширенный прием Ко-
передней стенки (рис. 1). При наличии явной деформации хера (глава 17) с тщательной мобилизацией второй и тре-
рекомендуется разрезать среднюю часть двенадцатиперстной тьей частей двенадцатиперстной кишки. Когда эта процеду-
кишки и затем, с кровоостанавливающим зажимом, направ- ра будет выполнена, целесообразно осмотреть сосуды сред-
ленным вверх через стянутый пилорический канал в качестве ней ободочной кишки, которые иногда свисают через
направителя, сделать разрез в средней части пилоруса через двенадцатиперстную кишку и во время рассечения появляют-
среднюю часть передней стенки двенадцатиперстной кишки ся довольно неожиданно. Рекомендуется также попытаться
и через среднюю точку стенки пилоруса в сторону желудка. осуществить ограниченную мобилизацию внутренней поверх-
Кровотечение можно отчасти контролировать нераздавлива- ности двенадцатиперстной кишки, не вмешиваясь в ее крово-
ющими зажимами через полость и дистальными к анастомозу снабжение. Однако стенку желудка, прилегающую к приврат-
через двенадцатиперстную кишку, если уплотнение и фикса- нику и расположенную на 6 — 8 см ниже, можно освободить
ция, связанные с язвой, не слишком заметны. Вытягиванием от ее кровоснабжения и проверить на мобильность поверх
угловых швов разводят продольный разрез в стороны, пока он стенки двенадцатиперстной кишки. Накладывают шов между
не примет сначала форму ромба (рис. 1 и 2), а потом не стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой, по возмож-
станет поперечным (рис. 3). Все кровоточащие точки лиги- ности, ближе к привратнику, и второй шов между стенкой
руются шелком 0000, который включает всю толщину стенки желудка и второй частью двенадцатиперстной кишки как
желудка и двенадцатиперстной кишки. Выворачивающие уз- можно ближе к внутренней дуоденальной границе, чтобы
ловые швы из шелка 0000 пропускают через все слои, чтобы обеспечить сближение 6 — 8 см стенки желудка и двенадца-
сблизить слизистую оболочку. Некоторые предпочитают од- типерстной кишки (рис. С ) . Эта операция немного отлича-
нослойное закрытие (рис. 2), чтобы свести к минимуму по- ется от той, что описана для пилоропластики. На серозаль-
вреждение пилорического просвета, возникающее из-за ин- ной оболочке используются узловые швы шелком 00. Через
версии, которая следует за двухслойным закрытием. Обычно стенку желудка следует ставить нераздавливающие зажимы
второй ряд швов формы V из шелка 00 размещают с откры- во избежание большой контаминации и с тем, чтобы одно-
тым концом V на стороне желудка (рис. 3). После того, как временно частично контролировать тенденцию к кровотече-
закрытие завершено, с помощью большого и указательного нию. Делают разрез в стенке желудка, а также в стенке
пальцев пальпируют вновь образованный просвет путем инва- поджелудочной железы, прилегающей к линии серозальных
гинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с каж- швов. Привратник остается нетронутым (рис. 6 ) . Следует
дой стороны поперечного закрытия. Ставят серебряный за- тщательно лигировать шелком 0000 или аналогичным тон-
жим Кушинга, чтобы пометить каждый конец линии швов, он ким шовным материалом все активные точки кровотечения
должен служить отметкой выхода желудка во время даль- как на стороне желудка, так и на стороне поджелудочной
нейших исследований барием. Можно выполнить временную железы. Слизистую оболочку сближают либо узловыми шва-
гастростомию (рис. 9). ми из шелка 0000, либо непрерывным рядом кетгута. Чтобы
сблизить серозально-мышечную оболочку, в качестве до-
Пилоропластика Финнея в форме U (рис. В) полнительного слоя накладывают узловые матрацные швы
из шелка 00 (рис. 7). Чтобы обозначить место анастомоза,
Привратник идентифицируется по расположенной над ним накладывают серебряные зажимы. Нижний угол между вто-
пилорической вене. Очень важно освободить все мешающие рой частью двенадцатиперстной кишки и большой кри-
спайки и мобилизовать пилорический конец желудка, при- визной желудка может потребовать нескольких дополни-
вратник, первую и вторую доли двенадцатиперстной кишки с тельных узловых швов из шелка 00, чтобы обеспечить
помощью расширенного приема Кохера (глава 17). Вытяж- полную герметизацию угла. Нужно либо назначить дли-
ной шов располагают в верхнем крае середины привратника, а тельное носо-желудочное отсасывание, либо выполнить
второй шов соединяет точку, примерно на 5 см проксимально временную гастростомию (глава 9 ) , особенно если была
к пилорическому кольцу на большой кривизне желудка, с сделана ваготомия.
точкой, на 5 см дистальной пилорическому кольцу на стенке
34
ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСТИКА-ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ
вытяжной шов
разделенный
привратник серозальные
швы
A \J /
Хайнеке-МикуличуЧ. ,\. ^
Модификация
Кохера \\
• ^выворачивающий
шов
Финней разделенный
привратник
швы
слизистой
язва
разрез
двенадцати-
перстной~~у рез желудка
кишки
ГЛАВА 14. ВАГОТОМИЯ
Двусторонняя резекция сегментов блуждающих нервов в об- образом не нарушить иннервацию тонкой кишки блуждаю-
ласти нижнего пищевода является ключевым компонентом в щим нервом.
лечении неустранимых дуоденальных или гастроеюнальных язв. После этого выполняют какой-либо тип процедуры де-
Двигательный паралич и возникающий от этого застой в же- компрессии или резекции.
лудке после стволовой ваготомии создают настоятельную необ-
ходимость в сопутствующей резекции желудка или дренажной Суперселективная ваготомия
процедуре, такой как пилоропластика или антрально размещен- Суперселективная ваготомия, известная также как высоко-
ная гастроэнтеростомия. Гастроеюнальные язвы, или пептичес- селективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия
кие язвы анастомоза, после предыдущей гастроэктомии или гас- или париетальная клеточная ваготомия, показана на рис. 3.
троеюностомии обнаруживают благоприятную реакцию на ваго- Эта операция предназначена для контроля краниальной фазы
томию. Предпочтительнее использовать ваготомию для контроля секреции при сохранении чревной ветви, печеночной ветви,
краниальной фазы секреции, когда желательно сохранить как переднего и заднего нервов Латарже, идущих к дистальной
можно большую емкость желудка из-за дооперационного со- полости (рис. 3). В этой операции вагусная денервация огра-
стояния питания пациента с язвой двенадцатиперстной кишки. У ничена верхними двумя третями желудка в то время, как
женщин и у тех людей, вес которых до операции был ниже иннервация нижней трети остается нетронутой, так же как и
идеального, следует серьезно рассмотреть контролирование кис- желчного тракта и тонкой кишки. При суперселективной
лотного фактора посредством ваготомии с последующей пило- ваготомии предполагается, что процедура дренирования не
ропластикой, задней гастроэнтеростомией или резекцией поло- потребуется, поскольку сфинктер привратника сохраняет свою
вины желудка. Контролирование кислотного фактора по- нормальную функцию. В результате этого количество слу-
средством ваготомии используется в сочетании с другими чаев неблагоприятных побочных эффектов, связанных с дем-
процедурами при лечении хронического рецидивирующего пинг-синдромом, должно сокращаться.
панкреатита. Следует определять уровни сывороточных гаст-
Отмечалось, что нервы Латарже выпускают ветви в форме
ринов. Существует два вагусных ствола — передний, или
вороньей лапы поверх конечной части полости, в 6 — 7 см.
левый, блуждающий нерв, расположенный вдоль передней стен-
Все остальные ветви блуждающих нервов с обеих сторон
ки пищевода, и задний, или правый, блуждающий нерв, кото-
малой кривизны разделяют до пищевода и вокруг него (рис.
рый иногда не распознают, поскольку он более слабо отделен
4). Это может быть очень кропотливая и трудная в техни-
от пищевода. Блуждающий нерв можно разделить в 5—7 см
ческом отношении операция, особенно когда обнажение ог-
выше пищеводного соединения (стволовая ваготомия), разде-
раничено, а пациент тучен. Некоторые предпочитают иденти-
лить под брюшной и печеночной ветвями (селективная ваго-
фицировать передние и задние блуждающие нервы у нижне-
томия) или разделить так, что прервутся только ветви верх-
го конца пищевода и вытягивать их тщательно наложенными
них двух третей желудка, сохранив при этом нервы Латарже,
швами или крючками для нервов в качестве ретракторов, тем
иннервирующие полость или нижнюю треть, а также брюш-
самым добиваясь того, чтобы стволы блуждающих нервов не
ную и печеночную ветви (суперселективная ваготомия).
повреждались. В то же время этот прием помо-гает опреде-
лить ветви, уходящие к желудку. Разрез обычно начинают
Стволовая ваготомия примерно в 6 см от привратника на передней стенке желуд-
Очень существенное значение имеет хорошее обнажение ка (рис. 4 А ) . С помощью кровоостанавливающих зажимов,
нижнего конца пищевода, которое иногда требует удаления используемых попарно, тщательно пережимают и разделяют
мечевидного отростка, а также мобилизации левой доли пе- кровеносные сосуды и ветви блуждающих нервов по мере
чени. Вагусные нервы следует идентифицировать и разделить прохождения разреза вверх по передней поверхности желу-
как можно дальше от соединения пищевода с желудком дочной стенки вдоль малой кривизны (рис. 4 В).
(рис. 1). Срезы этих стволов следует направить патологу для Нужно быть особенно внимательным, когда разрез подойдет
микроскопического исследования, подтверждающего, что были к области, где левая желудочная артерия достигает малой кри-
разделены по крайней мере два блуждающих нерва. Каждый визны желудка. Необходимо часто идентифицировать перед-
хирург сам решает, накладывать ли на концы каждого нерва ний нерв Латарже по мере того, как разрез будет приближать-
серебряные зажимы или лигатуру. Может быть целесооб- ся к стыку пищевода и желудка. Осторожно разделяют брю-
разным лигировать задний нерв, чтобы контролировать воз- шину поверх нижнего конца желудка, чтобы можно было
можное пропотевание, которое может произойти в средосте- идентифицировать ветви блуждающих нервов по мере того, как
нии. Пищевод следует внимательно осмотреть, в частности разрез проходит около передней части стыка пищевода с же-
нужно обследовать область позади пищевода при вытянутом лудком. Можно использовать разделение пальцем, чтобы ос-
вверх пищеводе, чтобы убедиться, что задний блуждающий торожно отодвинуть и передние, и задние блуждающие нервы
нерв не остался незамеченным. В большинстве случаев кра- от стенки пищевода. После того, как палец обошел вокруг
ниальная фаза секреции не будет контролироваться, если ва- пищевода, вводят резиновую дренажную трубку или резиновый
готомия была неполной. Некоторые предпочитают сочетать катетер вокруг пищевода, чтобы обеспечить вытяжение. Вытя-
ваготомию с резекцией половины желудка, чтобы контроли- жение пищевода кверху позволяет легче идентифицировать вер-
ровать желудочную фазу секреции, а также краниальную фазу. хние ветви заднего нерва Латарже, проходящие по малой кри-
Существенное значение имеет дренирование полости с помо- визне, чтобы обеспечить иннервацию задней стенки желудка
щью пилоропластики, гастроэнтеростомии или гастродуоде- (рис. 5). Нижние 5 см пищевода необходимо полностью очи-
ностомии (см. главу 13). Следует учесть, что после ваготомии стить, чтобы не оставить незамеченными маленькие волокна.
и антрального дренирования с помощью пилоропластики или Задние ветви тщательно идентифицируют и разделяют между
гастроэнтеростомии чаще случается рецидивирующее обра- парами маленьких закругленных кровоостанавливающих зажи-
зование язв, тогда как после ваготомии и резекции половины мов, аналогично процедуре, применявшейся на передней стенке.
желудка несколько выше летальность. Можно пропустить резиновую дренажную трубку вокруг мо-
билизованного малого сальника, включая нервы Латарже, что-
Селективная ваготомия бы лучше обнажить разделенную малую кривизну. Затем окон-
Селективная ваготомия рекомендуется как средство со- чательно проверяют, не остались ли незамеченными какие-то
кращения числа демпинг-синдромов путем поддержания ва- ветви блуждающих нервов, ищут незавершенный гемостаз или
гусной иннервации печени и тонкой кишки. Блуждающие возможную травму нервов Латарже. Некоторые предпочитают
нервы тщательно изолируют от пищевода и разделяют вне перитонеализировать малую кривизну посредством сближения
той точки, где от них отходят ветви к печени и чревному передней и задней стенок желудка с помощью ряда узловых
ганглию (рис. 2). Необходимо четко видеть нижний конец швов. Такое сближение обеспечивает контроль над маленьки-
пищевода и проследить передний нерв по направлению вниз ми точками кровотечения и страхует против возможного не-
через соединение пищевода и желудка и определить его пе- кроза перфорацией вдоль оголенной малой кривизны. По-
ченочную ветвь. Нерв разделяют вне печеночной ветви, как скольку иннервация полости сохраняется, то нет необходимости
показано на рис. 2. Аналогичным образом--тщательно иден- обеспечивать антральный дренаж с помощью пилоропластики
тифицируют задний блуждающий нерв, проходящий вниз через или гастроэнтеростомии, если проходимость выхода двенадца-
соединение пищевода и желудка, и его ветвь, идущую к чрев- типерстной кишки не нарушена рубцами или явно выражен-
ному ганглию. Нерв разделяют вне этой точки, чтобы никоим ной воспалительной реакцией.
36
ГЛАВА 14. ВАГОТОМИЯ
i
Ствольная Селективная
У
v-
иссеченный)
печеночная сегмент \ разделение ниже
зажимов
чревная
ветвь
печеночная
ветвь
Высоко селективная
задний передний
блуждающий- блуждающий
нерв в
чревная ветвь
печеночная ветвь
область
иссечения
желудок
передний нерв
Латарже \
ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД
П О К А З А Н И Я . Долгосрочные результаты ваготомии тес- вольно далеко влево (рис. 2). Оттягивая левую долю печени
но связаны с полнотой ваготомии и эффективностью дрени- вниз и держа указательный палец под треугольной связкой,
рования или с резекцией полости (см. главу 14). Эту опера- чтобы определить ее границы и защитить нижележащие
цию не следует применять у больных с психоневрозом, когда структуры, разрезают треугольную связку длинными изогну-
нет подтвержденного органического повреждения, или у тех тыми ножницами. Ассистент стоит слева от пациента, и обыч-
пациентов, которые страдают от какого-либо невроза желудка. но ему это легче проделать, чем хирургу (рис. 3). Нет необхо-
димости перевязывать каждую кровоточащую точку, однако
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Проводят иногда верхушка левой доли требует нескольких перевязыва-
скрупулезную оценку адекватности и степени медицинского ний, чтобы контролировать небольшое кровотечение со сто-
лечения. Можно определить 12-часовую секрецию с помо- роны печени. Затем левую долю печени складывают вперед
щью непрерывного отсасывания, чтобы установить состояние или назад, чтобы четко обнажить область пищевода (рис. 4).
желудочной секреции пациента. Определяют уровни сыворо- Поверх печени накладывают влажный теплый марлевый там-
точного гастрина натощак. Наличие язвы двенадцатиперст- пон и вводят ретрактор в форме S, чтобы сохранять ровный
ной кишки и степень застоя в желудке устанавливают при- нажим в течение всей оставшейся операции (рис. 5). Во
емом бария, флюороскопией и рентгенологическими исследо- многих случаях обнажение бывает достаточным и без моби-
ваниями, а также проведенными натощак аспирациями через лизации левой доли печени.
желудочную трубку. Во время операции поддерживают не-
прерывное носо-желудочное отсасывание. Х О Д О П Е Р А Ц И И . Пальпируют область пищевода. Брю-
шину непосредственно над пищеводом захватывают зубча-
тым пинцетом и делают разрез в брюшине под прямыми
А Н Е С Т Е З И Я . Достаточной является общая анестезия с
углами к продольной оси пищевода (рис. 5). Этот разрез
добавлением кураре для релаксации. Введение эндотрахеаль-
можно продолжить вбок, чтобы обеспечить мобилизацию
ной трубки обеспечивает более благоприятные условия опе-
дна желудка. Затем изогнутые ножницы слегка направляют
рации для хирурга и упрощает контроль за дыхательными
вперед, чтобы освободить переднюю поверхность пищевода
функциями для анестезиолога.
от окружающей ткани. Это можно сделать тупым разделе-
нием с помощью указательного пальца, покрытого куском
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут плоско на операцион- марли (рис. 6 ) . В эту брюшинную манжету можно ввести
ный стол, подножие стола несколько опускают, чтобы содер- вытяжные швы из тонкого шелка, чтобы лучше просматри-
жимое брюшной полости под действием силы тяжести сме- валась эта область. После того, как освободили от окружа-
щалось к тазу. ющих структур один или более дюймов передней стенки
пищевода, под пищевод, слева, следует ввести указательный
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как палец. Часто возникает необходимость освободить некото-
обычно. рые сращения в этой области с помощью острого разделе-
ния. Обычно указательный палец без особого труда можно
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высокий срединный раз- осторожно провести под пищеводом и находящейся в нем
рез продлевают вверх через мечевидный отросток и вниз к носо-желудочной трубкой и полностью освободить пище-
области пупка. У некоторых пациентов обнажению весьма вод от окружающих структур. Справа от пищевода указа-
способствует удаление мечевидного отростка. Проводят тща- тельный палец обычно встречает сопротивление со стороны
тельное изучение брюшной полости, включая осмотр места самой верхней границы печеночно-желудочной связки (рис.
расположения язвы. Оценивая риск удаления желудка по 7). Эту часть структуры следует разделить, поскольку это
сравнению с более консервативной процедурой дренирования, позволит больше мобилизовать пищевод и обнажит задний,
следует учитывать место расположения язвы, особенно если или правый, блуждающий нерв. Значительная часть пече-
это поблизости от общего протока, степень воспалительной ночно-желудочной связки в этой области почти полностью
реакции и общее состояние пациента. Следующее действие свободна от сосудов и тонка, так что ее можно с легкостью
состоит в том, чтобы мобилизовать левую долю печени. Если перфорировать ножницами или указательным пальцем. З а -
хирург стоит справа от пациента, то обычно бывает легче тем на самую верхнюю часть связки накладывают пару пер-
ухватить левую долю печени правой рукой и с помощью пендикулярных зажимов и содержимое этих зажимов раз-
указательного пальца определить границы тонкой, относи- деляют длинными искривленными ножницами (рис. 8). Это
тельно лишенной сосудов левой треугольной связки доли обнажает область позади пищевода и обеспечивает доста-
печени. Во многих случаях верхушка левой доли уходит до- точное обнажение области отверстия.
Ж
ГЛАВА 15. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД
диафрагма
левая левая
иафрагмальная треугольная
артерия связка
левая доля
правый. печ
блуждающий дополнительное^^
нерв волокно
левый
блуждающий
нерв
левая
желудочная
артерия
левая доля
пече
иния разреза
марля поверх
Л I
левая
хвостовая доля желудочная
печени желу'дочно- артерия
печеночная связка
манжета брюшины
тяговый шов
желудочно-
печеночная
связ
ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Затем содержимое ния пищеводного рефлюкса, связанного с недостаточностью
этих зажимов лигируют швами из шелка 00. Пищевод про- нижнего сфинктера пищевода, может оказаться целесообраз-
должают оттягивать вниз, пока не освободят его от окружаю- ной фундопликация вокруг нижнего отдела пищевода. Моби-
щих структур с помощью тупого разделения указательным лизованное дно сближают 4 — 5 швами около нижнего конца
пальцем. Блуждающие нервы не всегда бывает легко иденти- пищевода с большой желудочной трубкой, вставленной для
фицировать, но их место расположения быстрее распознается предотвращения излишнего сокращения (см. главу 37).
с помощью пальпации (рис. 9). Когда кончик указательного Вытягивание прекращают и дают пищеводу возможность
пальца проходит через поверхность пищевода, то легко опре- вернуться в нормальное положение. Эту область следует тща-
делить натяжение структуры нерва, напоминающего проволо- тельно осмотреть на предмет кровотечения. Не прилагают
ку. Нельзя забывать, что помимо больших левого и правого усилия, чтобы вновь сблизить манжету брюшины поверх пи-
блуждающих нервов можно обнаружить один или более не- щевода с манжетой брюшины у места стыка пищевода с
рвов поменьше. Можно увидеть маленькие волокна, пересе- желудком. Наконец пищевод вытягивают вверх и влево узким
кающие поверхность пищевода по его продольной оси. Ле- ретрактором в форме S, чтобы обнажить ножку диафрагмы.
вый блуждающий нерв находится на передней поверхности Накладывают 2 — 3 шва шелком № 1, чтобы сблизить ножку
пищевода, чуть влево от средней линии, в то время как пра- диафрагмы, как при исправлении хиатальной грыжи, если грыжа
вый блуждающий нерв обычно находится чуть вправо от открытая (patulous) (рис. 16 и 17). Около пищевода остав-
средней линии, сзади (рис. 10 и 10 А ) . Затем захватывают ляют достаточно места, чтобы проходил один палец. Из брюш-
левый блуждающий нерв тупым крючком для нервов, таким, ной полости удаляют все тампоны и возвращают левую долю
как диссектор Такаца, и с помощью искривленных ножниц печени в ее нормальное положение. Нет необходимости вновь
освобождают его от прилегающих структур (рис. 11). Нерв сближать треугольную связку левой доли.
можно легко отделить от пищевода с помощью тупого раз- Ваготомия должна всегда сопровождаться либо резекцией
деления указательным пальцем хирурга. Обычно есть воз- желудка, либо дренированием полости посредством задней гаст-
можность освободить не менее 6 см нерва (рис. 12). Нерв роэнтеростомии или разделением пилоруса посредством пило-
разделяют длинными искривленными ножницами как можно ропластики. Поскольку в связи с ваготомией опорожнение же-
выше. Нет необходимости лигировать концы блуждающего лудка может слишком задержаться, следует рассмотреть эффек-
нерва, если нет кровотечения из желудочного конца (рис. 13). тивное дренирование желудка с помощью гастростомии.
Использование серебряных зажимов в точке разделения
блуждающих нервов сводит к минимуму кровотечение и впос- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение 4—5
ледствии помогает идентифицировать операции на рентгено- дней поддерживают постоянное отсасывание из желудка, пока
граммах. После иссечения левого блуждающего нерва пище- не выяснится, что желудок опорожняется удовлетворительно.
вод слегка поворачивают и направляют вытяжение больше Если есть свидетельство о возрастающей дилатации желудка,
влево. Обычно бывает не трудно высвободить правый, или назначают постоянное отсасывание желудка. Прежде, чем
задний, блуждающий нерв с помощью указательного пальца прекратить отсасывание для проверки полноты ваготомии,
или крючка для нервов (рис. 14). В некоторых случаях следует определить объем и кислотность 12-часовой ночной
было обнаружено, что нерв отделялся от пищевода в тот секреции (с 7 часов вечера до 7 часов утра). Связанные с
момент, когда пищевод освобождали от окружающих струк- ваготомией проблемы сводятся к минимуму при помощи гас-
тур. В таких случаях нерв представляется лежащим у задней тростомии (глава 9 ) . Трубку удаляют через десять дней или
стенки отверстия пищевода. Тенденция смещать правый блуж- когда будут завершены исследования желудочного сока и
дающий нерв назад во время тупого освобождения пищевода ночной остаток будет низким. Иногда развивается умеренная
безусловно связана с тем обстоятельством, что этот большой диаррея, которая может причинить временное беспокойство.
нерв может остаться незамеченным в то время, как кропотли- В целом, уход соответствует уходу после любой большой
во разделяются все волокна вокруг пищевода. Именно этот операции в верхней части брюшной полости. В начале пос-
нерв чаще всего обнаруживают целым во время вторичной леоперационного периода в течение нескольких дней может
диагностической операции с целью выявления причины кли- произойти неспособность глотать твердую пищу из-за вре-
нической неудачи ваготомии. Следует тщательно искать до- менного кардиоспазма. Чтобы бороться с растяжением, кото-
полнительные нервы, поскольку нередко их можно обнару- рое может произойти со слабым желудком, следует рекомен-
жить более одного. Следует удалить не менее 6 см правого довать шесть небольших приемов пищи соответственно яз-
или заднего блуждающего нерва (рис. 15). Хотя эти нервы венной диете. Следует избегать сладкого сока, горячих и
можно четко идентифицировать, хирург должен еще раз тща- холодных жидкостей, особенно во время завтрака. Курение и
тельно все осмотреть вокруг пищевода. С помощью вытяги- потребление кофе или чая следует свести к минимуму, пока у
вания пищевода и непосредственной пальпации необходимо пациента не исчезнут симптомы болезни и он не достигнет
освободить и иссечь любой сжимающий тяж и провести идеального веса. Возвращение к неограниченной диете опре-
внимательный осмотр окружности пищевода. Хирург обна- деляется тем, насколько быстро больной выздоравливает.
ружит, что многие из маленьких волокон, которые он рассек,
полагая, что это нервы, окажутся маленькими кровеносными Полноту удаления блуждающего нерва можно определить
сосудами, которым потребуется лигирование. Обязательно объемом и кислотной реакцией желудочной секреции на
нужно провести окончательный осмотр, чтобы убедиться в индуцированную гипогликемию (40 мг сахара крови на
том, что большой правый блуждающий нерв не был смещен 100 мл). Очевидно, что одно не замеченное волокно блуж-
назад и не остался из-за этого нерассеченным. Для исправле- дающего нерва сводит на нет весь положительный эффект от
операции.
40
ГЛАВА 16. ВАГОТОМИЯ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫИ ПОДХОД (продолжение)
левый блужда-Л
ющий нерв " \ И
левый блужда-
ющий нерв желудочно-пече-
ночная связка
правый стенка крючок для нерва
блуждающий — ^ пищевода
нерв
правый \ .
блуждающий \
нерв крючок для нерва
дистальная часть левого
блуждающего нерва
15
вытягивание правого
блуждающего нерва
ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I
П О К А З А Н И Я . Операция Биллрота 1 для гастродуодено- ми ножницами насквозь вниз и почти включая область связки
стомии является самым физиологическим типом резекции же- Трейца (рис. 2). Эта экстенсивная мобилизация проводится
лудка, поскольку он восстанавливает нормальную целостность. по направлению вниз, чтобы обеспечить наиболее полную мо-
Контроль кислотного фактора с помощью ваготомии и ант- билизацию двенадцатиперстной кишки. После этого большой
ректомии позволяет сохранить около 5 0 % желудка, обеспе- сальник отделяют от толстой кишки, как описано в главе 23. У
чивая при этом самый низкий из всех операций процент ре- тучных пациентов начать мобилизацию обычно гораздо легче,
цидива язвы (рис. 1). Это позволяет осуществлять легкий разделяя соединение между селезеночным изгибом толстой
анастомоз без натяжения, при условии, что и желудок, и две- кишки и стенками (рис. 3). В качестве следующего шага по
надцатиперстная кишка надлежащим образом мобилизованы. освобождению сальника делают разрез вдоль верхней поверх-
Кроме того, истощенные больные, особенно женщины, имеют ности селезеночного изгиба толстой кишки. Это следует де-
достаточную емкость желудка для поддержания соответству- лать в лишенной сосудов плоскости расщепления. В сальни-
ющего состояния упитанности после операции. Временная ковую сумку входят слева. Затем свободно отделяют большой
гастростомия обеспечивает удобную декомпрессию желудка сальник по ходу поперечной толстой кишки.
на любое желаемое время, кроме того, что обеспечивает дли- Затем мобилизуют левую долю печени и проводят ваготомию,
тельные анализы ночной секреции, необходимые для опреде- как описано в главе 15. В этой точке можно выиграть значи-
ления полноты ваготомии. Определяются уровни гастринов. тельное расстояние, если разделить брюшину, прикрепляющую
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Сохране- дно желудка к основанию диафрагмы, до верхней стороны селе-
ние адекватной емкости желудка, а также восстановление зенки и вокруг нее. Если обнажение покажется затруднитель-
ным, хирургу рекомендуется отвести селезенку книзу правой ру-
нормальной целостности должно наилучшим образом обес-
кой и, держа в левой руке длинные искривленные ножницы,
печивать удовлетворительное состояние упитанности у исто- разрезать лишенную сосудов селезеночно-почечную связку (глава
щенных больных, особенно женщин. 112, рис. 8 и 9). Любое кровотечение из селезеночной капсулы
А Н Е С Т Е З И Я . - Обычно используется интратрахеальная следует контролировать консервативными мерами, чтобы свести
анестезия. к минимуму необходимость в удалении селезенки.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол на спину, ноги Пока хирург не занимается каким-то особым типом резек-
слегка ниже головы. Если желудок расположен высоко, то ции желудка, а обеспечивает расширенную мобилизацию же-
предпочтительно более вертикальное положение. лудка и двенадцатиперстной кишки. Сальник следует откло-
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится, нить вверх и освободить заднюю стенку желудка от капсулы
как обычно. поджелудочной железы, если в этой области обнаружатся ка-
кие-то сращения. При наличии желудочной язвы можно стол-
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Обычно делают средин- кнуться со сквозным проникновением в капсулу поджелудоч-
ный или левый парамедианный разрез. Если расстояние между ной железы. Эти сращения можно защипнуть между большим
мечевидным отростком и пупком невелико или если мече- и указательным пальцами хирурга и оставить кратер язвы на
видный отросток длинный и заметно выраженный, его иссе- капсуле поджелудочной железы. Если есть подозрение на
кают. Опасное кровотечение в области угла мечевидного злокачественность, нужно сделать биопсию замороженного
отростка и ребер может потребовать пронизывающих швов из среза. Толстую кишку возвращают в брюшную полость. Де-
тонкого шелка и хирургическою воска, который прикладыва- лают двойное лигирование правых желудочных и желудоч-
ется к концу грудины. Следует предусмотреть достаточное но-сальниковых артерий (глава 20 и 21, рис. 12—16) и раз-
пространство, чтобы продолжить разрез вверх через поверх- деляют двенадцатиперстную кишку, дистальную язве.
ность печени, так как с резекцией половины желудка и ана-
стомозом типа Биллрот-1 обычно выполняют ваготомию, осо- Готовясь выполнить угловые швы, следует очистить от жира
бенно при наличии язвы двенадцатиперстной кишки. и кровеносных сосудов, прилегающих к зажиму Поттса для
сосудов, не менее 1—1,5 см верхних, а также нижних краев
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Операция Биллрота 1 требует расши- двенадцатиперстной кишки. Это особенно важно на верхней
ренной мобилизации изолированного желудочка, а также две- стороне, чтобы избежать подобного дивертикулу растяжения
надцатиперстной кишки. В эту мобилизацию входит расширен- от верхней поверхности двенадцатиперстной кишки с крово-
ный прием Кохера для мобилизации двенадцатиперстной киш- снабжением, не соответствующим безопасному анастомозу.
ки. Кроме того, большой сальник следует отделить от поперечной После того, как культя двенадцатиперстной кишки будет хо-
толстой кишки, включая область изгибов. Во многих случаях рошо подготовлена для анастомоза, конец, закрытый зажимом
разделяют селезеночно-почечную связку, а 1акже соединения Поттса, покрывают влажной стерильной марлей, пока выбира-
между дном желудка и диафрагмой. После разделения блужда- ют место резекции желудка (рис. 4).
ющего нерва и верхней части желудочно-печеночной связки Во многих случаях, особенно у тучных пациентов, рекомен-
достигается дополнительная мобильность. Желудок мобилизу- дуется мобилизовать желудок далее с помощью разделения
ют таким образом, чтобы его можно было легко разделить в утолщенной нижней части желудочно-селезеночной связки
средней точке. Среднюю точку можно наши, выбрав на боль- без разделения левых сосудов желудка и большого сальника.
шой кривизне точку, где левая артерия желудка и большого Если затратить время на то, чтобы тщательно разделить этот
сальника ближе всего подходит к стенке большой кривизны лишний слой жировой ткани, который обычно имеется в
(рис. 1). Желудок на малой кривизне делят просто дистально к этой области, можно получить значительную мобилизацию
третьей выступающей вене на малой кривизне. большой кривизны желудка без вытягивания селезенки. После
При выполнении операции Биллрот-1 существенное значе- этой дополнительной мобилизации большой кривизны вы-
ние имеет расширенная мобилизация двенадцатиперстной киш- бирают точку, где левый сосуд желудка и большого сальника
ки. Если есть заметная воспалительная реакция, особенно в ближе подходит к желудочной стенке. Это та точка на
области общего протока, то следует рассмотреть более консер- большой кривизне, которую выбирают для анастомоза, и саль-
вативную операцию, такую как пилорогластика или гастроэн- ник разделяют до этой точки, освобождая при этом серозаль-
теростомия и ваготомия. Если оказывается, что двенадцатипер- ную оболочку от жира и сосудов на расстояние, равное шири-
стную кишку, особенно в области язвы, можно хорошо моби- не пальца хирурга (рис. 4 ) . Накладывают вытяжные швы,
лизовать, то брюшину разрезают вдоль боковой границы чтобы отметить предполагаемое место анастомоза. На малой
двенадцатиперстной кишки и выполняют прием Кохера. Ту- кривизне выбирают место, дистальное третьей выдающейся
пым разделением с помощью пальца и марли брюшину можно вене на малой кривизне (рис. 1). Снова налагают два вытяж-
отодвинуть от поверхности двенадцатиперстной кишки, держа ных шва на расстоянии ширины пальца друг от друга.
двенадцатиперстную кишку в левой руке и отклоняя ее меди- Не имеет значения, как именно разделен желудок, хотя
ально (рис. 2). Важно помнить, что средние сосуды толстой использование шовного зажима имеет некоторое преимуще-
кишки должны проходить через вторую часть двенадцатипер- ство. Независимо от давящего зажима, который приходится
стной кишки и могут встретиться много раз и довольно нео- накладывать, кривизну желудка следует фиксировать наложе-
жиданно. По этой причине печеночный изгиб толстой кишки нием щипцов Бабкока, чтобы ткани не вращались, когда зак-
следует направить вниз и медиально и как можно раньше рывают зажим. Прежде, чем разделить желудок, накладывают
идентифицировать средние сосуды толстой кишки (рис. 2). ряд узловых швов из шелка 0000 на французских иглах
По мере обнажения задней стенки двенадцатиперстной кишки почти через всю желудочную стенку для того, чтобы (1)
и головки поджелудочной железы становится видна нижняя контролировать кровотечение из поверхности желудочной
полая вена. Твердые, белые, лишенные сосудов связочные со- стенки, которая будет в дальнейшем разрезана, (2) прикре-
единения между второй и третьей частью двенадцатиперстной пить слизистую оболочку к серозально-мышечной оболочке,
кишки и задней париетальной стенкой разрезаются изогнуты- и (3) собрать в складку и стянуть конец желудка (рис. 5).
42
ГЛАВА 17. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД Б И Л Л РОТА I
I \ч печеночный изгиб
ободочной кишки
гастростомическая
трубка V твенадцати-
ваготомия _,, эрстнг
кишка
поджелудочна
железа
осуды средней
двенадцати толстой кишки
перстная
кишка
левая желудочно-
сальниковая артерия
поперчная
ободочная
кишка
_„линия разделения
ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД БИЛЛРОТА 1)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Вокруг края отвер- стенки желудка должна осуществляться в той точке, где нет
стия слизистой оболочки накладывают дополнительные швы натяжения на селезенке или анастомозе. Фактически ткань
из тонкого шелка, пока конец желудка не будет присборен между гастростомией и гастродуоденостомией должна быть
таким образом, чтобы относительно плотно облегать указа- свободной и дряблой.
тельный палец хирурга. Это отверстие должно быть при-
близительно 2,5—3 см шириной (рис. 6 ) . Затем эти швы ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение пер-
обрезают с тем, чтобы осуществить прямой анастомоз конец в вых суток больному дают два литра раствора Рингера и
конец с двенадцатиперстной кишкой (рис. 7). Если края восстанавливают объем крови. Гастростомическая трубка мо-
малой и большой кривизны желудка были хорошо подго- жет осуществлять дренирование под действием силы тяжес-
товлены, то относительно несложно ввести угловые швы из ти, или ее присоединяют к отсосу низкого давления. Необ-
шелка 00. Для успешного закрытия углов их следует начи- ходимо часто орошать трубку небольшими количествами
нать на передней стенке желудка, а также на передней стен- физраствора во избежание непроходимости, приводящей к
ке двенадцатиперстной кишки, а не с задней стороны. Затем растяжению желудка. Ведется аккуратный учет потерь жид-
делают узловые швы из шелка 00, чтобы вместе закрыть кости через гастростомическую трубку. Все время, пока боль-
желудок и двенадцатиперстную кишку. Как правило, на сто- ному дают внутривенные жидкости, ежедневно определяют
роне желудка требуется делать стежки чуть крупнее, чем на уровни сывороточного электролита, а после этого — через
стороне двенадцатиперстной кишки в зависимости от разни- каждые два-три дня.
цы в размерах этих двух отверстий (рис. 8). Швы нужно Когда работа кишечника восстановится, больному дают про-
связывать, начиная с малой кривизны и двигаясь вниз к боль- зрачные жидкости через рот, а гастростомическую трубку
шой кривизне. Угловые швы сохраняются в то время, как пережимают. Через четыре часа после каждого из первых
накладываются дополнительные швы из шелка 0000 или нескольких приемов пищи с трубки снимают зажим и изме-
тонкие рассасывающиеся синтетические швы, чтобы сблизить ряют остаток в желудке. Если ничто не говорит о застое, то
слизистую оболочку (рис. 9 А — А ' и В — В ' ) . Некоторые начинают режим прогрессивного питания. Он состоит из пяти-
предпочитают для сближения слизистой оболочки использо- шести приемов небольших количеств мягкой пищи в день,
вать непрерывный синтетический рассасывающийся шов. На умеренно ограниченной по объему, богатой белком и с отно-
желудок или двенадцатиперстную кишку не накладывают ни- сительно низким содержанием углеводородов. Хотя многим
каких зажимов для контролирования кровотечения, поскольку пациентам после желудочной операции не нравятся молоч-
швы на стороне желудка, если они правильно наложены, ные продукты, большинство из них перенесет в качестве пер-
должны обеспечивать полный гемостаз в том, что касается вого этапа диеты молоко, яйца, сладкий крем, гренки и молоч-
желудка. Кровотечение со стороны двенадцатиперстной киш- ные супы. Другая мягкая пища добавляется согласно тому,
ки контролируется наложением узловых швов из шелка 0000. как ее переносит каждый отдельный пациент. К десятому
Передний слой слизистой закрывают рядом узловых швов из дню может развиться чувство наполненности, вызванное не-
шелка 0000 или непрерывным синтетическим рассасываю- большим застоем и тенденцией к перееданию. Показано са-
щимся швом. Затем сближают серозально-мышечную обо- моограничение приема диетической пищи в течение несколь-
лочку со стенкой двенадцатиперстной кишки рядом узловых ких дней.
матрацных швов (рис. 10). Было обнаружено, что если сде-
лать два стежка на стороне желудка и один стежок на Проводят несколько исследований 12-часовой ночной
стороне двенадцатиперстной кишки, то можно перевести ман- секреции, чтобы определить объем, а также миллиэквива-
жету стенки желудка через двенадцатиперстную кишку, что в ленты имеющейся свободной соляной кислоты. Так полу-
итоге образует «псевдопривратник». Когда этот шов завязы- чают данные, подтверждающие полную ваготомию или го-
вают (рис. 10), то стенка желудка перетягивается через перво- ворящие об ее отсутствии. Гастростомическую трубку обыч-
начальную линию шва слизистой оболочки. но снимают через 8 — 1 0 дней, если нет данных о
непроходимости привратника. Гастростомическая трубка
Сосудистые ножки на стороне желудка прикрепляются к обеспечивает пациенту большее удобство в послеопераци-
лигированной правой желудочной ножке вдоль верхней по- онный период, дает хорошее дренирование желудка в те-
верхности двенадцатиперстной кишки так же, как лигирован- чение всего необходимого срока и помогает с большей
ная ножка правой артерии желудка и большого сальника точностью проводить лечение пациента.
(рис. 10 А и В). Затем А и В связывают вместе, чтобы Ежедневно записывают вес пациента. Прогрессивный ре-
загерметизировать угол большой кривизны (рис. 11). Анало- жим составляет основу для разгрузочной диеты. Пациенту
гичное сближение проводят вдоль верхней поверхности для рекомендуют часто есть, избегать углеводов и понемногу
того, чтобы загерметизировать угол и снять все напряжение с добавлять в рацион «новую» пищу, включая специи и про-
анастомоза (рис. 11). Серебряные зажимы Кушинга, нало- чие продукты, потребление которых до операции ограничи-
женные на место анастомоза, помогут в идентификации этой валось. Со временем диета пациента будет иметь только те
области при дальнейшем рентгеновском облучении. В стому ограничения, которые диктуются его собственной неперено-
должен относительно свободно входить один палец. На ли- симостью.
нии швов не должно быть никакого натяжения. Прежде, чем операцию можно будет считать полностью
Верхний квадрант проверяют, не сочится ли там кровь, и успешной, очень важно в течение долгого периода регулярно
тщательно орошают физиологическим раствором. проводить с пациентами беседы, чтобы отвечать на их вопросы
Обычно добавляют гастростомию (глава 17, рис. 1) и при- по многим проблемам, с которыми они сталкиваются. Целью
крепляют стенку желудка к передним ножкам в точке, куда является возвращение к неограниченной диете и поддержание
она с легкостью доходит без лишнего напряжения. Фиксация идеального веса без жалоб на желудок и кишечник.
44
ГЛАВА 18. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД БИЛЛРОТА I (продолжение)
6
маленькая стома
зажим Поттса
10 11
V-
сосудистые
ножки
ГЛАВА 19. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
П О К А З А Н И Я . Субтотальная резекция желудка показана тивное вмешательство в его кровоснабжение, у двенадцати-
при наличии злокачественной опухоли; при наличии язвы перстной кишки нет такого обильного анастомотического
желудка, не поддающейся излечению, несмотря на три недели кровоснабжения, и с ней нужно действовать весьма осторож-
интенсивной медицинской терапии; при антацидности, тяже- но во избежание послеоперационного некроза в культе две-
лой анемии, подозрительных клетках в промываниях желудка надцатиперстной кишки. Кровоснабжение малой кривизны
или сомнительных результатах анализов с барием по поводу желудка можно полностью нарушить, и оставшееся дно бу-
наличия или отсутствия злокачественной опухоли или опти- дет снабжаться малыми сосудами в желудочно-селезеночнои
коволоконного гастроскопического наблюдения с непосред- связке в области дна желудка. Кроме того, желательно мо-
ственной биопсией. Такую резекцию чаще всего применяют, билизовать желудок в грудную клетку, его жизнеспособность
чтобы контролировать кислотный фактор в случаях трудно- можно сохранить, если оставить нетронутой только правую
излечимой язвы двенадцатиперстной кишки. желудочную артерию. Однако в таких случаях следует раз-
делить связку желудка и толстой кишки на некотором рас-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. После того, стоянии от большой кривизны, чтобы не нарушать правых и
как операция будет со всей определенностью запланирована, левых сосудов желудка и большого сальника.
пациенту без непроходимости привратника рекомендуют заме- Кровоснабжение можно также использовать в качестве
нить строгий режим диетой с высоким содержанием белков, ориентиров для определения масштабов резекции желудка.
углеводов и витаминов, чтобы подготовиться к послеопераци- Когда линия разделения проходит от области третьей боль-
онному периоду ограниченного приема калорий. С помощью шой вены на малой кривизне вниз от пищевода до той точки
внутривенного введения раствора лактата Рингера необходи- на большой кривизне, где левые сосуды желудка и большого
мо установить баланс жидкости и электролитов. Корректи- сальника ближе всего подходят к стенке желудка, то при
руют дефицит калия. Анемию и гипопротеинемию следует этом удаляется 5 0 % желудка. Когда линия резекции захва-
скорректировать как можно ранее с помощью переливания тывает большую часть малой кривизны с внежелудочным
цельной крови и плазмы или с помощью усиленного пита- лигированием левых желудочных сосудов и левых сосудов
ния. Учащение легочных осложнений, связанных с операция- желудка и большого сальника, то можно считать, что такая
ми в верхней брюшной полости, создает настоятельную необ- резекция составляет 7 5 % .
ходимость в том, чтобы избирательные желудочные опера-
ции проводились только в отсутствие респираторной инфекции, Хирург должен ознакомиться с основными лимфатичес-
а у пациентов с хроническими легочными заболеваниями не- кими путями желудка, определяя наличие или отсутствие
обходимо начать активную легочную физиотерапию, по воз- метастазов, если подозревается злокачественная опухоль. При
можности применяя бронхорасширяющие и отхаркивающие таких обстоятельствах рекомендуется делать разделение как
средства и дыхательную гимнастику с положительным давле- можно дальше от той и другой кривизны, чтобы сохранить
нием. Если имеется непроходимость привратника в любой все причастные к патологическому процессу лимфатические
степени, то с помощью соответствующей терапии замещения узлы с пробами. У метастазов наблюдается тенденция пора-
необходимо вернуть к норме баланс электролитов, куда вхо- жать отдаленные узлы малой кривизны или лимфатические
дят калий и хлорид натрия; уровни азота мочевины крови; узлы ниже привратника, а также узлы большого сальника.
рН крови; и рСО-42-0, или способность соединять двуокись При злокачественном заболевании шансы на долгую жизнь
углерода. Могут быть показаны многократные промывания значительно увеличиваются, если при планировании масшта-
желудка, включая непрерывное отсасывание желудка в тече- бов необходимого удаления учитывается лимфатический дре-
ние нескольких дней, пока не будет достигнут удовлетвори- наж (рис. 1). При наличии злокачественной опухоли жела-
тельный баланс. Перед операцией назначают постоянное от- тельно удалить большой сальник, малую кривизну до пище-
сасывание желудка посредством трубки Левина и сохраняют вода, около 2,5 см двенадцатиперстной кишки (включая
ее во время и после операции, пока после резекции не будет подпилорические лимфатические узлы) и большую кривизну
сделана гастростомия. Во время операции необходимо иметь в до селезенки, иногда включая и ее.
наличии цельную кровь в количестве 1000—2000 мл. Если операцию делают из-за наличия опухоли, то немед-
ленно после обнажения необходимо отметить поражения уз-
А Н Е С Т Е З И Я . Следует применять общую анестезию с эн- лов, а также возможные метастазы в печени и тазу. Необхо-
дотрахеальной интубацией. Используя мышечные релаксан- димо определить также, имело ли место непосредственное
ты, можно получить отличную мышечную релаксацию без распространение опухоли и ее фиксация к соседним струк-
глубокой общей анестезии. Отличную релаксацию обеспечи- турам, например поджелудочной железе, печени или селезен-
вает спинно-мозговая анестезия, постоянная или введенная ке. В том, что касается размеров и фиксации опухоли, до-
методом одной инъекции. полнительную информацию можно получить, исследуя по-
лость малого сальника через отверстие, проделанное в
П О Л О Ж Е Н И Е . Как правило, пациента кладут на спину относительно лишенной сосудов желудочно-печеночной связ-
на плоский стол, ноги ниже головы. Если желудок распо- ке (рис. 2). Нужно искать доказательства фиксации задней
ложен высоко, то предпочтительно более вертикальное по- желудочной стенки с поджелудочной железой или пора-
ложение. женности тканей вокруг средних сосудов толстой кишки.
Однако при отсутствии видимых или поддающихся пальпа-
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу подготав- ции метастазов можно иссечь желудок в целом вместе с
ливают, как обычно. селезенкой и частями левой доли печени или хвостом и
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Можно использовать раз- телом поджелудочной железы, если они поражены непос-
рез по средней линии, который идет от мечевидного отростка редственным распространением опухоли.
к пупку. Дополнительное обнажение можно получить иссе- Если экспертиза показала, что может быть применена по-
чением мечевидного отростка. Активное артериальное кро- чти полная резекция желудка, то предварительная мобилиза-
вотечение с обеих сторон мечевидного отростка лигируют ция двенадцатиперстной кишки методом Кохера может уп-
пронизывающим швом из шелка 00. Дальнейшее обнажение ростить некоторые из последующих действий, необходимых
можно получить, разделив грудину грудинным ножом. Ле- для этой операции (рис. 3, 4 и 5). Двенадцатиперстную
вый парамедианный разрез предпочтительнее правого, поскольку кишку захватывают щипцами Бабкока в области пилоруса и
самой трудной частью операции может оказаться гастроею- тянут книзу (рис. 3). Обнажают общий проток, чтобы его
нальный анастомоз после высокой резекции. Любой из этих можно было время от времени легко идентифицировать, пока
разрезов даст достаточное обнажение без большой ретракции, разделяют двенадцатиперстную кишку и выворачивают куль-
но видимость будет лучше, если против печени вниз по на- тю (рис. 6). После мобилизации двенадцатиперстной кишки
правлению к желудочно-печеночной связке поставить рано- и области привратника посредством освобождения всех свя-
расширитель с кремальерой или довольно глубокий ретрак- зок, лишенных сосудов, указательный палец правой руки про-
тор с широким захватом. девают через лишенную сосудов часть желудочно-печеноч-
ной связки выше пилоруса, чтобы упростить введение дре-
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург должен сосредоточить свое нажной трубки Пенроза или марлевой ленты, которую
внимание на артериальном кровоснабжении (рис. 1). Хотя пропускают через лишенное сосудов пространство вдоль боль-
желудок будет сохранять жизнеспособность, несмотря на ак- шой кривизны и используют для вытяжения (рис. 7).
ГЛАВА 19. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
левая желудочная
артерия левая диафрагмальная артерия
чревный ствол
печеночная артерия '" чч ' • " короткие желудо-
чные артерии желудочно-пече-
правая желудо- ночная связка
чная артерия \ ^селезенка
артерия желудка
\ \ двенадцати
и двенадцати-
перстной кишки ; (перстная кишк;
пилориче- привратник
ская вена
подпило-
рические
лимфатич
ские узлы ;елезеночная
артерия
артерия подже
лудочной железы левая желудочно-
'сальниковая артерия
и двенадцати-
перстной кишки поперечная
правая желудочно- i ободочная
сальниковая артерия артерия средней кишка
толстой кишки
связка печен'и и
двенадцатиперстной отверстие
кишки/ Уинслоу
разрез
боковое
перитонеальное венадцати-
отклонение тная кишка
привратник
двенадцати-
перстная кишка
общий проток
48
ГЛАВА 20. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)
линия резекции
связка желудка
и толстой кишки
поперечная
ободочная кишка
11
связка селезенки
желудок и толстой кишки
печеночная
правая артерия
желудочная
13
12 селезеночный изгиб
ободочной кишки
двенедцатиперстна'
кишка
пилорическая
вена
артери
поджелудочной-^
7 железы
и двенадцати-
-гнзрстной кишки
лигированная правая
' артерия желудка и
большого сальника
50
ГЛАВА 2 1 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)
15
привратник
вытяжной
шов
16 17
сосуды
входящие в
поджелудочную
железу
18 задняя стенка
двенедцатиперстнои
кишки
22
желудочно
печеночная
20
культя
^Двенадцатиперстной/ \ оХ
'i! кишки \ / ^ \
поджелудочная
железа
ГЛАВА 22. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Одним из важных эта- перитонеализированная поверхность, необходимая для после-
пов резекции желудка является подготовка малой кривизны. дующего наложения в этой области важных швов. Малую
Зачастую желудочно-печеночная связка бывает довольно кривизну нужно на несколько сантиметров освободить от
тонкой и лишенной сосудов на некотором расстоянии от прилегающего жира, а более крупные сосуды нужно зажать
малой кривизны. Ее разделяют между парами маленьких изог- и завязать на стенке желудка. Для надежного анастомоза
нутых пинцетов (рис. 23). При наличии злокачественной важна гладкая серозальная поверхность (рис. 27).
опухоли желудочно-печеночную связку следует разделить как Когда показана очень высокая резекция, особенно при
можно ближе к печени и довести разделение почти до пи- наличии злокачественной опухоли, рекомендуется разделить
щевода, чтобы удалить все пораженные узлы вдоль малой левую желудочную артерию как можно дальше от малой
кривизны. Перед разделением необходимо зажать верхнюю кривизны (рис. 28). Нужно позаботиться об изоляции окру-
часть желудочно-печеночной связки, поскольку она содержит жающей ткани от дужки, куда входят левые желудочные
крупную артерию, которой требуется лигирование. Разделе- сосуды. Поскольку это большие сосуды, их дважды зажима-
ние желудочно-печеночной связки не включает в себя разде- ют на проксимальной стороне и накладывают пронизываю-
ления левой желудочной артерии, которая идет вверх от чрев- щие швы. Часто бывает гораздо проще лигировать левую
ного ствола непосредственно к желудку (рис. 24 и 25). желудочную артерию у точки ее начала, чем пытаться лиги-
Будет ли лигирована желудочная артерия или нет — зависит ровать отдельные ее ветви по мере того, как они расходятся
от того, насколько расширенная резекция показана. Под ра- вдоль малой кривизны. Когда левая желудочная артерия бу-
дикальной резекцией желудка обычно понимают такую ре- дет перевязана, важно подготовить малую кривизну для анас-
зекцию, когда левую желудочную артерию лигируют, а желу- томоза относительно близко к стыку желудка и пищевода
док разделяют на этом уровне или выше. Попытки осуще- (рис. 29). Можно мобилизовать малый желудочек в опера-
ствить массовое лигирование жира и кровяных сосудов вдоль ционное поле с помощью разделения блуждающих нервов и
малой кривизны опасны, особенно у тучных, и не гарантируют рассечения перитонеальных соединений, идущих к дну же-
того, что малая кривизна будет правильно подготовлена для лудка, а также к селезеночно-почечной связке. Достаточное
закрытия или анастомоза. Левые желудочные сосуды разде- кровоснабжение в оставшуюся часть желудка будет осуще-
ляются, достигая желудка, и от них попарно отходят ветви на ствляться через короткие желудочные сосуды. Такая моби-
обе стороны кривизны, чтобы войти в стенку желудка (рис. лизация облегчает анастомоз, когда трудно получить обнаже-
24). Нужно постараться провести прямоугольный зажим под ние иным образом.
отдельным сосудом прежде, чем разделить и лигировать его
Независимо от применяемого метода, важно правильно
(рис. 25). Следует лигировать главные сосуды на обеих сто-
очистить примерно на ширину указательного пальца серо-
ронах кривизны, а также отдельные венозные ветви, спускаю-
зальную оболочку, смежную с вытяжными швами А и В на
щиеся по стенке желудка (рис. 26 и 27). У худых пациен-
той и другой кривизне (рис. 30). Обычно требуется нало-
тов можно без труда провести массовое лигирование, пропус-
жить один или более дополнительных швов, чтобы хорошо
кая маленький изогнутый зажим спереди назад. Нужно при
сблизить серозальные поверхности вдоль малой кривизны.
этом быть осторожным, чтобы не задеть кровеносных сосу-
Теперь желудок готов к применению сшивающего аппарата
дов, спускающихся по передней и задней поверхностям же-
перед тем, как разделять желудок. Важно укрепить малую и
лудка. После этого накладывают пронизывающий шов А
большую кривизну желудка посредством пинцетов Аллиса или
(рис. 27), чтобы сблизить серозальную оболочку передней
Бабкока, чтобы стенка желудка не перекашивалась, когда бу-
стенки желудка с серозальной оболочкой задней стенки
дут наложены раздавливающие или сшивающие зажимы через
желудка, чтобы, когда этот шов свяжут, получилась прочная
область заранее подготовленных обеих кривизн (рис. 30).
ГЛАВА 22. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ (продолжение)
23 24
пищевод ищевод
желудочно-
культя печеночная
двенадцати вязка
перстной киц/Ki
левая
желудочна;
артерия
левая
\ чшшт
желудочная \%Х \, ^ передняя
вена 4
' ' поверхность
желудка
задняя
поверхность
желудка
хвостатая доля
25 26 27 печени
задняя ветвь поверхность, не
левой желудочной покрытая брюшиной
артерии \ - ^ j/f,^ передняя ветвь
левой желудочно
артерии
левая желудочная
артерия и вена
область,
подготовленная \ iJ
28 для анастомоза ^
желудок
левая желудочная
артерия и вена 30
пищевод
левая
желудочная
артерия
левая желудочная
артерия и вена
ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ
УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
54
ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ-УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
1 2
Ж Я
ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ
ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ
сальниковая
сумка
сальник
— брыжейка передний тяж В™" „Л
д
ободочной
|дняя артерия
задний тяж толстой кишки
средняя артерия
толстой кишки патологическое
изменение
передний тяж
короткие привратник
желудочные
артерии
левая артерия
желудка и
большого сальника
разрез вовлеченные
узлы
сращенные сальник
и связка желудка и
толстой кишки
брыжейка расположение средней
ободочной кишки артерии толстой кишки
ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД ПОЛНА)
П О К А З А Н И Я . Метод Полна или его разновидность яв- швов шелком 00, сделанных либо прямыми шляпными игла-
ляется одним из самых безопасных и широко применяемых ми, либо маленькими французскими иглами (рис. 8 ) . И на-
приемов, которые используются после расширенных резек- конец, у верхнего и нижнего углов новой стомы накладывают
ций желудка, выполненных по поводу язвы или рака. дополнительные матрацные швы, чтобы любое натяжение,
приложенное к стоме, попадало на эти дополнительные ук-
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На схеме (рис. 1) показано располо- репляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (рис.
жение внутренних органов после завершения этой операции, 9 ) . При анастомозе задней стороны толстой кишки новую
которая по сути является присоединением тощей кишки к стому прикрепляют к брыжейке толстой кишки узловыми
открытому концу желудка. Тощую кишку можно анастомо- матрацными швами, стараясь обходить кровеносные сосуды в
зировать позади или впереди толстой кишки. Обычно ис- брыжейке толстой кишки (рис. 10).
пользуется анастомоз передней части толстой кишки. При Если остается достаточно желудка, то выполняют гастро-
анастомозе задней части петлю тощей кишки проводят через стомию Стамма (глава 9). Стенка желудка должна без натя-
щель в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов жения доходить до передней стенки брюшины. Чтобы обес-
толстой кишки и около связки Трейца (рис. 2). При анас- печить необходимую мобильность, особенно малого желу-
томозе передней части толстой кишки необходимо исполь- дочка, может быть показана мобилизация дна желудка и
зовать более длинную петлю, чтобы пропустить ее перед тол- селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения при-
стой кишкой, освобожденной от жирного сальника. Если шивать стенку желудка к брюшине около гастростомическои
резекция сделана по поводу язвы с тем, чтобы контролиро- трубки.
вать кислотный фактор, важно, чтобы петля тощей кишки
была довольно короткой, поскольку длинные петли больше З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют, как обычно, без дрени-
склонны к последующему образованию маргинальной язвы. рования.
Тощую кишку захватывают щипцами Бабкока и проводят че-
рез отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки, с про- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в
ксимальной частью в смежном положении к малой кривизне сознании, его располагают в полусидячем положении. Все
желудка (рис. 2). Затем брюшную полость обкладывают недочеты, возникшие от измеренной потери крови во время
теплыми влажными тампонами. Петлю тощей кишки захва- операции, следует откорректировать с помощью переливания
тывают энтеростомическим зажимом и сближают с задней цельной крови. В качестве профилактического средства про-
поверхностью желудка, прилегающей к недавящему зажиму, тив перитонеального сепсиса можно использовать антибио-
рядом узловых матрацных швов из шелка 00, наложенных тики, особенно при наличии ахлоргидрии.
близко друг от друга (рис. 3). В этот задний ряд должна
Суточный прием жидкости поддерживают в объеме око-
входить большая и малая кривизна желудка. В противном
ло 2000 мл внутривенным введением раствора лактата Рин-
случае может оказаться ненадежным последующее закрытие
гера. Все время, пока вводятся внутривенные жидкости, ежед-
углов. Концы швов обрезают, за исключением швов на боль-
невно определяют величину серозальных электролитов. Ежед-
шой и малой кривизне, А и В, которые оставляют для вытя-
невно записывают вес пациента. Обязательно следует
жения (рис. 4). Когда концы желудка будут закрыты ско-
проводить точный учет входа и выхода из всех источников.
бами, в нескольких сантиметрах от линии скоб накладывают
Можно давать витамины парентерально.
недавящий энтеростомический зажим. Это обеспечивает фик-
сацию стенки желудка во время сшивания и кроме того Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто
контролирует кровотечение и большое загрязнение. Границу меняют положение. Пациенту рекомендуют кашлять и т.д.
желудка отрезают ножницами. В тощей кишке продольно Если состояние пациента это позволяет, можно разрешить
делают отверстие, приближая его по размеру к отверстию в вставать с постели в первый день после операции. В течение
желудке. Пальцами прижимают тощую кишку книзу и делают суток после операции разрешают пить воду маленькими глот-
разрез близко от линии швов (рис. 5). ками. В течение всей операции и в течение нескольких дней
после нее необходимо постоянно проводить отсасывание же-
Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают лудка. Отсасывание можно прекратить, если при перекрыва-
непрерывным швом для слизистой или тонким кетгутом или нии трубки на 12 часов и более не появляется симптомов
рассасывающимся синтетическим швом в то время, как про- растяжения желудка. После снятия носовой трубки или пе-
тивоположные поверхности сближают с помощью зажимов рекрывания на сутки гастростомическои трубки, пациента
Аллиса, наложенных на каждый из углов (рис. 6). Непре- можно перевести на режим постгастрэктомической диеты,
рывный шов начинают прямой или кривой иглой в середине которая постепенно переходит от легких жидкостей к шести
и продолжают к каждому углу как текущий шов или как небольшим приемам пищи в день. Следует избегать питья,
смыкающийся непрерывный шов, по желанию. Углы вывора- содержащего кофеин, избыточный сахар. Гастростомическую
чивают швом Коннелла, который продолжают в сторону пере- трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствую-
да, а заключительный узел завязывают с внутренней стороны щую язвенному режиму, следует постепенно заменить неогра-
средней линии (рис. 7). Некоторые предпочитают сближать ниченной диетой. Пациентам, вес которых значительно ниже
слизистую оболочку множественными узловыми швами, сде- идеального, рекомендуют ежедневно принимать дополнитель-
ланными на французских иглах шелком 0000. Передний ные жиры. Курение следует запретить до тех пор, пока вес
слой закрывают узлами на внутренней стороне, используя пациента не вернется к удовлетворительному уровню. В те-
узловой шов Коннелла. Снимают энтеростомические зажимы, чение первого года после операции настоятельно рекоменду-
чтобы осмотреть анастомоз на предмет состоятельности. Мо- ется часто проводить оценку питания пациента и изменений
гут потребоваться дополнительные швы. Затем сближают его веса, а после первого года это можно проделывать реже
передние серозальные слои с помощью узловых матрацных — раз в пять лет.
56
ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА
стома
связка Трейца
культя двенадцати- культя двенадцати^ V
перстной кишки перстной кишки "' дно желудка
средняя артери
толстой кишки
V
поперечная
толстая кишка отверстие в брыжейке
ободочной кишки
проксимальная сдавленный
тощая кишка край желудка
поперчная J
ободочная кишка /,
\hi>№
> \\ .. 71
\ средняя артер
\ толстой кишки большая
\ Ж 'кривизна
шов,
репляющий
угол
^дистальная
4
у '^ тощая кишка
связка Трейца
ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА)
Х О Д О П Е Р А Ц И И . На схеме показано положение внут- накладывают энтеростомическии зажим. Проксимальную часть
ренних органов после завершения операции. По сути, она тощей кишки прикрепляют к малой кривизне желудка. На
состоит в закрытии примерно половины выходного отверстия остаток желудк ставят энтеростомическии зажим, если этому
желудка, прилегающего к малой кривизне, и сопоставлении не препятствует слишком высокое расположение этого ос-
тощей кишки с концом оставшейся части желудка (рис. 1). татка. При таких обстоятельствах необходимо делать анасто-
Эта операция целесообразна, когда показаны очень высокие моз, не накладывая зажимов на желудок.
резекции, потому что она обеспечивает более надежное зак- Задний серозальный ряд узловых матрацных швов из шел-
рытие малой кривизны. Она может также затормозить вне- ка 00 прикрепляет тощую кишку ко всему оставшемуся концу
запное перерастяжение желудка после еды. Тощую кишку желудка. Это делается во избежание ненужного перегиба
можно вывести или вперед к толстой кишке, или через отвер- тощей кишки, этот ряд снимает натяжение с места стомы и
стие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов укрепляет с задней стороны закрытую верхнюю половину
толстой кишки. (Глава 24, рис. 2) желудка (рис.5). После этого скрепленную скобкам] стенку
Существует много способов закрытия отверстия желудка, желудка, все еще находящуюся в щипцах Бабкока, перерезают
прилегающего к малой кривизне. Некоторые хирурги ис- ножницами и перевязывают все точки активного кровотече-
пользуют сшивающий зажим (рис. 2 ) . Это дает выступаю- ния (рис. 6) Содержимое желудка отсасывается, если нет
щую манжету стенки желудка. возможности наложить энтеростомическии зажим на сторону
Линию скоб, прилегающую к большой кривизне, захваты- желудка. Слизистые оболочи желудка и тощей кишки сбли-
вают щипцами Бабкока, чтобы получилась стома примерно жают непрерывным швом из тонкого кетгута с помощью
в два пальца шириной. В слизистой оболочке, выступаю- прямой атравматической иглы (рис. 7). Некоторые предпо-
щей за зажим в области малой кривизны, начинают накла- читают узловые швы из шелка 000. Чтобы вывернуть углы
дывать непрерывный шов из кетгута или рассасывающегося и передний слой слизистой, используют шов типа Коннелла
синтетического материала с помощью прямой или кривой (рис. 8). От закрытой части к краю большой кривизны
иглы, и ведут его вниз к большой кривизне, пока шов не продолжают вести ряд узловых матрацных швов. Оба угла
дойдет до щипцов Бабкока, определяющих верхний конец на малой и большой кривизне укрепляют дополнительными
стомы (рис, 3). Некоторые предпочитают сближать слизис- узловыми швами. Длинные нити, оставшиеся от закрытия
тую оболочку узловыми швами из шелка 0000. Затем давя- верхней части желудка, вновь продевают в иглу (рис. 9 ) .
щий зажим снимают и на стенку желудка накладывают энте- Эти швы используются для прикрепления тощей кишки к
ростомическии зажим. Накладывают ряд узловых матрацных передней стенке желудка и для укрепления спереди закры-
швов из шелка 00, чтобы вывернуть не только линию швов того конца желудка, как это делалось ранее с задней повер-
слизистой, но и сшитую скобками стенку желудка (рис. 4). хностью. Стому пробуют на проходимость, а также на сте-
Нужно убедиться, что на самом верху малой кривизны сдела- пень натяжения, приложенного к брыжейке тощей кишки.
но хорошее сближение серозальной поверхности. Нити не Поперечную кишку укладывают позади петель тощей киш-
отрезают, их можно сохранить и в дальнейшем использовать ки, входящих и выходящих из анастомоза. Если выполнялся
для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка анастомоз задней части толстой кишки, то края брыжейки
вдоль закрытого конца малого желудочка. толстой кишки прикрепляют к желудку около анастомоза
(глава 24, рис. 10)
Петлю тощей кишки, прилегающей к связке Трейца, рас-
полагают перед толстой кишкой или позади нее, выводя ее
через брыжейку толстой кишки, чтобы сблизить с остающей- З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают обычным способом. У ис-
ся частью желудка. Петля тощей кишки должна быть как тощенных или болезненных пациентов следует использовать
можно короче, но когда анастомоз будет закончен, она долж- разгружающие швы.
на без натяжения доставать до линии анастомоза. На ту часть П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. См. Послсопера-
тощей кишки, которая будет использоваться при анастомозе, ционный Уход глава 24.
58
\ ГЛАВА 2 5 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА
лигированные
стома левая желудочная
артерия и вена
протяженное
закрытия
раздавливающйй^у^-^^ж
задний ряд
серозальных
швов
разрез
тощей кишки
проксимальная
тощая кишка
дистальная
тощая кишка
культя двенадцати^
перстной кишки/
реднии ряд
/ Л? озальных
Х\швов
задний шов
слизистой оболочки
передний шов
слизистой оболочки
угловой шов
проксимальная
тощая кишка
ГЛАВА 26. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
П О К А З А Н И Я . Полная резекция желудка может быть Х О Д О П Е Р А Ц И И . Полную резекцию желудка следует
показана при лечении обширных злокачественных опухо- рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной
лей желудка. Эту радикальную операцию не делают при высоко на малой кривизне, если нет метастазов в печени или
наличии карциномы с дистантным метастазом в печени или диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в
при наличии Дугласова кармана или диссеминации через Дугласов карман (рис. 2). Прежде чем приступить к полной
перитонеальную полость. Ее можно делать совместно с резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что нахо-
полным удалением прилегающих органов, таких, как селе- дится позади желудка, чтобы определить, не распространи-
зенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть попереч- лась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудоч-
ной толстой кишки и т.д. Эта операция целесообразна ную железу, брыжейку толстой кишки или крупные сосуды
также для контролирования трудноизлечимого язвенного (рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой
диатеза, связанного с опухолями небета инсуломы поджелу- сальник, вытянув поперечную кишку из брюшной полости и
дочной железы. осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не поражена
ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпа-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует ции хирург должен определить, имеется ли у опухоли сво-
восстановить объем крови и давать антибиотики при нали- бодная мобильность без поражения связей с нижележащей
чии ахлоргидрии. Если предполагается, что поражена толстая поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в
кишка, то следует назначить соответствующие антибактери- области левых сосудов желудка (рис. 4).
альные средства. Для переливания нужно иметь в наличии Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и
4 — 6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить. селезеночный изгибы, следует освободить от большого саль-
Можно назначить исследования функции легких. ника и отвести книзу. В то время, как большой сальник
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия с эндотрахеальной инту- отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осмат-
бацией. ривают венозную ветвь между правой веной желудка и боль-
шого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол в удобное по- во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в
ложение лежа на спине, ноги чуть ниже головы. области головки поджелудочной железы и печеночного из-
гиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Выбирают область
разделением, чтобы его можно было полностью мобилизо-
грудной клетки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на
вать от расположенных ниже головки поджелудочной желе-
груди, нижней стенке грудной клетки и на всем животе про-
зы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов
мывают соответствующим антисептическим раствором. При
хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием
необходимости подготовка должна распространяться доста-
брюшины сбоку от двенадцатиперстной кишки, чтобы впос-
точно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-
ледствии можно было проверить, можно ли выполнить без
ного или левого торакоабдоминального разреза.
натяжения анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . На средней линии дела- пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых пациен-
ют ограниченный разрез (рис. 1 А-А') между мечевидным тов с большой подвижностью внутренних органов брюш-
отростком и пупком. Первоначальное отверстие должно ной полости.
только дать возможность осмотреть желудок и печень и Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуще-
ввести руку для общего обследования брюшной полости. ствлять дальнейшую мобилизацию желудка. Если создается
Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного впечатление, что опухоль локализована, даже несмотря на то,
разреза, уходящего вверх до области мечевидного отростка что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы,
и вниз к пупку, или уходящего влево от пупка, не делают, толстую кишку и почку, можно выполнить очень радикаль-
пока не определят, что противопоказаний для полной или ную экстирпацию. Иногда возникает необходимость в резек-
почти полной резекции желудка нет (рис. 1). Удалением ции левой доли печени.
мечевидного отростка можно получить дополнительное об- Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, не-
нажение. Точки активного кровотечения в области мече- обходимо иссечь не менее 2,5—3 см двенадцатиперстной
видно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на кишки, дистальной пилорической вене (рис. 2). Поскольку
конец грудины накладывают хирургический воск. Некото- нередко случаются метастазы в подпилорических лимфати-
рые предпочитают разделять грудину по средней линии и ческих узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лиги-
продлевать разрез влево до четвертого межреберного про- рование правых сосудов желудка и большого сальника как
странства. Надлежащее обнажение является обязательным можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперст-
условием для надежного анастомоза между пищеводом и ной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лим-
тощей кишкой. фатических узлов и прилегающего жира (рис. 5).
ГЛАВА 2 6 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ
разрез
пилорическая вена
подпилорические
лимфатические узлы'
левые
желудочные
СОСУД1
сальник
поджелудочная железа ^
сальниковая сумка
брыжейка
ободочной
кишки
оперечная
линия разреза ободочная кишка
опухоль
желудочносальниковые
сосуды
одпилорические
фатические узлы
левые желудочные
сосуды пилорическая вена
средние сосуды
толстой кишки
1»'!
ГЛАВА 27. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Правые желудочные печени. Хирург захватывает правой рукой левую долю и
сосуды вдоль верхнего края первой части двенадцатиперстной определяет границы лишенной сосудов поддерживающей свя-
кишки изолируют тупым разделением и делают двойное лиги- зи снизу, нажимая снизу вверх своим указательным пальцем
рование на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперст- (рис. 9). Эта процедура упрощается, если разделить связку
ной кишки (рис. 6). Вытянутую желудочно-печеночную связку длинными искривленными ножницами, держа их в левой руке.
разделяют как можно ближе к печени вплоть до утолщенной Иногда для контролирования небольшого кровотечения из
ее части, которая содержит ветвь нижней печеночной артерии. самой верхушки мобилизованной левой доли печени требу-
Затем разделяют двенадцатиперстную кишку с помощью ется шов. Левую долю следует тщательно ощупать на пред-
нераздавливающих прямых щипцов на стороне двенадцати- мет метастатических узелков, расположенных в глубине пече-
перстной кишки и давящего зажима, такого как зажим Кохе- ни. Мобилизованную левую долю печени складывают по на-
pa, на стороне желудка (рис. 7). Двенадцатиперстную кишку правлению вверх и закрывают влажным тампоном, поверх
разделяют с помощью скальпеля. Достаточную величину зад- которого накладывают большой ретрактор в форме S. В
ней стенки двенадцатиперстной кишки нужно освободить от этот момент рассматривают необходимость продления разреза
прилегающей поджелудочной железы, особенно снизу, где в вверх или удаления дополнительной грудины. Самую верх-
стенку двенадцатиперстной кишки могут входить несколько нюю часть желудочно-печеночной связки, куда входит ветвь
сосудов (рис. 8). Даже если она весьма мобильная, культю нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым разделе-
двенадцатиперстной кишки не следует анастомозировать с нием. На утолщенные ткани как можно ближе к печени
пищеводом из-за последующего эзофагита от регургитации накладывают два прямоугольных зажима. Ткани между за-
дуоденальных соков. жимами разделяют, а содержимое за«имов лигируют прони-
Затем обнажают и медиально мобилизуют область пище- зывающими швами из шелка 00 (рис. 10). Разрез в брюшине
вода и дна желудка. Сначала разделяют лишенную сосудов поверх пищевода и между дном желудка и основанием диаф-
поддерживающую связку, которая поддерживает левую долю рагмы отмечен на рис. 10.
\
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
желудочно-
печеночная
вязка
правые
желудочны
сосуды _.
пилорическая
вена
.. правые желудочно-
(^тальниковые сосуды
правые желудочно- *
сальниковые сосуды
правые
желудочные
сосуды
(|равые желудочно-
альниковые сосуды диафрагма
1С
селезенка
линия разреза
желудочно-печеночна:
связка
ветвь нижних
диафрагмальных
сосудов '~~
ГЛАВА 28. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Разделяют брюшину том. Во-первых, поскольку пищевод не покрыт серозальной
над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точ- оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшива-
ки. Когда брюшину разделяют между дном желудка и осно- нии могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пи-
ванием диафрагмы, лигирование может потребоваться несколь- щевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда
ким небольшим сосудам. Нижний пищевод освобождают с его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и
помощью пальца аналогично методу ваготомии (глава 15 и хирургу приходится с трудом добиваться соответствующей
16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мо- длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение не-
билизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого достаточное, то хирург без колебаний должен удалить боль-
и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от ше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая
прилегающих тканей (рис. 11). Эти сосуды нужно обвести разрез в левое четвертое межреберное пространство. Обще-
кругом указательным пальцем хирурга и тщательно прощу- принятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю
пать на предмет наличия метастатических лимфатических уз- часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное
лов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необ-
артерии накладывают пару зажимов, например изогнутые за- ходимо получить надлежащее и свободное обнажение, чтобы
жимы в полдлины, а третий зажим накладывают ближе к обеспечить надежный анастомоз.
стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигиру- Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диаф-
ют, а затем дистально пронизывают. Аналогичным образом рагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади (рис. 12),
следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кри- чтобы предотвратить перекручивание пищевода или втягива-
визне, что способствует последующему обнажению стыка пи- ние его вверх. Эти швы не должны заходить в просвет пище-
щевода с желудком. Когда опухоль располагается около боль- вода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка
шой кривизны в средней части желудка, может быть целесо- 00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.
образно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы, Было разработано много методов для упрощения анасто-
чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны моза пищевода и тощей кишки. Некоторые предпочитают
лимфатического дренирования. Расположение и размеры оставлять желудок прикрепленным в качестве ретрактора,
опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов пока не будут завершены задние слои. Можно разделить
в капсуле определяют необходимость удаления селезенки. заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем,
Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеноч- как удалять желудок путем разделения передней стенки пище-
ную связку разделяют, как описано для резекции селезенки вода. Согласно другому методу, на пищевод можно наложить
(глава 111 и 112). Кровеносные сосуды на стороне желудка нераздавливающий зажим для сосудов типа Пейса-Поттса.
лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки же- Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется
лудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и боль- придавать стенке пищевода плотность и предотвращать истре-
шого сальника. Большую кривизну освобождают вплоть до пывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой
пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих оболочки к мышечному покрытию, проксимальному точке раз-
в заднюю стенку дна около большой кривизны. деления. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд
Анестезист должен время от времени отсасывать содержи- круговых матрацных швов из шелка 0000 (рис. 13). Эти швы
мое желудка для предотвращения возможной регургитации охватывают всю толщину пищевода (рис. 14). Для предотвра-
из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежа- щения вращения пищевода, когда он прикреплен к тощей киш-
ние загрязнения брюшины во время разделения пищевода. ке, используются угловые швы А и В (рис. 14).
Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см. Затем пищевод разделяют между этой линией швов и са-
главу 21). Стенки двенадцатиперстной кишки закрывают пер- мой стенкой желудка (рис. 15). Загрязнение следует предот-
вым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000. вращать с помощью отсасывания трубкой Левина, вытянутой
Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на сто-
шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать скобами. роне желудка. При наличии очень высоко расположенной
Выбирают один из многочисленных методов, разработан- опухоли, достигающей места соединения пищевода с желуд-
ных для восстановления гастроинтестинальной целостности. ком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода выше
Хирург должен учитывать некоторые анатомические осо- опухоли. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или
бенности пищевода, которые делают работу с ним более зат- более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение,
руднительной, чем с остальным желудочно-кишечным трак- чтобы обеспечить надежный анастомоз без натяжения.
64
ГЛАВА 2 8 . РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ
закрепляющие швы
левые
желудочные
сосуды
К
поджелудочная' УЛЬТЯ л е в ы х
железа Г желудочных'
сосудов
поджелудочная железа
крепляющие швы
слизистая
оболочка
трубка Левин
вытяжные швы
ГЛАВА 29. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Следующий этап со- доходит с легкостью до ножки диафрагмы позади пищевода
стоит в мобилизации длинной петли тощей кишки, достаточ- и не параллелен ей. Когда будет обеспечена нужная длина,
но большой для того, чтобы она легко доставала до откры- необходимо принять решение, что безопаснее и легче сделать
того пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие — анастомоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-в-бок»
в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов тол- с пищеводом. Если выбран анастомоз «конец-в-бок», то ко-
стой кишки. Может потребоваться мобилизация области вок- нец тощей кишки закрывают двумя рядами из шелка 0000
руг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диаф- (рис. 18 и 19). Затем конец тощей кишки протягивают через
рагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева от
быть уверен, что брыжейка действительно соответствует тому, средних сосудов толстой кишки (рис. 20). Нужно избегать
чтобы можно было завершить все слои анастомоза. перегиба или перекручивания брыжейки тощей кишки, когда
Чтобы питание пациента после операции было лучше, а ее протягивают в отверстие. Стенку тощей кишки прикрепля-
количество симптомов после полного удаления желудка было ют около краев отверстия в брыжейке толстой кишки. Все
меньше, используются разные методы. Обычно используют отверстия в брыжейке следует закрывать во избежание внут-
большую петлю тощей кишки с энтероэнтеростомией. Регур- ренней грыжи. Отверстие, получившееся под свободным кра-
гитационный эзофагит можно уменьшить операцией анастомо- ем брыжейки и задними стенками, нужно заделать узловыми
за Roux-en-Y. Удовлетворительные результаты показала ин- швами, наложенными поверхностно, не травмируя кровенос-
терпозиция сегментов тощей кишки между пищеводом и две- ных сосудов.
надцатиперстной кишкой, включая обратные короткие сегменты. Нужно снова проверить длину тощей кишки, чтобы убе-
Операцию Roux-en-Y можно использовать после разде- диться, что границу брыжейки можно с легкостью прибли-
ления тощей кишки примерно в 30 см в стороне от связки зить на 5—6 см или более к основанию диафрагмы позади
Трейца. Держа тощую кишку вне брюшной полости, можно пищевода (рис. 21). Можно обеспечить дополнительную
с большей ясностью определить дуги кровяных сосудов с мобилизацию сегмента тощей кишки на расстояние 4 — 5 см,
помощью просвечивания переносной лампой (рис. 16). Раз- если сделать освобождающие надрезы в задней пристеноч-
деляют две или более дуг кровеносных сосудов и иссекают ной брюшине около основания брыжейки. Дополнительное
короткий сегмент лишенной кровообращения кишки (рис. расстояние можно выиграть, очень осторожно рассекая брю-
17). Рукав дистального сегмента тощей кишки пропускают шину сверху и снизу от сосудистой дуги наряду с несколькими
через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева короткими надрезами по направлению к границе брыжейки.
от средних сосудов толстой кишки. Дополнительную бры- На рисунке показано, что закрытый конец тощей кишки
жейку разделяют, если концевой сегмент тощей кишки не направлен вправо, хотя чаще всего он бывает направлен влево.
66
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
16
линия разреза
связка Трейца
жка диафрагмы
отверстие в
брыжейке
ободочной
кишки
средние сосуд
ТОЛСТОЙ КИШКИ
/ поджелудочйая
железа
средние сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 30. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Накладывают ряд уз- ки от слишком большого разреза. Существует тенденция
ловых швов из шелка 00, чтобы сблизить тощую кишку с делать слишком большое отверстие в тощей кишке с выпа-
диафрагмой по обеим сторонам пищевода, а также непос- дением и неравномерностью слизистой оболочки, отчего
редственно за ним (рис. 22). Нужно подчеркнуть, что ру- бывает довольно трудно выполнить точный анастомоз со
кав тощей кишки прикрепляют к диафрагме, чтобы снять слизистой оболочкой пищевода. Чтобы закрыть слой сли-
натяжение с последующего анастомоза пищевода. После зистой, требуется ряд узловых швов из шелка 00, его начина-
того, как эти закрепляющие швы будут завязаны, по обеим ют угловыми швами с обоих концов разреза тощей кишки
сторонам пищевода и тощей кишки накладывают угловые (рис. 25 Е, F ) . Задний слой слизистой закрывают рядом
швы (рис. 23 С, D ) . Стенку пищевода нужно прикрепить к узловых швов из шелка 0000 (рис. 2 6 ) . Трубку Левина
верхней стороне тощей кишки. Нужно стараться, чтобы можно направить вниз в тощую кишку (рис. 27). Наличие
узловые швы располагались близко к брыжеечной стороне трубки в просвете кишки облегчает наложение узловых
тощей кишки, поскольку существует тенденция использовать швов Коннелла, закрывающих передний слой слизистой (рис.
всю имеющуюся поверхность тощей кишки в последующих 27). Можно получить более широкий просвет, если вместо
слоях закрытия. Чтобы завершить закрытие между угловы- трубки Левина воспользоваться трубкой Эвальда, диаметр
ми швами С и D (рис. 24), требуется наложить три или которой гораздо больше. Когда анастомоз будет закончен,
четыре дополнительных узловых матрацных шва из шелка эту трубку заменяют трубкой Левина. С задней стороны
00, захватывающих стенку пищевода с серозальнои оболоч- будет добавлен еще один слой. Таким образом, когда тощая
кой кишки. Затем делают небольшое отверстие в прилега- кишка прикрепляется к диафрагме, стенке пищевода и сли-
ющей стенке кишки, оттягивая тонкую кишку, чтобы во зистой оболочке пищевода, обеспечивается трехслойное зак-
время этой процедуры не было избытка слизистой оболоч- рытие (рис. 28).
и.
68
ГЛАВА 30. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
22 23 А
диафрагма
ощая кишка
разрез
26
просвет тощей
/ / кишки
\ \
27 28
трубка Левина
тощая кишк;
афрагма
Ч
ГЛАВА 31. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Впереди делают вто- поджелудочные ткани или сосуды в кромке брыжейки тощей
рой ряд узловых швов из шелка 00 (рис. 29). Затем брюшину, кишки. Время от времени следует проверять цвет рукава тощей
которую сначала разрезали, чтобы разделить блуждающий нерв кишки, чтобы убедиться в надлежащем его кровоснабжении.
и мобилизовать пищевод, опускают вниз, чтобы покрыть анас- Затем открытый конец проксимальной тощей кишки (рис. 32
томоз, и прикрепляют к тощей кишке узловыми швами из Y) анастомозируют у подходящей точки в тощей кишке (рис.
шелка 00 (рис. 30). Это обеспечивает третий поддерживаю- 32 X) двумя слоями шелка 00, а отверстие в брыжейку под
щий ряд, который обходит спереди вокруг всего пищеводного анастомозом закрывают узловыми швами во избежание всякой
анастомоза и снимает всякое натяжение с линии анастомоза возможности последующего образования грыжи. Рис. 32 А
(рис. 31). Катетер можно протянуть далеко вниз к тощей является диаграммой полного анастомоза Roux-en-Y. Некото-
кишке через отверстие в брыжейке толстой кишки, чтобы рые предпочитают использовать сшивающий аппарат для вы-
предотвратить перегибание кишки. Накладывают ряд поверх- полнения анастомоза пищевода и тощей кишки. Независимо
ностных тонких швов, чтобы прикрепить край брыжейки к от используемой методики, следует обращать внимание на
задним стенкам для предотвращения перегиба и нарушения укрепление углов узловыми швами, а также на анастомози-
кровоснабжения (рис. 31). Эти швы не должны включать рование тощей кишки с прилегающей диафрагмой.
70
ГЛАВА 31. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
29
брюшина пищевод
диафрагма
31
тощая кишка
32
закрытие брыжейки
ободочной кишки
32А
связка Трейца
двенадцати-
перстная кишка
тощая кишка
ГЛАВА 32. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). На рис. 33 и 33 А рону сегмента выходит за энтероэнтеростомию и анастомоз с
показан анастомоз длинной петли тощей кишки. Эту петлю тощей кишкой (рис. 39).
сначала прикрепляют к диафрагме позади пищевода и выпол-
няют трехслойное переднее и заднее закрытие, показанное на З А К Р Ы Т И Е . Рану закрывают, как обычно. У тучных или
рис. 28, глава 30. Чтобы снять с линии швов натяжение и очень ослабленных пациентов может быть целесообразным
избежать резкого перегиба петли, могут потребоваться два или использование разгружающих швов. В дренировании нет
три узловых шва для «закругления» прилегания к диафрагме. необходимости.
Отверстие в брыжейке толстой кишки закрывают около то-
щей кишки узловыми швами во избежание вращения петель и ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают
для предотвращения возможного образования грыжи через от- постоянное отсасывание через носо-желудочную трубку, про-
верстие (рис. 34). У основания петли делают энтероэнтеросто- детую через анастомоз и за его пределы. В течение этого
мию. Для этого требуется стома в два-три пальца шириной. периода питание осуществляют введением внутривенных жид-
Некоторые предпочитают очень длинную энтероэнтеростомию, костей и дополнительных витаминов. Пациент встает с посте-
которая может включать большую часть петли, для того, чтобы ли в первый день после операции, и ему рекомендуют посте-
получить карман с большей поглощающей способностью. пенно увеличивать активность. Чтобы как можно раньше
Некоторые попытки улучшить послеоперационное пита- восстановить перистальтику кишечника, в первые несколько
ние и добиться уменьшения желудочно-кишечных симпто- дней после операции через определенные промежутки време-
мов нашли свое отражение в операциях, когда сегменты то- ни вводят по 30 мл минерального масла через трубку тощей
щей кишки вставляются между пищеводом и двенадцатипер- кишки. Когда перистальтика кишечника установится, можно
стной кишкой. В качестве моста через этот промежуток прекратить отсасывание. Во избежание диареи медленно вводят
можно использовать сегмент тощей кишки длиной 12—15 питание с низким содержанием жиров и углеводов. Обычно
см (рис. 35 А ) . Кровоснабжение этой изолированной петли пациент хорошо переносит только воду, после которой дают
А-А' можно улучшить, если не разделять большие аркады, а по 3 0 — 6 0 мл снятого молока. Кормление через рот можно
иссечь у брыжеечной границы тощую кишку, проксимальную назначать, когда есть полная уверенность в том, что на местах
и дистальную избранному сегменту (рис. 35). Кишку с обеих анастомоза не образовалось фистулы. Конечно, таким паци-
сторон оставшегося сегмента А-А' иссекают до точки под ентам потребуются частые небольшие кормления, и обеспе-
отверстием брыжейки толстой кишки, оставляя широкую бры- чить надлежащий прием калорий будет не просто. Нужно
жейку для снабжения на короткое расстояние (рис. 36). будет побеседовать с семьей пациента относительно диеты.
Делают двухслойный анастомоз «конец в конец» в пищевод и Для этого потребуется сотрудничество хирурга и диетолога.
двенадцатиперстную кишку. Тощую кишку следует прикре- Кроме того, через каждый месяц нужно будет дополнительно
пить к диафрагме позади пищевода и к перитонеальному назначать витамин В ц . Можно назначить перорально желе-
изгибу впереди в качестве третьего поддерживающего слоя. зо и витамины пожизненно.
Необходимо постоянно следить за цветом кишки и наличи- Рекомендуется повторно класть пациентов в больницу че-
ем активных артериальных пульсаций в брыжейке. рез каждые 6—12 месяцев, чтобы проверить прием калорий.
Независимо от типа построенного кармана необходимо Стеноз линии швов может потребовать дилатации. Может
восстановить целостность тощей кишки. При подготовке к возникнуть необходимость в восстановлении объема крови и
анастомозу петли тощей кишки ниже брыжейки толстой киш- различных коррекциях питания.
ки на коротком отрезке освобождают от кровоснабжения Когда полная резекция желудка была сделана для того,
(рис. 37). Выполняют двухслойный анастомоз «конец в ко- чтобы контролировать гормональное воздействие инсуломы
нец» (рис. 38). Все отверстия, остающиеся ниже анастомоза, поджелудочной железы, определяют уровни серозальных гас-
закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Нужно сде- тринов, чтобы оценить наличие и развитие остаточной опухо-
лать окончательную проверку, чтобы убедиться, что на мес- ли или метастаза. Рекомендуется также определять уровни
тах анастомоза нет натяжения, а цвет мобилизованных сегмен- кальция в крови для определения состояния паращитовидных
тов со всей определенностью указывает на то, что кровоснаб- желез. Необходимо исследовать возможность семейного по-
жение хорошее. Использование двух рукавов тощей кишки лиэндокринного аденоматоза у всех членов семьи пациента.
для соединения между пищеводом и двенадцатиперстной киш- Последующие обследования должны включать определение
кой может привести к улучшению питания с небольшим уровней серийного сывороточного гастрина, кальция, парат -
количеством симптомов (рис. 39). Один сегмент длиной 25 гормона, пролактина, кортизола и катехоламина. Нередко слу-
см, Y-Y', анастомозируют с пищеводом, в то время как другой чается рецидивирующий гиперпаратиреоз. При наличии ос-
сегмент, Х-Х', поворачивают в обратную сторону и один ко- таточной опухоли, вырабатывающей гастрины, уровни нор-
нец анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Между мальных серозальных гастринов натощак могут увеличиться.
этими двумя петлями делают большую энтероэнтеростомию. Наличие одной эндокринной опухоли служит показанием
Приблизительно 5 см этого перевернутого в обратную сто- для поиска других при последующих обследованиях.
72
ГЛАВА 32. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
петельная энтеро-
энтеростомия
33
средние сосуды
толстой кишки! петля тощей
кишки
петля тощей
кишки
место энтероэнтеростомии
брыжейка ободочной
кишки 36
поджелудочная железа интерпозиция/
тощей к и ш к и '
интерпозиция тощей выбранный сегмент двенадцати-
кишки
/ /
кишечные
сосуды
линия разреза
брыжейка ободочной
кишки брыжейка поперечной
ободочной кишки
анастомоз конец-в-конец
39 пищевод
сарман тощей
XX'
12-перстная
киш,к
тощая кишка
пот
ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Нарушение глотания, связанное с увеличе- ластике и гастростомии. Кожу готовят от сосков до области
нием пищевода вследствие кардиоспазма (ахалазии) можно гораздо ниже пупка. Могут использоваться липкие пласти-
исправить расширенной экстра-мукозальной миотомией со- ковые покрытия.
единения пищевода и желудка. Сначала можно провести
пробную дилатацию гидростатическими дилататорами при Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Может использоваться раз-
условии, что у пациента нет растянутого пищевода сигмовид- рез разных типов в зависимости от строения тела пациента.
ной конфигурации. Диагноз ахалазии должен быть подтвер- Если используется разрез по средней линии, то можно иссечь
жден рентгенографическим исследованием, а также эзофагос- мечевидный отросток, чтобы улучшить обнажение. Хорошее
копией. Рентгенография применяется при различении ахала- обнажение дает длинный левый парамедиальный разрез, рас-
зии от органического повреждения вследствие ахалазии. секающий левую грудиннореберную область и уходящий ниже
Сопутствующие доброкачественные и злокачественные па- пупка слева от него (рис. 1).
тологические повреждения пищевода необходимо выявить Экстрамукозальная миотомия пищеводо-желудочного со-
соответствующими исследованиями, включая манометричес- единения с помощью абдоминального подхода позволяет
кие исследования и анализы рН. осуществить абдоминальную экстирпацию сопутствующих
Необходимо провести рентгенографию всего желудочно-ки- патологических повреждений и способствует выполнению
шечного тракта, обращая особое внимание на данные, говорящие операций дренирования, таких как пилоропластика или гас-
о повышенной желудочной секреции и деформации двенадца- троэнтеростомия с ваготомией или без нее (глава 15).
типерстной кишки вследствие язвы. При наличии эзофагита
показаны анализы ночной желудочной секреции, чтобы собрать Х О Д О П Е Р А Ц И И . После общего обследования брюш-
данные для возможного контроля повышенной секреции с по- ной полости с особым вниманием к области стенки двенад-
мощью ваготомии в сочетании с пилоропластикой. цатиперстной кишки на предмет язвенной деформации или
шрамов обнажают нижний конец пищевода с помощью мо-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Одни па- билизации левой доли печени. Треугольную связку, идущую
циенты находятся в относительно хорошем состоянии упи- к левой доле, разделяют, левую долю оттягивают вверх и дер-
танности, другим перед операцией требуется период питания с жат медиально с помощью марлевых прокладок, на которые
высоким содержанием белка и калорий и низким содержа- кладут большой ретрактор в форме S (рис. 2). Все неболь-
нием грубых волокон или внутривенное усиленное питание. шие связки между желудком и свободным краем селезенки
В дополнение к недостаточному пероралыюму приему пищи следует разделить, иначе порвется капсула селезенки и по-
можно использовать питание через носо-желудочную труб- требуется удаление селезенки. Можно положить небольшой
ку. Объем крови восстанавливают введением цельной крови тампон поверх селезенки, чтобы осуществлять вытягивание
и дополнительно дают жидкие витамины, включая аскорби- вниз, а можно тампон и не класть. Если обнажение кажется
новую кислоту. недостаточным, можно иссечь мечевидный отросток и разде-
За день до операции в нижний пищевод вводят резиновую лить нижний конец грудины. Брюшину над пищеводом раз-
трубку большого диаметра, способствующую промыванию деляют в то время, как верхний конец желудка вытягивают
пищевода. После тщательного промывания эту трубку заме- книзу щипцами Бабкока (рис. 2). Разделяют лишенную со-
няют пластиковой носо-желудочной трубкой меньшего диа- судов желудочно-печеночную связку, а толстую верхнюю часть
метра, помещенной выше сужения. Через каждые четыре- желудочно-печеночной связки, содержащую ветвь нижней ди-
шесть часов вводят по несколько унций неабсорбируемого афрагмальной артерии, зажимают (рис. 3). Это увеличивает
раствора антибиотиков. На ночь перед операцией ставят на мобилизацию соединения пищевода и желудка и улучшает
трубку отсасывание, чтобы полностью опорожнить расши- обнажение, особенно спереди. Пищевод можно мобилизовать
ренный пищевод, и оставляют его на все время операции. дополнительно, разделив брюшину и соединения вдоль верх-
Поскольку у таких пациентов нередко случается рециди- ней части дна желудка (рис. 4). В этой области есть сосу-
вирующая аспирация в лежачем положении, перед операцией ды, которым может потребоваться лигирование. Затем хи-
необходимо полностью проверить состояние легких. рург пропускает указательный палец вокруг пищевода и
далее освобождает нижний конец пищевода от прилегающих
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная структур (рис. 5). Обычно становится видна стянутая об-
анестезия. ласть пищевода. Сначала может показаться, что нижний ко-
нец пищевода будет недостаточно мобилизован, и поэтому
может потребоваться дополнительное разделение с помощью
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут плоско на стол с ногами,
пальца по направлению вверх вокруг нижней части расши-
которые должны быть слегка ниже головы.
ренного пищевода.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперацион- Если есть данные об эзофагите или повышенной желу-
ные желудочно-кишечные анализы должны включать эзо- дочной секреции, и в особенности если в анамнезе болезни
фагоскопию, ночной желудочный анализ и гастродуоденаль- была язва двенадцатиперстной кишки или имеются шрамы
ный бариевый анализ. Если подозревается эзофагит на осно- на стенке двенадцатиперстной кишки, то следует разделить
ве глотания бария или эзофагоскопии, если предоперационная оба блуждающих нерва. Разделение обоих блуждающих не-
желудочная секреция показывает высокую кислотность и рвов сильно увеличивает мобильность нижнего конца пище-
объем или если имеется случайное язвенное заболевание, па- вода и заставляет хирурга прибегнуть к операции дренирова-
циент и хирург должны быть готовы к ваготомии, пилороп- ния желудка, такой как пилоропластика (рис. 5 ) .
74
ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
диафрагма
разрез в диафра-
гмальной брюшине
пищевод
желудок
желудочно-
печеночная связка
передний
блуждающ!
левая треугольная связка нерв
селезенка
ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После разделения расширенную стенку пищевода выше точки сокращения.
блуждающих нервов и выведения дополнительной длины пи- После этого баллон накачивают физраствором, пока он не
щевода в брюшную полость очищают ткани около передней растянет слизистую оболочку до диаметра, значительно пре-
поверхности соединения пищевода с желудком перед тем, как вышающего нормальный (рис. 12). По мере того, как бал-
в качестве одного из этапов операции делать разрез через лон осторожно протягивают в желудок, его наполненность
мышечные слои (рис. 6). Чтобы очистить эту область от уменьшают и повторяют эту процедуру несколько раз.
всех кровеносных сосудов и жировой ткани, можно исполь- Может потребоваться разделение дополнительным сокра-
зовать прямоугольные зажимы, а их содержимое лигировать щающим волокнам выше по стенке пищевода, а также
шелком 00. Во время этой процедуры анестезист неоднок- ниже к желудку.
ратно проводит отсасывание желудочной трубки, которая ос- После удовлетворительного растяжения и разделения мы-
талась на своем месте, чтобы свести к минимуму контамина- шечных слоев внимательно ищут в слизистой оболочке не-
цию, если в расширенном пищеводе возникнет отверстие. большие щели или отверстия и закрывают их швами из тон-
Для разделения мышечных слоев пищевода рекомендуют- кого шелка. Когда будет выполнена ваготомия, делают пило-
ся самые разные методики. Желательно разрезать мышцы ропластику или заднюю гастроэнтеростомию в области
значительно выше точки видимого сокращения и продлевать полости. Некоторые предпочитают делать пилоропластику
разрез далеко вниз через стенку желудка. Для этого нужно независимо от того, сделана ли ваготомия.
разделить мышцы не менее, чем на 8 см. Теперь в качестве временной гастростомии используют
Очень полезным оказался эластичный баллон, который отверстие в передней стенке желудка, через которое встав-
помогает разрезать мышцы и одновременно обеспечивает пол- лялся катетер Фоли. Катетер Фоли затем направляют вниз к
ное разделение всех волокон и создание соответствующего области полости, через стенку желудка с обеих сторон кате-
просвета (рис. 7). На передней стенке желудка между двумя тера делают несколько швов и выворачивают стенку желудка
щипцами Бабкока делают небольшой разрез и вверх по пи- около катетера. Затем катетер вынимают через проколотую
щеводу пропускают маленький ненаполненный катетер Фоли. рану слева от разреза, а стенку желудка прикрепляют к стен-
Его затем наполняют 5 или 10 мл стерильного физиологи- кам полости, чтобы загерметизировать эту область, как описа-
ческого раствора в зависимости от размера пищевода и сте- но для гастростомии (глава 9).
пени его сокращения (рис. 8). На соединении пищевода с
желудком делают разрез через мышцы спереди на средней З А К Р Ы Т И Е . Рану обычно закрывают узловыми швами.
линии (рис. 8). Чтобы создать плоскость расщепления меж-
ду нижележащей слизистой оболочкой желудка и верхними ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конец носо-же-
мышечными слоями, используют маленькие изогнутые зажи- лудочной трубки можно оставить на месте выше точки опе-
мы. С большой осторожностью разделяют все стягивающие рации для обеспечения декомпрессии расширенного пищево-
волокна, стараясь при этом не делать разрез только через да в течение 4 8 — 7 2 часов. Это может быть необходимым, а
слизистую оболочку (рис. 9). По мере того, как разрез про- может и не быть, особенно когда была сделана гастростомия.
ходит через точку сокращения и вверх через расширенную Поддерживают баланс жидкости и электролита и дают анти-
часть нижнего пищевода, из баллона можно немного выпус- биотики, если есть свидетельство о большой контаминации.
тить содержимое. Когда пищевод умеренно растянут балло- Через двое-трое суток пациент начинает принимать про-
ном, все сокращающие точки можно определить осторожной зрачные жидкости и затем постепенно переходит на мяг-
пальпацией истончившейся остающейся слизистой оболочки кую диету. Более поздние послеоперационные исследова-
с помощью указательного пальца (рис. 10). Разрез увеличи- ния пищевода барием могут не показать улучшения, соот-
вают дальше вверх выше точки сокращения (рис. И ) . ветствующего избавлению пациента от дисфагии. Иногда
Хирург должен убедиться, что разрез протягивается на могут быть показаны последующие гидростатические ди-
1 см вниз через переднюю стенку желудка и далеко вверх в латации.
76
ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ (продолжение)
6 .
конец катетера
типа Фоли
селезенка
12
мышца пищевода
баллон Фоли в
суженном сегменте
ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
П О К А З А Н И Я . У некоторых пациентов с устойчивым и но задних блуждающих нервов, если сильное сращение между
тяжелым симптоматическим желчным гастритом может быть нижней поверхностью левой доли печени и верхней частью
показано отведение желчи от желудочного выхода, измененно- желудка не делает такие поиски слишком опасными.
го пилоропластикой или каким-то типом резекции желудка. Место предыдущего анастомоза освобождают, чтобы его
можно было тщательно осмотреть и прощупать на предмет
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нужно язвообразования и стеноза или доказательства предыдущей
установить четкий диагноз послеоперационного рефлюксного нефизиологической операции, такой как длинная петля, изги-
гастрита. Эндоскопические исследования должны подтвер- бание или частичная обструкция еюностомии. Можно обна-
дить на макро- и микроуровне тяжелый гастрит большей ружить широкую гастродуоденостомию (рис. 1).
интенсивности, чем обычно наблюдается вследствие регурги- Нужно определить масштабы предыдущей резекции, что-
тации содержимого двенадцатиперстной кишки через изме- бы убедиться, что полость была удалена. Полная ваготомия, а
ненный выход желудка. Делают исследования желудка на также антректомия является обязательным условием в каче-
предмет доказательства бывшей ранее полной ваготомии. стве предохранительной меры против рецидивирующего об-
Обычно делают анализы с помощью бария и определяют разования язвы.
сывороточные гастрины. Помимо четкого клинического ди-
агноза постоперативного рефлюксного желчного гастрита, дол- Х О Д О П Е Р А Ц И И . Когда предстоит модифицировать опе-
жны быть данные об устойчивых симптомах, несмотря на рацию Биллрота 1, то очень важно тщательно изолировать
длительную интенсивную медицинскую терапию. Операция анастомоз спереди и сзади прежде, чем накладывать прямые
рассчитана на полное отведение содержимого двенадцати- зажимы Кохера на обе стороны анастомоза (рис. 2). Из-за
перстной кишки от выхода желудка. Если кислотность не того, что ранее была сделана мобилизация Кохера и меди-
будет регулироваться полной ваготомией в сочетании с ант- альное вращение двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспе-
ректомией, образуется язва. чить отсутствие натяжения на линии швов, очень важно по-
жертвовать как можно меньшей частью двенадцатиперстной
Устанавливают трубку Левина для постоянного отсасыва-
кишки (рис. 2). Если выполнять дальнейшую мобилизацию
ния из желудка. Можно систематически давать антибиотики.
первой части двенадцатиперстной кишки, может случиться
Следует восстановить объем крови, особенно у пациентов с
неожиданная травма вспомогательного поджелудочного про-
длительными жалобами и значительной потерей веса.
тока или общего протока.
А Н Е С Т Е З И Я . Общая анестезия в сочетании с эндо- Конец двенадцатиперстной кишки закрывают рядом уз-
трахеальной интубацией является достаточной. ловых швов (рис. 3), хотя некоторые предпочитают закры-
вать двенадцатиперстную кишку двойным рядом скобок.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на спину, ноги на Затем эту линию швов укрепляют вторым слоем узловых
12 дюймов ниже головы. шелковых швов, которые выводят переднюю стенку двенад-
цатиперстной кишки вниз к капсуле поджелудочной желе-
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу нижней ча- зы. Поперечную ободочную кишку отводят вверх, верхнюю
сти грудной клетки и живота готовят, как обычно. тощую кишку вниз на 4 0 — 5 0 см от связки Трейца осво-
бождают от всех спаек, которые могли образоваться после
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делают через ста- предыдущей операции. Мобилизуют рукав тощей кишки, как
рый шрам от предыдущей желудочной операции. Разрез дол- показано в главе 26 (рис. 4 ) . Конец тощей кишки закрыва-
жен вверху заходить за мечевидный отросток, поскольку для ют двойным рядом швов. Эту линию швов выворачивают вто-
определения адекватности предыдущей ваготомии может по- рым слоем узловых швов из шелка 00, чтобы вывернуть слой
требоваться исследование стыка пищевода и желудка. Нуж- слизистой оболочки (рис. 6 ) ; углы необходимо надежно
но следить за тем, чтобы случайно не разрезать петли ки- сблизить. Обычно делают анастомоз задней, а не передней
шечника, которые могут прилегать к брюшине. толстой кишки (рис. 4 и 5), поскольку активное звено про-
Даже если ранее была сделана ваготомия, рекомендуется водят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от
поискать незамеченные волокна блуждающих нервов, особен- средних сосудов толстой кишки.
78
ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
разделенный
блуждающий
нерв
заброс
жел линия резекции
сформир
анасто
>Г\: , У
•желудок
- двенадцатиперстной киш
тощая кишка,
подготовленная для^,
анастомоза
Roux-en-Y > разделенная верхняя
часть тощей кишки крытие первым
м тощей кишки
ытие
1ым~ слоем
матрацный шов
ГЛАВА 36. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Может возникнуть не- двенадцатиперстной кишки. Некоторые предпочитают делать
обходимость иссечь дополнительную часть желудка, чтобы временную гастростомию, если малый желудочек можно с
убедиться, что удалена вся полость. Через изолированный же- легкостью прикрепить к вышележащей брюшине. Если име-
лудочек накладывают раздавливающий зажим, чтобы контро- ется желчный пузырь, его нужно сдавить, чтобы убедиться в
лировать кровотечение и предотвратить большое загрязнение, проходимости проточной системы после операции. Тщательно
а также для того, чтобы зафиксировать стенку желудка для проверив и пересчитав все иглы, инструменты и тампоны,
наложения швов (рис. 7). Делают двухслойный анастомоз на брюшную полость закрывают.
полную ширину пилорического отверстия (рис. 8). Конец то-
щей кишки не должен выходить за анастомоз больше, чем на 2 З А К Р Ы Т И Е . Рану обычно закрывают узловыми швами.
см (рис. 9). Все отверстия в брыжейке толстой кишки закры-
вают узловыми швами во избежание возможной внутренней ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Возмещают под-
грыжи, а также перекручивания или изгиба рукава тощей кишки. считанные потери крови и восстанавливают баланс жидкости
Еюно-еюнальный анастомоз делают не менее, чем в 40 см и электролитов. Можно давать общие антибиотики. Инту-
от гастроеюнального анастомоза (рис. 10). Выполняют двух- бацию оставляют до тех пор, пока не восстановится нормаль-
слойный анастомоз, а все отверстия в брыжейках закрывают, ная работа кишечника. Пациенту дают прозрачные жидкости,
чтобы полностью исключить образование грыжи или об- а затем постепенно разрешают шесть небольших кормлений
струкции выше анастомоза (рис. 11). Через анастомоз на- в день, поскольку медленное опорожнение желудка может
правляют длинную трубку Левина, и ее можно направить кру- представлять проблему. Для хороших результатов требуется
гом в двенадцатиперстную кишку для декомпенсации культи внимательное медицинское наблюдение.
80
ГЛАВА 3 6 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
мобилизованная
тощая кишка
слепой конец
тощей кишки
сближение
-СЛИЗИСТОЙ
оболочки
10
швы в брыжейке
ободочной кишк нераздавливающие
теростомические
зажимы
длина 40 с м "
ютроеюно-
"0ТОМИЯ
еюноеюностомия
акрытые
дефекты
брыжейки
еюноеюностомия
ГЛАВА 37. ФУНДОПЛИКАЦИЯ
П О К А З А Н И Я . Фундопликацию можно рассмотреть у не- желудком. Активное кровотечение в обоих грудинно-ребер-
которых пациентов с симптоматическим рефлюксным гаст- ных углах контролируют пронизывающим швом из шелка 00.
ритом с эзофагитом. К другим возможным показаниям от- Брюшину открывают и исследуют брюшную полость, осо-
носится эзофагит со стенозом и параэзофагеальной грыжей. бое внимание уделяя желчному пузырю, луковице двенадца-
Когда есть данные о стенозе нижнего конца пищевода, мож- типерстной кишки и размеру пищеводного отверстия диаф-
но назначить пробный курс многократных дилатаций. Опе- рагмы. В результате увеличения этого отверстия значитель-
рацию можно назначать детям с гастрохизом, или восстанов- ная часть желудка может быть поднята в грудную клетку.
лением эмбриональной грыжи, или гастроэзофагеальным реф- Важно получить хорошее обнажение краев пищеводного
люксом, связанным с мозговой травмой. отверстия. Обнажение можно улучшить разрезанием отно-
Загрудинные боли, особенно в лежачем положении, зат- сительно бессосудистой треугольной связки левой доли пе-
рудненное глотание и рецедивирующие приступы аспира- чени и поворачиванием ее по направлению к средней линии
ционной пневмонии обычно связаны с рентгенологическим (рис. 2). Ее отводят медиально с помощью большого рет-
подтверждением гастроэзофагеальыого рефлюкса. Показана рактора в форме S, который накладывают на влажный там-
эзофагоскопия с манометрическими исследованиями и внут- пон поверх мобилизованной левой доли (рис. 3).
рипросветными измерениями рН. Эти последние исследова- Брюшину над пищеводом разрезают и мобилизуют пищевод
ния можно продлить на 24-часовой период наблюдения. Ба- с помощью указательного пальца правой руки (глава 15, рис.
риевые исследования всего желудочно-кишечного тракта 7). Блуждающие нервы не разрезают, если оперативные, ла-
могут показать язву двенадцатиперстной кишки или другие бораторные, рентгенографические и клинические исследова-
нарушения. Следует провести анализ желудка, а также опре- ния не подтвердят повышенную секрецию желудка с доказа-
делить сывороточные гастрины. Тяжесть симптомов можно тельством деформации двенадцатиперстной кишки, и если не
уменьшить антацидной терапией, поднятым положением го- запланирована сопутствующая операция дренирования, такая
ловы в постели, а также эффективным снижением веса у как пилоропластика. Важно разрезать и лигировать самую
тучных пациентов. верхнюю часть желудочно-печеночной связки, чтобы полу-
Хирургические операции направлены на предотвращение чить обнажение «обертки» дна желудка. Самую верхнюю
кислотно-пептического рефлюкса и восстановление нормаль- часть желудочно-печеночной связки захватывают парой длин-
ной функции сфинктера. Когда рефлюксный эзофагит связан ных прямоугольных зажимов (рис. 3). Разделяют то, что
с язвой двенадцатиперстной кишки, выполняют также парие- находится между зажимами, и каждую сторону завязывают
тальную или стволовую ваготомию и пилоропластику. шелком 00, чтобы обеспечить надлежащий контроль левой
диафрагмальной артерии (рис. 3). Манжета брюшины у пи-
щеводо-желудочного соединения может включать значитель-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациентам, ную избыточную ткань из-за травмы от грыжи пищеводного
в истории болезни которых есть аспирационная пневмония, отверстия. Могут потребоваться дополнительные швы, чтобы
назначают исследования легочной функции. Проводят анта- контролировать кровотечение в этой области. Такие швы не
цидную терапию. Можно давать общие антибиотики. Сле- должны включать блуждающие нервы, если не показана ва-
дует назначить носо-желудочную интубацию. готомия в связи с язвой двенадцатиперстной кишки и высо-
кой кислотностью. Нужно осторожно разделить брюшину
А Н Е С Т Е З И Я . Применяется общая анестезия с эндотрахе- слева от пищеводо-желудочного соединения, стараясь не ра-
альной интубацией. зорвать капсулу селезенки.
Чтобы полностью вывести дно желудка вниз, в брюшную
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на стол в удобное по- полость, тянут резиновую дренажную трубку (Пенроза), кото-
ложение лежа на спине, ноги чуть ниже головы. рая охватывает пищевод. Чтобы обеспечить обнажение пи-
щеводного отверстия, ставят небольшой ретрактор в форме S
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают об- позади пищевода (рис. 4). Края пищеводного отверстия зах-
ласть от сосков вниз к симфизу. Кожу на грудине, нижней ватывают длинными щипцами Бабкока, чтобы легче было
грудной клетке и по всему животу очищают соответствующи- поставить три-четыре узловых шва из шелка 00 для закры-
ми антисептическими растворами. тия отверстия позади пищевода (рис. 4). Отверстие пищево-
Делают большой разрез, начинающийся поверх мечевидно- да сужается до той точки, где можно с легкостью вставить
го отростка и спускающийся вдоль средней линии к пупку вдоль пищевода указательный палец. Решение в пользу ва-
(рис. 1). У тучных пациентов разрез должен уходить влево и готомии или против нее зависит от обнаружения язвы две-
чуть ниже пупка. Если мечевидный отросток продолговатый, надцатиперстной кишки или обнаружения до операции по-
его удаляют, чтобы увеличить обнажение стыка пищевода с вышенной секреции желудка.
82
ГЛАВА 3 7 . ФУНДОПЛИКАЦИЯ
подвешивающая
повязка диафрагма
ретрактор
желудочно-
печеночная связка
\ шов, сближающий
отверстие
ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Эффективность фундопликации за- точно наложить 5 — 6 узловых швов. Некоторые предпочи-
висит от правильности "оберточной" операции. Важно мо- тают захватывать поверхносным стежком стенку пищевода и
билизовать дно желудка с помощью лигирования четырех стенку желудка, чтобы "обертка" не скользила вверх (рис. 8)
или пяти желудочно-селезеночных (коротких желудочных) Этим предотвращается смещение вверх желудочного туннеля
сосудов (рис. 5). Это нужно делать очень осторожно, что- вокруг пищевода. Большой расширитель в пищевод предот-
бы не травмировать селезенку. Некоторые предпочитают вращает лишнее сокращение пищевода. После снятия рези-
лигировать сосуды на стороне желудка пронизывающим новой дренажной трубки, использованной для вытяжения, хи-
швом, куда входит часть желудочной стенки. Когда полу- рург вставляет указательный или большой палец вверх под
чить доступ довольно трудно, сосуды на стороне селезенки присобранную в складки стенку желудка. Не должно быть
можно лигировать наложением серебряных зажимов. Вок- никакого лишнего сокращения и никакой дальнейшей моби-
руг пищевода продевают резиновую дренажную трубку Пен- лизации большой кривизны желудка. Последний раз осмат-
роза, чтобы с ее помощью осуществлять вытягивание вниз ривают область пищевода, чтобы убедиться, что блуждающие
(рис. 6 ) . Перед операцией в пищевод вводят большую же- нервы не были травмированы. Если сделана ваготомия, то
лудочную трубку Эвальта или резиновый расширитель № 40 нужно добавить пилоропластику, и можно сделать времен-
Малони во избежание лишнего сжатия просвета пищевода. ную гастростомию с фиксацией передней стенки желудка к
Правую руку заводят за дно желудка, чтобы проверить, до- брюшине, лежащей поверх нее. Расширитель удаляют и заме-
статочно ли мобилизован желудок (рис. 6 ) . Очень важно няют на носо-желудочный зонд.
освободить достаточную часть дна желудка, чтобы можно
было легко сделать обертку вокруг нижнего отдела пище- З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычное закрытие стенки брюш-
вода. Продолжая вытягивать пищевод вниз с помощью ре- ной полости.
зиновой дренажной трубки, продетой вокруг пищевода, пра-
вой рукой держат стенку желудка вокруг пищевода. На ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через семь дней
стенку желудка с обеих сторон пищевода накладывают один снимают носожелудочную трубку Левина. Дают прозрачные
или более длинных пинцетов Бабкока (рис. 7). Хирургу нет жидкости в ограниченных количествах, затем больной посте-
необходимости держать руку в ране, так как вытяжение пенно возвращается к полной диете. У некоторых пациентов
осуществляется обоими комплектами пинцетов. Переднюю на несколько дней может потребоваться послеоперационная
и заднюю стенки желудка сближают узловыми швами из дилатация, чтобы снять неприятные ощущения в животе пос-
шелка 00 (Рис. 7). Обычно на расстояние 5—7 см доста- ле возвращения к твердой пище.
84
ГЛАВА 38. ФУНДОПЛИКАЦИЯ (продолжение)
линия
разделения
желудок.
желудоч
селезе
сосу,
частично
закрытое
отверстие
трубка # 40.
закрепляющие
заднее днб швы на пищевод
переднее дно
швы в «обертке»
верка сближения
желудочной стенки
ГЛАВА 39. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
П О К А З А Н И Я . Такая резекция обычно бывает срочной Снова осматривают цвет кишки, чтобы убедиться в адек-
операцией, используемой при внезапной непроходимости, на- ватности кровоснабжения кишки, прилегающей к зажиму, и в
пример от гангренозной кишки в ущемленной грыже или от том, что у брыжеечной границы обнажено достаточно сероз-
заворота. Реже ее используют при тромбозе брыжеечных ного слоя для наложения швов. Если кишка кажется синева-
сосудов и непроходимости из-за опухоли. Поскольку анас- той или в брыжеечных сосудах нет пульсации, кишку иссека-
томоз «конец в конец» точнее восстанавливает естественную ют до тех пор, пока не будет достаточного кровообращения.
целостность кишки, его обычно предпочитают латеральному После того, как концы кишки будут подготовлены для
анастомозу; однако хирург должен быть знаком и с анасто- анастомоза и мобилизованы дистально и проксимально на
мозом «бок в бок», который рекомендуется в случае замет- достаточное расстояние, чтобы не было натяжения на линию
ного различия между размерами анастомозируемых кишок. швов анастомоза, зажимы поворачивают, чтобы обеспечить до-
ступ к задним серозным поверхностям для их сближения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Прежде, Вдоль кишки на 5—10 см от давящих зажимов накладывают
чем приступать к операции, опорожняют желудок и устанав- энтеростомические зажимы для предотвращения утечки со-
ливают постоянное желудочное отсасывание. держимого кишки после снятия давящих зажимов. В сероз-
ном слое у брыжеечной и противобрыжеечной границ накла-
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия. дывают шелковые матрацные швы. Брыжеечную границу нуж-
ПОЛОЖЕНИЕ. На спине. но было очистить на достаточном расстоянии, чтобы в швы
входил только серозный слой, а не жир брыжейки. В сероз-
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как ном слое накладывают ряд узловых швов Холстеда из шелка
обычно. 00, используя изогнутые или прямые иглы (рис. 4). Затем
закрывают задний слой слизистой (рис. 5). Противобрыжесч-
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают поверх того ный угол и передний слой слизистой закрывают, перейдя на
места, в котором подозревают повреждение. Если не известно выворачивающий шов Коннелла (рис. 5 и 6). Затем закрывают
расположение обструкции тонкой кишки, часто используют передний серозный слой узловыми швами Холстеда из шелка
нижний средний или правый ректальный разрез, поскольку 00 (рис. 7). Брыжейку сближают узловыми швами из шелка
поражение часто касается нижней подвздошной кишки. Бе- 0000, наложенными так, чтобы не травмировать сосуды. По-
рут культуру перитонеальной жидкости, отмечая ее количе- средством инвагинации кишки с помощью большого и указа-
ство, цвет и консистенцию. Кровянистая жидкость указывает тельного пальца проверяют проходимость анастомоза (рис. 8).
на сосудистую обструкцию. Расширенные петли кишечника
осторожно оттягивают или вынимают из брюшной полости и Модификация метода
кладут на теплую влажную поверхность, накрывая марлевыми После разделения кишки согласно описанной выше опера-
тампонами, смоченными теплым физраствором. Если есть ции, разрезанные концы закрывают непрерывным выворачива-
ущемление, хирург должен определить жизнеспособность по- ющим швом из тонкого кетгута через зажим (рис. 9). Стенку
раженной кишки, учитывая следующие факторы: 1) трупный кишки выворачивают, а гладкий серозный слой сближают, вы-
запах; 2) наличие кровянистой жидкости, указывающей на нимая зажим (рис. 10). Когда зажим будет снят, шов затягива-
венозный тромбоз; 3) то, что перистальтика не проходит ют достаточно плотно, чтобы контролировать кровотечение и
через пораженную кишку; 4) то, что серозная оболочка ут- закупорить просвет, и завязывают у брыжеечной границы. Ко-
ратила свой обычный блеск и цвет; и, что самое важное; нец кишки закрывают серозным рядом узловых матрацных
5) отсутствие артериальной пульсации. Кишка, которая на швов из шелка 00, который не должен захватывать жир или
первый взгляд кажется нежизнеспособной и требующей ре- брыжейку (рис. 11). Чтобы не нарушить кровоснабжение, пос-
зекции, часто восстанавливает свою жизнеспособность после ледний шов может вытянуть край брыжейки к точке закрытия,
устранения причины обструкции и после того, как кишку на но не должен выворачивать или захватывать ее.
некоторое время обернут теплой влажной марлей. Происхо- На кишку около брыжеечной границы и вблизи закры-
дит также резкое изменение цвета жизнеспособной кишки тых концов накладывают прямые кишечные нераздавливаю-
при вдыхании 100% кислорода. Снять сосудистый спазм и щие зажимы, чтобы обойти слепой сегмент вне анастомоза.
восстановить артериальные пульсации в сомнительных слу- Пока накладывают зажимы, кишку удерживают на месте пин-
чаях может также инфильтрация брыжейки 1% раствором цетами Аллиса, Бабкока или хирургическими пинцетами (рис.
гидрохлорида прокаина. Чтобы оценить региональную пер- 12). Зажимы связывают между собой, а поле накрывают све-
фузию, можно использовать внутриартериальную инъекцию жими полотенцами. На оба угла анастомоза накладывают
флюоресцина с последующим освещением ультрафиолетовой вытяжные швы (рис. 13). В серозном слое накладывают ряд
лампой. Допплер тоже может оказаться полезным при про- узловых швов из шелка 00. Стенку кишки рассекают ножом
верке артериального кровоснабжения. с обеих сторон, близко к линии шва (рис. 13). Разрез удли-
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Стенку кишки следует удалить на няют прямыми ножницами, пока не получится стома шириной
расстоянии 5—10 см от серьезно пораженной области, даже в два-три пальца. Задний слой слизистой закрывают непре-
если придется пожертвовать несколькими футами тонкой рывным замочным швом из тонкого кетгута или узловыми
кишки (рис. 1). Кишку и брыжейку разрезают, причем начи- швами из тонкого шелка 0000 (рис. 14). Передний слой
нать лучше с брыжейки (рис. 2). Хирург должен быть слизистой закрывают выворачивающим швом Коннелла, а пе-
уверен в следующем: 1) что зажимы наложены не слишком редний серозный слой — узловыми матрацными швами из
низко у основания брыжейки, поскольку можно случайно пре- шелка 00 (рис. 15). Углы можно укрепить несколькими
рвать кровоснабжение длинного сегмента кишки; 2) что ре- узловыми швами из шелка 00, пока закрытые концы кишки
зекция доходит до основания брыжейки только при наличии не будут надежно прикреплены к прилегающей кишке (рис.
злокачественного заболевания; и 3) что сохранен большой 16). Брыжейку сближают с помощью узловых швов из шелка
пульсирующий сосуд, чтобы питать кишку, прилегающую к 0000, наложенных таким образом, чтобы обойти крупные
точке резекции. Кишку нужно очистить от брыжейки не кровеносные сосуды (рис. 16). Если есть свободный доступ
менее, чем' на 1 см за предполагаемой линией резекции (рис. к желудку, следует рассмотреть временную гастростомию.
2). На кишку накладывают пару узких зажимов с атравмати- З А К Р Ы Т И Е . Можно добавить разгружающие швы.
ческими зубцами. Зажим на жизнеспособной части кишки
накладывают наискось, это не только улучшает кровоснабже- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД С помощью внут-
ние противобрыжеечной границы, но и обеспечивает больший ривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и
просвет для анастомоза (рис. 3). Кишку разрезают с обеих поддерживают баланс жидкости. Поддерживается постоянная
сторон поражения, а оставшуюся кишку накрывают теплыми декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желуд-
влажными тампонами. ка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта.
86
ГЛАВА 3 9 . РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ К И Ш К И
1
косо наложенные
зажимы
задние
серозальные швы
5
передние
серозальные швы
проверка состо-
ятельности стомы Модификация
непрерывные выворачивающие шв
9 ^~-_ 10
серозальные
швы
энтеросто-
мический зажим
закрепляющие
16 швы
передние серозальные
вы
88
ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ
Энтеростомия Стамма
прикрепление
к брюшине
Энтеростомия Витзеля
сагиттальный
разрез дистальная
ГЛАВА 4 1 . ПИЛОРОМИОТОМИЯ - ИНВАГИНАЦИЯ
А. Пилоромиотомия часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра
П О К А З А Н И Я . Пилоромиотомию (операцию по Фреде- следующего послеоперационного дня. После этого ребенку
Рамштедту) делают у маленьких детей с врожденным гипер- через каждые три часа дают прогрессивно увеличивающееся
трофическим стенозом привратника. количество состава.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Хотя следует В. Инвагинация
избегать длительной интубации желудка, однако, чтобы дове- П О К А З А Н И Я . Инвагинация чаще всего имеет место у детей
сти ребенка до хорошего состояния перед операцией, может возраста от нескольких месяцев до двух лет. Чтобы выкачать
потребоваться 6—12-часовая подготовка с помощью внут- желудок и свести к минимуму опасность аспирации рвотных
ривенной гидратации плюс отсасывание. Как только уста- масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагинация длится
новлен диагноз, пероральное кормление прекращают и начи- довольно долго и есть данные о кровотечении, например, стул
нают внутривенные вливания в скальповую вену. Быстро вводят ребенка имеет характерный коричневато-красный цвет, следует
10 мл на килограмм 5% глюкозы в нормальном физраство- вводить кровь и плазму, в операционной должно быть все наго-
ре. За этим идет раствор из одной части 5 /о декстрозы в тове, и установить необходимую для операции гидратацию. Ре-
нормальном физрастворе к одной части 5% декстрозы в бенка отправляют в рентгеновское отделение, где пробуют сде-
воде (половина нормального физраствора с 5% D / W ) , ко- лать гидростатическую дезинвагинацию с помощью бариевой
торый вводится со скоростью 150 мл/кг в сутки. Состояние клизмы, используя давление не более трех футов. На это может
ребенка нужно заново оценивать каждые 8 часов в отноше- потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на живо-
нии его гидратации, веса, наличия отека. Обычно этот раствор те не производят, а облучение флюороскопией по возможности
продолжают давать в течение 8-16 часов. После того, как ограничивают до минимума. Если инвагинация будет умень-
установится надлежащий выход мочи, во внутривенные ра- шаться, это будет происходить постепенно. Если этот метод не
створы следует добавить калий. У умеренно или сильно де- даст результата, то немедленно делают операцию.
гидратированных детей прежде, чем начинать терапию заме- А Н Е С Т Е З И Я . Для детей не старше 6 месяцев в качестве
щения, рекомендуется определить сывороточные электроли- преданестезионного средства достаточно использовать суль-
ты и проверять эти значения через 8—12 часов. фат атропина в дозировке 0,0001 Гм. Для детей постарше
следует добавлять меперидин или морфин в соответствующих
А Н Е С Т Е З И Я . Достаточным предоперационным препара- дозировках. Самым безопасным анестезирующим приемом
том является сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления для детей в сознании является эндотрахеальная интубация и
наркотика. Самым безопасным анестезирующим методом для затем общая анестезия.
находящегося в сознании ребенка является эндотрахеальная
интубация, за которой следует общая анестезия. П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут на спину. Ноги и руки
П О Л О Ж Е Н И Е . Под спину ребенка кладут грелку, напо- прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или
ловину наполненную теплой водой, или одеяло с регулируе- повязками.
мой температурой, чтобы компенсировать потери тепла и О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
слегка вытянуть живот для улучшения обнажения при опе- обычно.
рации. Во избежание потерь тепла через руки и ноги, их
оборачивают простыней, а место внутривенного введения Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . В большинстве случаев
тщательно предохраняют. достаточное обнажение обеспечивается поперечным разре-
зом в правом нижнем квадранте. Боковую треть передней
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как прямой фасции и прилегающий апоневроз наружной косой
обычно. мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Используется рашперный медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разде-
(сетчатый) разрез ниже правого реберного края, но выше лить внутреннюю косую и поперечную мышцы по направле-
нижнего края печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в нию их волокон. Если требуется большее обнажение, можно
сторону от внешнего края прямой мышцы. В ране обычно продлить разрез в передней прямой фасции, а можно разре-
виден большой сальник или поперечная ободочная кишка, их зать полностью или частично правую прямую мышцу.
легко идентифицировать. Слегка потянув за сальник, добира- Х О Д О П Е Р А Ц И И . Основная часть дезинвагинации проде-
ются до поперечной ободочной кишки, и, потянув затем попе- лывается внутри брюшины с помощью выдавливания массы
речную ободочную кишку, легко выводят в рану большую назад вдоль нисходящей ободочной кишки и восходящей обо-
кривизну желудка. Влажным марлевым тампоном держат пе- дочной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места,
реднюю стенку желудка и, вытягивая переднюю часть желуд- остаток можно вывести из брюшной полости. Массу протал-
ка вверх, выводят в рану привратник. кивают назад вдоль нисходящей ободочной кишки, выжимая
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Передне-верхняя поверхность при- кишку, дисталыгую к инвагинации (рис. 7). Если применяется
вратника не слишком густо покрыта сосудами, и для пилоро- вытягивание, оно должно быть чрезвычайно осторожным, что-
миотомии выбирают именно эту область (рис. 2). Хирург бы не разорвать кишку. Если нет некроза кишки, то лучше
держит привратник между большим и указательным пальца- настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не прибе-
ми и делает продольный разрез 1—2 см длиной (рис. 3). гать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется
Разрез ведут вниз через серозные и мышечные оболочки, пока менее, чем в 5 /о случаев. Этиологический фактор, такой как
не обнаружится слизистая оболочка, но ее не трогают (рис. вывернутый дивертикул Меккеля или кишечный полип, встре-
4). Нужно действовать с большой осторожностью у дуоде- чается лишь в 3 — 4 % случаев инвагинации у детей. Нет необ-
нального конца разреза, поскольку здесь пилорическая мыш- ходимости прикреплять окончание подвздошной кишки или
ца резко обрывается, в отличие от желудочного конца, и брыжейку. Рецидивы встречаются не часто, и такие превен-
можно проткнуть слизистую оболочку двенадцатиперстной тивные меры лишь затягивают операцию. Инвагинация у взрос-
кишки (см. «Опасная точка», рис. 1). Теперь разрезанную лых случается редко. Она может произойти на любом уровне
мышцу разводят в стороны с помощью прямого или полу- тонкой или толстой кишок. После устранения инвагинации у
длинного кровоостанавливающего зажима, пока слизистая обо- взрослых следует поискать ее причину, например опухоли (осо-
лочка не выступит до уровня разрезанной серозной оболоч- бенно врожденные), спайки, дивертикул Меккеля и т.д. Резек-
ки (рис. 4 и 5). Обычно кровотечение можно контролиро- ция показана, если обнаружится мертвая кишка.
вать, прикладывая марлевый тампон, смоченный физраствором, З А К Р Ы Т И Е . Брюшину закрывают непрерывным швом из
и лишь редко возникает необходимость контролировать кро- хромированного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают
вотечение лигированием или швом. Хирург должен убе- швами из шелка 000000.
диться, что в слизистой оболочке нет никаких отверстий.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носо-желудоч-
З А К Р Ы Т И Е . Брюшину и поперечную фасцию закрывают ную аспирацию продолжают, пока не проявится перистальти-
бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся ка. Около 5 мл/кг коллоида с использованием крови, плаз-
фасциальные слои закрывают узловыми швами из шелка 0000. мы или 5 /о раствора альбумина обеспечивает неоценимую
Края кожи сближают бегущими швами из шелка 000000. ежедневную поддержку тяжело больному ребенку, перенес-
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть ча- шему резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрос-
сов после операции прекращают отсасывание Вангенстина и лых говорит о том, что не была сделана необходимая хирур-
снимают носо-желудочную трубку. В это время ребенку дают гическая коррекция, которую, вероятно, еще можно сделать,
15 мл декстрозы и воды. После этого ребенку каждые два например, удаление полипа или спайки.
90
ГЛАВА 4 1 . П И Л О Р О М И О Т О М И Я - И Н В А Г И Н А Ц И Я
Пилоромиотомия
1 2
опасная точка привратник,
\ глубина разреза область, повернутый вперед
\ / /у лишенная
\ У хосудов
чш» 7
\шт№.
продольный разрез
привратника
Щт ш
разре1^ в лишенной сосудов
области оказался вблизи от
дуоденального края разрастания
слизистая оболочка
серозная просвет
просвет оболочка
расправление мышцы, слизистая
•пока слизистая оболочка
ie поднимется до уровня
серозной оболочки
утолщенная мышца
конечный результат
поперечная
одочная
кишка
инвагинат
подвздошной кишки
часть слепой кишки, в
которую внедрен
инвагинат
отечная и геморрагическая
подвздошная кишка нормальная
подвздошная
кишка
i
ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
П О К А З А Н И Я . Удаление дивертикула Меккеля выполня- РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Предпочтителен правый
ют, когда обнаруживается, что дивертикул послужил причи- нижний парамедианный или срединный разрез из-за его мак-
ной острого заболевания брюшной полости. Чаще иссечение симальной гибкости. Однако в отдельных случаях иссечение
является попутной операцией во время лапаротомии по дру- дивертикула Меккеля можно выполнить через любой обна-
гим поводам. Большинство этих дивертикулов не дают ника-
ких симптомов, но больной дивертикул может имитировать
многие другие кишечные заболевания, и какое-то из них мо-
жающий его разрез.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Сегмент окончания подвздошной киш-
I
жет потребовать диагностической лапаротомии. ки, причастной к дивертикулу Меккеля, выводят в рану для
стабилизации с помощью щипцов Бабкока. Дивертикул Мек-
Наличие желудочной слизистой оболочки в дивертику-
келя может находиться в 2 0 — 3 5 см сзади от уровня илсоце-
ле может вызвать образование язвы с сильным кишечным
кального клапана. Если имеется брыжейка дивертикула, ее
кровотечением, стулом кирпично-красного цвета и воспале-
нужно освободить, разделить между кровоостанавливающими
нием или прободением с перитонитом, в частности у детей.
зажимами и лигировать, как брыжеечку аппендикса (рис. 1).
Хотя подобные осложнения могут случиться и у взрослых,
Если у дивертикула довольно широкая шейка, его можно ис-
кишечная непроходимость, вызванная фиксацией верхушки
сечь с помощью косого или перекрестного пережимания ос-
дивертикула или связующего волокна, идущего к пупку, не
нования, клинообразным иссечением основания или сегментной
столь редкое явление. Дивертикул может вывернуться и
резекцией пораженной подвздошной кишки с анастомозом
стать исходной точкой инвагинации. Доброкачественные ди-
«конец в конец» (рис. 2). Основание дважды пережимают
вертикулы следует удалять в качестве попутных операций,
нераздавливающими зажимами Поттса в поперечном или диа-
если на это нет противопоказаний в связи с потенциальны-
гональном направлении через кишку. Скальпелем иссекают
ми осложнениями заболевания в другом месте брюшной
пробы. Накладывают вытяжные швы, А и В, из шелка 00 для
полости. Эти врожденные аномалии являются остатками
сближения серозной поверхности стенки кишки за обоими
зародышевого пупочно-брыжеечного протока, идущего от
концами разреза (рис. 3). Когда эти швы, А и В, будут завяза-
средней кишки. Их можно обнаружить у 1—3 /о пациентов,
ны, они будут служить для стабилизации стенки кишки во
в основном мужчин, и расположены они обычно на 2 0 — 3 5
время последующего закрытия. С обоих концов разреза на-
см выше подвздошно-слепокишечного клапана. При тща-
кладывают швы из шелка 00, а под зажимом накладывают ряд
тельном изучении брюшной полости следует обращать вни-
узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 00 (рис.
мание на окончание подвздошной кишки на предмет дивер-
4). Затем зажим снимают, швы завязывают и иссекают изли-
тикула Меккеля.
шек стенки кишки. Затем накладывают выворачивающий ряд
узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 0000 (рис.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопе-
5 и 6). Затем хирург проверяет проходимость просвета между
рационную подготовку в основном направляют на восстанов-
своим большим и указательным пальцами (рис. 7).
ление крови, жидкостей и электролитов. При наличии не-
проходимости или перитонита, которые могут потребовать
дополнительную кровь, плазму и антибиотики, рекомендуется З А К Р Ы Т И Е . Выполняют обычное лапаротомическое зак-
носо-желудочное отсасывание. рытие.
92
ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
дивертикул
внутренний ряд
матрацных швов
ыворачивающее
закрытие
ГЛАВА 43. АППЕНДЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Если установлен диагноз: острый аппен- ной полости (рис. 2 и 3). Хирург определяет место распо-
дицит, почти всегда показана срочная операция. Введение ложения аппендикса, в основном, по точке максимальной бо-
парентеральных жидкостей рекомендуется отложить у ток- лезненности при физикальном обследовании, и делает разрез,
сических больных, детей или пожилых пациентов. Если есть наиболее подходящий для обнажения именно этой области.
данные, говорящие о распространенном перитоните какой-то В подавляющем большинстве случаев можно получить хо-
длительности с выраженным вздутием и токсемией, некото- роший доступ к аппендиксу через разрез, разделяющий пра-
рые хирурги предпочитают выжидательное лечение, при ко- вую нижнюю мышцу, который является вариантом операции
тором пациент находится в полусидячем положении, прово- Макберни (рис. 1, разрез А ) . Если пациент — женщина, то
дится непрерывное отсасывание из желудка, парентеральное многие хирурги предпочитают использовать разрез правой
кормление, включая кровь, и усиленное лечение антибиотика- прямой мышцы (рис. 1, разрез В) или разрез по средней
ми и химиотерапевтическими средствами. Затем внимательно линии, позволяющий обнажить таз, если нет данных об обра-
следят за локализацией абсцессов, особенно в тазу, правом зовании абсцесса. В таком случае рачрез делают непосред-
нижнем квадранте и поддиафрагмальной области, с тем, что- ственно над местом абсцесса.
бы вовремя их дренировать. Этот метод консервативного ле-
Где бы ни находился разрез, его сначала углубляют до
чения редко показан в тех случаях, когда симптомы прояви-
апоневроза наружного слоя мышц. При разрезе, разделяю-
лись менее четырех дней назад.
щем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от
Если у пациента при первом осмотре имеется образование края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее
в правом нижнем квадранте, обычно рекомендуется подгото- волокнам (рис. 4). В то время, как наружную косую мышцу
вительное лечение в течение нескольких дней; иногда это придерживают в стороне ретракторами, внутреннюю косую
образование может исчезнуть, но всегда показана аппендэк- мышцу разделяют параллельно волокнам до влагалища пря-
томия в более поздний срок. Если абсцесс требует дрениро- мой мышцы (рис. 5) и латерально по направлению к под-
вания, то одновременно проводится аппендэктомия, если ее вздошному гребню (рис. 6 ) . Иногда поперечную фасцию и
можно выполнить без затруднений, но не иначе. Тогда аппен- мышцу разделяют с внутренней косой мышцей, но более плот-
дэктомию нужно выполнить в более поздний срок. Если ная структура для заживления получается, если поперечную
диагнозом установлен так называемый хронический аппенди- фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить дополни-
цит, следует исключить другие возможные причины боли и тельное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище
источники патологии. прямой мышцы (рис. 7). Сначала хирург, потом ассистент
захватывают брюшину пинцетами (рис. 8). Хирург отпускает
то, что он сначала захватил, перехватывает снова ближе к
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предо-
пинцету ассистента и нажимает на брюшину между пинцетами
перационная подготовка направлена главным образом на
ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку.
восстановление баланса жидкости, особенно у самых ма-
Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда
леньких и самых пожилых. Введение антибиотиков и цель-
нужно применять перед вскрытием брюшины. Когда брюши-
ной крови при наличии перитонита обычно способствует
на будет вскрыта, ее края зажимами прикрепляют к влажным
устойчивому выздоровлению пациента. Постоянное отса- марлевым тампонам, которыми уже была окружена рана (рис.
сывание желудка рекомендуется при перитоните или если 9 ) . Берут пробы культур брюшной жидкости.
у пациента была рвота.
94
ГЛАВА 4 3 . АППЕНДЭКТОМИЯ
1
подвздошно- подвздошно-
толстокишечная толстокишечная
разрез А складка У-^артерия
.икулярн
артерия
теоцекальная
складка
^червеобразный]
отросток
брыжеечка
правая передний тяж червеобразного
прямая отростка [м верхний край
мышца ^ входа в таз
наружная косая влагалище прямой
апоневроз мышца мышцы живота
наружной косой (брюшина и
ицы Цечиая фасция
внутренняя
внутренняя косая мышца
косая мышца
брюшина
р и влагалище прямой
7 поперечная фасция м ы ж и в о ^ 8 брюшина и
еречная фасция
редний тяж,
>дущий к аппендиксу
правоугольны!!//,
зажим
аппендикс аппендикулярная
передний тяж артерия
Если нет явного поражения аппендикса острым воспале- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Баланс жидкости
нием, обязательно нужно провести более экстенсивное иссле- поддерживается внутривенным введением лактата Рингера.
дование. При наличии перитонита без поражения аппендикса В день операции пациенту разрешают садиться, чтобы поесть,
необходимо исключить возможность прободной пептической в первый день после операции он может встать с постели.
язвы или сигмовидного дивертикулита. Нередко встречаются Воду можно давать маленькими глотками, как только пройдет
острый холецистит, регионарный илеит и поражение слепой тошнота. Диету постепенно увеличивают.
кишки карциномой. У женщин может быть кровотечение от Если есть данные, свидетельствующие о перитонеальном
разорвавшегося яичникового фолликула, эктопической бере- сепсисе, назначают большие и частые дозы антибиотиков. К
менности или тазовой инфекции. При таких обстоятельствах обычным жидкостям и электролитам можно добавить пере-
следует обязательно осмотреть тазовые органы. Иногда мож- ливания цельной крови. Рекомендуется непрерывное отса-
но обнаружить дивертикул Меккеля. Может быть показано сывание желудка, пока не пройдут все признаки перитонита и
закрытие брюшной полости с последующим исследованием вздутия живота. Необходимо вести точный учет вводимой и
и надлежащей подготовкой для резекции кишки позднее. выводимой жидкости.
Тазовой локализации гноя способствует помещение паци-
З А К Р Ы Т И Е . Мышечные слои держат разведенными в ента в полусидячее положение. Пациенту разрешают вставать
стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка с постели, как только это позволит его общее состояние.
00 (рис. 19). Поперечная фасция, соединенная с брюшиной, Назначают профилактику против глубокого венозного тром-
дает лучшее основание для шва. Узловые швы накладывают боза. При наличии устойчивых признаков сепсиса следует
на внутренней косой мышце и на маленьком отверстии у рассмотреть возможность инфекции — тазовый или подди-
внешней границы влагалища прямой мышцы (рис. 20). Вне- афрагмальный абсцесс. При наличии длительного сепсиса
шний косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми обычно бывают нужны многократные переливания крови.
96
ГЛАВА 44. АППЕНДЭКТОМИЯ (продолжение)
15 16 17
пинцет
на тяже
лигирование наружная
основания косая мышца
большой,
сальник
аппендикс
24 25 26
дистальная
культя
подвздошно
поясничная мыш
париетальная
брюшина
зажим на брыжеечке аппендикса тяж
аппендикс
ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Вследствие своего эмбриологического развития толстая логическому положению на левой стороне. Кровоснабжение
кишка имеет два основных источника кровоснабжения. В поддерживается через средние толстокишечные сосуды и со-
слепую кишку, восходящую ободочную кишку и проксималь- суды сигмовидной кишки. Хотя вены обычно идут параллель-
ную часть поперечной ободочной кишки кровь поступает из но артериям, в случае нижней брыжеечной вены это не так.
верхней брыжеечной артерии, в то время как в дистальную Эта вена идет налево, затем погружается в тело поджелудоч-
поперечную ободочную кишку, селезеночнь.й изгиб, нисходя- ной железы, чтобы слиться с селезеночной веной ( В ) .
щую ободочную кишку и верхнюю прямую кишку кровь по- Повреждения в нижней нисходящей толстой кишке, сиг-
ступает из ветвей нижней брыжеечной артерии (см. рис.). мовидной и ректосигмовидной кишке можно удалить с по-
Для поддержания жизнеспособности длинного сегмента мощью передней резекции. Нижнюю брыжеечную артерию
кишки можно воспользоваться свободным анастомотичес- перевязывают у точки, где она берет начало из аорты (С), или
ким кровоснабжением вдоль медиальной границы кишки, раз- дистально к точке начала левой толстокишечной артерии.
делив нижнюю брыжеечную артерию или среднюю толстой Верхний сегмент для анастомоза будет получать свое крово-
кишки и полагаясь на коллатеральную циркуляцию через снабжение через маргинальные артерии Драммонда от сред-
краевую артерию Драммонда. Брюшинный загиб на боковой ней толстокишечной артерии. Жизнеспособность ректосиг-
стороне толстой кишки практически лишен крови, исключая мовидной кишки более неопределенна после лигирования
места у изгибов толстой кишки или при наличии неспецифи- нижней брыжеечной артерии. В соответствии с этим резек-
ческого язвенного колита или портальной гипертензии, и его цию выполняют достаточно низко, чтобы обеспечить хорошее
можно полностью разрезать, не вызвав кровотечения и не кровоснабжение от средних и нижних геморроидальных со-
ставя под угрозу жизнеспособность кишки. Когда разрезают судов. Этот уровень обычно настолько низок, что анастомоз
боковую брюшину и освобождают большой сальник от попе- необходимо выполнять в тазу перед крестцом. Здесь опять
речной ободочной кишки, возможна экстенсивная мобилиза- может потребоваться принцип мобилизации изгибов и правой
ция, включая разворачивание слепой кишки в правый или ле- толстой кишки, чтобы обеспечить анастомоз без натяжения.
вый верхний квадрант. При наличии злокачественной опухоли Наиболее экстенсивная резекция касается поражений ниж-
поперечной толстой кишки обычно иссекают сальник, прилега- ней ректосигмовидной кишки, прямой кишки и заднего про-
ющий к кровоснабжению большой кривизны желудка. хода. Требуется высокое лигирование нижних брыжеечных
После того, как толстую кишку освободят от ее соединений сосудов и лигирование средних и нижних геморроидальных
со стенкой брюшной полости, изгибами и большим сальником, сосудов наряду с широким иссечением прямой кишки и зад-
ее можно вывести к средней линии посредством хирургичес- него прохода. Поскольку лимфатическое дренирование зад-
кого разреза, ограниченного лишь длиной ее брыжейки. Эта него прохода и нижней прямой кишки может осуществляться
мобильность толстой кишки делает кровоснабжение более латерально, даже в паховую область, то обязательно требует-
доступным и часто создает возможность выполнять операцию ся широкое латеральное иссечение низко расположенных
вне брюшной полости. Самая мобильная часть толстой кишки ректальных и анальных новообразований.
это сигмовидная кишка, потому что обычно у нее бывает длин- Чтобы свести к минимуму возможность распространения
ная брыжейка, в то время как нисходящая ободочная кишка и опухоли, повреждение следует при операции как можно раньше
правая половина толстой кишки прикреплены к боковой брюш- закрыть марлей. Дальнейшую изоляцию следует обеспечить
ной стенке. Лимфатическое распределение толстой кишки со- лигированием толстой кишки выше и ниже опухоли марлей
ответствует васкулярному снабжению. В хирургии это очень или пупочными лентами. Кроме того, следует выполнить ран-
важно знать, особенно при лечении злокачественных новооб- нее лигирование сосудистого снабжения перед тем, как мани-
разований, потому что для надлежащей экстирпации потенци- пулировать с опухолью.
ально пораженных лимфатических узлов приходится жертво- Поскольку анастомоз кишки нужно делать без натяжения,
вать значительно большей частью кровоснабжения, чем это обязательным условием является значительная мобилизация
кажется необходимым на первый взгляд. толстой кишки, особенно селезеночного изгиба, если предсто-
Лимфатическое распространение карциномы толстой киш- ит восстановить ее целостность после экстенсивной резекции
ки вдоль основных сосудов стало причиной разработки клас- левой толстой кишки. Необходимо обеспечить наличие пуль-
сических резекций. Местная «циркулярная» резекция по по- сирующих сосудов, прилегающих к краю брыжейки, очищен-
воду злокачественной опухоли может быть показана при на- ному перед анастомозом. Иногда артериальной пульсации спо-
личии метастаза или из-за общего плохого состояния пациента. собствует инъекция 1% прокаина в прилегающую брыжейку.
Вообще резекции толстой кишки должны включать либо Толстая кишка связана с рядом жизненно важных струк-
область лимфатического дренирования верхних брыжеечных тур. Так, при операциях на правой половине толстой кишки
сосудов, либо область дренирования нижних брыжеечных со- позади брыжейки толстой кишки можно встретить правый
судов. Это в идеале, а опыт показал, что Ч1ще всего выполня- мочеточник и сопутствующие ему сосуды. Позади брыжейки
ются четыре типа резекций: правая колэктомия, левая колэкто- печеночного изгиба расположена двенадцатиперстная кишка,
мия, передняя резекция ректосигмовидного отдела и абдомино- которая всегда обнажается при мобилизации этой части киш-
перинеальная резекция. В течение многих лет патологические ки. При мобилизации селезеночного изгиба можно травми-
повреждения слепой кишки, восходящей толстой кишки и пе- ровать селезенку. При операциях на сигмовидной кишке и
ченочного изгиба удалялись посредством правой колэктомии с нисходящей ободочной кишке всегда встречается левый мо-
лигированием подвздошно-толстокишечных, правых толстоки- четочник и сопутствующие ему семенные или яичниковые
шечных, всех или части средних толстокишечных сосудов (А). сосуды. При абдоминоперинеальной резекции прямой киш-
Повреждения в области слепой кишки могут быть связаны с ки потенциальная опасность травмы грозит обоим мочеточ-
пораженными лимфатическими железами вдоль подвздошно- никам. Хирург не только должен постоянно помнить об
толстокишечных сосудов. В результате сегмент окончания этих структурах, но и обязан правильно идентифицировать их
подвздошной кишки часто иссекают наряду с правой толстой прежде, чем разрезать сосуды в брыжейке толстой кишки.
кишкой. Поражения в области селезеночного изгиба находят- Анатомическое устройство толстой кишки, позволяющее
ся в единственном месте, где левую колэктомию можно выпол- мобилизовать нижележащие сегменты, иногда подталкивает хи-
нить с помощью циркулярной резекции. Можно выполнять рурга на то, чтобы восстановить нормальную целостность фе-
экстенсивные резекции с расчетом на хорошее кровоснабже- кального потока без соответствующей экстирпации зон лим-
ние, поскольку маргинальные сосуды разделяются у своего на- фатического дренирования. Обязательным условием является
чала. Помимо маргинальных сосудов, еще не приступая к ма- расширенное иссечение единым блоком обычных областей
нипуляции с опухолью, лигируют левую толстокишечную арте- лимфатического дренирования в сочетании с иссечением боль-
рию у точки ее начала и нижнюю брыжеечную вену, чтобы шого сегмента нормальной на вид кишки по обе стороны
свести к минимуму венозное распространение раковых клеток. злокачественного повреждения. Первичный анастомоз толстой
Можно выполнить анастомоз «конец в конец» без натяжения, кишки требует жизнеспособной кишки, отсутствия натяжения,
освободив правую толстую кишку от ее перитонеальных при- особенно когда кишка после операции становится растянутой,
соединений и развернув слепую кишку обратно к ее эмбрио- и кишечной стенки почти нормальной консистенции.
98
ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
левая колэктомия
правая колэктомия
«с?
ГЛАВА 46. ТРУБОЧНАЯ ТИФЛОСТОМИЯ - КОЛОСТОМИЯ
А. Трубочная тифлостомия прикреплена к брюшине на значительном расстоянии во избе-
жание перегибания или вращения стенки слепой кишки в даль-
П О К А З А Н И Я . Тифлостомию можно выполнять в каче- нейшем (рис. 5). Нужно проверить проходимость илеоце-
стве срочной операции при обтурации изолированной петли кального клапана во избежание обструкции окончания под-
кишечника в результате перекрута, вызванной действующим вздошной кишки в дальнейшем.
илеоцекальным клапаном, чтобы обеспечить срочную деком-
З А К Р Ы Т И Е . Закрыв рану в брюшине, подсоединяют дре-
прессию слепой кишки, или в качестве предохранительного
нажную трубку к бутылке и время от времени орошают трубку
клапана после дистального анастомоза толстой кишки. Обыч-
нормальным физраствором для обеспечения ее проходимости.
но предпочитают тифлостомию трубочного типа (рис. 1 А ) .
Эту операцию не делают в качестве элективной подготовки ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
для запланированной операции на более дистальной толстой ный уход определяется основной операцией. Когда декомп-
кишке, не рекомендуется она и для тяжелых пациентов с рессия больше не нужна, трубку осторожно вынимают. Зак-
полной непроходимостью дистальной толстой кишки. При рытие должно произойти самопроизвольно.
таких условиях можно сделать правую поперечную колосто-
мию (рис. 1 В; см. главу 47) или колостомию с применением В. Отводящая петельная поперечная колостомия
подвижной сигмовидной кишки (рис. 1 С ) . П О К А З А Н И Я . Колостомию выполняют в качестве сроч-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При ост- ной операции для снятия острой непроходимости толстой
рой непроходимости толстой кишки на неустановленном уров- кишки или после восстановления травматической раны тол-
не большое значение имеют плоские и вертикальные рентге- стой кишки. Колостомию можно делать в качестве электив-
нограммы брюшной полости. В качестве дополнительной ной операции перед резекцией толстой кишки или чтобы
помощи можно сделать бариевую клизму. Если имеется взду- образовать постоянный задний проход, либо при неопера-
тие, то делают постоянное отсасывание желудка и декомпрес- бельных повреждениях, либо после резекции прямой кишки
сию тонкой кишки. Чтобы установить баланс жидкости, и заднего прохода. В редких случаях ее также используют
дают внутривенную глюкозу в физрастворе или раствор лак- для отведения фекального потока при некоторых обстоятель-
тата Рингера. Для коррекции анемии и преодоления сокра- ствах, связанных с доброкачественными повреждениями тол-
щенного объема плазмы, связанного с кишечной непроходи- стой кишки, такими как дивертикулит, язвенный колит и т.д.
мостью, обычно назначают переливание крови. Операцию от- Тип используемой колостомии и ее место бывает различным
кладывают до тех пор, пока значительно не понизится частота в зависимости от состояния пациента, места повреждения и
Жльса и не установятся нормальные уровни электролита, выбора, который делает каждый хирург. Обычные места для
ui удовлетворительного выхода мочи обычно требуется колостомии показаны на рис. 1 В и С.
установить постоянное дренирование мочевого пузыря. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. Тиф-
Если непроходимость неполная, пациенту на 3—5 дней на- лостомия.
значают бесшлаковую диету с высоким содержанием углево-
дородов и витаминов. Перед операцией можно парентераль- АНЕСТЕЗИЯ. См. Тифлостомия.
но давать химиотерапевтические средства и/или антибиоти- ПОЛОЖЕНИЕ. См. Тифлостомия.
ки. При отсутствии полной непроходимости для подготовки ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как
кишечника используются мягкие слабительные средства и обычно.
клизмы (см. обсуждение подготовки кишечника, глава 51).
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез для колостомии
А Н Е С Т Е З И Я . Используется общая анестезия. будет зависеть от места, выбранного для вскрытия толстой
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа кишки. Для низкой колоректальной резекции и анастомоза
на спине, чтобы был доступ к предполагаемому месту разреза. колостомию можно делать в верхнем конце продленного
срединного разреза.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как Петлю поперечной кишки вытягивают вверх через отвер-
обычно. Хирург стоит справа от пациента.
стие, сделанное в желудочно-толстокишечном сальнике. Боль-
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Временную тифлостомию, шой сальник возвращают в брюшинную полость. В брыжейке
изображенную на рис. 2 — 5 , обычно выполняют как часть толстой кишки делают отверстие в лишенном сосудов месте с
резекции дистальной толстой кишки, которую делают через помощью введения изогнутого кровоостанавливающего зажи-
срединный или левый парамедианный разрез. Требуется лишь ма. Вынув инструмент, через отверстие протягивают пупочную
небольшой разрез в виде колотой раны в правом нижнем ленту. Пупочная лента нужна для вытягивания толстой кишки
квадранте с размером, достаточным для того, чтобы ввести у верхнего края разреза. Продолжают вытягивать вверх, пока
зажим, через который позднее можно будет вытянуть катетер закрывают остаток брюшной стенки узловыми рассасывающи-
с грибовидной головкой (20F), когда в правую толстую киш- мися швами № 1. Кожу закрывают рассасывающимся под-
ку вставят трубку. кожным швом. Обычно для мобилизованной петли толстой
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Если аппендикс не удален, его удаля- кишки хватает отверстия в 5 см в брюшной стенке.
ют, как обычно (рис. 2). Держа прямоугольный зажим на Пупочную ленту закручивают зажимом Кохера и мед-
основании аппендикса, прилегающую кишку обводят кисетным ленно тянут через щель в брыжейке. Когда лента вынута,
швом из шелка 00. Если слепая кишка выглядит растянутой, зажим Кохера поворачивают в противоположном направле-
рекомендуется наложить поверх кончика слепой кишки неда- нии, чтобы уменьшить вероятность травмирования крове-
вящий зажим после того, как ее содержимое будет выдавлено носных сосудов в брыжейке.
вверх в восходящую толстую кишку. После этого в просвет Через щель в брыжейке протягивают поддерживающий
через основание аппендикса вводят катетер с грибовидной го- пластиковый стержень в форме Т с помощью зажима Кохе-
ловкой или катетер типа Фоли на расстояние примерно 15 см. ра, которым захватывают ушко стержня. Этот стержень пре-
Кисетный шов плотно затягивают и кишку выворачивают вок- дотвращает ретракцию обнаженной толстой кишки.
руг катетера (рис. 3). С технической точки зрения обычно Рану предохраняют марлей, пока делают с помощью пря-
удобнее делать короткую колотую рану в правом нижнем мых ножниц 5-сантиметровую продольную миотомию. От-
квадранте и вводить длинный кровоостанавливающий зажим верстие в толстой кишке делают в наиболее выдающейся
через брюшную стенку прежде, чем накладывать швы между части выступающей петли, его не нужно делать через тяж.
слепой кишкой и стенками, чтобы обеспечить плотное закры- Слизистую оболочку открытой колостомии прикрепляют
тие латерально к трубке. Правую стенку слепой кишки при- к коже со всех сторон. Используют режущие иглы с расса-
крепляют узловыми швами к брюшине в правом нижнем квад- сывающимся шовным материалом 00. Швы накладывают та-
ранте. Точка прикрепления должна соответствовать длине и ким образом, что, когда их завязывают, они прячут весь жир и
мобильности слепой кишки. Следует закрыть правый пояс- полностью герметизируют брюшинную полость.
ничный желоб, чтобы в дальнейшем не образовалось внутрен- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают
ней грыжи между стенкой слепой кишки и стенками органов баланс жидкости и электролитов. Можно давать антибиоти-
(рис. 4). Завязав эти швы, захватывают конец катетера крово- ки. Пластиковый стержень прикрепляют клеющимся покры-
останавливающим зажимом и вытягивают его наружу. Убедив- тием, а отверстие колостомии закрывают неклеющимся по-
шись в правильном положении трубки в восходящей толстой кровом. Покров часто меняют до тех пор, пока можно будет
кишке, дополнительно прикрепляют слепую кишку к стенкам наложить пластиковое покрытие. Кожный разрез нужно на
рядом узловых швов из шелка 00, пока область катетера не несколько дней загерметизировать. Пластиковый стержень
будет полностью загерметизирована. Можно сделать допол- удаляют через семь дней. Дополнительную колостомию зак-
нительные швы, чтобы была уверенность, что слепая кишка рывают примерно через десять недель.
100
ГЛАВА 46. ТРУБОЧНАЯ ТИФЛОСТОМИЯ-КОЛОСТОМИЯ
Трубочная цекостомия
v
конец подвздошной
закрытый
правый желоб
конец подвздошной
кишки
подвздошная кишка
Колостомия на выведенной Колостомия петли кишки
петле кишечника в грыжевом мешке
неповрежденное
кровоснабжение
зашивание
брюшины
зашивание ,
брюшины \
разрез
ГЛАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Многие предпочитают тифлостомии пра- З А К Р Ы Т И Е . Петельки жира на петле кишки теперь
вую поперечную колостомию для декомпрессии толстой кишки, прикрепляют к прилегающей брюшине швами из тонкого шелка,
заблокированной из-за левостороннего повреждения. стараясь не проникнуть в просвет кишки (рис. 6). Прикреп-
ляя кишку к стенкам, рекомендуется использовать швы из
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопе- черного шелка, чтобы они служили ориентиром, указываю-
рационая подготовка ограничивается коррекцией жидкостно- щим на отдельные слои при закрытии колостомии. При
го и электролитного дисбаланса, а также дефицита объема большом вздутии, когда стенка кишки очень тонка, целесооб-
крови. Делают плоские и вертикальные рентгенограммы жи- разно полагаться на фиксацию кишки с помощью стеклян-
вота. Когда нет ясности, можно назначить срочную бариевую ной палочки, поскольку может случиться прободение кишки
клизму, чтобы окончательно определить левостороннюю точку с последующей утечкой и перитонитом, если делать швы для
обструкции. Можно сделать ректороманоскопическое иссле- прикрепления кишки к брюшной стенке.
дование. Пациенту дают антибиотики. Если для вывода раздутой кишки потребовался очень
большой разрез, перитонеальное отверстие можно частич-
АНЕСТЕЗИЯ. Обычно. но закрыть узловыми швами из тонкого шелка (рис. 7).
Перитонеальное закрытие не должно пережимать рукавов
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение петли кишки, но должно давать возможность ввести ука-
лежа на спине, обеспечивая доступ к предполагаемому месту зательный палец непосредственно в брюшинную полость
разреза. около кишки. Фасцию сближают узловыми швами из шел-
ка 00 (рис. 7). Подкожную ткань и кожу закрывают ана-
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делают в правом логичным образом (рис. 8 и 9 ) . Стеклянную палочку (или
верхнем квадранте. Можно сделать срединный или попереч- палочки) поднимают от нижележащей кожи несколькими
ный разрез над растянутой толстой кишкой в соответствии с слоями сухой стерильной марли, чтобы достаточный ку-
данными рентгенограмм живота. Когда применяют попереч- сок толстой кишки оказался снаружи для отведения фе-
ный разрез, медиальный конец может включать часть влага- кального потока. Некоторые предпочитают открывать киш-
лища правой мышцы и мышцу, но в полном разделении ку, оставляя палочку на месте. Слизистую оболочку при-
обычно нет необходимости. Если кишка сильно раздута, важно крепляют к краям кожи, и она герметизирует подкожные
уменьшить вздутие с помощью большой иглы или троакара, ткани. Чтобы убедиться в проходимости просвета, в него
поскольку со спавшейся кишкой легче работать. вставляют палец.
102
ГЛАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ
1
Модификация метода
брыжейка
кишки
1 0 катетер № 28
г
катетер | кисетный шов
стеклянная
104
ГЛАВА 4 8 . ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ
слизистая
разрез оболочка
серозно-мышечный слой
закрытая
слизистая
олочка
иссечение кожно-
слизистой границы
старый закрепля-
ющий шов
переднее влагалище
прямой мышцы
Модификация метода
12
закрытие
кожно-слизистая во всю
граница толщину
106
ГЛАВА 49. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ
двенадцати
перстная
двенадцати-
перстная кишка
почка мочеточник
редняя артерия
толстой кишки
правая артерия
толстой кишки
патологическое'
изменение линия разреза
подвздошно-толсто-
I \ р : кишечная артерия
поясничная мыш!
окончание подвздо-
шной кишки
ГЛАВА 50. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Конец толстой киш- размере окончания подвздошной кишки и поперечной обо-
ки закрывают непрерывным кетгутовым швом с помощью дочной кишки можно благополучно преодолеть, учитывая
маленькой прямой атравматической иглы и свободно приме- некоторые технические детали. Добавочную окружность про-
тывают поверх недавящего зажима Пейса-Поттса или анало- света можно получить, увеличивая косое разделение окон-
гичного ему. Можно использовать узловые швы из шелка чания подвздошной кишки. Во время анастомоза со сторо-
0000, наложенные под зажимом (рис. 5). Затем зажим от- ны толстой кишки делают стежки немного больше, чтобы
крывают и удаляют. Если использован непрерывный шов, его компенсировать различие между двумя сторонами анасто-
плотно затягивают и завязывают. Накладывают одинарный моза. После завершения анастомоза всякое остающееся от-
ряд матрацных швов Холстеда из шелка 00 на прямых или верстие в брыжейке сближают. Проходимость просвета про-
французских иглах примерно в 2 — 3 см от первоначальной веряют пальпацией, а линию швов маркируют двумя или
линии швов, следя за тем, чтобы не захватывать жир. Завязав более серебряными зажимами Кушинга. Они служат метка-
эти швы, инвагинируют первоначальную линию швов, чтобы ми для последующей идентификации линии швов при бари-
серозная оболочка стыковалась с серозной оболочкой (рис. евых анализах.
6). Толстую кишку можно закрыть сшивающим аппаратом. Если хирург предпочитает анастомоз «конец в бок», то
Прежде, чем закрывать концы толстой кишки, хирург дол- культю тонкой кишки закрывают, как описывалось ранее для
жен определить, каким будет анастомоз — «конец в конец», толстой кишки. Затем тонкую кишку выводят к открытому
«конец в бок» или латеральный (рис. 14, 16, 17 и 18). концу толстой кишки (рис. 17); накладывают задний ряд се-
Сближение «конец в бок» является физиологическим, про- розных швов; вскрывают тонкую кишку; накладывают непре-
стым и безопасным для выполнения, хотя многие предпочита- рывный слизистый шов или выворачивающие швы, и наконец
ют прямой анастомоз «конец в конец» (рис. 15 и 16). Если передние узловые серозные швы из шелка 00 или из нерас-
используется метод «конец в бок», то тонкую кишку, все еще сасывающегося синтетического материала. Когда бы ни вы-
находящуюся в зажиме, поднимают до переднего тяжа тол- полнялась операция этого типа, нужно следить за тем, что-
стой кишки (рис. 7). Сальник, если его ранее не удалили, бы лишь очень небольшая часть тонкой кишки выступала за
оттягивают кверху, а передний тяж поперечной толстой киш- линию шва, поскольку слепые концы кишки, находящиеся на
ки захватывают пинцетом Бабкока на том месте, которое линии перистальтики, образуют застойный карман, против ко-
выбрано для анастомоза (рис. 7). После этого край бры- торого стремится работать перистальтика, увеличивая вероят-
жейки тонкой кишки следует сблизить с краем брыжейки ность срыва.
толстой кишки, чтобы не могла образоваться грыжа под ана- Согласно четвертому методу, концы тонкой и толстой ки-
стомозом в правом желобе (рис. 14). Прежде чем начать шок закрывают и выполняют латеральный анастомоз. Этот
анастомоз, это отверстие закрывают, поскольку в редких слу- тип анастомоза обычно бывает конечным результатом резек-
чаях кровоснабжение может быть травмировано операцией и ции в две стадии, когда в качестве первой стадии выполняют
жизнеспособность анастомоза окажется под угрозой. На пе- латеральный анастомоз между подвздошной кишкой и попе-
редний тяж накладывают маленький прямой давящий зажим, речной толстой кишкой у тяжелых больных, или в случае
немного захватывая стенку кишки (рис. 8). После этого рас- опухоли, которая кажется неоперабельной. За линию шва
ставляют зажимы на окончании подвздошной кишки и на должна выступать лишь небольшая часть тонкой кишки.
переднем тяже поперечной толстой кишки таким образом, Тонкую кишку следует прикрепить к толстой кишке узловы-
чтобы можно было наложить серозный слой узловых мат- ми швами из шелка или нерассасывающегося синтетического
рацных швов из шелка 00 или нерассасывающихся синтети- материала, включая оба угла стомы, а также закрытый конец
ческих швов, прикрепляющих окончание подвздошной кишки кишки (рис. 18).
к поперечной толстой кишке. Два угловых шва не обрезают,
они будут служить вытяжными швами (рис. 9). Делают раз- З А К Р Ы Т И Е . Если нет большой инфекции, то дренажи
рез в толстую кишку, иссекая выступающее содержимое раз- нежелательны. Следует рассмотреть целесообразность вы-
давливающего зажима, наложенного на передний тяж (рис. полнения временной гастростомии, поскольку в течение не-
10). Затем позади каждого из давящих зажимов накладывают скольких дней будет нужна желудочно-кишечная декомп-
энтеростомический зажим. Раздавливающие зажимы снима- рессия. Место анастомоза закрывают сальником. Брюшную
ют, а окончание подвздошной кишки вскрывают; кроме того, стенку закрывают, как обычно, и накладывают стерильную
отделяют сжатое содержимое поперечной толстой кишки. повязку.
Иногда возникает необходимость увеличить отверстие в сли-
зистой оболочке толстой кишки, поскольку предыдущее ис-
сечение содержимого давящего зажима не обеспечило доста- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациент должен
точно широкую стому для удовлетворительного анастомоза. находиться в удобном положении. С помощью переливания
Затем слизистую оболочку сближают непрерывным замкну- цельной крови объем крови восстанавливают до нормально-
тым швом из тонкого кетгута или нерассасывающегося синте- го. Требуется декомпрессия желудка и тонкой кишки с по-
тического материала с помощью атравматических игл, шов мощью интубации в течение трех-пяти дней или с помощью
начинают в средней линии, сзади. Швы А и В продолжают временной гастростомии. Введенный в желудок бриллианто-
как выворачивающий шов Коннелла вокруг углов и впереди, во-синий краситель даст четкое доказательство проходимос-
чтобы обеспечить выворачивание слизистой оболочки (рис. ти анастомоза с помощью постепенного прохождения краси-
11 и 12). Некоторые предпочитают для закрытия слизистого теля в стул. Трубку не следует снимать, пока не будет данных
слоя использовать узловые швы из шелка 0000 на француз- о том, что фекальный поток проходит линию швов, что дока-
ских иглах. Передний ряд матрацных швов завершает анасто- зывается отсутствием вздутия живота после того, как трубку
моз. Для укрепления углов можно наложить несколько до- перекроют не менее, чем на 12 часов. В течение 5—7 дней
полнительных матрацных швов (рис. 13). Проверяют прохо- диета ограничивается жидкостями, после чего можно добав-
димость стомы. лять мягкую пищу. Когда требовалась экстенсивная резекция
тонкой кишки, важно длительное время через частые проме-
Обычнр выбирают второй метод, состоящий из прямого жутки оценивать электролитное состояние пациента и его
анастомоза «конец в конец» (рис. 15 и 16). Различие в питание.
108
ГЛАВА 50. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ
% брыжейка |
ТОЛСТОЙ ,'г'
, тюдвздомвшУ
''J ;\1ОЯСИИЧНП*1
семенны_ поперечна
11 шов В сосуды ободочна$7 '/\Г^~.
кишка '/ / передние
\ серозные швы
шов В
слизистый шов
ветви правой
артерии толстой
кишк
17 18
/(закрепляющие
h< швы
толстая кишка
ГЛАВА 5 1 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ*
П О К А З А Н И Я . Операцию выполняют главным образом в толстой кишки, исключая область опухоли, на такую ширину,
связи с опухолью левой толстой кишки или осложнением какая представляется необходимой для ее свободной моби-
дивертикулита. лизации (рис. 1). После этого кишку отводят к средней
линии, а брыжейку освобождают от задней брюшной стенки
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Опухоли тупым отделением с помощью марли. Если порвать и не
левой толстой кишки часто бывают сужающими. Пациенты в лигировать левую семенную или яичниковую вену, может слу-
таком состоянии часто поступают к хирургу с явными при- читься опасное кровотечение. Затем нужно идентифициро-
знаками непроходимости кишечника, и спасительной опера- вать левый мочеточник, чтобы не вытянуть его с брыжейкой
цией может стать предварительная колостомия или тифлос- кишки и случайно не разрезать. Делают веерообразный раз-
томия. Такую операцию лучше всего делать на правой сто- рез достаточного размера, чтобы можно было полностью уда-
роне поперечной ободочной кишки, поскольку тифлостомия лить блоком узлы в брыжейке вдоль левой толстокишечной
часто оставляет массы калового конкремента около повреж- артерии и вены (рис. 2). С обеих сторон повреждения сле-
дения и очень тяжела для пациента из-за жидкого калового дует оставить край не менее 15—20 см от большой границы
потока из подвздошной кишки. (gross border). Содержимое наложенных на брыжейку зажи-
Когда непроходимость неполная, то кишку можно хорошо мов перевязывают. Брыжеечную границу кишки у предпола-
подготовить за 5—7 дней, назначив перорально соответству- гаемого места резекции очищают от брыжеечного жира, под-
ющие сульфаниламиды, какое-нибудь солевое слабительное готавливая место анастомоза (рис. 3).
и диету из чистых жидкостей в течение последних 4 8 — 7 2 Наискось через кишку выше повреждения попарно накла-
часов. Слабительные и очистительные средства назначаются дывают раздавливающие зажимы Стоуна или аналогичного
с разной частотой в зависимости от степени непроходимости типа в пределах 1 см от границ подготовленной брыжейки
и типа пероральных антибиотиков. Объем крови и значения (рис. 4). После отгораживают марлей, а кишку разрезают.
общего протеина следует вернуть до нормального уровня с Затем накладывают пару нераздавливающих зажимов на под-
помощью переливаний крови и плазмы. Следует назначить готовленное место ниже повреждения и разрезают кишку ана-
витамины. Перед операцией вводятся ректальная трубка и логичным образом. Сводят вместе концы толстой кишки, что-
чосо-желудочная трубка. Очень важно подтвердить барие- бы проверить, возможно ли выполнить анастомоз без натяже-
выми анализами и место расположения повреждения. Перед ния; если нет, то один или оба сегмента толстой кишки
операцией можно дать общие антибиотики. У старых или нужно освободить дополнительно. Это можно сделать по-
тяжелых пациентов рекомендуется постоянная катетеризация средством освобождения селезеночного изгиба, а также осво-
мочевого пузыря. бождения поперечной ободочной кишки от большого саль-
ника. Слепую кишку можно мобилизовать в левый верхний
А Н Е С Т Е З И Я . Удовлетворительной является и общая, и квадрант, где она и была до эмбрионного поворота. Когда
спинно-мозговая анестезия. это будет сделано, зажимы сближают и ими действуют таким
образом, чтобы была видна задняя серозная поверхность кишки,
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение на чтобы легче было наложить ряд узловых матрацных швов из
спине и слегка поворачивают к хирургу. Можно использо- шелка 00 (рис. 5). Брыжеечную границу нужно освободить
вать легкое положение Тренделенбурга. от жира, чтобы получить точное сближение серозной обо-
лочки. Швы в углах не обрезают, а используют для вытяже-
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как ния (рис. 6).
обычно.
В нескольких сантиметрах от раздавливающих зажимов
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па- накладывают энтеростомические зажимы, а раздавливающие
циента. Делают свободный парамедианный разрез в 2 — 3 см зажимы снимают (рис. 6 ) . Излишние части кишки, которые
влево от средней линии против пупка. Некоторые хирурги не входили в зажимы, можно отрезать. Поле полностью
предпочитают поперечный разрез чуть ниже или выше уров- отгораживают влажными стерильными марлевыми тампонами
ня пупка, в зависимости от места расположения повреждения. и выполняют прямой открытый анастомоз. Некоторые хи-
Исследуют печень, а также другие возможные места метаста- рурги предпочитают асептический тип анастомоза, который,
за. Затем тонкий кишечник заворачивают в теплые влажные по желанию, можно сделать в этом месте. Слизистую обо-
марлевые тампоны и убирают медиально или кладут в плас- лочку сближают непрерывным замочным швом на атравмати-
тиковый пакет вне живота с правой стороны. Один марле- ческой игле, начиная с середины заднего слоя (рис. 7). На
вый тампон кладут у таза, а другой вдоль боковой стенки у углу замочный шов сменяют одним из швов Коннелла, чтобы
селезенки. Можно ввести пластиковый протектор раны. обеспечить выворачивание угла и передней слизистой обо-
лочки (рис. 8 и 9 ) . Второй непрерывный шов начинают
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Меры предосторожности против воз- поблизости от первого и накладывают аналогичным образом
можного распространения опухоли должны включать огра- (рис. 10). Слизистую оболочку можно сблизить узловыми
ниченное манипулирование с новообразованием и наложение швами из шелка 0000 на французских иглах. После точного
туго завязанной ленты или зажима, например зажима Кохера, сближения слизистой оболочки два нсчрерывных шва А и В
выше и ниже опухоли во избежание дальнейшего обсемене- завязывают узлом внутрь (рис. 11). Для сближения переднего
серозного слоя используют ряд узловых швов из шелка 00 или
ния слизистых поверхностей. Опухоль следует как можно
нерассасывающихся швов из материала 00. На каждый угол
раньше закрыть марлей и перекрыть ее главные венозные
обращают особое внимание, чтобы сближение было точным и
каналы.
надежным. Некоторые предпочитают при выполнении анасто-
Держа левой рукой кишку у точки поражения, рассекают
моза использовать хирургический сшивающий аппарат.
близко к кишке боковой перитонеальный загиб брыжейки
110
ГЛАВА 5 1 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
разрез в парие-
тальной брюшине
разрез
опухоль^
опухоль
пораженные
узлы
левая артери
толстой кишки
_ г г--
зажим Скаддера
передний шов
слизистой
ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После сближения сли- теральным кровоснабжением. В некоторых случаях можно
зистого слоя все загрязненные инструменты выбрасывают. обнаружить настоящую диафрагмально-толстокишечную связ-
Поле закрывают свежими влажными марлевыми тампонами ку, которую необходимо разделить, чтобы освободить селезе-
и полотенцами. Желательно, чтобы члены хирургической бри- ночный изгиб (рис. 16).
гады сменили перчатки. Анастомоз дополнительно укрепляют Если необходимо освободить часть поперечной ободоч-
передним серозным слоем узловых швов из шелка 00 (рис. ной кишки, большой сальник можно отделить от кишки, раз-
12). Иногда рекомендуется укрепить брыжеечный угол од- резая его лишенные сосудов присоединения, смежные с тол-
ним или двумя дополнительными матрацными швами. Что- стой кишкой (рис. 17; см. главу 23). В некоторых случаях
бы легче было определить место анастомоза последующими новообразование может захватить большой сальник, тогда
рентгенограммами, около линии шва накладывают несколько целесообразно удалить сальник полностью или частично.
серебряных зажимов. Всякое оставшееся в брыжейке отвер- Селезеночный изгиб отгибают медиально пос\е отделения
стие закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Если в его спаек, следя за тем, чтобы не затронуть почку или ниже-
брыжейке много жира, который закрывает место расположе- лежащий мочеточник. Обычно бывает необходимо разделить
ния кровеносных сосудов, то не рекомендуется пропускать часть поперечной толстой кишки (рис. 18). Это нужно де-
иглу через него вслепую, иначе между листками брыжейки лать осторожно, с учетом возможной травмы нижележащей
образуется гематома. Безопаснее захватить перитонеальные тощей кишки в области связки Трейца. Большой нижней
края брыжейки маленькими остроконечными зажимами и брыжеечной вене тоже требуется разделение и лигирование,
выполнить закрытие простым перевязыванием их содержи- поскольку она уходит вглубь под нижний край тела поджелу-
мого. И наконец, следует убедиться в адекватности крово- дочной железы, чтобы слиться с селезеночной веной. На
снабжения места анастомоза. Поблизости от анастомоза с месте, выбранном для анастомоза, кишку освобождают от всех
обеих сторон должны быть активные пульсирующие сосуды жировых соединений, накладывают нераздавливающис зажи-
(рис. 13). Если кажется, что кровоснабжение затруднено и мы и разделяют кишку (рис. 19). Нужно проверить артери-
изменен цвет кишки, лучше удалить анастомоз, а не идти на альные пульсации в брыжейке с обеих сторон. В брыжейку
риск протечки и последующего фатального перитонита. Инъ- можно ввести небольшое количество прокаина (новокаина)
екция нескольких миллилитров раствора прокаина в бры- для улучшения артериальных пульсаций. Для проверки пра-
жейку обеспечивает временную симпатэктомию с увеличени- вильности кровоснабжения можно применять аппарат Доп-
ем артериальной пульсации. Проходимость стомы тщатель- плера. Анастомоз выполняют, как описывалось ранее. Если
но проверяют, сжимая ее между большим и указательным возникает необходимость лигировать среднюю толстокишеч-
пальцами (рис. 14). Обычно есть возможность получить ную артерию, то может потребоваться резекция всей попереч-
стому размером в два пальца. Некоторые предпочитают ли- ной ободочной кишки, включая печеночный и селезеночный
гировать кровоснабжение скобочным сшивающим аппаратом. изгибы, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение у ме-
Для анастомоза вместо швов можно использовать скобы. ста анастомоза. В такой ситуации жизнеспособность тол-
стой кишки зависит от правой толстокишечной артерии на
Чтобы легче было сближать открытые концы толстой
одной стороне и левой толстокишечной артерии на другой.
кишки, особенно если повреждение находится около селезе-
Следует рассмотреть временную гастростомию.
ночного изгиба, необходимо освободить кишку от прилегаю-
щих структур. Может возникнуть необходимость в том, что-
бы продлить разрез живота до реберного края, поскольку З А К Р Ы Т И Е . Закрытие делают, как обычно.
обнажение верхней части селезеночного изгиба может быть
затруднено. После разделения относительно лишенных со- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Пациент должен
судов перитонеальных спаек с нисходящей ободочной киш- находиться в удобном положении. Объем крови нужно до-
кой необходимо освободить селезеночный изгиб от диафраг- вести до нормального с помощью переливания цельной кро-
мы, селезенки и желудка. Селезеночно-толстокишечную связку ви. Гастростомическая трубка обеспечивает удобную деком-
разделяют между изогнутыми зажимами, а их содержимое прессию, пока не будет данных о том, что фекальный поток
лигируют во избежание возможной травмы селезенки опас- проходит линию шва. В течение первых нескольких дней
ным кровотечением (рис. 15). После этого накладывают на баланс жидкости и электролитов поддерживается внутривен-
желудочно-толстокишечную связку пару изогнутых зажимов ным введением. Затем пациенту назначают ограниченную бес-
на необходимом расстоянии, требуемом для мобилизации киш- шлаковую диету. Примерно на четвертый день можно дать
ки или удаления достаточного куска кишки вне новообразо- мягкое слабительное. Если произошло большое инфициро-
вания. Иногда при наличии новообразований в этой области вание, следует рассмотреть парентеральное введение химиоте-
необходимо провести разделение поблизости от большой рапевтических средств и антибиотиков. Пожилым пациентам
кривизны желудка. Хирург должен без колебаний удалить позднее можно давать дополнительные жидкости и питание
часть левой желудочно-сальниковой артерии, если на это через гастростомическую трубку. К десятому послеопераци-
есть показания, поскольку желудок обладает хорошим колла- онному дню трубку обычно снимают.
112
ГЛАВА 52. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
12 13 14
проверка
проходимости
сто мы
передние
серозные швы сшитая брыжейка
19 ветвь средней
артерии толстой
кишки
поперечная брыжейка
толстой кишки
ветвь средней
артерии толстой
кишки
ГЛАВА 53. КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ (ОПЕРАЦИЯ МИКУЛИЧА)
П О К А З А Н И Я . Наиболее частым показанием для резек- ливающий зажим, наложенный спустя 10—14 дней. Когда
ции сигмовидной кишки является карцинома. Иногда резек- ряд узловых швов будет завершен, аналогичным образом на-
ция может быть показана при дивертикулите со стенозом, кладывают еще один ряд (рис. 3 S2) примерно в 2 см в
доброкачественных опухолях и реже при лечении заворота стороне от первого ряда, чтобы была широкая загерметизиро-
кишок. Операция Микулича не идеальна для лечения рака и ванная поверхность для дальнейшего наложения раздавлива-
области лимфатических узлов. Но при наличии длительной ющего зажима (рис. 3). Этим герметизируется область меж-
и выраженной непроходимости различие в размере между ду двумя линиями швов без нарушения кровоснабжения киш-
проксимальными и дистальными петлями и неотложная не- ки (рис. 6).
обходимость снятия непроходимости делают эту операцию
целесообразной, если желательно в этот момент иссечь пора- З А К Р Ы Т И Е . Петлю сигмовидной кишки, содержащую
женную область. Для хирургов с ограниченным опытом в опухоль, и часть прилегающей брыжейки вытягивают из брюш-
хирургии толстой кишки это более безопасная операция, од- ной стенки. Вытянув на кожу петлю кишки, хирург должен
нако в большинстве случаев улучшение в предоперационном затем перекрыть левый поясничный желоб несколькими швами,
и послеоперационном уходе делает предпочтительной пер- сближающими проксимальный сегмент с боковой стенкой
вичную резекцию с анастомозом «конец в конец». Такой (рис. 5), чтобы тонкая кишка не попала в эту область. Реко-
тип резекции нередко бывает запланированной операцией. мендуется прикрепить несколько петель жира на каждом
сегменте к брюшине после закрытия поясничного желоба
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если у (рис. 4). Важно, чтобы эти швы не входили в просвет кишки,
пациента нет непроходимости, ему назначают бесшлаковую диету иначе может возникнуть протечка и перитонит. Затем рану
с высоким содержанием калорий и витаминов, дают солевые свободно закрывают над кишкой, оставляя около каждого
слабительные и делают клизмы для подготовки желудочно- сегмента пространство, достаточное для того, чтобы туда во-
кишечного тракта. Дают также химиотерапию перорально шел мизинец, во избежание пережимания кровоснабжения.
(см. главу 51). На каждый сегмент выведенной наружу кишки накладывают
давящие зажимы, а часть кишки, содержащую опухоль, удаля-
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная ют. Оставшаяся жизнеспособная кишка должна на 5-6 см
анестезия. выходить за уровень кожи. В проксимальный просвет мож-
но ввести большой резиновый катетер и закрепить его на
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в умеренное положение месте, обведя швом из шелка 00. Зажим типа Стоуна можно
Тренделенбурга у левого края стола. оставить на дистальном сегменте кишки. Через несколько
дней трубку и зажим снимают. Слизистые края двух сегмен-
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па- тов толстой кишки сшивают вместе и прикрепляют края к
циента. Разрез может быть срединным или парамедианным. коже узловыми швами из кетгута (рис. 6).
Брюшную полость, особенно печень и таз, тщательно иссле-
дуют на предмет метастазов. Прежде чем продолжать опера-
цию, тонкий кишечник заворачивают в теплую влажную мар- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда рана хоро-
лю или помещают в пластиковый пакет, куда добавляют не- шо заживет, обычно через 10—14 дней, в колостомию про-
много теплого физраствора. пускают особый зажим, один конец зажима — в дистальный
конец кишки, а другой — в проксимальный конец, и посте-
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Петлю сигмовидной кишки с повреж- пенно сжимают (рис. 7 и 8). Для этой цели можно исполь-
дением у ее верхушки выводят из раны, а клин брыжейки зовать пару больших, прямых зажимов, но гораздо лучше
разделяют между изогнутыми зажимами вдоль пунктирной специальные зажимы, устроенные так, что их концы всегда
линии, изображенной на рис. 1, чтобы обеспечить удаление сходятся параллельно друг другу. В первые 12 часов зажим
лимфатических узлов, вероятнее всего пораженных патологи- полностью не сжимают из-за того, что это вызывает неприят-
ей. Содержимое зажимов лигируют пронизывающими швами ные ощущения, и из-за того, что может случиться быстрое
из шелка 00 на французских иглах. Опухоль закрывают мар- отторжение некротических масс, приводящее к перфорации.
лей, которую привязывают в нескольких местах шелком 00 Через 12 часов можно сжать этот зажим насколько возмож-
во избежание диссеминации опухоли. Обычно для достаточ- но, и через 4 8 — 7 2 часа он разрушит перегородку. После
ной мобилизации сигмовидной кишки брюшину боковой стенки того, как произошло отторжение некроза, фекальный поток
приходится разделять на значительном промежутке (рис. 2). не будет отклоняться к брюшной стенке, а будет проходить
В некоторых случаях может потребоваться освобождение через ту область, где зажим убрал перегородку, и далее вдоль
селезеночного изгиба, чтобы обеспечить надлежащую моби- дистальной кишки. После снятия давящего зажима с помо-
лизацию проксимального сегмента кишки (см. главу 52). Пока щью пальцев определяют, хорошо ли снята перегородка. Если
ассистент вытягивает сигмовидную кишку с помощью петли перегородка удалена лишь частично и существует вырост,
марли, на некотором расстоянии от повреждения накладывают вновь аккуратно накладывают давящий зажим, чтобы в него
ряд узловых швов из шелка 00 между проксимальным и вошло желаемое количество стенки кишки (рис. 8). Если
дистальным рукавами, чтобы соединилось не менее 8—10 см отверстие колостомии через несколько недель не закроется
кишки (рис. 2 S1). Очень важно, чтобы петли кишки были самопроизвольно, то выполняют обычное закрытие колосто-
сближены параллельно, без натяжения, на достаточном рас- мии (глава 48). Необходимо многократно накладывать давя-
стоянии, чтобы последующее наложение давящего зажима не щий зажим для удаления оставшегося выроста, когда пациент
вызвало перфорации у стыка петель (рис. 2 X ) . Сближенная возвращается для закрытия колостомии. Общий послеопера-
область не должна включать брыжеечную границу с крове- ционный уход выполняется, как описано для закрытия коло-
носными сосудами, поскольку их может травмировать раздав- стомии (глава 48).
114
ГЛАВА 5 3 . КОЛЭКТОМИЯ, ЛЕВАЯ, ОПЕРАЦИЯ МИ КУЛИЧА
сигмовидные сосуды
патологическ
-^повреждение
пораженные
лимфатические узлы
разрез в брюшине
поясничный желоб
прикрепление толстой
кишки к брюшине
брыжейка
,1 \
швы, прикрепляющие
толстую кишку к катетеру
|| костный вырост
|- зажим
ГЛАВА 54. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
П О К А З А Н И Я . Брюшно-промежностная резекция прямой Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают медианный или
кишки — это операция, которую можно рекомендовать для левый парамедианный надлобковый разрез, который про-
большинства злокачественных опухолей в нижней части пря- длевают влево и выше пупка. Ставят ретрактор Бальфура с
мой кишки. Хирург должен знать все методы, включая ре- кремальерой.
зекцию опухоли и анастомоз кишки в области крестца, и
несколько двухэтапных операций. Х О Д О П Е Р А Ц И И . Левой рукой хирург тщательно обсле-
дует брюшную полость сверху вниз, ощупывая сначала печень,
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если нет чтобы убедиться в наличии или отсутствии метастазов, затем
данных об острой или подострой непроходимости, пациенту область аорты и общих подвздошных и геморроидальных сосу-
на несколько дней назначают бесшлаковую диету. В течение дов, чтобы определить пораженность лимфатических узлов, и,
2—5 дней перорально дают соответствующие химиотерапев- наконец, с помощью пальпации и осмотра определяет масштаб и
тические средства и антибиотики. Кишечник опорожняют с операбельность самого новообразования (рис. 1). Прежде чем
помощью периодического использования солевых слабитель- опухоль будет мобилизована, нижнюю брыжеечную артерию и
ных и клизм. Если патологическое повреждение находится вену можно лигировать дистально к месту начала левой толсто-
близко к заднему проходу, кишечник дополнительно промы- кишечной артерии или у точки, где она начинается из аорты.
вают через катетер, введенный вне опухоли. Помимо обычных После того, как тонкую кишку уберут в пластиковый пакет,
внутривенных пиелограмм при наличии низко расположен- следующей процедурой является мобилизация сигмовидной
ных опухолей может быть целесообразным определить с по- кишки, которая обычно прикреплена в левой подвздошной
мощью цистоскопии, поражен ли мочевой пузырь или другие ямке. Сигмовидную кишку захватывают зубчатым пинцетом и
части мочеполовых путей. Перед резекцией новообразования отклоняют медиально, чтобы хирург мог ясно видеть волокна,
и после нее определяют базальные уровни карциоэмбрио- прикрепляющие сигмовидную кишку к загибу брюшины ле-
нальных антигенов. вой тазовой стенки (рис. 2). Приросшие волокна отделяют
Утром в день операции пациентам-мужчинам в мочевой длинными изогнутыми ножницами, а перитонеальный загиб
пузырь вводят постоянный катетер для поддержания посто- пинцетом отводят медиально. После этого сигмовидная киш-
янного дренирования в течение операции и чтобы легче ка обычно легко мобилизуется к средней линии. Перитоне-
было идентифицировать перепончатую уретру. У женщин альную поверхность на левой стороне толстой кишки захва-
также рекомендуется катетеризация мочевого пузыря по- тывают пинцетом и разделяют длинными изогнутыми тупо-
стоянным катетером. Прямую кишку опорожняют и вводят конечными ножницами Метценбаума, которые осторожно вводят
наконечник клизмы с прикрепленной к нему нитью, чтобы вниз под брюшину, чтобы отделить от брюшины нижележащие
легче было его вынуть во время операции, когда это будет структуры, такие как левые семенные или яичниковые сосуды
необходимо. К наконечнику время от времени подводят от- или мочеточник, во избежание их случайной травмы. Брюшину
сос для удаления накопившихся выделений до того, как разрезают вниз до слепого мешка на левой стороне (рис. 3).
кишку разрежут. Следующий важный этап операции — это обнажение
левого мочеточника по всему его пути через верхний край
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительным методом является об- входа в таз и вниз к мочевому пузырю. Это очень важно, так
щая анестезия с эндотрахеальной интубацией и мышечны- как на левой стороне мочеточник может проходить вблизи
ми релаксантами. Удовлетворительна и спинно-мозговая корня брыжейки ректосигмовидной кишки, и его можно раз-
анестезия. резать при разделении этих структур, если его осторожно не
оттянуть на левую сторону таза (рис. 4). Когда его захватят
Брюшная резекция пинцетом, мочеточник будет реагировать перистальтическими
волнами, проходящими по его длине.
П О Л О Ж Е Н И Е . Поскольку потребуется менять положение
Следующий шаг — разделение брюшины с правой сторо-
пациента во время операции, необходимо иметь операционный
ны ректосигмовидной кишки. Можно использовать те же
стол, позволяющий с легкостью переходить от умеренного по-
приемы, что были описаны для левой стороны, или хирург
ложения Тренделенбурга к литотомическому положению (по-
может мобилизовать ректосигмовидную кишку через верхний
ложению камнесечения). Пациента кладут в умеренное поло-
край входа в таз с левой стороны с помощью тупого разделе-
жение Тренделенбурга. Хирург стоит слева от пациента. Не-
ния пальцами. Хирург может провести пальцы своей левой
которые предпочитают двухбригадный подход с пациентом в
руки позади кишки насквозь на правую сторону. Производя
литотомическом положении. Промежностная часть операции
пальцами тупое разделение, можно выдвинуть правый перито-
выполняется одновременно с брюшной частью.
неальный загиб вверх, отделяя его от нижележащих структур, в
том числе правого мочеточника. Это позволяет хирургу легко
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Низ живота под- и безопасно разделить брюшину ножницами (рис. 5).
готавливают, как обычно.
116
ГЛАВА 54. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
1
наружные мочевой пузырь
симфиз р | подвздошные
мочевой пузырь =—_ _=: артерия и вена
мая кишка
левый
мочеточник
верхняя геморро-
ч
\ \
118
ГЛАВА 55. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
разрез
правый
мочеточник
правый мочеточник
левый
мочеточник
пораженные узлы
верхняя наружная
геморроидальная подвздошная
артерия артерия
нижняя брыжее- средняя бифуркация аорты
чная артерия крестцовая
вена
крестец
перитонеальное
отклонение
ГЛАВА 56. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Руку опять вводят в ветствующее пространство для того, чтобы ее можно было
полость крестца и латерально проводят тупое разделение, засунуть в полость крестца и чтобы потом можно было
пока хирург не сможет продеть свой указательный палец за закрыть тазовую брюшину. Кишку разделяют между зажима-
плотную структуру, боковую поддерживающую связку пря- ми Сигмовидную кишку закрывают теплым влажным марле-
мой кишки (рис. 11). Поскольку сопутствующие этой струк- вым тампоном и отводят вверх (рис. 13).
туре средние геморроидальные сосуды могут быть значи- Нижний сегмент кишки, который был загерметизирован
тельного размера, рекомендуется прежде, чем разделять под- давящими зажимами, закрывают непрерывным швом «через
держивающую связку, наложить длинный прямоугольный верх» из плотного шелка № 1 (рис. 14). Когда зажим сни-
зажим. Содержимое этого зажима следует лигировать. На мают, этот шов плотно затягивают (рис. 15). Некоторые пред-
противоположной стороне выполняют аналогичную процеду- почитают закрывать нижний сегмент несколькими узловыми
ру. Чтобы облегчить последующее промежностное иссече- швами из плотного шелка № 1. После этого закрытый ко-
ние, нужно старательно провести разделение с помощью паль- нец кишки прикрывают резиновой перчаткой или марлевым
цев и ножниц, чтобы освободить нижний сегмент кишки до тампоном, который удерживают на месте, обвязав кругом плот-
самого низкого уровня, какой только возможен. ным шелковым шовным материалом (рис. 16). Затем поме-
Когда определят, что ректальную опухоль можно полнос- щают дистальный сегмент кишки в полость крестца перед тем,
тью освободить от прилегающих структур, разделяют крово- как построить новое тазовое дно (рис. 17).
снабжение ректосигмовидной кишки. Нужно как можно рань- Лишнюю сигмовидную кишку, поднятую кверху над брюш-
ше лигировать венозный дренаж, чтобы свести к минимуму ной стенкой, осматривают, чтобы определить наиболее под-
сосудистое распространение клеток опухоли. Хотя поражен- ходящее место для разделения кишки, которая будет слу-
ные лимфатические узлы могут быть не видны в брыжейке жить постоянной колостомией. Сигмовидную кишку разде-
поверх разветвления аорты, желательно лигировать нижнюю ляют там, где она выглядит жизнеспособной, и так, чтобы она
брыжеечную артерию дистально к началу левой толстоки- выступала над поверхностью кожи на 5 — 8 см без лишнего
шечной артерии. Содержимое проксимальных зажимов пе- натяжения. Лучше ошибиться в большую сторону, оставив
ревязывают, а лигирование укрепляют пронизывающим швом. за кромкой кожи слишком много толстой кишки, чем слиш-
Некоторые предпочитают лигировать нижнюю брыжеечную ком мало. При проверке длины толстой кишки, мобилизо-
артерию как можно ближе к точке ее начала из аорты. ванной для постоянной колостомии, нужно учитывать тол-
Обычно этот уровень находится удивительно близко к связ- щину подкожных тканей, а также послеоперационное растя-
ке Трейца. Теперь кровоснабжение в сигмовидную кишку, жение Если есть излишние петельки жира и толстая жирная
которая будет использоваться в качестве колостомии, идет от брыжейка, их следует иссечь около окончания толстой кишки,
средней артерии через маргинальную артерию Драммонда. так как предполагается выворачивать слизистую оболочку и
После этого брюшную полость и таз полностью отгора- фиксировать непосредственно к прилегающей коже. Наи-
живают марлей перед тем, как наложить нераздавливающий скось накладывают нераздавливающие зажимы типа Пейса-
зажим Пейса-Поттса на область нижней ректосигмовидной Поттса и разделяют кишку. Проксимальный зажим остав-
кишки (рис. 13). Кишку можно разделить между зажимами ляют на брюшной стенке, в то время как перитонеальный
типа Кушинга выше или ниже опухоли. Кишку необходимо загиб соответствующим образом мобилизуют, чтобы упрос-
делить в достаточно низкой точке, чтобы обеспечить соот- тить закрытие.
•*о*
120
ГЛАВА 56. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
11 12
семенные пузырьки
| боковая связка
верхняя
геморроидальная
!артерия
левая артерия
толстой кишки
дистальныйхегмент
нижняя
левая артерия / i брыжеечная
толстой кишки
средняя
крестцовая
вена
нижняя
брыжеечная
артерия
левая артерия
толстой кишки
til
ГЛАВА 57. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Края брюшины мо- руют все кровоточащие точки в подкожной ткани. Непос-
билизуют для того, чтобы надежно закрыть перитоиеалыюе редственно через брюшную стенку делают отверстие, доста-
дно. Брюшину захватывают зубчатыми пинцетами, и хирург точно большое, чтобы в него входило не менее двух пальцев.
мобилизует ее рукой или посредством тупого разделения Можно свести к минимуму образование в дальнейшем гры-
марлей (рис. 18). Брюшину в Дугласовом кармане мобили- жи около колостомии, подгоняя отверстие на брюшной стен-
зуют как можно шире, чтобы легче было закрыть тазовое ке к размеру толстой кишки.
дно. Время от времени вновь проверяют место расположения Брюшную стенку закрывают узловыми швами из шелка 00
мочеточников во избежание их случайного лигирования или или рассасывающимися швами из синтетики 00. Следует рас-
травмы. У женщин при необходимости для закрытия нового смотреть подкожное закрытие кожи, поскольку это обеспе-
тазового дна можно использовать матку или придатки. Иногда чивает загерметизированную рану около области, многократно
бывает возможность закрыть тазовое дно по прямой линии, загрязняемой из прилегающей колостомии. У очень тучных
но чаще необходим радиальный тип закрытия во избежание или истощенных пациентов можно применять разгружающие
лишнего натяжения на линии шва (рис. 19). Там, где воз- швы или можно сближать фасцию швами из тонкой прово-
можно, все чувствительные поверхности следует закрывать. локи. Затем выведенную наружу часть кишки осматривают,
Поверх брюшного закрытия помещают сальник (рис. 20). чтобы убедиться в наличии активной пульсации в ее крово-
Некоторые не пытаются закрывать брюшину и полагаются на снабжении. Нужно действовать с таким расчетом, чтобы над
мышечное закрытие брюшины или на упаковку ее снизу в уровнем кожи выступало не меньше 5 — 6 см жизнеспособ-
пластиковый пакет. ной кишки (рис. 23).
Некоторые хирурги предпочитают прикреплять сигмовид- Сейчас предпочитают открывать колостомию сразу же
ную кишку к боковой пристеночной брюшине для того, что- после того, как будет прикрыт остаток раны, а не оставлять
бы закрыть левый поясничный желоб и избежать возможно- на несколько дней зажим на обнаженной и полностью
сти внутренней грыжи. По возможности, эти швы должны заблокированной кишке. Зажим Пейса-Поттса снимают, а
включать петельки жира или брыжейку во избежание воз- слизистую оболочку в просвете кишки захватывают одним
можной перфорации кишки. Прежде, чем приступить к зак- или двумя пинцетами Бабкока, чтобы обеспечить фиксацию
рытию, следует взвесить преимущества гастростомии, если же- для выворачивания слизистой (рис. 23). Может возникнуть
лудок легко обнажается. необходимость в иссечении нескольких больших петелек
З А К Р Ы Т И Е . Колостомию выводят из верхнего угла раны жира и дополнительной утолщенной брыжейки, особенно у
или через отдельную колотую рану примерно на середине тучных пациентов, чтобы легче было вывернуть слизистую.
расстояния между пупком и левым передним верхним по- Слизистую прикрепляют к краю кожи узловыми швами или
звонком. Сальник возвращают в область нового тазового дна рассасывающимися швами из синтетики 000 на изогнутой
(рис. 20). Устанавливают на нужный уровень операционный режущей игле (рис. 24). Накладывают достаточное коли-
стол. Колостомию можно разместить в области пупка. Брю- чество швов, чтобы контролировать кровотечение, а также
шину закрывают узловыми матрацными швами до области чтобы загерметизировать подкожную ткань около колосто-
выведенной наружу кишки. Когда завязывают последний уз- мии (рис. 25). Чтобы обеспечить жизнеспособность, слизи-
ловой шов в брюшине, хирург вводит вдоль кишки свой стая должна быть розового цвета. Хирург должен ввести
указательный палец во избежание лишнего сжатия кишки и свой палец в перчатке в колостомию, чтобы убедиться, что
нарушения кровоснабжения (рис. 21). Кишку можно при- просвет свободен и адекватен, без лишнего сжатия внутри
крепить к брюшной стенке путем прикрепления нескольких брюшной стенки. Может потребоваться частая смена повя-
петелек жира к брюшине или фасции (рис. 22). Для этого зок, но следует избегать сдавливающих повязок на обнажен-
не нужно, чтобы швы проходили через кишку, иначе возник- ной слизистой. Сразу же после того, как на прилегающую
нет перфорация или инфекция. Те же самые общие принци- кожу будет наложена защитная пленка, можно надеть на
пы касаются прикрепления кишки к брюшной стенке, если колостомию прозрачный одноразовый пластиковый пакет,
колостомию делают через отдельный разрез. Тщательно лиги- выкроенный по размеру колостомии.
•*wqs •<?*<•
122
ГЛАВА 5 7 . БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
18 19
мочевой пузырь
правый
левый мочеточник брюшина
мочеточн тазового
ГЛАВА 58. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ -
ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Промежностная резекция
Прежде чем приступить к промежностному иссечению герметизируют с помощью нескольких узловых швов из плот-
ректосигмовидной кишки, хирург должен быть удовлетворен ного шелка или кисетным швом, а кожу снова промывают
состоянием пациента. Подсчитанные потери крови от абдо- антисептическими растворами (рис. 3). Вокруг заднего про-
минальной операции (а часто их фактический объем бывает хода намечают разрез, продлевая его вперед и назад по сред-
больше подсчитанного, если анестезист не определяет потери ней линии (рис. 2). Кожу в области анального отверстия
с точностью), следует возместить переливаниями цельной крови, захватывают несколькими пинцетами Аллиса и делают разрез
а пульс и кровяное давление установить на удовлетвори- через кожу и подкожную ткань на расстоянии не менее 2 см
тельном уровне. Некоторые предпочитают двухгибридный от закрытого анального отверстия (рис. 4). Некоторые хи-
подход, чтобы промежностное иссечение выполнялось одно- рурги предпочитают располагать боковые разрезы рядом с
временно с абдоминальной операцией. седалищными буграми, особенно для низко расположенных
повреждений. Все кровеносные сосуды пережимают и пере-
П О Л О Ж Е Н И Е . Некоторые хирурги предпочитают распо- вязывают во избежание дальнейшей потери крови по ходу
лагать пациента на левом боку в измененном положении Сим- операции (рис. 5). Края раны отводят латерально, чтобы
са. Другие меняют положение пациента на литотомическое, улучшить обнажение.
закрепляя его ноги в стременах. Изменять положение паци-
ента нужно очень осторожно. Известны случаи, когда резкие Х О Д О П Е Р А Ц И И . Заднюю часть разреза продлевают
сдвиги вызывали шок. После изменения в положении, преж- назад через копчик, а задний проход подтягивают вверх, что-
де чем начать окончательную резекцию, нужно стабилизиро- бы легче было перерезать его соединение с копчиком
вать пульс и давление крови. После того, как будет отрезана заднепроходно-копчиковая
связка, прямую кишку отделяют тупым способом от приле-
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Во избежание гающего копчика (рис. 6 ) . После этого проводят указа-
последующего инфицирования от крови и фекального мате- тельным пальцем латерально, чтобы идентифицировать
риала нижнюю прямую кишку очищают марлей. После этого поднимающие мышцы на обеих сторонах. Обнажают под-
задний проход и прилегающие поверхности кожи готовят с нимающую мышцу на одной стороне и, держа под ней
помощью обычных антисептиков для кожи. Ноги и ягодицы палец, разделяют ее между парными зажимами как можно
закрывают стерильными простынями. дальше от прямой кишки (рис. 7). Когда разделяют под-
нимающиеся мышцы, на них нужно наложить изогнутые
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Протяженность промеж- зажимы во избежание ретракции кровоточащих точек
ностного иссечения показана на рис. 3. Если повреждение После лигирования всех кровоточащих точек на одной
расположено низко и близко к за цнему проходу, выполняется стороне, аналогичное разделение поднимающих мышц вы-
более радикальное иссечение. Если рассечение ушло вниз полняют на противоположной стороне. Хотя копчик обыч-
достаточно далеко, то промежностное иссечение прямой кишки но не иссекают, чтобы улучшить обнажение при наличии
и заднего прохода следует выполнять легко, без лишней поте- больших, низко расположенных опухолей, рекомендуется
ри крови. Во избежание загрязнения задний проход надежно удалить его так же, как и нижнюю часть крестца.
ГЛАВА 58. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
подлежащие удалению
рямая кишка и нижняя
сигмовидная кишка
мочевой пузырь
край операцион-
ного стола
предстательная железа
опухоль'
луковично-
кавернозная мышца
разрез
зажимы на нижних
геморроидальных сосудах
/ кисетный шов,
' закрывающий задний
проход
поднимающая
анус мышца
заднепроходно-
I. копчиковая связка
\
ГЛАВА 59. БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ -
ПРОМЕЖНОСТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
126
ГЛАВА 5 9 . БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ Р Е З Е К Ц И Я - П Р О М Е Ж Н О С Т Н А Я РЕЗЕКЦИЯ
луковично- ампула
кавернозная мышца прямой кишки
луковично-кавернозная
мышца /
луковично-кавернозная
мышца
простата
мочевой пузырь
поднимающая
анус мышца
лигированные нижние
геморроидальные сосуды
поднимающая
анус мышца дренажи Пенроза
копчик
1
ГЛАВА 60. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми показаниями к полной П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в умеренное положение
колэктомии являются язвенный колит и врожденный семейный Тренделенбурга у левого края стола. Для промежуточной
полипоз. У очень тяжелых больных с язвенным колитом, в части операции пациента помещают в литотомическое поло-
частности, с таким осложнением, как свободное прободение, жение с широко разведенными бедрами.
целесообразно проводить операцию в два этапа. Удаление пря-
мой кишки откладывают до тех пор, пока состояние пациента ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ. Кожу готовят, как
не станет менее критическим. Следует учесть возможность обычно, и вновь отмечают место илеостомии чуть ниже метки
злокачественной опухоли у пациентов с язвенным колитом на половине расстояния между правой передней подвздош-
многолетней длительности. Хотя при врожденном полипозе ной остью и пупком. Можно использовать стерильный пла-
без доказанной ректальной злокачественной опухоли следует стиковый покров.
рассмотреть консервацию заднего прохода и нижней прямой
кишки посредством илеопроктостомии, она является спорной и
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Хирург стоит слева от па-
редко показана при язвенном колите. Полипы в оставшейся
циента. Разрез должен заходить достаточно высоко в над-
прямой кишке, которые не исчезнут самопроизвольно, можно
чревную область, чтобы обеспечить хорошее обнажение из-
ликвидировать многократной фульгурацией.
гибов толстой кишки, иначе лишнее вытяжение хрупкой кишки
приведет к перфорации и большой контаминации (рис. 1).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кроме тех
случаев, когда колэктомию делают в качестве срочной опера- После общего исследования брюшной полости тонкую
ции, необходимо принять меры для улучшения упитанности кишку помещают в пластиковый пакет. Разделение начинают
пациента с помощью диеты с высоким содержанием калорий в области верха слепой кишки (рис. 2). Правую толстую
и протеина. Можно использовать внутривенное усиленное кишку отводят в медиальном направлении в то время, как
питание. Восстанавливают объем крови и обеспечивают до- брюшину в правом поясничном желобе рассекают изогнуты-
полнительные витамины. Хирург должен внимательно оце- ми ножницами (рис. 2). Из-за увеличенного количества со-
нить состояние стероидной терапии. По возможности, за один- судов может возникнуть необходимость лигировать ряд кро-
два дня до операции следует назначить невсасывающиеся веносных сосудов в свободном крае брюшины вдоль правого
антибактериальные средства и антибиотики. Пациенту требу- поясничного желоба.
ется особая психологическая подготовка для илеостомии. Разделяют перитонеальные присоединения к окончанию
Нужно, чтобы его посетил человек, который может проде- подвздошной кишки, а слепую кишку и окончание под-
монстрировать успешное выздоровление после этой опера- вздошной кишки мобилизуют далеко за рану (рис. 3). Преж-
ции. Пациенту нужно показать илеостомическое устройство де, чем рассечь брюшину, ее тянут вверх во избежание трав-
постоянного типа, нужно, чтобы он читал соответствующую мирования нижележащих правых сосудов и уретры. Чтобы
литературу, которую можно получить в илеостомическом оттолкнуть эти структуры от прилегающей брыжейки, ис-
клубе, чтобы подготовиться к послеоперационному периоду. пользуется тупое разделение марлей. Нужно идентифици-
Кроме того, место илеостомии нужно выбрать так, чтобы там ровать правый мочеточник по всему его пути вверх к пра-
не было костистых выступов или старых шрамов. Нужно на вой почке и вниз к верхнему краю входа в таз. Разделяют
один-два дня приклеить к коже пациента устройство посто- все сращения между желчным пузырем, печенью и печеноч-
янного типа, чтобы он мог с ним двигаться и чтобы оконча- ным изгибом. Во время мобилизации восходящей ободоч-
тельно определить его будущее местоположение. Эту точку ной кишки и печеночного изгиба нужно обязательно иден-
отмечают несмывающимися чернилами, чтобы стому располо- тифицировать ретроперитонеальную часть двенадцатипер-
жить точно на этом месте. Механическую очистку кишки стной кишки, которая может появиться на виду довольно
нужно свести к минимуму, поскольку это лишь способствует неожиданно. Чтобы отодвинуть двенадцатиперстную кишку
дальнейшим кровопотерям и дисбалансу электролита. Паци- от лежащей на ней брыжейки толстой кишки, используют
ентам-мужчинам нужно сообщить, что после операции у них тупое разделение марлей (рис. 4). Утолщенный, сжатый
возможна импотенция. большой сальник с большим количеством сосудов разде-
ляют между изогнутыми зажимами, а их содержимое лиги-
руют (рис. 4 ) . Большой сальник оттягивают вверх и справа
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная
входят в сальниковую сумку.
анестезия.
ГЛАВА 6 0 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
место
илеостом!/(и
линия разрез.
передн чя
верхня!
слепая кишка
слепая кишка
двенадцати
перстная кишка
правый мочеточник
ГЛАВА 6 1 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Утолщенный и изо- ляют на некотором расстоянии от нижнего полюса селезенки
билующий сосудами большой сальник оттягивают вверх, го- (рис. 7). Когда селезеночный изгиб и нисходящая толстая
товя его к отделению от поперечной толстой кишки. Делают кишка уже будут частично освобождены вниз до области
разрез в сальниковом изгибе вдоль верхней поверхности тол- сигмовидной кишки, у хирурга может возникнуть желание
стой кишки (рис. 5). Поскольку сальник может быть при- вернуться в область правой кишки и проконтролировать кро-
росшим к толстой кишке, то бывает легче отделить желудоч- воснабжение в кишку перед тем, как удалять ее, чтобы в
но-толстокишечный сальник ближе к желудку, чем к попе- дальнейшем было легче обнажить таз для исследования пря-
речной ободочной кишке. Это будет проще сделать, если мой кишки. Мобилизованную правую ободочную кишку вы-
хирург введет свою левую руку ладонью вверх в сальниковую водят за пределы брюшной полости, а сосуды в брыжейке
сумку, чтобы лучше определить желудочно-толстокишечный идентифицируют, что можно сделать без труда (рис. 8). Уве-
сальник. Накладывают попарно изогнутые зажимы, а их со- личенные лимфатические узлы часто заполняют аркады над
держимое лигируют шелком 00. брыжеечной границей. Если не обнаружена злокачественная
Во время разделения утолщенной селезночно-толстоки- опухоль, то кровоснабжение можно лигировать около ки-
шечной связки требуется особое внимание во избежание раз- шечной стенки, как показано на рис. 8. Прежде, чем крово-
рыва селезеночной капсулы лишним натяжением (рис. 6). снабжение будет лигировано, теплыми влажными тампонами
По возможности, селезеночно-толстокишечную связку разде- сзади закрывают уретру.
130
ГЛАВА 6 1 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
mm ?шщ селезенка
железа
/; толстая кишка ; \ Л4--4'»;-"'
средние сосуды
толстой кишки
правые сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После того, как бу- судов, а на слепокишечную сторону — прямой зажим Кохе-
дет разделено кровоснабжение в область аппендикса и ра (рис. 10). Содержимое зажима Кохера можно лигиро-
правую толстую кишку, можно далее мобилизовать окон- вать плотным шелком или кетгутом, чтобы легче было об-
чание подвздошной кишки В брыжейке окончания под- рабатывать правую толстую кишку (рис. 11). Целесообраз-
вздошной кишки делают разрез, не упуская из виду моче- но укрыть эту часть кишки теплыми влажными тампонами,
точник, чтобы не травмировать его. Часто возникает необ- привязав их отдельными лентами или плотной лигатурой.
ходимость в удалении части окончания подвздошной кишки Затем толстую кишку оттягивают в медиальном направле-
из-за возможного поражения воспалительным процессом нии, а брыжейку разделяют вверх до области среднего тол-
(рис. 9). стокишечного сосуда (рис. 12). На средние толстокишечные
На то, чтобы разделить кровоснабжение проксимально сосуды нужно наложить проксимально два полудлинных
от места будущего разделения подвздошной кишки, требу- зажима из-за размера эжх сосудов и увеличенной васкуля-
ется значительное время. Можно освободить от сосудов не ризации при язвенном колите. Брыжейку поперечной тол-
менее 7 см подвздошной кишки в процессе подготовки к стой кишки разделяют довольно легко между парами зажи-
илеостомии (рис. 9) Кровоснабжение в эту часть под- мов, а содержимое зажимов тщательно лигируют. Это мож-
вздошной кишки следует разделять очень осторожно, по но сделать на некотором расстоянии от нижней поверхности
одному сосуду, чтобы большая аркада сосудов все время поджелудочной железы. Освобождают дополнительные час-
находилась на некотором расстоянии от брыжеечной грани- ти толстой кишки и помещают их во влажные полотенца или
цы. В процессе подготовки разделения кишки на под- марлевые тампоны во избежание разрыва кишечной стенки
вздошную сторону накладывают недавящий зажим для со- и возможной большой контаминации.
132
ГЛАВА 62. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
подвздошно-
толстокишечная
артерия
окончание
подвздошной кишки
двенадцатиперстная
кишка
средние сосуды
толстой кишки
ГЛАВА 63. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). Делают разрез ниже ливающий зажим Пейса-Поттса (рис. 16). Зажим наклады-
левого поясничного желоба, а из-за того, что утолщенная вают на стенку кишки проксимально, во избежание загрязне-
брюшина с большим количеством сосудов имеет тенденцию ния во время разделения кишки и удаления толстой кишки.
сокращаться, все кровоточащие точки нужно тщательно ли- В этот момент нужно выполнить острое и тупое разделение
гировать (рис. 13). Брюшину поднимают вверх, пока не иден- вокруг остающейся культи прямой кишки, чтобы освободить
тифицируют левые гонадные сосуды. Их нужно идентифи- ее как можно ниже и тем самым уменьшить потери крови в
цировать по всему их пути вниз через верхний край входа в ходе последующего промежностного иссечения пораженной
таз (рис. 14). прямой кишки. При наличии множественного полипоза можно
Как показано на рис. 15, брыжейку разделяют вблизи рек- сохранить сегмент прямой кишки на 5-8 см выше Дугласова
тосигмовидной кишки, а не выше, у разветвления подвздошной кармана или на таком расстоянии, до которого можно легко
артерии, как это было бы сделано при карциноме. Прямую достать сигмоскопом для последующей фульгурации (при-
кишку осторожно выделяют из полости крестца, стараясь не жигание) множественных полипов. Когда это будет сделано,
нарушить симпатическую иннервацию мочевого пузыря и окончание подвздошной кишки анастомозируют к ректаль-
половых органов, особенно у очень молодых мужчин. Приле- ному карману способом "бок в конец".
гающую к кишке брюшину разделяют после идентификации Конец ректальной культи закрывают швами из плотного
мочеточников на обеих сторонах. Используют тупое разде- шелка и прячут под брюшину (рис. 17). Для закрытия пери-
ление пальцем, но при этом нет необходимости уходить в тонеального дна используют швы из шелка или кетгута.
сторону так далеко, как при наличии злокачественной опухо- Время от времени нужно проверять расположение мочеточ-
ли. Низко на прямую кишку накладывают длинный специ- ников, чтобы не травмировать их в ходе реконструкции
альный изогнутый зажим или модифицированный нераздав- тазового дна.
134
ГЛАВА 6 3 . ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
14
ли^чия разреза в
овом желобе
нисходящая
ободочная
Дугласово
пространство
гонадные
левый мочеточник-— сосуды
, правый мочеточник
левый мочеточник
подвздошная
артерия
наружная //
подвздошная артерия
•Ч (
V. \\
ГЛАВА 64. ПОЛНАЯ КОЛЗКТОМИЯ
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). После реперитонеа- отмеченных зажимами Бабкока, вводят изогнутую иглу с кет-
лизации таза раневые поверхности в правом поясничном же- гутом 0 или рассасывающимся синтетическим шовным мате-
лобе можно тоже закрыть, если ткани достаточно рыхлые риалом. Эти швы пропускают назад через стенку кишки с
(рис. 18). Швы опять нужно накладывать так, чтобы не просветом тощей кишки, обеспечивая вытяжной шов для вы-
травмировать нижележащие мочеточники и гонадные сосу- ворачивания и для того, чтобы сохранять желаемую длину
ды. Обычно нет возможности перитонеализировать обна- вывернутой илеостомии, пока накладывают и завязывают мно-
женные поверхности выше области левой почки и в области жественные швы слизистой и кожи. Некоторые предпочита-
селезенки (рис. 18). ют использовать эти два шва для вытяжения в проволочную
Самое главное — построить илеостомию. Тонкую кишку клетку в течение нескольких дней после операции. Завер-
можно вынуть из пластикового пакета и обнажить место, шенная илеостомия должна подниматься над уровнем кожи
выбранное для илеостомии. В то время, как полу длинные не менее, чем на 2,5—3 см. Слизистую оболочку прикрепля-
зажимы наложены на край брюшины, а ретрактор с крема- ют к коже узловыми швами из тонкого кетгута (рис. 21).
льерой вынут из раны, оценивают отмеченное ранее место Кроме того, брыжейку можно прикрепить к брюшине, но не
расположения илеостомии. Стерильной линейкой снова вы- должно быть никаких швов между серозно-мышечной обо-
веряют срединную точку между пупком и передней подвздош- лочкой окончания подвздошной кишки и брюшиной. После
ной остью. Место илеостомии располагается чуть ниже сре- этого можно сделать временную гастростомию (см. главу 19).
динной точки (глава 50, рис. 1). В линиях кожной складки
вырезают кружок кожи размером с монетку в 50 центов. З А К Р Ы Т И Е . Абдоминальную рану тщательно закрывают
Удалив этот кружок и расположенный под ним жир, перевя- шелковыми матрацными швами к брюшине и узловыми шва-
зывают точки с помощью тонкого шелка или кетгута. Затем, ми к фасции, подкожной ткани и коже. При выраженном
нажимая снизу на брюшную стенку левой рукой, чтобы оття- истощении и длительной стероидной терапии следует рас-
нуть ее, хирург делает звездообразный разрез через всю тол- смотреть использование разгружающих швов. Некоторые
щину брюшной стенки. Иногда удаляют сегмент фасции, а предпочитают закрытие на всю толщину одним синтетичес-
прямую мышцу оттягивают латералыю. Всякое обнаруженное ким рассасывающимся швом.
кровотечение, особенно в прямой мышце, зажимают и лигиру- Задний проход иссекают, как описано в главах 58 и 59.
ют. Обычно бывает достаточно отверстия, в которое с легко- Единственное исключение состоит в том, что нет необходимо-
стью проходят два пальца. сти широко заходить на поднимающие мышцы, а выполняет-
Через место илеостомии вводят нераздавливающий зажим ся простая экстирпация сфинктерных мышц и самой стенки
и накладывают его проксимально к такому же зажиму на кишки. Кроме того, так как в заднем проходе часто случает-
окончании подвздошной кишки (рис. 19). Первый пинцет ся фистула, обычно рекомендуется вводить дренаж, а не пы-
удаляют, а подвздошную кишку вытягивают через брюшную таться делать первичное закрытие. Однако можно исполь-
стенку с брыжейкой, расположенной краниально. Над уров- зовать первичное закрытие с постоянным стерильным отса-
нем кожи должно оставаться не менее 5 — 6 см подвздош- сыванием из пластикового катетера при отсутствии большого
ной кишки, свободной от брыжейки, чтобы можно было по- инфицирования во время иссечения прямой кишки.
строить илеостомию нужной длины. Может возникнуть не-
обходимость, особенно у тучных пациентов, освободить от ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. По мере потери
брыжейки дополнительно несколько сантиметров подвздош- крови в ходе операции ее нужно возмещать. Во второй
ной кишки, чтобы получить нужную длину. Некоторые пред- половине того же дня, когда сделана операция, и в начале
почитают выворачивать слизистую окончания подвздошной послеоперационного периода обычно требуется дополнительная
кишки перед тем, как продевать ее. Это можно сделать, когда кровь или коллоиды. Постоянную катетеризацию мочевого
окончание подвздошной кишки будет разделено; а после пузыря осуществляют в течение недели или больше. Если
удаления остатка толстой кишки можно оценить жизнеспо- пациент был на стероидной терапии, ее продолжают в течение
собность ободка вывернутой слизистой. Эта процедура обес- послеоперационного периода. Дают антибиотики. Прежде, чем
печивает также достаточное пространство, позволяющее избе- перевести пациента в палату для выздоравливающих, поверх
жать сокращения, когда подвздошную кишку протягивают че- илеостомии накладывают прозрачное временное илеостоми-
рез описанное ранее отверстие. Брыжейку можно прикрепить ческое устройство. Это позволяет часто осматривать стому и
к брюшной стенке или вывести в подкожную ткань (рис. следить, чтобы она сохраняла розовый жизнеспособный цвет.
20). Может быть целесообразным прикрепление брыжейки После илеостомии нужно вести строгий учет входа и выхода.
подвздошной кишки к стенкам органов латерально перед Кроме того, очень важно ежедневно определять электролиты
созданием илеостомии, так как есть возможность того, что из-за больших потерь жидкостей, богатых электролитами.
нарушится кровоснабжение окончания подвздошной кишки. Если в течение первых суток илеостомия не начнет правиль-
Правый поясничный желоб нужно перекрыть во избежание но действовать, можно ввести в нее мизинец в перчатке.
образования внутренней грыжи после операции. Иногда бы- Иногда теряются избыточные количества жидкости, и для
вает трудно приблизить брыжейку правой толстой кишки и поддержания баланса жидкости могут потребоваться боль-
подвздошную кишку к правому поясничному желобу и осуще- шие количества внутривенных жидкостей, электролитов и
ствить закрытие (рис. 20 и 21). Хирург должен неоднок- коллоидов. В течение 5 — 7 дней продолжают терапию ан-
ратно прощупывать правый желоб и накладывать все необ- тибиотиками. Постепенно жидкую диету заменяют произ-
ходимые швы, чтобы полностью закрыть его. Затем в про- вольной. Если использовались дренажи, их следует медленно
свет подвздошной кишки вводят пару зажимов Бабкока или удалить из промежностной раны, чтобы проходимость отвер-
Аллиса и выворачивают подвздошную кишку. Некоторые стия в коже сохранялась в течение нескольких недель, обес-
предпочитают выбрать две точки примерно в 3 см от сомкну- печивая соответствующий дренаж и заживление изнутри на-
того зажима, чтобы ввести два кетгутовых шва, которые будут ружу. Таким пациентам требуется частое и длительное на-
использоваться для вытяжения при выворачивании слизис- блюдение, так как возможны самые разные осложнения, от
той. В просвет тощей кишки у обеих 3-сантиметровых точек, образования абсцесса до кишечной непроходимости.
J
ГЛАВА 64. ПОЛНАЯ КОЛЭКТОМИЯ
18 19
двенадцатиперстная
кишка
перинеальный разрез
правый мочеточник
ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОЙ КИШКИ
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
П О К А З А Н И Я . Это может быть наиболее целесообразной присоединение левой толстой кишки до селезеночного изги-
операцией у отдельных пациентов со злокачественными по- ба и включая его. Если сигмовидная кишка не слишком
вреждениями ректосигмовидной или нижней сигмовидной об- велика, то необходимо мобилизовать левую половину попе-
ласти с целью восстановить целостность кишки и избежать речной толстой кишки вместе с селезеночным изгибом. В
постоянной колостомии. Операция строится на следующих этот момент разрез увеличивают, чтобы обеспечить хорошее
предпосылках: 1) что жизнеспособность нижней прямой киш- обнажение, поскольку лишнее натяжение толстой кишки мо-
ки может поддерживаться с помощью средних или нижних жет привести к разрыву капсулы селезенки и последующему
геморроидальных сосудов; и 2) что карцинома в этой области, кровотечению. После того, как будут разделены селезеноч-
как правило, дает метастазы в мозг, и лишь редко на 3—4 см ные спайки толстой кишки, входят в сальниковую сумку.
ниже первоначального новообразования. Идеальной ситуаци- Большой сальник освобождают от поперечной толстой киш-
ей представляется такая, когда небольшая опухоль расположе- ки, как показано в главе 21. Добиваются дополнительной
на у стыка прямой и сигмовидной кишки. Однако существует мобильности и длины кишки, пока многократные проверки
много примеров тому, когда новообразование можно было четко не покажут, что проксимальный сегмент с легкостью
мобилизовать значительно больше, чем это предполагалось, достает до места анастомоза. Даже когда кишку протягивают
особенно если кишку освободить вниз до поднимающих мышц. вниз в таз перед тем, как делать анастомоз, нужно определять
Низкий анастомоз значительно легче и безопасней проводить у адекватность кровоснабжения.
женщин, чем у мужчин, особенно если тазовые органы у жен- Серозный слой вдоль брыжеечной границы верхнего сег-
щины уже были удалены ранее. Иногда делают тифлостомию мента нужно очистить от жира не менее, чем на 1 см прокси-
или поперечную колостомию, чтобы временно отвести фекаль- мально к зажиму Пейса-Поттса (рис. 5). Кроме того, края и
ный поток от анастомоза "конец-в-конец" или обеспечить де- особенно заднюю стенку нижнего сегмента нужно очистить
компрессию недостаточно опорожненной толстой кишки. Когда от жира вблизи зажима Пейса-Поттса (рис. 5). При подго-
имеется большое различие в размерах двух просветов или товке надежного анастомоза может потребоваться осторож-
избыток жира, который может оказаться в просвете анастомо- ное разделение с многократным наложением маленьких за-
за "конец-в-конец", то следует рассмотреть анастомоз Бейкера жимов, чтобы сделать чистую серозную границу в 1 см по-
"бок-в-конец". Некоторые предпочитают при анастомозе близости от зажима. После этого два конца зажимов сближают
пользоваться сшивающим аппаратом (степлером). и затем действуют таким образом, чтобы можно было с лег-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. гла- костью наложить задний ряд серозных швов из шелка 00
ву 46. (рис. 6). Концы этих швов обрезают, за исключением швов в
каждом углу, которые оставляют для вытяжения. Перед тем,
А Н Е С Т Е З И Я . См. главу 49. как снять зажим, поле отгораживают марлей, и на верхний
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента помещают в положение Трен- сегмент осторожно накладывают энтеростомический зажим,
деленбурга. Противоположное положение полезно в то вре- чтобы предотвратить большое загрязнение (рис. 6 ) . Затем
мя, когда мобилизуют селезеночный изгиб. нижний зажим снимают, а сжатый край кишки разрезают и
О П Е Р А Ц И О Н Н А Я ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как открывают (рис. 7). Для натяжения в средней части нижнего
обычно. отверстия и по углам можно ввести швы из тонкого шелка.
Эти вытяжные швы помогают выполнять анастомоз (см. главу
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Делают срединный или 49, рис. 17). Задний слой слизистой сближают с помощью
околосрединный разрез от симфиза до уровня выше и левее нескольких пинцетов Бабкока, а слизистую сближают узло-
пупка. выми швами из щелка 0000 (рис. 8 ) . Переднюю поверх-
Тонкий кишечник изолируют в пластиковый мешок, а в ность слизистой закрывают узловыми швами Коннелла из
рану вводят ретрактор с кремальерой. Брюшину тазовой тол- шелка 0000 узелком наружу. Слизистую можно закрыть
стой кишки освобождают с обеих сторон от области сигмовид- непрерывным швом из кетгута 000 или синтетическим расса-
ной кишки по направлению вниз (рис 3). В этот момент сывающимся швом. После этого осторожно накладывают пе-
важно идентифицировать и изолировать оба мочеточника и редний серозный ряд, используя узловые швы Холстеда из
семенные или яичниковые сосуды. Брюшину разделяют перед тонкого шелка 00. Брюшину прикрепляют вблизи линии шва
прямой кишкой на уровне основания мочевого пузыря или Нужно проверить проходимость анастомоза и отсутствие
шейки, согласно полу пациента. Новообразование можно мо- натяжения на линии шва. Брюшное дно закрывают узловыми
билизовать далее, если хирург заведет свою правую руку назад шелковыми швами (рис. 10). Обнажение поверхности при-
и вниз в полость крестца (см. главу 55, рис. 8). После того, как крывают посредством сближения брыжеечного края сигмо-
будут разделены все перитонеальные спайки, а прямая кишка видной кишки с правым краем брюшины (рис. 10). Сигмо-
освобождена спереди и сзади с помощью тупого разделения видную кишку свободно присоединяют к левой тазовой стен-
пальцем, можно вывести это новообразование в рану и выиг- ке, прикрепляя к левому перитонеальному краю петельки жира,
рать значительное расстояние в результате высвобождения и а не стенку тифлостомии, во избежание последующего натя-
выпрямления прямой кишки (рис. 1 и 2). Если средние ге- жения на анастомоз, а также для того, чтобы укрыть обна-
морроидальные сосуды были лигированы, чтобы создать воз- женные поверхности. Если есть какое-то подозрение отно-
можность дополнительной мобилизации, то надлежащее кро- сительно технического совершенства анастомоза, следует рас-
воснабжение дистального сегмента обеспечивается из нижних смотреть поперечную колостомию или тифлостомию. В левую
геморроидальных сосудов. Нижнюю брыжеечную артерию часть таза можно вставить дренаж и вывести его у нижнего
лигируют там, где она выходит из аорты (рис. 3). Нижнюю угла раны. Некоторые хирурги предпочитают, чтобы была
брыжеечную вену тоже лигируют. Кровоснабжение толстой ректальная трубка, которую можно выводить вверх за анас-
кишки теперь должно осуществляться из средней толстоки- томоз, что способствует декомпрессии в ранний послеопера-
шечной артерии через маргинальные сосуды Драммонда. ционный период. Ректальную трубку укрепляют в нужном
Нужно подготовить кишку к разделению не менее, чем в месте с помощью шелкового шва, наложенного у анального
5 см ниже больших нижних пределов новообразования, чтобы края. Некоторые предпочитают использовать хирургический
обеспечить удаление всех прилегающих лимфатических узлов. сшивающий аппарат для анастомоза (см. главы 66, 67).
Через предварительно подготовленное место разделения киш-
ки накладывают анастомотический зажим Стоуна или Пейса- З А К Р Ы Т И Е . Закрытие выполняют, как обычно.
Поттса, а для проксимального зажима можно использовать П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й УХОД. Ректальную труб-
длинный прямоугольный зажим ножки почки. Область отго- ку оставляют на месте в течение нескольких дней. В это
раживают марлей, а кишку разрезают между зажимами. Затем время можно ставить небольшие ирригационные клизмы, но
кишку, содержащую новообразование, выводят из раны, а на регулярных клизм следует избегать. Если использовалась
предварительно подготовленное место значительно выше по- поперечная колостомия, то перед тем, как выполнять закрытие
вреждения накладывают зажимы (рис. 5). Теперь хирург дол- через несколько недель после анастомоза, следует предвари-
жен определить, достаточно ли мобилен верхний сегмент киш- тельно проверить проходимость анастомоза с помощью ба-
ки, чтобы вывести его вниз для анастомоза без натяжения. Для риевой клизмы. Общий послеоперационный уход см. «Пос-
этого, возможно, придется разделить боковое перитонеальное леоперационный уход» в главе 5/.
138
ГЛАВА 65. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОВИДНОИ КИШКИ: АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
сигмовидная артерия
левая
верхняя артерия
геморроидальная ободочной
артерия кишки
место брюшно?
повреждения полученное
изгиб расстояние
. средняя (^w
морроидальиа
"~ артерия у
f— нижняя гемор-
роидальная
артерия
лимфатические сосуды
прямой кишки краевая
артерия Drummond
нижняя
брыжеечная
левая артерия артерия
ОбОДОЧНОЙ КИШКИ
ушивание брюшины
ГЛАВА 66. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (с помощью сшивающего аппарата)
П О К А З А Н И Я . Сшивающий аппарат дает некоторые пре- Пальпируют печень на предмет возможных метастазов и про-
имущества при выполнении нижней передней резекции. Те, веряют пальпацией расположение и мобильность новообра-
кто положительно относится к этому методу сближения зования, а также наличие или отсутствие метастатических
сигмовидной кишки с короткой культей прямой кишки, под- лимфатических узлов. Тонкую кишку можно поместить в
черкивают легкость выполнения анастомоза, особенно в уз- пластиковый пакет Лахи, добавив туда немного физраствора.
ком тазу у мужчин. Можно сократить время на операцию, и Оценивают мобильность поперечной и нисходящей толстой
уменьшаются показания к временной поперечной колосто- кишки, особо учитывая надлежащее обнажение селезеночно-
мии. Использование сшивающего аппарата не меняет прин- го изгиба. Лишнее вытяжение сальника или толстой кишки
ципов адекватной резекции опухолей, расположенных на в области селезенки может привести к кровотечению от раз-
расстоянии не более 10 см от заднего прохода. Это потому, рыва капсулы селезенки.
что анастомозы ниже 4 см от заднего прохода могут быть
связаны с недержанием, а для сокращения процента мест- Х О Д О П Е Р А Ц И И . Еще раз подтверждают показания к
ных анастомотических рецидивов рекомендуется дисталь- передней резекции и мобилизуют сигмовидную толстую киш-
ный край не менее 5 см ниже рака. Успех правильно вы- ку, используя тот же разрез и методы обнажения, что описа-
полненного анастомоза зависит от надлежащего кровоснаб- ны в главе 62. После обнажения и четкой идентификации
жения в остаточные сегменты кишки, которые можно легко левой гонадной вены и мочеточника выполняют высокое ли-
свести вместе без натяжения. гирование нижней брыжеечной нижней лимфоваскулярной
ножки (рис. 4). Левую толстокишечную артерию лигируют
около нижней брыжеечной артерии с сохранением аркады
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Очень важ-
между восходящими и нисходящими ветвями левой толстоки-
но, чтобы у пациента была опорожненная толстая кишка пос-
шечной артерии (рис. 2). Брыжейку левой толстой кишки
ле нескольких дней жидкой диеты, слабительных и клизм.
разделяют поверх стыка сигмовидной кишки и нисходящей
Поскольку сшивающий аппарат нужно будет вводить через
толстой кишки. На сигмовидной кишке выбирают точку для
задний проход при открытых обоих концах кишки внутри
разделения, а брыжеечную границу тщательно очищают на
таза, обязательным условием является тщательное опорожне-
промежутке примерно в 2 см (рис. 3). В брыжейке должны
ние и промывание нижней толстой и прямой кишок перед
быть активные пульсации, а очищенная область должна быть
началом операции. Обычно в прямую кишку вводят большой
свободной от дивертикулов. На кишку косо накладывают ки-
катетер с грибовидной головкой и орошают ее физраствором
сетный зажим, чтобы оставить проксимально 2 см очищен-
до чистого состояния. Для хорошего обнажения важен кате-
ной кишки. Это нужно потому, что эта 2-сантиметровая зона
тер в мочевом пузыре.
попадет в захват сшивающего аппарата и станет верхним «пон-
чиком». Если стенку не очистить тщательно от жира или
А Н Е С Т Е З И Я . Эндотрахеальная анестезия. Можно исполь- если она толста, то делают подгиб кисетным швом, наложен-
зовать спинно-мозговую фанестезию. ным от руки, тогда вся окружность кишки не сможет войти в
аппарат. Это приведет к некачественному анастомозу и про-
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента помещают в полулитомическое течке. Наложение кисетных швов и осмотр верхнего и ниж-
положение и в умеренное положение Тренделенбурга, чтобы него «пончиковых» колец на предмет целостности кисетных
лучше обнажить глубину таза и ввести сшивающий аппарат швов на 360 градусов всей толщины подгиба стенки кишки
через задний проход. — очень важные этапы при работе с этими инструментами.
Через специальные отверстия зажима пропускают шов из про-
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Подготавливают лена 00 на длинной прямой игле Кейта, и получается кисет-
не только брюшную стенку от мечевидного отростка до лоб- ный шов (рис. 3). Около кисетного зажима накладывают
ка, но и кожу над брюшиной, в паховой области и особенно в прямой зажим Кохера и разделяют кишку. Ректосигмовид-
области заднего прохода, поскольку инструмент будет вво- ную кишку оттягивают вперед к симфизу, в то время как
диться через задний проход. разрезают брюшину и мобилизуют ректальный сегмент из пред-
крестцового пространства. Заднюю ректальную стенку очи-
щают от жира, пока не обнажится не менее 2 см только
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Делают длинный разрез, на- кишечной стенки на расстоянии примерно 5 см или больше
чиная над симфизом и далее к пупку, вокруг него слева, чтобы от опухоли.
обеспечить легкий доступ к селезеночному изгибу (рис. 1).
140
ГЛАВА 66. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА)
—у линия разреза
верхние
X ЧрИ / геморроидальные
сигмоидальные
сосуды
зажим Кохера
раздавливающий '
зажим
ераздавливающии
зажим линия разреза
сшивающий аппарат
с кисетным швом
ГЛАВА 67. ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ (с помощью сшивающего аппарата)
Х О Д О П Е Р А Ц И И (продолжение). У мужчин и у очень для прямокишечной культи (рис. 6 ) . Открытым концом
тучных пациентов бывает трудно правильно наложить зажим сигмовидной кишки осторожно манипулируют поверх конца
и еще труднее ввести иглу Кейта, чтобы выполнить кисетный степлера и надежно затягивают шов (рис. 10). Еще раз про-
анастомоз. При таких обстоятельствах через область, очи- веряют, хорошо ли закрыт слой слизистой, чтобы убедиться,
щенную для анастомоза, накладывают нераздавливающий за- что кисетные швы затянуты вокруг стержня без зазоров
жим для сосудов. Около кисетного зажима накладывают (рис. 11). Нужно, чтобы избыточная ткань не собиралась
зажим Кохера и разделяют кишку (рис. 5). При очень низ- большими сборками, иначе нельзя будет хорошо сжать ткань
ком анастомозе от руки накладывают кисетный шов прямо- и анастомоз окажется неудачным. Пока ассистент зажимает
кишечной культи. Некоторые предпочитают накладывать зажим снизу, хирург сверху не дает жировым тканям попасть
кисетный шов в очень короткую прямокишечную культю между концами кишки. Инструмент запускают в действие и
снизу, используя анальное зеркало. анастомозируют стенку кишки (рис. 12).
Конец сигмовидной кишки нужно вывести вниз к разде- Осторожно вынимают инструмент, выполняя все обычные
ленному концу прямой кишки, чтобы снова проверить пра- меры предосторожности, чтобы не нарушить при этом линии
вильность мобилизации во избежание всякого натяжения на скрепления. Некоторые предпочитают накладывать несколь-
шовную линию скобок. Можно получить дополнительную ко вытяжных швов через передние слои анастомоза для до-
мобильность посредством лигирования нижней брыжеечной полнительной поддержки во время высвобождения инстру-
вены под нижним краем поджелудочной железы. Теперь мента. Вокруг анастомоза можно наложить дополнительные
нужно решить, как выполнять анастомоз — открытыми шва- узловые ш