Вы находитесь на странице: 1из 426

АТЛАС

ХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Р. Золлингер
Р. Золлингер
Рисунки
Керол Доннер, Милдред Колдинг,
Пол Фриайлд, Вильям Оллила

Р.Золлингер »—„•<* ,^
Р.Золлингер-младший £ J '" А Ж, ш, ж * л.А,'
«Атлас хирургических операций»
Атлас хирургических операций — это иллюстрированное руководство по проведению
хирургических операций, основывающееся на более чем 2000 оригинальных рисунках,
показывающих ход хирургических операций, включающее в себя всю классическую хи-
рургию, в том числе урологию, гинекологию, сосудистую хирургию и пр., снабженное де-
тальным объяснением технических принципов проведения операций и великолепными
рисунками.

ISBN 7-900432-25-Х
© MacMillan publishing company, New York
© Издательство «Доктор и К0», 2002.
ГЛАВА I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Асептика, гемостаз и осторожное обращение с тканью — Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень
вот основы искусства хирурга. Тем не менее в последние важно провести обильное орошение после промывки и бритья,
десятилетия стало заметно, что поиску новых операций стали а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для
придавать большее значение, чем приобретению технических очистки загрязненной жиром кожи на руках или около трав-
навыков. Несомненно, что такой сдвиг стал результатом нео- матических ран может оказаться полезным антибактериальное
бычайно возросшего применения хирургических методов к пенящееся очищающее (или дезинфицирующее) средство.
новым областям. В историческом плане такая точка зрения По мере углубления раны обнажение достигается расши-
приводила к беспрестанному поиску новых операций, когда рением раны. Если операция должна быть продолжительной,
результаты были неудовлетворительными, хотя причиной не- то рекомендуется использовать ранорасширитель с кремалье-
удач была скорее неправильная техника, чем сама операция. рой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утом-
Теперь, когда исследованы все области тела, пора обратить ляя ассистентов. Кроме того, постоянное смещение ретрактора,
особое внимание на важную взаимосвязь между искусством который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и
хирургии и успехом в хирургическом лечении. Растущее при- раздражает сенсорные нервы, если анестезия неглубока. Вся-
знание этой взаимосвязи должно вновь выдвинуть на первый кий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремалье-
план значение отточенной техники. рой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие
Описанная в этой книге техника проистекает из школы хи- ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу.
рургии, вдохновителем которой явился Уильям Стюарт Холстед. Расширение раны не всегда является основной причиной того,
Эта школа, которую справедливо характеризовали как «школа что бывает трудно добиться соответствующего обнажения. При
безопасности в хирургии», возникла до того, как хирурги в це- плохой видимости следует также учитывать такие факты, как
лом стали признавать огромное преимущество анестезии. До недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, не-
Холстеда быстрота проведения операций не только считалась правильное освещение, неверно подобранное место разреза,
необходимым условием безопасности пациента, но и превозно- стремление хирурга пользоваться не инструментами, а руками.
силась как признак умения хирурга. Несмотря на то, что анесте- Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая
зия предоставила возможность для развития филигранной хи- работа лишена той легкости, простоты или надежности, кото-
рургической техники, обеспечивающей минимальное травмиро- рую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инст-
вание пациента, видные хирурги продолжали ставить на первое рументы. Инструменты можно простерилизовать, тогда как
место быстрые методики, не учитывающие самочувствие паци- резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно
ента. Холстед первый продемонстрировал, что при тщательном проколет игла и получится заражение. Кроме того, при ис-
гемостазе и осторожном обращении с тканями операция, про- пользовании инструментов руки находятся вне раны, и таким
должающаяся даже четыре или пять часов, оставляет пациента образом после работы полностью просматривается и создает-
в лучшем состоянии, чем аналогичная операция, проведенная за ся перспектива, что служит подспорьем для безопасности.
30 минут при той потере крови и травмировании тканей, После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани,
которые сопутствуют такой быстроте. Характерное для Хол- чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассе-
стеда бережное отношение к каждой ткани при самом за- кается по направлению ее собственных волокон. Чтобы за-
ботливом уходе — вот урок, который бывает трудно усвоить тем края раны точно совместились, они не должны быть
молодому хирургу. Предоперационная подготовка кожи, об- рваными. Нижележащие мышечные волокна можно разде-
кладывание пациента простынями, подбор инструментов и лить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные
даже выбор шовного материала не так существенны, как сосуды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-
способ исполнения деталей операции. Бережное отношение за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion), и
— вот основа выполнения любой хирургической операции. лигирование осуществляют немедленно. После того, как кровь
Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влаж-
очередь, остальная область очищается концентрическими дви- ным марлевым компрессом. Теперь можно наложить рет-
жениями, пока не будет обработан весь открытый участок. ракторы, чтобы стала видна брюшина.
Кожа должна выглядеть порозовевшей, это говорит о том, что Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавли-
шелушащийся эпителий тщательно удален и действуют анти- вающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент
микробные препараты. Как и со всеми настойками и спирта- перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как
ми, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до
меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов
тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в попала только брюшина без внутрибрюшной ткани. Между
складках кожи. Некоторые хирурги предпочитают закраши- концами щипцов делается небольшой надрез скальпелем. Этот
вать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным пре- надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец кото-
паратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапы- рых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разре-
вая кожу несколько раз, прежде чем анатомические ориенти- зать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не
ры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи спадает с брюшины, можно положить поверх нее уголок там-
будут зафиксированы либо искажены липким пластиковым пона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует
покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку
кожи в момент закрытия. Сложенные края стерильных по- брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упроща-
лотенец затем прикрепляются зажимами к коже, оставляя с ется, если хорошо просматривается все брюшинное отверстие.
каждой стороны царапины 1—2 см кожи, чтобы относи- Когда разрез брюшины полностью проделан, можно наложить
тельно нестерильная поверхность операционного поля не на- ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности
ходилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат так- брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от
же для ограничения контакта выступающих внутренних ор- возможного заражения с помощью стерильных прокладок или
ганов с раздражающими дезинфицирующими средствами и пластикового защитного покрытия. Если аппендикс или сле-
тем самым предотвращают повреждение нежных тканей. пая кишка не видны непосредственно, то рану можно смещать
Поверхностные злокачественные образования, как в слу- с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры.
чае рака груди, губы или шеи, представляют проблему, так как Чтобы результат был удовлетворительным с косметичес-
обычная механическая обработка является слишком травми- кой точки зрения, важно хорошо совместить подкожные тка-
рующей. Злокачественные клетки могут таким образом ока- ни, что позволяет раньше снять кожные швы и таким обра-
заться вмассированными в кровоток. После покрытия мяг- зом предотвращает образование широкого шрама. Подкож-
кой пеной и бритья следует осторожно наложить бактери- ные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие
цидный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы
следует провести особую подготовку кожи. Помимо чрезвы- разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы
чайной чувствительности тканей там во много раз больше следует располагать таким образом, чтобы сближение было
частиц земли, жира и прочих примесей. Обильное промыва- точным и в продольном, и в поперечном направлении. Акку-
ние обожженных мест изотоническими растворами имеет боль- ратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать
шое значение, причем механическая очистка проводится не- образования на коже складок или зазоров в концах разреза.
раздражающим моющим средством. Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными
швами или металлическими кожными скобками. Если под-
Травмы, как, например, раздробленная рука или открытый кожные ткани были сшиты хорошо, то кожные швы или
перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой скобки можно снимать на пятый—седьмой день после опе-
тщательностью проводить подготовку кожи. Поспешная, не рации, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После
отвечающая требованиям подготовка такой экстренной опера- этого с помощью нескольких клеющихся полосок бумаги
ции может иметь катастрофические последствия. Поврежден- можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы раз-
ная область тщательно промывается в течение нескольких деление кожи было минимальным.
минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством.

-3*
И, наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан продолжа
для раны. Если рана закрыта первичным натяжением и сама на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бакте- аэрозолы
операция была «чистой», то рану следует изолировать не ме- риями. Во время удаления шва хирург захватывает свободный сердечньп
нее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне. конец этого шва, поднимает узел с кожи, слегка вытягивая шов обнаружи
Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под ностью, 1
тампона либо в виде аэрозольного пластика. кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая что треб)
Очень важны время и способ удаления кожных швов. часть шва, которая была снаружи на коже, не будет затянута в
При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нельзя пере- ОСТАН
должно быть таким точным, что кожные швы можно завя- оценить значение использования асептических методов при уда- может ел
зывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы лении швов и последующей перевязке при надлежащих услови- тезии ил!
сопоставить края раны. ях. Во многих областях правильно наложенные полоски клея- наркозом
щейся бумаги помогут обойтись без швов. упоминал
безуслов!
В неско^
ГЛАВА II. АНЕСТЕЗИЯ невыявле
сильный
Анестезиология как особая область исследований внесла тельный путь нужно держать свободным от выделений и запные о
ясность во многие физиологические изменения, происходящие рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные реф- показанш
в организме пациента во время анестезии. Стали понятнее лексы. Если правильно расположить пациента и наблюдать наступит,
фармакологические воздействия анестезирующих средств и за ним, то все эти процедуры помогут сократить частоту Обычно
методов на центральную нервную, сердечно-сосудистую и послеоперационных легочных осложнений. новке сер,
дыхательную системы. Стали применяться новые лекарства либо по
для ингаляционной, внутривенной, спинно-мозговой и регио- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфу- ния; дли-
нарной анестезии. Кроме того, из-за их особого фармаколо- зионная терапия во время операции является общей обязан- ную непр
гического воздействия используются такие лекарства, как ностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых жкой в .
миореклаксанты, и средства, понижающие или повышающие обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить лудка; ш
артериальное давление. Более старые методы анестезии, та- переливанием крови до операции. Во время операции пере- за сердеч
кие как спинно-мозговой и каудальный, были улучшены с ливание крови следует применять с большой осторожностью, наркозом
помощью совершенствования непрерывной техники и более и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то, по пользоваь
точных методов контроля над распределением назначаемого возможности, избегать применения крови. Большинство па- тоскопа, 1
лекарственного средства. Анестезия заметно продвинулась циентов могут свободно выдержать такую потерю крови. или испо
вперед в области хирургии легких, сердца, детской и гериатри- Однако, если известно, что для операции потребуется не- контроля
ческой хирургии. Более совершенный контроль над дыха- сколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере Можт
тельными путями и легочной вентиляцией отразился в мето- потери и переливаемое количество должно равняться или от остано
дах и оборудовании, предотвращающих пагубное воздействие слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исхо- обучатся
гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная ге- дя из количества крови в операционном поле, на операцион- маться в
модинамика, которую анестезия производит в больном паци- ных простынях, мерных тампонах и баллонах отсоса. В чрез- нию оста
енте, и поэтому у пациентов с уменьшенным объемом крови и вычайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержа- решитель)
электролитным дисбалансом до операции стали лучше про- ния надлежащего увеличения объема крови можно назначать предвари!
водить восполнение жидкости, электролита и крови, предотв- синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или что обнар
ращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные» гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма,
катастрофы. если только она не обработана надлежащим образом, ис- ГОМ, КОТО]
пользуется с осторожностью, так как ею может передаваться кровотече
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анесте- сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педи- немедлен!
зиолог как член хирургической бригады выполняет троякую атрические, следует использовать вливания лактата Рингера чить чист
роль: он обеспечивает надлежащую вентиляцию легких, под- (сбалансированный раствор электролита) через безопасную и оказаться
доступную внутривенную иглу или катетер. ната натр
держивает в субнормальном состоянии сердечно-сосудистую лежащее
систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно Положение пациента является важным фактором как во должен п
нельзя отделить от другого. время, так и после операции. Операционный стол должен кулирующ
быть помещен таким образом, чтобы хирург, по возможности, ней компр
ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога — мог использовать естественное освещение. Пациента следует ствие при
предотвращать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хоро- располагать так, чтобы сила тяжести способствовала достиже- внутривен
шо известно, что сильная гипоксия может вызвать внезапную нию оптимального обнажения нужного органа. В любой опе- сердце q»
катастрофу и что гипоксия умеренной степени может приве- рации наиболее эффективное расположение — это такое, ког- ответству!
сти к более медленным, но столь же катастрофическим по- да внутренние органы под действием силы тяжести отодвига- производи
следствиям. Гипоксия во время анестезии непосредственно ются от операционного поля. Правильное расположение на почтитель
связана с некоторым нарушением способности пациента осу- столе позволяет добиться надлежащего анатомического обна- дали резу
ществлять кислородный обмен. Обычно это происходит по- жения с менее травмирующей ретракцией. При хорошей мы- посредств!
тому, что языку пациента позволили частично или полностью шечной релаксации и незаблокированных дыхательных путях циопной,
заблокировать верхний дыхательный путь. Непроходимость теряется необходимость в неестественных положениях и дли-
верхнего дыхательного пути может быть также вызвана ино- тельных элевациях. Хирург должен помнить, что экстремаль- ВЫБОР
родными телами, рвотными массами, обильными выделениями ные положения приводят к затрудненному дыханию, опасным наиболее
или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опас- сердечнв-сосудистым реакциям и нервным параличам. Когда олог дол»
ность для пациента представляет аспирация рвотных масс. хирургическая операция завершена, пациента следует постепен- имел наиб
Общий наркоз tie следует назначать тем пациентам, у которых но вернуть в горизонтальное положение лежа на спине и СЯ ОТ CKOf
может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена предусмотреть достаточное время на стабилизацию сердечно- личных и(
соответствующая защита дыхательного пути введением, под сосудистой системы. Резкие изменения положения пациента лога. Эти
местной анестезией, интубационной трубки с надувной ман- или неосторожное обращение с ним могут привести к неожи- ретическо
жетой, или пока желудок не освободят с помощью носо- данной сердечно-сосудистой недостаточности. После того, как вызываем
желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бри- пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно на-
гады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию. блюдать, пока не стабилизируется кровообращение.
Это сокращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на
то, что эндотрахеальная трубка не всегда гарантирует отлич- Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной
ный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии заболеваемостью и летальностью. Часто встречаются деге-
приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточ- неративные заболевания легочной и сердечно-сосудистой
ность, отек легких, астма или опухоли в шее и средостении, систем при меньшей вероятности того, что человек выдер-
сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непосред- жит незначительные повреждения в любой из них. Следует В тече
ственно не находиться под контролем анестезиолога, то хи- весьма умеренно использовать седативные и наркотические почти net
рург, анестезиолог и соответствующие консультанты долж- средства как во время, так и после операции. При каждой в двадЕ_5а1
ны перед операцией провести экспертизу. возможности к этой возрастной группе следует применять ные попы
регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии личество
Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо сокращает вероятность серьезных осложнений легочной и что npaBt
иметь в наличии средства для кислородного дыхания под сердечно-сосудистой систем и в то же время сокращает доскональ
положительным давлением, отсос для удаления выделений и вероятность серьезного умственного расстройства, которое свою оче{
рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после может случиться после общей анестезии. Введение и под- ному и п
хирургической операции. После хирургической операции нуж- держание анестезии можно сделать более плавным с помо- методам
но обязательно осуществлять соответствующую трахеоброн- щью хорошей дооперационной подготовки дыхательного пути. кого сосп
хиалыгую очистку и очистку ротовой части глотки, а дыха- Это начинается с прекращения курения до госпитализации и равновесн
продолжается активным лечением легких, куда может входить предосторожности с анестезирующими средствами, о которых
аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Подробный известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения.
сердечный анамнез в дооперационном обследовании позволит Это особенно важно для пациентов, которым недавно назна-
обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточ- чали галоидированные анестезирующие средства, или тех, у ко-
ностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана, торых анамнез предполагает печеночную дисфункцию после
что требует особого лекарственного лечения и контроля. воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осто-
рожностью применять галоидированные анестезирующие сред-
ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца ства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются
может случиться в любой момент во время процедуры анес- воздействию гепатоцеллюлярных токсинов или у которых опе-
тезии или операции, выполняемой под местным или общим рация на желчных путях.
наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца, Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его пре-
упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия дубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты
безусловно является наиболее частой причиной остановки. боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не про-
В нескольких случаях причиной остановки сердца было снутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или
невыявленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной
сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие вне- анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой ане-
запные остановки сердца связаны с техникой анестезии или стезии. Кто-то может оказаться чувствительным к местным
показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно анестезирующим средствам, или, может быть, в прошлом у этого
наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки. человека после эфирной анестезии был длительный приступ
Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к оста- рвоты. По возможности, нужно придерживаться предпочте-
новке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств ний пациента относительно выбора анестезии. Если у его
либо по количеству лекарства, либо по скорости его введе- выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяс-
ния; длительную и нераспознанную частичную респиратор- нить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так,
ную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задер- чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спи-
жкой в лечении гипотензии; аспирацию содержимого же- нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено
лудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей
за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под будет предшествовать соответствующая премедикация.
наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму ис-
пользованием пре-кардиального или интраэзофагиального сте- ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента на-
тоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной, вещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с
или использованием различных электронных приборов для состоянием пациента и планируемой операцией. Он должен
контроля над артериальным давлением и работой сердца. лично оценить физическое и психическое состояние паци-
Можно еще более снизить летальность и заболеваемость ента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его
от остановки сердца, если все члены хирургической бригады предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к
обучатся неотложным мерам, которые должны предприни- лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие
маться в таких обстоятельствах. Успешные меры по устране- лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продол-
нию остановки сердца зависят от немедленного диагноза и жает принимать те препараты, которые требуют непрерыв-
решительного назначения терапии. Диагноз устанавливается ного приема, например, дигиталис (digitalis) или инсулин.
предварительно но отсутствию пульса и кровяного давления, Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких, как
что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирур- кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ин-
гом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие гибиторы М А О и транквилизаторы), которые потенциально
кровотечения в операционном поле. Совершенно необходимо несовместимы или опасны для общей анестезии, если она
немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспе- запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих
чить чистый и («заблокированный дыхательный путь. Может лекарств, следует предпринять необходимые меры предосто-
оказаться целесообразным назначение внутривенно бикарбо- рожности во избежание неудовлетворительной анестезии и
ната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается над- хирургической операции.
лежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях Предоперационная премедикация является существенной
должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, цир- частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит
кулирующей через коронарные артерии под воздействием внеш- от анестезирующего средства, которое будет использоваться.
ней компрессии, будет достаточно, чтобы привести сердце в дей- Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента,
ствие при асистолии, в противном случае следует применить его физического и психического состояния. Премедикация
внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если должна устранить чувство тревоги, сократить уровень мета-
сердце фибриллирует, его следует дефибриллировать после со- болизма, поднять болевой порог. После того, как пациент
ответствующей оксигенации миокарда. Дефибрилляцию можно прибыл в операционную, он должен быть спокойным, ни о чем
производить постоянным электрическим током, это самый пред- не тревожиться. Если назначается общая анестезия, то за час
почтительный метод. Если все эти меры по реанимации не до того, как пациента привезут в операционную, ему следует
дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с не- подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс
посредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в опера- атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что
ционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал. для премедикации предпочтительнее барбитураты, мы выбира-
ем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу
ВЫБОР А Н Е С Т Е З И И . Умение анестезиолога является следует уменьшить для пожилых и очень больных людей.
наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестези- Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделе-
олог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он ния и уменьшает вагусное воздействие на сердце. Скополамин
имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняет- также дает амнезию и используется предпочтительно к атро-
ся от скорости их введения, общей дозы, взаимодействия, раз- пину для всех людей за исключением очень старых и совсем
личных используемых лекарств и техники данного анестезио- маленьких. Еели используется местная или регионарная анес-
лога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем тео- тезия, то для премедикации следует давать барбитурат, по-
ретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции, скольку благодаря ему реакция на местные анестезирующие
вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры средства бывает менее частой и тяжелой.

ГЛАВА III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА


И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
В течение веков хирург в основном обучался анатомии, Таким образом, современного хирурга интересует не толь-
почти исключая остальные аспекты своего искусства. Лишь ко сама по себе техника проведения операции, но и все те
в двадцатом веке растущие масштабы хирургии и неустан- проблемы, которые болезнь порождает у пациента в целом.
ные попытки ведущих хирургов сократить до минимума ко- Он должен стараться, чтобы пациент пришел к операции в
личество смертей и осложнений со всей ясностью показали, состоянии физиологического равновесия — чтобы резервы
что правильное понимание физиологии столь же важно для питания были нормальными, кишечник работал нормально,
досконального изучения анатомических взаимосвязей. Это, в дыхательные пути были свободны от инфекции, кровообра-
спою очередь, породило активный интерес к предоперацион- щение работало с оптимальной эффективностью, нервная си-
ному и послеоперационному уходу за пациентом и научным стема была не расстроенной, а спокойной, как в повседневной
методам восстановления его до нормального физиологичес- жизни. То обстоятельство, что это часто представляется не-
кого состояния и поддержания в нем физиологического достижимым идеалом, не должно удерживать хирурга от по-
'апновесия. стоянного стремления к осуществлению этого идеала.
Хирург должен помнить, что организм непроизвольно витаминной недостаточности. Для успешной коррекции это- козу
старается приспособиться к тем физическим условиям, в ко- го нарушения необходимо огромное внимание, и хирургу, воз- амин
торые человек попал, и хирург должен стараться помочь можно, придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное димо
естественным физиологическим процессам, а не предписывать кормление всегда предпочтительнее парентерального. Неко- суди
произвольно лечение, не учитывая основных физиологичес- торым пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый част!
ких реакций организма. желудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее паря
питание с высоким содержанием белка, калорий и витаминов вииь
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопера- через тонкую пластиковую носо-желудочную трубку, уста- слни
ционный уход по-настоящему начинается с семейного врача. К новленную постоянно. Для кормления может подойти тща- Сое;
его обязанностям относится «профилактика заболеваний полос- тельно закрепленная гастростомия с использованием стай- 500
ти рта и органов дыхания», т.е. назначение стоматологической дартных трубок или проксимальная еюностомия с использо- поте
помощи, лечение хронического синусита, хронического бронхита ванием тонкого чрезкожного катетера. Это особенно стул
и т.д., если на это есть показания. Ограничение курения в целесообразно, когда имеется блокирующее повреждение в дует
сочетании с отхаркивающими средствами в течение нескольких ротоглотке, пищеводе или проксимальном желудке или ког- однс
дней смягчит хронический продуктивный кашель, который мо- да глотанию мешает неврологическое расстройство. В про. прел
жет приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач дол- шлом соответствующие количества мяса, яиц, молока, витами- вес
жен контролировать все особые диеты, которые могут потребо- нов и овощей гомогенизировались в смесителе, и затем эта Г
ваться, информировать пациента и его семью об обычной прак- смесь процеживалась перед закачиванием в трубку, котора! ний
тике переливания крови в подобных случаях, внушать пациенту часто забивалась. Сегодня существуют порошковые смеси с нес»
спокойствие и уверенность, которые составляют так называемую высоким содержанием белка, калорий и витаминов, которые пол!
«психологическую» подготовку. Он может действительно по- почти не дают осадка. Их обычно используют с капельньи тер?
мочь избежать послеоперационных осложнений от катетериза- вливанием. Эти растворы предпочтительнее, поскольку их легче пол1
ции или вздутия живота, если посоветует пациенту поучиться хранить, готовить и вливать. Следует позаботиться о том, плю
практическому использованию мочеприемника и подкладного чтобы не перегрузить голодающий сжатый кишечник, и во- и н
судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу об зобновлять такое кормление постепенно. Необходимо избе- ствс
идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять гать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком быстрого быв
и дополнять собственные наблюдения хирурга, касающиеся па- или слишком концентрированного кормления (осмотическаи таю
циента в плане операционного риска. перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надле-про1
До операции пациента необходимо тщательно оценить с жащего использования белка. Поэтому пациент должен иметь ше
точки зрения баланса его питания и жидкости, работы почек, свободный доступ к воде через рот, или нужно подготовить пал
действия кровообращения и состояния легких. Всегда следует разбавленный раствор (с низким осмотическим давлением), тер
спрашивать, каков его обычный вес и не было ли изменений Эти растворы лучше переносятся, если их разбавлять и пода-вне
веса в последнее время. Анамнез значительной потери веса вать медленно и непрерывно, используя капельницу или насос, пок
говорит о наличии расстройства питания. Точный вес при Несмотря на то, что средняя суточная потребность в бел-го
госпитализации и перед операцией важен не только для аспек- ке у здорового взрослого человека составляет около 1 г шли
тов питания, но и как отправная точка в инфузионной терапии. килограмм веса тела, часто бывает необходимо удвоить этусоо
Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в цифру для достижения положительного баланса азота и за-им
моче нет белка и цилиндров и если ее концентрация дает щиты тканей от напряжения хирургической операции и дли-эчк
удельный вес около 1,020; дополнительная проверка обеспе- тельной анестезии. Назначаемый белок может не усваивать-нег
чивается определением уровня азота мочевины крови, небел- ся как таковой, пока общий прием калорий не будет значи-ко;
кового азота или креатинина. Жизненная емкость легких дает тельно превышать базовые потребности. Если калории не
простой способ проверить работу сердца и легких, поскольку поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрькл!
значительное ухудшение работы того и другого будет сопро- белок будет потребляться организмом как сахар из-за егода.
вождаться довольно заметным сокращением этой емкости. энергетической значимости. Очень богатый источник лиш-сш
Помимо полного анализа крови и исследований мочи, выпол- них оральных калорий можно обеспечить, если приготовитьстс
няемых для каждого пациента, рекомендуется провести предо- тонко гомогенизированные и ароматизированные жиры, ко-ко
перационное рентгеновское обследование грудной клетки и торые теперь имеются. Алкоголь в умеренных количествах
сделать электрокардиограмму. Можно идентифицировать ле- приемлем для многих пациентов и может дать много лишнихсв!
гочную патологию, а размер, конфигурацию и состояние сердца калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка,ло
следует отметить и сопоставить с ростом, весом и возрастом к фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добав-им
пациента. Любое отклонение от нормы, выявленное в анамнезе, лять молоко в порошке. Иногда можно совсем избежатьле!
физическое исследование или различные перечисленные выше кормления через трубку, если пациент ест умеренно, но междупи
процедуры могут потребовать дополнительного изучения и основными приемами пищи принимает добавочное питание,ил
дадут представление о том, какой тип предоперационной под- богатое белком и калориями. Дополнительный парентеральна'
готовки требуется в данном случае. ный белок посредством любых стандартных аминокислотиыхнь
Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить, или белковых гидролизатов, человеческого альбумина, плаз-5а
сухой или продуктивный у него кашель. Если кашель продук- мы или цельной крови может ускорить возвращение поло-нь
тивный, операция откладывается до улучшения, которое должно жительного баланса азота. <а
последовать за прекращением курения и назначением много- Витамины обычно не требуются для пациентов, которые<у
кратной ежедневной легочной физиотерапии с отхаркивающими имели хорошее питание и поступили в больницу для элек-гу
средствами и бронхолитическими лекарствами согласно показа- тивной хирургической операции. Раннего возмещения обыч-ie
ниям. Улучшение состояния пациента должно подтверждаться но требует витамин С, поскольку в органижме одномоментно."
документально анализами функции легких, включая газы арте- может сохраняться лишь ограниченный его запас. В некото-л;
риальной крови, и пациенты с другими хроническими легочны- рых случаях (например, при сильных ожогах) необходимая:!
ми проблемами должны оцениваться аналогичным образом. суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В"'
Анестезиолог должен проводить беседу с каждым паци- рекомендуется давать ежедневно. Если уровень протромби->(
ентом, которому предстоит операция. У пациентов с серьез- на низок, то показан витамин К. Низкий уровень протром-'*
ными легочными или конституциональными заболеваниями бина следует предполагать, когда нормальному образованию'!
настоятельной проблемой является выбор анестезии (и не- витамина К в кишечнике мешает желудочное всасывание,'!
продуманное решение может привести к серьезным послед- желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого спек-Ц
ствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответству- тра, голодание или длительное внутривенное кормление. "
ющие врачи в этих сложных случаях должны перед операци-
ей хорошо посовещаться. Можно судить об успехе или неудаче программы в целом,'1
часто взвешивая пациента, не реже чем через день. Проводить
Хроническое нарушение питания следует предполагать в взвешивание очень важно для того, чтобы пациент и сестрино"
каждом пациенте, который потерял вес, у которого длитель- кий персонал понимали важность программы питания. В от-"1
ный сепсис, способный вызвать хотя бы легкий жар, или сутствие отека небольшое прибавление веса дает психологи-
глубоко расположенная злокачественная опухоль. Наруше- ческую поддержку и свидетельствует о значительном улучше-'1
ние питания почти неизменно сопровождает желудочно-ки- нии тканевого резерва для заживления раны. Более объективное
шечную карциному. Обезвоживание или гемоконцентрация доказательство улучшения питания можно получить доку-'
могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию; ментально на основании увеличения концентраций сыворо-f
определение объема крови может помочь в выявлении ис- точного белка, особенно альбумина и трансферрина. '
тинного положения. Иногда случается, что пациент накапли-
вает отечную жидкость — асцит — в такой степени, что Если пациента по какой-либо причине нельзя кормит»'
изменения общего веса тела не происходит, хотя в действи- через желудочно-кишечный тракт, следует применять парен-
тельности пациент голодает. теральное кормление. Иногда следует дополнять недоста-
точный оральный прием парентеральным кормлением, чтобы
Нарушение питания приводит к снижению гликогена пе- обеспечить желательный суточный минимальный уровень в
чени, истощению тканевого белка и в итоге к клинической 1500 калорий. Такое кормление должно включать воду, глю-
козу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты или на с кратковременным действием плюс одновременно с этим
аминокислоты и внутривенные жиры. Совершенно необхо- непрерывное вливание внутривенной глюкозы обеспечивает
димо вести точные записи входа и выхода. Для того, чтобы достаточную базу, к которой каждые 4 — 6 часов можно
судить об эффективности лечения, очень важно проводить добавлять промежуточные покрывающие дозы обычного ин-
частые проверки функций печени, почек и костного мозга сулина, в соответствии с выделением мочи. Это доказывается
наряду с содержанием в крови белка, альбумина, азота моче- обычными анализами мочи на сахар в день операции и не-
вины крови, протромбина и гемоглобина. Не следует давать посредственно в послеоперационный период.
слишком много соли, за этим нужно тщательно следить. Нормальное кровяное давление пациента следует с на-
Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более дежностью устанавливать многократными предоперационны-
500 мл нормального солевого раствора, если нет аномальной ми исследованиями в качестве ориентира для анестезиолога.
потери хлоридов из-за желудочно-кишечного отсоса или фи- Точный вес до операции может оказаться весьма полезным
стулы. Пациентов, получающих внутривенные жидкости, сле- в регулировании послеоперационного баланса электролита.
дует ежедневно взвешивать. Поскольку литр воды весит около Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что
одного килограмма, то заметные колебания веса могут служить имеется более чем достаточный запас перекрестно-совмести-
предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный мой крови. Во всех операциях верхнего отдела брюшной
вес тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий. полости следует осуществлять декомпрессию желудка и дер-
Пациенты, которым требуется лечение от острых наруше- жать его в стороне. Желудок имеет свойство наполняться
ний равновесия крови, плазмы или электролита, являют собой воздухом во время введения анестезии, но это явление можно
несколько иную проблему. Назначается немедленное вос- свести к минимуму введением носо-желудочной трубки до
полнение, предпочтительно раствором, который соответствует операции или после эндотрахеальной интубации.
теряемым веществам. В случае шока от кровотечения вос- В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок
полнение следует производить электролитными растворами будет нелегко; могут потребоваться ежевечерние промывания
плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь с очень большой трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой
и нормальный физиологический раствор или лактатный ра- пузырь во время тазовых операций, можно использовать кате-
створ Рингера. При рвоте, диарее и обезвоживании часто тер Фоли. После операции он может очень помочь в получе-
бывает достаточно воды и электролитов. Однако у многих нии точных измерений объема мочи в почасовые интервалы,
таких пациентов возникает потеря плазмы, которую легко особенно когда была избыточная потеря крови или иная при-
проглядеть. К примеру, при перитоните, непроходимости ки- чина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший поча-
шечника, остром панкреатите и других состояниях, когда вос- совой выход мочи в количестве 40—50 мл в час указывает на
паляются обширные внутренние поверхности, может быть по- удовлетворительную гидратацию и надлежащий эффективный
теряно много богатого плазмой экссудата без какого-либо объем крови для перфузии жизненно важных органов. И
внешнего признака, который мог бы предостеречь хирурга, наконец, хирург должен предупредить сестринский персонал о
пока не появится серьезных нарушений пульса или кровяно- предполагаемом состоянии пациента после операции. Это по-
го давления. Такие внутренние смещения жидкости получи- может им запастись необходимым кислородом, аппаратом для
ли название потерь «третьего пространства». Эти потери для аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д.,
соответствующего возмещения всегда требуют крови, плазмы чтобы все это было у постели больного к тому времени, когда
или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за он вернется из палаты восстановления сознания.
этих внутренних потерь большинство случаев перитонита или
непроходимости кишечника требуют плазмы или некоторого
количества крови во время предоперационной подготовки. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход начинается в операционной палате с завершением
Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в процедуры операции. Его цель, как и цель дооперационного
клиническом ходе болезни пациента и учете его входа-выхо- ухода, состоит в том, чтобы поддерживать пациента в нор-
да. О восстановлении свидетельствует улучшение умственных мальном состоянии. В идеале осложнения ожидаются зара-
способностей, стабильное кровяное давление, уменьшение ча- нее и предотвращаются. Это требует всестороннего понима-
стоты пульса и снижение температурной кривой, улучшение ния тех осложнений, которые могут последовать за хирурги-
кожного тургора и увеличение выхода мочи. ческой операцией в целом, и тех, которые с наибольшей
Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали вероятностью могут последовать после особых заболеваний
свою полезность в подготовке пациента, чье состояние ос- или процедур.
ложнено инфекцией или которому предстоит операция, где Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще
инфекция является неизбежным риском. Перед операцией на беспомощный после спинно-мозговой анестезии, требует осо-
легком может быть желательно провести интенсивную тера- бого внимания. Его следует осторожно поднять со стола и
пию антибиотиками в течение одного-двух дней; а одно- перенести на кровать, стараясь избегать ненужного сгибания
или двухдневное лечение определенными оральными препа- позвоночника и не волочить вялые конечности. Оптималь-
ратами, сочетающими непоглощаемые антибиотики, слабитель- ное положение в постели может быть разным в зависимости
ные средства и безосадочные высокоазотные диеты, сократит от конкретного случая.
бактериальную флору экскрементов и сделает более безопас- Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта,
ными резекции нижнего кишечника. Аналогичная подготов- должны находиться на боку, а лицо должно быть в таком
ка кишечника помогает сократить азотную и метаболичес- положении, чтобы они не могли вдохнуть слизь, кровь или
кую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с жел- рвотные массы. Следует избегать больших сдвигов в поло-
тухой и у других пациентов с серьезными заболеваниями жении после длительных операций, пока к пациенту не вер-
печени промывание и сведение к минимуму бактериального нется сознание; опыт показал, что такие изменения плохо
метаболизма внутри кишечника может обеспечить необходи- переносятся. В некоторых случаях пациента переносят с опе-
мую поддержку в ходе серьезного оперативного вмешатель- рационного стола непосредственно в его постоянную кровать,
ства. Чрезкожная интубация билиарного дерева при наличии чтобы в ней вернуть в палату. Многие пациенты, перенесшие
тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и операции на брюшной полости, после того, как к ним вернет-
обеспечивает исследования чувствительности на лечение ан- ся сознание, будут чувствовать себя удобнее, если их голова
тибиотиками для инфицированной желчи и уменьшает хи- будет слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты.
рургический риск. Однако благоприятное воздействие этих Обычную больничную кровать можно поднимать под коле-
средств не должно создавать у хирурга неоправданное ощу- нями, чтобы получить желаемый изгиб. Если это сделано, то
щение безопасности; поскольку эти средства ни в коей мере пятки тоже следует поднять, по крайней мере на такую же
не заменяют хорошую хирургическую технику и использова- высоту, что и колени, чтобы не возникло гемостаза в икрах
ние здравых хирургических принципов. ног. Пациентов, перенесших спинно-мозговую анестезию, обыч-
Те многочисленные пациенты, которые сейчас получают но держат на кровати в плоском положении в течении 4—6
эндокринное лечение, требуют особого внимания. Если в те- часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную
чение нескольких предшествующих месяцев назначался кор- боль и ортостатическую гипотензию.
тизон или АСТН, то это же самое лекарство следует про- Хотя послеоперационный уход — вопрос весьма индиви-
должать до, во время и после операции. Доза, требуемая в дуальный, некоторые группы пациентов имеют много общего.
связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое Тому пример — самые пожилые и самые молодые. Для
или втрое превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно грудных младенцев и детей свойственна быстрота реакций,
объясняемая очевидными причинами, может быть лишь про- они легче и быстрее выходят из равновесия при ограничении
явлением потребности в большем количестве кортикостерои- приема пищи и воды; они более восприимчивы к контагиоз-
дов. У пациентов, получающих эти лекарства, можно предпола- ным заболеваниям, которыми можно заразиться во время
гать некоторые более поздние трудности с заживлением раны. длительного пребывания в больнице. И напротив, процесс
Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от заживления у них проходит быстрее, как и восстановление
потери крови, либо от избытка инсулина. Его потребности в нормального здоровья. Критическим вопросом является точ-
инсулине нужно тщательно оценить перед операцией. В боль- ность восстановления у них жидкости, поскольку у них по-
шинстве случаев сокращенное количество обычного инсули- требности больше, а их маленькие тела содержат очень ма-
лый резерв. Младенцам ежедневно требуется 100—120 мл превышать 6 mEq на литр во время любого вливания, иначе
воды на каждый килограмм веса тела; при обезвоживании может возникнуть серьезная сердечная аритмия. Обычно, когда
можно разрешить прием вдвое большего количества. хорошо работают почки, любой избыток калия быстро выделя-
Был проведен расчет потребностей младенцев и детей в ется, и опасные уровни плазмы никогда не достигаются. Следует
жидкости на основании площади поверхности тела. Для быс- добавлять небольшие количества калия во внутривенные влива-
трого определения площади поверхности в зависимости от ния лишь после того, как установлен хороший послеоперацион-
возраста, роста и веса имеются маленькие карманные таблицы. ный отток мочи. Существуют огромные внутриклеточные ре-
По этой системе ежедневно на каждый квадратный метр пре- зервы этого иона, поэтому нет необходимости торопиться давать
дусмотрено от 1200 до 1500 мл жидкости. Парентеральные его. С другой стороны, патологические потери жидкости из
жидкости должны содержать основные ионы от всех частей основного кишечного потока — желудка или кишечника —
тела (натрий, хлор, калий, кальций), но не в высокой или «нор- богаты калием. Через несколько дней таких потерь может про-
мальной» концентрации. Теперь имеются растворы, содержа- изойти истощение, достаточное для того, чтобы вызвать парали-
щие электролиты примерно в половине изотонической кон- тическую непроходимость кишечника, уремию и прочие нару-
центрации и сбалансированные для всех ионов. Лучше избе- шения. Поэтому лучше давать калий обильно, если выход мочи
гать растворов, содержащих только декстрозу в воде. Коллоиды, явно адекватен, и контролировать его уровень анализами плаз-
такие как кровь, плазма или альбумин, показаны для сильно менного электролита или высотой волны Т в электрокардиог-
истощенных маленьких детей и когда случаются острые поте- рамме в чрезвычайных ситуациях.
ри, точно так же, как и для взрослых. Можно ежедневно Нельзя установить четкого правила, когда можно разре-
давать 10—20 мл на килограмм веса тела. шать пациенту вставать с постели. В настоящее время тенден-
Нужно внимательно следить за весом тела. Очень ма- ция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и боль-
леньких детей нужно взвешивать через каждые восемь часов шинству пациентов можно разрешить вставать в первый же
и с той же частотой пересматривать назначения жидкостной день после операции. Более длительный период пребывания в
терапии для них. Грудные младенцы и дети очень плохо покое может иметь существенное значение для тех пациентов,
переносят гипергидратацию. Поскольку несчастные случаи которые недавно пережили, шок, страдают от тяжелой инфек-
могут произойти где угодно, то сосуд для внутривенного вли- ции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой
вания, который подвешен над ребенком, никогда не должен анемии или тромбофлебита. Принцип раннего вставания с
содержать больше воды, чем ребенок мог бы без опасности постели несомненно ускоряет период выздоровления, увели-
для себя принять, если бы вся она была введена за один раз. чивает аппетит и переносимость к еде, и, по всей вероятности,
Это составляет примерно 20 мл на килограмм веса тела. сокращает частоту и тяжесть респираторных осложнений.
Пока послеоперационному больному требуются паренте- Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких
ральные жидкости, очень важное значение для научного ре- и измерять окружность икр. Резкие изменения в жизненной
гулирования воды и электролитов имеет точный учет входа и емкости легких могут указывать на приближение осложнений
выхода. Сразу же после операции объем крови пациента или легочного характера, или в области грудной стенки, или
должен вернуться к нормальному с помощью дополнитель- диафрагмы. Аналогичным образом дисбаланс электролита, взду-
ных переливаний, если это необходимо. Затем каждому паци- тие живота или слабость могут сократить жизненную емкость
енту индивидуально следует предписывать количество и тип легких. Частое глубокое дыхание и откашливание в послеопе-
жидкости, которую ему будут давать каждый день. Прием рационный период помогает очищать бронхиальное дерево от
должен быть равен выходу для каждого из следующих важ- накопления жидкости, в то время как ультразвуковые или
ных элементов: воды, натрия, хлора и калия. Существует два распыленные аэрозоли могут потребоваться для того, чтобы
основных источника потери, требующей возмещения у каж- размягчить высохшие выделения. Увеличение окружности икры
дого пациента, получающего внутривенные жидкости: 1) ис- может быть связано с отеком глубокого венозного тромбоза,
парение с кожи и легких, жар меняет его в умеренных который иначе никак не проявлялся. Измерение икр должно
пределах, но в среднем в чистом виде оно составляет около идти параллельно с ежедневной пальпацией икр и каналов
800 мл в день у взрослого; 2) выделение мочи, которое приводящей мышцы на хрупкость. Возникновение флебита
должно составлять 1000—1500 мл ежедневно (в нормаль- имеет явную связь с замедлением венозного оттока от нижних
ном стуле потеря воды и электролитов незначительна). Около конечностей во время операции и неподвижностью после опе-
2000 мл воды в сутки удовлетворяют нормальные физиоло- рации. Венозный застой можно сократить с помощью элас-
гические потребности. Назначать слишком много соли в фор- тичных чулок или бинтования икр эластичным бинтом, это
ме нормального физиологического раствора сразу же после может быть очень действенной профилактической мерой.
операции — весьма распространенная ошибка. Нормальные Если возник глубокий венозный тромбоз, следует немед-
потери с лихвой удовлетворяются тем количеством в 5,4 г, ленно назначить лечение антикоагулянтом, чтобы избежать
которое имеется в 500 мл нормального физраствора или таким образом эмболии легких, приводящей к инвалидности
сбалансированного раствора электролита, такого как раствор или фатальному исходу. Тромбоз нужно всегда учитывать как
Рингера. Многие пациенты хорошо обходятся и меньшим возможное осложнение, он обычно чаще встречается у пожи-
количеством, если нет патологической потери жидкости из-за лых и страдающих ожирением людей, при инфективных состо-
отсоса или дренажа. Остальную часть нормального паренте- яниях и злокачественном заболевании. Раннее вставание с
рального приема должна составлять глюкоза в воде согласно постели не предохраняет от этого опасного осложнения.
требованиям пациента в отношении питания. Расхождение краев ран брюшной стенки, к счастью, слу-
К физиологическому выходу необходимо добавить, в це- чается не часто. Это чаще бывает у пациентов, перенесших
лях возмещения, любую иную потерю жидкостей организма, обширную операцию карциномы или у больных с обтураци-
которая может возникнуть в результате болезни. В любой онной желтухой. Этому могут способствовать такие факторы,
из этих потерь соответствующее возмещение зависит от точ- как недостаточность витамина С, гипопротеинемия, рвота, взду-
ного учета входа-выхода. Если из-за потоотделения или фи- тие живота, инфекция раны или потребность в излишнем
стул большие количества жидкости оказываются на повяз- откашливании, если предоперационный трахеобронхиальный
ках или простынях, то их можно собрать и взвесить. Эти туалет был проделан недостаточно хорошо. До седьмого дня
жидкости следует возмещать объем на объем. Все эти поте- расхождение признается редко, а после семнадцатого и во-
ри богаты электролитным содержимым, и их возмещение семнадцатого дня — исключительно редко. Для расхожде-
требует больших количеств физиологического раствора и ния характерно внезапное выделение из раны большого ко-
электролитов, в отличие от очень малых количеств, требуемых личества оранжевой серозной жидкости. Исследование мо-
для нормального физиологического возмещения. Выбор со- жет выявить эвисцерацию с выступающей петлей кишечника
ответствующих внутривенных растворов можно осуществить, или просто плохое заживление стенок раны. Правильное
зная среднее электролитное содержание в источнике потери. лечение состоит во вправлении внутренних органов в опера-
Когда замещаются большие объемы, правильность лечения ционной в стерильных условиях и закрытии раны сквозными
следует проверять ежедневным взвешиванием и частым из- узловыми инертными швами (как описано в главе 7).
мерением концентраций сывороточного электролита. Когда Хирург должен принять на себя ответственность за все
ежедневно требуется 3—6 или более литров внутривенных неблагоприятные события, которые случаются в послеопераци-
жидкостей, становится очень важным точный выбор элект- онный период. Такое отношение необходимо для достижения
ролитов в этой жидкости. Сутки следует разбить на интер- успеха. Слишком часто хирурги удовлетворяются тем, что объяс-
валы по 8 или 12 часов и в начале каждого интервала давать няют осложнение внешними влияниями. Хотя хирург может
новые назначения объема жидкости и электролитной смеси. чувствовать себя невиновным, если случится церебральный тромбоз
Эти новые оценки строятся на многократных и уточняемых или коронарная окклюзия, нельзя отрицать, что такого осложне-
измерениях веса тела, данных о входе-выходе сывороточных ния не было, пока не была выполнена операция. Хирург будет
электролитов, гематокрита и электролитного состава аномаль- больше заботиться о пациенте и предотвратит все осложнения,
ных потерь жидкости и мочи. Старый принцип разделения которых можно избежать, лишь тогда, когда признает, что все
проблемы на более мелкие части помогает справиться с ней. последствия операции, хорошие и плохие, являются непосред-
Назначение калия требует особого внимания. Хотя это и ственными результатами предоперационной подготовки, выпол-
внутриклеточный ион, его концентрация в плазме не должна нения процедуры операции или послеоперационного ухода.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО
ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
4
Желудок имеет очень обильное анастоматическое крово- торые поднимаются от верхней брыжеечной артерии и иду! 5
снабжение. Наибольшее количество крови поступает из чрев- над головкой поджелудочной железы. Этот сосуд может при- ?
ного ствола (1) через левую желудочную артерию (2). Кро- легать к задней стенке желудочной полости и может идти i
воснабжение самой верхней части, включая нижний пищевод, над второй частью двенадцатиперстной кишки, особенно если '
осуществляется из ветви левой нижней диафрагмальнои арте- правый изгиб ободочной кишки закреплен высоко в правом '
рии (3). Левая желудочная артерия разделяется там, где она верхнем квадранте. Передняя и задняя ветви нижней панкре-
достигает малой кривизны, как раз под соединением пищевода атикодуоденальной артерии (12) лигируются близко к точ-
и желудка. Одна ветвь спускается вперед, а другая назад кам их выхода из верхней брыжеечной артерии (13). Допол-
вдоль малой кривизны. Между этими двумя сосудами суще- нительные ветви, идущие непосредственно к третьей части
ствует оголенная область стенки желудка, шириной примерно двенадцатиперстной кишки и верхней тощей кишке, также
1—2 см, которая не покрыта брюшиной. Выполняя общую требуют лигирования.
резекцию желудка, необходимо перевязывать левую желу- Тело и хвост поджелудочной железы можно расширенно
дочную артерию около ее исходной точки над верхней по- мобилизовать с селезенкой. Селезеночную артерию, располо-
верхностью поджелудочной железы. Это также касается слу- женную'под брюшиной над верхней поверхностью поджелу-
чаев, когда необходимо удалить 7 0 % желудка или более. дочной железы, следует лигировать около ее начальной точ-
Лигирование артерии в этой области обычно осуществляется ки (9). Задняя поджелудочная артерия (14) выходит из се-
при резекции желудка из-за злокачественной опухоли с тем, лезеночной артерии около ее исходной точки и направляется
чтобы можно было полностью удалить все лимфатические непосредственно в тело поджелудочной железы. После уда-
узлы наверху малой кривизны. ления селезенки нижнюю поверхность тела и хвоста подже-
Меньшее количество крови поступает в верхнюю часть лудочной железы можно легко мобилизовать без разделения
желудка из коротких желудочных сосудов (4) в желудочно- больших артерий. Когда разделяется тело поджелудочной
селезеночной связке. Несколько небольших артерий, выходя- железы, то требуется лигирование нескольких артерий, в том
щих из ветвей селезеночной артерии, идут вверх к задней числе нижней (поперечной) поджелудочной артерии (15),
стенке дна. Этих сосудов достаточно для обеспечения жиз- выходящей из селезеночной артерии, и большой поджелудоч-
неспособности малого желудочка после лигирования левой ной артерии (16).
желудочной артерии, а также левой нижней диафрагмальнои Кровоснабжение селезенки осуществляется в основном из
артерии. Мобилизация селезенки, после разделения селезе- селезеночной артерии, выходящей из чревного ствола. После
ночно-почечной и желудочно-диафрагмалыюй связок, под- лигирования селезеночной артерии имеется обильное анасто-
держивает кровоснабжение дна и одновременно позволяет мотическое кровоснабжение через короткие желудочные со-
осуществить экстенсивную мобилизацию. суды (4), а также левую артерию желудка и большого саль-
Кровоснабжение оставшегося малого желудочка может ока- ника (5). Селезеночная артерия обычно бывает змеевидной,
заться в опасности, если возникнет необходимость в удалении так как она извивается вдоль верхней поверхности поджелу-
селезенки. Тело желудка можно мобилизовать вправо, а его дочной железы, как раз под брюшиной. После разделения
кровоснабжение может поддерживаться с помощью разделе- желудочно-селезеночных сосудов рекомендуется перевязать
ния утолщенной части связки селезенки и толстой кишки селезеночную артерию на некотором расстоянии от ворот
вплоть до области левой артерии желудка и большого саль- селезенки. Не следует травмировать желудочную стенку во
ника (5). Дальнейшая мобилизация следует, если селезеноч- время разделения коротких желудочных сосудов наверху в
ный изгиб ободочной кишки, так же как и поперечная обо- области дна. Небольшие кровеносные сосуды, входящие в
дочная кишка, освобожден от большого сальника. Большая хвост поджелудочной железы, требуют отдельного лигирова-
кривизна обычно разделяется в точке между ветвями, идущи- ния, особенно при наличии большой селезенки и сопутству-
ми от сосудов желудка и большого сальника (5,6) непос- ющего уплотнения в области хвоста поджелудочной железы.
редственно в стенку желудка Кровоснабжение в область Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через
привратника и малой кривизны осуществляется из правой пузырную артерию (17), которая обычно идет от правой пе-
желудочной артерии (7), которая яв\яется ветвью печеноч- ченочной артерии (18). В треугольной зоне, ограниченной
ной артерии (8). Правая желудочная артерия настолько мала, пузырным протоком, соединенным с общим печеночным про-
что ее можно лишь с трудом распознать, когда она лигиро- током, и пузырной артерией, треугольнике Кало, существует
вана с окружающими тканями в этой области. больше анатомических вариаций, чем в любом другом месте
Одним из более крупных сосудов, требующих лигирования Наиболее распространенные вариации в этой зоне, которьи
при резекции желудка, является правая артерия желудка и не больше 50-центовой монетки, связаны с началом нузыр
большого сальника (6), которая из-под привратника идет на- ной артерии. Чаще всего она выходит из правой печеночно!
лево. Она параллельна большой кривизне. Кровоснабжение артерии (18) после того, как этот сосуд прошел под общин
большой кривизны осуществляется гакже из селезеночной печеночным протоком. Пузырная артерия может выходить а
артерии ( 9 ) посредством левой артеоии желудка и большо- правой печеночной артерии более проксимально и распола
го сальника (5). гаться перед общим печеночным протоком. К числу други
Чтобы контролировать основное кровоснабжение подже- распространенных чарияций относятся такие, когда пузырил
лудочной железы, требуется лигировать относительно не- артерия начинается из левой печеночной артерии (19), обще
большое число ключевых артерий. Когда предстоит удалить печеночной артерии (8) или гастродуодеиальной артери
двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной желе- (10); кроме того, эти пузырные артерии могут иметь необыч
зы, необходимо лигировать правую желудочную артерию (7) ные взаимосвязи с системой желчных протоков. Вариации
и гастродуоденальную артерию (10) над верхней поверхнос- гепатодуоденальной связке столь многочисленны, что в это
тью двенадцатиперстной кишки. Всегда следует учитывать области ничего не следует лигировать или рассекать, пока и
возможность повреждения сосудов толстой кишки ( И ) , ко- проведена точная идентификация.

10
f ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

4 Короткие желудочные сосуды 1. Чревный ствол


!рИИ И ИДУТ 5. Левая артерия желудка и большого сальника 2. Левая желудочная артерия
может при- 6 Правая артерия желудка и большого сальника 3. Левая нижняя диафрагмальная артерия
иожет идти 7 Правая желудочная артерия
обенно если 8 Общая печеночная артерия
ко в правом 9 Селезеночная артерия
ней панкре- 10 Гастродуоденальная артерия
11 Средняя толстая кишка
язко к точ-
12 Передняя и задняя (верхняя и нижняя) панкреатикодуоденальные артерии
13) Допол- 13 Верхняя брыжеечная артерия
етьей части 14 Верхняя (задняя) поджелудочная артерия
шке, также 15 Нижняя (поперечная) поджелудочная артерия
16. Большая поджелудочная артерия
расширенно
зо, располо-
ю поджелу-
алыюй точ-
юдит из се-
аправляется
После уда-
}ста подже-
разделения
желудочной
герий, в том
терии (15),
юджелудоч-

JCHOBHOM И З
вола После
мое анасто-
^дочные со-
ьшого саль-
змеевидной,
•и поджелу-
разделения
перевязать
и от ворот
U .. ЛЛНЕч"
о стенку во
з наверху в
входящие в
•О МКУфОЛЛ-
Iсопутству-
юй железы
1яетси через
" правой пе-
•раниченной
щуТ\:®
ючным про-
существует
)угом месте
ве, которые 17. Пузырная артерия
том пузыр- 18. Правая печеночная артерия
печеночной s 19 Левая печеночная артерия
под общим I

ВЫХОДИТЬ И З
0 и распола-
числу других
гда пузырная
1 (19), общей
ной артерии
меть необыч
. Вариации >
ы, что в этой
кать, пока не
ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ГЛАВА 2

ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Венозное кровоснабжение верхнего отдела брюшной по- ориентиром служит место, где левая вена желудка и боль-
лости аналогично артериальному кровоснабжению. Воротная шого сальника ( 9 ) наиболее близко подходит к стенке же-
вена (1) — это большой сосуд с уникальной функцией, он лудка (9а). Рассечение выполняется между этими двум»
получает венозную кровь от всех внутрибрюшинных органов ориентирами (5а, 9а).
за исключением печени. Воротная вена образуется за голов- Передняя и задняя панкреатикодуоденальные вены (10)
кой поджелудочной железы посредством объединения верх- образуют расширенную венозную сеть около головки подже-
ней брыжеечной (2) и селезеночной (3) вен. Она поднима- лудочной железы. Они опорожняются в верхнюю брыжееч
ется позади желудочно-печеночной связки и входит в печень ную или печеночную воротную вену. Передняя поверхность
у ворот печени. Она лежит в плоскости позади и между головки поджелудочной железы относительно свободна а
печеночной артерией слева и общим желчным протоком спра- васкулярных структур, и здесь без труда можно выполнят!
ва. Эта вена имеет хирургическое значение в случаях пор- тупое отделение. Однако здесь имеется небольшая анасто
тальной гипертензии. Когда выполняется портакавальный ана- мотическая вена (11) между правой веной желудка и толсто
стомоз, обнаружение достигается посредством экстенсивного го сальника (12) и веной средней толстой кишки (13). Эт)
приема Кохера. Несколько небольших вен с задней стороны вена, если ее не заметить, может дать опасное кровотечение 4. Подже
поджелудочной железы входят в верхнюю брыжеечную вену при мобилизации большой кривизны желудка, а также пене Короне
около точки, где начинается воротная вена. Во время моби- ночного изгиба ободочной кишки. Права?
лизации этой вены следует действовать с осторожностью, При выполнении приема Кохера не попадаются никакие
чтобы не порвать эти структуры. Если случится кровотече- сосуды, если только этот прием не осуществляется внизу вдоль
ние, его будет трудно контролировать. третьей части двенадцатиперстной кишки. В этой точке со-
Левая (коронарная) вена (5) возвращает кровь из нижнего суды средней толстой кишки (13) пересекают верхнюю сто-
эзофагеального сегмента и малой кривизны желудка. Она рону двенадцатиперстной кишки и входят в поперечную бры-
идет параллельно левой желудочной артерии и затем на- жейку ободочной кишки. Если выполнять экстенсивный при-
правляется ретроперитонеально вниз и медиально, чтобы вой- ем Кохера недостаточно осторожно, то можно травмировать
ти в воротную вену позади поджелудочной железы. Она эту вену.
свободно анастомозирует с правой желудочной веной (6), и Лимфатический дренаж органов верхнего отдела брюш-
оба сосуда дренируют в воротную вену, создавая завершен- ной полости экстенсивен. Лимфатические узлы находятся по
ный венозный круг. Это имеет значение при портальной ходу всех крупных венозных структур. Для удобства опреде-
гипертензии, когда ветви коронарной вены, наряду с коротки- ления имеются четыре большие зоны объединений лимфати-
ми желудочными венами (7), образуют варикозы в дне же- ческих узлов. Верхние желудочные лимфатические узлы (А)
лудка и нижнем пищеводе. находятся около чревного ствола и принимают лимфатичес-
Другим крупным венозным каналом в этой области являет- кие каналы от нижнего пищеводного сегмента и верхней ча-
ся селезеночная вена (3), которая расположена глубоко и па- сти малой кривизны желудка, а также из поджелудочной
раллельна селезеночной артерии наряду с верхней стороной железы. Надпилорические лимфатические узлы (В) около
поджелудочной железы. Селезеночная вена тоже получает воротной вены дренируют остальную часть малой кривизны
венозный дренаж из большой кривизны желудка и подже- и верхнюю сторону поджелудочной железы. Нижняя желу-
лудочной железы, а также из толстой кишки, через нижнюю дочная подпилорическая группа (С), которая находится перед
брыжеечную вену (8). Когда выполняется селезеночно-по- головкой поджелудочной железы, принимает дренаж лимфы
чечный анастомоз, необходимо тщательное отслаивание этой из большой кривизны желудка, головки поджелудочной же- •] g
вены от поджелудочной железы с лигированием многочис- лезы и двенадцатиперстной кишки. Последнюю большую -| -| Панк|
Соед
ленных малых сосудов. По мере отслаивания селезеночная группу составляют панкреатиколиенальные узлы ( D ) , кото- 12 Прав.
вена непосредственно близко подходит к левой почечной рые находятся у ворот селезенки и дренируют хвост поджелу- 13. Сред
вене, где можно осуществить анастомоз. Точка анастомоза дочной железы, дно желудка и селезенку. Между всеми эти-
проксимальна входу нижней брыжеечной вены. ми группами лимфатических узлов существуют экстенсивные
Венозная конфигурация на стенке желудка относитель- соединения. Большое лимфатическое депо, цистерна лимфы,
но постоянна. Выполняя консервативную резекцию полови- находится в ретробрюшинной области. Она сообщается с
ны желудка, можно использовать венозные ориентиры для общей венозной системой посредством грудного протока, иду-
нахождения проксимальной линии резекции. На малой кри- щего в левую подключичную вену. Это дает анатомическое
визне желудка в качестве точки для рассечения использу- объяснение вовлечения узла Вирхова в злокачественные за-
ется третья ветвь (5а) коронарной вены книзу от эзофаго- болевания, относящиеся к органам верхнего отдела брюшной
кардиального соединения. На большой кривизне желудка полости.

12
ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ

дка и боль- 1. Воротная вена 7. Короткие желудочные вены


стенке ж е -
2. Верхняя брыжеечная вена 8. Нижняя брыжеечная вена
3. Селезеночная вена 9. Левая вена желудка и большого сальника
гими двумя

: вены (10)
вки подже-
обрыжееч-
юверхность
вободна от
выполнять
пая анасто-
аи толсто-
8 (13). Э т а
ювотечение 4. Поджелудочная вена
5
гакже пене- - Коронарная вена
6. Правая желудочная вена
;ся никакие
внизу вдоль
и точке со-
рхнюю сто-
ечную бры-
ивный при-
авмировать

[ела брюш-
иодятся по
гва опреде-
йлимфати-
еузлы ( А )
Шфатичес- ,1
)ерхней ча- 61
келудочной
(В) около
i кривизны
княя желу-
1ится перед
заж лимфы ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
|очной же- A) Верхние желудочные узлы
э большую 10. Панкреатикодуоденальная вена B) Надпилорические узлы
(D), кото-
11. Соединительная ветвь (анастомотическая вена) C) Нижние желудочные узлы
12. Правая вена желудка и толстого сальника D) Панкреатиколиенальные узлы
т поджелу- 13. Средняя вена толстой кишки
всеми эти-
стенсивные
ша лимфы,
)бщается с
отока, иду-
гомическое
венные за-
а брюшной
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Из-за того, что эмбриологически толстая кишка развивает- только у перитонеальных спаек, печеночного и сслезеночни
ся и из средней, и из задней кишок, она имеет два основных изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изп
источника кровоснабжения: верхнюю брыжеечную (1) и ниж- можно мобилизовать путем отделения большого сальника!
нюю брыжеечную (2) артерии. Верхняя брыжеечная артерия его свободной спайки с поперечной толстой кишкой \о
снабжает кровью правую толстую кишку, аппендикс и тонкую главу 23). Следует избежать вытяжения на селезеночном и.
кишку. Артерия средней толстой кишки (3) — наиболее гибе, иначе может произойти опасное кровотечение от разрь
выступающая ветвь верхней брыжеечной артерии. Артерия сред- ва прилегающей селезеночной капсулы. Брюшинный разр(
ней толстой кишки разветвляется на правый и левый отделы. следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно бьи
Правый отдел анастомозирует с артерией толстой кишки (4) непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необход!
и илеоколитной артерией (5). Левая ветвь сообщается с мар- мо мобилизовать всю левую толстую кчшку. Левую толсту
гинальной артерией Драммонда (6). При выполнении правой кишку можно мобилизовать к середине путем разделен!
колэктомии в связи со злокачественной опухолью артерии боковых перитонеальных спаек. В этой области если и им
средней и правой толстой кишки илеоколитная артерия лиги- ются сосуды, требующие лигирования, го их немного.
руются около своего начала. Илеоколитная артерия достигает Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно моб)
брыжейки аппендикса из-под конечной части подвздошной лизовать медиально путем разделения бессосудистого nepi
кишки. После лигирования аппендиксной артерии (7) при тонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовщ
наличии короткой брыжейки следует избегать перегиба или ная кишка обычно близко прилегает к брюшине в леве
обструкции конечной части подвздошной кишки. подвздошной ямке. Это перитонеальное соединение лише!
Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых coq
раз под связкой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь дов, а также левого мочеточника, требуется тщательная ида
левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей тификация этих структур. После разделения перитонеальи
(9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После го соединения и большого сальника можно выполнить дал
лигирования нижней брыжеечной артерии жизнеспособность нейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путе
толстой кишки поддерживается через маргинальную артерию разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечш
Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинал!
толстой кишки. ных сосудов Драммонда ( 6 ) .
Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и Можно осуществить тупое отделение задней стенки при
нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидаль- мой кишки из полости крестца без разделения важных сосу
ные сосуды (12) выходят либо непосредственно из внутрен- дов. Кровоснабжение прямой кишки находится в брыжейи
ней подвздошной (подчревной) артерии (13), либо из одной прилегающей к задней ректальной стенке. После разделена
из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения под
поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это относи- держивающих связок на обеих сторонах, прямую кишку мои
тельно небольшие сосуды, но их следует лигировать. но выпрямить, выиграв значительное расстояние (глава 65)
Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из ниж- Дугласов карман, который вначале может показаться доволь
них геморроидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии но глубоко расположенным в тазу, можно мобилизовать сил»
наружных половых органов (15). При расположенных ниже но вверх в операционное поле.
повреждениях отдельных кровоточащих сосудов по мере того, Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особен
как они встречаются. но венозной системы. В соответствии с этим, все основны
Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует источники кровоснабжения толстой кишки следует лигиро
артериальному снабжению и дренирует непосредственно в вать у их начальной точки. Эти сосуды необходимо лигиро
верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия вать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. По/
в области разветвления аорты отклоняется налево и вверх, ное удаление лимфатического дренажа из повреждений то/
проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезе- стой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артери
ночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злока- (2) около точки ее выхода из аорты.
чественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки Низко расположенные злокачественные ректальные опу
следует провести высокое лигирование нижней брыжеечной холи могут простираться вбок вдоль средних геморроидаль
вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток ных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мыш|
опухоли. Они могут также простираться по направлению к головном
Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать концу вдоль геморроидальных сосудов ( И ) . Лимфатически
и раскрутить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснаб- дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может вклю
жения. Мобилизация выполняется путем разделения бессо- чать распространение к поверхностным паховым лимфати
судистых перитонеальных присоединений брыжейки аппен- ческим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опас
дикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Крове- ность множественного распространения от нескольких уча
носные сосуды, требующие лигирования, обычно присутствуют ствующих лимфатических систем.

14
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

селезеночного
шочный изгиб
го сальника от
кишкой (см 1 Верхние брыжеечные артерия и вена 5 Илеоколитные артерия и вена
езеночном из- 2 Нижняя брыжеечная артерия 6 Маргинальные сосуды Драммонда
шие от разры-
3 Средние артерия и вена толстой кишки
4 Правые артерия и вена толстой кишки
мнный разрез
I можно было
ТО необходи-
мую толстую
м разделения
и если и име-
«юго
можно моби-
цистого пери-
е Сигмовид-
иине в левой;
аение лишено
мковых сосу-
тельная иден-
ритонеально-
юлнить даль-
кишки путем
брыжеечной
jb маргиналь-

i стенки пря-
ижных сосу-
в брыжейке,
£ разделения
деления под-
I кишку мож-
е (глава 65)
1ТЬСЯ Д О В О Л Ь -

юовать силь-,

дав особен-
ке основные
дует лигиро-
1имо лигиро-
тольюПол-
ждений тол-
«юй артерии

альные опу-
иорроидаль-
анус мышц
к головному 7 Аппендиксная артерия
ифатический 8 Левые артерия и вена толстой кишки
«ожет вклю- 9 10 Артерия и вена сигмовидной кишки
|м лимфати- 11 Верхняя геморрэлдальная артерия
юльше опас- 12 Средние геморроидальные артерия и
лльких уча-

паховые узлы 13 Подвздошные (подчревные) артерия и вена


14 Нижние геморроидальные артерия и вена
15 Артерия и вена наружных половых органов
16 Нижняя брыжеечная вена
ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Знакомство с этими структурами весьма важно для раз- которая спускается в широкую связку. Семенные артерии и
личных сосудистых операций, выполняемых на крупных со- вены идут в ретроперитонеальном направлении, пока не вой
судах в забрюшинной области брюшной полости. Аналогич- дут в паховый канал, чтобы снабжать яички в мошонке.
ным образом хирургия надпочечников и мочеполовой систе- Маточные сосуды (16) идут от переднего отдела внутрен
мы обязательно затрагивает одну или более ветвей брюшной них подвздошных (подчревных) артерий ( И ) и проходят ме
аорты и нижней полой вены. диально к краю свода влагалища против шейки В эти
Кровоснабжение надпочечников сложно и не одинаково точке артерия пересекается с мочеточником («вода под мое
для двух сторон. Верхнее артериальное снабжение разветв- том») (17). Во многих случаях маточная вена не сопутствуе!
ляется от нижней диафрагмальной артерии (1) на обе сторо- артерии в этой точке, а проходит позади мочеточника. Пр?
ны. Левый надпочечник получает ветвь непосредственно от гистерэктомии окклюзионные сосудистые зажимы следует ус
прилегающей аорты. Аналогичная ветвь может также прохо- танавливать близко к стенке матки, чтобы не повредить мо
дить позади полой вены на правую сторону, но наиболее четочник. Маточные сосуды затем поднимаются вдоль бо
значительное артериальное снабжение идет от правой почеч- ковой стенки матки и поворачивают вбок в широкую связку
ной артерии. Большой венозный отток на левой стороне где анастомозируют с яичниковыми сосудами.
идет непосредственно в левую почечную вену (3). На правой Лимфатические сети органов брюшной полости и забрю
стороне венозное снабжение может быть менее заметным, шинных органов часто заканчиваются в лимфатических узлах
поскольку надпочечник находится в близком соседстве с расположенных вдоль всей брюшной аорты и нижней пола
полой веной, и венозная система (2) дренирует непосред- вены. Лимфатические узлы около чревного ствола (А) обыч
ственно эту структуру. но вовлечены в метастатическом раке, идущем от желудка!
Чревный ствол (А) является одним из главных артериаль- тела или хвоста поджелудочной железы. Пара-аортальны
ных отделов брюшной аорты. Он разделяется на левую же- лимфатические узлы, окружающие начало почечных сосудов
лудочную селезеночную и общую почечную артерии. Не- принимают лимфатический дренаж от надпочечников и почек
посредственно под этим находится верхняя брыжеечная арте- Лимфатический дренаж женских половых органов обра
рия ( В ) , обеспечивающая кровоснабжение в ту часть зует обширную сеть в тазу с разнообразным дренированием
желудочно-кишечного тракта, которая идет от передней и Лимфатические сосуды яичника дренируют латерально чере
средней кишок. Почечные артерии идут от аорты вбок на широкую связку и, повторяя ход яичниковых сосудов (4,5)
обе стороны. Левая почечная артерия пересекает аорту от идут в преаортальные и латероаортальные лимфатически
левой почки и обычно разграничивает верхние пределы арте- узлы слева. Фаллопиевы трубы и матка имеют лимфатичес
риосклеротических брюшных аневризм. Левая яичниковая кую целостность с яичником, и было также доказано сооб
(или семенная) вена (13) входит в левую почечную вену, но щение лимфатических сосудов от яичника к другим органам
этот сосуд на правой стороне (5) дренирует непосредственно Лимфатические сосуды тела и дна матки могут дрениро
в полую вену. вать латерально вдоль яичниковых сосудов в широкую связ
При удалении аневризмы брюшной аорты необходимо ку с обширным анастомозом с лимфатическими сосудам!
лигировать пару яичниковых (или семенных) артерий (4), а трубы и яичника. Латеральный дренаж меньшей степей
также нижнюю брыжеечную артерию ( С ) . Кроме того, су- идет в поперечном направлении и оканчивается во внешни
ществует четыре пары поясничных сосудов, которые идут от подвздошных лимфатических узлах (18). Реже распростра
задней стенки брюшной аорты (14). Средним крестцовым нение опухоли происходит посредством лимфатических ство
сосудам тоже потребуется лигирование (12). Из-за воспали- лов, которые идут за круглой связкой от ее прикрепления i
тельной реакции, связанной с аневризмой, эта часть аорты дне матки до пахового канала и оканчиваются в поверхност
может близко прилегать к соседней полой вене. ных паховых лимфатических узлах (22).
Кровоснабжение мочеточников бывает различным, и его Основным лимфатическим дренажем шейки матки явля
трудно идентифицировать. Артериальное снабжение (6,7,8) ется предмочеточниковая цепь лимфатических сосудов, кото
идет от почечных сосудов, непосредственно из аорты и из рые повторяют ход мочеточников артерии (16) перед моче
гонадных сосудов, а также из подчревных артерий (11). Хотя точниками и дренируют во внешние подвздошные (18), об
эти сосуды могут быть маленькими и не нуждаться в лиги- щие подвздошные (19) и обтураторные лимфатические узлы
ровании, мочеточники не следует лишать их кровоснабжения Меньший дренаж осуществляется посредством замочеточни
больше, чем это крайне необходимо. новых лимфатических сосудов, которые повторяют ход моче
Аорта заканчивается, разделяясь на общие подвздошные точниковой вены, проходят позади мочеточника и оканчива
артерии (9), которые, в свою очередь, разделяются на наруж- ются во внутренних подвздошных (подчревных) лимфати
ные (10) и внутренние подвздошные (подчревные) (11) ар- ческих узлах (20). Задние лимфатические сосуды шейю
терии. От разветвления аорты средний крестцовый сосуд (12) менее постоянные, чем два других, идут в передне -задне!
спускается вдоль передней поверхности крестца. Существует направлении по обеим сторонам прямой кишки и оканчива
сопутствующая вена, которая обычно опорожняется в левую ются в пара-аортальных лимфатических узлах, находящихся i
общую подвздошную вену у этой точки (12). разветвления аорты (21).
Яичниковые артерии (4) идут от переднебоковой стенки Лимфатические сосуды простаты и мочевого пузыря, Kai
аорты под почечными сосудами. Они спускаются ретропери- и сосуды шейки матки, дренируют, в частности, посредства
тонеально через мочеточники и через воронкотазовую связку, узлов наружной подвздошной цепи (18) и иногда такж
чтобы снабжать кровью яичник и маточную трубку (15). посредством подчревных (20) и общих подвздошных лим
Они заканчиваются, анастомоэируя с маточной артерией (16), фатических узлов (19).
ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

ее артерии и
пока не вой-
ошонке. 1. Нижние диафрагмальные артерии
Ш внутрен- 2. Правая надпочечниковая вена
яроходят ме- 3. Левая надпочечниковая вена
1ки. В этой 4. Яичниковые (семенные) артерии
ода под мос-
: сопутствует A. Чревный ствол
очника. П р и B. Верхняя брыжеечная артерия
л следует ус- C. Нижняя брыжеечная артерия
)вредить мо- 13. Левая яичниковая вена
:я вдоль бо- 14. Поясничные артерии сзади
жую связку,

I и забрю-
кских узлах,
нжней полой
ш (А) обыч-
зт желудка и
1-аортальные
ных сосудов,
иков и почек,
рганов обра-
енированием.
рально через
юудов ( 4 , 5 ) ,
мфатические 5. Правая яичниковая вена
лимфатичео 6, 7, 8 Кровоснабжение
казано сооб- мочеточника
тим органам. 9. Общая подвздошная
гут дрениро- артерия
врокую связ- 10. Наружная подвздошна:
ми сосудами артерия
шей степени 11. Подчревная артерия
I во внешних 12. Крестцовая артерия
и вена / I
: распростра-
иеских ство-
якрепления в
i поверхности

матки явля-
осудов, кото-
перед моче-
ше (18), об-
иеские узлы,
замочеточни-
1ют ход моче-
1 и оканчива-
ix) лимфати-
>суды шейки
редне-заднем
I и оканчива- 15. Труба и яичник
аходящихся у 16. Маточные артерия и вена
17. Мочеточник «Вода под мостом 18. Наружный подвздошный
) пузыря, как 19. Общий подвздошный
, посредством Лимфатические узлы < 20. Внутренний подвздошный
2 1 . Пара-аортальный
шогда также
22. Паховый
цошных лим-
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ (разрез)


ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, каса- Руки хирурга и первого ассистента дают достаточное обна-
ющиеся надлежащей подготовки кожных поверхностей, под- жение, и необходимости в ретракторах нет (рис. 2). Можно
робно освещались в главе 1. Однако, поскольку кожу невоз- разъединить мышечный слой, если он есть; однако предпоч-
можно полностью очистить от бактерий, то чем меньше от- тительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нару-
крыто кожи, тем лучше защищен пациент. Ассистент должен шать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попа-
убедиться, что все волосы полностью удалены. Разрез не сле- даются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. №
дует располагать на очаге кожной инфекции или поблизости нужно проколоть и лигировать тонким шовным материалом
от него. Стерильное полотенце кладется на достаточном рас- Если ветви надчревных сосудов повреждены, их следует тща-
стоянии от верхней и нижней границ операционного поля, что- тельно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавли-
бы отгородить нестерильные покрывала. Первый ассистент вающего зажима по направлению к хирургу, чтобы легч(
моет руки, надевает стерильные перчатки и совершает механи- было размещать пронизывающий шов (рис. 3). Затем лига-
ческую очистку места операции с помощью тампонов, смочен- тура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает
ных желаемым раствором (см. главу 1). Некоторые предпочи- ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподни-
тают для подготовки кожи йодированные растворы. мают, чтобы хирург мог без труда затянуть первый узел
Разрез следует тщательно спланировать перед тем, как ана- (рис. 4). Некоторые предпочитают для лигирования более
томические ориентиры скроются под стерильными покрывала- мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не реко-
ми. Хотя косметические соображения могут говорить за то, мендуется включать много мышечной ткани в любые швы,
чтобы размещать разрез в линиях складок кожи, чтобы в даль- используемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавли-
нейшем шрам был менее заметен, большее значение имеют вается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на
другие факторы. Разрез должен соответствовать анатомичес- уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью
кому контуру пациента, обеспечивая максимальное обнажение зубчатых зажимов попеременно поднимают и опускают са-
предполагаемой патологии и возможные технические проце- мый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убе-
дуры, но при этом он должен минимально травмировать брюш- диться, что в их захват не попал никакой орган (рис. 5)
ную стенку, особенно при наличии одного или более шрамов Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля
от предыдущих операций. Операционное поле и прилегающие делает небольшое отверстие сбоку, а не наверху навеса при-
стерильные полотенца изолируются пластиковым покрытием. поднятой брюшины (рис. 6 ) . Образование навеса оттягивает
брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие по-
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Острием скальпеля хирург зволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую при-
сначала поверхностно процарапывает точное положение и легающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости
границы разреза и может сделать несколько поверхностных брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разде-
поперечных штрихов, которые во время закрытия помогут лены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут
лучше совместить кожу. Делая разрез, хирург должен дер- поднимать (подцеплять) предбрюшиниый жир и брюшину,
жать скальпель с одной стороны большим пальцем и ос- как описывалось ранее, по мере осторожного открытия брюш-
тальными пальцами с другой, причем дальний конец ручки ной полости (рис. 7). Если встречается аномальная жид-
скальпеля должен опираться на локтевую сторону ладони. кость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие
Некоторые предпочитают класть указательный палец поверх скопления жидкости в брюшной полости следует удалять в
ручки ножа, чтобы ощущать прилагаемый к лезвию нажим. этот момент посредством отсоса, во избежание большого заг-
Первичный разрез можно делать тремя способами: (1) хи- рязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный
рург может взять в левую руку марлю, потянуть кожу вверх у марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной по-
верхнего конца раны, начать разрезать туго натянутую кожу лости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве допол-
непосредственно под своей рукой и, ведя разрез далее, пере- нительной предохранительной меры можно поверх марли
двигать кусок марли дальше вниз по ране, постоянно держа ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, при-
края натянутыми, чтобы нож легче разделял их; (2) хирург легающие к ней фасции и края влажного марлевого тампона
может предпочесть, чтобы кожа натягивалась в стороны с захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого
помощью его указательного и большого пальцев (рис. 1); момента нужно следить, чтобы не упустить и не травмировать
(3) левой рукой хирург и его первый ассистент могут нажи- лежащие ниже органы (рис. 8). Некоторые предпочитают
мать на кожу через кусок марли и фиксировать края, чтобы вводить пластиковый протектор раны, особенно при наличии
скальпель мог резать, не смещая мягких частей. Нажимаю- сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте.
щие пальцы должны быть разведены и согнуты, чтобы на- Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать,
жимать вниз, при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод хирург может увеличить отверстие ножницами. При разрезании
дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно брюшины ножницами рекомендуется вводить лезвие лишь на-
разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез столько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внут-
затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие ренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины.
ножа может находиться под углом, когда им проводят по Приподнимая концы ножниц кверху, можно лучше увидеть ниж-
направлению вниз, чтобы отделить жир от расположенных нее лезвие (рис. 9). Дополнительные закругленные зажимы на
ниже фасций. Фасции должны быть свободными от жира полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также
примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были
идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тща- тщательно защищены от загрязнения, высушивания или допол-
тельно зажимаются небольшими закругленными кровооста- нительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент
навливающими зажимами и перевязываются на этом этапе, сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закруг-
потому что не рекомендуется оставлять зажимы висящими на ленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних
нежных поверхностных тканях. Когда будет выполнен гемос- пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей
таз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие мар- левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпе-
левые тампоны, смоченные нормальным физраствором, чтобы лем (рис. 10), вновь прикладывая свободный край брюшины к
жировой слой был хорошо защищен от дальнейшего высы- влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длин-
хания или травмы. Это помогает также обеспечить ясную ным, как отверстие в мышце или фасции (рис. 11). Общий
видимость лежащих ниже краев. принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудоб-
ство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.
Фасция разрезается, расположена ли она на средней ли-
нии, или лежит поверх прямой мышцы или косой мышцы.

18
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ

ассистент

переднее влагалище
прямой мышцы

прокалывающий приподнятый кончик


шов има

брюшина 1

отметка на
сухожилии

заднее влагалище
прямой мышцы

9 10
риподнятые концы
ножниц

заднее влагалище
брюшина прямой мышцы живота
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ ГЛАВА

З А К Р Ы Т И Е . Выполняются одни и те же действия, распо- матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии
ложен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мыш- примерно 1 см Дальний конец брюшины поднимают зубча
цы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее вла- тым пинцетом и вводят иглу (рис. 9 ) . Затем ближний край
галище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к
закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев острию иглы (рис. 10). Это позволяет расположить первую
следует выполнять как одно (рис. 1) Брюшину можно зак- половину матрацного шва, и шов завязывается на стороне
рывать непрерывными рассасывающимися швами и узловыми ассистента (рис. 11, 12). Выполненные таким образом мат
матрацными швами шелком 00. Если используется непре- рацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с
рывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх, поверхностью брюшины, не опасаясь выворачивания краев
особенно когда хирург находится справа от пациента. Шов В качестве альтернативного метода закрытия с помощью
начинается вне раны в самой нижней точке разреза и зак- узловой техники матрацные швы можно выполнить, исполь
репляется не на линии разреза, а на одной или другой сторо- зуя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины
не. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверх
его сбоку и не на линии разреза (рис. 2). Затем вводится ности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероят
игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (рис ностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже
3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок структуры (рис. 13, 14, 15).
иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее вла- Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжени
галище прямой мышцы делается не горизонтально, а верти- ем, чтобы определить место следующих швов и помочь в
кально, чтобы обеспечить точное сближение (рис. 4). Этот сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно
фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных сделать три затяжки. Представляется более удобным разме-
спаек и грыжи. Когда игла выходит из брюшинной поверхно- стить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый
сти, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой хирург должен в своей технике придерживаться собственных
мышцы, чтобы в стежке было больше материала и рана норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы
закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану мож
раны, его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины но промывать теплым физраствором, пока не будут выведены
и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой
закреплено начало закрытия (рис. 5 и 6 ) . Законченное зак- процедуры одной или более кровоточащих точек может по-
рытие с внутренней поверхности на внутреннюю поверхность требоваться лигирование.
дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезан-
У некоторых пациентов может оказаться невозможным
ных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышцы
закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закры-
(рис. 16).
тия. На самом деле, необходимость перитонеального закры-
Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит боль- тия ставится под вопрос, если остальная часть разреза на-
ше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется дежно сближена.
тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой
влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходя- Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят
щим через поверхность брюшины сразу же под углом отвер- фасция, мышца и брюшина (рис. 16). Эти узловые швы
стия (рис. 7). Эти тяговые швы предотвращают разрыв и следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга
растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближен
и наружу, сближая края брюшины (рис. 8) Затем узловые ной кожей.

13

20
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

а расстоянии 1
мают зубча-
шжний край
заднее влагалище кетгут
яравлению к
кить первую прямой мышцы
[ на стороне
бразом мат-
брюшины с
ния краев.
: с помощью
»ть, исполь-
5 брюшины,
яие поверх-
шей вероят-
брюшина и заднее
жащие ниже влагалище прямой мышцы непрерывный
шов
Я натяжени-
и помочь в
узле нужно
шым разме-
но каждый
:обственных
геме, чтобы
. Рану мож-
гт выведены
После этой
1 может по-

|озможным
ioro закры-
яого закры- Закрытие брюшины узловыми швами
^азреза на-

1ьный слой. брюшина и заднее Q


куда входят тяговый шов влагалище прямой мышца ~т-
ловые швы
г от друга.
и сближен-

ассистент

Модификация метода

14

брюшина заднее влагалище


прямой мышцы
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ ГЛАВА 7

З А К Р Ы Т И Е (продолжение). Края фасции должны быть пользованием различных шовных материалов. Он делается t
свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасцш _\
обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00) (рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок при.
швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний мерно в 1 см от ближнего края (рис. 22); и (3) второй
край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем крак
стежок французской или малой фергюсоновой ( № 12) иг- фасции (рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы уз&
лой (рис. 17). Затем захватывают пинцетом противополож- располагался примерно на 1,5 см позади от противоположно
ный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая го края (рис. 24).
фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, по
иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока скольку эта ткань легко режется швом и ее кровоснабжени
хирург завязывает, он может отделять один шов от другого оказывается под угрозой. Если все же нужно использовав
ручкой хирургического пинцета (рис. 18). Закрывать легче, швы для мышцы, то их нужно завязывать свободно, чтобь
если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, пере- свести к минимуму эти опасности. Когда брюшина не закры
крещивая его таким образом, что, когда делается первая петля, вается отдельно, делается серия швов на полную толщину и.
он идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот ш«
не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое суще- входила и брюшина, и все слои мышц и фасций (рис. 25)
ствующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается Узловые швы можно применять к фасции между более плот
следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент ными сквозными швами (рис. 26). Жир и кожа закрываюто
держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые отдельно (рис. 27).
швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых Иногда бывает необходимо использовать шов удержат
тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом по- или сквозной. ЭТО особенно касается ослабленных пожи
ложении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль лых пациентов или случаев нарушения питания при злом
лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго чественной опухоли. Швы удержания следует также учи
перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим тывать в случае очень тучных пациентов или больных i
движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единствен
(рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет ным типом шва, используемым для вторичного закрывани
обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда исполь- постоперационной эвисцерации. Сквозные швы (№ 2 не
зуется нерассасывающийся шовный материал, важно устра- рассасывающиеся) можно располагать через все слои, вклю
нить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близ- чая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (рис. Z
ко к узлу. и 28). Швы удержания можно привязывать к поддержива ""
Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно, ющим шов поперечинам или предпринимать аналогичны г,
избежать использования удерживающих (retention) швов, мож- предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались ''•
но применить так называемый «восьмифунтовый» шов с ис- кожу в послеоперационный период.

22
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
17 18
)н делается в
юнец фасции ассистент
I стежок при-
! (3) второй
дальнем краю
I, чтобы узел
•ивоположно-

fcie слои, по Л
воснабжение
использовать
юдно, чтобы
ма не закры-
0 толщину из
ы в этот шов
т (рис 2 5 )
Ч более плот-
закрываются

№ удержания
•иных пожи-
я при злока-
г также учи-
и больных с
я единствен-
1 закрывания
1Ы (№ 2 не-
•слои, вклю-
ггов (рис 27
поддержива-
аналогичные
(врезались в

Шов удержания нержавеющей стали

брюшина и заднее
i-rtW Jвлагалище прямой
~ ' мышцы 27

кожа —

мышца

брюшина заднее влагалище


прямой мышцы
29

кожа
жир

- мышца
заднее влагалище
прямой мышцы
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). После орошения раны под- ствительно проходила от срезанного края обратно в ткани и
кожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми менее, чем на несколько миллиметров (рис. 36). Затем дела
(0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в ют маленькие стежки поочередно на каждой стороне кра
один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство кожи в самых глубоких слоях кожи (рис. 37 и 38). Когд
и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и мини
швов можно делать узлами кверху, но поверхностный ряд мальный шрам (рис. 39, 40 и 41). Можно предпочест
следует делать узлом вниз (рис. 30). Важно, чтобы в под- непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегос
кожной ткани было сделано достаточное количество швов, синтетического материала 0000 на маленькой, искривлении
чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение швов режущей игле. Некоторые предпочитают закрывать рану
(рис. 31). Это значительно уменьшает количество попереч- помощью ряда металлических скобок. Края кожи можи
ных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давле- дополнительно поддерживать наложением множественны
ния последнего слоя поверхностных кожных швов. Для под- клеющихся полосок, подобных бумаге.
кожных тканей всегда используется более тонкий шовный В целом на швы подкожного типа уходит больше врем!
материал, чем для более глубоких слоев. ни, чем на другие методы, но этот тип может оказаться бол!
Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами, подходящим для коротких разрезов на видном участке те*
которые накладываются с помощью прямых игл, и здесь при- где по косметическим соображениям хотелось бы иметь HI
меняются те же принципы, что и при любом другом исполь- заметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивай
зовании прямых игл. Таким образом, когда игла вводится на пациенту большее удобство, а также позволяют избежать
одну сторону, она входит перпендикулярно. Если края кожи некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу они
приподняты пинцетом, можно направлять шляпную иглу па- даемых ими неприятных ощущений во время снятия кожш
раллельно поверхности тела, пока она под правильными угла- швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечнь
ми не будет входить в край кожи, при этом не приходится штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, ел
направлять ее кончик то вниз, то вверх (рис. 32). Противо- дует точно сблизить, чтобы получился ровный, симметричш
положный край раны держат аналогичным образом с помо- шрам (рис. 40 и 41).
щью хирургического пинцета. Ручка пинцета помогает при- Когда предполагается, что края кожи будут больше нат!
держивать противоположный край кожи, чтобы игла выхо- нуты, или когда на толстой плотной коже желательно пол)
дила тоже параллельно поверхности тела, но перпендикулярно чить тонкий линейный шрам, можно использовать верп
коже (рис. 33). Сближение получается лучше и закрытие кальный матрацный шов. Первая часть шва делается с пом(
быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны. щью больших стежков в обоих краях кожи, после того, га
Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правиль- они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щш
ном положении для следующей иглы. Швы протягиваются цами (рис. 42 и 43). Завершающая половина матрацно
насквозь и привязываются к ближней стороне разреза. Хи- шва выполняется введением иглы только через поверхноа
рург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и впе- ную кромку кориума у краев кожи (рис. 44, 45 и 46). Бол
ред основание иглы, поднимая ее острие, которое ассистент глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игл
захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает загрязненной поверхностными краями кожи, переносить №
насквозь (рис. 34). Концы шва захватывают одной рукой и фекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот я
ровно обрезают примерно в 2 см от узла (рис. 35). Кожу шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сбл!
можно также закрывать узловыми подкожными швами из женные края кожи не зависимо от активности пациента. В
тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов которые предпочитают маленькие скобки, которые легко к
должен располагаться в самых глубоких слоях собственно кладываются ручным степлером, когда вывернутые края КОЙ
кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла дей- сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.

24
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

то в ткани не
I Затем дела-
стороне края 30 31 32
и 38) Когда
кение и мини-
кожа
i предпочесть кожа
>сывающегося
искривленной жир —•-
тянет
швать рану с " фасция ассистент
кожи можно
южественных^ мышца
хирургический *
вльше време пинцет
Г1 I Л I I I I Г\ "Г \У /

изаться более брюшина заднее влагалище


участке тела, прямой мышцы
шелк
бы иметь н е - |
обеспечивают
зт избежать у ассистент
о поводу ожи-j
вятия кожных! 35
I, поперечные
и разрез, сле-
шмметричный

больше натя-|
ательно полу-1
зовать верти-р
иется с помо
осле того, как
)чатыми щип
и матрацного
з поверхност
) и 46) Более
озволяет игле
ереносить ин
ши Этот тип подкожный шов
хорошо сбли4 36 38
пациента Н е I
1рые легко на
гые края к о ж !
(убцами

41

матрацный шов

45 46

ft
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ ГЛАВА 9
П О К А З А Н И Я . Гастростомия обычно применяется как вре- желудка около трубки выворачивается обычным кисетньи
менная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений швом шелком 00 (рис. 3). Стенку желудка следует вывернул
от длительного носо-желудочного отсоса после таких серьез- около трубки, чтобы обеспечить быстрое закрытие желудоч
ных абдоминальных операций, как ваготомия и субтотальная ного отверстия, когда будут вынимать катетер (рис. 6 ) .
резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев
рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или разреза для того, чтобы сделать там колотую рану, чтоби
пожилых больных, имеющих затруднения с легкими, или когда потом пропустить трубку через переднюю брюшную стенк)
предполагаются послеоперационные трудности с питанием. (рис. 4). Нужно проверить положение конца катетера, чтобь
Гастростомия рассматривается при непроходимости пищево- убедиться, что в полость желудка он зашел на достаточнук
да, но чаще всего она применяется как паллиативная процедура длину для того, чтобы обеспечить эффективный дренаж же
при неоперабельных поражениях пищевода или в качестве пред- лудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине око
варительного шага в лечении непроходимости. Гастростомия ло трубки (рис. 5) четырьмя или пятью шелковыми (OOj
постоянного типа может рассматриваться для целей кормления швами. Иногда возникает необходимость в дополнительны!
при почти полной непроходимости пищевода из-за неопера- швах. По завершении операции стенка желудка не должи
бельной злокачественной опухоли. Тип гастростомии зависит от испытывать лишнее натяжение. Диаграмма на рис. 6 показы
того, будет ли отверстие временным или постоянным. вает выворачивание стенки желудка около трубки и прикреп
В качестве временной гастростомии часто используется и ление стенки желудка к расположенной выше брюшине.
с легкостью выполняется процедура Витцеля или Стамма.
Постоянный тип гастростомии, такой, как тип Джейнуэя и его
В. Гастростомия Джейнуэя
варианты, лучше подходит пациентам, для которых важно в Эта операция является одним из многих типов постоянны
течение длительного времени иметь отверстие, ведущее в же- гастростомий, используемых для того, чтобы избежать внутрен
лудок. При таких обстоятельствах слизистую оболочку же- ней трубки и предотвратить регургитацию раздражающего со
лудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить дли- держимого желудка. Такая направленная в слизистую труби
тельную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция прикрепленная к коже, обычно сохраняет свою проходимоси
направленной в слизистую трубки с регулятором в виде кла- при минимальной тенденции к закрытию слизистого отверстия
пана со стороны желудка предотвращает регургитацию раз-
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург осматривает соотношение же
дражающего содержимого желудка.
лудка к передней стенке брюшины и затем с помощью зажим
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если па- Аллиса намечает прямоугольный лоскут, основание котороп
циент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удов- помещается около большой кривизны, чтобы обеспечить падле
летворительного уровня с помощью внутривенного введения жащее кровоснабжение (рис. 7). Из-за того, что лоскут, когд
5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку та- его разрежут, сократится, его делают несколько больше, чен
кие пациенты могут быть недостаточно упитанными, часто кажется необходимым, для того, чтобы в дальнейшем не нару
бывает целесообразно назначать парентерально белок и ви- шить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен око
тамины. Переливания цельной крови назначают, если есть ло катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Ал
признаки вторичной анемии или существенной потери веса. лиса около малой кривизны, и прямоугольный лоскут получает
Может быть показано внутривенное усиленное питание. ся за счет продления разреза с каждой стороны по направлении
А Н Е С Т Е З И Я . Поскольку некоторые пациенты, требующие к зажимам Аллиса на большой кривизне. Чтобы предотвратип-
постоянную гастростомию, страдают одновременно и малокро- загрязнение от содержимого желудка и регулировать кровоте
вием, и общим истощением, то обычно рекомендуется местная чение, можно наложить длинные прямые энтеростомические за
инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует жимы как выше, так и ниже места операции. Лоскут стенга
особых показаний при анестезии для временной гастростомии, желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лос
поскольку это обычно является малой технической операцией, кута помещают катетер (рис. 9). Слизистая мембрана закрыва
которая предшествует закрытию раны большой операции. ется непрерывным швом из кетгута или узловыми швами и.
шелка 0000. Внешний слой, включающий серозную и подели
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациент лежит в удобном положении на зистую оболочки, также закрывается либо непрерывными кетгу
спине, ноги ниже головы, чтобы сжатый желудок мог сви- товыми швами или, что предпочтительнее, рядом узловых шел
сать ниже края ребер. ковых швов (рис. 10 и 11). Когда этот конический вход i
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится, желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенк]
как обычно. желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощьн
дополнительных швов из шелка 0000 (рис. 12). Желудочнуи
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высоко, в области середи- трубку можно установить с помощью сшивающего аппарата.
ны левой прямой мышцы, делается небольшой разрез, и мышца
разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее ин- З А К Р Ы Т И Е . После того, как карман стенки желудка бу
нервацию, если гастростомия является единственной заплани- дет поднят к поверхности кожи, брюшину закрывают окол
рованной хирургической операцией (рис. 1). Это высокое катетера. Катетер можно вывести через маленькую проколо
положение показано потому, что желудок из-за длительного тую рану слева от основного разреза. Слои брюшной степи
голодания, возможно, перенесенного пациентом, может быть закрываются около этого, и слизистая оболочка прикрепляет
сжатым и высоко расположенным. Обычная временная тру- ся к коже несколькими швами (рис. 12). Катетеры прикреп 9Ч\
бочная гастростомня выводится через проколотую рану на ляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, при
некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от хватившего стежком катетер.
края ребер. Место проколотой раны должно точно соответ-
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Когда вместо дли
ствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения
тельного носо-желудочного отсоса используется временна!
можно прикрепить лежащий ниже желудок (рис. 1).
гастростомия типа Стамма, то следует придерживаться обыч
ных принципов декомпрессии желудка и замещения жидко
А. Гастростомия Стамма сти. Обычно трубка открепляется, как только возвращаете
Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве нормальная функция кишечника. Временная гастростомия дао
временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка зах- неоценимый метод восстановления жидкости и питания. П(
ватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко сравнению с более утомительным и менее эффективным внуг
стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине ривенным способом, это предпочтительный метод, особен»
(рис. 2). Делают разрез под правильными углами к продоль- для пожилых пациентов.
ной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кро- Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимое!?
воточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В пищевода, то в течение суток можно безопасно вводить в катете)
желудок на расстоянии 10—15 см вводят катетер с грибовид- такие жидкости, как вода и молоко, пока продолжается внутри
ной головкой среднего размера, F16—F18. Можно также венное усиленное питание. Постепенно добавляются жидкости!
использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку высоким содержанием калорий и витаминов. Через неделю ил
с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы более катетер можно снять и очистить, но тут же поставить к
контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка место из-за того, что синусный тракт при гастростомии тип
(рис. 3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстро закрываться.

26
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ

катетер

катетер
желудок

:/брюшная
t стенка

желудок

печень желудок печень желудок

малая кривизна желудок


N..

большая кривизна

Гастростомия Джейнуэя

11

слизистая,
подшитая к коже
сшивание серозной
и мышечного слоев
/

•ш
ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ - ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС ГЛАВА
А. Закрытие перфорации (прободения) ный период. Определяют уровни сывороточного гастрина i
продолжают интенсивное медицинское лечение.
П О К А З А Н И Я . Прободение язвы желудка или двенадца-
типерстной кишки требует экстренной операции, однако преж- В. Поддиафрагмальный абсцесс
де, чем ее выполнять, нужно предусмотреть достаточное время П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми источниками подди
на то, чтобы пациент мог оправиться от первоначального шока афрагмального абсцесса являются прободение желудочной
(в редких случаях он бывает тяжелым и продолжительным), и язвы, прободение аппендикса или острая инфекция желчного
на восстановление баланса жидкости. пузыря. Абсцесс следует подозревать при неудовлетвори
тельном выздоровлении от любого из этих состояний. Интен
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наркотик сивное лечение антибиотиками может замаскировать общую
используется против боли только после того, как установлен реакцию на инфекцию. Снимки рентгеновского облученш
диагноз. Может быть необходимым внутривенное введение физ- грудной клетки могут показать плевральную эффузию (вы
раствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости пот), и диагностирование следует проводить с помощью уль
от общего состояния пациента и от того, сколько времени про- тразвука или сканирования компьютерным томографом.
шло после прободения. Обычно парентерально вводятся анти-
биотики и назначается непрерывное отсасывание желудка. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Клинические
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная ане- данные в сочетании с рентгенологическими исследованиями обычя
стезия в сочетании с мышечными релаксантами. У тяжелых указывают место расположения абсцесса. Расположение и разме
пациентов или пациентов с сильной респираторной инфекцией ры абсцесса часто можно определить с помощью аксиально!
она заменяется на местную инфильтрационную анестезию. компьютерной томографии, которую можно также использовать
чтобы направлять пункционную биопсию или катетерный дре перс
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение паж. Поддиафрагмальные абсцессы значительно чаще случагата
лежа на спине, ноги слегка ниже головы, чтобы поле было с правой стороны. Из-за длительного сепсиса обычно необходи
ниже края ребер и чтобы отток из желудка был в стороне от мы антибиотики, переливание крови и внутривенные жидкости
поддиафрагмальной области.
А Н Е С Т Е З И Я . Для тяжелых пациентов предпочтительнее
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавли- местная анестезия с помощью непосредственной инфильтрафивратнш
вается, как обычно. ции на месте разреза. В зависимости от общего состоянш
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку большинство про- пациента можно также использовать спинно-мозговую или
бодений случаются в передней поверхности первого отдела двенад- ингаляционную анестезию. ^^
цатиперстной кишки, то делается небольшой высокий разрез правой П О Л О Ж Е Н И Е . При переднем абсцессе пациента кладу!
прямой мышцы по ее средней линии или правый парамедианный на спину с приподнятым изголовьем стола. При заднем абс ^
разрез. Берут культуру перитонеальной жидкости и отсасыванием цессе пациента кладут на бок с вытянутой вперед руко!
удаляют как можно больше экссудата. Печень держат ретрактора- поврежденной стороны.
ми кверху, обнажая наиболее частые места прободения. Это место
может быть отгорожено сальником, если прободение просущество- ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготав
вало несколько часов, поэтому нужно очень осторожно прибли- ливается как обычно.
жаться к прободению, во избежание лишнего загрязнения. /. Передний абсцесс
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Самый простой способ закрытия со- Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делается на ширин)
стоит в том, что накладывают три шва из тонкого шелка или пальца ниже края ребер и продлевается от области середины
кетгута через подслизистый слой на одной стороне, проводя их прямой мышцы вбок (рис. 7). Свободная брюшная полость ш
через область язвы и выводя на соответствующем расстоянии с открывается.
другой стороны язвы (рис. 1) Начиная с вершины язвы, швы Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург вводит указательный палев
очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непроч- вверх между брюшиной и диафрагмой, пока не встретит по-
ные ткани. Длинные концы оставляют (рис. 2). Закрытие
упрочняют с помощью сальника, разводя в стороны длинные лость абсцесса. Таким образом устанавливается внебрюшин 7
концы трех ранее завязанных швов и помещая вдоль линии ный дренаж (рис. 8).
шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно 2. Задний абсцесс передни
завязывают, закрепляя сальник поверх места язвы (рис. 3). Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности, желательно
При наличии прободной язвы желудка берут небольшую дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути
биопсию края прободения в связи с возможностью злокаче- без резекции ребер. Многда может быть желательно подойти к
ственности (рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить поверх абсцессу через ложе 12-го ребра (рис. 9, разрез А). Все двенадщ
линии шва (рис. 6). Ушивание язвы желудка можно сделать тое ребро иссекается, как при торакостомии (глава 172). Выпрям
прочнее с помощью слоя узловых шелковых серозальных швов, ляющая мышца (erector spinae) отводится к средней линии, t
поскольку опасность обструкции невелика. При наличии про- делается поперечный разрез под прямыми углами к позвонкам
ВОЗ
бодения явной карциномы обычно бывает более безопасным через периосталыюе ложе иссеченного ребра против поперечного ДУ Ш Н
закрыть прободение, чтобы после выздоровления сделать резек- отростка первого поясничного позвонка (рис. 9, разрез В).
цию. Если общее состояние пациента хорошее и прободение Х О Д ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного паль-
продолжалось всего несколько часов, может быть оправдана ца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет
резекция желудка. Некоторые хирурги предпочитают у неопас- брюшину от нижней поверхности диафрагмы, обеспечивая таким
ных больных делать ваготомию и пилоропластику или антрэкто- образом дренаж без загрязнения перитонеальных полостей (рис
мию при раннем прободении язвы двенадцатиперстной кишки. 8
10). Когда получен гной, в полость абсцесса можно войти и
З А К Р Ы Т И Е . Весь экссудат и жидкость удаляются отсасы- тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дре-
ванием. При большом загрязнении частицами пищи следует нажные трубки или катетеры с грибовидной головкой. Обычно
рассмотреть многократное орошение брюшной полости физ- берут несколько культур и определяют чувствительность вызвав
раствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть шего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, такие
временную гастростомию Стамма (глава 9), поскольку может как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предотв
случиться длительная непроходимость. ратить распространение этого организма на других.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в Открывается полость, смежная с пункционной иглой, кото (Ш
сознании, его помещают в положение Шаулера. Постоянное рая служит проводником в полость абсцесса (рис. 11). чк
отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких З А К Р Ы Т И Е . В полость абсцесса вводятся дренажные труб \
дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен ки в количестве, соответствующем размерам абсцесса. Допол- /а&
отеком. Когда выполнена временная гастростомия, нужно про- нительного закрытия не делается. Щ,
водить многократные анализы объема и выхода кислоты ноч- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса Д
ной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опо- ежедневно тщательно орошают нормальным физиологическим
рожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддержива- раствором и время от времени измеряют емкость полости. Внеш пере
ется внутривенными вливаниями. Продолжается прием нее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации поло в н У т Р и б р
антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают стро- сти. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также ^ ФР
10|£ иа

гий режим язвенной диеты. Простое закрытие прободения не вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит ш пР°Стр
излечило пациента от его язвы и не устранило его склонности чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя Боль
к образованию другой. Следует помнить, что поддиафрагмаль- ному дают диету с высоким содержанием белка и витаминов
ный или тазовый абсцесс может осложнить послеоперацион- Может быть показано многократное переливание крови.

28
1ЕСС ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ П Е Р Ф О Р А Ц И И - П О Д Д И А Ф Р А Г М А Л Ь Н Ы Й АБСЦЕСС

гастрина и
Язва двенадцатиперстной
кишки
ами подди-
келудочной
и желчного пилорическая вена
1овлетвори-
шй. Интен-
вать общую
облучения
|>узию ( в ы - ;
лощью уль-
рафом.
Клинические
ими обычно •двенадцатиперстная
те и разме- кишка
аксиалыюй -J I,
лользовать,
герный дре- перфорация
;е случаются
онеобходи- Препилорическая язва
жидкости.
А
итительнее
шфильтра- привратник желудок
i состояния
зговую или

:нта кладут
аднем абс-
:ред рукой

j подготав- {
двенадцатиперстная //л

сальник
на ширину
и середины
полость не

>ныи палец Поддиафрагмальный абсцесс


претит п о - !
небрюшин-1 9 :-::'Z ) ; ] 11
','. ч \: ...
передний абсцесс задний абсцесс ...-.-.оЧИ воздушный
жидкость пузырь
'Желательно
шному пути | глевра
) подойти к
* двенадца-
разрез А
!). Выпрям-
й линии, и диафрагма разрез В
позвонкам
В03
«перечного ДУШНыи пуз облитерация ребернр.:|
езВ). диафрагмального
ьного паль-г синуса
и отделяет;
швая таким
встей (рис. плевра печень
ао войти и: 10
новые дре-;
й. Обычно; диафрагма
ггь вызвав-'
вмы, такие I аспирационная
)ы предотв- брюшина
игла
глой, кото-
11).
кные труб- 12-е ребр
са. Допол-

гь абсцесса
югаческим заднее
ста. В,юш- переднее внутрибрюшинное
щии поло- внутрибрюшинное поддиафрагмальное
о а также поддиафрагмальное пространство
зависит от пространство
ноя. Боль-
витаминов,
ови. .:
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

П О К А З А Н И Я . Гастроеюностомия показана для некото- щий дренаж парализованной полости и свести к минимуму
рых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, побочные послеоперационные эффекты, показано небольшое
осложненной непроходимостью привратника и низкой кис- устье, параллельное большой кривизне и расположенное близ-
лотностью. Она показана также, когда технические трудно- ко к пилорусу (рис. 1 В). Тощую кишку следует на протяже-
сти не позволяют осуществить резекцию или делают ее опас- нии нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка
ной, если пациент настолько сложен, что следует выполнять по обеим сторонам устья. Это позволяет круговым неразре-
лишь самую безопасную из возможных хирургических опера- занным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать
ций, или если была проведена резекция блуждающего нерва. опорожнение желудка. Как правило, требуется особое уси-
Иногда есть показание на освобождение от непроходимости лие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах
пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опу- 3—5 см от привратника.
холей желудка, двенадцатиперстной кишки или головки под- Место расположения устья сначала намечается на пере-
желудочной железы. Следует определить уровни гастрина. дней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой
сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В пре- желудка и можно было с большей точностью определить
доперационную подготовку необходимо вносить изменения наиболее зависимую часть большой кривизны (рис. 2). Щип-
в зависимости от длительности и степени непроходимости цы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой
привратника, степени вторичной анемии и снижения белка. сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают ниж-
Восстановление объема крови особенно важно для пациен- нюю сторону брыжейки ободочной кишки (рис. 3). Ассис-
тов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо тент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время,
откорректировать низкие значения хлорида натрия и калия как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стен-
и вернуть к норме двуокись углерода и азот мочевины ку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке обо-
крови. Перед операцией следует откорректировать, насколь- дочной кишки в том месте, через которое будут вытягивать
ко это возможно, вторичную анемию и дефицит белка и желудок (рис. 3). Брыжейку ободочной кишки осторожно
витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около
помогает хорошему опорожнению желудка после операции. связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать
В течение нескольких дней до операции большой атони- всех крупных сосудов к этой серии дуг. По краям разрезан-
ческий желудок опорожняется с помощью непрерывного ной брыжейки ободочной кишки делают от четырех до шес-
желудочного отсасывания. Желудок опорожняется промы- ти направляющих швов (швы а, Ь, с, d, e, f), которые будут
ванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспе- использоваться после анастомоза желудка на соответствую-
чить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напря- щем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захваты-
жение желудка. Промывание повторяется за один-два часа вают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кри-
до операции. Поддерживается постоянный желудочный от- визны и против точек встречного натяжения от аналогичным
сос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для образом расположенных щипцов на передней стенке желуд-
переливания во время операции. ка (рис. 4). Часть желудка вытягивается через отверстие. Во
многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой
А Н Е С Т Е З И Я . Обычно бывает удовлетворительной общая двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю повер-
анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во хность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мо-
избежание более глубокой анестезии можно применять мы- билизации желудка может потребоваться острое и тупое
шечные релаксанты. Спинно-мозговая или длительная спин- разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно
но-мозговая анестезия обеспечивает полную мышечную ре- близко от привратника. Некоторые хирурги предпочитают в
лаксацию и сокращенный кишечник. Для сложных пациен- этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к же-
тов иногда рекомендуется местная инфильтрация. лудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу
на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой
П О Л О Ж Е Н И Е . Оптимальное положение можно полу-
кривизне поворачивают в положение, противоположное пер-
чить после того, как будет открыта брюшная полость и точно
вому ассистенту.
определено место расположения желудка.
Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точ-
клетка и брюшная полость готовятся, как обычно. ки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока,
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как правило, делается сре- пока накладывается энтеростомический зажим. Срединный
динный эпигастральный разрез. Разрез продлевается вверх к разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеросто-

1
мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При мический зажим, может потребовать фиксации с помощью
открытой брюшной полости можно использовать ранорас- хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ров-
ширитель с кремальерой, но поскольку большинство из уча- но (рис. 5). Зажим следует ставить около брыжеечной гра-
ствующих в этой операции структур подвижны, для надлежа- ницы, ручка зажима должна быть направлена на правую сто-
щего обнажения обычно нет необходимости использовать рону пациента, и проксимальная петля тощей кишки должна
сколько-нибудь значительное вытяжение. находиться в пальцевом конце зажима (рис. 5).
При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтерос-
двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень томическим зажимом, ручка которого направлена к голове
имеющегося патологического изменения. Для гастроеюносто- пациента так, чтобы в него входила выбранная наклонная часть
мии используют короткую петлю тощей кишки, с проксималь- задней стенки желудка (рис. 6). Теперь эти два энтеростоми-
ной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на ческих зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец
задней стенке желудка и продлевают от малой к большой отверстия тощей кишки находился у большой кривизны же-
кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в лудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е.
наиболее зависимой части желудка (рис. 1 А). проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желуд-
Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при ка (рис. 6 ) . Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно
лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на рис. 6,
размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствую- и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.

30
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

поперечноободочная/
кишка i //

разрез
брыжейки

средняя Трейцева
толстокишечная связка
артерия

самая нижняя
точка большой
кривизны
энтеростомически
зажим

большая
кривизна
дистальныи проксимальный
ч

средняя
толстокишечная
артерия
ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
Х.ОД О П Е Р А Ц И И (продолжение). Энтеростомические А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности.
зажимы, наложенные на желудок и тощую кишку, держат в Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю
сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых стенку желудка и тощей кишки (рис. 19). Два конца связы-
лент (рис. 7, х и у). Толстую кишку и сальник возвращают вают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем
внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть воз- можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения.
можность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить
полости, которую следует полностью закрыть марлей. Рас- дополнительные узловые швы в добавление к переднему сли-
ширение краев раны брюшной полости прекращают на время зистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать ана-
выполнения анастомоза. Такая мобилизация обычно невоз- стомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку
можна, когда необходимо сделать устье в пределах 3—5 см кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие
от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тон-
анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе кого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы
устье окажется слишком сильно сдвинутым влево и будут на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд
возникать рецидивирующие язвы из-за гормональной стиму- узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачи-
ляции от растянутой полости, вызываю