АТЛАС

ХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Р. Золлингер
Р. Золлингер
 Рисунки
Керол Доннер, Милдред Колдинг,
Пол Фриайлд, Вильям Оллила

Р.Золлингер »—„•<* ,^
Р.Золлингер-младший £ J '" А Ж, ш, ж * л.А,'
«Атлас хирургических операций»
Атлас хирургических операций — это иллюстрированное руководство по проведению
хирургических операций, основывающееся на более чем 2000 оригинальных рисунках,
показывающих ход хирургических операций, включающее в себя всю классическую хи-
рургию, в том числе урологию, гинекологию, сосудистую хирургию и пр., снабженное де-
тальным объяснением технических принципов проведения операций и великолепными
рисунками.

ISBN 7-900432-25-Х
© MacMillan publishing company, New York
© Издательство «Доктор и К0», 2002.
 ГЛАВА I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Асептика, гемостаз и осторожное обращение с тканью —
вот основы искусства хирурга. Тем не менее в последние
десятилетия стало заметно, что поиску новых операций стали
придавать большее значение, чем приобретению технических
навыков. Несомненно, что такой сдвиг стал результатом нео-
бычайно возросшего применения хирургических методов к
новым областям. В историческом плане такая точка зрения
приводила к беспрестанному поиску новых операций, когда
результаты были неудовлетворительными, хотя причиной не-
удач была скорее неправильная техника, чем сама операция.
Теперь, когда исследованы все области тела, пора обратить
особое внимание на важную взаимосвязь между искусством
хирургии и успехом в хирургическом лечении. Растущее при-
знание этой взаимосвязи должно вновь выдвинуть на первый
план значение отточенной техники.
Описанная в этой книге техника проистекает из школы хи-
рургии, вдохновителем которой явился Уильям Стюарт Холстед.
Эта школа, которую справедливо характеризовали как «школа
безопасности в хирургии», возникла до того, как хирурги в це-
лом стали признавать огромное преимущество анестезии. До
Холстеда быстрота проведения операций не только считалась
необходимым условием безопасности пациента, но и превозно-
силась как признак умения хирурга. Несмотря на то, что анесте-
зия предоставила возможность для развития филигранной хи-
рургической техники, обеспечивающей минимальное травмиро-
вание пациента, видные хирурги продолжали ставить на первое
место быстрые методики, не учитывающие самочувствие паци-
ента. Холстед первый продемонстрировал, что при тщательном
гемостазе и осторожном обращении с тканями операция, про-
должающаяся даже четыре или пять часов, оставляет пациента
в лучшем состоянии, чем аналогичная операция, проведенная за
30 минут при той потере крови и травмировании тканей,
которые сопутствуют такой быстроте. Характерное для Хол-
стеда бережное отношение к каждой ткани при самом за-
ботливом уходе — вот урок, который бывает трудно усвоить
молодому хирургу. Предоперационная подготовка кожи, об-
кладывание пациента простынями, подбор инструментов и
даже выбор шовного материала не так существенны, как
способ исполнения деталей операции. Бережное отношение
— вот основа выполнения любой хирургической операции.
Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую
очередь, остальная область очищается концентрическими дви-
жениями, пока не будет обработан весь открытый участок.
Кожа должна выглядеть порозовевшей, это говорит о том, что
шелушащийся эпителий тщательно удален и действуют анти-
микробные препараты. Как и со всеми настойками и спирта-
ми, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать
меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных
тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в
складках кожи. Некоторые хирурги предпочитают закраши-
вать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным пре-
паратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапы-
вая кожу несколько раз, прежде чем анатомические ориенти-
ры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи
будут зафиксированы либо искажены липким пластиковым
покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения
кожи в момент закрытия. Сложенные края стерильных по-
лотенец затем прикрепляются зажимами к коже, оставляя с
каждой стороны царапины 1—2 см кожи, чтобы относи-
тельно нестерильная поверхность операционного поля не на-
ходилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат так-
же для ограничения контакта выступающих внутренних ор-
ганов с раздражающими дезинфицирующими средствами и
тем самым предотвращают повреждение нежных тканей.
Поверхностные злокачественные образования, как в слу-
чае рака груди, губы или шеи, представляют проблему, так как
обычная механическая обработка является слишком травми-
рующей. Злокачественные клетки могут таким образом ока-
заться вмассированными в кровоток. После покрытия мяг-
кой пеной и бритья следует осторожно наложить бактери-
цидный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами
следует провести особую подготовку кожи. Помимо чрезвы-
чайной чувствительности тканей там во много раз больше
частиц земли, жира и прочих примесей. Обильное промыва-
ние обожженных мест изотоническими растворами имеет боль-
шое значение, причем механическая очистка проводится не-
раздражающим моющим средством.
Травмы, как, например, раздробленная рука или открытый
перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой
тщательностью проводить подготовку кожи. Поспешная, не
отвечающая требованиям подготовка такой экстренной опера-
ции может иметь катастрофические последствия. Поврежден-
ная область тщательно промывается в течение нескольких
минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством.
-3*
Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень
важно провести обильное орошение после промывки и бритья,
а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для
очистки загрязненной жиром кожи на руках или около трав-
матических ран может оказаться полезным антибактериальное
пенящееся очищающее (или дезинфицирующее) средство.
По мере углубления раны обнажение достигается расши-
рением раны. Если операция должна быть продолжительной,
то рекомендуется использовать ранорасширитель с кремалье-
рой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утом-
ляя ассистентов. Кроме того, постоянное смещение ретрактора,
который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и
раздражает сенсорные нервы, если анестезия неглубока. Вся-
кий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремалье-
рой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие
ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу.
Расширение раны не всегда является основной причиной того,
что бывает трудно добиться соответствующего обнажения. При
плохой видимости следует также учитывать такие факты, как
недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, не-
правильное освещение, неверно подобранное место разреза,
стремление хирурга пользоваться не инструментами, а руками.
Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая
работа лишена той легкости, простоты или надежности, кото-
рую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инст-
рументы. Инструменты можно простерилизовать, тогда как
резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно
проколет игла и получится заражение. Кроме того, при ис-
пользовании инструментов руки находятся вне раны, и таким
образом после работы полностью просматривается и создает-
ся перспектива, что служит подспорьем для безопасности.
После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани,
чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассе-
кается по направлению ее собственных волокон. Чтобы за-
тем края раны точно совместились, они не должны быть
рваными. Нижележащие мышечные волокна можно разде-
лить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные
сосуды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-
за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion), и
лигирование осуществляют немедленно. После того, как кровь
остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влаж-
ным марлевым компрессом. Теперь можно наложить рет-
ракторы, чтобы стала видна брюшина.
Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавли-
вающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент
перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как
хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до
тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов
попала только брюшина без внутрибрюшной ткани. Между
концами щипцов делается небольшой надрез скальпелем. Этот
надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец кото-
рых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разре-
зать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не
спадает с брюшины, можно положить поверх нее уголок там-
пона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует
делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку
брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упроща-
ется, если хорошо просматривается все брюшинное отверстие.
Когда разрез брюшины полностью проделан, можно наложить
ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности
брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от
возможного заражения с помощью стерильных прокладок или
пластикового защитного покрытия. Если аппендикс или сле-
пая кишка не видны непосредственно, то рану можно смещать
с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры.
Чтобы результат был удовлетворительным с косметичес-
кой точки зрения, важно хорошо совместить подкожные тка-
ни, что позволяет раньше снять кожные швы и таким обра-
зом предотвращает образование широкого шрама. Подкож-
ные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие
стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы
разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы
следует располагать таким образом, чтобы сближение было
точным и в продольном, и в поперечном направлении. Акку-
ратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать
образования на коже складок или зазоров в концах разреза.
Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными
швами или металлическими кожными скобками. Если под-
кожные ткани были сшиты хорошо, то кожные швы или
скобки можно снимать на пятый—седьмой день после опе-
рации, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После
этого с помощью нескольких клеющихся полосок бумаги
можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы раз-
деление кожи было минимальным.
 И, наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка
для раны. Если рана закрыта первичным натяжением и сама
операция была «чистой», то рану следует изолировать не ме-
нее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне.
Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого
тампона либо в виде аэрозольного пластика.
Очень важны время и способ удаления кожных швов.
При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани
должно быть таким точным, что кожные швы можно завя-
зывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы
сопоставить края раны.
ГЛАВА II. АНЕСТЕЗИЯ
Анестезиология как особая область исследований внесла
ясность во многие физиологические изменения, происходящие
в организме пациента во время анестезии. Стали понятнее
фармакологические воздействия анестезирующих средств и
методов на центральную нервную, сердечно-сосудистую и
дыхательную системы. Стали применяться новые лекарства
для ингаляционной, внутривенной, спинно-мозговой и регио-
нарной анестезии. Кроме того, из-за их особого фармаколо-
гического воздействия используются такие лекарства, как
миореклаксанты, и средства, понижающие или повышающие
артериальное давление. Более старые методы анестезии, та-
кие как спинно-мозговой и каудальный, были улучшены с
помощью совершенствования непрерывной техники и более
точных методов контроля над распределением назначаемого
лекарственного средства. Анестезия заметно продвинулась
вперед в области хирургии легких, сердца, детской и гериатри-
ческой хирургии. Более совершенный контроль над дыха-
тельными путями и легочной вентиляцией отразился в мето-
дах и оборудовании, предотвращающих пагубное воздействие
гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная ге-
модинамика, которую анестезия производит в больном паци-
енте, и поэтому у пациентов с уменьшенным объемом крови и
электролитным дисбалансом до операции стали лучше про-
водить восполнение жидкости, электролита и крови, предотв-
ращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные»
катастрофы.
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анесте-
зиолог как член хирургической бригады выполняет троякую
роль: он обеспечивает надлежащую вентиляцию легких, под-
держивает в субнормальном состоянии сердечно-сосудистую
систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно
нельзя отделить от другого.
ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога —
предотвращать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хоро-
шо известно, что сильная гипоксия может вызвать внезапную
катастрофу и что гипоксия умеренной степени может приве-
сти к более медленным, но столь же катастрофическим по-
следствиям. Гипоксия во время анестезии непосредственно
связана с некоторым нарушением способности пациента осу-
ществлять кислородный обмен. Обычно это происходит по-
тому, что языку пациента позволили частично или полностью
заблокировать верхний дыхательный путь. Непроходимость
верхнего дыхательного пути может быть также вызвана ино-
родными телами, рвотными массами, обильными выделениями
или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опас-
ность для пациента представляет аспирация рвотных масс.
Общий наркоз tie следует назначать тем пациентам, у которых
может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена
соответствующая защита дыхательного пути введением, под
местной анестезией, интубационной трубки с надувной ман-
жетой, или пока желудок не освободят с помощью носо-
желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бри-
гады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию.
Это сокращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на
то, что эндотрахеальная трубка не всегда гарантирует отлич-
ный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии
приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточ-
ность, отек легких, астма или опухоли в шее и средостении,
сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непосред-
ственно не находиться под контролем анестезиолога, то хи-
рург, анестезиолог и соответствующие консультанты долж-
ны перед операцией провести экспертизу.
Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо
иметь в наличии средства для кислородного дыхания под
положительным давлением, отсос для удаления выделений и
рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после
хирургической операции. После хирургической операции нуж-
но обязательно осуществлять соответствующую трахеоброн-
хиалыгую очистку и очистку ротовой части глотки, а дыха-
Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан продолжа
на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бакте- аэрозолы
риями. Во время удаления шва хирург захватывает свободный сердечньп
конец этого шва, поднимает узел с кожи, слегка вытягивая шов обнаружи
из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под ностью, 1
кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая что треб)
часть шва, которая была снаружи на коже, не будет затянута в
подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нельзя пере- ОСТАН
оценить значение использования асептических методов при уда- может ел
лении швов и последующей перевязке при надлежащих услови- тезии ил!
ях. Во многих областях правильно наложенные полоски клея- наркозом
щейся бумаги помогут обойтись без швов. упоминал
безуслов!
В неско^
невыявле
сильный
тельный путь нужно держать свободным от выделений и запные о
рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные реф- показанш
лексы. Если правильно расположить пациента и наблюдать наступит,
за ним, то все эти процедуры помогут сократить частоту Обычно
послеоперационных легочных осложнений. новке сер,
либо по
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфу- ния; дли-
зионная терапия во время операции является общей обязан- ную непр
ностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых жкой в .
обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить лудка; ш
переливанием крови до операции. Во время операции пере- за сердеч
ливание крови следует применять с большой осторожностью, наркозом
и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то, по пользоваь
возможности, избегать применения крови. Большинство па- тоскопа, 1
циентов могут свободно выдержать такую потерю крови. или испо
Однако, если известно, что для операции потребуется не- контроля
сколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере Можт
потери и переливаемое количество должно равняться или от остано
слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исхо- обучатся
дя из количества крови в операционном поле, на операцион- маться в
ных простынях, мерных тампонах и баллонах отсоса. В чрез- нию оста
вычайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержа- решитель)
ния надлежащего увеличения объема крови можно назначать предвари!
синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или что обнар
гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма,
если только она не обработана надлежащим образом, ис- ГОМ, КОТО]
пользуется с осторожностью, так как ею может передаваться кровотече
сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педи- немедлен!
атрические, следует использовать вливания лактата Рингера чить чист
(сбалансированный раствор электролита) через безопасную и оказаться
доступную внутривенную иглу или катетер. ната натр
лежащее
Положение пациента является важным фактором как во должен п
время, так и после операции. Операционный стол должен кулирующ
быть помещен таким образом, чтобы хирург, по возможности, ней компр
мог использовать естественное освещение. Пациента следует ствие при
располагать так, чтобы сила тяжести способствовала достиже- внутривен
нию оптимального обнажения нужного органа. В любой опе- сердце q»
рации наиболее эффективное расположение — это такое, ког- ответству!
да внутренние органы под действием силы тяжести отодвига- производи
ются от операционного поля. Правильное расположение на почтитель
столе позволяет добиться надлежащего анатомического обна- дали резу
жения с менее травмирующей ретракцией. При хорошей мы- посредств!
шечной релаксации и незаблокированных дыхательных путях циопной,
теряется необходимость в неестественных положениях и дли-
тельных элевациях. Хирург должен помнить, что экстремаль- ВЫБОР
ные положения приводят к затрудненному дыханию, опасным наиболее
сердечнв-сосудистым реакциям и нервным параличам. Когда олог дол»
хирургическая операция завершена, пациента следует постепен- имел наиб
но вернуть в горизонтальное положение лежа на спине и СЯ ОТ CKOf
предусмотреть достаточное время на стабилизацию сердечно- личных и(
сосудистой системы. Резкие изменения положения пациента лога. Эти
или неосторожное обращение с ним могут привести к неожи- ретическо
данной сердечно-сосудистой недостаточности. После того, как вызываем
пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно на-
блюдать, пока не стабилизируется кровообращение.
Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной
заболеваемостью и летальностью. Часто встречаются деге-
неративные заболевания легочной и сердечно-сосудистой
систем при меньшей вероятности того, что человек выдер-
жит незначительные повреждения в любой из них. Следует В тече
весьма умеренно использовать седативные и наркотические почти net
средства как во время, так и после операции. При каждой в двадЕ_5а1
возможности к этой возрастной группе следует применять ные попы
регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии личество
сокращает вероятность серьезных осложнений легочной и что npaBt
сердечно-сосудистой систем и в то же время сокращает доскональ
вероятность серьезного умственного расстройства, которое свою оче{
может случиться после общей анестезии. Введение и под- ному и п
держание анестезии можно сделать более плавным с помо- методам
щью хорошей дооперационной подготовки дыхательного пути. кого сосп
Это начинается с прекращения курения до госпитализации и равновесн
продолжается активным лечением легких, куда может входить
аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Подробный
сердечный анамнез в дооперационном обследовании позволит
обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточ-
ностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана,
что требует особого лекарственного лечения и контроля.
ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца
может случиться в любой момент во время процедуры анес-
тезии или операции, выполняемой под местным или общим
наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца,
упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия
безусловно является наиболее частой причиной остановки.
В нескольких случаях причиной остановки сердца было
невыявленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как
сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие вне-
запные остановки сердца связаны с техникой анестезии или
показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно
наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки.
Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к оста-
новке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств
либо по количеству лекарства, либо по скорости его введе-
ния; длительную и нераспознанную частичную респиратор-
ную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задер-
жкой в лечении гипотензии; аспирацию содержимого же-
лудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение
за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под
наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму ис-
пользованием пре-кардиального или интраэзофагиального сте-
тоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной,
или использованием различных электронных приборов для
контроля над артериальным давлением и работой сердца.
Можно еще более снизить летальность и заболеваемость
от остановки сердца, если все члены хирургической бригады
обучатся неотложным мерам, которые должны предприни-
маться в таких обстоятельствах. Успешные меры по устране-
нию остановки сердца зависят от немедленного диагноза и
решительного назначения терапии. Диагноз устанавливается
предварительно но отсутствию пульса и кровяного давления,
что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирур-
гом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие
кровотечения в операционном поле. Совершенно необходимо
немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспе-
чить чистый и («заблокированный дыхательный путь. Может
оказаться целесообразным назначение внутривенно бикарбо-
ната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается над-
лежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях
должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, цир-
кулирующей через коронарные артерии под воздействием внеш-
ней компрессии, будет достаточно, чтобы привести сердце в дей-
ствие при асистолии, в противном случае следует применить
внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если
сердце фибриллирует, его следует дефибриллировать после со-
ответствующей оксигенации миокарда. Дефибрилляцию можно
производить постоянным электрическим током, это самый пред-
почтительный метод. Если все эти меры по реанимации не
дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с не-
посредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в опера-
ционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал.
ВЫБОР А Н Е С Т Е З И И . Умение анестезиолога является
наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестези-
олог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он
имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняет-
ся от скорости их введения, общей дозы, взаимодействия, раз-
личных используемых лекарств и техники данного анестезио-
лога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем тео-
ретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции,
вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры
ГЛАВА III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
В течение веков хирург в основном обучался анатомии,
почти исключая остальные аспекты своего искусства. Лишь
в двадцатом веке растущие масштабы хирургии и неустан-
ные попытки ведущих хирургов сократить до минимума ко-
личество смертей и осложнений со всей ясностью показали,
что правильное понимание физиологии столь же важно для
досконального изучения анатомических взаимосвязей. Это, в
спою очередь, породило активный интерес к предоперацион-
ному и послеоперационному уходу за пациентом и научным
методам восстановления его до нормального физиологичес-
кого состояния и поддержания в нем физиологического
'апновесия.
предосторожности с анестезирующими средствами, о которых
известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения.
Это особенно важно для пациентов, которым недавно назна-
чали галоидированные анестезирующие средства, или тех, у ко-
торых анамнез предполагает печеночную дисфункцию после
воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осто-
рожностью применять галоидированные анестезирующие сред-
ства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются
воздействию гепатоцеллюлярных токсинов или у которых опе-
рация на желчных путях.
Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его пре-
дубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты
боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не про-
снутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или
их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной
анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой ане-
стезии. Кто-то может оказаться чувствительным к местным
анестезирующим средствам, или, может быть, в прошлом у этого
человека после эфирной анестезии был длительный приступ
рвоты. По возможности, нужно придерживаться предпочте-
ний пациента относительно выбора анестезии. Если у его
выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяс-
нить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так,
чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спи-
нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено
к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей
будет предшествовать соответствующая премедикация.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента на-
вещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с
состоянием пациента и планируемой операцией. Он должен
лично оценить физическое и психическое состояние паци-
ента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его
предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к
лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие
лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продол-
жает принимать те препараты, которые требуют непрерыв-
ного приема, например, дигиталис (digitalis) или инсулин.
Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких, как
кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ин-
гибиторы М А О и транквилизаторы), которые потенциально
несовместимы или опасны для общей анестезии, если она
запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих
лекарств, следует предпринять необходимые меры предосто-
рожности во избежание неудовлетворительной анестезии и
хирургической операции.
Предоперационная премедикация является существенной
частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит
от анестезирующего средства, которое будет использоваться.
Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента,
его физического и психического состояния. Премедикация
должна устранить чувство тревоги, сократить уровень мета-
болизма, поднять болевой порог. После того, как пациент
прибыл в операционную, он должен быть спокойным, ни о чем
не тревожиться. Если назначается общая анестезия, то за час
до того, как пациента привезут в операционную, ему следует
подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс
атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что
для премедикации предпочтительнее барбитураты, мы выбира-
ем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу
следует уменьшить для пожилых и очень больных людей.
Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделе-
ния и уменьшает вагусное воздействие на сердце. Скополамин
также дает амнезию и используется предпочтительно к атро-
пину для всех людей за исключением очень старых и совсем
маленьких. Еели используется местная или регионарная анес-
тезия, то для премедикации следует давать барбитурат, по-
скольку благодаря ему реакция на местные анестезирующие
средства бывает менее частой и тяжелой.
Таким образом, современного хирурга интересует не толь-
ко сама по себе техника проведения операции, но и все те
проблемы, которые болезнь порождает у пациента в целом.
Он должен стараться, чтобы пациент пришел к операции в
состоянии физиологического равновесия — чтобы резервы
питания были нормальными, кишечник работал нормально,
дыхательные пути были свободны от инфекции, кровообра-
щение работало с оптимальной эффективностью, нервная си-
стема была не расстроенной, а спокойной, как в повседневной
жизни. То обстоятельство, что это часто представляется не-
достижимым идеалом, не должно удерживать хирурга от по-
стоянного стремления к осуществлению этого идеала.
 Хирург должен помнить, что организм непроизвольно
старается приспособиться к тем физическим условиям, в ко-
торые человек попал, и хирург должен стараться помочь
естественным физиологическим процессам, а не предписывать
произвольно лечение, не учитывая основных физиологичес-
ких реакций организма.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предопера-
ционный уход по-настоящему начинается с семейного врача. К
его обязанностям относится «профилактика заболеваний полос-
ти рта и органов дыхания», т.е. назначение стоматологической
помощи, лечение хронического синусита, хронического бронхита
и т.д., если на это есть показания. Ограничение курения в
сочетании с отхаркивающими средствами в течение нескольких
дней смягчит хронический продуктивный кашель, который мо-
жет приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач дол-
жен контролировать все особые диеты, которые могут потребо-
ваться, информировать пациента и его семью об обычной прак-
тике переливания крови в подобных случаях, внушать пациенту
спокойствие и уверенность, которые составляют так называемую
«психологическую» подготовку. Он может действительно по-
мочь избежать послеоперационных осложнений от катетериза-
ции или вздутия живота, если посоветует пациенту поучиться
практическому использованию мочеприемника и подкладного
судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу об
идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять
и дополнять собственные наблюдения хирурга, касающиеся па-
циента в плане операционного риска.
До операции пациента необходимо тщательно оценить с
точки зрения баланса его питания и жидкости, работы почек,
действия кровообращения и состояния легких. Всегда следует
спрашивать, каков его обычный вес и не было ли изменений
веса в последнее время. Анамнез значительной потери веса
говорит о наличии расстройства питания. Точный вес при
госпитализации и перед операцией важен не только для аспек-
тов питания, но и как отправная точка в инфузионной терапии.
Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в
моче нет белка и цилиндров и если ее концентрация дает
удельный вес около 1,020; дополнительная проверка обеспе-
чивается определением уровня азота мочевины крови, небел-
кового азота или креатинина. Жизненная емкость легких дает
простой способ проверить работу сердца и легких, поскольку
значительное ухудшение работы того и другого будет сопро-
вождаться довольно заметным сокращением этой емкости.
Помимо полного анализа крови и исследований мочи, выпол-
няемых для каждого пациента, рекомендуется провести предо-
перационное рентгеновское обследование грудной клетки и
сделать электрокардиограмму. Можно идентифицировать ле-
гочную патологию, а размер, конфигурацию и состояние сердца
следует отметить и сопоставить с ростом, весом и возрастом
пациента. Любое отклонение от нормы, выявленное в анамнезе,
физическое исследование или различные перечисленные выше
процедуры могут потребовать дополнительного изучения и
дадут представление о том, какой тип предоперационной под-
готовки требуется в данном случае.
Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить,
сухой или продуктивный у него кашель. Если кашель продук-
тивный, операция откладывается до улучшения, которое должно
последовать за прекращением курения и назначением много-
кратной ежедневной легочной физиотерапии с отхаркивающими
средствами и бронхолитическими лекарствами согласно показа-
ниям. Улучшение состояния пациента должно подтверждаться
документально анализами функции легких, включая газы арте-
риальной крови, и пациенты с другими хроническими легочны-
ми проблемами должны оцениваться аналогичным образом.
Анестезиолог должен проводить беседу с каждым паци-
ентом, которому предстоит операция. У пациентов с серьез-
ными легочными или конституциональными заболеваниями
настоятельной проблемой является выбор анестезии (и не-
продуманное решение может привести к серьезным послед-
ствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответству-
ющие врачи в этих сложных случаях должны перед операци-
ей хорошо посовещаться.
Хроническое нарушение питания следует предполагать в
каждом пациенте, который потерял вес, у которого длитель-
ный сепсис, способный вызвать хотя бы легкий жар, или
глубоко расположенная злокачественная опухоль. Наруше-
ние питания почти неизменно сопровождает желудочно-ки-
шечную карциному. Обезвоживание или гемоконцентрация
могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию;
определение объема крови может помочь в выявлении ис-
тинного положения. Иногда случается, что пациент накапли-
вает отечную жидкость — асцит — в такой степени, что
изменения общего веса тела не происходит, хотя в действи-
тельности пациент голодает.
Нарушение питания приводит к снижению гликогена пе-
чени, истощению тканевого белка и в итоге к клинической
витаминной недостаточности. Для успешной коррекции это- козу
го нарушения необходимо огромное внимание, и хирургу, воз- амин
можно, придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное димо
кормление всегда предпочтительнее парентерального. Неко- суди
торым пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый част!
желудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее паря
питание с высоким содержанием белка, калорий и витаминов вииь
через тонкую пластиковую носо-желудочную трубку, уста- слни
новленную постоянно. Для кормления может подойти тща- Сое;
тельно закрепленная гастростомия с использованием стай- 500
дартных трубок или проксимальная еюностомия с использо- поте
ванием тонкого чрезкожного катетера. Это особенно стул
целесообразно, когда имеется блокирующее повреждение в дует
ротоглотке, пищеводе или проксимальном желудке или ког- однс
да глотанию мешает неврологическое расстройство. В про. прел
шлом соответствующие количества мяса, яиц, молока, витами- вес
нов и овощей гомогенизировались в смесителе, и затем эта Г
смесь процеживалась перед закачиванием в трубку, котора! ний
часто забивалась. Сегодня существуют порошковые смеси с нес»
высоким содержанием белка, калорий и витаминов, которые пол!
почти не дают осадка. Их обычно используют с капельньи тер?
вливанием. Эти растворы предпочтительнее, поскольку их легче пол1
хранить, готовить и вливать. Следует позаботиться о том, плю
чтобы не перегрузить голодающий сжатый кишечник, и во- и н
зобновлять такое кормление постепенно. Необходимо избе- ствс
гать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком быстрого быв
или слишком концентрированного кормления (осмотическаи таю
перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надле-про1
жащего использования белка. Поэтому пациент должен иметь ше
свободный доступ к воде через рот, или нужно подготовить пал
разбавленный раствор (с низким осмотическим давлением), тер
Эти растворы лучше переносятся, если их разбавлять и пода-вне
вать медленно и непрерывно, используя капельницу или насос, пок
Несмотря на то, что средняя суточная потребность в бел-го
ке у здорового взрослого человека составляет около 1 г шли
килограмм веса тела, часто бывает необходимо удвоить этусоо
цифру для достижения положительного баланса азота и за-им
щиты тканей от напряжения хирургической операции и дли-эчк
тельной анестезии. Назначаемый белок может не усваивать-нег
ся как таковой, пока общий прием калорий не будет значи-ко;
тельно превышать базовые потребности. Если калории не
поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрькл!
белок будет потребляться организмом как сахар из-за егода.
энергетической значимости. Очень богатый источник лиш-сш
них оральных калорий можно обеспечить, если приготовитьстс
тонко гомогенизированные и ароматизированные жиры, ко-ко
торые теперь имеются. Алкоголь в умеренных количествах
приемлем для многих пациентов и может дать много лишнихсв!
калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка,ло
к фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добав-им
лять молоко в порошке. Иногда можно совсем избежатьле!
кормления через трубку, если пациент ест умеренно, но междупи
основными приемами пищи принимает добавочное питание,ил
богатое белком и калориями. Дополнительный парентеральна'
ный белок посредством любых стандартных аминокислотиыхнь
или белковых гидролизатов, человеческого альбумина, плаз-5а
мы или цельной крови может ускорить возвращение поло-нь
жительного баланса азота. <а
Витамины обычно не требуются для пациентов, которые<у
имели хорошее питание и поступили в больницу для элек-гу
тивной хирургической операции. Раннего возмещения обыч-ie
но требует витамин С, поскольку в органижме одномоментно."
может сохраняться лишь ограниченный его запас. В некото-л;
рых случаях (например, при сильных ожогах) необходимая:!
суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В"'
рекомендуется давать ежедневно. Если уровень протромби->(
на низок, то показан витамин К. Низкий уровень протром-'*
бина следует предполагать, когда нормальному образованию'!
витамина К в кишечнике мешает желудочное всасывание,'!
желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого спек-Ц
тра, голодание или длительное внутривенное кормление. "
Можно судить об успехе или неудаче программы в целом,'1
часто взвешивая пациента, не реже чем через день. Проводить
взвешивание очень важно для того, чтобы пациент и сестрино"
кий персонал понимали важность программы питания. В от-"1
сутствие отека небольшое прибавление веса дает психологи-
ческую поддержку и свидетельствует о значительном улучше-'1
нии тканевого резерва для заживления раны. Более объективное
доказательство улучшения питания можно получить доку-'
ментально на основании увеличения концентраций сыворо-f
точного белка, особенно альбумина и трансферрина. '
Если пациента по какой-либо причине нельзя кормит»'
через желудочно-кишечный тракт, следует применять парен-
теральное кормление. Иногда следует дополнять недоста-
точный оральный прием парентеральным кормлением, чтобы
обеспечить желательный суточный минимальный уровень в
1500 калорий. Такое кормление должно включать воду, глю-
 козу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты или
аминокислоты и внутривенные жиры. Совершенно необхо-
димо вести точные записи входа и выхода. Для того, чтобы
судить об эффективности лечения, очень важно проводить
частые проверки функций печени, почек и костного мозга
наряду с содержанием в крови белка, альбумина, азота моче-
вины крови, протромбина и гемоглобина. Не следует давать
слишком много соли, за этим нужно тщательно следить.
Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более
500 мл нормального солевого раствора, если нет аномальной
потери хлоридов из-за желудочно-кишечного отсоса или фи-
стулы. Пациентов, получающих внутривенные жидкости, сле-
дует ежедневно взвешивать. Поскольку литр воды весит около
одного килограмма, то заметные колебания веса могут служить
предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный
вес тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий.
Пациенты, которым требуется лечение от острых наруше-
ний равновесия крови, плазмы или электролита, являют собой
несколько иную проблему. Назначается немедленное вос-
полнение, предпочтительно раствором, который соответствует
теряемым веществам. В случае шока от кровотечения вос-
полнение следует производить электролитными растворами
плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь
и нормальный физиологический раствор или лактатный ра-
створ Рингера. При рвоте, диарее и обезвоживании часто
бывает достаточно воды и электролитов. Однако у многих
таких пациентов возникает потеря плазмы, которую легко
проглядеть. К примеру, при перитоните, непроходимости ки-
шечника, остром панкреатите и других состояниях, когда вос-
паляются обширные внутренние поверхности, может быть по-
теряно много богатого плазмой экссудата без какого-либо
внешнего признака, который мог бы предостеречь хирурга,
пока не появится серьезных нарушений пульса или кровяно-
го давления. Такие внутренние смещения жидкости получи-
ли название потерь «третьего пространства». Эти потери для
соответствующего возмещения всегда требуют крови, плазмы
или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за
этих внутренних потерь большинство случаев перитонита или
непроходимости кишечника требуют плазмы или некоторого
количества крови во время предоперационной подготовки.
Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в
клиническом ходе болезни пациента и учете его входа-выхо-
да. О восстановлении свидетельствует улучшение умственных
способностей, стабильное кровяное давление, уменьшение ча-
стоты пульса и снижение температурной кривой, улучшение
кожного тургора и увеличение выхода мочи.
Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали
свою полезность в подготовке пациента, чье состояние ос-
ложнено инфекцией или которому предстоит операция, где
инфекция является неизбежным риском. Перед операцией на
легком может быть желательно провести интенсивную тера-
пию антибиотиками в течение одного-двух дней; а одно-
или двухдневное лечение определенными оральными препа-
ратами, сочетающими непоглощаемые антибиотики, слабитель-
ные средства и безосадочные высокоазотные диеты, сократит
бактериальную флору экскрементов и сделает более безопас-
ными резекции нижнего кишечника. Аналогичная подготов-
ка кишечника помогает сократить азотную и метаболичес-
кую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с жел-
тухой и у других пациентов с серьезными заболеваниями
печени промывание и сведение к минимуму бактериального
метаболизма внутри кишечника может обеспечить необходи-
мую поддержку в ходе серьезного оперативного вмешатель-
ства. Чрезкожная интубация билиарного дерева при наличии
тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и
обеспечивает исследования чувствительности на лечение ан-
тибиотиками для инфицированной желчи и уменьшает хи-
рургический риск. Однако благоприятное воздействие этих
средств не должно создавать у хирурга неоправданное ощу-
щение безопасности; поскольку эти средства ни в коей мере
не заменяют хорошую хирургическую технику и использова-
ние здравых хирургических принципов.
Те многочисленные пациенты, которые сейчас получают
эндокринное лечение, требуют особого внимания. Если в те-
чение нескольких предшествующих месяцев назначался кор-
тизон или АСТН, то это же самое лекарство следует про-
должать до, во время и после операции. Доза, требуемая в
связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое
или втрое превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно
объясняемая очевидными причинами, может быть лишь про-
явлением потребности в большем количестве кортикостерои-
дов. У пациентов, получающих эти лекарства, можно предпола-
гать некоторые более поздние трудности с заживлением раны.
Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от
потери крови, либо от избытка инсулина. Его потребности в
инсулине нужно тщательно оценить перед операцией. В боль-
шинстве случаев сокращенное количество обычного инсули-
на с кратковременным действием плюс одновременно с этим
непрерывное вливание внутривенной глюкозы обеспечивает
достаточную базу, к которой каждые 4 — 6 часов можно
добавлять промежуточные покрывающие дозы обычного ин-
сулина, в соответствии с выделением мочи. Это доказывается
обычными анализами мочи на сахар в день операции и не-
посредственно в послеоперационный период.
Нормальное кровяное давление пациента следует с на-
дежностью устанавливать многократными предоперационны-
ми исследованиями в качестве ориентира для анестезиолога.
Точный вес до операции может оказаться весьма полезным
в регулировании послеоперационного баланса электролита.
Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что
имеется более чем достаточный запас перекрестно-совмести-
мой крови. Во всех операциях верхнего отдела брюшной
полости следует осуществлять декомпрессию желудка и дер-
жать его в стороне. Желудок имеет свойство наполняться
воздухом во время введения анестезии, но это явление можно
свести к минимуму введением носо-желудочной трубки до
операции или после эндотрахеальной интубации.
В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок
будет нелегко; могут потребоваться ежевечерние промывания
с очень большой трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой
пузырь во время тазовых операций, можно использовать кате-
тер Фоли. После операции он может очень помочь в получе-
нии точных измерений объема мочи в почасовые интервалы,
особенно когда была избыточная потеря крови или иная при-
чина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший поча-
совой выход мочи в количестве 40—50 мл в час указывает на
удовлетворительную гидратацию и надлежащий эффективный
объем крови для перфузии жизненно важных органов. И
наконец, хирург должен предупредить сестринский персонал о
предполагаемом состоянии пациента после операции. Это по-
может им запастись необходимым кислородом, аппаратом для
аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д.,
чтобы все это было у постели больного к тому времени, когда
он вернется из палаты восстановления сознания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперацион-
ный уход начинается в операционной палате с завершением
процедуры операции. Его цель, как и цель дооперационного
ухода, состоит в том, чтобы поддерживать пациента в нор-
мальном состоянии. В идеале осложнения ожидаются зара-
нее и предотвращаются. Это требует всестороннего понима-
ния тех осложнений, которые могут последовать за хирурги-
ческой операцией в целом, и тех, которые с наибольшей
вероятностью могут последовать после особых заболеваний
или процедур.
Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще
беспомощный после спинно-мозговой анестезии, требует осо-
бого внимания. Его следует осторожно поднять со стола и
перенести на кровать, стараясь избегать ненужного сгибания
позвоночника и не волочить вялые конечности. Оптималь-
ное положение в постели может быть разным в зависимости
от конкретного случая.
Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта,
должны находиться на боку, а лицо должно быть в таком
положении, чтобы они не могли вдохнуть слизь, кровь или
рвотные массы. Следует избегать больших сдвигов в поло-
жении после длительных операций, пока к пациенту не вер-
нется сознание; опыт показал, что такие изменения плохо
переносятся. В некоторых случаях пациента переносят с опе-
рационного стола непосредственно в его постоянную кровать,
чтобы в ней вернуть в палату. Многие пациенты, перенесшие
операции на брюшной полости, после того, как к ним вернет-
ся сознание, будут чувствовать себя удобнее, если их голова
будет слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты.
Обычную больничную кровать можно поднимать под коле-
нями, чтобы получить желаемый изгиб. Если это сделано, то
пятки тоже следует поднять, по крайней мере на такую же
высоту, что и колени, чтобы не возникло гемостаза в икрах
ног. Пациентов, перенесших спинно-мозговую анестезию, обыч-
но держат на кровати в плоском положении в течении 4—6
часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную
боль и ортостатическую гипотензию.
Хотя послеоперационный уход — вопрос весьма индиви-
дуальный, некоторые группы пациентов имеют много общего.
Тому пример — самые пожилые и самые молодые. Для
грудных младенцев и детей свойственна быстрота реакций,
они легче и быстрее выходят из равновесия при ограничении
приема пищи и воды; они более восприимчивы к контагиоз-
ным заболеваниям, которыми можно заразиться во время
длительного пребывания в больнице. И напротив, процесс
заживления у них проходит быстрее, как и восстановление
нормального здоровья. Критическим вопросом является точ-
ность восстановления у них жидкости, поскольку у них по-
требности больше, а их маленькие тела содержат очень ма-
 лый резерв. Младенцам ежедневно требуется 100—120 мл
воды на каждый килограмм веса тела; при обезвоживании
можно разрешить прием вдвое большего количества.
Был проведен расчет потребностей младенцев и детей в
жидкости на основании площади поверхности тела. Для быс-
трого определения площади поверхности в зависимости от
возраста, роста и веса имеются маленькие карманные таблицы.
По этой системе ежедневно на каждый квадратный метр пре-
дусмотрено от 1200 до 1500 мл жидкости. Парентеральные
жидкости должны содержать основные ионы от всех частей
тела (натрий, хлор, калий, кальций), но не в высокой или «нор-
мальной» концентрации. Теперь имеются растворы, содержа-
щие электролиты примерно в половине изотонической кон-
центрации и сбалансированные для всех ионов. Лучше избе-
гать растворов, содержащих только декстрозу в воде. Коллоиды,
такие как кровь, плазма или альбумин, показаны для сильно
истощенных маленьких детей и когда случаются острые поте-
ри, точно так же, как и для взрослых. Можно ежедневно
давать 10—20 мл на килограмм веса тела.
Нужно внимательно следить за весом тела. Очень ма-
леньких детей нужно взвешивать через каждые восемь часов
и с той же частотой пересматривать назначения жидкостной
терапии для них. Грудные младенцы и дети очень плохо
переносят гипергидратацию. Поскольку несчастные случаи
могут произойти где угодно, то сосуд для внутривенного вли-
вания, который подвешен над ребенком, никогда не должен
содержать больше воды, чем ребенок мог бы без опасности
для себя принять, если бы вся она была введена за один раз.
Это составляет примерно 20 мл на килограмм веса тела.
Пока послеоперационному больному требуются паренте-
ральные жидкости, очень важное значение для научного ре-
гулирования воды и электролитов имеет точный учет входа и
выхода. Сразу же после операции объем крови пациента
должен вернуться к нормальному с помощью дополнитель-
ных переливаний, если это необходимо. Затем каждому паци-
енту индивидуально следует предписывать количество и тип
жидкости, которую ему будут давать каждый день. Прием
должен быть равен выходу для каждого из следующих важ-
ных элементов: воды, натрия, хлора и калия. Существует два
основных источника потери, требующей возмещения у каж-
дого пациента, получающего внутривенные жидкости: 1) ис-
парение с кожи и легких, жар меняет его в умеренных
пределах, но в среднем в чистом виде оно составляет около
800 мл в день у взрослого; 2) выделение мочи, которое
должно составлять 1000—1500 мл ежедневно (в нормаль-
ном стуле потеря воды и электролитов незначительна). Около
2000 мл воды в сутки удовлетворяют нормальные физиоло-
гические потребности. Назначать слишком много соли в фор-
ме нормального физиологического раствора сразу же после
операции — весьма распространенная ошибка. Нормальные
потери с лихвой удовлетворяются тем количеством в 5,4 г,
которое имеется в 500 мл нормального физраствора или
сбалансированного раствора электролита, такого как раствор
Рингера. Многие пациенты хорошо обходятся и меньшим
количеством, если нет патологической потери жидкости из-за
отсоса или дренажа. Остальную часть нормального паренте-
рального приема должна составлять глюкоза в воде согласно
требованиям пациента в отношении питания.
К физиологическому выходу необходимо добавить, в це-
лях возмещения, любую иную потерю жидкостей организма,
которая может возникнуть в результате болезни. В любой
из этих потерь соответствующее возмещение зависит от точ-
ного учета входа-выхода. Если из-за потоотделения или фи-
стул большие количества жидкости оказываются на повяз-
ках или простынях, то их можно собрать и взвесить. Эти
жидкости следует возмещать объем на объем. Все эти поте-
ри богаты электролитным содержимым, и их возмещение
требует больших количеств физиологического раствора и
электролитов, в отличие от очень малых количеств, требуемых
для нормального физиологического возмещения. Выбор со-
ответствующих внутривенных растворов можно осуществить,
зная среднее электролитное содержание в источнике потери.
Когда замещаются большие объемы, правильность лечения
следует проверять ежедневным взвешиванием и частым из-
мерением концентраций сывороточного электролита. Когда
ежедневно требуется 3—6 или более литров внутривенных
жидкостей, становится очень важным точный выбор элект-
ролитов в этой жидкости. Сутки следует разбить на интер-
валы по 8 или 12 часов и в начале каждого интервала давать
новые назначения объема жидкости и электролитной смеси.
Эти новые оценки строятся на многократных и уточняемых
измерениях веса тела, данных о входе-выходе сывороточных
электролитов, гематокрита и электролитного состава аномаль-
ных потерь жидкости и мочи. Старый принцип разделения
проблемы на более мелкие части помогает справиться с ней.
Назначение калия требует особого внимания. Хотя это и
внутриклеточный ион, его концентрация в плазме не должна
превышать 6 mEq на литр во время любого вливания, иначе
может возникнуть серьезная сердечная аритмия. Обычно, когда
хорошо работают почки, любой избыток калия быстро выделя-
ется, и опасные уровни плазмы никогда не достигаются. Следует
добавлять небольшие количества калия во внутривенные влива-
ния лишь после того, как установлен хороший послеоперацион-
ный отток мочи. Существуют огромные внутриклеточные ре-
зервы этого иона, поэтому нет необходимости торопиться давать
его. С другой стороны, патологические потери жидкости из
основного кишечного потока — желудка или кишечника —
богаты калием. Через несколько дней таких потерь может про-
изойти истощение, достаточное для того, чтобы вызвать парали-
тическую непроходимость кишечника, уремию и прочие нару-
шения. Поэтому лучше давать калий обильно, если выход мочи
явно адекватен, и контролировать его уровень анализами плаз-
менного электролита или высотой волны Т в электрокардиог-
рамме в чрезвычайных ситуациях.
Нельзя установить четкого правила, когда можно разре-
шать пациенту вставать с постели. В настоящее время тенден-
ция такова, чтобы пациент вставал как можно раньше, и боль-
шинству пациентов можно разрешить вставать в первый же
день после операции. Более длительный период пребывания в
покое может иметь существенное значение для тех пациентов,
которые недавно пережили, шок, страдают от тяжелой инфек-
ции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой
анемии или тромбофлебита. Принцип раннего вставания с
постели несомненно ускоряет период выздоровления, увели-
чивает аппетит и переносимость к еде, и, по всей вероятности,
сокращает частоту и тяжесть респираторных осложнений.
Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких
и измерять окружность икр. Резкие изменения в жизненной
емкости легких могут указывать на приближение осложнений
или легочного характера, или в области грудной стенки, или
диафрагмы. Аналогичным образом дисбаланс электролита, взду-
тие живота или слабость могут сократить жизненную емкость
легких. Частое глубокое дыхание и откашливание в послеопе-
рационный период помогает очищать бронхиальное дерево от
накопления жидкости, в то время как ультразвуковые или
распыленные аэрозоли могут потребоваться для того, чтобы
размягчить высохшие выделения. Увеличение окружности икры
может быть связано с отеком глубокого венозного тромбоза,
который иначе никак не проявлялся. Измерение икр должно
идти параллельно с ежедневной пальпацией икр и каналов
приводящей мышцы на хрупкость. Возникновение флебита
имеет явную связь с замедлением венозного оттока от нижних
конечностей во время операции и неподвижностью после опе-
рации. Венозный застой можно сократить с помощью элас-
тичных чулок или бинтования икр эластичным бинтом, это
может быть очень действенной профилактической мерой.
Если возник глубокий венозный тромбоз, следует немед-
ленно назначить лечение антикоагулянтом, чтобы избежать
таким образом эмболии легких, приводящей к инвалидности
или фатальному исходу. Тромбоз нужно всегда учитывать как
возможное осложнение, он обычно чаще встречается у пожи-
лых и страдающих ожирением людей, при инфективных состо-
яниях и злокачественном заболевании. Раннее вставание с
постели не предохраняет от этого опасного осложнения.
Расхождение краев ран брюшной стенки, к счастью, слу-
чается не часто. Это чаще бывает у пациентов, перенесших
обширную операцию карциномы или у больных с обтураци-
онной желтухой. Этому могут способствовать такие факторы,
как недостаточность витамина С, гипопротеинемия, рвота, взду-
тие живота, инфекция раны или потребность в излишнем
откашливании, если предоперационный трахеобронхиальный
туалет был проделан недостаточно хорошо. До седьмого дня
расхождение признается редко, а после семнадцатого и во-
семнадцатого дня — исключительно редко. Для расхожде-
ния характерно внезапное выделение из раны большого ко-
личества оранжевой серозной жидкости. Исследование мо-
жет выявить эвисцерацию с выступающей петлей кишечника
или просто плохое заживление стенок раны. Правильное
лечение состоит во вправлении внутренних органов в опера-
ционной в стерильных условиях и закрытии раны сквозными
узловыми инертными швами (как описано в главе 7).
Хирург должен принять на себя ответственность за все
неблагоприятные события, которые случаются в послеопераци-
онный период. Такое отношение необходимо для достижения
успеха. Слишком часто хирурги удовлетворяются тем, что объяс-
няют осложнение внешними влияниями. Хотя хирург может
чувствовать себя невиновным, если случится церебральный тромбоз
или коронарная окклюзия, нельзя отрицать, что такого осложне-
ния не было, пока не была выполнена операция. Хирург будет
больше заботиться о пациенте и предотвратит все осложнения,
которых можно избежать, лишь тогда, когда признает, что все
последствия операции, хорошие и плохие, являются непосред-
ственными результатами предоперационной подготовки, выпол-
нения процедуры операции или послеоперационного ухода.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО
ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Желудок имеет очень обильное анастоматическое крово-
снабжение. Наибольшее количество крови поступает из чрев-
ного ствола (1) через левую желудочную артерию (2). Кро-
воснабжение самой верхней части, включая нижний пищевод,
осуществляется из ветви левой нижней диафрагмальнои арте-
рии (3). Левая желудочная артерия разделяется там, где она
достигает малой кривизны, как раз под соединением пищевода
и желудка. Одна ветвь спускается вперед, а другая назад
вдоль малой кривизны. Между этими двумя сосудами суще-
ствует оголенная область стенки желудка, шириной примерно
1—2 см, которая не покрыта брюшиной. Выполняя общую
резекцию желудка, необходимо перевязывать левую желу-
дочную артерию около ее исходной точки над верхней по-
верхностью поджелудочной железы. Это также касается слу-
чаев, когда необходимо удалить 7 0 % желудка или более.
Лигирование артерии в этой области обычно осуществляется
при резекции желудка из-за злокачественной опухоли с тем,
чтобы можно было полностью удалить все лимфатические
узлы наверху малой кривизны.
Меньшее количество крови поступает в верхнюю часть
желудка из коротких желудочных сосудов (4) в желудочно-
селезеночной связке. Несколько небольших артерий, выходя-
щих из ветвей селезеночной артерии, идут вверх к задней
стенке дна. Этих сосудов достаточно для обеспечения жиз-
неспособности малого желудочка после лигирования левой
желудочной артерии, а также левой нижней диафрагмальнои
артерии. Мобилизация селезенки, после разделения селезе-
ночно-почечной и желудочно-диафрагмалыюй связок, под-
держивает кровоснабжение дна и одновременно позволяет
осуществить экстенсивную мобилизацию.
Кровоснабжение оставшегося малого желудочка может ока-
заться в опасности, если возникнет необходимость в удалении
селезенки. Тело желудка можно мобилизовать вправо, а его
кровоснабжение может поддерживаться с помощью разделе-
ния утолщенной части связки селезенки и толстой кишки
вплоть до области левой артерии желудка и большого саль-
ника (5). Дальнейшая мобилизация следует, если селезеноч-
ный изгиб ободочной кишки, так же как и поперечная обо-
дочная кишка, освобожден от большого сальника. Большая
кривизна обычно разделяется в точке между ветвями, идущи-
ми от сосудов желудка и большого сальника (5,6) непос-
редственно в стенку желудка Кровоснабжение в область
привратника и малой кривизны осуществляется из правой
желудочной артерии (7), которая яв\яется ветвью печеноч-
ной артерии (8). Правая желудочная артерия настолько мала,
что ее можно лишь с трудом распознать, когда она лигиро-
вана с окружающими тканями в этой области.
Одним из более крупных сосудов, требующих лигирования
при резекции желудка, является правая артерия желудка и
большого сальника (6), которая из-под привратника идет на-
лево. Она параллельна большой кривизне. Кровоснабжение
большой кривизны осуществляется гакже из селезеночной
артерии ( 9 ) посредством левой артеоии желудка и большо-
го сальника (5).
Чтобы контролировать основное кровоснабжение подже-
лудочной железы, требуется лигировать относительно не-
большое число ключевых артерий. Когда предстоит удалить
двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной желе-
зы, необходимо лигировать правую желудочную артерию (7)
и гастродуоденальную артерию (10) над верхней поверхнос-
тью двенадцатиперстной кишки. Всегда следует учитывать
возможность повреждения сосудов толстой кишки ( И ) , ко-
10
4
торые поднимаются от верхней брыжеечной артерии и иду! 5
над головкой поджелудочной железы. Этот сосуд может при- ?
легать к задней стенке желудочной полости и может идти i
над второй частью двенадцатиперстной кишки, особенно если '
правый изгиб ободочной кишки закреплен высоко в правом '
верхнем квадранте. Передняя и задняя ветви нижней панкре-
атикодуоденальной артерии (12) лигируются близко к точ-
кам их выхода из верхней брыжеечной артерии (13). Допол-
нительные ветви, идущие непосредственно к третьей части
двенадцатиперстной кишки и верхней тощей кишке, также
требуют лигирования.
Тело и хвост поджелудочной железы можно расширенно
мобилизовать с селезенкой. Селезеночную артерию, располо-
женную'под брюшиной над верхней поверхностью поджелу-
дочной железы, следует лигировать около ее начальной точ-
ки (9). Задняя поджелудочная артерия (14) выходит из се-
лезеночной артерии около ее исходной точки и направляется
непосредственно в тело поджелудочной железы. После уда-
ления селезенки нижнюю поверхность тела и хвоста подже-
лудочной железы можно легко мобилизовать без разделения
больших артерий. Когда разделяется тело поджелудочной
железы, то требуется лигирование нескольких артерий, в том
числе нижней (поперечной) поджелудочной артерии (15),
выходящей из селезеночной артерии, и большой поджелудоч-
ной артерии (16).
Кровоснабжение селезенки осуществляется в основном из
селезеночной артерии, выходящей из чревного ствола. После
лигирования селезеночной артерии имеется обильное анасто-
мотическое кровоснабжение через короткие желудочные со-
суды (4), а также левую артерию желудка и большого саль-
ника (5). Селезеночная артерия обычно бывает змеевидной,
так как она извивается вдоль верхней поверхности поджелу-
дочной железы, как раз под брюшиной. После разделения
желудочно-селезеночных сосудов рекомендуется перевязать
селезеночную артерию на некотором расстоянии от ворот
селезенки. Не следует травмировать желудочную стенку во
время разделения коротких желудочных сосудов наверху в
области дна. Небольшие кровеносные сосуды, входящие в
хвост поджелудочной железы, требуют отдельного лигирова-
ния, особенно при наличии большой селезенки и сопутству-
ющего уплотнения в области хвоста поджелудочной железы.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через
пузырную артерию (17), которая обычно идет от правой пе-
ченочной артерии (18). В треугольной зоне, ограниченной
пузырным протоком, соединенным с общим печеночным про-
током, и пузырной артерией, треугольнике Кало, существует
больше анатомических вариаций, чем в любом другом месте
Наиболее распространенные вариации в этой зоне, которьи
не больше 50-центовой монетки, связаны с началом нузыр
ной артерии. Чаще всего она выходит из правой печеночно!
артерии (18) после того, как этот сосуд прошел под общин
печеночным протоком. Пузырная артерия может выходить а
правой печеночной артерии более проксимально и распола
гаться перед общим печеночным протоком. К числу други
распространенных чарияций относятся такие, когда пузырил
артерия начинается из левой печеночной артерии (19), обще
печеночной артерии (8) или гастродуодеиальной артери
(10); кроме того, эти пузырные артерии могут иметь необыч
ные взаимосвязи с системой желчных протоков. Вариации
гепатодуоденальной связке столь многочисленны, что в это
области ничего не следует лигировать или рассекать, пока и
проведена точная идентификация.
 f ГЛАВА 1. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

4 Короткие желудочные сосуды 1. Чревный ствол

!рИИ И ИДУТ 5. Левая артерия желудка и большого сальника 2. Левая желудочная артерия
может при- 6 Правая артерия желудка и большого сальника 3. Левая нижняя диафрагмальная артерия
иожет идти 7 Правая желудочная артерия
обенно если 8 Общая печеночная артерия
ко в правом 9 Селезеночная артерия
ней панкре- 10 Гастродуоденальная артерия
11 Средняя толстая кишка
язко к точ-
12 Передняя и задняя (верхняя и нижняя) панкреатикодуоденальные артерии
13) Допол- 13 Верхняя брыжеечная артерия
етьей части 14 Верхняя (задняя) поджелудочная артерия
шке, также 15 Нижняя (поперечная) поджелудочная артерия
16. Большая поджелудочная артерия
расширенно
зо, располо-
ю поджелу-
алыюй точ-
юдит из се-
аправляется
После уда-
}ста подже-
разделения
желудочной
герий, в том
терии (15),
юджелудоч-

JCHOBHOM И З
вола После
мое анасто-
^дочные со-
ьшого саль-
змеевидной,
•и поджелу-
разделения
перевязать
и от ворот
U .. ЛЛНЕч"
о стенку во
з наверху в
входящие в
•О МКУфОЛЛ-
Iсопутству-
юй железы
1яетси через
" правой пе-
•раниченной
щуТ\:®
ючным про-
существует
)угом месте
ве, которые 17. Пузырная артерия
том пузыр- 18. Правая печеночная артерия
печеночной s 19 Левая печеночная артерия
под общим I

ВЫХОДИТЬ И З
0 и распола-
числу других
гда пузырная
1 (19), общей
ной артерии
меть необыч
. Вариации >
ы, что в этой
кать, пока не
ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ
ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Венозное кровоснабжение верхнего отдела брюшной по-
лости аналогично артериальному кровоснабжению. Воротная
вена (1) — это большой сосуд с уникальной функцией, он
получает венозную кровь от всех внутрибрюшинных органов
за исключением печени. Воротная вена образуется за голов-
кой поджелудочной железы посредством объединения верх-
ней брыжеечной (2) и селезеночной (3) вен. Она поднима-
ется позади желудочно-печеночной связки и входит в печень
у ворот печени. Она лежит в плоскости позади и между
печеночной артерией слева и общим желчным протоком спра-
ва. Эта вена имеет хирургическое значение в случаях пор-
тальной гипертензии. Когда выполняется портакавальный ана-
стомоз, обнаружение достигается посредством экстенсивного
приема Кохера. Несколько небольших вен с задней стороны
поджелудочной железы входят в верхнюю брыжеечную вену
около точки, где начинается воротная вена. Во время моби-
лизации этой вены следует действовать с осторожностью,
чтобы не порвать эти структуры. Если случится кровотече-
ние, его будет трудно контролировать.
Левая (коронарная) вена (5) возвращает кровь из нижнего
эзофагеального сегмента и малой кривизны желудка. Она
идет параллельно левой желудочной артерии и затем на-
правляется ретроперитонеально вниз и медиально, чтобы вой-
ти в воротную вену позади поджелудочной железы. Она
свободно анастомозирует с правой желудочной веной (6), и
оба сосуда дренируют в воротную вену, создавая завершен-
ный венозный круг. Это имеет значение при портальной
гипертензии, когда ветви коронарной вены, наряду с коротки-
ми желудочными венами (7), образуют варикозы в дне же-
лудка и нижнем пищеводе.
Другим крупным венозным каналом в этой области являет-
ся селезеночная вена (3), которая расположена глубоко и па-
раллельна селезеночной артерии наряду с верхней стороной
поджелудочной железы. Селезеночная вена тоже получает
венозный дренаж из большой кривизны желудка и подже-
лудочной железы, а также из толстой кишки, через нижнюю
брыжеечную вену (8). Когда выполняется селезеночно-по-
чечный анастомоз, необходимо тщательное отслаивание этой
вены от поджелудочной железы с лигированием многочис-
ленных малых сосудов. По мере отслаивания селезеночная
вена непосредственно близко подходит к левой почечной
вене, где можно осуществить анастомоз. Точка анастомоза
проксимальна входу нижней брыжеечной вены.
Венозная конфигурация на стенке желудка относитель-
но постоянна. Выполняя консервативную резекцию полови-
ны желудка, можно использовать венозные ориентиры для
нахождения проксимальной линии резекции. На малой кри-
визне желудка в качестве точки для рассечения использу-
ется третья ветвь (5а) коронарной вены книзу от эзофаго-
кардиального соединения. На большой кривизне желудка
12
ГЛАВА 2
ориентиром служит место, где левая вена желудка и боль-
шого сальника ( 9 ) наиболее близко подходит к стенке же-
лудка (9а). Рассечение выполняется между этими двум»
ориентирами (5а, 9а).
Передняя и задняя панкреатикодуоденальные вены (10)
образуют расширенную венозную сеть около головки подже-
лудочной железы. Они опорожняются в верхнюю брыжееч
ную или печеночную воротную вену. Передняя поверхность
головки поджелудочной железы относительно свободна а
васкулярных структур, и здесь без труда можно выполнят!
тупое отделение. Однако здесь имеется небольшая анасто
мотическая вена (11) между правой веной желудка и толсто
го сальника (12) и веной средней толстой кишки (13). Эт)
вена, если ее не заметить, может дать опасное кровотечение 4. Подже
при мобилизации большой кривизны желудка, а также пене Короне
ночного изгиба ободочной кишки. Права?
При выполнении приема Кохера не попадаются никакие
сосуды, если только этот прием не осуществляется внизу вдоль
третьей части двенадцатиперстной кишки. В этой точке со-
суды средней толстой кишки (13) пересекают верхнюю сто-
рону двенадцатиперстной кишки и входят в поперечную бры-
жейку ободочной кишки. Если выполнять экстенсивный при-
ем Кохера недостаточно осторожно, то можно травмировать
эту вену.
Лимфатический дренаж органов верхнего отдела брюш-
ной полости экстенсивен. Лимфатические узлы находятся по
ходу всех крупных венозных структур. Для удобства опреде-
ления имеются четыре большие зоны объединений лимфати-
ческих узлов. Верхние желудочные лимфатические узлы (А)
находятся около чревного ствола и принимают лимфатичес-
кие каналы от нижнего пищеводного сегмента и верхней ча-
сти малой кривизны желудка, а также из поджелудочной
железы. Надпилорические лимфатические узлы (В) около
воротной вены дренируют остальную часть малой кривизны
и верхнюю сторону поджелудочной железы. Нижняя желу-
дочная подпилорическая группа (С), которая находится перед
головкой поджелудочной железы, принимает дренаж лимфы
из большой кривизны желудка, головки поджелудочной же- •] g
лезы и двенадцатиперстной кишки. Последнюю большую -| -| Панк|
Соед
группу составляют панкреатиколиенальные узлы ( D ) , кото- 12 Прав.
рые находятся у ворот селезенки и дренируют хвост поджелу- 13. Сред
дочной железы, дно желудка и селезенку. Между всеми эти-
ми группами лимфатических узлов существуют экстенсивные
соединения. Большое лимфатическое депо, цистерна лимфы,
находится в ретробрюшинной области. Она сообщается с
общей венозной системой посредством грудного протока, иду-
щего в левую подключичную вену. Это дает анатомическое
объяснение вовлечения узла Вирхова в злокачественные за-
болевания, относящиеся к органам верхнего отдела брюшной
полости.
 ГЛАВА 2. ВЕНОЗНОЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ СНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ

дка и боль- 1. Воротная вена 7. Короткие желудочные вены

стенке ж е -
2. Верхняя брыжеечная вена 8. Нижняя брыжеечная вена
3. Селезеночная вена 9. Левая вена желудка и большого сальника
гими двумя

: вены (10)
вки подже-
обрыжееч-
юверхность
вободна от
выполнять
пая анасто-
аи толсто-
8 (13). Э т а
ювотечение 4. Поджелудочная вена
5
гакже пене- - Коронарная вена
6. Правая желудочная вена
;ся никакие
внизу вдоль
и точке со-
рхнюю сто-
ечную бры-
ивный при-
авмировать

[ела брюш-
иодятся по
гва опреде-
йлимфати-
еузлы ( А )
Шфатичес- ,1
)ерхней ча- 61
келудочной
(В) около
i кривизны
княя желу-
1ится перед
заж лимфы ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
|очной же- A) Верхние желудочные узлы
э большую 10. Панкреатикодуоденальная вена B) Надпилорические узлы
(D), кото-
11. Соединительная ветвь (анастомотическая вена) C) Нижние желудочные узлы
12. Правая вена желудка и толстого сальника D) Панкреатиколиенальные узлы
т поджелу- 13. Средняя вена толстой кишки
всеми эти-
стенсивные
ша лимфы,
)бщается с
отока, иду-
гомическое
венные за-
а брюшной
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Из-за того, что эмбриологически толстая кишка развивает-
ся и из средней, и из задней кишок, она имеет два основных
источника кровоснабжения: верхнюю брыжеечную (1) и ниж-
нюю брыжеечную (2) артерии. Верхняя брыжеечная артерия
снабжает кровью правую толстую кишку, аппендикс и тонкую
кишку. Артерия средней толстой кишки (3) — наиболее
выступающая ветвь верхней брыжеечной артерии. Артерия сред-
ней толстой кишки разветвляется на правый и левый отделы.
Правый отдел анастомозирует с артерией толстой кишки (4)
и илеоколитной артерией (5). Левая ветвь сообщается с мар-
гинальной артерией Драммонда (6). При выполнении правой
колэктомии в связи со злокачественной опухолью артерии
средней и правой толстой кишки илеоколитная артерия лиги-
руются около своего начала. Илеоколитная артерия достигает
брыжейки аппендикса из-под конечной части подвздошной
кишки. После лигирования аппендиксной артерии (7) при
наличии короткой брыжейки следует избегать перегиба или
обструкции конечной части подвздошной кишки.
Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как
раз под связкой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь
левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей
(9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После
лигирования нижней брыжеечной артерии жизнеспособность
толстой кишки поддерживается через маргинальную артерию
Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней
толстой кишки.
Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и
нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидаль-
ные сосуды (12) выходят либо непосредственно из внутрен-
ней подвздошной (подчревной) артерии (13), либо из одной
из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с
поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это относи-
тельно небольшие сосуды, но их следует лигировать.
Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из ниж-
них геморроидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии
наружных половых органов (15). При расположенных ниже
повреждениях отдельных кровоточащих сосудов по мере того,
как они встречаются.
Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует
артериальному снабжению и дренирует непосредственно в
верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия
в области разветвления аорты отклоняется налево и вверх,
проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезе-
ночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злока-
чественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки
следует провести высокое лигирование нижней брыжеечной
вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток
опухоли.
Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать
и раскрутить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснаб-
жения. Мобилизация выполняется путем разделения бессо-
судистых перитонеальных присоединений брыжейки аппен-
дикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Крове-
носные сосуды, требующие лигирования, обычно присутствуют
14
только у перитонеальных спаек, печеночного и сслезеночни
изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изп
можно мобилизовать путем отделения большого сальника!
его свободной спайки с поперечной толстой кишкой \о
главу 23). Следует избежать вытяжения на селезеночном и.
гибе, иначе может произойти опасное кровотечение от разрь
ва прилегающей селезеночной капсулы. Брюшинный разр(
следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно бьи
непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необход!
мо мобилизовать всю левую толстую кчшку. Левую толсту
кишку можно мобилизовать к середине путем разделен!
боковых перитонеальных спаек. В этой области если и им
ются сосуды, требующие лигирования, го их немного.
Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно моб)
лизовать медиально путем разделения бессосудистого nepi
тонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовщ
ная кишка обычно близко прилегает к брюшине в леве
подвздошной ямке. Это перитонеальное соединение лише!
сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых coq
дов, а также левого мочеточника, требуется тщательная ида
тификация этих структур. После разделения перитонеальи
го соединения и большого сальника можно выполнить дал
нейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путе
разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечш
артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинал!
ных сосудов Драммонда ( 6 ) .
Можно осуществить тупое отделение задней стенки при
мой кишки из полости крестца без разделения важных сосу
дов. Кровоснабжение прямой кишки находится в брыжейи
прилегающей к задней ректальной стенке. После разделена
перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения под
держивающих связок на обеих сторонах, прямую кишку мои
но выпрямить, выиграв значительное расстояние (глава 65)
Дугласов карман, который вначале может показаться доволь
но глубоко расположенным в тазу, можно мобилизовать сил»
но вверх в операционное поле.
Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особен
но венозной системы. В соответствии с этим, все основны
источники кровоснабжения толстой кишки следует лигиро
вать у их начальной точки. Эти сосуды необходимо лигиро
вать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. По/
ное удаление лимфатического дренажа из повреждений то/
стой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артери
(2) около точки ее выхода из аорты.
Низко расположенные злокачественные ректальные опу
холи могут простираться вбок вдоль средних геморроидаль
ных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мыш|
Они могут также простираться по направлению к головном
концу вдоль геморроидальных сосудов ( И ) . Лимфатически
дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может вклю
чать распространение к поверхностным паховым лимфати
ческим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опас
ность множественного распространения от нескольких уча
ствующих лимфатических систем.
 ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

селезеночного
шочный изгиб
го сальника от
кишкой (см 1 Верхние брыжеечные артерия и вена 5 Илеоколитные артерия и вена
езеночном из- 2 Нижняя брыжеечная артерия 6 Маргинальные сосуды Драммонда
шие от разры-
3 Средние артерия и вена толстой кишки
4 Правые артерия и вена толстой кишки
мнный разрез
I можно было
ТО необходи-
мую толстую
м разделения
и если и име-
«юго
можно моби-
цистого пери-
е Сигмовид-
иине в левой;
аение лишено
мковых сосу-
тельная иден-
ритонеально-
юлнить даль-
кишки путем
брыжеечной
jb маргиналь-

i стенки пря-
ижных сосу-
в брыжейке,
£ разделения
деления под-
I кишку мож-
е (глава 65)
1ТЬСЯ Д О В О Л Ь -

юовать силь-,

дав особен-
ке основные
дует лигиро-
1имо лигиро-
тольюПол-
ждений тол-
«юй артерии

альные опу-
иорроидаль-
анус мышц
к головному 7 Аппендиксная артерия
ифатический 8 Левые артерия и вена толстой кишки
«ожет вклю- 9 10 Артерия и вена сигмовидной кишки
|м лимфати- 11 Верхняя геморрэлдальная артерия
юльше опас- 12 Средние геморроидальные артерия и
лльких уча-

паховые узлы 13 Подвздошные (подчревные) артерия и вена

14 Нижние геморроидальные артерия и вена
15 Артерия и вена наружных половых органов
16 Нижняя брыжеечная вена
ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Знакомство с этими структурами весьма важно для раз-
личных сосудистых операций, выполняемых на крупных со-
судах в забрюшинной области брюшной полости. Аналогич-
ным образом хирургия надпочечников и мочеполовой систе-
мы обязательно затрагивает одну или более ветвей брюшной
аорты и нижней полой вены.
Кровоснабжение надпочечников сложно и не одинаково
для двух сторон. Верхнее артериальное снабжение разветв-
ляется от нижней диафрагмальной артерии (1) на обе сторо-
ны. Левый надпочечник получает ветвь непосредственно от
прилегающей аорты. Аналогичная ветвь может также прохо-
дить позади полой вены на правую сторону, но наиболее
значительное артериальное снабжение идет от правой почеч-
ной артерии. Большой венозный отток на левой стороне
идет непосредственно в левую почечную вену (3). На правой
стороне венозное снабжение может быть менее заметным,
поскольку надпочечник находится в близком соседстве с
полой веной, и венозная система (2) дренирует непосред-
ственно эту структуру.
Чревный ствол (А) является одним из главных артериаль-
ных отделов брюшной аорты. Он разделяется на левую же-
лудочную селезеночную и общую почечную артерии. Не-
посредственно под этим находится верхняя брыжеечная арте-
рия ( В ) , обеспечивающая кровоснабжение в ту часть
желудочно-кишечного тракта, которая идет от передней и
средней кишок. Почечные артерии идут от аорты вбок на
обе стороны. Левая почечная артерия пересекает аорту от
левой почки и обычно разграничивает верхние пределы арте-
риосклеротических брюшных аневризм. Левая яичниковая
(или семенная) вена (13) входит в левую почечную вену, но
этот сосуд на правой стороне (5) дренирует непосредственно
в полую вену.
При удалении аневризмы брюшной аорты необходимо
лигировать пару яичниковых (или семенных) артерий (4), а
также нижнюю брыжеечную артерию ( С ) . Кроме того, су-
ществует четыре пары поясничных сосудов, которые идут от
задней стенки брюшной аорты (14). Средним крестцовым
сосудам тоже потребуется лигирование (12). Из-за воспали-
тельной реакции, связанной с аневризмой, эта часть аорты
может близко прилегать к соседней полой вене.
Кровоснабжение мочеточников бывает различным, и его
трудно идентифицировать. Артериальное снабжение (6,7,8)
идет от почечных сосудов, непосредственно из аорты и из
гонадных сосудов, а также из подчревных артерий (11). Хотя
эти сосуды могут быть маленькими и не нуждаться в лиги-
ровании, мочеточники не следует лишать их кровоснабжения
больше, чем это крайне необходимо.
Аорта заканчивается, разделяясь на общие подвздошные
артерии (9), которые, в свою очередь, разделяются на наруж-
ные (10) и внутренние подвздошные (подчревные) (11) ар-
терии. От разветвления аорты средний крестцовый сосуд (12)
спускается вдоль передней поверхности крестца. Существует
сопутствующая вена, которая обычно опорожняется в левую
общую подвздошную вену у этой точки (12).
Яичниковые артерии (4) идут от переднебоковой стенки
аорты под почечными сосудами. Они спускаются ретропери-
тонеально через мочеточники и через воронкотазовую связку,
чтобы снабжать кровью яичник и маточную трубку (15).
Они заканчиваются, анастомоэируя с маточной артерией (16),
которая спускается в широкую связку. Семенные артерии и
вены идут в ретроперитонеальном направлении, пока не вой
дут в паховый канал, чтобы снабжать яички в мошонке.
Маточные сосуды (16) идут от переднего отдела внутрен
них подвздошных (подчревных) артерий ( И ) и проходят ме
диально к краю свода влагалища против шейки В эти
точке артерия пересекается с мочеточником («вода под мое
том») (17). Во многих случаях маточная вена не сопутствуе!
артерии в этой точке, а проходит позади мочеточника. Пр?
гистерэктомии окклюзионные сосудистые зажимы следует ус
танавливать близко к стенке матки, чтобы не повредить мо
четочник. Маточные сосуды затем поднимаются вдоль бо
ковой стенки матки и поворачивают вбок в широкую связку
где анастомозируют с яичниковыми сосудами.
Лимфатические сети органов брюшной полости и забрю
шинных органов часто заканчиваются в лимфатических узлах
расположенных вдоль всей брюшной аорты и нижней пола
вены. Лимфатические узлы около чревного ствола (А) обыч
но вовлечены в метастатическом раке, идущем от желудка!
тела или хвоста поджелудочной железы. Пара-аортальны
лимфатические узлы, окружающие начало почечных сосудов
принимают лимфатический дренаж от надпочечников и почек
Лимфатический дренаж женских половых органов обра
зует обширную сеть в тазу с разнообразным дренированием
Лимфатические сосуды яичника дренируют латерально чере
широкую связку и, повторяя ход яичниковых сосудов (4,5)
идут в преаортальные и латероаортальные лимфатически
узлы слева. Фаллопиевы трубы и матка имеют лимфатичес
кую целостность с яичником, и было также доказано сооб
щение лимфатических сосудов от яичника к другим органам
Лимфатические сосуды тела и дна матки могут дрениро
вать латерально вдоль яичниковых сосудов в широкую связ
ку с обширным анастомозом с лимфатическими сосудам!
трубы и яичника. Латеральный дренаж меньшей степей
идет в поперечном направлении и оканчивается во внешни
подвздошных лимфатических узлах (18). Реже распростра
нение опухоли происходит посредством лимфатических ство
лов, которые идут за круглой связкой от ее прикрепления i
дне матки до пахового канала и оканчиваются в поверхност
ных паховых лимфатических узлах (22).
Основным лимфатическим дренажем шейки матки явля
ется предмочеточниковая цепь лимфатических сосудов, кото
рые повторяют ход мочеточников артерии (16) перед моче
точниками и дренируют во внешние подвздошные (18), об
щие подвздошные (19) и обтураторные лимфатические узлы
Меньший дренаж осуществляется посредством замочеточни
новых лимфатических сосудов, которые повторяют ход моче
точниковой вены, проходят позади мочеточника и оканчива
ются во внутренних подвздошных (подчревных) лимфати
ческих узлах (20). Задние лимфатические сосуды шейю
менее постоянные, чем два других, идут в передне -задне!
направлении по обеим сторонам прямой кишки и оканчива
ются в пара-аортальных лимфатических узлах, находящихся i
разветвления аорты (21).
Лимфатические сосуды простаты и мочевого пузыря, Kai
и сосуды шейки матки, дренируют, в частности, посредства
узлов наружной подвздошной цепи (18) и иногда такж
посредством подчревных (20) и общих подвздошных лим
фатических узлов (19).
 ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

ее артерии и
пока не вой-
ошонке. 1. Нижние диафрагмальные артерии
Ш внутрен- 2. Правая надпочечниковая вена
яроходят ме- 3. Левая надпочечниковая вена
1ки. В этой 4. Яичниковые (семенные) артерии
ода под мос-
: сопутствует A. Чревный ствол
очника. П р и B. Верхняя брыжеечная артерия
л следует ус- C. Нижняя брыжеечная артерия
)вредить мо- 13. Левая яичниковая вена
:я вдоль бо- 14. Поясничные артерии сзади
жую связку,

I и забрю-
кских узлах,
нжней полой
ш (А) обыч-
зт желудка и
1-аортальные
ных сосудов,
иков и почек,
рганов обра-
енированием.
рально через
юудов ( 4 , 5 ) ,
мфатические 5. Правая яичниковая вена
лимфатичео 6, 7, 8 Кровоснабжение
казано сооб- мочеточника
тим органам. 9. Общая подвздошная
гут дрениро- артерия
врокую связ- 10. Наружная подвздошна:
ми сосудами артерия
шей степени 11. Подчревная артерия
I во внешних 12. Крестцовая артерия
и вена / I
: распростра-
иеских ство-
якрепления в
i поверхности

матки явля-
осудов, кото-
перед моче-
ше (18), об-
иеские узлы,
замочеточни-
1ют ход моче-
1 и оканчива-
ix) лимфати-
>суды шейки
редне-заднем
I и оканчива- 15. Труба и яичник
аходящихся у 16. Маточные артерия и вена
17. Мочеточник «Вода под мостом 18. Наружный подвздошный
) пузыря, как 19. Общий подвздошный
, посредством Лимфатические узлы < 20. Внутренний подвздошный
2 1 . Пара-аортальный
шогда также
22. Паховый
цошных лим-
 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ (разрез)
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, каса-
ющиеся надлежащей подготовки кожных поверхностей, под-
робно освещались в главе 1. Однако, поскольку кожу невоз-
можно полностью очистить от бактерий, то чем меньше от-
крыто кожи, тем лучше защищен пациент. Ассистент должен
убедиться, что все волосы полностью удалены. Разрез не сле-
дует располагать на очаге кожной инфекции или поблизости
от него. Стерильное полотенце кладется на достаточном рас-
стоянии от верхней и нижней границ операционного поля, что-
бы отгородить нестерильные покрывала. Первый ассистент
моет руки, надевает стерильные перчатки и совершает механи-
ческую очистку места операции с помощью тампонов, смочен-
ных желаемым раствором (см. главу 1). Некоторые предпочи-
тают для подготовки кожи йодированные растворы.
Разрез следует тщательно спланировать перед тем, как ана-
томические ориентиры скроются под стерильными покрывала-
ми. Хотя косметические соображения могут говорить за то,
чтобы размещать разрез в линиях складок кожи, чтобы в даль-
нейшем шрам был менее заметен, большее значение имеют
другие факторы. Разрез должен соответствовать анатомичес-
кому контуру пациента, обеспечивая максимальное обнажение
предполагаемой патологии и возможные технические проце-
дуры, но при этом он должен минимально травмировать брюш-
ную стенку, особенно при наличии одного или более шрамов
от предыдущих операций. Операционное поле и прилегающие
стерильные полотенца изолируются пластиковым покрытием.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Острием скальпеля хирург
сначала поверхностно процарапывает точное положение и
границы разреза и может сделать несколько поверхностных
поперечных штрихов, которые во время закрытия помогут
лучше совместить кожу. Делая разрез, хирург должен дер-
жать скальпель с одной стороны большим пальцем и ос-
тальными пальцами с другой, причем дальний конец ручки
скальпеля должен опираться на локтевую сторону ладони.
Некоторые предпочитают класть указательный палец поверх
ручки ножа, чтобы ощущать прилагаемый к лезвию нажим.
Первичный разрез можно делать тремя способами: (1) хи-
рург может взять в левую руку марлю, потянуть кожу вверх у
верхнего конца раны, начать разрезать туго натянутую кожу
непосредственно под своей рукой и, ведя разрез далее, пере-
двигать кусок марли дальше вниз по ране, постоянно держа
края натянутыми, чтобы нож легче разделял их; (2) хирург
может предпочесть, чтобы кожа натягивалась в стороны с
помощью его указательного и большого пальцев (рис. 1);
(3) левой рукой хирург и его первый ассистент могут нажи-
мать на кожу через кусок марли и фиксировать края, чтобы
скальпель мог резать, не смещая мягких частей. Нажимаю-
щие пальцы должны быть разведены и согнуты, чтобы на-
жимать вниз, при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод
дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно
разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез
затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие
ножа может находиться под углом, когда им проводят по
направлению вниз, чтобы отделить жир от расположенных
ниже фасций. Фасции должны быть свободными от жира
примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко
идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тща-
тельно зажимаются небольшими закругленными кровооста-
навливающими зажимами и перевязываются на этом этапе,
потому что не рекомендуется оставлять зажимы висящими на
нежных поверхностных тканях. Когда будет выполнен гемос-
таз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие мар-
левые тампоны, смоченные нормальным физраствором, чтобы
жировой слой был хорошо защищен от дальнейшего высы-
хания или травмы. Это помогает также обеспечить ясную
видимость лежащих ниже краев.
Фасция разрезается, расположена ли она на средней ли-
нии, или лежит поверх прямой мышцы или косой мышцы.
18
ОПЕРАЦИИ
Руки хирурга и первого ассистента дают достаточное обна-
жение, и необходимости в ретракторах нет (рис. 2). Можно
разъединить мышечный слой, если он есть; однако предпоч-
тительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нару-
шать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попа-
даются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. №
нужно проколоть и лигировать тонким шовным материалом
Если ветви надчревных сосудов повреждены, их следует тща-
тельно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавли-
вающего зажима по направлению к хирургу, чтобы легч(
было размещать пронизывающий шов (рис. 3). Затем лига-
тура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает
ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподни-
мают, чтобы хирург мог без труда затянуть первый узел
(рис. 4). Некоторые предпочитают для лигирования более
мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не реко-
мендуется включать много мышечной ткани в любые швы,
используемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавли-
вается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на
уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью
зубчатых зажимов попеременно поднимают и опускают са-
мый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убе-
диться, что в их захват не попал никакой орган (рис. 5)
Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля
делает небольшое отверстие сбоку, а не наверху навеса при-
поднятой брюшины (рис. 6 ) . Образование навеса оттягивает
брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие по-
зволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую при-
легающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости
брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разде-
лены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут
поднимать (подцеплять) предбрюшиниый жир и брюшину,
как описывалось ранее, по мере осторожного открытия брюш-
ной полости (рис. 7). Если встречается аномальная жид-
кость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие
скопления жидкости в брюшной полости следует удалять в
этот момент посредством отсоса, во избежание большого заг-
рязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный
марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной по-
лости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве допол-
нительной предохранительной меры можно поверх марли
ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, при-
легающие к ней фасции и края влажного марлевого тампона
захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого
момента нужно следить, чтобы не упустить и не травмировать
лежащие ниже органы (рис. 8). Некоторые предпочитают
вводить пластиковый протектор раны, особенно при наличии
сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте.
Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать,
хирург может увеличить отверстие ножницами. При разрезании
брюшины ножницами рекомендуется вводить лезвие лишь на-
столько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внут-
ренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины.
Приподнимая концы ножниц кверху, можно лучше увидеть ниж-
нее лезвие (рис. 9). Дополнительные закругленные зажимы на
полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также
немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были
тщательно защищены от загрязнения, высушивания или допол-
нительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент
сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закруг-
ленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних
пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей
левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпе-
лем (рис. 10), вновь прикладывая свободный край брюшины к
влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длин-
ным, как отверстие в мышце или фасции (рис. 11). Общий
принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудоб-
ство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.
ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЫТИЕ

ассистент

переднее влагалище
прямой мышцы

прокалывающий приподнятый кончик

шов има

брюшина 1

отметка на
сухожилии

заднее влагалище
прямой мышцы

9 10
риподнятые концы
ножниц

заднее влагалище
брюшина прямой мышцы живота
ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е . Выполняются одни и те же действия, распо-
ложен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мыш-
цы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее вла-
галище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить
закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев
следует выполнять как одно (рис. 1) Брюшину можно зак-
рывать непрерывными рассасывающимися швами и узловыми
матрацными швами шелком 00. Если используется непре-
рывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх,
особенно когда хирург находится справа от пациента. Шов
начинается вне раны в самой нижней точке разреза и зак-
репляется не на линии разреза, а на одной или другой сторо-
не. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить
его сбоку и не на линии разреза (рис. 2). Затем вводится
игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (рис
3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок
иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее вла-
галище прямой мышцы делается не горизонтально, а верти-
кально, чтобы обеспечить точное сближение (рис. 4). Этот
фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных
спаек и грыжи. Когда игла выходит из брюшинной поверхно-
сти, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой
мышцы, чтобы в стежке было больше материала и рана
закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине
раны, его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины
и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было
закреплено начало закрытия (рис. 5 и 6 ) . Законченное зак-
рытие с внутренней поверхности на внутреннюю поверхность
дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезан-
ных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышцы
(рис. 16).
Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит боль-
ше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется
тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее
влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходя-
щим через поверхность брюшины сразу же под углом отвер-
стия (рис. 7). Эти тяговые швы предотвращают разрыв и
растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх
и наружу, сближая края брюшины (рис. 8) Затем узловые
20
ГЛАВА
матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии
примерно 1 см Дальний конец брюшины поднимают зубча
тым пинцетом и вводят иглу (рис. 9 ) . Затем ближний край
брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к
острию иглы (рис. 10). Это позволяет расположить первую
половину матрацного шва, и шов завязывается на стороне
ассистента (рис. 11, 12). Выполненные таким образом мат
рацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с
поверхностью брюшины, не опасаясь выворачивания краев
В качестве альтернативного метода закрытия с помощью
узловой техники матрацные швы можно выполнить, исполь
зуя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины
Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверх
ности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероят
ностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже
структуры (рис. 13, 14, 15).
Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжени
ем, чтобы определить место следующих швов и помочь в
сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно
сделать три затяжки. Представляется более удобным разме-
стить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый
хирург должен в своей технике придерживаться собственных
норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы
сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану мож
но промывать теплым физраствором, пока не будут выведены
отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой
процедуры одной или более кровоточащих точек может по-
требоваться лигирование.
У некоторых пациентов может оказаться невозможным
закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закры-
тия. На самом деле, необходимость перитонеального закры-
тия ставится под вопрос, если остальная часть разреза на-
дежно сближена.
Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой
Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят
фасция, мышца и брюшина (рис. 16). Эти узловые швы
следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга
Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближен
ной кожей.
13
 ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

а расстоянии 1
мают зубча-
шжний край
заднее влагалище кетгут
яравлению к
кить первую прямой мышцы
[ на стороне
бразом мат-
брюшины с
ния краев.
: с помощью
»ть, исполь-
5 брюшины,
яие поверх-
шей вероят-
брюшина и заднее
жащие ниже влагалище прямой мышцы непрерывный
шов
Я натяжени-
и помочь в
узле нужно
шым разме-
но каждый
:обственных
геме, чтобы
. Рану мож-
гт выведены
После этой
1 может по-

|озможным
ioro закры-
яого закры- Закрытие брюшины узловыми швами
^азреза на-

1ьный слой. брюшина и заднее Q

куда входят тяговый шов влагалище прямой мышца ~т-
ловые швы
г от друга.
и сближен-

ассистент

Модификация метода

14

брюшина заднее влагалище

прямой мышцы
ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). Края фасции должны быть
свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция
обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00)
швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний
край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают
стежок французской или малой фергюсоновой ( № 12) иг-
лой (рис. 17). Затем захватывают пинцетом противополож-
ный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая
фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить
иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока
хирург завязывает, он может отделять один шов от другого
ручкой хирургического пинцета (рис. 18). Закрывать легче,
если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, пере-
крещивая его таким образом, что, когда делается первая петля,
он идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов
не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое суще-
ствующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается
следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент
держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые
швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых
тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом по-
ложении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль
лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго
перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим
движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота
(рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет
обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда исполь-
зуется нерассасывающийся шовный материал, важно устра-
нить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близ-
ко к узлу.
Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно,
избежать использования удерживающих (retention) швов, мож-
но применить так называемый «восьмифунтовый» шов с ис-
22
ГЛАВА 7
пользованием различных шовных материалов. Он делается t
три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасцш _\
(рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок при.
мерно в 1 см от ближнего края (рис. 22); и (3) второй
диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем крак
фасции (рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы уз&
располагался примерно на 1,5 см позади от противоположно
го края (рис. 24).
Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, по
скольку эта ткань легко режется швом и ее кровоснабжени
оказывается под угрозой. Если все же нужно использовав
швы для мышцы, то их нужно завязывать свободно, чтобь
свести к минимуму эти опасности. Когда брюшина не закры
вается отдельно, делается серия швов на полную толщину и.
нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот ш«
входила и брюшина, и все слои мышц и фасций (рис. 25)
Узловые швы можно применять к фасции между более плот
ными сквозными швами (рис. 26). Жир и кожа закрываюто
отдельно (рис. 27).
Иногда бывает необходимо использовать шов удержат
или сквозной. ЭТО особенно касается ослабленных пожи
лых пациентов или случаев нарушения питания при злом
чественной опухоли. Швы удержания следует также учи
тывать в случае очень тучных пациентов или больных i
хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единствен
ным типом шва, используемым для вторичного закрывани
постоперационной эвисцерации. Сквозные швы (№ 2 не
рассасывающиеся) можно располагать через все слои, вклю
чая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (рис. Z
и 28). Швы удержания можно привязывать к поддержива ""
ющим шов поперечинам или предпринимать аналогичны г,
предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались ''•
кожу в послеоперационный период.
 ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
17 18
)н делается в
юнец фасции ассистент
I стежок при-
! (3) второй
дальнем краю
I, чтобы узел
•ивоположно-

fcie слои, по Л
воснабжение
использовать
юдно, чтобы
ма не закры-
0 толщину из
ы в этот шов
т (рис 2 5 )
Ч более плот-
закрываются

№ удержания
•иных пожи-
я при злока-
г также учи-
и больных с
я единствен-
1 закрывания
1Ы (№ 2 не-
•слои, вклю-
ггов (рис 27
поддержива-
аналогичные
(врезались в

Шов удержания нержавеющей стали

брюшина и заднее
i-rtW Jвлагалище прямой
~ ' мышцы 27

кожа —

мышца

брюшина заднее влагалище

прямой мышцы
29

кожа
жир

- мышца
заднее влагалище
прямой мышцы
ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ
З А К Р Ы Т И Е (продолжение). После орошения раны под-
кожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми
(0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в
один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство
и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды
швов можно делать узлами кверху, но поверхностный ряд
следует делать узлом вниз (рис. 30). Важно, чтобы в под-
кожной ткани было сделано достаточное количество швов,
чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение швов
(рис. 31). Это значительно уменьшает количество попереч-
ных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давле-
ния последнего слоя поверхностных кожных швов. Для под-
кожных тканей всегда используется более тонкий шовный
материал, чем для более глубоких слоев.
Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами,
которые накладываются с помощью прямых игл, и здесь при-
меняются те же принципы, что и при любом другом исполь-
зовании прямых игл. Таким образом, когда игла вводится на
одну сторону, она входит перпендикулярно. Если края кожи
приподняты пинцетом, можно направлять шляпную иглу па-
раллельно поверхности тела, пока она под правильными угла-
ми не будет входить в край кожи, при этом не приходится
направлять ее кончик то вниз, то вверх (рис. 32). Противо-
положный край раны держат аналогичным образом с помо-
щью хирургического пинцета. Ручка пинцета помогает при-
держивать противоположный край кожи, чтобы игла выхо-
дила тоже параллельно поверхности тела, но перпендикулярно
коже (рис. 33). Сближение получается лучше и закрытие
быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны.
Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правиль-
ном положении для следующей иглы. Швы протягиваются
насквозь и привязываются к ближней стороне разреза. Хи-
рург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и впе-
ред основание иглы, поднимая ее острие, которое ассистент
захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает
насквозь (рис. 34). Концы шва захватывают одной рукой и
ровно обрезают примерно в 2 см от узла (рис. 35). Кожу
можно также закрывать узловыми подкожными швами из
тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов
должен располагаться в самых глубоких слоях собственно
кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла дей-
24
ствительно проходила от срезанного края обратно в ткани и
менее, чем на несколько миллиметров (рис. 36). Затем дела
ют маленькие стежки поочередно на каждой стороне кра
кожи в самых глубоких слоях кожи (рис. 37 и 38). Когд
такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и мини
мальный шрам (рис. 39, 40 и 41). Можно предпочест
непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегос
синтетического материала 0000 на маленькой, искривлении
режущей игле. Некоторые предпочитают закрывать рану
помощью ряда металлических скобок. Края кожи можи
дополнительно поддерживать наложением множественны
клеющихся полосок, подобных бумаге.
В целом на швы подкожного типа уходит больше врем!
ни, чем на другие методы, но этот тип может оказаться бол!
подходящим для коротких разрезов на видном участке те*
где по косметическим соображениям хотелось бы иметь HI
заметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивай
пациенту большее удобство, а также позволяют избежать
некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу они
даемых ими неприятных ощущений во время снятия кожш
швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечнь
штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, ел
дует точно сблизить, чтобы получился ровный, симметричш
шрам (рис. 40 и 41).
Когда предполагается, что края кожи будут больше нат!
нуты, или когда на толстой плотной коже желательно пол)
чить тонкий линейный шрам, можно использовать верп
кальный матрацный шов. Первая часть шва делается с пом(
щью больших стежков в обоих краях кожи, после того, га
они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щш
цами (рис. 42 и 43). Завершающая половина матрацно
шва выполняется введением иглы только через поверхноа
ную кромку кориума у краев кожи (рис. 44, 45 и 46). Бол
глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игл
загрязненной поверхностными краями кожи, переносить №
фекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот я
шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сбл!
женные края кожи не зависимо от активности пациента. В
которые предпочитают маленькие скобки, которые легко к
кладываются ручным степлером, когда вывернутые края КОЙ
сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.
 ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

то в ткани не
I Затем дела-
стороне края 30 31 32
и 38) Когда
кение и мини-
кожа
i предпочесть кожа
>сывающегося
искривленной жир —•-
тянет
швать рану с " фасция ассистент
кожи можно
южественных^ мышца
хирургический *
вльше време пинцет
Г1 I Л I I I I Г\ "Г \У /

изаться более брюшина заднее влагалище

участке тела, прямой мышцы
шелк
бы иметь н е - |
обеспечивают
зт избежать у ассистент
о поводу ожи-j
вятия кожных! 35
I, поперечные
и разрез, сле-
шмметричный

больше натя-|
ательно полу-1
зовать верти-р
иется с помо
осле того, как
)чатыми щип
и матрацного
з поверхност
) и 46) Более
озволяет игле
ереносить ин
ши Этот тип подкожный шов
хорошо сбли4 36 38
пациента Н е I
1рые легко на
гые края к о ж !
(убцами

41

матрацный шов

45 46

ft
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Гастростомия обычно применяется как вре-
менная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений
от длительного носо-желудочного отсоса после таких серьез-
ных абдоминальных операций, как ваготомия и субтотальная
резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует
рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или
пожилых больных, имеющих затруднения с легкими, или когда
предполагаются послеоперационные трудности с питанием.
Гастростомия рассматривается при непроходимости пищево-
да, но чаще всего она применяется как паллиативная процедура
при неоперабельных поражениях пищевода или в качестве пред-
варительного шага в лечении непроходимости. Гастростомия
постоянного типа может рассматриваться для целей кормления
при почти полной непроходимости пищевода из-за неопера-
бельной злокачественной опухоли. Тип гастростомии зависит от
того, будет ли отверстие временным или постоянным.
В качестве временной гастростомии часто используется и
с легкостью выполняется процедура Витцеля или Стамма.
Постоянный тип гастростомии, такой, как тип Джейнуэя и его
варианты, лучше подходит пациентам, для которых важно в
течение длительного времени иметь отверстие, ведущее в же-
лудок. При таких обстоятельствах слизистую оболочку же-
лудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить дли-
тельную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция
направленной в слизистую трубки с регулятором в виде кла-
пана со стороны желудка предотвращает регургитацию раз-
дражающего содержимого желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если па-
циент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удов-
летворительного уровня с помощью внутривенного введения
5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку та-
кие пациенты могут быть недостаточно упитанными, часто
бывает целесообразно назначать парентерально белок и ви-
тамины. Переливания цельной крови назначают, если есть
признаки вторичной анемии или существенной потери веса.
Может быть показано внутривенное усиленное питание.
А Н Е С Т Е З И Я . Поскольку некоторые пациенты, требующие
постоянную гастростомию, страдают одновременно и малокро-
вием, и общим истощением, то обычно рекомендуется местная
инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует
особых показаний при анестезии для временной гастростомии,
поскольку это обычно является малой технической операцией,
которая предшествует закрытию раны большой операции.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациент лежит в удобном положении на
спине, ноги ниже головы, чтобы сжатый желудок мог сви-
сать ниже края ребер.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится,
как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Высоко, в области середи-
ны левой прямой мышцы, делается небольшой разрез, и мышца
разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее ин-
нервацию, если гастростомия является единственной заплани-
рованной хирургической операцией (рис. 1). Это высокое
положение показано потому, что желудок из-за длительного
голодания, возможно, перенесенного пациентом, может быть
сжатым и высоко расположенным. Обычная временная тру-
бочная гастростомня выводится через проколотую рану на
некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от
края ребер. Место проколотой раны должно точно соответ-
ствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения
можно прикрепить лежащий ниже желудок (рис. 1).
А. Гастростомия Стамма
Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве
временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка зах-
ватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко
стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине
(рис. 2). Делают разрез под правильными углами к продоль-
ной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кро-
воточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В
желудок на расстоянии 10—15 см вводят катетер с грибовид-
ной головкой среднего размера, F16—F18. Можно также
использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку
с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы
контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка
(рис. 3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка
26
ГЛАВА 9
желудка около трубки выворачивается обычным кисетньи
швом шелком 00 (рис. 3). Стенку желудка следует вывернул
около трубки, чтобы обеспечить быстрое закрытие желудоч
ного отверстия, когда будут вынимать катетер (рис. 6 ) .
Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев
разреза для того, чтобы сделать там колотую рану, чтоби
потом пропустить трубку через переднюю брюшную стенк)
(рис. 4). Нужно проверить положение конца катетера, чтобь
убедиться, что в полость желудка он зашел на достаточнук
длину для того, чтобы обеспечить эффективный дренаж же
лудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине око
ло трубки (рис. 5) четырьмя или пятью шелковыми (OOj
швами. Иногда возникает необходимость в дополнительны!
швах. По завершении операции стенка желудка не должи
испытывать лишнее натяжение. Диаграмма на рис. 6 показы
вает выворачивание стенки желудка около трубки и прикреп
ление стенки желудка к расположенной выше брюшине.
В. Гастростомия Джейнуэя
Эта операция является одним из многих типов постоянны
гастростомий, используемых для того, чтобы избежать внутрен
ней трубки и предотвратить регургитацию раздражающего со
держимого желудка. Такая направленная в слизистую труби
прикрепленная к коже, обычно сохраняет свою проходимоси
при минимальной тенденции к закрытию слизистого отверстия
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург осматривает соотношение же
лудка к передней стенке брюшины и затем с помощью зажим
Аллиса намечает прямоугольный лоскут, основание котороп
помещается около большой кривизны, чтобы обеспечить падле
жащее кровоснабжение (рис. 7). Из-за того, что лоскут, когд
его разрежут, сократится, его делают несколько больше, чен
кажется необходимым, для того, чтобы в дальнейшем не нару
шить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен око
ло катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Ал
лиса около малой кривизны, и прямоугольный лоскут получает
ся за счет продления разреза с каждой стороны по направлении
к зажимам Аллиса на большой кривизне. Чтобы предотвратип-
загрязнение от содержимого желудка и регулировать кровоте
чение, можно наложить длинные прямые энтеростомические за
жимы как выше, так и ниже места операции. Лоскут стенга
желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лос
кута помещают катетер (рис. 9). Слизистая мембрана закрыва
ется непрерывным швом из кетгута или узловыми швами и.
шелка 0000. Внешний слой, включающий серозную и подели
зистую оболочки, также закрывается либо непрерывными кетгу
товыми швами или, что предпочтительнее, рядом узловых шел
ковых швов (рис. 10 и 11). Когда этот конический вход i
желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенк]
желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощьн
дополнительных швов из шелка 0000 (рис. 12). Желудочнуи
трубку можно установить с помощью сшивающего аппарата.
З А К Р Ы Т И Е . После того, как карман стенки желудка бу
дет поднят к поверхности кожи, брюшину закрывают окол
катетера. Катетер можно вывести через маленькую проколо
тую рану слева от основного разреза. Слои брюшной степи
закрываются около этого, и слизистая оболочка прикрепляет
ся к коже несколькими швами (рис. 12). Катетеры прикреп 9Ч\
ляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, при
хватившего стежком катетер.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Когда вместо дли
тельного носо-желудочного отсоса используется временна!
гастростомия типа Стамма, то следует придерживаться обыч
ных принципов декомпрессии желудка и замещения жидко
сти. Обычно трубка открепляется, как только возвращаете
нормальная функция кишечника. Временная гастростомия дао
неоценимый метод восстановления жидкости и питания. П(
сравнению с более утомительным и менее эффективным внуг
ривенным способом, это предпочтительный метод, особен»
для пожилых пациентов.
Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимое!?
пищевода, то в течение суток можно безопасно вводить в катете)
такие жидкости, как вода и молоко, пока продолжается внутри
венное усиленное питание. Постепенно добавляются жидкости!
высоким содержанием калорий и витаминов. Через неделю ил
более катетер можно снять и очистить, но тут же поставить к
место из-за того, что синусный тракт при гастростомии тип
Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстро закрываться.
ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ

катетер

катетер
желудок

:/брюшная
t стенка

желудок

печень желудок печень желудок

малая кривизна желудок

N..

большая кривизна

Гастростомия Джейнуэя

11

слизистая,
подшитая к коже
сшивание серозной
и мышечного слоев
/

•ш
 ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ - ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
А. Закрытие перфорации (прободения)
П О К А З А Н И Я . Прободение язвы желудка или двенадца-
типерстной кишки требует экстренной операции, однако преж-
де, чем ее выполнять, нужно предусмотреть достаточное время
на то, чтобы пациент мог оправиться от первоначального шока
(в редких случаях он бывает тяжелым и продолжительным), и
на восстановление баланса жидкости.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наркотик
используется против боли только после того, как установлен
диагноз. Может быть необходимым внутривенное введение физ-
раствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости
от общего состояния пациента и от того, сколько времени про-
шло после прободения. Обычно парентерально вводятся анти-
биотики и назначается непрерывное отсасывание желудка.
А Н Е С Т Е З И Я . Предпочтительна общая эндотрахеальная ане-
стезия в сочетании с мышечными релаксантами. У тяжелых
пациентов или пациентов с сильной респираторной инфекцией
она заменяется на местную инфильтрационную анестезию.
П О Л О Ж Е Н И Е . Пациента кладут в удобное положение
лежа на спине, ноги слегка ниже головы, чтобы поле было
ниже края ребер и чтобы отток из желудка был в стороне от
поддиафрагмальной области.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавли-
вается, как обычно.
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку большинство про-
бодений случаются в передней поверхности первого отдела двенад-
цатиперстной кишки, то делается небольшой высокий разрез правой
прямой мышцы по ее средней линии или правый парамедианный
разрез. Берут культуру перитонеальной жидкости и отсасыванием
удаляют как можно больше экссудата. Печень держат ретрактора-
ми кверху, обнажая наиболее частые места прободения. Это место
может быть отгорожено сальником, если прободение просущество-
вало несколько часов, поэтому нужно очень осторожно прибли-
жаться к прободению, во избежание лишнего загрязнения.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Самый простой способ закрытия со-
стоит в том, что накладывают три шва из тонкого шелка или
кетгута через подслизистый слой на одной стороне, проводя их
через область язвы и выводя на соответствующем расстоянии с
другой стороны язвы (рис. 1) Начиная с вершины язвы, швы
очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непроч-
ные ткани. Длинные концы оставляют (рис. 2). Закрытие
упрочняют с помощью сальника, разводя в стороны длинные
концы трех ранее завязанных швов и помещая вдоль линии
шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно
завязывают, закрепляя сальник поверх места язвы (рис. 3).
При наличии прободной язвы желудка берут небольшую
биопсию края прободения в связи с возможностью злокаче-
ственности (рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить поверх
линии шва (рис. 6). Ушивание язвы желудка можно сделать
прочнее с помощью слоя узловых шелковых серозальных швов,
поскольку опасность обструкции невелика. При наличии про-
бодения явной карциномы обычно бывает более безопасным
закрыть прободение, чтобы после выздоровления сделать резек-
цию. Если общее состояние пациента хорошее и прободение
продолжалось всего несколько часов, может быть оправдана
резекция желудка. Некоторые хирурги предпочитают у неопас-
ных больных делать ваготомию и пилоропластику или антрэкто-
мию при раннем прободении язвы двенадцатиперстной кишки.
З А К Р Ы Т И Е . Весь экссудат и жидкость удаляются отсасы-
ванием. При большом загрязнении частицами пищи следует
рассмотреть многократное орошение брюшной полости физ-
раствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть
временную гастростомию Стамма (глава 9), поскольку может
случиться длительная непроходимость.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в
сознании, его помещают в положение Шаулера. Постоянное
отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких
дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен
отеком. Когда выполнена временная гастростомия, нужно про-
водить многократные анализы объема и выхода кислоты ноч-
ной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опо-
рожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддержива-
ется внутривенными вливаниями. Продолжается прием
антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают стро-
гий режим язвенной диеты. Простое закрытие прободения не
излечило пациента от его язвы и не устранило его склонности
к образованию другой. Следует помнить, что поддиафрагмаль-
ный или тазовый абсцесс может осложнить послеоперацион-
28
ГЛАВА
ный период. Определяют уровни сывороточного гастрина i
продолжают интенсивное медицинское лечение.
В. Поддиафрагмальный абсцесс
П О К А З А Н И Я . Наиболее частыми источниками подди
афрагмального абсцесса являются прободение желудочной
язвы, прободение аппендикса или острая инфекция желчного
пузыря. Абсцесс следует подозревать при неудовлетвори
тельном выздоровлении от любого из этих состояний. Интен
сивное лечение антибиотиками может замаскировать общую
реакцию на инфекцию. Снимки рентгеновского облученш
грудной клетки могут показать плевральную эффузию (вы
пот), и диагностирование следует проводить с помощью уль
тразвука или сканирования компьютерным томографом.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Клинические
данные в сочетании с рентгенологическими исследованиями обычя
указывают место расположения абсцесса. Расположение и разме
ры абсцесса часто можно определить с помощью аксиально!
компьютерной томографии, которую можно также использовать
чтобы направлять пункционную биопсию или катетерный дре перс
паж. Поддиафрагмальные абсцессы значительно чаще случагата
с правой стороны. Из-за длительного сепсиса обычно необходи
мы антибиотики, переливание крови и внутривенные жидкости
А Н Е С Т Е З И Я . Для тяжелых пациентов предпочтительнее
местная анестезия с помощью непосредственной инфильтрафивратнш
ции на месте разреза. В зависимости от общего состоянш
пациента можно также использовать спинно-мозговую или
ингаляционную анестезию. ^^
П О Л О Ж Е Н И Е . При переднем абсцессе пациента кладу!
на спину с приподнятым изголовьем стола. При заднем абс ^
цессе пациента кладут на бок с вытянутой вперед руко!
поврежденной стороны.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготав
ливается как обычно.
/. Передний абсцесс
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Разрез делается на ширин)
пальца ниже края ребер и продлевается от области середины
прямой мышцы вбок (рис. 7). Свободная брюшная полость ш
открывается.
Х О Д О П Е Р А Ц И И . Хирург вводит указательный палев
вверх между брюшиной и диафрагмой, пока не встретит по-
лость абсцесса. Таким образом устанавливается внебрюшин 7
ный дренаж (рис. 8).
2. Задний абсцесс передни
Р А З Р Е З И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности, желательно
дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути
без резекции ребер. Многда может быть желательно подойти к
абсцессу через ложе 12-го ребра (рис. 9, разрез А). Все двенадщ
тое ребро иссекается, как при торакостомии (глава 172). Выпрям
ляющая мышца (erector spinae) отводится к средней линии, t
делается поперечный разрез под прямыми углами к позвонкам
ВОЗ
через периосталыюе ложе иссеченного ребра против поперечного ДУ Ш Н
отростка первого поясничного позвонка (рис. 9, разрез В).
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного паль-
ца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет
брюшину от нижней поверхности диафрагмы, обеспечивая таким
образом дренаж без загрязнения перитонеальных полостей (рис
8
10). Когда получен гной, в полость абсцесса можно войти и
тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дре-
нажные трубки или катетеры с грибовидной головкой. Обычно
берут несколько культур и определяют чувствительность вызвав
шего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, такие
как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предотв
ратить распространение этого организма на других.
Открывается полость, смежная с пункционной иглой, кото (Ш
рая служит проводником в полость абсцесса (рис. 11). чк
З А К Р Ы Т И Е . В полость абсцесса вводятся дренажные труб \
ки в количестве, соответствующем размерам абсцесса. Допол- /а&
нительного закрытия не делается. Щ,
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса Д
ежедневно тщательно орошают нормальным физиологическим
раствором и время от времени измеряют емкость полости. Внеш пере
нее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации поло в н У т Р и б р
сти. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также ^ ФР
10|£ иа
вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит ш пР°Стр
чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя Боль
ному дают диету с высоким содержанием белка и витаминов
Может быть показано многократное переливание крови.
1ЕСС ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ П Е Р Ф О Р А Ц И И - П О Д Д И А Ф Р А Г М А Л Ь Н Ы Й АБСЦЕСС

гастрина и
Язва двенадцатиперстной
кишки
ами подди-
келудочной
и желчного пилорическая вена
1овлетвори-
шй. Интен-
вать общую
облучения
|>узию ( в ы - ;
лощью уль-
рафом.
Клинические
ими обычно •двенадцатиперстная
те и разме- кишка
аксиалыюй -J I,
лользовать,
герный дре- перфорация
;е случаются
онеобходи- Препилорическая язва
жидкости.
А
итительнее
шфильтра- привратник желудок
i состояния
зговую или

:нта кладут
аднем абс-
:ред рукой

j подготав- {
двенадцатиперстная //л

сальник
на ширину
и середины
полость не

>ныи палец Поддиафрагмальный абсцесс

претит п о - !
небрюшин-1 9 :-::'Z ) ; ] 11
','. ч \: ...
передний абсцесс задний абсцесс ...-.-.оЧИ воздушный
жидкость пузырь
'Желательно
шному пути | глевра
) подойти к
* двенадца-
разрез А
!). Выпрям-
й линии, и диафрагма разрез В
позвонкам
В03
«перечного ДУШНыи пуз облитерация ребернр.:|
езВ). диафрагмального
ьного паль-г синуса
и отделяет;
швая таким
встей (рис. плевра печень
ао войти и: 10
новые дре-;
й. Обычно; диафрагма
ггь вызвав-'
вмы, такие I аспирационная
)ы предотв- брюшина
игла
глой, кото-
11).
кные труб- 12-е ребр
са. Допол-

гь абсцесса
югаческим заднее
ста. В,юш- переднее внутрибрюшинное
щии поло- внутрибрюшинное поддиафрагмальное
о а также поддиафрагмальное пространство
зависит от пространство
ноя. Боль-
витаминов,
ови. .:
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
П О К А З А Н И Я . Гастроеюностомия показана для некото-
рых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки,
осложненной непроходимостью привратника и низкой кис-
лотностью. Она показана также, когда технические трудно-
сти не позволяют осуществить резекцию или делают ее опас-
ной, если пациент настолько сложен, что следует выполнять
лишь самую безопасную из возможных хирургических опера-
ций, или если была проведена резекция блуждающего нерва.
Иногда есть показание на освобождение от непроходимости
пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опу-
холей желудка, двенадцатиперстной кишки или головки под-
желудочной железы. Следует определить уровни гастрина.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В пре-
доперационную подготовку необходимо вносить изменения
в зависимости от длительности и степени непроходимости
привратника, степени вторичной анемии и снижения белка.
Восстановление объема крови особенно важно для пациен-
тов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо
откорректировать низкие значения хлорида натрия и калия
и вернуть к норме двуокись углерода и азот мочевины
крови. Перед операцией следует откорректировать, насколь-
ко это возможно, вторичную анемию и дефицит белка и
витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и
помогает хорошему опорожнению желудка после операции.
В течение нескольких дней до операции большой атони-
ческий желудок опорожняется с помощью непрерывного
желудочного отсасывания. Желудок опорожняется промы-
ванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспе-
чить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напря-
жение желудка. Промывание повторяется за один-два часа
до операции. Поддерживается постоянный желудочный от-
сос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для
переливания во время операции.
А Н Е С Т Е З И Я . Обычно бывает удовлетворительной общая
анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во
избежание более глубокой анестезии можно применять мы-
шечные релаксанты. Спинно-мозговая или длительная спин-
но-мозговая анестезия обеспечивает полную мышечную ре-
лаксацию и сокращенный кишечник. Для сложных пациен-
тов иногда рекомендуется местная инфильтрация.
П О Л О Ж Е Н И Е . Оптимальное положение можно полу-
чить после того, как будет открыта брюшная полость и точно
определено место расположения желудка.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная
клетка и брюшная полость готовятся, как обычно.
Р А З Р Е З И О Б Н А Ж Е Н И Е . Как правило, делается сре-
динный эпигастральный разрез. Разрез продлевается вверх к
мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При
открытой брюшной полости можно использовать ранорас-
ширитель с кремальерой, но поскольку большинство из уча-
ствующих в этой операции структур подвижны, для надлежа-
щего обнажения обычно нет необходимости использовать
сколько-нибудь значительное вытяжение.
Х О Д ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и
двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень
имеющегося патологического изменения. Для гастроеюносто-
мии используют короткую петлю тощей кишки, с проксималь-
ной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на
задней стенке желудка и продлевают от малой к большой
кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в
наиболее зависимой части желудка (рис. 1 А).
Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при
лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и
размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствую-
30
щий дренаж парализованной полости и свести к минимуму
побочные послеоперационные эффекты, показано небольшое
устье, параллельное большой кривизне и расположенное близ-
ко к пилорусу (рис. 1 В). Тощую кишку следует на протяже-
нии нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка
по обеим сторонам устья. Это позволяет круговым неразре-
занным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать
опорожнение желудка. Как правило, требуется особое уси-
лие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах
3—5 см от привратника.
Место расположения устья сначала намечается на пере-
дней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой
сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур
желудка и можно было с большей точностью определить
наиболее зависимую часть большой кривизны (рис. 2). Щип-
цы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой
сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают ниж-
нюю сторону брыжейки ободочной кишки (рис. 3). Ассис-
тент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время,
как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стен-
ку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке обо-
дочной кишки в том месте, через которое будут вытягивать
желудок (рис. 3). Брыжейку ободочной кишки осторожно
разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около
связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать
всех крупных сосудов к этой серии дуг. По краям разрезан-
ной брыжейки ободочной кишки делают от четырех до шес-
ти направляющих швов (швы а, Ь, с, d, e, f), которые будут
использоваться после анастомоза желудка на соответствую-
щем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захваты-
вают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кри-
визны и против точек встречного натяжения от аналогичным
образом расположенных щипцов на передней стенке желуд-
ка (рис. 4). Часть желудка вытягивается через отверстие. Во
многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой
двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю повер-
хность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мо-
билизации желудка может потребоваться острое и тупое
разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно
близко от привратника. Некоторые хирурги предпочитают в
этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к же-
лудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу
на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой
кривизне поворачивают в положение, противоположное пер-
вому ассистенту.
Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей
кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точ-
ки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока,
пока накладывается энтеростомический зажим. Срединный
разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеросто-
1
мический зажим, может потребовать фиксации с помощью
хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ров-
но (рис. 5). Зажим следует ставить около брыжеечной гра-
ницы, ручка зажима должна быть направлена на правую сто-
рону пациента, и проксимальная петля тощей кишки должна
находиться в пальцевом конце зажима (рис. 5).
При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут
кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтерос-
томическим зажимом, ручка которого направлена к голове
пациента так, чтобы в него входила выбранная наклонная часть
задней стенки желудка (рис. 6). Теперь эти два энтеростоми-
ческих зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец
отверстия тощей кишки находился у большой кривизны же-
лудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е.
проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желуд-
ка (рис. 6 ) . Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно
мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на рис. 6,
и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.
ГЛАВА 1 1 . ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

поперечноободочная/
кишка i //

разрез
брыжейки

средняя Трейцева
толстокишечная связка
артерия

самая нижняя
точка большой
кривизны
энтеростомически
зажим

большая
кривизна
дистальныи проксимальный
ч

средняя
толстокишечная
артерия
 ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
Х.ОД О П Е Р А Ц И И (продолжение). Энтеростомические
зажимы, наложенные на желудок и тощую кишку, держат в
сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых
лент (рис. 7, х и у). Толстую кишку и сальник возвращают
внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть воз-
можность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной
полости, которую следует полностью закрыть марлей. Рас-
ширение краев раны брюшной полости прекращают на время
выполнения анастомоза. Такая мобилизация обычно невоз-
можна, когда необходимо сделать устье в пределах 3—5 см
от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах
анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе
устье окажется слишком сильно сдвинутым влево и будут
возникать рецидивирующие язвы из-за гормональной стиму-
ляции от растянутой полости, вызываю�
А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности.
Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю
стенку желудка и тощей кишки (рис. 19). Два конца связы-
вают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем
можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения.
Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить
дополнительные узловые швы в добавление к переднему сли-
зистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать ана-
стомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку
кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие
предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тон-
кого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы
на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд
узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачи-