1.

Diagnstico de Anemia em Pacientes Portadores de Doena Renal Crnica

Maria Almerinda Ribeiro-Alves e Pedro A. Gordan

RECOMENDAES

RECOMENDAO 1.1 O diagnstico de anemia em pacientes adultos (acima de 18 anos) com doena renal crnica (DRC), independente do estgio da doena, deve obedecer aos critrios diagnsticos recomendados para a populao geral (Evidncia B). Homens: nvel de hemoglobina menor que 13,0g/dL Mulheres e homens acima de 65 anos: nvel de hemoglobina menor que 12,0g/dL Este um critrio diagnstico e no de interveno (ver item tratamento).

Para avaliao correta da anemia preciso levar em conta o estgio da DRC1, (Tabela 2). A anemia da DRC em geral se manifesta quando a taxa de filtrao glomrula (TFG) diminui para nveis menores que 70mL/min/1,73m2 em homens e 50ml/min/1,73m2 em mulheres, porm sua intensidade e prevalncia so variveis e tornam-se mais acentuadas com a piora da funo renal, principalmente nos homens3. A anemia da DRC habitualmente assintomtica e de instalao lenta, permitindo a adaptao do paciente aos nveis decrescentes de hemoglobina, muitas vezes sem uma adequada interveno. O diagnstico preciso e a abordagem teraputica precoce so cruciais para que os
Tabela 1. Outras causas de anemia na DRC.

RECOMENDAO 1.2 Hemograma, saturao transferrina e ferritina srica devem ser solicitados para todos os pacientes com DRC, independentemente do estgio da doena (Opinio).

RECOMENDAO 1.3 Em todos os pacientes com DRC, outras causas de anemia devem ser investigadas sempre que no houver compatibilidade dos ndices hematimtricos com a taxa de filtrao glomerular (Evidncia B).

Deficincia absoluta ou funcional de ferro Subdilise dilise inadequada Infeco Microinflamao Sangramento crnico Ostete fibrosa - hiperparatireoidismo Hemoglobinopatias Intoxicao por alumnio Mieloma mltiplo Neoplasias em geral Deficincia de vitamina B12 Deficincia de folato Desnutrio Hemlise Perda de sangue no circuito extracorpreo Efeitos adversos de alguns medicamentos Presena de aloenxerto renal no funcionante

Tabela 2. Estgios de Doena Renal Crnica1

JUSTIFICATIVA A anemia da DRC normoctica e normocrmica e atribuda a um deficit relativo de eritropoetina, porm pode ter como fatores agravantes a deficincia de ferro (causada por perdas gastrointestinais imperceptveis, desnutrio, multiplas intervenes cirrgicas. exames laboratoriais frequentes e perdas nas dilises), a presena de fenmeno inflamatrio e outras causas no relacionadas a DRC (Tabela 1) .

Estagio 1

Descrio

Leso renal com IFG normal ou aumentado 2 Diminuio leve IFG 60 - 89 3 Diminuio moderada IFG 30 - 59 4 Diminuio severa IFG 15 - 29 5 Insuficincia Renal < 15 *Doena Renal Crnica definida como TGF 60ml/min/ 1.73m2 por de 3 meses ou leso renal avaliada por anormalidades sanguineas/urinrias ou exames de imagem.

TGF ml/min/1.73m2 90

J Bras Nefrol Volume 29 - n 4 - Supl. 4 - Dezembro de 2007

conhecidos efeitos deletrios da anemia sobre os sistemas cardiovascular e nervoso e, talvez, sobre a progresso da doena renal possam ser prevenidos. Os pacientes diabticos constituem um grupo que merece um cuidado maior, visto que desenvolvem anemia mais severa e freqente que os pacientes com outras causas de DRC, o que pode determinar um pior prognstico quanto morbidade, sobrevida e a incidncia de complicaes4. A presena de anemia est associada evoluo desfavorvel do paciente em diversas doenas. A definio de anemia no ainda uma questo resolvida. A maioria dos profissionais utiliza a definio da WHO (World Health Organization)5,6, embora novos valores de referncia estejam sendo utilizados a partir dos estudos epidemiolgicos do NHANES-III (US National Health and Nutrition Examination Survey)7. Recentemente, sugeriu-se, de acordo com grandes estudos epidemiolgicos na populao americana, que concentraes de hemoglobina abaixo de 13,7g/dL para homens brancos entre 20 e 60 anos; 13,2g/dL para homens brancos com mais de 60 anos e 12,2g/dL para mulheres brancas com mais de 20 anos tm apenas 5% de chance de estar em valor de normalidade. Embora tais estudos ainda sejam controversos, neste texto a definio da Organizao Mundial de Sade foi considerada como o padro para estas recomendaes5. A dosagem da concentrao sangunea de hemoglobina mais confivel que os nveis de hematcrito. O momento da coleta, nos pacientes que se encontram em programa hemodialtico, de extrema importncia, tendo em vista as variaes observadas na concentrao de hemoglobina dependentes do estado de volemia. Podem ser observadas variaes de at 1,5g/dL no perodo ps hemodilise, por isso recomenda-se colher o sangue na segunda hemodilise da semana2,3. O Volume Corpuscular Mdio (VCM) define o volume das hemcias sendo usado na classificao das anemias (normoctica, microctica e macroctica). Geralmente medido por instrumentos automatizados, mas pode ser calculado dividindo-se o hematcrito pelo nmero de glbulos vermelhos7. A Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM) a medida do contedo de hemoglobina por glbulo vermelho. Tambm medida por instrumentos automatizados, pode ser calculada pela diviso da taxa de hemoglobina pelo nmero de glbulos vermelhos. A HCM o reflexo da massa de hemoglobina. A Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM) reflete a concentrao de hemoglobina dentro de uma hemcia. Com os valores de HCM e CHCM, identifica-se a quantidade de hemoglobina dentro da hemcia (hipocromia, normocromia e hipercromia).

Como a anemia associada DRC normocrmica e normoctica, o achado de anemia com caractersticas morfolgicas diferentes indica a necessidade de avaliar outras causas de anemia. A deficincia de ferro caracteriza-se pela presena de microcitose e hipocromia, assim, j na anlise criteriosa do hemograma, pode-se suspeitar de deficincia de ferro, a qual acomete cerca de 30% da populao mundial, sendo a causa mais importante de anemia. Mesmo com nveis de hemoglobina ainda dentro dos limites da normalidade, a deficincia de ferro j pode ser identificada por estoques inadequados atravs da dosagem de ferritina srica e do ndice de saturao de transferrina2,8. Esse ndice calculado pela razo ferro srico/capacidade total de ligao do ferro (TIBC) multiplicada por 100. Dessa forma, em pacientes, em qualquer estgio de DRC, que apresentem estoques inadequados de ferro, essa anormalidade j pode ser identificada, inclusive nos estgios 1 e 2, quando a saturao de transferrina for abaixo de 20% e a ferritina abaixo de 12ng/mL2 Em pacientes portadores de DRC em estgios mais avanados3-10, ndices de saturao de transferrina abaixo de 20% tm uma sensibilidade de cerca de 80% em identificar casos de anemia por deficincia absoluta de ferro. J para a dosagem de ferritina < 100ng/mL, a sensibilidade em diagnosticar deficincia de ferro situa-se entre 35% e 48%. Apesar da baixa sensibilidade, os dois ndices so os principais parmetros utilizados para avaliao dos depsitos de ferro nesta situao2. Nveis de saturao acima de 40% e dosagens de ferritina acima de 500ng/mL so considerados, na ausncia de processos inflamatrios, como indicativos de sobrecarga de ferro. Macrocitose se associa deficincia de cido flico e vitamina B12. Microcitose com disponibilidade de estoques de ferro adequados pode ser evidenciada em pacientes com diagnstico de talassemia e intoxicao por alumnio. A utilizao de Medicamentos Estimuladores de Eritropoiese (MEEs) evidenciou um novo tipo de deficincia de ferro. Muitos pacientes necessitam de doses crescentes desses medicamentos para manter o alvo de hemoglobina, em decorrncia da incapacidade do organismo mobilizar a quantidade de ferro necessria para suprir uma eritropoiese efetiva. Essa deficincia ocorre na presena de depsitos de ferro diminudos, mas que ainda no so detectados laboratorialmente A esse estado d-se o nome de deficincia funcional de ferro. Essa deficincia tem como aspecto peculiar a diminuio da concentrao do ferro srico e da saturao da transferrina e, paradoxalmente, ferritina srica normal ou aumentada. A ferritina, por ser uma protena de fase aguda, muitas vezes est aumentada em pacientes com DRC sem que isto reflita um estoque adequado de ferro, mas sim a presena de um processo inflamatrio. Dessa forma,

1. Diagnstico de anemia em pacientes portadores de doena renal crnica (DRC)

Tabela 3. ndices hematimtricos9 ndice VCM volume corpuscular mdio (femtolitros) Descrio volume mdio das hemcias Clculo HCT/ nmero de hemcias Interpretao microcticas (< 80 fl) ferropriva e talassemia normocticas (80- 96fl) anemia das doenas crnicas macrocticas (> 96fl) deficincia de cido flico e/ou vitamina B12 o ndice hematimtrico de maior importncia para anlise de anemia ferropriva (Valor normal = 27.6 a 33.2 pg) hipocrmicas (< 32g/dl) normocrmicas (32 a 36g/dl) hipercrmicas (> 36g/dl)

HCM Hemoglobina Corpuscular Mdia (picogramas) CHCM Concentrao Hemoglobina Corpuscular mdia(g/dL)

Quantidade de hemoglobina na hemcia concentrao da hemoglobina dentro de uma hemcia.

Hb x 10 Hemcias (milhes/L)

Hb (g/dL) X 100 HCT

quando houver dvidas em relao adequao de ferro, na situao de uso de MEE, outros exames laboratoriais podem ser utilizados para detectar deficincia de ferro. A dosagem do receptor solvel de transferina2, tem sido usada para avaliar a atividade eritropoitica, pois quando h um aumento desta atividade, aumenta a apresentao do receptor na membrana dos eritroblastos da medula ssea, que se reflete no aumento da dosagem srica do receptor tal como ocorre na anemia ferropriva ou durante o uso de MEEs. Embora este teste tenha sido concebido para substituir a dosagem de ferritina, visto que no afetado pelos processos inflamatrios, na prtica ele tem a mesma sensibilidade e especificidade que a transferina, e sua utilidade reside no fato de que o aumento da dosagem srica do receptor revela uma resposta inequvoca da ao dos MEEs, mesmo antes do aumento dos reticulcitos e da hemoglobina. Seu emprego est limitado pela pouca disponibilidade e alto custo. A dosagem do contedo de hemoglobina nos reticulcitos (CHr) tem um baixo ndice de variao e poder ser incorporada prtica clnica com a utilizao de contadores de clulas mais sofisticados e a um custo aceitvel. Diante da diminuio funcional nos depsitos de ferro, o contedo de hemoglobina reticulocitria fica deficiente. Sabe-se que a contagem de reticulcitos indica a resposta hematopoitica ao tratamento com agentes estimuladores. Considerando-se o curto tempo de maturao dos reticulcitos, a dosagem do contedo de hemoglobina nestes elementos reflete com mais preciso a incorporao de ferro na sua formao. Da mesma forma, o clculo da porcentagem de clulas vermelhas hipocrmicas

tem mostrado boa especificidade e sensibilidade em avaliar a resposta administrao de ferro2. Atualmente, a disponibilidade deste exame restrita no permitindo a sua utilizao de rotina.

REFERNCIAS
1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-246. 2. Wish, JB. Assessing Iron Status: Beyond Serum Ferritina and Transferrin Saturation. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:S4-S6. 3. Hsu CY, Bates DW, Kuperman GJ, Curhan GC. Relationship between hematocrit and renal function in men and women. Kidney Int 2001;59:725-31. 4. Thomas MC, Maclsaac RJ, Tsalamandis C, Power D, Jerums G. Unrecognized anemia in patients with diabetes: a crosssectional survey. Diabetes Care 2003;26:1164-9. 5. Blanc B, Finch CA, Hallberg, L. Nutritional anemias. Report of a WHO Scientific Group. WHO Teach Rep Ser 1968;405:1-40 6. Beutler E, Waalen J : The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood 2006, March 1;107:1747-50. 7. Astor BC, Muntner P, Levin A, Eustace JA, Coresh J: Association of kidney function with anemia: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2002;162:1401-14. 8. Nephrol Dial Transplant 19, Suppl 2; ii37-ii38 Appendix A: Haematology Methodology. 9. Greer, J P. in: Wintrobess Clinical Hematology. 11th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2004. 10. Fishbane S. Iron management in Nondialysis-Dependent CKD. Am J Kidney Dis 2007;49:736-43.