URONEWS

Doenas Dermatolgicas da Genitlia Masculina (Nomalignas e Malignas )

No-Malignas
Autor: Milton W. Datta, MD, Professor Assistente, Departamento de Patologia, Escola Mdica de Wisconsin Co-Autores: Hon Pak, MD, Chefe de Cirurgia Dermatolgica e do ambulatrio, Professor Assistente, Departamento de Dermatologia, Centro Mdico da Fora Area Wilford Hall, Uniformed Services University; Scott M. Acker, MD, Professor Assistente, Departamentos de Patologia e Dermatologia, Escola Mdica de Wisconsin; Peter Langenstroer, MD, Professor Assistente, Departamento de Cirurgia, Diviso de Urologia, Escola Mdica de Wisconsin. Milton W. Datta membro das seguintes sociedades mdicas: College of American Pathologists Redatores: Martha K. Terris, MD, FACS, Chefe, Seco de Urologia, Veterans Palo Alto Health Care System; Professora Assistente, Departamento de Urologia Centro Mdico da Universidade Stanford; Francisco Talavera, PharmD, PhD, Redator Snior de Farmcia, eMedicine; Laurence Klotz, MD, Professor,Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade de Toronto, Canad; J. Stuart Wolf, Jr., MD, Diretor do Centro Michigan para Urologia Minimamente Invasiva, Professor Associado, Departamento de Urologia, Centro Mdico da Universidade de Michigan; e Stephen W. Leslie, MD, FACS, Fundador e Diretor Mdico do Centro Lorain de Pesquisas em Clculos Renais, Professor Clnico Assistente, Departamento de Urologia, Escola Mdica de Ohio.

Introduo, Definio de Termos e Anatomia As leses no-malignas so responsveis pela maioria dos distrbios dermatolgicos vistos por urologistas. Geralmente no so biopsiadas, so tratadas empiricamente e comumente no so encaminhadas para dermatologistas ou patologistas. Em todo este artigo, a discusso se concentra em doena que so especficas da genitlia masculina ou que fazem seu aparecimento inicial nesta localizao. Distrbios sugestivos de afeces ou doenas sistmicas no so discutidos neste artigo. Conquanto raro nos Estados Unidos e quase no enfatizado nas escolas de medicina, est ocorrendo um ressurgimento de algumas doenas infecciosas devido ao aumento da emigrao no mundo e propagao de formas resistentes. Os tpicos neste artigo se dividem em grupos, com base em sua apresentao clnica inicial e no aspecto mais comum. A discusso subjacente enfoca diagnstico, tratamento e resultados clnicos. So feitas tentativas para incluir as opes de tratamento mais recentes e relevantes, enfatizando o uso de medicamentos e seu impacto. As recomendaes do US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) so enfatizadas e so observados os tratamento experimentais promissores. Conquanto no seja objetivo deste artigo apresentar uma reviso abrangente de cada distrbio, d-se uma base de conhecimentos minuciosa e compreensvel para o tratamento dos pacientes, juntamente com referncias que levem a estudos mais detalhados e abrangentes do campo. Termos de Dermatologia No campo da dermatologia, o uso de termos especficos para descrever achados clnicos permite a comunicao de informaes essenciais e pode sugerir um diagnstico diferencial. Para os no iniciados, estes termos podem levar a confuso, frustrao e a uma reviso das opes de carreira. Portanto, este artigo comea com definies dos termos usados para descrever o que mais comumente aparece em termos dermatolgicos.

Mculas: So pequenas reas definidas de alterao de cor e que no so palpveis (ou seja, planas ou, algumas vezes, em colapso, mas no so nodulares). As mculas tendem a ter menos de 1 cm. Mancha: Esta uma rea maior (mais de 1 cm) de alterao de cor e que no palpvel (ou seja, nivelada com a pele). Em essncia, uma placa mcula grande. Ppulas: So pequenas leses palpveis (sente-se como um ndulo). Tendem a ter menos que 1 cm e podem ser de qualquer cor ou textura. Placa: rea elevada grande (mais de 1 cm) com bordas palpveis. Basicamente, uma grande ppula com extenses ao longo das bordas. Observe que a altura no aumenta. Uma placa grande, elevada, porm plana. As bordas podem ser palpadas e so bem definidas. Como as ppulas, podem ter qualquer cor ou textura. Muitas vezes, representa uma confluncia de ppulas. Ndulo: uma ppula grande (mais de 1,5 cm). Diferentemente das placas, observa-se aumento da altura da leso. Vesculas: So ndulos cheios de lquido, geralmente com menos de 1 cm de dimetro. O termo comum pequena bolha. A caracterstica para distino que, quando se faz nela uma inciso e o lquido removido, a vescula entra em colapso. Pode ser considerada uma ppula cheia de lquido. Pstulas: So vesculas cheias de neutrfilos. Anatomia dermatolgica da genitlia masculina A genitlia externa masculina compreende o pnis e o escroto. O pnis se divide em glande, que mais distal, e a haste ou corpo, que est ancorada por sua raiz na bolsa perineal. O prepcio cobre a glande. uma fina cobertura frouxa de pele queratinizada com glndulas crinas (sudorparas) e sebceas subjacentes associadas e um estroma altamente vascular sem tecido adiposo subjacente. O prepcio composto pelas 5 camadas a seguir: (1) epiderme queratinizada externa, (2) derme subjacente com glndulas crinas e sebceas, (3) cordes finos do msculo dartos, (4) lmina prpria e (5) mucosa escamosa interna. A glande uma extenso do corpo esponjoso altamente vascular, sendo coberta por epitlio escamoso queratinizado no homem circuncidado. O escroto estende o epitlio escamoso queratinizado com msculo dartos subjacente e fscia espermtica externa associada. Aqui, a derme contm folculos pilosos associados com glndulas crinas, apcrinas e sebceas. Esto presentes clulas adiposas esparsas, embora tecido adiposo subcutneo bem formado, geralmente no. A maioria dos distrbios dermatolgicos confinada epiderme, derme subjacente e anexos associados. Estas reas incluem o epitlio queratinizado, a derme subjacente, com sua rica vascularizao, msculo liso associado e folculos pilosos e glndulas sudorparas e sebceas associados.

TRICOMICOSE E FOLICULITE Tricomicose

A tricomicose (Trichomycosis pubis) uma infeco do folculo piloso, sendo encontrada em reas portadoras de glndulas sudorparas, em particular a rea inguinal. O tratamento se faz com o uso de antibiticos tpicos e agentes secantes.

Fisiopatologia O Corynebacterium tenuis, que prefere o microambiente mido das regies inguinais, o organismo causador associado maioria dos casos. Embora at 33% dos adultos tenham colonizao por esta bactria nas regies inguinais ou axilares, fatores como hiperidrose iniciam crescimento mais extenso e manifestaes clnicas. Apresentao clnica/diagnstico Os pacientes tipicamente apresentam ndulos amarelos/negros ou vermelhos nos folculos pilosos na regio inguinal. Os ndulos costumam estar no escroto e, ocasionalmente, na base do pnis. Estas leses podem associar-se a eritema e prurido.

Tratamento O tratamento envolve aliviar a hiperidrose, concentrando-se no uso de agentes secantes. A clindamicina tpica til nos casos refratrios ou extensos. Conseqncias A principal complicao aparece em hospedeiros imunocomprometidos que podem desenvolver septicemia mais extensa secundariamente colonizao de cateteres e locais cirrgicos. O tratamento no hospedeiro imunocompetente produz poucos efeitos adversos no longo prazo.

Foliculite
A foliculite uma infeco do folculo piloso que ocorre na rea pbica e que se resolve com antibioticoterapia apropriada, como em outras regies do corpo. Fisiopatologia Esta leso costuma ocorrer por trauma externo (barbear-se, atrito), irritao por hiperidrose e umidade ou irritantes tpicos. Este ambiente leva colonizao e supercrescimento de bactrias, levando apresentao clnica subseqente. Os organismos identificados incluem espcies de Staphylococcus, mas tambm pode envolver espcies de Pseudomonas e Candida. Apresentao clnica/diagnstico Os pacientes costumam apresentar-se com pequenas ppulas eritematosas ou pstulas com centro nos folculos pilosos. Estes costumam estar presentes na base da haste peniana ou no escroto. Muitas vezes, no est presente sintomatologia adicional. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial amplo e inclui infeces por outros organismos que poderiam resultarm em foliculite sob vrias circunstncias. Como o tratamento costuma ser emprico no so realizadas culturas ou bipsia de rotina, o exame clnico para excluir causas virais (preparao Tzanck), fngicas (preparao com hidrxido de potssio [KOH]) ou neoplsicas (bipsia) o mais importante. A foliculite tambm pode fazer parte de um espectro de apresentao de doena na doena de Behet e, desta forma, tambm deve ser considerada num paciente com outros sintomas sistmicos, incluindo aftas orais e genitais, uvete, artropatia e doena gastrointestinal. Tratamento O tratamento direcionado ao organismo agressor. Inclui melhora da higiene, agentes secantes e antimicrobianos tpicos e orais ou antivirais, conforme necessrio. O tratamento conservador fica reservado para a foliculite estril. Resultados Geralmente so satisfatrios. Os fracassos resultam de m classificao do organismo causador ou da presena de cultura mista de organismos patognicos.

BALANOPOSTITE E BALANITE Balanopostite

Definida como a inflamao do prepcio e da glande em pacientes no circuncidados, a balanopostite pode ter qualquer origem bacteriana e fngica mltipla. Tambm foram documentadas infeces complexas. Estas costumam ser causadas por um prepcio pouco retrtil e m higiene, o que leva colonizao e ao supercrescimento de organismos. O tratamento est centrado na melhora da higiene e na circunciso, se necessria. Fisiopatologia Muitas vezes identificada em associao com prepcios pouco retrteis em meninos com menos de 5 anos, a balanopostite se associa a infeco bacteriana secundria pouca higiene. Organismos anaerbicos associam-se ao diagnstico, embora, na maioria dos casos, o paciente seja tratado empiricamente, no se obtendo etiologia por organismo especfico. A infeco por Candida parece ser a causa mais comum da doena. A afeco, em adultos, costuma ter outras etiologias, incluindo intertrigo; dermatites por irritantes e candidase, bem como infeces virais ou fngicas. Apresentao clnica/diagnstico Nos adultos, uma boa histria clnica, enfocando irritantes tpicos e tratamentos domiciliares. Quase nunca a bipsia necessria, embora uma falta de resposta ao tratamento justifique uma bipsia para descartar leses pr-malignas ou malignas. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui intertrigo; dermatites por irritantes; e candidase, bem como infeces por vrus ou fungos. Como foi enfatizado acima, o uso de diagnstico clnico e preparaes de KOH costuma levar ao diagnstico certo. Ademais, leses ulcerativas do pnis podem decorrer de mordidas, com subseqente infeco pela floral oral. Estas leses podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e na cultura da lcera. Causas raras incluem amebase, geralmente em homossexuais masculinos, do que se deve suspeitar em pacientes sem resposta a antibiticos. O exame para trofozotas confirmatrio. Tratamento Os antibiticos e antifngicos tpicos ou os cremes de esterides com baixa potncia costumam levar resoluo da leso. O tratamento inclui higiene apropriada com lavagem e secagem do prepcio. A circunciso geralmente eficaz, se o tratamento clnico falhar. Resultado Costuma ser favorvel. Os fracassos de tratamento costumam levar a mais exames clnicos e mais tratamentos moldados para o agente agressor em particular. O fracasso da resposta na situao de tratamento apropriado sugere malignidade. Isto necessita de bipsia para descartar malignidades primrias e secundrias envolvendo o pnis. Um relato de caso descreve a apresentao de leucemia promieloctica aguda como balanopostite ulcerativa.

Balanite plasmocitria
Descrita pela primeira vez em 1952 por Zoon, a balanite plasmocitria (balanite de Zoon, Balanite Circunscrita Plasmocitria) caracteriza-se pelo aspecto histolgico de um infiltrado rico em plasmcitos. Embora assintomticas, estas leses podem representar uma variante do lquen plano. Histologicamente, estas leses no compartilham caractersticas com o lquen plano. O tratamento costuma envolver circunciso, embora os esterides tpicos e retinides sejam usados com certo sucesso, com base na possvel origem no lquen plano. Fisiopatologia Embora a etiologia seja obscura, a possibilidade de que esta leso seja uma variante rica em

plasmcitos do lquen plano tem ganho uma certa ateno, principalmente devido ao potencial para resposta a tratamentos com antiinflamatrios. Num estudo, a imunoglobulina E (IgE) e a imunoglobulina G (IgG) foram determinadas como classes maiores de imunoglobulinas no infiltrado plasmocitrio; desta forma, o distrbio pode ter mais em comum com uma reao de hipersensibilidade do que com um processo infeccioso. Outras classes de imunoglobulinas foram produzidas em menores quantidades. Estudos com imunoperoxidases revelaram baixos nveis de imunoglobulina M (IgM) e uma proporo kappalambda mista, que favoreceu uma estimulao policlonal por linfcitos B. Outra premissa explica o distrbio como perturbao da ecologia do prepcio que resulta na balanite inespecfica. No se relatou a progresso para proliferao maligna de linfcitos B, embora tenha sido publicado um relato sobre carcinoma do pnis ps-datando a balanite de Zoon. No se identificou associao entre papilomavrus humano (HPV) e balanite de Zoon. Apresentao clnica/diagnstico Embora a mdia de idades de apresentao seja de 53 anos, so descritos pacientes com 18 a 88 anos de idade em 2 sries, tendo sido tambm descrita a apresentao em crianas com no mais que 12 anos de idade. Geralmente, a balanite plasmocitria ocorre em homens, embora uma leso semelhante tenha sido descrita na vulvite plasmocitria. Tipicamente, os homens so circuncidados na maioria das sries. Em uma anlise de doenas em homens no circuncidados, a balanite de Zoon esteve presente somente em homens no circuncidados. Ocasionalmente, secreo pode ser a queixa de apresentao. A evoluo clnica tipicamente crnica, e a demora na apresentao atinge, em mdia, 12 meses pelo embarao ou falta de acesso a atendimento mdico. Estes atrasos na busca do tratamento podem chegar a 17 anos. Geralmente, os pacientes apresnetam mancha nica, nitidamente circunscrita com colorao vermelha a acastanhada viva e seu tamanho grande (2 cm ou mais) de localizao na glande ou na parte interna do prepcio. Raramente, ocorrem mltiplas manchas que podem apresentar eroso e ulcerao. O envolvimento clnico tipicamente (85%) se d na glande e no prepcio ou apenas no prepcio. A apresentao na glande apenas menos comum. A avaliao histolgica revela infiltrado plasmocitrio em forma de faixa na parte superior da derme, com capilares dilatados e hemcias extravasadas associadas e deposio de hemossiderina. A epiderme sobrejacente fina e com esponjoso acentuado e sem atipias citolgicas. O esponjoso pode estar to marcado, que acentua os queratincitos individuais, dandolhes um aspecto caracterstico em forma de diamante. A populao celular composta por plasmcitos com macrfagos, mastcitos e eosinfilos associados. Estes achados so confirmados por microscopia eletrnica. Diagnstico diferencial Muitas vezes, a semelhana clnica com a eritroplasia de Queyrat leva bipsia das leses. Caractersticas histolgicas subseqentes permitem a separao destas entidades. Ocasionalmente, a balanite xertica obliterante tambm pode mostrar densos infiltrados plasmocitrios. A balanite por Candida tambm deve ser considerada no diagnstico diferencial. Embora previamente descrita como entidade separada, a balanite pseudoeritroplsica crnica agora parece ser etapa diferente na evoluo da balanite plasmocitria. Tratamento Previamente, o tratamento concentrava-se na exrese cirrgica ou na ablao com laser, embora o uso de Retin-A recentemente tenha encontrado um certo sucesso. O uso de corticosterides tpicos e intralesionais encontrou resultados mistos, preconizando alguns grupos seu uso, enquanto outros grupos os acham (particularmente as formas tpicas) ineficazes. O uso experimental de ciclosporina A tem sido tentado, e os resultados preliminares do esperana. Resultado Embora o resultado com o uso de tratamentos mais recentes tenha rendido resultados

promissores, a remoo cirrgica do prepcio tem sido preconizada como tratamento padro para os casos. A circunciso teve sucesso em 27 pacientes, sem recorrncia depois de 3 anos de acompanhamento. A maioria dos autores relata efeito curativo de quase 100% com a circunciso adequada.

Candidase
A balanite por Candida distrbio relativamente comum, mais freqentemente presente em homens no circuncidados com m higiene. Associa-se vulvovaginite na parceira, e o tratamento de ambos os parceiros com antifngicos geralmente produz resultado adequado. Fisiopatologia Conquanto comum em homens no circuncidados, a principal associao parece ser com a m higiene e o aprisionamento de esmegma sob o prepcio. Fatores adicionais que contribuem para a infeco incluem macerao da superfcie, diabetes mellitus e imunossupresso. A balanite por Candida costuma associar-se a infeco vaginal na parceira, assim levando a uma co-infeco. Conquanto muitas espcies tenham sido isoladas, a Candida albicans , de longe, a mais comum. Apresentao clnica/diagnstico A apresentao clnica com manchas/ppulas vermelhas vivas com pequenas pstulas/eroses associadas (leses satlites) que, mais comumente, envolvem o prepcio ou a glande. Os pacientes tambm costumam descrever prurido e sensaes de queimao depois do intercurso. O diagnstico usando raspagem com KOH revela fungos com brotamento e formas em pseudo-hifas. As bipsias costumam revelar infiltrado proeminente de neutrfilos na epiderme e reao inflamatria crnica associada na derme. As pseudo-hifas diagnsticas geralmente esto presentes colonizando o estrato crneo. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui dermatfitos e pode ser descartado com base na apresentao clnica das leses satlites (incomuns na tinha) e aspecto morfolgico da raspagem com KOH. Tratamento O tratamento enfoca a causa das ppulas e pstulas, sendo usados antifngicos para supostas infeces por Candida. Os cremes tpicos com azis ou nistatina tm tido sucesso no tratamento da balanite por Candida. Uma cultura positiva apenas no suficiente para o diagnstico, e outros organismos devem ser descartados porque as espcies de Candida podem colonizar outras formas de balanite. Resultado O tratamento costuma ter efeito se a parceira tambm for tratada, removendo possveis reservatrios para futura reinfeco.

DERMATFITOS E ESCABIOSE Dermatfitos

As infeces por dermatfitos incluem organismos fngicos que colonizam a camada epidrmica queratinizada e estabelecem uma reao inflamatria associada no hospedeiro. Quando presentes na regio inguinal/genitlia masculina, so denominadas tinea cruris. A apresentao clnica se caracteriza pela mancha descamativa anular comum nas apresentaes na maioria de outras localizaes no corpo. Estas leses podem ser diagnosticadas por preparaes com KOH e tratadas com antifngicos tpicos. Fisiopatologia Estas infeces costumam estar presentes em chuveiros comunitrios, em academias e se

propagam s reas genitais a partir dos ps atravs das toalhas. Os fungos colonizam as camadas superficiais da epiderme e incluem as espcies Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes e Epidermophyton floccosum. Aprentao/diagnstico Os pacientes geralmente apresentam leses circinadas castanho-avermelhadas com bordas elevadas. Estas costumam envolver as coxas, a regio inguinal e, menos comumente, o escroto. So comuns as escoriaes e liquenificao, e as escoriaes contnuas podem levar infeco bacteriana secundria. Diagnstico diferencial O envolvimento do escroto se associa mais freqentemente infeco por Cndida, que sugerida nesta situao. O achado de leses satlites tem mais a ver com infeco por Cndida do que por dermatfitos. Tratamento Cremes antifngicos tpicos so eficazes, juntamente com agentes secantes. Igualmente, o uso das toalhas deve ser realizado de cima para baixo terminando com os ps. Resultado O tratamento com antifngicos geralmente suficiente, embora seja possvel a recorrncia. A doena recorrente pode causar hiperpigmentao ps-inflamatria.

Escabiose
O primeiro causador de uma doena humana foi identificado em 1687. Era a escabiose. O caro Sarcoptes scabiei causa estas leses pruriginosas altamente contagiosas. Conquanto o contgio possa ser sexual, a pouca higiene e as condies de vida tambm podem levar infeco. O tratamento eficaz, mas deve envolver o grupo inteiro que vive junto e incluir a remoo das roupas de cama e pessoais contaminadas. Fisiopatologia Conquanto altamente contagiosa, necessrio contato prolongado para causar a transmisso. Isto se faz mais freqentemente atravs do contato com roupas pessoais ou roupas de cama. O parasita da escabiose cria sulcos na epiderme com at 1 cm de comprimento e pe ovos dentro destes ninhos. Estes ovos costumam desencadear uma resposta imune celular mediada por IgE e o prurido associado. De fato, os pacientes costumam ter nveis elevados de IgE. As larvas emergem de seus sulcos em 4 dias e amadurecem em 10-14 dias. Apresentao clnica/diagnstico Os pacientes costumam apresentar manchas eritematosas descamativas intensamente pruriginosas que podem ser papulares ou nodulares (mais comum na genitlia masculina). comum a escoriao associada das leses devido ao prurido severo, que piora noite ou quando o paciente est quente. O diagnstico feito pela coleta de amostras do caro com uma agulha ou raspando e identificando as partes do corpo do caro ou ovos da preparao da pele tratada com KOH. Conquanto no sejam freqentemente realizadas, as bipsias revelam as fmeas na camada crnea queratinizada, corando-se positivamente os ovos nos sulcos com o cido peridico de Schiff (PAS). Tambm esto presentes esponjoso epidrmico, associado a eosinofilia drmica, e uma reao inflamatria drmica superficial e profunda proeminente. Diagnstico diferencial Formas nodulares e tratadas (escabiose incgnita) podem tornar o diagnstico mais difcil. O uso de corticosterides tpicos tambm pode mascarar uma apresentao mais tpica. A superinfeco bacteriana secundria ou pelo vrus do herpes simples pode resultar na apresentao como vesculas e levar a um diagnstico errado.

Tratamento Recomenda-se loo ou creme de lindano a 1%, com aplicao e subseqente lavagem 8 horas mais tarde. Isto no recomendado para grvidas ou crianas com menos de 2 anos. Nestes pacientes, usa0se creme de permetrina a 5%. Os agentes antipruriginosos tambm so valiosos para reduzir a quantidade de escoriaes e o desconforto. O tratamento tambm deve cobrir familiares adicionais e parceiros para remover o reservatrio e eliminar a reinfeco. Muitas vezes, o prurido continua por at uma semana depois do tratamento, mais provavelmente devido reao imune ao material residual dos parasitas. Se no for observada resposta, realizar uma segunda busca de parasitas antes de ser dada uma segunda etapa do tratamento. Roupas pessoais e de cama devem ser lavadas em gua quente e secas numa secadora quente antes do uso. Resultado O primeiro tratamento geralmente tem 90% de eficcia. Existe uma variante crostosa em particular (escabiose hiperquerattica ou norueguesa), caracterizada por leso psoriasiforme vista em pacientes com HIV ou outros estados de imunocomprometimento. Esta leso altamente contagiosa, mesmo para indivduos que no sejam imunocomprometidos, devido carga total alta de parasitas e pode levar a epidemias localizadas. A superinfeco bacteriana, geralmente por estafilococos ou estreptococos, pode levar a achados localizados e sistmicos e at glomerulonefrite.

AGENTES INFECCIOSOS QUE AFETAM A GENITLIA MASCULINA Linfogranuloma venreo

Conquanto incomum nos Estados Unidos como causa de lceras genitais, o linfogranuloma venreo responsvel por at 10% das lceras genitais em reas da ndia e da frica. Somente 113 casos nos EUA foram relatados ao CDC em 1997. Depois de um paciente com ppula primria muitas vezes no identificada, linfadenite e formao de bubo se apresentar para atendimento clnico, o tratamento envolver o uso de antibiticos para resoluo da infeco e preveno de seqelas tercirias. Fisiopatologia Chlamydia trachomatis, um organismo intracelular obrigatrio que infecta os macrfagos, o agente causador. Os sorotipos L1-3 associam-se infeco. A caracterizao da taxa de transmisso ou o reservatrio de C. trachomatis no est ainda claramente definido, embora se acredite que as mulheres sintomticas sejam portadoras da infeco. Relatam-se perodos de incubao de 3 a 30 dias. O paciente costuma no notar a pequena ppula ou lcera da apresentao inicial. A segunda etapa tem seu incio 2-6 semanas mais tarde, com linfadenite dos nodos inguinais e linfangite associada. Apresentao clnica/diagnstico A afeco ocorre em homens com 15 a 40 anos, com apresentao como doena ulcerativa aguda mais comum nos homens do que em mulheres. A apresentao inicial (primeira etapa) ocorre 1-4 semanas depois da exposio como ppula ou lcera indolor firme transitria que pode no ser notada pelo paciente ou pelo mdico. Os pacientes do sexo masculino tendem a apresentar-se durante a segunda fase, com adenopatia inguinal geralmente unilateral. A ruptura subseqente e formao de bubo podem ser acompanhadas por febre, calafrios, cefalia, nuseas e artralgias. O diagnstico atrapalhado pela dificuldade em cultivar o organismo. Os melhores resultados so obtidos usando aspirados de um linfonodo inguinal envolvido e tipagem de clulas da cultura depois do crescimento. A cultura requer crescimento em clulas de McCoy ou HeLa tratadas com cicloeximida. Mesmo sob estas condies, so relatados rendimentos de apenas 50%. Tambm existem testes sorolgicos e produzem forte reao por testes de fixao do complemento na segunda etapa da doena. Estes testes tm dificuldade em separar os vrios sorotipos para espcies de Chlamydia, incluindo aqueles envolvidos em conjuntivite. Na situao clnica

apropriada, um ttulo de anticorpos de 1:64 ou mais ou um aumento de 4 vezes no ttulo sustenta o diagnstico. Os ttulos de anticorpos no se correlacionam bem com a severidade clnica da doena. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui granuloma inguinal e sfilis, ambos os quais podem ser separados com base nos achados clnicos e de esfregao. O tratamento recomendado a doxiciclina em dose de 100 mg por VO 2x/d ou eritromicina na dose de 500 4x/d. Os tratamentos devem ser continuados por 3 semanas e podem precisar ser combinados com aspirao dos linfonodos. A drenagem pode levar formao de uma fstula que no cicatriza. Resultado Os casos no tratados podem levar formao de tratos sinusais e terceira etapa da doena, tambm denominada sndrome anorretal genital. O envolvimento retal mais prevalente em homossexuais masculinos e associa-se a proctocolite, a abscessos perirretais e hiperplasia linftica e a hemorridas linfticas. A regra a formao de cicatrizes e a destruio de tecido local, com estenose, cicatriz e linfedema.

Ppulas ulcerativas
Sfilis primria Embora recentemente diminuindo sua incidncia, com 3,2 casos por 120.000 habitantes em 2001, ainda esto presentes reservatrios especficos de infeco, em particular em populaes com HIV e usurios urbanos de crack. A infeco iniciada por contato sexual que transmita Treponema pallidum e estabelea uma infeco primria. A antibioticoterapia eficaz, mas, se deixada sem tratamento, pode resultar sfilis secundria. Fisiopatologia O organismo causador a infeco pelo espiroqueta T. pallidum. A infeco ocorre principalmente atravs do contato com indivduos nas fases primria e latente da doena (nos primeiros anos), sendo adquirida atravs de contato sexual direto, sendo as taxas de risco de 10 a 60%. A infeco se faz atravs da pele e das mucosas e leva ao cancro depois de um perodo de incubao de 2 a 4 semanas. As leses primrias duram aproximadamente 2 semanas, ocorrendo a cicatrizao no decorrer de 6 semanas. Apresentao clnica/diagnstico A apresentao geralmente com leso ulcerada peniana indolor (cancro). Uma pequena ppula eritematosa forma lcera endurecida com base no-purulenta. As leses se localizam mais comumente na glande, no prepcio ou no escroto, embora at 5% possam apresentar-se como localizaes extragenitais. As leses anorretais tambm so comuns em homossexuais masculinos infectados e podem apresentar-se clinicamente como fissuras anais. Tambm pode estar presente adenopatia inguinal indolor. O diagnstico estabelecido com raspagens da base da lcera examinadas em microscopia de campo escuro para detectar a motilidade caracterstica em saca-rolhas do organismo ou com microscopia de fluorescncia com anticorpos contra o T. pallidum. Os testes sorolgicos, incluindo ttulos de anticorpos no-treponmicos atravs de provas de micro-hemaglutinao (laboratrio de pesquisa de doenas venreas [VDRL], reagina rpida do plasma [RPR]) podem ser usados para triagem e se correlacionam com a atividade da doena. Os testes podem diminuir seus ttulos depois de 1 ano. Aumentos de 4 vezes indicam fracasso do tratamento ou reinfeco. Um diagnstico positivo pode ser obtido 7 dias depois da formao do cancro. Resultados falsopositivos associam-se a doena vascular do colgeno, hepatopatia, infeces por HIV e por

herpes. Desta forma, um teste positivo deve ser esclarecido com o uso de um segundo teste mais especfico, por exemplo, o teste da adsoro fluorescente de anticorpo treponmico (FTA-ABS). Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui cancride e linfogranuloma venreo, ambos mais confusos quando se apresentam de maneira atpica ou em indivduos positivos para HIV. O exame clnico cuidadoso e a preparao de esfregaos para anlise levam ao diagnstico certo. A possibilidade de infeces superpostas tambm deve ser considerada quando a apresentao for atpica. Tratamento O tratamento com penicilina G (2,4 milhes de unidades em dose nica) ainda o preferido e recomendado. Muitas vezes, administra-se uma segunda dose uma semana mais tarde, tratamento que produz cura sorolgica. Doxiciclina (100 mg 2x/d por 2 semanas) ou tetraciclina so alternativas em pacientes sensveis penicilina. Os pacientes devem estar cientes de que o tratamento poderia resultar em reao febril aguda transitria acompanhada de cefalia e mialgias (reao de Jarisch-Herxheimer) que geralmente ocorre em 24 horas depois do incio do tratamento, especialmente nos casos em incio. Ocorrem fracassos de tratamento em todos os grupos e, desta forma, a sorologia deve ser verificada com 3, 6 e possivelmente 12 meses para se ter certeza de uma diminuio dos ttulos de anticorpos e de uma falta de reinfeco. Resultado Se deixada sem tratamento, metade dos pacientes evolui diretamente para a sfilis secundria, com vrios sinais clnicos e sintomas causados pela propagao hematognica do organismo. Sintomas constitucionais generalizados, incluindo cefalia, febre e dor de garganta, associam-se a sinais cutaneomucosos que incluem rash maculopapular com eroso central. Finalmente, a evoluo sem tratamento passa por um perodo latente (durante o qual o paciente continua a ser infectante) e vai sfilis terciria com envolvimento de mltiplos rgos. Se no houver reduo de VDRL/RPR, deve ser realizado exame do lquido cefalorraquidiano para descartar envolvimento do SNC como potencial reservatrio persistente. Ademais, o CDC recomenda que os pacientes tambm sejam incentivados a verificar suas condies com relao ao HIV. A evoluo clnica da sfilis em pacientes infectados pelo HIV costuma ser atpica e pode ser acelerada.

Granuloma inguinal
O granuloma inguinal (donovanose) doena sexualmente transmissvel extremamente rara nos Estados Unidos, tendo sido relatados somente 8 casos ao CDC em 1997. Ocorre predominantemente em reas tropicais, incluindo o sudeste da sia, a ndia o Caribe e entre os aborgines da Austrlia, podendo os possveis surtos estar relacionados a viagens de reas endmicas. As ppulas so causadas pelo Calymmatobacterium granulomatis e so prontamente tratadas com antibiticos quando reconhecidas. Um problema proeminente a demora de alguns pacientes em buscar tratamento, levando necessidade de tratamento agressivo, uma vez que apresentem doena localmente agressiva ou sistmica. Fisiopatologia O C. granulomatis bacilo intracelular obrigatrio gram-negativo pleomrfico, responsvel pela doena e presente no interior dos histicitos nas leses ulceradas. A taxa atual de infectividade baixa, indo de 0.4 a 0,5%, sendo comuns os perodos de incubao prolongados, de 1 a 12 semanas. A doena se caracteriza por mltiplas ppulas subcutneas que coalescem, formando grandes lceras em que o bacilo infeccioso pode ser encontrado no interior de histicitos. comum a auto-infeco, com formao das chamadas leses que se beijam. Conquanto no to comum como no cancride, pode ocorrer linfadenite inguinal, com ocasional eroso e formao de bubo. Apresentao clinica/diagnstico Ocorrendo tipicamente em pacientes com 20-40 anos, a apresentao precoce se caracteriza por ppulas nicas a mltiplas que formam lceras firmes eritematosas indolores palpao com tecido de granulao hemorrgico nas bases. Esta lcera a marca de autenticidade da doena e,

sem tratamento, ocorre destruio progressiva do tecido local. A linfadenopatia resulta mais de superinfeco bacteriana do que de donovanose real e, desta forma, no incomum. Conquanto a apresentao clssica seja reconhecvel para os vigilantes, o granuloma inguinal pode assumir vrios fentipos, com leses mais severamente ulcerativas, grandes massas vegetativas secas e variantes necrticas dolorosas com odor ftido. Quando ocorre uma apresentao tpica, tambm deve ser considerada a presena de uma infeco superposta. O aspecto histolgico da lcera prototpica revela bordas epidrmicas acantolticas com hiperplasia pseudoepiteliomatosa. O leito da lcera contm tecido de granulao proeminente e ectasia vascular. Est presente a formao de microabscessos, e os abscessos contm grandes histicitos com corpsculos de Donovan (vacolos citoplasmticos contendo material particulado escuro composto por bacilos com colorao bipolar). A identificao destes corpsculos de Donovan ainda considerada o padro mais simples para diagnstico. Este pode ser feito pela retirada de tecido da base da lcera e seu esmagamento imediato entre lminas e colorao com Giemsa ou Wright. Os bacilos, que aparecem como organismos em forma de alfinete, so prontamente identificveis no interior dos macrfagos. No existe cultura confivel, datando de 1962 a ltima cultura bemsucedida documentada. Relatam-se tentativas recentes de crescimento usando co-cultura com moncitos. Tambm foi descrito o trabalho num teste de imunofluorescncia indireta. Diagnstico diferencial Conquanto a apresentao clssica seja um tanto patognomnica, apresentaes variantes podem confundir o diagnstico. A forma verrucosa pode simular um condiloma ou um carcinoma, e a variante necrtica pode levar a se pensar em cancride. A citologia do esfregao com coloraes deve demonstrar o diagnstico certo. Tratamento O tratamento de primeira linha com doxiciclina (100 mg 2x/d) ou trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) (dupla potncia 2x/d) com tratamento por pelo menos 3 semanas ou at que todas as leses estejam resolvidas. O CDC recomenda ciprofloxacino (750 mg 2x/d) ou eritromicina (500 mg 4x/d) como tratamentos de segunda linha para doena refratria. A resistncia tetraciclina tem levado a que este antibitico no seja mais recomendado para o tratamento. Resultado O tratamento geralmente eficaz, mas ocorrem recidivas em 6-18 meses. Recomenda-se a monitorizao dos pacientes. Aqueles com granuloma inguinal so reservatrios proeminentes para o HIV. Conquanto ao granuloma inguinal no tenda a produzir sintomas generalizados, a disseminao sistmica, se deixada sem tratamento, pode levar morte. A obstruo linftica pode levar ao linfedema e elefantase escrotal. Cicatrizes e fibrose tambm so seqelas bem documentadas de doena localmente agressiva no tratada e podem requerer interveno cirrgica para correo.

Cancride
Esta doena sexualmente transmissvel encontrada primariamente na frica, na bacia do Caribe e no sudoeste da sia, sendo rara nos Estados Unidos, onde a incidncia est diminuindo, exceto entre homossexuais masculinos negros e hispnicos. Dos surtos nos Estados Unidos, 85% acontecem em Nova Iorque, Califrnia, Texas e Carolina do Sul e se associam prostituio e ao uso de crack. a causa mais comum de lceras genitais no mundo em desenvolvimento. Fisiopatologia O organismo causador o Haemophilus ducreyi, bactria gram-negativa. Adere superfcie das clulas epiteliais e produz citotoxinas associadas leso celular e formao de lceras. Apresentao clnica/diagnstico A apresentao ocorre 3 dias a 2 semanas depois da exposio. Ppulas eritematosas dolorosas palpao evoluem para lcera agudas dolorosas com 0,3-2 cm de tamanho. Tm exsudato cinza-

amarelado com odor ftido; a base frivel, sangrando facilmente. Em metade dos casos, o cancride se associa a linfadenopatia dolorosa. Aproximadamente 25% destes pacientes apresentam progresso da linfadenite para um bubo supurativo que ulcera. As caractersticas histolgicas incluem a identificao de 3 zonas, um exsudato fibrinide na superfcie com neutrfilos e restos, uma zona intermediria de proliferao vascular e trombose e uma zona profunda de infiltrado linfoplasmocitrio. As bactrias podem ser identificadas, mas costumam ser mais facilmente vistas nos esfregaos. O diagnstico por caractersticas morfolgicas apenas tem apenas 30-50% de preciso. A colorao Gram da base da lcera, revelando cocobacilos gram-negativos em cadeias e aglomerados (descritos como tendo padro de trilhos de ferrovia), til, embora a flora polimicrobiana das bases da lcera torne difcil o diagnstico com base nisto. As culturas so definitivas, embora o crescimento do organismo seja problemtico e deva ser realizado usando um mtodo de cultura misto em duas placas. O sucesso em diferentes laboratrios varia de 0 a 80%. So comuns as apresentaes atpicas, muitas vezes porque os pacientes tm mais de uma doena. Devido dificuldade de diagnstico, o CDC recomenda estabelecer um diagnstico provisional com base em uma ou mais lceras genitais dolorosas, a apresentao clnica com linfadenopatia sugestiva de T. pallidum negativo para cancride e resultados laboratoriais para o vrus do herpes simples (HSV). Diagnstico diferencial O herpes genital e a sfilis podem simular o cancride. Costumam ser encontrados coincidentemente devido taxa alta de infeces mltiplas em indivduos suscetveis. Estes diagnsticos podem ser eliminados com base em resultados laboratoriais e na impresso clnica. Em particular, a adenopatia inguinal supurativa patognomnica de cancride. Tratamento Tratar com antibiticos. Observam-se diferenas de sensibilidade local, e o H. ducreyi pode adquirir fatores de resistncia gram-negativos e gram-positivos. Os tratamentos atuais com antibiticos incluem uma escolha dos seguintes: base de eritromicina em dose de 500 mg 4x/d por 7 dias, ceftriaxona, 250 mg IM em dose nica ou azitromicina, em dose de 1 g VO em dose nica. A ceftriaxona foi eficaz nos Estados Unidos, mas associa-se a fracassos de tratamento no Qunia. O fleroxacino tem sido eficaz no Qunia. TMP-SMZ no tem tido efeito. Devido natureza da doena, os parceiros sexuais tambm devem ser tratados. Atualmente, esto em desenvolvimento as vacinas para cancride. Resultado Os esquemas de antibioticoterapia devem melhorar os sintomas em 3 dias; as lceras cicatrizam e a adenopatia diminui em 7 dias. A populao de risco tambm tem risco para o HIV-1. Os pacientes com HIV no respondem to bem ao tratamento com antibiticos descritos.

DISTRBIOS INFLAMATRIOS DA GENITLIA MASCULINA Balanite xertica obliterante

Muitas vezes presente na pele genital e perianal, o lquen escleroso e atrfico denominado balanite xertica obliterante nas etapas mais tardias da doena. Este distrbio benigno de etiologia desconhecida, possivelmente auto-imune, observado nos homens no circuncidados, sendo causa estabelecida de fimose e estenose meatal. Tipicamente aps uma evoluo insidiosa, associa-se a cicatriz e formao de fissura. O tratamento com esquemas imunossupressivos com corticosterides melhora dramaticamente o resultado. Fisiopatologia

Embora costume desenvolver-se em homens com mais idade, um estudo relatou o distrbio em at 14% dos meninos pr-pberes na circunciso. considerado uma forma de dermatite esclerosante inflamatria, com atrofia semelhante do lquen escleroso da vulva. Embora a balanite xertica obliterante se associe fimose (14% dos casos numa srie) e seja observada com carcinoma de clulas escamosas do pnis, a maioria dos casos no mostra tal relao. Em descries preliminares, a causa foi incerta. No entanto, evidncias recentes sugerem origem auto-imune. Anticorpos auto-imunes, incluindo antimsculo liso ou anticorpos anticlulas parietais, tm sido observados nestes pacientes. Outros distrbios auto-imunes associados incluem vitiligo, alopecia areata, anemia perniciosa e diabetes mellitus. significativa a associao com tipos especficos de antgenos de leuccitos humanos (HLA), incluindo HLA-A29, B44, B40 e Aw31. Os pesquisadores sugerem que a desregulao da resposta imune drmica mediada por linfcitos T leve destruio do colgeno da derme e da membrana basal e exposio dos queratincitos derme. Apresentao clnica/diagnstico A balanite xertica obliterante ocorre em jovens (at 14%) e em homens mais velhos (40%) que se apresentam com fimose e passam por circunciso e geralmente envolve a glande, o prepcio ou o meato uretral e, ocasionalmente, a haste. A apresentao clnica de mancha cinza claro a branca/marfim chata e bem definida que se assemelha ao papel do cigarro enrugado ou a uma escama liquenide spera com margens proeminentes, geralmente envolvendo o meato ureteral. Muitas vezes, a leso avanada firme devido fibrose drmica subjacente. Diferentemente do prurido associado s leses vulvares, as leses masculinas costumam ser assintomticas, embora, algumas vezes, sejam pruriginosas ou dem sensao de queimao. Conquanto o diagnstico se baseie na clnica, a histologia revela caractersticas de lquen escleroso e atrfico, incluindo ortoqueratose proeminente e hiperqueratose numa situao de acentuada atrofia. reas de hiperplasia e de atrofia podem alternar-se. No h presena de atipias citolgicas no epitlio. Podem ocorrer vacuolizao das clulas basais e formao de fendas, juntamente com a ocasional formao de bolhas. Igualmente, no existe formao associada de tampes ortoqueratticos nos folculos pilosos devido falta de folculos nas reas comumente afetadas. Inicialmente, a derme fica muito edemaciada, com homogeneizao rseo-plida superficial. Torna-se cada vez mais colagenosa e hialinizada nos casos avanados e pode associar-se a um leve infiltrado linfoplasmocitrio. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui vitiligo devido presena de alteraes ps-inflamatrias da pigmentao e de reaes de dermatfitos, com prurido associado. A maior parte deste quadro pode ser eliminada com base na histria clnica, em preparao de raspagem com KOH ou em bipsia, se necessrio. Tratamento Muitas vezes, a circunciso o tratamento para as leses do prepcio. Agentes tpicos, como cremes hormonais com testosterona, vaselina e antifngicos so amplamente ineficazes. Conquanto tenham sido usados com sucesso esterides tpicos em altas doses nas mulheres (em alguns casos at revertendo a evoluo da doena), no foram estudados com detalhes nos homens. Os resultados promissores nas mulheres sugerem a necessidade de examinar este tratamento nos homens. Com base em estudos limitados em homens, o propionato de clobetasol em creme a 0,05% 2x/d por 3-4 meses pode ser opo de tratamento promissora. No entanto, o tratamento com esterides por longo prazo pode causar atrofia local ou levar reativao de infeces latentes, como as do HPV. Outras modalidades de tratamento envolvendo cirurgia, tratamento com laser e retinides produzem sucesso limitado. Resultado Relata-se a associao com carcinoma de clulas escamosas, embora no esteja bem estabelecida uma relao direta dos dois distrbios.

Lquen plano
De maneira geral, distrbio da pele relativamente incomum com etiologia obscura, possivelmente auto-imune, o lquen plano envolve a destruio de clulas epiteliais pelos linfcitos T do paciente. Esta leso lentamente progressiva pode responder a esterides tpicos e desaparecer, deixando hiperpigmentao ps-inflamatria. Conquanto ocorrendo geralmente em mulheres, o lquen plano pode envolver a genitlia masculina. A glande o local comum. Fisiopatologia Geralmente, o incio do lquen plano na genitlia se d na quarta sexta dcadas. Sua evoluo lentamente progressiva e insidiosa. A etiologia exata desconhecida. No entanto, a teoria atual de uma possvel reao de hipersensibilidade tardia a um antgeno epidrmico desconhecido. A resposta imune a clulas epiteliais basais causa destruio inicial da camada de clulas basais pelos linfcitos T. Relatam-se casos familiais e casos associados com anormalidades dos hepatcitos, incluindo hepatite crnica ativa e cirrose biliar primria. HLA-DR1 associa-se ao lquen plano. Argumenta-se que uma forma mais severa, associada gengivite erosiva, seja semelhante sndrome vulvovaginal no sexo feminino. Apresentao clnica/diagnstico O paciente apresenta-se com vrias ppulas/placas rseo-violceas muito pruriginosas que podem ter delicadas linhas brancas (estrias de Wickham), semelhantes s descritas na cavidade oral, atravessando as superfcies. Muitas vezes escoriadas, estas leses comumente podem apresentar-se como mltiplas ppulas violceas, exceto na glande, onde podem adotar uma configurao anular. O lquen plano pode ulcerar em superfcies sujeitas a trauma ou em superfcies mucosas. O aspecto histolgico o de acantose, hiperqueratose, hipergranulose em forma de cunha e denso infiltrado inflamatrio denso em forma de faixa que oblitera a juno derme-epiderme, com vacuolizao de clulas basais e formao de corpos de Civatte/citides. Na mucosa, pode estar presente paraqueratina com o infiltrado inflamatrio caracterstico. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui psorase, que geralmente se apresenta com menos prurido. Muitas vezes, a psorase envolve outras partes do corpo, incluindo as extremidades, onde mostra as escamas prateadas mais caractersticas. A descamao da psorase geralmente no est presente nas leses genitais. A tinea cruris tende a apresentar-se com borda mais elevada, rea central mais sadia e reao descamativa perifrica. A candidase se apresenta mais agudamente com eritema, edema e leses satlites. A balanite xertica obliterante mostra atrofia e tamponamento de folculos pilosos. Tratamento Tm sido usados esterides tpicos para tratar o lquen plano. So necessrios perodos de 4 a 6 semanas se estiver presente hiperpigmentao ps-inflamatria por muito tempo depois do tratamento. Relata-se o alvio sintomtico com uso de esterides tpicos (e at prednisona IV). Ainda se tem dvida se eles realmente afetam a evoluo clnica. Em alguns casos resistentes a esterides e sem resposta aos esterides (resistncia aos esterides), relata-se que o tratamento com ciclosporina A (3 mg/kg/d) leve regresso parcial depois de 2 semanas, permitindo a interveno cirrgica com circunciso. Resultado Caracteristicamente, o lquen plano se resolve espontaneamente e no requer tratamento. Independentemente do mtodo de tratamento, a maioria das leses se cura em 6-18 meses. Estas leses podem associar-se ao lquen plano em outros pontos, em particular num envolvimento cutaneomucoso. Ocasionalmente, o lquen plano pode resultar em fimose, que necessita de subseqente circunciso. Relata-se que o carcinoma de clulas escamosas se origine no lquen plano do pnis. Em um caso, a leso foi tratada com cirurgia de Mohs, relatando-se que o paciente tenha ficado livre do tumor 2 anos aps a cirurgia.

LESES VIRAIS Molusco contagioso

Tendo recebido este nome de Bateman, em 1817, o molusco contagioso infeco viral altamente contagiosa que pode estar presente na regio inguinal. Caracteriza-se por ppulas umbilicadas e tem aspecto histolgico distinto. O tratamento geralmente envolve a curetagem ou medicamentos tpicos e as conseqncias so autolimitadas. Fisiopatologia O agente causador o poxvrus contendo DNA que infecta o epitlio e leva proliferao celular e produo de partculas virais. Estas partculas so ento liberadas por ruptura celular e levam subseqente infeco das clulas vizinhas. Depois de um perodo de incubao de 2-7 semanas, mltiplas ppulas surgem superfcie e duram 2-6 meses. comum a auto-infeco, e o tratamento se concentra em erradicar o vrus e quebrar o ciclo viral. Apresentao clnica/diagnstico Nos adultos, o molusco contagioso transmitido sexualmente. Tambm pode ser adquirido por crianas sem a transmisso sexual, geralmente apresentando-se na face, nas extremidades e na parte superior do tronco. Os pacientes adultos se apresentam com mltiplas ppulas distintas em forma de cpula com 3 a 6 mm na parte interna da coxa, no pnis e no escroto. A marca de autenticidade de umbilicao central aparece em apenas 25% das leses. Estas ppulas podem ter aspecto macroscpico pedunculado, podendo haver extruso de material branco leitoso da umbilicao central. O aspecto histolgico caracterstico das leses uma invaginao em forma de taa ou semelhante a um cisto na epiderme com acantose. As clulas epidrmicas do estrato de Malpighi s camadas mais superficiais tm incluses citoplasmticas virais caractersticas (corpos do molusco [corpos de Henderson-Patterson]). Estes corpsculos inicialmente so eosinfilos, mas se tornam mais basfilos medida que avanam para a superfcie da epiderme e se enchem de partculas de poxvrus. O estrato crneo se rompe e libera os corpsculos do molusco na superfcie, criando o caracterstico material branco-leitoso que pode sofrer extruso das leses macroscpicas. Diagnstico diferencial Os diferenciais clnicos incluem infeces por Candida quando as leses so cercadas por um halo eritematoso e foliculite, e o molusco pode simular aquelas nas apresentaes atpicas. Apresentaes maiores com leses coalescentes, geralmente em pacientes imunossuprimidos, podem simular furnculos ou placas. A histoplasmose disseminada e a criptococose podem simular infeces por molusco em indivduos com HIV. O molusco pode envolver cistos, estando includo no diagnstico diferencial de glndulas sebceas csticas. Ambos podem ser diagnosticados com base no exame histolgico. Tratamento O tratamento a curetagem, a crioterapia ou a vaporizao com laser. Tem sido usada a aplicao de podofilina ou de nitrato de prato para ablao das leses, sendo o sucesso pequeno. Resultado Conquanto a maioria das leses regrida em 6-12 meses, o tratamento impede a auto-infeco e baixa o risco de transmisso. Ocorre involuo sem cicatrizes e, em mdia, o ciclo por completo, incluindo reinoculao, dura 2 anos. Nos pacientes imunossuprimidos (incluindo os pacientes com HIV), mltiplas leses podem apresentar-se como leses papulares gigantes que no regridem, precisando de ablao mais agressiva. O tratamento nestes pacientes se concentra no controle da propagao, e no na erradicao do vrus.

Herpes simples
Esta erupo vesicular viral, causada pelo HSV, a causa mais comum de lceras genitais em pases desenvolvidos. A maioria dos casos pelo HSV-2 (soroprevalncia de 22% nos EUA). Relatam-se taxas de soroprevalncia mais altas em cidades do interior e em pases em desenvolvimento. Igualmente, o HSV-1 est emergindo como causa significativa do herpes genital. Em 5-30% dos casos iniciais, o HSV-1 est envolvido. Como o vrus pode estabelecer uma infeco latente, so comuns as manifestaes clnicas recorrentes, mas seu impacto pode ser diminudo com o tratamento antiviral. Fisiopatologia O herpes simples causado pela transmisso sexual de um herpesvrus de DNA com duplo filamento e que inicia uma infeco no epitlio superficial e que subseqentemente envolve os gnglios de nervos sensitivos. O vrus ento estabelece um estado latente nestas clulas nervosas e pode ser reativado atravs de mltiplos mecanismos, incluindo estresse, luz solar, trauma da pele e frio ou calor. So mediados por prostaglandinas, em particular a prostaglandina E2 (PGE2) e a prostaglandina F2 (PGF2). A recorrncia mais comum em homens do que em mulheres e ocorre mais freqentemente nos brancos que nos negros. A transmisso ocorre atravs de eliminao de partculas virais a partir de leses ativas e indivduos assintomticos; as leses sintomticas so mais eficientes em transmitir o vrus. A maioria das transmisses (at 70%) ocorre durante perodos de eliminao viral assintomtica. Conquanto a maioria dos casos se associe ao HSV-2, o HSV-1 responsvel por uma parcela maior de infeces virais transmitidas sexualmente. Deve ser mencionado que a transmisso do HSV-1 menos efetiva do que a do HSV-2 e se associa a taxas mais baixas de recorrncia clnica e de transmisso. Apresentao clnica/diagnstico A maioria dos pacientes clinicamente assintomtica; menos de 10% relata uma histria de infeco. Os sintomas iniciais podem ocorrer 2-4 semanas depois da infeco ou podem demorar anos depois da exposio inicial. Os sintomas so sistmicos (febre, mal-estar, cefalia) e mais comuns nas mulheres do que nos homens. Um esfregao de Tzanck pode identificar clulas epiteliais multinucleadas com incluses intranucleares e pode estabelecer um diagnstico na situao clnica correta; entretanto, no especfico nem sensvel. O aspecto histolgico de acentuada acantlise com vesculas que contm lquido proteinceo e clulas em degenerao, muitas vezes com forma multinucleadas. Observam-se as incluses virais intranucleares caractersticas do HSV. A cultura do vrus pode diferenciar os 2 tipos, embora a sensibilidade seja de apenas 50%, e as culturas devem ser estabelecidas nos primeiros 3 dias de sintomas. Testes sorolgicos comercializados usando anticorpos fluorescentes no conseguem distinguir entre HSV1 e HSV-2. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial limitado para o herpes, mas inclui cancride e granuloma inguinal, ambos os quais podem ser diferenciados com base nos diferentes perodos de incubao, presena ou ausncia de linfadenopatia e testes sorolgicos laboratoriais. Tratamento No possvel a eliminao do vrus. O tratamento se concentra no controle de sintomas e da infectividade. Os episdios clnicos iniciais devem ser tratados com aciclovir (400 mg 3x/d), fanciclovir (250 mg 3x/d) ou valaciclovir (1 g 2x/d) por 7-10 dias ou ate que se complete a cicatrizao da lcera. Estes medicamentos encurtam a durao das leses e reduzem a eliminao viral, mas no mudam a severidade ou a freqncia das recorrncias. Se o tratamento antiviral for iniciado em 24 horas das recorrncias, poder diminuir o impacto das leses em desenvolvimento em at 25% dos pacientes.

O tratamento contnuo com aciclovir tem demonstrado reduzir a eliminao viral assintomtica e as recidivas clnicas. At 80% dos pacientes ficam assintomticos aps 5 anos. A deciso de colocar um paciente em tratamento antiviral contnuo subjetiva e depende da severidade das recorrncias e dos fatores psicossociais do paciente. As recomendaes do CDC para tratamento contnuo so de aciclovir em dose de 400 mg 2x/d, fanciclovir em dose de 250 mg 2x/d ou valaciclovir, 500-1000 mg 4x/d, dependendo do nmero de recorrncias (mais ou menos de 10 por ano). Resultado As manifestaes clnicas so mais severas no primeiro episdio e podem durar at 15 dias. Para 80-90% dos pacientes que no recebem tratamento antiviral contnuo, ocorrem episdios recorrentes no primeiro ano, sendo as recorrncias subseqentes, em mdia, de 4 por ano para o HSV-2 e de 1 por ano para o HSV-1. O HSV recorrente em 50-65% dos pacientes, em geral diminuindo gradualmente sua freqncia. Podem ocorrer infeces disseminadas por herpes em indivduos imunossuprimidos e naqueles com complicaes associadas entre HSV e hepatite e pneumonite.

Ppulas verrucosas
O condiloma acuminado a leso verrucosa mais comum, estimando-se que esteja presente em at 5% dos adultos com idade entre 20 e 40 anos. Esta doena viral sexualmente transmissvel tem histologia caracterstica, biopatologia extensa e opes de tratamento estabelecidas, mas no uma cura conhecida. Fisiopatologia Estas leses epidrmicas com distrbio da proliferao dos queratincitos so causadas por membros da HPV, mais comumente os tipos 6 e 11 (90% das leses), embora, nos condilomas com evidncias de displasia epitelial, sejam observados os tipos 16, 18, 31, 33 e 35. Estes vrus de DNA se propagam atravs do intercurso sexual e infectam os queratincitos, levando ao distrbio da proliferao das clulas e subseqente formao da leso condilomatosa. A biologia bsica elucidou protenas virais especficas envolvidas na ruptura do queratincito, levando proliferao celular. Em particular, as protenas virais E6 e E7 levam ao seqestro, degradao e ruptura de duas protenas celulares fundamentais, a protena do retinoblastoma (RB) e a p53, levando a uma perda do controle do ciclo celular e continuao da multiplicao das clulas. Apresentao clnica/diagnstico Os condilomas se associam transmisso sexual. De fato, a associao entre homens com condilomas penianos e parceiras sexuais que tenham leses cervicais alta (50-85% dos homens cujas parceiras sexuais tm leses por HPV tm leses penianas). Mais freqentemente, os condilomas esto localizados na coroa da glande ou adjacentes ao meato, mas podem ocorrer no escroto e no perneo. Freqentemente, apresentam-se como leses papilares semelhantes couve-flor e podem medir at alguns centmetros em sua dimenso transversal. Igualmente, podem ocorrer leses planas. A deteco usando cido actico a 5% pode revelar estas leses e tambm as subclnicas como reas brancas (condilomas planos). Deve-se mencionar que a sensibilidade e a especificidade da deteco dos condilomas pelo cido actico no sexo masculino no foi bem estabelecida, e o tratamento baseado na erradicao das reas acetobrancas no diretriz comprovada nem recomendada. A histologia revela proliferao do epitlio escamoso, com acantose e papilomatose. Maturao organizada, atipias citolgicas mnimas e mitoses confinadas camada de clulas basais (caractersticas fundamentais perdidas na displasia e no carcinoma de clulas escamosas) so observadas no material. So comuns a hiperqueratose, a paraqueratose e a coilocitose. Diagnstico diferencial Os diagnsticos diferenciais (todos que podem ser descartados com base na histria clnica e

avaliao histolgica) incluem o condiloma latum, as ceratoses seborricas, nevos e ppulas penianas perlceas. Tratamento O objetivo do tratamento remover verrugas e tratar problemas sintomticos. Nenhum tratamento erradica a infeco pelo HPV. Os tratamentos enfocam a destruio ou remoo da leso e incluem crioterapia, ablao com laser e exrese cirrgica com avaliao histolgica. O tratamento com podofilina tem tido sucesso, mas pode causar atipia citolgica que pode levar a um diagnstico errado de carcinoma em bipsia subseqente. Igualmente, a podofilina no recomendada para leses uretrais, em que se prefere 5-fluorouracil a 5% ou tiotepa. A administrao tpica de imiquimod, um modificador da resposta imunolgica, tem mostrado utilidade clnica. Resultado Conquanto os condilomas possam regredir espontaneamente, aproximadamente metade persiste e, desta forma, necessita de tratamento com podofilina, crioterapia ou ablao com laser. Como so sexualmente transmissveis, as parceiras sexuais tm risco mais alto de displasia cervical e devem ser triadas para infeco pelo HPV. Como so transmitidos sexualmente, deve-se suspeitar de abuso sexual em crianas com diagnstico de condilomas.

LESES BENIGNAS VARIADAS NO TRATO GENITAL MASCULINO Ppulas penianas perlceas

Presentes em 8-20% dos homens, as ppulas penianas perlceas (papilomas hirsutides) so ppulas benignas assintomticas que podem representar remanescentes embriolgicos. Muitas vezes, so a causa de muita consternao para o paciente e podem ser mal diagnosticadas pelo mdico despreparado. Fisiopatologia Leses semelhantes tm sido observadas em gatos, ces e chimpanzs. Estas pequenas ppulas so descritas melhor como remanescentes embriolgicos. As ppulas penianas perlceas geralmente se apresentam na adolescncia como leses multiplamente agrupadas ao longo da coroa e do sulco. Histologicamente, tm sido descritos vasos ectsicos presentes num estroma fibroso e reas de espessamento epitelial sobre esta leso fibrovascular. Muitos autores acreditam que estas leses sejam angiofibromas devido sua semelhana histolgica. Tendem a se fixar, no regredir e podem recorrer depois da exrese incompleta. Apresentao clnica/diagnstico Tendem a apresentar-se como ppulas em forma de cpula de cor branco-amarelada com 1 a 3 mm de dimetro dispostas em fileiras na coroa da glande em adolescentes. A apresentao pode ocorrer na segunda quinta dcadas. Foram relatados casos raros em crianas que sequer chegaram aos 11 anos de idade. Conquanto assintomticas, so uma fonte de grande preocupao e costumam ser apresentadas como doena sexualmente transmissvel. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui molusco contagioso e condiloma acuminado. Estes diagnsticos podem ser descartados com base na histria clnica e nos achados histolgicos. Tratamento/resultado Estas leses no requerem tratamento, embora o paciente possa solicitar a exrese por razes cosmticas. No tm significncia clnica.

Cistos penianos

Em geral, os cistos penianos no so comuns, mas so bem documentados. A maior srie apresentada (160 casos) veio do Japo. Devido sua natureza assintomtica, os cistos penianos podem no chegar ao conhecimento clnico e podem ser mais comuns. Estes cistos costumam ser divididos em 2 categorias principais, cistos da rafe mediana e cistos de incluso epidrmicos. Os cistos foliculares (cistos de incluso epidrmica) so as leses csticas mais comuns do pnis e ocorrem na haste. Os cistos da rafe mediana tm vrios nomes, incluindo os cistos mucides, os uretrais e os cistadenomas apcrinos. Todos so benignos e podem ser tratados com a exrese simples. Fisiopatologia Acredita-se que os cistos foliculares (cistos de incluso epidrmica) se originem de folculos pilosos ao longo da haste peniana devido ao bloqueio do infundbulo folicular. Os cistos da rafe mediana se originam do epitlio uretral e para-uretral. Os cistos foliculares tendem a localizar-se na base da haste, associados com os folculos pilosos, no estando presentes no meato uretral. Os cistos da rafe mediana se originam nos ductos para-uretrais externos (refletidos por seu local de origem) e se apresentam associadamente ao meato externo, uretra ou ao longo da rafe mediana. A maioria dos cistos da rafe mediana revestida por um epitlio colunar estratificado e contm lquido mucinoso claro. A microscopia eletrnica revela um mioepitlio subjacente intacto e caractersticas secretrias, incluindo microvilosidades e grnulos secretrios caractersticos de epitlio de revestimento de ductos, como encontrado em ductos para-uretrais. Histologicamente, comum a metaplasia apcrina. Em alguns casos, o epitlio metaplsico escamoso leva ao diagnstico incorreto de um cisto de incluso epidrmico. Acredita-se que estes cistos se originem dos ductos para-uretrais que formavam as lacunas das glndulas para-uretrais de Morgagni/ramificadas de Littr. Alguns tm conexo direta com a uretra e alguns no possuem comunicao. Os cistos esto presentes ao longo da rafe mediana, do meato uretral ao nus. Apresentao clnica/diagnstico A maioria dos pacientes assintomtica e se apresenta com massa indolor. Muitas vezes, os pacientes tm esta leso por muito tempo. Quarenta pacientes num estudo apresentaram-se mais de 20 anos depois da instalao do quadro, enquanto, em outro grupo de 3 pacientes, a durao de tempo at a apresentao foi de 3-26 anos. Os cistos variam em tamanho, de 0,2 a 2 cm de dimetro. A maioria se apresenta ao longo da rafe mediana da haste do pnis. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui cistos foliculares e cistos da rafe mediana. Estes diferem em sua localizao clnica (base da haste vs. ao longo da rafe mediana) e em histologia (epitlio infundibular escamoso vs. urotlio). Tratamento Geralmente, o tratamento envolve exrese completa, incluindo os ductos para-uretrais comunicantes. Resultado A exrese remove o cisto e o risco subseqente de infeco ou ruptura, geralmente pelo intercurso. O cuidado na exrese envolve cistos adjacentes ao meato uretral para impedir leso da uretra. A recorrncia documentada em at 2% dos casos geralmente se deve exrese incompleta dos cistos da rafe mediana que se comunicam com ductos adicionais.

Quelides
As cicatrizes queloidais hipertrficas, embora raras, podem ocorrer no pnis, mais comumente depois de cirurgia, como a circunciso. Esta resposta exuberante leso pode ser controlada com injees de esterides e remoo cirrgica.

Fisiopatologia O mecanismo postulado envolve aumento da atividade fibroblstica e deposio de colgeno que oclui os vasos locais e leva isquemia, leso tecidual e reao adicional de reparo com fibroblastos, resultando em ala de feedback positivo. Um componente de resposta inflamatria tambm pode ser crucial no desenvolvimento deste distrbio. Apresentao clnica/diagnstico Ocorrem quelides em pacientes com 8 a 56 anos e associam-se a uma cirurgia prvia para leso do pnis. Conquanto a circunciso mais freqentemente seja o procedimento anterior, descrevemse pacientes com formao de quelides secundariamente hidradenite supurativa. Muitas vezes, os pacientes buscam atendimento clnico devido ao embarao e desconforto associados atividade sexual. O exame clnico revela grande massa firme presente no ponto de leso do tecido. A bipsia revela abundante deposio de colgeno na derme e associao de fibroblastos rolios, vasos trombosados e clulas inflamatrias. Feixes de colgeno muito espessados caractersticos so semelhantes cera gotejando. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui tumores benignos e malignos do pnis. Geralmente, estes podem ser eliminados do diferencial com base na anlise histolgica, na taxa de crescimento e na apresentao clnica. Em particular, os neurofibromas penianos tm sido descritos em associao com neurofibromatose, tendo sido registrados relatos de schwannomas benignos e malignos do pnis. Tratamento Inclui infiltraes intralesionais com esterides (acetato de triancinolona uma vez por ms por 7 meses) e exrese cirrgica. Ainda possvel a recorrncia. Resultado Conquanto seja possvel a recorrncia, o tratamento costuma ser satisfatrio e permite o retorno atividade sexual.

Doenas Dermatolgicas da Genitlia Masculina

Malignas

Autor: Milton W. Datta, MD, Professor Assistente, Departamento de Patologia, Escola Mdica de Wisconsin Co-Autores: Hon Pak, MD, Chefe de Cirurgia Dermatolgica e do ambulatrio, Professor Assistente, Departamento de Dermatologia, Centro Mdico da Fora Area Wilford Hall, Uniformed Services University; Scott M. Acker, MD, Professor Assistente, Departamentos de Patologia e Dermatologia, Escola Mdica de Wisconsin; Peter Langenstroer, MD, Professor Assistente, Departamento de Cirurgia, Diviso de Urologia, Escola Mdica de Wisconsin. Milton W. Datta membro das seguintes sociedades mdicas: College of American Pathologists Redatores: Martha K. Terris, MD, FACS, Chefe, Seco de Urologia, Veterans Palo Alto Health Care System; Professora Assistente, Departamento de Urologia Centro Mdico da Universidade Stanford; Francisco Talavera, PharmD, PhD, Redator Snior de Farmcia, eMedicine; Laurence Klotz, MD, Professor,Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade de Toronto, Canad; J. Stuart Wolf, Jr., MD, Diretor do Centro Michigan para Urologia Minimamente Invasiva, Professor Associado, Departamento de Urologia, Centro Mdico da Universidade de Michigan; e

Stephen W. Leslie, MD, FACS, Fundador e Diretor Mdico do Centro Lorain de Pesquisas em Clculos Renais, Professor Clnico Assistente, Departamento de Urologia, Escola Mdica de Ohio.

INTRODUO A maioria das leses dermatolgicas da genitlia masculina tem origem escamosa e se associa com os papilomavrus humanos (HPV). Raramente, os tumores so derivados dos anexos da pele, melancitos ou urotlio uretral. As metstases cutneas para o pnis so extraordinariamente incomuns e, quando presentes, geralmente acontecem numa situao de doena amplamente disseminada num paciente em fase bem terminal. Uma rea de contnuo debate a definio clnica de displasia ou carcinoma in situ do pnis e do escroto. As descries iniciais se baseavam na variedade de apresentaes clnicas e associaes com outros tumores, o que levou descrio de 3 distrbios pr-neoplsicos: doena de Bowen, eritroplasia de Queyrat e papulose bowenide. A semelhana patolgica subjacente destas entidades patolgicas tem sido reforada com o isolamento de subtipos semelhantes de HPV em cada distrbio. medida que so reunidos mais casos, esto ficando mais significativas as diferenas iniciais na taxa de progresso para carcinoma invasivo e associao com doenas malignas internas subjacentes. Em outras palavras, o que inicialmente pareciam ser 3 entidades clnicas separadas pode, realmente, ser apenas o espectro clnico de uma doena apenas, tudo iniciado pelo mesmo agente causador (HPV) e modificado por mecanismos associados imunes e de defesa do hospedeiro. As variaes de apresentao clnica do carcinoma invasivo tambm levam a predies diferentes de resultado. O carcinoma de clulas escamosas do pnis pode apresentar-se como variantes especficas associadas (tipo exoftico/vegetante, tipo verrucoso, tipo invasivo/de crescimento interno). So difceis de identificar diferenas semelhantes no melanoma ou nos carcinomas uroteliais da genitlia masculina devido ao nmero limitado de casos a avaliar. ERITROPLASIA DE QUEYRAT Introduo Inicialmente descrita por Tarnowskym, em 1891, a eritroplasia de Queyrat foi separada da doena de Bowen com base no aspecto clnico e na falta de associao com malignidade interna. Hoje, a sobreposio entre estas 2 entidades fica mais evidente, e a separao das 2 permanece controversa. O aspecto histolgico e as taxas de progresso para carcinoma de clulas escamosas so semelhantes. A presena de uma associao com malignidade interna pode ter mais a ver com a idade dos pacientes e tem de ser posta em dvida para ambas as doenas. Fisiopatologia Geralmente, a eritroplasia de Queyrat ocorre em homens com 46 a 60 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer idade. As caractersticas histolgicas sugerem leso epitelial escamosa pr-invasiva que tenha demonstrado risco definido (at 10%) de progresso para doena maligna invasiva. O HPV tem sido isolado desta doena, incluindo os sorotipos de alto risco. Apresentao clnica/diagnstico Os pacientes se apresentam principalmente com placas aveludadas, lustrosas, minimamente elevadas e de cor vermelho vivo. Muitas vezes, a eritroplasia de Queyrat envolve a glande ou o prepcio. Ocasionalmente, A apresentao pode simular um corno cutneo. Em metade dos pacientes, a eritroplasia de Queyrat leso solitria e costuma estar presente h meses a anos antes que se d ateno clnica. O exame histolgico semelhante papulose bowenide e doena de Bowen, com caractersticas de carcinoma in situ, incluindo: alterao da espessura total

do epitlio escamoso, mitoses acima da camada basal, disceratose e mitoses atpicas. A derme subjacente tem acentuado infiltrado inflamatrio crnico e proliferao vascular, mas no mostra evidncias de invaso do tumor na derme subjacente. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui balanite de Zoon ou qualquer outra leso que no cicatrize e que no responda ao tratamento clnico. Devido ao risco de malignidade, estas leses que no responde precisam de bipsia para descartar este e outros processos pr-malignos ou malignos. Outras leses a ser consideradas incluem erupo medicamentosa, psorase ou lquen plano. Tratamento O tratamento da eritroplasia de Queyrat costuma envolver a remoo ou destruio da leso. Os mtodos empregados incluem crioterapia, ablao com laser e exrese cirrgica. Tm sido usados vesicantes para o controle local. Alguns autores recomendam exrese cirrgica com margem de 0,5 cm em torno da leso. Isto tem a vantagem de permitir exame patolgico para descartar a presena de tumor invasivo. Igualmente, tem sido usada a cirurgia de Mohs no tricspide de eritroplasia de Queyrat. Resultado Tem-se construdo o argumento de que a circunciso proteja contra esta doena, possivelmente devido diminuio do risco da m higiene associada deposio de detritos de alto risco, inclusive esmegma, HPV, leos e toxinas. Numa srie de 100 casos, 22% dos pacientes desenvolveram recorrncia, 8% desenvolveram carcinoma invasivo de clulas escamosas e 2% desenvolveram carcinoma de clulas escamosas com metstases distncia. Outros grupos tambm tm relatado metstases. DOENA DE BOWEN Introduo Descrita por Bowen em 1912, esta doena foi considerada peculiar devido sua associao com carcinoma invasivo de clulas escamosas e malignidade de vsceras. Subseqentemente, a taxa de progresso tem sido semelhante da eritroplasia de Queyrat. A associao com doena maligna invasiva, desta forma, tem sido posta em dvida. Fisiopatologia Ocorrendo em homens com 30 a 50 anos, a doena de Bowen uma alterao histolgica in situ envolvendo a haste do pnis. Pode associar-se a agentes que lesem a pele, incluindo a exposio luz ultravioleta e a toxinas tpicas, como o arsnico. O isolamento recentemente relatado deo HPV DNA o coloca na categoria de neoplasia escamosa induzida por vrus. Apresentao clnica/diagnstico A doena de Bowen geralmente se apresenta na haste do pnis. No tem a cor vermelha da eritroplasia de Queyrat, porm uma placa descamativa mais crostosa e mais nitidamente definida. Em exemplos raros, pode ser mais papilomatosa. A placa mede de alguns milmetros a centmetros transversalmente. Muitas vezes, tem aspecto prateado a branco e pode assemelhar-se psorase ou a uma dermatite. As leses podem ser pigmentadas. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial inclui doena de Paget ou carcinoma de clulas escamosas. A

descamao prateada pode assemelhar-se psorase ou a outra dermatite. Exemplos pigmentados tambm podem simular melanoma ou nevos benignos. Os patologistas podem diagnosticar erradamente atipia histolgica como condiloma com tratamento com podofilina; desta forma, deve se observado se h uma histria de uso de podofilina. Tratamento Muitas vezes, o tratamento se concentra na exrese e/ou ablao. A exrese cirrgica proporciona um diagnstico histolgico. Em casos severos, poderia ser considerada a penectomia parcial, mas apenas depois que medidas mais conservadoras tenham sido esgotadas. Tambm se relata que a ablao com laser de trio-alumnio-garnet (YAG) produz resultados satisfatrios. Resultado A taxa de progresso para carcinoma de clulas escamosas de 5-10%, semelhante observada com a eritroplasia de Queyrat. Destes casos, 30-50% so potencialmente metastticos. Trabalhos iniciais sugeriram que at 33% dos pacientes com doena de Bowen desenvolvem doenas malignas viscerais, incluindo cnceres respiratrios, gastrointestinais ou urogenitais. Estudos mais recentes lanam dvidas sobre esta associao. PAPULOSE BOWENIDE Introduo Em 1978, Wade descreveu, pela primeira vez, a papulose bowenide como distrbio especfico de homens jovens sexualmente ativos. Os pacientes apresentavam mltiplas e pequenas ppulas eritematosas na genitlia e elas, conquanto histologicamente preocupantes, tendiam a perseguir uma evoluo clnica indolente. Fisiopatologia Tipicamente, a papulose bowenide ocorre em homens com 20 a 40 anos de idade. A idade mdia de apresentao de 29,5 anos. A associao com a infeco pelo HPV e o isolamento dos sorotipos HPV de alto risco 16 e 18 das leses da papulose bowenide tm sido documentados, embora tenham sido detectados outros sorotipos (31-32, 34, 39, 42, 49, 51-54). Como com as leses histologicamente semelhantes da doena de Bowen e da eritroplasia de Queyrat, existe uma associao entre papulose bowenide e progresso para carcinoma de clulas escamosas, embora a taxa (2,6%) seja inferior da eritroplasia de Queyrat ou da doena de Bowen. Ademais, existe uma ligao entre a papulose bowenide no sexo masculino e a displasia cervical em suas parceiras. Alguns estudos parecem indicar que a papulose bowenide seja um distrbio clonal. Em alguns casos, o desenvolvimento de papulose bowenide se associa a anergia e diminuio da resposta das clulas T auxiliadoras (no relacionada ao HIV), levando noo de que o aumento da imunidade antiviral possa levar ao desenvolvimento destas leses pr-malignas. Apresentao clnica/diagnstico Os pacientes tipicamente se apresentam com mltiplas ppulas eritematosas multicntricas na haste do pnis ou no perneo. As ppulas, que variam de 2 a 10 mm, no so particularmente pruriginosas e no tendem a descamar ou ulcerar. As leses tendem a desenvolver-se durante um curto perodo de tempo em homens jovens sexualmente ativos que tenham mltiplas parceiras. Diagnstico diferencial As leses podem ser clinicamente tomadas por condiloma, ceratoses seborricas ou nevos. As leses que histologicamente tendem a ser verrucosas poderiam assemelhar-se a condilomas, mas

no possuem a atipia microscpica da espessura completa. Geralmente, as ceratoses seborricas tm evidncias histolgicas de uma camada granular queratinizante, diferente da doena de Bowen tpica. O diagnstico diferencial tambm incluiria balanite inespecfica, tambm com a balanite de Zoon. A incapacidade de identificar organismo causador ou a falta de resposta a uma tentativa com antibiticos justificariam bipsia para descartar a papulose bowenide. As caractersticas histolgicas, em particular a falta de infiltrado plasmocitrio extenso, diferenciariam da balanite de Zoon. Tratamento Como rara a progresso para carcinoma, estas leses geralmente so tratadas de maneira conservadora. O tratamento se concentra na ablao da leso macroscpica, muitas vezes com o uso de exrese local, vesicantes tpicos, crioterapia ou ablao com laser. Resultado A progresso de papulose bowenide para carcinoma de clulas escamosas difere da doena de Bowen e da eritroplasia de Queyrat. Conquanto existam relatos de casos raros e os especialistas em dermatologia vejam alguns casos, a incidncia parece ser mais baixa do que outras leses prmalignas. Em alguns casos, a papulose bowenide pode regredir espontaneamente. Devido associao com HPV, esta considerada uma doena sexualmente transmissvel. Estudos de parceiras de pacientes com papulose bowenide verificaram que elas tm risco mais alto de displasia cervical. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS Introduo O carcinoma de clulas escamosas o mais comum dos tumores do pnis, responsvel por mais de 9% de todos os tumores penianos malignos. Embora raro em pessoas com menos de 40 anos, a faixa etria real extensa, de 20 a 90 anos. A maioria dos casos se apresenta em homens no circuncidados e se associa pouca higiene. reas com altas taxas de carcinoma peniano de clulas escamosas incluem Uganda, o Brasil, a Jamaica, o Mxico e o Haiti. Fisiopatologia Trabalhos iniciais ligaram o carcinoma de clulas escamosas no pnis naqueles no circuncidados e taxas altas documentadas de tumores em hindus no circuncidados e taxas baixas entre os judeus que praticam o ritual da circunciso. Estudos posteriores documentaram a taxa baixa de tumores penianos entre os escandinavos que no praticam a circunciso e indicaram que o fator crucial no era o prprio prepcio, mas a ligao entre a presena de prepcio e a higiene. O carcinoma de clulas escamosas do pnis tem sido associado fimose ou reteno do prepcio, embora a presena de fimose, em si, indique cicatriz de possvel reao inflamatria infecciosa prvia. Tem-se dado recente ateno ao esmegma (leos, microrganismos e restos que se coletam sob o prepcio com a falta de boa higiene), associado a rashes penianos e infeco pelo Mycobacterium smegmatis. A infeco pelo HPV se associa a 22-63% destes casos. Subtipos ligados ao carcinoma peniano de clulas escamosas incluem tipos 16 e 18 de alto risco, bem como 6, 11 e 30. Existe tambm uma associao entre cncer do pnis e cncer do colo uterino do cnjuge, embora estas estatsticas sejam controversas. O aspecto microscpico o de clulas pouco diferenciadas, e estes tumores tm a tendncia de altas taxas de propagao local e metstases. Eles demonstram padres de crescimento invasivo/vertical e muitas vezes tm necrose e invaso perineural e vascular associadas. Apresentao clnica/diagnstico

A apresentao clnica no de uma leso sutil. Muitas vezes, os pacientes demoram a buscar atendimento mdico por 6 meses ou mais devido a embarao ou vergonha. Freqentemente, a superinfeco bacteriana ou o endurecimento da leso decorre de tentativas de automedicao com medicamentos caseiros. A maioria das leses est presente na glande, no prepcio ou no sulco da coroa. As queixas de apresentao costumam incluir dor no pnis, priapismo maligno, secreo e dificuldade miccional. Est presente linfadenopatia em ate 15% dos casos de apresentao, particularmente com o subtipo invasivo/de crescimento interno. No momento da apresentao, a palpao para envolvimento de linfonodos apenas 70% sensvel. Esto presentes linfonodos palpveis em 58% dos pacientes na apresentao, mas menos de metade destes subseqentemente demonstram ter metstases. Muitas vezes, o efeito de massa presente na palpao se deve inflamao dos linfonodos por superinfeco pelo tumor. Os tumores so examinados depois de penectomia. Geralmente so estadiados patologicamente e graduados usando os sistemas de estadiamento de tumor, linfonodo e metstase (TNM) do American Joint Committee on Cancer (AJCC) e Broders modificado, respectivamente. O sistema TNM classifica os casos em estdios de I a IV, com base na extenso do tumor. A maioria dos pacientes apresenta-se em estdio I (confinado glande) ou II (envolvendo a glande e invadindo a haste peniana). A graduao histolgica usando a classificao modificada de Broders divide os tumores em quatro graus histolgicos que vo de bem diferenciados em pouco diferenciados. Outro sistema de graduao usa uma escala de 3 filas (bem diferenciados, moderadamente diferenciados e pouco diferenciados), sendo 50% dos casos bem diferenciados. Deve ser mencionado que os tumores bem diferenciados metastatizam para os linfonodos regionais numa taxa de 50%, enquanto os tumores moderadamente e pouco diferenciados tm uma taxa de metstases nodais de 80 a 100%. So incomuns as metstases hematognicas, sendo responsveis por menos de 2% dos casos no momento do diagnstico. Diagnstico diferencial Conquanto seja improvvel que a apresentao clnica cause dilema diagnstico, a capacidade de reconhecer variantes do carcinoma de clulas escamosas tem um certo benefcio clnico. Subtipos e variantes especficos incluem o tipo exoftico verrucoso-vegetante/de propagao superficial e o tipo invasivo/de padro de crescimento vertical. As variantes verrucosas, chamadas condiloma gigante de Buschke-Lowenstein, so controversas devido sobreposio e separao biolgica obscura entre estas leses. Muitas vezes, estes tumores tm configurao papilar proeminente tambm observada na avaliao histolgica. Caractersticas histolgicas adicionais incluem ampla frente de invaso e atipia citolgica mnima. As metstases so raras e, quando presentes, associam-se a tumores de pleomorfismo mais alto e a microinvaso. Em lugar disso, estes tumores se caracterizam por crescimento indolente e recorrncias locais numa taxa de at 80%. Esta taxa pode ser reduzida para 30% com a penectomia parcial. O tratamento agressivo com radiao pode ser prejudicial, com subseqente desdiferenciao. Em casos raros, o xantoma verruciforme simula o carcinoma verrucoso de clulas escamosas, que pode ser separado com base em bipsia. Geralmente, as variantes sarcomatide ou de clulas em fuso de carcinoma de clulas escamosas se apresentam como massas polipides e parecem crescer lentamente. O prognstico real para estas variantes misto, com alguns se saindo to mal quanto os carcinomas de clulas escamosas. Casos com mau prognstico tambm costumam ter componente carcinomatoso (carcinossarcoma) prontamente identificvel. O diagnstico diferencial inclui sarcoma sinovial do pnis, sobre o qual existem relatos. Tratamento

O tratamento de escolha a penectomia parcial para controlar a propagao de doena em estdio baixo. Alguns grupos tm pedido a exrese local com converso para penectomia parcial com a recorrncia, embora isto no seja amplamente aceito. A eficcia da disseco profiltica bilateral de linfonodos inguinais controversa. A drenagem do pnis na linha mdia e pode envolver qualquer lado da cadeia de linfonodos plvicos. Ademais, alta morbidade est associada cirurgia de linfonodos inguinais. Por outro lado, a linfadenectomia pode ser curativa de doena regional. A sensibilidade para detectar linfonodos envolvidos cai de 70 para 15% depois de cirurgia devido a alteraes inflamatrias ps-operatrias. Com base nisto, alguns preconizam aguardar algumas semanas at que a inflamao melhore e operar massas nodais residuais. Grupos tambm tm aplicado mapeamento de linfonodos a cnceres penianos. Tentativas de cirurgia poupando rgos tm produzido resultados mistos. Alguns tm tentado controlar doena local com radioterapia ou tm usado radioterapia para pacientes que no sejam candidatos a penectomia. A braquiterapia tem sido usada com sucesso para controle local de doena. O papel da quimioterapia obscuro devido dificuldade em reunir um nmero considervel de pacientes. Os agentes comumente usados incluem cisplatina e bleomicina e tm produzido taxas de resposta de 15 a 23%. Combinao de quimioterapia e radioterapia usando tratamentos derivados da bleomicina tm tido sucesso em alguns casos, com taxas de resposta que chegam a 43%. Resultado O carcinoma de clulas escamosas do pnis tende a ser uma doena agressiva localmente avanada. Metstases nodais, geralmente nos linfonodos inguinais e/ou ilacos, so a via de disseminao mais comum. Deve ser mencionado que 5 a 15% desenvolvem segundas leses primrias, muitas vezes localizadas ao longo dos resduos do pnis. Geralmente, as complicaes se devem recorrncia, que ocorre em at 7% dos pacientes. O tratamento geralmente se concentra nas questes locais ou na presena de doena nodal volumosa. Conquanto tenham sido documentadas metstases hepticas, pulmonares e sseas, o desenvolvimento de metstases hematognica raro e ocorre nos casos no tratados. As taxas de sobrevida em 5 anos para leses localmente ressecadas variam de 65 a 90%, mas diminuem para 20 a 50% se inicialmente estiverem presentes metstases nodais. Geralmente, ocorre bito em 2 anos, se deixado sem tratamento. CARCINOMA BASOCELULAR Introduo Conquanto os carcinomas basocelulares sejam o mais comum dos tumores humanos, so distintamente incomuns na genitlia masculina. A maioria dos casos documentados na literatura mdica tem sido relatos de casos ou cartas. O tratamento est relacionado ao controle local. As metstases so incomuns. Com a remoo completa, os resultados so bons para o paciente. Fisiopatologia A propenso para o desenvolvimento em pele exposta ao sol explica a raridade do carcinoma basocelular na genitlia masculina. Originado em clulas basais que geram a epiderme, estes tumores tendem a ser localmente destrutivos e no se metastatizam rapidamente. Alm da exposio ao sol, os fatores de risco incluem radiao ionizante, arsnico e formas hereditrias familiais, incluindo a sndrome do carcinoma basocelular nevide e o xeroderma pigmentoso. Apresentao clnica/diagnstico Os pacientes variam, em sua idade de apresentao, dos 22 aos 81 anos, ocorrendo a maioria dos casos em homens idosos. A maioria dos pacientes tem pele clara, embora tambm tenham sido

relatados casos em japoneses e negros. A maioria das leses ocorre na haste e no escroto e estava presente h anos antes que os pacientes buscassem tratamento. A leso elevada, com uma rea de ulcerao central, bordas brancas perlceas e bordas telangectsicas. Os cortes histolgicos revelam ninhos de clulas basalides com paliadas perifricas e artefato de retrao notvel separando os ninhos da derme devido mucina do tecido conjuntivo que se acumula no estroma adjacente. Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial mais importante o carcinoma primrio dos anexos, como o porocarcinoma crino. Estes tumores tendem a ter um padro de crescimento mais agressivo e taxa mais alta de metstases e devem ser tratados mais agressivamente. O diagnstico diferencial se baseia no exame histolgico e na identificao de siringotropismo, formao de luz e diferenciao dos anexos. Os carcinomas primrios de clulas escamosas tambm devem ser separados devido sua evoluo mais agressiva. Devido natureza do diagnstico diferencial, necessria avaliao histolgica. Tratamento O tratamento para carcinoma basocelular concentra-se na exrese local ou na ablao. Isto contrasta com a penectomia parcial, que seria a escolha de tratamento para tumores mais agressivos, como o carcinoma de clulas escamosas. As diferentes modalidades de tratamento enfatizam a necessidade de um diagnstico histolgico definitivo. Resultado A exrese completa dos tumores pode levar ao controle sem intercorrncias. O tratamento incompleto costuma resultar em recorrncia local que pode ser tratada pela remoo. MELANOMA Introduo O melanoma leso relativamente incomum da genitlia masculina. Os pacientes com melanoma tm mau prognstico devido apresentao num estdio avanado devido ao embarao. Conquanto o tratamento ainda se concentre na interveno cirrgica, no tem sido relatada a sobrevida por longo prazo. Casos raros recentes de melanoma in situ com tratamento por exrese local podem ter melhores resultados. Fisiopatologia Responsvel por menos de 2% dos tumores primrios do pnis, o melanoma se apresenta no pnis em menos de 0,2% dos casos. Pode originar-se dos melancitos epidrmicos ou do urotlio uretral peniano. A maioria dos pacientes apresenta-se com doena avanada. So comuns as metstases nodais inguinais (presentes em 43% dos casos na apresentao em uma srie). Apresentao clnica/diagnstico Os pacientes geralmente se apresentam com 50 a 70 anos de idade. Uma srie documentou uma faixa etria de 55 a 77 anos. Conquanto a apresentao mais comum seja na glande (55% em uma srie), o melanoma tem sido descrito no prepcio (28%) e na haste (9%). As leses costumam ser maculares com uma borda irregular e no possuem simetria em seu aspecto global. Muitas vezes, podem ser observadas reas de pigmentao variegada que vo do azul ao negro. Quando as leses esto presentes h algum tempo, podem ulcerar ou fazer eroso na pele subjacente. Muitas vezes, pode ser palpado o aumento de volume dos linfonodos inguinais.

Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial fica em torno de melanoma in situ e nevos benignos ou melanose, ambos os quais so raros no pnis. A hiperpigmentao ps-inflamatria tambm pode confundir a apresentao clnica, mas falta-lhe a pigmentao escura observada na neoplasia melanoctica. Tratamento O tratamento geralmente a penectomia parcial com possvel disseco de linfonodos inguinais. O mapeamento realizado em alguns casos. O tratamento local do melanoma in situ, com bordas de 0,5 cm, tem sido realizado com um certo sucesso. Resultado Devido ao estdio avanado na apresentao, o prognstico para a maioria dos pacientes mau, independentemente do tratamento. A sobrevida por mais de 2 anos extremamente rara. Numa srie de 9 pacientes (2 com metstases em linfonodos), 7 morreram da doena, a maioria dentro do prazo de 2 anos. No entanto, 2 estavam vivos 2 e 14 anos depois do tratamento. SARCOMA DE KAPOSI Introduo Embora fosse antigamente considerada neoplasia rara das extremidades inferiores em homens idosos da regio do Mediterrneo, o sarcoma de Kaposi aumentou sua incidncia 7000 vezes na era HIV/AIDS. Agora, as leses do sarcoma de Kaposi costumam ser os sintomas de apresentao que anunciam o incio da AIDS em indivduos infectados pelo HIV. Fisiopatologia Conquanto a forma original raramente fosse vista na rea genital, atualmente 20% dos homens com HIV e sarcoma de Kaposi tm envolvimento genital, e 3% dos homens positivos para o HIV apresentam-se com sarcoma de Kaposi da genitlia. A associao deste tumor vascular com a infeco pelo herpesvrus agora tem sido documentada nas formas da doena com e sem HIV. Apresentao clnica/diagnstico O sarcoma de Kaposi tende a apresentar-se na genitlia como pequenas mculas ou ppulas violceas e cor de bronze, mas finalmente podem coalescer, formando placas. Ocasionalmente, ocorre ulcerao, e as complicaes podem incluir obstruo linftica ou uretral. Diagnstico diferencial Em circunstncias ainda mais raras, outros tumores vasculares se apresentam no pnis e no escroto. Casos raros de angiossarcoma tm sido relatados, mas so as excees, quando comparados ao sarcoma de Kaposi da mesma rea. Podem ocorrer hemangiomas benignos, mas geralmente so identificados prontamente pelo aspecto macroscpico de mcula ou ppula menor e inalterada. Tratamento Conquanto no tenha sido identificada cura, os cuidados se concentram em limitar as complicaes em potencial (obstruo) ou o tratamento cosmtico. Quimioterapia intralesional, radioterapia e destruio do tecido local por crioterapia ou laser tm sido mtodos usados com sucesso varivel.

Resultado Conquanto no se conhea cura, o uso de esquemas com mltiplos medicamentos para tratar pacientes HIV-positivos tem levado a aumento da sobrevida dos pacientes e um aumento do desejo de controle local e cosmtico deste tumor.