Начальнику ОВМ МО

МВД России «Светлогорский»

майору полиции
Фарафоновой Фаине Николаевной

Калининградская область,
город Светлогорск, улица Вокзальная, 7

От гражданки Российской Федерации

ХХХХХХ ХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХ,
ХХ мая 19ХХ года рождения, место
рождения: г. Светлогорск Калининградская
обл., паспорт гражданина РФ ХХ ХХ
ХХХХ, выдан УМВД России по
Калининградской области
ХХ августа 20ХХ года, зарегистрированной
по месту жительства по адресу:
Калининградская область,
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Х

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас снять меня, ХХХХХХ ХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХ,

гражданку Российской Федерации, пол женский, ХХ мая 19ХХ года рождения,
место рождения: г. Светлогорск Калининградская обл., паспорт гражданина РФ
ХХ ХХ ХХХХ, выдан УМВД России по Калининградской области
ХХ августа 20ХХ года, код подразделения 390-0ХХ, с регистрационного учёта
по адресу: Калининградская область, ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ в
связи с постановкой на регистрационный учёт по новому месту жительства
по адресу: Калининградская область, ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

(Фамилия, имя, отчество, подпись)