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Curso: Investigacin en Psicoterapia

Prof: Juan Pablo Jimnez

Alumno: Juan Carlos Romero R.

EVALUACIN DE PROCESO TERAPEUTICO EN PACIENTES CONSUMIDORES DE PASTA BASE DE COCAINA Y CLORHIDRATO DE COCANA (COMO DROGAS PRINCIPALES).

PRESENTACIN El presente trabajo se enmarca en el desarrollo de lo que ha sido la experiencia de trabajo de un equipo de clnicos y otros profesionales que laboran en el rea de intervencin teraputica con consumidores de pasta base de cocana y cocana clorhidrato (entre las sustancias ms relevantes) en la primera regin del pas (Arica e Iquique). El trabajo se sistematiz a partir del Proyecto de Investigacin Mayor de la Universidad de Tarapac, a travs del cual el aporte de los distintos profesionales (de la U. De Tarapac y del PAM Drogas de Iquique) se hizo presente. Dicho proyecto estuvo dirigido por Nancy Alvarez y participaron: Sergio Pulido, Gregorio Cayo, Vesna Karmelic, Rafael Miquel, Gloria Droguett, Lidia Osorio y Juan Carlos Romero. Posteriormente, se han reralizado dos proyectos de continuidad financiados por el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE). El primero es un estudio de caracterizacin de los consumidores de PBC en tratamiento ambulatorio de la Primera Regin y el segundo un estudio de Evaluacin de Proceso Teraputico en pacientes ambulatorios de Arica, Iquique y Santiago. Tambin integraremos la informacin recogida en un estudio de representaciones sociales acerca del consumo de drogas, realizado hacia fines de 1997 con financiamiento de la Gobernacin Provincial de Arica. La efectividad en psicoterapia de las adicciones constituye un tema cuestionado formal e informalmente por los clnicos y profesionales de la salud mental y de la salud en general. Las cifras, histricamente, hacen referencia a porcentajes bajos de recuperacin, a problemas centrales en la definicin clara de estrategias de intervencin, adems de una serie de cuestionamientos metodolgicos bsicos a los estudios ms sistemticos. Especialmente en el rea de consumo de drogas ilcitas, nuestro pas y otros del contienente (Per, Bolivia, Colombia) presentan, desde dcadas una pandemia de consumo de Pasta Base de Cocana (PBC) y en menor grado, consumo de clohidrato de cocana, consideradas, inicialmente, menos potentes, dainas y adictivas que los opiaceos y sus derivados (este es parte del sesgo ideolgico inicial en el cual muchos de los clnicos nos formamos, el cual dice relacin a una consideracin inicialmente prejuiciada de lo que costitua el problema del consumo de PBC, el cual efectivamente, no aparece como relevante en los pases del hemisferio norte). En esta monografa intentaremos dar cuenta de una lnea de trabajo clnico e investigacin paralela. Pensamos que dicha labor sigue el modelo de la prctica basada en la evidencia en el sentido de que cuando la investigacin es conducida por clnicos, se intenta integrar los niveles de controversia tradicionales entre praxis y teora (que caracterizan los trabajos iniciales en el rea). De este modo, las preguntas que nos orientan eclosionan de nuestra labor como clnicos, en un intento por comprender ms y mejor acerca de lo que hacemos y no hacemos para lograr una recuperacin en nuestros pacientes.

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LA INVESTIGACIN DEL PROCESO TERAPEUTICO: INTENTO DE SNTESIS Y COMENTARIOS CRITICOS ACERCA DE LOS DISEOS. Una cuestin relevante e interesante de comentar en los trabajos iniciales de evaluacin en psicoterapia, es el propsito autoedificante de dicha investigacin, desencadenada con mucho inters tras el estudio realizado por Eysenck en 1952. En aquel controvertido trabajo Eysenck analiz 24 trabajos publicados anteriormente, que contenan informacin clnica de 8000 pacientes en total. Utilizando una estrategia y diseo de metanlisis, concluye que dos tercios de los pacientes neurticos mejoraban con cualquier tratamiento e incluso sin seguir tratamiento alguno(Eysenck, 1952 en Poch y Avila, 1995). Tras este estudio siguen muchos otros que rebaten o confirman las conclusiones de Eysenck (Rosenzweig, 1954; Luborsky y cols., 1954; Kellner, 1965; Meltzoff y Konreich, 1970; Bergin, 1971; Luborsky y cols, 1975; Rachman, 1971; todos en Poch y Avila, 1995). Sin embargo, podemos igualmente concluir que la eficacia de la psicoterapia se ha demostrado sobradamente en estudios como los de Sloane y cols, 1975; Luborsky , Singer y Luborsky, 1975; Smith, Glass y Miller, 1980; Gabbard y cols, 1977 y, Mc Nelly y Howard, 1991; todos en Poch y Avila, 1995 y en Jimnez, 1999). De este modo se comienza a desarrollar estudios especficos orientados a desentraar la alianza teraputica, la cual se investig originalmente, en el marco de la terapia psicoanaltica, pero luego fue adoptada, como objeto de estudio, por muchos investigadores de diferentes tendencias o escuelas. Ya en los trabajos tempranos (y tardos) de Freud encontramos referencias a la transferencia y el apego entre terapeuta y paciente. Otros autores profundizaron y operacionalizaron en torno al concepto de alianza teraputica. Sterba (1934) plante el estudio de la alianza del ego; Zetzel (1956) conceptualiza el trmino alianza teraputica; Greenson (1965) habla de la alianza de trabajo; Brenner (1979) plantea la integracin conceptual entre alianza tranferencia resistencia. Ya en una perspectiva ms operacional, Bordin (1976) plantea el estudio del vnculo, junto al acuerdo entre terapeuta y paciente, en relacin a los propsitos de la terapia y acerca de las tareas necesarias para lograr dichos propsitos (todos los autores en Hatcher y cols, 1995 y en Hatcher y Bareds, 1996). Ya ms cercano a nuestros propios diseos, est el trabajo de Safran y Muran (1996), como tambin el de Salvio et al (1992) en donde identifica la fuerza de la alianza teraputica como un factor nico que correlaciona positivamentecon los resultados de la terapia. Hartley y Strupp (1983) y Mallinckrodt (1993) (ambos en Westerman y cols, 1995) sugieren que la alianza predice el resultado porque una alianza positiva provee el fundamento interpersonal mnimo necesario para realizar cambios en un contexto seguro. Otros investigadores como Allen y cols (1985 ) y Henry y cols (1986 )(en Westerman y cols, 1995) han propuesto un modelo en el cual los cambios en el curso de la alianza seran el vehculo ptimo para la mejora en psicoterapia. Tambin se ha encontrado correlacin entre la contribucin del paciente a la alianza en distintos momentos de la terapia y los resultados de la misma. Es as como Allen et al (1985); Foreman y Marman (1985); Klee y col (1990); Luborsky et al (1983), han encontrado resultados relevantes en relacin a que la variacin positiva de la alianza estaba fuertemente

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correlacionada con el xito teraputico (todos citados en Westerman y cols, 1995). Asimismo Hartley y Strupp (1983) compararon la lainza inicial y la tarda, encontrando que fue la primera la que se onstitua en el mejor predictor del resultado de la terapia. En la misma orientacin, encontramos el metanlisis de Horvath y Symonds (1991) (en Hatcher y Barends, 1996) que sugiri que las estimaciones tempranas de la alianza pueden ser mejores predictores que las medidas prediadas en el curso de la terapia. Westerman y col (1995) tambin concluy en el mismo sentido. La mayora de estos estudios se realizaron en el marco de la terapia breve de orientacin analtica y conductual cognitiva, e implicaron la utlizacin de jueces que contestaban instrumentos en referencia a un registro de las sesiones, evaluando lo que hacan terapeuta y paciente. Desde una perspectiva crtica podramos afirmar que, en esta perspectiva, generalmente, no son los participantes directos de la terapia los que repsonden los instrumentos, sino un tercer observador, supuestamente entrenado, lo cual igualmente agrega varianza error a los datos y problemas de confiabilidad y validez. Por otro lado, no vemos la aplicacin coordinada y coherente de estadsgrafos que permitan discriminar el comportamiento de las variables. En este sentido, por ejemplo, es particularmente relevante la inclusin que se hace, en los estudios ms recientes, del anlisis de seires temporales (que sera la herramienta idnea para observar los cambios en un proceso que es esencialmente longitudinal, temporal). En definitiva, si bien los estudios no son concluyentes en relacin a la naturaleza y aporte de la alianza al resultado de la terapia, dada la diversidad de diseos e instrumentos, se reconoce la relevancia y centralidad del tema en el xito o fracaso de nuestras intervenciones. Paralelamente, la mayora de estos trabajos ha implicado el desarrollo de instrumentos ad hoc, con el propsito de operacionalizar ms eficientemente la nocin de alianza o vnculo. Sera interesante desarrollar una crtica al respecto, pero esto queda fuera de los alcances de la presente monografa, siendo tema de otro trabajo. Finalmente, es importante destacar el gran aporte de los trabajos desarrollados por Orlinsky y Howard (1986)(1987) y Orlinsky (1994) (todos en Jimnez, 1999) en relacin al desarrollo del modelo genrico y a la integracin de los seis aspectos o dominios que encontraron asociados a la cura. Dichos trabajos facilitan el ordenamiento terico y prctico favoreciendo una rpida integracin al trabajo clnico en sus diversos niveles. La informacin precedente, nos obliga a reconocer que para investigar hay que, primero, recocer los propios sesgos y contextos en los cuales uno se mover, de este modo a continuacin revisaremos sintticamente parte de ese prejuicio que nos guiar en la propuesta de un diseo de investigacin de proceso teraputico en pacientes consumidores de drogas (especialmente PBC) en tratamiento ambulatorio.

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LA INVESTIGACIN EN PSICOTERAPIA DE LAS ADICCIONES: TEORIAS Y MODELOS AFINES. El cambio en las conductas adictivas ha sido objeto de estudio de diversas teoras y modelos. El cambio no es un fenmeno que siga un orden claro y en esto han trabajado por muchos aos, tericos y clnicos de variadas orientaciones en psicoterapia. Enfocaremos aquellos trabajos que han resistido cierta rigurosidad metodolgica y cientfica. Hacia los aos setenta emerge una concepcin procesal del cambio en el mbito de las conductas adictivas, se intentaba condtruir un modelo comprensivo del cambio, desde que el sujeto reconoca su problemtica hasta el momento en que la conducta no exista y generaba una serie de consecuencias, ms all del logro de la abstinencia. En esta perspectiva encontramos los trabajos de Horn (1976) quien postula cuatro etapas en el proceso de tratamiento a sujetos adictos a la nicotina: a) contemplacin del cambio; b) decisin de cambiar; c) cambio a corto plazo, y d) cambio a largo plazo. Rosen y Shipley (1983) en el mismo sentido establecen la existencia de tres estadios en el proceso de abandono del hbito de fumar: a) decisin; b) control inicial, y c) mantenimiento. Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986) dividen el proceso de cambio de una condcuta adictiva en: a) motivacin y compromiso; b) cambio inicial de la conducta y c) mantenimiento del cambio. Raw en 1986 distingue siete estadios en el proceso de dejar de fumar: a) fumar consonante; b) fumar disonante 1; c) fumar disonante 2; d) primera desicin; e) segunda decisin; f) acto de dejarlo, y g) mantenimiento. En este modelo vemos una referencia a los procesos mediacionales cognitivos, como mediadores de la conducta de fumar. Shneider y Khantzian (1992) diferencian tres estadios en el proceso de abandono de una conducta adictiva: a) ambivalencia e indecisin; b) resolucin y accin, y c) mantenimiento y prevencin de recadas.(todas las citas anteriores de este tema estan en Graa, 1996) Todos los modelos anteriores se centran en concebir el cambio de la conducta adictiva como un proceso, ms que enfatizar el logro de la abstinencia per se como el primer propsito a obtener. Es as como llegamos al modelo transterico de Prochaska y DiClemente. Estos autores proponen un modelo transterico que permite describir los elementos esenciales inherentes al cambio intencional de cualquier conducta adictiva, con o sin ayuda profesional . Esto se justifica en el hecho que los modelos anteriores aplicados a las adicciones no daban los resultados esperados, enfrentando a los clnicos a la revisin de los mismos. El propsito de Prochaska y DiClemente es proveernos de un modelo que est ms all de las orientaciones en psicoterapia y que describa cualquier proceso teraputico adictivo. Dicho modelo tiene varias versiones, a continuacin describiremos el modelo de 1993, que es producto de la importancia que logr el anlisis factorial y las tcnicas multivariadas como herramientas de anlisis de datos clnicos, especialmente importante fue el anlisis de componentes principales a autoinformes de estadios de cambio. Dichos anlisis delimitaron consistentemente cuatro factores, los que se ampliaron tras realizar anlisis de cluster (sobre los mismos autoinformes) que arrojaron la presencia de un estadio de preparacin inicial. Los estadios definidos finalmente fueron: a) precontemplacin b) contemplacin

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c) d) e) f) g)

Preparacin Accin Mantenimiento Recada Finalizacin

Estos cambios permiten ordenar temporalmente el cundo ocurren los cambios de intenciones, actitudes y conductas, buscando el comprender y describir cmo se dan los cambios definitivos. En este modelo los cambios implican actividades encubiertas o manifiestas. Los autores propusieron diez procesos bsicos de cambio subyacentes a la progresin de los estadios, en forma independiente del hecho de que dicha progresin se realice sin recurrir a ayuda profesional o tenindola e, incluso, independiente del modelo o escuela psicoteraputica de la cual dependa la intervencin o tcnica teraputica. Los cambios son: 1) aumento de la conciencia 2) autorreevaluacin 3) reevaluacin ambiental 4) relieve dramtico 5) autoliberacin 6) liberacin social 7) manejo de contingencias 8) relaciones de ayuda 9) contracondicionamiento 10) control de estmulos Prochaska, Velicer, DiClemente y Fava (1988) sealan que estos procesos de cambio son factores latentes o variables de primer orden, que se organizan en un modelo jerrquico en relacin a dos factores latentes: los cambios cognitivos o experienciales ( aumento de la conciencia, autorreevaluacin, reevaluacin ambiental, relieve dramtico y liberacin social) y los procesos de cambio conductual (autoliberacin, manejo de contingencias, relaciones de ayuda, contracondicionamiento y control de estmulos). Dicha estructura jerrquica se ha confirmado para casos de adiccin a opiceos, cocana y alcohol. La tercera dimencin del modelo transterico, expuesta por estos autores, es la que dice relacin con los niveles de cambio. Los niveles representan los dominios en que se deben focalizar las diferentes evaluaciones e intervenciones teraputicas: 1) sntoma/situacional 2) cogniciones desadaptadas 3) conflictos interpersonales actuales 4) conflictos sistmicos/familiares 5) conflictos intrapersonales La propuesta completa, tiene que ver con que estos tres elementos: estadios, procesos y niveles de cambio, deben integrarse, esto es considerar el tratamiento de las conductas adictivas como la aplicaicn diferencial de los procesos de cambio durante los cinco estadios de cambio, de acuerdo con el nivel del problema que se est enfatizando.

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De este modo, los autores presentan un modelo desarrollado a partir de un anlisis sistemtico de las teoras y de las investigaciones en psicoterapia (metanlisis), adems de sus propios trabajos exploratorios en relacin a los procesos de cambio de las conductas adictivas. Como observacin crtica podemos decir que si bien estos aportes son esenciales para el trabajo en adicciones, no deja de tener ciertas limitaciones. Especialmente nos interesa lo que dice relacin con el nfasis en la conducta problema del sujeto y no en la relacin teraputica, que constituye, a nuestro modesto entender, la matriz del cambio en la psicoterapia de las adicciones (y, probablemente, en toda psicoterapia). Esto quiere decir que Prochaska y DiClemente desarrollan todo su modelo e instrumentos evaluativos con el sesgo de que el terapeuta es una variable fija, consabida, estable y no cambiante. Este fue el motivo esencial que me llev, junto a los dems clnicos del equipo, a no utilizar el modelo transterico sino que a buscar establecer un modelo propio que diera cuenta, ms fielmente, de lo que observbamos en nuestros pacientes. LA INVESTIGACIN EN PSICOTERAPIA DE LA ZONA NORTE DEL PAS: ANTECEDENTES ACERCA DE PERFIL DEL CONSUMIDOR EN TRATAMIENTO: UN ESTUDIO LOCAL. Dentro de las constataciones que podemos realizar, tras nuestro estudio CONACEUTA 1997, es que los pacientes ambulatorios tienen ciertas caractersticas como pacientes entre las que se destaca el problema de la baja adherencia a tratamiento. Efectivamente, los procesos teraputicos descritos son extremadamente distintos a los descritos en la bibliografa norteamericana o europea. Por otro lado, enfrentamos un contexto sociocultural, econmico e ideolgico absolutamente particular, en donde la psicoterapia tiene otro nivel de efecto, dadas las costumbres de nuestra poblacin y los cambios que han enfrentado en los ltimos 30 aos. De este modo, el panorama no era, ni es simple. Al comienzo no contbamos con informacin acerca de la PBC, como tampoco acerca de psicoterapias ambulatorias. Nuestra principal fuente de trabajos fue el Per. A travs de CEDRO pudimos recabar informacin y contactarnos con profesionales (psiclogos, educadores, psiquiatras) que tenan entre diez y quince aos de experiencia. Afortunada o desafortunadamente a los hermanos peruanos les haba tocado primero el problema y posean estudios sistemticos desde 1979. Igualmente, decidimos realizar una serie de estudios, en la medida de nuestros recursos, para poseer informacin confiable. A continuacin paso a sintetizar la informacin del estudio de caracterizacin de consumidores de drogas en tratamiento ambulatorio. Dicho estudio consisti en un anlisis de la informacin clnica y general de 198 fichas de pacientes de Arica e Iquique, todos consumidores de drogas, especialmente PBC, en tratamiento ambulatorio por lo menos un ao y que contaban con seguimiento. Lo primero que surge como relevante es la diferenciacin entre los pacientes que presentan una clara mejora y los que empeoran tras el tratamiento. Los primeros son mujeres, que inician consumo despus de los 16 aos, comienzan el tratamiento despus de los 20 aos, provienen de familias con buen clima y apoyo familiar y presentan, al momento del ingreso, una actitud activa frente al tratamiento. Los segundos, es decir los que empeoran, pese al tratamiento, son varones, que inician el consumo antes de los 16 aos, inician el tratamiento antes del los 20 aos, vienen de familias con alto conflicto y poco apoyo, y presentan una actitud pasiva o agresiva al momento de comenzar el tratamiento.

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Evidentemente existe tambin una correlacin casi directa entre el nivel de adherencia (traducido como el nmero de sesiones recibidas) y el grado de mejora presentado: los que asisten, ms se mejoran ms. Al comienzo estas variables demogrficas no nos daban mayor informacin, aunque si eran relevantes a la hora de definir y disear la propuesta teraputica, pensando en una segmentacin hacia aquellos sujetos ms difciles de recuperar (el segundo grupo). Pero, sin duda, uno de los descubrimientos ms relevantes para nosotros en este estudio fue la nula correlacin existente entre modalidad de consumo (frecuencia, intensidad, cantidad) de la droga principal y el resultado del seguimiento. Es decir que no haba ninguna relacin entre el tipo de consumo de los sujetos y el nivel de mejora o empeoramiento a travs del tratamiento. Esto hecha abajo el prejuicio de que pacientes con niveles ms severos de consumo deberan presentar mayores dificultades en su recuperacin. Al parecer la recuperacin deca relacin con factores demogrficos (sexo, edad) del sujeto (su actitud y adherencia) y con la relacin teraputica. Pero esto ltimo no quedaba claro en este estudio.

SEXO EDAD

PATRONES DE CONSUMO

CLIMA FAMILIAR ACTITUD ADHERENCIA AL TTO.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Sometimos todas las variables del modelo a un Anlisis Factiorial Exploratorio. Las variables que inclumos fueron edad, sexo, actitud hacia el tratamiento, clima familiar, nmero de sesiones recibidas, frecuencia de consumo de la droga principal y varias variables de resultado del tratamiento (evolucin media, seguimiento y evolucin de control de consumo). Se extrajeron los Mnimos Cuadrados no Ponderados (ULS) lo que permite incluir variables dicotmicas que es muy probable no se distribuyan normalmente. Se determin el nmero de factores a conservar de acuerdo al criterio de los valores Eigen iguales o mayores que 1,0. Se realiz una rotacin varimax y se conservaron todas las cargas factoriales mayores a 0,1. Los resultados mostraron una estructura de los datos claramente consistentes con el modelo desarrollado en la figura superior. Igualmente realizamos una serie de anlisis tendientes a evaluar la capacidad predictiva del modelo. As, si tomamos las variables

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predictoras de nuestro modelo, para intentar distinguir entre resultados ptimos y negativos durante el tratamiento, logramos una prediccin adecuada del 86,76% de los casos, en comparacin a un 50% de prediccin por azar. No tenemos una capacidad de discriminacin o prediccin tan fuerte si inclumos en nuestros anlisis a aquellas personas con resultados intermedios en el tratamiento; en este caso nuestros clculos indicaron una reduccin de la capacidad predictiva. Otro dato interesante es que el Programa de Accin Multisectorial Antidrogas (PAMDrogas de Iquique) alcanza un 51% de xito en el tratamiento, pero este porcentaje no es homogneo para todos los grupos y se distribuye muy diversamente dependiendo de las variables ya indicadas. Con este estudio nos dimos cuenta que el xito y fracaso teraputico decia relacin con factores generales, pero que no tenamos un modelo lo suficientemente especfico que diera cuenta de aspectos psicolgicos. Por esto decidimos realizar otro estudio tendiente a aclarar cmo es el proceso teraputico de los pacientes consumidores de drogas en tratamiento ambulatorio y proponer un modelo general que de cuenta de los cambios clnicos observados en la relacin teraputica. -ANTECEDENTES TERICOS CLNICOS DE LOS PACIENTES CONSUMIDORES DE COCANA (PASTA BASE Y CLOHIDRATO) Como parte del siguiente estudio realizamos una bsqueda bibliogrfica que diera cuenta de lo que ocurra con los pacientes adictos a PBC. Lo que encontramos estuvo referido a experiencias de programas en el Per, pero los estudios no siempre contaron con la suficiente rigurosidad metodolgica que hiciera ms confiable la informacin, a pesar de esto sintetizo dicha informacin, toda vez que constituye una pieza importante de este mosaico investigativo acerca de los consumidores de PBC. En la literatura encontramos la propuesta de Navarro (psiquiatra peruano) en relacin a definir fases para el cuadro clnico de adiccin a la pasta base, denominado "Sndrome de la PBC": 1.-Fase Prodrmica: se refiere a la fase de apetencia y se asocia al sndrome de abstinencia. Una vez producida la neuroadaptacin el consumo se ve asociado a eventos muy placenteros..."Despus de sucesivos ensayos realizados en un lapso de 2 a 6 meses, emerge por condicionamiento, la apetencia, es decir, el deseo intenso de buscar la droga y, en segundo lugar, la incapacidad de abstenerse, seguida de una gradual prdida de control sobre el curso del consumo, ya que no se puede detener (Navarro, 1992:52). La fase de apetencia surge a partir de un estmulo discriminativo que puede ser: un recuerdo, tener dinero, beber alcohol, hora del da, estar solo, estar con consumidores, invitacin a consumir, y otras situaciones particulares.

2.-Fase crtica: incluye la experiencia del consumo y la inmediatamente anterior a l. Presentaremos un resumen de los efectos definidos por los clnicos peruanos: estimulacin vegetativa; hipersensibilidad sensorial; alteraciones psicomotrices; sndrome paranoide; pseudopercepciones; otros sntomas.

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3.-Fase postcrtica: se refiere a la fase de suspensin del consumo. Cuando el consumo es interrumpido por factores que el consumidor no desea, siguen inmediatamente sntomas de deprivacin. Cuando el consumidor suspende el consumo generalmente lo hace, de no mediar interrupcin, atosigado y saturado por la sensacin de ausencia de placer. Busca repetir los efectos iniciales que a medida que aumentan los tabacazos, cada vez se perciben como ms lejanos. Este es un fenmeno de saciedad por aumento de displacer que da al consumidor la nocin de que l est suspendiendo el consumo cuando ya no desea ms, como si esto fuese voluntario. En relacin a fases o etapas de consumo creemos que es ms eficientemente descriptivo diferenciar las siguientes fases que orientan en relacin al curso del problema, en trminos longitudinales ms que transversales: 1.-Consumidor Experimental: describe al consumidor que se inicia en el consumo de la PBC, dicho consumo se realiza entre los 13 y 25 aos, en contexto de recreacin y celebraciones (fiestas, "viajes al norte") en forma grupal. Tenemos la percepcin de que es muy significativa la cantidad de jvenes nortinos que han "probado" la PBC, pero son relativamente pocos los que pasan a una etapa de consumo ms frecuente. Los daos asociados al consumo experimental son mnimos en trminos de solicitud de consulta mdica o psicolgica. La experiencia de consumo experimental es, en la mayora de los casos descritos, aversiva. El consumidor experimental siente malestar general, endurecimiento de la musculatura (abdomen y extremidades), sensacin de sudor fro, taquicardia y en ocasiones nauseas y mareo. Como positivas y placenteras aparecen sensaciones de adormecimiento y anestesia en la zona oral y la percepcin del olor caracterstico de la combustin de la PBC. Estas sensaciones aparecen en el relato de gran cantidad de consumidores experimentales y el resto no percibe "nada especial" en la experiencia inicial de fumado. Esto desestima la tesis de la adiccin o consumo compulsivo inmediato. 2.-Consumidor Abusivo: describe al consumidor que realiza un consumo espordico y ligado a situaciones recreacionales. La gran diferencia con el consumidor anterior est en el hecho de que no aparecen indicadores de aversin al consumo, existe placer en el momento del consumo y "preparacin para realizarlo", esto ltimo sin cumplir con los requisitos para diagnstico de adiccin. El sujeto por lo general no invierte recursos propios para la compra de la sustancia y no la busca especialmente. No padece de abstinencia, ni de sntomas de privacin en el momento de suspender bruscamente el consumo (durante el momento del consumo). No hay sintomatologa asociada, ni fsica, ni psicolgica.

3.-Consumidor Adictivo: En esta fase creemos eficiente determinar dos grandes grupos de adictos: a)Consumidor Adictivo tipo A: es aquel que no desarrolla trastornos psicopatolgicos, ni biolgicos significativos. Es decir, cumple con los requisitos del DSM IV-R pero no existen otros cuadros asociados. b)Consumidor Adictivo tipo B: es aquel que adems de presentar las caractersticas tpicas del adicto segn el DSM IV-R, manifiesta deterioros fsicos y psicolgicos, que existan antes de la situacin de consumo o que el fenmeno del consumo las ha agudizado. Por ejemplo

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pacientes crnicos que tienen ms de seis aos de consumo continuado, o que han resultado procesados judicialmente por trfico, o que tenan antecedentes de trastornos de personalidad o conducta antes del consumo adictivo, o que padecan de problemas o trastronos neurolgicos, entre otros. Las caractersticas comunes estan en relacin a que el consumo de la PBC se ha convertido en el eje central de actividad vital. El consumo y las situaciones y aspectos asociados a l llenan la vida cotidiana del consumidor, deja sus antiguas amistades, entra en conflicto con la familia, comienza a rotar laboralmente (si es adulto productivo), comienza a tener problemas severos de conducta en el caso de adolescentes escolarizados (rias en el colegio, mala conducta, baja en el rendimeinto escolar, desinters, oposicionismo, mentiras frecuentes, pasadas de noche fuera de casa, frecuentemente explicaciones fantaseosas para justificar la prdida de ropa, joyas y dinero en el consumo: "tirar a la balanza"). Nunca reconoce el consumo y se describe en muchos casos lo que hemos llamado disociacin "pseudopsicpata". En la mayora de los casos se confirma un sindrome paranoide ("sentirse perseguido"). En relacin al Sndrome de Abstinencia existen ciertos aspectos comunes que son relevantes y que coinciden por lo descrito por Jer (1976), Navarro (1990), Len y Castro de la Mata (1989) y LLosa (1995). En trminos sintticos podemos sealar que durante la fase prodrmica, anterior al consumo, existe: en la mayora de los casos deseos y apetencia de consumir PBC, en forma de "oleada" que tiene una duracin entre 1 y 15 minutos, que se ve acompaada de aumento brusco de peristalsias ("gusanera"), deseo compulsivo por dejar la actividad que se est realizando y proveerse de dinero para el consumo individual. Este fenmeno se ve asociado a la presencia de ciertos estmulos discriminativos muy frecuentes, como son la hora crepuscular ("la hora de la angustia"), el estar solo, el tener dinero, el sentir olor a PBC, el recibir una invitacin, entre las ms frecuentes. En casos con consumo de ms de 8 a 10 aos de consumo continuo es frecuente encontrar trastornos psicticos que contextualizan el sindrome de abstinencia, as como tambin la vida del paciente. Durante el consumo (Fase Crtica) el paciente reconoce "el placer indescriptible" de fumar, pero les cuesta conceptualizarlo y discriminarlo con claridad ..."es como el olor"..."la sensacin de hueco en la boca"... "es como una cuestin rica cuando uno lo aspira"... Otros autores han definido esta sensacin como un "orgasmo", pero est claro para nosotros, que en el caso de consumidores adultos, la sensacin es muy significativamente superior a un orgasmo. La sensacin placentera, como describe Navarro, comienza a disminuir con cada aspirada del "tabacazo" y ms an con cada tabacazo, hasta llegar a una sensacin de saciedad y de "no efecto" que se produce entre los 8 a 50 tabacazos ("quedar achacado"). Esta sensacin final les da a muchos la sensacin de que ya no necesitan fumar "nunca ms" y que han dejado de fumar porque "queran hacerlo", dndoles una sensacin de falso autocontrol. En lo que existe acuerdo entre los adictos es que los primeros tabacazos son los ms placenteros y luego se trata de repetir la sensacin inicial, sin lograrlo. Esta claro que en nuestros pacientes no existe la tolerancia, que un adicto puede fumar durante aos la misma dosis, existiendo casos de adictos (profesionales) en los cuales el consumo nunca super los 5 tabacazos y con la misma frecuencia semanal. Se aprecia adems, el reconocimiento de estimulacin vegetativa, sudoracin, hiperpirexia, midriasis, hipersensibilidad sensorial y en ocasiones alucinaciones auditivas y pseudopercepciones visuales. Estas ltimas, en general, son de poca intensidad en los consumidores adictos tipo A.

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Durante la fase postcrtica se viven principalmente todos los efectos de la intoxicacin, tanto del consumo de cocana, tabaco y, eventualmente alcohol. Pensamos que estos grupos de consumidores van asociando en el tiempo de consumo una serie de daos que se jerarquizan as: 1 el dao psicolgico, que implica el llevar una doble vida para mantener el consumo. Este tipo de dao se da incluso en el consumidor experimental. 2 el dao social que implica generalmente mantener el consumo a travs de mentiras, hurtos, robos y, en el caso de consumidores de nivel socioeconmico bajo, el trfico ("pilotear"). 3 el dao fsico, que implica que slo en la medida que el consumo se mantenga se llegar a un dao visible tanto en el peso, como en el conjunto de enfermedades asociadas al consumo excesivo y crnico de cocana, adems del tabaco. Esto es importante consignarlo en relacin a que en los programas preventivos se haca referencia inicial al peligro fsico al cual se expone el consumidor, cuando en realidad ese es el dao que ms tardamente se manifiesta. - EVALUACIN DE PROCESO TERAPUTICO. HACIA UNA PROPUESTA DE DISEO DE ANLISIS DE SERIES TEMPORALES. El equipo se centr en definir las instancias y formas de tratamiento, los instrumentos a utilizar, como tambin el esquema de flujo que un paciente debera seguir en el Programa de Tratamiento Ambulatorio Genrico. Desde el punto de vista clnico se consider esencial implementar dos instancias de atencin psicoteraputica: la psicoterapia individual y la psicoterapia grupal. El proceso que a continuacin se presenta pretende describir los aspectos, variables y factores que intervienen en los xitos y fracasos de la intervencin psicoteraputica ambulatoria. Se describen luego de realizar una serie de reuniones clnicas orientadas a consensuar las visiones del proceso, esto es lograr una descripcin que de cuenta de lo que vivimos como terapeutas, tanto en psicoterapia individual cuanto en psicoterapia grupal. El trabajo es mi visin de esos consensos y no representan necesariamente la visin del equipo. La estructura de la descripcin incluye el nombre de la etapa; los objetivos de la misma; el rol del terapeuta; los mtodos y estrategias implicados; los aspectos relacionados con la evaluacin de la etapa; y finalmente los obstculos que se perciben como dificultades concretas en la implementacin del programa. Entendemos el proceso como una descripcin de las dinmicas centrales que se dan en el proceso de llegar a ser independiente de la PBC, esto quiere decir que las etapas son etapas en relacin a tpicos definidos y no, necesariamente, en relacin al paciente como totalidad. Los dominios de trabajo son los tpicos, y se centran en: - relacin con uno mismo (pasado-presente-futuro) - relacin con la PBC - relaciones con otros, emocionalmente significativos - relaciones con el trabajo-estudio - relacin con otros, habilidades sociales, asertividad. - relacin con Dios (cuando se poda) De este modo el proceso poda estar, por ejemplo, en etapa cuatro en el dominio de relacin con la PBC, pero en etapa uno en relacin con el trabajo-estudio. Inicialmente se

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considera relevante tomar el tpico o dominio de relacin con la PBC, ya que este dominio y su evolucin estigmatizan y orientan el acercamiento y autoeficacia en relacin a los dems dominios. PRIMERA FASE : DEFINICIN DE LA RELACIN: OBJETIVO: El objetivo de esta etapa se centra en dos aspectos que encontramos en los ms variados encuadres clnicos: a)contener y acoger al paciente y estructurar la relacin y b)buscar los recursos y reas sanas del paciente. ROL DEL PSICOTERAPEUTA: - aceptacin incondicional - escucha activa - empata - reforzador de la decisin de asistir y conversar en la terapia. Rol de apoyo. - exploracin biogrfica situacional (implica realizar requerimientos de informacin directa o indirectamente) - informativo: dar informacin contextual en relacin al cmo de la terapia y en relacin al fenmeno de la adiccin. MTODO Y ESTRATEGIA: .- escuchar activo .- modelamiento de la relacin hacia la horizontalidad. .- adecuacin al lenguaje del paciente .- reflejo .- informacin educativa en relacin al fenmeno de la adiccin. .- sntesis de la sesin enfatizando tpicos relevantes: "lo sentido" EVALUACIN: -Asistencia al tratamiento -Actitud de compromiso con la relacin teraputica (apertura) OBSTCULOS: .- falta de capacitacin del equipo (admisnistrativos y ayudantes de investigacin). .- aplicaciones inoportunas de evaluaciones psicomtricas. .- excesivo nmero de personas en fase de recepcin .-oportunidad de atencin. SEGUNDA FASE: DEFINICIN DEL PROBLEMA: OBJETIVOS: El objetivo de esta etapa es la desestructuracin del esquema afectivoexplicativo que el paciente trae al consultar y aceptar participar en el programa teraputico. Se divide en tres momentos: a) reconocimiento del propio discurso b) contrastacin del discurso del paciente con su accin-emocin.

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c) toma de conciencia de defensas y resistencias ROL DEL TERAPEUTA: -un rol que enfatice la complementariedad actitudinal por parte del terapeuta. Implica sistematizar la relacin en trminos de confrontacin v/s apoyo. MTODO Y ESTRATEGIA .- la paradoja. .- la confrontacin .- juego de roles: irona y sarcasmo. .- conos .- metforas .- reflejo grupal EVALUACIN: .- abandono de las estereotipias discursivas. .- no se autoengaa .- integracin de emociones negativas .- descongelamiento emocional de Gendlin OBSTCULOS: .- diferencia en el tiempo de incorporacin de nuevos miembros a la psicoterapia grupal. TERCERA FASE: REDEFINICIN PERSONAL DEL PROBLEMA OBJETIVOS: .- adecuacin atribucional del paciente. .- reformulacin del problema ROL DEL TERAPEUTA: .- acompaamiento y horizontalidad en la relacin. .- facilitar esclarecimiento e integracin por parte del paciente. MTODOS Y ESTRATEGIAS: .- reeestructuracin cognitiva .- conversar empticamente .- focalizar (Gendlin) EVALUACIN: .- autopercepcin del cambio en la visin de "su problema". .- disposicin al cambio. CAURTA FASE: PROCESO AUTOPROPULSADO DE CAMBIO: OBJETIVOS: .- autodefinicin de tareas, propsitos, metas y proyectos.

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.- enriquecimiento de la vida afectiva. .- mejoramiento de relaciones interpersonales. .- desarrollo de habilidades y capacidades personales. ROL DEL TERAPEUTA: .- orientador, modelador, facilitador y reforzador ante el paciente. MTODOS Y ESTRATEGIAS: .- favorecer la definicin de la relacin y espacio teraputico por parte del paciente. .-tcnicas de autocontrol. .- entrenamiento en habilidades sociales. .- estrategias de resolucin de problemas. EVALUACIN: .-formulacin de un proyecto de vida. .-ejecucin de tareas. .-logro de objetivos planteados. En este marco pueden ocurrir nuevos eventos de consumo de drogas, los cuales hemos discriminado en dos niveles: CADAS Y RECADAS. Las cadas corresponden a eventos de consumo pero que al momento de describir y analizar no ocurren ni en la frecuencia, cantidad o intensidad que el consumo tena antes de comenzar el tratamiento. No constituyen, por tanto, un retroceso total del paciente, sino una instancia de perturbacin temporal y parcial. Las recadas, por su parte, constituyen eventos de consumo muy similares al patrn de consumo antes de iniciar el tratamiento, el paciente vuelve a consumir en cantidad, frecuencia o intensidad similar al consumo anterior al tratamiento. Implica una reiniciacin del proceso teraputico, desde su primera fase. Con esta informacin el paso siguiente era saber cmo se da el proceso teraputico, ya no en trminos genricos, sino en aquellos casos exitosos y no exitosos. Nuestra intencin era y es llegar a predecir, en funcin del comportamiento de ciertas variables de cambio teraputico, un proceso exitoso de uno no exitoso. Efectivamente, toda esta informacin desemboca en un estudio de evaluacin de proceso teraputico, que se encuentra en curso y del cual ya tenemos resultados preliminares, los cuales mostr durante mi presentacin de proyecto de monografa. Este estudio consta de la observacin del tratamiento de veinte pacientes en tratamiento ambulatorio (todos con consumo de PBC ) y sus terapeutas, a los cuales se les ha aplicado un instrumento que evala cuatro variables a travs del tiempo (aplicadas en cada una de las sesiones, en los ltimos cinco minutos). Las variables son: a) hostilidad/amigabilidad = 6 temes b) atencin comunicacional = 5 temes c) dominancia/sumisin = 6 temes d) evaluacin global = 13 temes Las variables a) y c) han sido extradas de los trabajos de Muran y col. (1995) quien ha investigado la relacin teraputica a travs de las interacciones de paciente y terapeuta, en

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base a un modelo circumplejo bidimensional de la conducta interpersonal, el cual tiene una superficie definida por dos ejes: el eje horizontal representa la dimensin afectiva o de filiacin y tiene puntos extremos, tal como hostilidad/amigabilidad. El eje vertical representa la dimensin de poder y control y tiene puntos extremos, tales como dominancia/sumisin. Dichas mediciones circumplejas se utilizan para realizar anlisis de a dos sujetos en una interaccin dual. La variable evaluacin global y atencin comunicativa se incluyeron por la relevancia que nuestro equipo perciba, en trminos clnicos, acerca del juicio que ambos (terapeuta y paciente) realizan de dichos mbitos, adems del juicio de considerar la relacin teraputica desde una perspectiva procesal sistmica, en la cual la relacin conforma una dimensin en s misma. A la suma de datos por sesin se aplicarn anlisis de series de tiempo, con autocorrelaciones y correlaciones cruzadas (entre terapeuta y paciente) para discriminar cualquier aspecto relevante en cada una de las variables. Esta informacin grfica y estadstica se analizar en conjujunto y paralelamente con la informacin clnica que se obtenga del anlisis detallado de los registros por sesin y por cada caso. Adems de intentaremos anlisis agregados, para buscar elemntos comunes o fases discriminables en el curso de la psicoterapia. Se prefiri este diseo dado el convencimiento de que el mejor diseo debe comenzar a partir de los datos que se recojan de y por los propios participantes. Involucrar a terceros (jueces por ejemplo) presenta ms desventajas operativas y fuentes de variabilidad an mayores (adems de los altos costos que implicara realizar un estudio de esa naturaleza en nuestro pas: pagar registros de sesiones, jueces posteriores, etc.) COMENTARIOS FINALES La investigacin en psicoterapia, especialmente en lo que dice relacin a vnculo, alianza teraputica y evaluacin de proceso/resultado esta comenzando, en el mundo y tambin en nuestro pas. Al tratar de implementar dichas investigaciones enfrentamos los problemas de siempre, a saber: falta de motivacin para la investigacin, ya sea por inspiracin terica (por ejemplo los lacanianos) o por motivos personales (no es rentada, no sirve, etc.). Lo importante es que desde una concepcin global y difusa, que defina los factores inespecficos como los centrales de la terapia (con mayor peso sobre los resultados) estamos arribando a una concepcin ms especfica, clara y con buenas perspectivas de ser msa adecuada y eficiente con el paso y acumulacin de estudios. Un problema ya discutido (en el curso y discurso del profesor J.P.Jimnez) y que no puede quedar ausente es el inters por investigar. Pienso que en la medida que nuestra masa crtica aumente seremos ms a los que nos parezca relevante realizar trabajos en el rea, porque al parecer la tendencia general es otra...de muestra un botn: cuando llegu contratado por la Universidad de Tarapac (septiembre de 1992), para trabajar en la carrera de psicologa, no exista ninguna asignatura clnica orientada a los cuadros adictivos o en especial a la PBC, no se haba desarrollado ningn proyecto de investigacin general o clnica en relacin al abuso de drogas en la zona, siendo un problema SOBRETODO relevante, para la ciudad y la regin. Afortunadamente, los compaeros (nuevos para mi) de la Universidad de Tarapac y

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los antiguos de Iquique, prendieron en entusiasmo, desde entonces, por lo menos nosotros, valoramos lo que hacemos. Otro problema es el contexto mesinico en el cual uno desarrolla estas labores, dados los bajos incentivos y el escaso inters institucional por apoyarlos, slo queda el refuerzo intrnseco y autoaplicado. En un contexto en el cual no se ejerce una crtica informada y relevante, y a lo ms se enjuicia la prdida de dinero que dichos estudios implican, es dificil mantener el inters por investigar. Por otro lado, aunque los modelos revisados en el curso no calcen especficamente para el problema de conductas adictivas, es especialmente enriquecedor abordar los temas de investigacin del proceso teraputico desde diseos y experiencias tan distintas. A medida que avanzbamos en el curso me haca las mismas preguntas: y por qu yo no lo he hecho as? por qu no he aplicado tal instrumento (rebisamos ms de diez) si parece ser mucho ms vlido y confiable que el mo? por qu no habia ledo el Journal of Consulting and....? En definitiva, la experiencia de este curso ha modificado profundamente mi accionar como investigador tercermundista, el panorama es amplio, las posibilidades son muchas y pienso (quiz empleando un grado importante de racionalizacin) que mis opciones en materia de investigacin han sido las ms adecuadas dado mi peculiar contexto vital, regional, cultural y econmico, pero ahora podrn ser mejores. Las experiencias adquiridas en este curso son extremadamente relevantes, en trminos personales, acadmicos e investigativos. Por el escazo tiempo no he logrado asimilar todo lo expuesto, pero me siento comprometido con el rea y se donde comenzar a buscar. Pido excusas de antemano por la yuxtaposicin temtica y falta de elaboracin, ya que estoy consciente de que falta elaboracin e integracin entre teora y prctica... cuestin que quedar para los prximos trabajos.

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DEFINICIN DE LA RELACIN

C A D A

DEFINICIN DEL PROBLEMA

REDEFINICIN PERSONAL DEL PROBLEMA

R E C A D A

CAMBIO AUTOPROPULSADO

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