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GENERALIDADES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS

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El hgado, es la glndula de mayor tamao del organismo, puede considerar una especie de fabrica qumica dedicada a sintetizar, acumular, modificar y excretar gran numero de sustancias que intervienen en el metabolismo orgnico. Tienen importancia especial en la regulacin del metabolismo de la glucosa y protenas.rgano de excrecin. Anatoma Del Hgado Y La Vescula Biliar El hgado esta en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, detrs de las costilla. Pesa unos 1 500 g y se divide en cuatro lbulos, cada uno rodeado por una capa fina de tejido conectivo que lo penetra y divide en unidades ms pequeas, los lobulillos. La circulacin sangunea que entra y sale del hgado tiene enorme importancia en sus funciones. La sangre que llega a dicha vscera proviene de dos fuentes. En promedio, 75% del suministro de sangre proviene de la vena porta, que recibe sangre del tracto gastrointestinal con abundantes nutrientes. El resto de la sangre llega al hgado por medio de la arteria heptica y es rica en oxigeno. . En el hgado reciben el nombre de clulas de Kupffer y su funcin principal es englobar partculas (como bacterias) y que entran al hgado por la sangre del sistema portal. La vescula biliar es un rgano hueco semejante a un saco en forma de pera de 7.5 a 10 cm de longitud, el cual se localiza en una depresin superficial de la cara inferior del hgado, a la que se une por medio de tejido conectivo laxo. Tiene una capacidad de 30 a 50 ml de bilis y su pared consiste bsicamente de msculo liso. La vescula se une al conducto heptico comn por medio del conducto cstico. Funciones Metablicas Del Tejido Metabolismo De La Glucosa El hgado desempea un papel importante en el metabolismo de la glucosa y en la regulacin de la concentracin de esta ultima en la sangre. Despus de una comida, el hgado capta la glucosa que le llega en la sangre venosa portal y la transforma de nuevo en glucgeno, que almacenan en los hepatocitos. Transformacin Del Amoniaco El empleo de los aminocidos para la gluconeogenesis hace que se forme amoniaco como un productos secundario, el cual transforma el hgado a urea. El amoniaco que producen las bacterias intestinales tambin se elimina de la sangre portal mediante la sntesis de urea. Metabolismo De Protenas El hgado tambin interviene en el metabolismo de las protenas. Sintetiza casi todas las del plasma (excepto las gammaglobulinas), incluidas albmina, globulinas alfa y beta, factores de coagulacin sangunea, protena de transporte especifica y muchas de las lipoprotenas plasmticas. Los aminocidos sirven como bloques de construccin para la sntesis de protena. Metabolismo De Grasas El hgado tambin acta en el metabolismo de grasas. Puede degradar los cidos grasos para la produccin de energa y cuerpos cetnicos (cidos acetoactico, hidroxibutrico beta y acetona). Los cuerpos cetnicos son compuestos de bajo peso molecular que entran en el torrente sanguneo my proporcionan una fuente de energa para msculos y otros tejidos. Cuando hay poca glucosa para el metabolismo, el hgado degrada los

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cidos grasos en cuerpos cetnicos, como ocurre durante la inanicin o en la diabetes descontrolada. Almacenamiento De Hierro Y Vitaminas El hgado tambin almacena en grandes cantidades algunas vitaminas como A, B12, D, algunas de las del complejo B y algunos metales como hierro y cobre, Por la ubicacin de las sustancias y elementos mencionados, durante mucho tiempo se utilizaron extractos de hgado para tratar diversos trastornos de origen nutricional. Metabolismo De Frmacos El hgado metaboliza muchos frmacos, como barbitricos, opioide, sedantes y anfetaminas que, despus de este fenmeno, suelen perder su actividad; sin embargo, en algunos casos sucede lo contrario, es decir, los medicamentos se activan. Una de las vas importante para el metabolismo de frmacos es la conjugacin (unin) del medicamento con diversos compuestos, como cidos glucurnico o actico, para formar sustancias ms solubles. Los productos conjugados se excretan a travs de las heces u orina, en forma semejante como ocurre con la bilirrubina. Formacin De Bilis La bilis se forma continuamente en los hepatocitos que la secretan y se acumula en los canalculos y vas biliares. Es una secrecin compuesta de agua y electrlitos como sodio, calcio, cloruro, y bicarbonato; tambin tiene cantidades considerables de lecitina, cidos grasos, colesterol, bilirrubina y sales biliares. Las funciones de la bilis son excretorias, como en el caso de la bilirrubina, adems de que facilita la digestin porque las sales biliares emulsifican las grasas. Excrecin De Bilirrubina La bilirrubina es un pigmento derivado de la degradacin de la hemoglobina por clulas del sistema retculo endotelial, incluidas las de Kupffer en el hgado. Los hepatocitos extraen bilirrubina de la sangre y la modifican qumicamente conjugndola con cido glucornico, de forma que se vuelve ms hidrosoluble. Las clulas hepticas secretan la bilirrubina conjugadas en los canalticos biliares adyacentes y eventualmente pasa con la bilis al duodeno. La concentracin de bilirrubina en la sangre se incrementa en caso de enfermedades hepticas cuando se bloquea el flujo de bilis (como ocurre cuando hay clculos en las vas biliares), o con destruccin excesiva de eritrocitos. En caso de obstruccin, la bilirrubina no llega al intestino y, como consecuencia, no hay urobilingeno la orina y disminuye su cantidad en las heces. Funcin De La Vescula Biliar La vescula biliar acta como un rgano para depsito y almacenamiento de bilis. Entre una y otra comida, cuando el esfnter de Oddi est cerrado, la bilis producida por los hepatocitos llega a la vescula. Las paredes de esta absorben gran parte del agua durante su almacenamiento, de forma que la bilis vesicular est 5 a 10 veces ms concentrada que la que secreta el hgado. CONSIDERACIONES GERONTOLGICAS El cambio ms frecuente en el hgado de los ancianos es la disminucin de su tamao y su peso, acompaada por decremento del flujo sanguneo por la glndula. En trminos generales, estos decrementos son proporcionales a los cambios en el peso y la talla corporales que se observan en el envejecimiento normal. Los resultados de las pruebas de funcin heptica no cambian en el anciano; cualquier anomala en estas denota alteraciones de la funcin del hgado que no son consecuencia de la senectud.

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El sistema inmunitario se altera en ancianos y su menor reactividad quiz explique la mayor frecuencia y gravedad de la hepatitis B en este grupo de edad y la mayor frecuencia de abscesos hepticos como consecuencia de disminucin de la capacidad fagoctica de las clulas de Kupffer. Debido al advenimiento de la vacuna contra la hepatitis B como un estndar de prevencin, la incidencia de trastornos hepticos posiblemente sea menor en el futuro. VALORACION VALORACION FISICA El hgado se puede palpar en el cuadrante superior derecho como una zona con borde firme y definido de superficie lisa. El tamao de la viscera se calcula percutiendo sus bordes superior e inferior. Si no es palpable pero se sospecha sensibilidad, la percusin directa e intensa en la funcin inferior del hemitrax derecho puede desencadenar dolor. En tal situacin se compara la reaccin del enfermo al hacer una maniobra semejante en la porcin inferior del hemitrax izquierdo. Si el hgado es palpable se registran su tamao y consistencia, si hay o no dolor al tacto y si el contorno es regular o irregular. Cuando hay agrandamiento de la vscera, se registra el grado de descenso por debajo del borde costal derecho para proporcionar cierta indicacin de su tamao. El examinador determina si el borde del hgado es agudo y liso o romo o si el hgado agrandado es nodular o liso. El hgado cirrtico es pequeo y duro, en tanto que el de pacientes con hepatitis aguda es muy blando y su borde puede moverse fcilmente con la mano. La sensibilidad del hgado, denota agrandamiento agudo y reciente con distensin subsiguiente de la cpsula heptica. La ausencia de sensibilidad en ocasiones significa que la hepatomegalia es de larga evolucin. El hgado del sujeto con hepatitis viral es doloroso, no as el del sujeto con hepatitis por alcohol. El agrandamiento de la glndula es un dato anormal que requiere valoracin adicional. VALORACION DIAGNOSTICA Pruebas De Funcin Heptica La funcin se mide por medio de las concentraciones de las enzimas en el suero (como fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y aminotransferasa (transaminasas)), y las concentraciones sricas de protenas, bilirrubina, amonaco, factores de coagulacin y lpidos. Varias de estas pruebas pueden ser tiles para valorar a los individuos con enfermedad heptica, pero no bastan para precisar la naturaleza y magnitud de la disfuncin heptica, adems de que otros trastornos pueden influir sobre los resultados. Biopsia Percutnea Con Aguja La biopsia heptica, que consiste en la remocin de una pequea cantidad de tejido heptico por lo general a travs de aspiracin con aguja, permite el examen de las clulas del hgado. La indicacin ms comn es para valorar trastornos profusos del parnquima y diagnosticar lesiones que ocupan espacio. La biopsia heptica es particularmente til cuando los hallazgos clnicos y las pruebas de laboratorio no son diagnsticos. Las complicaciones principales de este procedimiento son hemorragia y peritonitis biliar despus del mismo; por tanto, se realizan estudios de coagulacin, se registran sus valores y se tratan los resultados anormales antes de realizar la biopsia. Otras pruebas diagnsticas. La ultrasonografa, la tomografa computarizada (computed tomography,CT) y las imgenes por resonancia magntica(magnetic resonance imaging, MRI) se han utilizado con xito para identificar estructuras normales y anormales del hgado y vas biliares. Para valorar el tamao del hgado, as como el flujo sanguneo y las obstrucciones hepticas, es til llevar a cabo una exploracin con radioistopos.

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La laparoscopa (insercin de de un endoscopio de fibra ptica a travs de una pequea incisin abdominal) se utiliza para examinar el hgado y otras estructuras plvicas. Tambin se utiliza en las biopsias hepticas guiadas para determinar las causas de ascitis y para clasificar las de tumores hepticos y otros tumores abdominales. CIRROSIS HEPTICA La cirrosis es una enfermedad crnica caracterizada por el reemplazo de tejido normal con fibrosis difusa que interfiere con la estructura y funcin del hgado. Existen tres tipos de cirrosis heptica: Cirrosis alcohlica, en la cual el tejido cicatrizal rodea en forma caracterstica las reas portales. Es el tipo ms comn de cirrosis y la suele causar el alcoholismo crnico. Cirrosis posnecrtica, en que aparecen bandas anchas de tejido cicatrizal como resultado tardo de heptica vital aguda. Cirrosis biliar, en que las cicatrices aparecen en el hgado alrededor de los conductos biliares. Suele deberse a obstruccin crnica de las vas biliares e infeccin (colangitis); es mucho ms rara que las otras dos formas de cirrosis. FISIOPATOLOGA El origen de la cirrosis se ha relacionado con diversos factores, pero se considera que al principal es el consumo de bebidas alcohlicas, pues afecta con mayor frecuencia a los bebedores. Aunque la deficiencia nutricional por consumo reducido de protenas contribuye a la destruccin del hgado en la cirrosis, el consumo excesivo de alcohol es el factor causal principal del hgado graso y sus consecuencias. Sin embargo, tambin se observa cirrosis entre gente que no consume alcohol y en quienes mantienen un consumo elevado de alcohol a pesar de seguir una dieta adecuada. Al parecer, algunos individuos son mas susceptibles que otros a la enfermedad, sean o no alcohlicos o estn o no desnutridos. Pueden intervenir otros factores, como el contacto con algunas sustancias qumicas (tetra cloruro de carbono, naftaleno clorado, arsnico o fsforo), o la esquistosomiasis infecciosa. Se ven afectados el doble de varones que de mujeres y la mayora de los pacientes entre 40 y 60 aos de edad. La cirrosis alcohlica se caracteriza por episodios de necrosis de hepatocitos, que a veces se repiten en el curso de la enfermedad. El tejido cicatrizal sustituye los hepatocitos destruidos, cuya cantidad puede exceder con el tiempo la del tejido funcional heptico. En reas con retraccin cicatrizal puede haber protrusin de islotes de tejido normal residual y clulas en regeneraciones, con lo que el hgado cirrtico tiene el aspecto nodular caracterstico. El padecimiento suele iniciarse en forma insidiosa y su evolucin es muy lenta; no es raro que entre el inicio y la manifestacin del cuadro medie un periodo de 30 aos o ms. MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos y sntomas de cirrosis aumentan su gravedad a medida que la enfermedad avanza y empeora la gravedad de las manifestaciones de la cirrosis ayudan a categorizar el trastorno de dos presentaciones principales. La cirrosis compensada, con sus sntomas menos graves y a menudo vagos, pueden descubrirse durante una exploracin fsica de rutina. Fiebre intermitente de grado bajo, Araa vascular, Eritema palmar ( palma de las manos enrojecidas), Epistaxis inexplicables, Edema en los tobillos, Indigestin matutina vaga, Dispepsia flatulenta, Dolor abdominal, Hgado agrandado y firme, Esplenomegalia. Las particularidades de las cirrosis descompensada resultan de la incapacidad del hgado para sintetizar protenas, factores de coagulacin y sustancias, y as como de manifestaciones de hipertensin portal. Otras Ascitis, Ictericia, Debilidad, Perdida de peso, Fiebre continua de bajo grado, Dedos de palillo de tambor, Purpura (debido a un menor recuento plaquetario), Equimosis espontnea, Hipotensin, Bello corporal escasos, Uas blancas, Atrofia gonadal. Hepatomegalia En los comienzos de las cirrosis, el hgado tiende a aumentar de tamao y los hepatocitos a llenarse de grasas. La glndula tiene consistencia firme y se advierte con

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facilidad su borde ntido a la palpacin. Puede haber dolor abdominal por la hepatomegalia rpida y resiente, que genera tensin en la capa fibrosa que rodea la visera (capsula de glisson). Posteriormente, el hgado disminuye de volumen conforme se contraen el tejido cicatrizal y el parnquima. El borde, si es palpable, es de tipo nodular. OBSTRUCCIN PORTAL Y ASCITIS Las manifestaciones tardas se deben a insuficiencia heptica crnica y a la obstruccin de la circulacin portal. Casi toda la sangre de los rganos de la digestin se rene en la vena porta, a travs de la cual se transporta al hgado. Puede acumularse lquido en la cavidad peritoneal y producir ascitis, alteracin demostrable por deteccin de matidez cambiante o el signo de la onda liquida a la percusin. INFECCION Y PERITONITIS Los pacientes cirrticos con ascitis presentan peritonitis bacteriana en ausencia de una fuente intraadominal de infeccin o de un absceso. Esta condicin se conoce como peritonitis bacteriana espontnea. Se cree que la va ms probable de infeccin es la bacteriemia. Los signos clnicos en ocasiones no estn presentes, por lo que se requiere paracentesis para el diagnostico. El tratamiento con antibiticos es eficaz para tratar y revenir los episodios recurrentes de peritonitis bacteriana espontnea. VARICES GASTROINTESTINALES La obstruccin del flujo sanguneo a travs del hgado debida a los cambios fibroticos tambin hace que se formen vasos colaterales en el aparato gastrointestinal y se desve la sangre de la vena porta a otros vasos con menor presin. Como consecuencia, en el sujeto cirrtico se observa distensin de los vasos abdominales, que son visibles en la inspeccin del abdomen (cabezas de medusa), y de los vasos de todo el aparato gastrointestinal. Entre los rganos en que suelen surgir vasos colaterales estn esfago, estomago y porcin inferior de recto; en ellos se forman varices o hemorroides, segn su localizacin. EDEMA Otros sntomas tardos de la cirrosis se atribuyen en la insuficiencia heptica crnica. Disminuye la concentracin de albminas plasmtica, lo cual predispone a la formacin de edema. En la cirrosis hay produccin excesiva de aldosterona, la cual causa retencin de sodio y agua y excrecin de potasio. DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y ANEMIA Debido a la formacin, empleo y almacenamiento inadecuados de algunas vitaminas como, A, C y K, a menudo aparece signos de deficiencia y avitaminosis, en particular fenmenos hemorrgicos por deficiencia de vitaminas K. La anemia que suele acompaar a la cirrosis se debe a gastritis crnica o funcin gastrointestinal inadecuada, junto con dieta insuficiente y disminucin de la funcin heptica. La anemia, el estado nutricional insatisfactorio y el mal estado general ocasionan fatiga intensa, que interfiere con la capacidad de desempear las actividades diarias. DETERIORO DE LA FUNCION MENTAL Otras manifestaciones clnicas incluyen el deterioro de la funcin mental con amenaza de encefalopata y coma heptico, por tal razn es importante hacer una valoracin neurolgica que incluya conducta general, capacidades intelectuales, orientacin en cuanto a tiempo y espacio y caractersticas del habla. TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento del individuo cirrtico suele basarse en los sntomas de presentacin. Por ejemplo, se administra anticidos para disminuir la molestia gstrica y la posibilidad de hemorragia gastrointestinal. Los complementos de vitaminas y nutrientes permite la regeneracin de los hepatocitos daados y mejoran el estado nutricional generalmente del paciente. Para disminuir la ascitis se recurre a los diurticos ahorradores de potasio, como la espironolactona, que adems minimizan los desequilibrios de los lquidos y electrolitos que suelen acompaar a otros diurticos. El consumo adecuado de protenas y caloras es parte esencial del tratamiento, adems, se debe evitar la ingestin de alcohol. La fibrosis del hgado cirrtico no se cura mas su evolucin puede detenerse o desacelerarse con las medidas sealadas.

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Los estudios preliminares indican que la colquicina, frmaco inflamatorio que se utilizan para tratar los sntomas de gota, aumenta el tiempo de supervivencia en pacientes con cirrosis de ligera a moderada. PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA VALORACIN La valoracin de enfermera se dirige al inicio de los sintomaza o a los antecedentes de factores desencadenantes, en particular el abuso prolongado de bebidas alcohlicas, y los cambios del estado fsico y psquico del individuo. Se valoran y documentan patrones pasados y presentes del consumo de alcohol (duracin y cantidad). Es importante destacar el contacto con agentes txicos durante el trabajo o el descanso. Se debe registra e informar cualquier dato sobre medicamentos que tome el paciente con potencial de hepatotoxicidad o sobre exposicin a agentes anestsicos generales. El estado psquico se valora durante la entrevista y otras interacciones con el enfermo, se toma nota de su orientacin en cuanto persona espacio y tiempo. La capacidad de desempear alguna actividad o tarea domestica aporta dato sobre el estado fsico y psquico del enfermo. Adems las relaciones que este ultimo lleve con sus parientes, amigos y colaboradores que pueden dar algn indicio que su capacidad sea con secuencia del abuso del alcohol y de la cirrosis. Se observa y anota datos como la distensin abdominal, equimosis de fcil aparicin, hemorragia gastrointestinal, y cambio de peso. El estado nutricional, importantsimo en la cirrosis, se valora pesando al paciente todos los das, con mediciones antropomtricas y vigilando los niveles de protenas en plasma, transferrina y creatinina. DIAGNOSTICO DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Segn los datos de la valoracin, entre los principales diagnsticos de enfermera se incluyen: Riesgo de lesin relacionado con alteracin de los mecanismos de coagulacin y alteracin del nivel de conciencia Nutricin alterada por defecto (concentracin menor de los requerimientos corporales) relacionado con distensin abdominal, molestias y anorexia. Evidenciado por dolor abdominal y prdida de peso. Alteracin de imagen corporal relacionada con los cambios y apariencia, disfuncin sexual y alteracin de las funciones. Evidenciado por expresin de sentimiento que refleja una alteracin de la visin del propio cuerpo en cuanto su aspecto, estructura y funcin Problemas relacionados /complicaciones potenciales Con base en la valoracin inicial, entre las complicaciones potenciales se incluyen: Sangrado y hemorragia Encefalopata heptica Volumen excesivo de lquidos

PLANEACIN Y OBJETIVOS

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Entre los objetivos principales suelen estar independencia en las actividades, mejoramiento en el estado nutricional y de la integridad cutnea, disminucin del riesgo de lesiones, mejoramiento del estado psquico y ausencia de complicaciones. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Fomento Del Reposo El individuo con enfermedad heptica activa necesita reposar y adoptar otras medidas de apoyo para que el hgado recupere su capacidad funcional. Si se hospitaliza al paciente, la enfermera debe medir y registrar el peso y los ingresos y prdidas de lquidos. Su posicin el cama se ajusta para una eficacia respiratoria mxima, que es de especial importancia si la ascitis es marcada, pues esta impide una excursin torcica adecuada. A veces se necesita administrar oxigeno en caso de insuficiencia heptica para oxigenar las clulas debilitadas, pues de lo contrario ocurre necrosis de un numero mayor de ellas. El reposo permite al hgado recuperarse al limitar las necesidades corporales que se le imponen y mejorar el suministro de sangre. El individuo es mas susceptible a los riesgos por inmovilidad, por lo que debe realizarse todo esfuerzo para evitar perturbaciones respiratorias, circulatorias y vasculares. Estas medidas ayudan a prevenir la aparicin de problemas como neumona, tromboflebitis y ulceras por decbito. Al mejorar el estado nutricional e incrementarse la fuerza, se anima al individuo para que poco a poco aumente sus actividades. Se planean tanto actividades como ejercicios poco intensos y reposo. Mejoramiento Del Estado Nutricional El individuo cirrtico que ya no tiene ascitis, edema ni signos de coma inminente debe recibir una dieta nutritiva con abundantes protenas y complementada con vitaminas de complejo B y otras segn se prescriban (incluyendo vitaminas A, C, K y acido flico). La nutricin satisfactoria es muy importante, por ello, hay que esforzarse para que el individuo ingiera sus alimentos, aspecto de tanta importancia como cualquier medida farmacoteraputica. A veces el sujeto tolera ms las raciones pequeas y frecuentes que tres comidas de gran volumen debido a la presin abdominal que ejerce la ascitis. Tambin se indica complementos protenicos. Es importante considerar las preferencias personales del enfermo. Ahora bien, quienes han sufrido anorexia duradera e intensa, vomitan y comen poco por cualquier cosa, pueden recibir alimentos atravs de una sonda nasogstrica por hperalimentacin parenteral Los individuos con heces grasientas (esteatorrea) deben recibir formas hidrosolubles de vitaminas liposolubles (A, D y E), adems de que se administra acido flico y hierro para evitar la anemia. Si el paciente muestra indicios de que el coma es inminente o de que este avanza, se prescribe temporalmente un dieta baja en protenas. En ausencia de encefalopata heptica se ingiere un a cantidad moderada de protenas en alimentos de alto valor biolgico. Se requiere una dieta que contenga 1 a 1.5gr. De protenas por kilogramo de peso corporal por da, a menos que el paciente este desnutrido. se permite en cantidades menores de protenas si se desarrolla encefalopata. El riesgo de encefalopata disminuye al incorporar protenas vegetales para satisfacer las necesidades de esta sustancia. Tambin esta indicada la restriccin de sodio para prevenir la aparicin de ascitis. Es importante mantener un consumo abundante de caloras y suministrar complementos de vitaminas y minerales. Cuidados cutneos:

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Es importante que la atencin de la piel sea meticulosa por la presencia de edema subcutneo, inmovilidad del enfermo, ictericia, y mayor susceptibilidad a cualquier grieta o ulcera e infeccin. Se necesitan cambios frecuentes de posicin para prevenir las ulceras por decbito. Tampoco se han de utilizar jabones irritantes o cinta adhesiva para no traumatizar la piel. Las lociones alivian la piel irritada y se debe emprender medidas para mini misar el rascado Reduccin Del Riesgo De Lesiones El paciente aquejado de cirrosis debe protegerse de cadas y otros accidentes. Es necesario colocar los barandales y acolcharlos par evitar los riesgos si el enfermo se agita o inquieta. Se le indica la hora y el lugar en que se encuentra y se le explican todos los procedimientos para reducir su agitacin. Se le ensea como pedir ayuda para levantarse de la cama. Cualquier lesin se valora cuidadosamente para detectar la posibilidad de hemorragia interna. Debido al riesgo de hemorragia derivado a anormalidades en la coagulacin, se indica al paciente que utilice una maquinilla elctrica en ves de una navaja para afeitarse. El sangrado de las encas se reduce al utilizar un cepillo de cerdas suaves. Para reducir el sangrado se aplica presin en todos los puntos de venipuncin. Vigilancia Y Tratamiento De Complicaciones Potenciales Se presenta sangrado y hemorragia por la menor produccin de protrombina y la menor capacidad del hgado enfermo para sintetizar sustancias necesarias para la coagulacin de la sangre. Entre las medidas precautorias se incluyen proteger al enfermo mediante barandales acolchados, aplicar presin en los sitios de inyeccin y no lesionar rgano alguno con objetos cortantes. La enfermera debe observar al sujeto en busca de melena y revisar las heces en busca de sangre para detectar una posible hemorragia interna. Tambin se vigilan con regularidad los signos vitales. Se toman precauciones para minimizar la rotura de varices esofgicas evitando aumentos ulteriores de la presin portal. Las modificaciones a la dieta y el uso adecuado de ablandadores de heces evitan la tensin durante la defecacin. Se vigila estrechamente al paciente en busca de hemorragia gastrointestinal se debe disponer de equipo, lquidos intravenosos y medicamentos para tratar las varices esofgicas sangrantes. Si se presenta una hemorragia, la enfermera asiste en la aplicacin de medidas para detenerlas, as como la administracin de lquidos y de un tratamiento con hemoderivados y medicamentos. El paciente que sufre una hemorragia masiva derivada del sangrado de varices esofgicas o gstricas podra transferirse a la unidad e cuidados intensivos y requerir ciruga de urgencia o algn otro tratamiento. El paciente con cirrosis que sufre hemorragia, as como su familia deben estar enterados de esa eventualidad y del tratamiento necesario. La encefalopata heptica es una complicacin neurolgica potencial de la cirrosis que implica el deterioro del estado mental, adems de demencia y signos fsicos como movimientos voluntarios anormales o movimientos involuntarios. Su causa principal es la acumulacin de amoniaco en la sangre y los efectos de este en el metabolismo cerebral. Muchos factores predisponen al paciente aquejado de cirrosis a la encefalopata heptica, por lo que se requiere diversas pruebas diagnosticas para identificar las fuentes ocultas del sangrado y el amoniaco. El tratamiento incluye el uso de lactulosa y de antibiticos no absorbibles en el tracto intestinal para reducir los niveles de amoniaco, modificacin de rgimen farmacolgico para eliminar los que pueden precipitar o empeorar la encefalopata heptica y reposo para reducir el gasto de energa. La vigilancia es una funcin esencial de la enfermera para identificar con rapidez el deterioro del estado mental del paciente, dicho estado se vigila muy de cerca y se reporta cualquier cambio para que el tratamiento se inicie de inmediato. Debido a que las alteraciones de electrolitos contribuyen a la encefalopata, se vigilan los niveles sericos de estos y se corrigen si son anormales. As mismo, se administra oxigeno si ocurre de saturacin de este elemento. La enfermera vigila la presencia de fiebre, dolor

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abdominal o ambos, que indican el inicio de peritonitis bacteriana espontnea u otra infeccin. FOMENTO DE ATENCION EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD Enseanza Sobre Los Cuidados Personales Durante la hospitalizacin, la enfermera y otros del personal medico y de salud preparan al paciente por medio de orientacin diettica lo que incluye la exclusin del alcohol, lo cual constituye una medida fundamental. A veces se necesita enviar al sujeto a agrupaciones como alcohlicos annimos, un psiquiatra o a orientacin por parte de un sacerdote o otro miembro religioso de su confianza. La restriccin de sodio continua durante largo tiempo y quizs en forma permanente. Para que el individuo cumpla las instrucciones exactas sobre su dieta, necesita orientacin estricta, enseanza, refuerzo y apoyo del personal asistencial y del ncleo familiar. Los buenos resultados del tratamiento dependen de convencer al individuo de la necesidad de cumplir con el plan teraputico; en estos se incluye el reposo, quiz cambios en el estilo vida, consumo de una dieta equilibrada y adecuada y eliminacin del alcohol. Tambin se seala al enfermo y a sus familiares cuales son los sntomas de encefalopata inminente, la posibilidad de tendencias hemorrgicas y la susceptibilidad a la infeccin. Cuidados Continuos Las referencias como una enfermera de atencin domiciliaria ayudan a que el paciente afronte la transicin del hospital al hogar , donde el consumo de alcohol pudo ser una parte de la vida normal en el mbito hogareo y social. La enfermera valora el progreso de la persona en casa y la manera de que este y su familia afronta la eliminacin del alcohol y las restricciones a la dieta. Tambin se repasa las enseanzas previas y se responden preguntas que tal ves no se les haya ocurrido al paciente o a quienes los cuidan hasta que regresaron al hogar y trataron de establecer nuevos patrones de alimentacin, as como un nuevo estilo de vida. Evaluacin Resultados Esperados 1-Capacidad Para Participar En Actividades Planeacin de actividades y ejercicios alternando periodos de repos y actividad Mayor fuerza y un bienestar creciente Participacin en higiene personal

2-Aumento Del Consumo Nutricional Ingestin de los nutrientes apropiados y supresin del alcohol segn se registra en el diario de l paciente. Incremento del peso sin que aumente el edema y la ascitis. Disminucin de las alteraciones gastrointestinales y la anorexia. Identificacin de los alimentos y lquidos nutritivos permitidos en la dieta, as como de los restringidos.

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Cumplimiento con el tratamiento vitamnico.

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Descripcin de los fundamentos para recibir raciones pequeas y frecuentes de alimentos

3- Mejoramiento De La Integridad Cutnea Piel intacta sin roturas, infecciones o traumatismos. Turgencia cutnea normal en extremidades y tronco sin presentar edema. Cambios de posicin frecuentes e inspeccin diaria de las prominencias seas. Empleo de lociones para disminuir el prurito.

4- Ausencia De Lesiones Ausencia de reas de equimosis o formacin de hematomas. Comprensin de la necesidad de colocar barandales y de pedir ayuda para levantarse de la cama. Aplicacin de medidas para prevenir lesiones (por ejemplo: uso de cepillos de dientes suaves, limpiarse la nariz con suavidad, colocacin de los muebles de tal manera que se eviten tropezones y cadas, no hacer esfuerzos al defecar )

5- Ausencia De Complicaciones Ausencia de sangrado evidente en tracto gastrointestinal (por ejemplo: ausencia de melena y hematemesis ) Orientacin en cuanto a hora, lugar y persona y lapsos de atencin normales. Niveles de amoniaco serico dentro de lmites normales. Identificacin de los primeros signos de alteraciones en los procesos intelectuales.

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Diagnostico de enfermera Riesgo de lesin relacionado con alteracin de los mecanismos de coagulacin y la alteracin del nivel de conciencia

Objetivo El paciente reducir su riesgo de lesiones gracias a los cuidados y atenciones de enfermera

Intervencin de enfermera

Fundamento de enfermera 1. Ayuda a predecir la capacidad del paciente para protegerse as mismo y cumplir con las acciones requeridas de proteccin personal; permite detectar el deterioro de la funcin heptica 2. Minimiza las cadas y accidentes, as a como las lesiones se ocurre una cada

Evaluacin El paciente logra reducir sus riesgo de lesiones gracias a las atenciones de enfermera evidenciado en orientacin en cuanto lugar y persona, ausencia y alucinaciones, uso de una maquinilla elctrica, ausencia de inquietud, ausencia de reas de equimosis, signos vitales normales y estado de reposo y tranquilidad.

1. Valorar

el nivel de conciencia y el cognitivo

2. Proporcionar un ambiente
seguro (acolchar los barandales, retirar los obstculos de la habitacin, prevenir cadas) 3. Proporcionar vigilancia frecuente para orientar al paciente y evitar el uso de dispositivos de restriccin. 4. Reemplazar los objetos afilados (navajas de rasurar) con implementos mas seguros 5. Observar todas las heces en cuanto a color, consistencia y cantidad 6. Estar alerta a los sntomas de ansiedad, plenitud epigstrica, debilidad e inquietud 7. Analizar todas la heces y

3. Protege al paciente de daos

al tiempo que lo estimula y lo orienta; evita el uso de dispositivos de restriccin que pueden alterar aun mas al enfermo 4. Evita cortaduras accidentales

5. Permite detectar sangrado en tracto gastro intestinal 6. Pueden indicar signos tempranos de sangrado y choque 7. Detecta evidencia temprana de sangrado

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vmitos en cuanto a sangre oculta Detectar manifestaciones hemorrgicas: equimosis, epistaxis, petequias. Registrar los signos vitales a intervalos frecuentes dependiendo de la agudeza del paciente ( cada una a 4 horas) Mantener al paciente tranquilo y limitar sus actividades. Administrar vitaminas K segn prescripcin medica medidas para prevenir traumatismos ( mantener un ambiente seguro, indicar al paciente que se limpie la nariz con delicadeza promover el consumo de alimentos con elevado contenido de vitamina C, registrar la ubicacin de los sitios de sangrados, utilizar agujas de calibre pequeo para las inyecciones

8. Indican mecanismo coagulacin alterados

de

9. Proporciona datos de bases y

evidencia de hipovolemia y choque 10. Minimiza el riesgo sangrado y esfuerzos de

11. Promueve la coagulacin al

proporcionar una vitamina liposoluble necesaria para el mecanismo de coagulacin 12. promueve la seguridad del paciente, reduce el riesgo de traumatismo y sangrado al evitar cadas, reduce el riesgo de hemorragia nasal secundaria a traumatismo, fomenta la cicatrizacin, permite detectar nuevos sitios de sangrados y vigilar los anteriores.

12. Institutor

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Diagnostico Nutricion alterada por defecto,(concentracin menor de los requerimientos corporales, relacionado con distensin abdominal, molestias y anorexia evidenciado por dolor abdominal y perdida de peso

Objetivos Paciente mejorara su requerimientos nutricionales con los cuidados de enfermera

Intervenciones de enfermera 1. valorar el consumo diettica y nutricional mediante antecedentes dietticas y un diario ,peso corporal datos del laboratorio y valoracin 2. proporcionar una dieta con un contenido elevado de carbohidratos y un consumo de protenas consistentes con la funcin heptica. 3. ayudar al paciente a identificar alimentos con un contenido ajo de sodio 4. elevar la cabecera durante la comida

Fundamento cientfico 1- identifica dficit en el consumo nutricional y permite determinar que tan adecuado es el estado nutricional.

evaluacin El paciente mejora sus requerimientos nutricionales gracias a las intervenciones de enfermera.

2- proporciona caloras para energa, ahorrando protenas para la cicatrizacin.

3- reduce la formacin de edema y ascitis 4- reduce las molestias por distensin abdominal y disminuye la sensacin de plenitud producida por la presin del contenido abdominal y la ascitis sobre el estomago 5- fomenta un ambiente positivo y incrementa el apetito, reduce los sabores desagradables

5. proporcionar higiene oral antes de las comidas y servir estas en un ambiente agradable y a su hora

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6. ofrecer

comidas menos abundantes y ms frecuentes (6 al da). 7. animar la paciente a comer sus alimento y consumir las alimentaciones complementarias 8. proporcionar alimentos atractivos en una disposicin esttica a la hora de la comida 9. eliminar el alcohol 10. administrar los medicamentos preescritos para las nauseas, vmitos ,diarrea y estreimiento 11. promover un mayor consumo de lquidos y ejercicios si el enfermo informa estreimiento

6- disminuye la sensacin de plenitud y distensin abdominal 7- el apoyo es esencial para el individuo con anorexia y molestias gastrointestinales 8- fomenta el apetito y la sensacin de bienestar

9- elimina las caloras vacas y evita la irritacin gstrica producida por el alcohol 10- reduce los sntomas gastrointestinales y las molestias que disminuyen el apetito y el inters por la comida 11- fomenta patrones intestinales normales y reduce las molestias y las distensiones abdominal

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Diagnostico Alteracin de la imagen corporal relacionada con glos cambios en la parienta, disfuncin sexual y la alteracin de las funciones evidenciados por expresiones de sen tiemientos que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura y funcin.

Objetivos El paciente mejorara su imagen corporal gracias a las orientaciones de enfermera expresando sus sentimientos de mejora de la imagen corporal ya la autoestima

Intervenciones de enfermera 1. valorar los cambios en la apariencia y el significado de esto cambios para el enfermo y su familia

2. animar la paciente a
expresar verbalmente las reacciones y los sentimiento s ante estos cambios

3. valorar

las estrategias previas de afrontamiento empleadas por el individuo y sus seres queridos paciente a sacar el mximo de provecho a su apariencia y a explorar alternativas relacionadas con su vida sexual y su funcin dentro de la

4. ayudar y animar al

Fundamento cientfico 1. Proporciona informacin para valorar el impacto de los cambios en la apariencia, funcin sexual y desempeo sobre el paciente y su familia 2. Permite al paciente identificar y expresar su preocupaciones :anima al interesado y a sus seres queridos a compartir estas preocupaciones 3. promueve el uso de estrategias de afrontamiento que son familiares al enfermo y que han resultado efectivas en el pasado 4. lo empuja a empuja a explorar otras alternativas

Evaluacin Paciente comprende la importancia de mantener la imagen corporal.

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5. ayudar ala persona a

identificar metas a corto plazo 6. animar y ayudar la enfermo a tomar decisiones relacionadas con su atencin

familia y la sociedad

7. colaborar con otras

personas proporcionar adicional para apoyo

8. ayudar al paciente a
identificar practicas previas que hayan resultado dainas (uso de alcohol y drogas )

5. alcanzar estas metas sirve como refuerzo positivo e incrementa la autoestima 6. fomenta el control del paciente sobre su vida y mejora su sensacin del bienestar y autoestima 7. ayuda al paciente a identificar recursos y aceptar la ayuda de otros cuando esta indicado 8. el reconocimiento de los efectos dainos de estas practicas es necesaria para identificar un estilo de vida mas sano

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BIBLIOGRAFIA TRATADO DE ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA BRUNNER Y SUDDARTH. Novena edicin Mc GRAW- HILL INTERAMERICANA EDITORES 2003. Mexico

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