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EL CLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN - UPC

ESTUDIO DE SUFICIENCIA POS UPC Y DE LOS ACTUALES MECANISMOS DE AJUSTE DEL RIESGO DETERMINANTES DEL GASTO DE LA UPC

BOGOT, DICIEMBRE 2009

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Objetivos y estrategias del SGSSSS

Mejorar y mantener el estado de salud

Garanta al acceso a los servicios de salud a travs de los planes de beneficios (POS, POS-S, ECAT, ATEP, PNSP, SOAT)

Objetivos del SGSSS

Proveer proteccin financiera

Seguro de salud contributivo (POS, SOAT, ATEP) Seguro de salud subsidiado (POS-S) Acciones de financiamiento publico (PNSP, ECAT)

Lograr equidad y justicia

Impuestos a la nmina (contribuciones como % de los ingresos) Aportes de los independientes Presupuesto General de la Nacin y entes territoriales FOSYGA

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Organizacin del SGSSS

Enfermedad General y maternidad

Enfermedades resultado de Catstrofes o Accidentes de transito

Enfermedad Profesional

Intervenciones Colectivas

Intervenciones Individuales

Intervenciones Colectivas

Intervenciones Individuales

Intervenciones Colectivas

Intervenciones Individuales

PNSP

POS

POS-S

PAS - MP

ECAT

ECAT

SOAT

PNSP

ATEP

ATEP

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La necesidad de ajustar la UPC

CNSSS/ CRES define POS

Ley 100/1993 Ley 1122/2007

CNSSS/ CRES define UPC

CNSSS o CRES de asegurar que la UPC sea adecuada

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Que es una UPC adecuada? adecuada?

UPC debe estar relacionada directamente con los contenidos del POS UPC debe reflejar los costos esperados, garantizando el acceso al POS, dadas unas condiciones demogrficas, epidemiolgicas, de utilizacin y estndares de calidad

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Transicin Demogrfica

85 y 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 05-09 00-04 10% 8% 6% 4% Mujeres 93 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10%

Hombres 93

Hombres 05

Mujeres 05
Fuente: Estadsticas Vitales DANE

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RAZN DE MORTALIDAD MATERNA COLOMBIA 2000-2006

Cambios Epidemiolgicos

Defunciones maternas por cada 100.000 nacidos vidos

120

80

40
Numero de recien nacidos con peso inferior a 2.500 gramos por 1.000 nacidos vivos

PREVALENCIA DE BAJO PESO AL NACER POR 100 NV COLOMBIA 1998-2006

9

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ao

Nmero de defunciones por cada 100.000 nios menores de 5 aos

TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AOS COLOMBIA 1998-2006 29 27 25 23 21 19 17 15

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ao

1 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ao

Fuente: Estadsticas Vitales DANE

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Cambios Epidemiolgicos
COLOMBIA 2006 Nacidos Defunciones Razn Vivos maternas mortalidad 7.091 2 28,20 5.380 2 37,17 13.081 6 45,87 6.069 3 49,43 113.918 62 54,43 32.663 18 55,11 22.074 13 58,89 23.635 14 59,23 20.890 13 62,23 15.058 10 66,41 19.975 14 70,09 61.417 44 71,64 94.141 70 74,36 714.450 536 75,02 22.397 17 75,90 40.573 31 76,41 36.203 29 80,10 20.972 17 81,06 21.767 18 82,69 13.224 12 90,74 32.695 30 91,76 5.211 5 95,95 14.584 14 96,00 22.794 22 96,52 18.541 18 97,08 922 1 108,46 7.193 10 139,02 12.250 19 155,10 571 1 175,13 5.278 12 227,36 1.250 3 240,00 573 2 349,04 537 3 558,66

DEPARTAMENTO
QUINDIO ARAUCA RISARALDA CASANARE BOGOTA D. C. SANTANDER NORTE DE SANTANDER CORDOBA CESAR SUCRE BOYACA VALLE ANTIOQUIA TOTAL NARIO ATLANTICO CUNDINAMARCA HUILA MAGDALENA CALDAS BOLIVAR PUTUMAYO META TOLIMA CAUCA SAN ANDRES CAQUETA LA GUAJIRA VICHADA CHOCO GUAVIARE VAUPES GUAINIA

RAZN DE MORTALIDAD MATERNA POR DEPARTAMENTOS, COLOMBIA 2006

Fuente: Estadsticas Vitales DANE

Ministerio de la Proteccin Social Cambios en los pooles de riegos : Crecimiento Repblica de Colombia de las coberturas de aseguramiento

TENDENCIA DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD COLOMBIA 2000-2007

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

% de afiliacin Rgimen Contributivo % de afiliacin

% de afiliacin Rgimen Subsidiado

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Motivacin

Poltica Pblica
La necesidad de la toma de decisiones
UPC debe ser suficiente para cubrir los gastos esperados de salud, previniendo racionamiento implcito UPC debe ser apropiada para evitar que finanzas pblicas se malgasten UPC debe minimizar los incentivos para hacer seleccin de riesgo, manteniendo los incentivos a la eficiencia

Conocimiento

La necesidad de llenar los vacios de conocimiento

Un mtodo que produce informacin til a pesar de la informacin imperfecta Un mtodo apropiado para estimar una prima justa de acuerdo al seguro de enfermedad Un mtodo para saber si la UPC es o no adecuado a la luz de sus objetivos

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Situacin Pasada

No haba informacin sistemticamente recolectada: demogrfica, epidemiolgica, utilizacin del servicio y costos No son claros los incentivos entre los actores para producir informacin

Proceso
No haba un mtodo definido Falta de claridad en relacin con los clculos de la lnea de base de la UPC y su relacin con el plan de beneficios

Entradas

UPC fue ajustada anualmente utilizando la tasa de crecimiento del de salario mnimo legal Los mecanismos de ajuste del riesgo de la UPC no fueron modificados entre 1998 y 2004 A pesar de los cambios en las necesidades de la poblacin y en los costos de los servicios

Salidas

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Objetivos del Estudio

Determinar la prima de aseguramiento que el SGSSS reconoce a las EPS para cubrir los costos de salud derivados del plan de beneficios Evaluar los mecanismos actuales de ajuste de riesgo de la UPC Recomendar al CNSSS - CRES el ajuste a la UPC y a sus ponderdadores

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Metodologa

Recoleccin de informacin de EPS, FOSYGA, DANE, SNS

Validacin de la information

Clculo de la suficiencia UPC

CNSSS/ CRES

Ajuste del Riesgo de la UPC

Clculo de la UPC

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Metodologa - Informacin

Tipo de informacin: Datos individuales demogrficos, epidemiolgicos, de utilizacin de servicios y costos. Informacin de un ao anterior al estudio Proceso de cobertura y validacin de la calidad de la informacin, se realiza retroalimentacin a las EPS. Seleccin de EPS, basados en los criterios de calidad de la informacin.

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Metodologa - Informacin

M in is te rio d e la P ro te c c i n S o c ia l
R e p b lic a d e C o lo m b ia

E la b o ra c i n d e l fo rm a to d e S o lic itu d d e in fo rm a c i n

B a s e d e D a to s V a lid a c i n R e c e p c i n y o rg a n iz a c i n d e in fo rm a c i n

R e tro a lim e n ta c i n M P S E P S /A R S

G e n e ra c i n d e S a lid a s

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Metodologa

Prima de aseguramiento

Tcnicas actuariales Estados financieros

Ajustadores

Edad Sexo Regin (geogrfica)

Mtodos

No paramtrico (Celdas) Parmetricos (Regresin)

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Para que ha servido del Estudio

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Para que ha servido del Estudio

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Zona Especial (Z) Centros Urbanos (C )

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Para que ha servido del Estudio

3,0000 2,5000 2,0000 1,5000 De 5 a 14 aos 1,0000 0,5000 0,0000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 (Abr-Jul) 2007 (Ene-Mar) 2007 (Ago-Dic) 2008

Menores de un ao De 1 a 4 aos

De 15 a 44 aos (Hombres) De 15 a 44 aos (Mujeres) De 45 a 59 aos Mayores de 60 aos

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Para que ha servido del Estudio

RESULTS

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Retos 2009

Objetivos: 1.Dar una lnea de base clara y precisa frente a los contenidos del POS en CUPS, su financiacin y su sostenibilidad 2.Definir los servicios que estn incluidos y excluidos y de forma general aquellos que no se encuentran comprendidos en los POS 3.Definir los servicios que pasan a ser suprimidos de los POS, indicando las razones especficas por las cuales se toma dicha decisin

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Retos 2009

MAPIPOS
01101 01102 01103 01104 01105 01106 01107 01108 01116 01117 01118 01119 01120 01121 01122 01123 01126 01127 Craneotoma para extraccin cuerpo extrao. Craneotoma para drenaje de hematoma epidural, Craneotoma para extraccin secuestro Craneotoma para drenaje de hematoma de fosa Tratamiento de ruptura de senos de duramadre Trepanacin para monitoreo de presin Tratamiento de malformaciones arterio-venosas Tratamiento de malformaciones arterio-venosas Craneotoma para extirpacin de adenomas hipofiCraneotoma para reseccin de craneofaringioma Craneotoma para drenaje y extraccin de tumoCraneotoma para pinealectoma Craneotoma para reseccin de tumores de fosa Craneotoma para reseccin de tumores de fosa Craneotoma para reseccin de tumores de fosa Craneotoma para tumores del ngulo pontocereLeucotoma Lobectoma

CUPS (POS NO POS)

010100 PUNCION CISTERNAL SOD 010101 PUNCION CISTERNAL, VIA LATERAL 010102 PUNCION CISTERNAL, VIA MEDIAL 010200 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR SOD 010201 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES DE CATETER PREVIAMENTE IMPLANTADO 010202 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR POR TREPANACION (SIN CATETER) 010203 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES DE UN RESERVORIO 010204 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR, VIA TRANSFONTANELAR 010900 OTRA PUNCION CRANEAL SOD 010901 PUNCION SUBDURAL 011100 BIOPSIA DE CRANEO SOD 011101 BIOPSIA OSEA EN CRANEO POR CRANEOTOMIA + 011102 BIOPSIA OSEA EN CRANEO POR CRANIECTOMIA 011200 BIOPSIA DE MENINGE CEREBRAL SOD 011201 BIOPSIA DE MENINGE, POR CRANEOTOMIA 011300 BIOPSIA DE CEREBRO SOD 011301 BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [AGUJA] DE CEREBRO + 011302 BIOPSIA ABIERTA (CRANEOTOMIA) DE CEREBRO 011303 BIOPSIA DE CEREBRO POR TREPANACION 011304 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE CEREBRO 012100 INCISION Y DRENAJE DE SENO FRONTAL SOD 012101 CRANEALIZACION DE SENO FRONTAL 012200 EXTRACCION DE NEUROESTIMULADOR INTRACRANEAL SOD + 012300 REAPERTURA DE CRANEOTOMIA SOD 012400 CRANEOTOMIA (DESCOMPRESIVA/EXPLORATORIA) SOD 012401 DRENAJE DE ESPACIO EPIDURAL SUPRATENTORIAL, POR CRANEOTOMIA 012402 DRENAJE DE ESPACIO EPIDURAL FOSA POSTERIOR, POR CRANEOTOMIA

2.654

6.998

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Retos 2009

CUPS
POS (5.391 - 77%)

NOTA TECNICA
Frecuencia (5.268 98%)
Sin Frecuencia (123 2%)

NO POS (1.596 - 33% )

Frecuencia (1.032 64%) Sin Frecuencia (564 46%)

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Retos 2009

CUPS
POS ACUERDO 003 (5.961 - 85%)
NO POS (1.037 - 15% )

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Retos 2009
ACUERDO 003

INTERVENCIN

ACTIVIDAD

MEDICAMENTO

PROCEDIMIENTO

ATAZANAVIR DIDANOSINA EFAVIRENZ ESTAVUDINA FOSAMPRENAVIR INDINAVIR LAMIVUDINA LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA LOPINAVIR + RITONAVIR NELFINAVIR NEVIRAPINA PENTAMIDINA ISETIONATO RITONAVIR

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA ADMINISTRACION DE VACUNA COMBINADA DE DIFTERIA DE DIFTERIA,TETANOS Y TOS FERINA (DPT) RADIOGRAFIAS EN EXTREMIDADES PROYECCIONES ADICIONALES: STRESS, TUNEL, OBLICUAS TOMOGRAFIA OSTEOARTICULAR EN MIEMBRO SUPERIOR ULTRASONOGRAFA OBSTETRICA CON EVALUACION DE CIRCULACION PLACENTARIA Y FETAL

PUNCIN [ASPIRACIN DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVS DE UN RESERVORIO PUNCIN [ASPIRACIN DE LIQUIDO] VENTRICULAR, VA TRANSFONTANELAR PUNCIN SUBDURAL BIOPSIA DE CRNEO SOD BIOPSIA SEA EN CRNEO POR CRANEOTOMIA DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES DE FOSA POSTERIOR, POR CRANEOTOMIA SUBOCCIPITAL DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES DE FOSA POSTERIOR, GUIADO POR ESTEREOTAXIA

RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA FOSA MEDIA RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA SUBOCCIPITAL RETROMASTOIDEA RESECCION DE LESIONES SOLIDAS O QUISTICAS INTRAAXIALES (TRONCO CEREBRAL), POR CRANEOTOMIA SUBTEMPORAL RESECCION DE LESIONES VENTRICULARES SUPRATENTORIALES SOD HEMISFERECTOMIA CEREBELOSA POR CRANEOTOMIA SUBOCCIPITAL LOBECTOMIA POR CRANEOTOMIA SOD

GAI

GAI GAI

SAQUINAVIR TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ZIDOVUDINA

GAI

GAI

INSUMO

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

PUNCIN [ASPIRACIN DE LIQUIDO] VENTRICULAR POR TREPANACIN (SIN CATTER)

RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA TRANSCOCLEAR

ABACAVIR

INTEGRALIDAD

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Limitaciones y Retos

Problemas en la cobertura, consistencia y la calidad de informacin Consolidar un sistema de informacin que garantice la recoleccin sistemtica, la cobertura y la calidad de los datos El valor de la UPC de acuerdo a este mtodo refleja las condiciones de acceso, la prctica actual y el valor de utilizacin, y no directamente las necesidades en salud, lo que podra perpetuar algn tipo de racionamiento implcito y barreras de acceso Incluir elementos de demanda potencial basados en necesidades sentidas y necesidades comparadas y de barreras de acceso Alinear los incentivos de los actores frente a la garanta al derecho a la salud Empoderar a la poblacin en la exigibilidad del derecho a la salud Fortalecer la inspeccin, vigilancia y control

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Limitaciones y Retos

Los datos retrospectivos tanto de la utilizacin como de los costos podran erosionar los incentivos a la eficiencia de los actores del SGSSS, transformando el pago pleno de la capitacin en un reembolso rezagado. Complementar el estudio con elementos que permitan estimar un comportamiento futuro del costo, tales como, la utilizacin de costos de referencia e ndice de precios de los servicios de salud dentro del POS El ajuste del riesgo de acuerdo con las variables actuales (la edad, el sexo y la regin) indica a cerca del 2% de la variabilidad del gasto en salud Realizar un ajuste de riesgo basado en ciertos diagnstico Mejorar le sistema de informacin relacionado con el diligenciamiento de las variables epidemiolgicas

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Agradecimientos

IPS EPS Gremios SNS CNSSS Equipo directivo del Ministerio de la Proteccin Social Equipo tcnico del Ministerio de la Proteccin Social

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GRACIAS
mcbolivar@minproteccionsocial.gov.co