Atualizao

Insuficincia Cardaca com Funo Sistlica Preservada

Evandro Tinoco Mesquita, Jaderson Socrates, Salvador Rassi, Humberto Villacorta, Charles Mady Rio de Janeiro, RJ

A insuficincia cardaca uma sndrome complexa, devida incapacidade do corao de oferecer adequada oferta de oxignio aos tecidos. A insuficincia cardaca crnica usualmente manifesta-se por dispnia, edema e fadiga. Esta sndrome comumente evoca a imagem de um corao dilatado com reduzida funo sistlica do ventrculo esquerdo. Porm, a insuficincia cardaca no uma entidade nica e pode ocorrer em condies em que a funo sistlica esteja deprimida (disfuno sistlica) ou com funo sistlica preservada (disfuno diastlica)1. A insuficincia cardaca com funo sistlica preservada no um diagnstico e sim uma sndrome clnica, onde est presente uma constelao de achados de insuficincia cardaca associada a uma normal ou quase normal frao de ejeo do ventrculo esquerdo (> 50 %). Diversas etiologias esto envolvidas na insuficincia cardaca com funo sistlica preservada, sendo obrigatoriamente excludas possveis causas no cardacas (doena pulmonar obstrutiva crnica, obesidade, anemia, hipotireoidismo, insuficincia renal, entre outras), que poderiam ocasionar os sintomas de dispnia e ou intolerncia ao esforo2. A insuficincia cardaca com funo sistlica preservada freqentemente associada diminuio do relaxamento do ventrculo esquerdo e/ou reduo de sua complacncia e, nesses casos, definida como insuficincia cardaca diastlica. Os mecanismos patolgicos envolvidos na disfuno diastlica podem atuar de maneira isolada ou em combinao e so, geralmente, exacerbados pela perda da contrao atrial (fibrilao atrial). A prevalncia da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada varia entre 30% a 50% nos estudos epidemiolgicos que avaliam, na comunidade, pacientes com insuficincia cardaca1,3-6. No perfil clnico da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada observa-se uma maior freqncia de mulheres, idosos e hipertensos e apresenta menor mortalidade que a insuficincia cardaca com disfuno sistlica, porm, as taxas de hospitalizao e re-hospitalizao so semelhantes. A primeira descrio clnica da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada

numa populao de idosos foi feita por Topol e cols., em 1985. As evidncias cientficas sobre o impacto do tratamento medicamentoso da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada sobre a qualidade de vida, alvio sintomtico ou mortalidade so escassas e, no momento atual, seis ensaios clnicos multicntricos esto em curso, avaliando os efeitos sobre a morbimortalidade, dos inibidores da ECA e ou ARA-II nesta sndrome7.

Epidemiologia
A insuficincia cardaca hoje uma condio pandmica, e uma das prioridades entre as enfermidades crnicas da Organizao Mundial de Sade. Estima-se que quase dois milhes e meio de brasileiros, cinco milhes de americanos e 15 milhes em todo mundo sejam portadores de insuficincia cardaca7. Apesar dos avanos na preveno e tratamento das doenas cardacas terem reduzido a mortalidade cardiovascular em muitos pases ocidentais, a insuficincia cardaca vem aumentando sua incidncia e prevalncia. A sobrevida aps o diagnstico permanece pequena, sendo de 1,7 a 3,2 anos para homens e mulheres, respectivamente. A mortalidade por insuficincia cardaca nos Estados Unidos cresceu 127% entre 1979 e 1997. O nmero de internaes hospitalares aumentou de 377.000 casos, em 1979, para 957.000, em 19971. A contribuio da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada, na populao de portadores de insuficincia cardaca, tem sido avaliada melhor na ltima dcada. O estudo Rochester Epidemiology Project8 encontrou insuficincia cardaca com funo sistlica preservada, definida como frao de ejeo do ventrculo esquerdo >50%, em 43% dos casos incidentes de insuficincia cardaca, no ano de 1991, na regio de Olmsted, Minnesota. Outros dois estudos, o Framingham Heart Study1 e o Cardiovascular Health Study9 apresentaram uma prevalncia de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada (FEVE > 50%) em 51% e 52% dos casos de insuficincia cardaca, respectivamente. No Cardiovascular Health Study ocorreram 597 novos casos, sendo que 60% apresentaram insuficincia cardaca com funo sistlica preservada no momento do diagnstico. A prevalncia da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada aumenta significantemente com a idade10 e seu prognstico parece ser melhor que o da insuficincia cardaca por disfuno sistlica. Pacientes com insuficincia cardaca com funo sistlica preservada apresentam elevada taxa de mortalidade quando comparados a indivduos controles normais, para uma mesma faixa etria. A prevalncia da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada est relacionada idade avanada e apresenta importante implicao

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Universidade Federal Fluminense, Universidade Federal de Goias, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Universidade de So Paulo e Hospital Pr-Cardaco Endereo para Correspondncia: Dr. Evandro Tinoco Mesquita - Rua General Polidoro, 192 Botafogo 22280-000 - Rio de Janeiro RJ E-mail: etmesquita@cardiol.br Os autores declaram potencial conflito de interesse. Investigadores do estudo clnico I. Preserve (Sanofi-Synthelabo/Bristol Myers-Squibb) Recebido para Publicao em 20/3/03 Aceito em 8/9/03
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epidemiolgica, devido ao maior envelhecimento da populao mundial, particularmente no Brasil, onde se estima que no ano de 2025 teremos a 6 maior populao de idosos do planeta.

Quadro I - Etiologias da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada Hipertrofia ventricular esquerda Cardiopatia hipertensiva Estenose artica Cardiopatia isqumica Infarto agudo do miocrdico Cardiopatia isqumica crnica Arritmias Fibrilao atrial Cardiomiopatias Cardiomiopatia hipertrfica Cardiomiopatias infiltrativas Amiloidose Sarcoidose Hemocromatose Doenas de armazenamento Endomiocardiofibrose Ps-radioterapia Idioptica Diabetes Mellitus Obesidade mrbida Valvopatias Estenose artica Insuficincia mitral Estenose mitral Pericardiopatias Pericardite constrictiva Tamponamento pericrdico Sndrome de Alto Dbito Anemia Beri-beri Tireoitoxicose Fstula arteriovenosa

Fisiopatologia
A insuficincia cardaca definida como incapacidade do corao de gerar um adequado dbito cardaco, para atender s necessidades metablicas dos tecidos ou para alcanar esse objetivo, necessitar de elevadas presses de enchimento do ventrculo esquerdo. Esta situao pode estar associada a disfuno sistlica ou a uma funo sistlica preservada. A insuficincia cardaca com funo sistlica preservada uma sndrome que, por definio, no causada por uma anormalidade da contratilidade miocrdica (quadro I). Na ausncia de causas, como valvopatias, arritmias, estados de alto dbito cardaco e disfuno isolada do ventrculo direito, a insuficincia cardaca com funo sistlica preservada comumente resultado de disfuno diastlica e, nesses casos, referida como insuficincia cardaca diastlica (quadro II). Normalmente, o ventrculo esquerdo apresenta uma fase de relaxamento ativo que se inicia um pouco antes do fechamento de valva artica e termina na fase do enchimento rpido. O relaxamento ativo consome ATP (aproximadamente 25% do MVO2), necessrio para retirada ativa do clcio do citoplasma para o interior do retculo sarcoplasmtico. Portanto, o relaxamento um processo ativo, dependente de energia, sendo precocemente alterado durante a isquemia miocrdica, conforme evidncias em animais e humanos. O relaxamento miocrdico resulta em um importante declnio da presso no ventrculo esquerdo, facilitando seu enchimento rpido, mesmo com presso atrial normal ou baixa. Aps a fase de enchimento rpido, segue-se o enchimento ventricular lento, dependente de propriedades passivas do miocrdio. A fase do enchimento lento funo da complacncia da cmara ventricular. A reduo da complacncia do ventrculo esquerdo ocorre por vrios mecanismos, incluindo a fibrose miocrdica, secundria ao envelhecimento cardaco, isquemia, infarto, processos infiltrativos (amiloidose, sarcoidose e hemocromatose), podendo tambm ser devida hipertrofia do ventrculo esquerdo secundria hipertenso arterial sistmica ou estenose artica11,12. O relaxamento do ventrculo esquerdo anormal e/ou diminuio de sua complacncia, promovem alteraes na hemodinmica cardaca, de tal forma, que o dbito cardaco normal somente obtido atravs do aumento das presses de enchimento do ventrculo esquerdo. O corao com disfuno diastlica tem o seu dbito sistlico mantido custa do volume diastlico, de modo que uma reduo pronunciada de pr-carga, pode ocasionar sndrome de baixo dbito. O aumento da contribuio da contrao atrial para o enchimento ventricular um importante mecanis-

mo de adaptao, reduzindo a presso no interior do trio esquerdo e no territrio venocapilar pulmonar. A perda da contrao atrial, durante episdio de fibrilao atrial, pode ocasionar importante piora sintomtica (congesto pulmonar) e de baixo dbito cardaco, em portadores de insuficincia cardaca diastlica.

Etiopatogenia da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada

A insuficincia cardaca com funo sistlica preservada deve ser compreendida como uma sndrome complexa, com um componente perifrico, a vasculatura arterial, e um componente central, o miocrdio (vaso-micito-interstcio), acometidos frente a alguns estmulos agressores, como por exemplo a hipertenso arterial12. As alteraes dos componentes perifricos e central se interrelacionam, perpetuando o crculo vicioso, importante para o desenvolvimento da insuficincia cardaca (fig. 1). Eventos clnicos cardiovasculares se associam freqentemente insuficincia cardaca com

Quadro II Marcadores clnicos e ecocardiogrficos de insuficincia cardaca diastlica Marcada elevao da presso sangnea (presso sistlica > 160mmHg ou presso diastlica > 100 mmHg) durante o evento de insuficincia cardaca Ecocardiografia com hipertrofia do ventrculo esquerdo concntrica, sem anormalidades da contratilidade das paredes do ventrculo esquerdo Taquiarritmia com um perodo de enchimento diastlico encurtado Precipitao do evento por infuso de pequena quantidade de fludo intravenoso Melhora clnica em resposta ao tratamento direcionado causa de disfuno diastlica (como diminuir presso sangnea, reduzir freqncia cardaca ou restaurar o mecanismo de contrao atrial)

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Hipertenso arterial sistmica Polimorfismo do gen da ECA Idade avanada Aterosclerose Diabetes Mellitus

Rigidez miocrdica
O ventrculo esquerdo tem uma complacncia passiva e tornase mais rgido com o avano da idade, o que parece ser devido, em parte, fibrose difusa, conforme estudos patolgicos e atravs da medida de marcadores seriais do metabolismo do colgeno. A rigidez passiva tambm est aumentada na presena de cicatriz focal ou de aneurisma aps o infarto do miocrdio. Cardiomiopatias infiltratrativas, como a amiloidose, tambm aumentam a rigidez passiva18.

Componente perifrico Agresso vascular - Disfuno endotelial - Remodelamento vascular - Apoptose - Estresse oxidativo - Aterognese

Componente central Agresso miocrdica - Hipertrofia miocrdica - Fibrose - Apoptose - Isquemia miocrdica - Disfuno endotelial

Fluxo microvascular
Impedncia vascular Insuficincia cardaca diastlica Fig. 1- Etiopatogenia da disfuno diastlica Complacncia VE

funo sistlica preservada, condies como infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral e fibrilao atrial, responsveis pela sua elevada morbi-mortalidade. Vrias evidncias sugerem que o sistema renina-angiotensina-aldosterona possa ser um fator que contribua no desenvolvimento das anormalidades no componente perifrico e central. Uma hiperatividade do sistema renina angiotensinaaldosterona contribui no somente para o desenvolvimento da hipertenso arterial, mas tambm para o relaxamento do miocrdio anormal e disfuno endotelial. Atualmente, acredita-se que a desmodulao e conseqente hiperatividade do sistema renina angiotensina-aldosterona participem das complicaes cardiovasculares (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, fibrilao atrial e morte sbita) presentes nos pacientes com a sndrome13-15.

Aps a hipertrofia patolgica ter ocorrido e a presso diastlica do ventrculo esquerdo iniciar o seu aumento, a isquemia miocrdica pode ter um importante papel na piora da disfuno diastlica, mesmo sem estenose coronariana significativa. A compresso extravascular causada pela elevada presso diastlica do VE que atua sobre capilares e pequenos vasos coronarianos de resistncia, interfere com os mecanismos de regulao e a capacidade vasodilatadora. O turgor miocrdico resultante do ingurgitamento do sangue na microvasculatura, pode causar aumento da rigidez diastlica. Clinicamente isto ocorre em associao com a insuficincia cardaca direita, quando as presses elevadas do trio direito levam a ingurgitamento venoso19,20.

Avaliao diagnstica da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada

Os pacientes com insuficincia cardaca com funo sistlica preservada podem apresentar-se de trs formas: com sndrome de diminuio de tolerncia aos esforos, como sndrome de reteno de lquidos ou apenas com achados de disfuno diastlica assintomtica. mais comum em mulheres e idosos e, em muitos casos, difcil a caracterizao dos sintomas como devida insuficincia cardaca, decorrente de comorbidades que podem ocasionar quadro clnico semelhante21,22. Os pacientes idosos e obesos, freqentemente, apresentam doena pulmonar obstrutiva crnica, sedentarismo e varizes de membros inferiores, que podem simular sintomas observados na insuficincia cardaca com funo sistlica preservada. Na prtica clnica, a primeira etapa identificar se o sintoma do paciente decorrente ou no da insuficincia cardaca23. O eletrocardiograma pode apresentar sinais de hipertrofia ventricular esquerda e/ou sinais de reas com inatividade eltrica. O achado de um eletrocardiograma completamente normal sugere a possibilidade de uma outra condio no cardaca, para explicar a origem dos sintomas. A radiografia de trax pode demonstrar sinais de hipertenso venocapilar e cardiomegalia. A dosagem do peptdeo natriurtico do tipo B vem sendo progressivamente incorporada investigao de pacientes com suspeita de insuficincia cardaca24. O nvel de peptdeo natriurtico do tipo B est elevado em pacientes com insuficincia cardaca e, recentemente, tambm observado nos pacientes com insuficincia cardaca com funo sistlica preservada. Nveis superiores a 62 pg/dl traduzem especificidade e sensibilidade de cerca de 85% para o diagnstico de insuficincia cardaca diastlica25. Portanto,

Relaxamento anormal
Atualmente, novos conhecimentos moleculares vm sendo incorporados diastologia, particularmente envolvidos nas anormalidades do relaxamento miocrdico. A diminuio dos nveis ou da atividade da bomba clcio ATP-ase do retculo sarcoplasmtico (SERCA) pode ocasionar uma lenta remoo do clcio citoplasmtico do citosol. Nveis elevados ou aumento da atividade da fosfolamban, uma protena natural inibidora da SERCA, pode tambm alentecer o relaxamento. O aumento dos nveis de AMPc, resultante da estimulao beta-1 adrenrgica ou da inibio da fosfodiesterase cardaca, promove a fosforilao da fosfolamban e, desta forma, remove seu efeito inibitrio sobre a SERCA, tornando o relaxamento mais rpido. A SERCA uma enzima dependente de energia e a isquemia promove, desta forma, um alentecimento do relaxamento ativo. A hipertrofia patolgica secundria hipertenso arterial sistmica ou estenose artica resulta em reduo da SERCA ou aumento do fosfolamban, contribuindo para o relaxamento anormal. A cardiomiopatia hipertrfica e o envelhecimento diminuem os nveis da SERCA. Estudos em animais demonstram que o captopril aumenta as aes da SERCA (ou diminui a ao do fosfolamban), melhorando o relaxamento diastlico16,17.
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o peptdeo natriurtico do tipo B til para diferenciar a insuficincia cardaca de outras condies que podem mimetizar seus sinais e sintomas (doena pulmonar obstrutiva crnica, obesidade e doena venosa crnica), particularmente no grupo de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada, j que apresentam ecocardiograma com FEVE normal26. A prxima etapa diagnstica a identificao da anormalidade estrutural responsvel pelo quadro de insuficincia cardaca. Embora a histria e o exame fsico possam fornecer importantes informaes sobre a natureza da anormalidade cardaca de base, a identificao da anormalidade estrutural responsvel pela insuficincia cardaca requer, obrigatoriamente, um mtodo de imagem e o mtodo mais utilizado na avaliao de pacientes a ecodopplercardiografia, hoje, mtodo considerado indispensvel na avaliao de todo paciente com suspeita da sndrome, conforme recentes diretrizes de Sociedades Internacionais, como a Sociedade Europia de Cardiologia, American College of Cardiology e American Heart Association23,27 e tambm da diretriz de insuficincia cardaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia28 (fig. 2). Na avaliao ecocardiogrfica, a pre-

sena de frao de ejeo acima de 50%, a despeito de evidenciar ou no diminuio do relaxamento ao Doppler transmitral, hoje um critrio no invasivo aceito para estabelecer o diagnstico de insuficincia cardaca diastlica, na presena de sinais e sintomas de insuficincia cardaca11. O ecocardiograma til tambm na pesquisa de doenas cardacas causadoras dos sintomas da sndrome e que podem cursar com frao de ejeo normal, como valvopatias artica e mitral hemodinamicamente significativas, e pericardiopatias. O clculo da FEVE, pelo mtodo de Simpson, informao indispensvel na avaliao ecocardiogrfica de pacientes com suspeita de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada. sempre importante procurar a etiologia, porque algumas causas podem ser reversveis ou tratveis. A identificao e controle da hipertenso arterial, hipertireoidismo, anemia, insuficincia mitral transitria, estenose artica significativa, pericardite constrictiva e principalmente da isquemia miocrdica, assim como, a excluso de doena pulmonar obstrutiva crnica e de insuficincia renal parte fundamental da avaliao diagnstica dos pacientes com insuficincia cardaca com funo sistlica preservada.

Suspeita de IC

Solicitar ECG, Radiografia de trax, BNP (se disponvel)

Testes Normais

IC Improvvel Testes anormais

Ecodopplercardiografia

Exame normal

FEVE < 45%

IC sistlica

FEVE (ICFSP) > 45%

Pericardiopatia

Valvopatia

HVE presente ou sinais de disfuno diastlica

Avaliar cirurgia cardaca

Avaliar etiologia

Fig. 2 - Algoritmo para avaliao diagnstica da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada. IC - insuficincia cardaca; BNP - peptdeo natiurtico B; FEVE - frao de ejeo do ventrculo esquerdo; ICFSP - insuficincia cardaca com funo sistlica preservada; HVE - hipertrofia ventricular esquerda.
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Vasan e Levy propuseram uma classificao de auxlio para sistematizao do diagnstico da insuficincia cardaca diastlica, a ser aplicvel a pacientes com insuficincia cardaca, no relacionada a doena cardaca valvular, cor pulmonale ou estado de sobrecarga de volume26, constando das seguintes fases: 1a) estabelecimento do diagnstico, atravs de 1) sinais e sintomas compatveis com a sndrome; 2) exames que confirmem o diagnstico (ex.: radiografia de trax); 3) resposta clnica tpica teraputica com diurticos; 2a) documentao objetiva da funo sistlica do ventrculo esquerdo normal, em at 72h do espisdio de insuficincia cardaca, confirmada pela ecocardiografia ou ventriculografia radioisotpica a FEVE 50%. E, finalmente, a busca da evidncia objetiva de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, atravs do cateterismo cardaco, observando ndices anormais de relaxamento, enchimento e distensibilidade. A partir desses achados, os pacientes so classificados em: a) insuficincia cardaca diastlica definitiva, b) insuficincia cardaca diastlica provvel e c) insuficincia cardaca diastlica possvel (tab. I). O diagnstico de insuficincia cardaca diastlica possvel pode ser modificado para ICD provvel, evoluindo desta forma para um nvel de maior certeza, se a avaliao clnica for tpica para a presena de disfuno diastlica de VE, demonstrado por um dos achados descritos no quadro II. Esta classificao pode servir no futuro como uma ferramenta valiosa, que ir facilitar o desenho de ensaios clnicos apropriados, para testar a eficcia e especificidade de agentes teraputicos no tratamento de insuficincia cardaca diastlica. Critrios padronizados iro permitir a coleta de dados epidemiolgicos para avaliar sua prevalncia, histria natural e prognstico. O melhor mtodo para definir a disfuno diastlica o cateterismo esquerdo, atravs da avaliao das curvas de pressovolume. Entretanto, esta metodologia invasiva e no est disponvel na maioria dos centros. Alm disso, um recente estudo, utilizando dados invasivos e ecocardiogrficos de disfuno diastlica, demonstrou que medidas objetivas da funo diastlica podem ser dispensveis para o diagnstico de insuficincia cardaca

diastlica, na presena de sinais e sintomas de insuficincia cardaca (avaliado no estudo pelos critrios de Framingham) e frao de ejeo acima de 50%11. Assim, a simples medida da frao de ejeo pelo mtodo de Simpson poderia substituir o dado invasivo do estudo hemodinmico, para o diagnstico de insuficincia cardaca diastlica.

Tratamento da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada

Embora existam evidncias cientficas slidas, que muitos tratamentos possam melhorar a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes com insuficincia cardaca secundria disfuno sistlica, h poucas evidncias sobre o impacto sintomtico ou prognstico dos medicamentos na insuficincia cardaca com funo sistlica preservada. Diurticos podem ser efetivos no controle de reteno hdrica. A angiotensina II tem efeitos deletrios sobre o relaxamento e o bloqueio do sistema renina-angiotensina melhora a distensibilidade diastlica do ventrculo esquerdo. Em pequeno estudo com verapamil, no ocorreu qualquer benefcio na anlise de subgrupo com esta sndrome. O tratamento com losartan promove melhora da funo diastlica e da tolerncia ao exerccio, em hipertensos submetidos ao esforo29. O estudo LIFE demonstrou o benefcio do losartan em comparao ao atenolol, em hipertensos portadores de hipertro-fia do ventrculo esquerdo, reduzindo a hipertrofia do ventrculo esquerdo, o aparecimento de acidente vascular cerebral e a mortalidade global. No estudo LIFE, porm, foram excludos pacientes com insuficincia cardaca e no se demonstrou reduo do surgimento de novos casos em comparao com atenolol30. No estudo DIG, em um subestudo com 978 pacientes com FEVE>45%, ocorreu reduo das taxas de hospitalizao e dos sintomas31. Atualmente, seis estudos multicntricos, avaliando inibidores de enzina conversora, bloqueadores dos receptores de angiotensina II e betabloqueadores esto em andamento (tab. II). O estudo IPreserve, o maior estudo nesta rea, est sendo realizado com

Tabela I - Classificao diagnstica da insuficincia cardaca diastlica (ICD) Evidncia objetiva de IC Evidncia objetiva de funo sistlica de VE normal Evidncia objetiva de disfuno diastlica do VE Sim inconclusiva Informao inconclusiva

ICD definitiva ICD provvel ICD possvel

Sim Sim Sim (dado obtido aps 72h do evento clnico de IC)

Sim (em proximidade ao evento de IC em at 72h) Sim (em at 72h do evento clnico informao de IC) Sim

Tabela II - Estudos clnicos da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada Estudo Comparada Seguimento (n) Critrio diagnstico Outros Importantes Critrios Incluso / Excluso Idade > 70 anos diurtico admisso Nenhum Diagnstico clnico de IC Idade > 70 anos Hospital admisso 12 meses Diurticos Excludo FA Principais desfechos

PEP-CHF Charm-2 + I-Preserve Seniors Hong Kong

Placebo Perindopril Placebo Candesartan Placebo Irbersartan Placebo Nebivolol Placebo Ramipril Irbesartan Placebo Carvedilol

1,000 18 meses 2,500 24 meses 3,600 aprox. 48 meses 2,000 (% ICFS incerto) 450 12 meses 140 9 meses

Critrios Clnicos e ecocardiogrficos FE > 40% FE > 45% FE > 35% e anormalidade cardaca Critrio Doppler Critrios Doppler

Morte e hospitalizao por IC Morte e hospitalizao por IC Morte hospitalizao por doena cardiovascular Morte e hospitalizao Morte ou hospitalizao por IC Regresso de disfuno diastlica

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Swedic

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participao de 11 centros brasileiros e avaliar o impacto sobre a morbimortalidade do ibersartan em idosos com insuficincia cardaca com funo sistlica preservada nas classes III e IV (NYHA). A abordagem teraputica da insuficincia cardaca com funo sistlica preservada (quadro III) necessita de estudos clnicos randomizados, com casustica adequada, e, portanto, no temos disponveis informaes definitivas e embasadas em evidncias. Desta forma, a conduta teraputica est apoiada no racional fisiopatolgico e na opinio de especialistas na rea. Os quadros sintomticos de congesto pulmonar, com ou sem sinais de congesto venosa sistmica, podem ser tratados com suplementao de oxignio, morfina, diurtico parenteral e nitroglicerina endovenosa. O uso de diurticos em altas doses pode resultar em grave hipotenso arterial, pois, com pequenas modificaes do volume ventricular, podem ocorrer grandes modificaes na relao presso volume diastlica do ventrculo esquerdo. Portanto, a terapia diurtica deve ser iniciada em baixas doses. Caso o paciente esteja hipertenso, seus nveis tensionais devem ser normalizados. A isquemia miocrdica deve ser investigada e agressivamente tratada em todo paciente com insuficincia cardaca com funo sistlica preservada. Em pacientes com fibrilao atrial permanente, a restaurao do ritmo sinusal e uma contrao atrial organizada podem melhorar o enchimento diastlico e promover alvio sintomtico. No manuseio a longo prazo dos pacientes com insuficincia cardaca com funo sistlica preservada deve ser enfatizado: 1) tratar e prevenir o estado congestivo; 2) controle da hipertenso arterial; 3) avaliar e tratar a isquemia miocrdica; 4) manter o ritmo sinusal e prevenir taquicardia; 5) atuar bloqueando a ativao neuro-humoral e 6) melhorar a funo diastlica. Resumindo, a insuficincia cardaca com funo sistlica preservada no deve ser entendida como um diagnstico ou uma sndrome, e sim como uma constelao de achados decorrente de diversas etiologias, onde so excludas causas no cardacas. Embora, critrios clnicos e ecocardiogrficos ainda sejam imperfeitos, uma apresentao clnica de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada comumente indicativa de insuficincia cardaca diastlica. A incorporao da dosagem do peptdeo natriurtico tipo B plasmtico pode aumentar a acurcia diagnstica. A disfuno diastlica , portanto, uma doena vascular, com anormalidades miocrdicas, refletindo os efeitos mecnicos e trficos, modulados pela hipertenso arterial crnica, reduzindo a complacncia vascular. O tratamento da hipertenso arterial e

Quadro III - Abordagem teraputica - insuficiencia cardaca com funo sistlica preservada Reduzir os sintomas de congesto venosa / sistmica - Restrio de sal e gua - Diurticos - Inibidor da enzima conversora e antagonistas do receptor de antiotensina II - Dilise Controle da hipertenso arterial e promover a regresso da hipertrofia ventricular esquerda - Agentes anti-hipertensivos Prevenir e tratar a isquemia miocrdica - Nitratos, beta-bloqueadores dos canais de clcio, anti-trombticos - Cirurgia de revascularizao, angioplastia - Vastatinas Prevenir taquicardia - Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio - Ablao do n atrioventricular e marcapasso Manuteno da contrao atrial (ritmo sinusal) - Agentes anti-arrtmicos - Marcapasso Atenuar a ativao neuro-hormonal - Betabloqueadores, inibidor da enzina conversora Preveno de fibrose e promover a regresso da fibrose - Inibidor da enzima conversora e antagonista do receptor de angiotensina II - Espironolactona - Agentes anti-isqumicos Melhora do relaxamento do ventrculo esquerdo - Betabloqueadores - Tratamento da isquemia miocrdica - Antagonistas do clcio

da dislipidemia podem contribuir para prevenir a insuficincia cardaca diastlica. Os medicamentos que modulam o sistema reninaangiotensina so particularmente atraentes, embasados nas anormalidades fisiopatolgicos presentes nesta sndrome.

Agradecimentos
Este artigo dedicado ao Prof. A. Carvalho Azevedo, membro fundador da SBC, recentemente eleito um dos 10 maiores cardiologistas brasileiros do sculo XX e um dos pioneiros, no nosso meio, na disseminao do conceito de insuficincia cardaca diastlica.

Referncias
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 82, N 4, Abril 2004

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Insuficincia Cardaca com Funo Sistlica Preservada

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