REVISO | REVIEW

Bulimia: manifestaes bucais e ateno odontolgica

Bulimia: oral manifestations and dental care
Daniela Arajo Veloso POPOFF1 Thalita Thyrza de Almeida SANTA-ROSA1 Adrianne Calixto Freire de PAULA1 Clia Mrcia Freitas BIONDI1 Mnica Agda DOMINGOS1 Shara Abrantes de OLIVEIRA1

RESUMO
O padro esttico de beleza do corpo imposto pela sociedade contempornea tem sido o responsvel pelo aumento do nmero de casos de bulimia nervosa. Essa doena comportamental que leva a transtornos alimentares acarreta danos fisiolgicos que, se no erradicados precocemente, podem se tornar irreparveis. Dentre esses danos, destacam-se queles relacionados sade bucal, caracterizados pela perimlise, aumento nos ndices de leses cariosas, intumescimento das glndulas salivares, sobretudo as partidas, alteraes na quantidade e qualidade da saliva, xerostomia, queilite e mucosite, bruxismo e alteraes ortodnticas. As manifestaes bucais so causadas por higiene bucal insatisfatria, deficincias de vitaminas, pela ingesto crnica de carboidratos, pela compulso alimentar, pouca salivao (xerostomia), ansiedade e, tambm, pela acidificao da saliva causada pelos vmitos. O cirurgio-dentista, a partir do conhecimento dos sinais e sintomas dessa doena, potencialmente um dos primeiros profissionais de sade a identific-la, podendo oferecer tratamento odontolgico adequado. Termos de indexao: bulimia; manifestaes bucais; odontlogos.

ABSTRACT
The aesthetic beauty standard imposed by contemporary society has been responsible for the increasing bulimia rates. This behavioral disease that leads to eating disorders results in physiological damages that can become permanent if not treated early. These damages may affect oral health and include perimolysis, more caries lesions, swelling of the salivary glands, especially the parotid glands, changes in the amount and quality of the saliva, xerostomia, cheilitis and mucositis, bruxism and orthodontic changes. The oral manifestations are caused by poor oral hygiene, vitamin deficiencies, chronic carbohydrate intake, binge eating, xerostomia, anxiety, and also because of the acidification of the saliva due to vomiting. Based on the signs and symptoms of this disease, the dental surgeon is potentially one of the first health professionals to identify it and can provide proper dental treatment. Indexing terms: bulimia; oral manifestations; dentists.

INTRODUO
Em busca do ideal esttico corporal exigido pela sociedade contempornea que associa magreza juventude e beleza, a bulimia apresenta-se como uma resposta busca frentica pelo corpo perfeito reforado socialmente como imagem de sucesso em detrimento dos transtornos fisiolgicos e psicolgicos causados por essa doena que acomete, principalmente, mulheres jovens que, segundo Burke et al.1, esto mais expostas a presses scio-culturais para serem magras. De acordo com a Classificao Internacional das Doenas2, a bulimia, expresso de origem grega que significa fome de boi, uma sndrome caracterizada por um padro

de hiperfagia seguida de condutas compensatrias inapropriadas para evitar o ganho de peso, como a regurgitao autoinduzida, o uso abusivo de laxantes, diurticos, hormnios tireoidianos e anorexgenos, dietas severas ou perodos de jejum ou a prtica excessiva de exerccios fsicos. O perfil epidemiolgico desses pacientes revela baixa autoestima, insegurana, depresso, culpa e sentimento de vergonha3. Appolinario & Bacaltchuk4 relatam que o tratamento de transtornos alimentares como a bulimia geralmente exige uma abordagem multidisciplinar, em que a farmocoterapia adjuvante de abordagens psicolgicas e nutricionais. A bulimia pode no ser considerada um distrbio de comportamento por seus adeptos, mas sim um estilo de vida, o que dificulta o levantamento de dados epidemiolgicos de ordem populacional no Brasil3.

Universidade Estadual de Montes Claros, Faculdade de Odontologia. Av. Rui Braga, s/n., Vila Mauricia, 39401-089, Montes Claros, MG, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: DAV POPOFF E-mail: <danielavelloso@yahoo.com.br>. .

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Entre os inmeros danos causados, destacam-se neste estudo, as manifestaes bucais caracterizadas pela perimlise, aumento nos ndices de cries, intumescimento das glndulas salivares, sobretudo a das partidas, alteraes na quantidade e qualidade da saliva, queilite/mucosite, bruxismo e alteraes ortodnticas5. Essas manifestaes bucais so causadas por deficincia de higiene oral, deficincias de vitaminas, pela ingesto crnica de carboidratos, pela compulso alimentar, pouca salivao (xerostomia), ansiedade e, tambm, pela acidificao da saliva causada pelos vmitos, devido ao pH cido do suco gstrico desses pacientes que regurgitam pelo menos duas vezes por semana por trs meses6. Esta pesquisa objetivou revisar a literatura a respeito da contribuio do cirurgio-dentista e das suas possibilidades de atuao no diagnstico da bulimia, a partir do conhecimento dos sinais e sintomas dessa doena de ordem comportamental, uma vez que devido aos comprometimentos bucais, este, potencialmente, um dos primeiros profissionais de sade a identificar a doena e oferecer tratamento odontolgico adequado, possibilitando sua referncia para assistncia especializada. Bulimia: etiopatogenia Muito pouco conhecido a respeito da etiologia da bulimia, apesar de haver um modelo em que mltiplas causas devem interagir para que a doena surja; incluindo os aspectos scio-culturais, psicolgicos, individuais e familiares, neuroqumicos e genticos5. Entretanto, observado um acometimento maior em mulheres jovens que esto mais expostas a presses scio-culturais para serem magras1. Tambm classificada como distrbio de comportamento, a bulimia caracterizada por ingesto compulsiva e rpida de grande quantidade de alimentos com pouco ou nenhum prazer3. Neste distrbio, os hbitos alimentares tornam-se secretos, bizarros e ritualizados. H episdios de ingesto exagerada de alimentos antes considerados proibidos. Segue-se a induo do vmito, uso de laxantes e diurticos ou a prtica excessiva de exerccios com a finalidade de neutralizar tal ingesto, sempre com o objetivo de alcanar a magreza pretendida. Tais atitudes resultam em isolamento social progressivo3. O isolamento social gera no paciente bulmico uma tendncia introspeco, ocasionando um crculo vicioso que pode resultar em um quadro depressivo acompanhado de pensamento negativo, focalizado no eu e na solido - percepo angustiante de que os relacionamentos sociais de uma pessoa so deficientes7. Bulimia: sinais e sintomas Muitos bulmicos apresentam ansiedade, dependncia qumica e alteraes de personalidade. Os episdios bulmicos provocam fortes sentimentos de vergonha, tristeza e condenao8.

Como meio de combater a autocondenao e mesmo do ostracismo social, muitos pacientes so dependentes qumicos de drogas (lcool, fumo, antidepressivos, ansiolticos) que favorecem o processo de eroso dental, xerostomia e aumento de susceptibilidade crie9. Bulimia: teraputica A farmacoterapia de grande valor no tratamento da bulimia, tanto na reduo dos sintomas compulsivos/ purgativos, como no tratamento das co-morbidades associadas. Os antidepressivos so as primeiras escolhas, sendo comprovado um efeito especfico antibulmico, reduzindo de forma significativa o nmero e a intensidade dos episdios bulmicos8. O uso dos antidepressivos, no entanto, em doses elevadas pode estar associado a numerosos efeitos colaterais e reaes adversas. Dentre os efeitos autonmicos, observa-se, de modo varivel, secura da boca10. A boca seca, conhecida como xerostomia, causada pela diminuio na produo da saliva que um dos mais complexos, versteis e importantes fludos do corpo e supre um largo espectro de necessidades fisiolgicas. Suas propriedades so essenciais para a proteo da cavidade bucal e do epitlio gastrointestinal e proporciona uma lavagem fsico-mecnica, da cavidade bucal, facilitando uma melhor movimentao da lngua e demais msculos. A saliva atua ainda na proteo da mucosa da boca, controla a microbiota bucal, estabelece e mantm o pH do meio, e age contra o processo da crie dental11. Bulimia: manifestaes bucais As manifestaes clnicas bucais acarretadas pela disfuno salivar, presentes nos pacientes bulmicos, caracterizam-se pelo aumento da incidncia de cries, aumento dos nveis de desmineralizao, queilite angular e mucosa desprovida da sua proteo contra traumas e desidratao12. Segundo Cardoso11, a m nutrio resulta da desordem alimentar adquirida pelos pacientes bulmicos. J para Neville13, condies como desnutrio e bulimia esto associadas sialoadenose, que uma desordem no inflamatria incomum caracterizada por uma tumefao da glndula partida. Estas condies podem levar a uma desregulao da inervao autnoma dos cidos salivares, produzindo um ciclo secretor anmalo. Isto leva a um acmulo excessivo de grnulos secretores com marcada tumefao das clulas acinares. Clinicamente, a sialoadenose apresenta-se como uma tumefao de crescimento lento das glndulas partidas, que pode ser dolorosa ou no, com possibilidade de ocorrer uma diminuio da secreo salivar. Para Pires et al.14, a queilite actnica tambm pode manifestar-se em pacientes bulmicos devido debilidade do sistema imune provocada pela carncia nutricional. A queilite

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actnica ocorre no vermelho dos lbios, apresentando-se como reas eritematosas, erosadas, ulceradas e crostosas, nas quais pode ser observado sangramento. Os alimentos escolhidos pelos bulmicos para ingesto nas crises compulsivas so, geralmente, de fcil acesso; muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipoenergticas, como doces, chocolates, biscoitos e leite condensado8. O excessivo consumo da dieta energtica associada xerostomia favorece, ainda, a presena significativa de cries no paciente bulmico, e, de acordo com a teoria acidognica, os carboidratos ao serem ingeridos sofrem uma ruptura causada pelo ataque de microorganismos - em especial os Streptococcus mutans - da resultando a produo de cidos que, com o tempo, podem causar desmineralizao do esmalte dentrio com a formao de cavidade at a destruio total do dente15. Como distrbio psicossomtico, a bulimia gera um quadro de ansiedade, sendo um fator iniciador ou pertubador do bruxismo16. Esta manifestao clnica, segundo Oliveira & Carmo17 tem sido definida como uma atrio rtmica dos dentes em movimentos no mastigatrios da mandbula, ocorridos especialmente durante o sono, que acontece geralmente de forma inconsciente e espontnea. Alguns problemas clnicos causados por esta parafuno podem resultar em desgaste excessivo dos dentes, dor e sensibilidade muscular, como tambm alteraes da Articulao Temporomandibular (ATM) e dor de cabea. Na bulimia, o paciente consome deliberadamente alimentos de forma excessiva e depois opta por meios compensatrios para eliminar o peso. Os pacientes estimulam o refluxo da garganta com o dedo ou instrumentos (escova de dente, talheres, entre outros) provocando a regurgitao6. A regurgitao leva com frequncia a uma distribuio tpica de eroso dental nos arcos dentrios, correspondendo trajetria do cido gstrico representado pelo cido clordrico regurgitado pelo dorso da lngua ao longo das superfcies oclusais dos dentes superiores e inferiores e no vestbulo mandibular. Este tipo de eroso parece afetar os dentes superiores e inferiores e foi, durante algum tempo, denominado de perimlise18. A eroso dental pode ser de origem intrnseca, extrnseca ou idioptica. Os tipos relacionados bulimia so de origem intrnseca que o resultado da ao do cido endgeno, ou seja, o cido gstrico que entra em contato com os dentes durante a regurgitao ou durante o refluxo alimentar18. Este tipo de eroso divide-se de acordo com o grau de severidade: superficial (Classe l) - acomete apenas a superfcie do esmalte; localizada (Classe II) - atinge menos de 1/3 da dentina; extensa (Classe III) destruio mais de 1/3 da dentina19.

A caracterstica clnica mais comum da leso por eroso a perda de brilho do esmalte. A superfcie apresenta-se lisa em forma de U ou pires. A leso mostra-se larga, roxa e sem ngulos ntidos. Quando atinge a dentina, provoca sensibilidade ao frio, calor e presso osmtica. Quando acomete dentes restaurados, as restauraes tornam-se proeminentes, projetando-se acima da superfcie dental20. Devido perda de substncias dentrias, o paciente pode apresentar bordas incisais finas ou fraturadas, diastemas e pseudomordida aberta, podendo ocorrer perda de dimenso vertical devido ao desgaste das superfcies oclusais dos dentes posteriores6. A gravidade e progresso da eroso no dependem apenas da frequncia e durao do vmito, mas tambm de hbitos de higiene bucal, como a escovao logo aps a regurgitao, pois o esmalte encontra-se desorganizado e pode ser facilmente removido pela abraso durante a higiene bucal3.

DISCUSSO
Analisando a literatura pesquisada fica patente que muitos adeptos da bulimia no a consideram um distrbio de comportamento e sim um estilo de vida, o que dificulta o levantamento de dados epidemiolgicos de ordem populacional no Brasil3. O perfil epidemiolgico desses pacientes revela baixa estima, insegurana, depresso, culpa e sentimento de vergonha3. Bacaltchuk & Appolinario4 relatam que o tratamento de transtornos alimentares como a bulimia geralmente exige uma abordagem multidisciplinar em que a farmocoterapia adjuvante de abordagens psicolgicas e nutricionais. Em razo do uso de antidepressivos, os pacientes bulmicos esto sujeitos aos efeitos colaterais decorrentes, e apesar de sua grande utilizao, os antidepressivos apresentam efeitos colaterais importantes, como a xerostomia. A sensao da boca seca pode ser explicada, em grande parte, pela diminuio da produo salivar decorrente da ao anticolinrgica observada nestes grupos farmocolgicos21. A saliva contm diversas substncias orgnicas e inorgnicas que contribuem para a proteo contra as agresses fsicas e qumicas e para a manuteno da integridade da mucosa, no somente da cavidade oral como tambm do tubo digestivo22. Est ainda associada a mltiplas funes em relao ao processo de digesto, como paladar, mastigao, formao do bolo alimentar; digesto enzimtica e deglutio e ainda essencial para a preservao da sade bucal e orofarngea. A diminuio do fluxo salivar pode trazer

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como consequncia inmeras alteraes referentes sade bucal, como as cries, as doenas periodontais, infeces, disfagia e halitose21. possvel observar que os alimentos escolhidos pelos bulmicos so muitas vezes ricos em carboidratos que associados ao quadro de xerostomia, favorece ainda mais a presena significativa de crie. Hazelton & Faine23 relatam que a atividade de crie parece ser similar em toda a populao. Entretanto, em pacientes com leses de crie ativas, a velocidade na qual as novas leses se desenvolvem dificulta demasiadamente o tratamento. A prtica da regurgitao mantida em segredo, sendo o diagnstico feito anos aps o incio da doena, muitas vezes, apenas diante de um quadro de hospitalizao5. A irritao constante advinda do vmito cido causa aumento das papilas linguais, aumento assintomtico das partidas, xerostomia, irritao da mucosa oral e queilite24. Segundo Baratieri et al.18 o ato de regurgitar provoca problemas dentais como a eroso intrnseca que resultado da ao do cido gstrico que entra em contato com os dentes causando a desmineralizao e dissoluo do esmalte. Rytomaa et al.25 relatam que nem todos os bulmicos apresentam eroso dental, e que os fatores associados com a ocorrncia e a severidade da condio so o tempo de durao da doena e a freqncia dos episdios de vmito e a quantidade de saliva. Caractersticas clnicas marcantes e comuns em indivduos que apresentam eroso dentria a perda do brilho normal dos dentes, exposio de dentina nas superfcies vestibulares e palatina/lingual, sensibilidade persistente, mais desgaste num arco do que no outro, concavidade dentria, perda da vitalidade pulpar devido ao desgaste e incisivos encurtados com relao largura e com comprimento desproporcional11. A ansiedade presente nos pacientes bulmicos geralmente est associada ao bruxismo, cujos fatores etiolgicos mais evidentes so os de ordem perifrica como as desarmonias oclusais, e os de ordem central (desordem no sistema dopaminrgico e estresse)26. Segundo Abrahamsen27, os portadores de bruxismo so indivduos estressados, haja vista essa ser uma atividade parafuncional controlada pelo sistema nervoso central. Muitas

so s vezes em que o paciente desconhece ser portador do hbito, o que explica o fato de que, ao serem arguidos sobre o mesmo, nem sempre as respostas coincidem com as alteraes observadas clinicamente. O bruxismo, hbito de ranger os dentes, a principal causa de desgaste por abraso. A extenso e o padro de desgaste revelam que a perda de estrutura dentria progressivamente superior nos dentes anteriores, devido s alteraes de nivelamento criadas por interferncias excntricas posteriores. O contato posterior, em detrimento da ATM, torna-se o ponto de apoio, alterando o sistema de nivelamento, o que aumenta a fora aplicada sobre os dentes anteriores. Exceo a essa regra so os pacientes que apresentam mordida aberta anterior. Freqentemente verificam-se cavitaes dentrias nos bruxmanos27.

CONSIDERAES FINAIS
possvel estabelecer que o cirurgio-dentista, a partir do conhecimento dos sinais e sintomas da bulimia, seja potencialmente um dos primeiros profissionais de sade a identific-la, oferecer tratamento odontolgico adequado e propiciar um prognstico favorvel para esse distrbio comportamental que, se no erradicado precocemente, pode tornar-se irreparvel. Portanto, durante o atendimento odontolgico, esse profissional deve ser capaz de identificar essas manifestaes, associ-las doena em questo, e por intermdio de uma abordagem multidisciplinar, estimular a procura de assistncia profissional especializada, contribuindo assim para reduo das consequncias desse transtorno.

Colaboradores
DAV POPOFF, TTA SANTA-ROSA e M DOMINGOS foram responsveis pela reviso, pela redao e pela normalizao. CMF BIONDI e AS OLIVEIRA foram responsveis pela reviso. ACF PAULA foi responsvel pela redao e pela normalizao.

REFERNCIAS
1. Burke FJT, Bell TJ, Ismail N, Hartley P. Bulimia: Implications for the practising dentist. Br Dent J. 1996;180(11):421-6. 2. Organizao Mundial da Sade. Classificao dos transtornos mentais e de comportamento do CID 10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. p.190-2. 3. Traebert J, Moreira MEA. Transtornos alimentares de ordem comportamental e seus efeitos sobre a sade bucal na adolescncia. Pesqui Odontol Bras. 2001;15(4):359-63. 4. Appolinario JG, Bacaltchuk J. Tratamento farmacolgico dos transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiat. 2002;24(Supll 3):54-9.

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5. Caldeira TH, Npole RCD, Busse SR. Eroso dental e a contribuio do cirurgio dentista no diagnstico de bulimia nervosa. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2000;54(6):465-7. 6. Seabra BGM, Almeida RQ, Ferreira JMS, Seabra FRG. Anorexia nervosa e bulimia nervosa e seus efeitos sobre a sade bucal. Rev Bras Patol Oral. 2004;3(4):195-8. 7. Myers D. Introduo a psicologia geral. Rio de Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos; 1999. 8. Teixeira Neto F. Nutrio clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 9. Mohan LK, Escott-Stump S. Alimentos, nutrio e dietoterapia. 10. ed. So Paulo: Roca; 2002. 10. Silva P. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 11. Cardoso AC. Reabilitao oral das perimlises: tratamento com prtese adesiva. RGO - Rev Gacha Odontol. 1987;35(5):3802. 12. Coelho CM. Implicaes clnicas da xerostomia: ABORDAGENS sobre o diagnstico e tratamento. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2002;56(4):295-8. 13. Neville BW, Damin DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologa oral e maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 14. Pires FR, Bueno RH, Alves FA, Almeida OP. Queilite actnia: aspectos clnicos e preventivos. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001;55(3):200-3. 15. Pinto VG. Sade bucal coletiva. 4. ed. So Paulo: Livraria Santos; 2000. 16. Silva SR. Bruxismo. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2003;57(6):40917. 17. Oliveira ME, Carmo MRC. Placa de mordida interoclusal para o tratamento de bruxismo. Rev Cons Reg Odontol. 2001;7(3):183-6.

18. Baratieri LN, Junior SM, Andrada MC, Vieira LCC, Ritter AV, Cardoso AC. Odontologa restauradora: fundamentos e possibilidades. So Paulo: Santos; 2001. 19. Moraes AKB, Leal C, Brocos LP, Drumond MRS. Eroso: etiologia, caractersticas clnicas e diagnsticos. Medcenter.com [acesso Set 21]. Disponvel em: <http://www.odontologia. com.br/artigos.asp?id=491&idesp=3&ler=s>. 20. Sobral MAP, Luz MAAC, Gama-Teixeira A, Garona Netto N. Influncia da dieta lquida cida no desenvolvimento da eroso dental. Pesqui Odontol Bras. 2000;14(4):406-10. 21. Cabrera MAS, Mesas AE, Rossato LA, Andrade SM. Fluxo salivar e uso de drogas psicoativas em idosos. Rev Assoc Med Bras. 2007;53(2):178-81. 22. Eckleey CA, Costa HO. Estudo comparativo do pH e do volume salivar em indivduos com laringofaringite crnica por doena do refluxo gastroesofgico antes e aps tratamento. Rev Bras Otorrinol. 2005;72(1):55-60. 23. Hazelton LR, Faine MP. Diagnosis and dental management of eating disorder patients. Int J Prosthodont. 1996;9(1):65-73. 24. Pegoraro CN. Perimlise: etiologia, diagnstico e preveno. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001;54(1):156-61. 25. Rytomaa I, Jarvinen V, Kaneru AR, Heinonen OP. Bulimia and tooth erosion. Acta Odontol Scand. 1998;56(1):36-40. 26. Pereira RPA, Negreiros WA, Scarparo MN, Pigozzo MN, Consani RLX, Mesquita MF. Bruxismo e qualidade de vida. Rev Odonto Cinc. 2006;21(52):185-90. 27. Abrahamsen TC. The worn dentition: pathognomonic patterns of abrasion and erosion. Int Dent J. 2005;55(4 Suppl 1):26878.

Recebido em: 24/9/2007 Aprovado em: 31/3/2008

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