ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
 
 
 
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
 
 
Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Демидова Т. Ю.
Преподаватель – ассистент, Ушанова Ф. О.
 
 
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
 

ФИО пациента: Смирнова Елена Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
 
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c
<7,0%. Сопутствующее заболевание: Ожирение I степени. Дислипидемия.
 
 
 

Куратор: студент Цынгалёв Станислав Сергеевич

Группа: 1.5.17в
 
 
 

 Москва, 2022
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
 
1. ФИО: Смирнова Елена Николаевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 53 лет
4. Постоянное место жительства: г. Москва, улица Мира, дом 6, корпус 2, кв. 14
5. Профессия: буфетчица
6. Дата поступления: 05.12.2020
7. Дата курации: 05.12.2020 — 07.12.2020
 
 
II. ЖАЛОБЫ.
 
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, сухость во рту,
жажду, учащённое мочеиспускание, онемение голеней и стоп.
 
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.  (Anamnesis morbi)

Со слов: сахарный диабет 2 типа с 2016г, получала метформин 1000 мг 2 раза в

сутки. Гликемию контролировала по глюкометру, ее значения натощак
находились в пределах 7-9 ммоль/л. Диету старалась соблюдать. Настоящее
ухудшение состояния в течение 2-3 недель, когда на  фоне перенесенного
стресса в течение недели перестала принимать сахароснижающие препараты. В
течение недели отмечает появление жалоб на сухость во рту, жажду, учащенное
мочеиспускание, при контроле гликемия составила 24 ммоль/л, за медицинской
помощью не обращалась,  самостоятельно начала прием метформина 3000 мг в
сутки, на фоне соблюдения диеты и сахароснижающей терапии гликемия
находилась в пределах 14-19 ммоль/л. 05.12.2020г глюкоза крови 22,0 ммоль/л,
вызвала БСМП, проведена инфузионная терапия хлоридом натрия 0,9% 500,0
в/в капельно, после инфузионной терапии глюкоза крови 15,0 ммоль/л.
Доставлена в приемное отделение ГКБ им.В.П.Демихова.
При обследовании:
Рентгенография ОГК от 05.12.2020г - заключение: инфильтративных и
очаговых изменений в легких не выявлено.
Общий анализ крови от 05.12.2020г - гемоглобин 162 г/л, глюкоза 14,9 ммоль/л,
лейкоциты 9,5. тромбоциты 203 от 05.12.2020г
В общем анализе мочи от 05.12.2020: кетоновые тела следы, глюкоза ++++,
лейкоцитурия.
Госпитализирована в отделение эндокринологии..

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. (Аnamnesis vitae)

Росла и развивалась нормально.

Замужем, двое детей. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту
удовлетворительные. 
Питание повышенное.
Вредные привычки (курение и употребление алкоголя): отрицает.
Наследственность не отягощена. 
Гинекологический анамнез: месячные начались в 14 лет, регулярные (цикл 28
дней), безболезненные. Половая жизнь с 20 лет.
Эпидемиологический анамнез: не отягощён. Из Москвы в течение последних 5
лет не выезжала. Туберкулёз, малярию, гепатит, ВИЧ-инфекцию,
сифилис отрицает. В детстве перенесла ветряную оспу, корь и ангину.
Аллергологический анамнез не отягощён.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. (Status praesens)

 
ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Питание: повышенное.

Рост 172см. Вес 90 кг. ИМТ=30,4. Объём талии 136 см, объём бёдер 166 см.
Температура тела 36,7.
Выражение лица: беспокойное.
Состояние кожных покровов,видимых слизистых,лимфатических узлов:
Цвет кожных покровов: физиологичный. Влажность кожи: нормальная. Тургор:
снижен. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: отсутствуют. Размеры
лимфатических узлов: не увеличены. Дополнительные сведения: кубитальный
катетер слева, установлен по СМП, кожный покров вокруг без признаков
воспаления. Варикозное расширение вен нижних конечностей. .
Костно-мышечная система: без патологии. Повреждений нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 16 /мин; Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. SPO2: 98

%;Характер дыхания: жесткое. Пальпаторно болезненных участков грудной
клетки не определяется. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание
одинаковое на симметричных участках с обеих сторон. 
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгочных полей звук
ясный лёгочный, одинаковый над симметричными участками. Хрипы: нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Систолическое давление: 130 мм.рт.ст.;Диастолическое давление: 80

мм.рт.ст.;ЧСС: 72 /мин;Пульс: 72 /мин;Дефицит пульса: 0 1/мин;Ритм сердца:
не нарушен.
Пальпация области сердца. 
Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье слева на
среднеключичной линии. Сердечный толчок: отсутствует. Эпигастральная
пульсация отсутствует. 
Границы относительной тупости сердца: 
Правая: 0,5 см латерально от правого края грудины в 4 межреберье. 
Левая: 1 см латерально от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. 
Верхняя: на уровне III межреберья.
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Конфигурация сердца: горизонтальная. Аускультативно тоны сердца:
приглушённые.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: белый. Размер живота: увеличен.
Увеличение: за счет ПЖК. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность
живота при пальпации: нет.

Перкуторный звук тимпанический, признаков наличия свободной или

осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
 
Аускультативно перистальтические кишечные шумы не изменены,
выслушиваются над всей поверхностью живота. Шум трения брюшины
отсутствует.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул: без патологических изменений. Наличие стула: есть.

Состояние гепато-билиарной системы:

Область правого подреберья без изменений, ограничения этой области в
дыхании нет. Нижний край печени ровный, гладкий, не выступает из-под края
рёберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 10 см
по передней срединной линии: 9 см
по левой реберной дуге: 8 см
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. 
 
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,
поперечный — 4 см. 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: учащено. Характер мочеиспускания: безболезненное.

Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.

Состояние эндокринной системы

Консистенция щитовидной железы: мягкая. Щитовидная железа: не увеличена.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной ориентирован в пространстве, контактен.

Черепно-мозговые нервы в норме. Слух, зрение сохранены. Очаговая
неврологическая симптоматика отсутствует.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Сахарный диабет 2 типа. Декомпенсация

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенография грудной клетки

2. ЭКГ
3. Госпитальный скрининг
4. Клинический анализ крови
5. Клинический анализ мочи
6. Биохимический анализ крови
7. Анализ крови на гликированный гемоглобин
8. Мазок ПЦР и антитела на коронавирусную инфекцию.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография легких. 05.12.2020 17:37

Описание: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в двух
проекциях, определяется: легочные поля прозрачные, без инфильтративных и
очаговых изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни лёгких не
расширены, структурные. Диафрагма с четким контуром. Синусы прозрачные.
Сердце и аорта не изменены. .
Доза: 0,06 мЗв;
Тип снимка: цифровой.
Заключение: Инфильтративных и очаговых изменений в легких не выявлено.

ЭКГ от 05.12.2020
Ритм синусовый, ЧСС =85 ударов в минуту, ЭОС нормальная.

Госпитальный скрининг от 05.12.2020

Антитела к ВИЧ не обнаружены. HbS-Ag в сыворотке крови не обнаружен.
Реакция Вассермана отрицательная.
Клинический анализ крови. 07.12.2020 11:11
Название теста Результат Ед. изм. Референсные значения

Гемоглобин общий 163.0 г/л 115.00 - 160.00

Количество эритроцитов 5.0 10^12/л 3.50 - 5.20

Гематокрит 48.70 % 33.00 - 47.00

Средний объем эритроцита 98 фл 80.00 - 100.00

Среднее содержание 33 пг 27.00 - 34.00

гемоглобина в эритроците
Средняя концентрация 334 г/л 320.00 - 370.00
гемоглобина в эритроците
Ширина распределения 12.4 % 11.00 - 15.00
эритроцитов по объему
Количество тромбоцитов 176.0 10^9/л 150.00 - 400.00

Количество лейкоцитов 7.6 10^9/л 4.00 - 10.00

Относительное количество 47.1 % 42.00 - 72.00

нейтрофилов
Относительное количество 1.1 % 0.50 - 5.00
эозинофилов
Относительное количество 0.8 % 0.00 - 1.00
базофилов
Относительное количество 41.3 % 19.00 - 45.00
лимфоцитов
Относительное количество 9.7 % 3.00 - 12.0
моноцитов

Микроскопическое исследование осадка мочи. 07.12.2020 13:38

Эпителий плоский Единич.
Эритроциты отрицательный в п/зр 0.00 - 3.00
неизмененные

Клинический анализ мочи. 07.12.2020 13:38

pH 5.50 5.00 - 7.00

Белок количественно отрицательный г/л 0.00 - 0.15
Билирубин качественно отриц 0.00 - 0.00
Глюкоза количественно более=55 мМоль/л 0.00 - 0.00
Кетоновые тела отриц 0.00 - 0.00
количественно
Лейкоциты 0-1 в п/зр 0.00 - 6.00
количественно
Нитриты отриц.
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1027 1005.00 - 1030.00
Уробилин качественно 3.20 мкмоль/л 0.00 - 17.00
Цвет жёлтый
Биохимический анализ крови от 07.12.2020 15:28

Определение общего 75.5 г/л г/л 64.00 - 83.00

Определение общего 75.5 64.00 - 83.00
белка
белка

Определение 3.1 мМоль/л 2.80 - 8.30

мочевины

Определение 250.1 мкмоль/л 150.00 - 547.00

мочевой кислоты

Определение 82.4 мкмоль/л 45.00 - 97.00

креатинина

Определение 12.5 мкмоль/л 3.50 - 21.00

билирубина общего

Определение 3.0 мМоль/л 0.00 - 1.71

триглицеридов общих

Определение холестерина 7.8 мМоль/л 2.90 - 6.20

общего

Определение 228.7 МЕ/л 0.00 - 35.00

аспартатаминотрансфер
азы (АСТ)

Определение 205.7 МЕ/л 0.00 - 35.00

аланинаминотрансфераз
ы (АЛТ)

Определение С- 3.15 нг/мл 0.90 - 7.1

пептида

СКФ = 69 мл/мин/1,73м2 , что соответствует градации C2 по классификации

КДИГО.

Глюкоза; 05.12.2020 23:51

21:00 - 12,3 ммоль/л(3.3 - 5.5);
Глюкоза; 05.12.2020 20:47
24:00 - 14,4 ммоль/л(3.3 - 5.5);
Глюкоза; 06.12.2020 17:39
18:00 - 17,5 ммоль/л(3.3 - 5.5);
Глюкоза; 06.12.2020 23:31
24:00 - 14,2 ммоль/л(3.3 - 5.5);
Глюкоза; 07.12.2020 06:31
11-30-8,0 ммоль/л(3.3 - 5.5);

Определение гемоглобина А1с (гликированный гемоглобин). 07.12.2020 15:54

11.10% (4.00 - 6.20)

ХI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c <7,0%.

Сопутствующее: ожирение I степени. Дислипидемия.

XIV. ЛЕЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Питание с ограничением калорийности.

2. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью
30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю.
Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Metformin 1000 mg №20

D. S. 2 раза в день

Rp.: Tab. Dapagliflozin 10 mg №10

D. S. 1 раз в сутки

Rp.: Tab. Saxagliptin 5 mg №10

D. S. 1 раз в сутки

4. Самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после
еды, на ночь, периодически ночью).
5. Сдача анализа на HbA1c 1 раз в 3 месяца; клинический анализ крови,
общеклинический анализ мочи, микроальбуминурия 1 раз в год;
биохимический анализ крови не менее 1 раза в год; контроль АД и осмотр
ног при каждом посещении врача; ЭКГ, консультация кардиолога,
6. оценка чувствительности стоп, осмотр офтальмолога и рентгенография
грудной клетки — 1 раз в год.
XV. ДНЕВНИК

Дата Жалобы, внешний осмотр Лечение

06.12.2020 При осмотре сознание ясное, Терапия согласно листу назначений.

Т=36,8С, состояние ближе к
АД=130/90 мм.рт.ст. удовлетворительному.
PS=82 уд/мин. Жалобы на жажду, сухость во рту.
Кожные покровы чистые, обычной
окраски и влажности.
Тоны сердца ритмичные,
приглушенны. Дыхание
везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в
мин.
Пальпация живота безболезненная
во всех отделах живота.
Физ. отправления не нарушены.
Отёки: нет.

XVII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая эндокринология. - М.: Медицина, 2013. - 512 c.

2. Эндокринология; Потемкин В. В. ,Медицина - М., 2016. - 444 c.

3. 2 тип сахарного диабета: современные подходы к лечению; Виталий

Каджарян, Наталья Капшитарь LAP Lambert Academic Publishing - М., 2015. -
104 c.