UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA - MESTRADO

SADE MENTAL NA ATENO BSICA:

UM ESTUDO HERMENUTICO-NARRATIVO SOBRE O APOIO MATRICIAL NA REDE SUS-CAMPINAS (SP)

MARIANA DORSA FIGUEIREDO

Campinas, Fevereiro de 2006

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA - MESTRADO

SADE MENTAL NA ATENO BSICA:

UM ESTUDO HERMENUTICO-NARRATIVO SOBRE O APOIO MATRICIAL NA REDE SUS-CAMPINAS (SP)

MARIANA DORSA FIGUEIREDO

Dissertao apresentada ao curso de Psgraduao em Sade Coletiva, do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, para obteno do ttulo de mestre em Sade Coletiva. Orientadora: Profa. Dra. Rosana Onocko Campos

Campinas, Fevereiro de 2006

Ao meu pai (na memria), que me narrava histrias antes de dormir.

Agradecimentos

Enfim, posso tentar retribuir com essas lembranas queles que me apoiaram na realizao desse trabalho, espero que continuemos trocando. Rosana, mais que orientadora... Pela aposta e confiana, sempre muito bem combinadas sutileza com que me assegurava nos momentos de hesitao. Meu agradecimento e respeito por todos esses anos de formao. s equipes do Centro de Sade So Marcos, em particular Vera, Dra. Valria e Dr. Pedro. Do nosso trabalho surgiram as indagaes que me impulsionaram ao mestrado. Agradeo especialmente a todos os profissionais que trouxeram sua voz nos grupos focais, gentilmente se deslocando de suas Unidades para tornar possvel essa pesquisa, e que constroem no cotidiano os novos rumos da sade mental. Cilene, Rosa, Ana Carla, Carol, Stella e Gabi, porque se desdobraram para pensar comigo a composio dos grupos focais, e deles participaram, empenhadas na concretizao de tantos desafios da Reforma. Gabi, em especial, que durante anos de convivncia me inspirava a seguir pela Sade Coletiva. Clarice, pela sua contribuio nas discusses e pela paixo e delicadeza com que desenvolve seu trabalho. rsula e Nusha, pelas sensveis observaes durante os grupos focais. Ao Juarez Furtado, pelos apontamentos sempre enriquecedores. Ao Gasto Wagner, cuja obra me mobiliza at aqui e para alm. Aos professores Everardo Nunes e Paulo Dalgalarrondo, pelas valiosas contribuies no exame de qualificao. turma do mestrado, pois, acompanhadas, era mais fcil seguir. Ao nosso grupo de pesquisa. Processando dvidas hermenuticas sempre com bom humor. Rose, pelo bem vindo socorro em algumas transcries. Ao CNPq, pelo financiamento da pesquisa. Ao Regis, pela sua fantstica ttica de ensinar ingls para quem teimava no querer aprender. 4

 Nusha (de novo), pela amizade inigualvel e pelas conversas de fim de tarde, quando dividimos as alegrias e as dores da vida enquanto passeamos com nossos cachorros. Ao Nelson e Larissa (pais da Elis), querido casal que me incentivou tanto, da reviso do projeto sincera comemorao pela minha entrada no mestrado, e depois as perguntas interessadas sobre o trabalho. Ao Andr, pelas interlocues interminveis que adoramos e porque pudemos compartilhar nossas experincias (por vezes dolorosas) de ter a palavra como isca de sentidos. Leo, amiga decidida, por me mostrar que na vida podemos o quanto queremos. Aos queridos Cronpios, que fazem a hora do almoo incrivelmente familiar, saborosos momentos-vrgula no trabalho de escrever. minha famlia. Me, de quem herdei a determinao. Marina, Srgio e Lucas, Marcelo e Gr, vibram comigo a cada conquista. Lvia, pequena sapeca, porque veio e nos chama a brincar. Ao Marcus, minha paixo... Suportando minha ansiedade e

compenetrao exageradas nos momentos mais cruciais da pesquisa, me lembrava que ela era somente mais uma das delcias da minha vida.

A solidez da terra, montona, parece-nos fraca iluso. Queremos a iluso grande do mar, multiplicada em suas malhas de perigo. CECLIA MEIRELES

Sumrio

Resumo......9

I. Introduo...........................................................................................11 No passo da Reforma.11 A sade mental na rede bsica.....14 Uma rede ou um emaranhado?..............................................................19 O Apoio Matricial: imbricando sade e sade mental.......25 Sade mental e Apoio Matricial no Paidia Sade da Famlia...............33

II. Objetivos..40

III. Pressupostos metodolgicos.........................................................41

IV. O trabalho de campo...47 Tcnica de coleta dos dados: grupos focais...........................................49 Os grupos focais em ao.......................................................................53

V. Interpretao: a narrativa alinhavando sentidos...........................57

VI. Referencial terico comum.............................................................62

VII. As narrativas: diferentes olhares sobre o Apoio Matricial.........66 1) O que diz a sade mental?.................................................................66 2) A vez das Equipes de Referncia: Parte I..........................................83 3) A vez das Equipes de Referncia: Parte II.........................................95 4) Da perspectiva do gestor..................................................................104

VIII. A meta-narrativa: tecendo o nosso enredo..............................117

IX. Referncias bibliogrficas............................................................132

Anexos.................................................................................................141 7

Lista de abreviaturas

AB: Ateno Bsica APS: Ateno Primria em Sade CAPS: Centro de Ateno Psicossocial CEVI: Centro de Vivncia Infantil CNPq: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CONASP: Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria CRAISA: Centro de Referncia e Ateno Integral Sade do Adolescente CRIAD: Centro de Referncia e Informao sobre Alcoolismo e Drogadio CS: Centro de Sade ER: Equipe de Referncia FCM: Faculdade de Cincias Mdicas MS: Ministrio da Sade NAC: Ncleo de Ateno Crise NADEQ: Ncleo de Dependncias Qumicas NAPS: Ncleo de Ateno Psicossocial NOT: Ncleo de Oficinas e Trabalho OMS: Organizao Mundial da Sade ONG: Organizao No-Governamental PSF: Programa de Sade da Famlia PTS: Projeto Teraputico Singular SADA: Servio de Ateno s Dificuldades de Aprendizagem SM: Sade Mental SMS: Secretaria Municipal de Sade SRT: Servio Residencial Teraputico SUS: Sistema nico de Sade TO: Terapia Ocupacional UBS: Unidade Bsica de Sade

Resumo

Na presente investigao realizamos uma anlise sobre a organizao das aes de sade mental na rede bsica de sade de Campinas (SP), a partir da implantao do arranjo de gesto denominado Apoio Matricial. Esse arranjo visa disparar a ampliao da clnica das equipes interdisciplinares de sade e reorientar a demanda para a sade mental. Desviando a lgica de encaminhamentos indiscriminados para uma lgica da co-responsabilizao, ele pretende produzir maior resolutividade assistncia em sade. Realizamos grupos focais com profissionais de sade mental, das Equipes de Referncia e gestores, e procuramos, sob a tica da abordagem hermenutica-crtica, encadear suas principais linhas argumentativas de modo narrativo, a fim de combinar a anlise com a construo de sentidos para o material produzido. Aps essas construes narrativas, produzimos uma metanarrativa, conectando os diferentes enredos e vinculando-os ao contexto histrico-social da sade mental e da sade coletiva. Pretendemos, com isso, contribuir para que as discusses geradas pelos profissionais possam ser significadas no interior das transformaes polticas e assistenciais na rea da sade mental.

Palavras-chave: sade mental, ateno bsica sade, apoio matricial, gesto.

Abstract

By means of the present study, we analyzed the organization of mental health actions in the basic health network of the city of Campinas (SP), from the implantation of arrangements for the management called Matricial Support. These arrangements aim to advance the enlargement of the clinic of health interdisciplinary teams and reorient the demand for mental health. By deviating the logic of indiscriminate referrals to the logic of co-responsibility, it intends to produce a larger solvability to health assistance. We created focal groups with mental health professionals, from reference teams and managers, and we searched for, under the optics of the hermeneutic-critical approach, an interrelation of their main argumentative lines in a narrative way, with the purpose of combining the analysis with the construction of meanings for the material produced. After these narrative constructions, we produced a narrative goal, linking the different plots and joining them to the social-historical context of mental health and collective health. With that, we intended to contribute so the discussions generated by the professionals may be signified in the interior of political and assistance transformations in the area of mental health.

Key-words: mental health, basic health care, matricial support, management.

10

En medio de la maraa, Dios, la araa. ALEJANDRA PIZARNIK

I. Introduo No passo da Reforma Nos ltimos anos, a Reforma Psiquitrica brasileira tem avanado vigorosamente na reformulao da ateno em sade mental, desconstruindo conceitos e prticas baseadas no isolamento e na excluso social como formas de tratar a loucura. A partir do fim da dcada de 80, profissionais de sade mental 1 articulam-se em torno do lema Por uma sociedade sem manicmios e desencadeiam um amplo debate nacional sobre a loucura, a psiquiatria e a violao de direitos humanos nos manicmios, e passam a impulsionar processos de desinstitucionalizao e criao de novas propostas assistenciais (AMARANTE, 2001). Atravs de aes incisivas na cultura e da ampliao dos atores sociais envolvidos, o Movimento da Luta Antimanicomial extrapola o contorno das aes institucionais e de assistncia e passa a difundir a crtica ao manicmio e as discusses sobre o tema da Reforma Psiquitrica, chamando a sociedade a reconstruir sua relao com o louco e com a loucura (TENRIO, 2002), condio fundamental para o sucesso das iniciativas de reabilitao psicossocial. Tais aes na cultura foram fatores estratgicos e potencializadores do processo de desinstitucionalizao, j que se tratava no apenas de
1

Movimento dos Trabalhadores da Sade Mental, Rede de Alternativas Psiquiatria, Associao Brasileira de Psiquiatria, entre outros atores, que vieram compor, juntamente com usurios e familiares, o Movimento da Luta Antimanicomial.

11

desospitalizar os pacientes, mas de romper com o saber psiquitrico enquanto ideologia (BASAGLIA, 1985) e desconstruir todo um aparato manicomial que se estende s atitudes sociais, intolerncia frente s diferenas, s relaes de poder, dominao e excluso que se estruturam em torno da loucura (AMARANTE, 1995). Esse contexto de movimentao social e poltica, estreitamente ligado ao processo de redemocratizao do pas, cria as condies histricas para o surgimento de outras possibilidades de olhar e tratar a loucura e o sofrimento psquico, sendo ento nas dcadas de 80 e 90, delineadas grandes transformaes no cenrio das polticas pblicas em sade mental, na tentativa de supresso do manicmio 2 . Atravs de uma intensa produo terica e de novas experincias assistenciais, houve um esforo em direo implantao de uma poltica que promovesse mudanas nos servios e nas prticas profissionais. Mudanas que representaram negar a tutela como interveno teraputica, para construir uma assistncia baseada na produo de vida e de subjetividades, no restabelecimento das relaes afetivas e sociais dos sujeitos e na reconquista de seu poder social (DELGADO, GOMES & COUTINHO, 2001). nesse marco, que o Ministrio da Sade promulgou as Portarias 189/91 e 224/92 (BRASIL, 1991 e 1992), que vieram anunciar um contnuo processo de reformulao legislativa da rea, baseado inicialmente na transferncia do financiamento de internaes psiquitricas para a criao de servios extra-hospitalares que substituiriam os hospitais psiquitricos. Essa poltica passou a ser desencadeada a partir das experincias pioneiras de dois
2

As propostas para reverso do modelo manicomial sucederam-se sob diferentes posies polticas, como se ver adiante. Para uma reflexo mais aprofundada, ver Braga Campos (2000).

12

servios substitutivos ao hospital psiquitrico, o Centro de Ateno Psicossocial (Caps) Prof. Luis da Rocha Cerqueira, criado em So Paulo em 1987 e os Ncleos de Ateno Psicossocial (Naps), criados a partir de 1989 em Santos. Desde ento, o modelo Caps passou a ser experimentado nas diversas regies do Brasil como principal investimento da poltica de sade mental. Nas ltimas duas dcadas o nmero de Caps implantados expandiu de forma expressiva em todo o territrio nacional. De 1996 at 2004, o nmero de leitos em hospitais psiquitricos caiu de 72.514 para 48.344. Com isso, houve um grande incremento no nmero de Caps, ampliando-se de 154 servios existentes em 1996 para 554 na atualidade (BRASIL, 2004a). Ainda que se esteja longe de superar a supremacia do hospital psiquitrico, o processo de extenso da cobertura dos servios substitutivos vem ocorrendo de maneira consistente e continuada. A Coordenao de Sade Mental do Ministrio (idem, ibidem) estima a necessidade de 750 servios no pas (parmetro internacional adotado pelo Instituto Franco Basaglia IFB, 2004). Apesar de insuficientes para a grandeza da populao brasileira, esses nmeros demonstram a crescente e intensiva difuso da rede substitutiva de sade mental pelo pas, numa trajetria promissora de reverso do modelo assistencial vigente. Porm, essa nova rede de ateno doena mental grave, ainda que inserida no rol das polticas pblicas de sade e alinhada aos princpios do SUS, veio se constituindo de forma bastante afastada da rede bsica de sade, resultando num certo descolamento entre as prticas de sade mental e as prticas de sade na sua acepo mais ampla.

13

A sade mental na rede bsica Para entendermos o lugar da sade mental na atual conjuntura do sistema de sade preciso fazer algumas breves consideraes sobre o modo como essa bifurcao de prticas e saberes veio se compondo na histria sanitria. J desde o incio dos anos 80, a poltica nacional para a rea de sade mental era um desdobramento da poltica de sade mais geral, que havia estabelecido a Ateno Primria em Sade como ponto de partida para a organizao da assistncia (BRAGA CAMPOS, 2000). Em 1982, o CONASP Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria lana as diretrizes para a implantao da Ateno Primria em Sade (idem, ibidem) e postula a hierarquizao dos servios por nveis crescentes de complexidade tecnolgica, numa composio em pirmide, ou seja, para o nvel primrio a preveno e os cuidados bsicos em sade, o que seria a porta de entrada ao sistema, para o nvel secundrio a assistncia especializada, nos ambulatrios de especialidades, e para o nvel tercirio as aes mais complexas, na rede hospitalar. Seguindo esse princpio, a assistncia psiquitrica foi tambm inserida na estratgia de Ateno Primria atravs da implementao de equipes mnimas de sade mental nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), cujo trabalho estaria voltado para preveno e tratamento segundo seu nvel de complexidade (SOMBINI, 2004). Porm, essa poltica de insero da sade mental na rede bsica no rompeu com as prticas psiquitricas tradicionais (BRAGA CAMPOS, 2000), ao contrrio, a lgica da hierarquizao pressupe que na ocasio de uma

14

crise/agudizao dos sintomas, o paciente acompanhado no Centro de Sade deva ser encaminhado para um servio de maior complexidade que, nesse caso, seria a internao hospitalar. Ainda que se esperasse que essas internaes ocorressem em hospitais gerais, o fato que na maioria das regies do pas elas continuaram a acontecer no hospital psiquitrico. Esse modelo era bastante criticado pelo Movimento de Trabalhadores da Sade Mental que, em suas diversas formas de expresso, defendiam uma proposta mais radical (no sentido de ser levada s ltimas conseqncias) de desinstitucionalizao e supresso dos manicmios. Alguns setores defendiam, sobretudo, a criao de equipamentos intensivos para a ateno psiquitrica, que fossem capazes de dar sustentao integral vida dos usurios, mesmo nos episdios de crise. Isso porque, especialmente nesse momento, seria fundamental manter o vnculo equipe/usurio. A partir dos princpios adotados na Constituio de 1988 para a organizao do Sistema nico de Sade, inicia-se a implementao de uma rede bsica mais complexa que a proposta do CONASP, que deveria funcionar no s como a porta de entrada ao sistema, mas realizar a integralidade das aes, incorporando a preveno, a promoo e a assistncia (MERHY, 1997). Diversos Estados brasileiros passam a propor a ampliao das equipes de sade mental na rede bsica, visando o desenvolvimento de aes preventivas e de nvel secundrio, tanto para pacientes com transtornos prevalentes de menor gravidade, quanto para os pacientes egressos de hospitais psiquitricos. Porm, essas iniciativas no se sucederam de grande investimento poltico. Segundo Sombini (2004), as equipes de sade mental foram

15

absorvidas nos servios sem qualquer reviso de seu processo de formao ou outras propostas de capacitao profissional. Foram se compondo com insuficincia de recursos humanos e pouca clareza do papel que deveriam exercer. Ainda mais, poderamos afirmar que elas foram instaladas sem o acompanhamento de dispositivos institucionais que lhes permitissem refletir sobre as prprias resistncias tarefa primria (KAS, 1991; ONOCKO CAMPOS, 2003), e analisar as formaes de compromisso institucionais resultantes, o que acabou por produzir (em numerosos casos) equipes que passaram a acompanhar as equipes das UBSs nas atividades de preveno, promoo e educao em sade, em prejuzo do acompanhamento dos casos mais graves. Nessa mesma poca, como j vimos, comeam a ser criados os primeiros servios extra-hospitalares em So Paulo e em Santos, os quais, pela inovao e ousadia da proposta, ganharam maior visibilidade e traziam grande repercusso para a reforma da assistncia em sade mental, visto que eram impulsionados por forte movimento poltico e social. Assim, o fechamento dos hospitais psiquitricos e a implementao de equipamentos substitutivos passam a ser as principais estratgias polticas para a sade mental nesse momento histrico, dada a necessidade e a grande dificuldade de desconstruir conceitos sobre a loucura e romper com as formas de tratamento j h muito tempo arraigadas no imaginrio social e tambm na lgica sanitria hegemnica como muito bem destaca Amarante (2001). Se por um lado o Caps ocupou esse lugar de destaque na reorganizao da assistncia em sade mental, por outro, pouco se investiu para que a rede

16

bsica acompanhasse os avanos da rea de sade mental em sua trajetria de transformao tecno-assistencial. Todavia, essa dicotomia traz desdobramentos importantes para a configurao do SUS enquanto sistema unificado e integral, assim como para a eficcia tanto da rede bsica, quanto dos equipamentos substitutivos, dada a dificuldade de estabelecer parcerias necessrias para uma ateno resolutiva em sade mental. Alm disso, o restrito investimento da Reforma Psiquitrica na rede bsica traz repercusses para a produo de subjetividade dos profissionais, que se mantiveram, em geral, margem do movimento social pela sade mental e pouco engajados na criao de uma assistncia mais inclusiva e reprodutora da vida social. Todo o movimento gerado em torno da inveno de respostas clnico-polticas questo do sofrimento mental e a necessidade de construo de uma assistncia territorial e integralizada, ainda hoje, na rede bsica, encontram raro eco. Em decorrncia disso, e ainda se considerarmos que a sade mental veio se apresentando como uma especialidade na rea da sade, podemos ressaltar o modo bastante burocratizado com que ela continua operando nos Centros de Sade. Com prticas centralizadas nas tradicionais guias de referncia e contra-referncia, encaminha-se os pacientes para outras especialidades ou para o nvel de maior complexidade, repercutindo quase sempre em des-responsabilizao pela produo de sade. Isso nos casos em que os Centros de Sade possuem equipes de sade mental. O que dizer ento das situaes de diversos municpios brasileiros em que os profissionais

17

de sade mental encontram-se isolados nos ambulatrios de especialidades, recebendo os encaminhamentos da Ateno Primria? Esse modelo de rede hierarquizada em pirmide, com seus nveis de complexidade primria, secundria e terciria, tem sido bastante criticado por alguns autores. Campos, j em 1994, propunha ... a substituio da pirmide por um redemoinho de ponta-cabea. Micro-furaces com a base em movimento sobre o solo. Ao invs de uma estrutura ossificada pelo concreto de normas e programas, um fluxo estruturado (...). Um tufo invertido e em movimento, tendo como fonte de energia as necessidades e interesses dos usurios e como leme o dilogo do saber tcnico com este torvelinho de desejos. E tudo isto mediado pela poltica (Op. Cit.: 61-62). Ceclio (1997) discute a possibilidade de pensar a hierarquizao do sistema a partir de um arredondamento da pirmide (Op. Cit.: 9), de modo que todo servio funcionasse como porta de entrada s pessoas, cada servio

responsabilizando-se efetivamente por elas e realizando a integralidade possvel das aes. Uma ateno integral, como a pretendida pelo SUS, s poder ser alcanada atravs da troca de saberes e prticas e de profundas alteraes nas estruturas de poder estabelecidas, instituindo uma lgica do trabalho interdisciplinar, por meio de numa rede interligada de servios de sade. Nesse sentido, o descompasso aqui discutido, entre a rede bsica e a rede de sade mental representada em especial pelos Caps, coloca-se como grande entrave para o entrelaamento das aes que, em sade mental, uma necessidade inquestionvel.

18

Uma rede ou um emaranhado? Os Caps configuram-se como equipamentos-sntese (NICCIO, 1994), subvertendo a lgica da hierarquizao e agregando os diferentes nveis de ateno em uma s unidade. Definidos como servios territoriais, isso aponta, para alm da regionalizao dos servios, idia de territrios subjetivos, ou seja, o conjunto de referncias socioculturais e econmicas que desenham a moldura do quotidiano do sujeito, de seu projeto de vida e de sua insero no mundo (DELGADO apud TENRIO, 2002: 32). Assim, a clnica no territrio no se restringe remisso de sintomas, mas ocupa-se da existncia dos sujeitos e de suas possibilidades de habitar o social (AMARANTE, 1995; GOLDBERG, 1992). Por isso, a assistncia nesses servios tem um carter intensivo e suas ofertas teraputicas so diversificadas e ampliadas para dar sustentao cotidiana s dificuldades acarretadas pela doena mental grave. Ainda que a clnica das psicoses e das neuroses graves esteja baseada em cuidados intensivos de especificidade de equipamentos como os Caps (TENRIO, 2002), a Ateno Bsica tem um papel importante no processo de reinsero social dos usurios com transtornos psiquitricos graves, j que tambm est imersa no territrio e , afinal, um espao de produo de sade em geral, tanto para os usurios, quanto para suas famlias. A questo que aqui se coloca vai alm da definio de qual servio deveria se incumbir do paciente grave, se o Caps ou a Ateno Bsica, outrossim, est na relao a ser construda entre os dois tipos de servios para a composio de uma rede de ateno integral e resolutiva em sade mental e em sade na sua acepo mais geral.

19

O Ministrio da Sade, em sua Portaria 336, define que os Caps devem responsabilizar-se (...) pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio e (...) desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio (BRASIL, 2004b: 126). Tomando como princpios que a clnica e a reabilitao psicossocial so mais eficazes quando operadas no territrio existencial onde as pessoas vivem (LANCETTI, apud BRAGA CAMPOS & NASCIMENTO, 2003) e que o Caps o servio de referncia para a doena mental grave, ento quanto mais territorial seja o Caps, menos a Ateno Bsica se encarregar das demandas de maior gravidade. Contudo, ao tomarmos o Caps como ordenador da rede, como prope o Ministrio, no estaramos reiterando o foco nesse equipamento e o seu isolamento em relao quela rede ampla e entrelaada de sade que almejamos? Nesse caso, mais apropriado seria trabalhar com o conceito-imagem de uma rede multicntrica, em que o Caps pode funcionar como agenciador das demandas em sade mental, mas no qual, por outro lado, cada um dos atores sociais e servios envolvidos na ateno se destacam, em determinado momento, de acordo com o andamento do Projeto Teraputico de cada usurio. Uma rede que permita o entrelaamento das aes e das relaes. Uma rede pulsante e viva, que se movimente para dar sustentao s necessidades dos usurios e de acordo com elas. Uma rede sem centralidade, porm quente o suficiente para agenciar as demandas dos usurios, e se

20

transformar em um suporte efetivo para as dificuldades em andar a vida que esses usurios possuem. Assim, destaca-se a necessidade de parceria entre os servios: h casos comuns entre os servios, h situaes que dizem respeito tanto aos Caps como Ateno Bsica. Seria o caso do usurio do Caps que da regio de determinada equipe do Centro de Sade ou o garoto usurio de drogas que em dado momento precisa de uma conteno de crise. Nessas situaes fundamental a articulao dos servios, a discusso do caso comum, o envolvimento dos diversos atores no caso em questo. Alm disso, na Unidade Bsica de cada regio onde os usurios dos Caps so assistidos em seus problemas de sade em geral, e sabemos o quanto ainda necessrio desmistificar a doena mental no imaginrio dos profissionais de sade e qualific-los para lidar com essa demanda. Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade os problemas de sade mental respondem por 12% da carga mundial de doenas (OMS, 2001). No Brasil, o Ministrio da Sade avalia que cerca de 3% da populao apresenta transtornos mentais severos e persistentes e necessita de cuidados contnuos, intensivos (especficos dos Caps), enquanto que 9% apresenta transtornos mentais leves, pelos quais a Ateno Bsica deve responsabilizarse (BRASIL, 2003). Alm disso, de 6 a 8% da populao apresenta transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas, e tambm na rede bsica que se realizam as prticas de cunho preventivo e assistencial a essa demanda (idem, ibidem). Os transtornos psquicos leves, mais prevalentes, so manifestos geralmente sob a forma de queixas somticas e nervosas, transtornos de

21

ansiedade, quadros depressivos e reativos relacionados a problemas sociais e familiares e decorrentes do uso e abuso de psicotrpicos. Para alm desses transtornos, so diversos os problemas advindos das faltas concretas na vida, ou gerados pela ordem scio-econmica vigente. inegvel que a misria em que se encontra a maior parte da populao brasileira, sobretudo na periferia das grandes cidades, se traduz em condies de existncia favorveis s dificuldades afetivas, emocionais e relacionais. Existe, ainda, um componente subjetivo que se associa a toda doena fsica. Muitas vezes ele atua como entrave ao tratamento, adeso s prticas preventivas e at mesmo como intensificador da doena. Entre tantos exemplos por ns j conhecidos, seria o senhor que j no v tanto valor na vida e no mais se importa se o cigarro potencializa sua doena cardaca; a menina que no se mobiliza para o uso do preservativo nas relaes sexuais, preocupada com o juzo que far o seu parceiro; o paciente com cncer que no encontra resistncia para enfrentar a doena. Esses casos todos poderiam em muito se beneficiar com a ampliao da clnica 3 das equipes do Programa de Sade da Famlia PSF (CAMPOS, 2003). Atualmente, o desenvolvimento da estratgia Sade da Famlia na rede bsica vem tencionando a incorporao das dimenses subjetiva e social na prtica clnica, atravs do princpio da ateno integral ao sujeito e por meio do vnculo entre equipes e usurios, a fim de propiciar maior resolutividade para os problemas de sade. Isso faz com que as equipes do PSF se deparem cotidianamente com problemas de sade mental.

Consideramos o termo ampliao da clnica no sentido desenvolvido por Campos (2003). Uma resignificao da clnica, de modo a deslocar sua nfase na doena, para centr-la num sujeito concreto e singular, portador de uma certa enfermidade.

22

Uma pesquisa do Ministrio da Sade mostra que 56% da equipes de Sade da Famlia referem realizar alguma ao de sade mental (BRASIL, 2003), ainda que essas equipes nem sempre estejam capacitadas para lidar com essa demanda. Por outro lado, por sua proximidade com as famlias e as comunidades, elas se constituem num recurso estratgico para o

enfrentamento das diversas formas de sofrimento psquico (idem, ibidem). Alm disso, a Organizao Mundial de Sade e o Ministrio da Sade estimam que quase 80% dos usurios encaminhados aos profissionais de sade mental no trazem, a priori, uma demanda especfica que justifique a necessidade de uma ateno especializada (CAMPINAS, 2001a). o caso da senhora que costumamos denominar poli-queixosa, e que representa uma demanda das mais corriqueiras para a sade mental na Ateno Bsica. Se ampliarmos a escuta, nos deparamos com o seu grande vazio existencial, cultivado pela ausncia de espaos de convivncia, lazer, trabalho, pela relao j desgastada com o marido alcoolista ou mesmo pela iseno de sua funo materna tendo os filhos j crescidos. Nesses casos, o empreendimento de longos processos psicoterpicos e a administrao de antidepressivos so insuficientes como nicas respostas a esses problemas. Para melhor responder a essas demandas preciso mobilizar outros dispositivos de ateno, disparadores de produo de vida, de fortalecimento da auto-estima, de sociabilidade (BRAGA CAMPOS & NASCIMENTO, 2003; CUNHA, 2004). Baseado nessa compreenso, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2003) tem estimulado a insero da sade mental na rede bsica atravs de redes de cuidado e da atuao transversal com outras polticas. Simultaneamente,

23

prope a ampliao da clnica das equipes de Sade da Famlia, na construo de um modo de fazer sade centrado no sujeito e no mais na doena. Para isso, necessrio qualificar as equipes a incorporarem, em seu repertrio de atuao, outras dimenses do sujeito alm de sua faceta biolgica, valorizando a sua subjetividade e o conjunto de relaes sociais que determinam desejos, interesses e necessidades (CAMPOS, 2000a; 2003). O especialista em sade mental , sem dvida, essencial nos muitos casos em que a demanda expressa claramente a necessidade da psicoterapia em suas diferentes possibilidades, da medicao psicotrpica nos estados mais agudos, da terapia ocupacional e outras atividades teraputicas peculiares ao ncleo de saber psi. Porm, como dito anteriormente, em muitas situaes as complexas necessidades da populao no podem ser satisfeitas com base apenas em tecnologias de uma ou outra especialidade (BRAGA CAMPOS &

NASCIMENTO, 2003), mas fazem parte do campo de atuao de todo profissional de sade (CAMPOS, 2000b). Considerando as questes aqui discutidas, algumas administraes municipais tm formulado modelos tecno-assistenciais para a insero ou aprimoramento da sade mental na Ateno Bsica, de acordo com cada realidade local (LANCETTI, 2001). O Apoio Matricial um arranjo institucional implantado no municpio de Campinas (SP) para reorganizar sua rede bsica de sade e foi recentemente incorporado pelo Ministrio da Sade (2003) como estratgia de gesto para a construo de uma rede ampla de cuidados em sade mental.

24

O Apoio Matricial: imbricando sade e sade mental

Onde a brasa mora e devora o breu Como a chuva molha o que se escondeu O seu olhar melhora o meu ARNALDO ANTUNES e PAULO TATIT

No nova a tentativa de integrar a sade mental nas prticas de mdicos e outros profissionais de sade. Antes de falarmos sobre o Apoio Matricial, consideremos algumas das tradies que subjazem a essa proposta, buscando, assim, entender seus pontos de contato e os limites que o Apoio Matricial pretende superar com sua inovao. J desde as primeiras dcadas do sculo XX o estudo das relaes mente-corpo foi se colocando como um dos temas de progressiva importncia para o saber mdico, se reunindo em torno do movimento chamado medicina psicossomtica. Esse movimento, nascido na Alemanha e na ustria, e logo difundido nos Estados Unidos, representa um retorno de uma abordagem psicolgica na prtica e na pesquisa mdicas, aps a consolidao da tendncia organicista da medicina do sculo XIX (BOTEGA, 2002a; BOTEGA & DALGALARRONDO, 1997). A psicossomtica parte das relaes entre o psquico, o social e o biolgico na determinao da sade e da doena e desenvolve-se na concepo de que toda doena humana psicossomtica, j que incide num ser sempre provido de soma e psique, inseparveis, anatmica e

funcionalmente (MELLO FILHO, 1994; PINHEIRO, 1992). Valendo-se das contribuies da psicanlise, a psicossomtica procurou considerar a dinmica

25

da relao mdico-paciente, as relaes entre o doente e sua famlia, e entre a doena, a cultura e a sociedade. Na dcada de 50, Michal Balint inicia na Inglaterra sua famosa experincia de superviso de casos trazidos por clnicos gerais, a fim de estudar o que se passava na intimidade da relao entre mdicos e seus pacientes e como o desprezo ou a considerao do mdico pelos aspectos psicolgicos poderia influenciar na evoluo da doena (MELLO FILHO, 1994). Situados entre a psicanlise e a medicina, os grupos Balint ganharam grande destaque internacional, estendendo-se tanto ao incremento da formao de mdicos, como a uma nova potencialidade da interveno do psicanalista (MISSENARD, 1994). Em diversos pases o desenvolvimento de servios psiquitricos nos Hospitais Gerais tambm contribuiu no estreitamento das relaes entre mdicos e profissionais de sade mental. No Brasil, com as transformaes da poltica em sade mental a partir da dcada de 80 e ao lado da criao de servios substitutivos ao hospital psiquitrico, houve uma ampliao das modalidades de assistncia psiquitrica nos Hospitais Gerais (BOTEGA & DALGALARRONDO, 1997). Dentre essas modalidades, a Psiquiatria de Consultoria e Ligao assinala a proposta de integrao da sade mental com as equipes assistenciais do hospital, a partir das influncias da psicossomtica. Ela visa aprimorar a assistncia mdica por meio de auxlio especializado da psiquiatria no diagnstico e tratamento de pacientes com problemas psquicos, enfocando tambm os problemas interpessoais e institucionais entre o paciente, a famlia

26

e a equipe de sade (BOTEGA, 2002a; BOTEGA & DALGALARRONDO, 1997). Neste sentido, Consultoria refere-se atuao de um profissional da sade mental que avalia e indica um tratamento para pacientes que esto sob os cuidados de outros especialistas, sendo que sua presena no servio episdica e responde a uma solicitao especfica. Ligao implica em atividades mais regulares com a equipe mdica, a participao em reunies clnicas, a assistncia direta aos pacientes e o trabalho com os aspectos da relao entre a equipe assistencial e o paciente (idem, ibidem). A expresso Interconsulta Psiquitrica tem sido empregada de forma genrica, substituindo o termo Psiquiatria de Consultoria e Ligao, para indicar o conjunto de atividades realizadas por profissionais de sade mental junto a diversos servios do Hospital Geral (idem, ibidem). Segundo Botega (2002b), uma caracterstica marcante da Interconsulta Psiquitrica o seu carter emergencial. A equipe de sade solicita a interconsulta do psiquiatra quando os problemas apresentados por seus pacientes extrapolam os limites de sua atuao. A equipe decide quando e se deve pedir ajuda ao psiquiatra. Muitas vezes essa deciso pode ser postergada at que a equipe no suporte as dificuldades desencadeadas por uma situao clnica e o psiquiatra deve responder de imediato. Outras vezes, a interconsulta solicitada de acordo com o nvel pessoal de tolerncia da equipe, sua formao, experincia, autonomia e interesse pelos aspectos psicolgicos. Nestes casos, o encaminhamento Interconsulta Psiquitrica pode ser utilizado como uma forma de transferir a angstia ou responsabilidade, ou para evitar o contato com os aspectos psicossociais do paciente (BOTEGA, 2002c).

27

De todo modo, embora a Interconsulta proponha a integrao entre a equipe mdica e os profissionais de sade mental, o que ocorre a manuteno do esquema tradicional dos encaminhamentos e das guias de referncia e contra-referncia, com atuao isolada de ambos os lados e demandas espordicas de trabalho conjunto. precisamente essa lgica centrada no encaminhamento ao

especialista que o Apoio Matricial pretende superar na rede bsica de sade, atravs de modificaes na estrutura organizacional que repercutam em reformulao do processo de trabalho tradicional. Em 1999, Campos props um arranjo organizacional que radicaliza e altera a tnue reforma sugerida pela escola denominada matricial (Op. Cit.: 398). Na proposta desse autor, profundas reformas estruturais seriam necessrias para produzir sade com um grau maior de resolutividade e desalienar os trabalhadores de sade em relao ao objetivo ltimo de seu trabalho. Partindo de Neuhauser (1972) e outros, Campos prope uma rotao dos organogramas. Assim, os antigos departamentos especializados (outrora verticais, encarregados do acompanhamento longitudinal dos usurios) passam a ser horizontais oferecendo apoio especializado s equipes interdisciplinares de referncia. Nessa linha, so as Equipes de Referncia as responsveis por ampliar a clnica, realizar os Projetos Teraputicos ao mdio e longo prazo, promovendo assim o vnculo e a responsabilizao, para desviar a lgica de encaminhamentos desnecessrios. Uma gesto implicada com a produo de sade deve,

necessariamente, se haver com essa questo, principalmente no contexto da

28

Ateno Bsica. O Apoio Matricial se coloca como um dos arranjos institucionais capazes de subverter a lgica dominante do modelo mdico (ONOCKO CAMPOS, 2003) e produzir outras linhas de subjetivao nos trabalhadores que estimulem uma ateno compromissada com os sujeitos. Referimo-nos ao Apoio Matricial como um dos arranjos, porque ele s possvel atrelado a uma forma de organizar os servios que garanta um sistema de referncia entre profissionais e usurios. Esse outro arranjo (Equipe de Referncia) complementar adscrio de clientela proposta pelo Programa de Sade da Famlia. A adscrio est fundamentada na importncia do vnculo entre profissionais e usurios. A relao teraputica, horizontal no tempo, passa a ser a linha reguladora do processo de trabalho. Assim, toda vez que o usurio procura o servio, ele atendido pela sua equipe e seu profissional de referncia, o que permite de o cada acompanhamento paciente do processo 1999).

sade/doena/interveno

(CAMPOS,

Gradativamente, isso estimula a responsabilizao pela produo de sade e amplia a clnica, porque quando o usurio passa a ter um nome e uma histria, a implicao da equipe aumenta e as respostas profissionais deixam de ser estereotipadas (ONOCKO CAMPOS, 2003). Ampliar a clnica significa tambm que os profissionais possam, em determinados momentos, colocar em suspenso o seu saber prvio, o saber que vem garantido com a tcnica, com o procedimento padro, para se abrirem ao contato intersubjetivo que se d na relao profissional/paciente e para interrogarem-se, em cada situao, sobre a melhor interveno a fazer.

29

A proposta que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeitos em sua totalidade, incorporando em suas prticas as dimenses subjetiva e social do ser humano. Mas que estejam acompanhados, nessa tarefa, por algum especializado que lhes d suporte para compreender e intervir nesse campo. O Apoio Matricial da sade mental seria esse suporte tcnico especializado, em que conhecimentos e aes, historicamente reconhecidos como inerentes rea psi, so ofertados aos demais profissionais de sade de uma equipe. um encontro entre profissionais de sade mental e a equipe interdisciplinar de sade na composio de um espao de troca de saberes, invenes e experimentaes que auxiliem a equipe a ampliar sua clnica e a sua escuta, a acolher o choro, a dor psquica, enfim, a lidar com a subjetividade dos usurios. O termo Matr(i) vem do latim me, a origem, de onde se vem. O Apoio Matricial est relacionado a essa noo de matriz, o lugar de onde se gera. Uma oferta do ncleo profissional psi ao campo dos profissionais de sade, na construo de um novo saber, um saber que se pretende transdisciplinar (BRAGA CAMPOS & NASCIMENTO, 2003). A transdisciplinaridade que, no sentido dado por Passos & Barros (2000), uma das grandes apostas do Apoio Matricial. A noo de transdisciplinaridade subverte o eixo de sustentao dos campos epistemolgicos, graas ao efeito de desestabilizao (...) da unidade das disciplinas e dos especialismos (Op. Cit.: 76). Dessa maneira, coloca-se a sade mental na rede bsica com o papel fundamental de contribuir com seus saberes para aumentar a capacidade resolutiva da equipe local. Construir, junto com os outros profissionais de

30

sade, um raciocnio integral sobre cada caso e contribuir na inveno de possveis caminhos a percorrer na prtica teraputica. Por outro lado, o Apoio Matricial pretende superar a lgica da especializao e da fragmentao do trabalho da prpria rea de sade mental. Pretende romper com o sistema das guias de referncia e contrareferncia, que produzem encaminhamentos consecutivos e que se traduzem, usualmente, em des-responsabilizao e alienao dos profissionais em relao ao objetivo primordial de seu trabalho, que a produo de sade. Contudo, a assistncia especializada dos profissionais de sade mental deve continuar existindo como uma das ofertas teraputicas, para aqueles casos em que se identifica claramente a necessidade de uma ateno e tecnologia prprias do ncleo de saber psi. Mas, nessa perspectiva, no h diluio de responsabilidades. Quando um paciente utiliza uma oferta especializada da sade mental, ele no se desvincula da sua Equipe de Referncia. Esta continua como co-responsvel pelo desdobramento de seu Projeto Teraputico (CAMPOS, 1999). A responsabilizao compartilhada dos casos permite regular o fluxo de pacientes nos servios. Atravs do Apoio Matricial, se iro distinguir as situaes individuais e sociais, comuns vida cotidiana, que podem ser acolhidas pela equipe local e por outros recursos sociais do entorno, daquelas demandas que necessitam de uma ateno especializada da sade mental, a ser oferecida na prpria Unidade ou, de acordo com o risco e a gravidade, pelo Caps da regio de abrangncia. Com isso, possvel evitar prticas que levam psiquiatrizao e medicalizao do sofrimento humano e, ao mesmo tempo, promover a

31

eqidade e o acesso, garantindo coeficientes teraputicos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usurio. Isso favorece a construo de novos dispositivos de ateno em resposta s diferentes necessidades dos usurios e a articulao entre os profissionais na elaborao de Projetos Teraputicos pensados para cada situao singular. Sempre considerando uma diversidade de possibilidades e recursos, dentro e fora do Centro de Sade. O Apoio Matricial pode acontecer tambm atravs de atendimentos conjuntos entre o profissional de referncia e o profissional psi. Isso se d em algumas situaes mais complexas, mas nas quais, mesmo assim, no se avalia a necessidade do acompanhamento especfico da sade mental. So situaes de excluso social, luto, perdas as mais diversas, que devem ser acolhidas durante a consulta clnica. Ou, ainda, quando o paciente de referncia do Caps, mas est em tratamento de algum problema de sade com sua equipe na Ateno Bsica. Muitas vezes, os profissionais sentem-se inseguros para lidar com esses pacientes e o atendimento conjunto com o apoiador matricial pode proporcionar um encontro desmistificador do sofrimento psquico e da doena mental, ajudando a diminuir o preconceito e a segregao da loucura. Essa reordenao do desenho institucional da rede bsica permite que a complexidade da vida dos sujeitos e de suas necessidades sejam trazidas para o coletivo e possam ser enfrentados atravs do trabalho conjunto, favorecendo a gesto do processo de trabalho e a formao de uma outra subjetividade profissional (CAMPOS, 1999), centrada no dilogo e na transdisciplinaridade.

32

Sade mental e Apoio Matricial no Paidia Sade da Famlia Aportando-se nos princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica, a rede bsica do municpio de Campinas (SP) vem experimentando o Apoio Matricial, desde 2001, com a implantao do Programa Paidia Sade da Famlia (CAMPINAS, 2001b). O nome Paidia indica a formao integral do ser humano, noo originria da Grcia clssica, e faz referncia abordagem ampliada das questes de sade (CAMPOS, 2003). Para alm do biolgico, sade como fruto da sociabilidade, da afetividade, da organizao da vida cotidiana, das relaes com o territrio e com o meio ambiente. O Programa Paidia, portanto, tem como pressuposto que produzir sade significa tambm intervir nessas dimenses. Paidia se refere tambm dupla finalidade (CAMPOS, 2000a) de qualquer instituio, que seria tanto produzir valores de uso, quanto atender aos interesses e necessidades de seus agentes institucionais, cumprindo funes pedaggicas e de produo de subjetividade das pessoas. No caso da sade, a produo e o atendimento das necessidades sociais e de sade dos usurios devem vir atreladas produo simultnea de subjetividade dos trabalhadores. Por isso, a proposta de gesto do Paidia uma gesto compartilhada ou co-gesto, reconhecendo que no h combinao ideal entre os distintos interesses de usurios e profissionais e que no exerccio da cogesto que se iro construindo contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema de sade (CAMPINAS, 2001a). O Programa Paidia uma adaptao do Programa de Sade da Famlia do Ministrio da Sade, ajustado ao contexto sanitrio de Campinas,

33

uma cidade com caractersticas metropolitanas e que j tinha uma histria pioneira na rea da sade. Segundo Braga Campos (2000), essa histria se inicia j na dcada de 70, quando Campinas passa a organizar os servios pblicos de sade atravs do modelo da Ateno Primria em Sade. Nesta poca foram criados Postos de Sade Comunitria com equipes constitudas por mdicos generalistas e auxiliares de sade, que trabalhavam muito diretamente com a comunidade numa perspectiva de educao em sade. Alm disso, os servios de sade mental tambm passam a ser oferecidos nessa rede de Ateno Primria. Eram equipes mnimas de sade mental, com psiclogo, assistente social e psiquiatra (e posteriormente o terapeuta ocupacional) alocados em alguns Postos e Centros de Sade. Dessa forma, em 2001, quando a Secretaria Municipal de Sade iniciou a implantao do Programa Paidia, Campinas j contava com uma rede de 44 Centros de Sade, porm no havia adotado o Programa de Sade da Famlia do Ministrio. A rede bsica funcionava num modelo que subdividia a sade em reas de ateno e programas. A assistncia e os profissionais se dividiam nas reas de ateno ao adulto, criana, mulher, e nos programas de sade mental e bucal (CAMPINAS, 2001c; SOMBINI, 2004). Diferente de outros municpios onde o PSF foi implantado em mdulos paralelos s Unidades Bsicas, em Campinas optou-se por empregar os recursos j existentes na rede para constituir um PSF ampliado e combinado com outros princpios, como acolhimento, responsabilizao, co-gesto, entre outros, para reformular a ateno em sade na cidade (CAMPINAS, 2001c).

34

Assim, os profissionais dos Centros de Sade foram reorganizados em Equipes de Referncia para famlias de determinado territrio geogrfico. O que passa a definir a organizao do trabalho no so mais os programas ou as reas clnicas (adulto, criana, mulher, mental, etc), mas sim os usurios, seus Projetos Teraputicos e as necessidades encontradas no territrio de abrangncia de cada equipe (idem, ibidem). As Equipes de Referncia passam a ser o eixo permanente dos Centros de Sade. Elas se constituem em Unidades de Produo que tm objeto e objetivo de trabalho comum, ou seja, o atendimento bsico e integral s famlias, e cada uma tem autonomia relativa para pensar e organizar o processo de trabalho e os Projetos Teraputicos (CAMPOS, 1999; CAMPINAS, 2001b). Essas equipes so compostas de maneira ampliada em relao ao modelo PSF do Ministrio. Alm do mdico generalista, da enfermagem e dos agentes comunitrios de sade, no Paidia tambm fazem parte das equipes, o pediatra, o ginecologista, o dentista e o auxiliar de consultrio dentrio. Cada uma dessas equipes ampliadas responsvel pela cobertura de aproximadamente 1400 famlias adscritas (CAMPINAS, 2001c). Algumas reas especficas, que antes eram organizadas segundo categorias profissionais ou especialidades, como a sade mental, a sade coletiva, a reabilitao fsica, no Programa Paidia passam a integrar o eixo matricial de apoio, para contribuir na ampliao da clnica das Equipes de Referncia. Como j discutimos anteriormente, o Apoio Matricial da sade mental passa a ser um recurso essencial na rede bsica, atravs do qual se busca

35

modificar o processo de trabalho tanto das Equipes de Referncia quanto da prpria sade mental, as quais, dentro do modelo hegemnico da sade, vinham cada vez mais num movimento de especializao, fragmentao do trabalho e des-responsabilizao pela sade integral dos sujeitos. Em Campinas apostou-se na organizao da sade mental na rede bsica atravs do Apoio Matricial principalmente pela sua potencialidade em criar uma assistncia mais integrada, desconstruindo a lgica do

encaminhamento. O Apoio Matricial se destina, assim, a criar rede de ateno, a alinhavar as aes dos diversos profissionais que iro se responsabilizar juntos pelos Projetos Teraputicos. Alm disso, essa opo baseia-se na necessidade de garantir o princpio da eqidade na ateno. Aumentando a capacidade resolutiva das Equipes de Referncia, amplia-se o acesso para aquelas pessoas que esto em situaes mais complexas de vida e que realmente demandam uma ateno especializada do ncleo da sade mental. Sendo assim, os profissionais de sade mental na rede bsica de Campinas, tm como diretrizes: 1. apoio e acompanhamento s equipes locais de referncia (...); 2. trocar conhecimentos e somar formao de um raciocnio generalista e multidisciplinar destas equipes, com discusso de casos em sade mental; 3. assistncia especializada aos casos demandados pela e para a clnica. Partindo dela uma clnica ampliada reformular a ateno sade mental, saindo do programado nvel secundrio, ambulatorial (...), para um movimento atravs das demandas das equipes do Paidia, por todo o territrio geogrfico, histrico, biogrfico e subjetivo (CAMPINAS, 2001a: 15).

36

Essa assistncia especializada pode ser oferecida pelos profissionais de sade mental das prprias Unidades Bsicas ou, de acordo com o risco e a gravidade, nos equipamentos de referncia em sade mental. Atualmente a rede conta com 47 Centros de Sade e 13 Mdulos de Sade da Famlia 4 . H profissionais de sade mental sediados em 24 destes Centros de Sade, que apiam matricialmente as Equipes de Referncia de sua Unidade de origem e das Unidades prximas que no possuem profissionais de sade mental. Alm disso, so responsveis pela ateno especializada em sade mental aos casos demandados por essas equipes. Os equipamentos de referncia em sade mental dentro rede de sade de Campinas organizaram-se em trs principais frentes, articuladas com a rede bsica e com propostas de aes intersetoriais com a assistncia social, a educao, cultura, ongs e equipamentos sociais dos territrios (CAMPINAS, 2003 e 2001a): - Rede de ateno psicossocial: Destina-se ateno s pessoas com transtornos psquicos graves (neuroses e psicoses graves). Compem essa rede os Caps de cada Distrito, os Servios Residenciais Teraputicos (moradias extra-hospitalares), o Ncleo de Ateno Crise (NAC), o Ncleo de Oficinas e Trabalho (NOT que tambm atende pessoas em tratamento de dependncia qumica); - Rede de ateno infncia e adolescncia: Alm dos pediatras e outros profissionais das Equipes de Referncia/Sade da Famlia e dos programas Crescer Antes (reduo de gravidez na adolescncia), Criando Redes de Esperana (assistncia s crianas e jovens usurios de drogas e
4

Os Mdulos de Sade da Famlia foram criados para ampliar a cobertura dos Centros de Sade em locais afastados e de difcil acesso ao Centro de Sade da rea de abrangncia.

37

em situao de rua) e Quebrando o Silncio (assistncia s vtimas de violncia domstica e abuso sexual), constituda pelos seguintes

equipamentos de referncia: CRAISA (Centro de Referncia e Ateno Integral Sade do Adolescente), CEVI (Centro de Vivncia Infantil) e SADA (Servio de Ateno s Dificuldades de Aprendizagem); - Rede de ateno dependncia qumica: Com dois servios de referncia, o CRIAD (Centro de Referncia e Informao sobre Alcoolismo e Drogadio) e o NADEQ-24hs (Ncleo de Dependncias Qumicas - a proposta de assistncia preferencialmente ambulatorial, mas conta com leitos em hospitais gerais e no NADEQ para desintoxicao e avaliao clnica, quando necessrio). Um dos grandes desafios para a sade mental, os quais o Programa Paidia vem procurando enfrentar atravs do Apoio Matricial, que a lista de espera e outras formas de represso da demanda se transformem e consigam ocupar os espaos coletivos de convivncia. (...) a maior contribuio para a preveno e promoo sade mental ser a possibilidade de facilitar a relao e o convvio entre as pessoas (CAMPINAS, 2001a: 19). Para isso, o municpio conta com trs Centros de Convivncia organizados nos Distritos Leste, Noroeste e Sudoeste. Esses Centros de Convivncia so espaos culturais, criados para estimular a ampliao das redes sociais e promover a incluso social, que auxiliam no fortalecimento da auto-estima das pessoas e no resgate da cidadania. So utilizados como dispositivo teraputico para a ateno em sade mental e so abertos comunidade em geral.

38

 nesse cenrio que o Apoio Matricial vem sendo construdo. Em cada contexto institucional e de acordo com os recursos disponveis em cada regio de Campinas, esse arranjo adquire formas peculiares de configurao, refletindo tempos e histrias diferentes, mas que em geral vm sendo pactuadas entre gestores e profissionais. Muitos so os avanos em desenvolvimento e outras tantas so as dificuldades reconhecidas. Por ser o Apoio Matricial um arranjo inovador e recentemente implantado, de grande importncia a formulao de propostas de avaliao dessa experincia e de outras que forem surgindo, j que, em nvel nacional, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2003) tem estimulado a sua utilizao como forma de aprimorar a rede de sade dos municpios. Alm disso, como qualquer arranjo que se institucionaliza, o Apoio Matricial no est a salvo de ser capturado pela lgica dominante (ONOCKO CAMPOS, 2003) das organizaes de sade. Por essa razo, uma anlise crtica e constante fundamental para realimentar a sua funo contrahegemnica. Assim, reiteramos a importncia do debate sobre esta e outras estratgias possveis para tecer uma rede de ateno que seja capaz de sobrepor sade e sade mental como instncias interligadas e

complementares. Uma rede que, sobretudo, incite o movimento de acordo com as necessidades sociais e de sade das pessoas s quais ela se destina. Uma rede efetiva de ajuda e socorro ao usurio da sade mental e no uma teia na qual ele fique preso, sem acesso, perdido nos emaranhados da desresponsabilizao, uma rede de salvamento e no de captura e indefesa.

39

II. Objetivos

Geral: Analisar o funcionamento do arranjo Apoio Matricial da sade mental no Programa Paidia Sade da Famlia de Campinas (SP).

Especficos: Investigar como vem se dando a articulao entre as equipes de sade mental e as Equipes de Referncia do PSF de Campinas; Investigar se a sade mental, na rede bsica de Campinas, tem sado do papel de especialidade e se constitudo como rede de Apoio Matricial para as Equipes de Referncia; Analisar como e se a reorganizao do processo de trabalho baseada no Apoio Matricial tem contribudo para a ampliao da clnica na rede bsica de Campinas.

40

III. Pressupostos metodolgicos

Por que? Quem faz essa pergunta se encontra diante de um enigma, algo que no entende. No entende e di. preciso que o no-entendido doa para que a pergunta brote. H muitas coisas que no entendemos. Mas elas no doem. No doendo, no fazemos a pergunta. Fazemos a pergunta para diminuir a dor, para dar sentido dor. RUBEM ALVES

Optamos pela hermenutica como abordagem metodolgica para nortear a pesquisa, especialmente porque ela privilegia a historicidade do objeto e a reflexo vinculada praxis. A hermenutica uma disciplina antiga que se ocupava especialmente da compreenso de textos bblicos. Pode-se consider-la como uma postura interrogativa, que busca a compreenso do sentido daquilo que est sendo comunicado num texto, aqui entendido de forma ampla: biografia, narrativa, discurso, documento, livro, dentre outros. Analisando as diferentes linhas de produo em torno da hermenutica, Ayres (2005) se refere Teoria hermenutica como um conjunto de princpios e procedimentos metdicos usados na exegese dos textos bblicos, na interpretao de obras clssicas e na interpretao e aplicao jurdica do esprito das leis. Segundo o autor, esses princpios foram posteriormente unificados em uma nica cincia e arte da compreenso em geral, na medida em que o escopo da hermenutica foi historicamente sendo ampliado, passando, assim, de uma condio de regras e tcnicas interpretativas a uma filosofia, um modo de compreender a existncia.

41

A Filosofia hermenutica passa ento a consistir numa reflexo metadiscursiva que vai alm da compreenso de textos e obras, e funda na linguagem a compreenso das prprias realidades humanas. Para Ayres (ibidem), Gadamer, o principal terico da hermenutica filosfica, no aborda a hermenutica como uma metodologia, mas a entende como uma atitude filosfica que sustenta procedimentos cognitivos de modo geral. Em sua obra Verdade e Mtodo (1997), Gadamer trabalha com alguns conceitos que fundamentam o processo hermenutico da compreenso: tradio, preconceito, histria efeitual. Encontramo-nos sempre imersos na tradio. Tradio que expressa atravs de mltiplas vozes que ressoam tanto o hegemnico quanto o novo, estando sempre atuante no presente e nas mudanas histricas. Para Gadamer (1997), o distanciamento histrico que produz uma tenso capaz de interpelar o pesquisador com indagaes a respeito de uma dada realidade. O presente e suas questes no compreendidas voltam a ateno do pesquisador para o passado, para a tradio e a historicidade dessas questes. Assim, nesse encontro entre passado e presente que o pesquisador opera na tentativa de responder quilo que o interpelou, se d o que o autor chama de destaque do objeto. O conceito de destaque do objeto colocado como uma relao recproca. O que deve ser destacado tem que destacar-se de algo (...). Todo destacar algo torna simultaneamente visvel aquilo do qual se destaca (Op. Cit.: 457), de tal modo que o contexto scio-histrico no qual o objeto veio se constituindo deve permear constantemente o processo de compreenso. No

42

nosso caso, como o Apoio Matricial se destina a transformar prticas hegemnicas na sade, a investigao esteve implicada com as tradies da rea que comparecem e se atualizam nas prticas atuais. Gadamer discute a funo positiva do preconceito como sendo a condio, a mola propulsora do movimento hermenutico. No seria possvel afastarmo-nos de nossos preconceitos, que esto mais prximos de valores e de crenas do que da racionalidade, numa suposta neutralidade cientfica como ambiciona o pensamento positivista. Nossos conceitos prvios permeiam inevitavelmente nossa

compreenso, de forma que, quando entramos em contato com o objeto, o fazemos a partir de determinadas expectativas e de determinados projetos de sentido que desenhamos previamente. A compreenso do que est posto no texto consiste precisamente na elaborao desse projeto prvio, que, obviamente, tem que ir sendo constantemente revisado com base no que se d conforme se avana na penetrao do sentido (Op. Cit.: 402). Para a hermenutica, o exerccio constante da interrogao a nica forma de passarmos dos nossos conceitos prvios ao entendimento daquilo que de fato diz o texto. dar-mo-nos conta dos prprios pressupostos, para que o texto possa apresentar-se em sua alteridade, podendo assim confrontar sua verdade com as nossas opinies prvias pessoais. atravs do exerccio da pergunta sobre os prprios preconceitos e do reconhecimento das vozes do passado e da tradio, que a histria faz efeito e ento o objeto pode destacar-se. So os efeitos da histria no presente que determinam o que se mostra a ns como algo questionvel e passvel de transformar-se num objeto de

43

investigao. Portanto, a questo da aplicao do conhecimento est colocada desde o incio, pois o prprio contexto da aplicao que faz possvel o destaque do objeto. A aplicao , no processo hermenutico, to essencial quanto a compreenso e a interpretao. Um saber geral que no saiba aplicar-se situao concreta permanece sem sentido (GADAMER, 1997: 466). E o problema da aplicao, posto que faz parte do mundo da ao e da situao concreta e real, sempre um problema tico. Interessa aqui, no o saber prvio da tcnica, com o qual a relao meios/fins j est resolvida a priori. Mas o saber-se em situao, para agir em funo de uma finalidade que no carrega em si os meios predeterminados para atingi-la. A tica requer sempre buscar conselho consigo prprio perante cada situao para, a sim, acionar um saber prvio (ONOCKO CAMPOS, 2004). Nessa perspectiva, ao analisar os entraves nos quais esbarra a implantao do Apoio Matricial em Campinas, pretendeu-se levantar

proposies e buscar sadas para superar tais impasses. Isso considerando que as concluses sero sempre concluses provisrias, j que esto referidas a um dado momento histrico e, assim, passveis de novas formulaes. Ainda, a pesquisa teve a inteno de promover um espao de anlise e reflexo para que os participantes extrapolassem o papel de mera fonte de dados, sendo estimulada sua capacidade crtica para gerar possveis transformaes e intervenes na realidade. Apoiamo-nos tambm em Ricoeur que, a partir de Gadamer, prope conectar teoria crtica e hermenutica. Para este autor, o discurso sempre discurso a respeito de algo (...) a vinda linguagem de um mundo

44

(RICOEUR, 1990: 46) e portanto, para a interrogao hermenutica, interessa o tipo de mundo que aberto pelo texto, que o que possibilita que a hermenutica comporte uma crtica do real. O que produz o distanciamento necessrio compreenso a fixao do discurso na escrita. Na escrita, a comunicao se d na e pela distncia, no h situao comum ao escritor e ao leitor. Assim, a escrita torna o texto relativamente autnomo em relao s intenes do autor, o que possibilita que o texto se abra sucessivas leituras situadas em diversos contextos scio-culturais, podendo se descontextualizar para depois ser recontextualizado numa nova situao. Nisso est a instncia crtica da interpretao. Porm, uma hermenutica crtica deve basear-se no apenas na escrita, mas na obra, que objetivao de uma prxis e revela o tipo de ser-no-mundo do texto. Ricoeur chama de agenciamento formal essa busca pela proposio de mundo que est contida no texto, a reatualizao, na leitura, do mundo prprio quele texto que nico. O que deve ser interpretado, num texto, essa proposio de mundo. Porm, ela no se encontra atrs do texto, como uma espcie de inteno oculta, mas diante dele, como aquilo que a obra desvenda, descobre, revela (Op. Cit.: 58). Com essa dimenso mediadora prpria ao texto, Ricoeur marca a entrada em cena da subjetividade do intrprete, j que o carter fundamental do discurso ele ser sempre dirigido a algum. Para o autor, compreender compreender-se diante do texto (Op. Cit.: 58). No se trata de projetar-se no texto, mas expor-se a ele e ao contato com o mundo que se manifesta diante

45

dele. A subjetividade do intrprete assim colocada em suspenso, irrealizada e potencializada, do mesmo modo que o mundo do texto. Cabe ressaltar que, como no estudo de Soares (1999), extrapolamos a postura hermenutica na compreenso de textos que foram escritos precisamente como composio literria, cientfica ou artstica, para utiliz-la na interpretao de textos construdos a partir do desenho metodolgico que se adotou nesta pesquisa, ou seja, do material transcrito das discusses em grupos focais com os atores envolvidos com o nosso objeto de estudo. A interpretao aqui entendida como sendo composta pelos movimentos da anlise e da construo (FREUD, 1975; ROUDINESCO & PLON, 1998; ONOCKO CAMPOS, 2005), com os quais procuramos agregar os fragmentos histricos e inerentes ao nosso tema na produo de linhas de sentido. Essa construo de sentido se d atravs do que Ricoeur (1997) chama agenciamento dos fatos, ou seja, da sua composio de modo narrativo 5 . Fazer rupturas e religaes, encadeando acontecimentos, histrias e linhas argumentativas, para depois reuni-los em uma narrativa. Uma narrativa que recupera a tradio para produzir um sentido novo e, ainda, necessrio, j que se trata de histrias ainda no narradas e por estarem inseridas no campo da prxis, pedem para ser contadas (Op. Cit.: 115).

Essa questo ser aprofundada mais adiante, no captulo V.

46

IV. O trabalho de campo Para o delineamento do trabalho de campo, nos inspiramos em alguns instrumentais da pesquisa avaliativa, mais especificamente da avaliao de quarta gerao, como intitulada por Guba & Lincoln (1989). Estes autores reconhecem que um processo avaliativo sempre ir envolver um juzo de valor sobre o que se pretende avaliar. Como discutido por Furtado (2001), isso implica a necessidade de ampliar e diversificar os eixos em torno dos quais so emitidos tais julgamentos, de forma que a avaliao no se torne arbitrria. Devem, portanto, ser includos no processo avaliativo os diferentes pontos de vista dos grupos envolvidos com o programa ou servio avaliado, os quais emitiro seus distintos e eventualmente divergentes julgamentos. Os grupos envolvidos com o programa/servio, comumente chamados stakeholders ou grupos de interesse, so as organizaes, grupos ou pessoas que sero potencialmente vtimas ou beneficirios do processo avaliativo. So formados por pessoas que tm caractersticas comuns e que esto envolvidas ou podero ser afetadas pela avaliao (FURTADO, 2001). Apesar de no se configurar como um processo avaliativo formal, esta pesquisa se props a trabalhar com os principais agentes envolvidos na implantao do Apoio Matricial, a fim de analis-lo a partir de seus diferentes olhares. Assim sendo, foram definidos como grupos de interesse da pesquisa: - Profissionais de sade mental da rede (Unidades Bsicas e Caps), que realizam o Apoio Matricial; - Profissionais de Equipes de Referncia de Unidades Bsicas que possuem equipes de sade mental;

47

- Profissionais de Equipes de Referncia de Unidades que no possuem sade mental (Essa distino se deu porque nas Unidades que no possuem equipes de sade mental, o Apoio Matricial feito por profissionais de outras Unidades ou do Caps da regio); - Gestores (Coordenadora de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade, equipe de apoiadoras distritais de sade mental e coordenadores de Unidades Bsicas), j que a implantao do Apoio Matricial depende, em grande medida, de sua funo de governo 6 . Para incluir os grupos de interesse e seus diferentes pontos de vista, foi necessrio construir, junto com tais grupos, um referencial terico comum sobre o Apoio Matricial. Realizamos uma primeira etapa de discusso para formar um consenso sobre seus objetivos, meios e resultados pretendidos, que pudesse servir como parmetro para as reflexes sobre o cotidiano dos servios e as construes da realidade efetivadas por cada grupo. Esse referencial foi construdo atravs de informaes obtidas nas discusses com os grupos de interesse (como se ver a seguir), anlise de documentos da Secretaria Municipal de Sade referentes ao Apoio Matricial e observaes da prpria pesquisadora. Uma vez delineado um quadro terico geral, baseado nas informaes dessas diferentes fontes, ele foi sintetizado na forma de um esquema grfico e um conjunto dos principais tpicos que definem e descrevem o Apoio Matricial. Na etapa seguinte, o referencial terico comum foi apresentado a cada um dos grupos de interesse para que pudesse ser negociado e validado.

Assumindo os riscos inevitveis de qualquer escolha, os usurios, embora sejam evidentemente afetados pelas transformaes tecno-assistenciais, no foram por ns includos como um grupo de interesse da pesquisa, j que nosso objetivo principal era analisar o funcionamento do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das prticas profissionais, a partir do destaque da gesto do processo de trabalho.

48

Tomando-o como pano de fundo, cada grupo de interesse pde discutir sobre suas opinies, questes e experincias relacionadas ao Apoio Matricial. Tais questes foram fomentando as discusses subseqentes com os outros grupos de interesse, assim como as anlises de documentos e observaes da pesquisadora alimentaram as discusses de forma a expandir a interlocuo e o referencial utilizado pelos participantes.

Tcnica de coleta de dados: grupos focais O grupo focal uma tcnica que permite a obteno de dados a partir de encontros grupais entre pessoas que compartilham traos comuns.

Caracteriza-se pelo interesse nos conhecimentos, opinies, representaes, atitudes e valores dos participantes, e possibilita uma anlise em profundidade de dados obtidos nessa situao de interao grupal (WESTPHAL, BGUS & FARIA, 1996). Essa tcnica tem sido bastante utilizada na conduo de grupos de discusso, em investigaes nas reas educacionais, de sade e das cincias sociais, com a finalidade de acompanhar e avaliar experincias, programas e servios, a partir do ponto de vista dos grupos neles envolvidos (WESTPHAL, BGUS & FARIA, 1996; WORTHEN, SANDERS & JAMES, 2004). Segundo Westphal (1992), o grupo focal permite verificar de que modo as pessoas avaliam uma experincia, como definem um problema e como suas opinies, sentimentos e representaes encontram-se associados a

determinado fenmeno. Trata-se de desenvolver um processo que visa compreenso das experincias dos participantes do grupo, do seu prprio ponto de vista.

49

Optamos pelo grupo focal como estratgia de coleta de dados, pensando no que comenta Minayo: ... no mbito de determinados grupos sociais atingidos coletivamente por fatos ou situaes especficas,

desenvolvem-se opinies informais abrangentes, de modo que, sempre que entre membros de tais grupos haja intercomunicao sobre tais fatos, estes se impem, influindo normativamente na conscincia e no comportamento dos indivduos (MINAYO, 2000: 129). De acordo com Westphal, Bgus & Faria (1996), como as percepes, atitudes, opinies e representaes so socialmente construdas, a expresso das mesmas mais facilmente captada durante um processo de interao em que comentrios de uns podem fazer emergir a opinio de outros. Alm de possibilitar a apreenso no somente do que pensam os participantes, mas tambm porque eles pensam de determinada forma, essa interao grupal proporciona que o pesquisador possa observar como a controvrsia vem tona e como os problemas so resolvidos (WESTPHAL, BGUS & FARIA, 1996), evidenciando os diferentes graus de consensos e dissensos existentes (FURTADO, 2001). O moderador dos grupos tem um papel fundamental na conduo da discusso. Ele deve criar uma atmosfera permissiva e no ameaadora entre os participantes, deve manter a discusso focalizada no assunto, encorajar todos os participantes a contribuir para a discusso, resolver conflitos e solicitar maiores informaes quando a discusso no estiver clara. Deve resumir e devolver ao grupo, periodicamente, as idias bsicas resultantes das discusses, para encadear os assuntos e solicitar maiores esclarecimentos (WESTPHAL, 1992).

50

Acrescenta-se a isso o moderador como algum que pode, de um ponto de vista externo ao grupo, contribuir com outras snteses a partir das questes trabalhadas no grupo e de suas prprias leituras prvias sobre o assunto (FURTADO, 2001). Os grupos focais, numa pesquisa, costumam ser coordenados por um nico moderador, a fim de garantir certa homogeneidade na conduo dos grupos. O moderador deve contar com o auxlio de um observador, que estar atento para as comunicaes no-verbais, anotando as contribuies de cada membro do grupo, as conversas paralelas, os momentos que parecem significar unanimidade ou discordncia, entre outros aspectos que se mostrarem relevantes (WESTPHAL, 1992). Alm disso, para garantir a coleta dos dados, a discusso deve ser udio-gravada, com o conhecimento e autorizao dos participantes. Para o planejamento dos grupos focais necessrio definir os sujeitos participantes, a composio dos grupos e um roteiro de questes de interesse para a discusso. Segundo Westphal (1992), o critrio de seleo dos participantes usado para o grupo focal intencional, e se baseia na concepo de que a posio que o indivduo ocupa na estrutura social se associa sua construo social da realidade. Essa realidade est intimamente relacionada forma como os indivduos se posicionam em relao s questes propostas. A composio dos grupos focais deve, preferencialmente, privilegiar a homogeneidade entre os participantes. Os grupos mais homogneos permitem obter resultados mais ricos e aprofundados sobre o tema (WESTPHAL, 1992), na medida em que cada grupo elabora e esmia as questes em discusso a

51

partir de seu lugar especfico enquanto componentes da trama social. Ademais, a homogeneidade desejvel para facilitar a interao grupal (WORTHEN, SANDERS & JAMES, 2004), ao passo que a heterogeneidade e as diferenas muito marcantes em termos de educao, papis sociais ou autoridade podem inibir as relaes interpessoais. O roteiro da discusso composto por um conjunto de tpicos ou questes abertas, que focaliza os temas de interesse da pesquisa. Esse roteiro, formulado em funo dos objetivos e do referencial terico assumido, serve como guia para o moderador coordenar a discusso (WESTPHAL, 1992). Como se trata de uma discusso grupal, e no uma entrevista em grupo, o roteiro deve ser flexibilizado. No h seqncia rgida de tpicos, eles muitas vezes vo emergir espontaneamente a partir do andamento da prpria discusso, ou podero ser introduzidos pelo moderador, que ir encadear um tpico a outro e aprofundar as questes discutidas. De acordo com Westphal (1992), os grupos focais colocam as pessoas em situaes prximas situao real de vida, oferecendo ao pesquisador a possibilidade de apreender a dinmica social e analisar a forma que adquirem as relaes interpessoais no contato com o tema em discusso. Assim, essa tcnica nos pareceu bastante apropriada aos propsitos da pesquisa, j que interessava analisar o posicionamento dos trabalhadores na constituio das equipes e a maneira pela qual isso se reflete na organizao e no processo de trabalho. Alm disso, consonante com os princpios da pesquisa, o espao de discusso e anlise promovido nos grupos focais favorece o desenvolvimento da capacidade crtica dos sujeitos, potencializando sua ao prtica e as possveis intervenes no cotidiano dos servios.

52

Os grupos focais em ao O trabalho de campo iniciou aps a aprovao da pesquisa pelo Comit de tica da FCM e pela Secretaria Municipal de Sade de Campinas 7 . Foram feitos cinco grupos focais, nos quais participaram profissionais de todos os Distritos de Sade de Campinas, representando cada um dos grupos de interesse (como descrito anteriormente: profissionais de sade mental, profissionais de Equipes de Referncia de Unidades Bsicas que possuem profissionais de sade mental e de Unidades que no possuem, e os gestores) 8 . Partindo dos grupos de interesse, a escolha dos profissionais que participariam dos grupos focais foi feita juntamente com a equipe de apoiadoras distritais. A consigna para essa escolha era que o profissional deveria estar envolvido, de alguma maneira, com o Apoio Matricial, fosse um profissional engajado nesta proposta ou fosse um crtico dela. Cada apoiadora distrital indicou os profissionais de seu Distrito que poderiam melhor contribuir com a pesquisa e a partir desta indicao foram feitos os contatos para a apresentao da pesquisa e o convite para a participao nos grupos. Todos os grupos foram coordenados pela pesquisadora, que atuou como moderadora da discusso, facilitando que cada participante pudesse expressar suas opinies e pareceres a respeito do tema proposto e focalizando o debate para as questes mais pertinentes. A pesquisadora contou com o auxlio de uma observadora, encarregada de captar as informaes noverbais e ajudar na anlise de eventuais vieses existentes.

7 8

Ver anexos 1 e 2. Para uma melhor compreenso da conformao dos grupos focais, ver anexo 3.

53

As

discusses

foram

udio-gravadas,

com

autorizao

dos

participantes, que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 9 . Eram duas as etapas para os grupos focais. A primeira tinha como objetivo construir, junto com os profissionais, o referencial terico comum do Apoio Matricial. A segunda etapa seria o momento de analisar as vicissitudes da prtica do Apoio Matricial, tendo o referencial terico como pano de fundo. Nesta primeira etapa para a construo do referencial terico comum fizemos um grupo focal misto, composto por representantes de cada um dos grupos de interesse: trs apoiadoras distritais, quatro profissionais de sade mental (dentre estes, duas psiclogas e duas terapeutas ocupacionais) e uma profissional de Equipe de Referncia (mdica generalista). A composio mista deste grupo foi necessria para incluir, j desde o incio do processo, as diferentes perspectivas na elaborao compartilhada do referencial terico. Aps apresentarmos o desenho geral da pesquisa, seus objetivos, questes e procedimentos, os participantes foram convidados a falar sobre o que entendiam como Apoio Matricial e o debate centrou-se na construo de um consenso possvel sobre esse arranjo. Sempre que necessrio e quando a discusso se desdobrava para as particularidades do cotidiano dos servios, a pesquisadora focava a discusso para os princpios e objetivos do Apoio Matricial, recolocando a inteno desta primeira etapa e a importncia da consolidao de um referencial comum para nortear as anlises dos prximos grupos. Na segunda etapa seria o momento de validar o referencial terico do Apoio Matricial construdo no grupo anterior, e confront-lo com a sua prtica,

Anexo 4.

54

a fim de que fossem colocados em discusso, a partir de um referencial compartilhado, os consensos e os eventuais antagonismos entre o que os profissionais supem que seja o Apoio Matricial e o modo como ele de fato operado. Nesta segunda etapa foram feitos quatro grupos focais, agora grupos homogneos em relao aos grupos de interesse, ou seja, cada grupo focal era composto por profissionais de cada um dos quatro grupos de interesse 10 . Os integrantes da primeira etapa (referencial terico) tambm participaram desta segunda etapa, agregando-se a partir do grupo de interesse aos outros profissionais participantes. Assim, a composio dos quatro grupos focais da segunda etapa se deu da seguinte maneira: Grupo focal Sade Mental: trs psiclogas e duas terapeutas ocupacionais. Grupo focal Equipes de Referncia de Unidades que possuem sade mental: trs mdicas, trs enfermeiras e uma auxiliar de enfermagem. Grupo focal Equipes de Referncia de Unidades que no possuem sade mental: uma mdica, uma enfermeira e trs agentes de sade. Grupo focal Gestores: coordenadora de sade mental da Secretaria de Sade, cinco apoiadoras distritais de sade mental e quatro coordenadores de Unidades Bsicas. Em cada um desses quatro grupos, a pesquisadora inicialmente apresentava a pesquisa e seus objetivos, e expunha como vinha se dando o trabalho de campo: a construo do referencial terico do Apoio Matricial no primeiro grupo e a necessidade de valid-lo junto aos quatro grupos desta

10

Ver anexo 3.

55

etapa, de forma a tom-lo como norteador da discusso. A seguir, a pesquisadora fazia a apresentao do esquema grfico e dos principais tpicos que definiram o referencial terico comum do Apoio Matricial, solicitando que o grupo o questionasse e o complementasse. Atingido um consenso possvel sobre o referencial terico, os profissionais eram convidados a falar livremente sobre suas experincias cotidianas no trabalho com o Apoio Matricial. Para a discusso nesses quatro grupos, a pesquisadora tinha um mesmo conjunto de eixos temticos que foram previamente pensados para contemplar os objetivos da pesquisa, quais sejam: Concepo de sade mental; Modelo assistencial; Processo de trabalho; Diferentes configuraes que o Apoio Matricial adquire de acordo com cada contexto institucional; A forma com que os diferentes atores vivenciam esta experincia; Dificuldades e avanos; Posicionamento dos gestores na efetivao do Apoio Matricial como uma diretriz de governo. Esses eixos temticos carregam questes importantes para o debate sobre a mudana institucional pretendida com o Apoio Matricial. Assim, eles serviram como balizadores para que a pesquisadora pudesse, sempre que necessrio, focalizar a discusso para os aspectos de interesse da pesquisa, porm no atuaram como nveis fechados ou estanques, tendo sido estimulada a emergncia de outros temas considerados relevantes pelos prprios profissionais.

56

V. Interpretao: a narrativa alinhavando sentidos Em Construes em anlise (1975), Freud enfatiza que uma interpretao no se faz apenas esmiuando o discurso, ele aposta na funo do analista de alinhavar os fragmentos da histria primitiva trazidos pelo paciente para produzir com ele um sentido. Sua tarefa a de completar aquilo que foi reprimido a partir dos traos que deixou atrs de si, ou seja, constru-lo. J explicitamos anteriormente nossa pretenso em trabalhar a interpretao em suas dimenses de anlise e de construo. A anlise seria a dimenso da fragmentao, o trabalho de esmiuar os fenmenos para poder compreend-los. E a construo, a dimenso fundamental para a elaborao de linhas de sentido que possam contribuir como sadas para os impasses encontrados. Instaurando a instncia crtica da hermenutica, Ricoeur (1990; 1997) destaca a necessidade de superar a separao existente entre o compreender e o explicar. A superao dessa dicotomia se buscaria, sobretudo, atravs do que o autor chama agenciamento dos fatos, ou a construo do sentido de modo narrativo. Em sua obra Tempo e Narrativa (1997), Ricoeur parte das reflexes de Santo Agostinho sobre a natureza do tempo e da Potica de Aristteles para formular sua tese de que o tempo torna-se tempo humano na medida em que est articulado de modo narrativo; em compensao, a narrativa significativa na medida em que esboa os traos da experincia temporal (Op. Cit.: 15). A partir de Agostinho, o autor mostra que o tempo s pode ser definido ou medido atravs da experincia subjetiva da memria do passado e da

57

espera do porvir. So sempre o passado ou o futuro, tal como o sujeito os concebe, que sero narrados. Da Potica de Aristteles, Ricoeur resgata os conceitos de Mimese (imitao da ao) e Muthus (agenciamento dos fatos). Para ele, a Mimese a representao do campo prtico atravs da narrativa. E a narrativa corresponde quilo que Aristteles chamava Muthus: o agenciamento dos fatos, o enredo (intriga) que d sentido e coerncia aos acontecimentos. Ento a narrativa, como representao do tempo e da ao humana, no se ordena necessariamente de forma cronolgica, numa descrio linear dos eventos. Para representar a temporalidade da ao, a narrativa deve corresponder experincia psicolgica do tempo, sendo o encadeamento lgico dos fatos a sua caracterstica fundamental. Ricoeur divide a Mimese aristotlica em trs nves, Mimese I, II e III. Trs operaes atravs das quais uma obra eleva-se do fundo opaco do viver, do agir e do sofrer, para ser dada, por um ator, a um leitor que a recebe e assim muda seu agir (Op. Cit.: 86). O sentido de Mimese I o de imitar ou representar a ao. Para a composio da narrativa necessrio, primeiro, pr-compreender o que ocorre com o agir humano. A ao, para Ricoeur, nunca eticamente neutra, h sempre uma avaliao da ao em termos de bem ou de mal. Portanto, esse elemento anterior composio do texto narrativo remete ao universo simblico da cultura e da tradio. Na Mimese II abre-se a dimenso do como-se. Esse segundo nvel se qualifica como o texto narrativo propriamente dito, o agenciamento dos fatos. Na Mimese II est a funo mediadora da narrativa, o ato de transformar os

58

acontecimentos em histria. Aqui, recheando a narrativa, encontramos os elementos simblicos da cultura indicados atravs do ser e do agir das personagens. O nvel da Mimese III corresponde, segundo Ricoeur (1997), aplicao na hermenutica gadameriana. Envolve a interseco entre o mundo do texto e o mundo do leitor, o que implica tomar o leitor como agente que reconstri a histria no ato da leitura. Desse modo, o percurso de Mimese I Mimese III fecha uma circularidade. Se de um lado Mimese I remete-se ao universo da cultura e da tradio que subjaze o texto, Mimese III traz o leitor envolvido em sua prpria cultura, interpondo narrativa o seu prprio horizonte cultural e de vida, o que d margem as mltiplas interpretaes do texto narrativo (Ricoeur, apud Vieira, 2001). Ricoeur reconhece que tal crculo corre o risco de se tornar vicioso, se os trs nveis mimticos atuarem confirmando-se mutuamente de forma tautolgica. Porm, resgatando em Gadamer o crculo hermenutico, Ricoeur sustenta que preciso v-lo, no como tautologia morta, mas como um crculo saudvel, uma espiral sem fim que faz a meditao passar muitas vezes pelo mesmo ponto, mas numa altitude diferente (Ricoeur, 1997: 112). Ainda, o autor destaca que se uma ao pode ser narrada porque ela j est inserida numa prxis social, e por isso as narrativas seriam histrias no (ainda) narradas. Narrar, seguir, compreender histrias s a continuao dessas histrias no ditas (idem, ibidem: 116). Ao utilizarmos a narrativa para interpretar o material produzido nos grupos focais, pretendemos trazer nossa contribuio fazendo emergir, dos

59

emaranhados das discusses, um sentido para as histrias vividas, mas ainda no narradas. Assim, transcrevemos as discusses dos grupos focais realizados e fizemos uma primeira interpretao dessas discusses, considerando o material produzido em cada grupo como uma unidade narrativa 11 .

Comprometemo-nos, com isso, a alinhavar as linhas argumentativas presentes nos diferentes discursos, encadeando-as uma a outra de forma a construir o enredo prprio a cada grupo. Aps essas construes narrativas, empreendemos uma segunda fase de interpretao confrontando as narrativas produzidas entre si: seus dilogos, convergncias, diferenas e pontos de recalque. Consideramos o produto dessa fase como uma meta-narrativa, que pretende conectar os diferentes enredos e aposta, junto com Ricoeur, na tentativa de superar a dicotomia entre o compreender e o explicar. Vinculamos a meta-narrativa ao contexto da produo histrico-social da sade mental e da sade coletiva, buscando identificar a presena de suas vrias tradies que comparecem nos discursos e nas prticas. Oferecemos assim o nosso enredo como contribuio para que as discusses geradas pelos prprios profissionais possam ser significadas no interior das transformaes polticas e assistenciais que a sade mental vem desencadeando. Ousamos ainda, a partir disso, propor alternativas para o enfrentamento dos principais ns crticos encontrados, que podem servir para o

Advertimos que somente a discusso do primeiro grupo focal, por ter sido composto de forma mista (diferentes categorias profissionais oriundas dos diferentes grupos de interesse da pesquisa), no foi interpretada de modo narrativo. Organizamos o material produzido nesse grupo em forma de um esquema grfico e uma reunio dos principais tpicos discutidos, pois interessava sintetizar o referencial terico comum do Apoio Matricial ali construdo, a fim de facilitar a sua apresentao e compreenso pelos demais grupos.

11

60

aprimoramento da ateno em sade mental e sua efetiva insero na rede bsica de sade. Dessa maneira procuramos percorrer o crculo hermenutico, passando vrias vezes pelo mesmo lugar, porm sempre numa outra altitude. No dizer de Gadamer (1997), a compreenso no nunca um comportamento somente reprodutivo, mas , por sua vez, sempre produtivo. (...) quando se logra compreender, compreende-se de um modo diferente (Op. Cit.: 444).

61

VI. Referencial terico comum Como j descrito, o referencial terico do Apoio Matricial foi construdo a partir da discusso junto ao primeiro grupo focal misto. Ele foi sintetizado na forma do esquema grfico abaixo, de forma a facilitar a sua apresentao e compreenso pelos outros grupos de interesse da pesquisa, que o complementaram e o validaram.

Esquema do referencial terico comum Apoio Matricial da Sade Mental na Ateno Bsica

ACOLHIMENTO (porta de entrada)

EQUIPE DE REFERNCIA

APOIO MATRICIAL Eq. Referncia + Sade Mental

SADE MENTAL

Clnica ampliada (incluso da subjetividade e contexto social) Promoo, preveno, assistncia e recuperao Grupos diversos com Apoio da SM Acompanhamento medicamentoso de pacientes com transtornos psquicos

Discusso dos casos Olhar integral sujeito singular Construo de PTS Regulao de Fluxo Co-responsabilizao Atendimentos e acolhimentos conjuntos

Atendimento psicoterpico individual e de grupo Grupos teraputicos diversos (convivncia, ldicos, arte, caminhada) Aes intersetoriais e no territrio Acompanhamento psiquitrico

Outros recursos da comunidade/ entorno

Escola

Servios de referncia em SM (Caps, Craisa, Criad)

62

De acordo com o esquema grfico, na lgica do Apoio Matricial, o paciente chega ao Centro de Sade (demanda espontnea ou

encaminhamento de outros equipamentos) e recebido no acolhimento. Aps isso, o paciente poder ser atendido pela sua Equipe de Referncia, que aciona o Apoio Matricial se necessrio. Os profissionais iro discutir o caso e ser construdo um Projeto Teraputico, a partir do qual se definiro as aes a serem feitas com o paciente, podendo envolver a Equipe de Referncia, os profissionais de sade mental, os recursos existentes no territrio, a escola, os servios de referncia em sade mental. Eventualmente, quando se identifica uma urgncia j no acolhimento, o paciente poder ser atendido diretamente pela sade mental, porm o caso dever ser discutido posteriormente. Na segunda etapa de grupos focais este esquema foi apresentado, juntamente com uma explanao feita pela pesquisadora sobre os principais tpicos que foram discutidos no primeiro grupo. A partir dessa apresentao, cada grupo focal pde complementar o referencial terico e valid-lo, a fim de que ele pudesse servir como pano de fundo para a discusso que seria suscitada em seguida, durante cada um destes grupos. Os principais tpicos que definiram o nosso referencial terico do Apoio Matricial foram os seguintes: 1- O Apoio Matricial um arranjo que possibilita que o profissional de sade mental esteja junto com os profissionais das Equipes de Referncia, visando conceder-lhes conhecimentos tcnicos da sade mental e auxili-los para que estejam mais capazes de acolher o sofrimento psquico; 2- um encontro de profissionais de diferentes formaes, que vo compor um saber que mais do que a soma de cada saber, mas uma transposio de

63

saberes pra entender o sujeito de forma integral, com as suas diferentes facetas, as fsicas, as sociais, as subjetivas; 3- O Apoio Matricial permite fazer sade de uma forma ampliada e integrada, atravs desse saber mais generalista e interdisciplinar. Ele amplia o olhar e a escuta da Equipe de Referncia atravs do apoio da sade mental em relao ao sofrimento psquico. E por outro lado, amplia o olhar dos profissionais da sade mental, atravs do conhecimento da Equipe de Referncia sobre os pacientes, as famlias, o territrio; 4- O Apoio Matricial visa construir uma assistncia centrada na singularidade de cada paciente, atravs da construo dos Projetos Teraputicos; 5- Visa tentar reverter a lgica do trabalho especializado e fragmentado da sade em geral e tambm da sade mental; 6- O Apoio pretende inverter a lgica do encaminhamento e instaurar uma lgica da co-responsabilizao. No haveria encaminhamentos indiscriminados de pacientes para a sade mental, nem des-responsabilizao por parte das Equipes de Referncia quando o paciente est sendo acompanhado pela sade mental. O Apoio Matricial prope que os casos sejam de

responsabilidade mtua, tanto da Equipe de Referncia, quanto dos profissionais de sade mental; 7- O Apoio um regulador de fluxo, que permite entender e diferenciar os casos que realmente precisam ser atendidos pela sade mental, e os casos que podem ser acompanhados pela Equipe de Referncia ou pelo menos ser acolhidos momentaneamente por estes profissionais; 8- Ao regular o fluxo, o Apoio Matricial abre o acesso sade mental para as demandas de maior gravidade;

64

9- Atravs do Apoio procura-se desmistificar a doena mental - o medo e os rtulos que se criam em torno da loucura. A partir dele possvel que os profissionais passem a considerar o sujeito, que no se reduz doena ou ao sofrimento.

65

VII. As Narrativas: diferentes olhares sobre o Apoio Matricial

1) O QUE DIZ A SADE MENTAL?

Participaram deste grupo os profissionais que operam o Apoio Matricial: psiclogas e terapeutas ocupacionais que, a partir de seus saberes e lugares como profissionais de Centros de Sade ou de Caps, apiam as equipes de sade na ampliao da clnica. Aps as apresentaes pessoais, exponho os objetivos da pesquisa e como ela vem sendo realizada com a participao de seus diversos grupos de interesse. Segue a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que assinado por todos os participantes. Descrevo como se deu a primeira etapa em que representantes de cada um dos grupos de interesse reuniram-se na construo de um referencial terico comum do Apoio Matricial. Agora seria, ento, o momento de validar esse referencial, complementando-o, e tom-lo como modelo norteador de um debate sobre como o Apoio Matricial vem acontecendo na prtica. Iniciando a discusso, o grupo coloca que o consenso sobre o Apoio Matricial no se deu logo no incio de sua implantao, mas ele foi se consolidando no decorrer do trabalho com as equipes de sade. No treinamento realizado no incio da implantao do Programa Paidia, teria sido colocada a diretriz do Apoio Matricial, porm de forma no muito enfatizada. Esse treinamento, segundo o grupo, teria exigido que os profissionais pensassem sobre o prprio trabalho, mas passada essa

Narrativa do grupo focal realizado com profissionais de sade mental da rede SUS - Campinas.

66

exigncia, o que se faz na prtica hoje mais informal e no to bonito quanto foi visto na teoria. Reiterando o referencial apresentado, o grupo considera o Apoio Matricial como regulador de fluxo dos encaminhamentos. Conferem alguma mudana em relao forma com que os pacientes so encaminhados para a sade mental, antes e depois do Apoio Matricial. Antes, bastava que o paciente chorasse para ser encaminhado, e a maioria desses encaminhamentos era de pessoas que estavam sofrendo questes efmeras ou dificuldades acarretadas pelo contexto social, ... ou porque esto sofrendo de um luto, ou porque esto desempregadas ou porque chorou porque brigou com o marido. Com o Apoio Matricial, passam a ser favorecidas as discusses com as equipes de sade sobre a impossibilidade de separar a sade mental da sade em geral. O grupo, aqui, formula um sentido para a introduo do Apoio Matricial no contexto das Unidades Bsicas: a histria do Apoio estar l dentro que a sade mental no desvinculada do (...) cotidiano, da vida da pessoa, ningum s sade mental ou s falta de comida, falta de emprego, no isso, ou t doente mesmo, tudo junto. Identificam que o Apoio Matricial veio potencializar as aes das equipes de sade nos casos em que se expressa a subjetividade e o sofrimento, e avaliam que houve evoluo na direo de uma maior responsabilizao das equipes por estes casos. Entretanto, seguem defendendo que o Apoio Matricial no apenas mero regulador de fluxo. Mais que isso, o apoiador matricial deve intervir, discutir Projetos Teraputicos sim. A orientao da assistncia a partir da reflexo sobre as necessidades singulares seria um grande ganho trazido pelo Apoio Matricial: ... discute-se o

67

caso, se faz um certo Projeto Teraputico, no to sistematizado, mas se faz. (...) e importante resgatar o caso (...). Eu acho que um avano muito grande, voc ter a linha de tratamento, de cuidado, e garantir de certa forma. Alm disso, a construo coletiva dos Projetos Teraputicos favorece a coresponsabilizao e a avaliao contnua do tratamento. So mencionados alguns exemplos de Projetos Teraputicos que vm tendo resultados positivos, dentre eles salientado um projeto que uniu muitas coisas: uniu a Vigilncia (Sanitria), uniu a Equipe de Referncia, uniu a nossa equipe de sade mental, o Caps, a famlia, a rede social.... Alm da construo conjunta dos Projetos Teraputicos, o Apoio Matricial tambm seria uma forma de capacitao in loco para as Equipes de Referncia nas questes referentes sade mental, que se daria atravs de atendimentos conjuntos entre o profissional da sade mental e o profissional de referncia. Segundo o grupo, muitas vezes as equipes no conseguem suportar o sofrimento ou o choro do paciente. Assim, os atendimentos conjuntos com o profissional psi seriam importantes para instrumentaliz-las quando necessrio diminuir ou aliviar o sofrimento naquele dado momento. No entanto, feita uma distino: no atendimento conjunto, a partir da interveno do profissional de sade mental com o paciente, o profissional de sade pode aprender, em situao, novas formas de intervir, novas formas de acolher. Quando se atende junto, se empresta saber. J quando esto na reunio de equipe discutindo um caso, esto equiparados, podem compartilhar conhecimentos, a partir do saber de cada um dos membros da equipe. O grupo acredita que os atendimentos conjuntos so pedaggicos, porm no se pode esperar que a equipe de sade atue como os profissionais

68

de sade mental, no faa como eu fao (...) o jeito de um auxiliar de enfermagem escutar diferente de um psiclogo. Para o grupo, possvel ajudar os membros da equipe a fazerem uma escuta mais qualificada, mas h um limite, no se pode esperar algo que no corresponde prpria formao dos profissionais. Apesar desse limite, consideram que vrias aes podem ser realizadas pela equipe de sade, aes que necessariamente envolvem o lidar com a subjetividade e que, por isso, se potencializam com o fator pedaggico dos atendimentos conjuntos. Mas, segundo o grupo, esses atendimentos devem ter durao temporria. Fazer junto, mas com a inteno que o profissional possa se apropriar daquele modo de interveno e que possa vir a fazer sozinho, aos poucos ir abandonando, desmamando. Porm, o fazer junto um risco que se corre. O grupo adverte que quem antes abandona a interveno conjunta a prpria equipe. Muitas vezes tentam fazer junto, mas o caso acaba ficando sob sua responsabilidade. Em seu entendimento as equipes de sade teriam uma certa resistncia em trabalhar com o que no medicamentoso.

Na berlinda, as Equipes de Referncia... (...) voc vem aqui, eu te atendo, te passo um remdio, (...) eu fico livre de voc. Esta fala tenta retratar a dificuldade da equipe em se responsabilizar pelos atendimentos que no se encaixam nos protocolos. O medicamento como garantia rpida e eficaz. A interveno que no prev garantia, isso no se saberia fazer.

69

Nesse sentido, o grupo chega a comparar o apoiador matricial com um supervisor institucional, pois o contato com o sofrimento traz tona questes ligadas prpria subjetividade dos profissionais. O apoiador precisaria lidar com as expectativas da equipe nos casos em que o possvel no a cura, mas a melhora, s vezes nfima, da qualidade de vida, o desenvolvimento da autonomia. Precisaria trabalhar com os plos da onipotncia/impotncia habitualmente trazidos pelo mdico, e em alguns momentos pelos outros membros das equipes. Quando se est diante de algum que chora, no h procedimento que se possa seguir, no h desfecho imediato, e por vezes o problema no ser resolvido na lgica da cura. Para o grupo, a equipe no suporta essa frustrao. Na avaliao do grupo h uma fala recorrente das equipes, proclamada toda vez que se tem um caso desses nas mos: eu no sei como fazer. Admitem que a dificuldade das equipes passe, de fato, pela questo da formao profissional. Porm, colocam que, como a equipe est acompanhada e aprendendo com o apoiador nos atendimentos conjuntos, a questo no estaria no saber, mas na disponibilidade para aprender. ... no sei o quanto isso pega ou no de ter tido uma formao (...) porque a gente tambm est l dizendo que vai estar fazendo junto, que a gente vai estar capacitando e vai conversando.... A dificuldade estaria na necessidade de responsabilizao pelos possveis desdobramentos do atendimento inicial: a impresso que eu tenho (...) o nem acolher; quando chega algum assim, ah procura algum da sade mental pra sade mental acolher (...) eu no sei o que fazer, eu

70

encaminho... e tambm eu no quero fazer, porque isso vai significar ter que se responsabilizar pelo caso e vai significar algumas obrigaes outras. O grupo tambm discute essa fala como uma impossibilidade dos profissionais se apropriarem ou se autorizarem nessa tarefa, o que no seria resolvido apenas com a aquisio de conhecimentos tericos ou tcnicos em sade mental, mas com a possibilidade das pessoas irem podendo enxergar que elas tm potencial. Outra hiptese lanada no grupo: lidar com o sofrimento psquico seria uma questo de escolha profissional. Quando eu fui fazer psicologia, eu escolhi n? A o outro, quando ele foi fazer enfermagem, ele no tava a fim disso. (...) ele no tava a fim da cabea, ele no tava a fim de cuidar desse jeito, ele tava a fim de outras coisas. Ento porque que agora, no meio do caminho, depois de tantos anos (...) eu vou ter que mudar e resolver que eu vou me responsabilizar por essas pessoas? Faa isso voc, voc que estudou e escolheu fazer isso. As equipes representam o Apoio Matricial como uma imposio, que veio modificar o modo de trabalho a que estavam adaptadas. Alm disso, na concepo do grupo, o Apoio Matricial seria visto pelas equipes como um libi da sade mental: que a gente da sade mental est querendo se livrar, sabe? Tipo, pra eu no ficar responsvel, que um casamento pra mim, ento eu peo pra voc dividir comigo e que a sade mental no quer nada com nada, no quer atender ningum.

A sade mental atravs do espelho... O argumento do grupo se concentra, sobretudo, em projetar nas Equipes de Referncia a origem das falhas do Apoio Matricial.

71

Raras so as vezes em que admitem a prpria dificuldade em sair do modo de trabalho tradicional e assumir o papel de apoiadores: ... a gente fala muito das Equipes de Referncia e esquece da equipe de sade mental (...) a equipe de sade mental tambm, assim, eu j cansei de ouvir a mesma coisa: eu no escolhi ser apoiadora matricial, no acredito no Apoio Matricial e eu no fao Apoio Matricial. Uma fala aponta que h dificuldade dos prprios profissionais de sade mental em compreender a definio e as finalidades do Apoio Matricial, embora no seja uma posio predominantemente aceita pelo grupo: Talvez a gente no consiga explicar bem nas equipes o que que ... qual o papel do matriciador, porque eu sinto isso, porque nem a gente tem muito claro, eu no tenho muito claro - Ah no, eu tenho!. Segundo o grupo, a maior parte da demanda atribuda sade mental representada por casos considerados leves. No so casos graves, a maioria mesmo, o que enche a agenda, o que pesa na lista de espera so esses casos mais leves. Consideram que mesmo esses casos leves deveriam ser acompanhados pela sade mental, porm isso seria invivel dado o contexto do SUS. E que se voc for acompanhar todos n? O ideal: nossa, vou acompanhar todo mundo num grupo teraputico e tal... mas haja tempo e psiclogo pra fazer isso!. Era muito difcil ter vaga pra sade mental pra essas pessoas (...) era um psiclogo, um TO... ento assim, e a gente via que por outro lado se a gente tivesse um suporte para a equipe, pra ela estar trabalhando junto aquele luto, mesmo que seja por pouco tempo, ajuda. O Apoio Matricial viria

72

possibilitar a ampliao da clnica e da capacidade resolutiva das Equipes de Referncia na assistncia a esses casos leves, para que, de acordo com o princpio da equidade do SUS, seja garantido o acesso assistncia especializada da sade mental para os casos de maior gravidade. ... as vagas pra sade mental deviam ser realmente pra aqueles casos mais graves (...) tem gente que tem depresso mesmo e vai ter que ser tratada conforme manda o figurino, digamos, mas tem gente que est ocupando vaga de quem realmente tem uma demanda sria de sade mental, n, e esses de repente nem chegam. Para o grupo, necessrio que a prpria sade mental repense sua forma de assistncia, adequando sua clnica para as necessidades de sade da populao e do contexto da sade coletiva. ... eu penso que a sada, no pra todo mundo (...), mas centrar em intervenes mais breves, fazer grupos de durao limitada, rever quem precisa continuar ou no, assim, parar com essa idia de que a gente tem que fazer terapia de um ano, dois anos pra dar conta de um problema, porque voc traa um foco (...), e se der conta com aquela pessoa naquele momento, a pessoa no tem que ficar.... Alm disso, listam-se diversos recursos que devem ser usados como alternativas assistncia tradicional da sade mental, no sentido da ampliao da clnica tanto das Equipes de Referncia quanto da prpria sade mental. ... um grupo de convivncia para mulheres (...), que tenha alguma coisa pra fazer que atraia as mulheres e enquanto isso a gente conversa..., ... alguns recursos (...) tipo espao cultural, (...) tinha atividades diversas, tinha vrias oficinas..., ... tem uma auxiliar de enfermagem que d Lian Gun (atividade fsica de origem oriental); tem um mdico generalista que faz ginstica postural

73

(...); tem um mdico que d jud para crianas (...) ento tambm aquelas crianas que chegam, que no tm trauma nenhum, na verdade est fazendo arte na rua porque no tem nada pra fazer (...), eu fao brinquedoteca.... Referem que a ampliao do leque de possibilidades de assistncia em sade mental uma necessidade no contexto do SUS, mas , sobretudo, eficaz na resoluo dos problemas sociais e de sade da populao. ...

parece assim, que substitutivo, que a gente vai fazer um atendimento de sade mental pra uma realidade a mais complicada. Mas no isso, porque a necessidade de l, as pessoas acabam sentindo esse vazio existencial, acabam tendo um monte de problema exatamente porque no tm amigo, no tm onde se encontrar, no tm o que fazer. Acho que as pessoas esto muito solitrias hoje, ento nesses bairros acho que importante ter esses espaos de encontro, pra eles falarem do sofrimento mental, mas que seja um espao pra eles construrem alguma coisa de bom pelo bairro, lutar por aquele direito de cidado. (...) achar sadas pra uma grande demanda, n, corriqueira... que so problemas de todo mundo... esses grupos mesmo. O grupo reitera a sua eficcia: E que funcionam!, Funcionam mesmo. Embora tenham destacado a importncia da diversificao dos recursos teraputicos para atender singularidade das demandas em sade, acham que preciso tambm garantir as ofertas tradicionais da sade mental para os casos mais graves. ... fazer esses grupos de convvio, esses grupos todos so fundamentais, mas assim, existe um grupo de pessoas que tm um sofrimento que vai um pouco alm de s trabalhar nesses grupos, que precisa mesmo de psicoterapia (...) eu acho que a psicoterapia e o atendimento com o psiquiatra pra medicar....

74

Prossegue a discusso sobre os critrios aos quais se valem para avaliar a gravidade das demandas em sade mental. Critrios que serviriam de balizadores para a distino de quais pacientes se beneficiam da ampliao da clnica das Equipes de Referncia e quais devem necessariamente ser assistidos pela sade mental. ... tem caso que muito fcil! Que assim: j internou? J ficou internado num hospital psiquitrico? Tem CID F20-0?. Para os pacientes que apresentam transtornos psquicos graves, as aes e responsabilidades esto definidas. A maior dificuldade quando se trata do sofrimento intrnseco e inevitvel do humano, que aparece, seno atravs de sintomas, mas do choro e de inmeras queixas. Agora, pra esses menores..., ... o pepino maior so esses casos. Fala-se da durao do problema e da capacidade da pessoa em lidar com ele: ... eu acho que tem um tempo que muito importante, tempo que aquela pessoa pare o sofrimento, o quanto que ela suporta, mesmo que seja um sofrimento pequeno, o quanto que a gente percebe que ela est suportando, ... ou sucumbindo. E no adianta eu falar assim: ah, porque ela t vivendo um luto e portanto esse luto vai passar daqui a um tempo e boa. No, porque assim, eu vivencio o luto de um jeito, ela vivencia de outro. So casos que precisam ser avaliados no contexto, um a um. Direcionar as aes e responsabilidades, no a situao-problema vivida em si, mas a forma de vivenci-la. O que que aquele sofrimento mental est atrapalhando a vida dela, ... no cotidiano, Ela t sofrendo, ela no consegue trabalhar, ela no consegue dar conta da

75

famlia, ela no consegue dar conta do papel de me minimamente. Assim, at que ponto esse sofrimento atrapalha realmente a vida dela. Nesses casos em que o sofrimento vivido compromete demasiadamente a vida da pessoa, h necessidade de um acompanhamento especfico da sade mental. O foco da questo est, portanto, na palavra demasiadamente, e a avaliao desse limiar no pode se dar a priori, mas requer uma anlise da singularidade de cada indivduo, das suas vulnerabilidades e riscos frente quela dada situao. Nenhuma referncia foi feita no grupo em relao a uma definio mais detalhada ou formalizada de critrios que norteiam a avaliao de risco e se h acordo sobre isso entre os profissionais. No consenso, por exemplo, para os prprios profissionais de sade mental, sobre se h necessidade ou no de priorizar a infncia e adolescncia. H duas posies distintas. De um lado, o grupo coloca: ... a gente tem muito caso de violncia domstica, de abuso sexual (...) as crianas nesse sentido so um critrio importante (...) tem que pensar em preveno, os adolescentes (...) uma populao que a princpio j colocado como um critrio que a gente precisa dar um respaldo. Mas h uma contraposio: ... a criana no tem prioridade, a gente acaba atendendo mais adulto (...), o adulto complicado, doente hoje, ele no d conta nem da criana. Ento tem que priorizar, j que eu no posso ter porta aberta pra todos, a criana geralmente espera mais. ... muito difcil voc dividir o que que sade mental e o que que no . Para o grupo, a avaliao de risco deve ser aprimorada e discutida tambm no coletivo, com o apoiador matricial, ou o choro continuar sendo usado como

76

critrio pelas Equipes de Referncia: ... a pessoa que t l na cadeira de rodas, o tempo todo dentro de casa, sem poder sair pra ir pra um parque, sem sair na rua... isso sade mental (...) mas eles (as Equipes de Referncia) no chamam pra discutir um caso se a pessoa no estiver chorando em cadeira de rodas. Se ela s estiver na cadeira de rodas no falando nada, no chamam, no sade mental. Agora, se ela chorou, caiu uma lgrima, a j sade mental. O grupo j havia mencionado a dificuldade da equipe de sade em lidar com a incerteza das intervenes que no esto nos protocolos. E tambm admitem que, para eles mesmos, essa no uma tarefa fcil: Porque tambm muitas vezes a gente no sabe, no sabe o que fazer. A diferena que os profissionais de sade mental, pela prpria natureza de seu objeto de trabalho, estariam mais inclinados a lidar com essa imprevisibilidade, pois tm seu saber nuclear que os instrumentaliza (e os protege) nessas intervenes. E ainda assim, se referem freqente necessidade de trazer essas situaes para a discusso no coletivo: Quantas vezes a gente no t na reunio de sade mental e fala: estou com um caso assim assado, o que que eu fao, gente? T difcil, eu no t conseguindo ir pra frente (...) algum tem alguma sugesto?. Para o grupo, existem circunstncias passageiras em que o paciente expressa sua emoo sem que isso signifique a necessidade de uma resposta tcnica. trazida uma situao exemplar: ... eu tava passando no corredor e a uma enfermeira veio me falar: ah, tem uma pessoa que t chorando l na minha sala, chorando, chorando, no pra de chorar, a eu perguntei: voc j conversou com ela? J, mas ela no pra de chorar. Ento deixa ela chorar, gente! O que que tem uma mulher chorar? (...) ela precisa disso nesse

77

momento, fica l com ela... E a enfermeira j queria que eu fosse l dar conta da mulher que tava chorando. Ademais, existem situaes que vo alm da capacidade resolutiva de uma tcnica ou de uma disciplina especfica: ... nem sempre por ser da sade mental especificamente naquele momento que se daria conta. Nisso, a disponibilidade de escuta e acolhimento da Equipe de Referncia seria, segundo o grupo, um elemento primordial. ... a mesma coisa que eu faria, vocs tambm fariam com certeza, por que que tem que ser pra mim?, ... eu falo pra equipe: s voc usar a sua experincia de vida, voc no sabe atender uma me que t atendendo uma criana com negligncia, talvez orientar, questionar, falar coisas que talvez essa me nunca ouviu?. O grupo destaca o problema da definio de responsabilidades e, com isso, os vrios encaminhamentos gerados. ... eu digo a eles que eles podem dar conta e eles teimam que a gente que tem que atender, E volta pro generalista, volta pro psiclogo....

Rumos pulsantes... O Apoio Matricial , para o grupo, a possibilidade de resoluo dessa questo. Ele exige que os profissionais, juntos, compreendam o caso e as necessidades que ele demanda, e s ento seria possvel bloquear os encaminhamentos indiscriminados e decidir sobre as responsabilidades de cada profissional. O mais comum a equipe falar: olha, eu tenho um caso, vou passar pra voc, a tem que fazer o movimento contrrio, vamos pegar o pronturio, vamos ler, vamos tentar conhecer um pouquinho melhor (...). inverter e falar: no, voc tem um caso pra discutir e no pra passar pra mim.

78

No entanto, para potencializar o seu alcance, o Apoio Matricial deve estar continuamente sendo analisado, ... sempre questionar mesmo qual que esse papel do Apoio Matricial, qual esse papel, acho que isso tem que estar em discusso mesmo. Sem essa anlise constante, seria difcil manter sua funo desvio. Bastaria pouco para se retornar ao modo cristalizado de trabalho: ... tem que discutir, at pra no furar, porque se a gente comea a furar, comea a ir tudo sem o Apoio Matricial, sem as reunies, sem as discusses.... Descristalizar a lgica do encaminhamento: esta seria a principal empreitada do Apoio Matricial. Segundo o grupo, ela mais rdua quanto mais arraigada no servio esteja essa tradio. O grupo concorda que existe maior dificuldade de exercer a funo de apoiadores nos Centros de Sade onde esto alocados como equipe de sade mental. ... a equipe t muito acostumada a bater sempre na nossa porta (...) a pessoa, quando chegava chorando, j ia direto, era muito mais fcil eles escoarem pra gente, porque a gente t l, mais fcil bater na minha porta do que ouvir a pessoa.... Essa transferncia direta de responsabilidades encontraria maiores empecilhos nas Unidades que no contam com profissionais de sade mental. No haveria como bater na porta ao lado para escoar a demanda. ... Eles no tm pra quem jogar o paciente, ento eles contam com o nosso apoio, mas eles tm que muitas vezes se virar com aqueles casos que chegam l. Ento bem diferente. ... nas outras equipes que a gente tava matriciando que no tinha sade mental, era muito mais evidente o quanto eles conseguiam lidar com essa

79

questo de pensar estratgias, que no era s encaminhar. Para seguir na lgica do encaminhamento seria necessrio percorrer caminhos s vezes mais longos e difceis do que propriamente acolher o paciente em sofrimento ou mesmo criar outras estratgias de assistncia. Assim, os profissionais se autorizam e se experimentam mais na responsabilizao pelos pacientes. L eles tm todo um empenho, toda uma tentativa de se envolver, de discutir, at pra trazer o caso, eles j trazem o caso assim mais mastigado, mais compreendido, o que cada um pode fazer... Eles se mostram mais assim dispostos, disponveis, pra atuar. At porque a gente no t l, ento a, algumas aes ficam sob responsabilidade deles.... So nessas Unidades em que o grupo se percebe melhor

desempenhando seu papel: ... a sim eu sou matriciadora.... Se a proximidade da sade mental favorece o apelo lgica tradicional de trabalho e acentua a dificuldade de subvert-la, isso se torna impraticvel se no houver, ao menos, periodicidade nos encontros entre os profissionais. ... a reunio de l difcil de acontecer (...). na reunio de Equipe de Referncia onde o Apoio iria acontecer, n? S que no tem a reunio, ento o Apoio no acontece.... S se faz possvel o Apoio Matricial com o estabelecimento das reunies de equipe como parte fundamental da rotina de trabalho, o que deveria ser garantido e incitado pelo gestor do servio. ... eu acho que o investimento pro Apoio Matricial acontecer, assim, (...) as equipes se reunirem semanalmente, faa chuva ou faa sol, (...), acho que isso investimento por parte da coordenao, que ela exija mesmo que a reunio acontea e a favorece a discusso.

80

Alm do coordenador da Unidade como parceiro para que o Apoio Matricial acontea, o grupo aponta a importncia do suporte e da mediao do apoiador distrital: ... principalmente na discusso (...) de o que que a gente faz com a demanda que a gente no t conseguindo..., ... tem hora que ele desata uns ns... no sei se porque ele est fora do servio, acho que porque ele tem uma viso mais geral (...) est no funcionamento da rede como um todo.... A insuficincia de profissionais em relao grande demanda, assim como a falta de recursos materiais so apontadas como outro empecilho que muitas vezes inviabiliza o Apoio Matricial: ... tem a histria de no ter carro, de no ter como ir na reunio (...), de realmente efetivar o que foi discutido, seja para encaminhar pra psicoterapia, seja pra encaminhar pro psiquiatra, seja pra inserir a pessoa num ncleo l do bairro, um centro de convivncia (...) na prtica isso no se efetiva de fato, porque tem muita demanda.... Por fim, apesar dos obstculos institucionais e das dificuldades apontadas, o grupo reconhece os avanos alcanados: Agora, eu sinto que houve uma mudana (...) os clnicos esto acolhendo mais (...) casos que antes era tudo mandado pro psiquiatra, hoje eles esto dando conta, ... uma generalista chegou: olha, tinha uma adolescente, ela estava assim, comeou a conversar comigo, falei isso, falei aquilo pra ela e ela saiu da consulta outra. E ela no me encaminhou!. Realam tambm que os rumos que vm trilhando como apoiadores matriciais tm produzido resultados importantes: ... quando voc v o pessoal das Equipes de Referncia fazendo, voc fala: nossa, olha que legal. E quando eles fazem, eles fazem muito bem feito, vo aprendendo a fazer. s

81

vezes vm te perguntar: t certo?, a voc olha, esse caminho t certo? Lgico que t.... Se no incio o grupo trouxe a fala ... de que na teoria muito bonito (...), mas que na prtica no assim..., no final a retomam para transform-la. H muito ainda por construir, mas se colocam como protagonistas dessa construo. ... e a a gente tem que dizer que no, que na prtica tambm muito bonito. Eu vejo um caminho muito bonito.

82

2) A VEZ DAS EQUIPES DE REFERNCIA: PARTE I *

Este era um grupo de mdicas, enfermeiras e auxiliares de enfermagem que trabalham em Centros de Sade de diversas regies de Campinas, nos quais esto sediados os profissionais de sade mental responsveis pelo Apoio Matricial. Como no grupo anterior, a discusso inicia-se com a apresentao da pesquisa, seus objetivos e procedimentos. Segue a exposio do referencial terico do Apoio Matricial construdo, a fim de que ele seja complementado e validado neste grupo. Assim, coloca-se o mote para o debate: tomar esse referencial comum como modelo norteador da discusso sobre a prtica do Apoio Matricial. Para complementar o modelo, o grupo coloca a necessidade de pensar a escola como especial parceira do Centro de Sade, e inclu-la como um elemento em constante relao com o Apoio Matricial, ao lado dos servios de referncia em sade mental e equipamentos sociais do territrio, j que os encaminhamentos da escola representam a maior parte da demanda por sade mental. Tambm acrescentam que no so apenas as Equipes de Referncia que acionam o Apoio Matricial, mas a prpria sade mental pode levantar a necessidade de rediscutir casos que se beneficiariam das aes das Equipes de Referncia, ou ainda quando o prprio atendimento da sade mental gera a necessidade de visitas domiciliares ou a entrada de outro profissional no Projeto Teraputico.
*

Narrativa do grupo focal realizado com profissionais de Equipes de Referncia de Unidades Bsicas que possuem profissionais de sade mental.

83

O grupo reitera o referencial construdo, acrescentando que um fator importante na prtica do Apoio Matricial a disponibilidade das Equipes de Referncia para se responsabilizarem pelas questes que extrapolam a clnica tradicional, ... o que a equipe de sade mental absorve ou no, depende muito da Equipe de Referncia, ... existe uma grande dificuldade das equipes estarem lidando com a questo da sade mental, desde a crise em si at pacientes que reclamam de estresse ou questes mais leves, ento no tm uma vontade de estar discutindo isso. A disponibilidade da equipe em conversar sobre outras questes que no sejam questes clnicas, estaria relacionada com o perfil dos profissionais: ... tem alguns profissionais (...) que tm uma intimidade melhor com o paciente da sade mental, tm um perfil... sabe ouvir bem, gosta, ento assim, acabam sendo direcionados pra essas pessoas. Ainda, essa disponibilidade para acolher a subjetividade tambm seria influenciada pela formao dos profissionais: tem profissionais que so mais antigos na rede, muitos que viraram generalistas mas tinham outra formao, ento eu acho que precisa mesmo de capacitao. Segundo o grupo, a insegurana gerada pela falta de formao, somada ao estigma da loucura, contribuem para a grande resistncia dos profissionais em relao co-responsabilizao: ... quando se fala em sade mental existe um medo muito grande, eu acho que assusta muito, e depois trabalhar com esse caso, o que fazer?. Com isso, o grupo vai transitando para a discusso sobre as maiores dificuldades suscitadas a partir do trabalho com o Apoio Matricial.

84

O contato com o sofrimento: se houvesse um atalho... Vontade de chorar junto. o que um dos membros do grupo sente quando atende um paciente em sofrimento. Eu no choro, mas eu me sinto pssima... Agora, se for dor fsica (...) a gente resolve. (...) Mas se for dor mental... eu no sei o que fazer... muito angustiante.... Essa angstia tambm compartilhada pelo restante do grupo, que muitas vezes no sabem como ajudar o paciente que chora no atendimento. Em contrapartida, colocam que, ainda assim, entendem que a resolutividade de seu trabalho aumenta quando conseguem fazer uma escuta acolhedora e compreender o sentido desse choro. ... conversando com o paciente, ele fala que t passando por um problema na famlia (...) bom o paciente falar, que tem coisa que a gente consegue trabalhar na consulta (...). Ento eu acho que voc consegue resolver melhor as coisas do que voc, o paciente vem com alguma queixa e voc comea a pedir vrios exames, fazer vrias coisas que na verdade no so necessrias. No entanto, voltam a trazer a angstia: ... s vezes voc at consegue resolver, mas isso ainda no me tira a angstia que eu t sentindo. O grupo considera sua formao insuficiente para a compreenso dos processos psquicos e das formas de lidar adequadamente com diversas situaes que se deparam no cotidiano. O enfermeiro no t habilitado, se chegar algum surtando ou chorando, por favor, eu tenho as minhas dificuldades (...) e o medo do desconhecido.... Esta fala tambm manifesta o temor presente no imaginrio social da loucura e, se por um lado ele se torna um obstculo para a humanizao e ampliao da clnica, por outro tambm produz grande sofrimento para o

85

trabalhador. At eu chegar l pra atender, voc no sabe o desgaste que eu passo, porque eu no tive treinamento pra isso, no t preparada pra isso. (...) eu saio de l e como se algum tivesse me dado uma surra.... Assim, o atendimento crise trazido inicialmente como sendo de responsabilidade dos profissionais de sade mental: Espera-se que a equipe de Apoio Matricial de sade mental d conta de alguma maneira dessa urgncia, que d pelo menos um encaminhamento. E discutindo o papel dos Caps na rede de sade, o grupo acorda sobre a pertinncia do atendimento crise nesse servio especializado, ainda que circunstancialmente o Centro de Sade precise atuar: Mas muitas vezes no tem psiquiatra no Caps (...) os pacientes que esto l eles trazem pro Centro de Sade pra medicar.... Em relao a outras demandas de urgncia, o grupo comenta que as equipes vm tentando organizar o fluxo atravs do Apoio Matricial: ... se tem alguma urgncia acaba se discutindo antes das reunies (...), e se d pra esperar, leva o caso pra discusso na equipe. Salvo essas situaes mais graves em que o grupo refora a necessidade do ncleo da sade mental, acreditam que a Equipe de Referncia deva intervir, tentando superar as suas dificuldades. Entendem que o contexto social e a forma com que as pessoas conseguem andar a vida so fatores que influenciam em sua sade mental. Sade mental acho que t relacionado com a autonomia n, de lidar com os problemas da vida, de se sustentar, de trabalhar, se relacionar com as pessoas.... Por isso, para alm da psicoterapia e da medicao, existem outros recursos que podem ser usados pela prpria Equipe de Referncia na ateno pessoa em sofrimento: Grupos de qualidade de vida, artesanato,

86

fuxico, pintura, grupos de dana, coral.... E vo listando diversos tipos de atividades: ... grupo de caminhada ajuda bastante, trocar idias na comunidade.... ... em casos de pacientes depressivos, depressivos leves, voc vai tentar criar alternativas pra que ele tente mudar a situao de vida atual, estimular algumas coisas, tipo uma caminhada, estimular alguns grupos que a gente tem.... Mas entrar em contato com o sofrimento dos pacientes se torna ainda mais difcil pela complexidade dos problemas sociais enfrentados pela populao: principalmente porque a maior parte das Unidades est rodeada pela violncia n, e isso acaba praticamente em todos os atendimentos, trazendo uma sobrecarga..., Tem situaes que deixa a gente muito angustiada, por exemplo uma me que o filho foi assassinado... mas o que eu vou fazer com isso?. Concordam que podem intervir em diversas situaes, com uma conversa ou com uma orientao. E entendem que preciso incluir a subjetividade em suas aes de sade: o cara t sentindo dor de estmago, mas no o estmago, o problema dele outro; a pessoa tem hipertenso, mas isso conseqncia.... Porm, quando aparece o choro, especialmente na relao dual com o paciente, que o profissional se defronta com seu sentimento de impotncia, como se devesse sozinho dar fim quela dor. Ento expressam uma preocupao em relao eficcia de suas intervenes, no sentido de que produziriam resultados apenas imediatos, ou um certo alvio momentneo do sofrimento: ... ela ficou bem naquele momento, mas e depois de sair de l? Alm disso, se remetem ao receio de

87

no serem capazes de fazer uma avaliao adequada das vulnerabilidades dos pacientes, e que isso possa acarretar, posteriormente, conseqncias desastrosas. No vou conseguir dizer se ela tem sade mental ou no e se um transtorno permanente, ... naquele momento ela t bem, e depois faz uma besteira na casa dela.... O grupo coloca que seria de fundamental importncia conseguir identificar o que que uma situao de estresse ou uma situao mesmo que precisa de uma avaliao especfica da sade mental. Mas no se consideram qualificados para isso: ... eu j ouvi, j acalmei (o paciente), mas eu no sei avaliar. (...) se bom ou no, eu no sei te dizer, ... se perguntar se ele foi avaliado, foi nada! (...) eu no me sinto segura, tem que ter algum pra avaliar. (...) se ele precisa de um acompanhamento mesmo ou no. (...) porque eu no tenho condio de fazer isso.... Referem que quem geralmente faz a avaliao de risco durante o acolhimento so os auxiliares de enfermagem, e acreditam que eles no tenham recursos tcnicos para fazer uma avaliao aprimorada: ... nesse acolhimento que a gente faz, a gente tenta (...), s que com o pouco conhecimento que a gente tem... a gente encaminha.... Seria preciso haver retaguarda de profissionais mais qualificados no momento da avaliao de risco. Essa seria uma queixa freqente de enfermeiros e auxiliares de enfermagem: Ah, tudo bem, eu fao acolhimento, eu escuto, mas e depois se eu precisar do mdico? (...) toda vez que eu preciso de alguma coisa, pra fazer uma avaliao, (...) eu fico rodando no Centro de Sade pra achar algum que possa me ajudar, Ou se precisar de atendimento mesmo....

88

O Apoio Matricial e a possibilidade de aprender Para qualificar o trabalho das Equipes de Referncia, necessrio que haja contnuos processos de capacitao, os quais, na opinio do grupo, tm que vir do prprio matriciamento. trazido um exemplo da apoiadora de uma equipe que vem fazendo tipo uma capacitao (...). Estamos conversando sobre famlias, famlias que tm perdas, como escutar, como acolher, porque s vezes os prprios profissionais falam assim: ah, o paciente chega aqui e ele briga e ele xinga a gente, ento talvez entender esse paciente que chega assim, como acolher e no ficar como um problema. O grupo se remete s diversas estratgias criadas para orientar os atendimentos, que foram sendo negociadas entre cada equipe e seu apoiador matricial, e as avalia como uma contribuio bastante positiva. ... a gente foi estabelecendo alguns roteiros, o que fazer quando... de como abordar, de como fazer uma escuta mental, de que dados so importantes e relevantes pra gente estar levando pra reunio de matriciamento.... Identificam nesses roteiros uma forma de capacitao: ... a gente teve que aprender a lidar com o medo, a questo das urgncias, com quem falar, fizemos vrios acordos e a questo do acolhimento, o que acolher e o que no acolher, a coisa da capacitao que a gente precisa estar fazendo nas Equipes de Referncia. A fizemos um anti-protocolo, o que acolher, como ouvir. A fizemos tipo uma regrinha n, ento o que eu vou falar direto (...) em que momento eu vou levar esse caso pra psicloga, o que eu levo entre uma consulta e outra, e o que eu posso esperar at a reunio de equipe. O grupo vinha argumentando que as Equipes de Referncia no se sentem qualificadas para se responsabilizar pelas questes suscitadas pelo

89

Apoio Matricial. Agora, reconhecendo uma certa funo pedaggica, admitem que o prprio Apoio Matricial tambm vem tentando os ensinar a lidar com tais questes. No comeo existia uma angstia mesmo muito grande em atender o paciente de sade mental, n, o que fazer com esse paciente, como abordar esse paciente... e no matriciamento, a gente leva essa angstia pra tentar refletir, a gente percebe que ela coletiva e a gente comea a conversar disso... a gente tinha umas reunies de Apoio Matricial que a gente nem conversava de caso clnico, a gente conversava sobre como lidar com essa angstia, como fazer com esse paciente nessa hora.... Mas ainda assim, voltam a trazer sua insegurana: ... eu tenho condies pra lidar com essa questo? Tenho, mas assim, eu gostaria que nesse momento eu tivesse um suporte.... Aqui, a oferta de conhecimentos feita pelo Apoio Matricial no vista como suporte, e o grupo no faz nenhuma referncia s intervenes conjuntas com o apoiador matricial, no as identificando como uma outra estratgia de capacitao.

Nos caminhos do Apoio Matricial Indagados sobre a funo pedaggica do Apoio Matricial, algum se adianta: Eu acho que no existe. O grupo refuta, vrias vozes ao mesmo tempo, tentando soar mais alto: Eu no concordo!, Eu tambm no concordo. Existe, existe e mudou muito. Tanto as discusses com o apoiador matricial, quanto os roteiros para orientar os atendimentos, estariam facilitando o aprendizado necessrio para a ampliao da clnica. ... mudou sim. (...) Eu acho que o lidar, o matriciamento trouxe isso de positivo, a quebra da coisa do

90

paciente comear a querer chorar e eu j falo: olha, voc vai passar com a psicloga... E agora a gente deixa ele chorar, mas porque voc t chorando, o que aconteceu, como que t em casa... Eu acho que voc aprende a olhar a pessoa como um todo.... Alm disso, reconhecem algumas experincias que evoluram para que os profissionais de referncia se apropriassem de um modo de interveno mais ampliado, de forma a poderem se autorizar nas aes mesmo sem o Apoio Matricial. ... ficamos um ano sem psiquiatra (...) e tivemos que aprender em duas ou trs reunies de matriciamento (...). E por conta disso, mesmo tendo a psiquiatra depois, depresses leves, moderadas, ficavam com o generalista e com os clnicos mesmo, (...) s vezes s a primeira avaliao com a psiquiatra, mas depois retorna pra acompanhamento com eles mesmo..., ... no precisou fazer matriciamento nem apoio de sade mental pra perceber que pra aquelas mes faltava auto-estima, pra olhar pra elas de outra maneira e montar um dia da beleza, e convidar um monte de cabeleireiros pra fazer p, mo, cabelo e maquiagem, n, trabalhar a auto-estima delas. Eu acho que muito dessa coisa de sensibilizar a equipe, no h dvida que sensibilizou, melhorou. Obriga a pessoa a no olhar mais s a questo da patologia fsica.... O grupo acredita que o Apoio Matricial vem conseguindo produzir mais responsabilizao: O que a gente ta tentando fazer acolher mesmo os casos. (...) que esses casos entrem pela equipe mesmo, que levem pra discusso e que passem por uma avaliao. Que a equipe e os profissionais se responsabilizem mais por aquele caso.

91

E com isso, a assistncia pensada a partir das necessidades do paciente e da construo de Projetos Teraputicos: ... a gente tem que ver a famlia, na comunidade, no Centro de Sade, as idas do agente comunitrio pro uso da medicao, ponte com escola, com instituies que freqentam, ver se consegue benefcio (...) ento esse o nosso campo de atuao. Nem que seja assim: esse caso pro Caps, e o Projeto Teraputico fazer a ponte com o Caps, inserir ele no Caps, acompanhar, ver se ele t indo, se no t, que que t fazendo, que que precisa da Unidade fazer. Isso um projeto n, que envolve toda a equipe, ento assim, s vezes parece ento a gente encaminhou pro Caps, ento a gente lava as mos, no assim. Admitem que a lgica do encaminhamento ainda permanea subjacente: ... na nossa reunio de matriciamento, se deixar assim, passa o caso, passa o caso, passa o caso, no tem interesse de se apropriar ou de mudar. Mas identificam alguns avanos no sentido de super-la: ... antigamente a gente tinha aquele encaminhamento fosco, se dizia assim: precisa de atendimento psicolgico. Mas precisa por qu, pra qu? A a gente comeou a fazer reunies, foram criadas algumas estratgias, de capacitar realmente o pessoal (...), pra t sabendo o que encaminhar, se precisa encaminhar e como encaminhar.... Outro avano trazido pelo Apoio Matricial, no entendimento do grupo, a transio de um modo de trabalho marcado pelo isolamento dos profissionais em suas reas para um trabalho mais coletivo e interdisciplinar. ... uma das coisas que tambm mudaram a gente s centrar, (...) o local da sade mental, o local do enfermeiro, a gente tem que dividir, ento eu acho que a

92

coisa da reunio de equipe, de trazer o caso... at pra sade das equipes interessante.... Entretanto, colocam uma ressalva: ... a integrao, ver o indivduo como um todo, desmistificar os problemas mentais, ampliar saberes, a

transdisciplinaridade, a contra-lgica do encaminhamento, a responsabilizao. Isso fantstico. (...) O que no t legal usar isso como um tapa-buraco na falta de profissionais. (...) uma depresso leve no precisa ficar acompanhando com psiquiatra nem com psiclogo, o clnico geral d conta. D conta do que? De fazer receita de Fluoxetina? Sem dvida, dou conta. Psicoterapia, que o que ela precisa, no dou conta (...) porque o ncleo da sade mental. (...) at que ponto a gente t usando o matriciamento pra cobrir o buraco da falta de profissionais de sade mental no SUS?. As queixas em relao falta de profissionais vieram permeando toda a discusso. As alternativas teraputicas que foram descritas anteriormente seriam importantes e eficazes, porm em alguns casos no podem ser usadas em substituio s ofertas especializadas, as quais, na avaliao do grupo, so insuficientes frente grande demanda: ... as Equipes de Referncia podem estar trabalhando num campo grande, s que tem um ncleo que precisa do psiquiatra, da psicloga, da TO, e no tem. L no Centro de Sade tem um psiquiatra 16 horas (...) ele tem que atender a demanda de 4 Centros de Sade, ento uma coisa de louco que vira o Centro de Sade (...) voc v aquela sala de espera... Qual sade mental essa?. Por outro lado, quando conseguem contornar essa questo, criando estratgias que envolvam as equipes, percebem que a resolutividade pode ser maior: ... tem muito caso infantil (...) e s uma psicloga pra uma regio

93

imensa (...). Ento foi feito um grupo de mes com a pediatra, pra ver se auxiliando as mes as crianas vo melhorar. (...) E o resultado vem com o tempo, pelo menos a equipe ficou menos ansiosa porque a gente conseguiu desenrolar esse grande n que tinha. Nesse sentido, colocam a importncia do apoio dos gestores que, alm da funo de articular os servios e garantir recursos, teriam um papel de sustentao das equipes: ... fundamental, enquanto coordenao, estimular muito a questo das reunies (...). E o mais importante a postura de motivar as equipes, que um pouco centralizar, puxar as equipes pra fazer as coisas e segurar. E por fim, no interior de algumas falas, pode-se perceber a necessidade de trazer para a discusso no coletivo todas essas dificuldades geradas no trabalho com o Apoio Matricial. ... voc tem que ter espao, voc tem que ter tempo, s vezes voc t muito cheio e voc vai atrs de uma outra pessoa (...) porque no tem com quem trocar (...) ou dividir essa angstia..., ... no adianta s lidar com os casos e no lidar com os problemas que a equipe enfrenta.

94

3) A VEZ DAS EQUIPES DE REFERNCIA: PARTE II *

Este foi o grupo composto por profissionais de Centros de Sade que recebem Apoio Matricial de Unidades vizinhas ou do Caps da regio: mdicas, enfermeiras e agentes de sade. So seguidos os mesmos passos realizados com os grupos anteriores, a apresentao da pesquisa e do referencial terico do Apoio Matricial. Inicialmente este referencial validado sem discordncias ou outras sugestes para complement-lo. Como se ver adiante, durante a discusso subseqente foi sendo possvel observar com mais detalhes o entendimento do grupo sobre o Apoio Matricial.

Que apoio se quer do Apoio Matricial? No relato de algumas experincias se evidencia uma distino entre o Apoio que d certo e o Apoio que no d certo. A seguinte descrio aponta para o que realmente um Apoio legal: ... a gente passa o caso, ele psiclogo (o apoiador), a gente discute em reunio, ele caa todas as nossas demandas, as nossas anlises (...) ele tenta estimular a gente a achar uma sada. Quando a gente no consegue, ele vai encaminhando.... Seguem outros exemplos do que consideram um bom resultado do Apoio Matricial: ... ns ligamos no Caps e tivemos apoio na hora, o apoio deles foi na hora: orientou a famlia (...) j ia receber ela l, ... a gente t tendo um bom respaldo, at porque ficar com esses casos gera muita ansiedade....

Narrativa do grupo focal realizado com profissionais de Equipes de Referncia de Unidades Bsicas que no possuem profissionais de sade mental.

95

Inversamente, ... s vezes voc leva o caso para o Apoio e ele te volta o caso pra voc estar conduzindo como se voc fosse um psiclogo. Essa seria a situao em que o Apoio no d certo: A gente no consegue estar encaminhando.... Explica o grupo que, como os profissionais de sade mental no esto sediados nessas Unidades, o fluxo de encaminhamentos no automtico, pois ... a Unidade fica distante da matriz.... Por isso, o grupo refere que tem que assumir a maior parte da demanda em sua integralidade, s acionando o Apoio Matricial para os casos que, na sua avaliao, tm extrema necessidade de atendimento da sade mental. A gente no leva tudo pra sade mental (...) a grande maioria de casos resolvido junto com o agente, junto com o generalista, junto enfermagem. Realmente o que a gente acaba levando so aqueles casos de risco ou pra si prprio ou pra famlia, a a gente leva. Assim se justificaria que a resposta esperada do Apoio Matricial seja, sobretudo, o encaminhamento para atendimento especializado. Quando essa resposta no acontece e o que se prope no matriciamento uma discusso do caso para que a equipe possa acompanhlo, o grupo considera que a assistncia fica prejudicada: ... a gente no consegue o apoio que a gente acha que a famlia precisaria, e o Apoio visto como apoio entre aspas. ... chega at no Apoio Matricial, assim, com a Equipe de Referncia, mas depois da pra, a no tem mais... assim, no vai nem pro Caps e nem tem uma resposta concreta.

96

Nos caminhos do Apoio Matricial ... a nossa parte a gente faz, a gente faz a discusso, a gente tenta encaminhar.... Segundo o grupo, a ausncia da contrapartida esperada faz com que as equipes se sintam abandonadas na conduo dos casos, para a qual no se sentem preparadas. reiterada a falta de capacitao necessria para agir e tomar decises no campo da sade mental, alm da questo do tempo reduzido para a ateno da grande demanda. Justificam a sua dificuldade em acompanhar alguns casos argumentando no ser por falta de interesse na rea, ... no que a gente no tenha vontade ou interesse, a gente at gostaria, mas a gente no tem o tempo e no tem a preparao. Por outro lado, afirmam que a responsabilizao depende da disponibilidade do profissional: Eu acho que pessoal, muito do profissional (...) tanto na sade mental quanto nas Equipes de Referncia, tem o profissional que tem o perfil de estar se responsabilizando pelo paciente e tm outros que no. O grupo faz referncia aos protocolos que foram criados para auxiliar as equipes no acompanhamento das demandas por sade mental. Mas colocam que, mesmo usando desse instrumento um problema permanece: ... seguia aquele protocolo, mas chegava na reunio (...) a psicloga falava assim ah, mas ser isso? Ser aquilo? Voc no perguntou isso? (...) e a voltava pra jogar novas perguntas..., ... frustrante (...) a gente vai e volta, vai e volta, vrias vezes, s vezes a gente no chega concluso nenhuma e fica aquele impasse. Dessa perspectiva, o grupo acredita que o profissional de referncia se torna ... a ponte entre a psicloga e o paciente..., o que faz com que a

97

resoluo esperada das situaes seja protelada: ... a paciente ficava voltando vrias vezes (...) e comeou a ficar sem resposta. E ningum era encaminhado, sempre tinha novas perguntas e acabou assim: ningum foi encaminhado. O paciente ficaria, ento, naquele jogo, n, joga pra mim, eu jogo pra ele... e a a coisa no caminha. Por outro lado, consideram que os protocolos so teis para nortear os atendimentos, porm devem ser construdos em parceria entre o apoiador e a Equipe de Referncia para que os profissionais possam se apropriar do instrumento e, a partir da, poderem acompanhar os casos com Apoio. Ele (o apoiador) montou com a gente o questionrio e a ele matriciava a gente baseado naquele questionrio, a o questionrio funcionou. Por que? Porque ele ajudou a gente a montar. Assim tambm deve ser com os grupos que so conduzidos pela Equipe de Referncia com Apoio Matricial. trazido um relato sobre um grupo de pais montado pela pediatra do Centro de Sade, devido aos muitos pedidos de encaminhamento para a sade mental de crianas com queixas escolares. Atravs desse grupo foi possvel avaliar que, de todos os casos, apenas um tinha demanda especfica para acompanhamento psicolgico, sendo que os demais puderam ser assistidos atravs do prprio grupo de pais. Referem que esse grupo s ... deu certo porque o apoiador tava junto, ento a dvida que a mdica pediatra tinha, ela j ia direto nele (...), ele tava junto, ele tava auxiliando de perto.... Seguem a discusso refletindo sobre o que mudou na assistncia depois da implantao do Apoio Matricial. Contam que antes ... escutava um assunto desse, (...) voc j encaminhava, ou j agendava uma consulta com a

98

psicloga ou com o psiquiatra. Se fosse um paciente que j fazia uso de um tipo de medicamento, (...) se j tinha uma histria (...) a gente j agendava com o psiquiatra. E enfatizam: ... se ele tava nervoso, (...) um estresse, chorou, encaminha pro atendimento psicolgico. Com a introduo do Apoio Matricial tem se destacado a importncia das discusses de caso. Agora a gente faz a reunio, discute os casos com a equipe (...) a gente faz entrevista, colhe a histria, discute (...) e tenta resolver. Segundo o grupo, a implantao do Programa Paidia fez com que aumentasse a demanda antes reprimida: ... a demanda de sade mental no era to grande quando o Paidia comeou ou ela no chegava porque no tinha o acolhimento, no tinha... ento (...) era uma demanda que era escondidinha e a gente acabou por desencadear todo esse processo a. Esse aumento da demanda teria trazido a necessidade de estabelecer critrios para definir os casos que deveriam ser encaminhados e os que poderiam ser assistidos pela Equipe de Referncia. O grupo reafirma que tem se responsabilizado por grande parte dos problemas de sade mental mais leves. Consideram que esses problemas so gerados pelas condies sociais desfavorveis a uma boa qualidade de vida, ... a pessoa t adoecendo porque no tem o que dar pro filho comer, (...) no tem um bom emprego, (...) no tem lazer..., ... no tem perspectiva de vida..., ... no tem com quem conversar, (...) tem a violncia.... Portando, para enfrentar tais problemas referem utilizar tanto dos grupos coordenados pelos prprios profissionais das Equipes de Referncia (grupos de pais e de adolescentes, entre outros), como dos recursos existentes no bairro (grupos de convivncia, de artesanato), ainda que avaliem a necessidade de outras

99

parcerias com as Igrejas, com as Secretarias de Assistncia Social, de Educao e de Cultura. O grupo indica que a ampliao da clnica implica resolutividade ao prprio trabalho da Equipe de Referncia: ... ela fala, ela chora, ela desabafa, voc escuta, tranqilo, s uma escuta, sem intervir, sem dar conselho nada, ela j sai bem melhor. Ento, muitos casos nem chegam sade mental porque a gente j vai resolvendo. E avaliam a importncia de processos de formao que possam qualific-los para lidar com o sofrimento psquico: eu antes tinha mais dificuldade em ficar escutando, mas depois que a gente fez umas aulas de psicoterapia de grupo, j melhorou muito, mais uma arma, a escuta que voc tem pra estar ajudando em alguns casos. Demonstram como vm conseguindo atender o que consideram problemas leves de sade mental. No caso de depresso, (...) um princpio de depresso: o paciente chegou, comeou a conversar, desmoronou, comeou a chorar. Ento, nesses casos (...) vo conversar, vo chamar pro grupo de artesanato... vai levando... Fora da crise (...) nosso tratamento vai ser esse, no grupo, a gente vai conversar, vai visitar mais a pessoa pra ver como que t (...), com o filho com problema, com a doena.... Assim, com o Apoio Matricial, a assistncia vem sendo organizada de forma que o que encaminham para a sade mental so os casos de mais urgncia, ... a gente procura estar encaminhando os casos que assim, que tm prioridade mesmo, n. E o restante a gente procura estar resolvendo na Unidade. Para estabelecer essas prioridades, o grupo entende que deve incluir os critrios sociais. A gente d prioridade pras pessoas que j esto com outras

100

dificuldades (...), que tm criana (...) l as mes tm muitos filhos, ento a gente d prioridade pra essas mes pra que os filhos no fiquem abandonados. Consideram que so casos de urgncia: ... quando a medicao no t mais fazendo o efeito esperado, ou t em crise, ou teve alguma tentativa (...) de suicdio, (...) assim, se tiver risco de vida, esse caso tem que priorizar porque no tem como ficar discutindo muito. Para os casos com demanda muito especfica, o grupo refere descentralizar e encaminhar diretamente para o respectivo equipamento de referncia. A gente tem o apoio do Caps, do Craisa, do Cevi, (...) ento a gente j encaminha pra aquele rgo, sem passar pela equipe de sade mental. (...) o que infncia, a gente j manda pro Craisa, se problema com droga, (...) o Criad.... Seria uma tentativa de desviar do Apoio Matricial, j que muitas vezes encontram dificuldade para encaminhar os casos que, na sua concepo, precisam de atendimento especializado: ... a lista de espera muito grande e a gente tem esse problema do vai e volta. A gente vai, leva o caso (para o Apoio Matricial), (...) a chega l: mas voc no perguntou tudo? e a tem que voltar com a paciente. (...) ento a gente decidiu usar esses outros equipamentos (...) e j descentralizar. Os demais casos considerados de urgncia so levados para a discusso com o apoiador, na tentativa de encaminhar para os profissionais de sade mental dos Centros de Sade, ... a gente vai forando a barra mesmo (...) pra que a equipe de sade mental atenda. Com relao ao acompanhamento medicamentoso, o grupo acha inadequada a prtica da transcrio de receitas pelo mdico generalista, que no tem formao em psiquiatria e no conhece profundamente os efeitos de

101

tais medicamentos. Porm, afirmam ser necessrio manter a mesma receita at conseguir discutir todos os casos (...) com um psiquiatra. Assim, os casos mais crticos so acompanhados mais de perto pelo generalista, porque se perceber alguma coisa diferente... a voc vai se mexer, voc vai ligar, pedir alguma ajuda. Referem muita dificuldade em conseguir acessar o psiquiatra para matriciar o generalista nas medicaes, pois h poucos psiquiatras na rede. O problema da insuficincia de profissionais da sade mental enfatizado em vrios momentos, problema que se acentua quando as Equipes de Referncia esto incompletas, principalmente quando quem est ausente o prprio generalista. Colocam a necessidade de ampliar tanto as equipes de sade mental, como as equipes de Sade da Famlia, em resposta ao aumento da demanda. ... implantaram esse Programa de Sade da Famlia com as equipes que j existiam nas Unidades (...) s que no ampliou, aumentou a demanda (...). Acho que deveria sim ampliar as equipes de sade da famlia, ampliar equipe de sade mental. Alm disso, acham que seria importante, para a alm de processos de capacitao, haver um espao em que pudessem trabalhar com as prprias dificuldades geradas no contato com o sofrimento dos pacientes. ... a gente lida com situaes de extremo sofrimento (...), por mais que voc esteja capacitado, voc sofre muito, ... chega um momento que a gente no suporta e acaba levando pra casa, pra famlia (...). A Prefeitura tem que trabalhar junto sade dos trabalhadores tambm. Colocam que este prprio grupo de

102

discusso para a pesquisa teve funes teraputicas por proporcionar uma reflexo sobre o trabalho. Por fim, no que se refere ao papel da Ateno Bsica, o grupo traz duas posies divergentes. De um lado, colocam que no compete ao Centro de Sade o atendimento emergencial: esto jogando pra Unidade Bsica, muitas funes que antes no era nossa, alm de ter que fazer um atendimento emergencial (...) pronto-socorro na verdade, a tem as consultas ambulatoriais, t muito misturado. Segundo outra concepo, o Centro de Sade deveria estar cuidando de todos os pacientes ali da sua rea de cobertura, seja na hora de uma emergncia, seja na hora de uma consulta programada. O atendimento s emergncias, de acordo com a primeira concepo, estaria precedendo s discusses em equipe e outras atividades assistenciais, o que prejudicaria a ampliao da clnica. ... o grupo (...) visto como secundrio (...). A reunio de equipe ela secundria; voc tem que dar ateno pra demanda. Eu acho que enquanto no desvincular esse atendimento emergencial da funo que a gente realmente como Centro de Sade tem que fazer, eu acho que no vai melhorar. O papel do gestor no foi enfatizado frente discusso sobre a necessidade da instituio das reunies de equipe. Para o grupo, o coordenador do Centro de Sade teria a funo de articular as Unidades, na tentativa de garantir as vias de atendimento s demandas de sade mental, o que representaria seu investimento para os desdobramentos do Apoio Matricial: ... ele teve que intervir mesmo, chamar as Unidades, e conseguiu com que ela (a psicloga) agendasse pelo menos uma vez por semana, na Unidade, um paciente.

103

4) DA PERSPECTIVA DO GESTOR *

Neste grupo falam os gestores: a coordenadora de sade mental da Secretaria Municipal de Sade de Campinas, as apoiadoras de sade mental dos cinco Distritos de Sade da cidade e coordenadores de algumas Unidades Bsicas ** . Aps as etapas iniciais de costume, prosseguem alguns apontamentos sobre o referencial do Apoio Matricial exposto ao grupo. A discusso desenvolve-se principalmente em torno do acolhimento proposto pelo Programa Paidia, em substituio prtica anterior da triagem em sade mental. Enquanto modelo, o acolhimento seria a porta de entrada comum para todas as questes de sade, inclusive as de sade mental. Deste modo, as demandas suscitadas no acolhimento seriam remetidas s Equipes de Referncia, as quais, com o Apoio Matricial, avaliariam as ofertas mais adequadas. Abolir-se-ia, assim, a triagem como porta de entrada direta para a sade mental e se introduziria a avaliao de necessidades e a coresponsabilizao. ... a idia que a via de entrada seja o acolhimento... mesmo que esse acolhimento, via de regra, tenha que ser compartilhado. E no s pela mental... pode ser pelo pediatra.... Esse acolhimento conjunto com o profissional de sade mental seria uma forma de capacitao in loco, ou seja, o profissional de sade mental emprestando saber aos profissionais das equipes, de modo que eles possam aprender fazendo e, posteriormente, vir a fazer sozinhos.
Narrativa do grupo focal realizado com gestores de sade do municpio de Campinas. Estiveram presentes no grupo coordenadores de Unidades Bsicas de Sade que possuem e que no possuem profissionais de sade mental.
** *

104

Seria necessrio, porm, fazer uma ressalva. Ainda que grande parte das Unidades esteja fazendo o redirecionamento das demandas levantadas via acolhimento para as Equipes de Referncia, diversas Unidades ainda mantm a triagem das demandas espontneas por sade mental coexistindo com o acolhimento das Equipes de Referncia. O grupo pondera que o modelo do Apoio Matricial foi se adaptando em cada contexto local. ... uma coisa o que foi pensado enquanto proposta do Apoio Matricial, n... e tem uma coisa que a construo do cotidiano, que foi dando outras caras, que foi dando outras formas (...), nesses quatro anos foi se configurando... e cada regio acabou fazendo de uma maneira, na medida do possvel, na medida do recurso, na medida do lugar... com mil variveis. De modo geral, se h Unidades que se valem do Apoio Matricial como instaurador de uma lgica da responsabilizao, tambm h aquelas que no incorporaram essa potencialidade do modelo, permanecendo na lgica do encaminhamento e fragmentao: ... tem lugares que eles querem simplesmente passar o caso pras pessoas que vo pro Apoio... ento eles no conseguem inserir as pessoas dentro de uma discusso.... Voltando questo do acolhimento, o grupo discute a chamada demanda espontnea por sade mental. Assim como as demandas pelas especialidades mdicas, ela teria sido, em grande parte, produzida historicamente pelas prprias ofertas da rea da sade. ... uma pessoa chega dizendo: eu quero uma consulta com o psiclogo porque eu t muito triste (...) isso uma demanda criada por ns mesmos... a gente foi fazendo algumas ofertas... historicamente essas ofertas foram sendo vendidas s pessoas....

105

... e a, de repente, assim, a gente resolveu: ento agora ns queremos fazer de outro jeito.... Uma anlise dessa produo de demanda deve permear o processo de mudana de modelo, pois no acolhimento, quando surgem as demandas por sade mental, os profissionais acabam justificando... dizendo assim: ah, uma demanda espontnea da populao... a populao que t pedindo... e se esquecem que (...) ns construmos essa necessidade de sade pras pessoas. No entanto, colocada uma advertncia: no se poderia perder o paraqu do Apoio Matricial. Ele seria uma estratgia para responder demanda por um sistema de sade que pblico e que tem uma lgica diferente da clnica privada. Mas ele no uma finalidade, ... no podemos (...) que o modelo passe a ser a nossa grande bandeira, ... pra levar pra equipe, no por uma questo de modelo, porque a equipe um dispositivo clnico muito mais interessante.

O percurso da mudana O grupo pontua que h casos que j vinham sendo acompanhados pela sade mental e que no foram levados para discusso no Apoio Matricial. Pacientes que permanecem com esse vnculo especfico com o servio, sendo considerados os pacientes da mental. ... alguns profissionais da sade mental no conseguiram fazer esse retorno pra Equipe de Referncia, no sentido de compartilhar Projeto Teraputico, de compartilhar aes... de co-

responsabilizar, n... fica uma coisa (...) embaixo das asas (da sade mental). Referem que, como gestores, tm dificuldade em modificar a agenda da sade mental em relao a esses casos mais antigos, embora os dados da

106

Organizao Mundial de Sade, segundo eles, indiquem que 60% dos pacientes atendidos pela sade mental poderiam ser acompanhados pelas equipes interdisciplinares. Por outro lado identificam que essa dificuldade foi se atenuando em relao queles casos que chegam atravs do acolhimento. ... muitas vezes acompanhado s pela equipe, e o Apoio faz com que ele seja mantido pela equipe... ele medicado, ele vai pro grupo, ele acompanhado... s vezes sem precisar de nenhuma consulta com o psiquiatra. Isso foi se tornando possvel ao longo de todo o processo de implantao do Apoio Matricial, atravs de inmeras discusses e

negociaes. ... hoje isso possvel... (...) mas tem que ver com um processo... no comeo (...) ningum topava (...) as pessoas hoje at se permitem fazer uma roda pra discutir medicao por exemplo.... Em relao s diferentes configuraes do Apoio Matricial, assinalada uma peculiaridade do Apoio feito pelo psiquiatra. Ela estaria focada na capacitao dos generalistas e enfermeiros para o uso da medicao psiquitrica, e poderia ser feita isoladamente, fora da Equipe de Referncia, de profissional para profissional. O grupo discute essa capacitao como uma das possibilidades, mas no a nica. ... cabe a capacitao in loco (...) assim como cabe tambm atividade na intersetorialidade, na medida em que se concebe o Apoio Matricial como disparador da responsabilizao. Mais adiante reconhecem que, de maneira geral, quando o psiquiatra matricia uma equipe, tende a enfocar a medicao devido ao seu prprio ncleo de saber, porm, quanto mais ele estiver integrado nas discusses

107

entre os profissionais de sade mental, mais ele ir conseguindo fazer a reflexo sobre a subjetividade para alm da medicao. Nesse sentido, apontam que o matriciador tambm recebe apoio na sua prpria equipe de sade mental, o que permite que o Apoio possa ser feito independente da categoria profissional. ... so dois nveis de apoio... ele t ali na linha de frente com a equipe (...) e ele, por sua vez, tem uma reunio semanal com a sua equipe de sade mental, onde ele apoiado tambm pelos colegas. (...) essa mistura de profissionais uma riqueza muito grande, ou seja, quando a equipe apoiada, no apoiada por um profissional, ela apoiada por uma equipe.... Isso teria favorecido a dissoluo de uma reivindicao anterior das equipes de que o Apoio Matricial deveria ser feito exclusivamente pelo psiquiatra. Para o grupo, o fato de o Apoio ser feito tambm pelos psiclogos e terapeutas ocupacionais pode ajudar a

desestimular a medicalizao, ... comea por uma fonte que no vai medicalizar muito.... O grupo coloca que o matriciador vem desenvolvendo um papel de educador, na medida em que instrumentaliza as Equipes de Referncia para a ampliao da clnica, ... no basta ser sabedor da doena, tem que saber transmitir.... Por outro lado, as Equipes de Referncia tiveram que ir aprimorando a coleta das informaes a serem levadas ao Apoio Matricial, de forma que hoje seu conhecimento a respeito dos pacientes mais apurado. Houve, na avaliao do grupo, uma evoluo no que se refere s questes atualmente discutidas no Apoio Matricial. O caso que trazido hoje pra discusso (...) um caso totalmente diferente do que h dois anos atrs. O

108

caso que chega pro matriciador um caso mais complexo, mais difcil... o caso que, entre aspas, mais simples, j nem entra, j discutido entre a equipe. Identificam que as Equipes de Referncia modificaram sua forma de lidar com a subjetividade. ... antigamente, se a pessoa vinha, chorava ou gritava, pronto... j era da sade mental (...), agora a gente j t passando a ver esse choro ou essa gritaria dentro de um territrio, dentro de um processo.... Esse seria um grande salto no processo, pois demonstra que as Equipes de Referncia tm ampliado suas intervenes para uma clnica mais resolutiva, o que incita o redirecionamento do fluxo para a sade mental. ... voc no entra na psiquiatria indiscriminadamente, agora voc tem pelo menos critrios (...) tem que percorrer todas as exigncias.... Como conseqncia do redirecionamento de fluxo, avaliam que houve um aumento do acesso a uma demanda reprimida que antes era atribuda sade mental. ... ficava aguardando vaga na mental essa demanda reprimida, e hoje ela encarada (...) ela atendida pela equipe. Uma das dificuldades identificadas pelo grupo na implantao do Apoio Matricial a insuficincia de profissionais de sade mental em relao ao nmero de Equipes de Referncia a serem matriciadas. desumano pensar que voc tem um profissional da mental pra matriciar oito equipes de PSF.... Em contrapartida, o grupo percebe que essa mesma dificuldade acabou, em alguns contextos, por estimular a busca por alternativas que se traduziram em aumento da responsabilizao das equipes: ... os momentos que a equipe melhor produziu, conseguiu criar, conseguiu achar alternativa, foi quando ela se viu mais sozinha....

109

 trazido um relato de uma situao em que a ausncia do psiquiatra no servio tencionou a criao de um grupo coordenado pela generalista, que resolveu se responsabilizar (...) colocou todos os seus atributos pessoais nesse grupo, uma pessoa formada em homeopatia inclusive, e toda a equipe se estruturou pra apoiar a generalista nesse grupo.... Essa iniciativa teria reverberado nas outras equipes da Unidade, que se apropriaram de algumas aes antes reservadas sade mental, alm de ter contribudo para a desmistificao da doena mental, ... os pacientes da mental deixou de ser to assustador... as equipes comearam a acolher melhor.... Do mesmo modo, nas Unidades que no tm profissionais de sade mental sediados, as Equipes de Referncia precisam desenvolver maior grau de autonomia para resolver os problemas, ... as pessoas tm que se virar (...) porque o paciente t l, as equipes tm que fazer alguma coisa, (...) no tem um fluxo que d resposta.... A impossibilidade de recorrer automaticamente ao encaminhamento influencia em como a sade mental vivenciada na Unidade, ... s vezes no tem equipe de sade mental e justo o Centro de Sade que tem mais grupos de produo de sade.... Uma situao correspondente ocorreria em municpios onde no h profissionais de sade mental na Ateno Bsica. ... o entendimento da especialidade outro, outra demanda, o entendimento da sua

responsabilidade enquanto participante da Equipe de Referncia outro... a responsabilizao pela clientela dita de sade mental outra... assim, o paciente dessas pessoas que no so psiquiatras.... Para o grupo, o Apoio Matricial vem desencadeando um movimento de rediscusso da sade mental na Ateno Bsica, cujo principal objetivo

110

provocar mudana na lgica de funcionamento do servio. Consideram que faz parte da especificidade da sade mental investir nesse processo, ajudando na reflexo sobre a sade e a doena, porque se no ns vamos continuar caindo no erro de a gente delegar um espao, um lugar pra uma determinada clientela que a gente acha, olha, dessa eu no dou conta ento vai pra mental (...) cinco anos passando com uma receita que a o que significa isso na vida dele?. Entendem que, no contexto da Ateno Bsica, a produo de sade mental deve se dar, sobretudo, atravs de um trabalho de preveno. ... ela muito mais comunitria, (...) ela vai tentar que as pessoas vivam suas vidas melhor (...). Sade mental passa pela felicidade, pela capacidade de levar a vida, lidar com os conflitos.... Nessa perspectiva, a constituio das equipes de Sade da Famlia contribuiria para o desenvolvimento de intervenes mais potentes, ... pra pessoa que chega dizendo quero um psiclogo (...) conseguir que isso se transforme em algo que a gente consegue conhecer a famlia, (...) que a gente consegue fazer uma clnica mais ampliada, construir um Projeto Teraputico.... Alm da preveno, diz o grupo que a Ateno Bsica deve ofertar dispositivos clnicos questo do sofrimento psquico e responder complexidade dos problemas sociais, ... tambm tem que dar oferta s vezes muito curativa (...) tratar as pessoas que j esto deprimidas, as pessoas j esto doentes, esto sozinhas.... Assim, seria necessrio garantir a assistncia nuclear da sade mental, porm criando propostas clnicas mais adequadas, mais resolutivas e menos medicalizantes. ... a gente poderia ter propostas muito mais interessantes pra

111

pensar a sade mental em suas interfaces, e tentar produzir na vida das pessoas uma coisa melhor. O grupo concorda que a sade mental ainda precisa avanar nesse sentido, ... nisso, com certeza ns estamos falhando, no estamos dando conta..., ... a gente tem ainda um percurso muito, muito grande. Para o grupo, a responsabilidade pela transformao da assistncia em sade mental no cabe apenas aos profissionais psi, mas tambm s Equipes de Referncia. ... responsabilidade da equipe de saber que, na equipe dela, tem 30% da populao na psiquiatria que t tomando medicao e que talvez tenha que tomar pelo resto da vida (...) mas tem que ser discutido, quer dizer, daquela turma, tenho certeza que uma parcela vai deixar de usar se tiver outras ofertas.... Entretanto, colocado que a complexidade dos problemas sociais no pode ser enfrentada pela sade isoladamente, haveria que se construir parceiras com outros nveis de atuao pblica. ... se a gente comear a se responsabilizar por criao de renda, por promover lazer, promover isso e aquilo, a gente no faz a nossa funo. (...) tem que conseguir juntar mais gente, por exemplo, eu acho que a gerao de renda do pessoal que lida com isso.... Em relao a isso, segue uma posio de certa forma divergente. Considerando que a sade mental na Ateno Bsica deve buscar o desenvolvimento da autonomia e cidadania, a gerao de renda, por exemplo, poderia ser utilizada no apenas como fim em si, mas como meio de produo de sade mental, se configurando tambm como ncleo da Ateno Bsica e da terapia ocupacional principalmente. ... um dispositivo brbaro... de fazer

112

com que as pessoas criem outra relao com o mundo... quando elas se unem em torno de algo que cria sentido (...) isso muda a vida de muitas pessoas.... Prossegue o grupo para a discusso da configurao da sade mental como especialidade. Por um lado, pontuam que a sade mental no pode ser encarada apenas como especialidade, j que a subjetividade deve ser includa em qualquer interveno em sade. ... quando ela se torna muito especialidade, ento a t um problema, porque provoca a fragmentao do ser humano. Mas em contrapartida, existe uma especificidade do saber e das prticas da sade mental que no pode ser desconsiderada. ... ao mesmo tempo ela se configura numa rea, que tem aes especficas, tem ncleo, tem compromissos.... Assim, as Equipes de Referncia devem estar qualificadas para fazer a avaliao de risco e identificar a necessidade dessa assistncia especializada. ... o generalista tem que olhar pra aquilo e falar: no, isso eu tenho que encaminhar (...) o paciente t em crise, t em risco de desagregar, t com potencial suicida.... No entanto, a diferenciao do que deve ser considerado como urgncia em sade mental na Unidade Bsica e no Caps apontada como uma dificuldade a ser superada. Essa questo no consensual para os prprios profissionais de sade mental. Segundo o grupo, os profissionais dos Caps que matriciam equipes no Centro de Sade tenderiam a minimizar as questes consideradas de urgncia pelas equipes, ... acham que l mais gravidade (...) os psicticos, os neurticos graves, os ditos loucos... mas a gente tem caso de complexidade, de violncia, de desestruturao familiar... s no t delirando..., ... eles tm uma lgica diferente, uma equipe que tem um

113

matriciador que do Caps vem com um tipo de encaminhamento pro Caps, e o outro que no , vem com outro tipo de encaminhamento.... Alm da necessidade de estabelecer critrios para a identificao das urgncias e qualificar a avaliao de risco, ainda seria preciso investir na garantia do acesso assistncia especializada, ... os mais graves eu tenho que conseguir mandar pro Caps se ele precisar de fato, ou pro mdico se precisar. Para o grupo, tambm necessrio ampliar o quadro de profissionais de sade mental, sem que isso se contraponha lgica da co-responsabilizao, ... s tem que tomar cuidado pra no virar paciente da mental de novo.... No que se refere a essa questo, o grupo aponta que houve, desde o incio da implantao do Programa Paidia, um equvoco por parte de muitos profissionais ao considerarem o Apoio Matricial como um invento para solucionar o problema da falta de recursos humanos. Como se o Apoio Matricial fosse uma estratgia pro fato da gente no ter profissionais suficientes pra atender em clnica a demanda da sade mental... isso um grande engano, porque o papel do Apoio seria o de melhorar a clnica dos profissionais de sade mental e da Equipe de Referncia (...). um engano muito ruim porque a d um carter assim, (...) de uma sada meia-boca pras questes de acesso.... Outro equvoco freqente seria considerar o Apoio Matricial como superviso de caso. Essa linha da superviso clssica traria inmeros obstculos para a prtica, ... a questo do sigilo (...) e do no fui escolhida pra ser a apoiadora. Alm disso, no reverte mudana e envolvimento nenhum, nem pra quem recebe, nem pra quem t fazendo....

114

Nesse sentido, acreditam que um problema na implantao do Apoio Matricial foi a ausncia de espaos de discusso e formao especficos para que os profissionais de sade mental pudessem se apropriar da finalidade da proposta, ... no basta ter um apoiador, s vezes tem um apoiador e ele no entende o que t fazendo, no gosta, ou (...) ruim de clnica, ou no consegue entrar, ento (...) no s uma organizao (...) no pode perder os para-qus, pra que a gente t fazendo tudo isso?. Reconhecem o investimento no processo de discusso com os profissionais, ... a gente fez rodas dos mais variados tipos, discutimos as mais variadas questes, que em alguns momentos essa questo do Apoio Matricial ela at permeava. Mas avaliam que deveria ter sido feita uma capacitao focada no Apoio Matricial para os profissionais de sade mental, j que ele implica tambm em mudana de cultura, ... a gente botou as pessoas pra fazer uma coisa pra qual elas tambm no tm formao. O grupo faz uma crtica em relao forma como se deu a implantao do Programa Paidia. ... de repente mudou-se tudo (...), houve uma necessidade, um af, uma vontade de inverter o modelo rapidamente. Isso teria sido positivo, por um lado, pois criou-se uma energia que tirou a sade coletiva da inrcia em que ela se encontrava. Porm, acreditam que se a implantao tivesse se dado de maneira mais processual, com uma infraestrutura mais adequada, preparando primeiro o profissional (...), pra adquirir competncia, uma integrao melhor da equipe..., talvez os profissionais pudessem estar mais qualificados para atuar na lgica proposta. Analisam tambm seu prprio papel enquanto gestores na construo de contratos com os profissionais. ... tem um pedao que nosso tambm (...)

115

pra bancar, pra poder convencer, fazendo junto, pra aquilo que vem na vertical se tornar na horizontal.... Alm disso, fazer diagnstico das Unidades para estabelecer arranjos diferentes em cada local, de acordo com a dinmica, com a subjetividade, (...) os grupos, (...) o perfil do profissional, potencializando o que h de melhor em cada contexto. Embora o grupo reconhea que ainda h muito por construir, identificam que se deu um grande avano no que se refere ao entendimento dos profissionais em relao ao Apoio Matricial. ... as pessoas vem hoje que isso uma necessidade, tanto as Equipes de Referncia quanto as equipes de sade mental. (...) a questo do Apoio Matricial est posta... ela est posta como um recurso. Com todas as dificuldades colocadas, o grupo pontua que onde se consegue que o Apoio Matricial se legitime e efetivamente ocorra, ele potente para produzir maior responsabilizao pela sade. Para valorizar as conquistas alcanadas nesse caminho, o grupo finaliza a discusso com um breve e significativo relato da fala de uma usuria, que dizia: Hoje eu vejo a sade com mais cara de sade, mais feliz, mais alegre, menos doente....

116

VIII. A meta-narrativa: tecendo o nosso enredo

Entrecortados no decorrer das narrativas at aqui construdas, pudemos vir observando alguns pontos de contato na diversidade dos discursos formulados nos grupos de discusso, convergncias que se nos oferecem como encalos na tentativa de elucidar os principais aspectos envolvidos no trabalho com o Apoio Matricial. Da mesma forma se revelam divergncias e contradies que, desde a perspectiva de cada grupo, passaremos agora a articular e significar no interior de um dilogo entre as narrativas, buscando identificar atravs de seus elos os principais pontos de tenso que o Apoio Matricial suscita, suas origens, desdobramentos e possveis alternativas para contorn-los. Inmeras mudanas no sentido proposto pelo Programa Paidia foram sendo incorporadas, certo que mais enfaticamente em determinados servios e menos em outros, sempre de acordo com as diferentes realidades. Verificamos tambm que a implantao do Apoio Matricial produziu alguns avanos na ateno em sade mental na rede bsica, e vem esbarrando em muitas dificuldades ainda no superadas. Comecemos ento por refletir sobre o percurso rumo aos objetivos que orientam as transformaes do processo de trabalho. Se uma primeira inteno do Apoio Matricial era fazer com que a sade mental sasse do isolamento dos consultrios e do ncleo especializado para transitar no fazer dos diferentes profissionais, podemos considerar que houve uma propagao nesse sentido. Os diferentes grupos afirmam que h um engajamento nas discusses de caso, tanto por parte dos profissionais de sade mental como das Equipes de

117

Referncia, as quais tm se dado a considerar a sade mental de uma forma menos compartimentalizada. Apesar de aparecerem fronteiras ainda bem marcadas entre os diferentes campos de saber, pudemos observar que vem se exercitando a troca de conhecimentos entre os profissionais, em que o saber de um pode complementar o saber do outro numa interdisciplinaridade possvel. Em todos os grupos foi discutida a necessidade de romper com a superespecializao da rea da sade e a pertinncia da supresso da lgica tradicional do encaminhamento, principalmente no contexto da Ateno Bsica, se ela pretende oferecer uma assistncia realmente abrangente integralidade dos sujeitos. Os grupos indicam mudanas importantes em relao ao modo de trabalho anterior ao Apoio Matricial. Se retomarmos as narrativas,

encontraremos em todas elas uma referncia ao abandono de uma conduta antes muito em voga nas Unidades Bsicas, evidente na frmula ao paciente que chora, um encaminhamento para a psicologia. De certa forma, a lgica da co-responsabilizao vem sendo tencionada a se sobrepor lgica do encaminhamento, o que faz com que o sofrimento psquico deixe de ser responsabilidade exclusiva da sade mental, tendo as Equipes de Referncia que se verem diante dessa questo que agora passa tambm a fazer parte de sua rotina de trabalho. Os grupos reconhecem que onde se conseguiu instituir o Apoio Matricial, e apesar das adversidades, a ampliao da clnica vem sendo conquistada, tanto no que diz respeito ao acolhimento da dimenso da subjetividade pelas Equipes de Referncia, quanto na diversificao das ofertas teraputicas da

118

sade mental, que vem extrapolando a sua atuao dos consultrios para o territrio. Outro ganho trazido pelo Apoio Matricial a modificao do foco da orientao da assistncia, que se desloca progressivamente dos servios e seus cardpios de programas e ofertas, para se dar a partir das necessidades dos sujeitos, das famlias, do territrio e da rede de relaes que nele acontecem. A construo de Projetos Teraputicos pensados para cada situao singular, princpio herdado da Reforma Psiquitrica e carro-chefe da assistncia nos Caps, ganha lugar no fazer dos diversos profissionais da Ateno Bsica. Todas essas conquistas no significam, evidentemente, que a subverso da lgica de trabalho buscada pelo Apoio Matricial esteja resolvida, at porque o que observamos mais uma sobreposio de duas lgicas antagnicas e menos a substituio de uma pela outra. Houve, de fato, o desencadeamento de um processo em que os encaminhamentos deixam de ser automticos para poderem ser discutidos em equipe, mas nesse processo incidem inmeras variveis bastante complexas, fazendo com que ora predomine a

fragmentao, ora se evidencie a co-responsabilizao. Da perspectiva dos profissionais de sade mental, as Equipes de Referncia costumam evitar o contato com o sofrimento psquico a partir de justificativas como a insegurana gerada pela falta de formao em sade mental e a dificuldade em intervir fora do campo mais objetivo dos procedimentos e da conduta medicamentosa. No entanto, os prprios profissionais de sade mental, quando se referem ao ideal da sade mental, chegam a revelar indiretamente uma crena de que quaisquer questes

119

subjetivas so de fato da competncia exclusiva da sade mental, e que a coresponsabilizao seria uma estratgia para a assistncia num sistema de sade desprovido de recursos. Uma nuance da prpria dificuldade em distanciarem-se da clnica tradicional? Podemos tambm l-la como a manifestao do ideal da clnica privada, para a qual foram formados, mas que deve ser transposto com empenho e compromisso realidade da Sade Coletiva, que se distingue especialmente em funo das necessidades sociais e de sade da clientela. parte a defesa assdua do Apoio Matricial como forma de diminuir a psicologizao do sofrimento e da necessidade de ampliao da clnica das Equipes de Referncia, aparece o discurso recorrente da especializao, que muito contribui para compartimentalizar a sade mental dentro da rea da sade. Impregnada no modo de pensar dos profissionais, a lgica da especializao suscita, inadvertidamente, uma desvirtuao do sentido do Apoio Matricial. Essa questo analisada no grupo dos gestores, os quais ponderam sua prpria responsabilidade na manuteno de alguns equvocos por parte dos profissionais, criados desde o incio da implantao do Apoio Matricial e conservados na ausncia de espaos de discusso especficos sobre as finalidades desse arranjo. As Equipes de Referncia, por sua vez, admitem o aumento da resolutividade de seu trabalho quando ampliam seu campo de interveno para alm dos aspectos considerados como sendo meramente biolgicos. No entanto, permanecem considerando sua formao inadequada para

compreender e lidar com a subjetividade e o sofrimento psquico. Aliada angstia gerada no contato com o sofrimento e ao tempo reduzido para atender

120

 grande demanda, a formao dita inadequada aparece como justificativa para os encaminhamentos para a sade mental. tambm trazido nos diferentes grupos o argumento da disponibilidade pessoal para o acolhimento e ampliao da escuta ao paciente em sofrimento. Essa discusso nos grupos passa na tangente das diretrizes para a sade mental na rede bsica e da poltica de humanizao da rea da sade, ficando muito centrada nos contornos do perfil profissional, como se houvesse certos profissionais que, pela benevolncia ou boa vontade, pudessem se disponibilizar a uma clnica ampliada e outros, na ausncia de tais atributos, estivessem liberados dessa tarefa. Apesar dessas particularidades, as Equipes de Referncia valorizam o incremento de sua formao a partir das discusses que o apoiador vem desencadear e, a partir dessa abertura para as ofertas do apoiador, consideram possvel pensar e transformar sua prtica, fazendo surgir alternativas criativas e mobilizadoras para os servios. A funo pedaggica do Apoio Matricial bastante enfatizada nas narrativas da sade mental e dos gestores, os quais destacam a capacitao in loco como fundamental para que as Equipes de Referncia aprendam, durante a prtica, a intervir no campo da subjetividade. Porm, essa forma de capacitao no lembrada pelas Equipes de Referncia como um dispositivo de aprendizagem. So mais valorizados os roteiros criados para aprimorar a coleta de informaes e orientar os atendimentos, talvez por aludirem aos clssicos protocolos, essa ferramenta de gesto e direcionamento da clnica amplamente difundida pela tradio da Programao em Sade. Tais roteiros amparam as equipes nas intervenes, mas por serem bastante prescritivos,

121

preciso cuidar para que eles no se transformem em scripts estanques ou manuais passo-a-passo que podem provocar trabalho alienado e burocratizar os atendimentos. Consideramos que seja importante vincul-los a uma constante avaliao do processo de trabalho e a um maior investimento nos atendimentos conjuntos com o profissional psi, pois o processo de ensinoaprendizagem in loco uma estratgia bastante adequada se o que se pretende que os profissionais possam se autorizar nas intervenes que nem sempre cabem nas balizas dos protocolos. Ao analisarmos a concepo de sade mental subjacente nas falas dos diferentes profissionais, observamos um significativo consenso no que se refere s determinaes do processo sade-doena. Os profissionais de sade mental, alguns mais nitidamente

familiarizados e implicados com a Reforma Psiquitrica (especialmente os mais novos na rede), discutem a sade mental como fortemente influenciada por fatores sociais, pela capacidade dos sujeitos de lidarem com os problemas advindos de seu contexto de vida e pelo grau de participao social, expresso tanto nos vnculos afetivos e de convivncia com seus pares quanto no exerccio da cidadania. Marcas da tradio basagliana da Itlia, parecem aqui a autonomia, a convivncia e a cidadania como princpios da reabilitao psicossocial buscados pela Reforma Psiquitrica brasileira e que ganham ressonncia na Ateno Bsica, para alm dos Caps como dispositivos bsicos da Reforma. Esses princpios tambm se manifestam nas falas dos profissionais das Equipes de Referncia, e podemos considerar que a aproximao desses profissionais discusso da reabilitao se deve em muito pelo movimento

122

gerado com o Apoio Matricial ao deslocar a sade mental do interior dos consultrios para as trocas no coletivo das equipes. Dessa concepo mais ampliada de sade mental, desenvolvem-se algumas propostas assistenciais ao estilo da reabilitao, que se fundamentam na importncia do incremento dos laos sociais e no aumento do grau de autonomia e contratualidade das pessoas. So os grupos de produo de sade com modalidades diversas, como os grupos de convivncia, artesanato, caminhada, etc., os quais, de outro lado, so tambm resgatados da tradio da Promoo Sade, que historicamente vem privilegiando as propostas grupais como recursos estratgicos para a ateno e focados no

desenvolvimento de medidas de auto-cuidado e na melhora da qualidade de vida das pessoas. Atravs desses dispositivos se podem atingir resultados substantivos na construo de sentido aos projetos de vida de sujeitos que experimentam a excluso social, o isolamento afetivo, a impossibilidade de desempenhar protagonismos. No obstante, preciso destacar que, muitas vezes, tais grupos so utilizados nem tanto em funo de sua potencialidade inerente, mas so empregadas como subterfgio para a ateno grande demanda. Nisso, encontramos a herana do eficientismo da sade pblica, na premissa do atender mais gente no menor perodo de tempo possvel, que nem sempre caminha ao lado da resolutividade da assistncia em sade. Tampouco podem a pintura, o artesanato, a caminhada serem tomados como fins em si, pois que eles so instrumentos por meio dos quais se iro buscar a produo de novos sentidos na histria dos pacientes. No bastaria diversificar a oferta de dispositivos de ateno em sade mental sem que isso

123

venha combinado a uma robusta discusso sobre o modelo clnico que fomenta essas propostas e com a radicalidade de sua incorporao pelos profissionais que as conduzem. Entendemos, ainda, que a diversificao dos dispositivos teraputicos no deva prescindir s tcnicas tradicionais da sade mental, como a psicoterapia e a medicao psicotrpica, sem dvida apropriadas em inmeros casos, mas que devem ser empregadas, sempre e como em qualquer oferta, com base na singularidade das demandas. Todos os grupos indicam a necessidade de processos de formao que qualifiquem os profissionais para o trabalho com o Apoio Matricial. Consideramos especialmente importante qualificar os profissionais de sade mental para a atuao como apoiadores que vo desencadear as discusses nas equipes, estimul-las na co-responsabilizao e, sobretudo, incrementar a formao dessas equipes. Alm disso, como apontam os gestores, deve tambm ser enfocada a prpria prtica clnica da sade mental para que seja fortalecida a incorporao de modelos clnicos mais resolutivos e adequados diversidade das demandas. Em relao capacidade resolutiva das equipes, encontramos uma diferena acentuada entre as Equipes de Referncia de Unidades Bsicas onde esto sediados os profissionais de sade mental e as Equipes de Referncia de Unidades que recebem Apoio Matricial de outros servios. De acordo com a anlise feita tanto no grupo da sade mental como no dos gestores, e com o que pudemos observar nas outras narrativas, nas Unidades que possuem equipes de sade mental as Equipes de Referncia tm maior dificuldade em modificar a maneira automtica de encaminhar os pacientes, pelo acesso mais facilitado aos profissionais, corroborado pela fora do modelo

124

institudo. na narrativa dessas equipes que fica marcante a angstia que sentem os profissionais ao entrarem em contato com o sofrimento psquico, talvez pelo costume de delegar sade mental a responsabilidade por essa demanda. J nas outras Unidades, as Equipes de Referncia j estavam habituadas a encaminhar somente os casos de maior gravidade e risco. Aparecem na narrativa dessas equipes alguns critrios mais apurados que norteiam a avaliao de risco, assim como uma referncia sua maior autonomia no acompanhamento de pacientes em sofrimento psquico. Coincidindo com as falas dos profissionais de sade mental que as apiam, essas equipes costumam acionar o Apoio Matricial aps j terem esgotado a discusso do caso e avaliado a legtima necessidade de atendimento especializado. Essa diferena nos chama a pensar sobre a insero da assistncia em sade mental nas Unidades Bsicas. Ser que deveramos retroceder na histria e aglutinar novamente toda a assistncia em ambulatrios de sade mental, oferecendo rede bsica somente o Apoio Matricial para os casos que podem ser acompanhados pelas equipes? Defendemos que no, uma vez que descentralizar a sade mental para os territrios foi uma conquista cara Reforma Psiquitrica e consideramos necessrio aprimorar esse modelo, vinculando cada vez mais a assistncia com a analise e utilizao do territrio e da rede social, a fim de desenvolver uma clnica implicada com a constituio de sujeitos mais saudveis em sua afetividade e em suas relaes sociais, e mais potentes para transformar a realidade.

125

Ainda, consideramos essa tenso estabelecida entre os profissionais de sade mental e as Equipes de Referncia como uma fora saudvel, capaz de desestabilizar o institudo e pr a prtica em movimento em torno das reflexes nascidas da fertilidade desse encontro. Esse grande ponto de tenso situa-se onde o Apoio Matricial provoca e explicita uma intensa impreciso das fronteiras entre o que de responsabilidade de quem. Quando se trata de pacientes que apresentam transtornos psquicos mais graves, no h desacordo sobre a necessidade da interveno e do ncleo da sade mental. Mas arma-se uma grande peleja quando o que est em jogo so questes subjetivas que no se encaixam na rigidez dos diagnsticos, como as dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade maior ou menor de enfrentar os problemas cotidianos ou outras necessidades que demandam orientao e escuta acolhedora. Nesses casos a potncia do Apoio Matricial est justamente em desfazer a delimitao entre as diferentes disciplinas e tecnologias, e, atravs das discusses de caso e da regulao de fluxo, reverter o processo de psicologizao do sofrimento. A funo de regulao de fluxo que o Apoio Matricial proporciona parece de fato gerar incmodo para os diferentes profissionais. Podemos compar-la a uma imagem bastante sugestiva de um guarda de trnsito que, num cruzamento obstrudo, orienta a passagem dos automveis para um desvio. No sem propsito a associao com a figura do guarda e o impedimento. Vrios profissionais se referiram regulao de fluxo como um dos fatores de maior conflito. As Equipes de Referncia, esperando conseguir delegar para os profissionais de sade mental aqueles pacientes com os quais no conseguem lidar, encontram no Apoio Matricial um impedimento ao livre fluxo de

126

encaminhamentos. Aparentemente negativa, porque invoca algo repressivo, essa associao tambm traz a questo do novo e da mudana em relao ao institudo. O desvio do hegemnico. Do fazer automtico para um caminho onde o fazer pode ser pensado e as aes construdas a partir de um determinado sentido. Mais que um guardio do trnsito livre e direto de encaminhamentos para a sade mental, o Apoio Matricial como oferta de um saber que auxilia as equipes a refletir, caso a caso, sobre os rumos de sua interveno. A despeito disso, devemos pensar sobre uma questo que surge a partir das narrativas: at que ponto as Equipes de Referncia podem intervir? A angstia e a insegurana trazidas pelos profissionais podem ser lidas como sendo prprias ao trabalho em contato com o sofrimento, mas tambm expressam certa desproteo desses profissionais pela falta de recursos tericos e tcnicos ou de ferramentas para a ao. Muitos profissionais afirmam que podem acolher os pacientes e escut-los em seu choro, mas para alm do acolher, no sabem como fazer uma interveno que seja potente como resposta quele choro. Acreditamos ser importante diferenciar a capacidade que todo profissional de sade deve ter para uma prtica integral e humanizada na ateno ao sofrimento psquico, daquilo que extrapola sua formao no que se refere compreenso dos processos psquicos e aos modos de intervir nucleares da sade mental. Ou, no limite, se correria o risco de pender a outro plo do espectro, diluindo a especificidade e a relevncia dos saberes e tecnologias da rea psi, e negligenciando a assistncia s pessoas que demandam o ncleo especializado.

127

Por isso, acreditamos que a avaliao de riscos e necessidades um dos temas de maior importncia para se pensar o Apoio Matricial, j que a partir dela que se distinguem quais pacientes as Equipes de Referncia podem acompanhar, quais devem receber ateno especializada da sade mental e, ainda, que casos precisam ser discutidos com o apoiador matricial. Esse tema recorrente nas narrativas de todos os grupos, porm observamos a maneira inconsistente com que abordado nos servios. Normalmente, quem faz a avaliao de risco so os auxiliares de enfermagem, muitas vezes sem a retaguarda de outros membros da equipe para apoi-los. So justamente aqueles profissionais cuja formao mais frgil e cuja realidade , em muitos casos, bastante prxima ao contexto de vida da populao assistida. Assim, sem o filtro que os recursos tcnicos podem oferecer, esses profissionais se tornam mais vulnerveis s identificaes com os pacientes e ao sofrimento indiferenciado, prejudicando a qualidade da avaliao. Alm disso, os profissionais manifestam pouca clareza sobre os critrios de risco que devem orientar a avaliao, e tampouco h uma discusso sobre a necessidade de defini-los e reuni-los em torno de um consenso entre os diferentes profissionais. Entendemos que seja necessrio investir num debate mais aprofundado sobre esses critrios, enfocado na reflexo sobre os conceitos de risco e prognstico em sade mental, a fim de viabilizar uma avaliao mais apurada sobre as vulnerabilidades e potencialidades de cada paciente. Uma avaliao feita com qualidade possibilitar fazer uma melhor distino de quais pacientes

128

as Equipes de Referncia tm competncia para acompanhar de forma resolutiva e responsvel. As narrativas apontam para um aumento real da demanda nos servios aps a implantao do Programa Paidia, o que pode ser lido como resultado da ampliao do acesso pela via do acolhimento ou mesmo da descoberta de demandas antes reprimidas. Contudo, os profissionais avaliam que no houve ampliao das equipes na mesma proporo do aumento da demanda, o que trouxe sobrecarga de trabalho e dificuldade em realizar as discusses de caso. Avaliam, sobretudo, que o nmero de profissionais de sade mental no suficiente para atender aos casos que precisam do ncleo psi. No interior dessa questo h um limite tnue entre o que uma queixa que mascara a iluso de que tudo se resolveria com o aumento do quadro de profissionais e at o desejo de permanecer na lgica da transferncia de responsabilidades, e o que realmente uma insuficincia de recursos humanos em relao demanda especfica de cada regio. Torna-se ento necessrio fazer um diagnstico de cada Unidade e compar-lo com as diretrizes do Ministrio da Sade para a Ateno Bsica, cuja proposta de uma equipe de sade mental para no mnimo seis e no mximo nove equipes de Sade da Famlia ou para grupos populacionais entre quinze e trinta mil habitantes, combinando essa apreciao a uma anlise crtica da singularidade dessas reivindicaes e at mesmo a uma reavaliao da prpria proporo estabelecida pelo Ministrio. Entendemos que, assim como em qualquer processo de mudana institucional, outra dificuldade na implantao do Apoio Matricial situa-se no descompasso entre os tempos e ritmos da gesto, que precisa instituir suas

129

propostas de governo, e o ritmo das transformaes das prticas no cotidiano, ditados e expressos pelo sentido que os profissionais imprimem s diretrizes. Os gestores avaliam que a implantao do modelo Paidia precisou se dar com radicalidade para tornar possvel a mudana de cultura pretendida, e reconhecem que isso se traduziu na maneira pouco processual com que foram introduzidas as transformaes nos servios. Como conseqncia disso, h uma avaliao de que o Apoio Matricial foi sentido como uma imposio da gesto e, sem poder compreender suas finalidades, alguns profissionais permaneceram pouco permeveis s mudanas. Em todas as narrativas se evidenciou a importncia do papel do gestor local e do apoiador distrital. Em seu lugar de mediao entre as propostas de governo e as prticas dos profissionais, esses gestores devem fortalecer a incorporao das diretrizes e oferecer escuta e suporte para as questes trazidas pelos profissionais, tentando continuamente negociar contratos e compromissos para instituir a nova lgica de trabalho. Embora os gestores ponderem que tenha havido grande investimento nas negociaes com os profissionais durante a implementao das diretrizes, no foram criadas rodas de discusso especficas para pensar o projeto instituinte do Apoio Matricial, a fim de que a mudana pudesse de fato fazer sentido aos profissionais. Devemos reconhecer que a mudana da lgica de trabalho proposta pelo Apoio Matricial no fcil de ser assumida pelas equipes e no ocorre automaticamente com a determinao das diretrizes. Ela deve ser

especificamente trabalhada junto s equipes, instalando-se espaos destinados reflexo e anlise crtica sobre o prprio trabalho, e que possam ser

130

continentes aos problemas na relao entre a equipe, aos preconceitos em relao loucura, dificuldade de entrar em contato com o sofrimento do outro e sobrecarga trazida pela lida diria com a pobreza e a violncia. Todas essas questes podem se colocar como possveis entraves para a realizao do Apoio Matricial, se os profissionais no tiverem espaos de reflexo e formao permanentes para process-las, que sejam capazes de realimentar constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das prticas hegemnicas na sade.

131

IX. Referncias bibliogrficas

AMARANTE, Paulo. A constituio de novas prticas no campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquitrica no Brasil. In: Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.25, n.58: p.26-34, 2001.

AMARANTE, Paulo. Novos sujeitos, novos direitos: o debate em torno da Reforma Psiquitrica. In: Cadernos de Sade Pblica, v.11, n.3: p.491-494, 1995.

AYRES, Jos Ricardo de Carvalho Mesquita. Hermenutica e humanizao das prticas de sade. In: Cincia & Sade Coletiva Abrasco, v.10, n.3: p.549-560, 2005.

BASAGLIA, Franco. A instituio negada. Rio de Janeiro: Graal, 1985.

BOTEGA, Neury Jos. Psiquiatria no Hospital Geral: histrico e tendncias. In: BOTEGA (org). Prtica psiquitrica no Hospital Geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002a. p.15-30.

BOTEGA, Neury Jos. Interconsulta psiquitrica: natureza e fatores de encaminhamento. In: BOTEGA (org). Prtica psiquitrica no Hospital Geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002b. p.68-77.

132

BOTEGA, Neury Jos. Interconsulta psiquitrica: viso psicodinmica. In: BOTEGA (org). Prtica psiquitrica no Hospital Geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002c. p.78-93.

BOTEGA, Neury Jos & DALGALARRONDO, Paulo. Sade mental no Hospital Geral: espao para o psquico. So Paulo: Hucitec, 1997. 116p.

BRAGA CAMPOS, Florianita Coelho & NASCIMENTO, Stellamaris Pinheiro. O Apoio Matricial: reciclando a sade mental na Ateno Bsica. Mimeo. 2003.

BRAGA CAMPOS, Florianita Coelho. O modelo da reforma psiquitrica brasileira e as modelagens de So Paulo, Campinas e Santos. Campinas, 2000. (Tese de doutorado Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP).

BRASIL, Ministrio da Sade/ Secretaria de Ateno Sade. A poltica de sade mental do Ministrio. Mimeo. 2004a.

BRASIL, Ministrio da Sade/ Secretaria Executiva. Legislao em sade mental. 3 ed. revista e atualizada, 2004b.

BRASIL, Ministrio da Sade/ Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica. Sade mental e Ateno Bsica: o vnculo e o dilogo necessrios. Mimeo. 2003.

133

BRASIL, Ministrio da Sade/ Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Portaria n 224, de 29 de Janeiro de 1992.

BRASIL, Ministrio da Sade/ Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Portaria n 189, de 19 de Novembro de 1991.

CAMPINAS, Secretaria Municipal de Sade. Paidia 3 anos. Mimeo. 2003.

CAMPINAS, Secretaria Municipal de Sade. 1 Conferncia Municipal de Sade Mental. Caderno Programa Paidia Sade da Famlia, 2001a.

CAMPINAS, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Paidia Sade da Famlia. Disponvel em: www.campinas.sp.gov.br/saude/programas/protocolos, acesso em 23/03/05. 2001b.

CAMPINAS, Secretaria Municipal de Sade. As Reformas, Sanitria e Psiquitrica, mudando a ateno em sade mental de Campinas/SP. Mimeo. 2001c.

CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: CAMPOS, G.W.S. (org). Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec, 2003. p.51-67.

CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Editora Hucitec, 2000a. 236p.

134

CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. In: Cincia & Sade Coletiva Abrasco, v.5, n.2: p.219-230, 2000b.

CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. In: Cincia & Sade Coletiva Abrasco, v.4, n.2: p.393-403, 1999.

CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: Revoluo das coisas e reforma das pessoas. O caso da sade. In: CECLIO, L. (org). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Editora Hucitec, 1994. p.29-87.

CECILIO, Luis Carlos de Oliveira. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. In: Cadernos de Sade Pblica, v.13, n.3: p.469-478, 1997.

CUNHA, Gustavo Tenrio. A construo da clnica ampliada na Ateno Bsica. Campinas, 2004. (Dissertao de Mestrado Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP).

DELGADO, P.G.G.; GOMES, M.P.C. & COUTINHO, E.S.F. Novos rumos nas polticas pblicas de sade mental no Brasil. In: Cadernos de Sade Pblica, v.17, n.3: p.452-453, 2001.

135

FREUD, Sigmund. Construes em anlise (1937). In: Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, v.XXIII. Rio de Janeiro: Imago Editora, 1975.

FURTADO, Juarez Pereira. Avaliao como dispositivo. Campinas, 2001. (Tese de Doutorado Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP).

GADAMER, Hans-Georg. Verdade e mtodo: traos fundamentais de uma hermenutica filosfica. Petrpolis: Editora Vozes, 1997. 731p.

GOLDBERG, Jairo Idel. A doena mental e as instituies a perspectiva de novas prticas. So Paulo, 1992. (Dissertao de Mestrado Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP).

GUBA, E.G. & LINCOLN, Y.S. Fourth generation evaluation. Newbury Park: Sage Publications, 1989. 294p.

IFB - Instituto Franco Basaglia. Cultura, informao e pesquisa para uma sociedade sem manicmios. Disponvel em: http://ifb.org.br, acesso em: 27/09/2004.

136

KAS, Ren. Realidade psquica e sofrimento nas instituies. In: KAS, R.; BLEGER, J.; ENRIQUEZ, E.; FORNARI, F.; FUSTIER, P.; ROUSSILLON, R. & VIDAL, J.P. (orgs). A instituio e as instituies. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1991. p.1-39.

LANCETTI, Antonio. SadeLoucura 7: Sade Mental e Sade da Famlia. So Paulo: Editora Hucitec, 2001. 220 p.

MELLO FILHO, Jlio. Concepo psicossomtica: viso atual. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1994. 215 p.

MERHY, Emerson Elias. A rede bsica como uma construo da sade pblica e seus dilemas. In: MERHY, E.E. & ONOCKO, R. (orgs). Agir em sade. So Paulo: Hucitec. 1997. p.197-228.

MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2000.

MISSENARD, Andr. Entre a psicanlise e a medicina: Michal Balint. In: MISSENARD, A. (org). A experincia Balint: histria e atualidade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1994. p.1-7.

NEUHAUSER, D. The hospital as a matrix organization. In: Hospital administration. Fall Editions, 1972. p.8-25.

137

NICCIO, Maria Fernanda. O processo de transformao em sade mental em Santos: desconstruo de saberes, instituies e cultura. So Paulo, 1994. (Dissertao de Mestrado Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo).

OMS - Organizao Mundial de Sade. Relatrio sobre a sade no mundo Sade mental: nova concepo, nova esperana. Geneva: Biblioteca da OMS, 2001. 173p.

ONOCKO CAMPOS, Rosana. O encontro trabalhador usurio na ateno sade: uma contribuio da narrativa psicanaltica ao tema do sujeito na sade coletiva. In: Cincia & Sade Coletiva Abrasco. v.10, n.3: p.573-583, 2005.

ONOCKO CAMPOS, Rosana. Humano demasiado humano: un abordaje del mal-estar en la institucin hospitalaria. In: SPINELLI (org). Salud Colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2004. p.103-120.

ONOCKO CAMPOS, Rosana. A gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. In: CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec, 2003. p.122-149.

PASSOS, Eduardo & BARROS, Regina Benevides de. A construo do plano da clnica e o conceito de transdisciplinaridade. In: Psicologia: teoria e pesquisa, v.16, n.1: p.71-79, 2000.

138

PINHEIRO, Raimundo. Medicina psicossomtica: uma abordagem clnica. So Paulo: Fundo Editorial BYK, 1992. 125p.

RICOEUR, Paul. Tempo e narrativa. Tomo I. Campinas: Papirus, 1997. 327p.

RICOEUR, Paul. Interpretao e ideologias. Rio de Janeiro: Francisco Alves Editora, 1990. 172p.

ROUDINESCO, E. & PLON, M. Diccionario de psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998. 874p.

SOARES, Luiz Eduardo. Acaso e necessidade na tica do crime ou o uso da crtica literria na anlise sociolgica do discurso ordinrio. In: VAITSMAN, V. & GIRARDI, S. (orgs). A Cincia e seus impasses. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. p.111-136.

SOMBINI, Carolina Helena Almeida de Moraes. A psicologia no projeto Paidia: do consultrio ao territrio? Os psiclogos e a poltica de sade mental da SMS Campinas. Campinas, 2004. (Dissertao de Mestrado Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP).

TENRIO, Fernando. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. In: Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v.9, n.1: p.25-59, 2002.

139

VIEIRA, Andr Guirland. Do conceito de estrutura narrativa sua crtica. In: Psicologia: Reflexo e Crtica, v.14, n.3: p.599-608, 2001.

WESTPHAL, M.F.; BGUS, C.M. & FARIA, M.M. Grupos focais: experincias precursoras em programas educativos em sade no Brasil. In: Boletim da Oficina Sanitria do Panam, v.120, n.6: p.472-482, 1996.

WESTPHAL, Mrcia Faria. Participao popular e polticas municipais de sade: Cotia e Vagem Grande Paulista. So Paulo, 1992. (Tese de LivreDocncia Faculdade de Sade Pblica/ USP).

WORTHEN, B.R.; SANDERS, J.R. & FITZPATRICK, J.L. Avaliao de programas: concepes e prticas. So Paulo: Editora Gente, 2004.

140

Anexo 1: Parecer do Comit de tica da FCM

141

142

143

Anexo 2: Aprovao da Secretaria Municipal de Sade

144

Anexo 3: Configurao dos grupos focais realizados

1 Grupo focal misto Referencial terico comum

- 3 apoiadoras distritais (1-Distrito Norte e 2-Sul) - 4 profissionais de sade mental (1 TO- CS So Marcos- Distrito Norte; 1 TO- CS So Quirino- Leste; 1 psicloga- CS Jd. Florense- Noroeste; 1 psicloga- CS So Jos- Sul) - 1 profissional de Equipe de Referncia (mdica generalista- CS Vista Alegre- Sudoeste)

2 Grupo focal Sade Mental

3 Grupo focal Eq. de Referncia com sade mental na Unidade

4 Grupo focal Eq. de Referncia sem sade mental na Unidade

5 Grupo focal Gestores

- psicloga- CS Jd Florense-Noroeste - psicloga- CS So Jos-Sul - psicloga- CS Jd Aurlia-Norte - TO- Caps Capistrano- Sudoeste - TO- CS Vista Alegre- Sudoeste

- mdica- CS Vista Alegre- Sudoeste - mdica- CS Faria Lima- Sul - mdica- CS Integrao- Noroeste - enfermeira- CS Anchieta- Norte - enfermeira- CS Vila Rica- Sul - enfermeira- CS Conceio- Leste -auxiliar de enfermagem- CS Tancredo- Sudoeste

- mdica- CS Orozimbo - Sul - enfermeira- Md. Nova Amrica- Sul - 2 agentes de sade- CS DIC ISudoeste - agente de sadeCS FlorestaNoroeste

- coordenadora de sade mental da rede - apoiadora Norte - 2 apoiadoras Sul - apoiadora Leste - apoiadora Noroeste - coordenador CS Sta Mnica- Norte - coordenador CS So Jos- Sul - coordenadora CS Balo do Laranja- Noroeste - coordenadora CS Vista AlegreSudoeste

145

Anexo 4: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLERECIDO

Esta pesquisa ser realizada com fins acadmicos, como subsdio para a Dissertao de Mestrado intitulada Sade Mental e Apoio Matricial na rede SUS - Campinas (SP), pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social FCM UNICAMP. A pesquisa tem como objetivo analisar o processo de trabalho das Equipes de Sade Mental nas Unidades Bsicas de Sade, e investigar como essas equipes vm exercendo o papel de Apoio Matricial proposto pelo Programa Paidia Sade da Famlia. Pretende-se, com isso, conhecer e avaliar as repercusses que esse modelo assistencial vem trazendo para a rea de sade mental no municpio e para a ampliao da clnica nos servios. So objetivos especficos da pesquisa os seguintes: - Compreender qual a insero da sade mental no Programa Paidia (PSF de Campinas); - Analisar o funcionamento das equipes de sade mental enquanto rede de Apoio Matricial, tomando como referncia a ampliao da clnica e a reorganizao do processo de trabalho desencadeadas pelo Programa Paidia; - Investigar como vem se dando a articulao entre a equipe de sade mental e as Equipes de Referncia do PSF de Campinas. A coleta de dados se dar atravs de grupos de discusso realizados com os sujeitos da pesquisa, ou seja, profissionais de sade mental e das Equipes de Referncia, apoiadoras de sade mental e coordenadores de Unidades Bsicas. Estes grupos sero coordenados pela pesquisadora, que ir apresentar os tpicos de interesse para a pesquisa e focar o debate para as questes mais pertinentes. A pesquisadora contar com o auxlio de uma pessoa responsvel por fazer anotaes das falas e que participar do grupo como observadora. Ser utilizado um gravador de udio para se garantir que todos os dados fornecidos pelos sujeitos da pesquisa possam ser recuperados e analisados posteriormente.

146

 compromisso da pesquisadora preservar a identidade e a privacidade dos sujeitos da pesquisa, quando da transcrio das falas e incorporao das informaes na redao da Dissertao. Os sujeitos tm liberdade para se recusarem a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem que tenham nenhum tipo de prejuzo. A pesquisadora se compromete tambm a prestar quaisquer tipos de esclarecimentos, antes e durante a pesquisa, sobre os procedimentos e outros assuntos relacionados a ela. Sendo assim, pelo presente instrumento que atende s exigncias legais, aps leitura minuciosa das informaes sobre a pesquisa e ciente dos objetivos e procedimentos da mesma, no restando quaisquer dvidas a respeito do lido e explicado, o Sr.(a)

_______________________________________________________________, portador(a) da cdula de identidade ___________________________, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta.

E, por estarem de acordo, assinam o presente termo. Campinas/ SP, _______ de ________________ de _____.

________________________________ ________________________________ Assinatura do Sujeito Assinatura da Pesquisadora

Pesquisadora: Mariana Dorsa Figueiredo Psicloga e aluna do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP Telefones para contato: (19) 3289 8025 e (19) 8111 1053 A sua participao em qualquer tipo de pesquisa voluntria. Em caso de dvida entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp telefone: (19) 3788 8936.

147