Lesiones Virales de La Mucosa Oral. Primera Parte

Lesiones Virales de la Mucosa Oral
1era parte
Dr. Fernando Rodrguez C. Medicina Oral/ Universidad del Desarrollo
domingo 21 de agosto de 2011
Causan infeccin en humanos
Herpes Simplex Virus 1 y 2 Varicella-Zoster Virus (HHV3)
80 Virus conocidos
Epstein-Barr Virus (HHV4) CitomegaloVirus (HHV 5) HHV6
Herpes Virus
HHV7 HHV8 (KS, CD, Linfoma)

(Causan enfermedades de mucosa oral)
Familia
PTC
Primary Target Cell
LS
Latency Site
Human Herpes Virus
Herpes Simplex Virus 1 y 2 Varicella-Zoster Virus (HHV3)
Mucoepitelial
Neurona
HSV -1
Predominantemente Oro-facial
HSV -2
Predominantemente Genital
Gingivoestomatitis Herptica Primaria

Esta afecta principalmente a nios y adultos jvenes. Raramente ocurre
antes de los seis meses de vida por la presencia de anticuerpos protectores maternos. Esta infeccin primaria se maniesta clnicamente slo en el 1% de los casos. Se caracteriza por ebre, irritabilidad, dolor de cabeza, aumento de volmen y sensibilidad de los ganglios regionales. En pocos das la mucosa oral puede presentar lesiones dolorosas y las encas edematosas y tambin dolorosas.
GHP (Fotos: Dr. Benjamn Martnez)

HSV - Infeccin Primaria
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Efectivo dentro de las primeras 72 hrs
Aciclovir (suspensin) 15mg/kg, 5 veces al da x 7 das
Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study BMJ 314 :1800 (Published 21 June 1997)
No todos los pacientes con Infeccin primaria por VHS experimentan recurrencia
20 a 40% de las infecciones orales primarias 15% de las infecciones genitales primarias
Considerar adems que hay un porcentaje de infecciones primarias subclnicas, que pueden experimentar recurrencia
Reeves WC, Corey L, Adams HG. Risk of recurrence after rst episodes of genital herpes: relation of HSV type and antibody response. N Engl J Med 1981;305:315.
Herpes Labial Recurrente

Clnica
Localizacin mas frecuente: lmite vermelln labial - piel Prodromo urente, sensacin de hormigueo Edema precede a formacin de vescula intraepitelial Vesculas de 1 a 3 mm que forman racimos (cluster), en algunas La ruptura vesicular ocurre en un periodo de 2 a 3 das
aproximadamente, dando paso a ulceracin secundaria
ocasiones confluyen. Forman una lesin que generalmente no supera los 2 cm.
Prodrmo
Edema
Vescula
1 a 3 das en HLR Ruptura rpida en HIR
lcera
Costra
Herpes Labial Recurrente

Factores Precipitantes
Fiebre Ciclo Menstrual Luz Ultravioleta Stress Ciruga Trigeminal

Herpes Intraoral Recurrente

Clnica
Localizacin en mucosa oral altamente queratinizada (Paladar Duro,

Enca, Reborde Alveolar)
Lesiones muy pequeas (1 a 2 mm.) Agrupacin en racimo Ruptura rpida vesicular, que da paso a ulceracin con halo eritematoso Diagnstico diferencial con UROs: Localizacin de lesiones, UROs:
Tzanck Test (-)
Tests de Laboratorio Tzanck Test: Citologa Exfoliativa de la lesin (+) en presencia de Celuls Gigantes Multinucleadas Pros: - Barato - Rpido - Tcnica Simple Contra: - 70% de sensibilidad - No es especco (No distingue con VHZ) - No diferencia entre VHS 1 y 2
Tzanck Test (+)

Tests de Laboratorio Fluorescencia Citologa acompaada de marcacin con antgeno uorescente anti VHS Cultivo Viral / Tcnicas moleculares Identicacin a travs de tcnicas avanzadas del virus Especca
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Prolaxis Antiviral: Antivirales: EFECTIVO SLO EN PRODROMO (48 HRS) Aciclovir (comprimidos, 200mg) VO Dosis recomendada: 400 mg, 5 veces al da x 5 das TRATAMIENTO TPICO NO RECOMENDADO Foscarnet/Ganciclovir: reservados para casos de lesiones extensas, de ms de 15 das de duracin o en pacientes con compromiso inmune (frmacos de segunda eleccin) Prevencin de recurrencia: USO DE BLOQUEADOR SOLAR LABIAL SPF 50 (Chap Stick)
SOLO EN CASOS QUE LO AMERITEN (Actividad de riesgo en paciente con historia de Herpes recurrente, ejemplo: Esquiar) Aciclovir (comprimidos, 200mg) VO Dosis recomendada: 400 mg, 2 veces al da
Arch Intern Med. 2008;168(11):1137-1144
Treatment of recurrent herpes labialis is not routinely recommended, as minimal therapeutic benet has been demonstrated in controlled studies with currently licensed drugs. However, patients with frequent recurrences may benet from suppressive antiviral therapy
Novel approaches in ghting herpes simplex virus infections. Wilson SS, Fakioglu E, Herold BC. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009 Jun;7(5):559-68.
Vesculas Intracelulares MET
PCR Polymerase Chain Reaction
Varicella-Zoster Virus
Varicela Zster
Es una enfermedad viral aguda, usualmente se presenta en nios en los meses de invierno y primavera. Se transmite a travs del contacto directo o gotitas de saliva. Comienza con dolor de cabeza, nasofaringitis y anorexia a la que sigue una erupcin maculo papular del tronco y extermidades. Las vesculas al romperse se cubren de una costra que cicatriza por descamacin. La mucosa oral se afecta ocasionalmente en la lengua, enca paladar, y faringe por lesiones vesculosas. Estas lesiones vesculosas se rodean de un halo eritematoso y son de efmera duracin, que al romperse dejan una lcera muy parecida al afta pero menos dolorosa. Los enfermos de leucemia pueden sufrir ataques graves de varicela prolongados y mortales.
Varicela (Fotos: Dr. Benjamn Martnez)

ELISA
Alta Especicidad Alta Sensibilidad No diferencia enfermedad primaria de secundaria Reactividad cruzada con VHS
Reactivacin Viral
50% a 60% de los pacientes cursan con niveles serolgicos aumentados
IgG
IgA IgM
Over 90 percent of adults in the United States have serologic evidence of varicellazoster virus infection and are at risk for herpes zoster
Choo PW, Donahue JG, Manson JE, Platt R. The epidemiology of varicella and its complications. J Infect Dis 1995;172:706-12.
T3 a L1
4% de los pacientes
desarrollan reactivacin del virus
V1 NT
C, L2, S
Reactivacin VHZ: Frecuencia de dermatomas afectados

14 al 20% de las reactivaciones de VHZ

se dan en el nervio trigmino
50% de estas se dan en V1
Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH The expanding spectrum of herpesvirus infections of the nervous system. Brain Pathol 11:440-51.
Teora de la localizacin de Zster especca por edad
50 a Trax
Generalmente menores de 50 aos
Trigeminal Sacro
Generalmente mayores de 50 aos
Meister W, Neiss A, Gross G, Doerr H, Holbel W, Malin J, von Essen J, Reimann B, Witke C, Wutzler P: Demography, symptomatology, and course of disease in ambulatory zoster patients. A physician-based survey in Germany. Intervirology 1998;41:272277.
Hutchinson's sign
is a clinical sign which may refer to: A skin lesion on the tip of the nose precedes the development of ophthalmic herpes zoster. This occurs because the nasociliary branch of the trigeminal nerve innervates both the cornea and the tip of the nose.
Gross, G. Doerr, H.W Herpes Zoster: Recent aspects of Diagnosis and Control Karger
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTIVIRALES

Antivirales: Aciclovir (comprimidos, 200mg) VO Dosis recomendada: 800 mg, 5 veces al da Infecciones Severas: 10 mg/Kg de peso IV cada 8 horas Valaciclovir (comprimidos, 500 mg) VO Dosis recomendada: 1000 mg, 3 veces al da
TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANEJO DEL DOLOR Y EL CEG

AINES: Paracetamol (comprimidos, 500mg) VO Dosis recomendada en caso de ebre y CEG 1000 mg cada 8 horas Dolor (Fase aguda) Dolor de intensidad moderada a alta Paracetamol/Tramadol (Cronus 325 mg/ 37.5mg) Oxicodona
Prevencin NPH (basado en experiencias clnicas) Amitriptilina Pregabalina/Gabapentina
Some models used to explain the pathogenesis of PHN suggests that early attenuation of acute pain will reduce the degree of nociceptive input that reaches the spinal cord neurons and prevent the initiation of central mechanisms of chronic pain, thereby reducing the risk of PHN
Dworkin R. H., Perkins F. M., Nagasako E. M. 2000. Prospects for the prevention of postherpetic neuralgia in herpes zoster patients Clin. J. Pain 16 (Suppl. 2), S90100.100.
Human Papilloma Virus

(DNA Papovaviridae)
200 +
Subtipos
aproximadamente
30 de estos se transmiten por contacto sexual

Low Risk VPH
High Risk VPH
Lesiones Premalignas Cancer
Anomala Citolgica Leve Verrugas/Estado Vegetativo

Tipos ms comunes
16/18
6/11
According to the CDC epidemiologic studies, 75% of the 15-75 year-old populations acquire genital HPV infection at some point in their lives. By the age of 50 at least 80% of women will have acquired genital HPV infection
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189(1):12-19.
7 Early Genes 2 Late Genes
7 Early Genes 2 Late Genes
Protenas no estructurales Replicacin Viral / Transcripcin
Protenas estructurales Cpside
E6 / E7
INACTIVACION DE TSG
(Tumor Supressor Genes)
Desregulacin del ciclo celular Inestabilidad Genmica


Se relaciona el HPV con la carcinognesis oral Se debe considerar una entidad nosolgica distinta
235 Casos de Carcinoma Orofarngeo
36% Tonsilares HPV (+) 32% Base de Lengua
Samir El-Mofty
Washington University USA
91% HPV 16 (+)

Carcinomas Tonsilares en menores de 40 aos
a large study of 1670 patients who had oral or oropharyngeal carcinomas and 1732 healthy volunteers, from nine countries
18.3% of oropharyngeal carcinomas were HPV 16 positive

Patients with HPV positive tumors were three times as likely to report having had oral sex as those with HPV negative tumors Patients with HPV positive tumors were also more likely to have had multiple sex partners. HPV is less frequently detected in cancer biopsies from patients who are tobacco smokers or paan chewers
HPV CEC Patologa / Inmunopatologa

(Diferencial con CEC no asociado a VPH)
NO Queratinizante (NK SCC) p16INK4a: Marcacin fuerte y difusa p53: Negativo o poca marcacin
Metstasis nodal: Tendencia a necrosis central Aspecto Qustico Primario no identicable
Papiloma Escamoso de la Mucosa Oral
Enfermedad benigna, generalmente asintomtica Lesin solitaria generalmente. Infecciones mltiples, sospecha de
inmunocompromiso (VIH)
HPV 6 y 11 estaran asociados con un rol etiolgico. Cabe destacar su

baja virulencia y tasa infectiva
Prevalencias de hasta 1/250 habitantes en algunas poblaciones Aproximadamente 3% de las biopsias en servicios de Patologa Oral
corresponden a PEM
The dentist, as a primary health care provider, needs to be cognizant of the clinical manifestations of child abuse in general. Because 50 to 65 percent of all cases of child abuse involve injuries to the mouth and face, the dentist often is sought for treatment of oral and facial trauma. Clinical manifestations of child abuse include tears to the intraoral labial frenum; laceration in the oor of the mouth; loosened, fractured and avulsed teeth; bruises; and bite marks
Condiloma Acuminado
Condiloma Acuminado
Hiperplasia Epitelial Multifocal

(Enfermedad de Heck)
Enfermedad benigna, generalmente asintomtica Agregacin geogrca relativa: prevalencias varan segun poblacin
estudiada de 0,002% a 35%
Papulas redondeadas, planas. De 0.1 a 1 cm. Cuando conuyen forman un patrn clinico conocido como patrn en
empedrado (Cobblestoned)
Sitios ms frecuentes: Cara interna de mejilla, Labios, Lengua.

HPVs comunmente asociados a HEM
13 / 32
Patrn en empedrado (Cobblestoned pattern)

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Causan infeccin en humanos

Herpes Simplex Virus 1 y 2 Varicella-Zoster Virus (HHV3)

Epstein-Barr Virus (HHV4) CitomegaloVirus (HHV 5) HHV6

HHV7 HHV8 (KS, CD, Linfoma)

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Human Herpes Virus

Herpes Simplex Virus 1 y 2 Varicella-Zoster Virus (HHV3)

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Gingivoestomatitis Herptica Primaria

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GHP (Fotos: Dr. Benjamn Martnez)

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Herpes Labial Recurrente

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Herpes Labial Recurrente

Fiebre Ciclo Menstrual Luz Ultravioleta Stress Ciruga Trigeminal

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Herpes Intraoral Recurrente

Localizacin en mucosa oral altamente queratinizada (Paladar Duro,

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Tzanck Test (+)

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Arch Intern Med. 2008;168(11):1137-1144

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Vesculas Intracelulares MET

PCR Polymerase Chain Reaction

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Varicela (Fotos: Dr. Benjamn Martnez)

50% a 60% de los pacientes cursan con niveles serolgicos aumentados

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Reactivacin VHZ: Frecuencia de dermatomas afectados

14 al 20% de las reactivaciones de VHZ

50% de estas se dan en V1

Teora de la localizacin de Zster especca por edad

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTIVIRALES

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO MANEJO DEL DOLOR Y EL CEG

Prevencin NPH (basado en experiencias clnicas) Amitriptilina Pregabalina/Gabapentina

domingo 21 de agosto de 2011

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Human Papilloma Virus

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30 de estos se transmiten por contacto sexual

High Risk VPH

Lesiones Premalignas Cancer

Anomala Citolgica Leve Verrugas/Estado Vegetativo

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