RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO CON HIDRXIDO DE CALCIO EN MOLARES PRIMARIOS: CASOS CLNICOS

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Prieto P. Mara , Profesor colaborador de Odontopediatra, Universidad Central de Venezuela. Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Odontopediatra. Prez G. Gustavo , Profesor Agregado de Odontopediatra, Universidad Central de Venezuela. Coordinador Acadmico del Postgrado de Odontopediatra en la UCV. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Odontopediatra.

Resumen: Se presentan tres casos con recubrimientos pulpares directos en molares primarios con hidrxido de calcio, Dycal . Realizados los tratamientos se evaluaron clnica y radiogrficamente durante 6 meses con resultados satisfactorios. Palabras Clave: Hidrxido de Calcio. Dientes Primarios. Recubrimiento Pulpar Directo. Abstract: It is report, three cases with direct pulp capping on primary molars with calcium hydroxide, Dycal The treatment were evaluated clinical and radiographically in the period of six months with satisfactory results. Introduccin El tratamiento de la pulpa dental primaria expuesta por caries, accidentes durante la preparacin de una cavidad o an como el resultado de una fractura representa un desafo. En los molares primarios cuando la pulpa est inflamada el tratamiento de eleccin es la pulpotoma, y en este sentido el formocresol ha representado el medicamento de eleccin[i]; sin embargo, debido a las controversias para su uso, el glutaraldehdo representa una alternativa[ii]. Otros tratamientos son: el tratamiento del conducto radicular (es el ideal), recubrimientos indirectos y el directo. Este ltimo se aplica cuando se produce una microexposicin accidental, ya que estudios histolgicos han evidenciado el cierre de la comunicacin a travs de la formacin de un puente dentinario calcificado, lo cual se atribuye a la estimulacin del hidrxido de calcio. La mayora de estas respuestas han sucedido sobre dientes permanentes jvenes, mientras que hay pocas evidencias referidas a dientes primarios[iii] Lo racional de esta modalidad de tratamiento es la estimulacin positiva a las pulpas sanas, por parte del hidrxido de calcio, entonces el recubrimiento directo en dientes primarios debe estar limitado a microexposiciones, mecnicas no sangrantes, rodeadas por dentina sana y que no haya una historia de dolor. Las razones para la limitacin de este procedimiento incluye los potenciales de resorcin interna con su consecuente prdida dentaria. Sawusch report xito, entre el 80 y 85%, con la tcnica de recubrimiento pulpar directo sobre dientes primarios usando hidrxido de calcio[iv]. El xito alcanzado por Jepperson fue de 97,6% clnicos y 88.4% histolgicos en un estudio longitudinal con el uso del hidrxido de calcio colocado sobre pulpas expuestas de dientes primarios[v]. Tronstad&Mjr [vi] recubrieron experimentalmente pulpas en dientes de monos con hidrxido de calcio y otras con xido de zinc eugenol, no encontraron un alivio beneficioso a la pulpa expuesta. Baume&Holz establecieron que la pulpa de dientes

temporales inadvertidamente expuesta y asintomtica en el perodo preoperatorio es apta para sobrevivir cuando se recubre con el hidrxido, siendo el pronstico es menos favorable en pulpas inflamadas y/o infectada por caries o trauma[vii]. Jerrel& cols. realizaron recubrimientos pulpares directos en 15 dientes, los cuales fueron evaluados histolgicamente durante un perodo entre 7-63 das y obtuvieron un 95% de xito3. Kennedy &Kapala establecieron que el alto contenido celular del tejido pulpar puede ser el responsable de las fallas del recubrimiento pulpar directo en dientes temporales, clulas mesenquimatosas indiferenciadas pueden diferenciarse e iniciar una reabsorcin radicular[viii]. Schrder. Realiz recubrimientos pulpares directos con hidrxido de calcio en 93 dientes y fueron evaluados durante un perodo de 12 meses, reportando un 83% de xito[ix]. De acuerdo a Kopel las exposiciones mecnicas tienen un pronstico mucho mejor que las exposiciones por caries, debido a la ausencia de inflamaciones e infecciones previas asociadas[x]. Turner & cols. reportaron alteraciones patolgicas como resorciones internas cuando el hidrxido de calcio fue usado en las pulpotomas de dientes primarios. Evaluaron clnicamente 92 dientes y 50 en cortes histolgicos, a los cuales se les haba realizado recubrimiento pulpar directo y obtuvieron un 22% de xito cuando utilizaron life, un 33% cuando colocaron dycal y un 85% con la pasta de hidrxido de calcio preparada en el consultorio[xi]. Greyle[xii], Kennedy &Kapala 7. establecieron las caractersticas para el xito del recubrimiento pulpar, ellas son: formacin de un puente dentinario, mantenimiento de la vitalidad pulpar, ausencia de sensibilidad o dolor, respuesta pulpar inflamatoria mnima, mantenimiento de la pulpa sin degeneracin progresiva y ausencia de resorciones internas y/o patologas interradiculares. Conocidos los antecedentes, que desde nuestro punto de vista son importante, el propsito de ste trabajo es presentar tres casos de recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio sobre molares primarios humanos, cuyas pulpas fueron micro expuesta accidentalmente durante preparaciones cavitaras; pero que no presentaron evidencias clnicas de inflamacin pulpar. Hechos los recubrimientos, fueron evaluados desde el punto de vista clnico y radiogrfico durante 6 meses, bajo la justificacin de conservar la integridad pulpar. El tamao de la exposicin, el aspecto de la pulpa y la hemorragia son observaciones valiosas para diagnosticar el estado de la pulpa en dientes temporales. El uso del dique de goma es factor importante para impedir la contaminacin, adems el trabajo se realizar con ms eficacia. La situacin ms favorable para el recubrimiento de la pulpa vital es cuando la exposicin es de tamao de la punta de un alfiler. Materiales y mtodo Como material recubridor se utilizo una mezcla de partes iguales de dycal , base y catalizador. La base comprende dixido de titanio, tungstato de calcio y disalicilato glicol butileno. El catalizador compuesto por hidrxido de calcio, con pequeas cantidades de xido de zinc y sulfonamida etiltolueno[xiii] Los otros materiales fueron xido de zinc-eugenol como base y amalgama como restaurador. La tcnica conservadora de la integridad pulpar o recubrimiento pulpar directo, en tres molares primarios con races completas, en un nio de 4 y una nia de 5 aos de edad, fue practicada bajo anestesia local infiltrativa y las condiciones establecidas de pulpa sana microexpuesta durante el tallado de cavidades para operatoria dental, sin hemorragia, sin antecedentes de dolor ni contaminacin, debido a que se estaba bajo

aislamiento absoluto con dique de caucho. Para considerar el xito se establecieron los criterios de: y y y y y y y Ausencia dolor (manifestado por el paciente, al percutir y palpar) Ausencia edema Ausencia de resorciones radiculares internas o externas Ausencia de patologa perirradicular Normalidad del espacio del ligamento periodontal Ausencia de fstula Formacin de puente dentinario en el sitio de la exposicin

Resultados: El estudio se inicio y finaliz en tres molares primarios con caries. Los resultados se muestran en las tablas 1 y 2, en las cuales se puede observar que no hubo cambios negativos, ni clnicos ni radiogrficos, por el contrario los ejemplares objeto del seguimiento permanecieron en condiciones normales dentro de la cavidad bucal.
Tabla 1 Hallazgos Clnicos de los Molares Primarios con Recubrimiento Pulpar Directo con Hidrxido de Calcio Caractersticas Dolor Edema Fstula 1 mes Ausente Ausente Ausente 3 meses Ausente Ausente Ausente 6 meses Ausente Ausente Ausente

Tabla 2 Hallazgos Radiogrficos de los Molares Primarios con Recubrimiento Pulpar Directo con Hidrxido de Calcio Caractersticas Calcificaciones del conducto radicular Ligamento ensanchado Patologa periapical Resorciones internas o externas radiculares Formacin del puente dentinario 1 mes Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente 3 meses Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente 6 meses Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Discusin: La terapia pulpar invasiva en dientes primarios presenta una gran variedad de tcnica acorde con el diagnstico establecido, as encontramos tratamientos del conducto obturados con xido de zinc-eugenol, pasta de Maisto, Kri -1 y de hidrxido de calcio. Igualmente pulpotomas al formocresol y con glutaraldehdo para las pulpas inflamadas, y la tcnica denominada CurasFormocresoladas en los casos de molares con diagnstico de pulpa muertas. Pero cuando la pulpa clnicamente sana se microexponen sin hemorragia, bajo condiciones favorables de ausencia de

contaminacin y sin antecedentes de dolor, la terapia de eleccin es el recubrimiento directo con hidrxido de calcio comercial o preparado en el consultorio; ya que, su accin custica provoca una zona de necrosis estril con hemlisis y coagulacin de las albminas, que se atena por la formacin de carbonato clsico debido al CO2 de los tejidos y de las protena. Adems, estimula la accin fosfatasa alcalina, la cual activa a su vez la formacin de dentina terciaria y el cierre de la herida con tejido duro. Esto se sucede debido a un pH ptimo de 7 a 9[xiv]. La fosfatasa alcalina acta liberando fosfato inorgnico, lo que puede estar relacionado a los procesos de mineralizacin. Adems, esta enzima, puede separar los steres fosfricos, a travs de la liberacin de iones fosfatos que reaccionan con los de calcio provenientes de la corriente sangunea para formar un precipitado de fosfato de calcio, que sirve de matriz orgnica, ste precipitado es la unidad molecular de la hidroxiapatita que da lugar a la formacin calcificada de reparacin de la herida[xv] . En los casos tratados no fue posible detectar la formacin del puente dentinario de reparacin en la radiografa, lo cual puede ser atribuido al corto tiempo de evaluacin, 6 meses, por lo que se hace necesario considerar este tipo de tratamiento para un periodo mayor de tiempo, sobre todo si se trata de dientes primarios. Pero se puede especular que la formacin reparativa es de esperarla; ya que no hubo signos o sntomas clnicos de fracaso. En conclusin para decidir un recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio sobre dientes primarios debe seguirse un criterio clnico rgido de diagnstico de pulpa no inflamada, microexpuesta mecnicamente sin hemorragia, sin antecedentes de dolor y por ltimo estar operando bajo aislamiento absoluto. Referencias Bibliografcas: i. ii. Goerig, A. & Camp, J.: (1982) Root canal treatment in primary teeth: a review. PediatDent, 5(1):33 37. Borba, F.; (1995) A clinical evaluation of 2% buffered glutaldehide in pulpotomies of human deciduos teeth: a 24 month study. BrazDent J., 6(1):141-149. Jerrel, R.;Courts,F. & Stanley, H.: (1984) A comparation of two calcium hidroxide agents in direct pulp capping of primary teeth. J. DentChild, January February; 34-38 Sawusch, R.: (1963) Dycal capping of exposed pulps in primary teeth J Dent Child, 30:141-149. Jepperson, K.: (1971) Driect pulp capping on primary teeht- a long term investigation. J IntAssocDentChild, 12:10-19. Tronstad&Mjr Capping of the inflamed pulp citadoporKopel, H. (1992). Considerations for the direct pulp capping procedure in primary teeth: A review of the literature. J, DentChild. March April: 141- 149 Baume, L &Holz, J.: (1981) Long-term clinical assessment of direct pulp capping. IntDent J., 31:251-260.

iii.

iv. v. vi.

vii.

viii.

Kennedy, D &Kapala ,J.: (1981) The dental pulp: biologic comnsiderations of protection and treatment. In textbook of pediatric dentisry, 2da ed., Braham & Morris, Ed. Baltimore. Williams and Wilkins. Schrder,U.:(1987) A one-year follow-up of partial pulpotomy and calcium hydroxide capping inprimarymolers. EndodDentTraumato, 3:34-306. Kopel, H. : (1992) Considerations for the direct pulp capping procedure in primary teeh: A review of the literature. J DentChild. March-April: 141-149. Turner, C; Courts, F; Stanley, H.: (1987) A histological comparison of direct pulp capping agents in primary canines. J.DentChild, 54: 423-428. Greley, C.: (1981) Pulp therapy for the primary and young permanent dentition. In Considerations for the direct pulp capping procedure in primary teeth: A review of the literature. J DentChild, March- April: 141- 149. Mrida, H.: (1982) Estudio al microscopio electrnico del puente dentinario en pulpotomias con hidrxido de calcio. Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, Mimeografa. Stanley, H.; Gainesville, F & Lundy, T.: (1972) Dycal therapy for pulp exposure. Oral Surg. Noviember: 818-27 Seltzer,S. & Bender, I.: (1979) La pulpa dentaria. Ed. Mundi, Buenos Aries.

ix. x. xi. xii.

xiii.

xiv. xv.