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Trastornos del Metaboismo del Sodio.

GENERALIDADES
El sodio, es el catin ms abundante del organismo. El 70% del sodio corporal total existe en forma libre. De este porcentaje el 97% se encuentra en el lquido extracelular (LEC) y 3% en el lquido intracelular (LIC). El 30% restante se encuentra en forma fija, no intercambiable en el hueso, cartlago y tejido conectivo. La concentracin srica de sodio, es mantenida por mecanismos que involucran la sed, hormona antidiurtica (ADH) y funcin renal. La natremia se normal se define por valores comprendidos entre 135-145 mEq/litro

HIPONATREMIA

Es definida por valores de sodio plasmtico menor a 135 meq/ litro. La incidencia de hiponatremia es de aproximadamente 1% en pacientes hospitalizados. Se describe igual tasa de presentacin en hombres que en mujeres y es ms frecuente en edades extremas de la vida. Las modificaciones de la concentracin de sodio plasmtico se acompaan de mecanismos de adaptacin y compensacin celular, fundamentalmente en el tejido cerebral. Estos mecanismos se ponen en marcha en forma paulatina, requiriendo como mnimo 48 hs para su funcionamiento efectivo. Cuando el descenso es paulatino (das o semanas) el tejido cerebral reduce el ingreso de agua a la clula, modulando de esta manera el edema cerebral. Cuando los niveles de sodio caen rpidamente (2448 horas), no se instala el mecanismo compensatorio, originando edema cerebral, con la consiguiente hipertensin endocraneana, cuya principal complicacin es la compresin mecnica de las estructuras cerebrales y la herniacin.

La osmolaridad es la concentracin de solutos de un lquido. La osmolaridad plasmtica se calcula en base a la siguiente formula: Osm p: (Na + K) x 2 + Glucemia/18 + urea/6 Los valores normales van de 275-290 mosm/l

Osm u: ( Na + K ) x 2 + urea/6 Los valores normales son variables El sodio libre es responsable de ms de 90% de la osmolaridad plasmtica y su concentracin esta ntimamente relacionada con el balance hdrico. El agua corporal total ACT corresponde al 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal. En situaciones de hipovolemia y mayores de 70 aos corresponde al 50% hombres y 40% mujeres. El ACT se distribuye

CLASIFICACION

Segn la natremia:
Leve: > 120 Moderada: 120-110 Severa: <110. Constituye una emergencia mdica

Segn la osmolaridad plasmtica:


Hipertnica Hipotnica Isotnica

ACT

LIC 60% LEC 40% IV 20% EV 80%

Segn la velocidad de instalacin:


Aguda Crnica

Segn la clnica:
Sintomtica Asintomtica

Desrdenes del SNC (hemorragia, trauma, masa expansiva intracraneana, enfermedad desmielinizantes o inflamatorias) Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazidas, recaptadores de serotonina, derivados opiceos, carbamazepinas, ciclofosfamida, vincristina)

ETIOLOGIA

Condiciones pulmonares (insuficiencia respiratoria aguda, infeccin, ventilacin de presin positiva)

Teniendo en cuenta la osmolaridad plasmtica y la valoracin de ACT, especialmente el LEC, pudemos subclasificar las hiponatremias

Varios (estados postoperatorios, dolor, estrs) Polidipsia primaria

3-Hiponatremia con osmolaridad normal 1-Hiponatremia con osmolaridad aumentada > 290 mosm/l
Pseudohipernatremia (asociado a aumente de lpidos y/o protenas plasmticas) Hiperglucemia Manitol. Infusiones de glicina Procedimientos urolgico

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida < a 270 mosm/l


libros virtuales intramed a-Hiponatremia con disminucin del LEC Prdida renal de sodio (Na U> 20) Diurticos Diuresis osmtica (urea, glucosa, manitol) Insuficiencia adrenal Nefropata perdedora de sal Sndrome de sal cerebral Prdida extrarrenal de sodio (Na U<20) Diarrea Vmito Perdida sangunea Sudoracin excesiva Tercer espacio (obstruccin intestinal, pancreatitis, quemaduras, trauma muscular, peritonitis) b-Hiponatremia con incremento del LEC Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sndrome nefrtico Falla renal (aguda o crnica) Embarazo Enteropata perdedora de protenas c-Hiponatremia con LEC normal Diurticos tiazdicos Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal SIADH La osmolaridad srica aumentada, debido a solutos como agentes de contraste radioopacos, glicina, manitol o la misma glucosa (el sodio srico disminuye 1,6 mEq/L por cada 100 mg/dL que aumenta la glucemia por arriba de 150), que generan una fuerza osmtica atraen agua al compartimiento intravascular diluyendo el sodio. La hiponatremia verdadera es la hipotnica, siendo la concentracin de sodio realmente baja. Se debe valorar el estado de hidratacin del paciente lo que origina la divisin del trastorno. En la Hiponatremia euvolemica, el agua corporal total se incrementa, aunque no hay deteccin clnica de la misma, mientras el sodio corporal total, permanece normal. En la Hiponatremia hipovolemica dada por disminucin del volumen intravascular, el agua corporal total y el sodio disminuyen. En la Hiponatremia hipervolemica, el agua corporal Pseudohiponatremia: El plasma contiene 93% de agua y 7% de slidos como lpidos y protenas, por consiguiente cuando estos componentes aumentan, se generan un cambio de agua libre del LIC al LEC, sin modificarse el contenido de agua total. La hiponatremia se corrige con el tratamiento de su patologa de base como la hipertrigliceridemia, macroglobulinemia de Waldestrom, miloma mltiple.

Aclaraciones
Las causas mas comunes de hiponatremia en adultos se correlaciona con el uso de diurticos tiazidicos, la secrecin inadecuada de ADH y el postoperatorio.

aumenta. El paciente presenta edema, ascitis, edema pulmonar. Estos pacientes tienen incapacidad para mantener un volumen circulante efectivo y por consiguiente la liberacin de ADH, que aumenta la absorcin de agua libre.

calambres e incluso rabdomiolisis. Un examen fisico minucioso asociado a un completo interrogatorio permite detectar signos y sntomas asociados a etiologa especfica y patologas asociadas. La presencia de mucosas secas, taquicardia, turgencia de la

El exceso de ADH, origina retencin de agua y por consiguiente hiponatremia dilucional. La produccin excesiva de esta hormona puede ocurrir en respuesta al dolor, emesis, ante el incremento de la osmolaridad plasmtica, disminucin del volumen intravascular. El sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) se asocia a: Procesos neuropsiquiatricos o pulmonares Neoplasias Posquirrgicos Frmacos: clorpromacina, Morfina, ciclofosfamida, etc... Porfiria Aguda

piel disminuida e hipotensin ortosttica, sugieren excesiva perdida de agua y reposicin nadecuada. Edema perifrico, ascitis, ritmo galope, sugieren hipervolemia con excesiva retencin de agua libre (sndrome nefrtico, cirrosis o falla cardiaca). Paciente sin ninguno de los sntomas anteriores, debe hacer sospechar excesiva ingesta de agua, hipotiroidismo, deficiencia de cortisol, SIADH.

EVALUACION DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO


El tratamiento depende del tiempo de evolucin, la severidad y la causa de la Hiponatremia. El examen fisico y el interrogatorio ayudan a encontrar estigmas caractersticos de patologas asociadas a los trastornos del sodio y descartar otras causas de encefalopata.

Como datos de laboratorio se suele encontrar Sodio plasmtico Na <135- Na urinario > 20 Osm plasmtica <280 - Osm urinaria > 300 Funcin Renal, adrenal, tiroidea y cardiaca normal Normovolemia con sed paradojal

1.Solicitar exmenes de laboratorio permite orientar la causa:


Hemograma completo, urea y creatinina en plasma y orina,

CLINICA

ionograma urinario y plasmtico y glucemia

Distinguir entre hiponatremia aguda o crnica tiene vital importancia en trminos de morbi-mortalidad y definir la conducta mdica. La sintomatologa se relaciona ms con la velocidad de descenso del electrolito, que con los niveles sricos. Sin embargo cuando la concentracin de sodio es menor de 125 mEq/L, por lo general se hace sintomtica. La sintomatologa depende de la rapidez de instauracin, ya que el descenso rpido en un perodo de 24 a 48 horas impide el desarrollo de mecanismos compensatorios. La clnica suele ser no especfica, necesitndose un ndice de sospecha por parte del mdico. Los sntomas ms comunes son neurolgicos asociados a edema cerebral; somnolencia, cefalea, letargia, confusin, desorientacin, mareos, convulsiones, coma e incluso, hipertensin endocraneana, secundario a herniacin, presentando en este caso, midriasis unilateral, postura de decorticacin o decerebracin y dificultad respiratoria. Sntomas musculoesquelticos tambin son frecuentes, debilidad muscular,

Calcular la osmolaridad plasmaticas y urinarias Osm p: (Na + K) x 2 + Glucemia/18 + urea/6 Osm u: ( Na + K ) x 2 + urea/6 La respuesta compensatoria renal, ante la disminucin de la osmolaridad plasmtica y natremia, incluyen la eliminacin del agua en exceso, emitiendo orinas diluidas (OMS u < a 100 y densidad < a 1003), y el aumento de la reabsorcin del ion. En presencia de alteraciones renales estos mecanismos fallan. El ionograma urinario permite verificar estas modificaciones: Ionograma urinario: Na <20meq: sospechar perdida de Na extrarenal, ya sea causa digestiva y/o extradigestiva.

Na> 20meq: sospechar Perdidas renales, uso de diurticos, hipoaldosteronismo, sndrome perdedor de sal cerebral

Tratamiento
En pacientes con sntomas severos la correccin puede iniciarse con soluciones hipertnicas a 1-2 mEq/L/hora. La evaluacin neurolgica debe ser continua con ionograma cada 3-4 hs. Se recomendndose detener la correccin rpida al cesar los sntomas que amenazan la vida del paciente o al modificar la natremia:

En las hiponatremia asintomtica asociada a edemas: -Aumentar el clearence de H2O libre (diurticos) -Dieta hiposodica -Restriccin hdrica a 500-1000 ml/da - Corregir la causa descompensante ( SAE- IRA/C- ICC)

En la Deshidratacin: -Reposicin hidrosalina gradual hasta normovolemia con

4-6 meq en el siguiente monograma control 1-2 meq/h por 3-4 primeras horas 12 meq primeras 24 horas 25 meq las primeras 48 hs Para calcular la reposicin de sodio utilizamos la siguiente formula: mEq a corregir por litro de solucin infundida: ( Na solucin + K solucin) Na del paciente ACT libros virtuales intramed + 1

soluciones isotnicas. -No requiere restriccin hdrica ni sodica

En la hiponatremia Normovolemica: Suspensin de frmacos asociados Correccin de alteraciones hormonales ( T4- Gc ) Restriccin hdrica ( Polidipsia, SIHAD)

COMPLICACIONES

La correccin rpida de la natremia se asocia con graves consecuencias, dentro de ellas la MIELINOLISIS.

SOLUCIONES

La mayora de los reportes de desmielinizacin ocurren cuando la velocidad de correccin excede de 12 mEq/L/da, sin embargo han sido reportado casos con correcciones de 910 mEq/L en 24 horas o 19 mEq/L en 48 horas.

Solucin Dextrosa 5- 10 % ClNa 20 % (10 ml) (0.45%) Ringer Lactato Solucin (0.9%) Solucin al 3%

mEq Na/litro 0 38 La desmielinizacion, se manifiesta generalmente 48-72 horas posteriores a la correccin rpida del Na+. Mayor riesgo: alcoholismo, hepatopatia crnica, desnutricin y mujeres Clnica: Parlisis pseudobulbar, cuadriplejia, alteracin del 130 fisiolgica 154 513 nivel de conciencia y trastornos oculomotores. Evolucin: muerte en 2-3 semanas. Diagnostico: Imgenes hipercaptantes en RNM a nivel pontino y/o extrapontino. Menos sensibilidad TAC de alta resolucin Tratamiento: Sostn hemodinmico. Discutido el uso de Corticoides.

Solucin al medio molar 77

Solucin medio molar 0,45% : Dx + 10ml ClNa 20 % x fco. Solucin al 3%: 500 ml SF + 50ml ClNa 20 % x fco.

Dependiendo la etiologa de la hiponatremia, orientamos el tratamiento una vez descartada la urgencia. Corregir la hiperglucemia y suspender la infusin de soluciones ( manitol, glicina)

Sodio Srico < 135

Valorar el volumen extracelular

Disminuido

Normal

Aumentado

Sodio Urinario

Osmolaridad Urinaria

Sodio Urinario

> 20

< 20

<100

>100

> 20

< 20

Diurticos Insuficiencia Adrenal

Prdida trarrenal

Ex-

Polidipsia Sicgena

SIHAD

Insuficiencia Renal

ICC SAE

HIPERNATREMIA

A nivel del sistema nervioso central, la contraccin del espacio

Es definida por valores de sodio plasmtico > a 145 meq/l. La incidencia internacional de hipernatremia, vara del 1,5 al 20%, sin predileccin por raza o genero. La mortalidad atribuida a este trastorno es de aproximadamente 10%. Los pacientes con riesgo de presentar hipernatremia son aquellos con alteraciones mentales, edades extremas y pacientes hospitalizados debido a iatrognica. El incremento de sodio, aumenta la tonicidad del plasma promoviendo la salida de agua de la clula al LEC con el fin de mantener la osmolaridad entre los compartimientos con la a consiguiente deshidratacin celular. El SNC se adapta bien a la hipernatremia si la misma ocurre de manera crnica, apareciendo sustancias osmticas (molculas idiognicas) en las neuronas. Hay controversia en cuanto al origen de estas, se ha postulado que stas se mueven hacia la clula, y otra hiptesis seala, que son producidas por la propia clula. La funcin de estas sustancias osmticas es prevenir la deshidratacin neuronal, sin embargo pueden originar problemas durante la rehidratacin cuando se realiza de manera rpida pudiendo causar edema cerebral.

celular origina trombosis de pequeas arterias y venas con ruptura de los mismos y por consiguiente sangrado intracerebral, hemorragia subaracnoidea.

ETIOLOGIA

* La hipernatremia, representa un dficit de agua en relacin a las concentraciones corporales de sodio y puede originarse por la prdida de agua o por la ganancia de sodio.

1. Prdida de agua
Perdidas insensibles Hipodipsia Diabetes inspida Post-traumtica Tumores, histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis Idiopticas Causas renales Diurticos de asa Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) Fase polirica de la necrosis tubular aguda

Prdidas gastrointestinales Vmito Drenajes gstricos Fstulas enterocutneas Diarrea Agentes catrticos (lactulosa) Perdidas cutneas Quemaduras Sudoracin excesiva

2. Hipernatremia hipervolmica (ganancia de sodio > ganancia de agua)


Uso de Soluciones hipertnica Infusin de bicarbonato de sodio Sndrome de Cushing.

3. Hipernatremia isovolmica
Prdidas extrarrenales: prdidas insensibles por hiperventilacin Diabetes inspida nefrognica o central

2. Ganancia de sodio
Infusin de bicarbonato de sodio Ingestin de alimentos hipertnicos Ingestin de agua de mar Enemas hipertnicos Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing Dilisis con soluciones hipertnicas * Teniendo en cuenta la osmolaridad urinaria, clasificamos el Sme hiperosmolar en :

CLINICA

Los signos y sntomas asociados con hipernatremia, son en esencia reflejo de la alteracin neuronal, principalmente cuando el incremento de sodio ocurre de manera rpida (horas). En adultos los sntomas son raros a menos que los niveles de sodio se incrementen por encima de 160 mEq/L.

1.Osm u > 280 (causas extra-renales) libros virtuales intramed Perdidas insensibles por piel y aparato respiratorio (ejercicio, fiebre, quemaduras y ARM) Perdidas Digestivas por diarrea osmtica, SNG. 2.Osm ur < 280 (causas renales) LEC bajo Diuresis osmtica: hiperglucemia, manitol, etc Diurticos Post-obstructiva LEC normal DBT inspida LEC alto Hiperaldosteronismo Iatrognica: ClNa o HCO3Na Dilisis hipertnica *Teniendo en cuenta el ACT, especficamente LEC

La sed intensa puede estar presente solo en estados iniciales, el nivel de conciencia se relaciona con los niveles plasmticos del ion, encontrndose irritabilidad y debilidad muscular, fatiga, insomnio, letargia, y coma. Las convulsiones son raras y por lo general se asocian a una agresiva rehidratacin. Sndrome hiperosmolar: Tonicidad > 310 y Osmolaridad > 320 Representantes: Sndrome hiperosmolar no cetocico en diabticos Hipernatremia Presentan sntomas neurolgicos similares a hiponatremia mas sntomas de hipovolemia Alto riesgo de hemorragias subaracnoideas e intracerebrales

TRATAMIENTO

El apropiado tratamiento de la hipernatremia, requiere de-

1. Hipernatremia hipovolmica (dficit agua > dficit de sodio)


Disminucin de ingesta Prdidas extrarrenales (quemaduras, diarrea, vmito, fstulas) Perdidas renales (diuresis osmtica, diurticos, diuresis posobstructiva, enfermedad renal).

terminar la causa para establecer la adecuada correccin del trastorno. En la hipernatremia aguda, la rpida correccin, mejora el pronstico sin incrementar el riesgo de edema cerebral, recomendndose la disminucin de 1 mEq/L/hora. En pacientes con hipernatremia crnica, se recomienda una

disminucin del sodio srico a razn de 0,5 mEq/L/hora, para prevenir el edema cerebral y las convulsiones. Se recomiendan no disminuir la concentracin de sodio ms de 10 Eq/L/da tanto en hipernatremia aguda como crnica. Realizar monograma control mnimo cada 3 hs. La va preferida para administrar fluidos es la oral, sin embargo si la misma no esta disponible debe ser utilizada la va intravenosa, administrando soluciones hipotnicas, como dextrosa al 5% o solucin salina 0,45%. Usar soluciones isotnicas solo si hay compromiso hemodinmico severo. Sabiendo que el agua corporal total normal (ACT), corresponde al 60% del peso corporal en el hombre y al 50% en la mujer, multiplicando el peso ideal por el factor 0,6 0,5 respectivamente, se obtendr este este valor. 2: Administro desmopresina y dopaje de Osm urinaria. Si aumento con respecto a la Osm u previa es central, si no, es nefrogenica. Hay respuestas parciales que complican el diagnostico. Tratamiento ACT: 0.6 X PESO Si la hipernatremia es secundaria a diabetes inspida central, se administra vasopresina a razn El clculo de agua corporal actual se realiza mediante la siguiente frmula: 1 Restriccin hdrica: normal aumento progresivo de Osm urinaria. Diagnostico: Central: asociad a destruccin de neurohipofisis o idiopatica. Nefrogenica: por litio, hiperCa++, hipoK+, necrosis papilar.

DBT INSIPIDA

ACT actual litros = ACT x (Na ideal / Na actual)

El dficit de agua, se calcula mediante la siguiente frmula

ACT dficit = ACT ACTa = X Litros

Luego se selecciona la infusin a utilizar, la velocidad de infusin debe calcularse segn la formula que estima los cambios en el sodio srico dados por la administracin de un litro

( Na solucin + K solucin) Na del paciente ACT + 1