ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 3PP2800120 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PAMPA 2800

FECHA FUN N

SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS

Vigencia desde el 1 de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.

PRESTACIONES PARTO NORMAL

Derecho de pabelln 6 Honorarios Mdicos Honorarios Matrona Atencin Inmediata recin nacido Visita Neonatlogo PARTO POR CESAREA Derecho de Pabelln 7 Honorarios Mdicos Honorarios Matrona Atencin Inmediata recin nacido Visita Neonatlogo APENDICECTOMIA Derecho de Pabelln 7 Honorarios Mdicos COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Derecho de Pabelln 10 Honorarios Mdicos HISTERECTOMIA TOTAL Derecho de Pabelln 8 Honorarios Mdicos AMIGDALECTOMIA Derecho de Pabelln 5 Honorarios Mdicos CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR Derecho de Pabelln 14 Honorarios Mdicos EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL Derecho de Pabelln 12 Honorarios Mdicos DIAS CAMA Medicina Sala Cuna UTI Adulto UTI Pediatria UTI Neonatal MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B) Apendicectomia- Hospitalizacin por Neumonia MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B) Apendicectomia- Hospitalizacin por Neumonia CONSULTAS Consulta Mdica electiva Consulta Mdica de Urgencia Consulta Psiquiatrica (A) EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS Hemograma Estudio de Lpidos Sanguineos Perfil Bioqumico Urocultivo Orina Completa Densitometra Osea Citodiagnstico Corriente Estudio Histopatolgico corriente Exploracin Vitreorretinal Electrocardiograma de reposo Ecocardiograma Doppler Gastroduodenoscopa Hemodilisis con insumos incluidos Rodillera, bota larga o corta de yeso IMAGENOLOGIA Radiografa de Trax Mamografa Bilateral Radiografa de brazo,codo,mueca o sim. TAC de cerebro Ecotomografa Abdominal Ecotomografa Ginecolgica MEDICINA FISICA Ejercicios Respiratorios (A) Reeducacin Motriz (A)

LIBRE ELECCION ZONA NORTE %Bonif Tope $

BENEFICIOS ASOCIADOS A RED PAMPA %Bonif Tope $ Copago N Prestador

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 %Bonif 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

160.100 519.913 143.595 26.434 13.682 223.297 670.027 143.595 26.434 13.682 223.297 547.064 523.485 988.329 321.253 1.074.734 111.649 400.993 1.078.569 4.370.237 798.394 1.726.811 158.754 79.377 328.366 328.366 328.366 1.020.714 358.336 Tope $ 16.505 16.505 16.505 3.953 8.209 17.026 4.865 2.736 45.094 7.297 19.155 6.997 7.386 74.638 78.623 59.088 19.826 21.739 25.155 10.870 74.534 29.503 15.528 2.332 1.555

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 %Bonif

168.105 519.913 143.595 26.434 13.682 234.462 670.027 143.595 26.434 13.682 234.462 547.064 549.659 988.329 337.316 1.074.734 117.231 400.993 1.132.497 4.370.237 838.314 1.726.811 166.691 83.346 344.784 344.784 344.784 1.071.750 394.169 Tope $

(*)

(*)

H O S P I T A L A R I A S

(*) (*) (*) (*) (*) (*)

(*) (*) (*) (*) (*) (*)

Copago

N Prestador

A M B U L A T O R I A S

Nota(A) : Prestaciones con tope anual - Psiquiatra Ambulatoria 3,80 UF - Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz 4,48 UF Nota (B) :Tope de Medicamentos Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalizacin Nota (C) : Reajustabilidad Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2011 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a las prestaciones. Nota (D) : Cobertura Restringida: En atenciones bajo la modalidad Libre Eleccin Nacional ( regiones distintas de las I a IV y XV REGION), el porcentaje de bonificacin ambulatoria y hospitalaria disminuye a un 70% y 90% respectivamente. Nota (E) : Individualizacin del prestador en las tablas contenidas al dorso: (*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera sealado. Se excluye reembolso. RED PAMPA: PIEZA INDIVIDUAL : Clnica Arica, Clnica San Jos de Arica, Clnica Iquique, Clnica Tarapac, Clnica La Portada, Clnica Antofagasta, Hospital Militar Antofagasta, Clnica Mdica Copiap, Hospital Copiap, Clnica Elqui. PIEZA DOBLE : Clnica San Jos de Arica, Clnica Arica, Clnica Iquique, Clnica Tarapac, Clnica Antofagasta, Hospital Militar Antofagasta, Clnica La Portada, Clnica Mdica Copiap, Hospital Copiap, Clnica el Loa , Clnica Elqui.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________ Nombre : Nombre :