Reporte de Incidente
Tipo de incidente: RWC (Caso de Trabajo Restringido)
Unidad de Negocios:
País: Bolivia
Lugar del Incidente: Área de almacenamiento de tubulares
Fecha del Incidente: 2 de Marzo, 2005 a hrs. 11:15 a. m.
Breve descripción del incidente:
El Trabajador se hallaba debajo de los racks de tubulares
desbrozando la hierba (la altura entre el suelo y la primera
camada de tuberías es de aproximadamente 50 cm.). El
trabajador realizaba el desbroce acostado de pecho sobre un
cartón y agarrando el machete con una mano. Después de
media hora de trabajo en esa posición, decide tomar un
descanso (deja el machete en el piso) y se dispone a salir a
través de un espacio existente entre un grupo de tuberías.
Apoya el pie izquierdo en los tubulares, (sintiendo
adormecimiento de la pierna), su mano derecha que estaba
apoyada en los tubos resbala, perdiendo el equilibrio
apoyando el peso de su cuerpo sobre su brazo izquierdo,
siente que se ha roto el brazo, se levanta sin ayuda y sale del
lugar en busca de su supervisor, quien le instruyó dirigirse a
la oficina de recepción de materiales. Allí le proporcionan los
primeros auxilios y llaman al médico de la empresa. El
médico inmoviliza el brazo y lo lleva al traumatólogo, que le
realiza un RX, diagnosticando fractura distal de radio,
efectuando reducción con anestesia local y colocando yeso
braquipalmar. El trabajador retorno al trabajo al día siguiente.
¿Que salió bien?
- El trabajador recibió atención de primeros auxilios
en forma rápida.
¿Que salió mal?
- El desbroce de hierba bajo los racks de tubulares,
con machete era considerado tarea de rutina y sin
riesgo.
- El trabajador sale por un sitio diferente al de ingreso,
sin analizar el riesgo de esta acción.
Factores Críticos:
- Posición de la persona.
- No se identificaron los riesgos de la tarea.
Causas inmediatas:
1.5 Ubicación o postura inadecuada para la tarea (La
persona estaba trabajando en una posición incomoda y
estrecha)
1.10 Simplificaciones (La persona involucrada en el trabajo
tomó un atajo, salió por un lugar distinto al que ingresó y
trato de subir a las tuberías para salir)
2.1 Uso inadecuado de equipos (La herramienta se uso en
un lugar para el cual no estaba diseñada)
3.1 Falta de conocimiento de los riesgos existentes
(Nadie advirtió que la posición, el lugar y la herramienta
con la que se realizaba el trabajo no debían realizarse.)
4.3 Falta de observación del lugar donde se pisa y del
entorno (El trabajador no reconoció los riesgos de la
superficie en la cual se iba a parar al salir)
4.8 Actividad de rutina realizada en forma mecánica (El
trabajo era considerado de rutina)
8.1 Congestión o movimiento restringido (El lugar de
trabajo había poco espacio libre para poder tener libertad
de movimiento)
8.5 Diseño inadecuado del lugar de trabajo (El lugar de
trabajo no está diseñado para que una persona ingrese)
Causas del sistema:
Factores Personales
1.7 Imposibilidad de mantener posiciones corporales La
persona no pudo mantener la estabilidad al pararse para
salir ya que sintió calambre después de permanecer en
una posición con movimiento limitado).
2.2 Fatiga (El trabajador estaba fatigado y cansado por
efecto de las altas temperaturas y decidió tomar un
descanso para tomar agua)
3.1 Falta de criterio (Decidió salir por un lugar distinto al que
entró)
5.8 Presión percibido por el empleado (El trabajador
asumió que debía completar el trabajo rápidamente)
Factores de Trabajo
8.4 Identificación inadecuada de los riesgos en el lugar
de trabajo y en el desarrollo de las tareas (Nunca se
efectuó un análisis de riesgo para esa tarea)
9.5 Falta de criterio en la supervisión de las tarea (el
supervisor lo hallaba correcto realizar el trabajo de corte
de la maleza debajo de los racks de tuberías)
13.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos
(Se suministraban herramientas equivocadas como
resultado de una evaluación inadecuada de los que se
necesitaba para llevar apropiadamente el trabajo)
14.1 Falta de procedimiento para la tarea (No se cuenta
con un procedimiento para hacer el trabajo y nunca se
realizó un análisis de riesgo para dicha tarea).
Lecciones Aprendidas:
 Reporte de Incidente

- Todo trabajo requiere de una evaluación de riesgo.

- La falta de supervisión hace que el nivel de alerta

disminuya por parte de los trabajadores.

Acciones inmediatas:

- Suspender el desbroce de hierba bajo tubulares y en

lugares de difícil acceso.

Acciones propuestas:

- Refrescar la capacitación del personal de Materiales

y Logística en Análisis de Riesgo.

- Analizar las alternativas de corte y opciones para ESPACIO POR EL QUE SALIO EL
evitar el crecimiento de hierba. TRABAJADOR DE 45 cms ANCHO

- Evaluar las distancias de almacenamiento entre

materiales.

Fotos:

VISTA DEL LUGAR BAJO EL

RACK DE TUBERIAS DONDE EL
TRABAJADOR DESBROZABA LA
HIERBA DE 55 cm DE ALTURA
RECREACION DEL ACCIDENTE: LA MANO
DERECHA SE DESLIZA HACIA LA DERECHA Y EL
CUERPO SE APOYA SOBRE EL BRAZO
LESIONADO

VISTA PANORÁMICA DEL LUGAR