Moldagem em prtese total - uma reviso da literatura

Impression in complete dentures - a literature review

Jos Maurcio dos Santos Nunes Reis* Luciano Elias da Cruz Perez* Srgio Sualdini Nogueira** Joo Neudenir Ariolli Filho*** Francisco de Assis Mollo Jnior****

Introduo
Um grande nmero de trabalhos clssicos tem sido utilizado desde o incio do sculo XIX como base para a prtica de moldagem em prtese total. O presente artigo constitui-se numa reviso da literatura cientfica sobre os conceitos, definies, indicaes e filosofias de moldagem em prtese total. Os objetivos de cada uma das filosofias descritas na literatura e a indicao de diversos materiais para moldagem so discutidos, buscando demonstrar ao clnico mtodos de moldagem relativamente simples. Observa-se que os materiais de moldagem atualmente disponveis no mercado odontolgico atendem plenamente s necessidades clnicas, devendo sua escolha se basear nas caractersticas do caso a ser executado e na preferncia individual de utilizao dos profissionais. Mais importante do que a seleo de um determinado material de moldagem saber como e quando empreg-lo, de acordo com a preferncia e habilidade de cada profissional. Palavras-chave: Prtese total. Moldagem. Materiais para moldagem odontolgica.

Um grande nmero de trabalhos clssicos, embora empricos, tem sido utilizado h dcadas como base para a prtica de moldagem em prtese total. Isso porque, embora desejveis, as pesquisas relacionadas aos procedimentos clnicos so extremamente difceis de serem realizadas, dispendiosas e, em algumas circunstncias, eticamente questionveis1. De acordo com Aldrovandi2 (1946), a reproduo dos tecidos da rea chapevel representa um dos pontos mais importantes da moldagem, pois pode determinar o xito ou o fracasso em prtese total. Essa preocupao no algo contemporneo, pois vem sendo abordada desde os primrdios da odontologia, quando no eram realizadas moldagens, mas, sim, mensuraes a compasso. Aps esse perodo, durante quase 150 anos, a cincia de moldagem gravitou em torno da utilizao da cera como material para impresso. Vrias foram as tentativas relacionadas s tcnicas e materiais, passando pelo gesso, por volta do ano 1844, pastas resinosas, em 1857, at chegar ao primeiro mtodo capaz de reproduzir os detalhes dos tecidos bucais, idealizado pelos irmos Greene, por volta de 1900, cujos princpios fundamentais eram baseados na utilizao da godiva como material de moldagem, o que ainda utilizado nos dias atuais. Tendo em vista o exposto, o objetivo do presente estudo foi esclarecer e discutir as tcnicas de moldagem e a indicao dos diversos materiais de impresso utilizados em prtese total, buscando demonstrar ao clnico mtodos de moldagem relativamente simples e baseados em filosofias fundamentadas na literatura cientfica.

Mestre em Reabilitao Oral e aluno do curso de Doutorado, em Reabilitao Oral - rea de Protse, pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista Unesp. ** Professor Titular do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. *** Professor Assistente Doutor do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp. ****Professor Adjunto do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp.

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Reviso da literatura e discusso

O termo moldagem pode ser definido como o ato de reproduzir em negativo os detalhes anatmicos e o contorno da rea chapevel, por meio da ao dinmica das estruturas relacionadas com a prtese3. Levin4 (1984) e Zarb et al.5 (1997) descrevem a preservao dos tecidos bucais, a estabilidade, a reteno, o suporte e a esttica como sendo os objetivos fundamentais a serem alcanados durante o ato de moldar o paciente desdentado total. Alm disso, as moldagens devem proporcionar a confeco de bases de prteses totais que respeitem os limites de tolerncia fisiolgica dos tecidos de suporte. As moldagens podem ser divididas em dois tipos: preliminar, ou anatmica, e funcional, ou secundria6. Por meio da moldagem preliminar, pode-se obter a reproduo da rea basal, avaliar as inseres musculares que vm terminar na zona de selado perifrico, saber se h ou no necessidade de cirurgias pr-protticas e obter o modelo de estudo sobre o qual ser confeccionada a moldeira individual7. A rea chapevel a ser obtida nos modelos de gesso pode ser dividida em: zona principal de suporte, zona secundria de suporte (zona de estabilidade), selado perifrico e zonas de alvio2,4 (Fig. 1 e 2).

Figura 1 - Zonas de suporte na maxila

na mandbula, correspondem regio anterior de rebordo e aos planos inclinados correspondentes s vertentes sseas. Todas as regies anteriormente citadas so definidas como reas de estabilidade das prteses totais, pois as foras geralmente no incidem perpendicularmente sobre elas. As zonas de selado perifrico correspondem ao vestbulo dos maxilares em toda sua extenso, sendo delimitadas por uma linha sinuosa que segue as inseres musculares at o limite de zona de transio. Por fim, as zonas de alvio podem ser descritas como dependentes do tipo de rebordo dos pacientes e so relacionadas ao grau de resilincia da fibromucosa, presena de reas retentivas e de regies anatmicas que no devem ser comprimidas, como a regio de papila incisiva, papila piriforme, rafe palatina mediana, regies afiladas do rebordo residual e forame mental nos casos de excessiva reabsoro. Felton et al.9 (1996) descreveram a trade dos Ms (moldeira, material de impresso e mtodo de moldagem) para a obteno de sucesso nas moldagens em prtese total. De forma geral, so utilizadas moldeiras de estoque para as moldagens preliminares. Essas moldeiras podem ser perfuradas ou no, de acordo com o material de moldagem a ser utilizado. Atualmente, os materiais indicados para tal finalidade so os hidrocolides irreversveis e as godivas em forma de placa (Quadro 1), erroneamente denominadas godivas de alta fuso, em vista de seu intervalo de fuso. Para os hidrocolides irreversveis, devem-se utilizar moldeiras perfuradas para que haja reteno do molde na moldeira. Sem dvida alguma, este o material mais utilizado pelos clnicos, possuindo boa aceitao, fcil manipulao, baixo custo, fcil limpeza e carter hidroflico10-12. Em razo da sua rapidez e facilidade de utilizao, esse tipo de material h algumas dcadas era utilizado em mais de 60% das escolas americanas13. Apresenta, porm, o inconveniente de que o molde deve ser vazado imediatamente aps sua desinfeco, em virtude da distoro ps-moldagem por sinrise e embebio. Alm disso, os hidrocolides irreversveis no possibilitam adequada moldagem de borda e possuem baixa reproduo de detalhes.
Indicao Moldagem preliminar Material Hidrocolide irreversvel, godiva em placa Hidrocolide reversvel, hidrocolide irreversvel, pasta de xido de zinco e eugenol, pasta de xido de zinco sem eugenol, polissulfetos, silicones de condensao e adio e politer Godiva em basto, elastmeros e pasta de xido de zinco e eugenol

Figura 2 - Zonas de suporte na mandbula

As zonas principais de suporte so reas do rebordo residual onde as foras oclusais incidem perpendicularmente e que, geralmente, no reabsorvem com facilidade. Correspondem, na maxila, regio posterior do rebordo e rea plana do palato duro; na mandbula, correspondem regio posterior de rebordo e regio de flanco bucal4. O flanco bucal (Fig. 2) constitudo por cortical ssea densa, que, em virtude da estimulao do msculo bucinador, tende a no reabsorver com facilidade5. As zonas secundrias correspondem s regies onde h maior facilidade de reabsoro do rebordo residual8. Essas regies correspondem, na maxila, zona no plana do palato duro, s vertentes do rebordo residual e regio anterior do rebordo residual;
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Moldagem funcional

Moldagem funcional de borda (selado perifrico)

Quadro 1 - Materiais de moldagem e suas indicaes

As godivas em forma de placa no requerem moldeiras perfuradas, o que dificultaria a limpeza aps vazamento do molde. Como vantagens em relao aos hidrocolides irreversveis, apresentam a possibilidade de repeties de moldagens, alm de possibilitarem maior afastamento dos tecidos na regio de fundo de vestbulo, obtendo-se adequada moldagem de borda. Por outro lado, alm de no poderem ser indicadas para todos os

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tipos de rebordo, em razo da sua compressibilidade (no devendo ser indicadas para rebordos com regies flcidas) e carter anelstico (no devendo ser indicadas para rebordos retentivos), necessitam de equipamentos especiais para seu aquecimento e utilizao6. Outro critrio importante a ser discutido a posio em que paciente e profissional devem estar durante a moldagem9. A maioria dos autores preconiza que o paciente esteja sentado e o profissional, em p7. O paciente, quando sentado, tem seus tecidos em posio ideal, no deslocados pela ao da gravidade. Alm disso, o profissional, com a comissura labial do paciente na altura de seus cotovelos, capaz de realizar adequada moldagem, de maneira ergonmica e confortvel14. Em relao moldagem funcional, a moldeira apropriada poderia ser definida como aquela que possui adequada extenso, abrangendo toda rea chapevel, estabilidade, alvios nas regies correspondentes ao selado perifrico, facilidade de modificao, compatibilidade ao material de moldagem, rigidez e conforto na cavidade bucal. Normalmente, confeccionada em resina acrlica quimicamente ativada sobre o modelo de estudo, podendo ser perfurada ou no9. Quanto aos mtodos de moldagem, descreve-se, para a moldagem funcional, a mesma posio paciente/profissional descrita anteriormente para a moldagem preliminar. Preconiza-se para a moldagem funcional a realizao de movimentos funcionais ou manipulaes funcionais7,9,14-16. Os movimentos funcionais relacionam-se movimentao da musculatura paraprottica, realizada pelo prprio paciente, ao passo que as manipulaes funcionais so realizadas pelos cirurgies-dentistas durante o ato da moldagem. De forma geral, deveria ser indicada a manipulao funcional aos pacientes com musculatura hipotnica e os movimentos funcionais aos pacientes com musculatura normal ou hipertnica, porm parece ser mais comum a associao dos dois tipos de movimentao da musculatura paraprottica6. As moldagens funcionais podem ser divididas em compressivas, no compressivas e com presso seletiva7,9,14-16. Quanto filosofia compressiva, alguns autores descrevem vantagens, como o registro dos tecidos bucais em suas posies funcionais (comprimidos), com o paciente aplicando a presso sobre as moldeiras, ocluindo em planos de cera14,16. Desse modo, este mtodo seria o nico capaz de moldar as bordas linguais adequadamente14,16. Geralmente so utilizados materiais com alta consistncia (godiva ou elastmeros) para a obteno desses moldes. De acordo com Basker et al.17 (1992), como os tecidos so registrados em posio deformada (Fig. 3 e 4), extremamente importante que se observem a fora de deslocamento dos tecidos e a fora de reteno da prtese. Se a fora de reteno da prtese for menor que a fora de deslocamento dos tecidos, a prtese ser deslocada de sua posio de assentamento; caso o contrrio ocorra, ou seja, se a fora de reteno for maior que a fora de deslocamento dos tecidos, haver acelerada reabsoro nos stios de compresso17. Em suma, na tica de que a fora de moldagem seria relacionada

presso exercida durante a mastigao, o mtodo compressivo poderia ser aceito como uma boa filosofia de moldagem. Entretanto, como na maior parte do tempo a fibromucosa do paciente encontra-se em repouso, poderiam ser classificados os princpios da moldagem compressiva como passveis de aplicao, porm no vlidos clinicamente. Por fim, a tcnica compressiva pode ser definida como um procedimento que ir prover ao paciente uma prtese com maior suporte e reteno durante a funo16, contudo o suporte e a reteno seriam comprometidos durante a posio de repouso mandibular.

Figura 3 - Tecidos da rea chapevel em repouso

Figura 4 - Tecidos da rea chapevel sob compresso

Cabe aqui distinguir as tcnicas com boca fechada ou aberta. As primeiras so intrinsecamente compressveis, pela dificuldade de controle da presso exercida pelo paciente. J as moldagens de boca aberta podem ser descritas como: compressveis, na dependncia da fora aplicada e do material de impresso utilizado; no compressveis, sendo realizadas por meio de materiais com alta fluidez e sem a realizao de moldagem de borda; com presso seletiva, realizando-se a moldagem de borda e aliviando-se regies que no devem sofrer compresso4. A moldagem no compressiva ou mucosttica surgiu pelo insucesso da moldagem compressiva e popularizou-se em meados de 1940. Esta filosofia parte do princpio de que a prtese permanece em repouso durante a maior parte do tempo de utilizao14. Desse modo, a moldagem sem compresso possibilitaria maior preservao ssea4, todavia a prtese no teria reteno e estabilidade adequadas, pois neste tipo de moldagem h menor recobrimento do rebordo alveolar e ausncia de selado perifrico (Fig. 5). A moldagem no compressiva segue o princpio de Pascal, segundo o qual toda presso exercida sobre um lquido confina-

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do seria transmitida, por meio deste lquido, em todas as direes15. Este mtodo de moldagem seria aplicado pelo fato de a mucosa possuir mais de 80% de lquido, reagindo como recipiente fechado, que mantm a presso constante dentro dos limites da base. Porm, a mucosa no um recipiente fechado e, durante a aplicao das foras, h alterao no posicionamento dos tecidos, levando a que a prtese seja deslocada. Desse modo, ao contrrio da moldagem compressiva, o princpio em si no aplicvel, muito menos vlido clinicamente.

Figura 5 - Tecidos da rea chapevel sem compresso

A moldagem com presso seletiva busca combinar os princpios das tcnicas de moldagem compressiva e no compressiva9,18,19, proporcionando cobertura mxima dentro da tolerncia dos tecidos14. A mucosa aderida de suporte deve ser registrada de forma no compressiva em razo da presena de tecido sseo de suporte subjacente; por sua vez, a mucosa mvel no aderida da rea vestibular, correspondente ao selado perifrico, deve ser registrada sob leve presso, por no possuir suporte sseo subjacente9,19 (Fig. 6). Esta filosofia de moldagem utilizada por muitos autores6,9,14,18-20 por ser a que atende ao maior nmero de princpios bsicos de moldagem, como suporte, reteno e estabilidade (obtidos por meio da moldagem do selado perifrico), preservao dos tecidos de suporte (obtida por meio da moldagem, no compressiva) e esttica, pelo preenchimento do frnix vestibular da maxila20. Para atender a seus princpios, os materiais utilizados para a moldagem, da regio do selado perifrico (moldagem de borda) so os de consistncia regular ou pesada, para que seja possvel essa rea ser moldada com leve presso (Tab. 1). Para a rea de suporte devem ser utilizados materiais de consistncia leve, a fim de que esta regio seja moldada de forma no compressiva10,20,21.

Vrios materiais podem ser utilizados para as moldagens funcionais (Tab. 1), de modo que a correta escolha deve se basear num material que seja confortvel ao paciente e ao profissional4. Frank22 (1969), avaliando a presso produzida durante os procedimentos de moldagem, comparou trs materiais: hidrocolide irreversvel, pasta de xido de zinco e eugenol e elastmero de consistncia leve. O autor comparou, ainda, quatro diferentes moldeiras individuais, combinando a presena ou no de alvio e de perfuraes, e demonstrou que a presso exercida pode, de fato, ser controlada. O material com menor escoamento (hidrocolide) e a utilizao de moldeiras sem alvio e perfuraes produziram maior presso de moldagem; moldeiras individuais com alvio e perfuraes exerceram menor presso de moldagem. racional, dessa forma, assumir que a reduo na presso resulte em menor deslocamento de tecidos moles durante a utilizao das prteses totais. Por fim, a moldagem dinmica, denominada de estresse dinmico adaptativo23, poderia se enquadrar como sendo uma quarta filosofia de moldagem, embora a literatura, at o presente momento, no seja bem clara quanto a sua classificao. A mucosa condicionada, fisiologicamente, por meio de materiais condicionadores de tecido, com a prtese total j existente. A moldagem final realizada aps uma ou mais aplicaes de material condicionador, estando o paciente numa situao confortvel aps alguns dias de utilizao da prtese. Parece ser uma tcnica bastante til para pacientes com queixas de sensibilidade exacerbada s prteses anteriores e que apresentem dificuldades de adaptao.

Consideraes finais
Com base nas informaes obtidas na literatura, pode-se considerar que: as moldagens em prtese total podem ser divididas em preliminares e funcionais; de maneira geral, as moldeiras so diferenciadas em de estoque, para as moldagens preliminares, e individuais, para as moldagens funcionais; mais importante que o material empregado o conhecimento e o domnio pelo clnico da tcnica e, principalmente, da filosofia de moldagem a ser empregada; a filosofia de moldagem com presso seletiva a mais indicada na literatura por se aproximar dos requisitos de uma moldagem ideal; dentre as filosofias de moldagem, a dinmica parece ser uma boa opo aos pacientes com dificuldade de adaptao, por ser realizada fisiologicamente.

Abstract
A great number of traditional studies have been used, since the beginning of the XIX century as a base of moulding practice in prosthesis. The aim of this study was to review the concepts, definitions, indications and the philosophy of prosthesis. The aim of each philosophy described in lit-

Figura 6 - Tecidos da rea chapevel sob presso seletiva

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erature and the indication of several impression materials will be presented and discussed, in order to show the clinician moulding methods relatively simple. The impression materials currently available in the dentistry market fully attend the clinical requests and the patients requirements. Consequently, their selection should be based on the clinical conditions and on the professional preference. More important than the impression material selection, is how and when to use it, following the preference and ability of each professional. Key words: Complete dentures. Impression. Impression materials.

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Endereo para correspondncia Srgio Sualdini Nogueira Rua Humait, 1680 CEP: 14801-903 Araraquara - SP Fone: (16) 3301- 6414 E-mail: nogueira@foar.unesp.br

Recebido: 04.05.2005 Aceito: 06.03.2006

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