HISTORIA CLINICA

N HISTORIA CLINICA: 863459

DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha: Apellidos: Patio Sanjuan Nombres: Francisco Documento De Identificacin: 863459 de Baranoa.(Atlntico) Edad:77aos Sexo:Masculino Telfono: 3007105667 Direccin: calle 15 # 4 13 campeche/Baranoa. Raza: Mestizo Estado Civil:casado Rgimen de Seguridad Social: Subsidiado Entidad: Ubicacin geogrfica Natural:Campeche (Atlntico) Residente: campeche (Atlntico) Procedente:Campeche (Atlntico) Ocupacin: Ninguna Profesin: Ninguna Religin:Catlica Referencia: remitido del hospital de Sabanalarga Escolaridad: Primaria incompleta Fuente de Informacin:

Iniciativa de Consulta: Credibilidad:90%

Lugar de Realizacin: Hospital Universitario El Caride Alta Complejidad de Barranquilla Atlntico, Sexto piso, cama 605-1 Fecha y hora de ingreso: Nombre Del Registrador:ItyMaria Ruiz, EduarSajonero Duarte,Rafael salcedo.

MOTIVO DE CONSULTA estoy amarillo ENFERMEDAD ACTUAL Enfermedad actual: paciente masculino de 77 aos remitido de Sabanalarga con cuadro clnico de 20 dias de evolucin caracterizado por ictericia generalizada, asociado a anorexia, perdida de peso no cuantificada, concomitantemente refiere dolor abdominal, heces acolicas y pririto generalizado a nivel de extremidades, motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES  Antecedentes Personales y y y y y y y y y Salud en general: buena Patolgicos: HTA diagnosticada hace 10 aos en tartamiento con enalapril 20 mg; gastritis crnica en tratamiento con omeprazol Operaciones: niega Traumatismos:niega cualquier tipo de fractura o esguince. Hospitalizaciones:niega, solo relata el actual Alergias: niega alergia alimenticia oa algn medicamento. Medicamentos habituales:enalapril, omeprazol Transfusiones: refiere no haber donado ni recibido contenido hemtico. Inmunizaciones: refiere tener todas las vacunas.

REVISIN POR SISTEMAS y y y y y y y Sntomas generales: no refiere cefalea Piel yfaneras: prurito generalizado, fragilidad de las uas, color icterico rganos de los sentidos: Ojos: refiere tener buena agudeza visual,niega fosfenos, fotofobia, diplopa, escotomas, hipermetropa, miopa, uso de lentes, ictericia Oidos: refiere tener buena capacidad auditiva, niega vrtigo, hiperacusia, tinnitus, autofonia, paracusia, hipoacusia. Nariz y boca: refiere tener buena capacidad olfatoria Sistema respiratorio: niega tos, cianosis, disnea paroxstica nocturna, prurito nasal, estornudos frecuentes, desviacin del tabique, obstruccin nasal, trepopnea, bradipnea, taquipnea. Sistema cardiovascularno palpitaciones, edema. refiere disnea, ortopnea, dolor torcico,

Sistema digestivo: niega nauseas, vmito, hematemesis, melena, pirosis, eructos excesivos, gingivorragia, odontalgia, disfagia, halitosis, reflujo gastroesofagico, xerostoma, estreimiento, gases intestinales, anorexia, pujo, tenesmo, rectorragia, prurito rectal, heces incoloras. Sistema genito-urinario: refiere anuria Sistema nervioso: niega irritabilidad, nerviosismo, insomnio, temblores, convulsiones, tics, espasmos, parestesias. Sistema hematopoytico: niega palidez en piel y conjuntival, sangrados anormales, niega equimosis, petequias, adenopatas. Sistema endocrino: Tiroides: niega hipersensibilidad a la temperatura, sudoracin, temblores, exoftalmos, cambios en el cabello, oleadas de calor, nerviosismo. Adrenales: niega cambios en la pigmentacin de la piel, sudoracin, lipotimias, estras en la piel, hirsutismo, cambios en el tono de voz. Hipfisis: niega cambios en la configuracin de la cara, aumento del tamao de manos y pies, fatiga extrema. Pncreas: niega polifagia, poliuria, polidipsia, lipotimias. Psiquitricos: niega ansiedad, capacidad de concentracin, cambios en el pensamiento, memoria, insomnio.

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EXAMEN FSICO  Descripcin general: Normocefalo, mucosa oral hmeda, conjuntiva plidas, escleras con tinte ictrico, cuello mvil, simtrico, sin adenopatas, trax simtrico, expandible, campos pulmonares ventilados, no se auscultan sobre agregados, corazn rtmico y sin soplos, abdomen blando, depresible no dolorosa a la palpacin profunda, diuresis (+), extremidades eutrficas, sin edema, neurolgico sin dficit neurolgico aparente.  Signos vitales y y y y y Presin Arterial: 140/90mmhg Frecuencia cardiaca: 82 Lat/min Frecuencia respiratoria: 22 Respiraciones /min Temperatura: 36C Talla y peso no explorados Cabeza: se observa crneo de morfologa normal, sin alteraciones en su forma, sin presencia de alopecia, ni seborrea, moderadas canas, sin signo de pelo en bandera, sin muestra de golpes o traumatismos. No hay dolor a la palpacin, ni adenopatas, ni hematomas. Cabello: de poca cantidad de color castao, moderada cantidad y no quebradizo. Cuero cabelludo: se aprecia cuero cabelludo integro sin caspas, no se aprecian masas, queloides, ndulos, abscesos.

Ojos Hay buena posicin del globo ocular, los movimientos extraocularesse encuentran bien, pupilas reactivas a la luz con respuesta directa y consensual, la esclertica se encuentra normal, no hay protrusin, ni nistagmo, ni estrabismo, tinte icterico Odo Se observa buena implantacin del pabelln auricular, no hay Supuracin, ni tofos, presenta buena capacidad auditiva. No presenta otorgara, Otorrea ni otalgia. No se encuentran masas, ni dolor a la palpacin. Nariz y senos paranasales

No se observa congestin, enrojecimiento anivel de los cornetes, Buena posicin de la nariz, sin desviacin de tabique nasal, no hay obstruccin Nasal, ni perforacin, ni rinorragia, ni plipos, ni ulceraciones, no hay zonas dolorosas y Boca y faringe Inspeccin: se observa labios simtricos, hmedos, de color rosados sin, presencia de cianosis. Se visualizan amgdalas con coloracin normal sin criptas, vula en buena posicin, encas sin ulceras, ni hipertrofias, ni gingivitis, lengua hmeda, tinte ictrico sublingual Palpacin: no hay dolor a la palpacin ni masas ni ndulos y Cuello Inspeccin: cuello simtrico, no hay lesiones primarias ni cambios de coloracin en este, buena amplitud de movimientos. No hay regurgitacin yugular. Palpacin: no hay puntos dolorosos a la palpacin no hay masas, adenopatas o ganglios, la piel de esta zona conserva elasticidad, el tono de los msculos de la zona est presente, se determin que la tiroides mantiene su consistencia y movilidad ascendente al deglutir, no hay agrandamientos anormales. Percusin: sonido mate concordante con la normalidad Auscultacin no se encuentran roces, soplo o ruidos de adherencia. y TRAX Pulmones: Inspeccin: se aprecia simetra, su configuracin concuerda con su biotipo morfolgico, no hay alteraciones adquiridas nota buena expansin, frecuencia y ritmo respiratorio normal, no hay tirajes intercostales, ni agrandamiento de unos de los hemitorax, no hay cambios en la coloracin de la piel, no se aprecia circulacin colateral. Palpacin: buena expansibilidad y elasticidad, vibraciones vocales normales. Percusin:sonido claro pulmonar concordante con lo normal Auscultacin: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular normal, no estertores, no broncofona, egofona ni pectoriloquia fona. Corazn: Inspeccin: no hay pulsaciones anormales, no hay reflejo carotideo, no hay presencias de latidos sistlicos en horquilla supraesteral, ni en regin epigstrica. Palpacin: se encontr PMI a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo con la lnea media clavicular izquierda, choque de punta, con buena amplitud no se encuentran frmitos ni reflejos hepatoyugular no hay dolor a la palpacin, pulsos normales.

Percusin: se encuentran sonido submate en nivel del tercio espacio intercostal izquierdo, sonido mate a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo. Auscultacin: ruidos cardiacos normales en focos de auscultacin, no hay ruido accesorio ni soplos. y ABDOMEN Se observa abdomen simtrico, sin venas prominentes, sin circulacin colateral, se observa herida con puntos a nivel periumbilicar. Se encuentra consistencia blanda, no hay dolor a la presin o descompresin, no hay dolor, no megalias, ni masas aparentes. y SISTEMA GENITO-URINARIO No se realiza tacto rectal, puesto que el paciente ya se haba realizado una prostatectomia y SISTEMA NERVIOSO Paciente femenino en estado de alerta, orientado en persona, lugar y tiempo, con poca dificultad para la comunicacin, con buena postura EXAMENES PARACLINICOS Ecografa abdominal plvica total: dilatacin generalizada de la via biliar intra y extra heptica. Rx de torax: engrosamiento intersticial micronodular y difuso en ambos hemitorax, lo cual plantea intersticiopatia bronqutica crnica probablemente como consecuencia de procesos infecciosos a dicho nivel. LeptospiraIgM: negativa Parcial de orina: negativo para NO. GOT: 8.1

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IDX: sndrome ictrico secundario a : 1. Coledocolitiasis 2. CA periampular. PLAN TERAPUTICO Plan: s/s CPRE + esfinterotomia o papilotomia + extraccin de clculos + biopsia. CX general.

Paciante masculino de 77 aos con dx de: 1. Sndrome ictrico secundario a : a) Coledocolitiasis b) Ca periampular ? Signos vitales: TA 130/70 mmhg FC: 82 lat/min FR 22/min Normocefalo, escleras ictricas, cardio pulmonar compensado.