FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

FERIDAS E CURATIVOS

A pele o maior rgo do corpo humano, tendo como principais funes: proteo contra infeces, leses ou traumas, raios solares e possui importante funo no controle da temperatura corprea como j vimos em aulas anteriores. A pele subdividida em derme e epiderme. A epiderme, histologicamente constituda das camadas basal, espinhosa, granulosa, lcida e crnea um importante rgo sensorial. Na derme, encontramos os vasos sanguneos, linfticos, folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas, pelos e terminaes nervosas, alm de clulas como: fibroblastos, mastcitos, moncitos, macrfagos, plasmcitos entre outros.
FERIDAS

As feridas so conseqncia de uma agresso por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de torniquete descrito em 400 A .C.; a sutura documentada desde o terceiro sculo A.C. Na Idade Mdia, com o aparecimento da plvora, os ferimentos tornaram-se mais graves. O cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto necessidade de desbridamento, aproximao das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti -sptico. No sculo XX, vimos a evoluo da teraputica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.
CLASSIFICAO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminao, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das leses, sendo que as duas primeiras so as mais utilizadas.
QUANTO AO AGENTE CAUSAL

1. Incisas ou cortantes - so provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lminas, etc.; suas caractersticas so o predomnio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e ntidas, geralmente retilneas. Na ferida incisa o corte geralme nte possui profundidade igual de um extremo outro da leso, sendo que na ferida cortante, a parte mediana mais profunda.

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7. Escoria es - a leso surge tangencialmente superfcie cutnea, com arrancamento da pele. 8. Equimoses e hematomas - na equimose h rompimento dos capilares, porm sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Tambm as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU E CONTAMINAO. Esta classificao tem importncia pois orienta o tratamento antibitico e tambm nos fornece o risco de desenvolvimento de infeco.
1.

lim as - so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no foram abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e genito -urinrio. A probabilidade da infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%. lim as contaminadas tabm so conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas h contaminao grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situaes cirrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infeco de 3 a 11%. contaminadas - h reao inflamatria; so as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Tambm so consideradas contaminadas aquelas em que j se passou seis horas aps o ato que resultou na ferida. O risco de infeco da ferida j atinge 10 a 17%. in ectadas - apresentam sinais ntidos de infec o.

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CICATRIZAO

Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos dinmicos conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de respostas dos mais variados tipos de clulas (epiteliais, inflamatrias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de leso tambm possui importncia no tipo de reparao; assim, em uma ferida cirrgica limpa, h necessidade de mnima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, h necessidade de todos os recursos orgnicos para cicatrizao e defesa contra uma infeco. Na seqncia da cicatrizao de uma ferida fechada, temos a ocorrncia de quatro fases distintas: inflamatria, epitelizao, celular e fase de fibroplasia.
1.

Fase in lamatria - O processo inflamatrio de vital importncia para o processo de cicatrizao; de incio, ocorre vaso -constrico fugaz, seguida de vaso-dilatao, que mediada principalmente pela histamina, liberada por mastcitos, granulcit os e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui durao efmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatao de responsabilidade de prostaglandinas.

Nos vasos prximos, ocorrem fenmenos de coagulao, formao de trombos, que passam a levar maior proliferao de fibroblastos. Alguns fatores plaquetrios so importantes como o PF (fator plaquetrio 4) que estimula a migrao de clulas inflamatrias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetrio), que responsvel pela atrao de moncitos, neutrfilos, fibroblastos e clulas musculares lisas, e produo de colagenase pelos fibroblastos. Os moncitos originam os macrfagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas , por diminurem a resposta inflamatria desaceleram a cicatrizao.
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3.

Fase de e iteliza o - Enquanto que a fase inflamatria ocorre na profundidade da leso, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfcie da leso estar recoberta por clulas superficiais que com o passar dos dias, sofrero fenmenos de queratinizao. Fase celular - No terceiro e quarto dia, aps a leso, fibroblastos originrios de clulas mesenquimais, prol iferam e tornam-se predominantes ao redor do dcimo dia. Agem na secreo de colgeno, matriz da cicatrizao, e formam feixes espessos de actina. O colgeno responsvel pela fora e integridade dos tecidos.

A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migrao e o crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos no tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos constituem uma barreira fsica proliferao com retardo na cicatrizao. Aps o avano do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crtico para a cicatrizao das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuio progressiva do nmero dos fibroblastos.

4.

Fase de ibro lasia - Caracteriza-se pela presena de colgeno, protena insolvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formao requer enzimas especficas que exigem co-fatores como oxignio, ferro, cido ascrbico, da suas deficincias levarem ao retardo da cicatrizao.

So os feixes de colgeno que originam uma estrutura densa e consistente que a cicatriz. As feridas vo ganhando resistncia de forma constante por at quatro meses, porm sem nunca adquirir a mesma do tecido original. Esta fase de fibroplasia no tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase . Esta ao importante para impedir a cicatrizao excessiva que se traduz pelo quelide. A cicatrizao pode se fazer por primeira, segunda e terceira inteno. Na cicatrizao por rimeira inten o , ocorre a volta ao tecido normal, sem presena de infeco e as extremidades da ferida esto bem prximas, na grande maioria das vezes, atravs da sutura cirrgica. Na cicatrizao por segunda inten o , no acontece a aproximao das superfcies, devido ou grande perda de tecidos, ou devido a presena de infeco; neste caso, h necessidade de grande quantidade de tecido de granulao. iz -se cicatrizao por terceira inten o , quando se procede ao fechamento secundrio de uma ferida, com utilizao de sutura. Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre a formao de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensvel, chamado de granula o , cerca de 12 a 24 horas aps o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna -se importante, que a contra o, sendo que o responsvel o miofibroblasto; neste caso, no h a produo de uma pele nova para recobrir o defeito. A contrao mxima nas feridas abertas, poden do ser patolgica, ocasionando deformidades e prejuzos funcionais, o que poderia ser evitado, atravs de um enxerto de pele. Excises repetidas das bordas diminuem bastante o fenmeno da contrao. eve-se enfatizar a diferena entre contra o vista anteriormente, e retra o que um fenmeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regies de dobra de pele. Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrizao normal: idade, nutrio, estado imunolgico, oxigenao local, uso d e determinadas drogas, quimioterapia, irradiao, tabagismo, hemorragia, tenso na ferida entre outros.
Idade - quanto mais idoso, menos flexveis so os tecidos; existe diminuio progressiva do colgeno. Nutri o - est bem estabelecida a relao entre a cicatrizao ideal e um balano nutricional adequado.

Estado imunolgico - a ausncia de leuccitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe infeco; pela ausncia de moncitos a formao de fi broblastos deficitria. Oxigena o - a anxia leva sntese de colgeno pouco estvel, com formao de fibras de menor fora mecnica. Diabetes A sntese do colgeno est diminuda na deficincia de insulina; devido microangiopatia cutnea, h uma p iora na oxigenao; a infeco das feridas preocupante nessas pacientes. Drogas As que influenciam sobremaneira so os esterides, pois pelo efeito anti-inflamatrio retardam e alteram a cicatrizao. Quimiotera ia Levam neutropenia, predispondo infeco; inibem a fase inflamatria inicial da cicatrizao e interferem nas mitoses celulares e na sntese protica. Irradia o Leva arterite obliterante local, com conseqente hipxia tecidual; h diminuio dos fibroblastos com menor produo de co lgeno. Tabagismo A nicotina um vaso-constrictor, levando isquemia tissular, sendo tambm responsvel por uma diminuio de fibroblastos e macrocfagos. O monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxignio. Clinicamente observa -se cicatrizao mais lenta em fumantes. Hemorragia O acmulo de sangue cria espaos mortos que interferem com a cicatrizao. Tens o na erida Vmitos, tosse, atividade fsica em demasia, produzem tenso e interferem com a boa cicatrizao das feridas

A grande complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais . Os locais so: contaminao, presena de corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espao morto. So fatore s gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicao: debilidade, idade avanada, obesidade, anemia, choque, grande perodo de internao hospitalar, tempo cirrgico elevado e doenas associadas, principalmente o diabetes e doenas imunodepressoras. Outras complicaes so a HEMORRAGIA e a ESTRUIO TECI UAL.
CURATIVOS

Por definio, curativo todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos objetivos so: evitar a contaminao de feridas limpas; facilitar a cicatrizao; reduzir a infeco nas leses contaminadas; absorver secrees, facilitar a drenagem de secrees, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto ferida e promover conforto ao paciente.

Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos so subdivididos em midos e secos. Os curativos midos tem por finalidade: reduzir o processo inflamatrio por vaso -constrico; limpar a pele dos exudatos, crostas e escamas; manter a drenagem das reas infectadas e promover a cicatrizao pela facilitao do movimento das clulas. As medicaes tpicas podem ser veiculadas atravs de ps, loes, cremes, gis, pastas, pomadas, sprays, aerosis, etc. O tratamento da ferida envolve, aps verificao dos sinais vitais e de uma anamnese sucinta sobre as condies em que ocorreram as le ses os seguinte tpicos:
1.

classi ica o das eridas : se existe perda de substncia, se h penetrao da cavidade, se h perda funcional ou se existe corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares. anti se sia : bsicamente a irrigao vigorosa e inte nsa com soro fisiolgico bastante eficaz para a diminuio da infeco. anestesia hemostasia, ex lora o e desbridamento a hemostasia deve ser muitas vezes realizada antes de qualquer outro procedimento, at em via pblica. sutura da les o.

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As solues mais utilizadas nos curativos so: soro isiolgico para limpeza e como emoliente; solues anti-spticas como olvidine tpico ou tintura a 10% (PVPI Polivinil Pirrolidona) ou cloro hexidine a 4%; lcool iodado com ao secante e cicatrizante e o ter que remove a camada gordurosa da pele, sendo til na retirada de esparadrapos e outros adesivos. Os princpios cientficos relacionados uma curativo so: microbiolgico tcnica assptica no manuseio do material estril; sico - movimentos de execuo, mobilizao e imobilizao ; qumico e armacolgico - sobre as substncias utilizadas, e sociolgicos - orientao para a paciente e famlia quanto aos cuidados necessrios. Existem alguns tipos de ferida que devem ser particular izadas: nas leses por mordeduras, em princpio, as mesmas no devem ser suturadas, pois so potencialmente infectadas; apenas naquelas que so profundas, com comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas por arma de ogo , a deciso da retirada do projtil deve ser avaliado caso caso; caso haja apenas um orifcio, este no deve ser suturado, devendo -se lavar bem o interior do ferimento, sendo que quando houver dois orifcios, um deles poder ser suturado. As leses por rego devem ser limpas e no suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do ttano.

A seguir, citaremos algumas das substncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e infectadas, principalmente no tocante de indicao, mecanismo de ao e maneira de utilizao. Consideraes mais profundas sobre o assunto, sero tratadas em futuras isciplinas.
PAPANA - uma enzima proteoltica extrada do ltex da caricapapaya. Indica o em todo tecido necrtico, particularmente naqueles com crosta o: ao anti-inflamatria, bactericida e cicatricial; atua como

Mecanismo de a desbridante

Modo de usar : preparar a soluo em frasco de vidro, irrigar a leso e deixar gaze embebida na soluo Observa es a diluio feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato. HIDROCOLIDE - partculas hidroativas em polmero inerte impermevel Indica o - leses no infectadas com ou sem exudato, reas doadoras e incises cirurgicas Mecanismo de a o - promove barreira protetora, isolamento trmico, meio mido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autoltico, granulao e epitelizao Modo de usar - irrigar a leso com soro fisiolgico, secar as bordas e aplicar hidrocolide e fixar o curativo pele Observa es - no deve ser utilizado para feridas infectadas TRIGLICRIDES DE CADEIA MDIA (TCM) - cidos graxos essenciais, lipdios insaturados ricos em cido linolico Indica o - todos os tipos de leses, infectadas ou no, desde que desbridadas previamente Mecanismo de a o - promove quimiotaxia para leuccitos, facilita a entrada de fatores de crescimento nas clulas, promove proliferao e mitose celular, acelerando as fases da cicatrizao. Modo de usar - irrigar a leso com soro fisiolgico, aplicar AGE por toda a rea da ferida e cobrir. Observa es - no agente desbridante, porm estimula o desbridamento autoltico. OUTRAS SUBSTNCIAS

Carv o ativado nas feridas infectadas exudativas Alginato de c lcio - nas leses exudativas com sangramento Filme com membrana de oliuretano - para proteo de leses profundas no infectadas.
PRINCPIOS PARA O CURATIVO IDEAL

TURNER - 1982
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo Remover excesso de exudao Permitir troca gasosa Fornecer isolamento trmico Ser impermevel bactrias Ser assptico Permitir a remoo sem traumas
PROCEDIMENTOS PRTICOS CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Lavar as mos para evitar infeco Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqilidade Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar Fechar a porta para diminuir corrente de ar Colocar o paciente em posio adequada Manipulao do pacote de curativo com tcnica assptica, incluindo a utilizao de luvas Remover o curativo antigo com pina dente de rato Fazer a limpeza da inciso com pina de Kelly com gaze umedecida em soro fisiolgico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando -se as duas faces da gaze, sem voltar ao incio da inciso Secar a inciso de cima para baixo Secar as laterais da inciso de cima para baixo Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde j passou Retirar o excesso de medicao Passar ter ao redor da inciso Curativo quando necessrio Lavar as mos Recolher o material
CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS

As diferenas bsicas, podem ser assim resumidas:

1.

2.

3. 4.

5.

Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, sero sempre realizados conforme a tcnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. Para curativos contaminados com secreo, principalmente em membros, colocar uma bacia na rea a ser tratada, lavando -a com soro fisiolgico a 0,9%. As solues anti-spticas mais utilizadas so a soluo aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro -hexidine a 4%. Quando houver necessidade de troca de vrios curativos em um mesmo paciente, dever iniciar pelos de inciso limpa e fechada, seguindo -se de ferida aberta no infectada, depois os de ferida infectada, e por lti mo as colostomias e fstulas em geral Utilizar mscaras, aventais e luvas esterilizadas.